CHRISTIANO MARINHO CORREIA AVALIAÇÃO DO FLUXO SALIVAR TOTAL NÃO ESTIMULADO DURANTE E APÓS RADIOTERAPIA, COM O USO DO LAURIL-DIETILENO-GLICOL-ÉTER-SULFATO DE SÓDIO ASSOCIADO AO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO. Araçatuba/SP 2006 CHRISTIANO MARINHO CORREIA AVALIAÇÃO DO FLUXO SALIVAR TOTAL NÃO ESTIMULADO DURANTE E APÓS RADIOTERAPIA, COM O USO DO LAURIL-DIETILENO-GLICOL-ÉTER-SULFATO DE SÓDIO ASSOCIADO AO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO. Tese apresentada à Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba – Unesp, para obtenção do Grau de “Doutor em Odontologia” - Área de Concentração em Estomatologia Orientador: Prof. Dr. Éder Ricardo Biasoli Araçatuba/SP 2006 Catalogação-na-Publicação Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação – FOA / UNESP Correia, Christiano Marinho C824a Avaliação do fluxo salivar total não estimulado durante e após radioterapia, com o uso do lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio associado ao hidróxido de cálcio / Christiano Marinho Correia. - Araçatuba : [s.n.], 2006 71 f. : il. Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia, Araçatuba, 2006 Orientador: Prof. Dr. Eder Ricardo Biasoli 1. Salivação 2. Neoplasias bucais 3. Neoplasias orofaríngeas 4. Dodecilsulfato de sódio 5. Hidróxido de cálcio 6. Radioterapia Black D6 CDD 617.632 DEDICATÓRIA A Luzia Helena de Oliveira Marinho que sempre hipotecou seu amor a todos os familiares sem distinção, que dedica a todos amigos, pacientes e fornecedores “pressão” em forma de carinho e dedicação. Teu comportamento ético, sincero e amoroso me faz ainda um pequenino sobrinho. Receba esta homenagem, através desta obra, querida Luzia, legítima representante de nossa família. Obrigado pelo apoio e contribuição. AGRADECIMENTOS ESPECIAIS AGRADECIMENTOS Meu caminho até Araçatuba só foi possível graças às atitudes desbravadoras do meu primeiro professor de cirurgia; ao ser alijado, precocemente de sua carreira em Uberaba, não desistiu da docência e com louvor alcançou o respeito e a posição que os verdadeiros mestres merecem. Éder Ricardo Biasoli, muito além das graças pela oportunidade e orientação, te admiro pelos exemplos de vida, de caráter, de pesquisador, de filho e pai de família. A todos os funcionários do COB, sem distinção, meu muito obrigado pelo carinho e apoio. Não faltarão oportunidades para novas degustações de queijos, goiabadas e doces de minha linda e amada Uberaba/MG. Professor Wilson Roberto Poi, teu engajamento e atitude na coordenação da pós- graduação serviram de incentivo e norte para seguir na carreira docente. Você é um professor admirável. A Estomatologia sempre será um desafio; os ensinamentos e a convivência com os professores Norberto Perri Moraes, Glauco Issamu Miyahara e Alvimar Lima de Castro foram essenciais em minha formação e na convicção do caráter que deve nortear as ações de um profissional de saúde. Professora Ana Maria Pires Soubhia você é uma jóia rara e tua simpatia, presteza e carinho estarão sempre em minha lembrança. Espero poder continuar com teu apoio, mesmo à distância. Dra. Cristiane Furuse, minha companheira de doutorado, obrigado pela amizade e pela resolução de vários problemas quando de minha ausência de Araçatuba. Muito obrigado. Uma das boas lembranças que levo de Birigüi são os exemplos de amor ao próximo e dedicação à odontologia que o Dr. Daniel Galera Bernabé e seu pai Dr. Pedro Felício E. Bernabé vivenciam. Os poemas e sonetos de uma vida inteira dedicada à medicina e à família, Dr. Eurípedes de Oliveira Marinho, acabam de contribuir com mais um fruto da semente que plantou. Meu agradecimento especial ao Dr. Marco Aurélio, grande parceiro e contribuinte dos resultados deste estudo. Aos meus pais, Norma e Mauriti, esta conquista é reflexo do incentivo e do amor incondicional que sempre compartilhamos. Caio Lúcio, Frederico e Adriano, obrigado pela cumplicidade. O amadurecimento de um homem e a consagração do amor seria impossível sem a sua presença, em minha vida, Ana Lúcia. O destino conspirou a nosso favor e poder viver ao teu lado, faz de mim um homem feliz. Obrigado pela compreensão, paciência e amor. E por falar em cunhado, um agradecimento especialíssimo a Marcelo Fatureto Perocco, responsável direto pelas correções da língua inglesa. Um grande beijo de gratidão a todos de minha segunda família, em especial: Iracy, Pedro, Ana Paula, Fernando Marques, Júlia, Gabriela e Guilherme. Aos tantos companheiros de UNIUBE que não deram suporte a esta empreitada e àqueles outros que, pelo contrário, foram fontes de otimismo e exemplares únicos de estudo, dedicação à odontologia e companheirismo; Mário Alfredo, José Maurício e Ânderson Silva, muito obrigado. O teu amor à ciência, tua dedicação ao magistério e o vasto conhecimento de bioestatística fez de mim, Benito André Silveira Miranzi, novamente, seu aluno. Minha gratidão pela acolhida e orientação. Muito obrigado a todos os funcionários do Hospital Dr. Hélio Angotti que me auxiliaram na condução clínica desta pesquisa. Aos Doutores Luís Angotti e Pastor, sou grato pela compreensão e adesão ao estudo proposto. Aos amigos pessoais e companheiros de odontologia que sempre apostaram nos meus êxitos e nunca me abandonaram nos fracassos. Obrigado, Ricardo Beraldo Jr e Flavialine, Markito e Yasmine, Gustavo Barbosa e Adalgisa, Cassiano e Beatriz, Juliano Botelho e Alcione, Rubens Mansur Jr e Ana Paula, Rubens J. Silveira e família, Fabiano Martins e Elizandra e Ânderson Abreu e família. Não poderia me esquecer daquelas pessoas que nos momentos mais turbulentos, produzidos pelas cansativas viagens a Araçatuba/SP, não esmoreceram e contribuíram para a manutenção impecável de meu consultório. Obrigado Lívia e Maria das Graças. Por fim, agradeço ao grande mestre do universo pelo dom que recebi e pela oportunidade ímpar de poder fazer parte do seleto grupo de alunos da UNESP/Araçatuba/SP. EPÍGRAFE “Se por acaso, fores fazer algo de ruim para alguém, faça-o de uma só vez. Por maior que seja a raiva que provoques, ela não te guardará rancor. Ao contrário, quando fazes o bem, não faça tudo de uma vez; faça cada dia, um pouco. Ela sempre te terá com carinho e amor.” Maquiavel CORREIA, C. M. Avaliação do fluxo salivar total não estimulado durante e após radioterapia, com o uso do lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio associado ao hidróxido de cálcio [Tese]. Araçatuba: Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista; 2006. RESUMO Os tratamentos utilizados para a prevenção da xerostomia não atingem a eficácia esperada pelos pacientes, podendo ainda produzir efeitos colaterais indesejáveis. O objetivo deste trabalho foi avaliar quantitativamente o índice de fluxo salivar total não estimulado de pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço durante e após tratamento radioterápico exclusivo tratados com a associação de lauril- dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio e hidróxido de cálcio (HcT20). Este estudo foi realizado no Hospital Dr. Hélio Angotti envolvendo trinta e um pacientes (n=31) divididos em dois grupos: o grupo I composto por dezessete pacientes (n=17) submetidos à telecobaltoterapia, na dose total de 7.000 cGy e receberam o HcT20 durante o tratamento. O grupo II composto por quatorze pacientes (n=14) iniciaram o uso do HcT20 após a conclusão da radioterapia. Foram realizadas e mensuradas coletas semanais do índice de fluxo salivar total não estimulado para os pacientes dos dois grupos. Os valores obtidos foram analisados estatisticamente através dos testes de aderência à curva normal, teste de Bartlett, teste de Friedman e teste de Wilcoxon, visando avaliar a eficácia do HcT20 tanto na prevenção da queda acentuada do fluxo salivar durante a radioterapia quanto na hipofunção salivar no período pós-radioterapia. Os pacientes do grupo I, ao término da radioterapia, mantiveram o índice de fluxo salivar total não estimulado em relação aos valores basais; os do grupo II, que utilizaram a associação medicamentosa após radioterapia, apresentaram melhora acentuada no índice de fluxo salivar total não estimulado em relação ao basal; e o uso do HcT20 apresentou melhor resultado quando utilizado durante a radioterapia. Palavras-chaves: Salivação, neoplasias bucais, neoplasias orofaríngeas, dodecilsulfato de sódio, hidróxido de cálcio, radioterapia. CORREIA, C.M. Evaluation of the total non stimulated salivary flow, during and after radiotherapy, using lauryl-diethylene-glycol-ether sodium sulfate associated with calcium hydroxide [tese]. Araçatuba: Dentistry College of São Paulo State University; 2006. ABSTRACT The treatments used to prevent the xerostomy do not reach the efficiency expected by the patients, and it can have undesirable effects. The goal of this report was to make a quantifiable evaluation of the total non stimulated salivary flow “index” in patients with head and neck cancers during and after the exclusive radiotherapy with an association of lauryl-diethylene-glycol-ether sodium sulfate and calcium hydroxide (HcT20). This study was held at the hospital Dr. Hélio