Publicação bimestral vol. 64 - nº 5 - Setembro/Outubro 2005 365 Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 64, n. 6, p. 365-434, Nov/Dez 2005 Oftalmologia Revista Brasileira de PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Indexada na LILACS Disponível eletronicamente no site: www.sboportal.org.br ISSN 0034-7280 Editor Chefe Raul N. G. Vianna - Niterói - RJ Co-editores Acacio Muralha Neto - Rio de Janeiro - RJ Arlindo José Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ Marcelo Palis Ventura - Niterói - RJ Riuitiro Yamane - Niterói - RJ Corpo Editorial Internacional Baruch D. Kuppermann - Long Beach, CA, EUA Christopher Rapuano - Phyladelphia - EUA Howard Fine - Eugene - EUA Jean-Jacques De Laey - Ghent - Bélgica Lawrence P. 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Rehder - São Paulo - SP Laurentino Biccas Neto - Vitória - ES Leiria de Andrade Neto - Fortaleza - CE Liana Maria V. de O. Ventura - Recife - PE Manuel Augusto Pereira Vilela - Porto Alegre - RS Maurício Bastos Pereira - Rio de Janeiro - RJ Marcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MG Marco Rey - Natal - RN Marcos Ávila - Goiania - GO Maria de Lourdes Veronese Rodrigues - Ribeirão Preto - SP Maria Rosa Bet de Moraes Silva - Botucatu - SP Mario Martins dos Santos Motta - Rio de Janeiro - RJ Mário Monteiro - São Paulo - SP Mariza Toledo de Abreu - São Paulo - SP Miguel Ângelo Padilha - Rio de Janeiro - RJ Milton Ruiz Alves - São Paulo - SP Nassim Calixto - Belo Horizonte - MG Newton Kara-José - São Paulo - SP Octávio Moura Brasil - Rio de Janeiro - RJ Paulo Augusto de Arruda Mello - São Paulo - SP Paulo Schor - São Paulo - SP Remo Susana Jr - São Paulo - SP Renato Ambrósio Jr. - Rio de Janeiro - RJ Renato Curi - Niterói - RJ Roberto Lorens Marback - Salvador - BA Rubens Camargo Siqueira - São João do Rio Preto - SP Sebastião Cronemberger - Belo Horizonte - MG Silvana Artioli Schellini - Botucatu - SP Suel Abujâmra - São Paulo - SP Tadeu Cvintal - São Paulo - SP Valênio Peres França - Belo Horizonte - MG Virgílio Centurion - São Paulo - SP Walton Nosé - São Paulo - SP Wesley Ribeiro Campos - Passos - MG Yoshifumi Yamane - Rio de Janeiro - RJ Redação: Rua São Salvador, 107 Laranjeiras CEP 22231-170 Rio de Janeiro - RJ Tel: (0xx21) 2557-7298 Fax: (0xx21) 2205-2240 Tiragem: 5.000 exemplares Edição: Bimestral Editoração Eletrônica: Marco Antonio Pinto DG 25341RJ Publicidade: Sociedade Brasileira de Oftalmologia Responsável: João Diniz Revisão: Eliana de Souza FENAJ-RP 15638/71/05 Normalização: Edna Terezinha Rother Assinatura Anual: R$240,00 ou US$210,00 366 Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ Tels: (0xx21) 2557-7298 / 2205-7728 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.br Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Diretoria da SBO 2005-2006 Presidente Yoshifumi Yamane Vice-presidente Luis Carlos Pereira Portes Vice-presidentes regionais Edna Almodin Marcos Ávila Roberto Lorens Marback Sebastião Cronemberger Secretário Geral Octávio Moura Brasil 1º Secretário Aderbal de Albuquerque Alves Jr. 2º Secretário Eduardo França Damasceno Tesoureiro Eduardo Takeshi Yamane Diretor de Cursos Armando Stefano Crema Diretor de Publicações Raul N. G. Vianna Diretor de Biblioteca Gilberto dos Passos Conselho Consultivo Adalmir Morterá Dantas Carlos Fernando Ferreira Flavio Rezende Morizot Leite Filho Oswaldo Moura Brasil Paulo César Fontes Conselho Fiscal Celso Kljenberg Luiz Alberto Molina Tânia Mara Schaefer Suplentes Antonio Luiz Zangalli Isabel Félix Lizabel Gemperli Revista Brasileira de Oftalmologia ISSN 0034-7280 Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de Córnea Presidente: Dr. Paulo André Polisuk Associação Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Dra. Maria Regina Vieira A. Marques Associação Pan-Americana de Banco de Olhos Presidente: Dr. Elcio Hideo Sato Associação Paranaense de Oftalmologia Presidente: Dra. Tania Mara Schaefer Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Dra. 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Sant’Anna Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa Presidente: Dr. Carlos Heler Diniz Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia Presidente: Dr. Celso Klejnberg Sociedade de Oftalmologia do Amazonas Presidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro Junior Sociedade Capixaba de Oftalmologia Presidente: Dr. José Geraldo Viana Moraes Sociedade Catarinense de Oftalmologia Presidente: Dr. Otávio Nesi Sociedade Goiana de Oftalmologia Presidente: Dr. Solimar Moisés de Souza Sociedade Maranhense de Oftalmologia Presidente: Dr. Mauro César Viana de Oliveira Sociedade de Oftalmologia da Bahia Presidente: Dr. Eduardo Marback Sociedade de Oftalmologia do Ceará Presidente: Dr. Fernando Antônio Lopes Furtado Mendes Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro Presidente: Dr. Mauro César Gobira Guimarães Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco Presidente: Dr. Theophilo Freitas Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte Presidente: Dr. Israel Monte Nunes Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul Presidente: Dr. Afonso Reichel Pereira Sociedade Paraibana de Oftalmologia Presidente: Dra. Ivandemberg Velloso Meira Lima Sociedade Paraense de Oftalmologia Presidente: Dr. Ofir Dias Vieira Sociedade Sergipana de Oftalmologia Presidente: Dr. Joel Carvalhal Borges 367 Sumário - Contents Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 64, n.6, p. 365-434, Nov/Dez 2005 Oftalmologia Revista Brasileira de PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Fundada em 01 de junho de 1942 CODEN: RBOFA9 Indexada na LILACS Disponível eletronicamente no site: www.sboportal.org.br ISSN 0034-7280 Editorial 369 Triancinolona intravítrea no tratamento de doenças coriorretinianas Márcio Bittar Nehemy Artigos originais 371 Efeito cicloplégico na refração automatizada Importance of cycloplegia in the objective auto-refraction and subjective refraction Walberto Santana Passos Júnior, Luciana Débora Manetti, Silvana Artioli Schellini, Carlos Roberto Padovani, Carlos R. Pereira Padovani 376 Ceratoplastia lamelar profunda: técnica, resultados e complicações Deep lamelar keratoplasty: Technique, results and complications Leopoldo Ribeiro Eufrosino da Silva, Marcelo Meni Gonçalves, Guilherme Moreira Kappel, José Álvaro Pereira Gomes 383 Correlação entre picos pressóricos de teste de sobrecarga hídrica e curva ambulatorial de pressão intra-ocular em glaucoma primário de ângulo aberto suspeito Correlation between intraocular pressure peaks of water- drinking test and ambulatory pressure curve in primary open-angle glaucoma suspect patients Ana Carolina de Arantes Frota, Sérgio Henrique Sampaio Meirelles, Ediane Ávila,Yoshifume Yamane 388 Avaliação dos resultados da campanha “De olho na visão” Results of the campaign “Keep an eye on the vision” Acioli Sales Cavalcante, Marcos Pereira Ávila 393 Estudo de pacientes com baixa visão atendidos no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Low vision patients study in Universitary Hospital Clementino Fraga Filho Adriana Guimarães Oliveira de Almeida, Octávio Moura Brasil do Amaral Filho, Adalmir Morterá Dantas, Haroldo Vieira de Moraes Júnior 368 Relato de caso 402 Síndrome de Brown associada à blefaroptose congênita Brown syndrome associated to congenital blepharoptosis Karolinne Margareth Schüler, Franciele Vegini, Rafael Allan Oeschler, Claudia Leite, Anna Paula Albuquerque 407 Síndrome de Terson – aspectos anatomopatológicos Terson’s syndrome – anatomopathological aspects Márcio Penha Morterá Rodrigues, Potyra Rosa Regis Aroucha, Vitor Barbosa Cerqueira, Ana Luíza Biancardi, Eduardo de França Damasceno, Adalmir Morterá Dantas 411 Vasculopatia coroideana polipóide idiopática simulando melanoma de coróide Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy simulating a choroidal melanoma André Luís Freire Portes, Lisa Helena Leite Pinto Artigo de revisão 417 Tomografia de coerência óptica da mácula Optical coherence tomography of the macula Oswaldo Ferreira Moura Brasil, Peter K. Kaiser Índice remissivo 423 Índice remissivo do volume 63 Instruções aos autores 433 Normas para publicação de artigos na RBO 369 N os últimos anos, nós temos assistido a uma crescente utilização da triancinolona por via intravítrea para o tratamento de diversas doenças coriorretinianas. Esta abordagem tem, de fato, criado novas perspectivas para o tratamento de algumas condições para as quais as opções terapêuticas são ainda limitadas e/ou insatisfatórias. Injeções intravítreas têm sido utiliza- das para o tratamento de doenças oculares há aproximadamente um século, desde que Ohm injetou ar na cavidade vítrea para tratar descolamento de retina(1-20). A administração de agentes farmacológicos por via intravítrea iniciou-se na década de 40, com o uso de penicilina para trata- mento de endoftalmite(3). A falta de conhecimentos suficientes, referentes à toxicidade e farmacocinética das drogas, bem como à fisiopatologia das próprias doenças de base foram fatores determinantes para que a injeção intra-ocular de drogas não fosse difundida, nos anos subseqüentes. A evolução desses conhecimentos, assim como a vantagem óbvia de se obter uma concentração vítrea bem acima da obtida por administração sistêmica, e sem os efeitos sistêmicos adversos do medicamento, propiciaram e estimularam o uso crescente, nas duas últimas décadas, de injeções intravítreas para o tratamento de diversas patologias intra-oculares. Recentemente, a administra- ção de triancinolona vem sendo amplamente utilizada no tratamento de diversas patologias coriorretinianas, tais como edema macular associado à pseudofacia(4-6), retinopatia diabética(7-8), oclusão de ramo(9) e da veia central da retina(10), e neovascularização sub-retiniana de várias etiologias(11-15). A triancinolona é um corticosteróide potente, de depósito, que atua inibindo a síntese de prostaglandinas e leucotrienos, com conseqüente efeito antiinflamatório(16). Os esteróides têm um efeito importante na estabilização da barreira hemato-retiniana, na reabsorção de exsudação e na inibição das reações inflamatórias. Têm também propriedades antiangiogênicas, antifibróticas e de antipermeabilidade(17). A injeção de um corticóide de depósito, como a triancinolona, na cavidade vítrea, permite um efeito imediato, potente e de duração relativamente prolongada, efeitos estes desejáveis para o tratamento das patologias oculares mencionadas. De uma maneira geral, os efeitos terapêuticos da triancinolona intravítrea têm sido animado- res, o que explica o seu uso crescente na oftalmologia. Este procedimento, entretanto, pode ocasio- nar efeitos adversos significativos, tais como catarata, hipertensão ocular, descolamento de retina e endoftalmite infecciosa e não infecciosa(2,18-24). As