WW aanndd aa TT ee rr eezz iinnhh aa GGaarr bbee ll iinnii FFrr oo ssssaarr dd OCORRÊNCIA DE OPACIDADE DIFUSA EM MOLARES DECÍDUOS COMO FATOR PREDITIVO NO DIAGNÓSTICO DE FLUOROSE DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES. Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Araçatuba – UNESP, para obtenção do grau de DOUTOR em ODONTOLOGIA (Área de Concentração: Odontopediatria). Orientador: Prof. Dr. Célio Percinoto AArraaççaattuubbaa // SSPP 22000033 Dados Curriculares WW aanndd aa TT ee rr eezz iinnhh aa GGaarr bbee ll iinnii FFrr oo ssssaarr dd NASCIMENTO 06/06/56 – Cambé – PR FILIAÇÃO José Garbelini. Terezinha Rodelli Garbelini. 1974 / 1978 Curso de Graduação em Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, Paraná. 1979 / 1980 Curso de Aperfeiçoamento em Odontopediatria. 1984 Professora Auxiliar do Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil, na disciplina de Odontopediatria da Universidade Estadual de Londrina, Paraná. 1986 / 1989 Curso de pós-graduação em Odontopediatria em nível de mestrado, na Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, USP. 1999 / 2003 Curso de pós-graduação em Odontopediatria em nível de doutorado, na Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho”- Campus Araçatuba, UNESP. Dedicatória Dedicatória Eu dedico este trabalho, ... ao Marcos pelo amor que nos une e aos meus filhos Branca e Vitor Hugo pela compreensão na minha ausência e amor e carinho na minha presença; ... à minha mãe Terezinha e meu pai José (in memorian) pelo exemplo de vida e, em especial, pelo incentivo e apoio durante todo esse caminho; ... aos meus irmãos, Wilson, Wagner e Viviane. É impossível imaginar-me sem vocês; ... à Família Frossard pelo incentivo e apoio em momentos delicados desta trajetória. Agradecimentos Agradecimentos AA DDEEUUSS ““EEuu ccrreeiioo ffiirrmmee eemm DDeeuuss.. NNaa vviiddaa iinncceerrttaa,, QQuuee sseerriiaa ddee nnóóss,, ssee eellee nnããoo ffoorraa AA nnoossssaa eessppeerraannççaa,, aa nnoossssaa eessttrraaddaa cceerrttaa??”” JJ.. SSiimmõõeess DDiiaass Agradecimentos Para ser grande, sê inteiro: nada teu exagera ou exclui. Sê todo em cada coisa. Põe quanto és no mínimo que fazes. Assim em cada lago a lua toda Brilha, porque alta vive. Fernando Pessoa Ao Prof. Dr. Célio Percinoto, Por ser grande e inteiro não só na forma de orientar e acolher, mas sobretudo no dia a dia, e por isso possibilitou o desenvolvimento deste trabalho, Minha sincera gratidão. Agradecimentos Ao Prof. Dr. Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter, Mestre e Amigo, pelas orientações, incentivo e confiança, e À Profa Dra Maria Celeste Morita, pelas orientações especiais, apoio irrestrito em todos os momentos e amizade, Meus agradecimentos especiais Agradecimentos A todos, ... os professores da disciplina de Odontopediatria e da equipe da Bebê-Clínica da Universidade Estadual de Londrina: Antonio Ferelle, Beatriz Brandão Scarpelli, Cássia Cilene Dezan Garbelini, Farli Carrilho Boer, Leila Maria Cesário Pinto, Luíza Nakama, Maria Nilce Missel, Marília Franco Punhagui, Noriaki Hokama, Vera Lúcia Giolo Pelanda, Rosani Alves R. Souza e Ruy Iega (in memorian) pelo estímulo, apoio, colaboração e amizade; ... Vocês fazem a diferença ! ... à C.D. Luciana de Miguel Cardoso e à Profa. Maria Luiza H. Iwakura pela especial atenção durante a realização deste trabalho, colaboração e amizade; ... Prof. Dr. Alberto Carlos B. Delbem pelas orientações e atenção; ... à Profa. Tiemi, pela análise estatística; ...minha eterna gratidão. Agradecimentos A todos, ... os professores da disciplina de Odontopediatria: Dr. Alberto Carlos B. Delbem, Dr. Célio Percinoto, Dr. Robson F. Cunha, Dra. Rosângela S. Néri e Dra. Sandra M. H. C. Ávila de Aguiar; ... os professores do corpo docente do curso de Pós-graduação em Odontopediatria; ... os funcionários da secretaria de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Araçatuba: em especial à Adélia e Marina; ... os funcionários da Biblioteca da Faculdade de Odontologia – UNESP: em especial a Helena, Isabel e Izamar; ... os funcionários da disciplina de Odontopediatria: Bertolina, Maria, Cleide e Mário, Meus sinceros agradecimentos pelas orientações, disponibilidade, atenção e consideração. Agradecimentos ... à amiga Leila, nada do que eu possa escrever traduzirá os meus agradecimentos, só peço a Deus que ilumine ainda mais o seu caminho; ... às amigas Farli e Rosani agradeço pela amizade e como “naquele sonho” desejo que as luzes brilhem por onde vocês passarem; ... às companheiras de turma do doutorado: Dione Dias Torriani, Farli Aparecida Carrilho Boer, Maria Librada da Silveira, Silvana Fishe Gonçalves e Kátia Cristina Salve de Abreu, agradeço a oportunidade de tê-las conhecido; ... os colegas da pós-graduação pelos bons momentos que passamos juntos ao longo deste curso, Obrigada. Agradecimentos ... à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) pela bolsa de estudo concedida; ... à Universidade Estadual de Londrina, em especial à Coordenadoria de Pós-Graduação, pelo incentivo, apoio e liberação temporária das minhas atividades acadêmicas; ... aos funcionários da Coordenadoria de Pós-Graduação, em especial ao Antonio e Márcia, pela atenção; ... ao CNPQ pelos recursos fornecidos ao Projeto “ Interações do meio ambiente (anomalias hidrogeoquímicas) com a saúde humana e animal na região Norte do Paraná” que facilitou a realização deste trabalho; ... aos funcionários da Prefeitura, das Escolas e do Centro de Saúde de Itambaracá pela atenção e colaboração; ... aos pais e as crianças que fizeram parte deste estudo, meus agradecimentos. Sumário Lista de Figuras.................................................................................... 14 Lista de Tabelas.................................................................................... 15 Lista de Quadros.................................................................................. 17 1 Introdução......................................................................................... 19 2 Revisão Bibliográfica....................................................................... 25 3 Proposição......................................................................................... 71 4 Material e Método............................................................................ 73 5 Resultado........................................................................................... 99 6 Discussão........................................................................................... 137 7 Conclusão.......................................................................................... 155 8 Referências Bibliográficas............................................................... 157 RESUMO.............................................................................................. 182 ABSTRACT.......................................................................................... 185 ANEXO................................................................................................. 188 APÊNDICE........................................................................................ 190 Lista de Figuras FIGURA 1 Fluxograma da metodologia empregada.................... 86 FIGURA 2 Representação da população do estudo.................... 100 FIGURA 3 Distribuição dos molares decíduos presentes, por criança......................................................................... 102 FIGURA 4 Freqüência dos defeitos de esmalte agrupados em opacidade difusa (Odi), demais defeitos (Odh) e ausência de defeitos (A)............................................. 104 FIGURA 5 Índice DDE por dente.................................................. 105 FIGURA 6 Prevalência de fluorose dentária, na dentição permanente, em crianças de Itambaracá, PR / 2001 110 FIGURA 7 Graus de fluorose dentária, na dentição permanente, em crianças de Itambaracá, PR / 2001....................... 111 FIGURA 8 Tempo de alimentação com leite humano, nas crianças que foram alimentadas com leite humano e bovino.......................................................................... 122 FIGURA 9 Tempo de alimentação com leite bovino, nas crianças que foram alimentadas com leite humano e bovino.......................................................................... 122 FIGURA 10 Tempo de alimentação com leite humano, nas crianças que foram alimentadas com leite humano e em pó.......................................................................... 124 FIGURA 11 Tempo de alimentação com leite em pó, nas crianças que foram alimentadas com leite humano e em pó.......................................................................... 124 Lista de Tabelas Tabela 1 Valores do coeficiente Kappa obtidos na oficina de calibração e durante a coleta de dados......................... 80 Tabela 2 Distribuição das crianças matriculadas por zona de residência, escola, série e gênero, em Itambaracá, PR / 2001 101 Tabela 3 Índice DDE, nos molares decíduos, em crianças de Itambaracá, PR / 2001.................................................... 103 Tabela 4 Defeitos de desenvolvimento do esmalte, nos molares decíduos, de acordo com o gênero, em Itambaracá, PR / 2001........................................................................ 106 Tabela 5 Distribuição dos defeitos de desenvolvimento do esmalte, de acordo com a concentração de flúor na água de abastecimento público de Itambaracá, PR / 2001................................................................................ 107 Tabela 6 Índice DDE em relação à concentração de flúor na água de abastecimento público de Itambaracá, PR / 2001................................................................................ 108 Tabela 7 Prevalência das opacidades difusas de esmalte reunidas, em relação à concentração de flúor na água de abastecimento público de Itambaracá, PR / 2001................................................................................ 109 Tabela 8 Prevalência de fluorose dentária de acordo com o gênero, em crianças de Itambaracá, PR / 2001............. 112 Tabela 9 Prevalência de fluorose dentária, em relação à concentração de flúor na água de abastecimento público de Itambaracá, PR / 2001.................................. 113 Tabela 10 Graus de fluorose dentária, em relação à concentração de flúor na água de abastecimento público de Itambaracá, PR / 2001.................................. 114 Tabela 11 Valores do Índice Comunitário de Fluorose em Itambaracá, PR / 2001.................................................... 115 Tabela 12 Distribuição das crianças (n, %), em relação às fontes de exposição ao flúor, de Itambaracá, PR / 2001.......... 116 Tabela 13 Distribuição das crianças (n, %), em relação à história gestacional e médica, no primeiro ano de vida, de Itambaracá, PR / 2001.................................................... 117 Tabela 14 Distribuição (n, %) dos problemas de saúde na gestação......................................................................... 118 Tabela 15 Distribuição (n, %) das doenças no primeiro ano de vida 119 Tabela 16 Distribuição (n, %) de fluorose dentária, em relação às doenças, no primeiro ano de vida.................................. 120 Tabela 17 Distribuição (n, %) do tipo de dieta láctea no primeiro ano de vida..................................................................... 121 Tabela 18 Relação entre a variável opacidade difusa nos molares decíduos e a fluorose dentária, nos dentes permanentes.................................................................. 