RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta tese será disponibilizado somente a partir de 30/05/2020. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – UNESP CÂMPUS DE JABOTICABAL BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO COM AUXÍLIO DE NEUROESTIMULADOR EM BOVINOS Cândice Mara Bertonha Médica Veterinária 2018 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – UNESP CÂMPUS DE JABOTICABAL BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO COM AUXÍLIO DE NEUROESTIMULADOR EM BOVINOS Cândice Mara Bertonha Orientador: Prof. Dr. Carlos Augusto Araújo Valadão Tese apresentada à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – Unesp, Câmpus de Jaboticabal, como parte das exigências para obtenção do título de Doutor em Cirurgia Veterinária. 2018 DADOS CURRICULARES DO AUTOR CÂNDICE MARA BERTONHA – nascida em 25 de março de 1985 em Santo André – SP e criada em São José do Rio Preto – SP. Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – FCAV (Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias) – Câmpus de Jaboticabal em dezembro de 2007. Em 2010, concluiu o Programa de Aprimoramento Profissional em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Grandes Animais, no Centro Universitário de Rio Preto. No período de março de 2010 a dezembro de 2013 foi docente no Centro Universitário de Rio Preto. Em 2014 concluiu o Mestrado pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Veterinária pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – FCAV (Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias) – Câmpus de Jaboticabal e em março de 2015 ingressou no Doutorado pela mesma instituição. Desde março de 2014 é docente na Universidade de Uberaba – MG, ministrando as disciplinas de Práticas Hospitalares em Medicina Veterinária e Patologia e Clínica Cirúrgica de Grandes Animais. “A persistência é o caminho do êxito”. Charles Chaplin Dedico, À minha mãe, a pessoa mais presente em meus pensamentos nestes 13 anos de saudade, que com certeza seria a que mais vibraria neste momento, pois acreditava no poder do conhecimento e estudo. AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar agradeço ao meu pai Paulo Geraldo Bertonha e ao meu irmão Paulo Geraldo Bertonha Filho por simplesmente estarem ao meu lado em todos os momentos. Como meu pai diz, de parecido temos apenas o sobrenome. Com todas nossas diferenças, nós três nos adaptamos às adversidades da vida e juntos encontramos nosso equilíbrio e da nossa maneira. Obrigada pela torcida e apoio ao longo da minha jornada. Com meus dois “Paulos” me sinto mais completa. Amo vocês. Ao meu orientador Prof. Dr. Carlos Augusto Araújo Valadão pela orientação ao longo dos anos, que se iniciou em 2006 com a iniciação científica e que se estendeu pelo TCC, mestrado e doutorado. Muito obrigada por acreditar e confiar que seria possível cursar a pós-graduação sem deixar de lado a docência e a rotina de um hospital veterinário. Me espelho neste profissional que tem uma mente brilhante e que consegue transmitir a paixão pela pesquisa, além de sempre incentivar o meu crescimento profissional e pessoal. Às minhas ex-alunas e médicas veterinárias Rafaella Cristina Caetano e Paula Marques Tiveron, que foram imprescindíveis na realização do projeto de pesquisa. Duas excelentes companheiras, com um grande futuro pela frente. Nossas manhãs no curral foram produtivas e prazerosas, onde aprendemos que em dias em que nada dá certo, o melhor a se fazer é uma pausa. Muito obrigada por todo o auxílio, não poderia ter escolhido parceiras melhores que estas duas. À Universidade de Uberaba por permitir a realização do projeto de pesquisa, cedendo suas instalações e os animais. Impossível não agradecer ao diretor do curso de Medicina Veterinária da Universidade de Uberaba Prof. Dr. Eustáquio Resende Bittar, por ser compreensível e me ajudar a conciliar as atividades de docente com as obrigações de pós-graduanda. Aos funcionários do setor de Grandes Animais do Hospital Veterinário de Uberaba Jadir, Fernando, Antônio, Ailton, Bruno, Leonardo, Vitor e Márcio pelo cuidado diário com os animais do experimento. Sempre solícitos, me auxiliaram no manejo de todos os animais, prezando o bem-estar. Ao Prof. Dr. Paulo Aléscio Canola e à Profa. Dra. Renata Gebara Sampaio Dória por participarem das bancas do Exame Geral de Qualificação e da Defesa, acrescentando