Fabiana Mitie Matsubara Bergamo FECHAMENTO PRECOCE DA CARTILAGEM FISÁRIA DISTAL ULNAR NA INDUÇÃO DA DISPLASIA DO COTOVELO EM COELHOS: Sulfato de condroitina no tratamento das lesões articulares BOTUCATU - SP 2004 Fabiana Mitie Matsubara Bergamo FECHAMENTO PRECOCE DA CARTILAGEM FISÁRIA DISTAL ULNAR NA INDUÇÃO DA DISPLASIA DO COTOVELO EM COELHOS: Sulfato de condroitina no tratamento das lesões articulares Tese apresentada à Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutor em Medicina Veterinária, Área de Cirurgia Veterinária. Orientador: Prof. Dr. Paulo Iamaguti Co-orientadora: Prof.a Dr. a Sheila Canevese Rahal BOTUCATU - SP 2004 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO DE AQUIS. E TRAT.DA INFORMAÇÃO DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: SELMA MARIA DE JESUS Bergamo, Fabiana Mitie Matsubara. Fechamento precoce da cartilagem fisária distal ulnar na indução da displasia do cotovelo em coelhos: sulfato de condroitina no tratamento das lesões articulares / Fabiana Mitie Matsubara Bergamo. – 2004. Tese (doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia , Botucatu, 2004. Orientador: Paulo Iamaguti Co-orientadora: Sheila Canevese Rahal Assunto CAPES: 50501070 1. Ortopedia veterinária CDD 636.08973 Palavras-chave: Antebraço; Articulação; Cirurgia; Deformidade; Glicosaminoglicano Dedico este trabalho à minha família, cujo amor incondicional foi sempre o melhor dos incentivos. Ao Pedro, não teria sido possível sem seu apoio. Agradecimentos Ao Prof. Dr. Paulo Iamaguti, que admiro pela inteligência e criatividade na busca incansável por respostas aos problemas dos animais, melhorando sua qualidade de vida. Agradeço pela orientação, apoio, ensinamentos, disponibilidade e pela confiança na execução deste trabalho. À Prof.a Dr.a Sheila Canevesi Rahal, pela colaboração na execução final deste trabalho, pelas idéias, pela disponibilidade e atenção, mesmo estando exaustivamente atarefada, e por ser um exemplo a ser seguido, de dedicação à pesquisa, ao trabalho, aos alunos e aos animais. À Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da UNESP – Campus de Botucatu, pela oportunidade e infra-estrutura, e à seção de Pós- Graduação, em especial a funcionária Denise Aparecida Fioravante Garcia, por toda a ajuda nestes anos, na residência, mestrado e doutorado. Aos docentes do Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária, em especial ao Prof. Dr. José Joaquim Titton Ranzani, Prof. Ass. Carlos Teixeira e Prof.a Ass. Dr.a Cláudia Valéria Seullner Brandão, pela amizade, ensinamentos, apoio e estímulo desde a residência. À CAPES pela concessão de dois anos de bolsa de estudos, o que possibilitou as viagens necessárias para a conclusão dos créditos e parte dos custos do experimento. À Médica Veterinária Rosalia Marina Infiesta Zulim, do Centro de Especialidade PRONTOVET, pela imprescindível ajuda na execução e interpretação dos exames radiográficos e pela amizade e carinho de sempre. Ao Prof. Luís Álvaro Monteiro Júnior, pela orientação na interpretação e documentação fotográfica dos exames histopatológicos, pela amizade e paciência. Ao José Gomes, técnico do Laboratório de Sanidade do Centro Nacional de Pesquisa de Gado de Corte da EMBRAPA, pela ajuda com o analisador de imagens. Ao Prof. Dr. Walter Van Joost Onselen e equipe da Bioestatística da Faculdade de Medicina Veterinária da UFMS, pelo apoio na análise estatística deste experimento. Ao amigo Prof. Dr. Fernando Arévalo Batista, pelo incentivo e apoio nas ausências necessárias para a realização deste trabalho. Ao Carlos, técnico do laboratório de Patologia da Faculdade de Medicina da UFMS, pela ajuda no preparo das lâminas. Ao laboratório VIRBAC, na pessoa da Médica Veterinária Flávia Jagger, pela doação do anestésico Zoletil® utilizado neste experimento. Ao Biotério Central da UNESP, Campus de Botucatu, em especial ao Paulo e a Vera, sempre dispostos a colaborar no que fosse necessário. Ao Hospital Veterinário da UNIDERP, em especial à Kátia, gerente administrativa, pela compreensão nas ausências e apoio, permitindo a utilização do laboratório e do aparelho de raio X. Aos ex-alunos e agora colegas e amigos Beatriz, Simone, Fabiana, Giuliana, Débora e Leonardo, pela ajuda em momentos críticos do experimento e às queridas amigas Constanza, Helcya, Alda, Sandra, Daniela, Simone Fujii e Paulinha, pelo carinho e apoio em momentos críticos da vida. Aos funcionários da Biblioteca da Universidade Estadual Paulista, Campus de Botucatu, especialmente à Meire e à Sulamita, pela colaboração, catalogação e revisão das referências bibliográficas. Às queridas Tieko, Tomi e Yukie, que participaram ativamente na confecção desta tese, cobrando empenho e revisando o texto. A todos que, de alguma maneira colaboraram para a realização deste trabalho, muito obrigada. O segredo é não correr atrás das borboletas... É cuidar do jardim para que elas venham até você. Mário Quintana SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS 8 LISTA DE TABELAS 2 RESUMO 15 ABSTRACT 16 1 INTRODUÇÃO 17 2 REVISÃO DE LITERATURA 20 2.1 Anormalidades do crescimento do rádio e ulna 21 2.2 Displasia do cotovelo 22 2.2.1 Incongruência articular 26 2.3 Tratamento medicamentoso 27 2.3.1 Glicosaminoglicanos e doença degenerativa articular 28 2.3.2 Sulfato de condroitina 30 3 MATERIAL E MÉTODO 33 3.1 Animais e ambiente de experimentação 34 3.2 Grupos experimentais e delineamento 34 3.3 Condutas pré-operatória e anestésica 35 3.4 Técnica para o fechamento da cartilagem fisária distal da ulna 35 3.5 Técnica de ostectomia ulnar 36 3.6 Conduta pós-operatória 39 3.7 Avaliação clínica local e ganho de peso 39 3.8 Aferição goniométrica 39 3.9 Exames radiográficos 39 3.10 Técnica de exame anatomopatológico 41 3.10.1 Avaliação macroscópica 41 3.10.2 Técnica histopatológica 42 3.11 Avaliação Estatística 43 4 RESULTADOS 44 4.1. Intervenções cirúrgicas 45 4.2. Avaliação clínica local e ganho de peso 45 4.3 Aferição goniométrica 46 4.4 Avaliação radiográfica 47 4.5 Avaliação anatomopatológica 45 4.5.1 Avaliação macroscópica 56 4.5.1.1 Superfície articular 56 4.5.1.2 Conformação da incisura troclear da ulna 56 4.5.1.3 Comprimento do rádio 57 4.5.2 Avaliação histopatológica 62 5 DISCUSSÃO 67 5.1 Fechamento da cartilagem fisária da ulna 68 5.2 Ostectomia ulnar 69 5.3 Ganho de peso e avaliação clínica local 70 5.4 Amplitude de movimento articular 71 5.5 Avaliação radiográfica 71 5.6 Avaliação macroscópica 74 5.7 Avaliação histopatológica 75 5.8 Sulfato de condroitina 76 6 CONCLUSÕES 78 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 80 8 APÊNDICE 87 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Técnica cirúrgica de indução do fechamento precoce da cartilagem fisária distal da ulna esquerda. (a) Incisão cutânea e exposição da cartilagem fisária após afastamento dos tendões extensor ulnar do carpo e extensor digital lateral. (b) Passagem do fio de aço ao redor da cartilagem fisária. (c) Término da sutura óssea.........................37 Figura 2 - Ostectomia da ulna esquerda. (a) Acesso lateral à ulna e separação do periósteo com osteótomo. (b) Osteotomia distal da ulna com uso de osteótomo e martelo. (c) Aspecto final das osteotomias proximal e distal da ulna (setas). (d) Ressecção de fragmento osteoperiosteal da ulna com 1 cm de comprimento........................38 Figura 3 - Radiografias em projeções mediolateral (a) e craniocaudal (b) do membro torácico esquerdo do coelho 12 do grupo T/180, após sutura (seta) da cartilagem fisária distal da ulna, realizada aos 60 dias de idade...................................................................................52 Figura 4 - Radiografias em projeção craniocaudal dos membros torácicos direito (a) e esquerdo (b) do coelho 13 do grupo NT/180, aos 120 dias de idade. Nota-se o fechamento precoce da cartilagem fisária distal da ulna (seta), com encurtamento da ulna e deformidade valga do rádio esquerdo..................................................................52 Figura 5 - Radiografias em projeção mediolateral dos membros torácicos direito (a) e esquerdo (b) do coelho 17 do grupo NT/180, aos 120 dias de idade. Observa-se o fechamento precoce da cartilagem fisária distal da ulna (seta) e o encurtamento do membro esquerdo.........................................................................................53 Figura 6 - Radiografia em projeção mediolateral das articulações do cotovelo direito (a) e esquerdo (b) do coelho 17 do grupo NT/180, aos 120 dias de idade. Verifica-se a incongruência articular, com redução do espaço articular, desnivelamento da superfície do rádio em relação à incisura troclear e esclerose subcondral no cotovelo esquerdo..53 Figura 7 - Radiografia em projeção mediolateral do coelho 14 do grupo T/210, aos 210 dias de idade, mostrando o remodelamento ósseo na região da ostectomia ulnar, a incongruência articular leve no cotovelo, redução do espaço articular, desnivelamento do rádio em relação à incisura troclear da ulna e a presença de fio de aço ao redor da linha fisária da ulna...........................................................54 Figura 8 - Radiografia em projeção mediolateral do coelho 19 do grupo NT/210, aos 210 dias de idade. Nota-se o remodelamento ósseo na região da ostectomia ulnar e a severa incongruência articular do cotovelo, com redução do espaço articular, desnivelamento do rádio em relação à incisura troclear e a esclerose subcondral. Presença de fio de aço ao redor da linha fisária da ulna. ..............54 Figura 9 - Radiografias em projeção craniocaudal do coelho 6 do grupo T/180. (a) Presença do fio de aço causando fechamento precoce da cartilagem fisária distal ulnar, encurtamento da ulna e deformidade angular valga do rádio, aos 120 dias de idade. Presença de cartilagem fisária no rádio e linha fisária na ulna. (b) Pós-operatório imediato após ostectomia ulnar realizada aos 120 dias de idade. (c) Remodelamento ósseo na ulna, aos 180 dias de idade.................55 Figura 10 - Aspecto macroscópico das articulações do cotovelo do coelho 9 do grupo NT/210, após desarticulação do úmero, na visão medial, mostrando deformação da incisura troclear na articulação esquerda.........................................................................................59 Figura 11 - Aspecto macroscópico da superfície articular da ulna do coelho 15 do grupo NT/180, com erosão na cartilagem da tróclea (seta menor) e osteófito no processo ancôneo (seta larga) da ulna esquerda....59 Figura 12 - Aspecto macroscópico da superfície articular da ulna esquerda do coelho 18 do grupo T/180, em visão cranial. Observam-se erosões superficiais (setas) na cartilagem da tróclea...................................59 Figura 13 - Aspecto macroscópico do cotovelo após desarticulação com o úmero do coelho 1 do grupo NT/210, na vista medial, com. desnivelamento do rádio em relação à ulna (seta) e presença de irregularidade do contorno articular................................................59 Figura 14 - Aspecto macroscópico da articulação do cotovelo esquerdo do coelho 5 do grupo NT/210, após desarticulação do úmero, na visão cranial. Presença de osteófitos no processo ancôneo (setas largas) e erosão profunda (seta menor) na cartilagem da superfície da tróclea ulnar....................................................................................60 Figura 15 - Aspecto macroscópico do cotovelo esquerdo do coelho 5 do grupo NT/210, após desarticulação do