complicações mais freqüentes são a hipertensão ocular e a catarata. A hipertensão ocular ocorre em cerca de 1/3 dos casos e usualmente se inicia entre a quarta e a oitava semanas após a injeção(22-23). Geralmente é transitória, e pode ser bem controlada com medicação tópica. A catarata ocorre em cerca de 10 % dos casos e tipicamente tem uma evolução lenta(2). Obviamente, quando ela afeta significativamente a visão, pode e deve ser removida, o que geralmente é feito com bons resultados, utilizando as técnicas cirúrgicas atuais. A endoftalmite infecciosa, embora rara (ocorre em cerca de 0,6 % dos casos) é a complicação poten- cialmente mais grave, e deve ser prontamente tratada. É necessário que pacientes e especialistas tenham presente a possibilidade de ocorrência dessas complicações, e que estes últimos estejam preparados para prevení-las e tratá-las. Embora a maioria dessas complicações sejam transitórias e/ ou tratáveis, o oftalmologista deve sempre considerá-las na avaliação dos riscos e benefícios do EDITORIAL Triancinolona intravítrea no tratamento de doenças coriorretinianas Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 368-9 370 Triancinolona intravítrea no tratamento de doenças coriorretinianas Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 368-9 tratamento. Uma análise criteriosa freqüentemente permite concluir que, em muitos casos em que as opções terapêuticas são limitadas ou insatisfatórias, os benefícios do tratamento superam os ris- cos dos seus eventuais efeitos adversos. Márcio Bittar Nehemy Professor-adjunto e chefe do serviço de retina e vítreo do Hospital São Geraldo, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG) – Brasil REFERÊNCIAS 1. C. Ohm J. Über die behandlung der netzhautablösung durch operative entleerung der subretinalen flüssigkeit und einsprintzung von luft in den glaskörper. Albrecht von Graefes Arch Ophthalmol. 1911;79:442-450 2. Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET Jr. Risks of intravitreous injection: a comprehensive review. Retina. 2004;24(5):676- 98. Review. 3. Rycraft BW. Penicillin and the control of deep intraocular infections. Br J Ophthalmol. 1945;29:57-87. 4. Scott IU, Flynn HW Jr, Rosenfeld PJ. Intravitreal triamcinolone acetonide for idiopathic cystoid macular edema. Am J Ophthalmol. 2003;136(4):737-9. 5. Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Intravitreal triamcinolone acetonide for pseudophakic cystoid macular edema. Am J Ophthalmol. 2003;136(2):384-6. 6. Benhamou N, Massin P, Haouchine B, Audren F, Tadayoni R, Gaudric A. Intravitreal triamcinolone for refractory pseudophakic macular edema. Am J Ophthalmol. 2003;135(2):246-9. 7. Jonas JB, Kreissig I, Sofker A, Degenring RF. Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2003;121(1):57-61. 8. Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, Rogers AH, Puliafito CA, Reichel E, Baumal C. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology. 2002;109(5):920-7. 9. Hayashi K, Hayashi H. Intravitreal versus retrobulbar injections of triamcinolone for macular edema associated with branch retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2005; 139(6):972–82. 10. Greenberg PB, Martidis A, Rogers AH, Duker JS, Reichel E. Intravitreal triamcinolone acetonide for macular oedema due to central retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol. 2002; 86(2):247-8. 11. Rechtman E, Allen VD, Danis RP, Pratt LM, Harris A, Speicher MA. Intravitreal triamcinolone for choroidal neovascularization in ocular histoplasmosis syndrome. Am J Ophthalmol. 2003;136(4):739-41. 12. Jonas JB, Akkoyun I, Budde WM, Kreissig I, Degenring RF. Intravitreal reinjection of triamcinolone for exudative age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 2004;122(2):218-22. 13. Gillies MC, Simpson JM, LUO W, Penfold P, Hunyor AB, Chua W, et al. A randomized clinical trial of a single dose of intravitreal triamcinolone acetonide for neovascular age-related macular degeneration: one-year results. Arch Ophthalmol. 2003;121(5):667-73. 14. Spaide RF, Sorenson J, Maranan L. Combined photodynamic therapy with verteporfin and intravitreal triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthalmology. 2003;110(8):1517-25. 15. Jonas JB, Kreissig I, Hugger P, Sauder G, Panda-Jonas S, Degenring R. Intravitreal triamcinolone acetonide for exudative age related macular degeneration. Br J Ophthalmol. 2003;87(4):462-8. 16. Hood PP, Cotter TP, Costello JF, Sampson AP. Effect of intravenous corticosteroid on ex vivo leukotriene generation by blood leucocytes of normal and asthmatic patients. Thorax. 1999;54(12):1075-82. 17. Folkman J, Ingber DE. Angiostatic steroids. Method of discovery and mechanism of action. Ann Surg. 1987;206(3):374–83. Review. 18. 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Rev Bras Oftalmol. 2005; 64(1):32-6. 24. Costa LT,Santos DVV, Magalhães EP, Accioly SL, Nehemy PG, Nehemey MB. Pseudo-endoftalmite associada à injeção intravítrea de triancinolona. Rev Bras Oftalmol. 2005; 64(1):37-41. 371 Efeito cicloplégico na refração automatizada Importance of cycloplegia in the objective auto-refraction and subjective refraction Walberto Santana Passos Júnior1, Luciana Débora Manetti2, Silvana Artioli Schellini3, Carlos Roberto Padovani4, Carlos R. Pereira Padovani5 1 Oftalmologista - Arapiraca (AL) - Brasil; 2 Oftalmologista - Sinope (MT) - Brasil; 3 Professora livre-docente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu,Universidade Estadual de São Paulo - UNESP - Botucatu (SP) - Brasil; 4 Professor titular do Instituto de Biociências, Universidade Estadual de São Paulo - UNESP - Botucatu (SP) - Brasil; 5 Pós-graduando da Faculdade de Ciências Agronômicas, Universidade Estadual de São Paulo - UNESP - Botucatu (SP) - Brasil. Recebido para publicação em: 20.10.04 - Aceito para publicação em: 05/10/05 RESUMO Objetivo: Demonstrar o valor da cicloplegia na realização do exame refracional, com- parando as refrações automáticas dinâmica e estática com a refração subjetiva sob cicloplegia.Métodos: Estudo prospectivo, do qual participaram 100 pacientes (200 olhos), com idade entre 5 e 40 anos, avaliando-se a auto-refração dinâmica e estática e a refração subjetiva sob cicloplegia, usando o aparelho de auto-refração Nidek ARK- 900. Os dados foram avaliados segundo a taxa de concordância dos métodos e interva- los de confiança.Resultados: Houve melhora dos índices de concordância entre auto- refração e refração subjetiva após a cicloplegia, principalmente com relação ao grau esférico e eixo cilíndrico. Conclusão: a cicloplegia é de grande valia para a obtenção dos valores da refração objetiva automatizada em pacientes abaixo de 40 anos, tendo em vista o aumento da acurácia do método. Descritores: Refração ocular/fisiologia; Erros de refração/diagnóstico; Ciclopentolato ARTIGO ORIGINAL Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 371-5 372 INTRODUÇÃO Omecanismo de acomodação está presente no olho jovem normal, permitindo a focalização de objetos próximos e distantes, ou seja, alte- rando o foco, com boa visibilidade em diferentes distân- cias.(1) A acomodação resulta da mudança na forma do cristalino, que se torna mais esférico e, desta forma, au- menta o poder dióptrico do olho, permitindo maior con- vergência dos raios luminosos divergentes que atingem o sistema visual, provenientes de objetos próximos. (2-3) A amplitude da variação da forma do cristalino tende a ser maior, quanto mais jovem o indivíduo e quanto mais pigmentada a íris. (4) É sabido que a refração automatizada dinâmica carece de acurácia para o componente esférico, princi- palmente em indivíduos jovens, devido ao controle sub- ótimo da acomodação. (5) O relaxamento da acomodação mediante o uso de colírios cicloplégicos tem sido empregado desde o século XIX, com o intuito de avaliar o estado refracional absolu- to do olho(4) , sendo a cicloplegia reconhecida e preconiza- da para o diagnóstico do erro de refração, principalmente em jovens. (3,6-7) Porém, na prática, sabe-se que a cicloplegia está sendo negligenciada por muitos profissionais. O uso da cicloplegia é importante ainda nos paci- entes pouco comunicativos, na detecção da hipermetropia latente, esotropia acomodativa e signifi- cativa, pseudomiopia e em pacientes com alta amplitu- de de acomodação, nos quais os testes subjetivos não são confiáveis. O objetivo deste estudo é demonstrar o valor da cicloplegia na realização do exame refracional, compa- rando as refrações automáticas dinâmica e estática com a refração subjetiva. MÉTODOS Foram examinados prospectivamente 100 paci- entes consecutivos (200 olhos), de indivíduos com idade entre 5 e 40 anos, na Faculdade de Medidina de Botucatu - Faculdade Estadual de São Paulo (UNESP). Foi registrada a auto-refração dinâmica em todos os pacientes e, após 30 minutos da instilação de 1 gota de colírio de ciclopentolato a 1% em cada olho, foi realiza- da a medida estática, usando o aparelho de auto-refra- ção Nidek ARK- 900. Foram obtidas 3 leituras: objetivas, dinâmicas e 3 estáticas de cada olho, e utilizados os valores médios destas medidas, fornecidos pelo próprio aparelho. Após a leitura estática objetiva, realizou-se a refração subje- tiva estática em refrator manual Nidek RT600. As variáveis consideradas para a comparação dos métodos refracionais foram abreviadas por: - ESF-AR: leitura da dioptria esférica no auto- refrator dinâmica; - CIL-AR: leitura da dioptria cilíndrica no auto- refrator dinâmica; - EIXO-AR: leitura do eixo cilíndrico no auto- refrator dinâmica; - ESF-AR 2 : leitura da dioptria esférica no auto- refrator estática; - CIL-AR 2 : leitura da dioptria cilíndrica no auto- refrator estática; - EIXO-AR 2 : leitura do eixo cilíndrico no auto- refrator estática; - ESF-SUB: avaliação da dioptria esférica subje- tiva estática; - ESF-SUB: avaliação da dioptria cilíndrica sub- jetiva estática; - EIXO-SUB: avaliação do eixo cilíndrico subje- tivo estático. Os dados coletados foram submetidos à análise estatística, referentes à determinação das taxas (propor- ções) de concordância dos métodos e à construção dos respectivos intervalos de confiança (95%).A classifica- ção da taxa de concordância entre os métodos foi elabo- rada com base na alocação do ponto médio do intervalo de confiança. Quando o ponto médio esteve situado no intervalo de 0,00 a 0,20 a concordância foi referida como péssima (P); 0,21 a 0,40, fraca (F); 0,41 a 0,60, regular (R); 0,61 a 0,80, boa (B) e 0,81 a 1,00, ótima (O). RESULTADOS Com relação a comparação do grau esférico e eixo cilíndrico sem e com cicloplegia, houve nítida me- lhora da concordância entre auto-refração objetiva e refração subjetiva após a cicloplegia, com índices pas- sando de fracos e regulares a bons. Quanto ao grau cilín- drico, após cicloplegia, não houve diferença significati- va (Tabela 1). No grau esférico, avaliando-se os indivíduos con- forme a faixa etária, observou-se significativo aumento dos índices de concordância entre auto-refração e refra- ção subjetiva, em todas as faixas etárias, após a cicloplegia . Na faixa etária compreendida entre 5 e 10 anos, a concordância entre a auto-refração dinâmica e a refração estática subjetiva foi péssima, tornando-se boa após cicloplegia e nas demais, passou-se de fraca ou re- gular para boa (Tabela 2). Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 371-5 Passos Júnior WS, Manetti LD, Schellini SA, Padovani CR, Padovani CRP 373 Os índices de concordância entre auto-refração dinâmica e refração estática subjetiva quanto ao grau cilíndrico, em todas as faixas etárias, houve boa concor- dância entre os métodos, melhorando após cicloplegia nas idades entre 5 e 20 anos (Tabela 3). A tabela 4 apresenta os índices de concordância no eixo cilíndrico, considerados bons entre 5 e 10 anos e regulares entre 11 e 20 anos, não se alterando após cicloplegia. Entre 21 e 40 anos, houve melhora dos índi- ces de concordância entre auto-refração e refração sub- jetiva após a cicloplegia. DISCUSSÃO A comparação entre os valores refracionais obti- dos foi feita de acordo com os graus esférico, cilíndrico e eixo para as diferentes faixas etárias. Nos atuais refratores automáticos, raios infravermelhos dirigidos ao fundo-do-olho do paciente são refletidos, detectados e analisados por microprocessador que determina a refração objetiva esférica e cilíndrica, com respectivo eixo, sendo a refra- ção automatizada considerada um método fácil, rápido e preciso. (5, 7-8) O auto-refrator Nidek ARK-900 é comparável ou superior à retinoscopia em termos de acurácia(9), pos- suindo: ecran de televisão central que permite avaliar todos os parâmetros ópticos do paciente (grau esférico, cilíndrico, eixo e ceratometria) em “range” semelhante; área pupilar de cerca de 2,9 mm de diâmetro; sistema de relaxamento da acomodação por borramento da ima- gem apresentada; método de centralização da pupila; método de memorização das medidas e fornecimento da média das medidas impresso em papel. Grau LI LS Conclusão ESF-AR X ESF - SUB 0,29 0,43 F ESF-AR2 X ESF-SUB 0,62 0,74 B CIL-AR X CIL-SUB 0,60 0,74 B CIL-AR2 X CIL-SUB 0,72 0,84 B EIXO-AR X EIXO-SUB 0,44 0,58 R EIXO-AR2 X EIXO-SUB 0,55 0,69 B LI = limite inferior; LS = limite superior; F= concordância fraca; B= concordância boa; R=concordância regular Tabela 1 Concordância entre os métodos de refração conforme resultados da auto-refração levando-se em conta todas as idades Faixa etária Grau LI LS Conclusão 5-10 AR X SUB 0,01 0,27 P AR2 X SUB 0,64 0,94 B 11 - 20 AR X SUB 0,31 0,51 R AR2 X SUB 0,58 0,78 B 21 - 30 AR X SUB 0,34 0,60 R AR2 X SUB 0,53 0,77 B 31 - 40 AR X SUB 0,07 0,39 F AR2 X SUB 0,43 0,81 B Tabela 2 Concordância entre os métodos no grau esférico, conforme faixa etária LI = limite inferior; LS = limite superior F= concordância fraca; B= concordância boa; R=concordância regular Faixa etária Grau LI LS Conclusão 5-10 AR X SUB 0,55 0,89 B AR2 X SUB 0,68 0,96 0 11 - 20 AR X SUB 0,59 0,79 B AR2 X SUB 0,75 0,91 O 21 - 30 AR X SUB 0,53 0,77 B AR2 X SUB 0,58 0,82 B 31 - 40 AR X SUB 0,43 0,81 B AR2 X SUB 0,61 0,93 B Tabela 3 Concordância entre os métodos no grau cilíndrico, conforme faixa etária LI = limite inferior; LS = limite superior F= concordância fraca; B= concordância boa; R=concordância regular Faixa etária Grau LI LS Conclusão 5-10 AR X SUB 0,43 0,79 B AR2 X SUB 0,54 0,88 B 11 - 20 AR X SUB 0,37 0,59 R AR2 X SUB 0,46 0,66 R 21 - 30 AR X SUB 0,37 0,63 R AR2 X SUB 0,53 0,77 B 31 - 40 AR X SUB 0,35 0,73 R AR2 X SUB 0,47 0,83 B Tabela 4 Concordância entre os métodos no eixo cilíndrico, conforme faixa etária LI = limite inferior; LS = limite superior F= concordância fraca; B= concordância boa; R=concordância regular Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 371-5 Efeito cicloplégico na refração automatizada 374 A acomodação teoricamente pode ser relaxada nos aparelhos de auto-refração. Porém, na prática não se constata que a acomodação é relaxada a contento, o que nos motivou a comparar as medidas obtidas com e sem cicloplegia. Existem algumas drogas para a indução da cicloplegia.Vários estudos apontam a superioridade do ciclopentolato a 1% na obtenção de uma cicloplegia adequada em explorações refratométricas.(4,6,10) Utilizou- se, no presente estudo, o relaxamento da acomodação por meio da instilação de 1 gota de colírio de ciclopentolato a 1%, aguardando-se 30 minutos para realização do exame estático. Analisando-se os dados obtidos, observa-se que, em relação ao componente esférico, há melhora da cor- relação entre a refração automática objetiva e a refra- ção subjetiva com o uso da cicloplegia, principalmente em crianças. De fato, a diferença entre auto-refração di- nâmica e refração subjetiva parece ocorrer mais no grau esférico e nos indivíduos mais jovens (11), observando-se diferença significativa no equivalente esférico antes e após a cicloplegia. (12-13) Em pacientes afácicos e pseudo- fácicos este problema não mais existe, uma vez que a acomodação não está mais presente, melhorando a con- cordância entre o valor obtido no auto-refrator e na re- fração subjetiva.(14) Considerando-se o componente esférico, este es- tudo e também outro (15) mostraram maior grau de con- cordância entre refração automatizada e subjetiva em pacientes cicloplegiados. Indivíduos não-cicloplegiados terão mais hipocorreção nas ametropias hipermetrópicas e mais hipercorreção nas ametropias miópicas.(15) Apesar do aparelho utilizado possuir sistema para desfocar a imagem, o que levaria, teoricamente, a anu- lação da acomodação, o que se observou com relação a concordância foram discrepâncias maiores entre as com- parações dos valores obtidos para os graus esféricos sem a utilização de ciclopentolato a 1 % e os valores subjeti- vos fornecidos pelo paciente. Isto mostra a necessidade de se utilizar colírios que provocam o relaxamento da musculatura ciliar, para que se obtenha valores refracionais mais fidedignos. Nossa amostra consistiu apenas de indivíduos abai- xo de 40 anos de idade, ou seja, olhos com o mecanismo de acomodação das imagens funcionante. Estudo feito em indivíduos acima de 40 anos, mostrou aumento da concordância (16), exatamente por serem pacientes nos quais o sistema de acomodação é pouco ou não funcionante. A necessidade de se utilizar drogas cicloplégicas para obtenção dos valores esféricos em auto-refratores já havia sido apontada, apesar de ser pouco utilizada na prática oftalmológica. Na popula- ção pediátrica chega-se a contra-indicar o uso do refrator automático sem a devida cicloplegia, devido à falta de controle sobre a acomodação, recomendan- do-se como essencial a verificação subjetiva antes da prescrição óptica. (5,17-18) Já foi provado que sem cicloplegia há maior acurácia na esquiascopia que na auto-refração.( 19) Embora se afirme que, de maneira geral, a cicloplegia não exerce influência significativa sobre o diagnóstico (15), no componente esférico, a concordância entre auto-refração objetiva e refração subjetiva, aumen- ta após cicloplegia, concluindo que a mesma seja preco- nizada em todos os pacientes em que haja influência importante da acomodação. Com relação ao grau cilíndrico, foram obtidos sem- pre bons índices de concordância entre auto-refração dinâmica e subjetiva. Levando-se em conta todas as ida- des, o grau cilíndrico não se alterou após a cicloplegia, havendo discreto aumento da concordância na faixa entre 5 e 20 anos. Com relação ao eixo cilíndrico, houve discreta melhora da concordância entre auto-refração objetiva e refração subjetiva, após a cicloplegia. Assim, os cicloplégicos têm significativa influên- cia no componente esférico de refrações automatizadas, porém nem tanto no poder e eixo cilíndricos. (17,20( Entretanto, o exame refracional de crianças, quando realizado sem cicloplegia, é altamente variá- vel e este método não deve ser empregado na popula- ção infantil.(21) Outros alertam que, o uso da cicloplegia, tanto na auto-refração quanto na retinoscopia, deve ser feito toman- do-se o cuidado de evitar aberrações ópticas periféricas e procurando sempre atentar para o centro da pupila.(22) Embora a cicloplegia seja essencial para avalia- ção refrativa em crianças, deve-se observar os efeitos colaterais, podendo se ter com o ciclopentolato a 1%: rubor facial, taquicardia, sonolência, fraqueza, náuseas, cefaléia leve, alterações do comportamento, choro e per- da do equilíbrio. (23-25) A tropicamida a 1% , praticamente não provoca reações adversas (26), mas possui efeito cicloplégico menor e mais fugaz. CONCLUSÃO A cicloplegia é de grande valia para a obtenção dos valores da refração objetiva automatizada em paci- entes abaixo de 40 anos, tendo em vista o aumento da acurácia do método. Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 371-5 Passos Júnior WS, Manetti LD, Schellini SA, Padovani CR, Padovani CRP 375 SUMMARY Purpose: To show the importance of the cicloplegic method in the refraction evaluation comparing the automated refraction (subjective and objective) and the subjective static refraction. Method: One-hundred patients (200 eyes) between 5 and 40 years were prospectivelly evaluated according the static and dynamic automated refraction and the subjective static refraction, using an automated refractor Nidek ARK - 900. The data were submitted to statical evaluation.Results: The concordance indices were better after cycloplegia mainly in relation of the spheric degree and cílindric axes. Conclusion: Cycloplegia is very important to have accurace in the automated refraction in patients before 40 year-old. Keywords: Refraction, ocular/physiology; Refractive Errors/diagnosis; Cyclopentolate REFERÊNCIAS 1. Werner L, Trindade F, Pereira F, Werner L. Fisiologia da aco- modação e presbiopia. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(6): 487-93. 2. Geraissate E. Hipermetropia. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(6): 499-501. 3. Sá LCF, Plutt M. Acomodação. Arq Bras Oftalmol. 2001;64(5): 481-3. 4. Pinheiro RK, Netto AL. Estudo comparativo da acomodação residual após instilação de colírios de tropicamida a 1 por cento , ciclopentolato a 1 por cento e associação de tropicamida a 1 por cento + ciclopentolato a 1 por cento. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(6): 475-9. 5. Salvesen S, Kohler M. Automated refraction. A comparative study of automated refraction with the Nidek AR - 1000 autorefractor and retinoscopy. Acta Ophthalmol(Copenh). 1991;69(3):342-6. 6. Nobrega JFC. Refração : semiologia básica e avançada. 