UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Tatyane Ribeiro Mesquita Eficácia do laser de diodo de alta intensidade em gengivectomias de pacientes ortodônticos: ensaio clínico randomizado do tipo Split-Mouth Araraquara 2021 UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Tatyane Ribeiro Mesquita Eficácia do laser de diodo de alta intensidade em gengivectomias de pacientes ortodônticos: ensaio clínico randomizado do tipo Split-Mouth Tese apresentada à Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade de Odontologia, Araraquara para obtenção do título de Doutora em Ciências Odontológicas, na Área de Ortodontia Orientadora: Profa. Dra. Lídia Parsekian Martins Coorientador: Prof. Dr. Renato Parsekian Martins. Araraquara 2021 Tatyane Ribeiro Mesquita Eficácia do laser de diodo de alta intensidade em gengivectomias de pacientes ortodônticos: ensaio clínico randomizado do tipo Split-Mouth Comissão Julgadora Tese para obtenção do grau de doutora em Ortodontia Presidente e Orientadora: Profa. Dra. Lídia Parsekian Martins 2º Examinador: Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto 3º Examinador: Prof. Dr. Joni Augusto Cirelli 4º Examinador: Prof. Dr. Sergei Godeiro Fernandes Rabelo Caldas 5º Examinador: Profa. Dra. Ana Cláudia Moreira Melo Toyofuku Araraquara, 10 fevereiro de 2021. DADOS CURRICULARES Tatyane Ribeiro Mesquita NASCIMENTO: 10 de janeiro de 1985 – Aracaju-SE. FILIAÇÃO: Ricardo Morais de Almeida Mesquita Maria de Fátima Ribeiro Mesquita. 2006/2011: Graduação em Odontologia – Universidade Federal de Sergipe. 2012/2013: Curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Nível de Aperfeiçoamento em Curso Teórico e Prático de Aperfeiçoamento em Ortodontia, Associação Brasileira de Odontologia, Seção Sergipe. 2013/2016: Curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Nível de Especialização em Ortodontia – Gestos- Grupo de Estudos Ortodônticos e Serviços – Araraquara/SP. 2014/2016: Curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Nível Mestrado– Área de Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP- Araraquara/SP. 2017/2020: Curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Nível Doutorado– Área de Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP- Araraquara/SP. À Deus, Por colocar no meu caminho tudo que precisava para aprender. Pela força quando estou prestes a desanimar. E pela minha família que me faz ter coragem para seguir! Aos meus tão amados pais Ricardo † e Fátima Mesquita, Por tornar meus sonhos possíveis e por me ensinar que posso ter toda a coragem que preciso para seguir em frente! Vocês são minha alegria e vontade de vencer! Muito Obrigada por confiar e me doar tanto amor. Eu amoOo demais!!! Ao meu irmão Thássio, Por ser meu amigo e ser presente mesmo estando tão longe fisicamente Por me incentivar a nunca desistir! Amoo você! Às minhas avós Lourdes e Waldir †, Por me guiar lá do céu... Por me ensinar a importância do respeito, amor e cuidado com o outro. AmOo vocês! À minha tia Cristina †, O maior exemplo de amor à profissão e aos pacientes! Sua doação fez ser uma pessoa incrível na Terra e um anjo no Céu... Muito Obrigada por me ensinar o valor de persistir! AGRADECIMENTOS ESPECIAIS A minha tão querida orientadora Profa. Drª Lídia Parsekian Martins, Eu não sei se chegaria aqui sem o mais lindo exemplo de pessoa e professora.... Agradeço imensamente por me ajudar em tudo e nunca desistir de mim! Pelo incentivo e apoio emocional. Por dizer ❝Calma menina, vai dar tudo certo❞ quando eu me desesperava. Levarei para sempre no coração!!! Muito Obrigada!!! Ao Prof. Dr. Renato Parsekian Martins, Muito Obrigada por me ensinar a caminhar na pesquisa. Uma vez me disse que o mundo científico nem sempre era justo e era preciso lutar para mostrar nosso valor. Por isso, confesso que fiquei com medo desse trabalho, mas me convenceu que podia ser feito. Então, eu acreditei... ❝O não você já tem!❞ Meu sincero muito obrigada! AGRADECIMENTOS À Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP, na presença de seu Magnífico Reitor Sandro Roberto Valentini e do Excelentíssimo Senhor Vice- Reitor Dr. Sérgio Roberto Nobre. À Faculdade de Odontologia de Araraquara - FOAr, da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP, na pessoa da Excelentíssimo Diretor Prof. Dr. Edson Alves de Campos e de sua vice-diretora Profa. Dra. Patrícia P. Nordi Sasso Garcia. Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP, coordenado pela Profa. Dra. Fernanda Lourenção Briguenti e Profa. Dra. Alessandra Rastelli, pela oportunidade de ser aluna deste programa. A CAPES O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de financiamento 001. Ao Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Araraquara, representados pela Chefe de Departamento Profª Drª Daniela Leal Zandim-Barcelos e pelo vice-chefe Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira. Agradecimento aos docentes da disciplina Periodontia, e especial ao Prof. Dr. Joni Augusto Cirelli que sempre foi extremamente atencioso e solicito para realização deste trabalho. Muito Grata por tudo! E as funcionárias Isa Manzolli e Su Ferreira por tanta delicadeza e simpatia. Ao Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Araraquara representados pela Chefe de Departamento Profª Drª Alessandra Nara de Souza Rastelli e pelo vice-chefe Prof. Dr. Mario Tanomaru Filho. Agradecimento aos docentes da disciplina Endodontia, em nome do Prof. Dr. Renato de Toledo Leonardo pelo apoio indispensável a pesquisa e autorização para uso do equipamento Gemini (Ultradentâ) e ao Prof. Dr. Fabio Luiz Camargo Vilella Berbert por ceder a miniclínica para realização dos procedimentos e pela disposição em ajudar. E a funcionária Creusa Maria Hortenci que sempre foi extremante solicita às necessidades da pesquisa. Ao Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP, representados pela Chefe de Departamento Profa. Dra. Profa. Profª Drª Angela Cristina Cilense Zuanon e pela vice-chefe Prof. Dr. Paulo Sergio Cerri. Aos docentes da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP, Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto, pelo seu jeitinho carinhoso e pelo exemplo de profissional humano e pesquisador responsável. Obrigada pelas ideias e atenção dada a este trabalho. Prof. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Júnior, por tudo que aprendi sobre ortodontia. Por sempre tirar um sorriso do meu rosto nos momentos mais difíceis. Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli, por transmitir a ortodontia de maneira mais simples. Prof. Dr. João Roberto Gonçalves, pela atenção, disposição em ajudar e extrema gentileza. Aos docentes das disciplinas de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr/UNESP, Prof.ª Dr.ª Fernanda Brighenti, Prof.ª Dr.ª Ângela Cristina Zuanon, Prof.ª Dr.ª Josimeri Costa, Prof.ª Dr.ª Lourdes dos Santos Pinto, Prof.ª Dr.ª Rita Cordeiro, Prof. Dr. Cyneu Pansani, Prof. Dr. Fábio Lima, e em especial à Prof.ª Dr.