úmero, em visão medial. Osteófitos e fragmentação no rádio (seta larga A), osteófitos no processo ancôneo (seta larga B), irregularidade e erosão na superfície cartilaginosa da tróclea (seta fina)..................................................60 Figura 16 - Aspecto macroscópico da articulação do cotovelo esquerdo do coelho 12 do grupo T/180, após desarticulação do úmero, em visão medial. Osteófitos no processo ancôneo (seta larga) e erosões na cartilagem da tróclea (setas finas)..................................................60 Figura 17 - Aspecto macroscópico do cotovelo esquerdo do coelho 12 do grupo T/180, após desarticulação do úmero. Osteófitos e fragmentação em porção cranial da superfície articular do rádio (seta)................61 Figura 18 - Aspecto macroscópico dos cotovelos do coelho 16 do grupo T/180, após desarticulação do úmero. Observa-se a irregularidade na superfície articular na transição da tróclea e do rádio no membro esquerdo (seta)...............................................................................61 Figura 19 - Aspecto dos membros torácicos do coelho 3 do grupo NT/180. Nota-se desvio valgo carpiano do membro esquerdo....................61 Figura 20 - Aspecto histológico da superfície da ulna esquerda do coelho 22 do grupo T/180. Desarranjo de condrócitos (nichos) (seta fina) e neovascularização subcondral (seta larga). (HE – 100X, AO)........64 Figura 21 - Aspecto histológico da cartilagem fisária da ulna direita do coelho 4 do grupo T/210. Presença de tecido ósseo (trabéculas) entremeado a tecido cartilaginoso. (HE – 100X, AO)..........................................64 Figura 22 - Aspecto histológico da região distal da ulna esquerda do coelho 6 do grupo T/180. Proliferação de osteoblastos e tecido conjuntivo, caracterizando remodelamento ósseo. (Masson – 100X, AO)........64 Figura 23 - Aspecto histológico da superfície articular da ulna do coelho 22 do grupo T/180. Proliferação de cartilagem (seta larga), nichos de condrócitos e neovascularização subcondral (seta) (Masson – 100X, AO)..................................................................................................64 Figura 24 - Aspecto histológico da incisura troclear da ulna do coelho 3 do grupo NT/210. Presença de irregularidade na superfície articular, intensa proliferação de tecido cartilaginoso com vasos (seta A) e cisto (seta B) na espessura da cartilagem. (Masson – 200X, AO)..65 Figura 25 - Aspecto histológico sem alterações da superfície articular da ulna direita do coelho 6 do grupo T/180. Região de mensuração da cartilagem da região proximal da incisura troclear. (Masson – 100X, AO)..................................................................................................65 Figura 26 - Aspecto histológico da superfície articular do rádio esquerdo do coelho 22 do grupo T/180. Região de mensuração da espessura da cartilagem. (HE – 100X, AO)...........................................................65 Figura 27 - Aspecto histológico da articulação do rádio e ulna do coelho 22 do grupo T/180. Proliferação de tecido cartilaginoso (seta larga) e neovascularização subcondral intensa (setas). (HE – 100X, AO)...66 Figura 28 - Aspecto histológico da superfície articular da ulna do coelho 6 do grupo T/180. Mensuração da espessura da cartilagem na porção média da incisura troclear. (HE – 100x, AO)...................................66 Figura 29 - Aspecto histológico da superfície articular da ulna do coelho 4 do grupo T/210. Transição de tecido cartilaginoso para conjuntivo na área de erosão (seta). (Masson – 200X, AO)..................................66 Figura 30 - Aspecto histológico da superfície articular da ulna do coelho 19 do grupo NT/210. Erosão na cartilagem, substituída por tecido conjuntivo (Masson – 100X, AO)....................................................66 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Alterações analisadas no exame radiográfico..............................40 Tabela 2 - Alterações macroscópicas da superfície cartilaginosa do úmero, rádio e ulna, segundo graus de severidade.................................41 Tabela 3 - Alterações na conformação da incisura troclear na visão médio- lateral, segundo graus de severidade..........................................41 Tabela 4 - Alterações histológicas da cartilagem articular da ulna e do rádio.............................................................................................43 Tabela 5 - Peso médio* e desvio padrão, em gramas, por grupo aos 60, 120, 180 e 210 dias de idade...............................................................45 Tabela 6 - Ganho de peso médio e desvio padrão, em gramas, por grupo dos 120 dias até o final do período de observação*....................46 Tabela 7 - Média* e desvio padrão do grau de extensão máxima do cotovelo esquerdo por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*............................................................................46 Tabela 8 - Média* e desvio padrão do grau de flexão máxima do cotovelo esquerdo por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação. ..........................................................................47 Tabela 9 - Média* e desvio padrão da amplitude de movimentação do cotovelo esquerdo por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*...............................................................47 Tabela 10 - Posto médio* e mediana** para os escores de alteração do espaço articular por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*...............................................................48 Tabela 11 - Posto médio* e mediana** para os escores de desnivelamento da superfície do rádio em relação à ulna, por grupo, aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*.................................48 Tabela 12 - Posto médio* e mediana** para os escores de subluxação úmero- rádio-ulnar por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*............................................................................49 Tabela 13 - Posto médio e mediana* para os escores de esclerose subcondral, por grupo, aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*...............................................................49 Tabela 14 - Posto médio e mediana* para os escores de osteofitose por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*......50 Tabela 15 - Posto médio e medianas* dos escores das alterações radiológicas por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação..............................................................................51 Tabela 16 - Posto médio* e mediana** para os escores de alterações macroscópicas da superfície articular na vista medial e de incongruência articular por grupo ao final do período de observação ..................................................................................57 Tabela 17 - Média* e desvio padrão do comprimento dos rádios esquerdo e direito, em centímetros, por grupo ao final do período de observação*.................................................................................58 Tabela 18 - Média* e desvio padrão da espessura da cartilagem da superfície articular, em micrômetros, das regiões proximal e central da ulna e central do rádio, ao final do período de observação de cada grupo............................................................................................63 Tabela 19 - Número de animais classificados de acordo com o escore atribuído à lesão histológica* nos grupos tratados e não tratados........................................................................................63 Tabela 20 - Peso dos coelhos, em gramas, aos 60, 120, 180 e 210 dias de idade.............................................................................................88 Tabela 21 - Aferição goniométrica em graus da articulação dos cotovelos direito (D) e esquerdo (E), na extensão passiva do membro, aos 120 dias de idade e ao final do período de observação...............89 Tabela 22 - Aferição goniométrica em graus da articulação dos cotovelos direito (D) e esquerdo (E), na flexão passiva do membro, aos 120 dias de idade e ao final do período de observação......................90 Tabela 23 - Escore somatório de lesões radiográficas detectadas na articulação do cotovelo esquerdo (E) e direito (D), aos 120 dias de idade e ao final do período de observação..................................91 Tabela 24 - Alterações radiográficas em graus* de severidade, do grupo T/180, aos 120 e aos 180 dias idade...........................................92 Tabela 25 - Alterações radiográficas em graus* de severidade, do grupo NT/180, aos 120 e aos 180 dias idade.........................................92 Tabela 26 - Alterações radiográficas em graus* de severidade, do grupo T/210, aos 120 e aos 210 dias idade..........................................93 Tabela 27 - Alterações radiográficas em graus* de severidade, do grupo NT/210, aos 120 e aos 210 dias idade........................................93 Tabela 28 - Escore** das lesões macroscópicas da superfície articular dos cotovelos esquerdo e direito, de acordo com a severidade das alterações, ao final do período de observação............................94 Tabela 29 - Escore** da alteração na conformação da incisura troclear da ulna de acordo com a severidade da lesão, nos membros esquerdo e direito, ao final do período de observação...................................95 Tabela 30 - Comprimento do radio, em centímetros, ao final do período de observação de cada grupo...........................................................96 Tabela 31 - Espessura da cartilagem articular, em micrômetros, das regiões proximal e central da ulna e central do rádio...............................97 Tabela 32 - Escore das lesões histológicas da superfície articular do cotovelo esquerdo de acordo com a severidade da alteração...................98 Introdução 18 1 INTRODUÇÃO Os distúrbios do crescimento do rádio e da ulna são freqüentes em cães (CARRIG, 1983) e geralmente são resultantes do fechamento precoce de uma cartilagem fisária (MORGAN & MILLER, 1994), sendo a distal da ulna o local de maior incidência (SKAGGS et al., 1973; MARRETA & SCHRADER, 1983). As causas mais freqüentes do fechamento precoce da cartilagem fisária da ulna são as fraturas compressivas conseqüentes a trauma, os distúrbios nutricionais (WEIGEL, 1987) e as anormalidades do desenvolvimento, como a condrodistrofia das raças predispostas (LAU, 1977). O crescimento assíncrono do rádio e da ulna resulta em mau alinhamento das superfícies articulares e pode causar anormalidades na articulação úmero-rádio-ulnar (CARRIG, 1983), doença degenerativa articular (FOX, 1984) e não-união do processo ancôneo (SJÖSTRÖM, 1998). Com o fechamento prematuro da cartilagem fisária distal da ulna, esta se torna curta e restringe o desenvolvimento do rádio, que pode se encurvar, além de induzir subluxação e incongruência da articulação do cotovelo (NEWTON, 1974). O termo displasia do cotovelo é utilizado para definir a síndrome composta por dor e claudicação do membro torácico, em associação aos sinais radiográficos de doença degenerativa da articulação úmero-rádio-ulnar (READ et al., 1996) que podem ser resultantes de osteocondrite dissecante do côndilo umeral, fragmentação do processo coronóide medial da ulna, não-união do processo ancôneo e incongruência articular (POULOS, 2004). Várias pesquisas foram