RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta dissertação será disponibilizado somente a partir de 13/11/2025. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Márcia Cristina Todo ESTUDO COMPARATIVO DE VALIDAÇÃO DA COLA DE FIBRINA AUTÓLOGA EM CIRURGIAS DE PTERÍGIO COMO UMA ALTERNATIVA PARA COLA DE FIBRINA COMERCIAL Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre(a) no Programa de Pós - graduação em Medicina – Mestrado Profissional. Orientadora: Profa. Dra. Silvana Artioli Schellini Coorientador: Prof. Dr. Alvio Isao Shiguematsu Botucatu 2023 Márcia Cristina Todo ESTUDO COMPARATIVO DE VALIDAÇÃO DA COLA DE FIBRINA AUTÓLOGA EM CIRURGIAS DE PTERÍGIO COMO UMA ALTERNATIVA PARA COLA DE FIBRINA COMERCIAL Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre(a) no Programa de Pós - graduação em Medicina – Mestrado Profissional. Orientadora: Profa. Dra. Silvana Artioli Schellini Coorientador: Prof. Dr. Alvio Isao Shiguematsu Colaboradores: Ananda Lini Vieira da Rocha André Luiz Sita e Souza Bragante Dra. Magda Massae Hata Viveiros Botucatu 2023 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSANGELA APARECIDA LOBO-CRB 8/7500 Todo, Mareia Cristina. Estudo comparativo de validação da cola de fibrina aut6loga em cirurgias de pterigio como uma alternativa para cola de fibrina comercial / Mareia Cristina Todo. - Botucatu, 2023 Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade de Medicina, Botucatu Orientador: Silvana Artioli Schellini Coorientador: Alvio Isao Shiguematsu Capes: 40101177 1. Pterigio. 2. Adesivo tecidual de fibrina. 3. Transplante aut6logo. 4. Recidiva. Palavras-chave: Autólogo; Cola de fibrina; Comercial; Pterígio; Recidiva. Dedico este trabalho aos meus pais, minhas irmãs e ao meu noivo Caio. AGRADECIMENTOS Primeiramente, agradeço a Deus, por me dar forças e sabedoria para superar os desafios ao longo desta jornada. Aos meus pais, Mauro Akio Todo e Angela Maria Harumi Morichita Todo, e à minha família pelo amor incondicional, paciência e apoio constante em todas as etapas da minha vida. E compreensão pelos momentos que estive ausente. Ao meu noivo, Caio Pontes Gandra, pelo amor, paciência e apoio incondicional. Você esteve ao meu lado em todos os momentos, oferecendo palavras de encorajamento e sendo uma fonte constante de motivação. Sua compreensão e suporte foram essenciais para a conclusão deste trabalho. À minha querida orientadora, Profa. Dra. Silvana Artioli Schellini, por sua orientação, confiança e por acreditar no meu potencial. Suas sugestões e críticas foram fundamentais para o desenvolvimento deste trabalho e para meu desenvolvimento profissional. Ao meu coorientador, Prof. Dr. Alvio Isao Shiguematsu, por sua orientação e suporte no desenvolvimento deste trabalho. Aos colaboradores, Ananda Lini Vieira da Rocha e André Luiz Sita e Souza Bragante, por todo empenho e dedicação que tiveram neste trabalho. E pela paciência e persistência constante durante a realização da pesquisa. Aos amigos, professores e funcionários da residência de Oftalmologia, pelo compartilhamento de conhecimentos e experiências que enriqueceram minha formação acadêmica. E por me apoiarem e me ajudarem na execução deste trabalho. Agradeço também à Faculdade de Medicina de Botucatu e à Especialidades Cirúrgicas e Anestesiologia, Divisão de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço e ao Hospital Estadual de Botucatu por me proporcionarem a infraestrutura e os recursos necessários para a realização desta pesquisa. Por fim, agradeço a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho. Meu sincero agradecimento a todos vocês. SUMÁRIO 1 RESUMO...........................................................................................................................1 2 INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 3 2.1 Justificativa para a realização do estudo...........................................................................6 3 OBJETIVOS...................................................................................................................... 7 4 MÉTODOS.........................................................................................................................7 4.1 Critérios de inclusão.......................................................................................................... 8 4.2 Critérios de exclusão......................................................................................................... 8 4.3 Parâmetros avaliados e momentos de estudo.................................................................. 9 4.4 Definições empregadas no estudo.................................................................................. 