ª Elisa Maria Giro pelos ensinamentos, disposição e atenção oferecida a este trabalho. A todos os funcionários do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr/UNESP e, especialmente à Sônia Maria Tircailo (Soninha) pela sua solidariedade e bom convívio dentro do departamento de Clínica Infantil. Sua dedicação, cuidado e carinho foram fundamentais durante o período que morei em Araraquara. Aos técnicos em prótese ortodôntica, Diego Pendenza, Antônio Cabrini e Pedro Alves, pela colaboração e pela amizade construída ao longo destes anos. A todos os funcionários da Seção de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara- UNESP, especialmente aos amigos José Alexandre Garcia e Cristiano Lamounier, por sempre me tratarem com gentileza e estarem dispostos a ajudar. Aos colegas do curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas – Área de concentração em Ortodontia, Patrícia Pigatto, Luis Lon, Talles Oliveira, Priscila Ayub, Cibele de Oliveira, Isabela Martins, João Paulo Schwartz, Wendel Shibasaki, Ingrid Ledra, Lucas Campos, Taísa Ravelli, Cláudia Nakandakari, Luégya Knop, Ricardo Shintcovsk, Kelei Almeida, Éder Mastropietro, Eddy Navarro, Jaqueline Negrão, Marlos Loiola, Bruno Minervino, Alexandre Zilioli, Roberto Júnior, Jonas Bianchi, Paulo Marchi, Glaucia de Oliveira, Adriana Souza, Anderson Cunha, Rachel Mendonça, Maysa Vasconcelos, Matheus Strelow, Sandra Palomino e Carolina Leão. Obrigado a todos vocês pelo companheirismo e aprendizado ao longo destes anos. E em especial, minha amiga Layene Almeida pelo exemplo de determinação e coragem de seguir seus sonhos e ao Juan Mariscal por toda ajuda e apoio em grande parte deste trabalho. Sentirei muita saudade de todos!!! Às colegas do curso de Pós-Graduação em Odontologia – Área de concentração em Periodontia, Thamiris Cirelli e Camila Marcantonio, que foram essenciais para a realização deste trabalho. Muito Obrigada pela ajuda!!!! – Área de concentração em Endondontia, Luiza Gioster por ser minha amiga, parceira e sempre tão querida comigo!! Obrigada!!!! Ao GESTOS- Grupo de Estudos Ortodônticos e Serviços, a todas as suas funcionárias, pela atenção e carinho. Às funcionárias do Instituto Joel Martins, Vanessa e Zetti por todo carinho recebido e as boas conversas nas horas vagas. A todos os funcionários da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP sempre tão atenciosos. Aos estaticistas Tiago Bernardes Kerr e Natália Sathler de Souza Cunha pelo suporte estatístico nesta pesquisa. Agradeço a correção com meticulosa atenção aos inúmeros dados conseguidos com este trabalho. Aos pacientes e pais/responsáveis, muito obrigada pela confiança, colaboração e consentimento que permitiram a realização deste trabalho. A todos os meus familiares, por sempre acreditarem em mim, pelo valioso incentivo, harmonia e amor permutado. Em especial à minha tia Rosa amada, que sempre doou sua vida por qualquer Mesquita. AmOo demais todos!!!! A todos os amigos que fiz desde que cheguei em Araraquara. Amigos para vida toda...Gi Martins, a você eu agradeço por ser uma irmã, alguém que sempre fez tudo por mim. Lucas Ferreira, Bruna Mazzeu e meu velho amigo do Parque Infantil Pestana pelas longas conversas e ensinamentos de uma mente que viveu uns aninhos extra. A minha vizinha querida Lara que sempre torceu tanto por mim. Ao meu amigo, amigo irmão, amigo de infância, TonTon que sempre me apoiou em tudo na vida. Obrigada por me ouvir a qualquer momento, me entender e principalmente aceitar!!! Aos meus TOP 5 da faculdade. Daquele tipo de amizade que nos apoiam, nos alegram, nos fortalecem e nos lembram sempre de quem somos e da força que temos. Muito Obrigada Lai, Pel, Mi, Milaum e Saulinho!!! A Ultradentâ, representado pelo Prof. Dr. Renato de Toledo Leonardo, por ceder o equipamento Gemini e disponibilizar os tips da ponteira do laser. A todos aqueles que de alguma forma colaboraram com a realização deste trabalho. “Não importa o que aconteça, continue a nadar.” Graham Walters* * Walters G. Procurando Nemo, 2003. Mesquita TR. Eficácia do laser de diodo de alta intensidade em gengivectomias de pacientes ortodônticos: ensaio clínico randomizado do tipo Split-Mouth [tese de doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2021. RESUMO Objetivo: comparar a eficácia do laser de diodo de alta intensidade com a cirurgia periodontal convencional em pacientes ortodônticos com aumento de volume gengival. Materiais e Métodos: 16 pacientes com aumento de volume gengival nos dentes da arcada inferior foram inicialmente tratados com a terapia periodontal básica de suporte, e após 1 mês foram submetidos a dois tipos de intervenções cirúrgicas simultâneas, gengivectomia convencional e à laser de diodo, em um desenho boca dividida de forma randomizada. A comparação e análise da resposta ao tratamento foi através da coleta dos parâmetros clínicos gengivais e periodontais: antes, após a terapia básica e após a cirurgia, com 1, 3 e 6 meses de acompanhamento. O Teste U de Mann-Whitney foi aplicado nessas três etapas para as variáveis quantitativas e Teste Qui-Quadrado nas binárias. O Teste de Kaplan-Meier comparou os tipos de cirurgias ao longo do tempo para verificar o comportamento dos parâmetros. Em seguida, o Teste de Kruskal-Wallis e o de comparação múltipla de Nemenyi foram utilizados para verificar diferença entre os tratamentos ao longo do tempo. A Análise de Cluster criou grupos para avaliar os questionários de dor e ansiedade ao procedimento cirúrgico. Resultados: A terapia básica mostrou resultados positivos para a variável placa visível. As técnicas cirúrgicas aplicadas para o aumento de volume gengival foram semelhantes e eficazes na melhora dos parâmetros avaliados, especialmente no primeiro mês de pós-operatório. As curvas de sobrevivência exibiram uma diminuição gradual dos efeitos cirúrgicos ao longo do tempo. Conclusão: O laser de diodo mostrou ser tão eficaz quanto a cirurgia convencional na melhora dos parâmetros clínicos de pacientes ortodônticos. Palavras–chave: Ortodontia. Periodontia. Lasers. Gengivectomia. Dor. Mesquita TR. Efficacy of high-intensity diode laser surgery for gingivectomy on orthodontic patients: randomized clinical trial using a split-mouth design [tese de doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2021. ABSTRACT Objective: compare the efficacy of high-intensity diode laser with conventional periodontal surgery in orthodontic patients with increased gingival volume. Materials and Methods: 16 patients with increased lower gingival volume underwent two distinct simultaneous surgical interventions: conventional gingivectomy and diode laser surgery in a split mouth design. Response to both procedures was assessed through clinical gingival and periodontal parameters collected before and after surgery, with 1-, 3-, and 6-month follow-up. Statistical analysis was performed using the Mann-Whitney U test for the quantitative variables, the Chi-Square test for the qualitative ones, and the Kaplan-Meier, Kruskal-Wallis test, and the Nemenyi multiple comparisons tests for analyzing the parameters over time. Cluster Analysis of questionnaire data was used to evaluate pain and anxiety during the procedure. Results: Both procedures were similarly effective at improving the evaluated parameters, especially within the first postoperative month. The survival curves showed a gradual decrease of effects over time. Pain and anxiety were shown to be proportional to each other but not with the type of treatment. Conclusion: Diode laser proved to be as effective as the conventional surgery for gingivectomy based on the assessed parameters in orthodontic patients. Keywords: Orthodontics. Periodontics. Gingivectomy. Lasers. Pain. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................. 15 2 PROPOSIÇÃO .................................................................................. 17 2.1 Objetivo Geral ......................................................................................... 17 2.2 Objetivos Específicos ............................................................................ 17 3 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................ 18 4 MATERIAL E MÉTODO ................................................................... 22 4.1 Tamanho da Amostra ............................................................................ 22 4.2 Critérios de Inclusão ............................................................................. 22 4.3 Critérios de Exclusão ........................................................................... 23 4.4 Equipamento de Laser de Diodo ......................................................... 23 4.5 Preparo dos Pacientes ......................................................................... 