realizadas com o intuito de melhorar a compreensão e o tratamento das doenças degenerativas articulares (CARON et al., 1991; MAY, 1994; CALVO et al., 1999; LIPPIELLO et al., 2000), e diversas drogas têm sido lançadas no mercado com o objetivo de aliviar tal processo (ABATANGELO et al., 1989; LUST Introdução 19 et al., 1992; LIPPIELLO et al., 2000). Como nas lesões degenerativas articulares há perda de proteoglicanos, alterações no arranjo e na composição do colágeno, morte de condrócitos e perda da integridade estrutural e bioquímica (ALTMAN et al., 1989a; CARON et al., 1991; MAY, 1994; TODGUNTER & LUST, 1994), agentes condroprotetores como os glicosaminoglicanos (GAGs) seriam benéficos na inibição ou reversão da progressão da lesão articular (MAY, 1994). O efeito condroprotetor dos GAGs é resultado da inibição da síntese de enzimas destrutivas e prostaglandinas presentes na doença articular degenerativa. A condroestimulação ocorre devido à melhora na produção de proteoglicanos feita pelos condrócitos (BEALE & GORING, 1993; PIPITONE, 1991), bem como pela elevação da concentração de ácido hialurônico no fluído sinovial e pela melhora da estrutura dos proteoglicanos da cartilagem articular (BRENNAN et al., 1987). O sulfato de condroitina é um dos GAGs mais utilizados em pequenos animais (PAROLI et al., 1991), principalmente por sua facilidade de administração e aquisição. Uma vez que a displasia do cotovelo apresenta alta incidência, com etiologia e tratamento não completamente estabelecidos, este trabalho teve por objetivos: 1- Estudar o efeito do fechamento precoce da cartilagem fisária distal da ulna na indução da displasia do cotovelo em coelhos, por meio de exames clínico, radiográfico, macro e microscópico; 2- Avaliar a ação da ostectomia ulnar e do sulfato de condroitina no tratamento das lesões articulares do cotovelo induzidas pelo fechamento precoce da cartilagem fisária, por meio de avaliações clínica, goniométrica, radiográfica, macro e microscópica. Revisão da Literatura 21 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Anormalidades do crescimento do rádio e da ulna Os membros torácicos são os principais responsáveis pelo suporte do peso corpóreo no cão, e seu desenvolvimento alcança maturidade por volta de 250 dias de idade (FOX, 1984). As deformidades do membro torácico de cães podem ocorrer por diversas razões. O sistema de dois ossos do antebraço predispõe a essa ocorrência, provocada pela continuação do crescimento de um dos ossos, depois de ter cessado prematuramente o crescimento do outro (EGGER, 1998). O crescimento longitudinal dos ossos longos dá-se pelo processo de ossificação endocondral, que ocorre na cartilagem fisária (ROBERTSON, 1990). O fechamento desta ocorre quando a camada das células germinativas interrompe a produção de cartilagem e a cartilagem existente continua seu processo de hipertrofia, ossificação e remodelagem, transformando-se em tecido ósseo (EGGER, 1998). A fragilidade da região da cartilagem fisária em relação ao resto do osso longo e às demais estruturas adjacentes, como cápsula articular e ligamentos, torna rara a presença de luxações em animais imaturos, sendo muito mais freqüentes as fraturas epifisárias conseqüentes a traumas. (FOX, 1984). A causa mais comum do fechamento precoce da cartilagem fisária é o traumatismo (CARRIG & WORTMAN, 1981), que pode induzir fraturas denominadas de Salter, classificadas em tipo I, II, III, IV e V. O tipo de fratura está correlacionado com o provável grau de retardo no crescimento do osso sendo a fratura por esmagamento (tipo V), que comprime a camada celular germinativa, a de pior prognóstico (FOX, 1984) uma vez que apresenta elevada incidência de oclusão da cartilagem fisária (EGGER, 1998). A severidade do distúrbio de crescimento depende do grau de comprometimento do suporte sanguíneo Revisão da Literatura 22 das células condrogênicas e da quantidade de cartilagem fisária com potencial para produção de osso no momento da lesão (FOX, 1984). Além disso, as deformidades têm sido observadas concomitantes ao atraso da ossificação endocondral e, possivelmente, em associação com osteocondrose ou deficiências nutricionais (JOHNSON, 1981). As deformidades do crescimento do antebraço podem ser decorrentes de lesão em qualquer uma das três cartilagens fisárias: ulnar distal, radial distal ou radial proximal, e cada uma apresenta um conjunto específico de alterações (EGGER, 1998). Lesões na cartilagem fisária também são comuns em crianças, representando aproximadamente 15% de todos os distúrbios em ossos longos (FOX, 1984). Em cães, as deformidades angulares são mais freqüentes nas raças com membros longos, e deformidades articulares são mais observadas naquelas com membros curtos (CARRIG & WORTMAN, 1981). A maior incidência em deformidades do crescimento está associada ao fechamento precoce da cartilagem fisária ulnar distal (FOX, 1984, MARRETA & SCHRADER, 1983), que é responsável por 75 a 85% do crescimento longitudinal da ulna (CARRIG & WORTMAN, 1981). Quando ocorre o fechamento desta cartilagem, cessa o crescimento da ulna. Como o rádio continua a se desenvolver, há um encurvamento diafisário deste osso, podendo causar desvio lateral, arqueamento cranial ou rotação externa, ou ainda produzir uma incongruência na articulação úmero-rádio-ulnar, resultando em osteoartrite do cotovelo (EGGER, 1998) ou em displasia do cotovelo (FOX, 1984). 2.2 Displasia do cotovelo A denominação displasia do cotovelo (DC), segundo WIND (1996a, b), foi introduzida objetivando a descrição da osteoartrose generalizada da articulação úmero-rádio-ulnar decorrente da não-união do processo ancôneo. Posteriormente, associou-se a essa artrose a fragmentação do processo coronóide medial da ulna, a osteocondrite Revisão da Literatura 23 dissecante do côndilo medial do úmero e a incongruência articular. A afecção acomete cães, machos ou fêmeas, de faixa etária compreendida entre cinco e oito meses. É considerada uma das causas mais freqüentes de doença degenerativa articular (WIND, 1986a, b; HUIBREGTSE et al., 1994; VAN RYSSEN & VAN BREE, 1997; POULOS, 2004). A etiologia da DC ainda não foi estabelecida, mas estudos relacionam a incongruência articular com a afecção (WIND, 1996a, b; POULOS, 2004). A incongruência observada entre o rádio e a borda distal da incisura da tróclea da ulna, incluindo o processo coronóide medial, sugere o crescimento assíncrono do rádio e da ulna, ou o desenvolvimento insuficiente da incisura da tróclea (WIND, 1996a, b) que, segundo NAP (1996), pode ser causado por qualquer distúrbio no processo de desenvolvimento de um centro de ossificação. O processo ancôneo é uma projeção óssea da ulna na face dorsocranial do olécrano, que se articula com o úmero. A presença de centros de ossificação separados, que irão se fundir à ulna por volta do quinto mês de idade, impede o diagnóstico da não-união do processo ancôneo anteriormente a esta idade (CROSS & CHAMBERS, 1997). Uma das formas de apresentação da não-união do processo ancôneo é observada em cães de raças condrodistróficas, provavelmente associada ao retardo do crescimento da placa metafisária ulnar distal. Tal condição promove o crescimento normal do rádio e o encurtamento da ulna, o que faz com que a tróclea do úmero exerça força excessiva sobre o processo ancôneo, deslocando-o dorsalmente e impedindo a fusão (HOULTON & COLLISON, 1994). Traumatismos na cartilagem fisária distal da ulna decorrente de exercícios também têm sido considerados fatores que desencadeiam esse processo (CROSS & CHAMBERS, 1997; TURNER, et al., 1998). Outra hipótese é a ocorrência de osteocondrose, já que a falha do fechamento da cartilagem fisária é habitualmente produzida por defeito da ossificação endocondral (HOULTON & COLLISON, 1994). O diagnóstico da não-união do processo ancôneo é realizado com base na anamnese, sinais clínicos e exames radiográficos Revisão da Literatura 24 em posição mediolateral de ambas as articulações do cotovelo, uma vez que o acometimento bilateral é observado em alguns animais. Quando não se observa completa separação entre o processo ancôneo e a ulna, faz-se necessária a radiografia em posição craniocaudal para verificar a presença de osteófitos no compartimento articular, que são indicadores precoces de doença degenerativa articular (ROY et al., 1994; LANG et al., 1998). A remoção do processo ancôneo é a técnica cirúrgica mais utilizada no tratamento dessa artropatia (ROY et al., 1994). Mais recentemente foi apresentada a ostectomia ulnar proximal, em cães de raças condrodistróficas acometidos por não-união do processo ancôneo associada à luxação úmero-ulnar. Após ostectomia, a epífise proximal da ulna sofre deslocamento proximal, promovendo a congruência articular. Tal procedimento libera a pressão exercida sobre o processo ancôneo, permitindo que este se una à metáfise ulnar (WIND, 1986a, b; SJOSTROM et al., 1995; TURNER et al., 1998). Outras vantagens da técnica seriam a não invasão articular e a ausência de instabilidade decorrente da remoção do processo ancôneo (SELMI et al., 1998b). A osteotomia ulnar apresentou excelentes resultados clínico-cirúrgicos para SJOSTROM et al. (1995). Entretanto, resultado desfavorável foi verificado por TURNER et al. (1998), provavelmente pela falta de liberação da porção proximal da ulna por meio de desmotomia interóssea, já que pode haver união entre rádio e ulna por tecido ósseo não calcificado, denominado osteóide, não visível radiograficamente. A efetividade da ostectomia ulnar também está relacionada ao potencial de crescimento do osso. De acordo com VECHTEN & VASSEUR (1993), resultados adequados são obtidos em cães muito jovens, com menos de cinco meses de idade. Os processos coronóides são responsáveis por aproximadamente 20 a 25% do peso suportado pela articulação do cotovelo, e conferem maior superfície articular quando associados à cabeça do rádio, responsável por aproximadamente 80% do suporte Revisão da Literatura 25 mecânico da articulação (HUIBREGTSE et al., 1994). A fragmentação do processo coronóide medial é a forma mais comum de displasia de cotovelo em cães, seguida pela não-união do processo ancôneo e pela osteocondrite dissecante (HOULTON & COLLISON, 1994; SCHWARZ, 2000). A visibilização radiográfica do processo coronóide é comprometida pela sobreposição da cabeça do rádio. Em virtude de sua localização anatômica, a identificação da fragmentação do processo coronóide medial por meio de exame radiográfico tem-se baseado em alterações degenerativas secundárias da articulação (HUIBREGTSE et al., 1994). A etiologia da fragmentação do processo coronóide medial é ainda bastante controversa. Estudos sugerem que trauma, sobrecarga mecânica decorrente da incongruência articular resultante de fechamento precoce da epífise distal do rádio e osteocondrose seriam os responsáveis pelo processo (WIND, 1986a, b; VAN RYSSEN & VAN BREE, 1997). A má-formação da incisura troclear da ulna pode causar incongruência articular, causando sobrecarga no processo coronóide medial, predispondo-o a fraturas (WIND, 1986a, b). A osteocondrose do côndilo medial do úmero pode ocorrer isoladamente ou em associação à fragmentação do processo coronóide medial (HUIBREGTSE et al., 1994; TOBIAS et al., 1994; WIND, 1986a, b; VAN RYSSEN & VAN BREE, 1997). É definida como distúrbio da ossificação endocondral que acomete cães de rápido crescimento (SELMI et al., 1998). As células componentes das camadas profundas