EFEITO DE UMA SESSÃO DA TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACOPÓREA NA MOBILIDADE DO TORNOZELO COM DESCARGA DE PESO E NA MOBILIDADE FUNCIONAL DE INDIVÍDUOS COM SEQUELAS DE AVC Mariane Cherryne Neves de Souza Vianna Marília 2023 Câmpus de Marília UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP FACULDADE DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS CAMPUS DE MARÍLIA CURSO DE FISIOTERAPIA EFEITO DE UMA SESSÃO DA TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACOPÓREA NA MOBILIDADE DO TORNOZELO COM DESCARGA DE PESO E NA MOBILIDADE FUNCIONAL DE INDIVÍDUOS COM SEQUELAS DE AVC Mariane Cherryne Neves de Souza Vianna Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado ao Conselho de Curso de Fisioterapia, da Faculdade de Filosofia e Ciências, da Universidade Estadual Paulista – UNESP - Câmpus de Marília Área de Concentração: Fisioterapia Orientadora: Prof. Dra. Flávia Roberta Faganello Navega Marília 2023 3 4 Mariane Cherryne Neves de Souza Vianna EFEITO DE UMA SESSÃO DA TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACOPÓREA NA MOBILIDADE DO TORNOZELO COM DESCARGA DE PESO E NA MOBILIDADE FUNCIONAL DE INDIVÍDUOS COM SEQUELAS DE AVC ______________________________________________________ Profª. Drª. Orientador: Flávia Roberta Faganello Navega UNESP – Câmpus de Marília _____________________________________________________ Profa. Dra. Cristiane Rodrigues Pedroni UNESP – Câmpus de Marília _____________________________________________________ Profa. Dra. Patricia de Aguiar Yamada UNESP – Câmpus de Marília Marília, 25 de Janeiro de 2023 5 AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer primeiramente a minha avó e dedicar este trabalho a ela, que infelizmente foi uma das vitimas do COVID-19 e não esta mais aqui para ver sua neta se formando, ela é a minha maior inspiração, e sei que ela sentiria orgulho de me ver agora. Quero agradecer aos meus pais Teresinha e Antônio por todo apoio emocional que me deram, desde mudar para uma cidade longe como me manter calma nos momentos mais dificeis, sem eles eu não estaria fazendo faculdade, um agradecimento também a minha irmã Jessica que esteve ao meu lado em todos os momentos, me ajudando em questões diversar e graças a você eu quis cursar a área da saúde. Agradeço aos meus amigos de campinas por todo apoio e as minhas amigas de Marília, minha dupla de TCC Brenda Rosella, passar os momentos de coleta com você deixaram tudo mais leve, a minha amiga Juliana Godoy que sempre me coloca para cima com o seu jeito extrovertido e meigo e a Heloisa Lima que foi uma das melhores amizades que eu pude conhecer no ano de 2022. Agradeço a Rafaella Martins e a Sarah Furlan que se tornaram a minha família de outra cidade, ter me aproximado de vocês foi minha melhor decisão, vocês são mulheres que inspiram. Agradeço também a Maria Luiza, obrigada por me acolher e a Beatriz Carlos que após 4 anos juntas, estamos nos formando, sinto muito orgulho de você, foi a pessoa mais especial em minha vida, para sempre você sera a minha irmã. Marilia me proporcionou grandes amizades que vou levar para a vida toda. Gostaria de dedicar este último agradecimento a minha professora e orientadora Flávia Roberta Faganello Navega, que apoiou a ideia do projeto, esteve presente em qualquer situação para ajudar, sempre pró-ativa, muito obrigada por me inspirar na vida acadêmica. 6 RESUMO INTRODUÇÃO: O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é causado pela obstrução ou rompimento de uma ou mais artérias cerebrais. Indivíduos pós AVC ficam com limitações e disfunções ocasionando dificuldades para executar as atividades da vida diária (AVD). A articulação do tornozelo é importante para a marcha e atividades funcionais, porém é uma das partes do corpo mais acometidas pós AVC. Atualmente, a terapia por ondas de choque extracorpórea (TOCE) tem sido utilizada na prática clínica e se mostrado eficiente no tratamento de pacientes hemiparéticos. OBJETIVO: Analisar e avaliar o efeito de uma sessão da TOCE na região de flexores plantares na mobilidade de tornozelo e funcional de indivíduos hemiparéticos pós AVC. MÉTODO: Participaram da pesquisa 12 indivíduos com hemiparesia crônica em decorrência ao AVC independente da origem (isquêmico ou hemorrágico) no estágio crônico. Foram realizadas anamnese nos participantes e as avaliações Lunge Test, TC 10M e MiniBestest em seguida os pacientes eram submetidos a TOCE na região de flexores plantares e reavaliado com os mesmos testes. Após sete dias os mesmos participantes foram reavaliados. RESULTADOS: Nos testes Lunge Test, TC 10M e MiniBestest não demonstraram um nível de significância nos três momentos: antes, após e após uma semana com a TOCE; logo não houve melhora quanto a mobilidade do tornozelo e mobilidade funcional com apenas uma sessão de TOCE nos flexores plantares em indivíduos hemiparéticos após AVC. CONCLUSÃO: Uma única sessão da TOCE não foi capaz de influênciar nos resultados dos testes de mobilidade do tornozelo e mobilidade funcional nos três momentos: antes, após e após 1 semana com a TOCE. PALAVRAS-CHAVE: Acidente Vascular Cerebral; Terapia por ondas de choque extracorpórea (TOCE); Mobilidade funcional; Mobilidade do tornozelo; Articulação do Tornozelo. 