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OFT/ORL/CCP Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual de São Paulo (UNESP) CEP 18618-000 - Botucatu - São Paulo-Brasil E-mail: sartioli@fmb.unesp.br Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 371-5 Efeito cicloplégico na refração automatizada 376 Ceratoplastia lamelar profunda: técnica, resultados e complicações Deep lamelar keratoplasty: Technique, results and complications Leopoldo Ribeiro Eufrosino da Silva1, Marcelo Meni Gonçalves1, Guilherme Moreira Kappel2, José Álvaro Pereira Gomes3. 1 Residente do terceiro ano de Oftalmologia do Instituto Suel Abujamra - São Paulo (SP) - Brasil; 2 Residente do segundo ano de Oftalmologia do Instituto Suel Abujamra - São Paulo (SP) - Brasil; 3 Mestre e Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil; Colaborador do setor de córnea e doenças externas da UNIFESP, chefe do setor de córnea e doenças externas do Instituto Suel Abujamra - São Paulo (SP) - Brasil. Recebido para publicação em 18/04/2005. Aceito para publicação em 23/09/2005 RESUMO Objetivo: Relatar os resultados preliminares de dez casos consecutivos de ceratoplastia lamelar profunda (CLP). Métodos: Estudo retrospectivo de dez casos de pacientes que foram submetidos à ceratoplastia lamelar profunda, no período entre dezembro de 2003 e março de 2005, no Instituto Suel Abujamra. Sete pacientes (70%) apresentavam ceratocone, um (10%) blefaroceratoconjuntivite estafilocócica associada à rosácea, um (10%) leucoma superficial associado à tracoma e outro (10%) de etiologia indefi- nida. Biomicroscopia com e sem coloração por fluoresceína, melhor acuidade visual com correção (AV), pressão intra-ocular, topografia corneal e microscopia especular foram mensurados antes e após a cirurgia. Quatro pacientes (40%) tiveram dissecção por viscoelástico e seis (60%) por ar. Em um caso (10%) houve necessidade de conver- são para ceratoplastia penetrante (CP). O acompanhamento pós-operatório variou de 1 a 15 meses. Resultados: Dos nove casos em que se conseguiu completar a CLP, todos apresentaram melhora da AV. Cinco pacientes (55,5%) tiveram AV igual ou melhor a 20/40 e três (33,3%) AV entre 20/40 e 20/60. O astigmatismo corneano foi menor que 5 dioptrias em 66,7% dos casos. Complicações intra-operatórias foram observadas em 4 pacientes (44,4%): hifema pós-paracentese (1), microperfurações (2) e macroperfuração da membrana de Descemet (1). Cinco pacientes (55,5%) tiveram complicações pós- operatórias: opacidades cristalinianas (2), descolamento parcial da membrana de Descemet (2), aumento do haze e edema estromal (1) e midríase paralítica (2) A perda endotelial média foi de 11%.Conclusão:A CLP constitui opção viável para o tratamen- to cirúrgico de afecções que não envolvam o endotélio da córnea. Entretanto, um núme- ro considerável de complicações foram observadas. Mais estudos prospectivos e com- parativos são necessários para confirmar as vantagens da CLP em relação à CP. Descritores: Transplante de córnea/métodos; Transplante de córnea/efeitos adversos; Ceratoplastia penetrante; Membrana de Descemet ; Estudos restropectivos ARTIGO ORIGINAL Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 376-82 377 INTRODUÇÃO A ceratoplastia lamelar anterior (CL) é uma va- riante do transplante de córnea que preserva- as camadas mais profundas da córnea receptora.As duas principais indicações de CL são cica- trizes corneanas superficiais e ceratocone com intole- rância à lente de contato(1).Várias técnicas são descritas e diferem principalmente no tipo de dissecção lamelar (manual, ar, viscoelásticos, BSS, microcerátomo e Fentosecond laser ). A CL apresenta algumas vantagens em relação a ceratoplastia penetrante (CP). Como esta técnica não necessita do endotélio da córnea doadora, não ocorre rejeição endotelial; além disso, há a possibilidade de uti- lizar córneas com tempo de preservação mais avançado (maior que 14 dias) e com qualidade inferior às necessá- rias para CP. Outras vantagens descritas são a menor incidência de complicações intra-oculares, menor indução de astigmatismo, menor seguimento pós-opera- tório e a necessita de menor tempo de uso de corticóides tópicos, diminuindo assim a predisposição a infecções, formação de catarata e hipertensão ocular(2-3).As princi- pais desvantagens da técnica de CL são: maior tempo intra-operatório, nível de dificuldade superior à CP, ocor- rência de opacidades leves na interface corneana e pior AV no pós-operatório(4-5). As primeiras descrições sobre a técnica da ceratoplastia lamelar anterior profunda (CLP) foram publicadas em meados dos anos 80 e início da década de 90 (4,6-7). Com o aprimoramento da técnica, notaram que a injeção de ar na câmara anterior promovia uma interface ar-endotélio, que refletia a superfície posterior corneana e permitia melhor avaliação da profundidade da dissec- ção. Podia-se, também, estimar a integridade da mem- brana de Descemet pela presença de estrias. As microperfurações, quando presentes, eram facilmente notadas e bloqueadas pelo ar colocado na câmara ante- rior, permitindo a continuidade da cirurgia(8-10). Em segui- da, observaram que a injeção intra-estromal de ar facili- tava a dissecção da membrana de Descemet e diminuía a ocorrência de microperfurações, tornando a CLP mais rápida e segura(11). Em um estudo prospectivo e comparativo entre dis- secção intralamelar com ar, viscoelástico, BSS e sem adjuvantes, os autores notaram um tempo de cirurgia me- nor ao usar alguns adjuvantes, principalmente BSS(12).En- tretanto, nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada no pós-operatório quanto ao equivalente esférico, astigmatismo, melhor acuidade visual (AV) e microscopia especular (ME) nas diferentes técnicas de CLP. O objetivo deste estudo é relatar os resultados preliminares de dez casos consecutivos de CLP com dis- secção intralamelar por viscoelástico ou ar. MÉTODOS Dez pacientes consecutivos foram incluídos neste estudo e conduzido no Instituto Suel Abujamra (ISA), en- tre dezembro de 2003 e março de 2005. Todos os olhos foram avaliados quanto à melhor acuidade visual (AV) corrigida pela tabela de Snellen e foram submetidos a exames de biomicroscopia com e sem coloração com fluoresceína, topografia corneal e microscopia especular. A idade média dos pacientes foi de 34,7 anos (va- riando de 18 a 75 anos) e destes 6 (60%) eram mulheres e 70% eram brancos. Os diagnósticos pré-operatórios foram: ceratocone (7), leucoma superficial por Tracoma (1), leucoma sem causa definida (1) e blefaro- ceratoconjuntivite estafilocócica/rosácea (1). Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião (JAPG), com córnea doadora de diâmetro entre 8 e 8,5 mm e suturadas com pontos simples (2 pacientes) e com- binados (8 pacientes) usando fio nylon 10-0. O exame pós-operatório incluiu medida da AV, refração, biomicroscopia com e sem coloração por fluoresceína, topografia, paquimetria e microscopia es- pecular (ME). Técnica Cirúrgica Foi realizada anestesia com bloqueio peribulbar em todos os casos com técnica de dissecção lamelar por viscoelástico (casos 1,2,3 e 4) e ar (casos 5,6,7,8,9 e 10). O procedimento com viscoelástico foi iniciado pela marcação com trépano na córnea receptora, seguida por paracentese e injecção de ar na câmara anterior, com controle da pressão intra-ocular pela tensão óculo digi- tal. No paciente do Caso 1, a dissecção foi realizada a partir da marcação com trépano na córnea receptora. Em três casos (2,3,4) foi feita incisão perilímbica supe- rior (± 5mm) e dissecção lamelar com espátula específi- ca (Duke-Worth, Inglaterra). A profundidade da dissec- ção foi avaliada pela proximidade entre o reflexo espe- cular e a ponta da espátula, obedecendo ao princípio de que quanto maior o avanço da espátula às camadas estromais profundas, menor é a faixa escura entre a espátula e a interface endotelial. Com a espátula de dis- secção no espaço intralamelar, realizou-se pequeno movimento de báscula a fim de se detectar a formação de estrias na membrana de Descemet. Em seguida, inje- tou-se viscoelástico na tentativa de se criar um plano de clivagem. Promoveu-se a complementação da dissec- Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 376-82 Ceratoplastia lamelar profunda: técnica, resultados e complicações 378 ção (360º) com a segunda cabeça da espátula (mais com- prida e curva). Injetou-se mais viscoelástico com a fina- lidade de abaular e afastar a membrana de Descemet do estroma. Após a completa separação da membrana de Descemet, deu-se continuidade a trepanação da córnea receptora com auxílio de trépano e tesoura de Castroviejo direita/esquerda. A técnica de dissecção por ar (“Big Bubble”) ini- ciou-se com a marcação com trépano na córnea receptora e paracentese temporal próxima ao limbo. A seguir, rea- lizou-se dissecção lamelar superficial (aproximadamen- te 50% da espessura corneana) utilizando-se lâmina cres- cente (Alcon, Brasil). Em seguida, introduziu-se na jun- ção da córnea trepanada, uma agulha 30G dobrada com o bisel voltado para baixo. Esta agulha foi avançada den- tro do estroma residual por 2-3mm em direção a borda pupilar inferior. Injetou-se entre 0,5-1ml de ar, que re- sultou na formação de um plano de clivagem entre a membrana de Descemet e o estroma residual, que ficou completamente opaco após a injecção de ar. Em segui- da, injetou-se ar pela paracentese para detecção do prolapso posterior da membrana de Descemet (o ar deve circundar a “Big Bubble”). Com a ajuda de uma lâmina 11, foi realizada uma incisão horizontal no estroma opacificado e com uso da espátula e viscoelástico foi feita dissecção estromal profunda, preservando a mem- brana de Descemet. Seguiu-se a retirada do estroma re- sidual com tesoura Castroviejo direita/esquerda. Quadro 1 Dados pré-operatórios dos pacientes submetidos à ceratoplastia lamelar profunda Caso Olho Sexo/ Diagnóstico AV cc pré Topo pré PIO pré ME pré Biom. pré Idade (D) (mmHg) (cél/mm3) 1 D F / 22 a Ceratocone CD 60 cm 57,79 0° 12 Irregular Anel de Fleischer 63,43 90º 2 D F / 18 a Blefaroceratoconj. 20/100 Irregular 12 2852 Neovasos superiores estafilocócica/ opacidades superiores Rosácea e profundas e irregularidade corneal. 3 D M / 44 a Leucoma 20/100 Irregular 12 2363 Cristais estromais superficial profundos; opacidades sub epiteliais 4 E F / 29 a Ceratocone 20/60 49,34 38° 10 1950 Anel de Fleischer; 51,29 128° estrias de Vogt; opacidades estromais superficiais 5 D F/ 32a Ceratocone CD 15cm Irregular 15 Irregular Anel de Fleischer; estrias de Vogt 6 E F/ 40a Ceratocone e 20/200 47,94 60° 07 2508 Anel de Fleischer; Rosácea 51,84 150° estrias de Vogt. 7 E F/30ª Ceratocone 20/200 52,23 12º 07 2325 56,43 102º Anel de Ferrara 8 D M/26a Ceratocone 20/100 39,98 64º 12 1956 Opacidades estromais 40,56 154º centrais profundas 9 D M / 75a Leucoma corneano CD 60cm Irregular 12 Irregular Opacidade corneana (Tracoma) central; fossetas de Hebert; fibrose palpebral e catarata. 10 D M/31a Ceratocone CD 20cm Irregular 06 Irregular Anel de Fleischer; estrias de Vogt. Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 376-82 Silva LRE, Gonçalves MM, Kappel GM, Gomes JAP 379 O botão doador, preservado em Optisol GS, foi cortado via endotelial com trépanos de 8,0 ou 8,5mm (0,25mm maior que o trépano utilizado na córnea receptora). Em seguida, foram retirados endotélio e membrana de Descemet com esponja de Merocel e pin- ça 0.25. O excesso de viscoelástico foi retirado do leito receptor e a córnea doadora foi suturada com pontos simples (2 pacientes) ou sutura combinada (8 pacien- tes). Os casos 2, 3 e 4 tiveram a incisão perilímbica suturada com pontos em X, com fio nylon 10-0. Ao final de cada cirurgia, foi injetada 0,5ml de garamicina (40mg/ ml) e 1ml dexametasona (4mg/ml), via subconjuntival. O controle pós-operatório do astigmatismo foi realizado, idealmente, com a retirada seletiva da sutura a partir do terceiro mês pós-operatório. Nos casos em que houve frouxidão, neovascularização e infiltrados na sutura, os pontos foram retirados mais precocemente. RESULTADOS Dos nove casos em que foi possível completar a CLP, todos apresentaram melhora da AV. Um paciente (caso 5) apresentou macroperfuração da membrana de Descemet no intra-operatório e a CLP foi convertida em CP. Cinco pacientes (55,5%) tiveram AV igual ou melhor a 20/40 e três (33,3%) AV entre 20/40 e 20/60. Um caso (caso 1) (11,1%) teve melhora da AV no pós- operatório imediato, porém desenvolveu haze e edema Quadro 2 Dados pós-operatórios dos pacientes submetidos à ceratoplastia lamelar profunda Caso olho Tempo de AV cc Topo pós PIO pós Paquim.pós ME pós Complicações Complicações seguimento pós ( D ) ( mmHg ) ( micras ) ( cél/mm3) intra-operatórias pós-operatórias ( mês ) (CPO) (CIO) 1 D 19 20/40 47,07 90° 12 470 Irregular Aumento do haze 48,28 0° interface (CPO) 2 D 21 20/50 42,02 80° 12 550 2800 ——— 46,23 170º 3 D 21 20/20 43,04 59° 14 576 2087 Midríase paralítica (CPO); 45,60 149° Opacidade cristaliniana cort.anterior ( CPO ) 4 E 19 20/40 47,26 6º 12 659 1890 Microperfuração da 47,87 96° m. Descemet (CIO) 5 D 8 ——— ——— ——— ——— ——— Macroperfuração da m. Descemet (CIO) → CP 6 E 10 20/30 43,15 158° 12 557 2387 ——— 48,63 68° - 7 E 7 20/60 41,20 48º 8 600 1740 ——— 49,77 138º 8 D 9 20/40 44,64 49º 17 625 1609 Opacidade cortical 47,13 139º anterior (CPO). 9 D 7 CD 1,5m 41,36 78° 23 460 1751 Descolamento de m. 49,19 168° Descemet (CPO); microperfuração da m. Descemet (CIO) 10 D 7 20/60 38,75 70° 14 510 1613 Hifema pós paracentese (CIO); 41,25 160° Descolamento m. Descemet (CPO) Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 376-82 Ceratoplastia lamelar profunda: técnica, resultados e complicações 380 estromal decorrente de rejeição estromal. Esta paciente foi tratada com corticóide tópico (acetato de prednisolona 1%) com melhora significativa da AV, edema e haze estromal. O caso 9 apresentou AV pós- operatória de conta dedos à 1,5m, o que pode ser expli- cado pela presença de opacificação nuclear do cristali- no ++/+++, anterior a CLP. O astigmatismo corneano foi menor que 5 dioptrias em 66,7% dos casos. O grupo com ceratocone prévio teve astigmatismo médio pós-opera- tório de 3,46 dioptrias (desvio padrão de 3,02 dioptrias) e o grupo sem ceratocone 4,87 dioptrias (desvio padrão de 2,69 dioptrias). Complicações intra-operatórias foram observadas em 4 pacientes (44,4%) (três no grupo com ceratocone): hifema pós-paracentese (1), micro- perfurações (2) e macroperfuração da membrana de Descemet (1). Cinco pacientes (55,5%) tiveram compli- cações pós-operatórias: opacidades cristalinianas (2), descolamento parcial da membrana de Descemet (2), aumento do haze e edema estromal (1) e midríase para- lítica (2), sendo que algumas complicações foram obser- vadas no mesmo paciente. Dois pacientes portadores de rosácea (casos 2 e 6) apresentaram neovascularização corneana superior com frouxidão precoce da sutura, que não foram consideradas como complicações decorren- tes da técnica de CLP. A perda endotelial média nos seis pacientes em que foi possível a contagem de células endoteliais pré e pós-operatória foi de 11%. Os quadros 1 e 2 mostram os parâmetros pré e pós-operatórios. DISCUSSÃO Neste trabalho, procuramos descrever nossa ex- periência em CLP em diferentes afecções corneais: sete casos de ceratocone com intolerância à lente de contato; dois leucomas superficiais e um caso de blefaroceratoconjuntivite estafilocócica associada à rosácea. No ceratocone, a CLP representa uma excelen- Figu ra 1 - paciente 10 - 20 º dia pós-o peratório (PO). Esta fig ura demonstra a ausênca de haze e de edema estromal na interface corneana e o aspecto da sutura combinad a Figura 2 - paciente 9 - 7º dia PO. Nesta imagem é possível ob servar edema estromal de córnea e dobras da membrana de Descemet Figura 3 - pacien te 9 - 1 5º dia PO; 7º dia pós-injeção de C3F8. Nesta imagem ob serva-se edema estromal corneano e do bras da memb rana de Descemet Figura 4 - paciente 4 - 30º dia PO com opacificação cortical anterior e s índrome da pu pila dilatada fixa (síndro me de Urrets Zavalia). Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 376-82 Silva LRE, Gonçalves MM, Kappel GM, Gomes JAP 381 te alternativa terapêutica, principalmente nos casos as- sociados à atopia, que representam alto risco de neovascularização e rejeição endotelial pós-operatória. O mesmo raciocínio serve para blefarocera- toconjuntivite associada à rosácea. Em nosso estudo, des- crevemos dois casos de blefaroconjuntivite associada à rosácea, que apresentaram pós-operatório complicado, com hiperemia conjuntival, frouxidão precoce de prati- camente todos os pontos e neovascularização superfici- al. Por ser transplante lamelar, pudemos retirar a sutura precocemente (retirada de todos os pontos com 45 dias de pós-operatório), sem risco de complicações inerentes ao transplante penetrante, como deiscência com perda de humor aquoso, sinéquias anteriores e aumento do astigmatismo. Em relação à técnica cirúrgica, notamos algumas dificuldades, maiores na dissecção por viscoelástico. Mesmo com a utilização de ar na câmara anterior para determinar o plano da membrana de Descemet e viscodissecção, conseguimos dissecar totalmente a mem- brana de Descemet apenas no caso 4; nos outros três casos (1,2,3) notamos permanência de fibras de colágeno remanescentes do estroma posterior supra-Descemet. No caso 4, em que conseguimos identificar e desnudar com- pletamente a membrana de Descemet, tivemos uma microperfuração que evoluiu no pós-operatório com descolamento parcial da membrana de Descemet. Na literatura, há relatos de ruptura da membrana de Descemet em 39,2% dos casos(13). Na técnica da “Big Bubble”, notamos maior facilidade e menor tempo ope- ratório para dissecção do leito estromal. Em um caso, tivemos dificuldade de dissecção total do estroma corneano, deixando algumas fibras de colágeno fora do eixo visual do paciente. Dois pacientes tiveram microperfurações perceptíveis no intra-operatório e em apenas um caso houve necessidade de conversão para CP. Alguns autores discutem a necessidade de desnudar completamente a membrana de Descemet para atingir melhores resultados ópticos(14). Outra dificuldade descrita na técnica cirúrgica consiste na retirada da membrana de Descemet da córnea doadora, que pode ser mais facilmente identificada e removida com coloração com azul de Trypan (15). Neste estudo, não notamos dificuldade em iden- tificar e remover a membrana de Descemet em nenhum dos casos. Em relação às complicações intra e pós-operató- rias, destacamos microperfuração, descolamento da membrana de Descemet, desencadeamento da síndrome da pupila dilatada fixa, conhecida como Urrets-Zavalia, e opacificação cortical anterior (figura 4). No caso 3, em que não foi retirado o ar da câmara anterior, observa- mos a formação da pupila midriática fixa e sinéquia pos- terior nos primeiros dias de pós-operatório. Este pacien- te evoluiu com melhora do quadro após a terceira sema- na, porém desenvolveu discreta opacidade anterior do cristalino (figura 4). É possível que a expansão causada pelo ar, associada ao trauma da dissecção estromal, te- nham causado isquemia na raiz da íris que desencadeou este processo. Nos 3 casos em que ocorreu descolamento pós-operatório da membrana de Descemet foi realiza- da nova paracentese e injeção de ar ou gás C3F8 a 16% na tentativa de se reposicionar a membrana(16) (figuras 1,2 e 3). Esse procedimento descrito inicialmente em 1967 e depois em 1969 tem a vantagem de permitir maior tempo de permanência do gás na câmara anterior numa concentração mínima não-expansível 17-18. O pro- cedimento foi bem-sucedido em todos os casos, sem reci- diva do descolamento da Descemet. No entanto, compli- cações decorrentes desse procedimento foram observa- das: um paciente desenvolveu bloqueio pupilar e glaucoma agudo algumas horas após a injeção de ar na câmara anterior, que foi tratado com manitol 20% endovenoso e Acetazolamida 250mg via oral, com re- missão do quadro; outro paciente desenvolveu hiperten- são intra-ocular com dor, que necessitou de retirada par- cial do gás algumas horas após o procedimento. A inje- ção de ar ou gás para o tratamento da microperfuração e/ou descolamento da Descemet deve ser feito com parcimônia e os pacientes necessitam de acompanha- mento rigoroso durante as primeiras horas após o proce- dimento (figuras 2 e 3). Os resultados visuais dos casos apresentados, em- bora preliminares, parecem promissores. Notamos que o haze da interface observado na maioria dos casos no pós-operatório precoce diminuiu progressivamente após algumas semanas, com conseqüente melhora da AV. Doze de um total de 14 pacientes submetidos à técnica de viscodissecção da membrana de Descemet tiveram AV igual ou melhor que 20/40(19). Em relação a AV em pós-operatórios de CLP e CP, estas foram equivalentes após seis meses de seguimento pós-operatório(3,20). O astigmatismo pós-operatório tem sido baixo. Os casos 7 e 9, que estão apresentando alto astigmatismo, são pós- operatórios precoces, que estão evoluindo sem a neces- sidade de retirada antecipada da sutura. Em relação ao astigmatismo pós-operatório na CLP e CP, os resultados obtidos na literatura são distintos e apresentaram maio- res valores na CLP(3) do que na CP (2, 21). Concluindo, este trabalho preliminar mostrou re- sultados promissores da CLP. Apesar das complicações observadas, acreditamos que há vantagens na CLP em Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 376-82 Ceratoplastia lamelar profunda: técnica, resultados e complicações 382 ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Leopoldo Ribeiro Eufrosino da Silva Av. Itaboraí, 425 apto 125 Bosque da Saúde CEP 04135000 São Paulo - SP relação à CP para afecções que não envolvem o endotélio corneano. Como qualquer procedimento cirúr- gico mais complexo, a CLP requer uma curva de