10 4.5 Cola de fibrina autóloga utilizada no Grupo 1 .................................................................11 4.6 Cola de fibrina comercial utilizada no Grupo 2 ...............................................................13 4.7 Técnica cirúrgica e de aplicação das colas estudadas....................................................14 4.8 Avaliação estatística........................................................................................................ 16 5 RESULTADOS................................................................................................................ 17 6 DISCUSSÃO................................................................................................................... 24 7 CONCLUSÃO..................................................................................................................29 REFERÊNCIAS............................................................................................................... 30 Anexo I- PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA... 36 Anexo II- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)................40 Anexo III- FICHA CLÍNICA.............................................................................................. 43 1 1 RESUMO Objetivo: Avaliar o uso da cola de fibrina autóloga no tratamento cirúrgico do pterígio, avaliando as características clínicas, as complicações pós-operatórias (PO) e a taxa de recidiva com o uso desta cola, comparando-a com a cola de fibrina comercial. Métodos: Foi realizado um estudo prospectivo, randomizado, com intervenção e duplo-cego em 42 portadores de pterígio primário operados pela técnica de transplante de conjuntiva autóloga associada a células limbares, com o enxerto fixado por cola de fibrina autóloga [Grupo 1 (G1)] ou por cola de fibrina comercial [Grupo 2 (G2)]. Todos os indivíduos foram operados seguindo a mesma técnica cirúrgica, pela mesma cirurgiã, reavaliados 7, 30, 90 e 180 dias após a cirurgia por observador independente, avaliando-se parâmetros clínicos do pré, intra e pós-operatório. Resultado: Os sintomas de sensação de corpo estranho, prurido e ardência foram mais acentuados no 7ºPO em ambos os grupos, com redução após. A retração do enxerto conjuntival foi semelhante em ambos os grupos. Apenas um paciente do G1 teve deiscência total do enxerto no 30ºPO (p=0,3115). As taxas de recidiva foram de 9,5% no grupo G1 (2 casos) e 4,8% no grupo G2 (1 caso) no 90ºPO (p=0,5491) e no 180ºPO, a recidiva foi de 15% em G1 e 5% em G2 (p=0,2918). Conclusão: A cola de fibrina autóloga se mostrou eficiente e segura, com resultados semelhantes aos da cola de fibrina comercial. Assim, a cola de fibrina autóloga pode ser considerada uma boa opção para fixação do enxerto conjuntival na cirurgia de pterígio. PALAVRAS-CHAVE Pterígio, cola de fibrina, adesivo tecidual de fibrina, autólogo, comercial, recidiva. 2 ABSTRACT Objective: To evaluate the use of autologous fibrin glue in the surgical treatment of pterygium, assessing clinical characteristics, postoperative (PO) complications, and recurrence rates with the use of this glue, compared to commercial fibrin glue. Methods: A prospective, randomized, double-blind interventional study was conducted with 42 patients with primary pterygium who underwent surgery using the technique of autologous conjunctival transplant associated with limbal cells. The grafts were fixed either by autologous fibrin glue [Group 1 (G1)] or by commercial fibrin glue [Group 2 (G2)]. All individuals underwent surgery using the same surgical technique, performed by the same surgeon, and were reevaluated 7, 30, 90, and 180 days after surgery by an independent observer, assessing clinical parameters of the pre, intra, and postoperative periods. Results: Symptoms of foreign body sensation, itching, and burning were more pronounced on the 7th PO day in both groups, with subsequent reduction. The retraction of the conjunctival graft was similar in both groups. Only one patient in G1 experienced total graft dehiscence on the 30th PO day (p=0.3115). Recurrence rates were 9.5% in G1 (2 cases) and 4.8% in G2 (1 case) on the 90th PO day (p=0.5491), and on the 180th PO day, the recurrence was 15% in G1 and 5% in G2 (p=0.2918). Conclusion: Autologous fibrin glue proved to be effective and safe, with results similar to those of commercial fibrin glue. Therefore, autologous fibrin glue can be considered a good option for the fixation of the conjunctival graft in pterygium surgery. KEYWORDS Pterygium, fibrin glue, fibrin tissue adhesive, autologous, commercial, recurrence. 