7 ABSTRACT INTRODUCTION: Cerebral Vascular Accident (CVA) is caused by blockage or rupture of one or more cerebral arteries. Post stroke individuals have limitations and dysfunctions causing difficulties to perform activities of daily living (ADL). The ankle joint is important for walking and functional activities, but it is one of the most affected body parts after stroke. Currently, extracorporeal shock wave therapy (ESWT) has been used in clinical practice and has been shown to be efficient in the treatment of hemiparetic patients. OBJECTIVE: To analyze and evaluate the effect of a ESWT session in the plantar flexor region on the ankle and functional mobility of hemiparetic individuals after stroke. METHOD: Twelve individuals with chronic hemiparesis as a result of stroke regardless of the origin (ischemic or hemorrhagic) in the chronic stage participated in the study. Anamnesis was performed on the participants and the Lunge Test, TC 10M and MiniBestest evaluations were then performed, the patients were submitted to ESWT in the plantar flexor region and reassessed with the same tests. After seven days the same participants were reassessed. RESULTS: The Lunge Test, TC 10M and MiniBesttest did not demonstrate a level of significance in the three moments: before, after and after one week with ESWT; therefore, there was no improvement in ankle and functional mobility with just one ESWT session on the plantar flexors in hemiparetic individuals after stroke. CONCLUSION: A single ESWT session was not able to influence the results of functional and ankle mobility tests in the three moments: before, after and after 1 week with ESWT. KEY-WORDS: Cerebrovascular Accident; Electric Shockwave Therapy (ESTW); Functional Mobility; Ankle Mobility; Ankle Joint. 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Fluxograma dos procedimentos da coleta Figura 2: Paciente na avaliação LUNGE test Figura 3: Teste de caminhada 10M Figura 4: Aplicação da TOCE em flexores plantares Figura 5: Resultados referente às avaliações do LUNGE-A, realizadas nos momentos ANTES, APÓS e 1 sem. após a TOCE 17 18 19 19 21 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Caracterização da amostra. 20 Tabela 2: Resultados de uma sessão da TOCE nas avaliações de mobilidade de tornozelo, equilíbrio e velocidade da marcha realizadas pelos testes LUNGE-A, LUNGE-NA, MINIBEST e TC10M nos momentos antes, após e 1 semana após a aplicação da TOCE. 21 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AVC Acidente Vascular Cerebral AVD Atividades da vida diária LUNGE A Lunge acometido LUNGUE NA Lunge não acometido VM Velocidade de marcha TC Teste de caminhada TOCE Terapia por ondas de choque extracorpórea TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido 11 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 13 2. OBJETIVO ......................................................................................................................... 15 3. MATERIAIS E METÓDOS .............................................................................................. 15 3.1 Participantes .................................................................................................................... 15 3.2 Criterios de inclusão ....................................................................................................... 15 3.3 Criterios de não inclusão ................................................................................................. 16 3.4 Local ............................................................................................................................... 16 3.5 Procedimentos ................................................................................................................. 16 4. AVALIAÇÕES ................................................................................................................... 17 4.1 Avaliação da Mobilidade do tornozelo - LUNGE TESTE ............................................ 17 4.2 MINIBESTest (versão reduzida do Balance Evaluation Systems Test- BESTest) ......... 18 4.3 Velocidade da marcha (VM) ........................................................................................... 19 5. PROTOCOLO DE TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE ........................................ 19 6. ANÁLISE ESTATÍSTICA .............................................................................................. 20 7. RESULTADOS .................................................................................................................. 20 8. DISCUSSÃO ...................................................................................................................... 22 9. CONCLUSÃO .................................................................................................................... 24 REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 25 APÊNDICES ........................................................................................................................... 29 Apêndice 1: Anamnese ......................................................................................................... 29 Apêndice 2: Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) ...................................... 30 ANEXOS ................................................................................................................................. 31 Anexo 1: MiniBest Test ........................................................................................................ 31 Anexo 2: Aprovação pelo comitê de ética em pesquisa ........................................................ 35 12 Artigo elaborado segundo as normas da Revista Fisioterapia em Movimento (Qualis B1) EFEITO DE UMA SESSÃO DA TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACOPÓREA NA MOBILIDADE DO TORNOZELO COM DESCARGA DE PESO E NA MOBILIDADE FUNCIONAL DE INDIVÍDUOS COM SEQUELAS DE AVC Effect of one session of Extracorporeal Shockwave Therapy on Ankle mobility with weight bearing and functional mobility of individuals with stroke sequelae Mariane Cherryne Neves de Souza Vianna1; Brenda Goes Rosella2; Laura Mendonça Scandiuzzi3; Flávia Roberta Faganello Navega4. 1. Discente do curso de Fisioterapia da UNESP – Campus de Marília, SP, Brasil.