Angotti involving thirty one patients (n=31) divided into two groups: Group one had seventeen patients (n=17) submitted to fractioned radiation treatment in the head and neck region at the total dose of 7.000 cGy and had HcT20 during the treatment. Group two with fourteen patients (n=14) started with the use of HcT20 after the end of radiotherapy. A weekly and measured collection of the “index” of the total non stimulated saliva flow was done on the patients of both groups. The values that were obtained were analyzed statistically through the Bartlett test, the Friedman test and the Wilcoxon test, to seek an evaluation of the effectiveness of the medication on the prevention of the intense drop of the salivary flow during the radiotherapy and do avoid the xerostomy during the post- radiotherapeutic period. The patients from group one at the end of the radiotherapy kept the base “index” of the total non stimulated salivary flow, the ones from group two that used the medication association after the radiotherapy had a great improvement of the total non stimulated salivary flow and the usage of HcT20 had a better result on the “index” of salivary flow during the radiotherapy. Key-words: Salivary flow, oral neoplasm, oropharynx neoplasm, calcium hidroxide, sodium dodecylsulphate, radioterapy LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: Frasco de HcT20............................................................................................................Pág. 30 FIGURA 2 Momento da coleta salivar..............................................................................................Pág. 30 LISTA DE QUADROS QUADRO 1: Dados pessoais dos pacientes participantes do Grupo I..............................................Pág. 25 QUADRO 2: Dados pessoais dos pacientes participantes do Grupo II.............................................Pág. 26 QUADRO 3: Relação dos pacientes do Grupo I com o tipo histológico, sítio primário, estadiamento e dose total de irradiação..............................................................................................................................Pág. 27 QUADRO 4: Relação dos pacientes do Grupo II com o tipo histológico, sítio primário, estadiamento e dose total de irradiação ....................................................................................................................Pág. 27 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Grupo I – valores das coletas de saliva total não estimulada dos pacientes estudados durante a radioterapia ......................................................................................................................................Pág. 35 TABELA 2: Grupo II – valores das coletas de saliva total não estimulada dos pacientes estudados após radioterapia ......................................................................................................................................Pág. 37 TABELA A- teste de aderência a curva normal para os dados originais.........................................Pág. 55 TABELA B - teste de aderência à curva normal com os dados transformados ..............................Pág. 56 TABELA C- resultado do teste de homogeneidade de Bartlett Pag. ..............................................Pág. 57 TABELA D- resultado do teste de Friedmann – grupo I .................................................................Pág. 58 TABELA E- resultado do teste de Wilcoxon de comparação entre duas amostras. NS (não significante) S (significante). ...................................................................................................................................Pág. 58 TABELA F- valores de p para significância. ..................................................................................Pág. 59 TABELA G- teste de aderência a curva normal para os dados originais. .......................................Pág. 60 TABELA H- teste de aderência à curva normal com os dados transformados................................Pág. 60 TABELA I- resultado do teste de homogeneidade de Bartlett ........................................................Pág. 61 TABELA J- resultado do teste de Friedmann – grupo II .................................................................Pág. 62 TABELA K- resultado do teste de Wilcoxon de comparação entre duas amostras. NS (não significante) S (significante).....................................................................................................................................Pág. 62 TABELA L- valores de p para significância. ..................................................................................Pág. 63 LISTA DE ABREVIATURAS Ca = Câncer CEC = Carcinoma espino-celular cGy = Centigrays DNA = Ácido Desoxirribonucléico Dr = Doutor g/ml = Grama por mililitro HcT20 = Lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio associado ao hidróxido de cálcio ml = Mililitros mEV = Milhões de elétron-volts nm = Nanômetro NS = Não significante Pág = Página S = Significante UNESP = Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho Sumário 1) INTRODUÇÃO E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA..........................Pag. 15 2) PROPOSIÇÃO.................................................................................Pag. 22 3) CASUÍSTICA E MÉTODO.............................................................Pag. 24 4) RESULTADO..................................................................................Pag. 35 5) DISCUSSÃO....................................................................................Pag. 39 6) CONCLUSÃO..................................................................................Pag. 45 7) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................Pag. 47 ANEXOS.................................................................................................Pag. 53 1) INTRODUÇÃO E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 1) INTRODUÇÃO E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Tendo em vista que a maioria dos casos de câncer de boca ainda é diagnosticada tardiamente, o seu tratamento é particularmente complexo. Além do alto índice de mortalidade em indivíduos na faixa etária economicamente ativa, o tratamento desses casos implica, não raro, em mutilações, que, muitas vezes, inabilitam, temporária ou definitivamente, o paciente tanto para sua reintegração familiar quanto social e profissional. As neoplasias da cavidade oral e da faringe ocupam a sexta posição entre os cânceres mais freqüentes no mundo. No Brasil, o câncer de boca representa 8% dos casos incidentes em indivíduos do sexo masculino e 2% nos do sexo feminino. 1 Para o tratamento do câncer da cabeça e pescoço, a terapêutica isolada cedeu lugar, através dos anos, ao tratamento multidisciplinar. A cirurgia e a radioterapia associadas ou não à quimioterapia pré e/ou pós-operatória são atualmente as condutas mais utilizadas. 2 A radioterapia é uma das formas de tratamento de doenças malignas com indicações, modalidades, resultados e complicações já conhecidos. Para a região de cabeça e pescoço, vários protocolos estão estabelecidos com condutas variando conforme cada serviço. A radioterapia desempenha um papel importante no controle de lesões avançadas onde a cirurgia não seja viável e também em lesões iniciais. Contudo, a terapia radioativa pode levar a efeitos colaterais indesejáveis. Os efeitos lesivos básicos da irradiação são classificados como agudos e crônicos. Os efeitos agudos trazem como resultados a morte celular secundária e a incapacidade de reparar a lesão no DNA ou a lesão das organelas, decorrente da combinação da irradiação ionizante com a produção intracelular de radicais livres. A mucosite, a descamação, a perda dos pelos e o comprometimento da função salivar são efeitos locais agudos da irradiação. 3 Os efeitos tardios podem revelar-se anos ou décadas após a radioterapia.4 Sabe-se que quando o tratamento radioterápico é indicado para tumores da boca, orofaringe, rinofaringe e laringe, podem também as glândulas salivares ficarem incluídas no campo de irradiação. Particularmente, nas glândulas salivares, os tecidos irradiados mostram, à microscopia, hialinização de pequenos vasos, levando freqüentemente à sua oclusão. A diminuição gradual de suas células parenquimatosas pode ser observada após exposição à irradiação em modelos experimentais. 5 Os ácinos glandulares salivares envolvidos são substituídos por tecido conjuntivo colagenoso frouxo, infiltrado de células plasmáticas e coleções de linfócitos.6 A hipofunção salivar é um termo utilizado para descrever qualquer redução, demonstrada objetivamente, nos índices de fluxo salivar total ou glandular individual. 7 Xerostomia é o termo utilizado para designar a percepção subjetiva de boca seca.8 Alguns autores afirmaram que a xerostomia pode não refletir o desempenho geral das glândulas salivares, não havendo correlação obrigatória entre o sintoma de boca seca e a diminuição objetiva do fluxo glandular. 