25 4.5.1 Avaliação clínica ................................................................................ 26 4.5.2 Procedimento cirúrgico ..................................................................... 29 4.6 Análise Estatística ................................................................................ 33 5 RESULTADOS ................................................................................. 34 5.1 Caracterização da Amostra .................................................................. 34 5.2 Comparação entre o Baseline e a TPB ................................................ 35 5.3 Comparação entre a TPB e o Primeiro Mês de Pós-Operatório ........ 37 5.3 Comparação entres as Técnicas Cirúrgicas Laser e Convencional ..40 5.4 Avaliação Longitudinal dos tratamentos.............................................. 49 5.5 Análise de Sobrevivência ...................................................................... 53 5.6 Análise dos Inventários de Ansiedade e Questionários de Dor ........ 56 5.6.1 Análise dos inventários de ansiedade .......................................... 57 5.6.2 Análise dos questionários de dor/desconforto ............................ 59 6 DISCUSSÃO .................................................................................... 64 7 CONCLUSÃO .................................................................................. 71 REFERÊNCIAS ............................................................................... 72 APÊNDICES .................................................................................... 82 ANEXO ...................................................................................................... 98 15 1 INTRODUÇÃO O tratamento com aparelhos ortodônticos fixos está muitas vezes associado a algumas alterações patológicas nos tecidos periodontais1,2. Eles podem facilitar o acúmulo de biofilme dental, interferir na higiene, modificar o ambiente bucal e permitir a instalação de organismos orais periodontopatogênicos 3,4. Dessa forma, a falta de higiene bucal adequada associada ao uso de aparelhos fixos favorece este acúmulo de biofilme com subsequente inflamação e sangramento dos tecidos, o que pode evoluir para uma perda de inserção periodontal dos dentes5. O aumento de volume gengival (VG) é uma condição clínica muito comum em pacientes com aparelhos fixos6,7, que pode ser de origem inflamatória, não inflamatória ou uma combinação. Este aumento gengival pode aparecer logo no início do tratamento ortodôntico, entre 1-2 meses8, levando a formação de uma falsa bolsa periodontal, ou seja, não ocasionada por perda de inserção do dente9. A abordagem periodontal primária para tratar pacientes com aumento de VG é orientar e motivar uma rigorosa higiene bucal, no entanto este procedimento exige uma colaboração dos pacientes quanto aos protocolos de higiene, o que nem sempre acontece de maneira satisfatória10,11. O uso de enxaguantes bucais também podem fazer parte como coadjuvante do tratamento12, mas não devem ser utilizados a longo prazo, pois podem causar efeitos colaterais como no caso da clorexidina que aumenta a resistência bacteriana e limita a sensibilidade do paladar13. A ação limitada da terapia periodontal de suporte para o tratamento do aumento de volume gengival possibilitou que abordagens cirúrgicas fossem desenvolvidas, como uma opção mais rápida para melhorar o contorno gengival14. Isso facilita a remoção mecânica adequada do biofilme e uma boa higiene bucal15, principalmente em pacientes ortodônticos, já que ocorre uma alta prevalência de mancha branca em sítios com acúmulo de biofilme16. A progressão da mancha branca é considerada lenta na maioria dos pacientes, entretanto, na presença de aparelho fixo, a desmineralização visível do esmalte pode ocorrer em apenas 4 semanas17. A literatura relata diferentes valores de incidência durante o tratamento ortodôntico, variando de 2 a 96%18-20. Por isso, a necessidade de intervenção precoce na presença da falsa bolsa periodontal em pacientes ortodônticos, pois uma 16 maior concentração de biofilme21 pode provocar mudanças na população bacteriana, alterando o equilíbrio da microflora bucal22,23. O laser é um recurso utilizado em várias especialidades da odontologia, e a ortodontia pode ser beneficiada pela versatilidade deste equipamento, como em casos de excesso gengival. Este aparelho trabalha com a luz, que é composta por fótons, descritos como pequenos pacotes de energia que viajam em ondas à velocidade da luz. A onda de fótons é definida por duas propriedades, a amplitude e o comprimento. A amplitude se correlaciona com a quantidade de energia em que cada fóton é ativado, assim quanto maior a amplitude, maior a energia; já o comprimento de onda é definido como a distância horizontal entre dois pontos correspondentes na onda24. A Academia Americana de Periodontia afirma que para muitos procedimentos cirúrgicos de tecidos moles intraorais, o laser é uma alternativa ao bisturi25. A remoção da VG à laser é uma técnica com resultados clínicos positivos e com potenciais vantagens em relação à técnica convencional14, pois a excisão do tecido mole é precisa, cauteriza os vasos sanguíneos, produz mínima dor e inchaço no pós-operatório e menor dano aos tecidos adjacentes26. Além disso, muitos procedimentos com laser evitam o rebatimento extensivo do retalho e traumas significativos na gengiva, o que o torna uma alternativa minimamente invasiva, já que a resposta inflamatória diminui, resultando em maior conforto ao paciente27. Essas características resultam em um tempo cirúrgico menor e pós operatório mais rápido em comparação à técnica convencional28. Dado que a completa resolução do aumento de volume gengival associado ao tratamento ortodôntico nem sempre pode ser alcançada após a remoção dos aparelhos fixos29, o objetivo deste estudo clínico foi comparar a eficácia de gengivectomias à bisturi e com laser de diodo de alta intensidade em pacientes na fase intermediária do tratamento ortodôntico. 17 2 PROPOSIÇÃO 2.1 Objetivo Geral O objetivo deste estudo foi comparar a eficiência do uso do laser de diodo de alta intensidade (810nm + 980nm) com a cirurgia periodontal convencional à bisturi em pacientes tratados com aparelhos ortodônticos fixos que desenvolveram aumento de volume gengival. 2.2 Objetivos Específicos - Avaliar a terapia periodontal básica com gengivectomias para aumento do volume gengival de pacientes ortodônticos, por meio dos parâmetros clínicos: índice de placa visível, sangramento marginal e à sondagem, profundidade de sondagem, nível gengival e crescimento gengival. - Comparar a gengivectomia cirúrgica à laser com a gengivectomia convencional por meio dos mesmos parâmetros clínicos. - Medir, por questionários de avaliação psicométrica, a ansiedade dos pacientes em relação aos procedimentos cirúrgicos e inferir as variáveis independentes que podem influenciar na percepção de dor pós-operatória dos pacientes. 