apren- dizado. No entanto, há a necessidade de mais estudos controlados prospectivos e comparativos para compro- var as vantagens da CLP. SUMMARY Objective:To report the preliminary results of ten con- secutive cases of deep lamellar keratoplasty (DLK). Methods: Retrospective study of ten cases of DLK from December of 2003 to March of 2005 at the Suel Abujamra Institute. Seven patients (70%) presented kera- toconus, one (10%) staphylococcal blepharoke- ratoconjunctivitis associated with rosacea, one (10%) superfitial leukoma associated with tracoma, and one case without diagnosis (10%). Biomicroscopy with and without fluorescein staining, best corrected visual acu- ity (BCVA), intraocular pressure, corneal topography, and specular microscopy was evaluated before and af- ter the surgery. Four patients (40%) had dissection with viscoelastic and six (60%) with air. One case (10%) needed to be converted to penetrating keratoplasty (PK). The postoperative follow-up period varied between 7 and 21 months. Results: All cases in which DLK was completed had improved visual acuity. One patient (11%) had worsening of corneal haze, reduction of vi- sual acuity, and edema after 10 months of follow-up. Five patients (55%) had visual acuity equal or better than 20/40, and three (33%) had visual acuity from 20/40 to 20/60. The corneal astigmatism was smaller then 5 di- opters in 67% of the cases. Intra-operative complica- tions were observed in 4 patients (44%): hyphaema af- ter paracentesis (1 patient), microperforations (2 pa- tients), and macroperforation of the Descemet’s mem- brane (1 patient). Five patients (55%) had postopera- tive complications: lens opacity (2 patients), partial Descemet membrane detachment (2 patients), haze and stromal edema (1 patient), and paralytic mydriasis (2 patient). The average endothelial cell loss was 11%. Conclusion: DLK is a viable option for the surgical treat- ment of diseases that do not involve the corneal endot- helium. However, a significant number of complications were observed. More prospective and comparative stud- ies are necessary to confirm the advantages of DLK in relation to PK. Keywords: Corneal transplantation/methods ; Cor- neal transplantation/adverse effects; Keratoplasty, pen- etrating ; Descemet’s membrane ; Retrospective studies. 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Método: Foram avaliados 107 olhos de 54 pacientes com suspeita de glaucoma. Os pacientes foram submetidos à curva ambulatorial de pressão intra-ocular de 4 medições e a teste de sobrecarga hídrica, com ingestão de 1 litro de água após a última medida da pressão intra-ocular da curva ambulatorial. No teste de sobrecarga hídrica as quatro tonometrias foram realizadas a intervalos de 15 minutos. Resultados: Foi encontrada uma diferença estatística significativa entre as médias dos picos de pressão intra-ocular nos dois métodos, sendo a média dos picos do teste de sobrecarga hídrica maior (p = 0.0000), e entre as diferenças dos picos pressóricos obtidos nos dois testes para cada paciente (p = 0.0000). Conclusão: Os resultados sugerem que a média do pico de pressão da curva ambulatorial e a média do pico de pressão induzido pelo teste de sobrecarga hídrica são diferentes, sendo maior a média do pico de pressão da curva de sobrecarga hídrica . Descritores: Glaucoma; Pressão intra-ocular; Água/uso diagnóstico; Ingestão de líquidos 1 Fellow at the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, University Health Centre, McGill University, Montreal, Canadá; Médica, staff do setor de glaucoma do Hospital Municipal da Piedade, Rio de Janeiro (RJ) - Brasil; 2 Professor assistente da Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro (RJ) - Brasil; Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil; Chefe do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade, Rio de Janeiro (RJ) - Brasil. 3 Médico, staff oftalmologista do corpo clínico da Pontifícia Universidade Católica - PUC - Porto Alegre (RS) – Brasil; 4 Professor regente da Universidade Gama Filho - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil; Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil; Chefe do serviço de Oftalmologia do Hospital Municipal da Piedade, Rio de Janeiro (RJ) – Brasil. Recebido para publicação em: 07.01.05 - Aceito para publicação em: 10/11/05 ARTIGO ORIGINAL Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 383-7 384 INTRODUÇÃO O aumento da pressão ocular é atualmente con siderado o maior fator de risco no desenvol- vimento de glaucoma.A associação entre pi- cos de pressão ocular e a progressão do dano glaucomatoso tem sido relatada por diversos autores(1). Pacientes com pressão intra-ocular aparentemente con- trolada e com progressão das alterações glaucomatosas do nervo óptico e do campo visual podem apresentar picos de pressão ocular em horários diferentes daqueles obtidos por medição em consultório(2). Os métodos mais utilizados em estudos da pres- são ocular são a curva diária de pressão de 24h e, com maior freqüência, a curva ambulatorial de pressão. A curva diária de pressão de 24h com medição de 6 h rea- lizada com o paciente em posição supina(3), seria capaz de detectar picos pressóricos não evidenciados em me- dições obtidas ambulatorialmente. Em um estudo, reali- zado em pacientes com glaucoma de pressão normal(4), verificou-se que a média e o pico diário da pressão ocu- lar podem ser avaliados em uma curva ambulatorial de 6 medições. O teste de sobrecarga hídrica, atualmente em desuso para diagnóstico de glaucoma(5), foi considerado eficaz para se detectar picos diários de pressão ocular em pacientes glaucomatosos ou com suspeita de glaucoma(6). Os picos de pressão ocular obtidos em curva de pressão de 24 h e em teste de sobrecarga hídrica mostram-se semelhantes na literatura(7). A curva de 24 h é considerada de difícil realiza- ção devido à necessidade de internação e à conseqüente alteração na rotina diária do paciente. Atualmente, a curva ambulatorial de pressão ocular é o método mais utilizado para diagnose de glaucoma e para controle clínico de pacientes glaucomatosos. O objetivo do presente estudo foi avaliar a corre- lação entre o pico de pressão ocular obtido na curva ambulatorial e o pico pressórico obtido com o teste de sobrecarga hídrica em pacientes suspeitos de glaucoma. MÉTODO Foram avaliados 107 olhos de 54 pacientes com suspeita de glaucoma primário de ângulo aberto. Todos os pacientes foram submetidos à curva ambulatorial de pressão ocular e, posteriormente, ao teste de sobrecarga hídrica; haviam sido encaminhados para o setor de glaucoma do Hospital Municipal da Piedade com sus- peita de glaucoma; apresentavam relação E/D aumen- tada com ou sem outros sinais de neuropatia glaucomatosa no disco óptico, hipertensão ocular e ân- gulo aberto no exame gonioscópico. Alguns deles exibi- am perimetria acromática com alterações sugestivas para glaucoma, e outros, campo visual normal. Nenhum paciente fazia uso sistêmico de medicação com possível interferência na pressão intra-ocular. Todos os pacientes assinaram termo de responsabilidade na participação do estudo, cuja aprovação já fora chancelada pelo Comi- tê de Ética do Hospital Municipal da Piedade. Excluíram-se do estudo pacientes com glaucoma primário de angulo aberto já em tratamento; pacientes em uso de medicação antiglaucomatosa; pacientes sub- metidos a cirurgias oculares; pacientes portadores de outros tipos de glaucoma. Todos os pacientes foram avaliados por dois exa- minadores e submetidos a uma curva ambulatorial de 4 medições: às 8, 11, 14 e 17h. Realizada a última medição, foi conduzido o teste de sobrecarga hídrica após os paci- entes ingerirem um litro de água, à temperatura ambi- ente em 5 minutos. 15 minutos da ingestão de água, os pacientes foram submetidos, imediatamente, a quatro tonometrias com 15 minutos de intervalo. As curvas ambulatoriais e os testes de sobrecarga hídrica foram realizados pelo mesmo examinador. As tonometrias foram executadas com o tonômetro de aplanação de Goldmann (marca Haag-Streit), devida- mente calibrado e acoplado à lâmpada de fenda Inami ou Haag-Streit. Para se avaliar a correlação entre os picos pressóricos obtidos pelos dois métodos foi realizada aná- lise estatística com o Teste t de Student para amostras pareadas para detecção das médias dos picos pressóricos. Para avaliarem-se as diferenças dos picos de pressão ocular para cada paciente entre os dois testes foi reali- zado o Teste t de Student para uma amostra. RESULTADOS No estudo realizado, 41 pacientes eram do sexo feminino 13 do sexo masculino, variação de idade entre 21 a 92 anos e média de 55 anos. A avaliação das médias dos picos pressóricos ob- tidos com os dois métodos evidenciou diferença estatís- tica significativa, com valor de p < 0,05 (tabela 1). As médias obtidas com o teste de sobrecarga hídrica foram significativamente maiores. Ao se calcular a diferença entre os picos de pressão ocular obtidos nos dois testes para cada paciente, verificou-se diferença estatística sig- nificativa entre eles (tabela 2). Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 383-7 Frota ACA, Meirelles SHS, Ávila E,Yamane Y 385 Nos 107 olhos estudados, 85 alcançaram pico pressórico maior no teste de sobrecarga hídrica; 14, na curva ambulatorial; e, em 8 os picos foram semelhantes nos dois testes. Apenas 1 dentre os 14 olhos em que foi detectado maior pico de pressão ocular na curva ambulatorial apre- sentou pico de pressão 4 mmHg, maior do que aquele obtido no teste de sobrecarga hídrica. Em 1 olho, a dife- rença foi de 3 mmHg. Em 2 olhos, o pico da curva ambulatorial foi 2 mmHg maior. Em 10 olhos, a diferen- ça foi de apenas 1 mmHg. Dentre os 85 olhos que apresentaram picos pressóricos maiores no teste de sobrecarga hídrica, 16 tiveram uma diferença igual ou superior a 6 mmHg em relação à curva ambulatorial. 