127 Tabela 19 Dados referentes ao teste de sensibilidade e especificidade, no diagnóstico da opacidade difusa de esmalte, nos molares decíduos, associado à fluorose dentária, nos dentes permanentes................................. 128 Tabela 20 Relação entre as variáveis local de residência, tempo de moradia, fontes de consumo de água, uso de dentifrício e a fluorose dentária, nos dentes permanentes................................................................... 129 Tabela 21 Relação entre as variáveis problemas na gestação, idade gestacional, peso ao nascer, doenças no primeiro ano de vida e a fluorose dentária, nos dentes permanentes................................................................... 131 Tabela 22 Relação entre as variáveis leite humano e leite em pó, no primeiro ano de vida e a fluorose dentária, nos dentes permanentes....................................................... 133 Tabela 23 Associação entre as variáveis opacidade difusa nos molares decíduos, presença de doença e consumo de leite em pó no primeiro ano de vida e a fluorose dentária, nos dentes permanentes................................. 135 Lista de Quadros Quadro 1 Quadro sinóptico de estudos de prevalência das alterações de desenvolvimento de esmalte, em dentes decíduos, relacionados à água de consumo com diferentes concentrações de flúor....................... 66 Quadro 2 Distribuição das crianças nas escolas da Rede Pública de Ensino Regular / Educação Infantil e Ensino Fundamental de Itambaracá, PR / 2001......... 77 Quadro 3 Códigos e critérios do Índice para Defeitos de Desenvolvimento de Esmalte (Índice DDE), versão modificada.................................................................. 91 Quadro 4 Códigos e critérios do Índice de Dean......................... 93 Quadro 5 Quadro sinóptico das variáveis agrupadas, dicotomizadas e categorizadas em relação à fluorose dentária na dentição permanente............... 96 Quadro 6 Quadro sinóptico das variáveis selecionadas para o modelo de regressão logística.................................... 134 Introdução Introdução 19 1 INTRODUÇÃO A importância que o flúor1 apresenta na saúde bucal determina uma preocupação em se pesquisar, cada vez mais e melhor, a sua natureza e os seus efeitos. O flúor, um elemento químico pertencente ao grupo dos não metais (halogênios), devido à sua alta eletronegatividade, nunca é encontrado na natureza em sua forma pura, mas combinado quimicamente. É onipresente no ambiente, encontrando-se no solo, na água e no ar. No solo, acha-se firmemente combinado a minerais ou outros compostos químicos. Na atmosfera, encontra-se disseminado e é proveniente da poeira dos solos ricos em flúor, dos resíduos industriais gasosos, da combustão do carvão e dos gases emitidos em área de atividade vulcânica. Na água, apresenta-se em concentrações variáveis, tanto nos mares, rios, lagos e lençóis subterrâneos, como nas águas de sedimentos e nas termais (OMS, 1992).111 Historicamente, a primeira relação estabelecida entre o flúor e o organismo humano foi observada a partir de indivíduos que 1 Termo genérico para definir as formas iônicas, ionizável e não ionizável do elemento. Introdução 20 apresentavam dentes manchados e desfigurados, conhecidos no início do século XX, como dentes mosqueados. Foram os estudos epidemiológicos de Dean e colaboradores que relacionaram os níveis do flúor na água aos dentes mosqueados, mostrando sua associação à baixa prevalência de lesões cariosas e estabelecendo como dose ótima, ou seja, aquela em que se tem os maiores benefícios (redução de cárie, com os menores riscos de fluorose dentária), a quantidade de 1 mgF/dia, a ser ingerido (Fejerskov et al., 1994).44 Sendo na época e até hoje, a cárie dentária, uma das doenças mais prevalentes da boca, o papel do flúor na sua prevenção veio para ser lembrado como o principal efeito da sua ingestão, ao passo que a verdadeira propriedade biológica do flúor, de provocar distúrbios na mineralização dos tecidos duros do corpo, foi considerada meramente como efeito indesejável (Fejerskov et al., 1994).44 Os efeitos tóxicos crônicos do flúor podem ser traduzidos na forma de alterações ósseas e/ou dentárias. As alterações ósseas ocorrem em áreas muito restritas, onde as concentrações de flúor na água de beber são exageradamente altas. As alterações dentárias, denominadas fluorose dentária, ocorrem em diversos graus, em regiões onde os teores de flúor são considerados altos, ótimos e, até mesmo, sub- ótimos ou baixos, e afetam principalmente os dentes permanentes (Burt,1992)11. Introdução 21 Nas últimas três décadas, o aumento na prevalência da fluorose dentária se tornou uma preocupação para os pesquisadores. Esse aumento está relacionado à dificuldade em se determinar e, conseqüentemente, controlar a quantidade de flúor que o indivíduo ingere, além da maior disponibilidade de fontes alternativas de flúor e práticas preventivas clínicas rotineiras, ambas contribuindo para uma maior ingestão do halogênio. É bem verdade que o aumento na prevalência de fluorose dentária tem sido verificado nas formas mais leves de manifestação da doença (Pendrys & Stamm, 1990),118 não representando assim um problema de saúde pública generalizado, porém, não deixa de significar um inconveniente para o indivíduo portador da alteração. O grande desafio é: “estabelecer o equilíbrio entre o benefício e o dano” e, enquanto esse não é atingido, buscar alternativas de diagnóstico precoce da doença. Assim, uma medida a ser potencialmente adotada, é a tentativa de prevenir as alterações nos dentes permanentes, antes que estejam clinicamente visíveis. A estrutura dentária é um ótimo marcador das alterações sistêmicas que ocorrem durante o desenvolvimento do indivíduo, manifestadas tanto nos dentes decíduos quanto nos permanentes. Dessa forma, uma possível relação entre as alterações de esmalte em dentes decíduos que possam predizer o aparecimento de fluorose nos dentes permanentes, seria de grande interesse odontológico, pois teríamos a possibilidade de diminuir a exposição ao flúor, diminuindo assim, o risco Introdução 22 da toxicidade sobre os dentes permanentes, principalmente aqueles com maior tempo de formação. Deve-se considerar, no entanto, que a manifestação das alterações de esmalte, especialmente as opacidades demarcadas e difusas, são de difícil identificação devido à cor dos dentes decíduos, que confunde e mascara a visão das mesmas (Warren et al., 1999).162 Apesar disto, é de suma importância a determinação do momento adequado para se detectar as alterações no esmalte dos dentes decíduos, tanto para se reduzir a exposição ao flúor, quanto para se minimizar as complicações que os defeitos de estrutura podem trazer aos dentes permanentes. O momento ideal seria logo após a erupção dos primeiros dentes, que ocorre quando se utiliza a atenção precoce (Walter et al., 1996)159 porém, em geral, não coincide com a época em que os pais levam a criança para a primeira consulta, apesar das recomendações da classe odontológica. Outros fatores relacionados à fluorose dentária, além da exposição ao flúor, tais como: fatores fisiológicos, nutricionais, patológicos e ambientais, podem contribuir para a sua ocorrência e se a todos esses fatores acrescentarmos a baixa freqüência de opacidades difusas em dentes decíduos (Fomon et al., 2000),47 veremos que o propósito de relacionar as alterações de esmalte nos dentes decíduos com a fluorose dentária nos dentes permanentes não é uma tarefa simples, mas que se justifica pela sua relevância. Introdução 23 Assim, o presente estudo pretendeu detectar a presença de opacidades difusas nos molares decíduos, além de verificar a presença de outros fatores de risco, associados à fluorose dentária nos dentes permanentes e, desta forma, contribuir para a redução da sua prevalência e gravidade. Revisão da literatura 24 Revisão da Literatura Revisão da literatura 25 2 REVISÃO DA LITERATURA Este capítulo será dividido em tópicos para melhor entendimento do assunto. 2.1 Definição A fluorose dentária é uma alteração dos tecidos mineralizados do dente proveniente da ingestão excessiva de flúor durante o período de desenvolvimento dentário (Angmar-Mansson & Whitford, 1990;4 Fejerskov et al. 1990).42 2.2 Características Clínicas e Histopatológicas As características clínicas da fluorose dentária refletem o grau de porosidade da subsuperfície do esmalte fazendo com ele se apresente opaco, sendo que os primeiros sinais podem ser vistos como linhas brancas finas que cruzam toda a superfície. Em dentes mais afetados, as linhas brancas são mais amplas e pronunciadas, mesclando- se e produzindo áreas nebulosas, irregulares ou dispersas. Com o Revisão da literatura 26 aumento na gravidade, as áreas opacas irregulares se fundem até que toda a superfície do esmalte se torna branca calcária (Fejerskov et al., 1990,42 Fejerskov et al., 1994).44 Nos estágios mais avançados, após a erupção, o esmalte externo pode quebrar-se, formando depressões que variam de diâmetro e localização. A união das áreas com depressão produz uma aparência de corrosão na superfície do esmalte, a qual altera o formato normal do dente e expõe o esmalte interno quase normal, porém não resulta em exposição da dentina. Outra alteração de origem pós-eruptiva é a formação de manchas, devido à absorção de substâncias da alimentação pelas proteínas presentes no esmalte poroso (Fejerskov et al., 1994).44 A fluorose afeta os dentes simetricamente, no entanto sua gravidade varia entre os diferentes tipos e em relação ao lado oposto. Os que apresentam um período de desenvolvimento e mineralização tardio, como os pré-molares, possuem uma prevalência maior e também são afetados de forma mais severa (Thylstrup & Fejerskov, 1978,149 Fejerskov et al., 1994).44 As características histológicas do esmalte fluorótico mostram que os cristais de esmalte apresentam uma organização estrutural normal, mas a largura dos espaços intercristalinos encontra-se aumentada. Nos estágios mais avançados é possível visualizar a presença de duas zonas distintas: a camada superficial e a subsuperficial. A camada superficial é translúcida, hipermineralizada, rica em flúor, com Revisão da literatura 27 pequenas irregularidades nos cristais de esmalte. A camada subsuperficial é turva ou opaca, hipomineralizada, com grau de porosidade elevado, apresentando cristais de esmalte com erosão e possuindo menor conteúdo de flúor do que um esmalte normal. Nos terços médio e oclusal, a faixa de hipomineralização pode atingir metade da profundidade do esmalte. Em casos mais graves, a lesão hipomineralizada pode estender-se por toda a profundidade do esmalte, até a junção amelo-dentinária, no terço cervical (Fejerskov et al.,1994;43 Limeback, 1994).88 2.3 Mecanismos de Formação Os mecanismos precisos através dos quais o flúor produz as lesões observáveis no esmalte humano fluorótico ainda não estão totalmente esclarecidos. Acredita-se que a hipomineralização da subsuperfície do esmalte fluorótico esteja diretamente relacionada a um atraso na remoção das amelogeninas no começo da fase de maturação do processo de formação do esmalte. A causa específica desse atraso ainda é desconhecida, embora existam evidências que apontam para uma atividade proteolítica reduzida das proteinases que hidrolizam a amelogenina. Este atraso na hidrólise das amelogeninas poderia acontecer devido a um efeito direto do flúor