SILVANIA DA CONCEIÇÃO FURTADO MAPEAMENTO DAS EVIDÊNCIAS DO GRUPO DE ODONTOLOGIA DA COLABORAÇÃO COCHRANE PARA CONDUTAS EM SAÚDE Tese apresentada à Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, para qualificação de Doutorado em Bases Gerais da Cirurgia. Orientadora: Profa. Dra. Regina Paolucci El Dib Co-Orientador: Prof. Dr. José Fernando Marques Barcellos Co-Orientadora: Profa. Dra. Ana Lúcia Basílio Carneiro Botucatu 2013 Furtado, Silvania da Conceição. Mapeamento das evidências do grupo de odontologia da Colaboração Cochrane para condutas em saúde / Silvania da Conceição Furtado. - Botucatu, 2014 Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Regina Paolucci El Dib Coorientador: Jose Fernando Marques Barcellos Coorientador: Ana Lúcia Basílio Carneiro Capes: 40000001 1. Medicina baseada em evidências. 2. Odontologia. 3. Diagnóstico. 4. Pessoal da area médica. Palavras-chave: Diagnósticos; Medicina baseada em evidências; Odontologia; Revisões sistemáticas. FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE - CRB 8/5651 Dados do Aluno DADOS DO ALUNO 1 - IDENTIFICAÇÃO Silvania da Conceição Furtado Rua Saporo, 11 Quadra D Conjunto Jardim Sakura – Parque Dez CEP 69054 642 - Manaus - AM. Cel. 92 8136 9580 Naturalidade: Brasileira Estado Civil: Divorciada Data de nascimento: 30/01/1969 E-mail: silvania_furtado@yahoo.com.br 2 – ATIVIDADE PROFISSIONAL EXERCIDA  Professora de Anatomia da Faculdade de Medicina da UFAM.  Odontóloga  Especialista em Morfologia Humana 3 – FORMAÇÃO ESCOLAR E ACADÊMICA 3.0 – GRADUAÇÃO  Odontóloga formada pela Universidade Federal do Amazonas – UFAM, em 1996. 3.1 – EDUCAÇÃO SUPERIOR – PÓS-GRADUAÇÃO (latu senso)  Especialização em Morfologia Humana pela Universidade Federal do Amazonas.  Doutoranda em Bases Gerais da Cirurgia pela Universidade Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP. Dados do Aluno 3.2 – PUBLICAÇÕES  Merini LR, Furtado S, Oliveira MMB, Carneiro ALB, Boechat AL, Barcellos JFM. Attenuation of adjuvant-induced arthritis in rats by phonophoresis with na aqueous gel of the Amazonian plant Elaeoluma nuda (Sapotaceae): Cytokine Journal, 2013. DOI10.1016/j.cyto.2013.10.007.  Merini LR, Furtado S, Guimarães MR, Galvão JR, Barcellos JFM. Citocinas pró- inflamatórias em artrite induzida por adjuvante: Uma revisão da ação imunomoduladora de substâncias bioativas: Scientia Amazonia, v. 1, n.3 27-39, 2012 - Revista on-line http://www.scientia.ufam.edu.br ISSN:2238.1910.  Furtado S, Carneiro ALB. Anatomia para Educação Física – Vol I Ed. Valer ISBN 8575122778 2008. 3.3 – PROJETOS APROVADOS  CNPq N° 482672- Edital 014/2010 “Ação do extrato de Pouteria nuda em artrite induzida por adjuvante em ratos Lewis”.  FAPEAM Edital N° 021/2011 “Ação do gel de Pouteria nuda aplicado pela fonoforese em artrite induzida por adjuvante em ratos Lewis”. 3.4 – LINK PARA O CURRÍCULO LATTES  CV: http://lattes.cnpq.br/8161931812320948 https://wwws.cnpq.br/cvlattesweb/PKG_MENU.menu?f_cod=858CEC91FF3F2ECF16637A9961803251 Coordenação do Curso de Pós Graduação UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” UNESP FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU Coordenador do Curso de Pós-graduação: Profa. Dra. Regina Helena Garcia Martins Banca Examinadora SILVANIA DA CONCEIÇÃO FURTADO MAPEAMENTO DAS EVIDÊNCIAS DO GRUPO DE ODONTOLOGIA DA COLABORAÇÃO COCHRANE PARA CONDUTAS EM SAÚDE Presidente da banca: Profa. Dra. Regina Paolucci El Dib BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Regina Paolucci El Dib Prof. Dr. Antonio Maria José Cataneo Prof. Dr. Paulo do Nascimento Junior Prof. Dr. Eduardo Grossmann Prof. Dr. Frederico Motta Gonçalves Leite Suplentes: Prof. Dr. Ricardo Augusto Monteiro de Barros Almeida Profa. Dra. Eliane Chaves Jorge Aprovada em:_____/_____/_____ Dedicatória DEDICATÓRIA À minha família, sobretudo meus pais e irmãos que aprenderam a conviver com a distância e se mantiveram presentes em cada dia desses anos que passamos longe. Permitiram-me voar, mas deixaram o ninho sempre pronto para minha volta. À Matheus, Thiago e Lucas: razão e emoção, felicidade e paz ... Minha maior realização, minha melhor conquista. Ser mãe dessas criaturas de Deus é o que tem de melhor nessa vida! Agradecimentos Especiais AGRADECIMENTOS AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao meu companheiro Carlos Elias Jr. que presenciou a transformação da “Professora Silvania” em “FURTADO, 2013”, e soube compreender a ausência e os presentes de “grego” que vieram juntos: cálculo renal, bursite, torcicolo, alopecia .... mas acreditou que tudo valeria a pena! À Mozart de Assis Silva que me mostrou “o ensino superior” como uma opção viável e de quebra, topou compartilhar comigo os três presentes de Deus! Aos meus amigos (irmãos) em ordem alfabética: Fernando, Jarbas, Joselaine, Lílian, Márcia, Nazária, Rafael e RaiKa, amo vocês! Agradecimentos AGRADECIMENTOS À Profa. Dra. Regina Paolucci El Dib, por ter aceitado o desafio de me orientar e por ter sido minha “luz no fim do túnel”. Sua dedicação e entusiasmo foram essenciais para a concretização deste trabalho. À Profa Dra. Ana Lúcia Basílio Carneiro, pelas oportunidades para a carreira científica. Por compartilhar seus conhecimentos e oferecer seus ensinamentos, que vão além da ciência. Ao Professor Doutor José Fernando Barcellos, pelo otimismo e crença neste trabalho e por suas expressivas contribuições. Ao Prof. Dr. Luiz Fernando Westhphal - Coordenador do DINTER - pela competência, dedicação e apoio dispensados. Ao Programa de Bases Gerais da Cirurgia pela compreensão e apoio dispensados nos momentos difíceis desta jornada. À Universidade Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP - Botucatu À Universidade Federal do Amazonas – UFAM A todas as pessoas que contribuíram direta ou indiretamente para a conclusão deste trabalho. Sumário SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO................................................................................................. 17 1.1 Medicina Baseada em Evidências e revisões sistemáticas da literatura................................................................................................... 18 1.2 Ensaios Clínicos randomizados............................................................. 20 1.3 Meta-análise............................................................................................. 23 1.4 Critica à melhor evidência: conclusões das revisões sistemáticas... 24 2. OBJETIVOS..................................................................................................... 27 2.1 Objetivo Geral.......................................................................................... 27 2.2 Objetivos Específicos............................................................................. 27 2.3 Pergunta................................................................................................... 28 2.4 Hipótese.................................................................................................... 28 3. MÉTODO........................................................................................................ 29 3.1 Tipo de estudo......................................................................................... 29 3.2 Local do estudo....................................................................................... 29 3.3 Critérios de inclusão............................................................................... 29 3.4 Critérios de exclusão.............................................................................. 30 3.5 Tamanho da amostra............................................................................... 30 3.6 Definições dos eventos a serem computados...................................... 30 3.6.1 Benefício e malefício........................................................................ 30 3.6.2 Objetivos específicos / desfechos.................................................... 30 3.6.2.1 Proporção de revisões sistemáticas que permitem concluir pelos benefícios ou malefícios da intervenção (classificação A ou B)........................................................... 30 3.6.2.2 Proporção de revisões sistemáticas que sugerem recomendações de futuros estudos para a pesquisa científica............................................................................... 32 3.6.2.3 Quantidade de estudos existentes em cada revisão sistemática........................................................................... 34 3.6.2.4 Quantidade de meta-análises existentes em cada revisão sistemática........................................................................... 34 3.6.3 Desfechos......................................................................................... 34 4. ANÁLISE ESTATÍSTICA................................................................................. 35 5. RESULTADOS................................................................................................ 36 Sumário 6. DISCUSSÃO.................................................................................................... 45 7. CONCLUSÕES................................................................................................ 54 8. PERSPECTIVAS............................................................................................. 55 9. REFERÊNCIAS............................................................................................... 56 10. ANEXOS........................................................................................................ 62 Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa............................... 62 Anexo 2 – Modelo de Tabela utilizado para registro dos resultados..... 63 Anexo 3 – Modelo de tabela para registro dos desfechos...................... 64 11. APÊNDICES.................................................................................................. 65 Apêndice 1 – Lista de Publicações da Colaboração Cochrane.............. 65 Apêndice 2 – Abstract das RSs do grupo de Odontologia da Colaboração Cochrane com desfechos que apoiam a intervenção com recomendações de novos estudos....... 73 Apêndice 3 – Abstract das RSs do grupo de Odontologia da Colaboração Cochrane com desfechos que contraindicam a intervenção com recomendações de novos estudos (B1).............................................................. 106 Apêndice 4 – Abstract das RSs do grupo de Odontologia da Colaboração Cochrane com desfechos ausência de evidências com recomendações de novos estudos (C1)........................................................................................ 115 Apêndice 5 – Abstract das RSs do grupo de Odontologia da Colaboração Cochrane com desfechos ausência de evidências sem recomendações de novos estudos (C2)........................................................................................ 214 Apêndice 6 – Artigo Submetido................................................................. 217 Lista de Figuras LISTA DE FIGURAS Figura 1 Gráfico demonstrativo dos níveis de evidências........................... 22 Figura 2 Figura ilustrativa do logotipo da Colaboração Cochrane............... 24 Figura 3 Porcentagem das implicações para a prática clínica e para pesquisa científica......................................................................... 