MARCUS VINICIUS DANIELI LESÃO CONDRAL DO JOELHO: Comparação entre ressonância magnética e vídeo-artroscopia. Efeito da aplicação do plasma rico em plaquetas. Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Doutor em Bases Gerais da Cirurgia. Orientadora: Profa. Dra. Daniele Cristina Cataneo Coorientador: Prof. Dr. Hamilton da Rosa Pereira Botucatu 2016 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE-CRB 8/5651 Danieli, Marcus Vinicius. Lesão condral do joelho : comparação entre ressonância magnética e vídeo-artroscopia. Efeito da aplicação do plasma rico em plaquetas / Marcus Vinicius Danieli. - Botucatu, 2016 Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Daniele Cristina Cataneo Coorientador: Hamilton da Rosa Pereira Capes: 40102114 1. Joelhos. 2. Plasma Rico em Plaquetas. 3. Cartilagem articular. 4. Ressonância magnética. 5. Artroscopia. Palavras-chave: Cartilagem Articular; Joelho; Plasma Rico em plaquetas. Dedicatória Dedicatória À minha esposa Verlaine, pelo apoio, companheirismo e amor eterno. Aos meus filhos, Julia e Daniel, seres humanos iluminados que Deus nos deu de presente e para os quais dedicamos todo o amor possível. Minha família, razão da minha vida. Agradecimentos Agradecimentos Aos meus pais pela semente plantada de educação e fé no trabalho. À todos os meus professores e mestres, que dedicaram seu tempo e paciência para transmitir sabedoria. À Profa Dra Daniele Cataneo, por ter me aceito de pronto para este desafio e confiado em meu trabalho. Aos meus professores da Ortopedia da Unesp de Botucatu, que me ensinaram a importância do conhecimento e pelo inestimável auxílio em minha formação. Ao mestre Vidal Haddad Junior, pela amizade e por ser a raiz de uma rede de amigos que nasceu e se fortaleceu nessa faculdade. Aos meus amigos da Unesp, com quem convivi nestes anos maravilhosos em que frequentei esta instituição. Aos meus amigos e companheiros de trabalho da Uniort.E. Ao Escritório de Apoio a Pesquisa, pelo auxílio na avaliação estatística dessa tese. Aos funcionários da Biblioteca da Unesp – Botucatu, pelo serviço de excelência prestado, sempre rápido e eficiente. Aos funcionários da seção de Pós-Graduação, pela simpatia, disposição e ajuda realizada nesses anos. À Deus, por sempre me proteger nos meus deslocamentos entre Londrina e Botucatu, e por iluminar nosso caminho sempre. Epígrafe Epígrafe “Pois a vitória de um homem às vezes se esconde num gesto forte que só ele pode ver ...” (Falcão/Lauro Farias/Marcelo Lobato/Marcelo Yuka/Xandão – O Rappa) “O êxito da vida não se mede pelo caminho que você conquistou, mas sim pelas dificuldades que superou no caminho”. (Abraham Lincoln) Resumo Resumo RESUMO Danieli, M. V. LESÃO CONDRAL DO JOELHO: Comparação entre ressonância magnética e vídeo-artroscopia. Efeito da aplicação do plasma rico em plaquetas. 2016. Tese de Doutorado – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2016. A estrutura da cartilagem hialina é muito complexa e por possuir poucas células e não ter vasos sanguíneos, linfáticos ou nervos, tem seu potencial de cicatrização muito limitado. Lesões da cartilagem hialina do joelho são muito comuns, e seu tratamento representa um grande desafio. As opções cirúrgicas disponíveis atualmente para essa lesão, como condroplastia, microfraturas, mosaicoplastia ou transplante autólogo de condrócitos, ainda não tem resultados satisfatórios, principalmente em longo prazo. O Plasma Rico em Plaquetas (PRP) vem sendo usado na ortopedia desde os anos 90 para estimular a cicatrização dos tecidos, devido ao seu potencial de concentrar fatores de crescimento no local desejado. O objetivo da aplicação do PRP seria estimular um melhor ambiente de cicatrização. Em cartilagem o PRP tem sido usado no tratamento de osteoartrose e como coadjuvante em técnicas de tratamento de lesões condrais. Porém a literatura ainda apresenta resultados duvidosos em relação a aplicação do PRP em cirurgias de cartilagem. Essa tese apresenta a aplicação cirúrgica do PRP em pacientes com lesões condrais de joelhos, para avaliar se esse tratamento pode ter o efeito de acelerar e/ou melhorar o resultado cirúrgico destes pacientes. A tese foi dividida em três partes, sendo a primeira a revisão da literatura sobre tratamento de lesões condrais e sobre o plasma rico em plaquetas em ortopedia, a segunda parte um artigo sobre a comparação da avaliação das lesões condrais do joelho pela artroscopia comparada à ressonância nuclear magnética e a terceira e última parte é o trabalho principal que analisa o efeito da aplicação cirúrgica do PRP em lesões condrais do joelho. Palavras-chave: Plasma Rico em Plaquetas, Cartilagem Articular, Joelho. Abstract Abstract ABSTRACT Danieli, M. V. KNEE CHONDRAL INJURY: Comparison between magnetic resonance imaging and arthroscopy. Effect of platelet-rich plasma application. 2016. Thesis (Doctor) – Botucatu Medical School, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2016. The hyaline cartilage structure is very complex, with few cells, and without blood and lymphatic vessels or nerves. This makes the healing potential very limited. Knee cartilage injuries are very common, and its treatment is a major challenge. Surgical options available nowadays like chondroplasty, microfractures, mosaicplasty and autologous chondrocyte transplantation still doesn’t have satisfactory results, mainly in long term. Platelet-Rich Plasma (PRP) has been used in orthopedics since the 90’s in order to stimulate tissue healing, because of its potential to concentrate platelet derived growth factors in the target place. The goal of the PRP application is to stimulate a better healing environment. PRP has been used in cartilage to treat osteoarthritis and to support treatment techniques for chondral injuries. However, the literature is still doubtful regarding the surgical results with PRP application. This thesis presents the PRP application in patients with knee chondral injuries to evaluate if this treatment is able to accelerate the healing process and/or to improve the surgical results in these patients. The thesis was divided into three parts, the first one is a literature review about chondral injuries treatments and platelet- rich plasma in orthopedics; the second part is a manuscript comparing the chondral injuries evaluation by arthroscopy and magnetic resonance imaging; and the last part is the main article that analyses the effect of PRP surgical application in knee chondral injuries. Keywords: Platelet-Rich Plasma, Articular Cartilage, Knee. Lista de Ilustrações Lista de Ilustrações REVISÃO DA LITERATURA Figura 1 - Composição e estrutura da cartilagem hialina ................................ 19 Figura 2 - Estrutura da cartilagem ................................................................... 20 Figura 3 - Classificação da International Cartilage Repair Society (ICRS) ...... 22 Figura 4 - Ilustração mostrando a realização de Microfraturas ........................ 24 Figura 5 - Ilustração mostrando a realização de cirurgia de mosaicoplastia ... 25 Figura 6 - Ilustração mostrando a realização de cirurgia de transplante autólogo de condrócitos (TAC) ......................................................................... 26 Figura 7 - Fatores de crescimento presentes nas plaquetas e algumas de suas funções ............................................................................................................. 27 Figura 8 - Demonstração da obtenção do Plasma Rico em Plaquetas ........... 29 ARTIGO 1 Figura 1 - Imagem de artroscopia de lesão grau ICRS II no côndilo femoral lateral (A) e grau I no planalto lateral (B). Imagem de RNM do mesmo joelho (C) .................................................................................................................... 46 Figura 2 - Imagem de RNM em corte sagital (A) e coronal (B); e imagem da artroscopia do compartimento lateral do mesmo joelho (C) ............................. 46 Figura 3 - Imagem de RNM em corte sagital T1 (A) e T2 (B) mostrando uma lesão condral grau III em tróclea; e imagem de artroscopia da região patelo femoral do mesmo joelho (C) confirmando a lesão e sua classificação ........... 47 Lista de Tabelas Lista de Tabelas ANEXO 1 Tabela 1 - Distribuição das lesões condrais vistas na artroscopia de acordo com a classificação da ICRS por superfície ..................................................... 42 Tabela 2 - Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia da RNM para lesões condrais por superfície (classificação ICRS agrupada: Graus 0 a II e Graus III e IV) ........... 43 Tabela 3 - Valor do coeficiente κ para lesões agrupadas (ICRS Graus 0 a II e Graus III e IV) para cada superfície (RNM x Artroscopia) ................................ 43 ANEXO 2 Tabela 1 - Dados demográficos dos indivíduos do estudo .............................. 61 Tabela 2 - Distribuição das lesões de acordo com a classificação da ICRS entre os grupos ................................................................................................ 62 Tabela 3 - Distribuição das lesões de acordo com a superfície articular entre os grupos .............................................................................................................. 62 Tabela 4 - Contagem de plaquetas do sangue e do PRP (em mm3), e quantas vezes foi aumentada a concentração de plaquetas de seis pacientes selecionados do grupo B .................................................................................. 63 Tabela 5 - Resultado dos escores dos questionários IKDC subjetivo (média e desvio padrão) de acordo com o momento de avaliação ................................. 63 Tabela 6 - Resultado dos escores do questionário KOOS (média e desvio padrão) de acordo com o momento de avaliação ............................................ 64 Tabela 7 - Resultado dos escores do questionário de atividade de Tegner (média e desvio padrão) de acordo com o momento de avaliação .................. 64 Sumário Sumário RESUMO ABSTRACT LISTA DE ILUSTRAÇÕES LISTA DE TABELAS 1. REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................... 