da cartilagem epifisária sofrem retardo na maturação, de tal forma que a calcificação da matriz cartilaginosa, a invasão vascular e a substituição da cartilagem por tecido ósseo não ocorrem de forma adequada. Há espessamento da cartilagem e retardo na substituição cartilaginosa no lado metafisário, que provocam defasagem de nutrição condroarticular e conseqüente necrose, podendo levar à formação de fissuras denominadas osteocondrite (HOULTON & COLLISON, 1994). Revisão da Literatura 26 2.2.1 Incongruência articular Dentre as apresentações clínico-radiográficas características da displasia de cotovelo, a incongruência articular tem sido amplamente estudada nos últimos anos (LANG et al., 1998; SCHWARZ, 2000) e foi definida como má-formação e desalinhamento da articulação do cotovelo (WIND, 1986a). A incongruência articular pode ser decorrente do crescimento assíncrono entre o rádio e a ulna, e também pode ser observada em alguns casos de fragmentação do processo coronóide medial, ou resultante da má-formação da incisura troclear da ulna, conferindo-lhe aspecto elíptico e resultando num arco de curvatura relativamente pequena para acomodar a tróclea umeral (WIND, 1986a; SCHWARZ, 2000). A complexa relação entre úmero, rádio e ulna torna difícil a interpretação dos exames radiográficos. Atualmente preconiza-se a avaliação radiográfica bilateral, com ambas as articulações em flexão de aproximadamente 450 e sobreposição dos côndilos umerais, nos casos em que há suspeita de DC (WIND, 1986a). A incongruência articular, apesar de difícil interpretação radiográfica, pode ser melhor avaliada em posição médio-lateral com a articulação em extensão moderada, especialmente se for aplicada discreta supinação (WIND, 1986a, b). Mais recentemente foi descrita a avaliação articular com posicionamento em 900 de flexão, ressaltando que a flexão ou a extensão exagerada torna praticamente impossível a avaliação da congruência articular (LANG et al., 1998). Métodos diagnósticos mais avançados, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, permitem maior acuidade no diagnóstico da incongruência articular, porém a realização desses exames está restrita a grandes centros de referência (SCHWARZ, 2000). As alterações observadas incluem o aumento do espaço articular entre o úmero e a ulna e entre o úmero e o rádio, a formação de desnivelamento (“degrau”) entre Revisão da Literatura 27 o processo coronóide e a cabeça do rádio, a incongruência troclear e a esclerose subcondral (LANG et al., 1998; SCHWARZ, 2000). O tratamento cirúrgico da incongruência articular é ainda discutível, não pelos possíveis benefícios que a cirurgia possa trazer, mas pela dificuldade em diagnosticar com exatidão o grau de desnivelamento existente entre as estruturas ósseas, uma vez que a falta de completa reestruturação articular após o procedimento será causa de degeneração articular (SCHWARZ, 2000; SELMI, et al., 2001). As técnicas cirúrgicas mais citadas são a coronoidectomia medial, a ostectomia do rádio e a ostectomia da ulna (SJOWTROM et al., 1995; TURNER et al., 1998). Muito embora essas técnicas também sejam utilizadas no tratamento de outras afecções envolvidas na DC com resultados clínicos satisfatórios, a coronoidectomia medial e a osteotomia da ulna parecem não fornecer resultados clínicos favoráveis em todos os animais que apresentem algum grau de incongruência articular (SCHWARZ, 2000). 2.3 Tratamento medicamentoso A displasia do cotovelo pode ser objeto de tratamento conservador: repouso e fármacos antiinflamatórios, ou tratamento cirúrgico, havendo pequena diferença na evolução clínica dos pacientes. Independente da opção de tratamento é consenso que a progressão da doença degenerativa articular (DDA) será observada em todos os casos (HUIBREGTSE, et al., 1994; ROY et al., 1994; TOBIAS, et al., 1994). Nenhum medicamento provou ser totalmente eficaz no tratamento da degeneração cartilaginosa presente na DDA. Quando o processo está estabelecido, objetiva-se a inibição da progressão (CLARK, 1991; MAY, 1994). O tratamento é paliativo, mas em muitos casos resulta no controle dos sinais clínicos, por redução da dor e inflamação, permitindo a manutenção da função articular (ALTMAN et al., 1989b; CLARK, 1991; TOWHEED & HOCHBERG, 1997). Diversos fármacos Revisão da Literatura 28 antiinflamatórios não esteróides, analgésicos, corticosteróides, agentes tópicos e agentes biológicos têm sido utilizados, associados ou não à cirurgia (TOWHEED & HOCHBERG, 1997). Os antiinflamatórios esteróides e não esteróides são os mais usados na tentativa de minimizar o desconforto (CLARK, 1991; MAY, 1994) e, embora sejam vendidos como anti-artríticos, a principal ação é a analgésica (MAY, 1994). O uso desses medicamentos no tratamento da DDA ainda é controverso; apesar de promoverem redução da dor, não possuem capacidade de reverter o processo de degeneração (CLARK, 1991). Se utilizados por períodos prolongados ou quando aplicados pela via intra-articular podem interferir nas vias anabólicas fisiológicas, acelerando os processos destrutivos da cartilagem (MAY, 1991; TOWHEED & HOCHBERG, 1997; MACPHAIL, 2000), pela inibição da síntese de proteoglicanos (BEALE & GORING, 1993). Outros efeitos colaterais incluem vômitos, ulceração gastrintestinal, hemorragia por inibição da função plaquetária e depressão da medula óssea (BOELSTERLI et al., 1995). O tratamento ideal, segundo MAY (1994), seria a utilização de fármacos com capacidade de proteção da cartilagem, ou seja, condroprotetores. Esses foram posteriormente considerados por LIPPIELLO et al. (2000), como organizadores ou modificadores da doença, já que possuem a capacidade de reduzir o processo degenerativo, favorecendo a normalização da matriz cartilaginosa. 2.3.1 Glicosaminoglicanos e doença degenerativa articular A cartilagem articular possui alta concentração de proteoglicanos, que consistem de uma cadeia protéica central contendo GAGs sulfatados, ladeada por duas cadeias laterais de sulfato de condroitina e queratan sulfato (BUCKWALTER et al., 1990). Os proteoglicanos estão presentes na matriz cartilaginosa na forma de gel, em contato com a rede de colágeno, formando a estrutura de suporte Revisão da Literatura 29 para o tecido cartilaginoso, e conferindo à cartilagem sua firmeza e elasticidade, bem como o aspecto liso da superfície (PIPITONE, 1991). Na cartilagem encontram-se principalmente sulfato de condroitina A, sulfato de condroitina C e, em menor grau, sulfato de queratan e ácido hialurônico (PIPITONE, 1991). Os processos de degeneração articular são caracterizados por hipertrofia sinovial, efusão sinovial, osteofitose e fibrilação da cartilagem com subseqüente erosão, sendo esta usualmente irreversível (McILWRAITH, 1982). A principal alteração bioquímica é a perda de proteoglicanos (MAY, 1994), devido à despolimerização dos precursores de GAGs (PIPITONE, 1991). Suas ligações com ácido hialurônico e colágeno tornam-se mais fracas, levando à permeabilidade para as moléculas enzimáticas, como protease, elastase e colagenase. A liberação dessas enzimas leva a alterações substanciais na constituição de proteoglicanos e fibras de colágeno, causando danos à matriz cartilaginosa (JOHNSTON, 1998). A degradação dos proteoglicanos, com subseqüente perda na cartilagem articular, produz redução na quantidade de água resultando em falha da compressibilidade e rigidez (McILWRAITH, 1982). Ocorre aumento de fricção que, combinado com a perda da rigidez da rede de colágeno, aumenta a probabilidade de ruptura mecânica da cartilagem (MAY, 1994). As fibras de colágeno são danificadas com a perda do suporte, resultante da depleção de proteoglicanos, bem como pela presença de colagenase e enzimas que degradam a estrutura da cartilagem (BEALE & GORING, 1993). A administração dos glicosaminoglicanos (GAGs), constituintes da cartilagem articular normal (PIPITONE, 1991), especialmente o sulfato de condroitina (PAROLI et al., 1991), é uma das terapias mais citadas para o tratamento de doenças degenerativas articulares, devido ao efeito condroprotetor e condroestimulante (YOVICH et al., 1987). Revisão da Literatura 30 O efeito de condroproteção dos GAGs é resultado da inibição da síntese de várias enzimas destrutivas e prostaglandinas associadas com sinovites e doença articular degenerativa. A condroestimulação ocorre pela melhora na produção de proteoglicanos pelos condrócitos (PIPITONE, 1991; BEALE & GORING, 1993), pela elevação da concentração de ácido hialurônico no fluído sinovial e melhora da estrutura dos proteoglicanos da cartilagem articular (BRENNAN et al., 1987). 2.3.2 Sulfato de condroitina Segundo DIAZ et al. (1996), o sulfato de condroitina favorece a formação de uma nova matriz cartilaginosa porque estimula o metabolismo dos condrócitos, que aumentam a síntese de colágeno, proteoglicano intra-articular e ácido hialurônico. O sulfato de condroitina contribui para a manutenção das características regulares da cartilagem, por meio do aumento dos GAGs usados pelos condrócitos para a síntese de proteoglicanos, além de interferir na inflamação, atuando diretamente sobre enzimas (DORNA & GUERRERO, 1998). A ação condroprotetora do sulfato de condroitina foi demonstrada in vitro pela avaliação do efeito inibitório sobre a leucócito- elastase, enzima encontrada em altas concentrações no sangue e no líquido sinovial de pacientes com doenças reumáticas, e por sua capacidade de inibir a hialuronidase, enzima que quebra a molécula de ácido hialurônico. Em ratos, foi demonstrada a sua capacidade na prevenção do aparecimento da osteoatrite em animais geneticamente predispostos, e na redução da inflamação em artrites induzidas (PIPITONE, 1991). Em humanos com osteoatrite, a eficácia global do sulfato de condroitina foi comparável à do diclofenaco, sendo que os efeitos Revisão da Literatura 31 terapêuticos foram mais prolongados, mesmo após a suspensão do fornecimento do medicamento (MORREALE et al., 1996). COLLIER et al. (1996) utilizaram ácido hialurônico no tratamento de lesão induzida de menisco em coelhos; no entanto, o resultado não foi melhor quando comparado ao uso de solução de Ringer. Em 25 equinos portadores de DDA, o sulfato composto glucosamina-condroitina foi administrado diariamente durante seis semanas com melhora evidente na claudicação em quatro semanas, porém sem efeito no grau de flexão e no comprimento do passo (HANSON, et al., 1997). O sulfato de condroitina diminuiu a velocidade de progressão de alterações radiográficas em osteoartrite induzida por desmotomia do cruzado cranial em joelhos de cães, entretanto, não foram detectados benefícios nas lesões macro e microscópicas da superfície cartilaginosa do fêmur (DE BIASI, 2001). TORELLI (2002), ao induzir osteoartrite por imobilização contínua do joelho de coelhos, não observou efeito benéfico quando associou o tratamento com sulfato de condroitina. O medicamento não interferiu na qualidade do líquido sinovial, assim como nas lesões articulares observadas macro ou microscopicamente. Em cães, o efeito protetor contra a sinovite foi demonstrado por CANAPP et al. (1999). Estes autores induziram a sinovite carpal por meio da aplicação de quimopapaina intra-articular em dois grupos de animais, sendo que um deles foi previamente tratado com um composto de sulfato de condroitina, glucosamina e ascorbato de manganês durante três semanas anteriores à indução da lesão. Foi possível observar sinovite mais discreta nos cães que receberam o tratamento, além da melhora funcional do membro. Comparando-se o efeito da associação do sulfato de condroitina, glucosamina e ascorbato de manganês e do uso individual de cada uma dessas substâncias em cães, LIPPIELLO et al. (2000) notaram Revisão da Literatura 32 menor degeneração cartilaginosa quando as substâncias foram conjugadas. Um estudo clínico controlado foi efetuado por HANN et al. (1994), para comparar a resposta de 84 cães adultos afetados com displasia coxofemoral tratados com glicosaminoglicano. A droga foi administrada por via intramuscular, a cada três a cinco dias, num total de oito aplicações. Cães que receberam 4,4 mg/kg de glicosaminoglicano polissulfatado mostraram melhora na avaliação ortopédica e o grupo placebo mostrou piora. DIAZ et al. (1996) citaram que o sulfato de condroitina tem baixa toxicidade. Administrações orais e intravenosas de até 2 g/kg de peso em ratos não provocaram conseqüências tóxicas. Material e Método 34 3 MATERIAL E MÉTODO 3.1 Animais e ambiente de experimentação A Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia – UNESP, Campus de Botucatu-SP, aprovou o desenvolvimento desse trabalho. Foram utilizados 24 coelhos da raça Norfolk variedade Botucatu, fêmeas, com 60 dias de idade e peso corpóreo médio inicial de 1,4 Kg, provenientes do Biotério Central da Universidade Estadual Paulista - UNESP, Campus de Botucatu. Os animais foram alocados de três em três, em gaiolas coletivas de 100 cm x 100 cm, suspensas do solo, onde receberam água e ração comercial ad libitum. 