9 Pacientes que recebem terapia radiativa para neoplasias malignas de cabeça e pescoço tornam-se portadores de hipofunção salivar quando as glândulas salivares estiverem incluídas nos campos de irradiação. A queda do pH intra-bucal decorrente da hipofunção salivar, a má higienização e a dieta rica em carboidratos favorecem a proliferação bacteriana, principalmente do Streptococcus mutans. Em conseqüência, pode ocorrer o aparecimento de cáries de evolução rápida, denominadas cáries rampantes. Quando não tratadas de forma adequada, evoluem para perda total dos dentes e alveolite. A progressão desta infecção em osso irradiado denomina-se osteorradionecrose. 10,11 O efeito da radioterapia no índice de fluxo salivar é tão profundo que a coleta de uma amostra suficiente de saliva é quase impossível após o término do tratamento radioterápico. Em algumas glândulas, o efeito inibidor da produção salivar é revertido após um a dois anos, ainda que parcialmente. Aparentemente, o efeito inicial da irradiação nas glândulas salivares é uma interferência com o transporte e reabsorção ductal de água.12 A salivação pode ser reduzida até 93% quando todas as glândulas salivares maiores forem incluídas no campo de radioterapia.13 Problemas com a alimentação, deglutição, fala, uso de próteses dentárias, desenvolvimento de cáries rampantes, osteorradionecrose, aumento volumétrico das glândulas salivares e mudanças no paladar podem advir da hipofunção salivar. O reconhecimento e o tratamento precoces desta complicação podem prevenir as doenças dentárias e auxiliar na melhora da qualidade de vida. 14, 15 Protocolos de proteção da mucosa bucal de pacientes irradiados têm sido desenvolvidos por instituições que se dedicam ao tratamento do câncer. Entretanto, os resultados obtidos pelas diversas condutas adotadas são divergentes. Não se observa na literatura consultada, tratamento que consiga aumentar a função salivar de maneira satisfatória e duradoura, sem efeitos colaterais significativos. Os substitutos salivares podem ser fabricados com várias substâncias, dentre elas a carboximetilcelulose,16 a mucina,17, 18 o sorbitol19 e o poliglicerilmetacrilato.20 Um extrato seco gelado e homogeneizado de glândulas salivares bovinas e uma solução protéica baseada em mucina extraída de glândulas submaxilares também de bovinos parecem diminuir o sintoma de boca seca, contudo durante tempo limitado. 21 O leite, a manteiga e a saliva do próprio paciente colhida antes do tratamento radioterápico, esterilizada e acondicionada na forma de pó foram outros artifícios tentados, mas com pouca aceitação da comunidade científica.22, 23, 24 A pilocarpina tem sido preconizada e os relatos na literatura a apresentam como boa opção terapêutica para a xerostomia. 25, 26 As gomas de mascar foram referidas como eficazes para o tratamento da hipofunção salivar, associadas ou não a drogas efetivas no aumento da salivação. 27, 28 A acupuntura apresenta resultados satisfatórios em relação ao aumento nos índices de fluxo salivar durante e após o tratamento, provavelmente a resposta ao tratamento ocorreu por mecanismos reflexos indutores de excitação parassimpática e metabolismo aumentado nas células acinares, mioepiteliais e ductais. 29, 30 Novas modalidades terapêuticas, em estudos, são promissoras para a manutenção ou aumento do fluxo salivar como o transplante de células acinares parotídeas alogênicas, já realizado em ratos e as técnicas de transferência gênica mediadas por vírus, que melhoram a capacidade de transporte de água dos tecidos salivares remanescentes após irradiação. 31, 32 O emprego da radioterapia com intensidade modulada é capaz de proteger as glândulas salivares ao proporcionar melhor distribuição da dose de radiação, há a possibilidade de controle local da doença com redução de exposição dos tecidos vizinhos e conseqüente diminuição dos efeitos colaterais, o que previne o aparecimento de xerostomia. 33, 34, 35 Dentre os agentes citoprotetores capazes de proteger os tecidos contra os danos provocados pela quimioterapia ou radioterapia, a amifostina foi capaz de reduzir a toxicidade induzida pela radiação em estudos clínicos. A amifostina é capaz de reduzir a incidência de xerostomia, pois ela impede a morte celular e as mutações induzidas pela irradiação tecidual. 36, 37, 38 A transferência de uma das glândulas submandibulares para o espaço submentoniano, antes do tratamento radioterápico, é uma nova técnica no sentido de prevenir a xerostomia radioinduzida. 39, 40 O emprego do laser de InGaAip com comprimento de onda de 685 nm como forma de prevenção da hipofunção salivar e da mucosite oral induzidas pela radioterapia manteve o volume salivar dos pacientes estudados durante e após o tratamento actínico.41 Com o objetivo de proteger a mucosa bucal de pacientes irradiados, a associação de lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio com hidróxido de cálcio foi pesquisada em cinco pacientes irradiados. O estudo não evidenciou a presença de cáries dentárias durante o uso da associação do medicamento, observando um aumento significativo do índice de fluxo salivar em todos os pacientes estudados. 42, 43 Este achado clínico fortuito, não mensurado, além da carência de medicamentos eficazes para evitar a hipofunção salivar em pacientes tratados com radioterapia e a controvérsia da literatura quanto aos resultados obtidos com os tratamentos preconizados motivaram o estudo da aplicação deste medicamento no combate à hipofunção salivar. A partir desses dados foi realizado estudo duplo cego, comparando os efeitos da associação do HcT20 em pacientes durante tratamento radioterápico. O medicamento mostrou-se eficaz na prevenção do aparecimento e da evolução da hipofunção salivar em pacientes durante a radioterapia, sendo capaz de aumentar o índice de fluxo salivar total não estimulado. 44 Outro estudo clínico não randomizado com o objetivo de avaliar os efeitos do HcT20 no fluxo salivar de pacientes que foram submetidos à radioterapia exclusiva no tratamento de neoplasia de cabeça e pescoço mostrou resultados positivos na redução da hipofunção salivar e no aumento do índice salivar total não estimulado. 45 Entretanto persiste o questionamento sobre a eficácia do HcT20 quando empregado durante ou após o tratamento irradiante como forma de prevenir a hipofunção salivar ou como método de tratamento da xerostomia. Estes fatos objetivaram o desenvolvimento do presente estudo. 2)PROPOSIÇÃO 2) PROPOSIÇÃO Avaliar quantitativamente o índice de fluxo salivar total não estimulado de pacientes portadores de carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço, durante e após a radioterapia, tratados com a associação de lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio e hidróxido de cálcio, bem como quando melhor indicá-lo para o tratamento da xerostomia. 3) CASUÍSTICA E MÉTODO 3) CASUÍSTICA E MÉTODO 3.1) CONSIDERAÇÕES GERAIS Este estudo prospectivo foi realizado no Hospital Dr. Hélio Angotti, da Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central, localizado em Uberaba/MG, no período de março de 1997 a junho de 2006. O plano de pesquisa foi elaborado seguindo as normas de pesquisa envolvendo seres humanos e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Dr. Hélio Angotti da Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central e pelo comitê de ética da Faculdade de Odontologia da UNESP, Campus de Araçatuba/SP. 3.2) CASUÍSTICA Foram estudados trinta e um pacientes distribuídos em dois grupos, da seguinte forma: Grupo I com dezessete pacientes que utilizaram a associação medicamentosa durante o período de radioterapia e Grupo II com quatorze pacientes que utilizaram a associação medicamentosa a partir do final do tratamento radioterápico. A média de idade dos pacientes do grupo I foi de 58,8 anos (variando de 42 a 80 anos) e dos pacientes do grupo II foi de 64,7 anos (variando de 45 a 82 anos). A distribuição, quanto ao sexo, no grupo I foi de quatorze masculinos e três femininos e no grupo II foi de dez do sexo masculino e quatro do sexo feminino. Quanto à raça, o grupo I apresentou dezesseis pacientes brancos e um não branco e o grupo II apresentou doze pacientes brancos e dois não brancos. Dos pacientes do grupo I, oito referiram etilismo, seis relataram etilismo social e três negaram etilismo; dos pacientes do grupo II, cinco referiram etilismo, dois relataram etilismo social e sete negaram etilismo. Considerou-se etilismo quando do consumo acima de duas doses diárias de bebidas alcoólicas e etilismo social quando do consumo eventual de bebidas alcoólicas. Dos pacientes do grupo I, quinze eram tabagistas e dois nunca fumaram. Dos pacientes do grupo II, treze eram tabagistas e um nunca fumou. Os dados clínicos dos pacientes dos grupos I e II estão expressos nos quadros 1 e 2, respectivamente. QUADRO 1: Dados pessoais dos pacientes participantes do Grupo I Grupo I Paciente Idade Sexo Raça Tabagismo Etilismo 1 48 M B 20 cig/dia Social 2 53 M B 5 cig/dia Sim 3 80 F B Não Não 4 75 M B 20 cig/dia Sim 5 57 M B 20 cig/dia Sim 6 49 M B 12 cig/dia Sim 7 71 F B 20 cig/dia Social 8 63 M B 10 cig/dia Sim 9 58 M B 20 cig/dia Sim 10 50 M B 40 cig/dia Sim 11 63 M B 20 cig/dia Não 12 58 