19 2. REFERÊNCIAS ............................................................................................ 32 ARTIGO 1: Diagnóstico e Classificação das Lesões Condrais do Joelho: Comparação entre Ressonância Magnética e Vídeo-Artroscopia. RESUMO.......................................................................................................... 37 ABSTRACT ...................................................................................................... 38 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 39 MATERIAL E MÉTODO ................................................................................... 39 Análise Estatística .......................................................................................... 41 RESULTADOS ................................................................................................. 41 DISCUSSÃO .................................................................................................... 43 CONCLUSÃO .................................................................................................. 48 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 48 ARTIGO 2: Efeito da Aplicação Cirúrgica do Plasma Rico em Plaquetas em Lesões Condrais do Joelho. RESUMO.......................................................................................................... 54 ABSTRACT ...................................................................................................... 55 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 56 MATERIAL E MÉTODO ................................................................................... 57 Técnica Cirúrgica ........................................................................................... 59 Análise Estatística .......................................................................................... 60 RESULTADOS ................................................................................................. 60 DISCUSSÃO .................................................................................................... 64 CONCLUSÃO .................................................................................................. 68 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 69 APÊNDICE ....................................................................................................... 77 ANEXOS .......................................................................................................... 81 Revisão da Literatura Revisão da Literatura 19 1. REVISÃO DA LITERATURA A cartilagem hialina reveste a superfície das articulações e tem como principal característica a capacidade de suportar intensas e repetidas forças de compressão e tração. Sua função principal é prover uma superfície plana e com baixo atrito, absorção de choque, além de diminuir o pico de pressão no osso subcondral.1,2 É constituída por condrócitos e pela matriz extracelular (Figura 1). Fonte: The Netter Collection, 1999, vol 8 (parte I) – pag 168. Figura 1 - Composição e estrutura da cartilagem hialina. A matriz é composta principalmente de colágeno tipo II e glicosaminoglicanas, como ácido hialurônico e sulfato de condroitina (Figura 2). Ela tem a função de proteger os condrócitos de cargas mecânicas; estocar citocinas e fatores de crescimento necessários aos condrócitos; determinar Revisão da Literatura 20 tipo, concentração e taxa de difusão de nutrientes necessários aos condrócitos; e agir como transdutor de sinais para células. A deformação da matriz produz estimulo mecânico, elétrico e químico que afeta a função dos condrócitos.2 Fonte: http://www.redevet.com.br/artigos/osteoar2.htm (disponível em 30/11/2015) Figura 2 - Estrutura da cartilagem. A cartilagem articular não possui vasos sanguíneos, linfáticos ou nervos. A nutrição dos condrócitos e o transporte dos seus metabólitos se fazem por difusão através da matriz extracelular e dependem do liquido sinovial.1,2 Os condrócitos são células esferoidais que não apresentam contato célula-célula e formam apenas 1-5% do volume total da cartilagem.2 São responsáveis pela síntese de colágeno tipo II, de proteoglicanas agregadoras, de proteínas não colágenas, pela formação e manutenção da matriz especializada e, ainda, pela síntese de enzimas responsáveis pela degradação http://www.redevet.com.br/artigos/osteoar2.htm Revisão da Literatura 21 da matriz. Esta célula apresenta alta atividade metabólica individual, mas, devido à baixa quantidade de células, a atividade total é baixa. Sua sobrevivência depende de baixa concentração de oxigênio, portanto depende do metabolismo anaeróbico; ademais, a carga mecânica também exerce influência na função celular.2 O colágeno constitui de 10 a 20% da cartilagem hialina, e o tipo II compõe 90 a 95 % deste total. Ele provê uma importante força tênsil.2 As proteoglicanas são moléculas proteicas de polissacarídeos que compõem 10 a 20 % da cartilagem e provém uma força compressiva. As subunidades de proteoglicanas denominam-se glicosaminoglicanas.2 A cartilagem é formada por quatro camadas principais: a camada superficial, mais fina, compõe-se de células chatas, elipsóides, paralelas à superfície articular e coberta por uma fina camada de liquido sinovial (chamada de lâmina splendens). Condrócitos nesta zona sintetizam uma alta concentração de colágeno e poucas proteoglicanas, o que a torna a com maior concentração de água. As fibrilas de colágeno paralelas à superfície articular fornecem maior força tênsil. Também exerce função de filtro para macromoléculas, assim, protege a cartilagem do sistema imune sinovial.2 A preservação dessa camada é crítica para proteger as zonas profundas.3 Abaixo da camada superficial há a zona transicional (ou intermediária), caracterizada por baixa densidade celular, com células esferoidais, com abundante matriz extracelular e grande concentração de agrecans, com fibras colágenas orientadas obliquamente, que resistem primariamente às forças compressivas.2,3 A seguir vem a zona radial ou média, formada por células perpendiculares à superfície articular e de formato esferoidal. Esta camada contém as fibras colágenas de maior diâmetro e com maior concentração de proteoglicanas.2 E, por último, a zona calcificada, que apresenta pequeno volume de células embebidas em matriz calcificada, com baixa atividade metabólica. Observa-se que essa apresenta produção de colágeno tipo X, responsável pela estrutura e pela absorção de choque do osso subcondral.2 A International Cartilage Repair Society (ICRS) usa esta divisão em camadas para fazer uma classificação das lesões condrais das mais utilizadas na atualidade. Considera-se lesões grau I as com alterações quase normais da Revisão da Literatura 22 camada superficial, tipo endentações suaves e/ou fissuras e trincas superficiais. As lesões de grau II são as que se estendem até 50 % da profundidade da cartilagem. Lesões de grau III se estendem mais que 50 % da profundidade da cartilagem, chegando até a camada calcificada. E, por último, compreendem-se lesões de grau IV que são as que se estendem até a placa óssea subcondral ou defeitos mais profundos até o osso trabecular (Figura 3).4 Figura 3 - Classificação da International Cartilage Repair Society (ICRS). Uma típica resposta tecidual à lesão segue a sequência clássica de necrose, inflamação, reparo e remodelação de cicatriz. A fase vascular é a parte mais importante da cicatrização, e a cartilagem, sendo avascular, tem sua capacidade de cicatrização prejudicada.2 No entanto, as forças necessárias para causar uma lesão condral são maiores que as necessárias para causar Revisão da Literatura 23 uma fratura de fêmur.5 Uma lesão osteocondral (que afeta a cartilagem até o osso subcondral) causa hemorragia, com formação de coágulo de fibrina e ativação da resposta inflamatória. Ocorre, por conseguinte, a liberação de fatores de crescimento que estimulam a invasão vascular, a migração de células indiferenciadas e a atividade sintética de células. Após duas semanas, algumas células mesenquimais assumem a forma de condrócitos, começam a sintetizar matriz com colágeno tipo II e alta concentração de proteoglicanas. Estas células produzem regiões de cartilagem semelhante à hialina. Seis a oito semanas após a lesão, a região contém muitas células, semelhantes aos condrócitos, com matriz nova, porém o tecido raramente é igual à cartilagem normal.5,6 Este tecido de reparação, até mesmo quando semelhante à cartilagem hialina, difere da cartilagem normal bioquímica e biomecânicamente,6 por ser composto, principalmente, de colágeno tipo I, que é mais resistente a forças de tensão do que compressão.7 Quando a lesão não atinge o osso subcondral, o sangramento é limitado, e a cicatriz, quando ocorre, é de pior qualidade na grande maioria dos casos. A literatura sugere que o reparo osteocondral e condral está completo em seis semanas ou menos, mas a remodelação continua por meses e até anos. Portanto o tempo mínimo para uma análise pós-tratamento é de quatro a seis meses, e os métodos de tratamento dessas lesões que mostram resultados promissores no início precisam de uma nova avaliação após seis meses.5,6 Na maioria dos casos, o tecido de reparo começa a perder matriz de proteoglicanas com o tempo, sofre, dessa forma, fragmentação e fibrilação, com aumento do conteúdo de colágeno e diminuição de células após um ano ou menos.5 As células remanescentes assumem a forma de fibroblastos e a matriz se torna um denso pacote de fibrilas de colágeno. Este tecido se fragmenta e desintegra-se. Essa evolução é pior com a idade e o tamanho da lesão.5 A incidência de lesões condrais é muito alta, principalmente na região do joelho. Em estudo de 993 vídeoartroscopias consecutivas de joelho, Aroen et al.8 acharam alterações de cartilagem em 66% dos pacientes, sendo lesões condrais totais em 11% (113 pacientes), mais graves no côndilo femoral medial (43%) e patela (23%). Já Shelbourne et al.,9 em estudo de 2770 Revisão da Literatura 24 reconstruções do ligamento cruzado anterior, acharam 125 lesões condrais, classificadas como Outerbridge 3 ou 4 (lesões mais graves), e esses pacientes apresentaram escores subjetivos menores no pós-operatório do que os que não apresentavam lesões. As técnicas utilizadas hoje para tratamento cirúrgico das lesões condrais mais comuns são as seguintes: 1. Limpeza e regularização local (ou condroplastia por abrasão). Técnica realizada por vídeoartroscopia com shaver, na qual se recomenda remover o tecido desvitalizado e regularizar as margens da lesão. Quando a lesão atinge o osso subcondral, é recomendado remover entre 1 e 2 mm do osso esclerótico exposto, para a formação de coagulo de fibrina que pode formar um reparo cicatricial de fibrocartilagem.10 2. Microfraturas (estimulação medular). Esta técnica é mais indicada em lesões graus III e IV da ICRS (quando o osso subcondral está exposto), e em pacientes abaixo de 45 anos. A técnica consiste na realização de perfurações com um instrumento pontiagudo após realização da técnica de condroplastia (Figura 4). Em geral forma fibrocartilagem rica em colágeno tipo I, que é um tecido pouco resistente.10,11 Fonte: Insall – Scott. Surgery of the Knee. 2001. 