- mariane.vianna@unesp.br 2. Discente do curso de Fisioterapia da UNESP – Campus de Marília, SP, Brasil. brenda.rosella@unesp.br 3. Discente do curso de Fisioterapia da UNESP – Campus de Marília, SP, Brasil. laura.scandiuzzi@unesp.br 4. Docente do curso de Fisioterapia da UNESP – Campus de Marília, SP, Brasil. – faganello.navega@unesp.br. Correspondência: Flávia Roberta Faganello Navega. Av. Higino Muzzi Filho, 737, CEP 17525-900 Marília, SP. mailto:mariane.vianna@unesp.br mailto:brenda.rosella@unesp.br mailto:laura.scandiuzzi@unesp.br 13 1. INTRODUÇÃO O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é causado pela obstrução ou rompimento de uma ou mais artérias cerebrais, gerando falta de circulação sanguínea no cérebro. Como consequências, temos comprometimentos motores, sensoriais, cognitivos, comunicativos e emocionais(1). Tido como a segunda principal causa de morte no mundo e está entre as doenças que geram maior incapacidade(2) devido às sequelas neurológicas, motoras e/ou sensoriais que acarreta ao indivíduo(3). A maioria dos indivíduos que sobrevivem ao AVC ficam com limitações e disfunções. Uma das mais importantes e comuns é a hemiparesia(4). Caracterizada por mudanças no controle motor incluindo fraqueza e alteração no tônus muscular(5). Os déficits de equilíbrio também são comuns após o AVC e ocasionam dificuldades para executar as atividades da vida diária (AVD), prejuízos na mobilidade e aumento do risco de quedas(6). A musculatura antigravitaconal é a mais afetada pela espasticidade, desse modo, os individiduos apresentam um padrão flexor de membro superior e extensor de membro inferior, caracterizado por flexão de punho, dedos e cotovelo, rotação interna do quadril, extensão de joelho e flexão plantar de tornozelo(7). A articulação do tornozelo é importante para a marcha e atividades funcionais, porém é uma das partes do corpo mais acometida pos AVC (8). Sendo a deformidade equinovaro a mais comum do complexo do tornozelo e pé na hemiplegia espástica, fazendo assim parte do padrão “típico” da marcha hemiplégica em sobreviventes de AVC(9-10). Essa deformidade é caracterizada por flexão plantar e inversão do tornozelo, e é causada principalmente pela espasticidade dos flexores plantares e inversores do tornozelo(11). A distribuição de carga no pé e todas as aferencias podais colaboram na manutenção e recuperação da postura e equilíbrio(12),em indivíduos hemipareticos a sustentação de peso é assimétrica e a área de pressão plantar do lado par ético são diminuídas em comparação ao lado contralateral(13), o que resulta em uma marcha assimétrica e aumento do risco de quedas. A distribuição de carga no pé e todas as aferências podais, colaboram na manutenção e recuperação da postura e do equilíbrio(12)(14-15). Em estudo que teve como objetivo explorar a natureza e o impacto das deficiências do pé e tornozelo na mobilidade e equilíbrio em sobreviventes de AVC crônico da comunidade, verificaram que além de contribuírem significativamente para problemas de deambulação 14 comunitária, equilíbrio e medo de cair, as deficiências específicas do pé e tornozelo também podem contribuir negativamente para a percepção da aparência física e da autoestima(16). Os mecanismos de controle do equilíbrio são complexos e integrados e incluem aferências sensoriais, respostas motoras e ativação muscular, aspectos biomecânicos como força e tônus, bem como movimentos de tornozelo, quadril e passo, que são utilizadas como estratégias para diminuir as oscilações do centro de massa. Destacando a estratégia articular do tornozelo, sendo importante para a marcha e atividades funcionais(17), usada como resposta a pequenas perturbações explorando a amplitude articular(18). Embora a literatura forneça evidências objetivas do papel da articulação do tornozelo na função e na mobilidade após AVC, as abordagens de manejo terapêutico na prática clínica parecem se concentrar principalmente no desempenho geral do membro inferior, com pouca ênfase na avaliação ou tratamento específico(19-20). Além disso, as medidas de amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo produzem resultados diferentes conforme a avaliação seja feita com ou sem carga. Isto pode ocorrer devido ao controle de posicionamento da articulação feito pelo próprio avaliador, por movimentos de articulações distais e o torque aplicado no tornozelo. Tais diferenças devem ser consideradas ao escolher o instrumento de avaliação conforme o objetivo do examinador, assim, se o foco for a relação com atividades funcionais como o agachar, saltar e caminhar é sugerido o uso de medidas que considerem a descarga de peso(21). O tornozelo e o pé são as principais estruturas de sustentação do corpo, e desempenham um papel significativo em todas as atividades da vida diária(22). Movimentos anormais dessas estruturas, afetam o equilíbrio das pernas e do tronco e provocam a alteração do padrão geral da marcha(23). Devido ao fato de a hemiparesia/hemiplegia ser uma das sequelas mais incapacitantes (24) muitos estudos são realizados com o intuito de desenvolver métodos e técnicas de tratamento que possam auxiliar na recuperação da independência funcional de indivíduos acometidos pelo AVC. Atualmente, a terapia por ondas de choque extracorpórea (TOCE) tem sido utilizada na prática clínica e se mostrado eficiente no tratamento de pacientes hemiparéticos, ajudando na espasticidade(25). Segundo TAHERI e colaboradores (2017)(26) a TOCE é considerada um modo de tratamento não invasivo e que tem se mostrado eficaz. De acordo com INTERNATIONAL SOCIETY FOR MEDICAL SHOCKWAVE TREATMENT (ISMST)(27), a TOCE são ondas acústicas que foram modificadas para transmitir energia mecânica. Suas características são a propagação no tecido através do aumento de pressão e velocidade maior que a do som no ambiente que se propaga. Inicialmente o uso de 15 TOCE em indivíduos era realizado em para o tratamento de cálculos renais. Com o passar dos estudos a TOCE começou a ser usada e pesquisada em outras áreas da saúde, como na ortopedia e neurologia (ISMST). Estudos trazem atualmente que efeitos positivos são gerados imediatamente após aplicação da terapia TOCE em pacientes pós-AVC crônicos, aplicações mais comuns foram feitas na musculatura de flexores de punho e flexores plantares(28). Os mecanismos pelos quais a TOCE reduz a espasticidade ainda não estão claramente elucidados. Uma hipótese é de que a TOCE atua na fibrose muscular e propriedades reológicas do músculo espástico, diminuindo a resistência ao movimento passivo(29-30). Outra possibilidade é a produção de óxido nítrico, segundo Mariotto et al. (2005, 2009)(31-32) a síntese de óxido nítrico desempenha um papel na redução da espasticidade através de seu efeito anti-inflamatório no Sistema Nervoso Central. Para Santamato e colaboradores (2013)(33), a TOCE pode modificar a excitabilidade do fuso muscular, modulando a entrada do músculo direcionado à medula espinhal e diminuindo a resistência ao alongamento passivo, permitindo um aumento da unidade de tendão muscular. 