18 3 REVISÃO DA LITERATURA O tratamento ortodôntico pode afetar o equilíbrio da microflora oral e aumentar a retenção de bactérias. O resultado é a resposta inflamatória dos tecidos periodontais associadas a alterações bacterianas periodontopatogênicas no biofilme subgengival de pacientes com aparelho ortodôntico fixo30. Isso inclui mudanças quantitativas e qualitativas de perigosos anaeróbios de pigmentação preta, como Prevotella intermedia e Actinobacillus actinomycetemcomitans31-33. Além disso, Naranjo et al.34, observaram que os bráquetes influenciam a composição da microbiota subgengival indiretamente, ocorrendo um aumento significante na contagem e frequência do Phorphyromonsa gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens e Fusobacterium nucleatum em um curto período de 3 meses após a colagem dos acessórios. Dessa forma, o aumento de biofilme dental em pacientes ortodônticos é uma das principais causas da gengivite e periodontite35 nesses pacientes. O crescimento dessa película ocorre em poucas horas e precisa ser removida pelo menos a cada 48h em indivíduos com periodonto saudável para prevenir a doença periodontal36. Alstad e Zachrisson 9 afirmam que o tratamento ortodôntico pode iniciar a doença periodontal, com aumento na profundidade de sondagem em pacientes com higiene bucal deficiente. Tais pseudo-bolsas ocorrem sem perda de inserção35,37, entretanto a intervenção precisa ser rápida e eficiente para que não haja alterações de estrutura de suporte periodontal. A intervenção inicial visa controlar o ataque bacteriano e a inflamação tecidual por meio da higiene bucal satisfatória, instrumentação periodontal e agentes coadjuvantes10,12. Perry38 salienta a importância da escovação em áreas interproximais, principalmente na presença de aparelho fixo, pois consomem mais tempo e motivação extra dos pacientes. Logo, inúmeras vezes é indicada a realização do procedimento cirúrgico para melhorar as condições morfológicas gengivais e controlar o biofilme aderido às superfícies dentárias e bráquetes. A colaboração entre ortodontista e periodontista é uma das chaves mais importantes para o sucesso do tratamento39. 19 O bisturi e o laser são amplamente utilizados em procedimento cirúrgico de tecidos moles, sendo a cirurgia convencional mais comumente empregada devido à sua facilidade, precisão e danos mínimos aos tecidos. Contudo, bisturis não fornecem uma boa hemostasia tão importante em tecidos altamente perfundidos, como a cavidade bucal40. A experiência clínica sugere algumas vantagens do laser, como maior precisão, menor sangramento durante e após a cirurgia, esterilização da área cirúrgica, menor edema, coagulação, corte, sutura mínima ou nenhuma sutura e menor ou nenhuma dor pós-cirúrgica41,42. A segurança do uso do laser é regulada de acordo com os padrões do American National Standards Institute (ANSI) (Z136 Standards), e desde 1976 são classificados de acordo com seu risco potencial. Atualmente existem 6 classificações (classes 1, 1M, 2M, 3B, 3R e 4), na qual o laser de uso médico terapêutico é do tipo classe 443. O maior risco ao manipular o laser de tecidos moles é uma lesão nos olhos, que pode ser facilmente evitada com o uso de óculos de proteção44. Nos aparelhos de laser para uso terapêutico, o feixe de luz monocromático e colimado concentra a energia nos tecidos através de uma ponta de fibra óptica, e a absorção desta energia varia de acordo com o comprimento de onda do laser, potência e características do tecido a ser irradiado26. O aumento da temperatura no local cirúrgico resulta em reações teciduais, que variam de coagulação, desnaturação proteica, secagem, vaporização e carbonização, a depender do calor absorvido. O laser corta por ablação térmica, que é a separação do tecido45, permitindo que a energia seja absorvida rapidamente pela melanina celular, produzindo sua micro explosão28. Essa característica é útil em cortes e contornos gengivais28, pois a ablação causa contratura térmica, minimizando o tamanho da ferida, diferente da excisão com bisturi46. Entretanto, o profissional deve realizar o procedimento de ablação térmica com a menor energia possível, para não causar efeitos colaterais, especialmente com lasers que possuem a capacidade de penetrar em tecidos duros dentais, como os de érbio47. Os lasers de diodo são os mais adequados para a utilização em tecidos moles48 e utilizam elementos no estado sólido para transformar a energia elétrica em luz. Os comprimentos de onda do laser de diodo (810-980 nm) são próximos ao coeficiente de absorção da pigmentação dos tecidos moles28,45, e absorvidos por 20 cromóforos. Quanto maior a quantidade desses cromóforos, maior a absorção de energia. Os cromóforos primários nos tecidos moles intraorais são melanina e hemoglobina (Figura 1), o que torna o laser de diodo tão eficiente, já que existe uma grande quantidade desses elementos nos tecidos moles49. Isso explica o motivo pelo qual a luz do laser de diodo seja altamente absorvida pelos tecidos moles e mal absorvida pelos dentes e ossos47. Figura 1- Comprimento de onda x o coeficiente de absorção Fonte: Tracey S. (2011)24 Stubinger et. al.50 demonstraram o efeito do laser em diversos procedimentos cirúrgicos na cavidade bucal, com excelentes efeitos nos tecidos moles. Estes incluíram menor sangramento intra e pós-operatório e dor como resultado da característica do laser corta e cicatrizar40,50-55. Esses estudos40,50-55 também mostraram que o laser de diodo é uma alternativa à eletrocirurgia convencional e ao uso de bisturi. Estudos realizados por Pirnat53 demonstraram que o corte do laser de diodo em tecidos moles com profundidade de 2 a 6 mm, tem a capacidade de realizar o selamento de pequenos vasos sanguíneos e linfáticos, minimizando o sangramento e edema pós-operatório. Outro estudo40 observou através da análise histológica, que o reparo do bisturi é equivalente ou melhor do que o do laser, em decorrência do dano térmico aos tecidos, entretanto utilizou uma potência alta (4W e 6W), e isso certamente pode ter resultado numa maior extensão do dano epitelial 21 lateral à borda da ferida, mas também refere que o uso clínico do laser de diodo como alternativa à incisão com bisturi. A ortodontia pode ser beneficiada com melhora na estética e eficiência de tratamento ao utilizar o laser de diodo56,57, já que ele possui uma excelente absorção de tecido mole com hemostasia28; dificilmente danifica tecidos duros com a potência adequada, podem ser usados no modo de contato para um feedback tátil e são compactos49. As aplicações do laser de diodo são variadas, desde o recontorno gengival cosmético, exposição dos dentes para a erupção, frenectomia, gengivectomia, gengivoplastia, ulectomia, remoção de tecidos moles para descobrir dispositivos temporários de ancoragem e para o tratamento de úlceras aftosas ou lesões herpéticas28,47,56. 22 4 MATERIAL E MÉTODO Este estudo foi um ensaio clínico prospectivo randomizado cego do tipo boca dividida (split-mouth), que foi dividido em duas etapas. Na primeira etapa, foi realizado o tratamento periodontal básico com raspagem e profilaxia dos pacientes que estavam com um aumento de volume gengival associado ao tratamento ortodôntico fixo. Na segunda etapa, os pacientes tratados inicialmente foram submetidos à terapia cirúrgica periodontal. Nessa fase, o arco inferior dos pacientes foi dividido em lado direito e esquerdo de acordo com o delineamento do estudo. Por meio de sorteio simples foi definido qual tipo de tratamento cada hemiarcada inferior recebeu, gengivectomia à laser ou à bisturi. O projeto foi submetido e aprovado junto ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (CAAE: 72876717.5.0000.5416) (Anexo A). 4.1 Tamanho da Amostra O cálculo da amostra foi realizado utilizando o software estatístico G*Power 3.1.9.2. Foi inserido as médias e desvios-padrão de um estudo semelhante 12 [Média da profundidade de sondagem após 4 semanas foi de 0.16 (0.40) para o grupo controle e 0.73 (0.88) para o grupo teste, com p= .036]. Um tamanho da amostra estimado foi de 13 pacientes, com um poder de 80% para identificar uma diferença significativa entre os lados teste e controle. Para controlar o efeito dos potenciais desistentes, 16 pacientes foram selecionados, com indicação de cirurgia periodontal, avaliados entre fevereiro de 2018 e março de 2020. 4.2 Critérios de Inclusão Os indivíduos foram selecionados de clínicas de especialização em ortodontia da cidade de Araraquara-SP. Todos utilizavam aparelho fixo vestibular, marca Orthometricâ-Roth slot 0.022, na fase intermediária após 6 meses de tratamento; sistemicamente saudáveis; não fumantes; com idade entre 10 e 20 anos de idade, sendo a média do estudo de 14,7 ± 2,18 anos e com aumento gengival patológico de 23 3 ou mais milímetros, desenvolvido secundariamente ao tratamento ortodôntico, classificando-os em grau II ou III58. 