3ª Ed. Volume 1, Pag 343. Figura 4 - Ilustração mostrando a realização de Microfraturas Revisão da Literatura 25 3. Transplante autólogo osteocondral (mosaicoplastia). Recomenda-se esta técnica para lesões de 1 a 2 cm de diâmetro e consiste na retirada de plugues cilíndricos osteocondrais de uma área doadora sem lesão - em geral da face lateral da tróclea femoral ou do teto do intercôndilo - e colocação desses plugues no leito da lesão, que é preparado previamente para encaixe sob pressão (Figura 5). O problema dessa cirurgia é que os plugues tendem a não preencher todo diâmetro da lesão, e o redor dos enxertos é preenchido também com fibrocartilagem, além de oferecer o risco de dor na área doadora.10,11 Fonte: Insall – Scott. Surgery of the Knee. 2001. 3ª Ed. Volume 1, Pag 344. Figura 5 - Ilustração mostrando a realização de cirurgia de mosaicoplastia. 4. Transplante autólogo de condrócitos. Esta técnica mais moderna é indicada para lesões amplas, em sua maioria de 2 a 10 cm2 de diâmetro. A técnica consiste na coleta e cultura de condrócitos e posteriormente o transplante dessas células para o local da lesão (Figura 6). Como problemas desta técnica cita-se a necessidade de dois procedimentos cirúrgicos, um para a coleta dos condrócitos e, posteriormente, uma técnica aberta, e mais agressiva, para implante da cultura de células. Recentemente, existe a opção do uso de uma evolução dessa técnica com a adição de estruturas de polímeros biodegradáveis, para preencher os defeitos condrais, Revisão da Literatura 26 juntamente com os condrócitos. Resultados dessas técnicas ainda são contraditórios e discutidos na literatura10, principalmente ao se avaliar a falha do tratamento do ponto de vista do paciente e não do cirurgião.12 Sugere-se até que os condrócitos implantados possam se desdiferenciar para fibroblastos, a prejudicar seu resultado em longo prazo.11 Fonte: Insall – Scott. Surgery of the Knee. 2001. 3ª Ed. Volume 1, Pag 345. Figura 6 - Ilustração mostrando a realização de cirurgia de transplante autólogo de condrócitos (TAC). 5. Transplante osteocondral de aloenxerto. Esta última técnica, mais indicada em grandes perdas de tecido, com grave falha de osso subcondral, na qual a lesão é preenchida com enxerto estrutural de osso e cartilagem de um banco de tecidos.10 Os objetivos principais destes tratamentos são favorecer o reparo da cartilagem para eliminar a dor e restaurar a função articular, prevenindo ou talvez desacelerando a progressão para artrose.13 Pela facilidade de execução, por apresentar menores custos e pela grande variabilidade de resultados dos tratamentos apresentados, as técnicas mais realizadas são a condroplastia e as microfraturas. Para aumentar o potencial de uma resposta cicatricial, pode-se realizar a introdução de fatores de crescimento, com o intuito de potencializar a Revisão da Literatura 27 fase inflamatória e a proliferação de matriz; pode-se introduzir scaffold para servir de estrutura para migração celular e concentração de citocinas ativas; ou pode-se inserir células tronco no local.14 Com base nesse princípio, iniciou-se na ortopedia, desde os anos 90, o uso do plasma rico em plaquetas, ou PRP. Com uma melhor compreensão da cicatrização, observou-se que diversos componentes naturais presentes no sangue, como fibrina, fibronectina, vitronectina, fator de crescimento derivado das plaquetas e TGF-beta, quando aumentados em sua concentração, podem alterar e acelerar o processo cicatricial.15 Esses componentes estimulam proliferação celular, quimiotaxia, diferenciação celular, remoção de debris, angiogênese, fabricação e depósito de matriz extracelular. As plaquetas possuem em seus grânulos alfa mais de 30 proteínas bioativas, muitas com papel fundamental na homeostase e/ou na cicatrização tecidual (Figura 7). Dentre estas proteínas, verificam-se: Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas, Fator de Crescimento Transformador - beta, Fator Plaquetario-4, Interleucina-1, Fator Angiogênico Derivado das Plaquetas, Fator de Crescimento Vascular Endotelial, Fator de Crescimento Endotelial Derivado da Plaqueta, Fator de Crescimento Epitelial, Fator de Crescimento Semelhante à Insulina, Osteocalcina, Osteonectina, Fibrinogênio, Vitronectina, Fibronectina e Trombospondina-1.15 FATOR NOME FUNÇÕES PDGF Fator de crescimento derivado da plaqueta Mitógeno, quimiotático, promove angiogênese, ativa o TGF-β TGF Fator de crescimento transformador – α e β Promove a síntese de matriz extracelular, síntese de colágeno, proliferação e diferenciação celular FGF Fator de crescimento fibroblástico Estimula a proliferação de fibroblastos, da célula endotelial e angiogênese IGF Fator de crescimento semelhante a Insulina Função de promover a diferenciação celular EGF Fator de crescimento epitelial Mitógeno, promove síntese de colágeno VEGF Fator de crescimento do endotélio vascular Angiogênico, diferenciação celular e síntese de colágeno Figura 7 - Fatores de crescimento presentes nas plaquetas e algumas de suas funções Revisão da Literatura 28 O PDGF é um potente mitógeno para células do tecido conectivo. O TGF-beta possui ação morfogênica e também está envolvido na síntese de colágeno. O IGF-1 mostra-se crítico para a sobrevivência celular, crescimento e metabolismo, e a ação cooperativa do VEGF induz a proliferação e a migração celular endotelial, iniciando a resposta angiogênica.16 Define-se PRP como a porção do plasma com maior concentração de plaquetas.17 Ao aumentar a quantidade destas células, temos uma elevação na concentração de frações do complemento e proteínas secretadas e, dessa forma, também dos fatores de crescimento dos grânulos alfa plaquetários. Com isso, o PRP apresenta capacidade de recrutamento e proliferação de células tronco mesenquimais e de células endoteliais.15 Artigos citam que o PRP deve ter uma concentração duas a duas vezes e meia maior de plaquetas, quando comparada com a dosagem sérica normal,18 outros citam que essa dosagem deve ser de três a cinco vezes maior.19 No entanto, existem várias formas de apresentação e obtenção (industriais ou “caseiras”) com diferentes concentrações e nomenclaturas.8,9,10,11 Além disso, a concentração de citocinas ativas pode variar de individuo para individuo, independente da concentração de plaquetas.19 O PRP é obtido de forma simples, de baixo custo e praticamente sem riscos ao indivíduo. A técnica consiste em coletar uma amostra de sangue, a ser anticoagulado in vitro com adição de citrato - que inibe o cálcio ionizado e impede a formação da cascata de coagulação. Segue-se, então, a centrifugação do sangue, uma ou duas vezes, conforme o protocolo. A primeira centrifugação separa as hemácias e células brancas do plasma rico em plaquetas (Figura 8). A segunda centrifugação divide o Plasma Rico em Plaquetas, chamado, neste caso, de Concentrado de Plaquetas (CP) e o Plasma Pobre em Plaquetas (PPP).20 Antes da aplicação do PRP, o mesmo pode ser ativado para liberação do conteúdo dos grânulos alfa. Essa ativação pode ser feita pela adição de trombina (bovina ou humana), CaCl2 (cloreto de cálcio), colágeno sintético ou contato com o colágeno do tecido onde vai ser aplicado. Após sua ativação, 70 % dos fatores de crescimento são liberados nos primeiros dez minutos e o restante em até uma hora. Porém pequenas quantidades continuam sendo produzidas e liberadas durante a vida da plaqueta, ou seja, por mais oito a dez dias.19,20 Revisão da Literatura 29 A ativação mais utilizada é a por adição de CaCl2, por ser um composto mais barato, de maior disponibilidade e praticamente sem efeitos colaterais, apesar de haver dúvidas sobre seu potencial de ativação. A trombina seria o melhor ativador, mas tem como limitação a resposta imune que pode ser gerada, além do risco de transmissão de doenças priônicas, ao se usar a de origem bovina. O colágeno é uma alternativa atrativa, por seu envolvimento intrínseco na cascata de coagulação e pelo uso como biomaterial, porém apresenta maior custo, sendo mais complexo de se obter.21 A ativação pelo contato com o colágeno tecidual, do local onde o PRP vai ser aplicado, é sugerida, nesse sentido, como uma forma segura, mais fisiológica e mais simples.22,23 Fonte: Arquivo pessoal Figura 8 - Demonstração da obtenção do Plasma Rico em Plaquetas Revisão da Literatura 30 Há evidências sugerindo que o PRP tem efeito na reconstrução do ligamento cruzado anterior e no tratamento de lesões miotendíneas, e já começam a aparecer evidências no tratamento de tendinopatias, principalmente da epicondilite, além de já extenso uso com resultados satisfatórios na osteoartrose do joelho.14,16,24-26 Recentemente, também foi observada a capacidade do PRP de diminuir dor e de apresentar efeito antibacteriano e antifúngico.16 Algumas pesquisas com aplicação em pacientes com artrose mostraram melhora funcional e de dor, principalmente em pacientes abaixo de 60 anos.20 Em pós-operatório de prótese total de joelho, foi demonstrado menor perda sanguínea20 e menos dor.27 No tecido condral, o PRP pode aumentar a concentração de glicosaminoglicanas e síntese de colágeno tipo