F B Não Não 13 44 M N 15 cig/dia Social 14 61 M B 20 cig/dia Social 15 42 M B 40 cig/dia Sim 16 67 M B 15 cig/dia Social 17 62 M B 10 cig/dia Social QUADRO 2: Dados pessoais dos pacientes participantes do Grupo II Grupo II Paciente Idade Sexo Raça Tabagismo Etilismo 1 82 F B 20 cig/dia Não 2 72 M B 20 cig/dia Social 3 57 M B 20 cig/dia Sim 4 45 M N 10 cig/dia Não 5 54 M B 20 cig/dia Sim 6 45 M B 20 cig/dia Sim 7 67 M B Não Não 8 79 M B 15 cig/dia Não 9 64 M B 10 cig/dia Social 10 75 M B 20 cig/dia Sim 11 81 F B 10 cig/dia Não 12 67 F B 15 cig/dia Não 13 64 M B 20 cig/dia Sim 14 55 F N 10 cig/dia Não Dos pacientes do grupo I, quatro apresentaram lesões com sítio primário na língua, quatro na gengiva inferior, três no assoalho bucal, dois na orofaringe, dois na parótida direita, um na laringe e um na nasofaringe. Dos pacientes do grupo II, seis pacientes apresentaram lesões com sítio primário na orofaringe, três no assoalho bucal, dois na língua, dois na área retro molar e um na gengiva inferior. Todos os tumores eram carcinomas epidermóides. Quanto ao estadiamento do grupo I, três pacientes encontravam-se no estádio III, dez pacientes no estádio IVa, três pacientes no estádio IVb e um no IVc. No grupo II, dez pacientes encontravam-se no estádio IVa e quatro pacientes no estádio IVb46. Estes dados estão expressos nos quadros 3 e 4. QUADRO 3: Relação dos pacientes do Grupo I com o tipo histológico, sítio primário, estadiamento e dose total de irradiação. Grupo I Paciente Histologia Sítio primário Estádio Dose total 1 C.E.C. Assoalho boca IVa (T4N1M0) 70 Gy 2 C.E.C. Orofaringe IVa (T4N0M0) 70 Gy 3 C.E.C. Parótida D IVc (T4bN0M1) 70 Gy 4 C.E.C. Língua III (T3N0M0) 70 Gy 5 C.E.C. Gengiva inferior IVa (T4N0M0) 70 Gy 6 C.E.C. Língua III (T3N1M0) 70 Gy 7 C.E.C. Gengiva inferior IVa (T4N0M0) 70 Gy 8 C.E.C. Orofaringe IVb (T2N3M0) 70 Gy 9 C.E.C. Língua IVa (T4N2M0) 70 Gy 10 C.E.C. Laringe IVb (T3N3M0) 70 Gy 11 C.E.C. Parótida D III (T3N0M0) 70 Gy 12 C.E.C. Gengiva inferior IVa (T4N0M0) 70 Gy 13 C.E.C. Língua IVa (T4N1M0) 70 Gy 14 C.E.C. Assoalho boca IVa (T4N2M0) 70 Gy 15 C.E.C. Assoalho boca IVb (T4N3M0) 70 Gy 16 C.E.C. Naso-faringe IVa (T4N0M0) 70 Gy 17 C.E.C. Gengiva inferior IVa (T4N2M0) 70 Gy QUADRO 4: Relação dos pacientes do Grupo II com o tipo histológico, sítio primário, estadiamento e dose total de irradiação. Grupo II Paciente Histologia Sítio primário Estádio Dose total 1 C.E.C. Área retro molar IVa (T4N0M0) 70 Gy 2 C.E.C. Língua IVa (T3N2M0) 70 Gy 3 C.E.C. Orofaringe IVb (T4N3M0) 70 Gy 4 C.E.C. Orofaringe IVb (T4N3M0) 70 Gy 5 C.E.C. Orofaringe IVa (T4N0M0) 70 Gy 6 C.E.C. Orofaringe IVb (T4N3M0) 70 Gy 7 C.E.C. Área retro molar IVa (T4N2M0) 70 Gy 8 C.E.C. Assoalho da boca IVa (T4N2M0) 70 Gy 9 C.E.C. Orofaringe IVb (T4N3M0) 70 Gy 10 C.E.C. Orofaringe IVa (T4N0M0) 70 Gy 11 C.E.C. Gengiva inferior IVa (T4N0M0) 70 Gy 12 C.E.C. Assoalho da boca IVa (T4N0M0) 70 Gy 13 C.E.C. Assoalho da boca IVa (T3N2M0) 70 Gy 14 C.E.C. Língua IVa (T4N2M0) 70 Gy 3.3) MÉTODO Os pacientes incluídos na pesquisa eram portadores de carcinoma epidermóide de boca e orofaringe encaminhados para tratamento radioterápico, por serem portadores de tumores avançados ou pela impossibilidade clínica de serem submetidos a tratamento cirúrgico ou por opção própria pela radioterapia. Nenhum paciente foi submetido a tratamento quimioterápico prévio. Para admissão neste estudo, foi estabelecido o pré-requisito de que os campos de irradiação incluíssem, em todas as ocasiões, as glândulas salivares maiores, parcial ou totalmente. Foram admitidos somente pacientes edentados neste estudo desde a primeira dose fracionada do tratamento, sendo excluídos os pacientes que apresentavam mucosite ou qualquer outra alteração da mucosa bucal após a radioterapia. No grupo I foram incluídos dezessete pacientes (n=17) que realizaram coletas de saliva total não estimulada em duas fases: 1ª fase) uma coleta salivar antes do tratamento radioterápico. 2ª fase) sete coletas salivares, utilizando a associação medicamentosa, durante as sete semanas de tratamento radioterápico. No grupo II foram incluídos quatorze pacientes (n=14) que realizaram coletas de saliva total não estimulada em três fases: 1ª. fase) uma coleta salivar ao final do tratamento radioterápico; antes de fazer uso da associação medicamentosa. 2ª. fase) seis coletas fazendo uso da associação medicamentosa nos dois primeiros meses, após radioterapia. 3ª. fase) duas coletas com três e quatro meses após radioterapia, sem fazer uso do medicamento. O aparelho utilizado para as irradiações foi da marca “Gammatron R”, emissor de radiação gama de 1,33 mEV, com pastilha de cobalto-60 (megavoltagem). A dose total foi de 7000 cGy, fracionada em doses de 200 cGy diários, com cinco frações semanais, durante sete semanas O medicamento utilizado foi o lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio associado ao hidróxido de cálcio, diluídos em água destilada. Fórmula do medicamento: • 800 mililitros de água destilada; • 200 mililitros de lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio (0,125 g/ml); • 02 gramas de hidróxido de cálcio. A associação das drogas foi denominada HcT20.43 A apresentação do medicamento é ilustrada na Figura 1. 3.4) PROCEDIMENTO As coletas de saliva total não estimulada foram realizadas semanalmente, às terças-feiras, no período matutino (entre 08:00 h e 09:00 h), antes do desjejum, sem higienização da cavidade oral para que fosse obtido, fidedignamente, o índice de fluxo salivar total não estimulado. O local das coletas sempre foi o consultório do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Dr. Hélio Angotti. A luminosidade foi mantida, assim como o silêncio do local. Não foi permitida a presença de acompanhantes no período de permanência dos pacientes no consultório. Os pacientes foram acomodados em uma cadeira, com encosto elevado a 90 graus, e expeliram a secreção salivar não estimulada contida na cavidade oral em um tubo de ensaio calibrado em milímetros cúbicos com um funil de oito centímetros de diâmetro adaptado ao mesmo (Figura 2). FIGURA 1: Frasco de HcT20 FIGURA 2: Paciente em posição para coleta de saliva. Foi estabelecido o tempo de cinco minutos para as coletas, tendo sido realizadas sempre pelo mesmo pesquisador. Ao final das coletas foram acrescentados três milímetros de água destilada a cada amostra, para escorrer o resquício salivar contido na parede do funil.47 As amostras dos pacientes foram depositadas em um refrigerador, à temperatura de 6 graus centígrados, por um período de 24 horas, a fim de diminuir as bolhas e espuma das amostras, tornando a leitura mais aproximada do volume real coletado. Os três mililitros adicionados ao término da coleta foram desprezados no momento da leitura final.47 O primeiro valor de coleta de saliva não estimulada do grupo I correspondeu à média de três coletas consecutivas e anteriores ao início da primeira sessão de radioterapia. Os pacientes do grupo I colhiam amostras de saliva total não estimulada uma vez por semana. Cada paciente recebeu um frasco contendo o medicamento com doses suficientes para uma semana. A utilização do medicamento foi feita na forma de dois bochechos diários com 10 ml da solução, após agitar o frasco para permitir a mistura do soluto, de manhã (após higienização oral), e ao deitar. Foram dadas orientações quanto ao cuidado de não haver exposição do medicamento à luz solar. As coletas de saliva do grupo I foram assim representadas: • Coleta inicial (C0) - média de três coletas anteriores ao início do tratamento radioterápico (salivação basal). • Coletas de 1 a 7 (C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7) - valores das coletas semanais com o paciente sendo submetido à radioterapia, utilizando o HcT20. O primeiro valor de coleta de saliva não estimulada do grupo II correspondeu à média de três coletas consecutivas após a conclusão do tratamento radioterápico. Os pacientes do grupo II colhiam amostras de saliva total não estimulada uma vez por semana. Cada paciente recebeu um frasco contendo o medicamento com doses suficientes para uma semana. A utilização do medicamento foi feita na forma de dois bochechos diários com 10 ml da solução, após agitar o frasco para permitir a mistura do soluto, de manhã (após higienização oral), e ao deitar. Foram dadas orientações quanto ao cuidado de não haver exposição do medicamento à luz solar. As coletas de saliva dos pacientes do grupo II foram assim representadas: • Coleta inicial (C7) - média de três coletas salivares ao final do tratamento radioterápico (salivação basal). • Coletas de 8 a 11 (C8, C9, C10, C11) - valores das quatro coletas semanais pós-radioterapia, com o uso de HcT20. • Coletas 12 e 13 (C12, C13) – coletas após seis e oito semanas, durante o segundo mês de uso do HcT20. • Coletas 14 e 15 (C14 e C15) - coletas posteriores à suspensão do uso do medicamento, doze e dezesseis semanas do término da radioterapia. Os pacientes dos dois grupos foram orientados quanto ao uso de outros medicamentos que poderiam interferir com o índice de fluxo salivar, tais como: anti- hipertensivos, analgésicos de ação central, psicotrópicos, antiinflamatórios, etc. Foi solicitado que o pesquisador fosse consultado antes da utilização de qualquer droga, inclusive aquelas de uso próprio diário de cada paciente. Nestes casos, a utilização destes medicamentos foi mantida no período integral da pesquisa. Adotou-se 0,1 ml/min como valor mínimo de fluxo salivar não estimulado para definição de hipofunção salivar acentuada. 