3.2 Grupos experimentais e delineamento Em todos os coelhos induziu-se o fechamento precoce da cartilagem fisária ulnar do membro esquerdo aos 60 dias de idade e realizou-se a ostectomia ulnar, como método corretivo, aos 120 dias. No final deste período, os animais foram numerados por sorteio de um a 24 e divididos em quatro grupos experimentais com seis indivíduos. O grupo tratado (T) recebeu aplicações semanais de sulfato de condroitina 12%1, na dose de 1,0 ml por animal, pela via intramuscular, a partir dos 120 dias de idade até o final do período de observação. Seis coelhos foram avaliados até 180 dias de idade (T/180) e seis até 210 dias (T/210), quando todas as linhas fisárias haviam fechado, atingindo o desenvolvimento completo do esqueleto. O grupo não tratado (NT) constituiu-se de seis animais que foram avaliados até 180 dias 1 ARTROGLYCAN injetável – Syntex S.A.- Tecnopec - R. Bernardino de Campos, 201 - São Paulo, SP. Material e Método 35 (NT/180) de idade e seis até 210 dias (NT/210), e não receberam qualquer tratamento medicamentoso. 3.3 Condutas pré-operatória e anestésica Antes do procedimento cirúrgico, aplicou-se ampicilina sódica2 (20 mg/kg) pela via intramuscular. Como terapia analgésica e antiinflamatória, foram utilizados o butorfanol3 (0,1mg/kg) e a flunixina meglumina4 (1,0 mg/kg), ambos pela via subcutânea. Os animais foram tranqüilizados com acepromazina5 (0,5 mg/Kg) e anestesiados com uma associação de tiletamina e zolazepan6 (30 mg/kg), pela via intramuscular. 3.4 Técnica cirúrgica para o fechamento da cartilagem fisária distal da ulna Após a tricotomia do membro torácico esquerdo, os coelhos foram posicionados em decúbito lateral direito e efetuou-se anti- sepsia da área cirúrgica com álcool iodado. Foi aplicada atadura de crepom estéril na porção do membro distal à articulação carpometacárpica e, em seguida, foram dispostos os panos de campo operatório. Realizou-se incisão da pele longitudinal diretamente sobre a superfície lateral da ulna esquerda, com aproximadamente dois centímetros de extensão, centralizada no terço distal do osso. O tecido 2 AMPICILINA VETERINÁRIA - Univet S. A. - Rua Clímaco Barbosa, 700 - São Paulo, SP. 3 TORBUGESIC - Fort Dodge Ltda. - Rua Luiz Fernando Rodrigues, 1701 - Campinas, SP. 4 BANAMINE injetável – Schering-Plough Veterinária- Est. Bandeirantes, 3091 - Rio de Janeiro, RJ. 5 ACEPRAN 0,2% - Univet S. A. - Rua Clímaco Barbosa, 700 - São Paulo, SP. 6 ZOLETIL - Virbac – R. Sena Madureira, 137 - São Paulo, SP. Material e Método 36 subcutâneo foi incisado na mesma direção e os tendões extensor ulnar do carpo e extensor digital lateral afastados, obtendo-se a exposição da cartilagem fisária ulnar distal (Figura 1a). Para induzir o fechamento desta, foram realizados dois orifícios na ulna, com agulha hipodérmica 40 x 12, um proximal à cartilagem fisária e o outro distal. A sutura óssea foi realizada passando-se um fio de aço n0 07 através destes orifícios (Figura 1b e 1c). O tecido subcutâneo foi aproximado com sutura contínua simples e a pele com pontos simples separados, ambos com fio náilon 4- 08. 3.5 Técnica de ostectomia ulnar Após a tricotomia do membro torácico esquerdo, os coelhos foram posicionados em decúbito lateral direito e efetuou-se anti- sepsia com álcool iodado. Foi aplicada atadura de crepom estéril na porção do membro distal à articulação carpometacárpica e, em seguida, foram dispostos os panos de campo operatório. A porção distal da ulna esquerda foi exposta por meio de acesso lateral. A incisão de pele, com aproximadamente dois centímetros de comprimento, estendeu-se do terço médio da ulna até a cartilagem fisária distal. O tecido subcutâneo foi incisado e o músculo extensor digital lateral separado do extensor carpo ulnar, para expor a porção metafisária distal. Nesta área ressecou-se o segmento osteoperiosteal da ulna medindo cerca de 1,5 cm de comprimento, com auxílio de ostéotomo de quatro milímetros e martelo (Figura 2). O tecido subcutâneo foi aproximado com sutura contínua simples e a pele com pontos simples separados, ambos com fio náilon 4-0. 7 MONICROM 0 – Cirumédica – Est Roselândia, 700, Cotia, SP. 8TECH-LON 4-0 – TechSynt/Lukena Ind. Com. Imp. e Exp. - Av. Nova Independência, 1077A – São Paulo, SP. Material e Método 37 Figura 1 – Técnica cirúrgica de indução do fechamento precoce da cartilagem fisária distal da ulna esquerda. (a) Incisão cutânea e exposição da cartilagem fisária após afastamento dos tendões extensor ulnar do carpo e extensor digital lateral. (b) Passagem do fio de aço ao redor da cartilagem fisária. (c) Término da sutura óssea. a b c Material e Método 38 Figura 2 – Ostectomia da ulna esquerda. (a) Acesso lateral à ulna e separação do periósteo com osteótomo. (b) Osteotomia distal da ulna com uso de osteótomo e martelo. (c) Aspecto final das osteotomias proximal e distal da ulna (setas). (d) Ressecção de fragmento osteoperiosteal da ulna com 1 cm de comprimento. a b c d Material e Método 39 3.6 Conduta pós-operatória Foram efetuados curativos diários até a completa cicatrização da pele, procedendo-se a limpeza com solução fisiológica e utilização de pomada cicatrizante9. Os membros operados foram mantidos com curativos de gaze e esparadrapo nos três primeiros dias de pós- operatório. Administrou-se flunixina meglumina (1mg/kg) e butorfanol (0,1mg/kg), pela via subcutânea, nos primeiros dois dias após a cirurgia. 3.7 Avaliação clínica local e ganho de peso A presença de sensibilidade, aumento de volume articular, crepitação e mobilidade anormal foram investigados por meio de palpação da articulação do cotovelo a cada 30 dias. Para se estabelecer o ganho de peso, os coelhos foram pesados aos 60, 120, 180 e 210 dias de idade. 3.8 Aferição goniométrica A amplitude articular do cotovelo foi aferida por meio de régua goniométrica, estabelecendo-se a comparação com o membro contra-lateral e entre os grupos, aos 120, 180 e 210 dias de idade. 3.9 Exames radiográficos Exames radiográficos de ambos os membros torácicos foram realizados nas posições craniocaudal e mediolateral, antes e após a cirurgia de indução do fechamento precoce da cartilagem fisária (60 dias de idade), antes da ostectomia ulnar (120 dias de idade) e após a ostectomia ulnar (120, 180 e 210 dias de idade). 9 ALANTOL – Vetnil – Av. José N. Stabile, 53, Loureira-SP Material e Método 40 Aos 60 e 120 dias de idade verificou-se o desenvolvimento da articulação úmero-rádio-ulnar esquerda, assim como o fechamento da cartilagem fisária distal da ulna esquerda, sendo estabelecida comparação com o membro contra-lateral. Após a ostectomia ulnar, os membros torácicos foram avaliados quanto ao comprimento do rádio e da ulna e à presença de alterações na conformação óssea do rádio e ulna. A congruência articular foi observada, buscando a existência de sinais compatíveis com a osteoartrite e a displasia do cotovelo. As radiografias foram avaliadas por método duplo-cego, observando-se as principais lesões normalmente encontradas em animais com displasia do cotovelo (Tabela 1). As alterações foram classificadas em graus, de acordo com a severidade da lesão: 0- ausente, 1- leve, 2- intenso. Além disso, os escores foram somados, obtendo-se escore único. Tabela 1 - Alterações analisadas no exame radiográfico. Aumento ou diminuição do espaço articular Descontinuidade da tróclea com a superfície articular do rádio Deslocamento do úmero sobre o rádio (subluxação) Esclerose subcondral Presença de osteófitos Fragmentação do processo coronóide medial Osteocondrite dissecante do côndilo umeral Linha radiolucente separando o processo ancôneo Material e Método 41 3.10 Técnica de exame anatomopatológico 3.10.1 Avaliação macroscópica Para a realização do exame anatomopatológico foi realizada a eutanásia de seis coelhos do grupo tratado (T/180) e seis do não tratado, aos 180 dias de idade (NT/180). A eutanásia dos seis animais restantes de cada grupo (T/210 e NT/210) foi aos 210 dias de idade. Os membros torácicos direito e esquerdo foram dissecados para avaliação macroscópica da articulação do cotovelo e do rádio e da ulna. Analisou-se a presença de alterações da superfície articular do úmero, rádio e ulna, classificando-as em graus de severidade (Tabela 2). A conformação da incisura troclear foi avaliada na visão médio-lateral e igualmente classificada em graus (Tabela 3). A simetria entre os membros foi avaliada, comparando-se o comprimento de ambos os rádios. Tabela 2 - Alterações macroscópicas da superfície cartilaginosa do úmero, rádio e ulna, segundo graus de severidade. Tipos de alterações GRAUS Ausente 0 Irregularidades finas e/ou pequenas úlceras 1 Irregularidades grosseiras e/ou úlceras profundas 2 Tabela 3 - Alterações na conformação da incisura troclear na visão médio- lateral, segundo graus de severidade. Tipos de alterações GRAUS Formato preservado 0 Irregularidade discreta, leve desnível da cabeça radial 1 Irregularidade severa, desnível acentuado da cabeça radial 2 Material e Método 42 3.10.2 Técnica histopatológica Para a realização do exame microscópico foram colhidas, de ambos os membros, a articulação proximal do rádio e da ulna e a região distal da ulna correspondente à linha fisária distal. Os fragmentos ósseos foram fixados em solução de formol a 10% por um período mínimo de sete dias, e posteriormente descalcificados em solução de ácido nítrico a 7,5%. Após a descalcificação, os fragmentos foram submetidos aos processamentos de rotina histológica para inclusão em parafina, lavagem em água corrente por 20 minutos, e desidratação no aparelho histotécnico com álcool absoluto, xilol e parafina. Foram realizados cortes de 5 µm de espessura, que foram corados pelos métodos da hematoxilina-eosina e tricômico de Masson modificado por Van de Grift. A análise morfológica dos cortes histológicos foi efetuada em microscópio óptico de luz Zeiss Axioplan acoplado à filmadora JVC TK 1270, verificando o fechamento da cartilagem fisária distal ulnar e o aspecto do tecido ósseo e cartilaginoso da superfície articular do cotovelo, comparando-se membros e grupos. As alterações histológicas da cartilagem articular foram classificadas em graus de severidade (Tabela 4). Para avaliar a espessura da cartilagem utilizou-se o analisador de imagem KS 400 (Imaging System) da Kontron Eletronik Release 2.0, de agosto de 1995, mensurando duas regiões da superfície articular da ulna (porções proximal e média da incisura troclear) e a área central do rádio. Material e Método 43 Tabela 4 - Alterações histológicas da cartilagem articular da ulna e do rádio Tipos de alterações GRAUS Ausentes 0 Descamação, feridas, fibrilação e irregularidade leve na superfície 1 Desorganização de condrócitos, nichos de condrócitos, irregularidade severa 2 Vasos na espessura da cartilagem, cistos, úlceras e osteófitos 3 3.11 Avaliação Estatística O trabalho foi desenvolvido no delineamento inteiramente casualizado com seis repetições, adotando-se um nível de significância igual a 5% (α=0,05). As análises estatísticas envolveram técnicas paramétricas e não paramétricas. Empregou-se o programa informatizado SAS versão 8.0. Resultados 45 4 RESULTADOS 4.1 Intervenções cirúrgicas O procedimento cirúrgico para o fechamento da cartilagem fisária distal da ulna foi de fácil execução e sem complicações. Durante a realização da ostectomia ulnar houve fratura longitudinal no fragmento proximal ou distal da ulna em 50% dos coelhos, porém sem deslocamento. 