sobre a secreção de Revisão da literatura 28 proteinases ou atividade proteolítica, ou em razão de uma efetividade reduzida das proteinases devido a outras alterações na porção protéica ou mineral da matriz do esmalte fluorótico (Den Besten, 1999).27 2.4 Dose e Período de Risco O desenvolvimento da fluorose dentária é altamente dependente da dose, da duração e época em que ocorre a exposição ao flúor, assim como da suscetibilidade individual (Cutress & Suckling, 1990;23 Den Besten & Thariani, 1992;28 Bardsen, 1999;6 Den Besten, 1999).27 A dose ideal de incorporação sistêmica do flúor que não causa fluorose e que, ao mesmo tempo, previne os dentes contra as cáries, não está precisamente determinada (Guha-Chowdhury et al., 1996).50 Entretanto, desde que McClure (1943) apud Guha-Chowdhury et al., (1996)50 estimou que a ingestão de flúor pela dieta em crianças de 1 a 12 anos de idade, não ultrapassava 1 a 1,5 mg, com uma média de 0,05 a 0,07 mgF/Kg/dia, essa dosagem foi aceita por alguns como sendo o nível ótimo de ingestão de flúor (Ophaug et al., 1985),108 enquanto outros (Fejerskov et al., 1987;45 Burt, 1992;11 Levy et al.,1995)78 consideraram esse limiar capaz de produzir a alteração. Assim, apesar da fluorose dentária ter sido registrada em doses menores (Baelum et al., 1987;5 Revisão da literatura 29 Fejerskov et al., 1987),45 a faixa de 0,05 a 0,07 mgF / kg / dia tem sido a referência quando se discute incorporação de flúor (Levy et al., 2001).82 Apesar da fluorose dentária ser uma alteração dose- dependente, sabe-se que há uma série de fatores ambientais, fisiológicos e patológicos que, pela capacidade de promoveram concentrações mais elevadas de flúor nos fluidos corporais, podem modificar a suscetibilidade individual ou de uma população em relação a outra, em termos de ocorrência e gravidade da patologia. Algumas variáveis como a composição ácida da dieta, certos distúrbios respiratórios e metabólicos, determinadas drogas, nível de atividade física ou residência em local de grande altitude, podem afetar a relação ácido-base levando a uma acidose metabólica e queda no pH da urina, resultando em uma diminuição na taxa de eliminação de flúor pelo rim (Angmar-Mansson & Whitford, 1990).4 Além disto, a biodisponibilidadade do flúor ingerido (Fejerskov et al., 1990),42 a temperatura do ar (Angmar-Mansson & Whitford, 1990),4 condições nutricionais (Fejerskov et al., 1994)44 e o estágio de desenvolvimento do esqueleto (Whitford, 1996),166 também podem modificar a resposta, quando da exposição à mesma dose do halogênio. As alterações fluoróticas observadas nos dentes não têm cura, mas podem ser prevenidas através do controle adequado da ingestão de flúor durante o período de formação dentária (Bardsen, 1999).6 Assim, definindo-se em qual estágio de formação o esmalte é Revisão da literatura 30 mais sensível aos efeitos do flúor, pode-se hipoteticamente deduzir que, a redução na quantidade de exposição ao flúor durante este estágio irá reduzir a incidência de fluorose (Den Besten, 1999).27 Os dados disponíveis sobre as fases de desenvolvimento dos dentes são limitados, e os mesmos sugerem que o risco de fluorose no esmalte é mínimo, quando a exposição ocorre durante a fase secretória, porém, aumenta quando a exposição acontece nas fases secretória e de maturação, sendo o início da maturação particularmente sensível aos efeitos do flúor na formação do esmalte (Larsen et al., 1985;71 Ishii & Suckling, 1986;59 Pendrys & Stamm, 1990;118 Burt, 1992;11 Den Besten & Thariani, 1992).28 De fato, o risco de fluorose dentária parece ser melhor relacionado à exposição acumulada ao flúor durante o desenvolvimento dentário (Den Besten,1999).27 Além do mais, há de se considerar que apesar dos períodos de secreção e maturação poderem ser claramente definidos em animais, em humanos as informações a respeito do desenvolvimento dentário estão contidas em estudos radiográficos que determinam a completa formação radicular e mineralização, mas não precisam os períodos de secreção e maturação. Por isso, em humanos, é preferível avaliar a idade em que a criança foi exposta ao flúor como fator de risco para a fluorose dentária do que propriamente as fases de formação do esmalte (Burt et al., 2000).13 Segundo Bardsen (1999),6 as informações a respeito dos períodos de risco em humanos podem ser obtidas apenas, Revisão da literatura 31 retrospectivamente, a partir de indivíduos que foram expostos a alterações na ingestão de flúor, conforme pode ser observado nos trabalhos desenvolvidos por Holm & Andersson (1982)53 na Suécia; Pendrys & Katz (1989)117 nos EUA; Evans & Stamm (1991)39 em Hong Kong; Ismail & Messer (1996)61 no Canadá; Villa et al.(1998)155 no Chile; Burt et al. (2000)13 nos EUA. Os estudos longitudinais relatados por Ishii & Suckling (1991),60 de exposição a altos conteúdos de flúor (7,8 ppm) durante diferentes anos da vida, em crianças de Ikeno, no Japão, mostraram que o incisivo central era de risco para a fluorose quando a exposição ocorria do nascimento até um ano de idade. No Canadá, Ismail & Messer (1996)61 e na Noruega, Bardsen & Bjorvatn (1998)7 também demonstraram que o primeiro ano de vida é de risco se a exposição à água de beber é significativamente maior do que a concentração ótima. Já o estudo realizado em Hong Kong, por Evans & Stamm (1991),39 com exposição a baixos conteúdos de flúor, mostrou que os incisivos centrais superiores são mais susceptíveis à fluorose dentária, quando a exposição ao flúor ocorria no período crítico de 4 meses de duração, que se inicia por volta dos 22 meses de idade. No reajuste da janela da suscetibilidade da fluorose para o incisivo central superior, através da análise do Índice de Avaliação Cronológica da Fluorose (CFA), Evans & Darvell (1995)38 mostraram que o risco é maior a partir do flúor presente nos alimentos nas idades entre Revisão da literatura 32 15 e 24 meses, para o sexo masculino, e de 21 e 30 meses, para o sexo feminino. Observaram também que, devido ao fato da resposta fisiológica ser diferente, frente ao grande aumento da concentração de flúor no sangue associado com a ingestão de suplementos de flúor, ou da resposta às baixas elevações do conteúdo de flúor sanguíneo relacionada à ingestão casual derivada da água potável, é provável que os incisivos centrais superiores também estejam sob algum risco de fluorose, a partir da suplementação de flúor durante o período anterior aos 18 meses de idade. Burt et al. (2000)13 avaliando o impacto da interrupção no fornecimento de água fluorada em Durham, Carolina do Norte, mostraram que a fluorose dentária é sensível às pequenas alterações ocorridas na exposição ao flúor a partir da água potável, sensibilidade essa que se torna mais acentuada entre 1 e 3 anos de idade. 2.5 Fontes de Exposição ao Flúor e Risco de Fluorose Dentária 2.5.1 Água de consumo A associação direta entre a presença de flúor na água de consumo e a prevalência e grau de fluorose dentária, bem como a relação inversa entre a freqüência da cárie dentária e o conteúdo de flúor na água Revisão da literatura 33 foram estabelecidas, nos anos 1930 e 1940, por H. Trendley Dean e colaboradores através dos estudos epidemiológicos realizados nos EUA em áreas com alto e baixo teores de flúor. Nessa época, reconheceu-se a importância de se determinar a concentração ideal de flúor na água, que resultaria em proteção máxima contra as cáries e que ao mesmo tempo causasse mínima fluorose dentária. Foi então estabelecido por Dean que a utilização de 1,0 ppm F na água de abastecimento causaria uma fluorose leve em aproximadamente 10% da população que estivesse exposta desde o nascimento, o que ele considerou, naquele tempo, sem significado em termos de saúde pública (Fejerskov et al., 1994).43 A partir da constatação dos benefícios do flúor na prevenção da cárie dentária e com a concentração de flúor estimada com base na média anual das temperaturas máximas diárias (Galagan & Vermillion, 1957 apud OMS,1992),111 o seu uso passou a ser recomendado, também, para os locais sem flúor na água de consumo, através do processo de fluoração artificial. Nas décadas seguintes e até os dias atuais os diversos levantamentos epidemiológicos realizados, tanto em dentes decíduos quanto em dentes permanentes, utilizando índices diferentes, com níveis variados de flúor na água de consumo em países tais como: Suécia (Forsman, 1974);48 Tanzânia (Thylstrup, 1978);148 Etiópia (Olsson, 1979);107 Nova Zelândia (Suckling & Pearce, 1984);142 Dinamarca (Larsen et al., 1987);70 Israel (Mann et al., 1990);91 Japão (Ishii & Suckling, Revisão da literatura 34 1991);60 Alemanha (Booth et al., 1992);8 África do Sul (Lewis, et al., 1992);85 Irlanda (Clarkson & O’Mullane, 1992);21 Quênia (Ng’Ang’A & Valderhaug, 1993);105 Reino Unido (Weeks et al., 1993);165 Siri Lanka (Nunn et al., 1993);106 Canadá (Ismail & Messer, 1996);61 Líbia (Ellwood et al., 1996);34 Arábia Saudita (Rugg-Gunn et al., 1997)127 e Chile (Villa et al., 1998)154 vieram comprovar a relação do flúor na água e a presença de fluorose dentária. No Brasil, no estado de Santa Catarina, em Cocal, distrito de Urussanga, área com níveis elevados de flúor na água de consumo, Capella et al. (1989)16 também demonstraram tal associação, avaliando 1028 escolares de 3 a 14 anos de idade. Hoje, sabe-se que a concentração de flúor na água de consumo pode variar com o passar do tempo, podendo alterar o risco de fluorose dentária em função do clima, da temperatura e da precipitação de chuvas. Isso foi bem demonstrado por Larsen et al. (1989),73 analisando amostras de água de diferentes fontes, uma vez por mês, durante 18 a 46 meses, em vários países. Encontrou em Narssaq, Groenlândia, que a concentração de flúor na água de uma única torneira variou de 0,3 a 2,8 ppm. A água do rio Athi, no Quênia, apresentou concentração de flúor que oscilou entre 0,3 e 1,2 ppm. A concentração de flúor nas águas fluviais das montanhas de Mourjes, Grécia, oscilou durante o ano entre 1,3 e 2,0 ppm e, nas águas de 3 poços artesianos de Assiros, observou marcantes variações entre 0,5 e 3,5 ppm. Em Boennerup, Dinamarca, as Revisão da literatura 35 concentrações de flúor oscilaram de 1,4 a 2,4 ppm durante 2 anos. Contudo, em Dublin, na Irlanda, onde as amostras de água eram de área artificialmente fluorada, encontraram níveis relativamente constantes de flúor durante o ano todo. Cardoso (2002)17 verificou que a concentração de flúor na água de abastecimento público de São Joaquim do Pontal, distrito de Itambaracá, PR, variou de 1,0 a 2,06 ppm F e de 0,07 a 0,86 ppm F no distrito de Raul Marinho e na zona urbana do município, durante o período de janeiro de 2000 a março de 2001. Frente a esses resultados, fica evidente a importância do controle das fontes de consumo de água ao longo do tempo, como forma de diminuir o risco de fluorose dentária. Narvai (2001)104 sugere que o controle deve ser feito não somente pelas empresas fornecedoras de água de abastecimento, como também por ações de vigilância sanitária, principalmente hoje, quando a água de consumo deixou de ser a única fonte de flúor disponível para o ser humano. Além disso, com o crescente aumento no consumo de água engarrafada faz-se necessário, também, o controle dessa fonte alternativa, quer seja em termos de benefícios, como também de risco. No Reino Unido, Toumba et al. (1994)151 determinaram a concentração de flúor em 12 garrafas de água comercializadas na cidade de Leeds e observaram que a concentração de flúor variou de 0,10 a 0,80 mg/F, além Revisão da literatura 36 dos rótulos estavam, em sua maioria, em desacordo com a concentração de flúor presente. No Brasil, a necessidade desse controle foi bem demonstrada através do trabalho realizado por Villena et al. (1996)157 que, analisando 104 marcas de águas minerais comercializadas em 16 estados, constataram desde concentrações significativas de flúor não relatadas pelas empresas, até quantidades sem significado preventivo anticárie, embora alguns produtos destacassem nas embalagens, essa vantagem. Também verificaram concentrações de flúor, capazes de provocar fluorose dentária severa, embora o produto não alertasse para a possibilidade da mesma. 