27 olhos apresentaram uma diferença maior ou igual a 5 mmHg. DISCUSSÃO A ocorrência de picos pressóricos tem sido asso- ciada à progressão de defeitos do campo visual em paci- entes glaucomatosos. Em 35 pacientes com pressão ocu- lar, aparentemente controlada, portadores ou não de pro- gressão de defeitos glaucomatosos de campo visual, foi encontrada uma prevalência significativa de picos de pressão ocular no grupo que apresentava progressão das alterações campimétricas(1). Em outra publicação(2), foi relatada a ocorrência de picos pressóricos matinais em pacientes glaucomatosos, previamente à sua saída do leito. Outros autores(8-9) demonstraram a influência da posição supina na pressão ocular, tanto em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto, quanto naqueles com glaucoma de pressão normal. A curva diária de pressão de 24 h, obtida com a primeira medição em paciente ainda no leito(3), é capaz de detectar não só os picos pressóricos como também a variação diurna da pressão ocular. No entanto, a baixa utilização desse método deve-se às dificuldades ineren- tes à sua realização, que exige internação, causa descon- forto e altera a rotina diária do paciente. A eliminação da medição realizada às 3h não altera significativamente os valores da pressão média e tampouco a variabilidade da curva(10). No entanto, per- manece a necessidade de internação do paciente para realização das medições conduzidas no leito, à noite e pela manhã. Um estudo sobre a variação diurna da pressão ocular, em pacientes com glaucoma de pressão normal, considerou que a média e o pico diurno da pressão ocu- lar poderiam ser obtidos por intermédio da média de seis medições realizadas em consultório(4). Outros auto- res(11), no entanto, ao avaliarem pacientes com glaucoma de pressão normal, encontraram níveis anormais de pres- são ocular em 14 dentre 16 pacientes na curva diária de pressão de 24 h, sendo que apenas um deles apresentava alteração da pressão ocular nas consultas de rotina. Em outro trabalho, relativo à espessura corneana no glaucoma de pressão normal, quando realizadas a cur- va ambulatorial e a curva diária de pressão de 24 h, em pacientes com glaucoma de pressão normal, 7 de 33 paci- entes submetidos à curva ambulatorial com valores nor- mais apresentaram picos de pressão maiores ou iguais a 22 mmHg. Estes pacientes foram excluídos do estudo(12). O teste de sobrecarga hídrica foi utilizado em décadas anteriores como auxiliar no diagnóstico de glaucoma(5). O aumento da pressão ocular acima de 7 mmHg em relação à pressão basal em uma de quatro tonometrias, realizadas de 15 em 15 minutos após a ingestão de 1 litro de água, era considerado positivo. No entanto, a grande variação individual, com grande nú- mero de falso-positivos e falso-negativos, levou ao desu- so deste método para diagnóstico de glaucoma(13). O mecanismo do aumento da pressão ocular após a ingestão de água no teste de sobrecarga hídrica ainda está sujeito a controvérsias. Alterações na osmolaridade sangüínea, relacionadas à ingestão de comida e líquidos, exercícios e perda de líquidos, teriam influência na vari- ação diurna da pressão ocular(14). A redução da osmolaridade sangüínea foi associada ao aumento da pressão ocular durante o teste de sobrecarga hídrica. Tabela 1 Média e  desvio padrão dos picos pressóricos da curva ambulatorial e do teste de sobrecarga hídrica Curva Teste de valor ambulatorial sobrecarga hídrica de p 17,52 ± 3,59 mmHg 20,31 ± 3,65 mmHg 0,0000 Nota:Teste t de Student para amostras pareadas (n =107, p = 5%). Tabela 2 Diferença das médias dos picos pressóricos entre a curva ambulatorial e o teste de sobrecarga hídrica Média n Valor de p 2,82 ± 0,26 mmHg 107 0,0000 Nota: Teste t de Student para amostras isoladas (p = 5%). Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 383-7 Correlação entre picos pressóricos de teste de sobrecarga hídrica e curva ambulatorial de pressão intra-ocular em ... 386 Outros autores(15) não encontraram relação entre a osmolaridade sangüínea e o teste de sobrecarga hídrica, sugerindo que nem a hidratação do vítreo ou a ultrafiltração do humor aquoso estariam envolvidos na alteração da pressão ocular, indicando que fatores que afetariam a drenagem do humor aquoso poderiam ex- plicar o efeito causado pela ingestão de água. Outro es- tudo(16) documentou fluxo negativo de humor aquoso após a ingestão de água, sugerindo que o aumento da pressão ocular no teste de sobrecarga hídrica poderia ser expli- cado pelo aumento da pressão venosa episcleral. Outros fatores, além da osmolaridade, também foram relacio- nados ao teste de sobrecarga hídrica(17). A dieta parece não influenciar no resultado do teste de sobrecarga hídrica. Um estudo, realizado em 28 pacientes com glaucoma de ângulo aberto e 17 suspei- tos de glaucoma, não mostrou diferença significativa entre os dois grupos quando realizado o teste de sobre- carga hídrica em jejum e após a ingestão do café da manhã(18). Os picos pressóricos obtidos no teste de sobrecar- ga hídrica podem estar correlacionados aos picos pressóricos diurnos. Quando realizada curva diária de pressão ocular e posterior teste de sobrecarga hídrica em 22 olhos de 11 pacientes portadores ou com suspeita de glaucoma de ângulo aberto, não foi encontrada dife- rença significativa entre os dois procedimentos(6). Consi- dera-se também que, pequenas flutuações de até 8 mmHg da pressão ocular durante o teste de sobrecarga hídrica, podem ser explicadas pelo fato do teste ser realizado no horário do pico pressórico diurno do paciente. Outros autores(7) também encontraram semelhan- ça no valor dos picos de pressão ocular obtidos em curva tensional de 24 h e em teste de sobrecarga hídrica, além de pouca variação da pressão ocular no teste de sobre- carga hídrica, quando realizado no mesmo horário do pico pressórico diurno do paciente. Foi demonstrada a importância do seguimento de pacientes glaucomatosos com pressão ocular aparente- mente controlada através do teste de sobrecarga hídrica(19). Em pacientes com pressão ocular normaliza- da por trabeculectomia, trabeculoplastia ou tratamento medicamentoso foram detectados menores picos de pres- são no grupo dos pacientes trabeculectomizados(20). Re- sultados semelhantes(21) foram encontrados tanto no tes- te de sobrecarga hídrica quanto na curva diária de pres- são de 24 h em pacientes submetidos à trabeculectomia ou a tratamento clínico. Considerando-se o estudoem que o teste de so- brecarga hídrica foi capaz de detectar o pico pressórico da curva diária de pressão de 24 h(7,22), procuramos correlacionar os picos de pressão ocular encontrados em uma curva ambulatorial e no teste de sobrecarga hídrica, visando detectar possíveis escapes dos picos pressóricos na curva ambulatorial.Ao contrário dos resultados obti- dos em trabalhos que correlacionaram uma curva ambulatorial com o TSH, verificamos diferença signifi- cativa nas médias dos picos de pressão intra-ocular obti- dos pelos dois métodos, sendo maior a média dos picos pressóricos do TSH. Observamos também diferenças entre os picos pressóricos obtidos nos dois testes para cada paciente, revelando não existir correlação entre os mesmos. Deduz-se que, embora o TSH não seja capaz de determinar a variabilidade diurna da pressão intra-ocu- lar em todos os pacientes, ele pode detectar o pico de pressão, que parece ser o valor mais reprodutível na cur- va tensional diária de 24h(23). Estudos subseqüentes poderão determinar se a associação da curva de pressão ambulatorial e o TSH seriam capazes de detectar a variabilidade da pressão ocular, fator importante na patogenia do glaucoma. Os resultados deste trabalho sugerem que os picos pressóricos da curva ambulatorial são menores que os picos do TSH e que o TSH pode ser boa alternativa ou mesmo um complemento à curva ambulatorial de pres- são intra-ocular em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto suspeito. SUMMARY Purpose: There is general agreement about the importance of reduction and diurnal stabilization of the intra-ocular pressure (IOP) for glaucoma treatment.This study aims at comparing intraocular pressure peak (IOP) measurements from water-drinking test and ambulatory curve in glaucoma suspected patients. Methods: The study analyzed measurements from 4 ambulatory IOP (intraocular pressure curve) and WDT (water-drinking test) among 107 eyes from 54 glaucoma suspected patients. After last measurement of the ambulatory curve, taken at 3 h interstice, the patient is submitted to water-drinking test consisting of 1000 ml water ingestion. 15 minutes later, the IOP is then measured 4 times at 15 minutes interval. Results: Statistically considered, the ratio among intraocular pressure peaks in both methods was considerably different, being higher the ratio in the water- drinking test. Both methods, whenever individually applied to patients, also exhibit higher pressure peaks in water-drinking tests. Conclusion: Results from pressure Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 383-7 Frota ACA, Meirelles SHS, Ávila E,Yamane Y 387 peak ambulatory medium rate as compared to induced water-drinking test suggest they are different, being higher the latter. Keywords: Glaucoma; Intraocular pressure; Water/ diagnostic use; Drinking REFERÊNCIAS 1. Zeimer RC, Wilensky JT, Gieser DK, Viana MA. Association between intraocular pressure peaks and progression of visual field loss. Ophthalmology. 1991; 98(1): 64-9. 2. Zeimer RC, Wilensky JT, Gieser DK. Presence and rapid decline of early morning intraocular pressure peaks in glaucoma patients. Ophthalmology. 1990;97(5): 547- 50. 3. Sampaolesi R, Reca R. [La courbe tensionnelle journadière dans le diagnostique précoce du glaucome]. Bull Soc Ophtalmol. 1964; 77: 252-61. French. 4. Yamagami J, Araie M, Aihara M, Yamamoto S. 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Correlação entre os picos pressóricos da curva tensional diária e do teste de sobrecarga hídrica: estudo em pacientes com glaucoma pri- mário de ângulo aberto em uso de timolol e dorzalamida . Rev Bras Oftalmol. 2001: 60(6): 418-23. 23. Takahashi WY, Susanna Jr R, Betinjane AJ. Reproducibilidade da curva tensional diária em dias não consecutivos. Arq Bras Oftalmol. 1979;42:277-8.. Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 383-7 Correlação entre picos pressóricos de teste de sobrecarga hídrica e curva ambulatorial de pressão intra-ocular em ... 