muito conhecimento e contribuindo para a elaboração desta tese. Ao Prof. Dr. Valentim Arabicano Gheller primeiramente por me receber na UFMG e contribuir com a elaboração e execução inicial deste projeto de pesquisa e pela participação da banca de Defesa. Agradeço também ao Prof. Dr. Paulo Sérgio Patto dos Santos pelo aceite do convite para banca de Defesa e também por compartilhar de seus conhecimentos durante minha breve passagem por Araçatuba. À Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias que me recebeu em 2003 e que agora em 2018 encerro um longo ciclo. Tenho o maior orgulho de ter na minha formação esta Universidade que possui excelentes professores e que desenvolve tantas pesquisas. Ao Programa de Pós-graduação em Cirurgia Veterinária por fornecer o apoio e prezar a qualidade de formação dos seus alunos. E por último e não menos importante, aos animais, os responsáveis pela minha paixão diária e dedicação constante. i SUMÁRIO Página RESUMO......................................................................................................... iv ABSTRACT..................................................................................................... v LISTA DE TABELAS....................................................................................... vi LISTA DE FIGURAS....................................................................................... vii 1. INTRODUÇÃO............................................................................................. 1 2. REVISÃO DE LITERATURA....................................................................... 3 2.1. Anatomia topográfica do nervo pudendo.................................................. 4 2.2. Bloqueio anestésico local do nervo pudendo........................................... 6 2.3. Neuroestimulador...................................................................................... 7 2.4. Lidocaína.................................................................................................. 10 2.5. Lidocaína alcalinizada............................................................................... 11 3. OBJETIVOS................................................................................................ 14 4. MATERIAL E MÉTODOS............................................................................ 15 4.1. Comitê de ética em experimentação animal............................................ 15 4.2. Estudo piloto............................................................................................. 15 4.3. Animais..................................................................................................... 15 4.4. Delineamento experimental...................................................................... 16 4.5. Procedimento experimental...................................................................... 16 4.5.1. Intensidade de corrente elétrica............................................................. 20 4.5.2. Exposição peniana espontânea ou manual........................................... 20 4.5.3. Comprimento de exposição peniana..................................................... 21 4.5.4. Sensibilidade peniana............................................................................ 22 4.5.5. Incoordenação motora........................................................................... 22 4.6. Análise estatística..................................................................................... 23 5. RESULTADOS............................................................................................ 24 5.1. Volume...................................................................................................... 24 5.2. Intensidade de corrente elétrica................................................................ 25 5.3. Exposição peniana espontânea................................................................ 26 5.4. Exposição peniana manual....................................................................... 28 5.5. Comprimento de exposição peniana........................................................ 30 5.6. Sensibilidade peniana............................................................................... 32 ii Página 5.7. Incoordenação motora.............................................................................. 