2. OBJETIVO A hipótese deste presente estudos é analisar e avaliar o efeito de uma sessão da Terapia por ondas de Choque extracorpórea (TOCE) na região de flexores plantares na mobilidade funcional e mobilidade de tornozelo em individuos hemipareticos pós AVC. 3. MATERIAIS E MÉTODOS O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com parecer de nº 60723322.2.0000.5406 (ANEXO I). 3.1 Participantes A amostra é por conveniência, selecionamos indivíduos que atendam aos critérios de inclusão e de não inclusão do estudo e que tenham interesse em participar da pesquisa. Fizeram parte deste estudo sujeitos, de ambos os gêneros, com hemiparesia crônica em decorrência ao AVC independente da origem (isquêmica ou hemorrágica) no estágio crônico (após 6 meses de lesão). 3.2 Critérios de inclusão 16 - Homens e Mulheres com idade igual ou superior a 18 anos e que possuam o diagnóstico de hemiparesia crônica pós AVC; - Habilidade para deambular sozinho com ou sem dispositivos auxiliares (bengala, andador, órtese de membro inferior, entre outros); - Compreender os testes propostos pelo terapeuta; - Ter assidado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 3.3 Critérios de não inclusão - Indivíduos diagnosticados com quaisquer outras disfunções neurológicas, ortopédicas e/ou respiratórias não relacionadas com o AVC; - Distúrbios psiquiátricos e/ou cognitivos que impeçam a compreensão e execução da atividade requerida; - Não assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 3.4 Local A coleta de dados foi realizada no Centro de Estudos da Educação e da Saúde (CEES), unidade auxiliar da Faculdade de Filosofia e Ciências – UNESP/Marília-SP. 3.5 Procedimentos Primeiramente foi realizada a anamnese com questionamentos sobre nome, idade, tempo do AVC, lado mais comprometido, medicamentos em uso e horários, mensuração do peso corporal, histórico de quedas, dentre outros (APÊNDICE I). Em seguida, foram realizadas as seguintes avaliações: Mobilidade do tornozelo, Equilíbrio e mobilidade. Logo após, foi aplicado a Terapia por ondas de Choque extracorpórea (TOCE) no ventre muscular do músculo gastrocnêmios. Ao término da sessão de TOCE o paciente era reavaliado com os mesmos testes e após 7 dias os mesmos pacientes do primeiro dia da coleta eram reavaliados como descrito na figura 1. 17 Figura 1: Fluxograma dos procedimentos da coleta. 4. AVALIAÇÕES 4.1 Avaliação da Mobilidade do tornozelo - LUNGE TESTE O Lunge teste é utilizado para avaliar a mobilidade do tornozelo. Para a realização do Lunge teste pedimos para o indivíduo que fique descalço, em pé em frente à uma parede e com o membro inferior a ser testado à frente. O paciente vai levar o joelho em direção à parede. O pé deve ser progressivamente afastado da parede até que a amplitude máxima de dorsiflexão do tornozelo seja alcançada sem o levantamento do calcanhar(34). A medida utilizada será a distância, em centímetros, do pé em relação à parede. O Lunge teste é eficiente em termos de custo e tempo, pois, requer um equipamento mínimo e, além disso é realizado com descarga de peso, o que é uma vantagem particular, pois o torque aplicado ao tornozelo é sempre maior do que aquele aplicado por métodos de apoio sem peso e, portanto, a medição resultante pode ser mais indicativa da faixa de mobilidade disponível para tarefas funcionais(34). 18 Figura 2: Paciente na avaliação LUNGE test. Fonte: Imagens autorais 4.2 MINIBESTest (versão reduzida do Balance Evaluation Systems Test- BESTest) Para avaliação da mobilidade funcional e equilíbrio foi utilizdo a aplicação do MINIBESTest (ANEXO II) que possui rápida aplicação e demonstra ser confiável na avaliação de possíveis alterações que levam ao déficit de equilíbrio, como: restrições biomecânicas, limites de estabilidade, ajustes posturais antecipatórios, respostas posturais, orientação sensorial e estabilidade na marcha com e sem uma tarefa cognitiva sendo cada item pontuado por 4 pontos, sendo 0 o pior desempenho e 3 o melhor desempenho do indivíduo(35). 4.3 - Velocidade da marcha (VM) O teste de VM é composto de 10 metros e é capaz de detectar alterações na mobilidade funcional do indivíduo. Foi solicitado ao paciente que ele caminhe em linha reta em sua velocidade usual. Para eliminar o componente de aceleração e desaceleração, foi acrescentado 1,2 metros antes e após os 10 metros, totalizando 12,4 metros, entretanto, o tempo era cronometrado somente no percurso dos 10 metros, ou seja, após iniciada a marcha, o terapeuta só inicia o cronômetro depois que o participante caminhou 1,2 metros e pausavámos antes do 1,2 metro final. Estudos apontam correlação entre o avançar da idade e a menor VM, além disso, apontam que idosos com VM abaixo de 1m/s demonstram maior possibilidade de apresentar limitações neuromotoras, e, que o risco de queda aumenta em 7% com a redução de 0.1m/s da VM(36-37). 19 Figura 4: Teste de caminha 10M. Fonte: Imagens autorais 5. PROTOCOLO DE TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE Ao total foram realizadas uma sessão de TOCE, sendo uma sessão após a avaliação dos testes no primeiro dia. O equipamento utilizado para aplicação de ondas de choque extracorpórea é o Thork Shock Wave (Ibramed, São Paulo, Brasil). A aplicação foi realizada no ventre muscular do músculo gastrocnêmio com seguintes parâmetros: 1500 disparos, densidade do fluxo de energia = 0,1 mJ/mm², frequência = 5 Hz e pressão = 1 bar. Diâmetro do aplicador de 15 mm² e a profundidade de penetração da terapia de 20 a 30 mm(38). Figura 5: Aplicação da TOCE em flexores plantares. Fonte: Imagens autorais, 20 6. ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram apresentados em valores de média e desvio-padrão. A análise estatística foi realizada por meio do software PASW statistics 18.0® (SPSS). Para a comparação das avaliações foi realizado o teste ANOVA Medidas Repetidas com Post Hoc de Bonferroni. Em todos os testes estatísticos foi adotado o nível de significância de p<0.05. Também foi realizado o cálculo da porcentagem de alteração dos resultados de cada um dos testes realizados entre as três avaliações. 7. RESULTADOS Participaram do estudo 12 indivíduos de ambos os sexos com média de idade de 61,41 ±15,32 anos. Na tabela 1 podemos observar os dados referentes a caracterização da amostra em relação a idade, peso, altura, lado acometido, tempo de diagnóstico e número de quedas. Na tabela 2 podemos observar os resultados referente as avaliações de mobilidade de tornozelo, mobilidade funcional e velocidade da marcha realizadas pelos LUNGE-A (lado acometido), LUNGE-NA (lado não acometido), MINIBEST e TC10M nos momentos: antes, após e 1 semana após uma sessão da aplicação da TOCE. A análise estatística não apontou diferença significativa entre as 3 avaliações em nenhum dos testes realizados. Tabela 1: caracterização da amostra Variável sexo (F/M) 3/9 idade (anos) 61,41±15,32 peso (Kg) 67,41±12,18 altura (m) 162,25±12,18 lado acometido (D/E) 6/6 Tempo de AVC (meses) 69,5±46,46 Nº quedas 0,83±1,2 legenda: F-feminino, M-masculino, Kg- kilograma, M-metros, D - direito, E-esquerdo 21 Legenda: LUNGE- A: LUNGE lado acometido; LUNGE-NA: lado não acometido. A figura 5 mostra a representação gráfica dos resultados dos testes realizados mostrando a porcentagem de alteração entre as avaliações. Figura 5: Resultados referente às avaliações do LUNGE-A, realizadas nos momentos ANTES, APÓS e 1 sem. após uma sessão da TOCE. Valores apresentados em Média ± desvio-padrão da média e porcentagem de alteração das medidas nos momentos APÓS e 1 sem. após em relação ao momento antes. 8. DISCUSSÃO Devido ao fato de a hemiparesia/hemiplegia ser uma das sequelas mais incapacitantes(24) estudos são realizados a fim de desenvolver métodos e técnicas de tratamento que possam Tabela 2: Resultados referente às avaliações do LUNGE-A,LUNG-NA, MINIBEST e TC10M, realizadas nos momentos ANTES,APÓS e 1 sem. após a TOCE. Valores apresentados em Média ± desvio-padrão da média.Análise–ANOVA de medidas repetidas. Nível de significância p<0,05. antes após 1 sem. após P F LUNGE-A 2,52±0,79 3,78±0,77 2,85±0,70 0,09 2,66 LUNGE-NA 4,55±0,67 5,16±0,89 5,21±0,85 0,59 0,53 MINI BEST 20±2,36 20,58±2,18 20,5±2,33 0,78 0,25 TC10M 24,86±7,17 21,53±4,42 22,58±5,02 0,72 0,49 22 auxiliar na recuperação da independência funcional de indivíduos acometidos pelo AVC. Atualmente, a terapia por ondas de choque extracorpórea (TOCE) tem sido utilizada na prática clínica e se mostrado eficiente no tratamento de pacientes hemiparéticos(25). O presente estudo teve o objetivo analisar o efeito da Terapia por ondas de Choque extracorpórea (TOCE) em região de flexores plantares na mobilidade funcional e na mobilidade de tornozelo dos indivíduos hemiparéticos pós AVC. Assim foi comparado a realização do TOCE nos testes funcionais de mobilidade que são o MiniBestest e TC 10M e mobilidade de tornozelo com o Lunge Teste. A análise estatística não apontou diferença significativa entre as avaliações para nenhuma das variáveis analisadas. Apesar de não termos encontrado diferença estatisticamente significativa, o resultado mais marcante do nosso estudo foi em relação as medidas do LUNGE-A que mostraram um aumento de 46,45% após a aplicação de uma única sessão de TOCE e, após uma semana, permaneceu 10,64% maior que a avaliação inicial (figura2). Se levarmos em consideração que a dorsiflexão prejudicada interfere na marcha(39) e equilíbrio(40) de indivíduos com e sem AVC(41), os resultados do nosso estudo são bastante promissores. Uma hipótese para o aumento considerável da mobilidade do tornozelo pode ter sido resultado da ação da TOCE na espasticidade, uma vez que, estudos anteriores relataram melhora no tônus muscular do tornozelo após a TOCE(42-26). Uma das possibilidades para a ação da TOCE na espasticidade, se refere à influência da TOCE na excitabilidade do fuso muscular modulando a entrada do músculo direcionado à medula espinhal(33). Entretanto, de acordo com a discussão levantada por Aslan e colaboradores (2021)(43) a falta de alterações eletrofisiológicas(44) exclui em grande parte a teoria da redução da excitabilidade espinhal como um possível mecanismo de redução da espasticidade. Outra possibilidade de ação da TOCE na redução da espasticidade é o efeito direto que as ondas de choque fornecem nos componentes reológicos e na fibrose dos músculos hipertônicos crônicos(43). Associado a isso, a pressão da onda de choque pode levar a uma redução na rigidez intrínseca do músculo espástico, quebrando ligação entre actina e miosina(44). De acordo com SOMMERFELD e colaboradores (2004)(45) se for levado em consideração que os elementos que compõem a espasticidade (componentes neurais e não neurais), e que o aumento do tônus muscular mediado por reflexo (componente neural) atinge seu máximo dentro de um a três meses após o AVC, então, as mudanças na estrutura muscular intrínseca, como atrofia, fibrose e alterações em propriedades elásticas e encurtamento dos tecidos moles de 23 suporte (fatores não neurais) são predominantemente responsáveis pela espasticidade(46). Com base no que foi exposto, somado ao fato de que nossa amostra foi composta por indivíduos acometidos por AVC há pelo menos seis meses, acreditamos que a ação da TOCE interferiu nos componentes não neurais da espasticidade e, por isso, foi capaz de aumentar a mobilidade do tornozelo. Devemos levar em consideração que o número pequeno da amostra do nosso estudo (n=12) pode ter sido o motivo para não termos encontrado diferença significativa no LUNGE-A. Apesar do aumento considerável na mobilidade do tornozelo do lado mais afetado, não foram observadas alterações marcantes no TC10M e no MINIBESTeste. A literatura relata que indivíduos