4.3 Critérios de Exclusão Pacientes que usavam regularmente medicamentos que poderiam causar aumento de volume gengival, como os bloqueadores de canal de cálcio, anticonvulsivantes ou imunossupressores; com dentes em erupção passiva, respiradores bucais; pacientes grávidas ou em fase de lactação; e com qualquer condição médica que interferisse na cicatrização de feridas foram excluídos. 4.4 Equipamento de Laser de Diodo O equipamento utilizado foi o laser de diodo de alta intensidade, Gemini 810 + 980nm (Ultradent Products, Inc., South Jordan, Utah, USA) (Figuras 2 e 3) do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, campus Araraquara, com as seguintes especificações: ü Comprimento de onda: 810 + 980 nm ü Frequência: 50 Hz ü Potência máxima: 20 W ü Classificação do laser: Classe IV ü Sistema: Fibra óptica ü Regime de operação: super-pulsado ü Corrente: 4A ü Divergência do feixe do laser: 617 mrad ü Exposição máxima admissível (MPE): 1.66 mWcm² A ponteira do equipamento possui LED para facilitar a iluminação do local cirúrgico e um tubo de aço inoxidável ajustável no qual é ligado a fibra ótica do laser para melhor acesso cirúrgico. 24 Figura 2- Gemini 810 + 980nm (Ultradent Products â USA.) Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=E-ca0vGhiBE 25 Figura 3- Ponteira do Gemini 810 + 980nm (Ultradent Productsâ) Fonte: https://intl.ultradent.com/es-la/Product%20Instruction%20Documents/Gemini.pdf 4.5 Preparo dos Pacientes As fichas de anamnese e dos parâmetros clínicos iniciais (Apêndices A e B) foram preenchidas. Foram realizadas fotografias iniciais antes do procedimento tomadas de uma vista frontal com auxílio de afastador bucal, utilizando uma máquina Canon EOS Rebel T3i, utilizando uma lente macro 105 milímetros e flash circular a uma distância de aproximadamente 30 centímetros para avaliar a melhora clínica 26 periodontal (Figura 4). Todos os pacientes e/ou responsáveis assinaram o Termo de Assentimento (Apêndice C), o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice D1) e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido- Responsável Legal (Apêndice D2). Figura 4- Preparo do paciente Fonte: Elaboração própria. 4.5.1 Avaliação clínica A coleta dos parâmetros foi realizada por um pesquisador (T.C.) calibrado na avaliação dos dados clínicos com coeficiente de correlação intraclasse considerado excelente (ICC 0.903). Þ Parâmetros Clínicos Gengivais § Índice Placa Visível- Williams et al.(1991) 59 - O dente foi dividido em regiões mesial, distal, gengival e incisal em relação ao bráquete (Figura 5). A presença do biofilme foi marcada em cada área com base 27 nos quatro códigos usados no índice original de Silness e Löe60, graduados de 0- ausência de biofilme, 1-camada fina visualizada pelo auxílio da sonda, 2- camada moderada, visível ao olho nu e 3-camada abundante, visível ao olho nu. Figura 5- Diagrama do índice Silness e Löe modificado conforme descrito por Williams. O dente é dividido em regiões mesial (M), distal (D), gengival (G) e incisal (I) para medir o biofilme dental Fonte: Elaboração própria. § Sangramento Marginal (SM)- Ainamo & Bay (1975)61 - A sonda periodontal foi inserida de 1-2mm intrasucular em quatro pontos: vestibular, lingual, mesial e distal, dessa forma toda a gengiva marginal foi avaliada. A presença/ausência de sangramento foi baseada em um padrão binominal (contagem dicotômica), ou seja, presença de sangramento até 10 segundos após recebe grau 1, enquanto a ausência recebe grau 0. Þ Parâmetros Clínicos Periodontais § Nível Gengival (NG) - Com a sonda periodontal milimetrada do tipo Willians (Trinity®), paralela ao longo eixo do dente, foi medida a distância da margem gengival à junção M G I D 28 cementoesmalte em 3 sítios por dente (Mesial, Cervical e Distal), por vestibular. É padronizado o sinal positivo em casos de recessão gengival e sinal negativo em casos de aumento gengival. § Profundidade clínica de sondagem (PS)62 - Com a sonda periodontal milimetrada do tipo Willians (Trinity®), paralela ao longo eixo do dente, foi medida a distância da margem gengival ao fundo da bolsa clínica em 3 sítios por dente, sendo eles: Sítio mesiovestibular (MV), vestibular (V) e distovestibular (DV). § Sangramento à sondagem (SS) 63 - É obtido durante o exame de medida da PS, os mesmos três sítios foram avaliados (MV, V e DV) por dente. Quando ocorreu o sangramento durante ou até 10-15 segundos após a sondagem, uma marcação positiva foi assinalada no periograma. § Nível de Inserção (NI) - É a distância da junção cemento-esmalte ao fundo da bolsa obtida pela soma da profundidade de sondagem e nível gengival, correspondendo à extensão de destruição periodontal. § Índice de crescimento gengival (CG) 58 - Grau 0. Não há aumento de volume - Grau I Gengiva normal. A gengiva aumentada cobre o terço cervical ou menos das coroas anatômicas dos dentes anteriores. - Grau II. A gengiva cobre o terço médio das coroas anatômicas dos dentes anteriores. - Grau III. A gengiva cobre mais de dois terços das coroas anatômicas dos dentes anteriores. 29 Após registro fotográfico inicial e primeira coleta dos dados clínicos, seguiu-se para a primeira etapa do estudo, que consistiu no tratamento periodontal básico (TPB) de acordo com as necessidades dos pacientes. No TPB foi realizado a raspagem para remoção de possíveis cálculos e profilaxia para remoção do biofilme dentário. Após esta consulta inicial, foi explicado ao paciente, por meio de demonstração em modelos odontológicos, vídeos e ilustrações, como higienizar corretamente dentes e língua, com reforço especial à necessidade do uso de fio dental e passa fio. Todos os pacientes do estudo receberam um kit para higienização bucal, composto por escova dental macia Class Soft (Bitufo®); creme dental Máxima Proteção Anticáries e fio dental (Colgate®); e clorexidina 0,12%. Um mês após ao TPB associada a uma higiene bucal adequada foi coletado os novos parâmetros clínicos, e o paciente foi avaliado em relação ao grau de higiene, existência de biofilme dental e sinais clínicos de inflamação. Os pacientes não obtiveram a melhora esperada do índice de crescimento gengival nos dentes da arcada inferior e foram submetidos a cirurgia periodontal. Nesta segunda etapa, a hemiarcada submetida ao procedimento de gengivectomia à laser foi selecionada por um sorteio através de um software Random Allocation 1.0, bem como o procedimento a ser realizado primeiro. O paciente foi submetido a profilaxia dental com o auxílio de um afastador bucal (Morelli, SP, Brasil), com pasta de pedra-pomes (SS White, RJ, Brasil) e água utilizando micro-motor e contra-ângulo (Kavo, SC, Brasil) e escova de Robinson (KG Sonrensen, SP, Brasil) para a remoção do biofilme supragengival, previamente ao procedimento cirúrgico. Ambos os procedimentos cirúrgicos foram realizados no mesmo dia. Após 1, 3 e 6 meses da intervenção cirúrgica foram coletados os novos parâmetros clínicos gengivais e periodontais para comparação dos resultados. 4.5.2 Procedimento cirúrgico Antes da intervenção cirúrgica, a ansiedade do paciente foi registrada por meio de instrumentos psicométricos como o Inventário de ansiedade Traço-Estado64 e a Escala de Ansiedade Dentária65, pois este fator psicológico pode influenciar na percepção de dor pós operatória (Apêndices E1, E2 e E3). 