38 Figura 4 Porcentagem dos desfechos avaliados como benéficos ou maléficos....................................................................................... 39 Figura 5 Número de RSs por área e subárea do grupo de Odontologia da CC................................................................................................. 43 Figura 6 Número de estudos incluídos em cada RS por área e subárea do grupo de Odontologia da CC.................................................... 44 Figura 7 Exemplo de meta-análise proporcional de série de casos........... 53 Lista de Tabelas e Quadros LISTA DE TABELAS E QUADROS Quadro 1 Dados das 143 revisões sistemáticas......................................... 37 Tabela 1 Apresentação da média, desvio-padrão, mediana, moda e número total dos estudos incluídos e meta-análises.................. 40 Quadro 2 Panorama das RSs publicadas pelo grupo de Odontologia da Cochrane por área e subárea odontológica................................ 41 Quadro 3 Classificação comparativa dos resultados das Revisões sistemáticas da Colaboração Cochrane...................................... 46 Lista de Abreviaturas e Símbolos LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS C Controle CC Colaboração Cochrane ECR Ensaio clínico randomizado ECRs Ensaios clínicos randomizados FMB Faculdade de Medicina de Botucatu IC Intervalo de confiança MBE Medicina Baseada em Evidências OBE Odontologia Baseada em Evidências PICO C control group (grupo controle) e; PICO I intervention (intervenção); PICO O outcome (desfecho) PICO P patients (pacientes); RS Revisão sistemática RSs Revisões sistemáticas Resumo RESUMO Contexto: A Colaboração Cochrane (CC) é uma organização internacional que tem como objetivo ajudar profissionais da área da saúde a tomar decisões clínicas bem informadas através da preparação, manutenção e promoção da acessibilidade às revisões sistemáticas sobre os efeitos das intervenções, sensibilidade e especificidade de testes diagnósticos em saúde e associação de fatores de risco e ocorrência de determinada doença. Entretanto, alguns estudos apontaram a constante ausência ou insuficiência de evidências nas revisões sistemáticas da Colaboração Cochrane para a tomada de decisão clínica. Objetivo: Verificar a proporção de revisões sistemáticas completas do grupo de Odontologia da Colaboração Cochrane que permitem ou não a aplicação prática dos resultados, cujos autores consideram reunir evidências suficientes para recomendá-las ou desestimulá-las. Método: Estudo sistemático de revisões da Biblioteca Cochrane, edição 8, 2013. Foram incluídas todas as revisões sistemáticas completas do grupo de Odontologia que preencheram os critérios de inclusão deste trabalho. Resultados: 143 revisões sistemáticas foram analisadas, o que correspondeu a 100% da totalidade disponível na Biblioteca pertinente ao grupo de Odontologia da Colaboração Cochrane. Evidências que apoiam a intervenção 22,38% (95% IC 16 - 29); evidências contra a intervenção 6,29% (95% IC 3 - 10); ausência de evidências 71,33% (95% IC 64 - 78). O total de revisões sistemáticas que recomendam a realização de mais estudos foi de 140 (97,90 %) (95% IC, 96 – 100). A média do número de estudos incluídos foi de 13 e o total de meta-análises incluído nas revisões sistemáticas avaliadas foi de 161. Conclusão: Somente 28,67% das revisões sistemáticas completas do grupo de Odontologia da Colaboração Cochrane mostraram evidências suficientes para recomendar ou desestimular o tratamento de interesse e ainda, sugeriam novos estudos, ou seja, nenhuma delas apresentou resultados literalmente consistentes. Em 71,33% delas as evidências ainda estão ausentes, não conseguindo fornecer ao usuário o melhor caminho para a tomada de decisões clínicas em Odontologia. Palavras-chave: medicina baseada em evidências, odontologia, revisões sistemáticas, meta-análises, implicações para a prática clínica, implicações para a pesquisa científica. Abstract ABSTRACT Context: The Cochrane Collaboration (CC) is an international organization that aims to help health care professionals to making clinical decisions well informed by preparing, supporting and promoting the accessibility of systematic reviews about the intervention effects, sensibility and specificity of diagnostic health tests and association of risk factors and occurrence of a particular disease. However, some studies indicated the constant absence or insufficient evidences in systematic reviews from the Cochrane Collaboration to making clinical decision. Object: To determine the proportion of complete systematic reviews of the Cochrane Collaboration Dentistry Group which allow or not the practical application of the results, which author consider bring enough evidence to recommend or discourage them. Method: Systematic study of the reviews from Cochrane Library, Issue 8, 2013. Was included all the complete systematic reviews of the Dentistry Group who met inclusion criteria for this study. Results: 143 systematic reviews were analyzed, corresponding to 100% of all available of the Library pertinent to the Cochrane Collaboration dentistry Group. Evidences supporting intervention 22,38% (95% IC 16 – 29); evidence against intervention 6,29% (95% IC 3 - 10); absence of evidence 71,33% (95% IC 64 - 78). The total of systematic reviews that recommend further studies was 140 (97,90 %) (95% IC, 96 – 100). The mean of included studies was 13 and the total of meta-analyzes included in systematic reviews evaluated was 161. Conclusion: Only 28,67 of the complete systematic reviews of the the Cochrane Collaboration Dentistry Group showed sufficient evidence to recommend or discourage the treatment of interest and also suggested further studies, or be, none of them showed consistent results. In 71,33% of them still absence, failing to provide to the user the best way to making clinical decision in Dentistry. Keywords: based-evidence medicine, dentistry, systematic reviews, meta- analyzes, implications for clinical practice, implications for scientific research. Introdução 17 1. INTRODUÇÃO As revisões sistemáticas (RSs) constituem-se em revisões da literatura baseadas em uma metodologia explícita, rigorosa e transparente (1). Este método científico busca identificar e sintetizar as melhores evidências disponíveis que abordam uma questão clínica e, quando há estudos incluídos homogêneos tanto referentes aos aspectos metodológicos (ex.: alto versus baixo risco de viés) quanto aos aspectos clínicos (ex.: intervenção, desfechos) essas revisões podem incluir meta-análise (2). Interessados em verificar as implicações das revisões sistemáticas do grupo de Odontologia da Colaboração Cochrane (CC) para a prática clínica e pesquisa, este estudo teve por objetivo avaliar as proporções das revisões sistemáticas classificadas pelos autores como benéficas, maléficas ou com ausência de evidências para estimular ou refutar uma determinada conduta clínica. E, diante de resultados inconsistentes proporem a realização de mais estudos ou, por outro lado, diante de uma questão clínica irrelevante e/ou economicamente inviável ou ainda diante de certezas absolutas não sugerirem novas pesquisas. Quatro áreas podem se beneficiar dos resultados deste estudo, aqueles que produzem provas científicas para a investigação (i.e., cientistas), aqueles que pretendem usar esses conhecimentos na prática clínica (i.e., profissionais da saúde), os usuários (i.e., consumidores) e, os tomadores de decisões na área da saúde (i.e., gestores). Há uma grande dificuldade para tomada de decisões baseada nas melhores evidências em diversas áreas da medicina. Desta forma, este estudo se propôs em Introdução 18 verificar a situação atual da Odontologia baseada em evidências (OBE) de acordo com as RSs publicadas pelo grupo de Odontologia da CC. 1.1 Medicina Baseada em Evidências e revisões sistemáticas da literatura O termo Medicina Baseada em Evidências (MBE) foi primeiramente utilizado pelo médico epidemiologista Gordon Guyatt (3) em 1992 e, definido como o uso consciencioso e explícito da melhor evidência disponível de pesquisa médica nos cuidados aos pacientes (4). A MBE se apresenta como mediadora essencial no processo de tomada de decisões clínicas que atende ao raciocínio ético o que é explicitamente admitido como a melhor maneira de praticar a medicina (5). É importante ressaltar que a MBE não nega o valor da experiência pessoal, mas propõe que esta seja alicerçada em evidências (6). Outrossim, boas pesquisas científicas objetivam reduzir a incerteza na área da saúde para ajudar na tomada de melhores decisões clínicas (6). Desde os anos 1990, tem havido um interesse crescente na OBE nacional e internacionalmente com o objetivo de melhorar a assistência ao paciente. O ensino odontológico baseado em evidências é a chave para o aumento da triagem de tratamentos e práticas baseadas em evidências sendo que este ensino deve promover a compreensão da ciência básica e aplicada, a gestão da incerteza e o desenvolvimento de novos conhecimentos. Como resultado o odontólogo estaria disposto a atualizar e mudar procedimentos clínicos baseados nessas ferramentas (7). Efetividade, eficiência, eficácia e segurança são fundamentos essenciais da MBE e OBE em que o investigador irá procurar responder questões clínicas de Introdução 19 interesse. Ao mencionarmos efetividade, a referência é ao tratamento que funciona em condições de mundo real. Eficácia, quando o tratamento funciona em condições de mundo ideal. Eficiência, quando o tratamento é barato e acessível para que os consumidores possam dele usufruir. E, por último, segurança significa a diminuição dos efeitos adversos e toxicidade de determinado tratamento (8). Entretanto, as definições dos termos efetividade e eficácia são muito vagas e, embora sejam utilizadas por instituições renomadas como a Colaboração Cochrane (9) e o Centro de Medicina Baseada em Evidências em Oxford (10), os colaboradores do grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da FMB/UNESP do CNPq vem estudando uma forma mais objetiva de determinar se os resultados de um ensaio clínico são voltados mais para efetividade e/ou eficácia considerando que aqui existe um gradiente contínuo entre os termos estudados (11). As RSs são consideradas estudos secundários pois sumarizam resultados de estudos primários (ex.: ensaios clínicos randomizados, estudos coortes, estudos de acurácia, etc) (12). Esse recurso utiliza uma metodologia científica rigorosa, pode ser atualizado periodicamente, ou seja, novos estudos que abordam a mesma questão clínica podem ser incluídos posteriormente e detecta lacunas em áreas de conhecimento, incentivando o desenvolvimento de novas pesquisas (13). A primeira fase do processo para a condução da RS consiste na elaboração do protocolo no qual deve constar uma boa pergunta científica. Esta pergunta consiste em quatro itens, mais conhecidos como PICO: P, patients, ou seja, situação clínica (qual é a doença); I, intervention, intervenção (qual é o tratamento de interesse a ser testado); C, control group, grupo-controle (placebo, sham, nenhuma intervenção ou outra intervenção) e; O, outcome, desfecho clínico (6). Introdução 20 A CC é uma organização internacional que tem como objetivo ajudar profissionais da área da saúde a tomar decisões clínicas bem informadas por meio da preparação, manutenção e promoção da acessibilidade às revisões sistemáticas sobre os efeitos das intervenções e testes diagnósticos em saúde (14) (15). Esta colaboração foi precursora na realização de RSs de alta qualidade metodológica. 