Uso de anticonvulsivantes no tratamento de dor lombar crônica com ou sem radiculopatia: revisão sistemática da literatura e metanálise

Abstract

Introdução: Anticonvulsivantes têm sido amplamente utilizados no tratamento de dores neuropáticas, incluindo dor lombar crônica com componente ciático, uma forma comum de radiculopatia lombosacral. Apesar de esta dor ser frequentemente tratada com analgésicos simples ou opióides, os anticonvulsivantes têm sido empregados isoladamente ou em terapia combinada. A razão de seu uso seria a abordagem do componente neuropático e de desfechos secundários associados ao quadro, como incapacidade, déficits neurológicos, bem-estar, alterações do humor, entre outros sintomas. Apesar de alguns anticonvulsivantes terem sido estudados em ensaios clínicos seu uso permanece controverso. Objetivo: O objetivo desta revisão foi avaliar a efetividade e segurança do uso de anticonvulsivantes no tratamento da dor lombar crônica com ou sem radiculopatia. Método: Revisão sistemática realizada por meio de plataformas eletrônicas buscou identificar estudos de avaliação da efetividade e segurança do uso de anticonvulsivantes no tratamento da lombalgia com ou sem radiculopatia. Não houve restrições de idiomas. A data da busca mais recente foi 14 de dezembro de 2016. Incluímos todos os ensaios clínicos randomizados que compararam o uso de anticonvulsivantes versus placebo, anticonvulsivantes versus outros tratamentos e a associação de anticonvulsivantes com outros tratamentos, que incluiu tanto tratamentos farmacológicos quanto não farmacológicos. Resultados: Foram incluídos 18 ensaios clínicos com um total de 1691 participantes. A maioria dos ensaios foi considerada como de baixo risco ou risco incerto de viés. A falta de clareza em relação ao risco de viés nos ensaios foi amplamente decorrente do relato inadequado de desfechos. Oito ensaios compararam anticonvulsivantes versus placebo. Evidência de baixa qualidade não demonstra diferença entre grupos na melhora media da dor (Diferença Média (DM) -8,08, Intervalo de confiança (IC) 95% -16,77 a 0,62). Evidência de qualidade moderada indica que o topiramato é eficaz na melhora da incapacidade (DM -4,64, IC 95% -6,65 a -2,64) e que a gabapentina é mais efetiva na melhora do déficit sensitivo e (DM -1,18, IC 95% -1,49 a -0,87), respectivamente. Evidência de alta qualidade destacou maior frequência de efeitos adversos relacionados ao uso de anticonvulsivantes (Risco Relativo (RR) 1,50, IC 95% 1,14 a 1,98). Não houve diferença entre grupos com relação a medidas globais de melhora, incapacidade relacionada à região lombar e estado geral de saúde. Quatro ensaios compararam anticonvulsivantes com outros tratamentos. Seis ensaios comparam anticonvulsivantes com tratamentos ativos contra tratamentos ativos isoladamente. Não houve suficiente evidência de diferença entre grupos com relação a medidas globais de melhora, incapacidade relacionada à região lombar, estado geral de saúde e incidência de efeitos colaterais. Conclusões: qualidade de evidência baixa não permite afirmar que anticonvulsivantes, isoladamente ou em associação com outros tratamentos, são mais efetivos na melhora da média da intensidade da dor quando comparados ao placebo e a outras intervenções. Além disso, de forma geral, baixa evidência não demonstrou diferença entre tratamentos com relação a medidas globais de melhora, incapacidade relacionada à região lombar, déficits neurológios e estado geral de saúde. Esta é provavelmente uma classe farmacológica segura, com poucos efeitos colaterais graves. Esta revisão ressalta a necessidade da realização de novos ensaios clínicos bem delineados, comparando-se anticonvulsivantes com outros grupos controle para, adicionalmente, avaliar sua eficácia e segurança.

Introduction: Anticonvulsants have been widely used in the treatment neuropathic pain, including chronic low back pain with sciatica, a common form of lumbosacral radiculopathy. Although chronic low back pain can often be managed with simple analgesic regimens or weak to moderate opioid analgesics, anticonvulsants have been frequently used as single or as part of combined therapies in severe presentations of this condition. The rational behind their use is to approach the neuropathic component of pain that is frequently associated to back pain syndromes as well as to improve other secondary outcomes, like disability, neurological deficits, well being, mood disorders and other symptoms. Althought several anticonvulsants have been studied in clinical trials their use remains. Objective: The aim of this review was to assess the effectiveness and safety of anticonvulsants for the management of chronic low-back pain, with or without radiculopathy. Methods: Randomised controlled trials were obtained from eletronic databases aiming to assess the effectivity and safety of anticonvulsants in the treatment of chronic low back pain with of without radiculopathy. We imposed no language restrictions. The date of the most recent search was 14th December 2016. We included randomised controlled trials that compared use of anticonvulsant versus placebo, anticonvulsants versus other active treatment and the association of anticonvulsants with other active treatments, which included both non-pharmacologic or pharmacologic treatments. Results: We included 18 trials with a total of 1691 randomized participants. The majority of the trials were deemed to be at low or unclear risk. Lack of clarity regarding risk of bias was largely due to poor reporting. Eight trials compared anticonvulsants versus placebo. Low-quality evidence suggested that there is no difference between anticonvulsants and placebo for mean pain improvement (Mean Diference (MD) -8,08, 95% Confidence Interval (IC) -16,77 to 0,62). Moderate-quality evidence indicated topiramate to be more effective for disability improvement (MD -4,64, 95% CI -6,65 to -2,64) and gabapentin for sensory deficit improvement (MD -1,18, 95% CI -1,49 to -0,87), respectively. High-quality evidence pointed to superior side effects occurrence with anticonvulsants (Relative Risk (RR) 1,50, 95% CI 1,14 to 1,98). There was no evidence of difference between groups regarding global measures of improvements, back-specific disability and generic health status. Four trials compared anticonvulsants versus other treatments. Six trials compared anticonvulsants plus active treatments versus active treatments alone. There was insufficient evidence of a difference between groups regarding, global measures of improvements, back-specific disability, generic health status and side effects occurrence. Conclusions: low-quality evidence do not suggest that anticonvulsants alone or in association with other treatments are more effective on mean pain improvement compared with placebo and other interventions. Furthermore, in general, low-quality evidence showed no difference between treatments regarding global measure of improvement, back-specific disability, neurological deficits and generic health status. However this is likely a safe class of drug, with few serious side effects. This review underlines the need to conduct more well-designed trials, comparing anticonvulsants with other control groups to further assess their efficacy and safety.