3 2 INTRODUÇÃO O pterígio é uma afecção conjuntival que é muito comum em países de clima quente, sendo relacionado a vários fatores etiológicos bem estabelecidos, como a exposição à radiação ultravioleta (UV), ao vento, poeira, altas temperaturas e baixa umidade do ar (Sirisha et al., 2016; Ang et al., 2007). O pterígio pode ser assintomático ou causar ardor, prurido, sensação de corpo estranho e até baixa de acuidade visual por astigmatismo induzido ou acometimento do eixo visual (Sirisha et al., 2016). A ocorrência do pterígio em nosso meio é alta (Shiratori et al., 2007), com possibilidade de recidiva da lesão após a cirurgia, a complicação que mais preocupa o cirurgião. O risco de recidiva após a exérese incentiva estudos centrados principalmente nas técnicas operatórias e no uso de medicações adjuvantes. A técnica cirúrgica do transplante de conjuntiva autóloga, descrita por Kenyon e colaboradores, tem sido apontada como aquela que apresenta a menor taxa de recidiva da lesão (Kenyon et al., 1985). Originalmente, implica na interposição de um enxerto de conjuntiva obtido na região temporal superior, que é suturado no leito deixado pela exérese do pterígio, entre o limbo corneano e a margem de exérese da lesão (Kenyon et al., 1985). No entanto, o tempo cirúrgico utilizando esta técnica é longo, principalmente devido à trabalhosa sutura para fixação do enxerto, geralmente feita com fios de espessura muito fina e sob microscopia e este seria o principal ponto contrário a esta técnica operatória. Além disso, no pós-operatório as suturas podem gerar desconforto, granulomas, cistos ou inflamação crônica, sendo estas consideradas desvantagens do uso da técnica de transplante de conjuntiva envolvendo suturas (Shaw et al., 2012). Uma alternativa seria fixar o enxerto conjuntival utilizando cola. O uso de cola de fibrinogênio foi descrito inicialmente em 1940 por Young e Medawar, que a utilizaram em nervos periféricos (Young et al., 1940). Em 1944, Cronkite e colaboradores publicaram um trabalho que utilizava trombina e fibrinogênio em oito casos de enxerto de pele (Cronkite et al., 1944). Em 1972, Matras e colaboradores trabalharam com o fibrinogênio em anastomoses de nervos, desenvolvendo uma cola de fibrina comercialmente disponível na Europa (Matras et al., 1972). 4 O uso da cola de fibrina em cirurgias de pterígio foi descrito por Cohen e colaboradores que utilizaram a cola Tisseel (Baxter, Deer-field, III, Viena, Áustria) em seis pacientes, com bons resultados e com redução do tempo cirúrgico (Cohen et al.,1993). Atualmente, as colas de fibrina comerciais utilizadas em procedimentos cirúrgicos e aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária brasileira, são a Tisseel e a Beriplast P (CSL Behring GmbH, Marburg, Alemanha) (ANVISA, 2024). Ambas possuem dois componentes - fibrinogênio e trombina - e são acondicionadas em frascos separados, sendo os componentes misturados no momento da cirurgia, de forma a ativar o selante. Estas colas contém em sua composição a proteína bovina aprotinin, usada como agente antifibrinolítico. Isso porque as colas de fibrina derivadas de componentes do sangue humano podem transmitir agentes infecciosos e príons (Foroutan et al., 2011). Inclusive, já foi descrita reação anafilática em decorrência da proteína bovina aprotinin presente na Tisseel (Oswald et al., 2003). Comparando-se o tempo que se leva para realizar o procedimento usando sutura com fio de Nylon 10-0 e com cola de fibrina, o tempo cirúrgico é significativamente menor no grupo da cola, com mesma taxa de recidiva, mesmo que alguns pacientes tenham desenvolvido deiscência e perda do enxerto (Choudhury et al., 2014). Além disso, a recorrência do pterígio parece ser maior quando se realiza a técnica do transplante de conjuntiva autóloga com sutura, comparada com a fixação do enxerto com a cola, pois a cola promove imediata aderência do enxerto, com redução da inflamação pós-operatória, inibindo a proliferação de fibroblastos (Koranyi et al., 2005). A cola Beriplast P foi usada em diversas cirurgias oftalmológicas, como transplante de conjuntiva para pterígios e outras doenças da superfície ocular, fechamento de incisão de catarata e fechamento conjuntival de bolha filtrante. Com esta cola, 2,7% dos pacientes submetidos a cirurgia de pterígio apresentaram descolamento do transplante de conjuntiva autólogo (Pizzol et al., 2009). Apesar do comprovado sucesso com o uso da cola de fibrina no tratamento cirúrgico do pterígio, o preço da cola de fibrina é considerado alto (R$ 645,45 a unidade da cola Beriplast P, valor cotado no ano de 2022) (Bahar et al., 2006), dificultando o seu emprego rotineiro e estimulando o estudo de outras propostas. O sangue autólogo em pequena quantidade, coletado durante o próprio procedimento cirúrgico, pode promover adesão do enxerto com o leito receptor, 5 mimetizando muito bem a cola de fibrina e