1.2 Ensaios clínicos randomizados O ensaio clínico randomizado (ECR) é um estudo primário que tem por objetivo prover comparações entre intervenções em grupos homogêneos para responder a uma pergunta clínica. O ECR visa evitar viés de seleção usando atribuição aleatória adequada de pacientes para os grupos de tratamento e garante o padrão de qualidade ao longo do estudo. O objetivo da randomização é a criação de grupos que são comparáveis para qualquer fator conhecido ou desconhecido (15). Um exemplo de pergunta clínica de um ECR seria: Qual a melhor intervenção para dor pós-operatória moderada e grave (i.e., O, outcome, desfecho clínico) após extração de terceiro molar? (P, patients, ou seja, situação clínica). Anti-inflamatório não esteroide rofecoxib 50mg (I, intervetion, intervenção) ou codeína 60mg/acetaminofeno 600mg (C, control group, grupo-controle) (16). As recomendações baseadas em evidências são um recurso a ser considerado no processo de decisão clínica, que também inclui o julgamento profissional do médico ou odontólogo e, os desejos do paciente levando-se em consideração as individualidades e circunstâncias eventuais. Introdução 21 Por exemplo, a aplicação de selantes em fissuras e lesões não cavitadas mostrou-se ser uma forma eficaz como parte de uma abordagem abrangente à prevenção de cáries (17) e, esta informação foi provinda de um nível de evidência I, ou seja de revisões sistemáticas da literatura. Contudo, a avaliação de risco de cárie é um componente importante no processo de tomada de decisão e deve ser avaliado periodicamente. Os ECRs bem conduzidos e com tamanho amostral adequado podem ter um impacto poderoso e imediato no atendimento aos pacientes, pois os mega trials são considerados nível II de evidências, e os ECRs menores considerados nível III para responder questões sobre tratamento e prevenção (4). Entretanto, supondo que queremos saber sobre os fatores de risco decorrentes do cigarro na ocorrência de câncer oral no decorrer dos anos um ECR seria eticamente inaceitável. Para isso, as RSs ainda são consideradas nível I de evidências, porém temos como nível II, os estudos coortes que em outras situações clínicas são considerados nível IV de evidência. A figura 1 mostra a hierarquia das evidências para a avaliação de pesquisas ou outras fontes de informação. Introdução 22 Figura 1 – Gráfico demonstrativo dos níveis de evidências para a tomada de decisão nos cuidados com a saúde para tratamento e prevenção (4). Na figura 1, no topo da pirâmide, as RSs com ou sem meta-análises são consideradas nível I de evidências, seguida dos grandes ensaios clínicos (mega trials), ECRs com menos de 1000 pacientes, estudos coortes, estudos caso- controle (restrospectivo), séries de casos, relatos de caso, opiniões de especialistas, pesquisas com animais e pesquisas in vitro. As três últimas classificações permanecem no mesmo nível de evidência, sendo fundamentais para formular hipóteses que serão testadas à luz de boa pesquisa científica. O topo e a base da pirâmide que correspondem, respectivamente, aos níveis I (RSs) e VIII (opiniões de especialistas, pesquisas com animais e pesquisas in Introdução 23 vitro) serão sempre estáticas, enquanto os demais níveis comportam-se de forma dinâmica a fim de atender à diversidade de perguntas clínicas. 1.3 Meta-análise Meta-análise é um cálculo estatístico que integra os resultados de estudos primários (e.g., ensaios clínicos randomizados) para combinar os efeitos de determinado tratamento na área da saúde (18, 19). Tais análises têm se tornado cada vez mais populares na pesquisa médica devido tanto a existência de estudos com baixo tamanho amostral quanto aos resultados contraditórios de uma mesma pergunta clínica (20). Desta forma, a meta-análise pode fornecer conclusões sobre os efeitos de tratamentos que não poderiam ser obtidos a partir de ensaios clínicos individuais por causa da limitada significância estatística (21, 22). As meta-análises podem aumentar o poder estatístico e a precisão da estimativa do efeito de um determinado tratamento, melhorando a confiança nos resultados. Um exemplo claro para descrever o poder das meta-análises é demonstrado no logotipo da CC (Figura 2), que mensura o tamanho de efeitos de sete ensaios clínicos que avaliaram o uso de corticosteroide no final da gravidez de mães de bebês prematuros, sendo esperada como desfecho diminuição do número de mortes por imaturidade pulmonar. Cada linha horizontal representa os resultados de um ensaio e o diamante representa os resultados combinados. A posição do diamante para a esquerda da linha vertical indica que o tratamento estudado é benéfico, enquanto o diamante posicionado à direita da linha mostraria que o tratamento fez mais mal do que bem. Introdução 24 Nesta RS é possível perceber que apesar de apenas dois ensaios clínicos apresentarem efeitos estatisticamente significantes a favor do tratamento com corticosteroide, os resultados combinados, mesmo somando os cinco estudos inconclusivos, aumentaram o poder estatístico do estudo, indicando assim, que o corticosteroide reduz o risco de bebês morrerem por complicações relacionadas à imaturidade pulmonar (Figura 2). Figura 2 – Figura ilustrativa do logotipo da Colaboração Cochrane. 1.4 Crítica à melhor evidência: conclusões das revisões sistemáticas Um estudo sistemático foi publicado em 2007 com intuito de mapear as conclusões das RSs da CC em relação ás implicações para a prática clínica e pesquisa científica. Os autores encontraram menos de 2% de revisões com Introdução 25 evidências suficientes para recomendar ou refutar o tratamento em questão sem recomendação de novos estudos. A porcentagem de RSs desse estudo com resultados a favor e contra o tratamento avaliado foi de 43% e 5,1%, respectivamente. Entretanto 47,83% das RSs avaliadas foi categorizada como ausência de evidências e, os autores recomendaram mais estudos (23). O mesmo estudo foi reanalisado em 2011 com intuito de verificar se esta proporção de ausência de evidências com recomendação para mais estudos diminuiu no decorrer dos anos e, se a produção de ensaios clínicos aumentou. Os autores encontraram menos de 5% de revisões com evidências suficientes para recomendar ou refutar o tratamento em questão sem recomendação de novos estudos, demonstrando que o alto índice de incertezas se manteve acerca das recomendações clínicas. A porcentagem de RSs avaliadas como insuficientes de evidências e, os autores recomendavam mais estudos foi de 44.24%. Embora, nota- se uma diminuição de menos de 3% entre a porcentagem desta categoria nos estudos de 2007 e 2011, esse resultado não foi estatisticamente significante (24). Resultados semelhantes foram obtidos num estudo que, também, mapeou as RSs da CC, porém apenas em doenças infecciosas. Os autores concluíram que quase metade dos estudos analisados (40.9%) também apresentou ausência de evidências e, os autores dos estudos clamam por mais pesquisas para a tomada de decisão na prática clínica. Concluíram que apenas 4,3% dos estudos avaliados confirmavam ou refutavam a utilização de tais intervenções sem a necessidade de mais estudos (25). Outrossim, Santos et al 2013 realizaram o mesmo estudo no grupo de anestesiologia e, também, os autores concluíram que mais da metade dos estudos avaliados (51%) mostraram evidências insuficientes para recomendar ou refutar Introdução 26 determinada intervenção e, desta forma sugerem mais pesquisas na área. Do mesmo modo, os autores encontraram apenas 5% de RSs com recomendações consistentes para a aplicação clinica, ou seja confirmavam ou refutavam a utilização de tais intervenções sem a necessidade de mais estudos (26). Desta forma, o novo apelo para a Medicina Baseada em Evidências é que sejam produzidos estudos em massa e de alta qualidade, com participação de centros do mundo inteiro e, de acordo com os protocolos pré-definidos da Colaboração Cochrane, para abranger todas as revisões sistemáticas que não oferecem evidências suficientes para a tomada de decisão em saúde (27). Assim, reconhecemos um campo de pesquisa vasto para a prática e o ensino da Odontologia Baseada em Evidências. Objetivos 27 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Verificar a proporção de revisões sistemáticas completas do grupo de Odontologia da Colaboração Cochrane que permitem ou não a aplicação prática dos resultados, cujos autores consideram reunir evidências suficientes para recomendá- las ou desestimulá-las. 2.2 Objetivos específicos A) Verificar a proporção de revisões sistemáticas que fazem recomendações para a tomada de decisão em Odontologia, ou seja, implicações que concluem tanto pelo benefício quanto malefício em relação ao grupo controle. B) Verificar a proporção de revisões sistemáticas que sugerem recomendações de futuros estudos para a pesquisa científica. C) Verificar quantos estudos, em média, existe em cada revisão sistemática. D) Verificar quantas meta-análises, em média, existe em cada revisão sistemática. Consideramos, também, fazer uma análise do número de RSs e estudos incluídos por área e subárea odontológica. Objetivos 28 2.3 Pergunta Qual é a proporção de incertezas nas revisões sistemáticas do grupo de odontologia da Colaboração Cochrane quanto à aplicabilidade dos resultados para a prática clínica? 2.4 Hipótese As provas científicas provenientes de revisões sistemáticas realizadas pela CC demonstram ser insuficientes em grande proporção para recomendar ou desestimular uma intervenção quando comparada ao grupo controle e, os autores clamam por mais estudos. Método 29 3. MÉTODO Este estudo seguiu a metodologia proposta e desenvolvida durante a tese de mestrado da Profa. Dra. Regina Paolucci El Dib que originaram duas publicações no Journal of Evaluation in Clinical Practice (23, 24). Este estudo também foi dispensado de parecer pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) através do ofício 163/2013 (Anexo 1). 3.1 Tipo de estudo Estudo sistemático. 3.2 Local do estudo O estudo foi desenvolvido no Departamento de Morfologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Amazonas e, no grupo de estudos da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), UNESP pelo CNPq e no Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP. 3.3 Critérios de inclusão Foram incluídas todas as revisões sistemáticas completas do grupo colaborativo em Odontologia da Cochrane, de acordo com a última atualização da Biblioteca Cochrane, edição 8, datada de 12 de agosto de 2013. Método 30 3.4 Critérios de exclusão Foram excluídos protocolos de revisões sistemáticas, representações de meta-análises com apenas um estudo e revisões sistemáticas removidas da Biblioteca Cochrane. 3.5 Tamanho da amostra Foi considerada amostra de conveniência. 3.6 Definições dos eventos a serem computados 3.6.1 Benefício e malefício Malefício: evidências de que a intervenção testada faz mais mal do que bem, em comparação com o grupo controle. Benefício: evidências de que a intervenção testada faz mais bem do que mal, comparada ao grupo controle. 