4.2 Avaliação clínica local e ganho de peso Em todos os coelhos não foram detectados sinais de edema, dor ou crepitação na articulação do cotovelo, em nenhum momento do experimento. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao peso e ganho de peso pela análise de variância paramétrica com teste F de Snedecor e teste de Tukey nos diferentes momentos de observação (Tabelas 5 e 6). Os valores dos pesos estão na Tabela 20 do apêndice. Tabela 5 – Peso médio* e desvio padrão, em gramas, por grupo aos 60, 120, 180 e 210 dias de idade. IDADE (dias) GRUPO** 60 120 180 210 T/180 1433a+123 3095a+237 3377a+213 - T/210 1325a+163 2828a+161 3416a+263 3868a+198 NT/180 1455a+111 2960a+339 3383a+244 - NT/210 1435a+48 2966a+217 3288a+168 3781a+235 * Médias seguidas de mesma letra na coluna não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste F de Snedecor na análise de variância. ** T/180 – Grupo tratado avaliado até 180 dias de idade. T/210 – Grupo tratado avaliado até 210 dias de idade. NT/180 – Grupo não tratado avaliado até 180 dias de idade. NT/210 – Grupo não tratado avaliado até 210 dias de idade. Resultados 46 Tabela 6 – Ganho de peso médio e desvio padrão, em gramas, por grupo dos 120 dias até o final do período de observação*. IDADE FINAL (dias) GRUPO** 180 210 T 281a+124 452a+82 NT 423a+201 493a+84 * Médias seguidas de mesma letra na coluna não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste F de Snedecor na análise de variância. ** T – Grupo tratado. NT – Grupo não tratado. 4.3 Aferição goniométrica Não houve diferença significativa entre o membro esquerdo e o direito pelo teste de T de Student pareado, ou entre os grupos, pelo teste F de Snedecor, para o ângulo de máxima extensão (Tabela 7) e de flexão (Tabela 8) da articulação do cotovelo, assim como na amplitude do movimento articular (Tabela 9). Os ângulos de flexão e extensão da articulação do cotovelo estão nas Tabelas 21 e 22 do apêndice. Tabela 7 – Média* e desvio padrão do grau de extensão máxima do cotovelo esquerdo por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*. IDADE GRUPO** 120 dias FINAL T/180 169a+3 172a+3 T/210 175a+5 169a+6 NT/180 168a+7 172a+8 NT/210 167a+6 164a+4 * Médias seguidas de mesma letra na coluna não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste F de Snedecor na análise de variância. ** T/180 – Grupo tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. T/210 – Grupo tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. NT/180 – Grupo não tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. NT/210 – Grupo não tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. Resultados 47 Tabela 8 – Média* e desvio padrão do grau de flexão máxima do cotovelo esquerdo por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação. IDADE GRUPO** 120 dias FINAL T/180 32a+3 31a+4 T/210 32a+5 32a+4 NT/180 32a+4 30a+5 NT/210 30a+5 31a+4 * Médias seguidas de mesma letra na coluna não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste F de Snedecor na análise de variância. ** T/180 – Grupo tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. T/210 – Grupo tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. NT/180 – Grupo não tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. NT/210 – Grupo não tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. Tabela 9 – Média* e desvio padrão da amplitude de movimentação do cotovelo esquerdo por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*. IDADE GRUPO** 120 dias FINAL T/180 137a+4 140a+5 T/210 142a+8 137a+6 NT/180 136a+9 141a+10 NT/210 137a+5 133a+5 * Médias seguidas de mesma letra na coluna não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste F de Snedecor na análise de variância. ** T/180 – Grupo tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. T/210 – Grupo tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. NT/180 – Grupo não tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. NT/210 – Grupo não tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. 4.4 Avaliação radiográfica Não foram visibilizadas alterações radiográficas compatíveis com osteocondrite dissecante do côndilo umeral e não-união do processo ancôneo. Apenas um coelho do grupo T/210 apresentou sinais radiográficos que sugeriram fragmentação do processo coronóide medial. Para cada alteração radiográfica, bem como para o escore da somatória das lesões (Tabelas 23 a 27 do apêndice), foi realizada análise não paramétrica através do teste de Kruskal-Wallis e Resultados 48 teste de T nas comparações múltiplas não paramétricas. As principais alterações radiográficas estão ilustradas nas Figuras 3 a 9. Nas alterações: aumento ou diminuição do espaço articular, desnivelamento da superfície da tróclea ulnar com a superfície articular do rádio e deslocamento do úmero sobre o rádio (subluxação), não houve diferença aos 120 dias de idade e nem ao final do período de observação de cada grupo, isto é, aos 180 dias de idade nos grupos T/180 e NT/180 e aos 210 dias de idade nos grupos T/210 e NT/210 (Tabelas 10, 11 e 12). Tabela 10 – Posto médio* e mediana** para os escores de alteração do espaço articular por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*. IDADE GRUPO*** 120 dias FINAL T/180 11,5a (2) 12,0a (2) T/210 11,5a (2) 10,2a (2) NT/180 13,5a (2) 12,0a (2) NT/210 13,5a (2) 15,8a (2) * Postos médios seguidos de mesma letra na coluna, não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. ** medianas entre parênteses. *** T/180 – Grupo tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. T/210 – Grupo tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. NT/180 – Grupo não tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. NT/210 – Grupo não tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. Tabela 11 – Posto médio* e mediana** para os escores de desnivelamento da superfície do rádio em relação à ulna, por grupo, aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*. IDADE GRUPO*** 120 dias FINAL T/180 11,0a (0,5) 11,5a (0,5) T/210 11,0a (0,5) 11,5a (0,5) NT/180 15,0a (1,0) 15,5a (1,0) NT/210 13,0a (1,0) 11,5a (0,5) * Postos médios seguidos de mesma letra na coluna, não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. ** medianas entre parênteses. *** T/180 – Grupo tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. T/210 – Grupo tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. NT/180 – Grupo não tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. NT/210 – Grupo não tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. Resultados 49 Tabela 12 – Posto médio* e mediana** para os escores de subluxação úmero-rádio-ulnar por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*. IDADE GRUPO*** 120 dias FINAL T/180 12,0a (0) 12,0a (0) T/210 14,0a (0) 14,0a (0) NT/180 14,0a (0) 14,0a (0) NT/210 10,0a (0) 10,0a (0) * Postos médios seguidos de mesma letra na coluna, não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. ** medianas entre parênteses. *** T/180 – Grupo tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. T/210 – Grupo tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. NT/180 – Grupo não tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. NT/210 – Grupo não tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. Para a variável esclerose subcondral, não houve diferença entre os tratamentos aos 120 dias, porém houve efeito significativo (p<0,0004) dos tratamentos sobre o “ranking” (ordem de classificação) dos coelhos quando avaliados no final do período de observação. Realizando o teste de T para comparações múltiplas não paramétricas no final do período de observação (Tabela 13) observou-se que os escores dos grupos T/180, T/210 e NT/1801 não diferiram entre si, mas foram significativamente diferentes (p<0,05) dos observados no grupo NT/210. Tabela 13 – Posto médio e mediana* para os escores de esclerose subcondral, por grupo, aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*. IDADE GRUPO**** 120 dias** FINAL*** T/180 7,8a (0,5) 9,0a (1,0) T/210 12,9a (1,0) 9,0a (1,0) NT/180 14,7a (1,0) 10,5a (1,0) NT/210 14,7a (1,0) 21,5b (2,0) * Medianas entre parênteses. **Postos médios seguidos de mesma letra na coluna “120 dias”, não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. *** Postos médios seguidos de letras diferentes na coluna “FINAL”, diferem significativamente (p<0,05) pelo teste t de student não paramétrico. **** T/180 – Grupo tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. T/210 – Grupo tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. Resultados 50 NT/180 – Grupo não tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. NT/210 – Grupo não tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. Com relação à presença de osteófitos não ocorreu diferença entre os grupos para os escores obtidos aos 120 dias de idade, contudo houve diferença significativa (p<0,05) dos grupos sobre o “ranking” (ordem de classificação) dos coelhos quando avaliados pelo escore obtido no final do período de observação. Realizando o teste de T para comparações múltiplas não paramétricas (Tabela 14), notou-se que os escores dos grupos T/180 e T/210 não diferiram entre si, mas foram significativamente diferentes (p<0,05) dos observados no grupo NT/210. O posto médio dos escores do grupo NT/180 não diferiu significativamente do posto médio dos outros grupos. Tabela 14 – Posto médio e mediana* para os escores de osteofitose por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação*. IDADE GRUPO**** 120 dias** FINAL*** T/180 9,0a (0,0) 8,5a (0,0) T/210 13,4a (0,0) 10,3a (0,0) NT/180 14,8a (0,5) 13,8ab (0,5) NT/210 12,8a (0,0) 17,5b (1,5) * medianas entre parênteses. ** Postos médios seguidos de mesma letra na coluna “120 dias”, não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. *** Postos médios seguidos de letras diferentes na coluna “FINAL”, diferem significativamente (p<0,05) pelo teste t de student não paramétrico. **** T/180 – Grupo tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. T/210 – Grupo tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. NT/180 – Grupo não tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. NT/210 – Grupo não tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. Não houve diferença entre os grupos para a soma dos escores. Entretanto, houve efeito significativo (p<0,03) sobre o “ranking” (ordem de classificação) dos coelhos quando avaliados individualmente pela soma dos escores. O teste de T para comparações múltiplas não paramétricas dos postos médios e medianas (Tabela 15) mostrou que a soma dos escores no final do período de observação dos grupos tratados (T/180 e T/210) não diferiram (p>0,05) entre si, mas foram Resultados 51 significativamente diferentes (p<0,05) da soma dos escores do grupo não tratado NT/210. A soma dos escores do grupo não tratado NT/180 não diferiu da soma dos escores dos outros grupos. Tabela 15 – Posto médio e medianas* dos escores das alterações radiológicas por grupo aos 120 dias de idade e ao final do período de observação. IDADE GRUPO**** 120 dias** FINAL*** T/180 7,5a (3,0) 7,2a (3,0) T/210 13,3a (4,5) 10,3a (4,5) NT/180 16,4a (4,5) 13,3ab (4,5) NT/210 12,7a (4,0) 19,1b (6,5) * medianas entre parênteses. ** Postos médios seguidos de mesma letra na coluna “120 dias”, não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. *** Postos médios seguidos de letras diferentes na coluna “FINAL”, diferem significativamente (p<0,05) pelo teste t de student não paramétrico. **** T/180 – Grupo tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. T/210 – Grupo tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. NT/180 – Grupo não tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. NT/210 – Grupo não tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. Resultados 52 Figura 3 – Radiografias em projeções mediolateral (a) e craniocaudal (b) do membro torácico esquerdo do coelho 12 do grupo T/180, após sutura (seta) da cartilagem fisária distal da ulna, realizada aos 60 dias de idade. Figura 4 – Radiografias em projeção craniocaudal dos membros torácicos direito (a) e esquerdo (b) do coelho 13 do grupo NT/180, aos 120 dias de idade. Nota-se o fechamento precoce da cartilagem fisária distal da ulna (seta), com encurtamento da ulna e deformidade valga do rádio esquerdo. a b a b Resultados 53 Figura 5 – Radiografias em projeção mediolateral dos membros torácicos direito (a) e esquerdo (b) do coelho 17 do grupo NT/180, aos 120 dias de idade. Observa-se o fechamento precoce da cartilagem fisária distal da ulna (seta) e o encurtamento do membro esquerdo. Figura 6 – Radiografias em projeção mediolateral das articulações do cotovelo direito (a) e esquerdo (b) do coelho 17 do grupo NT/180, aos 120 dias de idade. Verifica-se a incongruência articular, com redução do espaço articular, desnivelamento da superfície do rádio em relação à incisura troclear e esclerose subcondral no cotovelo esquerdo. a b a b Resultados 54 Figura 7 – Radiografia em projeção mediolateral do coelho 14 do grupo T/210, aos 210 dias de idade, mostrando o remodelamento ósseo na região da ostectomia ulnar, a incongruência articular leve no cotovelo, redução do espaço articular, desnivelamento do rádio em relação à incisura troclear da ulna, e presença de fio de aço ao redor da linha fisária da ulna. Figura 8 – Radiografia em projeção mediolateral do coelho 19 do grupo NT/210, aos 210 dias de idade. Nota-se o remodelamento ósseo na região da ostectomia ulnar e a severa incongruência articular do cotovelo, com redução do espaço articular, desnivelamento do rádio em relação à incisura troclear e a esclerose subcondral. Presença de fio de aço ao redor da linha fisária da ulna. Resultados 55 Figura 9 – Radiografias em projeção craniocaudal do coelho 6 do grupo T/180. (a) Presença do fio de aço causando fechamento precoce da cartilagem fisária distal ulnar, encurtamento da ulna e deformidade angular valga do rádio, aos 120 dias de idade. Presença de cartilagem fisária no rádio e linha fisária na ulna. (b) Pós-operatório imediato após ostectomia ulnar realizada aos 120 dias de idade. (c) Remodelamento ósseo na ulna, aos 180 dias de idade. a b c Resultados 56 4.5 Avaliação anatomopatológica 4.5.1 Avaliação Macroscópica 4.5.1.1 Superfície articular As alterações macroscópicas da superfície articular classificadas em graus estão listadas na Tabela 28 do apêndice. Verificaram-se lesões nas superfícies articulares do rádio e da ulna esquerdos em todos os coelhos, tais como: perda de brilho, irregularidades de variados graus, erosões superficiais e profundas na cartilagem, presença de osteófitos e fragmentações da cartilagem (Figuras de 10 a 18). A análise não paramétrica de Kruskal-Wallis mostrou efeito significativo (p<0,02) dos tratamentos sobre o “ranking” (ordem de classificação) dos coelhos. Comparando-se o posto médio e a mediana dos escores (Tabela 16), os grupos tratados com sulfato de condroitina (T/180 e T/210) não diferiram entre si pelo teste de T não paramétrico, mas foram significativamente diferentes (p<0,05) dos postos médios dos grupos que não foram tratados (NT/180 e NT/210), que por sua vez não diferiram entre si. 4.5.1.2 Conformação da incisura troclear da ulna A conformação da incisura troclear foi muito afetada com o fechamento precoce da cartilagem fisária, tornando-se de aspecto elíptico (Figuras 10, 13, 15 e 16). A classificação da lesão de cada coelho segundo sua gravidade consta da Tabela 29 do apêndice. Por meio de análise não paramétrica de Kruskal-Wallis observou-se efeito significativo (p<0,02) dos tratamentos sobre o “ranking” (ordem de classificação) dos coelhos (Tabela 16). O teste de T para comparações múltiplas não Resultados 57 paramétricas demonstrou que o posto médio de T/210 foi significativamente (p<0,05) diferente de NT/180 e NT/210, porém não diferiu do posto médio de T/180. O posto médio de NT/180 foi significativamente (p<0,05) diferente de T/180, mas não diferiu de NT/210. O posto médio de NT/210 também não diferiu de T/180. Tabela 16 – Posto médio* e mediana** para os escores de alterações macroscópicas da superfície articular na vista medial e de incongruência articular por grupo ao final do período de observação. GRUPO*** SUPERFÍCIE ARTICULAR INCONGRUÊNCIA ARTICULAR T/180 9,0a (1,0) 11,0ab (1,5) T/210 7,0a (1,0) 7,0a (1,0) NT/180 17,2b (2,0) 17,0c (2,0) NT/210 16,8b (2,5) 15,0bc (2,0) * Postos médios seguidos de letras diferentes na coluna, diferem significativamente (p<0,05) pelo teste t de student não paramétrico. ** medianas entre parênteses. *** T/180 – Grupo tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. T/210 – Grupo tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. NT/180 – Grupo não tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. NT/210 – Grupo não tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. 4.5.1.3 Comprimento do rádio Em todos os coelhos notou-se diferença entre o comprimento do rádio direito e do rádio esquerdo (Tabela 30 do apêndice e Figura 19), que variou de 0,5 a 1,4 cm. Em média o membro esquerdo, que foi submetido ao fechamento precoce da cartilagem fisária distal da ulna, estava 0,87 cm mais curto em relação ao membro contralateral. Houve diferença significativa entre os membros em todos os grupos pela análise paramétrica através do teste de T de Student pareado. Entretanto, não houve diferença significativa entre os grupos pela análise de variância paramétrica com teste F de Snedecor (Tabela 17). A ostectomia ulnar realizada aos 120 dias de idade não corrigiu a deformidade valgo-carpiana. Resultados 58 Tabela 17 – Média* e desvio padrão do comprimento dos rádios esquerdo e direito, em centímetros, por grupo ao final do período de observação*. MEMBRO GRUPO** ESQUERDO DIREITO T/180 6,05aB+0,50 6,92aA+0,61 T/210 5,77aB+0,14 6,67aA+0,12 NT/180 5,83aB+0,19 6,68aA+0,33 NT/210 6,20aB+0,52 7,10aA+0,72 * Médias seguidas de mesma letra minúscula na coluna não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste F de Snedecor na análise de variância. Médias seguidas de letras maiúsculas distintas na linha diferem significativamente (p<0,05) pelo teste t de student pareado. ** T/180 – Grupo tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. T/210 – Grupo tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. NT/180 – Grupo não tratado com avaliação final aos 180 dias de idade. NT/210 – Grupo não tratado com avaliação final aos 210 dias de idade. Resultados 59 Figura 10 - Aspecto macroscópico das articulações do cotovelo do coelho 9 do grupo NT/210, após desarticulação do úmero, na visão medial, mostrando deformação da incisura troclear na articulação esquerda. Figura 11 – Aspecto macroscópico da superfície articular da ulna do coelho 15 do grupo NT/180, com erosão na cartilagem da tróclea (seta menor) e osteófito no processo ancôneo (seta larga) da ulna esquerda. Figura 12 – Aspecto macroscópico da superfície articular da ulna esquerda do coelho 18 do grupo T/180, em visão cranial. Observam- se erosões superficiais (setas) na cartilagem da tróclea. Figura 13 - Aspecto macroscópico do cotovelo após desarticulação com o úmero do coelho 1 do grupo NT/210, em visão medial, com desnivelamento do rádio em relação à ulna (seta) e presença de irregularidade do contorno articular. esquerda direita direita esquerda Resultados 60 Figura 14 - Aspecto macroscópico da articulação do cotovelo esquerdo do coelho 5 do grupo NT/210, após desarticulação do úmero, na visão cranial. Em A e B: Presença de osteófitos no processo ancôneo (setas largas) e em A: erosão profunda (seta menor) na cartilagem da superfície da tróclea ulnar. Figura 15 – Aspecto macroscópico do cotovelo esquerdo do coelho 5 do grupo NT/210, após desarticulação do úmero, em visão medial. Osteófitos e fragmentação no rádio (seta larga A), osteófitos no processo ancôneo (seta larga B), irregularidade e erosão na superfície cartilaginosa da tróclea (seta fina). Figura 16 - Aspecto macroscópico da articulação do cotovelo esquerdo do coelho 12 do grupo T/180, após desarticulação do úmero, em visão medial. Osteófitos no processo ancôneo (seta larga) e erosões na cartilagem da tróclea (setas finas). A B B A Resultados 61 Figura 17 – Aspecto macroscópico do cotovelo esquerdo do coelho 12 do grupo T/180, após desarticulação do úmero, em visão cranial oblíqua. Osteófitos e fragmentação em porção cranial da superfície articular do rádio (seta). Figura 18 – Aspecto macroscópico dos cotovelos do coelho 16 do grupo T-180, após desarticulação do úmero, em visão cranial. Observa-se irregularidade na superfície articular na transição da tróclea e do rádio no membro esquerdo (seta). Figura 19 – Aspecto dos membros torácicos do coelho 3 do grupo NT- 180. Nota-se desvio valgo carpiano do membro esquerdo. esquerdo direito esquerdo Resultados 62 4.5.2 Avaliação histopatológica Em todos os coelhos, na região da articulação proximal do rádio e da ulna foram observadas: irregularidade, descamação, fendas e ulceração na superfície articular; proliferação de tecido conjuntivo na área de erosão da cartilagem articular; vascularização no tecido cartilaginoso; desorganização das colunas de condrócitos; formação de nichos de condrócitos; presença de infiltrado inflamatório discreto, neovascularização e cistos subcondrais; e projeção de tecido cartilaginoso (retalho) na articulação (Figuras de 20 a 30). Na região distal da ulna, correspondente à linha