34 6. DISCUSSÃO................................................................................................ 35 7. CONCLUSÃO.............................................................................................. 44 REFERÊNCIAS............................................................................................... 45 iii iv BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO COM AUXÍLIO DE NEUROESTIMULADOR EM BOVINOS RESUMO – Os exames clínicos da genitália externa dos machos bovinos, por vezes, exigem o bloqueio anestésico local do nervo pudendo para o relaxamento do músculo retrator e consequentemente, exposição da bainha prepucial e do pênis. Sabe-se que existe dificuldade de acesso ao nervo pudendo devido à localização do mesmo, fato que dificulta a execução da técnica de bloqueio e induz imprecisão no volume anestésico aplicado. Os neuroestimuladores têm sido empregados para aumentar a precisão para a localização do nervo reduzindo o volume injetado sem prejudicar a eficácia do anestésico, pois o mesmo é depositado próximo à bainha do nervo. Considerando que existe necessidade de aprimoramento da técnica de bloqueio anestésico para que se realize o exame físico da genitália externa de bovinos, objetivou-se pelo presente estudo empregar o neuroestimulador como método acessório para a realização do bloqueio do nervo pudendo empregando-se a dose de 1 mg/kg de lidocaína em bovinos da raça Gir e Holandesa. Aditivamente, avaliou-se comparativamente a eficácia da lidocaína alcalinizada. Foram utilizados 20 bovinos adultos, distribuídos em quatro grupos experimentais: administração de lidocaína sem vasoconstritor em touros da raça Gir (GL, n=10) ou Holandesa (HL, n=10) e administração de lidocaína sem vasoconstritor alcalinizada com bicarbonato sódico 8,4% em touros da raça Gir (GLA, n=10) ou Holandesa (HLA, n=10) no bloqueio anestésico local do nervo pudendo. Foram empregados os mesmos animais, respeitando-se um intervalo mínimo de 15 dias entre cada tratamento. O ponto de aplicação para bloqueio do nervo pudendo foi localizado por meio de agulha introduzida na região isquiática (direita e esquerda). Essa agulha possuía conexão, por meio de fio, com equipamento de neuroestimulador elétrico, que quando acionado produzia passagem de corrente elétrica, junto à bainha do nervo pudendo que produzia contração do óstio prepucial e ânus. Na sequência aplicou-se lidocaína ou lidocaína alcalinizada pela adição de bicarbonato sódico 8,4%, na dose de 1mg/kg, em ambas as raças. Por um período de quatro horas após os bloqueios, foi investigado se ocorria exposição manual ou espontânea e o comprimento da exposição e a sensibilidade peniana, bem como os sinais de incoordenação motora. O efeito anestésico foi comprovado pela facilidade de relaxamento peniano, por meio da tração manual. O início do relaxamento seguido da exposição peniana manual ocorreu em 100% dos animais após 20 (HL e HLA) a 30 (GL e GLA) minutos da injeção do anestésico. A exposição peniana, por 90 minutos, ocorreu em 100% dos bovinos, independente do grupo e atingiu 220 minutos no grupo HLA. O uso do neuroestimulador contribuiu para a eficácia de 100% de bloqueio do nervo pudendo. A neuroestimulação aumentou a precisão da localização do nervo pudendo e favoreceu à padronização da dose de 1 mg/kg de lidocaína regular, sem que se observasse aumento da eficácia com o uso da lidocaína alcalinizada. Palavras-chave: Eletroestimulação, lidocaína, ruminante, pênis, geniturinário. v BOVINE’S PUDENDAL BLOCK GUIDED BY NERVE STIMULATOR ABSTRACT – The bulls sometimes require local anesthetic pudendal nerve block (PNB) to exposure its prepuce’ sheath and the penis. The pudendal nerve has deep location, that makes difficult the execution of the anesthetic block and could causes technique inaccuracy. The nerve stimulator helps to reduces injected anesthetic volume and increases the efficacy of the nerve block since improves the accuracy of the anesthetic injection at the nerve sheath however have been not yet employed to help of the bovine’s pudendal nerve block. The PNB is mandatory to perform the physical examination of the external genitalia of bulls and the nerve stimulator can help the bovine’s pudendal nerve localization. The efficacy of regular and alkalinized lidocaine (1mg/kg) in the PNB was compared in ten Gir and ten Holstein bulls allocated in four groups: Gir (GL) or Holstein (HL) injected with lidocaine without vasoconstrictor and Gir (GLA) or Holstein (HLA) injected with lidocaine alkalinized with sodium bicarbonate 8,4%. There was two weeks interval to re-test the PNB for each group. The pudendal nerve was search by inserting a special needle in the right and left ischial region. By a wire connected at the hub of the special needle the triggered electric current until find the point nearby the sheath of the pudendal nerve. The ideal localization of the needle tip was confirmed by the contraction of the preputial ostium and anal sphincter. During four hours after the anesthetic blocks manual or spontaneous penile exposure, length of penile exposure, penile sensitivity and motor incoordination were investigated. The pudendal nerve block exposed the penis easily through traction in all animals. The onset of relaxation followed by manual penile exposure occurred in 100% of the animals after 20 (HL and HLA) at 30 (GL and GLA) minutes of the anesthetic injection. The penile exposure for 90 minutes occurred in 100% of the cattle, independent of the group and reached 220 minutes in the HLA group. The use of the neurostimulator contributed to the efficacy of 100% pudendal nerve block. Neurostimulation increased the accuracy of pudendal nerve localization and favored the standardization of the 1 mg / kg dose of regular lidocaine without increasing the efficacy of alkaline lidocaine. Key words: Peripheral nerve stimulation, lidocaine, ruminant, penis, genitourinary. vi LISTA DE TABELAS Tabela Página 1 Intensidade de corrente elétrica na localização do nervo pudendo para execução de bloqueio anestésico com 1,0 mg/kg de lidocaína em bovinos das raças Gir (GL n=10) e Holandesa (HL n=10) ou lidocaína alcalinizada em bovinos das raças Gir (GLA n=10) e Holandesa (HLA n=10), FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018...................................................... 25 2 3 Porcentagem de exposição peniana espontânea antes e após bloqueio anestésico local do nervo pudendo com 1,0 mg/kg de lidocaína em bovinos das raças Gir (GL n=10) e Holandesa (HL n=10) ou lidocaína alcalinizada em bovinos das raças Gir (GLA n=10) e Holandesa (HLA n=10), FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018........................................................................ Porcentagem de exposição peniana manual antes e após bloqueio anestésico local do nervo pudendo com 1,0 mg/kg de lidocaína em bovinos das raças Gir (GL n=10) e Holandesa (HL n=10) ou lidocaína alcalinizada em bovinos das raças Gir (GLA n=10) e Holandesa (HLA n=10), FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018....................................................................................... 26 28 4 Média e desvio padrão (DP) do comprimento de exposição peniana (cm) em bovinos antes e após bloqueio anestésico local do nervo pudendo com 1,0 mg/kg de lidocaína em bovinos das raças Gir (GL n=10) e Holandesa (HL n=10) ou lidocaína alcalinizada em bovinos das raças Gir (GLA n=10) e Holandesa (HLA n=10), FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018...... 30 5 Porcentagem de sensibilidade peniana após o bloqueio anestésico local do nervo pudendo com 1,0 mg/kg de lidocaína em bovinos das raças Gir (GL n=10) e Holandesa (HL n=10) ou lidocaína alcalinizada em bovinos das raças Gir (GLA n=10) e Holandesa (HLA n=10), FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018............................................................................................ 32 vii LISTA DE FIGURAS Figura Página 1 2 3 4 5 6 Ilustração da origem do nervo pudendo, incluindo seus ramos perineal profundo, dorsal do pênis e perineal superficial (Adaptado de Ashdown, 2006).................................................... Introdução de agulha específica para o equipamento de neuroestimulação (0,8 x 100 mm – 21 G 4’’) em região glútea direita para o bloqueio anestésico local do nervo pudendo de bovino da raça Holandesa, FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018............................................................................................. Esquema mostrando a agulha posicionada para o bloqueio anestésico local do nervo pudendo em bovino (lado direito). Posição da mão para a palpação do nervo pudendo interno (A). Nervo retal caudal (B), artéria pudenda interna (C), ligamento sacroisquiático (D) e nervo ciátio (E) (SKARDA e TRANQUILLI, 2013)............................................................................................ Representação dos momentos de avaliação dos parâmetros exposição peniana manual ou espontânea, comprimento de exposição peniana, sensibilidade peniana e incoordenação motora antes e após a realização do bloqueio anestésico local do nervo pudendo em bovinos da raça Holandesa (n=10) ou da raça Gir (n=10) ao longo de 240 minutos, FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018......................................................................... Mensuração do comprimento de exposição peniana com auxílio de régua, em bovino da raça Gir, 30 minutos após a realização do bloqueio anestésico local do nervo pudendo, utilizando 1 mg/kg de lidocaína 1,8% sem vasoconstritor FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018.............................................. Teste de sensibilidade peniana com a penetração de agulha 30x0,8mm em túnica albugínea em bovino da raça Gir, após 30 minutos da realização do bloqueio anestésico local do nervo 5 18 18 20 21 viii Figura 7 8 9 10 pudendo, utilizando 1 mg/kg de lidocaína 1,8% sem vasoconstritor, FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018............................................................................................. Porcentagem de exposição peniana espontânea antes e após bloqueio anestésico local do nervo pudendo com 1,0 mg/kg de lidocaína em bovinos das raças Gir (GL n=10) e Holandesa (HL n=10) ou lidocaína alcalinizada em bovinos das raças Gir (GLA n=10) e Holandesa (HLA n=10), FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018......................................................................... Porcentagem de exposição peniana manual antes e após bloqueio anestésico local do nervo pudendo com 1,0 mg/kg de lidocaína em bovinos das raças Gir (GL n=10) e Holandesa (HL n=10) ou lidocaína alcalinizada em bovinos das raças Gir (GLA n=10) e Holandesa (HLA n=10), FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018......................................................................... Comprimento de pênis exposto antes e após o bloqueio anestésico local do nervo pudendo com 1,0 mg/kg de lidocaína em bovinos das raças Gir (GL n=10) e Holandesa (HL n=10) ou lidocaína alcalinizada em bovinos das raças Gir (GLA n=10) e Holandesa (HLA n=10), FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018................................................................................................................ Porcentagem de sensibilidade peniana após o bloqueio anestésico local do nervo pudendo com 1,0 mg/kg de lidocaína em bovinos das raças Gir (GL n=10) e Holandesa (HL n=10) ou lidocaína alcalinizada em bovinos das raças Gir (GLA n=10) e Holandesa (HLA n=10), FCAV/UNESP – Jaboticabal, 2018............................................................................................. Página 22 27 29 31 32 1 1. INTRODUÇÃO Em 2016 o rebanho brasileiro alcançou o número recorde de 218,23 milhões de bovinos, com um aumento de 1,4% em relação ao ano de 2015, possuindo o segundo maior rebanho e sendo o segundo maior produtor de carne mundial (IBGE, 2016). No rebanho bovino há relação positiva entre o valor genético dos touros e de suas respectivas progênies (Magnabosco et al., 2013). Devido à importância do touro nas taxas de fertilidade de um rebanho, as enfermidades que acometem a genitália externa (prepúcio, pênis, escroto e testículos), principalmente de raças zebuínas, podem interferir na eficiência reprodutiva, prejudicando ou impossibilitando o coito. O diagnóstico e o tratamento tardio destas enfermidades contribuem para o descarte precoce dos reprodutores (Rabelo et al., 2015). No tocante à manipulação do pênis e prepúcio de touro é usual o bloqueio anestésico dos nervos pudendo e hemorroidal. A execução precisa dos bloqueios anestésicos desses ramos nervosos (pudendo e hemorroidal) auxilia e facilita o exame e a identificação de alterações e de afecções da genitália externa corriqueiras, como por exemplo, persistência de freio, desvio lateral do pênis e fibropapiloma de glande, que prejudicam ou impedem a cópula (Anderson e Edmondson, 2013). A abordagem pela fossa isquiorretal para se alcançar o nervo pudendo, objetivando o bloqueio anestésico