3.6.2 Objetivos específicos / desfechos 3.6.2.1 Proporção de revisões sistemáticas que permitem concluir pelos benefícios ou malefícios da intervenção (classificação A ou B) Utilizamos uma tabela (Anexo 2) e preenchemos com o número 1 a coluna “evidências que apoiam a intervenção” quando as revisões sistemáticas permitiram Método 31 fazer recomendações sobre benefícios significantes para a aplicação prática. Caso contrário, preenchemos com o número 1 a coluna “evidências contra a intervenção” quando as revisões sistemáticas permitiram fazer recomendações significantes contra a intervenção testada. Obtivemos as respostas descritas anteriormente, mediante a interpretação das conclusões dos autores pelo escrutínio de todas as sessões da RS em questão. No caso de dúvidas entre o preenchimento das duas colunas descritas anteriormente, optamos por preencher a coluna “evidências contra a intervenção”, uma vez que, sob o ponto de vista ético, é pertinente desaconselhar intervenções que ofereçam riscos de desfechos negativos que sejam observados de forma significante na população-alvo da intervenção testada. Quando um estudo demonstrou não haver diferença entre as intervenções, ou seja, quando não houve evidências para responder a questão clínica, preenchemos as colunas “evidências que apoiam a intervenção” e “evidências contra a intervenção” com o número zero (ausência de resposta). Consideramos esse preenchimento falta de evidências, em outras palavras, ausência de estudos para responder a pergunta da RS. Desta forma, foram obtidas três possíveis combinações: 1 e 0  Evidências que apoiam a intervenção testada (classificação A); 0 e 1  Evidência contra a intervenção testada (classificação B); 0 e 0  Ausência de evidências (classificação C). Método 32 3.6.2.2 Proporção de revisões sistemáticas que sugerem recomendações de futuros estudos para a pesquisa científica Quando as revisões sistemáticas sugeriram recomendações de futuras pesquisas voltadas para a questão abordada enfatizando a necessidade de mais estudos para obterem melhores evidências, preenchemos na tabela (Anexo 2) a coluna “recomendações para futuros estudos” com o número 1. Entretanto, se o autor não sugeriu a realização de mais estudos, preenchemos essa mesma coluna com o número zero. Dessa maneira, obtivemos seis possíveis combinações do cruzamento das colunas "evidências que apoiam a intervenção”, "evidências contra a intervenção" e "recomendação de futuros estudos": 1 e 0 e 1  Evidências que apoiam a intervenção, com recomendação para mais estudos (classificação A1). Provas científicas que apoiam a utilização da intervenção testada, apesar de os autores não estarem muito certos do benefício da intervenção, quando comparada ao grupo controle, e recomendarem mais estudos para confirmar ou não o efeito da intervenção testada. 1 e 0 e 0  Evidências que apoiam a intervenção, sem recomendação para mais estudos (classificação A2). Provas científicas suficientes que apoiam a utilização da intervenção testada, em que os autores estão confiantes do benefício da intervenção, quando comparada ao grupo controle, e dispensam a realização de mais estudos voltados para a mesma questão clínica. Método 33 0 e 1 e 1  Evidências contra a intervenção, com recomendação para mais estudos (classificação B1). Provas científicas que contraindicam a utilização da intervenção testada, embora os autores não estejam muito certos do malefício da intervenção, quando comparada ao grupo controle, e recomendem mais estudos para refutar ou não o efeito da intervenção testada. 0 e 1 e 0  Evidências contra a intervenção, sem recomendação para mais estudos (classificação B2). Provas científicas que contraindicam a utilização da intervenção testada, os autores estando confiantes do malefício da intervenção, quando comparada ao grupo controle, e dispensam a realização de mais estudos voltados para a mesma questão clínica. 0 e 0 e 1  Ausência de evidências, com recomendação para mais estudos (classificação C1). Não há provas científicas de que uma intervenção traga mais benefícios ou malefícios, quando comparada ao grupo controle. Portanto, os autores recomendam a realização de estudos para responderem a questão abordada. 0 e 0 e 0  Ausência de evidências, sem recomendação para mais estudos (classificação C2). Não há provas científicas de que uma intervenção traga mais benefícios ou malefícios, quando comparada ao grupo controle. Entretanto os autores, ao conduzirem a RS, perceberam que não seria viável economicamente a realização de mais estudos, ou em casos em que a pergunta não foi mais relevante e, dessa forma, desaprovaram a produção de novos estudos para a mesma questão. Como se pode notar “A”, “B” e “C” são classificações das implicações para a prática e “1” e “2”, para a pesquisa científica. Com a combinação entre as letras e os números, obtivemos seis subclassificações. Método 34 3.6.2.3 Quantidade de estudos existentes em cada revisão sistemática Como suporte para compreendermos as diferentes implicações nas revisões sistemáticas, computamos o número de ensaios clínicos incluídos em cada revisão sistemática. A contagem foi checada tanto na sessão resultados como na tabela “características dos estudos incluídos”. Quando houve discordância no relato da quantidade de ensaios clínicos confrontamos também as referências dos estudos incluídos. Inserimos os dados na penúltima coluna da tabela (Anexo 2), denominada "número de estudos incluídos". 3.6.2.4 Quantidade de meta-análises existente em cada revisão sistemática Computamos as meta-análises que existiam em cada revisão sistemática e obtivemos a contagem no tópico “Data and Analyses“. Inserimos os dados na última coluna da tabela (Anexo 2), denominada "número de meta-análises". 3.6.3 Desfechos Os dados computados foram inseridos em um quadro final (Anexo 3), de acordo com as combinações descritas anteriormente. No caso em que o tratamento favoreceu o desfecho primário e refutou o desfecho secundário, a classificação foi estabelecida de acordo com a conclusão do desfecho primário. Da mesma forma, nos casos em que o tratamento refutou o desfecho primário e recomendou o desfecho secundário, foi considerada a classificação B, ou seja, evidências que contraindicam a intervenção. Análise Estatística 35 4. ANÁLISE ESTATÍSTICA As proporções de implicações para a prática clínica e para a pesquisa científica foram representadas por números reais, porcentagens e 95% de intervalo de confiança (IC) da totalidade das RSs. Para calcular o intervalo de confiança de 95%, foi utilizado um fator de correção finito, (N-N)/(N-1), considerando que n·N- 1≥0.05 (28), onde n foi o número de RSs analisadas e N foi o total de RSs publicadas na Biblioteca Cocrhane, edição 8 de 2013 que preencheram os critérios de inclusão. As meta-análises e estudos incluídos em cada RS foram expressos em total, média, mediana e desvio-padrão. Resultados 36 5. RESULTADOS Foram identificadas 147 RSs na lista de RSs fornecida pela CC com potencial para inclusão neste estudo. Entretanto, após avaliação minuciosa dos títulos, excluímos quatro RSs que não pertenciam ao grupo de Odontologia (Anexo 3), totalizando assim, 143 RSs para análise. A seguir são apresentados os resultados para os desfechos, bem como para o número de estudos incluídos e o número de meta-análises desenvolvidas de 143 RSs analisadas neste estudo. Resultados 37 Quadro 1. Dados das 143 revisões sistemáticas do grupo examinado. Implicações para a Prática clínica e para a Pesquisa Científica Número Percentual Intervalo de confiança (%) A - Evidências que apoiam a intervenção 32 22,38 16 - 29 A1 - Evidências que apoiam a intervenção, com recomendação para mais estudos 32 22,38 16 - 29 A2 - Evidências que apoiam a intervenção, sem recomendação para mais estudos 0 0,00 - B - Evidências contra a intervenção 9 6,29 3 - 10 B1 - Evidências contra a intervenção, com recomendação para mais estudos 9 6,29 3 - 10 B2 - Evidências contra a intervenção, sem recomendação para mais estudos 0 0,00 - C - Ausência de evidências suficientes para sugerir benefício ou malefício 102 71,33 64 - 78 C1 - Ausência de evidências, com recomendação para mais estudos 99 69,23 62 - 76 C2 - Ausência de evidências, sem recomendação para mais estudos 3 2,10 0 - 4 Número e porcentagem de RS que recomendaram mais estudos (A1 + B1 + C1) 140 97,90 96 - 100 A proporção de evidências que apoiam a intervenção testada quando comparada ao grupo controle (desfecho A) foi de 22,38%, totalizando 32 RSs. Já a proporção de evidências que contraindicam o uso de determinada intervenção (desfecho B) foi de 6,29% (9 revisões sistemáticas). Entretanto o desfecho de maior proporção foi à ausência de evidências suficientes para sugerir benefício ou malefício comparativamente ao grupo controle, num total de 102 estudos, representando uma porcentagem de 71,33%. As médias dos estudos e meta- análises incluídos foram, respectivamente, 13,00 e 1,13 (tabela 1). A porcentagem de revisões sistemáticas avaliadas que recomendaram a realização de novos estudos para confirmar ou refutar os achados foi de 97,90%. O Quadro 3 refere-se aos dados do intervalo de confiança dos desfechos dos estudos avaliados. Resultados 38 A figura 3 representa os dados dos quadros 1 mostrando porcentagem das implicações para a prática clínica e para a pesquisa científica das revisões sistemáticas do grupo de Odontologia da CC. Figura 3 – Porcentagem das implicações para a prática clínica e para a pesquisa científica das revisões sistemáticas do grupo de Odontologia da CC. A figura 4 representa os dados do quadro 1 mostrando porcentagem dos desfechos avaliados bem como os desfechos sugestivos de recomendação para a realização de novos ensaios clínicos randomizados das RSs do grupo de Odontologia da CC. 32 (23%) (A) 9 (6%) (B) 102 (71%) (C) Implicações para prática clínica e pesquisa científica (A) Evidências que apoiam a intervenção (B) Evidências que contraindicam a intervenção (C) Ausência de evidências Resultados 39 Figura 4 – Porcentagem dos desfechos avaliados como benéficos ou maléficos sem recomendação de mais estudos e desfechos sugestivos de recomendação de novos ensaios clínicos randomizados. A tabela 1 mostra a média, desvio-padrão, mediana e número total dos estudos incluídos e meta-análises no grupo de Odontologia da CC. Evidências que apoiam a intervenção com recomendação de mais estudos (A1) 32 (23%) Evidências que apoiam a intervenção sem recomendação de mais estudos (A2) 0% Evidências que contraindicam a intervenção com recomendação de mais estudos (B1) 9 (6,29%) Evidências que contraindicam a intervenção sem recomendação de mais estudos (B2) 0% Ausência de evidências, com recomendação para mais estudos (C1) 99 (69,23%) Ausência de evidências, sem recomendação para mais estudos (C2) 3 (2,10%) Desfechos avaliados Resultados 40 Tabela 1. Apresentação da média, desvio-padrão, mediana, moda e número total dos estudos incluídos e meta-análises no grupo de Odontologia da CC. Estatística Estudos Incluídos Número de Meta-Análises Média (Desvio-padrão) 13 (22,76) 1,13 (3,88) Mediana 6 0 Moda 0 0 Variação 0 - 505 0 - 35 Total 1.859 161 O quadro 2 apresenta o panorama das RSs publicadas pelo grupo de Odontologia da CC por área e subárea odontológica e os números reais de estudos incluídos. Resultados 41 Quadro 2 – Panorama das RSs publicadas pelo grupo de Odontologia da CC por área e subárea odontológica. Área Subárea N° de RSs % Revisões N° de Estudos incluídos % Estudos Incluídos Antibioticoterapia 4 2,80 26 1,40 Síndrome da ardência bucal 1 0,70 9 0,48 Cosmeticoterapia 1 0,70 25 1,35 Anomalias Craniofaciais Granuloma Central de Células Gigantes 1 0,70 1 0,05 Fenda Palatina e Lábio leporino 3 2,10 8 0,43 Tratamento Ortodôntico 21 14,69 121 6,51 Ansiedade 2 1,40 39 2,10 Cárie dentária Prevenção 19 13,29 505 27,18 Tratamento 18 12,59 61 3,28 Alveolite 2 1,40 49 2,64 Gengivoestomatite 1 0,70 2 0,11 Halitose 2 1,40 7 0,38 Manutenção 1 0,70 6 0,32 Cirurgia oral e maxilofacial Cirurgia e complicações 1 0,70 21 1,13 Dentes impactados 1 0,70 0 0,00 Próteses e implantes 16 11,19 132 7,10 Remoção de terceiro molar 2 1,40 18 0,97 Injúria traumática 5 3,50 3 0,16 Câncer oral Saúde oral de paciente com câncer 5 3,50 184 9,90 Prevenção 1 0,70 1 0,05 Tratamento 4 2,80 126 6,78 Canddíase oral 2 1,40 10 0,54 Higiene oral 2 1,40 36 1,94 Lesão oral 1 0,70 0 0,00 Leucoplasia oral 1 0,70 9 0,48 Líquem plano oral 1 0,70 28 1,51 Mucosite oral 2 1,40 163 8,77 Dor oral 10 6,99 105 5,65 Fibrose submucosa oral 1 0,70 2 0,11 Úlcera oral 1 0,70 25 1,35 Doença Periodontal Condições associadas 1 0,70 27 1,45 Prevenção 4 2,80 62 3,34 Tratamento 6 4,20 47 2,53 Resultados 42 O quadro acima mostra que as subáreas de tratamento ortodôntico (área de anomalias craniofaciais), prevenção (área de cárie dentária) e Prótese/implante (subárea de cirurgia oral e maxilofacial) foram as que apresentaram maior número de Rss correspondendo a 14,69, 13,29 e 11,19 % , respectivamente. Da mesma forma, estas subáreas apresentaram, também, o maior número de estudos incluídos, correspondendo a 6,51, 27,18 e 7,10 %, respectivamente com destaque para o número de estudos incluídos no subgrupo de prevenção pertencente a área de cárie dentária que apresentou o maior número de estudos incluídos, correspondendo a 27,18 % de todos os estudos incluídos nas RSs do grupo de Odontologia da CC. Por outro lado, estudos relacionados à saúde oral do paciente com câncer apresentou um pequeno número de RSs (5) publicadas no grupo de Odontologia da CC representando 3,50 % de todas as publicações do grupo avaliado, porém apresentou um número expressivo de estudos incluídos (184), correspondendo à 9,90% do total de estudos incluídos nas RSs avaliadas. O gráfico 5 apresenta o panorama do número de revisões sistemáticas publicadas pelo grupo de Odontologia da CC nas várias áreas e subáreas de especialidades odontológicas. Resultados 43 Figura 5 – Número de RSs por área e subárea do grupo de Odontologia da CC. 4 1 1 1 3 21 2 19 18 2 1 2 1 1 1 16 2 5 5 1 4 2 2 1 1 1 2 10 1 1 1 4 6 A N T IB IO T IC O T E R A P IA S ÍN D R O M E D A A R D Ê N C IA B U C A L C O S M E T IC O T E R A P IA A N O M A L IA S C R A N IO F A C IA IS G ra n u lo m a C e n tr a l d e C é lu la s … A N O M A L IA S C R A N IO F A C IA IS F e n d a P a la ti n a e L á b io l e p o ri n o A N O M A L IA S C R A N IO F A C IA IS T ra ta m e n to O rt o d ô n ti c o A N S IE D A D E C Á R IE D E N T Á R IA P re v e n ç ã o C Á R IE D E N T Á R IA T ra ta m e n to A L V E O L IT E G E N G IV O E S T O M A T IT E H A L IT O S E M A N U T E N Ç Ã O C IR U R G IA O R A L E M A X IL O F A C IA L C ir u rg ia e c o m p lic a ç õ e s C IR U R G IA O R A L E M A X IL O F A C IA L D e n te s i m p a c ta d o s C IR U R G IA O R A L E M A X IL O F A C IA L P ró te s e s e i m p la n te s C IR U R G IA O R A L E M A X IL O F A C IA L R e m o ç ã o d e t e rc e ir o m o la r C IR U R G IA O R A L E M A X IL O F A C IA L I n jú ri a t ra u m á ti c a C Â N C E R O R A L S a ú d e o ra l d e p a c ie n te c o m c â n c e r C Â N C E R O R A L P re v e n ç ã o d o c â n c e r C Â N C E R O R A L T ra ta m e n to d o c â n c e r C A N D ID ÍA S E O R A L H IG IE N E O R A L L E S Ã O O R A L L E U C O P L A S IA O R A L L IQ U E N P L A N O O R A L M U C O S IT E O R A L D O R O R A L F IB R O S E S U B M U C O S A O R A L Ú L C E R A O R A L D O E N Ç A P E R IO D O N T A L C o n d iç õ e s a s s o c ia d a s à d o e n ç a … D O E N Ç A P E R IO D O N T A L P re v e n ç ã o d e d o e n ç a p e ri o d o n ta l D O E N Ç A P E R IO D O N T A L T ra ta m e n to d e d o e n ç a p e ri o d o n ta l Número de revisões sistemáticas Resultados 44 O gráfico 6 apresenta o panorama do número de estudos incluídos nas RSs do grupo de Odontologia da CC, edição 8 de 2013. Figura 6 – Número de estudos incluídos em cada RS por área e subárea do grupo de Odontologia da CC. 26 9 25 1 8 121 39 505 61 49 2 7 6 21 0 132 18 3 184 1 126 10 36 0 9 28 163 105 2 25 27 62 47 A N TI B IO TI C O TE R A P IA SÍ N D R O M E D A A R D ÊN C IA B U C A L C O SM ET IC O TE R A P IA A N O M A LI A S C R A N IO FA C IA IS G ra n u lo m a C e n tr al d e C él u la s… A N O M A LI A S C R A N IO FA C IA IS F e n d a P al at in a e Lá b io le p o ri n o A N O M A LI A S C R A N IO FA C IA IS T ra ta m e n to O rt o d ô n ti co A N SI ED A D E C Á R IE D EN TÁ R IA P re ve n çã o C Á R IE D EN TÁ R IA T ra ta m e n to A LV EO LI TE G EN G IV O ES TO M A TI TE H A LI TO SE M A N U TE N Ç Ã O C IR U R G IA O R A L E M A X IL O FA C IA L C ir u rg ia e c o m p lic aç õ es C IR U R G IA O R A L E M A X IL O FA C IA L D e n te s im p ac ta d o s C IR U R G IA O R A L E M A X IL O FA C IA LP ró te se s e im p la n te s C IR U R G IA O R A L E M A X IL O FA C IA L R e m o çã o d e te rc ei ro m o la r C IR U R G IA O R A L E M A X IL O FA C IA L In jú ri a tr au m át ic a C Â N C ER O R A L Sa ú d e o ra l d e p ac ie n te c o m c ân ce r C Â N C ER O R A L P re ve n çã o d o c ân ce r C Â N C ER O R A L Tr at am e n to d o c ân ce r C A N D ID ÍA SE O R A L H IG IE N E O R A L LE SÃ O O R A L LE U C O P LA SI A O R A L LI Q U EN P LA N O O R A L M U C O SI TE O R A L D O R O R A L FI B R O SE S U B M U C O SA O R A L Ú LC ER A O R A L D O EN Ç A P ER IO D O N TA L C o n d iç õ es a ss o ci ad as à d o en ça … D O EN Ç A P ER IO D O N TA L P re ve n çã o d e d o en ça p er io d o n ta l D O EN Ç A P ER IO D O N TA L Tr at am e n to d e d o e n ça p e ri o d o n ta l Número de estudos incluídos Discussão 45 6. DISCUSSÃO A CC é uma organização da saúde que mantem e atualiza as revisões sistemáticas sobre diagnóstico, tratamento e prevenção há 20 anos envolvento milhares de pesquisadores de todo o mundo (29). O grupo de Odontologia da CC é um dos 53 grupos colaborativos que compreende uma rede internacional de profissionais de saúde, pesquisadores e consumidores que tem como atribuição preparar, manter e disseminar RSs de estudos randomizados controlados em Odontologia. A Oodontologia é amplamente concebida para incluir prevenção, tratamento e reabilitação de doenças e agravos dental, oral e maxilofacial (29). Este estudo mapeou as evidências do grupo de Odontologia da CC e também quantificou a frequencia de incertezas nas RSs, ou seja, as lacunas das evidências na literatura odontológica para recomendar ou refutar as intervenções propostas. A identificação de todos os estudos publicados pelo grupo de Odontologia da CC até a edição 8 de 2013 permitiu documentar o panorama das conclusões das RSs para a difusão de inovação nas diferentes áreas odontológicas como, por exemplo, cirurgia oral e maxilofacial e doença periodontal. No quadro 3 é possível verificar a conformidade dos resultados das evidências da área da Odontologia com outras áreas da Medicina e, ainda, constatar um cenário desfavorável nas RSs publicadas pelo grupo de Odontologia nas classificações A2 e B2, ou seja, evidências que apoiam e evidências que contraindicam a intervenção, respectivamente; ambas sem recomendação de novas pesquisas, em relação às publicações de outros grupos da área de Medicina da CC. Da mesma forma, as RSs com ausência de evidências (C1 + C2) também Discussão 46 demonstraram resultados ainda mais críticos quando comparados a outras áeras da Medicina. Quadro 3 - Classificação comparativa dos resultados das RSs da CC. Estudo Classificação das revisões sistemáticas A1 A2 B1 B2 C1 C2 El Dib et al. 2007 (Especialidades médicas) 43,0% 1,4% 5,1% 1,7% 47,8% 1,0% Villas Boas et al. 2011 (Especialidades médicas) 43,3% 2,0% 7,9% 1,8% 44,2% 0,8% Almeida, et al. 2013 (Doenças Infecciosas) 46,1% 1,7% 8,2% 2,6% 40,9% 0,4% Santos, et al. 2013 (Anestesiologia) 37,2% 2,6% 7,7% 1,3% 51,3% 0% Presente estudo (Odontologia) 22,38% 0% 6,29% 0% 69,23% 2,10% A maioria das RSs avaliadas não indica e nem contra indica a intervenção testada (figura 3), entretanto, embora em pequena porcentagem, algumas RSs sugerem impactos positivos para condutas em saúde odontológica, visto que apoiam o tratamento avaliado baseados em ECRs. Um exemplo de mudança de conduta clínica proposta a partir destas RSs foi o estudo que comparou o tratamento endodôntico através de visita simples versus visitas múltiplas para tratamento de canais radiculares. Os resultados de uma RS demonstraram que visita única para tratamento de canais radiculares de dentes necrosados ou não parece ser ligeiramente mais eficaz do que visitas múltiplas. Os autores admitem que provavelmente o benefício do tratamento em uma visita única em termos de tempo e comodidade, tanto para o paciente como para o endodontista tenha o custo de maior frequencia de dor e Discussão 47 edema no pós-operatório tardio e sugerem novos estudos (30). Entretanto, resultados como este já dão ao profissional e ao paciente a opção de escolher a conduta de acordo com sua conveniência baseado na evidência de que o resultado final não será alterado. Outro exemplo de resultados de ECRs que sugerem impactos positivos para condutas em saúde oral foi demonstrado a partir de uma RS que avaliou estudos sobre tratamentos tópicos e sistêmicos para estomatite aftosa recorrente (aftas). Os autores concluíram que nenhum tratamento foi eficaz sugerindo então, que administrar o arsenal terapêutico disponível no momento seria prejudicial ao bem estar do paciente (31). Os desfechos alocados na classificação B, ou seja que contraindicam a intervenção testada obtiveram resultados modestos (6,29%) o que pode ser reflexo do acanhado enstusiasmo de revistas e autores em publicar resultados contraditórios ao tratamento testado. A pressão comercial da indústria farmacêutica e de equipamentos também contribuem para inibir essas publicações o que pode superestimar os resultados que apoiam e subestimar os resultados contraditórios das RSs do grupo de Odontologia da CC. O dado mais inusitado que encontramos nas 143 revisões sistemáticas analisadas do grupo de Odontologia da CC foi apresentado no quadro 2 na coluna N° de estudos incluídos, onde foram encontrados desde zero até 500 estudos incluídos nas RSs analisadas com predominância de RSs com no máximo 10 estudos incluídos. Esta variação discrepante, entre 1 e 21, também foi observada na quantidade de RSs por especialidades onde cerca de metade das subáreas odontológicas apresentaram o número mínimo (1) de RSs publicadas (figura 5). Discussão 48 O objetivo deste estudo em avaliar a aplicabilidade das RSs nas implicações para a prática clínica e para a pesquisa científica foi alcançado. Entretanto, a dificuldade encontrada pelos investigadores em relação à interpretação das conclusões dos autores, devido à falta de objetividade dos mesmos para responderem à questão inicial foi considerado um ponto instável para a interpretação final. Mais da metade da amostra analisada não demonstra