2.5.2 Suplementos de flúor O uso dos suplementos de flúor para crianças nas formas de comprimidos e gotas para serem deglutidos ou tabletes e pastilhas para mascar ou chupar, foram introduzidos a partir de 1950, tendo em vista os efeitos benéficos do flúor em relação à cárie dentária. Naquela época acreditava-se que seu principal mecanismo de ação estava associado a uma ação pré-eruptiva sobre os dentes em desenvolvimento, tornando as estruturas dentárias mais resistentes à cárie. Como a água de consumo era a única fonte de flúor, agregar uma fonte alternativa, principalmente nas regiões onde a água de consumo não era fluorada, Revisão da literatura 37 parecia interessante. Sendo assim, os suplementos foram introduzidos, tanto para gestantes quanto para crianças (Burt,1999).12 Atualmente, com o declínio da prevalência da cárie dentária em todo o mundo e o reconhecimento do mecanismo de ação tópico pós-eruptivo do flúor, as fontes alternativas que estavam embasadas na ação pré-eruptiva, foram revistas. Além do mais, com o grande aumento das fontes de ingestão, os efeitos da suplementação passaram a ser prejudiciais (Szpunar & Burt, 1992;146 Burt,1999).12 Tanto foi assim, que um grande número de trabalhos disponíveis na literatura associam os suplementos de flúor à fluorose dentária, tanto em estudos transversais (De Liefde & Herbison, 1985;24 Riordan & Banks, 1991;121 Wang et al.,1997),161 quanto longitudinais (Aasenden & Peebles, 1974;1 Holm & Andersson, 1982)53 como nos caso-controles (Larsen et al.,1985;71 Pendrys & Katz, 1989;117 Lalumandier & Rozier, 1995;69 Hiller et al.,1998;52 Pendrys, 2000).115 Portanto, a tendência atual é indicar os suplementos fluorados somente para crianças com alto risco de cárie (Riordan & Banks, 1991;121 Burt, 1992;11 Wang et al., 1997;161 Mascarenhas, 2000),92 além de reduzir os esquemas de dosagens, adiando o seu início e/ou ajustando as faixas etárias, conforme mostrado por Adair (1999).2 No Brasil, apesar de nenhum esquema de suplementação de flúor ser indicado oficialmente, Borges et al. (1997) apud Villena & Cury (1999)156 encontraram que em média 40,1% dos odontopediatras e Revisão da literatura 38 clínicos gerais brasileiros os recomendam, sendo que 3,9% os indicam em cidades com água fluorada. Além disso, infelizmente, os suplementos estão tão difundidos entre a classe médica, que a grande maioria os prescrevem sem saber o teor de flúor na água de consumo de seus pacientes. Entre os médicos ginecologistas, cerca de 70% deles recomendam o flúor como rotina às gestantes, com o objetivo de conferir maior resistência ao dente (Menolli & Frossard, 1997),98 apesar de não haver nenhuma razão biológica para isso (Fejerskov et al., 1994).44 2.5.3 Dentifrícios fluorados Desde que a fluoração das águas de abastecimento público foi introduzida como método preventivo de cárie dentária, em nível de saúde pública nos EUA, o desenvolvimento e a utilização de outros agentes contendo flúor se expandiram em grandes proporções em todo mundo. Entre esses agentes, destaca-se o uso regular de dentifrício fluorado, que é, atualmente, o método de aplicação tópica mais efetivo para se colocar o flúor diretamente em contato com as superfícies do dente, ou seja, exatamente onde é mais necessário e onde é capaz de exercer melhor o seu efeito cariostático (Fejerskov et al., 1994).44 No entanto, a deglutição inadvertida ou intencional de dentifrício durante a escovação, em criança de idade pré-escolar, associada à quantidade dispensada na escova e à freqüência e/ou à idade de início da escovação dentária, são fatores que levam a uma maior Revisão da literatura 39 ingestão de flúor e podem contribuir para o aumento da fluorose dentária (Simard et al., 1989;138 Milsom & Mitropoulos, 1990;99 Evans, 1991;37 Levy & Zarei, 1991;77 Skotowski et al., 1995;139 Rock & Sabieha, 1997;124 Levy et al., 1997;80 Wang et al., 1997;161 Mascarenhas & Burt, 1998;93 Rojas- Sanchez et al., 1999;125 Pendrys, 2000).115 O risco de fluorose dentária aumenta consideravelmente quando as crianças iniciam o uso de dentifrício fluorado em idade precoce. No Canadá, Osuji et al.(1988)112 associaram o uso da pasta fluorada antes dos 25 meses de idade com um aumento de onze vezes no risco de fluorose dentária. Estimaram também que a escovação precoce com dentifrício fluorado foi responsável por 72% dos casos de fluorose no seu estudo. Nos EUA, Lalumandier & Rozier (1995)69 relataram um risco três vezes maior da doença em crianças que iniciaram a escovação antes dos 2 anos de idade. No Brasil, Pereira et al. (2000)119 em área não fluorada, constataram um risco 4,43 vezes maior de fluorose dentária quando o uso da pasta começava antes dos 3 anos de idade e Buzalaf et al. (2002)15 encontraram correlação positiva entre a escovação precoce com dentifrício fluorado e a fluorose dentária. Tabari et al. (2000)147 determinaram a prevalência de fluorose dentária em crianças de 8 a 9 anos de idade, habitantes de áreas com e sem flúor na água de consumo e estabeleceram relação entre a fluorose e o uso de dentifrício fluorado. Os incisivos centrais superiores permanentes foram avaliados pelo Índice TF e fotografados, e os dados Revisão da literatura 40 da exposição ao flúor foram levantados, retrospectivamente, através de questionário. A prevalência encontrada de fluorose dentária para a área fluorada e não fluorada foi de 54% e 23%, respectivamente. Na área fluorada, 60% dos pais relataram que iniciaram a escovação dos dentes de seus filhos antes dos 12 meses de idade e 40%, acima dessa idade. Na área não fluorada, 61% e 39% dos pais relataram o início de escovação antes dos 12 meses de idade e depois dessa idade, respectivamente. A análise multivariada mostrou que, na área fluorada, a quantidade de dentifrício utilizado nas escovações e a freqüência do uso de dentifrício para adulto estavam relacionadas a fluorose dentária. Confirmada a relação entre a efetividade dos dentifrícios em relação à cárie dentária, bem como o risco de fluorose dentária, os pesquisadores voltaram-se para validar a eficácia de pastas com baixa concentração de flúor, como forma alternativa de se manter os benefícios e evitar os riscos. O estudo de Winter et al. (1989)168 mostrou que a pasta com baixa concentração de flúor (550 ppm), apresentou efeito anticárie semelhante à pasta controle (1055 ppm), e o de Holt et al. (1994)54 mostrou que pode haver diminuição do risco de fluorose dentária, quando se utiliza dentifrício com concentrações menores de fluoretos. A defesa do uso de dentifrícios fluorados pediátricos de baixa concentração foi realizada também por Horowitz (1992).55 O autor sugeriu que as autoridades de Saúde Publica deveriam trabalhar junto aos fabricantes, organizações profissionais e agências de Revisão da literatura 41 regulamentação, no sentido de facilitar a aprovação e o marketing desses produtos. Entretanto, Warren & Levy (1999),162 revisando a literatura, relatam que pastas com baixa concentração de flúor são recomendadas para grupos de indivíduos enquadrados em baixo e médio risco de cárie. No entanto, para aqueles considerados com alto risco de cárie, recomendam o uso de pastas tradicionais, com concentração de flúor de 1000 - 1100 ppm. Assim, para diminuir a possibilidade de fluorose dentária, através do uso de dentifrício fluorado, algumas recomendações são sugeridas. Além da utilização de pastas com baixa concentração de flúor, é consenso entre os pesquisadores que deve haver supervisão dos pais durante a escovação, controle na quantidade da pasta utilizada e iniciar o uso em idades acima de 2 anos (Ripa, 1991;122 Levy et al., 1993;79 Wang et al., 1997;161 Jackson et al., 1999;64 Tabari et al., 2000).147 2.5.4 Leite formulado A dose diária de ingestão de flúor é muito influenciada pela maneira como o bebê é alimentado, se no peito ou na mamadeira. A criança que utiliza exclusivamente leite materno, não corre o risco de receber flúor em excesso. No entanto, quando é alimentada por mamadeira, desde que o conteúdo não seja leite bovino e sim formulado, corre o risco de fluorose dentária quando a água utilizada para a sua reconstituição é fluorada (Burt, 1992;11 Fomon & Ekstrand, 1999)46 Revisão da literatura 42 Isto foi primeiramente observado por Ericsson & Ribelius, em 1971.35 Eles demonstraram que os bebês que consumiam fórmulas diluídas, com água de consumo contendo 1,0 ppm F, através de mamadeira, recebiam cerca de cinqüenta vezes mais flúor do que os alimentados no peito, já que a concentração estimada de flúor no leite humano foi em torno de 0,02 ppm F. Ekstrand et al. (198132, 1984)33 demonstraram que o flúor é pouco transportado do plasma sangüíneo para o leite materno, fazendo com que os bebês alimentados exclusivamente com leite materno sejam enquadrados num balanço negativo do halogênio. Os estudos realizados em área fluorada e não fluorada mostraram não haver diferença estatisticamente significante no conteúdo do flúor presente no leite humano (Dirks et al., 1974,30 Esala et al., 1982,36 Spak et al., 1983)141 ou no leite bovino (Dirks et al., 1974).30 De acordo com Larsen et al. (1988),72 a concentração de flúor ionizável encontrada no leite bovino e no leite humano foi menor ou igual a 0,02 ppm F em áreas com concentrações de flúor variando entre 1,4 a 1,6 ppm. O aleitamento materno é considerado fator de proteção em relação à fluorose, tanto na dentição decídua quanto na permanente, como observado por Forsman (1974)48 em Lenhovda, Suécia, local com altos teores de flúor na água de consumo. Na década seguinte, Walton & Messer (1981),160 trabalhando com 370 crianças caucasianas, encontraram que a fluorose dentária era menor nos dentes permanentes Revisão da literatura 43 daquelas que tinham sido alimentadas no peito, durante os primeiros 3 meses de vida, em comparação àquelas que tinham sido alimentadas por fórmula, desde o nascimento, ou no peito, por um período menor que 3 meses de idade. Na China, Li et al. (1995)86 mostraram uma tendência menor à presença de defeitos de desenvolvimento do esmalte, nos dentes decíduos, de 1344 crianças, de 3 a 5 anos de idade, amamentadas no seio, comparadas àquelas que não receberam leite materno, apesar das diferenças não terem sido significantes. No Chile, Villa et al. (1998)155 mostraram que a duração da amamentação materna exclusiva se torna um fator protetor para a fluorose dentária com um decréscimo estatisticamente significante de 14% na probabilidade da fluorose dentária ocorrer nos incisivos centrais superiores permanentes em crianças expostas à água otimamente fluorada, desde o nascimento. O consumo de leite bovino no primeiro ano de vida, também pode ser considerado fator de proteção contra a fluorose dentária, quando comparado com o consumo de leite em pó. Larsen et al. (1988)72 sugeriram que o