pós AVC envolvem limitação da atividade, restrição da participação social, aumento da dependência e desenvolvimento do medo de cair, onde a mobilidade funcional de pessoas pós AVC é comprometida(47); assim para avaliação funcional utilizamos o MINIBESTest capaz de identificar alterações que levam ao déficit de equilíbrio. Por sua vez, a dificuldade para caminhar é uma das principais marcas do processo de envelhecimento e os problemas de locomoção geralmente têm um impacto considerável na qualidade de vida e podem levar à perda de independência e institucionalização, por isso a velocidade de caminhada também tem sido usada como um marcador para a saúde geral(48). Ressaltada a importância das atividades avalizadas pelo MINIBESTest e da velocidade da caminhada para a saúde geral do indivíduo, somado ao fato de uma sessão de TOCE não ter influenciado nessas variáveis, acreditamos que o uso isolado da TOCE como medida terapêutica, não seja capaz de trazer benefícios funcionais aos pacientes pós AVC. Sugerimos que novos estudos sejam realizados com a TOCE associada à outras propostas de tratamento fisioterapêuticos, para que assim possam ser encontrados resultados mais satisfatórios. Vale ressaltar que as limitações deste estudo podem ter influenciado no resultado, avaliar o grau de espasticidade na escala modificada de Ashworth é um item a ser considerado para os resultados finais como também um N limitado de participantes e realizar apenas uma sessão da TOCE. Alem de precisar de uma quantidade grande de estudos a respeito da dosimetria do recurso para cada condição da saúde, portanto, outros estudos com novas dosagens de energia, frequência, numero de disparos devem acontecer. Novos estudos devem ser realizados com um maior número de participantes ou maior número de sessõe para o tratamento de TOCE, realçando a importância dos estudos direcionados ao tratamento do tornozelo e quanto à mobilidade funcional. 24 9. CONCLUSÃO A aplicação de uma sessão da TOCE no musculo gastrocnêmico não acarretou alterações significativas na mobilidade funcional e mobilidade de tornozelo com descarga de peso corporal em indivíduos hemiparéticos crônicos. 25 REFERÊNCIAS 1. Miranda MR, Bueno GCR, Ribeiro LC, Matos JFS, Fonseca C de F. Benefícios da hidroterapia em pacientes após acidente vascular celebral (AVC). Rev Inic Cient Ext [Internet]. 2. de novembro de 2018 [citado 19º de agosto de 2022];1(Esp 5):465-71. Disponível em: https://revistasfacesa.senaaires.com.br/index.php/iniciacao-cientifica/article/view/121. 2. Who. Stroke, Cerebrovascular Accident. Heal Top. 2021 3. ALMEIDA, Sara Regina Meira. Análise epidemiológica do acidente vascular cerebral no Brasil. Revista Neurociências, v. 20, n. 4, p. 481-482, 2012. 4. Hafer-Macko CE, Ryan AS, Ivey FM, Macko RF. Skeletal muscle changes after hemiparetic stroke and potential beneficial effects of exercise intervention strategies. J Rehabil Res Dev. 2008;45(2):261-72. doi: 10.1682/jrrd.2007.02.0040. PMID: 18566944; PMCID: PMC2978978. 5. Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, Fuller K, Williams CE, Josephson SA, et al. National stroke association guidelines for the management of transient ischemic attacks. Vol. 60, Annals of Neurology. 2006. 6. Lamb SE, Ferrucci L, Volapto S, Fried LP, Guralnik JM. Risk factors for falling in home- dwelling older women with stroke: The women’s health and aging study. Stroke. 2003;34(2). 7. Brogårdh C, Lexell J. Effects of cardiorespiratory fitness and muscle-resistance training after stroke. PM R. 2012 Nov;4(11):901-7; quiz 907. doi: 10.1016/j.pmrj.2012.09.1157. PMID: 23174557.8. Park KH, Lim JY, Kim TH. The effects of ankle strategy exercises on unstable surfaces on dynamic balance and changes in the COP. J Phys Ther Sci. 2016;28(2). 8. Wissel J, Schelosky LD, Scott J, Christe W, Faiss JH, Mueller J. Early development of spasticity following stroke: A prospective, observational trial. J Neurol. 2010;257(7). 9. Cioni M., Esquenazi A., Hirai B. Efeitos da Toxina Botulínica-A na Velocidade da Marcha, Comprimento do Passo e Base de Apoio de Pacientes com Pé Equinovaro Dinâmico. Sou. J. Física. Med. Reabil. 2006; 85 :600-606. doi: 10.1097/01.phm.0000223216.50068.bc. 10. Foley N., Murie-Fernandez M., Speechley M., Salter K., Sequeira K., Teasell R. O tratamento da deformidade equinovaro espástica após acidente vascular cerebral com toxina botulínica aumenta a velocidade da marcha? Uma revisão sistemática e meta-análise. EUR. J. Neurol. 2010; 17 :1419-1427. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03084. 11. Li S. Ankle and Foot Spasticity Patterns in Chronic Stroke Survivors with Abnormal Gait. Toxins (Basel). 2020 Oct 7;12(10):646. doi: 10.3390/toxins12100646. 12. MARSICO, V. et al. Analisi baropodometrica del passo in soggetti sani anziani ed in pazienti gonartrosici prima e dopo intervento di artroprotesi di ginocchio. G Ital Med Lav Erg., v. 24, n.1, p. 72-83, 2002. https://revistasfacesa.senaaires.com.br/index.php/iniciacao-cientifica/article/view/121 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33036356/ 26 13. Kim DY, Park CI, Jang YW, Ahn SY, Na SI, Park YS. The relationship between weight- bearing and stiff-knee gait in hemiplegic patients. J Korean Acad Rehabil Med 2004;28:20-5. 14. Wall JC, Turnbull GI. Gait asymmetries in residual hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:550-3. 15. Chaudhuri S, Aruin AS. The effect of shoe lifts on static and dynamic postural control in individuals with hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1498- 503. 16. Gorst T, Lyddon A, Marsden J, Paton J, Morrison SC, Cramp M, et al. Foot and ankle impairments affect balance and mobility in stroke (FAiMiS): The views and experiences of people with stroke. Disabil Rehabil. 2016;38(6). 17. Park KH, Lim JY, Kim TH. The effects of ankle strategy exercises on unstable surfaces on dynamic balance and changes in the COP. J Phys Ther Sci. 2016;28(2) 18. de OLIVEIRA CB, de MEDEIROS ÍRT, FROTA NAF, GRETERS ME, CONFORTO AB. Balance control in hemiparetic stroke patients: Main tools for evaluation. Vol. 45, Journal of Rehabilitation Research and Development. 