II, além de diminuir a degradação condral. Também pode induzir a condrogênese das células tronco mesenquimais e promover proliferação, diferenciação e adesão de condrócitos.25 Ainda, o coágulo formado pelo PRP pode servir de estrutura (scaffold) para migração de condrócitos e células tronco mesenquimais para a lesão.20 Também apresenta função de cola biológica, homeostase e restauração do ácido hialurônico intraarticular.14 Recentemente, tem se mostrado que o PRP possui grande e importante ação nos sinoviócitos,28 com melhora da qualidade do liquido sinovial produzido e diminuição de inflamação e dor29 e, ainda, melhora a qualidade e produção da proteína da zona superficial, tendo efeito de lubrificação da articulação.30 No entanto, a ação do PRP tem relação inversa ao tamanho da lesão condral e a idade do paciente.17,31 Esses efeitos do PRP dependem da resposta inflamatória local, portanto a literatura indica não se prescrever anti-inflamatórios por até 14 dias após sua aplicação.20 Diante disso, o objetivo do presente trabalho é avaliar o efeito da aplicação cirúrgica (por videoartroscopia) do Plasma Rico em Plaquetas em pacientes sintomáticos, portadores de lesões condrais graus III ou IV da classificação da ICRS em joelhos, na presença ou não de outras lesões, na tentativa de obter uma melhor e mais duradoura cicatrização, com melhor função articular e melhor qualidade de vida, quando comparados com pacientes com lesões semelhantes que não receberão o PRP. A hipótese é de Revisão da Literatura 31 que os pacientes que receberem o PRP na cirurgia terão melhor escore nos questionários KOOS (Knee Injury Osteoarthritis Outcome Score), IKDC (International Knee Documentation Committee) subjetivo e de Atividade de Tegner, e imagem de tecido de reparo melhor na avaliação da imagem de Ressonância Nuclear Magnética em todos os momentos de avaliação no pós- operatório. Porém, durante o desenvolvimento deste trabalho, foi observado que existe dificuldade no diagnóstico e na classificação das lesões de cartilagem do joelho pela avaliação da imagem de Ressonância Nuclear Magnética (RNM). Essa dificuldade se confirma ao se consultar a literatura. Dessa forma, foi realizado um primeiro trabalho para comparar os achados de imagem de RNM com o visualizado na cirurgia por videoartroscopia de joelho de pacientes portadores de lesões condrais. Esse trabalho tem como objetivo avaliar se a RNM é um exame de imagem válido para a avaliação da lesão condral, seu diagnóstico e classificação, ou se sua margem de erro sugere a não utilização. Referências – Revisão da Literatura 32 2. REFERÊNCIAS 1. da Costa AJF, de Oliveira CRGCM, Leopizzi N, Amatuzzi MM. O uso da matriz óssea desmineralizada na reparação de lesões osteocondrais. Estudo experimental em coelhos. Acta Ortop Bras. 2001; 9(4):27-38. 2. Bhosale AM, Richardson JB. Articular cartilage: structure, injuries and review of management. Br Med Bull. 2008; 87(1):77-95. 3. Alford JW, Cole BJ. Cartilage Restoration, Part 1. Basic Science, Historical Perspective, Patient Evaluation, and Treatment Options. Am J Sports Med. 2005; 33(2):295-306. 4. Brittberg M, Winalski CS. Evaluation of Cartilage Injuries and Repair. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85(Suppl 2):58-69. 5. Buckwalter JA. Articular Cartilage Injuries. 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Método: Avaliou-se um total de 83 joelhos. Os exames de RNM foram realizados com a mesma máquina (GE SIGNA HDX 1.45 T). Os resultados dos exames de RNM foram comparados com os achados de artroscopia, e realizou-se uma análise de concordância. Dos 83 exames de RNM, 38 foram avaliados por outro radiologista para análise de concordância entre observadores. Essas análises foram realizadas usando o coeficiente kappa (κ). Resultados: A maior incidência de lesões condrais foi observada na patela (14,4%). O coeficiente κ foi de 0,31 para a superfície patelar; 0,38 para tróclea; 0,46 para o côndilo femoral medial; 0,51 para o côndilo femoral lateral; e 0,19 para o planalto lateral. Após dividir as lesões em dois grupos (ICRS graus 0-II e graus III e IV), obtiveram-se os seguintes coeficientes κ: 0,49 (patela); 0,53 (tróclea); 0,46 (côndilo femoral medial); 0,43 (planalto medial); 0,67 (côndilo femoral lateral); e 0,51 (planalto lateral). A sensibilidade da RNM foi de 76,4% (patela), 88,2% (tróclea), 60,7% (côndilo femoral medial), 85,7% (planalto medial), 81,8% (côndilo femoral lateral) e 75% (planalto lateral). Ao comparar as avaliações dos radiologistas, os seguintes coeficientes κ foram obtidos: 0,73 (patela); 0,63 (tróclea); 0,84 (côndilo femoral medial); 0,72 (planalto medial); 0,77 (côndilo femoral lateral); e 0,91 (planalto lateral). Conclusão: Comparada a artroscopia, a RNM apresenta moderada sensibilidade para detectar e classificar lesões condrais do joelho. Apesar de ser um método de imagem importante, é imprescindível ter cuidado na avaliação de pacientes com suspeita de lesões condrais. Palavras-chave: Cartilagem articular, Lesões, Artroscopia, Imagem por Ressonância Magnética, Joelho Abstract – Artigo 1 38 ABSTRACT Purpose: To compare the magnetic resonance imaging (MRI) findings of patients undergoing knee arthroscopy for chondral lesions. The hypothesis was that MRI displays low sensitivity in the diagnosis and classification of chondral injuries. Methods: A total of 83 knees were evaluated. The MRIs were performed using the same machine (GE SIGNA HDX 1.45 T). The MRI results were compared with the arthroscopy findings, and an agreement analysis was performed. Thirty-eight of the 83 MRI exams were evaluated by another radiologist for inter-observer agreement analysis. These analyses were performed using the kappa (κ) coefficient. Results: The highest incidence of chondral injury was in the patella (14.4 %). The κ coefficient was 0.31 for the patellar surface; 0.38 for the trochlea; 0.46 for the medial femoral condyle; 0.51 for the lateral femoral condyle; and 0.19 for the lateral plateau. After dividing the injuries into two groups (ICRS grades 0–II and grades III and IV), the following κ coefficients were obtained as follows: 0.49 (patella); 0.53 (trochlea); 0.46 (medial femoral condyle); 0.43 (medial plateau); 0.67 (lateral femoral condyle); and 0.51 (lateral plateau). The MRI sensitivity was 76.4 % (patella), 88.2 % (trochlea), 60.7 % (medial femoral condyle), 85.7 % (medial plateau), 81.8 % (lateral femoral condyle) and 75 % (lateral plateau). Comparing the radiologists’ evaluations, the following κ coefficients were obtained as follows: 0.73 (patella); 0.63 (trochlea); 0.84 (medial femoral condyle); 0.72 (medial plateau); 0.77 (lateral femoral condyle); and 0.91 (lateral plateau). Conclusion: Compared with arthroscopy, MRI displays moderate sensitivity for detecting and classifying chondral knee injuries. It is an important image method, but we must be careful in the assessment of patients with suspected chondral lesions. Keywords: Articular cartilage, Injury, Arthroscopy, Magnetic resonance imaging, Knee Artigo 1 39 INTRODUÇÃO O diagnóstico e classificação das lesões condrais são extremamente importantes para guiar o tratamento e avaliação de prognóstico.1 Essas lesões ocorrem com frequência no joelho.2,7,20 Lesões condrais podem causar dor e déficit funcional.5,7,24 Shelbourne et al.24 demonstrou, em 2770 casos de reconstruções de ligamento cruzado anterior, que pacientes com lesões condrais mais severas (Outerbridge graus III e IV) exibiam escores objetivos menores após cirurgia. A ressonância nuclear magnética (RNM) é o melhor procedimento não invasivo para o diagnóstico de lesões condrais. Entretanto, esse exame mostra baixa sensibilidade e acurácia, mesmo com o uso de equipamentos modernos ou técnicas avançadas,10,14,15,31 particularmente para lesões iniciais.7,8,17,22,28,29 Por isso, a artroscopia ainda permanece como o exame padrão ouro para avaliação condral.7,21 Apesar disso, a RNM é mais acurada que o exame físico ou por radiografias, para detectar lesões condrais;8,13 configura, portanto, uma ferramenta complementar importante na avaliação dos joelhos sintomáticos. Baseado neste fato, compararam-se os achados de RNM de pacientes submetidos à artroscopia do joelho, nos quais uma lesão condral foi encontrada durante o procedimento cirúrgico. A hipótese é de que a RNM apresenta baixa sensibilidade para detectar e classificar as lesões condrais do joelho. MATERIAL E MÉTODO Entre 2011 e 2013, foram retrospectivamente selecionados 100 pacientes com lesão condral, de qualquer grau, detectada durante artroscopia de joelho. Os pacientes incluídos no estudo tiveram os exames de RNM realizados no mesmo equipamento até três meses antes da cirurgia. A avaliação da cirurgia foi realizada por análise da gravação do procedimento em arquivo de vídeo e da descrição cirúrgica (descrição da lesão condral e da palpação com probe) por um avaliador que estava cegado quanto aos resultados da RNM. Pacientes com perda grave de cartilagem (osteoartrose) não foram incluídos. Vinte pacientes foram excluídos por problemas nas gravações dos procedimentos. Restaram oitenta pacientes, três deles com Artigo 1 40 ambos os joelhos incluídos, logo resultou na avaliação de 83 articulações. Para uma avaliação mais especifica, os joelhos foram divididos em seis superfícies articulares: patela, tróclea, côndilo femoral medial, planalto medial, côndilo femoral lateral e planalto lateral. Dessa forma, avaliaram-se 498 superfícies articulares. A classificação da International Cartilage Repair Society (ICRS) foi usada sem subgrupos, da seguinte forma: o grau 0 representa ausência de lesão; grau I representa lesão superficial, entre elas condromalacia, fissuras superficiais, rachaduras e fibrilações superficiais; grau II inclui lesões que se estendem até menos que 50% da espessura condral; o grau III indica defeitos condrais que se estendem por mais de 50% da espessura condral, os quais podem chegar até a camada calcificada, mas sem afetar o osso subcondral; e o grau IV representa as lesões que se estendem através do osso subcondral.4 O exame de RNM foi sempre realizado na mesma