consumo freqüente de leite em pó expunha as crianças a uma maior ingestão de flúor do que aquelas que consumiam leite de vaca, durante o primeiro ano de vida. Essas observações foram feitas a partir da comparação da prevalência de fluorose dentária nas dentições decídua e permanente, em crianças de Narssaq, Groenlândia (1,1 ppm F), que consumiram leite em pó, com as de Vordingborg, Revisão da literatura 44 Dinamarca (1,4 a 1,6 ppm F), que consumiram leite bovino durante o primeiro ano de vida. Com as mudanças ocorridas nos hábitos alimentares das crianças, o leite materno e bovino começou a ser substituído por fórmulas infantis, comercialmente preparadas e prontas para o uso, ou em forma de líquidos concentrados ou em pó. Uma vez que esses alimentos necessitam de água para serem fabricados e ou reconstituídos, a água de consumo fluorada passou a exercer ação, de modo indireto, na prevalência da fluorose dentária. Sabendo que os teores de flúor desses alimentos variam de acordo com a água utilizada no seu preparo (Tinanoff & Mueller, 1978;150 Howat & Nunn, 1981;57 Johnson Junior & Bawden, 1987;66 Latifah & Razak, 1989;74 Vlachou et al., 1992;158 Levy et al., 1995;81 Fomon & Ekstrand, 1999),46 as recomendações quando à sua utilização é a de que sua reconstituição seja feita com água sem, ou com baixas concentrações de flúor, ou com água destilada (Fomon & Ekstrand, 1999;46 Fomon et al., 2000;47 Mascarenhas, 2000;92 Buzalaf et al., 2001).14 Em estudo tipo caso controle, Osuji et al. (1988)112 mostraram que o uso prolongado de fórmulas infantis (13-24 meses) estava associado a um risco 3,5 vezes maior de fluorose dentária nos dentes permanentes anteriores comparado com a ausência de utilização desses produtos por período inferior a treze meses. Estimaram que o uso Revisão da literatura 45 prolongado de fórmulas reconstituídas com água fluorada eram responsáveis por 22% dos casos encontrados de fluorose dentária. O consumo de fórmula, provavelmente, não é um fator de risco de fluorose dentária em comunidade não fluorada, quando é feito isoladamente, mas pode contribuir de forma significante na ingestão diária de flúor, por bebês. Entretanto, o emprego prolongado de fórmula reconstituída com água otimamente fluorada, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de fluorose dentária nos dentes permanentes anteriores (Silva & Reynolds, 1996).137 Isso foi bem documentado no Chile, por Villa et al. (1998),155 que mostraram um risco de fluorose dentária para os incisivos centrais superiores, de 20,44 e de 4,15, respectivamente, em crianças que consumiram desde o nascimento leite em pó diluído com água fluorada em níveis ótimos e aquelas que iniciaram a utilização aos 16 meses, comparadas com as que iniciaram a utilização da água acima de 24 meses de idade. Entre as fórmulas infantis, aquelas à base de soja destacam-se pelo maior conteúdo de flúor presente (Johnson Junior & Bawden, 1987;66 McKnight-Hanes et al., 1988;96 Chowdhury et al., 1990;19 Levy et al., 1993;79 Buzalaf et al., 2001).14 Van Winkle et al. (1995)152 relataram os níveis de flúor presentes em 64 produtos, sendo 47 à base de leite e 17 à base de soja. Entre as fórmulas à base de leite, as 16 prontas para consumo tinham níveis de flúor de 0,04 a 0,55 ppm F (média de 0,17 ppm F); as 14 Revisão da literatura 46 líquidos concentrados reconstituídos com água destilada apresentaram níveis de 0,04 – 0,19 ppm F (média de 0,12 ppm) e os 17 concentrados em pó reconstituídos com água destilada apresentaram níveis de flúor de 0,05 – 0,28 ppm (média de 0,14 ppm). Entre as fórmulas à base de soja, a variação foi de 0,04 – 0,47 ppmF (média 0,25 ppm F). Os resultados mostram que, a necessidade de suplementação de flúor para os bebês que se alimentam de fórmulas infantis é difícil de ser determinada, pois o flúor ingerido depende, tanto da fórmula escolhida quanto da água usada para a reconstituição. No Brasil, Buzalaf et al. (2001)14 investigaram o conteúdo de flúor disponível no leite em pó, comercializado na cidade de Bauru, preparado com diferentes tipos de água, e o relacionaram à ingestão diária recomendada de flúor. Observaram que as concentrações de flúor variaram de 0,01 a 0,75 ppm F, de 0,91 a 1,65 ppm F e de 0,02 a 1,37 ppm F nas várias fórmulas de leite preparadas com água deionizada, água de abastecimento público e mineral, respectivamente. Estimaram que a ingestão de fórmula à base de soja, preparada com água deionizável, propiciava uma ingestão de flúor diária maior do que a recomendada como limite superior, ou seja, de 0,07 mg/F/Kg. 2.5.5 Outros fatores Também são citados na literatura e possuem relação Revisão da literatura 47 com as alterações de desenvolvimento do esmalte em dentes permanentes outros fatores ainda não abordados e relacionados à fluorose dentária. Em 1952, Massler & Schour 94 verificaram os possíveis efeitos da má nutrição no desenvolvimento de fluorose endêmica em 928 habitantes de duas localidades italianas. Encontraram uma maior tendência de graus avançados de fluorose dentária ocorrer nas crianças com sub-estatura e com baixo peso, quando comparadas às crianças de duas localidades americanas, com os mesmos níveis de flúor na água de consumo. Jackson (1961)63 examinou 1040 crianças com 12 anos de idade e 298 adultos e constatou que o esmalte mosqueado pode ocorrer devido a inúmeras causas, entre elas, relacionou as febres exantemáticas aos defeitos presentes nos primeiros molares permanentes. Pindborg (1982)120 revisou os fatores etiológicos responsáveis pelos defeitos de desenvolvimento do esmalte não relacionados à ingestão de flúor, em humanos desde o ano de 1970. Dividiu-os em fatores sistêmicos e locais. Entre os defeitos de origem sistêmica, citou como causas: os fatores genéticos, as anomalias cromossômicas, os defeitos congênitos, os erros no metabolismo do recém nascido, os distúrbios neonatais, as enfermidades infecciosas, os distúrbios neurológicos, as nefropatias, as enteropatias, as Revisão da literatura 48 endocrinopatias, as deficiências nutricionais, as enfermidades do fígado e as intoxicações. Entre os defeitos causados por fatores locais destacou as lesões traumáticas e infecciosas. Em 1984, Suckling & Pearce142 avaliaram 243 crianças da Nova Zelândia, com idades entre 12 e 14 anos, através do Índice de Desenvolvimento de Defeitos do Esmalte (DDE). Aplicaram um questionário aos pais sobre história de doenças, ingestão de suplementos em tabletes e local de residência. Os resultados mostraram que 63% das crianças apresentavam pelo menos um dente com defeito de esmalte. As opacidades brancas demarcadas foram as mais prevalentes (44%). As opacidades difusas, quando presentes, tinham uma tendência a afetar um maior número de dentes por criança e apresentavam distribuição homóloga. A prevalência de opacidade difusa aumentou significantemente frente ao aumento de exposição ao flúor, tanto na forma de tabletes, quanto na forma de água de consumo. O gênero, o local de residência e as doenças comuns na infância, não alteraram a prevalência dos defeitos. Em 1987, Suckling et al.,143 verificaram a possível relação entre os defeitos de desenvolvimento de esmalte e fatores etiológicos comparando a história médica e dentária de 1000 crianças neozelandesas. Encontraram que a exposição ao flúor, manifestação de catapora antes do 3 anos de idade e história de trauma nos dentes decíduos anteriores estavam associados aos defeitos na dentição permanente. Mostraram que houve uma tendência do aumento da Revisão da literatura 49 severidade da asma estar associado a maior prevalência de opacidades difusas nas crianças que sempre moraram em áreas fluoradas, apesar da diferença não ser estatisticamente significante. Em 1988, Pajari et al.113 registraram os defeitos de desenvolvimento de esmalte em um grupo de crianças que receberam terapia anti-neoplásica e compararam-nas com crianças de saúde normal. Todas moravam em áreas não fluoradas e tinham recebido os mesmos cuidados dentários. Os resultados mostraram que o grupo com terapia anti-neoplásica apresentava mais opacidades do que o grupo controle, nos dentes permanentes, embora fossem opacidades leves. Concluíram que o câncer na infância e/ou terapia anti-neoplásica pode afetar o desenvolvimento dentário, envolvendo todos os dentes em casos de leucemia, e os dentes permanentes na dentição mista, nos outros tipos de câncer. Seow (1997)132 reviu os resultados de seus estudos e de seus colaboradores, na maioria, em crianças prematuras e com dentes decíduos. Em 1984,135 observaram que os defeitos de esmalte em dentes decíduos poderiam ser localizados, relacionados ao trauma do laringoscópio e entubação orotraqueal ou generalizados, causados, na maioria, por doenças sistêmicas. Em 1987,134 verificaram a prevalência dos defeitos em crianças de três grupos distintos: peso muito baixo (<1500g), peso baixo (1500-2500g) e peso normal (>2500g) e observaram uma prevalência de defeitos de 70%, 50% e 20%, respectivamente. Revisão da literatura 50 Relataram uma relação direta entre o peso ao nascer e idade gestacional, com a prevalência de defeito de esmalte. Já em 1989,136 mostraram, pela primeira vez, a relação direta entre o armazenamento mineral ósseo e hipoplasia de esmalte, comparando a medida da área cortical, em radiografias do úmero de 45 crianças de peso muito baixo ao nascer. Verificaram que as crianças com defeito de esmalte apresentavam uma cortical menos espessa, quando comparadas às crianças sem hipoplasia. Também observaram que as crianças que foram entubadas e que apresentavam uma massa cortical menor, pareciam estar mais predispostas ao desenvolvimento de hipoplasia de esmalte localizada, causada pelo uso do laringoscópio. Em 1994,133 observando crianças portadoras de diabete insipidus hereditária concluíram que, pela possibilidade do consumo excessivo de água fluorada, essa doença pode ser considerada como um importante complicador no desenvolvimento de defeitos de esmalte severo. Em 1996,131 afirmou que os efeitos do nascimento prematuro podem afetar a dentição permanente. Examinou 55 prematuros de peso muito baixo e comparou-os com 55 crianças de peso normal, no que diz respeito aos defeitos de esmalte nos incisivos e molares permanentes. Os resultados indicaram que as crianças de peso muito baixo tinham uma maior percentagem de defeitos, nos molares permanentes (21%) e incisivos laterais permanentes (12%), comparadas às crianças controle que apresentaram 11% e 0% de defeitos, respectivamente. A maioria destes defeitos eram de opacidades de Revisão da literatura 51 esmalte. Além disso, mostrou que recém-nascidos que pesavam menos que 1000g e com idade gestacional menor que 30 semanas, tinham os maiores atrasos na maturação dentária. Relatou também que, um distúrbio persistente no rim, fígado ou na absorção gastrointestinal é suficiente para afetar a dentição permanente. Na Arábia Saudita, Rugg-Gunn et al. (1997)127 analisaram a prevalência e a severidade dos defeitos de desenvolvimento de esmalte na dentição permanente em relação à concentração de flúor na água de consumo, ao status nutricional e ao nível sócio-econômico. Verificaram também, a distribuição dos defeitos para se saber quais os dentes eram mais afetados em relação ao tempo de formação. A amostra constou de 1539 meninos de 14 anos de idade, que moravam nas regiões urbanas e rurais de Jeddah (0,22 - 0,25 ppm F), Riyadh (0,78 - 0,80 ppm F) e Qassim (2,66 - 2,71 ppm F). As comunidades foram classificadas em status sócio-econômico alto, médio e baixo, baseados na área de residência, renda e nível educacional dos pais. O status nutricional foi calculado segundo método da OMS e expresso em percentagem da altura da criança em relação à idade média da população de referência. O Índice DDE foi registrado em relação às superfícies vestibulares dos dentes anteriores superiores por um examinador. Os resultados mostraram que 83% dos indivíduos apresentaram um ou mais defeitos de esmalte, com uma média de 9,6 dentes afetados, por pessoa. Os defeitos difusos foram os mais freqüentes nas três regiões e em todos os dentes. Revisão da literatura 52 A análise multivariada mostrou que as variáveis: região, grau de nutrição e condição sócio-econômica foram associadas à prevalência dos defeitos de esmalte, sendo os defeitos maiores na região com concentração de flúor na água mais alta, nas áreas rurais e nos indivíduos com deficiências nutricionais. Kumar & Swango (2000)68 avaliaram a relação existente entre o baixo peso natal, a raça e a exposição ao flúor à fluorose dentária, em 960 crianças de Newburgh e Kingston, nos EUA. Os dados sobre o peso natal foram obtidos em cartório de registro e, através de procedimentos de regressão logística, foram verificadas as associações existentes. A maior prevalência de fluorose dentária foi encontrada entre as crianças afro-americanas comparadas com as de outras raças porem, nem mesmo neste grupo, foi verificada correlação entre o baixo peso ao nascer e a patologia. 