fisária distal, foi detectada a proliferação de tecido ósseo entremeado ao cartilaginoso e recoberto por tecido conjuntivo denso, com formação de trabéculas ósseas, caracterizando o fechamento da cartilagem fisária (Figura 23). No local da ostectomia ulnar havia proliferação de osteoblastos e tecido conjuntivo, com formação de calo ósseo em remodelamento (Figura 22). Em todos os animais a cartilagem articular da ulna foi mais espessa na porção proximal da incisura troclear do que na porção média. A mensuração da espessura de cartilagem teve grande variação individual, tanto da superfície articular da ulna como do rádio (Tabela 31 do apêndice). A análise de variância paramétrica com teste F de Snedecor não mostrou diferença significativa entre os grupos (Tabela 18). Resultados 63 Tabela 18 – Média* e desvio padrão da espessura da cartilagem da superfície articular, em micrômetros, das regiões proximal e central da ulna e central do rádio, ao final do período de observação de cada grupo. REGIÕES GRUPO** ULNA PROXIMAL ULNA CENTRAL RÁDIO T/180 224a+91 85a+41 237a+90 T/210 240a+50 99a+42 205a+55 NT/180 192a+62 74a+27 216a+54 NT/210 221a+55 132a+110 277a+92 * Médias seguidas de mesma letra na coluna não diferem significativamente (p>0,05) pelo teste F de Snedecor na análise de variância. ** T/180 – Grupo tratado avaliado aos 180 dias de idade T/210 – Grupo tratado avaliado aos 210 dias de idade NT/180 – Grupo não tratado avaliado aos 180 dias de idade NT/210 – Grupo não tratado avaliado aos 210 dias de idade A análise não paramétrica através do teste exato de Fisher identificou a associação entre a gravidade da lesão histológica e o tratamento com o sulfato de condroitina. As lesões de escore 1 e 2 foram consideradas como leves ou moderadas, e as de escore 3 como grave. Houve diferença significativa (p<0,05) na intensidade da lesão, com maior freqüência de lesão grave nos coelhos não tratados (Tabela 19). Os escores das alterações constam na Tabela 32 do apêndice. Tabela 19 – Número de animais classificados de acordo com o escore atribuído à lesão histológica* nos grupos tratados e não tratados** . ESCORES GRUPO *** 1+2 3 T 10 2 NT 5 7 * lesões leves e moderadas = escore 1 e 2 e lesões severas = escore 3. ** ocorre uma maior (p<0,05) freqüência de escore 2 no grupo NT pelo teste exato de Fisher. *** T – Grupo tratado NT – Grupo não tratado Resultados 64 Figura 20 – Aspecto histológico da superfície da ulna esquerda do coelho 22 do grupo T/180. Desarranjo de condrócitos (nichos) (seta fina) e neovascularização subcondral (seta larga). (HE – 100X, AO) Figura 21 – Aspecto histológico da cartilagem fisária da ulna direita do coelho 4 do grupo T/210. Presença de tecido ósseo (trabéculas) entremeado a tecido cartilaginoso. (HE – 100X, AO) Figura 23 – Aspecto histológico da superfície articular da ulna do coelho 22 do grupo T/180. Proliferação de cartilagem (seta larga), nichos de condrócitos e neovascularização subcondral (seta) (Masson – 100X, AO) Figura 22 – Aspecto histológico da região distal da ulna esquerda do coelho 6 do grupo T/180. Proliferação de osteoblastos e tecido conjuntivo, caracterizando remodelamento ósseo. (Masson – 100X, AO). Resultados 65 Figura 22 – Aspecto histológico da região distal da ulna esquerda do coelho 6 do grupo T/180. Proliferação de osteoblastos e tecido conjuntivo, caracterizando remodelamento ósseo. (Masson – 100X, AO). Figura 24 - Aspecto histológico da incisura troclear da ulna do coelho 3 do grupo NT/210. Presença de irregularidade na superfície articular, intensa proliferação de tecido cartilaginoso com vasos (seta A) e cisto (seta B) na espessura da cartilagem. (Masson – 200X, AO) Figura 26 – Aspecto histológico da superfície articular do rádio esquerdo do coelho 22 do grupo T/180. Região de mensuração da espessura da cartilagem. (HE – 100X, AO) Figura 25 – Aspecto histológico sem alterações da superfície articular da ulna direita do coelho 6 do grupo T/180. Região de mensuração da cartilagem da região proximal da incisura troclear. (Masson – 100X, AO) Resultados 66 Figura 27 – Aspecto histológico da articulação do rádio e ulna do coelho 22 do grupo T/180. Proliferação de tecido cartilaginoso (seta larga) e neovascularização subcondral intensa (setas). (HE – 100X, AO) Figura 28 – Aspecto histológico da superfície articular da ulna do coelho 6 do grupo T/180. Mensuração da espessura da cartilagem na porção média da incisura troclear. (HE – 100x, AO) Figura 30 – Aspecto histológico da superfície articular da ulna do coelho 19 do grupo NT/210. Erosão na cartilagem, substituída por tecido conjuntivo. (Masson – 100X, AO) Figura 29 – Aspecto histológico da superfície articular da ulna do coelho 4 do grupo T/210. Transição de tecido cartilaginoso para conjuntivo na área de erosão (seta). (Masson – 200X, AO) Resultados 45 Discussão 68 5 DISCUSSÃO 5.1 Fechamento da cartilagem fisária da ulna A sutura da cartilagem fisária distal da ulna objetivou mimetizar uma das causas mais freqüentes de seu fechamento precoce, como o traumatismo decorrente de exercícios (CROSS & CHAMBERS, 1997; TURNER, et al., 1998), que pode resultar em fratura de Salter por esmagamento (tipo V), onde há compressão da camada celular germinativa (SALTER & HARRIS, 1963). Contudo, vale salientar que em cães as alterações no desenvolvimento da cartilagem fisária também podem ser induzidas por outros fatores como, por exemplo, os distúrbios nutricionais (JOHNSON, 1981). Visto o crescimento dos ossos longos ocorrer por ossificação endocondral (ROBERTSON, 1990), a sutura com fio de aço da cartilagem fisária distal da ulna provavelmente lesou a camada das células germinativas por bloqueio mecânico o que, segundo EGGER (1998), ocasiona interrupção na produção de nova cartilagem, e a já existente continua seu processo de ossificação. A cartilagem fisária distal da ulna é responsável pelo crescimento de até 85% do comprimento longitudinal do osso (CARRIG & WORTMAN, 1981). Lesões que promovam o fechamento precoce desta cartilagem, como a realizada neste experimento, resultam em complicações muito mais graves que na cartilagem fisária proximal (MARRETA & SCHRADER, 1983). Esse local também foi escolhido porque, apesar de EGGER (1998) afirmar que qualquer cartilagem fisária pode sofrer fechamento precoce, MARRETA & SCHRADER (1983) relataram que a maior incidência em deformidades do crescimento está associada ao distúrbio na cartilagem fisária ulnar distal. Em todos os coelhos, após a lesão da cartilagem fisária distal, ocorreu encurtamento da ulna e como o rádio continuou seu processo de crescimento, embora em menor quantidade do que o normal, Discussão 69 houve o encurvamento do mesmo, induzindo à deformidade valgo- carpiana, similarmente ao citado por EGGER (1998) em cães. Portanto, este modelo de experimentação pode ser utilizado para o estudo desta deformidade. 5.2 Ostectomia ulnar A ostectomia parcial da ulna, relatada por vários autores como um dos métodos de tratamento do fechamento precoce da cartilagem fisária (WIND, 1986a, b, SJOSTROM et al., 1995, TURNER et al., 1998, SELMI et al., 1998), foi realizada em todos os coelhos e teve por objetivo liberar o rádio, permitindo que durante o processo de crescimento longitudinal, houvesse correção no desvio do eixo do membro. Além disso, o deslocamento proximal da ulna pode promover melhora na congruência articular, já que libera a pressão exercida sobre o processo ancôneo, como anteriormente citado por WIND (1986a, b), SJOSTROM et al. (1995) e TURNER et al. (1998). Apesar da remoção de até 25% do comprimento da ulna, a ostectomia realizada aos 120 dias de idade na diáfise do osso não possibilitou a correção da deformidade angular do rádio. Provavelmente os coelhos já haviam atingido maturidade óssea, o que impediu a correção pelo desenvolvimento. Também em cães a efetividade da técnica é dependente do potencial de crescimento, obtendo resultados adequados apenas quando efetuada naqueles com menos de cinco meses de idade (VECHTEN & VASSEUR, 1993). Se a ostectomia ulnar tivesse sido realizada antes dos 120 dias de idade, poderia ter amenizado o desvio valgo carpiano observado em todos os coelhos. Para SJOSTROM et al. (1995), a ostectomia no terço proximal da ulna melhorou a incongruência articular em cães portadores de displasia do cotovelo, mas o mesmo não foi observado por TURNER et al. (1998), que atribuíram o insucesso à falta de liberação da porção proximal da ulna por meio de desmotomia interóssea, pois pode haver Discussão 70 união entre rádio e ulna por tecido ligamentoso não visível radiograficamente. As fraturas longitudinais que ocorreram na ulna, após ostectomia, provavelmente teriam sido evitadas se a secção óssea com formão e martelo tivesse sido precedida por perfurações ósseas. Entretanto, vale salientar que o fato não interferiu com a evolução do tratamento, pois houve rápida consolidação sem deslocamento. Apesar de alguns autores afirmarem existir pouca diferença evolutiva entre cães portadores de displasia do cotovelo tratados cirurgicamente ou por métodos conservativos (HUIBREGTSE, et al., 1994; ROY et al., 1994; TOBIAS, et al., 1994), a existência de fragmentos livres na articulação como no caso da não-união do processo ancôneo, da fragmentação do processo coronóide e da osteocondrite dissecante, mostram a necessidade do primeiro. Por outro lado, se a incongruência articular for decorrente do fechamento precoce da cartilagem fisária distal da ulna ou do rádio, a ostectomia corretiva, como empregada no presente experimento, pode ser necessária para liberar o osso cujo crescimento está sendo restringido ou para corrigir deformidade valgo do carpo ou a deformidade varo no cotovelo (EGGER, 1998, FOX, 1984, NEWTON, 1974). 5.3 Ganho de peso e avaliação clínica local O peso e o ganho de peso foram semelhantes nos quatro grupos indicando que a utilização do sulfato de condroitina não interferiu no apetite dos coelhos. Fato semelhante foi descrito por TORELLI (2002), quando utilizou o mesmo medicamento para o tratamento de osteoartrite induzida por imobilização contínua em coelhos jovens. O exame clínico da articulação do cotovelo foi de difícil interpretação porque os coelhos não demonstraram claramente sinais de dor ou crepitação durante a manipulação do membro torácico, mesmo ao final do período de observação de cada grupo, quando as lesões Discussão 71 osteoartríticas já estavam presentes. A análise da locomoção também não foi esclarecedora. Enquanto nos cães a marcha é realizada por meio da troca de passos, nos coelhos a maior parte do peso corporal é sustentada pelos membros pélvicos, que possibilita o deslocamento em saltos. Sendo assim, esses achados mostraram a limitação de avaliação dos coelhos quando comparados aos cães, em que tanto o exame clínico como a análise da locomoção são essenciais para diagnóstico e para o acompanhamento da evolução do tratamento ortopédico (KIRBERGER & FOURIE, 1998). 5.4 Amplitude de movimento articular As alterações osteoartríticas do cotovelo induzidas pelo fechamento precoce da cartilagem fisária não interferiram na amplitude de movimento articular, uma vez que pela análise goniométrica não houve diferença entre os membros, ou entre os grupos, em nenhum momento. Portanto, esta variável não foi eficiente para se avaliar o efeito do fechamento precoce da cartilagem fisária ulnar distal, da ostectomia ulnar e do sulfato de condroitina. De forma inversa, a restrição da amplitude do m