30 Todos os procedimentos foram realizados por profissionais qualificados e seguindo criteriosamente uma sequência cirúrgica padronizada. O paciente e o pesquisador utilizaram os óculos de proteção específico aos comprimentos de onda do equipamento de laser selecionado para o procedimento cirúrgico (810 + 980 nm). Foi realizado o bochecho com solução de digluconato de clorexidina 0,12% para antissepsia intraoral. Em seguida, os tecidos gengivais foram secos para a aplicação do gel anestésico tópico composto por Benzocaína 20% na mucosa oral, e esperou- se 5 minutos para o início aplicação da anestesia local (mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000) por bloqueio regional reforçada com infiltração na papila interdentária. Após anestesia dos tecidos, foi realizada a marcação com pinça Crane Kaplan e sonda periodontal milimetrada do tipo Willians (Trinity®) em 3 pontos: mesial, meio e distal por vestibular, determinando a quantidade de gengiva a ser removida. Na hemiarcada submetida a cirurgia à laser, a ponta de fibra do laser foi mantida em leve contado ao tecido gengival e a gengivectomia realizada com pinceladas suaves com uma potência de 1.2 W em modo pulsado, o que evita o superaquecimento tecidual sob aspiração de alta intensidade para remover a pluma do laser e odor carbonizado. Em um paciente com pigmentação escura no tecido mole a potência foi reduzida, já que a energia do laser é atraída pela melanina e hemoglobina tecidual. Uma vez que a remoção satisfatória do tecido hiperplásico foi alcançada, quaisquer restos de tecido ligeiramente carbonizados que permaneceram nas margens cirúrgicas foram removidos com leve pressão usando um microbrush embebido em solução salina 0.9%. Na hemiarcada oposta, submetida à cirurgia convencional, após a mesma infiltração de solução anestésica. A incisão inicial foi executada tomando-se como guia os três pontos perfurados sangrantes presentes na parede externa da gengiva vestibular. A incisão primária foi realizada em bisel por uma lâmina 15C (Aço Carbono Estéril- Assus) acoplada a um cabo de bisturi nº 3 (Golgran®) para remoção do aumento de volume periodontal, respeitando o contorno esperado. Uma vez completada a incisão inicial, o tecido interproximal foi separado do periodonto interdental por uma segunda incisão realizada com um gengivótomo de Orban n° 1. Posteriormente os tecidos excisionados e de granulação presentes na ferida foram 31 removidos, e com o auxílio de um gengivótomo de kirkland n° 15/16 os degraus entre as incisões foram eliminados para promover um término cervical da margem gengival com formato mais anatômico. Ao final do procedimento, foi colocado o cimento cirúrgico apenas no lado da cirurgia convencional para proteger a superfície de tecido incisado dos irritantes bucais, controlar a dor e permitir a hemostasia. No pós-operatório, os pacientes foram aconselhados a manter a área limpa e livre de biofilme dental com escovação suave, evitar alimentos e líquidos que possam causar dor ou irritação enquanto o tecido estivesse sensível. Para os pacientes, foi prescrito enxague bucal após a higiene bucal com 10mL do digluconato de clorexidina 0,12% por 1 minuto, 2x ao dia (manhã e noite), antes e após o procedimento cirúrgico. Foi recomendado não enxaguar a boca com água para não remover o produto, e evitar comer ou ingerir líquidos por 30 minutos após a higiene bucal. A intensidade de dor pós-operatória foi registada em um caderno de avaliação fornecido ao paciente após o procedimento cirúrgico. Esta avaliação foi realizada 2x/dia no dia da realização da cirurgia, sendo preenchida 1 hora após o término da cirurgia e antes de dormir, e 1x/dia pelos 7 dias seguintes, sempre no mesmo período. Quatro métodos de avaliação de dor pós-operatória foram utilizados (Apêndice F): 1- Escala numérica de 101 pontos (NRS-101), em que o paciente classificava a dor ao utilizar um número de 0 (sem dor) a 100 (dor máxima)66, 2- Escala de classificação verbal de 4 pontos (VRS-4), na qual o paciente escolhe uma opção: nenhum desconforto, leve desconforto passageiro, desconforto persistente ou dor, caracterizando uma variável categórica ordinal; 3- Escala visual analógica (EVA), que consiste em uma linha de 10 cm com suas extremidades fechadas por barras verticais, as quais correspondem a ausência de dor e dor máxima. Foi solicitado ao paciente que marcasse com um traço vertical sobre a linha no ponto que corresponde à intensidade de dor existente naquele momento. Posteriormente, esta marcação foi medida em relação ao traço vertical inicial pelo uso de um paquímetro digital (variável numérica contínua) 66; 4- Escala de faces revisada (FPS- R), que consiste de uma escala de seis faces, sem expressões de choros ou sorrisos, q qual faz a correlação métrica de 0-10, em escala crescente de dor67. 32 Após a cirurgia foi prescrito 1 comprimido de acetaminofeno (500 mg) 3-4x ao dia durante 3 dias, caso sentisse algum desconforto ou dor e entrasse em contato com o responsável da pesquisa para esclarecimento de possíveis dúvidas. Foi solicitado que o paciente marcasse se houvesse edema ou sangramento em qualquer um dos lados (Apêndice G). O retorno foi marcado no período de 5-7 dias após a cirurgia para observar a cicatrização dos tecidos gengivais e remoção do cimento cirúrgico; e 1,3 e 6 meses após para avaliação dos resultados e coleta dos dados (Apêndice H) (Figura 6). Figura 6- Timeline da metodologia aplicada no estudo. A- Acompanhamento clínico para desenvolvimento do estudo. B- Preenchimento dos questionários de dor e ansiedade pelo paciente durante os 7 dias de pós-operatório Fonte: Elaboração própria. Etapa 2Etapa 1 1˚ MÊS BASELINE 1˚ MÊS 3˚ MÊS 6˚ MÊS - Anamnese - Fotografias - Parâmetros - TPB -Parâmetros após a cirurgia periodontal -Parâmetros após TPB -Cirurgia Periodontal -Remoção do Cimento Cirúrgico - Orientações ao paciente -Parâmetros após a cirurgia periodontal -Parâmetros após a cirurgia periodontal T1 T2 T3 T4T0 1˚ SEMANA Dia 3Dia 1 Dia 2 Dia 4 Dia 7 -Cirurgia Periodontal -IDATE -EAD -Questionários de Dor -Fichas Edema/Sangramento -Remoção do cimento c irúrgico - Questionários de Dor -Fichas Edema/Sangramento T1 Dia 5 Dia 6 - Questionários de Dor -Fichas Edema/Sangramento - Questionários de Dor -Fichas Edema/Sangramento - Questionários de Dor -Fichas Edema/Sangramento - Questionários de Dor -Fichas Edema/Sangramento - Questionários de Dor -Fichas Edema/Sangramento A B 33 4.6 Análise Estatística Os dados foram analisados usando o software R (version 4.0.2). Os pressupostos de normalidade foram avaliados pelo Teste Shapiro-Wilk e como não apresentaram a distribuição normal, foram utilizados testes não paramétricos. Para a análise dos testes, o nível de significância adotado igual a 5%, logo qualquer p-valor abaixo de 0,05 foi considerado significativo. O Teste U de Mann-Whitney foi aplicado em três etapas. Na primeira fase, foi aplicado entre os T0 e T1 para verificar a eficácia da TPB. Na segunda fase, o teste foi pareado nas variáveis estudadas para comparar o T1 e T2. E por fim, o teste avaliou os tratamentos cirúrgicos entre si nos T2, T3 e T4 para observar as variáveis quantitativas68. No entanto, para as variáveis binárias foi aplicado o Teste Qui- Quadrado para verificar se houve influência dos tratamentos nas variáveis de resposta do estudo. O Teste de Kruskal-Wallis foi utilizado para verificar diferença significativa entre os tratamentos ao longo do tempo, da baseline até o final do acompanhamento (T4). E o Teste de comparação múltipla de Nemenyi para identificar os melhores tratamentos em um tempo determinado. O Teste de Kaplan-Meier (1958)69 é um método não paramétrico que gera uma função de distribuição no tempo até à ocorrência de um determinado evento70. Esse teste foi realizado com o objetivo de analisar se ao longo do tempo, algum tratamento cirúrgico obteve uma maior probabilidade de falhas em relação ao outro através dos parâmetros que mostram significância estatística. Para a análise dos questionários foi utilizada a análise de conglomerados (cluster analysis), que é uma técnica multivariada que reúne dados de acordo com suas similaridades, ou seja, agrupa um conjunto de dados homogêneos ao utilizar um critério estabelecido. Para a criação desses grupos foi aplicado o algoritmo chamado K-médias, método de agrupamento não-hierárquico, no qual cada elemento amostral é alocado àquele cluster com centróide mais próximo do vetor de valores observados para o respectivo elemento71, assim minimizar a distância dos elementos de um conjunto de dados com k centros de forma iterativa. O Teste U de Mann-Whitney avaliou as diferenças para as variáveis gênero e tratamento em relação as escalas de dor, sangramento e edema. 