2.6 Prevalência da Fluorose Dentária 2.6.1 Índices para medir as alterações de desenvolvimento do esmalte Vários índices são utilizados para descrever a aparência clínica dos defeitos de formação do esmalte, alguns ligados à etiologia e outros à descrição dos defeitos. Revisão da literatura 53 O primeiro índice utilizado para registrar alterações no esmalte, ligado a um fator etiológico, foi proposto por Dean (1934),25 e contava com as categorias normal, questionável, muito leve, leve, moderado, moderadamente severo e severo. Posteriormente, após examinar mais de 10.000 indivíduos, em 16 estados nos Estados Unidos, promoveu ajustes nos critérios de diagnóstico, combinando as categorias moderadamente severas e severas dentro de uma mesma categoria, denominada severa. Assim, o Índice de Dean (1942),26 em uso corrente, consiste de seis categorias, sendo que a pontuação atribuída a um indivíduo corresponde a dois de seus dentes mais afetados (OMS, 1999).110 Em 1942, Dean26 também sugeriu um índice para comparar a prevalência de fluorose entre as comunidades com diferentes níveis de flúor na água de consumo, denominando-o de Índice de Fluorose dentária da Comunidade (F ic). Este índice é calculado atribuindo- se um peso arbitrário, de 0 a 4, ao total de indivíduos contidos em cada categoria e dividindo-se o resultado pelo total de examinados. A significância em termos de saúde pública é avaliada com base no valor do (Fic). Um Índice de Fluorose dentária da Comunidade igual ou menor que 0,4 não é motivo de preocupação, porém quando passa de 0,6, este índice indica que a fluorose dentária começa a se constituir um problema de saúde pública justificando uma maior atenção (OMS, 1992).111 Revisão da literatura 54 A partir de Dean, outros índices para avaliar a fluorose dentária baseados na presença do flúor na água, foram desenvolvidos, tais como: Índice Thylstrup & Fejerskov (TF) proposto pelos autores que dão nome ao índice (Thylstrup & Fejerskov, 1978);149 Índice de Fluorose Dentária por Superfície Dentária (Tooth Surface Index of Fluorosis – TSIF) desenvolvido por Horowitz et al. (1984);56 Índice de Risco de Fluorose (Fluorosis Risk Index - FRI) proposto por Pendrys (Pendrys & Katz, 1989).117 Enquanto estes podem diferir na forma específica de categorizar a fluorose, todos usam os mesmos sinais clínicos básicos originalmente descritos por Dean, Black e McKay (Pendrys, 1999).116 Porém, a dificuldade em diferenciar entre um defeito induzido, ou não, pelo flúor, levou ao desenvolvimento de um segundo grupo de índices, que registram todos os defeitos presentes no esmalte, baseando-se somente em critérios descritivos. Os índices baseados na aparência clínica dos defeitos foram propostos por Al-Alousi et al. (1975),3 Jackson et al. (1975) apud FDI (1992),41 Suckling et al. (1976)144 e Murray & Shaw (1979).103 Cada um desses índices é baseado no princípio de que uma vez definido os critérios, a classificação é baseada neles e não em um possível fator etiológico. No entanto, o desenvolvimento desses índices descritivos causou confusão no registro dos resultados dos estudos das anomalias de esmalte. Para resolver esse problema e promover um sistema de classificação aceitável internacionalmente, para as anomalias do esmalte, Revisão da literatura 55 foi estabelecido um Grupo de Trabalho pela Federação Dentária Internacional – FDI, que recomendou o uso do índice descritivo chamado Índice de Desenvolvimento dos Defeitos de Esmalte (Developmental Defects of Enamel Index – DDE). Nesse índice, os tipos, o número, a demarcação e a localização dos defeitos de esmalte, nas superfícies vestibular e lingual dos dentes, poderiam ser graduados (FDI, 1982 apud FDI, 1992).41 Posteriormente, em 1992, a FDI propôs modificação no Índice DDE, para facilitar a interpretação dos resultados, sendo este classificado em simples, para efeito de pesquisa ou complexo para fins epidemiológicos gerais. O índice registra três tipos principais de defeitos: opacidade demarcada, opacidade difusa e hipoplasia. A extensão dos defeitos é registrada em terços e as superfícies vestibulares dos 1os pré molares superiores, caninos, incisivos e 1os molares inferiores permanentes são avaliadas. Para os dentes decíduos, são avaliadas as superfícies vestibulares dos incisivos superiores, caninos e 1os molares inferiores (FDI, 1992).41 Considerando-se que o padrão de apresentação da fluorose na dentição permanente é diferente da dentição decídua e que não existia um índice específico para avaliar a fluorose na dentição decídua, Loyola-Rodriguez et al. (2000)89 desenvolveram, validaram e testaram o índice chamado de Índice de Fluorose para a Dentição Revisão da literatura 56 Temporária (IFDDT), que é baseado também, em características clínicas, como as mudanças na coloração e a extensão da superfície afetada. 2.6.2 Prevalência da fluorose dentária em dentes permanentes O aumento na prevalência da fluorose dentária, observado a partir da década de setenta, toma como base os resultados dos estudos epidemiológicos realizados por Dean, na primeira metade do século XX. Naquela época, Dean apud Fejerskov et al. (1994)44 estimou, para áreas com concentração de flúor na água próximo de 1,0 ppm F, uma prevalência ao redor de 10%, nas formas muito leve e leve. Nos anos oitenta porém, quando o flúor já estava disponível a partir de outras fontes, a prevalência relatada por Szpunar & Burt (1988),145 em Michigan, área fluorada com 1,2 ppm F, chegou a 51,2%. Entretanto, em alguns trabalhos, as prevalências encontradas ainda estavam próximas àquelas verificadas por Dean na década de quarenta, como os estudos de Driscoll et al. (1986)31 nos EUA e de Osuji et al. (1988)112 no Canadá, que encontraram prevalência de 14,6% e de 12,9%, respectivamente. Os dados do Levantamento Nacional de Saúde Bucal dos escolares dos Estados Unidos, de 1986-1987, mostraram que a prevalência da fluorose dentária variou de 13,5% a 41,4%, dependendo do nível de flúor na água de consumo (Heller et al. 1997).51 O aumento da fluorose dentária foi observado tanto nas áreas fluoradas quanto nas áreas com baixos níveis de flúor (Leverett, Revisão da literatura 57 1986;75 Szpunar & Burt, 1988;145 Milsom & Mitropoulos, 1990;99 Riordan & Banks, 1991;121 Jackson et al., 1995;65 Heller et al., 1997;51 Hiller et al., 1998;52 Burt et al., 2000),13 sendo que Pendrys & Stamm (1990),118 revisando a literatura, mostraram que a prevalência da fluorose dentária em comunidades fluoradas e com baixos níveis de flúor variou, respectivamente, de 7,7% a 55,0% e de 3,0% a 25%. Na dentição permanente, o aumento da prevalência da fluorose dentária foi verificado com maior freqüência em áreas não fluoradas (Leverett, 1986;75 Szpunar & Burt, 1988;145 Pendrys & Stamm, 1990;118 Williams & Zwemer, 1990;167 Ismail et al., 1990)62 do que em áreas fluoradas devido, inclusive, ao efeito halo ou de difusão (Ripa, 1993;123 Rojas-Sanchez et al., 1999;125 Mascarenhas, 2000).92 Nos anos noventa persistiu a tendência de aumento na prevalência de fluorose dentária, indicando que a ingestão de flúor continuava aumentando, como resultado de uma sobre exposição da população (Clark, 1994).20 Em 1999, Jackson et al.64 investigaram a prevalência e a incidência de fluorose dentária em comunidades com diferentes níveis de flúor, no Estado de Indiana (EUA) e compararam com os dados coletados anteriormente, nas mesmas comunidades. Na comunidade com baixos níveis de flúor, 18% das crianças apresentaram fluorose no primeiro exame, e 33%, no segundo. Na comunidade com níveis ótimo de flúor, 51% e 58% das crianças apresentaram fluorose no primeiro e no segundo Revisão da literatura 58 exame, respectivamente. Mostraram que a incidência da fluorose dentária aumentou durante o período de 33 meses que durou o estudo, em 14%, 20% e 6%, respectivamente, nas comunidades com quantidade de flúor baixa, ótima e 4 vezes acima do ótimo. No Brasil, a prevalência de fluorose dentária verificada em algumas regiões mostram índices elevados com valores de 52,5%, 47,6%, 52,2%, respectivamente, para as cidades de Vitória - ES (Cortes et al., 1996),22 Londrina - PR (Morita, 1996)102 e Belo Horizonte - MG (Mendonça et al., 1998).97 Em comunidades rurais do estado da Paraíba, com diferentes concentrações de flúor na água de consumo, Sampaio et al. (1999)129 encontraram prevalência de fluorose dentária de 30,5%, 61,1% e 71,4%, para as localidades com níveis de flúor na água <0,7 ppm F, 0,7 a 1,0 ppm F e acima de 1,0 ppm F, respectivamente. Em Porto Alegre - RS, Maltz & Silva (2001)90 observaram que a prevalência de fluorose dentária em escolares das redes particular e pública de ensino, foi 60,8% e 49,9%, respectivamente. Em Itambaracá - PR, Cardoso (2002)17 encontrou uma prevalência de 60,9% de fluorose dentária em 1129 escolares, de 5 a 23 anos de idade, da rede pública de ensino. No entanto, em outras regiões, como na cidade de Araraquara - SP, Dini et al. (2000)29 relataram uma prevalência de 14,3% de opacidades difusas nos incisivos superiores. Em Iracemápolis - SP, área não fluorada (<0,3 ppm F), Pereira et al. (2000)119 compararam a ocorrência de fluorose Revisão da literatura 59 dentária em crianças de 11 e 12 anos de idade e demonstraram que houve um aumento de 8% na incidência, em um período de 6 anos. Com relação à gravidade da fluorose dentária, a maior freqüência é observada nas formas muito leve e leve segundo Szpunar & Burt, 1988,145 Pendrys & Stamm, 1990,118 Szpunar & Burt, 1992,146 Pendrys, 1995,114 Wang et al., 1997,161 Jackson et al., 1999,64 Rozier, 1999,126 Pereira et al., 2000.119 Entretanto, segundo Fomon et al. (2000)47 se a prevalência da forma leve de fluorose dentária aumenta na população, observar-se-á provavelmente, um aumento também na forma moderada 2.6.3 Fluorose dentária em dentes decíduos A primeira informação a respeito de fluorose em dentes decíduos foi dada por Mckay,1932 apud Smith & Smith (1935)140 que afirmou serem os dentes decíduos afetados muito raramente. Em 