máquina (GE SIGNA HDX 1.45T) com sequências ponderadas em T1 e T2, Fast Spin Echo, com FOV 14– 16: Sagital- DP- 2000 a 2500/30 a 40; T2 com saturação de gordura- 2000 a 4500/60 a 80; Coronal- T1- 400 a 700/8 a 20; T2 com saturação de gordura- 2000 a 4500/60 a 80; Axial- T2 com saturação de gordura- 2000 a 4500/60 a 80; Axial Obliquo- 1000 a 2000/30 a 60. Para uma melhor avaliação condral com a RNM, a mesma divisão em seis superfícies articulares foi realizada, e aplicou-se a classificação da ICRS (para imagens de RNM), na qual o grau 0 é a cartilagem normal; no grau I, a cartilagem tem superfície normal com aumento anormal de sinal; grau II, apresenta erosões ou ulcerações superficiais que se estendem menos que 50% da espessura da cartilagem; no grau III, é observada lesão que se estende mais que 50% da espessura condral; e no grau IV, o defeito condral afeta o osso subcondral.4 Os resultados das avaliações das imagens de RNM foram comparados com os achados da artroscopia, considerada a avaliação padrão ouro, para análise de concordância. Um radiologista experiente avaliou a imagem de RNM dos 83 joelhos, e 38 exames foram selecionados aleatoriamente para serem avaliados por outro radiologista; em seguida, analisou-se a concordância entre os radiologistas. Os radiologistas foram cegados quanto aos achados da artroscopia. Artigo 1 41 Para calcular a sensibilidade, especificidade, acurácia, e valores preditivos positivo e negativo, as lesões foram divididas em dois grupos: lesões graus 0-II da ICRS e lesões graus III e IV. Este procedimento foi importante, porque as lesões graus I e II tipicamente causam menos sintomas e as de graus III e IV são predominantemente sintomáticas, com certa frequência evoluindo para tratamento cirúrgico e tendo necessidade de seguimento de longo prazo.18 Lesões grau 0 foram agrupadas com as de graus I e II para simplificar a análise estatística. O estudo foi aprovado previamente pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Londrina – BIOISCAL (Protocolo: 38020114.7.0000.0099). Análise Estatística O cálculo do tamanho amostral não foi feito. Apenas se estabeleceu um período de tempo de dois anos e selecionaram-se os pacientes que entraram nos critérios de inclusão descritos. Sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo e negativo foram calculados para as lesões divididas em dois grupos (graus 0-II e graus III e IV da ICRS). A análise de concordância foi realizada, usando o coeficiente kappa (κ) para cada superfície, para a classificação da ICRS completa e para a classificação agrupada, a fim de se comparar os resultados da RNM e achados da artroscopia e, ainda, entre os radiologistas. O coeficiente κ é expresso da seguinte forma: ≤ 0,20 significa baixa concordância; entre 0,21 e 0,40, concordância leve; entre 0,41 e 0,60, concordância moderada; entre 0,61 e 0,80, boa concordância; entre 0,81 e 0,99, concordância muito boa; e, se igual a 1,00, concordância perfeita. A análise estatística foi realizada pelo software SAS, v9.13 (Cary, NC). RESULTADOS Um total de 52 homens e 31 mulheres foram incluídos no estudo, com idade média de 45,18 anos, variando de 11 a 79 anos. Além disso, 48 joelhos direitos e 35 joelhos esquerdos foram avaliados, com 15 reconstruções de Artigo 1 42 ligamento cruzado anterior, 68 meniscectomias parciais, cinco instabilidades patelares e uma osteotomia tibial proximal valgizante como lesões associadas. Os achados de artroscopia foram os seguintes: 105 lesões grau I (21%), 70 lesões grau II (14%), 95 grau III (19%) e 15 grau IV (3%). A tabela 1 mostra a distribuição das lesões de acordo com a superfície articular. O coeficiente κ para cada superfície, ao comparar RNM e os achados de artroscopia, foram os seguintes: 0,31 para patela (concordância leve); 0,38 para tróclea (concordância leve); 0,46 para o côndilo femoral medial (concordância moderada); 0,51 para côndilo femoral lateral (concordância moderada); e 0,19 para planalto lateral (baixa concordância). Não foi possível calcular o coeficiente κ para o planalto medial devido à ausência de lesão grau I na imagem de RNM nesta superfície. Tabela 1 - Distribuição das lesões condrais vistas na artroscopia de acordo com a classificação da ICRS por superfície Superfície ICRS Patela Tróclea CFM PM CFL PL Total Grau 0 11 50 31 34 62 25 213 Grau I 12 7 12 32 6 36 105 Grau II 26 9 7 10 4 14 70 Grau III 32 15 28 5 10 5 95 Grau IV 2 2 5 2 1 3 15 Total 83 83 83 83 83 83 498 CFM: Côndilo femoral medial; PM: Planalto medial; CFL: Côndilo femoral lateral; PL: Planalto lateral A sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo e negativo da RNM em detectar a lesão condral, baseado na classificação da ICRS agrupada, por superfície, estão listados na tabela 2. Os coeficientes κ, ao comparar a RNM e artroscopia, com base na classificação da ICRS agrupada, para cada superfície, são mostrados na tabela 3. Artigo 1 43 Tabela 2 - Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia da RNM para lesões condrais por superfície (classificação ICRS agrupada: Graus 0 a II e Graus III e IV). Superfície Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia Patela 76.4 73.4 66.6 81.8 74.6 Tróclea 88.2 78.7 51.7 96.3 80.7 CFM 60.7 82.0 71.8 80.3 77.1 PM 85.7 85.5 35.2 98.4 85.5 CFL 81.8 93.0 64.2 97.1 91.5 PL 75.0 90.6 46.1 97.1 89.1 CFM: Côndilo femoral medial, PM: Planalto medial, CFL: Côndilo femoral lateral, PL: Planalto lateral. Tabela 3 - Valor do coeficiente κ para lesões agrupadas (ICRS Graus 0 a II e Graus III e IV) para cada superfície (RNM x Artroscopia). Superfície Valor de κ Concordância Patela 0.49 Moderada Tróclea 0.53 Moderada CFM 0.46 Moderada PM 0.43 Moderada CFL 0.67 Boa PL 0.51 Moderada CFM: Côndilo femoral medial; PM: Planalto medial; CFL: Côndilo femoral lateral; PL: Planalto lateral. Com relação à comparação entre radiologistas, com a classificação da ICRS agrupada (graus 0-II e graus III e IV), os coeficientes κ da concordância entre observadores foram os seguintes: 0,73 para patela (boa concordância); 0,63 para tróclea (boa concordância); 0,84 para côndilo femoral medial (muito boa concordância); 0,72 para planalto medial (boa concordância); 0,77 para côndilo femoral lateral (boa concordância); e 0,91 para planalto lateral (muito boa concordância). DISCUSSÃO O achado mais importante do presente estudo foi que a RNM tem uma sensibilidade moderada em detectar as lesões condrais do joelho, deve- Artigo 1 44 se, portanto, ter cuidado, quando se avalia e planeja o tratamento deste tipo de lesão com base nos achados desse exame de imagem. As lesões de cartilagem ocorrem com frequência no joelho. As regiões mais afetadas são o côndilo femoral medial e a superfície patelar,2,3,5,7 áreas de alta distribuição de carga. Com base na avaliação de atletas de basquete assintomáticos (idade média de 26,15 anos), Kaplan et al.13 identificou 47,5 % de indivíduos com lesões condrais no joelho, nesses casos, a patela e tróclea foram os locais mais afetados. Já no presente estudo, a superfície que apresentou a maior incidência de lesão também foi a patela, com 72 lesões (14,4%), seguida pelo planalto lateral, com 58 lesões (11,6%) e o côndilo femoral medial, com 52 lesões (10,4%). Por causa de sua alta frequência, sintomas e complexidade do tratamento, o diagnóstico e a classificação das lesões condrais são cruciais, particularmente para guiar o tratamento mais apropriado para cada tipo de lesão.31 Ferramentas adequadas fazem-se necessárias, para seguir a evolução dessas.5,7 Diagnóstico e classificação das lesões são mais importantes para as dos graus III e IV, que devem ser acompanhadas, para avaliar se após algum tratamento há melhora ou piora no tecido de reparo. De Windt et al.6 sugeriu que existe uma forte correlação entre os parâmetros da RNM e o escore IKDC (International Knee Documentation Committee) subjetivo, após o tratamento de uma lesão condral. Estudos sugerem que a RNM, o melhor exame de imagem não invasivo, tem baixa sensibilidade, predominantemente para lesões iniciais graus I e II.3,7,8,16-18,27-29,31 A sensibilidade da RNM varia de 14 a 100 %,1,7- 9,12,14,16,19,23,25-27,29-31 mas ela em geral apresenta valores de especificidade pouco maiores, esses variando de 55,9 a 100 %,1,7-9,12,14,16,23,25-27,29-31 e acurácia com variações entre 56 a 93 %.1,9,12,14,16,19,23,25-27,29 Os resultados aqui apresentados estão de acordo com os estudos prévios, pois se detectou uma sensibilidade entre 60,7 % (côndilo femoral medial) e 88,2 % (tróclea); especificidade variando de 73,4 % (patela) a 93 % (côndilo femoral lateral); e acurácia com variações de 74,6 % (patela) a 91,5% (côndilo femoral lateral). O coeficiente κ mostrou que o diagnóstico e classificação da lesão condral pela artroscopia difere significantemente da avaliação por RNM. O coeficiente κ variou de 0,19 (planalto lateral) até 0,51 (côndilo femoral lateral), ou seja, a Artigo 1 45 avaliação da imagem de RNM variou de baixa a moderada concordância. Estes resultados indicam, similar à literatura, que a RNM apresenta valor limitado para o diagnóstico e classificação das lesões condrais.14,22,25,29,30 O planalto lateral é citado como um local de difícil avaliação condral pela RNM, que pode ser explicado pela sua superfície convexa e sua pequena espessura condral22,25,27 (figuras 1 e 2). Quando as lesões foram agrupadas (graus 0-II e graus III e IV), obteve-se um coeficiente κ melhor, a variar de 0,49 (patela) até 0,67 (côndilo femoral lateral), ou seja, de moderada à boa concordância. Lesões condrais de graus III e IV costumam ser mais sintomáticas, muitas vezes necessitando de tratamento cirúrgico (figura 3). Nesse sentido, um exame de imagem mais sensível para detectar esses graus nos traz um grande benefício. A sensibilidade da RNM para lesões condrais pode ser baixa devido ao volume parcial de artefatos, à espessura condral (< 4 mm) e à superfície condral curva.11 Ela varia também consoante ao tipo de lesão, ao local, ao tamanho, à sequência de imagens usada, à força do campo e ao uso de contraste.7 Outros fatores não detectados pela RNM podem afetar os resultados de imagem, dentre eles podemos citar