7 24 Após a aferição do volume total das amostras individuais dos pacientes dos grupos I e II estudados, os dados proporcionaram tratamento estatístico. 3.5) ANÁLISE ESTATÍSTICA Para análise estatística do grupo I foi utilizado o teste de aderência à curva normal, transformação dos dados em logaritmos, teste de Bartlett, teste de Friedmann e teste de Wilcoxon. Para o grupo II foi utilizado o teste de aderência à curva normal, transformação dos dados em raízes quadradas, teste de Bartlett, teste de Friedman e teste de Wilcoxon. Considerou-se estatisticamente significante os resultados obtidos onde o valor para “P” fosse menor que 0,05 (P < 0,05). 4) RESULTADO 4) RESULTADO Dos dezessete pacientes do grupo I, nove deles apresentaram aumento do índice de fluxo salivar não estimulado ao final do tratamento radioterápico (C7) em relação a C0. Observou-se, em oito pacientes, queda da salivação naquele período, porém nenhum deles apresentou índice de fluxo salivar total não estimulado menor que 0,1 ml/min no final da radioterapia. No final da radioterapia, os pacientes do grupo I não apresentaram queixas quanto a sintomas de boca seca e os valores médios de C0 e C7 foram respectivamente 0,748 e 0,774. Os valores das coletas de saliva total não estimulada antes da radioterapia (C0) e durante a radioterapia (C1 a C7) fazendo uso do medicamento estão expressos na tabela 1. TABELA 1 : Grupo I – valores das coletas de saliva total não estimulada dos pacientes estudados durante a radioterapia (ml/min). C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 1 0.78 0.36 0.30 0.24 0.30 0.48 0.16 0.20 2 0.28 0.70 0.98 1.38 1.32 1.80 1.12 1.56 3 1.02 0.52 1.46 1.12 0.30 0.94 0.40 0.68 4 0.14 0.36 0.18 0.20 0.52 0.50 0.40 0.50 5 0.46 0.58 0.48 0.32 0.24 0.54 0.78 0.80 6 1.04 1.70 1.14 0.28 0.48 1.06 0.96 1.40 7 1,00 1.22 0.98 0.52 0.42 0.56 0.50 0.50 8 0.52 0.08 0.58 0.16 0.42 0.60 0.46 0.90 9 2.20 1.64 1.42 1.04 1.80 1.90 1.58 0.98 10 1.52 2.16 2.06 1.66 1.94 2.10 2.16 2.68 11 0.60 0.62 0.44 0.58 0.84 0.76 0.60 0.62 12 0.27 0.36 0.14 0.26 0.10 0.36 0.46 0.40 13 0.67 0.78 0.82 0.80 1.12 0.44 0.42 0.40 14 0.48 0.70 0.40 0.40 0.42 0.26 0.34 0.40 15 0.80 0.26 0.90 0.54 0.58 0.26 0.30 0.34 16 0.42 0.48 0.26 0.42 0.62 0.46 0.54 0.50 17 0.52 0.40 0.30 0.40 0.56 0.30 0.30 0.30 TOTAL 12.72 12.92 12.84 10.32 11.98 13.32 11.48 13.16 MÉDIA 0.748 0.760 0.755 0.607 0.704 0.783 0.675 0.774 A análise estatística aplicada para o grupo I, teste de Friedmann e teste de Wilcoxon não apresentaram significância em relação ao aumento do fluxo salivar (P = 0,5449). Antes de usar a associação medicamentosa, quatro pacientes do grupo II apresentavam hipofunção salivar acentuada com índice de fluxo salivar total não estimulado menor que 0,1 ml/min no final da radioterapia (C7) com valores respectivos de 0,04, 0,08, 0,06 e 0,02 ml/min. Oito semanas após o tratamento com o HcT20 (C15), estes pacientes apresentaram valores respectivos de 0,24, 0,3 e 0,26 e 0,04 ml/min. Na primeira coleta do grupo II, após uma semana de uso do HcT20 (C8), todos os pacientes, com exceção dos pacientes 3, 5 e 12 obtiveram aumento do índice de fluxo salivar total não estimulado em relação ao final da radioterapia (C7). Após quatro semanas de tratamento (C11) somente os pacientes dez e doze apresentaram diminuição do índice de fluxo salivar total não estimulado em relação a C7. Os valores das coletas C12 e C13 (seis e oito semanas de uso do medicamento) demonstraram que treze em quatorze pacientes obtiveram aumento do índice de fluxo salivar total não estimulado em relação a C7. Os valores de C14 e C15 que equivalem ao período de quatro e oito semanas após ter sido interrompido o uso do HcT20, mostraram que os índices de fluxo salivar total não estimulado mantiveram-se estáveis em relação a C13 e superiores aos valores de C7, exceto o paciente nove. Todos pacientes do grupo II queixaram de xerostomia no final da radioterapia e a saliva tornou-se mais espessa e viscosa; os valores médios de C7, C13 e C15 em ml/ml foram respectivamente 0,252, 0,452 e 0,430. Os valores das coletas de saliva total não estimulada após o tratamento radioterápico (C7), fazendo uso do medicamento (C8 a C13) e posteriores à interrupção do medicamento (C14 e C15), estão expressos na tabela 7. TABELA 2: Grupo II – valores das coletas de saliva total não estimulada dos pacientes estudados após radioterapia (ml/min). C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 C15 1 0.04 0.16 0.26 0.30 0.24 0.20 0.28 0.30 0.24 2 0.58 1.04 1.20 0.98 1.02 1,00 0.96 0.98 0.96 3 0.56 0.24 0.28 0.56 0.64 0.60 0.62 0.56 0.60 4 0.40 0.64 0.74 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 5 0.22 0.22 0.46 0.32 0.36 0.34 0.30 0.36 0.34 6 0.08 0.18 0.20 0.20 0.30 0.28 0.30 0.22 0.30 7 0.26 0.36 0.34 0.40 0.52 0.80 0.62 0.70 0.58 8 0.40 0.84 0.70 0.80 0.92 0.90 0.92 0.88 0.90 9 0.40 0.66 0.64 0.70 0.68 0.30 0.30 0.28 0.32 10 0.30 0.40 0.46 0.16 0.20 0.72 0.66 0.36 0.48 11 0.06 0.30 0.25 0.28 0.30 0.22 0.26 0.30 0.26 12 0.02 0.02 0.04 0.10 0.02 0.04 0.08 0.04 0.04 13 0.12 0.20 0.20 0.16 0.24 0.20 0.24 0.20 0.20 14 0.10 0.20 0.26 0.26 0.20 0.16 0.20 0.24 0.20 Total 3.54 5.46 6.03 5.82 6.24 6.36 6.34 6.02 6.02 Média 0.252 0.390 0.430 0.415 0.445 0.454 0.452 0.430 0.430 Observou-se estatisticamente maior aumento do fluxo salivar, para o grupo II em relação ao grupo I, mas apenas a amostra C7 em relação às outras é que foi possível verificar significância estatística (P = 0,0009). 5) DISCUSSÃO 5) DISCUSSÃO A xerostomia é uma seqüela permanente que advem do tratamento radioterápico na região da cabeça e pescoço e afeta a vida dos pacientes. A queda do índice de fluxo salivar causa sintomas significativos e piora da qualidade de vida nos pacientes irradiados. Nos pacientes do grupo I observou-se grande variação dos índices de fluxo salivar antes do tratamento radioterápico, confirmando os achados encontrados na literatura. 12 13 Esta diversidade não influiu no resultado final do estudo, uma vez que os dados foram analisados através de cálculos de diferenças percentuais, definindo cada paciente como seu próprio controle. Desde os primeiros trabalhos científicos relacionando a xerostomia como efeito indesejável da radioterapia, até as publicações mais recentes, pouca evolução foi obtida quanto ao tratamento da hipofunção salivar. 48, 49 No presente trabalho a secreção salivar tornou-se mais espessa, de aspecto mucinoso, em todos os pacientes do grupo II estudados, inclusive após utilizar bochechos com o HcT20. Nos pacientes do grupo I que utilizaram a associação medicamentosa durante a radioterapia, a impressão que se tem é que a saliva não apresentou alteração quanto à sua viscosidade. Esta observação contraria a possível hipótese de que as glândulas salivares menores sofrem menos os efeitos da radiação. 50 As diminuições dos índices de fluxo salivar após a radioterapia são dose- dependentes. No presente estudo, constatou-se que os pacientes do grupo I que apresentavam índices de fluxo salivar maiores que 0,96 ml/min antes do tratamento actínico, foram os que tiveram a menor queda de índice salivar no final da radioterapia, confirmando dados da literatura. 51 Inúmeros fatores podem alterar o índice de fluxo salivar individual estimulado ou não estimulado. Foram padronizados e controlados os fatores mais significativos quanto à alteração do fluxo salivar como: dia da coleta, posição do paciente, horário, iluminação, índice de ruído local, único profissional responsável pela coleta e não permissão de acompanhante no momento das coletas. 12 47 Estas medidas foram tomadas tendo em vista a dificuldade em se determinar o índice e o melhor método de avaliação da eficácia de tratamento de xerostomia. Com o método utilizado pôde-se observar facilidade e conforto para os pacientes nos períodos de coleta, não havendo necessidade de cateterização de ductos glandulares ou instilação de substâncias estimulantes da salivação. Dos dezessete pacientes do grupo I, que foram submetidos à radioterapia fazendo uso do HcT20, nove apresentaram ao final da radioterapia (C7), aumento do fluxo salivar total não estimulado em relação à salivação basal (C0). Oito pacientes apresentaram índices de fluxo salivar em C7 menores que em C0, porém, nenhum deles apresentou hipofunção salivar acentuada. Apesar dos achados literários contemplarem os efeitos adversos oriundos da radioterapia, como a queda acentuada e permanente do índice de fluxo salivar 3, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 13, ao final do tratamento radioterápico exclusivo, não se observou tal comportamento em nenhum dos pacientes do grupo I, inclusive com a análise estatística contemplando a não significância das alterações observadas. Os resultados desse grupo vão ao encontro daqueles obtidos por MARINHO (1999). 