1935, Smith & Smith140 relataram a presença de fluorose em dentes decíduos nos índios do Arizona, em áreas que mostravam teores altos de flúor na água de consumo, variando de 12 a 18 ppm. A fluorose dentária nos dentes decíduos é mais difícil de ser identificada do que nos dentes permanentes, revelando que os clínicos não estão familiarizados com a sua aparência, característica e localização (Warren et al.,1999).163 Sua aparência é marmórea e com áreas distintas de esmalte afetado e inalterado. As áreas de esmalte Revisão da literatura 60 afetado não seguem as linhas periquimáticas e, geralmente, não parecem ser opacas. A localização é muito notada na porção cervical da superfície vestibular dos molares decíduos, havendo uma menor tendência para o aparecimento de simetrias. Na superfície oclusal dos molares decíduos, tende a seguir as cristas marginais e em menor grau as cristas transversais, não sendo freqüente o padrão “cobertura em neve” observado em superfícies oclusais de pré-molares e molares permanentes. Na região cervical das superfícies vestibular e lingual do molar decíduo pode se assemelhar, às vezes, à mancha branca de lesões de cáries ativas ou inativas. Nos primeiros molares decíduos, deve ser distinguida da proeminência da superfície vestibular que aparece ligeiramente mais branca do que o resto do dente (Warren et al., 1999).163 Em função das diferenças existentes entre a fluorose nos dentes decíduos e nos dentes permanentes, é possível que alguns estudos reconheçam outras características como sendo de fluorose ou que não a reconheçam quando presente no dente decíduo (Warren et al., 2001).164 Além disso, outros fatores podem levar a presença de defeitos na dentição decídua semelhantes aos causados pelo flúor. Os relatos atuais sobre fluorose em dentes decíduos não são freqüentes e quando presentes, guardam a relação determinada no inicio do século passado por McKay. Além disso, a prevalência e o grau da fluorose dentária na dentição decídua são menores quando comparadas à dentição permanente (Forsman, 1974;48 Thylstrup, 1978;148 Revisão da literatura 61 Opinya et al., 1991;109 Ng’Ang’A & Valderhaug, 1993;105 Fejerskov et al., 1994;44 Fomon et al., 2000).47 A diferença na gravidade da fluorose entre as dentições é atribuída à menor quantidade de flúor ingerida durante a lactação, a preferência do flúor pela fixação no esqueleto em formação, à menor espessura de esmalte do dente decíduo e ao pouco tempo de formação e maturação do esmalte (Thylstrup, 1978;148 Ng’Ang’a & Valderhaug, 1993),105 sendo que a concentração de flúor no esmalte de dentes decíduos é menor que nos dentes permanentes formados sob a mesma exposição de flúor (Ng’Ang’a & Valderhaug, 1993).105 De acordo com Warren et al. (2001),164 a fluorose na dentição decídua está relacionada, primariamente, aos níveis de ingestão de flúor no período pós-natal, embora possa ocorrer pela exposição pré- natal, em áreas com níveis extremamente altos de flúor na água de consumo. Tanto assim que, Forsman (1974),48 em Gadderas, Suécia, com 10 ppm F na água de consumo, verificou a presença de fluorose dentária na maioria dos dentes decíduos, com graus 3 a 4 de Dean. Porém, nas crianças que tinham mudado para a região, após os 18 meses de idade, não observaram a presença dessa alteração na dentição decídua. O estudo clínico longitudinal placebo controlado de Leverett et al. (1997)76 conduzido em gestantes que estavam no fim do primeiro trimestre de gestação, também confirmou a relação da fluorose Revisão da literatura 62 dentária em dentes decíduos com a exposição pós-natal. As gestantes foram separadas em dois grupos: um recebeu comprimido com 2,2 mg de fluoreto de sódio e outro recebeu comprimido placebo, ambos diariamente. Após o nascimento dos bebês, os dois grupos foram encorajados a continuar com a suplementação pós-natal nas crianças. Das 798 crianças examinadas aos 5 anos de idade, somente 26 (3,2%) apresentaram fluorose muito leve, segundo o Índice de Dean e os 2os molares decíduos superiores foram os dentes mais afetados. A prevalência de fluorose dentária em dentes decíduos pode variar de 25% a 100% em áreas com níveis altos de flúor na água de consumo, como demonstrado nos trabalhos realizados por Forsman (1974),48 Thylstrup (1978),148 Olsson (1979),107 McInnes et al. (1982),95 Mann et al. (1990),91 Opinya (1991),109 Lewis & Chikte (1995),84 e Loyola- Rodriguez et al. (2000)89 (Quadro 1). Estudos em áreas com níveis ótimos a moderados de flúor na água de consumo, mostram variações na prevalência de 8% a 92% (Forsman, 1977;49 Burger et al., 1987;10 Booth et al., 1992;8 Weeks et al. 1993;165 Lewis & Chikte, 1995;84 Rugg Gunn et al., 1998;128 Loyola- Rodriguez et al., 2000;89 Warren et al., 2001),164 como apresentado no quadro 1. Entre esses estudos, destaca-se o de Milsom et al. (1996)100 que determinaram a relação entre o aparecimento de defeito difuso nos molares decíduos e a presença de fluorose dentária na Revisão da literatura 63 dentição permanente, em crianças de 8 e 9 anos de idade residentes em área com água fluorada em níveis ótimos. Os defeitos difusos do esmalte em 1os molares decíduos atingiram 37% das crianças. Dentre essas, 39 (50%) também possuíam defeitos nos incisivos permanentes. Das 133 crianças que não possuíam defeito nos 1os molares decíduos, 46 (35%) tinham defeito difuso nos incisivos permanentes. O risco relativo de 1,45 indica que o risco dos defeitos existirem nos incisivos permanentes, foi de 45% mais alto entre crianças com 1os molares decíduos afetados. A presença de defeitos difusos nos 2os molares decíduos foi verificada em 31% (66 crianças). Desses, 39 crianças (59%) tinham também defeitos afetando os incisivos permanentes e, 46 crianças (32%) sem defeitos nos 2os molares decíduos apresentaram defeitos nos dentes permanentes. O risco relativo foi de 1,86, sugerindo que as crianças com defeitos difusos nos 2os molares decíduos, tinham duas vezes mais probabilidade de apresentar defeitos nos seus incisivos permanentes, do que aquelas que não tinham defeito difuso nos 2os molares decíduos. Em áreas com baixos níveis de flúor, a variação encontrada na prevalência de fluorose dentária foi de 0 a 34% (Forsman, 1977;49 Murray & Shaw, 1979;103 McInnes et al., 1982;95 Booth et al.,1992;8 Ng’ang’a & Valderhaug, 1993;105 Weeks et al., 1993;165 Li et al., 1995;86 Vigild et al.,1996 153 (Quadro 1). Devido aos diferentes tipos de índices utilizados para avaliar a fluorose dentária na dentição decídua, torna-se difícil comparar Revisão da literatura 64 os estudos. No entanto, observa-se que os 2os molares decíduos, os quais se formam nos estágios mais tardios do desenvolvimento dentário, são os dentes mais freqüentemente afetados, independente dos índices utilizados e da concentração de flúor na água de consumo (Forsman, 1977;49 Thylstrup, 1978;148 Murray & Shaw, 1979;103 Olsson, 1979;107 Burger et al., 1987;10 Opinya et al., 1991;109 Weeks et al., 1993;165 Leverett et al.,1997;76 Warren et al., 2001).164 Rugg Gunn et al. (1998)128 avaliando 390 meninos, de 2, 4 e 6 anos de idade, de Riyadh, Arábia Saudita, classificados também por comunidade de origem (classe urbana alta, baixa e rural), identificaram o baixo peso ao nascer, a má nutrição crônica e as doenças na infância, como fatores que podem levar à presença de defeitos de desenvolvimento de esmalte nos dentes decíduos. Desses fatores, o baixo peso ao nascer foi fator de risco para os três tipos de defeitos (opacidades difusas, opacidades demarcadas e hipoplasias), sendo a má nutrição e doenças da criança, fatores de risco para as opacidades difusas e demarcadas. Levy et al. (2002)83 publicaram um estudo longitudinal de ingestão de flúor através da água, alimentos, bebidas, suplementos e dentifrícios, em diferentes períodos de tempo, no primeiro ano de vida, e a sua relação com a fluorose nos dentes decíduos. Avaliaram 504 crianças, de 4 a 7 anos de idade, usando o índice TFSI, adaptado para a dentição decídua. Os resultados mostraram uma prevalência de 12,1%, ocorrendo Revisão da literatura 65 principalmente nos 2os molares decíduos. A análise bivariada mostrou relação significante, em todos os períodos de tempo, e na análise multivariada, o período de 6 a 9 meses de idade foi o mais fortemente associado à prevalência de fluorose dentária. Revisão da literatura 66 Quadro 1 – Quadro sinóptico de estudos de prevalência das alterações de desenvolvimento de esmalte em dentes decíduos relacionados à água de consumo com diferentes concentrações de flúor. Autor e Ano Local Índice de fluorose Nível de Flúor na água (ppm) Amostra (n) Idade (anos) Prevalência % Severidade Forsman (1974)48 Suécia 1) Eskilstuna / Kroneberg 2) Billesholm 3) Gadderas / Paskallavik Dean 1) ~ 1 2) ~ 5 3) ~ 10 16 67 76 Escolares 1) muito rara 2) 80 % 3) maioria 1) > nos 2os molares 2) A, Q, ML, LA = incisivos M a S A = caninos e molares 3) M a S A = incisivos, caninos e molares Forsman (1977)49 Suécia 1) Stockholm / Växjö 2) Laholm 3) Eskilstuna 4) Lenhovda 5) Skurup Dean 1) < 0,2 2) ~ 0,8 3) ~ 1,2 4) ~ 1,5 5) ~ 2,75 2) 81 NRB NRB 5) 103 Escolares 1) 0 2) 43% 3) NR B 4) 50% 5) 76% 2) A Q ML L M S A - - 40% 3% - - 5) M a S A = 4% Revisão da literatura 67 Thylstrup (1978)148 Tanzânia 1) Arusha 2) Kisongo 3) Maji ya Chai Dean 1) 3,5 2) 6,0 3) 21,0 149 1) 30 2) 31 3) 88 Escolares 100% 100% 100% A Q ML L M SA 1) - - 3,3% 10% 70% 16,7% A Q ML L M SA 2) - - - - 37,9% 62,1% 3) - - - - 8,9% 91,1% Murray & Shaw (1979)103 Reino Unido Buckinghamshire Murray e Shaw 0,26 303 6 32,7% 7,6% Op. branca 20,5% Op. Coloridas ou difusas 4,3% Hipoplasias Olsson (1979)107 Etiópia 1) Awassa 2) Wonji Dean 1) ~ 3,5 2) ~ 12,4 119 120 6 – 7 88% 99% A Q ML L M S A 1) 11,7 - 22,7 42,8 21,8 0,8 2) 0,8 - 15,8 48,3 30,8 4,16 McInnes et al. (1982)95 África do Sul 1) Keimoes 2) Kenhardt Dean 1) 0,2 2) 2,2 – 4,1 1) 177 2) 331 1 - 5 0 51% 1) NR B 2) A Q - ML - L M S A 49% 24% 19 % 8% Burger et al.