388 Avaliação dos resultados da campanha “De olho na visão” Results of the campaign “Keep an eye on the vision” Acioli Sales Cavalcante1, Marcos Pereira Ávila2 1 Mestrando na Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil; Oftalmologista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás UFGO - Goiânia (GO) - Brasil; 2 Professor adjunto da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás - UFGO - Goiânia (GO) - Brasil; diretor do Centro de Referência em Oftalmologia - CEROF - Goiânia (GO) - Brasil. Recebido para publicação em: 20/06/05. Aprovado para publicação em: 05/11/05 RESUMO Objetivo: Estudo descritivo sobre os resultados da campanha de prevenção à cegueira em adultos maiores de 50 anos, em atividade realizada em 246 municípios do interior do Estado de Goiás, para onde se dirigiram equipes especializadas levando os equipa- mentos necessários para os exames clínicos e os procedimentos cirúrgicos, acondicio- nados em embalagens especiais. Método: Analisou-se a questão sob a óptica da eficácia da metodologia adotada, da eficiência dos serviços prestados e da resolutividade da ação proposta, visando à devolução da capacidade visual aos idosos do Estado, atuando principalmente sobre os efeitos da presbiopia e da catarata e encaminhando os demais problemas para atenção especializada. Resultados: Neste estudo foram examinadas cerca de 45 mil pessoas e foram feitas 1.582 cirurgias de catarata. De todos os pacientes examinados, 13,5% foram encaminhados para exames em ambulatórios especializados e para 58,5% da população examinada foram prescritos e distribuídos óculos.Conclusão: Foi registrado alto índice de resolutividade e foram apontados fatores intervenientes no processo que, se controlados em experiências posteriores, otimizarão o investimento feito. Descritores: Promoção da saúde; Cegueira/prevenção & controle; Saúde pública; Ava- liação de resultados (Cuidados de Saúde) ARTIGO ORIGINAL Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 388-92 389 INTRODUÇÃO O último censo do IBGE mostra a presença de mais de um milhão de cegos no Brasil e de 4 milhões de deficientes visuais, com apenas um terço da visão preservada. Sabe-se que 60% dos casos de cegueira podem ser evitados e que 20% dos proble- mas já instalados podem ser corrigidos. Entretanto, mais de 90% dos casos de cegueira estão concentrados nas áreas de pobreza, respondendo por altas taxas de anal- fabetismo, baixo rendimento escolar, desemprego, aci- dentes previsíveis, marginalização social, precária con- dição de vida e desorganização familiar(1). A catarata senil é a principal causa de cegueira reversível no Brasil e no mundo. Sua freqüência se am- plia de 17,6% em indivíduos com menos de 65 anos de idade a 93,3% entre os maiores de 75 anos. No Brasil, a incidência de catarata é de 120 mil novos casos por ano, mantendo prevalência de 600 mil casos de cegueira, o que representa grande demanda reprimida na necessi- dade deste tipo de cirurgia. O Estado de Goiás, com seus 3,8 milhões de habi- tantes, distribuídos em uma grande extensão territorial, apresentava, até 1997, um dos piores índices no cuidado da saúde pública ocular do país. O sistema público reali- zava menos de 10 cirurgias oculares e menos de 500 consultas por mês em todo o Estado. Em decorrência da grande preocupação relativa aos processos de avaliação dos serviços oferecidos à população, a literatura mostra documentos importantes na discussão deste tema(2-4). Esta avaliação deve envol- ver o desempenho técnico (uso dos conhecimentos e da tecnologia para maximizar os benefícios e minimizar os riscos) e o relacionamento pessoal com o indivíduo (aten- ção aos princípios éticos, às normas sociais e às legítimas expectativas e necessidades individuais)(5). A avaliação dos resultados descreve o efeito da interação com o serviço, principalmente em relação ao resultado esperado (percentual de cura ou melhora em relação à situação anterior). Modernamente, incluem- se as avaliações relacionadas com a qualidade do cuida- do e com o dispêndio de recursos. As análises de custo- benefício e de custo-efetividade foram introduzidas no final da década de 60(6). A avaliação da cobertura de uma ação é, portan- to, resultado da somatória de fatores como a adequada seleção de casos, a acessibilidade dos serviços, sua acei- tação pela clientela e a eficácia do efeito proposto(7). Esta situação vem sendo revertida por intermé- dio de parceria entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e a Universidade Federal de Goiás (UFG) que, criando um Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF), conseguiu realizar, no ano 2002, mais de 500 cirurgias por mês e 9 mil atendimentos ambulatoriais. O serviço é desenvolvido em prédio próprio, anexo ao Hospital das Clínicas, e tem respondido a uma parcela da demanda na capital do Estado. Entretanto, a cobertura dos serviços oftalmológicos no interior do Estado de Goiás continua insuficiente. Segundo dados do IBGE, o Estado abriga 170 mil pessoas com mais de 60 anos. Apenas 14 dos seus 246 municípios contam com a presença de oftalmologis- tas. Os idosos deficientes visuais que apresentam pro- blemas de locomoção e parcos recursos financeiros têm dificuldade para procurar os grandes centros, o que limi- ta o alcance do esforço institucional. As recomendações internacionais para a atenção oftalmológica em saúde pública reservam 70% do es- forço institucional para o controle da catarata e a pres- crição adequada de óculos. Um acordo de cooperação, firmado entre a Secre- taria de Estado da Saúde de Goiás e o CEROF-UFG, viabilizou a realização de uma atividade de impacto, visando levar ao atendimento médico oftalmológico aos 246 municípios goianos (excluída a capital), com a in- tenção de examinar os idosos e os matriculados em pro- gramas de alfabetização de adultos, em meta equivalen- te a 45 mil indivíduos com mais de 50 anos de idade. Foram feitas estimativas de necessidade de duas mil ci- rurgias de catarata, doação de 15 mil pares de óculos e encaminhamento de mil casos para serviços especializados, devido a patologias diversas. O custo desta operação foi orçado em 350 mil dólares. MÉTODOS Para o desenvolvimento do projeto foram defini- dos municípios-pólo para sediar as atividades. O CEROF se responsabilizou pelos aspectos médicos e de treina- mento. As Secretarias Municipais de Saúde assumiram os aspectos operacionais de suporte. A Secretaria de Estado da Saúde de Goiás viabilizou os eventos. A equipe do Programa de Saúde da Família em cada local foi treinada para fazer a triagem dos casos de catarata.Todos os alunos dos programas sociais destina- dos a idosos e todos os alunos dos programas de alfabeti- zação de adultos com mais de 50 anos, além de outros indivíduos com mais de 50 anos selecionados em visitas domiciliares foram avaliados e triados. Foram atendidos os indivíduos com mais de 50 anos e visão inferior a 0.2, matriculados em programas de alfabetização de adultos e indivíduos com visão inferior a 0.1, selecionados em Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (6): 388-92 Avaliação dos resultados da campanha “De olho na visão” 390 visita domiciliar, através da tabela de Snellen. As consultas foram feitas nas escolas públicas, em ambulatórios montados com material levado do CEROF em contêineres especiais (cinco consultórios completos, três auto-refratores e dois tonômetros de sopro, ultra-som e ecobiômetro para cálculo de lentes). Devidamente aco- modado no bagageiro de ônibus fretado para este fim, o material suportou viagens longas por várias estradas. As prefeituras locais providenciaram hospeda- gem e alimentação para as quatro equipes provenientes do CEROF que atuaram no processo (capacitação, exa- me clínico, cirurgias e entrega dos óculos doados). Parti- ciparam da atividade, sob estreita coordenação, cerca de 70 pessoas, em finais de semana, em grande operação organizacional e logística. Foi uma operação continua- da, que durou 23 semanas consecutivas, em diferentes cidades, pela qual foram examinados, em média, 2.500 pacientes em cada fim de semana. Entre o exame de triagem e o procedimento ci- rúrgico decorreram, em média, três semanas, buscando- se o máximo de resolutividade, sendo prescritos os cui- dados terapêuticos (inclusive a seleção de óculos para cada caso), agendadas e realizadas as cirurgias necessá- rias e possíveis e encaminhados os casos especiais para atendimento em Goiânia. Uma equipe de 30 pessoas (médicos oftalmolo- gistas, enfermeiras, anestesistas e pessoal de apoio) acom- panhava todo o equipamento necessário, sendo as cirur- gias realizadas em hospital público local, devidamente preparado para a finalidade. A avaliação pós-cirúrgica era feita no dia imediatamente posterior ao procedimen- to, no mesmo local da cirurgia, quando se agendava nova avaliação para 30 dias após, em Goiânia, contando com o suporte do município para o transporte dos pacientes. A prescrição de óculos para portadores de defei- tos de refração se fazia no dia da consulta médica, ou na avaliação dos 30 dias após o procedimento cirúrgico para os portadores de catarata.Três semanas após a consulta, em cada município, foi feita a doação dos óculos. Trata-se de estudo descritivo sobre campanha de prevenção à cegueira em adultos maiores do que 50 anos, considerando o cumprimento de metas estabelecidas em relação ao número de pacientes atendidos, percentual de cirurgias propostas e de prescrição de óculos. RESULTADOS Considerando-se como universo de investigação a clientela do SUS do Estado de Goiás, a população do estu- do ficou constituída por 49.452 indivíduos selecionados para receberem atenção oftalmológica durante a reali- zação da campanha “De olho na visão”. Acorreram ao chamado 26.497 indivíduos (53,5% do total convocado), aqui considerados como grupo amostral, dos quais 11.546 se originaram dos cursos de alfabetização de adultos e dos programas sociais de apoio aos idosos e 14.951 foram triados, em visitação domiciliar, pelos agentes de saúde do Programa de Saúde da Família, conforme critérios preestabelecidos. A partir dos exames oftalmológicos, re- alizados de acordo com a programação prévia já explicitada, foram indicadas 2.309 cirurgias de catarata, equivalentes a 9% do total das consultas realizadas. Trata-se, entretanto, de dois grupos populacionais com características epidemiológicas diferenciadas, uma vez que aqueles que foram convidados a participar do projeto por estarem vinculados aos projetos sociais sele- cionados representam a população geral, clientela do SUS, naquela faixa etária, enquanto aqueles que foram selecionados pelos agentes de saúde já apresentavam indicadores de deficiência visual antes da consulta agendada. Considera-se, portanto, que 4% dos casos ori- ginários dos programas sociais foram encaminhados para cirurgia (475 indivíduos), enquanto dentre os casos triados a domicílio 12% tiveram a cirurgia de catarata como indicação terapêutica (1.834 indivíduos). O procedimento cirúrgico, agendado para o final de semana subseqüente à consulta, contou com a ade- rência de 68,5% dos pacientes selecionados, sendo rea- lizadas 1.582 cirurgias. Foram encaminhados para exa- mes em ambulatórios especializados no CEROF 3.567 pacientes (13,5% do total examinado). Além disso, fo- ram prescritos e distribuídos 15.488 pares de óculos, o que corresponde a 58,5% da população examinada. Dos 26.497 indivíduos examinados, 2.309 foram encaminhados para cirurgia de catarata, 3.567 para o CEROF, em Goiânia, para outros exames ou procedi- mentos especializados e 15.488 pares de óculos foram receitados, o que deixa um total de 5.133 casos prová- veis de alta imediata (19% do total examinado), por não se enquadrarem nos objetivos da campanha. Ressalta- se que a meta inicial de doação de 15 mil pares de ócu- los foi superada em 3,25%. Do total de 2.309 cirurgias recomendadas foram realizadas 1.582, o que mostra uma adesão de 68,5% dos pacientes à terapêutica proposta. COMENTÁRIOS A avaliação interinstitucional e interdisciplinar mostrou que a atividade, em cada município-pólo, de- pendeu do esforço político e técnico da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás junto aos governos munici- pais, os quais se responsabilizaram por mob