44 Dos quatorze pacientes do grupo II, treze apresentaram melhora do índice de fluxo salivar total não estimulado após tratamento com o HcT20 e esta melhora foi mantida por dois meses mesmo com a suspensão do medicamento. Apenas um paciente não respondeu satisfatoriamente ao tratamento. Este aumento do fluxo salivar mostrou- se significante estatisticamente comprovando a eficácia do medicamento mesmo depois de instalada a xerostomia. No grupo II três pacientes (1, 6 e 11) que apresentaram no final da radioterapia (C7) índices de fluxo salivar inferiores a 0,1 ml/min, respectivamente, 0,04, 0,08 e 0,06 ml/min, apresentaram melhora significante após tratamento com o HcT20, com valores em C15 respectivos de 0,24, 0,30, 0,26. o que constituiu um achado relevante, pois os índices equivalem a valores acima do considerado como mínimo. Este achado reforça o uso da associação medicamentosa como tratamento da hipofunção salivar após radioterapia e corrobora os achados de Correia (2001). 45 Com a suspensão da associação medicamentosa observou-se que o fluxo salivar médio dos pacientes do grupo II manteve-se estável, este fato sugere que os bochechos com HcT20 podem ser interrompidos após utilização por período de alguns meses pós-irradiação sem causarem redução do fluxo. Dentre os métodos descritos como forma de evitar a xerostomia pós- radioterapia, a transferência glandular pode apresentar resultados promissores, porém, deve-se considerar o local do tumor primário, é um ato cirúrgico e só deverá apresentar resultado se o campo de irradiação não englobar a região mentoniana. A radioterapia com intensidade modulada apresenta resultados satisfatórios por evitar a superexposição das glândulas salivares, à medida que a dose de radiação é mais bem distribuída poupando os tecidos adjacentes ao tumor. Infelizmente não são todos os centros de tratamento oncológico que possuem os equipamentos necessários que permitam tal técnica. A utilização do laser como terapia para tratamento da xerostomia parece não ter resultados satisfatórios como no caso da mucosite. O efeito secundário da pilocarpina é considerado como um bom estimulante da salivação. 25 26 Entretanto, parece que essa função é significativa nas glândulas salivares não irradiadas, pois a glândula perde sua função após a radiação, além dos indesejáveis efeitos colaterais. O carbacol, a piridostigmina , a bromexina, o anetole-tritione, o betanecol, a neostigmina, a guaifenesina, o iodeto de potássio, o ácido nicotínico, o ácido málico, a vitamina A, o carbacol, a clonidina, a noradrenalina e a ciclotidina são outras drogas utilizadas para o alívio transitório da xerostomia.7, 9 Entretanto, apresentam poucos benefícios, efeitos colaterais freqüentes e não demonstram consenso entre os pesquisadores consultados. A ciclotidina não foi ainda avaliada em seres humanos. A acupuntura apresentou resultados promissores na prevenção e no tratamento da xerostomia, entretanto a afirmação de que a ação da estimulação parassimpática contribuindo para o aumento do metabolismo celular não deve ser o causador do aumento salivar, visto que a glândula perde sua função após a irradiação. Embora tenha muitos casos relatados com o tratamento da amifostina como protetor da função salivar, a nossa experiência mostra o contrário, onde os pacientes reclamaram tanto da forma de administração por venóclise quanto pelo efeito secundário de mal-estar, tendo inclusive, pacientes solicitando a suspensão do tratamento. Outro fator que a torna proibitiva é seu custo. As drogas de ação sistêmica pesquisadas não são inócuas, apresentando a inconveniência de agirem em diversos segmentos orgânicos causando efeitos indesejáveis, em vários graus de intensidade. Por este motivo, vários estudos foram realizados com medicamentos de ação estimulante local na cavidade oral. O HcT20 tem um pH alcalino, de 10,8 pode ser um irritante para a mucosa bucal, porém este fato não foi observado nos pacientes deste estudo. As gomas de mascar, embora referida em alguns momentos na literatura, não se mostram eficazes na manutenção do fluxo salivar não estimulado por conta da castração glandular provocada pela radioterapia. As salivas artificiais foram desenvolvidas e aplicadas na cavidade bucal, necessitando uso freqüente devido a seu efeito pouco duradouro. Tais características, aliadas à necessidade de carregar o líquido, já comprometem a aceitação destes medicamentos pelos pacientes portadores de xerostomia e/ou hipofunção salivar, além do seu custo. Os substitutos salivares encontram muita resistência por parte dos pacientes, além de não demonstrarem efeito satisfatório ou duradouro. As técnicas de transplante de células acinares ainda denotam de mais estudos clínicos para serem analisadas quanto à sua efetividade no tratamento da xerostomia, bem como sua relação custo/benefício. Este estudo apresenta que o HcT20 possui várias vantagens em relação aos outros estimulantes e substitutos salivares relatados na literatura. Tem posologia aceitável, com apenas dois bochechos ao dia. Não produziu efeitos indesejáveis importantes locais ou sistêmicos, sendo ainda de baixo custo. É um medicamento altamente bactericida, diminui a formação de placa bacteriana e ajuda a proteger contra a instalação de cáries rampantes induzidas pela irradiação. 42, 43 Uma possível explicação para o aumento do fluxo salivar nos pacientes tratados com HcT20 pode ser decorrente da taxa local de cálcio livre aumentado, que levaria a um estímulo das glândulas salivares, com aumento da permeabilidade celular ao sódio, ao cloro e ao potássio. A análise global da ação do HcT20 parece demonstrar que é um estimulante salivar de ação tópica, não um substituto salivar; não produziu efeito colateral, tem baixo custo, é de fácil posologia e não necessita ser carregado pelos pacientes. 6) CONCLUSÃO 6) CONCLUSÃO Com base nos resultados obtidos pôde-se concluir que: 1) O uso do HcT20 proporcionou a manutenção do fluxo salivar total não estimulado nos pacientes que o utilizaram durante a radioterapia; 2) O uso do HcT20 proporcionou aumento do fluxo salivar total não estimulado nos pacientes que o utilizaram após o término da radioterapia com xerostomia instalada; 3) O HcT20 apresentou melhor resultado clínico quando utilizado durante a radioterapia REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS 01) Kowalski LP, Nishimoto IN: Epidemiologia do câncer de boca. In: Parise jr. 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O protocolo é adequado para atender às determinações da Resolução CNS 196/96 e complementares. Dr. GABRIEL PRATA RESENDE Presidente da Comissão de Ética do Hospital Dr. Hélio Angotti da Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central Anexo II ANALISE ESTATÍSTICA Inicialmente, foram analisados os dados originais do grupo I a partir da tabela 1. TABELA 1 : Grupo I – Valores das coletas de saliva total não estimulada dos pacientes estudados durante a radioterapia. C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 1 0.78 0.36 0.30 0.24 0.30 0.48 0.16 0.20 2 0.28 0.70 0.98 1.38 1.32 1.80 1.12 1.56 3 1.02 0.52 1.46 1.12 0.30 0.94 0.40 0.68 4 0.14 0.36 0.18 0.20 0.52 0.50 0.40 0.50 5 0.46 0.58 0.48 0.32 0.24 0.54 0.78 0.80 6 1.04 1.70 1.14 0.28 0.48 1.06 0.96 1.40 7 1,00 1.22 0.98 0.52 0.42 0.56 0.50 0.50 8 0.52 0.08 0.58 0.16 0.42 0.60 0.46 0.90 9 2.20 1.64 1.42 1.04 1.80 1.90 1.58 0.98 10 1.52 2.16 2.06 1.66 1.94 2.10 2.16 2.68 11 0.60 0.62 0.44 0.58 0.84 0.76 0.60 0.62 12 0.27 0.36 0.14 0.26 0.10 0.36 0.46 0.40 13 0.67 0.78 0.82 0.80 1.12 0.44 0.42 0.40 14 0.48 0.70 0.40 0.40 0.42 0.26 0.34 0.40 15 0.80 0.26 0.90 0.54 0.58 0.26 0.30 0.34 16 0.42 0.48 0.26 0.42 0.62 0.46 0.54 0.50 17 0.52 0.40 0.30 0.40 0.56 0.30 0.30 0.30 TOTAL 12.72 12.92 12.84 10.32 11.98 13.32 11.48 13.16 MÉDIA 0.748 0.760 0.755 0.607 0.704 0.783 0.675 0.774 O processo estatístico realizou-se o teste preliminar de normalidade, cujo resultado foi de curva não normal (tabela A). TABELA A- teste de aderência a curva normal para os dados originais. __________________________________________________________________ Teste de aderência à curva normal: Valores originais A. Freqüências por intervalos de classe: Intervalos de classe : M-3s M-2s M-1s Med. M+1s M+2s M+3s Curva normal : 0.44 5.40 24.20 39.89 24.20 5.40 0.44 Curva experimental 0.00 0.00 41.91 35.29 12.50 7.35 2.94 B. Cálculo do Qui quadrado: Interpretaçäo Graus de liberdade : 4 A distribuiçäo amostral testada Valor do Qui quadrado : 25.26 não é normal Probabilidade de Ho : 00000 % ___________________________________________________________________ Observa-se distribuição não normal, necessitando de transformação dos dados. Os dados foram transformados em logaritmos e foi aplicado o teste de aderência à curva normal, resultando em curva normal (tabela B). TABELA B- Teste de aderência à curva normal com os dados transformados. _________________________________________________________________ A. Freqüências por intervalos de classe: Intervalos de classe : M-3s M-2s M-1s Med. M+1s M+2s M+3s Curva normal : 0.44 5.40 24.20 39.89 24.20 5.40 0.44 Curva experimental 0.74 5.15 24.26 39.71 19.12 11.03 0.00 B. Cálculo do Qui quadrado: Interpretaçäo Graus de liberdade : 4 A distribuiçäo amostral testada Valor do Qui quadrado : 6.95 é normal Probabilidade de Ho : 13.8600 % ___________________________________________________________________ Observa-se que após a transformação dos dados foi possível obter resultado de curva normal. Foi aplicado o teste de Bartlett para verificar se a amostra é homogênea.