evidências consistentes para comprovar ou refutar o tratamento em questão, ou seja, há uma ausência de evidências para a prática clínica (C, 71,33%), sendo que 69,23% das RSs recomendam a realização de mais ensaios clínicos para reduzir a incerteza quanto à questão abordada (C1). Um exemplo disso foi obtido a partir de uma RS que avaliou o tratamento de dentes molares decíduos acometidos por cárie extensa com coroa metálica pré-moldada comparado com material de preenchimento convencional como amálgama, resina e ionômero de vidro. Os mesmos constataram uma relutância no uso deste recurso e também sugeriram que isto pode estar relacionado mais a fatores como dificuldades percebidas na colocação como também a questões financeiras ao invés de dúvidas quanto à eficácia e efetividade das coroas metálicas pré-moldadas, por isso, sugerem mais estudos para a questão abordada (32). Em apenas 2,10% das vezes, os autores não recomendam ECRs adicionais (C2). Esse último aspecto pode ser explicado por não ser relevante a questão clínica ou por ser economicamente inviável a questão clínica abordada. Por exemplo, na RS que analisou a eficácia da desinfecção total comparada à desinfecção parcial (por quadrante) para o tratamento da periodontite os autores Discussão 49 concluíram que não há evidências de efeitos consistentes e não recomendaram novos estudos (33). Outro estudo que constatou ausência de evidências e não recomendou novos estudos foi aquele que avaliou a terapia combinada contra a terapia única de flúor tópico para prevenção de cárie dentária em crianças e adolescentes tendo como desfecho primário o incremento de cárie medido pela variação do índice de dentes cariados, perdidos e obturados. Esta avaliação concluiu que, em comparação com creme dental com flúor sozinho, fluoreto tópico usado de forma combinada reduz em média 10% o incremento de cárie. Os autores afirmam que em termos de aceitabilidade, o tamanho efetivo do efeito preventivo de cárie no grupo testado é relativamente pequeno não sendo possível uma recomendação sobre a superioridade da utilização de outra forma tópica de flúor além da aplicação única do dentifrício. Afirmam, também, que devido à falta de uma sugestão de benefícios significativos os dados analisados não justificam prioridade para realização de novos estudos (34). Mesmo quando as intervenções de interesse obtiveram resultados que apoiam a intervenção testada para a utilização na prática clínica (A, 22,38%), a totalidade delas sugere a realização de mais estudos para confirmar o efeito. O estudo que avaliou a eficácia do enxerto de tecido subepitelial comparado com a regeneração tecidual guiada com membranas reabsorvíveis para tratamento de recessão gengival constatou um ganho maior de tecido queratinizado na área afetada naqueles que receberam enxerto de tecido subepitelial quando comparado ao controle. Porém, a condição estética relacionada à opinião dos pacientes, assim como possíveis fatores associados ao prognostico indicam a necessidade de mais ECRs (35). Discussão 50 O aspecto de incerteza sobre contraindicar uma intervenção recomendando mais estudos (B1, 6,29%) pode ser visto na RS que avaliou a eficácia do uso de antibiótico para o tratamento da pulpite irreversível. Os autores concluíram que a prescrição de antibióticos terapêutica ou profilaticamente afeta negativamente os resultados do tratamento e confirmam a necessidade de investigar a eficácia e segurança da antibioticoterapia nos casos de pulpite irreversível baseada em novos ECRs (36). Da mesma forma, em avaliação que incluiu 2.456 participantes submetidos à extração de terceiro molar impactado, os autores concluíram, também, que o tamanho do benefício não é suficiente para recomendar o uso rotineiro dessa prática, devido ao risco aumentado de efeitos adversos para os pacientes e também recomendam mais estudos para investigar o uso de antibiótico profilático neste tipo de cirurgia (37). As revisões sistemáticas que demonstraram evidências um pouco mais consistentes - evidências que apoiam a intervenção e evidências contra a intervenção - e que também recomendaram futuros estudos representaram 28,67%. (A1 + B1). Essa característica (recomendação para novos estudos) pode ser mais notável quando apresentados ao somatório dos três desfechos (A1 + B1 + C1, 97,90%) (quadro 1). Esse aspecto pode ser parcialmente explicado pelo número pequeno de estudos incluídos (mediana 6 e total 1.859), frequentemente encontrados nas RSs (tabela 1). Para incluirmos um estudo em uma RS, este deve ser no mínimo randomizado ou quase randomizado. Desta forma, os 97,90% demonstram a pobre qualidade metodológica dos estudos de potencial interesse para as revisões sistemáticas. Discussão 51 Não foram encontradas RSs classificadas como “evidências que apoiam o uso da intervenção, sem recomendações para a realização de futuros estudos (A2)” e “evidências que contraindicam a intervenção, sem recomendação para novas pesquisas (B2)”. Nossos resultados confirmam o aspecto da ausência de evidências, oferecido pela Odontologia às RSs da mesma forma que as ciências médicas também mostraram este índice elevado em trabalhos anteriores (23-26). Quanto ao panorama das RSs e estudos incluídos por área e/ou subárea encontramos algumas com meia dúzia de revisões e, outras com dezenas delas. Podemos citar, como exemplo, a subárea prevenção (área cárie dentária) que possui como percentual de peso 13,29%, enquanto a subárea cirurgia e complicações (área cirurgia oral e maxilofacial) possui um percentual de 0,70% ou seja, a amostra analisada nesse grupo correspondeu a menos de 1% de revisões existentes no grupo de Odontologia no período que estávamos avaliando (edição 8, 2013). Por outro lado, encontramos 14,69% do total de revisões existentes na subárea tratamento ortodôntico (área de anomalias craniofaciais), que nos remete inferir que esta é a subárea com maior quantidade de revisões sistemáticas (quadro 2). Informações médicas baseadas em evidências para tomada de decisão clínica é uma realidade na área da saúde e o uso de ferramentas informatizadas permite melhores resultados e melhores cuidados com o paciente (38) e assim como a CC, possui facilidade de uso e eficiência na resposta à perguntas baseadas em uma estrutura única: PICO. Ao longo dos últimos anos, a universidade e outros centros acadêmicos de ciências da saúde foi mudando para uma maior ênfase em ambientes clínicos Discussão 52 sobre um modelo baseado em evidências (39). No entanto, a Odontologia ainda se mantem distante do número ideal de ECRs para prover RSs, sobretudo em áreas como higiene oral e doença periodontal que, de acordo com o presente estudo, apresentaram números baixíssimos tanto de RSs como de estudos incluídos. O número de estudos incluídos determina o cenário das RSs uma vez que os estudos correspondem ao combustível das RSs. Entretanto, o número de participantes de cada estudo bem como o rigor metodológico desses estudos é que vai determinar a validade interna e externa do ECRs. Segundo El Dib, 2012 (27) “a grande crítica da era da Medicina Baseada em Evidências é que não tenhamos produzido estudos primários em massa e de alta qualidade, com a participação de centros em todo o mundo e, de acordo com os protocolos pré-definidos da CC, para abranger todas as RSs que não oferecem evidências suficientes para a prática clínica.” Enquanto este cenário ideal para a nova era da MBE não acontece, uma alternativa estatística foi criada para lidar com a ausência de ensaios clínicos em RSs, ou seja, cenários de classificação C1, denominada de meta-análise proporcional de série de casos, representada na figura 7 (40). Discussão 53 Figura 7 – Exemplo de meta-análise proporcional de série de casos (40). Embora esta metodologia lida com estudos de baixa qualidade metodológica, as séries de casos, para determinar a eficácia ou efetividade de determinado tratamento, é uma opção na ausência de ensaios clínicos, considerando a opinião do especialista e os desejos e circunstâncias dos pacientes. Como os autores citam “não é uma substituição para o padrão ouro ECRs, mas uma alternativa provisória para a pesquisa clinica”(40). Requerer da academia nacional especializada a realização de estudos adequados e pesquisas relevantes por meio de ECRs com qualidade para inclusão em uma RS na Odontologia poderá alterar este panorama considerando as circunstâncias e desejos dos pacientes, a experiência profissional do clínico e a melhor evidência disponível no momento. Conclusões 54 7. CONCLUSÕES A) Uma pequena proporção de RSs completas do grupo de Odontologia da CC mostrou evidências suficientes e consistentes para recomendar ou desestimular o tratamento de interesse sob investigação. B) A grande maioria das revisões avaliadas aponta para a recomendação de futuros estudos com esperança de fornecerem resultados mais definidos nas futuras atualizações das revisões sistemáticas. C) O número de estudos incluídos e de meta-analises em uma revisão sistemática mostra-se insuficientes para a tomada de decisão em saúde. D) As áreas e subáreas Odontológicas apresentaram grande variação entre o número mínimo e número máximo de RSs e estudos incluídos nas diversas especialidades analisadas. Perspectivas Futuras 55 8. PERSPECTIVAS FUTURAS Em relação à importância desse estudo na áerea da saúde e, sobretudo, na Odontologia, podemos afirmar que a utilização desses resultados poderá alertar a comunidade científica para a produção de pesquisas de excelência. Priorizar a realização de ECRs pode estimular os profisssionais envolvidos a obter, interpretar e integrar as evidências oriundas de pesquisas para auxiliar a tomada de decisão em relação à assistência à saúde. Sugestão para futuro estudo metodológico utilizando a escala Higgins 2011 da Colaboração Cochrane a fim de avaliar a validade interna e externa dos estudos incluídos nas revisões sistemáticas e traçar um panorama da qualidade dos ensaios clínicos randomizados na Odontologia. Referências 56 9. REFERÊNCIAS 1. Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, Bate P, Kyriakidou O. Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. Milbank Q. 2004;82(4):581-629. 2. Montori VM, Wilczynski NL, Morgan D, Haynes RB. Optimal search strategies for retrieving systematic reviews from Medline: analytical survey. BMJ. 2005;330(7482):68. 3. Guyatt G, Cairns J, Churchill D, Cook D, Haynes B, Hirsh J, et al. Evidence- based medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-5. 4. Sackett D, Straus S, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM Edinburgh. Scotland: Churchill Livingstone; 2000. 5. Vasconcellos-Silva PR, Castiel LD. Proliferação das rupturas paradigmáticas: o caso da medicina baseada em evidências. Rev Saude Publica. 2005;39(3):498- 506. 6. El Dib RP. Como praticar a medicina baseada em evidências. J Vasc Bras. 2007;6(1):1-4. 7. Azarpazhooh A, Mayhall JT, Leake JL. Introducing dental students to evidence- based decisions in dental care. J Dent Educ. 2008;72(1):87-109. Referências 57 8. El Dib RP. Níveis de evidências científicas na prática médica. In: Engelhorn CA, Morais Filho D, Barros FS, Coelho NA. Guia prático de ultrassonografia vascular. Rio de Janeiro: Di Livros; 2011. chap. 1. 