induzindo pouca reação inflamatória (Kurian et al., 2014). Trabalhos mostraram diferentes percentuais (3% a 20%) de recidiva da lesão usando esta técnica (Boucher et al., 2015; Sati et al., 2014; Kurian et al., 2014; Singh el at., 2013). Assim, a estabilidade do enxerto conjuntival fixado no leito receptor com o sangue autólogo é menor e com maior risco de perda do enxerto e recidiva, quando comparada com o emprego da cola de fibrina (Boucher et al., 2015). Outros estudos corroboram que o uso do sangue autólogo, quando comparado com os outros métodos, apresenta maior risco de retração do enxerto e menor taxa de estabilidade do enxerto (Kodavoor et al., 2018; Nadarajah et al., 2017). Assim, o emprego do sangue autólogo obtido durante o ato operatório da cirurgia do pterígio não demonstrou a segurança necessária. Portanto, há necessidade de avançar no estudo de novas propostas que possam ser mais eficientes e seguras. A cola de fibrina autóloga preparada poderia ser uma alternativa. Este tipo de cola é obtido nos estágios finais da cascata de coagulação e já mostrou resultados promissores em outras especialidades cirúrgicas, além de fornecer um melhor conforto no pós-operatório (Leighton et al., 2019; Tabélé et al., 2012). Constitui-se de um precipitado de proteínas ao frio, em especial o fibrinogênio, que passa a se denominar de crioprecipitado. Além de ser composta fundamentalmente pelo fibrinogênio, outras proteínas adesivas e fatores como a fibronectina, trombina, cloreto de cálcio, fatores de crescimento de plaquetas, fator XIII e agentes anti-fibrinolíticos fazem parte de sua composição (Noori et al., 2017; Nadarajah et al., 2017). Em um sistema fisiológico de ativação da cascata de coagulação, o fibrinogênio é sintetizado e clivado pela trombina formando a fibrina solúvel que, ao se polarizar gera fibrina insolúvel. O fator XIII da cascata de coagulação, na presença de cloreto de cálcio, auxilia a estabilidade mecânica do coágulo de fibrina gerado. As colas de fibrina simulam o último passo da cascata de coagulação fisiológica do sangue formando um coágulo de fibrina, garantindo a hemostasia e a cicatrização prematura da área tratada (Cavichiolo et al., 2013) (Figura 1). 6 Figura 1: Cascata de coagulação - final da via comum (Kurian et al., 2014) A cola de fibrina autóloga pode reduzir os gastos e não transmite doenças, o que pode ocorrer com a cola de fibrina comercial (Foroutan et al., 2011). Além disso, cirurgias de pterígio usando a cola de fibrina autóloga apresentam menos sintomas no pós-operatório e a taxa de recorrência é menor quando comparada com o uso de suturas para fixação do enxerto (Alamdari et al., 2018). 2.1 Justificativa para a realização do estudo A hipótese deste estudo é que a cola de fibrina autóloga pode ser uma boa alternativa para a fixação do enxerto de conjuntiva em cirurgias de pterígio primário quando se utiliza a técnica do transplante de conjuntiva autóloga associada a células limbares. Para tal, há necessidade de se confirmar se a fixação do enxerto com este adesivo é estável, e qual seria o risco de complicações, tais como a recidiva. Esta é uma proposta inédita. Desta forma, o presente estudo foi delineado com o propósito de avaliar os efeitos da cola de fibrina autóloga para a fixação do enxerto de conjuntiva, utilizando-a em pterígios primários operados utilizando a técnica de transplante de conjuntiva autóloga associada a células limbares. Este grupo de estudo será comparado com outro, no qual se utilizou a cola de fibrina comercial, considerado grupo controle, já que 7 a cola comercial foi testada para este fim e com resultados satisfatórios (Kodavoor et al., 2018; Lan et al., 2017; Coral-Ghanem et al., 2010). Em um estudo randomizado e com cegamento, ambos os produtos foram avaliados quanto aos parâmetros clínicos, resposta biológica à aplicação dos tratamentos, possibilidade de complicações e taxa de recidiva da lesão. 3 OBJETIVOS 30 REFERÊNCIAS Alamdari DH, Sedaghat MR, Alizadeh R, Zarei-Ghanavati S, Naseri H, Sharifi F. Comparison of autologous fibrin glue versus nylon sutures for securing conjunctival autografting in pterygium surgery. Int Ophthalmol. 2017 Jun 17;38(3):1219–24. doi: 10.1007/s10792-017-0585-4. Anbari A. Autologous cryoprecipitate for attaching conjunctival autografts after pterygium excision. Middle East Afr J Ophthalmol. 2013;20(3):239. doi: 10.4103/0974-9233.114801. Ang LPK, Chua JLL, Tana DTH. Current concepts and techniques in pterygium treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18:308-13. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Consultas Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/. Acesso em: 25 jan. 2024. 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