local, foi descrita inicialmente por Larsen (1953). Mais tarde, a técnica foi aprimorada por McFarlane (1963) que apresentou uma técnica alternativa, utilizando abordagem lateral, que demonstrou ser mais precisa e consequentemente com necessidade de administração de menores volumes de anestésico local. Em bovinos e pequenos ruminantes, o bloqueio anestésico local do nervo pudendo é realizado empregando principalmente o cloridrato de lidocaína (Mariz et al., 2001; Mendonça, 2010). Este fármaco possui alta solubilidade, acessando o sítio de ação em todo tipo de fibra nervosa. Sua duração oscila entre 60 a 90 minutos (Anderson e Edmondson, 2013). A lidocaína também pode ser tamponada com bicarbonato sódico 8,4%, objetivando reduzir o desconforto, dor e ardor durante a infiltração do anestésico (Fonseca Júnior et al., 2009). 2 Em seres humanos, o bloqueio anestésico local do nervo pudendo também é utilizado, tanto na cirurgia como no pós-operatório de hemorroidectomias. Esta técnica possui desvantagens, como a possibilidade de injúria vascular pudenda e tempo despendido para identificar o local correto, resultando desconforto no paciente. Para minimizar tais complicações, é indicada a realização do bloqueio guiada pelo equipamento de neuroestimulação (Kim et al., 2011). A neuroestimulação ou estimulação nervosa periférica é um método direto alternativo que facilita a realização de bloqueios anestésicos, pois permite identificação e localização de um componente motor ou vários nervos periféricos. É utilizado em seres humanos há décadas nos procedimentos anestésicos para a localização de diversos nervos. Este equipamento é importante para reduzir o volume de anestésicos locais, bloqueando os nervos de difícil localização, aumentando consideravelmente a porcentagem de sucesso dos bloqueios e com menor possibilidade da ocorrência de lesão nervosa (Greenblatt e Denson, 1962; López-Herranz, 2008). Todos os métodos que visam reduzir o volume de fármacos em animais de produção são benéficos, pois na última década há preocupação quanto ao uso de fármacos na produção de carne e de leite, pois estes são classificados como resíduos, prejudicando a segurança alimentar definida pela norma NBR ISO 22000. Os medicamentos veterinários, quando utilizados incorretamente, com a administração de doses elevadas em vias incorretas, podem resultar em resultados acima dos limites máximos de resíduos, representando risco à saúde humana (Prestes et al., 2013). Mesmo com a preocupação em se diminuir o volume de medicamentos, a técnica de bloqueio anestésico guiado pelo equipamento de neuroestimulação ainda é pouco explorada em animais. Nos últimos anos houve aumento nos estudos utilizando tal método, com ensaios voltados para a realização de bloqueio paravertebral em cães, membros torácicos e pélvicos de bovinos e cães. Tal técnica permite a localização mais precisa e uso de menor volume de anestésico local (Cabala, 2016; Villela, 2016). Tais benefícios estimulam os estudos das técnicas anestésicas com o auxílio do neuroestimulador. 44 7. CONCLUSÃO O uso do neuroestimulador em bovino facilitou e assegurou a eficácia do bloqueio do nervo pudendo em 100% dos animais testados. A dose de 1mg/kg de lidocaína ou lidocaína alcalinizada é eficaz e permitiu a padronização de volumes de acordo com o peso do animal. As respostas de latência e duração do bloqueio anestésico do local do nervo pudendo guiado por neuroestimulador foram semelhantes, com menor intensidade de respostas nos animais da raça Gir após o uso da lidocaína alcalinizada. Não foram obtidos dados concretos que comprovem diferença do efeito anestésico local do nervo pudendo de acordo com a raça bovina, mas o comprimento do prepúcio pode influenciar os resultados. 45 REFERÊNCIAS Ahmed AF, Al-Sobayil FA, Al-Halag MA (2011) Topographical anatomy and desensitization of the pudendal nerve in adult male dromedary camels. Theriogenology 76: 772-777. Almeida GP, Boos GL, Alencar TG, Oliveira Filho GR (2005) Latência da lidocaína a 1% para anestesia infiltrativa da pele. Rev Bras Anestesiol 55(3): 284-288. Anderson DE, Edmondson MA (2013) Prevention and Management of Surgical Pain in Cattle. Vet Clin Food Anim 29: 157-184. Asenjo JF, Artukoglu F (2007) Complicaciones neurológicas en anestesia regional. Rev. Chil. Anestesia 36: 103-111. 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