(1987)10 Tanzãnia Oskraal Dean TF 0,98 – 2,7 146 1 – 9 15,3% dentes 1) NR Mann et al. (1990)91 Israel Vila na faixa de Gaza Dean 4,7 – 5,3 152 6 - 8 87,5% A L M S A 12,5% 57,9% 29,6% - Revisão da literatura 68 Opinya (1991)109 Quênia Nairóbi (área rural) TF 1) < 0,7 2) ~ 9 1) 17 2) 59 5,3 a 8,1 42% 93% 0 1 - 3 4 5 - 6 = 7 1) 58% 11% 24% 3% 4% 2) 7% 14% 50% 15% 14% Booth et al. (1992)8 Reino Unido 1) Dewsbury 2) Huddersfield DDE 1) < 0,3 2) 1 107 121 3 34% 32% A OD H Odi C 1) 61% 2% 3% 34% 2) 63% 4% 1% 32% Ng’ang’a & Valderhaug (1993)105 Quênia Nairóbia TF 1) 0,2 – 0,4 (Rio) 2) Desc. (poço) 221 41 6 - 8 16% 17% 0 1-2 3-4 5-6 >7 1) 84% 14% 2% - - 2) 83% 3% 9% 1% 4% Weeks et al. (1993)165 Reino Unido Cheshire DDE 1) < 0,2 2) 1 1) 119 2) 123 4 - 5 20% 35% A OD H Odi C 1) 79,8% 7% 2% 14% 2) 65% 7% 4% 29% Lewis & Chikte (1995)84 África do Sul 1) Kliplaatdrift 2) Pieterskraal TSIF 1) 0,6 – 1,6 2) 8,9 – 9,4 1) 62 1) 75 6 - 11 8% 25% 0 1 2 3 4 5 6 7 1) 92 2 3 3 0 0 0 0 2) 75 9 0,5 9 0,3 1 5 0 Li et al. (1995)86 China Beijing DDE 0,24 - 0,26 1344 3 - 5 23,9% A Op H C 76,2% 1,6% 22,2% Milsom et al. (1996)100 Reino Unido Cheshire DDE Níveis ótimos 211 8 - 9 NR B Odi C 37% 1os m. e 31% 2os m. Revisão da literatura 69 Vigild et al. (1996)153 Kuwait Dean 0,2 – 0,3 547 4 0 _ Rugg Gunn et al. (1998)128 Arábia Saudita Riyadh DDE 0,78 – 0,8 390 * meninos 2- 6 43% A OD ODi H C 57% 12% 31% 15% Loyola-Rodriguez et al. (2000)89 México San Luis Potosí IFDDT D 1) 0,7 – 1,2 2) 1,3 – 3,0 3) > 3,1 100 3 - 6 87% 92% 99% N ML L M S MS E 13% 4,3% 7% 6% 3% 0 8% 5% 7,6% 6% 3,3% 3,3% 1% 4% 4,3% 13,3% 6% 4,6% Warren et al. (2001)164 EUA Iowa TSIF 0,01 – 2,4 637 41/2 - 5 11,6% 1os md = 1,2 a 2,2% 2os md = 8,8 a 9,4% caninos e incisivos = ~1% Adaptado de Warren, et al. (1999)163 A: A= ausente, Q=questionável, ML=muito leve, L=leve, M=moderado, S=severo B: NR= não relatado C: A = ausente, Op= opacidade, OD= opacidade demarcada, Odi= opacidade difusa, H= hipoplasia D: IFDDT= Índice de fluorosis para dentición temporal E: N= normal, ML= muito leve, L= leve, M= moderado, S= severo, MS= moderamente severo Proposição 70 Proposição Proposição 71 3 PROPOSIÇÃO Este estudo, realizado em escolares de 6 a 10 anos de idade, no município de Itambaracá, Pr, se propõe a: • Verificar a prevalência de opacidade difusa de esmalte, em molares decíduos, e de fluorose dentária, em dentes permanentes; • Verificar a associação entre a presença de opacidade difusa de esmalte, em molares decíduos, e a ocorrência de fluorose dentária, em dentes permanentes; • Verificar a associação entre a ocorrência de fluorose dentária, em dentes permanentes e os seguintes fatores, no primeiro ano de vida: o História médica e gestacional; o Dieta láctea; o Fontes de exposição ao flúor. Material e Método 72 Material e Método Material e Método 73 4 MATERIAL e MÉTODO 4.1 Procedimentos Éticos Este projeto foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa, da Universidade Estadual de Londrina, PR, e à apreciação das Secretarias de Educação e Saúde do município de Itambaracá - PR, antes da realização de qualquer procedimento metodológico. O parecer foi favorável em relação às proposições exigidas pelo Conselho Nacional de Saúde, conforme prescreve a resolução no 196/96 (BRASIL, 1996)9 e sua realização autorizada pelos órgãos responsáveis do referido município (anexo 1). 4.2 Opção Metodológica O estudo se caracteriza por uma investigação de delineamento transversal sobre a presença de defeitos difusos de esmalte em molares decíduos e de fluorose dentária em dentes permanentes, sendo retrospectivo para dados relativos às fontes de exposição ao flúor, história gestacional e médica da criança e alimentação láctea no primeiro ano de vida. Material e Método 74 4.3 Local da Pesquisa A pesquisa foi desenvolvida nas escolas da rede básica de ensino público do município de Itambaracá - PR. A opção de se trabalhar nessa localidade deveu-se aos resultados encontrados no estudo hidrogeoquímico multi-elementar de baixa densidade, desenvolvido no Estado do Paraná pela Minerais do Paraná - Mineropar. Este estudo detectou áreas com teores anômalos de diversos elementos químicos como, por exemplo, níveis elevados de flúor no solo e água de bacias superficiais em diversas regiões paranaenses (Licht et al.,1997),87 entre elas a região conhecida como “Norte Pioneiro”, onde se situa o referido município. 4.3.1 Caracterização do município de Itambaracá - PR O município abrange uma área territorial de 207 km2 e localiza-se no terceiro Planalto Central Paranaense, com altitude de 402 metros, latitude de -23,01778 e longitude de -50,40639. O solo da região é de formação mesozóica e o clima é o subtropical úmido mesotérmico, apresentando verões quentes e geadas pouco freqüentes no inverno, com tendência de concentração de chuvas nos meses de verão, sem estação seca definida. A média anual de temperatura mínima é de 15,7oC e de máxima de 28,5oC. A média de volume pluviométrico anual é de 1365 mm. Material e Método 75 Segundo dados do último censo populacional realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no ano de 2000, o município possui 7090 habitantes. A população é composta por 50,97% de homens e 49,03% de mulheres, sendo que 74,79% vivem na zona urbana e 25,21% na zona rural. A zona rural compreende dois distritos: Raul Marinho e São Joaquim do Pontal. Em relação aos grupos etários, a população compõe-se de 1,94% menores de 1 ano, 9,52% de 1 a 4 anos, 10,08% de 5 a 9 anos, 11,11% de 10 a 14 anos, 10,15% de 15 a 19 anos, 48,38% de 20 a 59 anos e 8,82% acima de 60 anos de idade (IBGE, 2000).58 A principal atividade econômica do município é a agricultura, destacando-se a produção de cana-de-açúcar, soja e milho. A renda per capita do município é de R$ 1327,00 (IBGE, 2000).58 A taxa de alfabetização é de 84,0% para a população residente, com 10 ou mais anos de idade, e conta com sete estabelecimentos de ensino público, sendo quatro na zona urbana e três na zona rural. Na zona urbana, o município apresenta três escolas municipais da pré-escola à 4a série e um colégio estadual, com alunos de 5a a 8a série e de ensino médio. Na zona rural, o município conta com duas escolas municipais da pré-escola à 4a série, sendo uma em cada distrito, e uma escola estadual, com alunos de 5a a 8a série. Material e Método 76 A água de abastecimento público do município é captada, tratada e distribuída pelo Serviço autônomo municipal de água e esgoto (Samae). A captação da água na zona urbana é realizada através de poços tubulares (profundos) em cinco pontos, com armazenamento em um único reservatório de distribuição central e, na zona rural, em dois pontos localizados nos distritos de Raul Marinho e São Joaquim do Pontal. Os teores de flúor na água de abastecimento público do município nos cinco poços localizados na zona urbana e no poço localizado no distrito de Raul Marinho variam de 0,07 mg/L a 0,86 mg/L e, no distrito de São Joaquim do Pontal, variam de 1,00 mg/L a 2,06 mg/L no período de um ano – fevereiro 2000 a março de 2001 (Cardoso, 2002).17 4.4 População do Estudo O estudo envolveu crianças de 6 a 10 anos de idade, matriculados na Rede Pública de Ensino, em nível de Educação Infantil e Ensino Fundamental, Ensino Regular, da pré-escola à 4a série, residentes no município de Itambaracá - PR, abrangendo também seus pais ou responsáveis. 4.4.1 Descrição da população de estudo Material e Método 77 A população estudada constituiu-se de todas as crianças matriculadas pela Secretaria Municipal de Educação de Itambaracá, no ano de 2001, totalizando 727 escolares. O quadro 2 apresenta a distribuição das crianças nas escolas. Locais Escolas Séries no alunos Zona Urbana Escola Municipal Profa. Elza Ruiz Vieira Escola Municipal João Paulo II Escola Municipal Sebastião Severino da Silva Pré, 1a a 4a Pré, 1a a 4a Pré, 1a a 4a 181 176 260 Zona Rural Escola Rural Municipal Raul Teixeira Marinho Escola Municipal João Manoel Munhoz 1a, 3a e 4a Pré, 1a a 4a 37 73 TOTAL 727 Quadro 2 – Distribuição das crianças nas escolas da Rede Pública de Ensino Regular / Educação Infantil e Ensino Fundamental de Itambaracá, PR / 2001. Material e Método 78 4.4.2 Critérios de elegibilidade Participaram do estudo crianças selecionadas de acordo com os seguintes critérios de inclusão: • apresentação de, no mínimo, um par homólogo de 1o e 2o molar decíduos, superiores e/ou inferiores; • apresentação de todos os incisivos inferiores; • apresentação de todos os 1os molares permanentes; • apresentação de, no mínimo, dois incisivos permanentes superiores. Os dentes permanentes deveriam apresentar 1/3 ou mais de coroa irrompida e todos, decíduos e permanentes, deveriam ser excluídos se apresentassem restaurações, fraturas e/ou cáries extensas que inviabilizassem o diagnóstico das opacidades ou da fluorose dentária (OMS, 1999)110. As crianças que usavam aparelho ortodôntico não foram incluídas no estudo. 4.5 Procedimentos Metodológicos 4.5.1 Equipe de coleta dos dados Para a coleta dos dados clínicos participaram dois examinadores (cirurgiões-dentistas), um para o diagnóstico dos defeitos de formação do esmalte nos molares decíduos e outro para o reconhecimento e classificação da fluorose dentária nos dentes Material e Método 79 permanentes. Cada examinador foi auxiliado por um anotador, os quais faziam parte do quadro de funcionários da Secretaria de Saúde do município. 4.5.2 Treinamento e calibração dos examinadores O treinamento dos examinadores envolveu o nivelamento teórico e prático. O nivelamento teórico foi realizado através do estudo da literatura científica pertinente e o prático envolveu oficinas de calibração. As oficinas de calibração foram realizadas examinando-se crianças, na faixa etária do estudo, em uma escola do município de Londrina – PR, a qual possuía uma clínica odontológica convencional e que, portanto, apresentava condições técnicas para a realização dos mesmos. A concordância intra-examinador foi verificada em duas fases: a primeira (após as oficinas de calibração dos examinadores), com um grupo de 10 crianças, escolhidas aleatoriamente entre os alunos da pré-escola à 4a série, através da realização de exames em duplicata, com intervalos de 7 dias entre eles e, a segunda, no término da coleta de dados de cada escola. Nessa fase, foram reexaminados 40 escolares, correspondendo a 11,33% do total da população do estudo. O teste estatístico Kappa (Kramer & Feinstein,1981)67 foi utilizado para aferição de concordância, tendo-se atingido um bom grau de concordância para o Material e Método 80 reconhecimento das opacidades difusas e um excelente grau de concordância para o diagnóstico de fluorose dentária. Os valores do coeficiente Kappa obtidos na oficina de calibração e durante a coleta de dados são apresentados na tabela 1 verificando-se que a concordância intra examinador estimada foi alcançada tanto na primeira como na segunda fase do teste. Tabela 1 - Valores do coeficiente Kappa obtidos na oficina de calibração e durante a coleta de dados Número de exames Em duplicata Critérios Fase Intra examinador Presença ou ausência de opacidade difusa Presença ou ausência de fluorose dentária 1a fase (oficina de calibração) 10 K*= 0,74 K*= 0,86 2a fase (coleta) 40 K*= 0,82 K*= 0,90 K= valor do coeficiente Kappa 4.5.3 Elaboração e validação do formulário Um formulário foi elaborado a partir de um modelo utilizado em pesquisa sobre a etiologia da fluorose dentária (Pendrys, 1995)114 e aplicado em forma de entrevista (Apêndice 1). Material e Método 81 A validação do formulário envolveu a realização de um pré teste aplicado em um grupo de 20 mães, escolhidas entre as que freqüentavam o Programa Educativo-Preventivo do Núcleo de Odontologia para Bebês (Bebê-Clínica) da Universidade Estadual de Londrina, para tratamento de seus filhos. Optou-se por essas mães pela facilidade de acesso a elas e pela variedade de condições educacionais e sociais que apresentavam. Após as devidas alterações, o formulário foi reaplicado em um grupo de 10 mães, na mesma Clínica. 4.5.3.1 Variáveis presentes no formulário O formulário desenvolvido continha perguntas objetivas e subjetivas sobre a criança, que abrangeram: dados de identificação; fontes de exposição ao flúor; história gestacional e médica e dieta no primeiro ano de vida. a) Dados de identificação Os dados de identificação foram previamente incluídos no formulário, através do registro escolar disponibilizado pelas direções das escolas e contavam com: nome do aluno, idade, data de nascimento, gênero, nome da escola, série, nome dos pais ou responsáveis e endereço. Material e Método 82 b) Fontes de exposição ao flúor b.1) Exposição à água de consumo b.1.1) Local de residência O local de residência no município foi considerado pelas diferenças nos teores de flúor presentes na água de abastecimento público. Na zona urbana e no distrito de Raul Marinho, os teores de flúor encontrados na água eram inferiores a 1mg/L e no distrito de São Joaquim do Pontal, superiores a 1 mg/L F. b.1. 2) Tempo de moradia O tempo de moradia abrangeu as