2008. 19. Ng SS, Hui-Chan CW. Contribution of ankle dorsiflexor strength to walking endurance in people with spastic hemiplegia after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(6). 20. Tyson SF, Hanley M, Chillala J, Selley A, Tallis RC. Balance disability after stroke. Phys Ther. 2006;86(1). 21. Rabin A, Kozol Z. Weightbearing and nonweightbearing ankle dorsiflexion range of motion: Are we measuring the same thing? J Am Podiatr Med Assoc. 2012;102(5). 22. Ahsan, M. ; Shanab, A.A. e Nuhmani, S. Plantar Pressure Distribution Among Diabetes and Healthy Participants: A Cross-sectional Study. International Journal of Preventive Medicine, 12: 88, 2021 23. Park ES, Park CI, Kim JY, Park JW, Kim EJ. Foot pressure distribution and path of center of pressure (COP) of foot during ambulation in the children with spastic cerebral palsy. J Korean Acad Rehabil Med 2002;26:127-32. 24. Who. Stroke, Cerebrovascular Accident. Heal Top. 2021; WORLD HEALTH ORGANIZATION. Stroke, Cerebrovascular accident. 2020. Disponível em: http://www.emro.who.int/health-topics/stroke-cerebrovascular-accident/. Acesso em: 08 set. 2020 25. XIANG, J. et al. Effects of extracorporeal shock wave therapy on spasticity in post- stroke patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Rehabilitation Medicine, 2018; 50: 852–859. 26. TAHERI, P. et al. Effect of extracorporeal shock wave therapy on lower limb spasticity in stroke patients. Archives of Iranian Medicine, v. 20, n. 6, p. 338–343, 2017. 27. INTERNATIONAL SOCIETY FOR MEDICAL SCHOCKWAVE TREATMENT. 2020. Indications. Disponível em: https://www.shockwavetherapy.org/abouteswt/indications/. Acesso em: 15 set. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Ahsan%20M%5BAuthor%5D https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Shanab%20AA%5BAuthor%5D https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Nuhmani%20S%5BAuthor%5D http://www.emro.who.int/health-topics/stroke-cerebrovascular-accident/ http://www.emro.who.int/health-topics/stroke-cerebrovascular-accident/ 27 28. GUO, P. et al. Positive Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Spasticity in Poststroke Patients: A Meta-Analysis. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, v. 26, n. 11, p. 2470–2476, 2017 29. DYMAREK, R.; TARADAJ, J. & ROSINCZUK, J. (2016). The Effect of Radial Extracorporeal Shock Wave Stimulation on Upper Limb Spasticity in Chronic Stroke Patients: A Single- Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study. Ultrasound Med. Biol., 42(8), 1862- 1875. 30. DALIRI, S on wrist flexor spasticity after stroke. NeuroRehabilitation, 2015;. S. et al. A single blind, clinical trial to investigate the effects of a single session extracorporeal shock wave therapy 36: 67–72. 31. MARIOTTO, S. et al. Extracorporeal shock waves: from lithotripsy to anti-inflammatory action by NO production. Nitric Oxide, 2005; 12, 89-96. 32. MARIOTTO, S. et al. Extracorporeal shock wave therapy in inflammatory diseases: molecular mechanism that triggers anti-inflammatory action. Current Medicinal Chemistry, 2009; 16, 2366-2372. 33. SANTAMATO, A. et al. Sbote Study: Extracorporeal Shock Wave Therapy Versus Electrical Stimulation After Botulinum Toxin Type a Injection for Post-Stroke Spasticity- A Prospective Randomized Trial. Ultrasound in Med. & Biol., v. 39, n. 2, p. 283–291,2013. 34. Bennell K, Talbot R, Wajswelner H, Techovanich W, Kelly D. Intra-rater and inter-rater reliability of a weight-bearing lunge measure of ankle dorsiflexion. Aust J Physiother. 1998;44(3). 35. Maia, Angelica C.; Rodrigues-De-Paula, Fatima; Magalhaes, Livia C.; Teixeira, Raquel L. L.. Cross-cultural adaptation and analysis of the psychometric properties of the Balance Evaluation Systems Test and MiniBESTest in the elderly and individuals with Parkinson's disease: application of the rasch model. Brazilian Journal Of Physical Therapy, 2013, 17(3), 195-21 36. Cesari M, Kritchevsky SB, Penninx BWHJ, Nicklas BJ, Simonsick EM, Newman AB, et al. Prognostic value of usual gait speed in well-functioning older people - Results from the health, aging and body composition study. J Am Geriatr Soc. 2005;53(10). 37. Hollman JH, Beckman BA, Brandt RA, Merriwether EN, Williams RT, Nordrum JT. Minimum detectable change in gait velocity during acute rehabilitation following hip fracture. J Geriatr Phys Ther. 2008;31(2) 38. SANTAMATO, A. et al. Extracorporeal Shock Wave Therapy for the Treatment of Poststroke Plantar-Flexor Muscles Spasticity: A Prospective Open-Label Study. Topics in Stroke Rehabilitation, v. 21, n. sup1, p. S17–S24, 5 mar. 2014. 39. Lin PY, Yang YR, Cheng SJ, Wang RY. The relation between ankle impairments and gait velocity and symmetry in people with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(4):562– 8. 10.1016/j.apmr.2005.12.042 28 40. Anker L.C., Weerdesteyn V., van Nes I.J., Nienhuis B., Straatman H., Geurts A.C. The relation between postural stability and weight distribution in healthy subjects. Gait Posture. 2008;27:471–477. doi: 10.1016/j.gaitpost.2007.06.002. 41. Herna ́ndez-Guille ́n D, Tolsada-Velasco C, Roig-Casasu ́s S, Costa-Moreno E, Borja-de- Fuentes I, Blasco J-M (2021) Association ankle function and balance in community-dwelling older adults. PLoS ONE 16(3): e0247885. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0247885 42. WU, Y. T. et al. Comparison of the effect of focused and radial extracorporeal shock waves on spastic equinus in patients with stroke: A randomized controlled trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, v. 54, n. 4,p. 518–525, 2018. 43. Yoldaş Aslan Ş, Kutlay S, Düsünceli Atman E, Elhan AH, Gök H, Küçükdeveci AA.Does extracorporeal shock wave therapy decrease spasticity of ankle plantar flexor muscles in patients with stroke: A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2021 Oct;35(10):1442-1453. doi: 10.1177/02692155211011320. 