(tabela C). TABELA C- Resultado do teste de homogeneidade de Bartlett ________________________________________________________________ Graus de liberdade do numerador : v1 = 7 Graus de liberdade do denominador : v2 = 16384 Valor de F calculado pelo teste : F = 0.2106 __________________________________________________ Probabilidade de homogeneidade Para esse valor de F (v1,v2) : p= 1.80% __________________________________________________ Conclusão: Significante ao nível de probabilidade de p = 5% (alfa = 0.05) Portanto, as variâncias testadas são provavelmente não homogêneas. ________________________________________________________________ Observa-se que a amostra não é homocedástica. Como a amostra para o grupo I é normal, após a transformação de dados, mas não homogênea, permitiu-se adoção do teste não paramétrico para comparações múltiplas e vinculadas de Friedmann (tabela D). TABELA D- Resultado do teste de Friedmann – grupo I - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - Soma dos Ranks = 79.0000 85.5000 72.0000 60.0000 79 .5000 85.0000 67.0000 84.0000 Mediana = 0.6000 0.5800 0.5800 0.4200 0.5200 0.5400 0.4600 0.5000 Média dos Ranks = 4.6471 5.0294 4.2353 3.5294 4.6765 5.0000 3.9412 4.9412 Média dos valores = 0.7482 0.7600 0.7553 0.6071 0.7047 0.7835 0.6753 0.7741 Desvio padrão = 0.5088 0.5781 0.5371 0.4428 0.5348 0.5923 0.5206 0.6185 Friedman (Fr) = 5.9559 --- --- --- --- --- --- --- Graus de liberdade = 7 --- --- --- --- --- --- --- (p) = 0.5449 --- --- --- --- --- --- --- Para melhor análise verificaram-se as amostras duas a duas através do teste de comparação de amostras vinculadas de Wilcoxon, cujo resultado está expresso na tabela E. TABELA E- Resultado do teste de Wilcoxon de comparação entre duas amostras. NS (não significante) S (significante). TABELA WILCOXON GRUPO I - COMPARAÇÕES DAS AMOSTRAS DUAS A DUAS C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C 8 C0 NS NS NS NS NS NS NS C1 NS NS NS NS NS NS C2 NS NS NS NS NS C3 NS NS NS NS C4 NS NS NS C5 NS NS C6 NS C7 Denota-se que Friedmann teste de Wilcoxon deram o mesmo resultado, ou seja, não significante. Os dados do grupo II foram analisados a partir da tabela 2. TABELA 2: Grupo II – Valores das coletas de saliva total não estimulada dos pacientes estudados após radioterapia. C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 C15 1 0.04 0.16 0.26 0.30 0.24 0.20 0.28 0.30 0.24 2 0.58 1.04 1.20 0.98 1.02 1,00 0.96 0.98 0.96 3 0.56 0.24 0.28 0.56 0.64 0.60 0.62 0.56 0.60 4 0.40 0.64 0.74 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 5 0.22 0.22 0.46 0.32 0.36 0.34 0.30 0.36 0.34 6 0.08 0.18 0.20 0.20 0.30 0.28 0.30 0.22 0.30 7 0.26 0.36 0.34 0.40 0.52 0.80 0.62 0.70 0.58 8 0.40 0.84 0.70 0.80 0.92 0.90 0.92 0.88 0.90 9 0.40 0.66 0.64 0.70 0.68 0.30 0.30 0.28 0.32 10 0.30 0.40 0.46 0.16 0.20 0.72 0.66 0.36 0.48 11 0.06 0.30 0.25 0.28 0.30 0.22 0.26 0.30 0.26 12 0.02 0.02 0.04 0.10 0.02 0.04 0.08 0.04 0.04 13 0.12 0.20 0.20 0.16 0.24 0.20 0.24 0.20 0.20 14 0.10 0.20 0.26 0.26 0.20 0.16 0.20 0.24 0.20 Total 3.54 5.46 6.03 5.82 6.24 6.36 6.34 6.02 6.02 Média 0.252 0.390 0.430 0.415 0.445 0.454 0.452 0.430 0.430 Foi confeccionada, também a tabela com os valores de p para verificação do nível de significância ou não (tabela F). TABELA F- Valores de p para significância. TABELA WILCOXON GRUPO I - COMPARAÇÕES DAS AMOSTRAS DUAS A DUAS - VALOR DE P C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C0 0,7946 0,9058 0,1208 0,5228 0,7226 0,5349 0,9434 C1 0,4348 0,1627 0,8498 0,8647 0,4534 0,9588 C2 0,1033 0,9588 0,7174 0,7564 0,9096 C3 0,0684 0,0684 0,4777 0,2343 C4 0,3088 0,5862 0,5540 C5 0,1033 0,7764 C6 0,0783 C7 Os dados para o grupo II foram submetidos ao teste preliminar de curva normal, o que resultou em curva não normal (tabela G). . TABELA G- Teste de aderência a curva normal para os dados originais. __________________________________________________________________ A. Freqüências por intervalos de classe: Intervalos de classe : M-3s M-2s M-1s Med. M+1s M+2s M+3s Curva normal : 0.44 5.40 24.20 39.89 24.20 5.40 0.44 Curva experimental 0.00 1.59 43.65 19.84 23.81 10.32 0.79 B. Cálculo do Qui quadrado: Interpretaçäo Graus de liberdade : 4 A distribuiçäo amostral testada Valor do Qui quadrado : 32.89 não é normal Probabilidade de Ho : 00000 % ___________________________________________________________________ Observa-se distribuição não normal, o que indica a necessidade de transformar os dados em raízes quadradas e executar novamente o teste de aderência à curva normal, resultando em curva normal (tabela H). TABELA H - Teste de aderência à curva normal com os dados transformados. _________________________________________________________________ A. Freqüências por intervalos de classe: Intervalos de classe : M-3s M-2s M-1s Med. M+1s M+2s M+3s Curva normal : 0.44 5.40 24.20 39.89 24.20 5.40 0.44 Curva experimental 0.74 5.15 24.26 39.71 19.12 11.03 0.00 B. Cálculo do Qui quadrado: Interpretaçäo Graus de liberdade : 4 A distribuiçäo amostral testada Valor do Qui quadrado : 6.95 é normal Probabilidade de Ho : 13.8600 % ___________________________________________________________________ Observa-se que após a transformação dos dados foi possível obter resultado de curva normal. Foi aplicado também o teste de Bartlett para verificar se a amostra é homogênea (tabela I). TABELA I- Resultado do teste de homogeneidade de Bartlett ________________________________________________________________ Graus de liberdade do numerador : v1 = 8 Graus de liberdade do denominador : v2 = 12320 Valor de F calculado pelo teste : F = 0.0997 __________________________________________________ Probabilidade de homogeneidade Para esse valor de F (v1,v2) : p= 0.14% __________________________________________________ Conclusão: Significante ao nível de probabilidade de p = 1% (alfa = 0.01) Portanto, as variâncias testadas são provavelmente não homogêneas. ________________________________________________________________ Como a amostra para o grupo II é normal, mas não homogênea, após a transformação de dados permitiu-se adoção do teste não paramétrico para comparações múltiplas e vinculadas de Friedmann (tabela J). TABELA J- Resultado do teste de Friedmann – grupo II - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - Soma dos Ranks = 24.5000 61.0000 76.5000 71.5000 87.0000 73.0000 84.5000 77.5000 74.5000 Mediana = 0.2400 0.2700 0.3100 0.3100 0.3300 0.3200 0.3000 0.3300 0.3300 Média dos Ranks = 1.7500 4.3571 5.4643 5.1071 6.2143 5.2143 6.0357 5.5357 5.3214 Média dos valores = 0.2529 0.3900 0.4307 0.4157 0.4457 0.4543 0.4529 0.4300 0.4300 Desvio padrão = 0.1916 0.2944 0.3021 0.2695 0.2926 0.3087 0.2747 0.2739 0.2696 Friedman (Fr) = 26.481 --- --- --- --- --- --- --- --- Graus de liberdade = 8 --- --- --- --- --- --- --- --- (p) = 0.0009 --- --- --- --- --- --- --- --- Para melhor análise verificaram-se as amostras duas a duas através do teste de comparação de amostras vinculadas de Wilcoxon, cujo resultado está expresso na tabela K. TABELA K - Resultado do teste de Wilcoxon de comparação entre duas amostras. NS (não significante) S (significante). TABELA WILCOXON GRUPO II - COMPARAÇÃO ENTRE AS AMOSTRAS DUAS A DUAS C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 C15 C7 S S S S S S S S C8 NS NS NS NS NS NS NS C9 NS NS NS NS NS NS C10 NS NS NS NS NS C11 NS NS NS NS C12 NS NS NS C13 NS NS C14 NS C15 Observa-se maior aumento do fluxo salivar, para o grupo II em relação ao grupo I, mas apenas da amostra C7 em relação aos outros é que foi possível verificar significância estatística, verificando que neste período a substância testada produziu efeito significativo no aumento do fluxo salivar. Foi confeccionada também a tabela com os valores de (p) para verificação do nível de significância ou não (tabela L). TABELA L - Valores de p para significância. TABELA WILCOXON GRUPO II – COMPARAÇÃO ENTRE AS AMOSTRAS DUAS A DUAS - VALOR DE P C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 C15 C7 0,0229 0,0092 0,0046 0,0024 0,0029 0,0029 0,0037 0,0021 C8 0,0935 0,3627 0,1197 0,2945 0,1159 0,4328 0,2094 C9 0,8139 0,8261 0,8139 0,6378 0,8753 0,8139 C10 0,1330 0,7268 0,4216 0,3863 0,6002 C11 0,1961 0,9057 0,6891 0,3329 C12 1,000 0,5049 0,6744 C13 0,4846 0,1097 C14 0,9292 C15 Anexo III Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Guide for Authors Notice to Contributors Reprints of the notice are available from the Editor-in-Chief and are also available at www.joms.org. The JOURNAL publishes articles reflecting a wide range of opinions and techniques, provided they are original, contribute new information, and meet the standards of scientific thought, rational procedure, and literary presentation. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery uses an online, electronic submission system. By accessing the website http://ees.elsevier.com/joms , authors will be guided through the electronic submission process; original source files (text documents in Word, image files in TIFF or EPS) are required. The author should specify a category designation for the manuscript (original investigation, review article, letter to the editor, etc) and choose a set of classifications from the list provided online. All authors must download and fill out the AAOMS disclosure statement regarding dual commitment. Authors may send queries concerning the submission process, manuscript status, or journal procedures to the Editorial Office (juliush@ohsu.edu). All correspondence, including the Editor?s decision and request for revisions, will be sent via e-mail. All author correspondence may be directed to the Editorin- Chief: Dr Leon A. Assael Oral and Maxillofacial Surgery School of Dentistry?SD-522 Oregon Health & Science University 611 SW Campus Dr Portland, OR 97239 Phone: (503) 494-0293 Fax: (503) 494-0294 E-mails: assaell@ohsu.edu, juliush@ohsu.edu Original articles are considered and accepted for publication on the condition that they have not been published, or submitted for publication, elsewhere. The Editor reserves the right to edit manuscripts to fit articles within the space available and to ensure conciseness, clarity, and stylistic consistency. A title page should be included with each article that lists the title, the authors? names, degrees, affiliations, complete mailing address (including street number),. Type with double spacing. All references given must be cited in numerical order in and the telephone number, fax number, and e-mail address for the corresponding author. Titles of articles should be descriptive but as concise as possible. A author. Titles of articles should be descriptive but as concise as possible. A structured abstract (introductory summary) of no more than 250 words should be included. It should be divided into four sections labeled Purpose, Materials (or Patients) and Methods, Results, and Conclusions. All Contributors to JOMS should refer to the Consort statement on clinical research design and the Helsinki statement on medical protocols and ethics. Consort statement: http://www.consort-statement.org/statement/revisedstatement.htm Helsinki: http://www.wma.net/e/policy/b3.htm Referencesthe text. Bibliographies and reading lists are not used. For journal references, give the author?s name, article title, journal name as abbreviated in Index Medicus, volume, pagination, and year. 1. Regezi JA, Batsakis JG, Courtney RM: Granular cell tumors of the head and neck. J Oral Surg 37:402, 1979 For books, give the author?s name, book title, location and name of publisher, and year of publication (exact page numbers are required for direct quotations): 1. Skinner EW, Phillips RW: Science of Dental Materials (ed 5). Philadelphia, PA, Saunders, 1960, p 246 Figures. All figures must be numbered and cited in the text in order. Legends. All submitted figures require a legend. For photomicrographs, magnification and stain should be specified. Photographs. Photographs should be high-quality, sharp images. Color art and color photography submissions are encouraged. Images must be high-resolution digital illustrations (EPS or TIFF files); Powerpoint is acceptable for review purposes, but not of sufficient quality for publication. Authors may contact Elsevier for more information or should download a copy of the Specifications for Supplying Digital Artwork from www.us.elsevierhealth.com/subguide. Tables. Each table should be logically organized and should supplement the article. Each table should be numbered consecutively and cited in the body of the text in order. Title and footnotes should be on the same page with the table. Do not draw vertical rules in tables. Acknowledgments. Only persons who have made significant contributions to an article can be acknowledged. Permission and Waivers. These should accompany the manuscript when it is submitted for publication. Include the following statement in the covering letter: In consideration of the Journal of Oral and Maxillofacial Surgery taking action in reviewing and editing my (our) submission, the author(s) undersigned hereby transfer(s), assign(s), or otherwise convey(s) all copyright ownership to the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons in the event that such work is published in the JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY. Permission of original author and publisher must be obtained for direct use of Permission of original author and publisher must be obtained for direct use of material (text, photos, drawings) under copyright that is not your own. (Up to 100 words of prose material usually can be quoted without getting permission, provided the material quoted is not the essence of the complete work.) Authors are responsible for applying for permission for both print and electronic rights for all borrowed materials and are responsible for paying any fees related to the applications of these permissions. Waivers must be obtained for full-face photographs unless eyes are masked to prevent identification. Waiver forms are available from the Editor-in-Chief. Financial Interests. As specified in the AAOMS disclosure statement regarding dual commitment, any commercial associations that might create a conflict of interest in connection with a submitted manuscript must be disclosed. All sources of external funds supporting the work must be indicated in a footnote, as should all corporate affiliations of the authors. A covering letter at the time of submission should inform the Editor about pertinent consultancies, stock ownership or other equity interests, or patent licensing arrangements. All information will remain confidential while the paper is being reviewed and will not influence the editorial decision. If the manuscript is accepted, the Editor will discuss with the authors how best to disclose the relevant information. Privacy Policy | Terms & Conditions | Contact Us © 2006 Elsevier Anexo IV História do HcT20 como estimulante do fluxo salivar O HcT20 é um medicamento utilizado na endodontia para irrigar canais radiculares. É potente bactericida e fungicida. BARBOSA (1984)1 realizou dissertação de mestrado sobre a utilização do HcT20 em tratamento de canais e posteriormente verificou que a associação medicamentosa era efetiva como anti-séptico bucal comparável a clorexidina2. Durante o período entre 1984 e 1988, os pacientes irradiados que utilizavam o medicamento como anti-séptico apresentavam aumento do fluxo salivar, observação feita pelo Prof. Dr. Eurípedes de Oliveira Marinho quando realizava o controle oncológico nos retornos ambulatoriais. Esses pacientes eram tratados no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Dr. Hélio Angotti, na cidade de Uberaba em Minas Gerais. Nos anos de 1999 e 2001, a eficácia foi demonstrada com estudos científicos específicos, inclusive com publicação de artigo em revista científica. 3, 4 Desde então, esta medicação tem sido utilizada nesse Serviço em pacientes submetidos à radioterapia, durante e após o tratamento quando as glândulas salivares se encontram no campo de irradiação. Por ser um medicamento de baixo custo, fácil utilização e bem tolerado pelos pacientes tem sido muito bem aceito. Referência Bibliográfica: 1) BARBOSA, Sérgio Valmor. Atividade antimicrobiana da solução de hidróxido de cálcio pura e em associação com detergente sobre microorganismos dos canais radiculares. Análise “in vitro”. Natal, 1984. 150p Tese – Mestrado – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 2) BARBOSA, S.V., SEABRA, E.J.G., SEABRA, E.G. Redução da placa bacteriana com o uso de clorexidina e HcT20 com pacientes com gengivite e periodontite crônicas. Robrac, 2000; 9 (27): 13-7. 3) MARINHO, M. A. O., Avaliação do fluxo salivar durante radioterapia com o uso da associação de lauril-dietileno-glicol-éter sulfato de sódio e hidróxido de cálcio. São Paulo, 1999. 96p. Tese – Mestrado – Complexo Hospitalar Heliópolis. 4) CORREIA, C. M., Avaliação do fluxo salivar total não estimulado, após o emprego do lauril-dietileno- glicol-éter sulfato de sódio associado ao hidróxido de cálcio em pacientes irradiados com carcinoma espinocelular da boca e orofaringe. Rev. Bras. Otorrinolaringol 2001; 67 (5): 677-81. CAPA FOLHA DE ROSTO FICHA CATALOGRÁFICA DEDICATÓRIA AGRADECIMENTOS EPÍGRAFE RESUMO ABSTRACT LISTA DE FIGURAS LISTA DE QUADROS LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS SUMÁRIO 1) INTRODUÇÃO E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2) PROPOSIÇÃO 3) CASUÍSTICA E MÉTODO 3.1) CONSIDERAÇÕES GERAIS 3.2) CASUÍSTICA 3.3) MÉTODO 3.4) PROCEDIMENTO 3.5) ANÁLISE ESTATÍSTICA 4) RESULTADO 5) DISCUSSÃO 6) CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS Anexo I Anexo II Anexo III Anexo IV