9. Collaboration TC [Internet]. Supporting Policy relevant Reviews and Trials [access 2013 08.30]. Available from: http://www.support- collaboration.org/summaries/explanations.htm. 10. Medicine CfE-B [Internet]. Centre for Evidence-Based Medicine [access 2013 08. 30]. Available from: www.phc.ox.ac.uk/research/cebm. 11. El Dib RP JE, Kamegasawa A, Daher SR, Spagnuolo RS, Teixeira M, et al. The Grading of Efficacy-Effectiveness in Clinical Trials (GEECT): a modified PRECIS tool. Trials. Forthcoming 2013. 12. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. BMJ. 1994;309(6954):597. 13. Galvão C, Sawada N, Trevizan M. Revisão sistemática. Rev Latino-am Enferm. 2004;12(3):549-56. 14. Bero L, Rennie D. The cochrane collaboration. J Am Med Assoc. 1995;274(24):1935-8. 15. Jadad AR, Haynes RB. The Cochrane Collaboration-advances and challenges in improving evidence-based decision making. Med Decis Making. 1998;18(1):2-9. Referências 58 16. Chang DJ, Fricke JR, Bird SR, Bohidar NR, Dobbins TW, Geba GP. Rofecoxib versus codeine/acetaminophen in postoperative dental pain: a double-blind, randomized, placebo - and active comparator - controlled clinical trial. Clin Ther. 2001;23(9):1446-55. 17. Beauchamp J, Caufield PW, Crall JJ, Donly K, Feigal R, Gooch B, et al. Evidence-based clinical recommendations for the use of pit-and-fissure sealants: a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2008;139(3):257-68. 18. DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials. 1986;7(3):177-88. 19. Rosenthal R, DiMatteo MR. Meta-analysis: recent developments in quantitative methods for literature reviews. Ann Rev Psychol. 2001;52(1):59-82. 20. DerSimonian R, Kacker R. Random-effects model for meta-analysis of clinical trials: an update. Contemp Clin Trials. 2007;28(2):105-14. 21. Pogue J, Yusuf S. Overcoming the limitations of current meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 1998;351(9095):47-52. 22. Thompson SG, Pocock SJ. Can meta-analyses be trusted? Lancet. 1991;338(8775):1127-30. Referências 59 23. El Dib RP, Atallah ÁN, Andriolo RB. Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care. J Eval Clin Pract. 2007;13(4):689-92. 24. Villas-Boas PJ, Spagnuolo RS, Kamegasawa A, Braz LG, Polachini do Valle A, Jorge EC, et al. Systematic reviews showed insufficient evidence for clinical practice in 2004: what about in 2011? The next appeal for the evidence‐based medicine age. J Eval Clin Pract. 2012;19(4):633-7. 25. Almeida A, Ferreira Filho SP, Cavalcante RS, Nascimento Junior P, El Dib RP. Mapping the Cochrane evidence in infectious diseases. Forthcoming 2013. 26. Santos P, El Dib RP. Revisões Sistemáticas em Anestesiologia: qual seu real valor para a prática clínica? Anais do 60o Congresso Brasileiro de Anestesiologia 2013; p64.. 27. El Dib RP. Anestesia Baseada em Evidências. Curso de Educação à Distância em Anestesiologia. Botucatu; 2012. p. 1-5. 28. Berquó ES, Souza JMP, Gotlieb SLD. Bioestatística. São Paulo: EPU; 1981. 29. Group COH [Internet]. Newcomers guide to oral health group [access 2013. 08. 30]. Available from: http://wwwcochraneorg/. 30. Figini L, Lodi G, Gorni F, Gagliani M. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2007;4. Referências 60 31. Brocklehurst P, Tickle M, Glenny AM, Lewis MA, Pemberton MN, Taylor J, et al. Systemic interventions for recurrent aphthous stomatitis (mouth ulcers). Cochrane Database Syst Rev. 2012;9. 32. Innes N, Ricketts D, Evans D. Preformed metal crowns for decayed primary molar teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2007;1. 33. Eberhard J, Jepsen S, Jervøe-Storm PM, Needleman I, Worthington HV. Full- mouth disinfection for the treatment of adult chronic periodontitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;23. 34. Marinho V, Higgins J, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1. 35. Chambrone L, Sukekava F, Araújo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root coverage procedures for the treatment of localised recession-type defects. Cochrane Database Syst Rev. 2009;2. 36. Fedorowicz Z, Keenan J, Farman A, Newton T. Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2. 37. Lodi G, Figini L, Sardella A, Carrassi A, Del Fabbro M, Furness S. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD003811. Referências 61 38. Date UT [Internet]. Up To Date [2013. 10. 04]. Available from: http://wwwuptodatecom/home/about-us. 39. Kronenfeld MR, Bay RC, Coombs W. Survey of user preferences from a comparative trial of UpToDate and ClinicalKey. J Med Libr. 2013;101(2):151. 40. El Dib R, Nascimento Junior P, Kapoor A. An alternative approach to deal with the absence of clinical trials: a proportional meta-analysis of case series studies. Acta Cir Bras. 2013;28(12):870-6. Anexos 62 10. ANEXOS Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa Anexos 63 Anexo 2 – Modelo de tabela utilizado para registro dos resultados Título da revisão sistemática Evidências que apóiam a intervenção “A” Evidências contra a intervenção “B” Recomendação de futuros estudos “1” ou “0” Número de estudos incluídos Número de metanálises Anexos 64 Anexo 3 – Modelo de tabela para registro dos desfechos Implicações para a Prática clínica e para a Pesquisa Científica Número Percentual A - Evidências que apoiam a intervenção A1 - Evidências que apoiam a intervenção, com recomendação para mais estudos A2 - Evidências que apoiam a intervenção, sem recomendação para mais estudos B - Evidências contra a intervenção B1 - Evidências contra a intervenção, com recomendação para mais estudos B2 - Evidências contra a intervenção, sem recomendação para mais estudos C - Ausência de evidências suficientes para sugerir benefício ou malefício C1 - Ausência de evidências, com recomendação para mais estudos C2 - Ausência de evidências, sem recomendação para mais estudos Número de estudos incluídos Número meta-análises Número e porcentagem de RS que recomendaram mais estudos Apêndices 65 11. APÊNDICES Apêndice 1 – Lista de Publicações da Colaboração Cochrane N° Level 1 Level 2 Title CD Number 1 Antibiotic therapy Antibiotic use for irreversible pulpitis CD004969 2 Antibiotic therapy Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry CD003813 3 Antibiotic therapy Antibiotics to prevent complications following tooth extractions CD003811 4 Antibiotic therapy Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications CD004152 5 Cosmetic therapy Home-based chemically-induced whitening of teeth in adults CD006202 6 Craniofacial anomalies Central giant cell granuloma Interventions for central giant cell granuloma (CGCG) of the jaws CD007404 7 Craniofacial anomalies Cleft lip & palate Feeding interventions for growth and development in infants with cleft lip, cleft palate or cleft lip and palate CD003315 8 Craniofacial anomalies Cleft lip & palate Interventions for the management of submucous cleft palate CD006703 9 Craniofacial anomalies Cleft lip & palate Secondary bone grafting for alveolar cleft in children with cleft lip or cleft lip and palate CD008050 10 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Adhesives for bonded molar tubes during fixed brace treatment CD008236 11 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Adhesives for fixed orthodontic bands CD004485 12 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Adhesives for fixed orthodontic brackets CD002282 13 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Arthroscopy for temporomandibular disorders CD006385 14 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Extraction of primary (baby) teeth for unerupted palatally displaced permanent canine teeth in children CD004621 15 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Fluorides for the prevention of white spots on teeth during fixed brace treatment CD003809 16 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Initial arch wires for tooth alignment during orthodontic treatment with fixed appliances CD007859 17 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Interspace/interdental brushes for oral hygiene in orthodontic patients with fixed appliances CD005410 18 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the maxillary sinus CD008397 19 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Interventions for replacing missing teeth: denture chewing surface designs in edentulous people CD004941 Apêndices 66 20 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders CD003812 21 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding) CD005514 22 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Oral appliances and functional orthopaedic appliances for obstructive sleep apnoea in children CD005520 23 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Orthodontic and orthopaedic treatment for anterior open bite in children CD005515 24 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Orthodontic treatment for deep bite and retroclined upper front teeth in children CD005972 25 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Orthodontic treatment for posterior crossbites CD000979 26 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Orthodontic treatment for prominent upper front teeth in children CD003452 27 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Orthodontics for treating temporomandibular joint (TMJ) disorders CD006541 28 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Reinforcement of anchorage during orthodontic brace treatment with implants or other surgical methods CD005098 29 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Retention procedures for stabilising tooth position after treatment with orthodontic braces CD002283 30 Craniofacial anomalies Orthodontic treatment Treatments for adults with prominent lower front teeth CD006963 31 Dental anxiety Hypnosis for children undergoing dental treatment CD007154 32 Dental anxiety Sedation of children undergoing dental treatment CD003877 33 Dental caries Prevention Antibacterial agents in composite restorations for the prevention of dental caries CD007819 34 Dental caries Prevention Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents CD002781 35 Dental caries Prevention Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults CD008829 36 Dental caries Prevention Fluoridated milk for preventing dental caries CD003876 37 Dental caries Prevention Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents CD002280 38 Dental caries Prevention Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents CD002284 39 Dental caries Prevention Fluoride supplements (tablets, drops, lozenges or chewing gums) for preventing dental caries in children CD007592 40 Dental caries Prevention Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents CD002278 Apêndices 67 41 Dental caries Prevention Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents CD007868 42 Dental caries Prevention Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents CD002279 43 Dental caries Prevention Fluorides for the prevention of white spots on teeth during fixed brace treatment CD003809 44 Dental caries Prevention One topical fluoride (toothpastes, or mouthrinses, or gels, or varnishes) versus another for preventing dental caries in children and adolescents CD002780 45 Dental caries Prevention One-to-one dietary interventions undertaken in a dental setting to change dietary behaviour CD006540 46 Dental caries Prevention Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents CD003067 47 Dental caries Prevention Primary