inflamação, aumento na penetração de vasos e nervos no tecido.6 No entanto, a artroscopia deve ser usada com cautela, como o padrão ouro, para diagnóstico das lesões condrais, pois existe a possibilidade de somente serem avaliadas as camadas superficiais e as lesões profundas ficarem escondidas.16 Foram selecionados 38 exames de RNM para serem avaliados por outro radiologista, a fim de se verificar a concordância entre examinadores. Apenas uma amostra dos exames foi escolhida, uma vez que esse não era o objetivo principal do estudo. O coeficiente κ da comparação entre radiologistas variou de 0,63 (tróclea) até 0,91 (planalto lateral), ou seja, de boa à muito boa concordância. Este achado confirma que as avaliações por RNM são uniformes e que a avaliação por artroscopia pode ter falhas e não ser o padrão ouro que se acredita. Desta forma, artroscopia e RNM são exames complementares, sendo aquela melhor na avaliação da superfície articular e esta melhor para avaliação de lesões profundas e do osso subcondral.11 Figueroa et al.7 sugere que, ao suspeitar-se de uma lesão condral, deve-se estar preparado para realizar todo tipo de tratamento, porque a RNM não é totalmente confiável. Artigo 1 46 A lesão do côndilo femoral lateral foi classificada adequadamente pelo exame de RNM (C, seta 1); Entretanto, a lesão do planalto lateral não foi detectada (C, seta 2). LFC: Côndilo Femoral Lateral; LP: Planalto Lateral. Fonte: Arquivo Pessoal. Figura 1 - Imagem de artroscopia de lesão grau ICRS II no côndilo femoral lateral (A) e grau I no planalto lateral (B). Imagem de RNM do mesmo joelho (C) A lesão do planalto lateral não foi detectada pelo exame de RNM (A e B) e foi classificada como ICRS grau II pela artroscopia (C). LP: Planalto Lateral. Fonte: Arquivo Pessoal. Figura 2 - Imagem de RNM em corte sagital (A) e coronal (B); e imagem da artroscopia do compartimento lateral do mesmo joelho (C) Artigo 1 47 T: Tróclea. Fonte: Arquivo Pessoal. Figura 3 - Imagem de RNM em corte sagital T1 (A) e T2 (B) mostrando uma lesão condral grau III em tróclea; e imagem de artroscopia da região patelo femoral do mesmo joelho (C) confirmando a lesão e sua classificação Este estudo tem algumas limitações. A amostra pode ter um viés, porque somente pacientes com lesão condral, cirurgicamente comprovada, foram selecionados, o que seria o método ideal para otimizar a proposta de avaliar o potencial da RNM em diagnosticar e classificar essas lesões. Dividir as lesões em dois grupos poderia prejudicar a análise de dados, entretanto, esta categorização foi feita porque as lesões graus III e IV causam mais sintomas e mais frequentemente requerem tratamento cirúrgico; portanto, é mais importante que essas lesões sejam apropriadamente diagnosticadas e classificadas. A ausência de avaliação do tamanho da lesão também pode induzir a um viés, pois lesões menores podem ter uma maior tendência a não serem diagnosticadas pela RNM. Porém, a avaliação de tamanho da lesão não foi o objetivo deste estudo. A avaliação da lesão também pode ter sido enviesada por ter sido feita pela análise da gravação da cirurgia e da descrição cirúrgica. Pode ser difícil determinar a profundidade de uma lesão apenas pela visualização, sem a palpação direta com um probe ou se a palpação não foi feita, ou descrita. Finalmente sabe-se que lesões condrais traumáticas e degenerativas têm diferentes comportamentos. Apesar da inclusão de Artigo 1 48 pacientes com idade avançada (até 79 anos), houve cuidado para evitar a inclusão de pacientes com perda severa de cartilagem (osteoartrose). Não existe ainda um exame de imagem não invasivo e eficiente para diagnosticar, classificar e avaliar as lesões de cartilagem do joelho com alta sensibilidade, especificidade e acurácia. No entanto, a RNM é mais eficiente em detectar lesões mais graves (graus III e IV) e isto a torna uma ferramenta extremamente útil. Este estudo demonstrou que uma análise crítica do exame de RNM do paciente é necessária, quer ao propor o melhor tratamento, quer para a realização de um planejamento cirúrgico adequado. CONCLUSÃO O exame de RNM apresenta sensibilidade moderada em detectar e classificar lesões condrais do joelho, quando comparada com a artroscopia, que é considerada o padrão ouro. REFERÊNCIAS 1. Alves Filho UPC, Leal LC, Fernandes AAC, Marques PO, Silva RR. Concordância entre artroscopia e ressonância magnética para avaliação das lesões do joelho. Rev Baiana Saúde Pública. 2010; 34:11–18. 2. Arøen A, Løken S, Heir S, Alvik E, Ekeland A, Granlund OG, Engebretsen L. Articular cartilage lesions in 993 consecutive knee arthroscopies. Am J Sports Med. 2004; 32(1):211–215. 3. Bredella MA, Tirman PF, Peterfy CG, Zarlingo M, Feller JF, Bost FW, Belzer JP, Wischer TK, Genant HK. Accuracy of T2-weighted fast spin-echo MR imaging with fat saturation in detecting cartilage defects in the knee: comparison with arthroscopy in 130 patients. AJR Am J Roentgenol. 1999; 172(4):1073–1080. 4. Brittberg M, Winalski CS. Evaluation of cartilage injuries and repair. 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O objetivo deste estudo é avaliar o efeito da aplicação do PRP em pacientes com lesões condrais do joelho, graus III e IV da ICRS, submetidos a cirurgia por videoartroscopia. Material e método: Foram operados 80 pacientes, divididos em 2 grupos: grupo A – controle (40 pacientes) e grupo B – tratado, com aplicação de PRP (40 pacientes). Os pacientes foram avaliados no pré-operatório e com três, seis e 12 meses após a cirurgia por meio dos questionários IKDC subjetivo, KOOS e de atividade de Tegner. Resultados: Com relação aos questionários IKDC subjetivo e KOOS, houve evolução dos valores nos diferentes tempos de avaliação em ambos os grupos, com diferença a favor do grupo tratado (B), estatisticamente significante. Quanto aos escores do questionário de atividade de Tegner, a evolução dos valores no grupo controle (A) só foi significativa com 12 meses e, no grupo B, observou-se evolução significativa já no sexto mês. Conclusão: A aplicação do PRP, obtido por dupla centrifugação, nos pacientes submetidos à cirurgia por videoartroscopia do joelho que apresentam lesões condrais graus III ou IV da ICRS levou a resultados melhores e mais rápidos, quando avaliados pelos questionários IKDC subjetivo, KOOS e de atividade de Tegner, quando comparados ao grupo controle. Palavras chave: Plasma Rico em plaquetas, Cartilagem Articular, Artroscopia, Joelho. Abstract – Artigo 2 55 ABSTRACT Introduction: The treatment of knee chondral injuries remains a major challenge, due to its high frequency and the absence of an effective method. Since the 90’s the Platelet-Rich Plasma (PRP) has been used in orthopedics as an attempt to stimulate a better tissue healing, including chondral injuries. The aim of this study is to evaluate the effect of surgical PRP application in knee chondral injuries, ICRS grades III and IV. Methods: 80 patients were operated, divided into 2 groups: group A – control (40 patients) and group B – treated, with PRP application (40 patients). Patients were evaluated with subjective IKDC form, KOOS and Tegner activity form, at preoperative and 3, 6 and 12 months after surgery. Results: With regard to subjective IKDC form and KOOS, there was value evolution at the different evaluation time points in both groups, with statistically significant difference in favor of the treated group (B). The value evolution of Tegner activity scores of the control group (A) was significant only at 12 months, and significant evolution was observed already at 6 months in group B. Conclusion: Homemade PRP, obtained by double centrifugation, applied in the knees of patients underwent arthroscopy surgery, with chondral injuries ICRS grades III or IV, led to better and faster results when evaluated by subjective IKDC form, KOOS and Tegner activity form, compared to the control group. Keywords: Platelet-Rich Plasma, Articular Cartilage, Arthroscopy, Knee. Artigo 2 56 INTRODUÇÃO O tratamento da lesão condral permanece um desafio para a medicina. Por não ter vasos e ter uma matriz extracelular muito complexa, este tecido tem um potencial de cicatrização muito limitado.1,2 Seu tecido de reparo final é, em sua maioria, fibrocartilagem, a qual não tem a mesma resistência à carga quando comparada à cartilagem hialina, além de apresentar rápida deterioração com o tempo.1,2 Por isso, pacientes com lesão condral manifestam grandes queixas de dor e limitações funcionais, principalmente para as lesões mais graves, como as de graus III e IV da International Cartilage Repair Society (ICRS). As opções de tratamento disponíveis para estas lesões possuem resultados variáveis e, frequentemente, desfavoráveis.2 Quando se torna necessário o tratamento cirúrgico, as opções também se apresentam limitadas. As técnicas cirúrgicas mais utilizadas em nosso meio são as condroplastias por abrasão seguidas pelas microfraturas3 com o objetivo de estimular algum sangramento, levando a posterior migração de células para o local da lesão, na tentativa de melhorar o processo de cicatrização.2 Outras opções cirúrgicas seriam o transplante autólogo osteocondral (mosaicoplastia), o transplante autólogo de condrócitos e a aloenxertia. Entretanto, os resultados com estes procedimentos têm sido variáveis e não garantem a prevenção de doença articular degenerativa sintomática no seguimento de longo prazo.4,5,6,7 Desde os anos 90, iniciou-se na ortopedia o uso do plasma rico em plaquetas (PRP), com o intuito de acelerar e melhorar a cicatrização dos tecidos.8 O PRP é uma porção do nosso plasma com uma concentração supra fisiológica de plaquetas, desta forma mais rico em fatores de crescimento.8,9 Artigos citam que o PRP deve ter uma concentração de duas a duas vezes e meia maior de plaquetas, quando comparado com a dosagem sérica normal,10,11 e outros citam que essa dosagem deve ser de três a cinco vezes,12- 14 no entanto existem várias formas de apresentação e obtenção (industriais ou “caseiras”) com diferentes concentrações e nomenclaturas.15-18 Há evidências de que o PRP pode ter algum efeito se usado na cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior e no tratamento de lesões miotendíneas, além do seu uso no tratamento de tendinopatias (principalmente na epicondilite do cotovelo) e na osteoartrose.11,19-23 Artigo 2 57 Trabalhos demonstram que o PRP em cartilagem pode aumentar a síntese de glicosaminoglicanas e de colágeno tipo II, além de diminuir a degradação condral.15,24,25 Pode também induzir a condrogênese das células tronco mesenquimais e promover proliferação, diferenciação e adesão de condrócitos.15,26 Além disso, o coágulo formado pelo PRP após sua ativação pode servir de estrutura (scaffold) para migração de condrócitos e células tronco mesenquimais até a lesão.15 Também já se provou ter função de cola biológica, de regular homeostase e restaurar a qualidade do ácido hialurônico intra-articular.20,23,26 O PRP tem um efeito potente nos sinoviócitos, com melhora da qualidade do líquido sinovial produzido e diminuição da inflamação e da dor,9,24,27-29 além de, ainda, elevar a qualidade e aumentar a produção da proteína da zona superficial, o que leva a um efeito de melhor lubrificação da superfície articular.30 Kon et al.31 ainda sugere que, mesmo que o PRP não aja na estrutura condral ou tenha efeito na progressão da doença degenerativa, ele pode, contudo, influenciar a homeostase articular, reduzir hipertrofia de membrana sinovial e modular citocinas. Leva, portanto, a uma melhora clínica em pacientes com lesões de cartilagem, mesmo que temporariamente. Diante disso, o objetivo do presente estudo é avaliar o efeito da aplicação cirúrgica (por videoartroscopia) do Plasma Rico em Plaquetas em pacientes sintomáticos portadores de lesões condrais graus III e IV da classificação da ICRS em joelhos, na presença ou não de outras lesões, na tentativa de obter uma melhor e mais duradoura cicatrização, com melhor função articular e melhor qualidade de vida, quando comparados com pacientes com lesões semelhantes que não receberão o PRP. A hipótese é de que os pacientes que receberem o PRP na cirurgia terão uma evolução mais rápida, com melhor resultado ao final do tratamento, quando comparados com pacientes que não receberam PRP. MATERIAL E MÉTODO O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unesp – Botucatu (protocolo 3995 – 2011) e da Irmandade da Santa Casa de Londrina (protocolo 404/11). Artigo 2 58 Os pacientes selecionados são provenientes de instituição privada e aceitaram, após orientação, participar do estudo. Com essa finalidade, todos assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Desta forma, foram selecionados 80 pacientes, de ambos os sexos, no período de novembro de 2011 a junho de 2014. Para serem incluídos, deveriam ter idade entre 18 e 50 anos; apresentarem lesão condral grau III ou IV, de acordo com a classificação da ICRS, associada ou não a lesões de ligamento cruzado anterior e/ou menisco; indicação de tratamento cirúrgico, tanto para a lesão condral isoladamente, como para outras lesões. O joelho contralateral deveria estar assintomático. Todos os indivíduos deveriam ter feito exame de ressonância nuclear magnética do joelho afetado até três meses antes da cirurgia. Excluíram-se os pacientes que apresentavam artrose de qualquer compartimento do joelho; com lesões de outras estruturas que não fossem a cartilagem, menisco ou ligamento cruzado anterior; que não fizeram o acompanhamento adequado no pós-operatório; que optaram por abandonar o estudo; com IMC (Índice de Massa Corpórea) maior do que 30; ou com contagem de plaquetas no pré-operatório de menos de 150.000/mm³. A separação para grupo controle (não aplicação do PRP – Grupo A) e grupo tratado (aplicação de PRP – Grupo B) foi feita pelo uso de tabela de números randômicos, pelo autor, sem a presença do paciente (que não soube de qual grupo faria parte), no dia anterior a cirurgia. No dia do procedimento, o paciente é sedado com 15 mg de Maleato de Midazolam, por via oral, 30 minutos antes da entrada no centro cirúrgico. Uma veia periférica é puncionada e, no grupo tratado, coletam-se 20 ml de sangue (em tubos de coleta a vácuo de 5 ml com 10% de citrato de sódio) para obtenção do PRP. Esse, preparado sempre pela mesma pessoa, treinada e experiente no processo. Os tubos com sangue são, então, centrifugados a 1200 RPM por 10 minutos à temperatura ambiente, em uma centrifuga com 6,5 cm de raio, da marca Fanem®. O resultado desta centrifugação é composto por três camadas: células vermelhas (fundo do tubo), células brancas (fina camada sobre as hemácias, chamada de buffy coat) e plasma (camada mais superficial). O plasma é, a seguir, transferido para outro tubo de ensaio estéril de 10 ml, sem o buffy coat, sendo submetido a nova centrifugação por 5 minutos na mesma velocidade de rotação da primeira. O resultado desta Artigo 2 59 segunda centrifugação são duas camadas, sendo a metade superior plasma pobre em plaquetas, e a metade inferior, o plasma rico em plaquetas, ou também chamado de concentrado de plaquetas. Este PRP é armazenado em uma seringa estéril para aplicação ao final da cirurgia. Técnica Cirúrgica Anestesia-se o paciente por bloqueio raquideano, em seguida, prepara-se o membro a ser operado. Todas as cirurgias foram realizadas com torniquete em região proximal da coxa. Inicia-se com a videoartroscopia por portais padrão. Nas lesões condrais, realizou-se condroplastia com shaver e radiofrequência para regularização da lesão. Lesões de menisco foram tratadas por meniscectomia parcial, quando presentes. No caso de lesões do ligamento cruzado anterior, essas foram tratadas com reconstrução padrão com tendões flexores. Ao final do procedimento, antes da sutura dos portais da artroscopia, aplicou-se o PRP sobre as lesões de cartilagem. No pós-operatório imediato, o paciente é medicado com dipirona (2 ml cada 6 horas), tramadol (50 mg cada 6 horas) e morfina (4 mg em caso de queixa de dor). Compressas de gelo são realizadas por 20 minutos, a cada hora, durante a internação. Na alta, após 12 horas de cirurgia, é prescrito Cloridrato de Tramadol 37,5 mg, associado ao Paracetamol 325 mg cada oito horas por cinco dias e dipirona sódica 500 mg cada oito horas, em caso de dor; além de manter o uso de compressas de gelo por 20 minutos a cada duas horas. O protocolo de reabilitação deve ser iniciado no pós-operatório imediato com movimentação passiva contínua e estímulo para isometria de quadríceps. O paciente é orientado a iniciar o programa de fisioterapia no dia seguinte ao da cirurgia, ou o mais rápido possível. O paciente deve usar muletas por 14 dias com carga parcial, sendo liberada carga total no membro operado após esse período. Cada indivíduo participante do trabalho foi avaliado no pré- operatório, e depois com três, seis e 12 meses após a cirurgia através da aplicação dos questionários IKDC (International Knee Documentation Committee) subjetivo, KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) e Artigo 2 60 de Atividade de Tegner, sendo seus respectivos escores calculados e anotados. Nos casos em que o paciente apresenta evolução com muita dor e dificuldade em realizar o protocolo de fisioterapia, quando comprovada a ausência de novas lesões, após o terceiro mês de pós-operatório, indicou-se a realização de viscossuplementação: aplicação de hialuronato de sódio 20 mg/2,0 ml (Fermathron®) – 1 seringa de 2,0 ml intra-articular por semana por 3 semanas. Pacientes que evoluíram com derrame articular intenso (mais de três cruzes), que incapacitava ganho de arco de movimento, foram puncionados. Enviaram-se amostras do PRP de seis pacientes aleatórios para contagem de plaquetas para validação de seu preparo. Outras três amostras aleatórias de PRP, de voluntários não participantes da pesquisa, foram enviadas para contagem de leucócitos. Análise Estatística O cálculo do tamanho da amostra foi feito estatisticamente, baseado em um erro amostral de 5%, com poder de 80%, chegando ao valor de 40 pacientes em cada grupo. Para as variáveis sexo, lado, idade, necessidade de viscossuplementação, realização de punção articular e lesões associadas, utilizou-se o teste de Chi Quadrado (Chi-Square) de associação, para avaliar homogeneidade dos grupos. Para comparar os grupos nos diferentes momentos, foi utilizada a ANOVA em medidas repetidas, seguido do teste de Turkey-Kramer ajustado ao delineamento para comparar grupos em cada momento. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p<0.05). Em todas as análises, empregou-se o programa SAS® para Windows®, versão 9.3 (Cary, NC). RESULTADOS Dos 80 pacientes selecionados, nove do grupo A e sete do grupo B foram excluídos do estudo (dois por se recusarem a preencher corretamente os questionários nos retornos e 14 por perda de acompanhamento), representando uma perda total de 20%. Assim, terminaram as avaliações 33 pacientes do grupo B (tratado) e 31 do grupo A (controle). Artigo 2 61 No grupo A (controle), a idade média foi de 35,5 anos (variando de 24 a 50 anos), sendo 25 homens e 6 mulheres. No grupo B, a média foi de 35,78 anos (variando de 18 a 50 anos), com 27 homens e 6 mulheres. Quanto ao lado operado foram 18 joelhos direitos e 13 esquerdos no grupo A e 16 joelhos direitos e 17 esquerdos no grupo B (tabela 1). As lesões associadas, distribuição dos locais das lesões condrais e a distribuição da classificação das lesões de acordo com o grupo são apresentadas nas tabelas 1, 2 e 3. Tabela 1 - Dados demográficos dos indivíduos do estudo Grupo A (Controle) B (Tratado) Sexo: M F 25 6 27 6 Lado: D E 18 13 16 17 Idade (média) 35,5 35,78 IMC (médio) 22,31 21,07 Punção 1 2 Viscossupl 7 2 Lesão MM 16 17 Lesão ML 11 10 LCA 18 16 M: Masculino; F: Feminino; D: Direito; E: Esquerdo; IMC: Índice de Massa Corpórea; Viscossupl: Necessidade de viscossuplementação; MM: Menisco Medial; ML: Menisco Lateral; LCA: Reconstrução de Ligamento Cruzado Anterior. Os grupos foram estatisticamente semelhantes quanto ao sexo, à idade, ao IMC, ao lado operado e às lesões associadas. No grupo A, sete pacientes (22,58%) necessitaram de complementação do tratamento com viscossuplementação. No entanto, no grupo B, apenas dois pacientes (6,06%) necessitaram desse tratamento. Apesar