34 5 RESULTADOS 5.1 Caracterização da Amostra Os parâmetros gengivais e periodontais apresentaram mudanças ao longo do período do estudo. Para avaliação dos dados clínicos coletados (Quadro 1), optou- se por dividir a arcada inferior em grupo de dentes (Quadro 2). Essa divisão foi necessária devido as características particulares de cada sítio às variações gengivais e periodontais determinadas pelos tratamentos, bem como pelos cuidados na higiene bucal dos pacientes. Entretanto, a variável Índice de Crescimento Gengival por apresentar um exame clínico distinto, a avaliação deste parâmetro foi realizada por dente, sem distinção entre interproximais e cervical. Quadro 1- Tipos de variáveis Variável Sigla Tipo Nível Gengival NG Quantitativa Nível de Inserção NI Quantitativa Profundidade clínica de sondagem PS Quantitativa Placa Visível Placa Qualitativa Índice de crescimento gengival CG Qualitativa Sangramento à sondagem SS Binária Sangramento Marginal SM Binária Fonte: Elaboração própria. 35 Quadro 2- Agrupamentos dos dentes na arcada inferior Grupos/Regiões Componentes 1 Incisivos centrais e laterais 2 Caninos 3 Pré-molares C Cervical M e D Interproximal Fonte: Elaboração própria. Os tratamentos laser e convencional mostraram alterações significativas nos parâmetros periodontais quantitativos em comparação à baseline (T0). Em todos os parâmetros avaliados, as maiores mudanças periodontais observadas clinicamente ocorreram no primeiro mês após a intervenção cirúrgica. O teste de normalidade foi significativo para todas as variáveis quantitativas, ou seja, rejeitou-se a hipótese de que essas variáveis seguem uma distribuição normal (p<0.000*). 5.2 Comparação entre o Baseline e a Terapia Básica Periodontal Pode-se observar que o TPB só apresentou diferença estatística para a variável Placa Visível para ambos os sítios de sondagem de todos os grupos de dentes, com uma diminuição efetiva das médias entre os T0 e T1 (Tabela 1). Nas variáveis binárias SS e SM não houve diferenças significativas em ambos os grupos (cervical e interproximal), ou seja, a TPB não teve efeito nessas variáveis (Tabela 2). 36 Tabela 1- Média e desvio-padrão das variáveis clínicas periodontais Nível Gengival (NG), Nível de Inserção (NI), Profundidade de Sondagem (PS), Placa Visível (Placa) e Índice de Crescimento Gengival (CG) na Baseline (T0) e 1 mês após a Terapia Básica Periodontal(T1) Tratamento Variável Região Grupo Antes (T0) Depois (T1) p-valor1 TPB NG Cervical 1 -1.45 ± 0.83 -1.36 ± 0.83 0,581 2 -1.28 ± 1.11 -1.19 ± 1.06 0,758 3 -0.98 ± 1.06 -1.05 ± 0.97 0,668 Interproximal 1 -2.23 ± 0.89 -2.28 ± 0.89 0,842 2 -1.95 ± 1.03 -1.98 ± 1.05 0,796 3 -1.01 ± 1.05 -0.95 ± 1.10 0,625 NI Cervical 1 2.17 ± 0.63 2.12 ± 0.63 0,623 2 2.25 ± 0.57 2.16 ± 0.51 0,468 3 2.11 ± 0.51 1.94 ± 0.79 0,114 Interproximal 1 2.42 ± 0.60 2.38 ± 0,60 0,458 2 2.42 ± 0.64 2.34 ± 0.62 0,435 3 2.34 ± 0.62 2.30 ± 0.91 0,518 PS Cervical 1 3.63 ± 0.86 3.48 ± 0.86 0,493 2 3.53 ± 0.98 3.34 ± 1.03 0,464 3 3.09 ± 1.04 2.98 ± 1.28 0,508 Interproximal 1 4.66 ± 0.94 4.66 ± 0.93 0,82 2 4.38 ± 0.92 4.33 ± 1.02 0,964 3 3.34 ± 1.02 3.26 ± 1.41 0,481 Placa Cervical 1 1.81 ± 1.18 0.72 ± 0.86 <0.000* 2 1.78 ± 1.08 0.56 ± 0.89 <0.000* 3 1.11 ± 0.88 0.44 ± 0.79 <0.000* Interproximal 1 2.16 ± 0.75 1.61 ± 0.75 <0.000* 2 1.97 ± 0.78 1.34 ± 0.76 <0.000* 3 1.46 ± 0.76 0.93 ± 0.71 <0.000* CG 1 2.70 ± 0.55 2.73 ± 0.51 0,808 2 2.31 ± 0.64 2.34 ± 0.65 0,835 3 1.66 ± 0.99 1.66 ± 0.98 0,998 1 Teste U de Mann-Whitney Fonte: Elaboração própria. 37 Tabela 2- Ausência e presença de sangramento marginal (SM) e a sondagem (SS) na Baseline (T0) e 1 mês após a Terapia Básica Periodontal (T1) 1 Teste Qui-Quadrado Fonte: Elaboração própria. 5.3 Comparação entre a TPB e o Primeiro Mês de Pós-Operatório As tabelas 5-9 apresentam os resultados da comparação dos valores médios entre os tempos T1 e T2 nas variáveis quantitativas avaliadas no estudo. Para o NG, a diferença foi significativa entre os tempos referidos, com médias próximas de zero em ambos os métodos cirúrgicos, entretanto os valores no tratamento laser parecem menores, especialmente na região cervical de caninos (Tabela 3). A PS mostrou o mesmo padrão que o NG, com uma grande diminuição das médias que se aproximaram de 5 mm até parâmetros clínicos considerados adequados (0-3 mm) (Tabela 4). O NI apresentou diferença entre os tempos T1 e T2 no tratamento laser na região cervical e interproximal de incisivos e interproximal de pré-molares. No tratamento convencional a diferença foi na região cervical de incisivos e caninos (Tabela 5). Para a Placa Visível, os tempos T1 e T2 mostraram-se semelhantes, sem grandes variações das médias ao decorrer deste tempo (Tabela 6). Diferente do que ocorreu o IC, que mostrou diferença estatística, com níveis ótimos (0 mm) em vários sítios de sondagem. Apenas a região cervical e interproximal de incisivos mostrou uma pequena “recidiva” para os dois tratamentos após 1 mês de cirurgia, com média absoluta menor no tratamento laser (Tabela 7). SM Cervical Interproximal T0 T1 p-valor1 T0 T1 p-valor1 Ausência 147 155 0.138 311 314 0.601 Presença 5 13 9 6 SS Cervical Interproximal T0 T1 p-valor1 T0 T1 p-valor1 Ausência 134 145 0.094 251 248 0.849 Presença 26 15 69 72 38 Tabela 3- Média e desvio-padrão do parâmetro clínico Nível Gengival 1 mês após a Terapia Periodontal Básica (T1) e os tratamentos Laser e Convencional (T2) Variável Tratamento Região Grupo Antes (T1) Depois (T2) p-valor1 NG Laser Cervical 1 -1.28 ± 0.99 -0.03 ± 0.18 <0.000* 2 -1.44 ± 1.15 0.00 ± 0.00 <0.000* 3 -0.94 ± 0.95 0.00 ± 0.00 <0.000* Interproximal 1 -2.28 ± 0.95 -0.03 ± 0.18 <0.000* 2 -1.84 ± 1.05 0.00 ± 0.00 <0.000* 3 -0.81 ± 1.05 0.00 ± 0.00 <0.000* Convencional Cervical 1 -1.44 ± 0.76 -0.09 ± 0.30 <0.000* 2 -0.94 ± 0.93 -0.06 ± 0.25 <0.000* 3 -1.16 ± 0.99 0.00 ± 0.00 <0.000* Interproximal 1 -2.28 ± 0.83 -0.10 ± 0.36 <0.000* 2 -2.13 ± 1.04 0.00 ± 0.00 <0.000* 3 -1.09 ± 1.14 0.00 ± 0.00 <0.000* 1 Teste U de Mann-Whitney Fonte: Elaboração própria. Tabela 4- Média e desvio-padrão do parâmetro clínico Profundidade de Sondagem 1 mês após a Terapia Periodontal Básica (T1) e os tratamentos Laser e Convencional (T2) Variável Tratamento Região Grupo Antes (T1) Depois (T2) p-valor1 PS Laser Cervical 1 3.66 ± 0.54 1.53 ± 0.76 <0.000* 2 3.31 ± 0.87 1.69 ± 0.70 <0.000* 3 3.09 ± 1.15 1.59 ± 0.87 <0.000* Interproximal 1 4.61 ± 0.92 2.16 ± 0.62 <0.000* 2 4.19 ± 1.12 2.28 ± 0.52 <0.000* 3 3.13 ± 1.37 2.03 ± 0.82 <0.000* Convencional Cervical 1 3.66 ± 0.75 1.96 ± 0.78 <0.000* 2 3.31 ± 0.87 1.88 ± 0.62 <0.000* 3 3.09 ± 1.35 1.62 ± 0.83 <0.000* Interproximal 1 4.70 ± 0.81 2.48 ± 0.73 <0.000* 2 4.47 ± 0.92 2.16 ± 0.57 <0.000* 3 3.39 ± 1.44 2.13 ± 0.90 <0.000* 1 Teste U de Mann-Whitney Fonte: Elaboração própria. 39 Tabela 5- Média e desvio-padrão do parâmetro clínico Nível de Inserção 1 mês após o tratamento Laser e Convencional Variável Tratamento Região Grupo Antes (T1) Depois (T2) p-valor1 NI Laser Cervical 1 2.03 ± 0.54 1.5 ± 0.72 0.001* 2 1.94 ± 0.44 1.69 ± 0.70 0,186 3 1.94 ± 0.80 1.59 ± 0.87 0,068 Interproximal 1 2.33 ± 0.62 2.13 ± 0.58 0.048* 2 2.28 ± 0.52 2.34 ± 0.60 0,586 3 2.29 ± 0.94 2.03 ± 0.81 0.011* Convencional Cervical 1 2.22 ± 0.61 1.87 ± 0.71 0.045* 2 2.38 ± 0.50 1.81 ± 0.54 0.007* 3 1.94 ± 0.80 1.63 ± 0.83 0,077 Interproximal 1 2.42 ± 0.53 2.36 ± 0.63 0,699 2 2.34 ± 0.65 2.16 ± 0.57 0,188 3 2.30 ± 0.89 2.13 ± 0.90 0,18 1 Teste U de Mann-Whitney Fonte: Elaboração própria. Tabela 6- Média e desvio-padrão da Placa Visível 1 mês após o tratamento Laser e Convencional Variável Tratamento Região Grupo Antes (T1) Depois (T2) p-valor1 Placa Visível Laser Cervical 1 0.75 ± 0.92 0.81 ± 0.86 0,658 2 0.63 ± 0.96 0.88 ± 0.81 0,226 3 0.81 ± 0.81 0.59 ± 0.67 0,253 Interproximal 1 1.59 ± 0.77 1.47 ± 0.80 0,549 2 1.34 ± 0.86 1.16 ± 0.77 0,395 3 0.91 ± 0.68 0.81 ± 0.77 0,364 Convencional Cervical 1 0.75 ± 0.92 0.81 ± 0.90 0,711 2 0.63 ± 0.96 0.94 ± 0.93 0,252 3 0.53 ± 0.95 0.63 ± 0.87 0,365 Interproximal 1 1.63 ± 0.79 1.45 ± 0.75 0,285 2 1.34 ± 0.65 1.25 ± 0.80 0,440 3 0.97 ± 0.73 0.80 ± 0.74 0,159 1 Teste U de Mann-Whitney Fonte: Elaboração própria. 