school-based behavioural interventions for preventing caries CD009378 48 Dental caries Prevention Sealants for preventing dental decay in the permanent teeth CD001830 49 Dental caries Prevention Slow-release fluoride devices for the control of dental decay CD005101 50 Dental caries Prevention Topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes) for preventing dental caries in children and adolescents CD002782 51 Dental caries Prevention Topical fluoride as a cause of dental fluorosis in children CD007693 52 Dental caries Treatment Adhesively bonded versus non-bonded amalgam restorations for dental caries CD007517 53 Dental caries Treatment Ceramic inlays for restoring posterior teeth CD003450 54 Dental caries Treatment Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition CD004483 55 Dental caries Treatment Direct versus indirect veneer restorations for intrinsic dental stains CD004347 56 Dental caries Treatment Hand and ultrasonic instrumentation for orthograde root canal treatment of permanent teeth CD006384 57 Dental caries Treatment Irrigants for non-surgical root canal treatment in mature permanent teeth CD008948 58 Dental caries Treatment Magnification devices for endodontic therapy CD005969 59 Dental caries Treatment Operative caries management in adults and children CD003808 60 Dental caries Treatment Ozone therapy for the treatment of dental caries CD004153 61 Dental caries Treatment Preformed metal crowns for decayed primary molar teeth CD005512 62 Dental caries Treatment Pulp management for caries in adults: maintaining pulp vitality CD004484 Apêndices 68 63 Dental caries Treatment Pulp treatment for extensive decay in primary teeth CD003220 64 Dental caries Treatment Replacement versus repair of defective restorations in adults: amalgam CD005970 65 Dental caries Treatment Replacement versus repair of defective restorations in adults: resin composite CD005971 66 Dental caries Treatment Root canal posts for the restoration of root filled teeth CD004623 67 Dental caries Treatment Single crowns versus conventional fillings for the restoration of root filled teeth CD009109 68 Dental caries Treatment Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth CD005296 69 Dental caries Treatment Surgical versus non-surgical endodontic re-treatment for periradicular lesions CD005511 70 Dry mouth Interventions for the management of dry mouth: non-pharmacological interventions CD009603 71 Dry mouth Interventions for the management of dry mouth: topical therapies CD008934 72 Gingivostom atitis Acyclovir for treating primary herpetic gingivostomatitis CD006700 73 Halitosis Mouthrinses for the treatment of halitosis CD006701 74 Halitosis Tongue scraping for treating halitosis CD005519 75 Maintenance Interventions for cleaning dentures in adults CD007395 76 Oral & maxillofacial surgery Complications of surgery Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket) CD006968 77 Oral & maxillofacial surgery Impacted teeth Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth CD006966 78 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for replacing missing teeth: 1- versus 2-stage implant placement CD006698 79 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate, immediate-delayed and delayed implants) CD005968 80 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for replacing missing teeth: dental implants in zygomatic bone for the rehabilitation of the severely deficient edentulous maxilla CD004151 81 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants CD003878 82 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for replacing missing teeth: different types of dental implants CD003815 Apêndices 69 83 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation techniques for dental implant treatment CD003607 84 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for replacing missing teeth: hyperbaric oxygen therapy for irradiated patients who require dental implants CD003603 85 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for replacing missing teeth: maintaining and recovering soft tissue health around dental implants CD003069 86 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for replacing missing teeth: management of soft tissues for dental implants CD006697 87 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for replacing missing teeth: partially absent dentition CD003814 88 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for replacing missing teeth: preprosthetic surgery versus dental implants CD003604 89 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for replacing missing teeth: treatment of peri-implantitis CD004970 90 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for the management of mandibular fractures CD006087 91 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Interventions for the treatment of fractures of the mandibular condyle CD006538 92 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Resorbable versus titanium plates for facial fractures CD007158 93 Oral & maxillofacial surgery Implants/prost hesis Resorbable versus titanium plates for orthognathic surgery CD006204 94 Oral & maxillofacial surgery Removal of third molars Antibiotics to prevent complications following tooth extractions CD003811 95 Oral & maxillofacial surgery Removal of third molars Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic impacted wisdom teeth CD003879 96 Oral & maxillofacial surgery Traumatic injury Domestic violence screening and intervention programmes for adults with dental or facial injury CD004486 97 Oral & maxillofacial surgery Traumatic injury Interventions for the management of external root resorption CD008003 98 Oral & maxillofacial surgery Traumatic injury Interventions for treating traumatised ankylosed permanent front teeth CD007820 99 Oral & maxillofacial surgery Traumatic injury Interventions for treating traumatised permanent front teeth: avulsed (knocked out) and replanted CD006542 Apêndices 70 100 Oral & maxillofacial surgery Traumatic injury Interventions for treating traumatised permanent front teeth: luxated (dislodged) teeth CD006203 101 Oral cancer Oral care for cancer patients Dental extractions prior to radiotherapy to the jaws for reducing post- radiotherapy dental complications CD008857 102 Oral cancer Oral care for cancer patients Interventions for preventing oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment CD003807 103 Oral cancer Oral care for cancer patients Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment CD000978 104 Oral cancer Oral care for cancer patients Interventions for the prevention and treatment of herpes simplex virus in patients being treated for cancer CD006706 105 Oral cancer Oral care for cancer patients Interventions for treating oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment CD001972 106 Oral cancer Prevention Screening programmes for the early detection and prevention of oral cancer CD004150 107 Oral cancer Treatment Interventions for the treatment of keratocystic odontogenic tumours (KCOT, odontogenic keratocysts (OKC)) CD008464 108 Oral cancer Treatment Interventions for the treatment of oral and oropharyngeal cancers: surgical treatment CD006205 109 Oral cancer Treatment Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancer: chemotherapy CD006386 110 Oral cancer Treatment Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancer: radiotherapy CD006387 111 Oral candidiasis Interventions for preventing oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment CD003807 112 Oral candidiasis Interventions for treating oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment CD001972 113 Oral hygiene Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia CD008367 114 Oral hygiene Recall intervals for oral health in primary care patients CD004346 115 Oral lesions Interventions for the restorative care of amelogenesis imperfecta in children and adolescents CD007157 116 Oral leucoplakia Interventions for treating oral leukoplakia CD001829 117 Oral lichen planus Interventions for erosive lichen planus affecting mucosal sites CD008092 118 Oral lichen planus Interventions for treating oral lichen planus CD001168 Apêndices 71 119 Oral mucositis Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment CD000978 120 Oral mucositis Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment CD001973 121 Oral pain Arthrocentesis and lavage for treating temporomandibular joint disorders CD004973 122 Oral pain Hyaluronate for temporomandibular joint disorders CD002970 123 Oral pain Interventions for the management of temporomandibular joint osteoarthritis CD007261 124 Oral pain Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket) CD006968 125 Oral pain Paracetamol for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth CD004487 126 Oral pain Pharmacological interventions for pain in patients with temporomandibular disorders CD004715 127 Oral pain Potassium containing toothpastes for dentine hypersensitivity CD001476 128 Oral pain Preoperative analgesics for additional pain relief in children and adolescents having dental treatment CD008392 129 Oral pain Psychosocial interventions for the management of chronic orofacial pain CD008456 130 Oral pain Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome CD002778 131 Oral submucous fibrosis Interventions for the management of oral submucous fibrosis CD007156 132 Oral ulcers Systemic interventions for recurrent aphthous stomatitis (mouth ulcers) CD005411 133 Periodontal disease Associated conditions Root coverage procedures for the treatment of localised recession-type defects CD007161 134 Periodontal disease Prevention Different powered toothbrushes for plaque control and gingival health CD004971 135 Periodontal disease Prevention Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults CD008829 136 Periodontal disease Prevention Manual versus powered toothbrushing for oral health CD002281 137 Periodontal disease Prevention Psychological interventions to improve adherence to oral hygiene instructions in adults with periodontal diseases CD005097 138 Periodontal disease Treatment Enamel matrix derivative (Emdogain®) for periodontal tissue regeneration in intrabony defects CD003875 139 Periodontal disease Treatment Full-mouth disinfection for the treatment of adult chronic periodontitis CD004622 140 Periodontal disease Treatment Guided tissue regeneration for periodontal infra-bony defects CD001724 Apêndices 72 141 Periodontal disease Treatment Occlusal interventions for periodontitis in adults CD004968 142 Periodontal disease Treatment Routine scale and polish for periodontal health in adults CD004625 143 Periodontal disease Treatment Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes CD004714 Apêndices 73 Apêndice 2 – Abstract das RSs do grupo de Odontologia da Colaboração Cocrhane com desfechos que apoiam a intervenção com recomendação de novos estudos (A1). Apêndices 74 Apêndices 75 Apêndices 76 Apêndices 77 Apêndices 78 Apêndices 79 Apêndices 80 Apêndices 81 Apêndices 82 Apêndices 83 Apêndices 84 Apêndices 85 Apêndices 86 Apêndices 87 Apêndices 88 Apêndices 89 Apêndices 90 Apêndices 91 Apêndices 92 Apêndices 93 Apêndices 94 Apêndices 95 Apêndices 96 Apêndices 97 Apêndices 98 Apêndices 99 Apêndices 100 Apêndices 101 Apêndices 102 Apêndices 103 Apêndices 104 Apêndices 105 A