da grande variação de valores, os grupos não foram estatisticamente diferentes nessa variável. Um paciente no grupo A e dois no grupo B Artigo 2 62 necessitaram de punção articular no pós-operatório, também não levando a diferença estatística. No grupo A, os pacientes apresentaram 28 lesões condrais grau III e 9 lesões grau IV, enquanto no grupo B foram 36 lesões grau III e 10 de grau IV. Quanto à distribuição dessas lesões dentro dos grupos, ambos foram homogêneos (tabela 2). Alguns pacientes apresentavam mais de um tipo de lesão em diferentes superfícies articulares do joelho afetado (tabela 3). Tabela 2 - Distribuição das lesões de acordo com a classificação da ICRS entre os grupos Lesão Grau I Grau II Grau III Grau IV Total Grupo A 9 18 28 9 64 Grupo B 8 24 36 10 78 Total 17 42 64 19 142 Tabela 3 - Distribuição das lesões de acordo com a superfície articular entre os grupos Local Patela Tróclea CFM PM CFL PL Total Grupo A 17 12 15 5 8 7 64 Grupo B 20 17 19 7 8 7 78 Total 37 29 34 12 16 14 142 CFM: Côndilo Femoral Medial; PM: Planalto Medial; CFL: Côndilo Femoral Lateral; PL: Planalto Lateral. A contagem de plaquetas dos seis pacientes selecionados para controle, e do PRP obtido, é mostrado na tabela 4. A contagem de leucócitos das três amostras de PRP selecionadas foram as seguintes: 1490/mm3, 4210/mm3 e 2680/mm3, portanto uma média de 2793 leucócitos/mm3. Artigo 2 63 Tabela 4 - Contagem de plaquetas do sangue e do PRP (em mm3), e quantas vezes foi aumentada a concentração de plaquetas de seis pacientes selecionados do grupo B Paciente Dosagem Sérica Dosagem PRP Aumento 5 318.000 1.098.000 3,45 17 256.000 890.000 3,47 24 408.000 1.180.000 2,89 32 233.000 785.000 3,36 50 360.000 930.000 2,58 57 298.000 906.000 3,04 Média 312.167 964.833 3,13 Com relação aos resultados dos scores dos questionários IKDC e KOOS, houve evolução dos valores nos diferentes tempos de avaliação em ambos os grupos, principalmente a partir do sexto mês, com diferença a favor do grupo B, estatisticamente significante, com três, seis e 12 meses (tabelas 5, 6). Tabela 5 - Resultado dos escores dos questionários IKDC subjetivo (média e desvio padrão) de acordo com o momento de avaliação Grupo A Grupo B valor P Pré-operatório 45,14 (13,58) 45,96 (14,52) 1 3 meses 50,96 (14,03) 62,04 (16,27) 0,021 6 meses 60,73 (13,45) 76,93 (11,64) <0,0001 12 meses 68,76 (11,95) 83,97 (8,98) 0,0002 Artigo 2 64 Tabela 6 - Resultado dos escores do questionário KOOS (média e desvio padrão) de acordo com o momento de avaliação Grupo A Grupo B valor P Pré-operatório 54,34 (14,37) 57,56 (13,04) 0,966 3 meses 61,16 (13,99) 71,83 (14,21) 0,014 6 meses 66,49 (12,51) 81,68 (9,98) <0,0001 12 meses 74,11 (10,76) 87,34 (8,34) 0,0007 Pré-op: Pré-operatório Quanto aos escores dos questionários de Tegner, a evolução dos valores no grupo A só foi significativa com 12 meses e, no grupo B, evolução significativa já foi observada com seis meses. Os grupos só foram diferentes significativamente com seis e 12 meses, com prevalência do grupo B sobre o grupo A (tabela 7). Tabela 7 - Resultado dos escores do questionário de atividade de Tegner (média e desvio padrão) de acordo com o momento de avaliação Grupo A Grupo B valor P Pré-operatório 3,38 (1,66) 4,15 (1,98) 0,654 3 meses 3,74 (1,50) 4,15 (2,08) 0,981 6 meses 4,26 (1,73) 5,63 (1,67) 0,038 12 meses 5,29 (1,73) 6,72 (1,56) 0,025 DISCUSSÃO O principal achado deste estudo é que a aplicação do PRP, durante a cirurgia, em pacientes com lesões condrais grau III ou IV em joelho, tem o efeito de melhorar o resultado funcional já com três meses, persistindo essa melhora até o 12º mês de pós-operatório. Artigo 2 65 O PRP tem sido usado para aplicação intra-articular no tratamento da osteoartrose do joelho, com resultados encorajadores,11,31-35 apesar de alguns artigos sugerirem que esse efeito seja limitado.36-38 Filardo et al.37 fez, em trabalho com 192 pacientes com condropatia, aplicação ambulatorial de PRP em 96 pacientes (uma aplicação por semana por três semanas) e hialuronato em outros 96 (grupo controle). Após 12 meses, concluiu que não houve diferença entre os grupos. No entanto, a faixa etária dos pacientes foi bem maior que a aqui apresentada (média de 53,32 anos para homens e 57,55 para mulheres); excluíram-se os pacientes com lesão condral focal, como a usada no presente estudo; e o PRP das duas últimas aplicações era congelado para depois ser utilizado, o que pode causar um viés. Hart et al.10 analisou o efeito de 9 aplicações de PRP em intervalo de um ano, comparando com grupo controle, em um ensaio clínico randomizado, com pacientes com lesões condrais grau II ou III, com características de osteoartrose. O grupo tratado obteve melhor resultado nos questionários de Lysholm, de atividade de Tegner, Cincinnati e no IKDC subjetivo, porém sem alteração na avaliação de imagem de ressonância magnética. Isso sugere, desta forma, que o efeito do PRP pode ser mais no ambiente articular e menos no estímulo cicatricial. Já Sheth et al.38 concluiu, em uma meta-análise, que o PRP não tem melhor resultado que outros tratamentos com relação à dor, avaliada por escala analógica visual. Desta maneira, não foi achada na literatura uma comparação do efeito do PRP em pacientes submetidos à cirurgia, com ênfase nas lesões focais de cartilagem, com um grupo controle, da forma como foi aqui apresentado. Siclari et al.39 realizou microfraturas nas lesões condrais e aplicou uma estrutura (scaffold) de hialuronato imerso em PRP, em trabalho com 52 pacientes, e demonstrou recuperação precoce (com 3 meses), utilizando também o escore KOOS, e formação de cartilagem semelhante à hialina em cinco pacientes nos quais foi realizada análise histológica. Porém este estudo não utilizou grupo controle, fez uso de um scaffold (que aumenta o custo e limita o acesso ao procedimento), e realizou microfraturas, o que pode trazer um viés na avaliação do efeito do PRP.22 Ao se realizar microfraturas, surge a dúvida se o resultado final do tratamento ocorreu pela técnica cirúrgica ou pela aplicação do PRP. Por este motivo, optou-se por não realizar microfraturas nas lesões nesse trabalho, apenas condroplastia. Artigo 2 66 Já tem se provado que o tipo de preparo do PRP deve ser adaptado, conforme o tecido em que vai ser aplicado.25,28 Fazendo isso, pode-se otimizar o seu efeito. Sabe-se que existem PRPs com maior concentração de leucócitos e estes, por conterem citocinas ativas que são catabólicas e pró-inflamatórias, como Interleucinas e Metaloproteinases da Matriz (MMP), podem não ter bom efeito no ambiente articular.9,11,14,25,28,40-42 A ativação do PRP também pode exercer influência no seu efeito. A ativação por trombina ou cloreto de cálcio estimula a rápida formação de coágulo, consequentemente, diminui a disponibilidade dos fatores de crescimento. Além disso, a trombina pode despertar resposta imune.16,27,43 A ativação endógena, por contato com colágeno tecidual, teria a vantagem de desencadear uma agregação fisiológica das plaquetas com liberação dos fatores de crescimento lentamente e por maior tempo.16,27,43,44 O PRP aqui obtido seria classificado como P3 – Bβ.16 Desta forma, objetivou-se utilizar um PRP pobre em leucócitos, ativado pelo colágeno do tecido, o que pode ter sido um fator benéfico ao tratamento. A contagem de plaquetas também pode variar a partir do método de obtenção,16,17 sendo que alguns artigos sugerem que isso também pode influenciar na ação do PRP, por levar a diferentes concentrações de fatores de crescimento e mediadores inflamatórios.12,14,17,29 Esse método de obtenção é considerado manual (ou caseiro), por não usar sistemas comerciais, e já é padronizado e validado.45 As amostras dos pacientes enviadas para contagem de plaquetas mostraram aumento entre 2,58 a 3,45 (média de 3,13) vezes em relação à quantidade de plaquetas normais circulantes, logo confirma sua eficiência. Marques et al.46 mostra que o método manual é eficiente em obter um PRP de qualidade. A presença de pacientes nos quais foi realizada a reconstrução de LCA pode ser um viés por levar a uma recuperação mais prolongada e pela realização de túneis ósseos, que poderia aumentar a concentração de células tronco intra-articular. Não há resultados conclusivos na literatura quanto ao efeito do PRP na cirurgia de reconstrução do LCA.21,22,27,47 Del Torto et al.23 em um estudo comparativo de 28 pacientes submetidos a reconstrução do LCA, aplicou PRP em 14 indivíduos e comparou com os outros 14 casos, como controle. Concluiu que o PRP levou a melhores resultados com seis, 12 e 24 meses após a cirurgia quando avaliados pelos escores dos questionários IKDC Artigo 2 67 subjetivo, mas sem alteração sugestiva de melhor cicatrização do enxerto na avaliação por imagem de ressonância magnética. Assim o autor sugere que o PRP pode restaurar uma melhor homeostase articular ou estimular o anabolismo tecidual intra-articular. Por este motivo, para diminuir o viés da presença de pacientes nos quais se realizou a reconstrução do LCA, distribuíram-se por igual esses pacientes entre ambos os grupos. Mas a inclusão desses pacientes foi uma opção, por haver alta incidência na rotina cirúrgica do cirurgião de joelho, assim como as lesões de menisco. Os resultados dos escores dos questionários IKDC e KOOS mostraram que a melhora com o PRP já se fez sentir, com significância estatística, no primeiro ponto de avaliação pós-operatório (com três meses). No grupo controle, a melhora nesses escores só aparece com diferença estatística a partir do sexto mês. Já o escore do questionário de Tegner mostrou diferença a favor do grupo tratado apenas no sexto mês e, no grupo controle, apenas no 12º mês. Isso pode ser explicado, porque o questionário de Tegner avalia a atividade física do paciente, que pode mudar pouco durante a reabilitação. Além disso, os pacientes selecionados, em sua maioria, não eram atletas e exerciam atividade física classificada como recreacional. Não tinham, dessa forma, urgência no retorno ao mesmo nível de atividade pré-lesão. Apesar de não ter havido diferença estatisticamente significante quanto à necessidade de viscossuplem