44. Sohn MK, Cho KH, Kim YJ, et al. Spasticity and electrophysiologic changes after extracorporeal shock wave therapy on gastrocnemius. Ann Rehabil Med 2011; 35(5): 599–604. 45. Marinelli L, Mori L, Solaro C, et al. Effect of radial shock wave therapy on pain and muscle hypertonia: a double-blind study in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2015; 21(5): 622–629. 43. WU, Y. T. et al. Comparison of the effect of focused and radial extracorporeal shock waves on spastic equinus in patients with stroke: A randomized controlled trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, v. 54, n. 4,p. 518–525, 2018. 46. Sommerfeld DK, Eek EU-B, Svensson A-K, et al. Spasticity after stroke. Stroke 2004; 35(1): 134–139. 47. Bambirra, C., Magalhães, L. de C., & Paula, F. R. de. (2015). Confiabilidade e validade do BESTest e do MiniBESTest em hemiparéticos crônicos. Revista Neurociências, 23(1), 30–40. https://doi.org/10.34024/rnc.2015.v23.8044 48. Dommershuijsen LJ, Isik BM, Darweesh SKL, van der Geest JN, Ikram MK, Ikram MA. Unraveling the Association Between Gait and Mortality-One Step at a Time. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2020 May 22;75(6):1184-1190. doi: 10.1093/gerona/glz282. PMID: 31807749; PMCID: PMC7243583. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33906450/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33906450/ https://doi.org/10.34024/rnc.2015.v23.8044 29 APÊNDICE 1- ANAMNESE 1. DADOS PESSOAIS Data da avaliação: Nome __________________________________________________ Sexo: M ( ) F ( ) Data de nascimento ______/_______/_____ Idade _________ Raça _______________ Endereço ____________________________________________________ nº____________ Bairro__________________________________ Cidade_______________ UF___________ CEP____________/_____ Fone ( ) _________________ ( ) _________________ Escolaridade________________. Profissão _______________ Estado Civil_________ Peso________________ Altura:___________ 2.Data do AVC: Lado acometido: _________ 3.Realiza marcha independente sem o uso de dispositivos auxiliares? Sim ( ) Não ( ) 4.Apresenta dificuldade de audição: Sim ( ) Não ( ) 5.Histórico de cirurgias prévias: ___________________________________________ 6. Comorbidades: ( ) DM ( ) HA ( ) Outras:__________________________________ ( ) alteração cardiovascular: _____________ ( ) alteração respiratória: _________ 7.Medicamentos e horários: ______________________________________________ 8.Apresenta: ( ) dor - local e data da última ocorrência:__________________________________ ( ) fratura - local e data da última ocorrência:_______________________________ ( ) lesão grave em tecidos moles: local e data da última ocorrência:______________ 9. Histórico de alterações cognitivas:______________________________ (Montreal Cognitive Assessment-MOCA): Pontuação: ______________ 10.PA: _____________________ Saturação: ________________ 11.Massa Corpórea: ___________ Estatura: _________________ 12. Sofreu queda nos últimos 12 meses? Sim ( ) Não ( ) Quantas? ( ) Quando foi a última? 30 APÊNDICE 2 Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) Eu,____________________________________________, nascido(a) em ___/___/____, portador(a) do CPF__________________, residente à Rua _______________________________________, na cidade de_________________, aceito participar da pesquisa intitulada “Efeito da Terapia de ondas de choque extracorpórea na mobilidade do tornozelo, na distribuição de pressão plantar, na mobilidade funcional, no equilíbrio e na auto eficácia contra quedas em indivíduos hemiparéticos crônicos” que será́ realizada no Centro de Estudos da Educação e Saúde (CEES/CERII) da FFC-UNESP-Campus Marília, por alunos(as) do curso de fisioterapia. Declaro ter recebido as devidas explicações sobre a referida pesquisa e concordo que minha desistência poderá́ ocorrer em qualquer momento sem que ocorram quaisquer prejuízos físicos, mentais ou no acompanhamento deste serviço. Declaro ainda estar ciente de que a participação é voluntária e que fui devidamente esclarecido(a) quanto aos objetivos e procedimentos desta pesquisa, além de ter sido orientado(a) que: - passarei por avaliações que serão constituídas por: coleta de dados pessoais e clínicos; avaliação motora composta, pelo teste timed up and go (TUG), teste four square step test (FSST), mini-best test, short physical performance battery (SPPB) e velocidade da marcha (VM), mobilidade do tornozelo e responderei um questionário sobre auto eficácia contra quedas (FES-I). Após as avaliações passarei por 3 sessões de terapia por ondas de choque extracorpórea (TOCE) que será aplicada no ventre muscular do músculo das minhas duas pernas (músculos gastrocnêmios). Fui informado(a) que ao término de cada sessão de TOCE e, após 7 dias da última sessão, eu serei reavaliado(a). Os resultados encontrados neste estudo poderão ser utilizados para apresentação em Congressos, teses de mestrado ou doutorado e artigos científicos, lhe garantindo total sigilo. Após as avaliações receberei orientações e caso necessário serei encaminhado(a) para a reabilitação, e poderei ser atendido(a) no próprio serviço ou outros do município. Todos os procedimentos são seguros, porém é considerado possível risco do procedimento: leve desconforto no local da aplicação da TOCE. A pesquisa me proporcionará a possibilidade de benefícios, como a melhora da minha mobilidade funcional e diminuição do medo e risco de quedas. No projeto, serei isento(a) de qualquer custo. - Minha identidade será preservada em toda e qualquer divulgação de resultados. - Se houver dúvidas, poderei entrar em contato com a pesquisadora responsável abaixo. Estando ciente disso, autorizo a coleta de dados e a publicação deste trabalho. Marília,_____de________________de20___. _______________________________________________ Assinatura do voluntário da pesquisa ______________________________________________ Orientadora: Profa. Dra. Flávia Roberta Faganello Navega. e-mail: faganello.navega@unesp.br Cel: (14)99122 8658 31 ANEXO I - APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 32 33 34 ANEXO II - MINIBESTest 35 36 37