40 Tabela 7- Média e desvio-padrão do Índice de Crescimento Gengival 1 mês após o tratamento Laser e Convencional Variável Tratamento Grupo Antes (T1) Depois (T2) p-valor1 CG Laser 1 2.72 ± 0.52 0.09 ± 0.30 <0.000* 2 2.31 ± 0.70 0.00 ± 0.00 <0.000* 3 1.69 ± 1.00 0.00 ± 0.00 <0.000* Convencional 1 2.75 ± 0.51 0.22 ± 0.42 <0.000* 2 2.38 ± 0.62 0.00 ± 0.00 <0.000* 3 1.63 ± 0.98 0.00 ± 0.00 <0.000* 1 Teste U de Mann-Whitney Fonte: Elaboração própria. 5.3 Comparação entres as Técnicas Cirúrgicas Laser e Convencional O Teste U de Mann-Whitney comparou as técnicas cirúrgicas ao longo de todo período de acompanhamento. Na análise descritiva da variável NG, os tratamentos cirúrgicos tiveram um comportamento bem semelhante, sendo que no T4 (180 dias pós-operatório), os tratamentos tiveram um desempenho extremamente similar. Um padrão identificado foi que com o passar dos dias o melhor índice (0 mm) perdeu força no T3 e T4 (Figura 7). Figura 7- Gráfico de colunas por dias de pós-operatório para análise descritiva da variável dependente NG Fonte: Elaboração própria. 41 Sob o teste estatístico, os resultados da tabela 8 comprovam que os tratamentos não se diferiram em nenhum dos tempos e sítios de sondagem. Percebe-se que tanto para o laser quanto para o bisturi, a média do NG ficou muito próxima do ótimo, sendo que em alguns casos a média atingiu esse valor. Tabela 8- Média e desvio-padrão da variável dependente Nível Gengival, 1 mês (T2), 3 meses (T3), e 6 meses (T4) após o tratamento Laser e Convencional Variável   Região Grupo Convencional Laser Tempo p-valor1 NG Cervical 1 -0.031 ± ,17 -0.093 ± 0.29 T2 0,313 -0,50 ± 0,70 -0.5 ± 0.72 T3 0,361 -0.50 ± 0.61 -0.34 ± 0.55 T4 0,941 2 0.00 ± 0.00 -0.06 ± 0.25 T2 0,349 -0.06 ± 0.34 -0.18 ± 0.54 T3 0,973 -0.19 ± 0.34 -0.19 ± 0.40 T4 0,653 3 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 T2 - 0.00 ± 0.00 -0.09 ± 0.30 T3 0,081 -0.06 ± 0.25 -0.09 ± 0.30 T4 0,654 Interproximal 1 -0.03 ± 0.18 -0.10 ± 0.36 T2 0,144 -0.73 ± 0.82 -0.96 ± 0.89 T3 0,131 -0.91 ± 0.84 -0.82 ± 0.84 T4 0,598 2 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 T2 - -0.38 ± 0.55 -0.46 ± 0.80 T3 0,961 -0.31 ± 0.59 -0.38 ± 0.71 T4 0,894 3 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 T2 - -0.09 ± 0.34 -0.06 ± 0.30 T3 0,477 -0.06 ± 0.24 -0.12 ± 0.49 T4 0,923 1 Teste U de Mann-Whitney Fonte: Elaboração própria. 42 A figura 8 apresenta o comportamento da variável PS ao longo dos 6 meses de acompanhamento. O T2 apresentou a maior frequência de valores médios mais favoráveis, sendo que o valor 2 mm mostrou maior força nesse tempo. Entretanto, com o passar do tempo os valores 0-3 mm foram se aproximando em ambos os tratamentos cirúrgicos, porém os valores adequados foram a maior parte da amostra. No T4 houve uma leve queda de médias próximas de 4mm no tratamento laser. Os resultados estatísticos na PS apresentaram diferenças entre os tratamentos cirúrgicos apenas na região cervical e interproximal de incisivos no T2, os demais tempos, grupos e regiões mostraram-se semelhantes (Tabela 9). Figura 8- Gráfico de colunas por dias de pós-operatório para análise descritiva da variável dependente PS Fonte: Elaboração própria. 43 Tabela 9- Média e desvio-padrão da variável dependente Profundidade de Sondagem, 1 mês (T2), 3 meses (T3), e 6 meses (T4) após o tratamento Laser e Convencional Variável   Região Grupo Convencional Laser Tempo p-valor1 PS Cervical 1 1.53 ± 0.76 1.96 ± 0.78 T2 0.037* 2.09 ± 1.12 2.38 ± 1.13 T3 0,285 2.28 ± 0.89 2.25 ± 0.98 T4 0,848 2 1.69 ± 0.70 1.88 ± 0.62 T2 0,39 2.13 ± 0.81 2.13 ± 0.96 T3 0,885 1.88 ± 0.50 2.19 ± 0.98 T4 0,327 3 1.59 ± 0.87 1.62 ± 0.83 T2 0,83 1.63 ± 0.79 1.84 ± 0.88 T3 0,257 1.81 ± 1.06 1.63 ± 0.83 T4 0,519 Interproximal 1 2.16 ± 0.62 2.48 ± 0.73 T2 0.010* 3.11 ± 1.04 3.36 ± 1.04 T3 0,133 3.58 ± 1.08 3.50 ± 1.08 T4 0,638 2 2.28 ± 0.52 2.16 ± 0.57 T2 0,397 2.88 ± 0.87 2.81 ± 1.03 T3 0,749 2.91 ± 0.89 2.94 ± 1.08 T4 0,921 3 2.03 ± 0.82 2.13 ± 0.90 T2 0,335 2.22 ± 0.95 2.31 ± 0.99 T3 0,309 2.08 ± 1.01 2.13 ± 1.08 T4 0,732 1 Teste U de Mann-Whitney. Números em negrito e * indicam diferença estatística (α˂ 0.05) entre técnicas no mesmo período de avaliação Fonte: Elaboração própria. Em relação ao NI, o melhor efeito cirúrgico foi demonstrado no T2 para o valor 2 mm. Esse padrão também foi mostrado nos T3 e T4, porém com menor força em relação a 3 mm, ou seja, os valores permaneceram dentro da normalidade (Figura 9). Na tabela 10, pode-se observar que os tratamentos para a variável NI se diferiram apenas nos incisivos na região interproximal no T2. 44 Figura 9- Gráfico de colunas por dias de pós-operatório para análise descritiva da variável dependente NI Fonte: Elaboração própria. Tabela 10- Média e desvio-padrão da variável dependente Nível de Inserção, 1 mês (T2), 3 meses (T3), e 6 meses (T4) após o tratamento Laser e Convencional Variável Região Grupo Convencional Laser Tempo p-valor1 NI Cervical 1 1.5 ± 0.72 1.88 ± 0.71 T2 0,054 1.72 ± 0.68 1.88 ± 0.66 T3 0,335 1.91 ± 0.64 1.91 ± 0.64 T4 1 2 1.69 ± 0.70 1.81 ± 0.54 T2 0,495 2.00 ± 0.63 1.94 ± 0.68 T3 0,797 1.75 ± 0.45 2.00 ± 0.82 T4 0,364 3 1.59 ± 0.87 1.62 ± 0.83 T2 0,83 1.63 ± 0.79 1.75 ± 0.88 T3 0,537 1.75 ± 0.95 1.53 ± 0.84 T4 0,325 Interproximal 1 2.13 ± 0.58 2.36 ± 0.63 T2 0.023* 2.38 ± 0.58 2.39 ± 0.55 T3 0,922 2.67 ± 0.56 2.67 ± 0.54 T4 0,899 2 2.28 ± 0.52 2.16 ± 0.57 T2 0,397 2.50 ± 0.51 2.34 ± 0.60 T3 0,331 2.59 ± 0.50 2.57 ± 0.62 T4 0,968 3 2.03 ± 0.82 2.13 ± 0.90 T2 0,335 2.13 ± 0.85 2.25 ± 0.93 T3 0,195 2.02 ± 0.92 2 ± 1.02 T4 0,827 1 Teste U de Mann-Whitney. Número em negrito e * indica diferença estatística (α˂ 0.05) entre técnicas no mesmo período de avaliação Fonte: Elaboração própria. 45 Para a variável Placa Visível, o grau 0 mostrou-se relativamente constante ao longo do tempo (Figura 10). A porcentagem de sítios com grau 1 mostrou uma diminuição em T3 e aumento em T4, já com grau 2 e 3 aumentaram ao longo do tempo, principalmente no lado convencional no T4. Na avaliação dos agrupamentos, nota-se que todos os sítios de sondagem dos dentes avaliados foram semelhantes entre as técnicas cirúrgicas, dentro de cada tempo observado (Tabela 11). Figura 10- Gráfico de colunas por dias de pós-operatório para análise descritiva da variável dependente Placa Visível Fonte: Elaboração própria. 46 Tabela 11- Média e desvio-padrão da variável dependente Placa Visível, 1 mês (T2), 3 meses (T3), e 6 meses (T4) após o tratamento Laser e Convencional Variável Região Grupo Laser Convencional Tempo p-valor1 Placa Visível Cervical 1 0.81 ± 0.86 0.81 ± 0.90 T2 0,948 0.97 ± 0.97 1.03 ± 0.97 T3 0,761 0.88 ± 0.83 0.81 ± 0.78 T4 0,824 2 0.88 ± 0.81 0.94 ± 0.93 T2 0,918 0.94 ± 1.00 1.13 ± 0.81 T3 0,485 1.06 ± 1.00 0.81 ± 0.75 T4 0,523 3 0.59 ± 0.67 0.63 ± 0.87 T2 0,793 0.68 ± 0.86 0.59 ± 0.80 T3 0,692 0.72 ± 0.81 0.78 ± 0.66 T4 0,581 Interproximal 1 1.47 ± 0.80 1.45 ± 0.75 T2 0,807 1.47 ± 0.84 1.48 ± 0.85 T3 0,859 1.39 ± 0.68 1.38 ± 0.70 T4 0,934 2 1.16 ± 0.77 1.25 ± 0.80 T2 0,671 1.53 ± 0.76 1.31 ± 0.78 T3 0,258 1.38 ± 0.55 1.09 ± 0.73 T4 0,125 3 0.81 ± 0.77 0.80 ± 0.74 T2 0,952 0.88 ± 0.82 0.84 ± 0.80 T3 0,872 0.91 ± 0.75 0.70 ± 0.71 T4 0,123 1 Teste U de Mann-Whitney. Fonte: Elaboração própria. Para a variável Sangramento Marginal não houve diferenças entre os tratamentos ao avaliar os sítios interproximal e cervical de todos os grupos de dentes em nenhum tempo do estudo (Figura 11 e Tabela 12) e para o Sangramento à Sondagem ambos os tratamentos aumentaram no T3 e diminuíram no T4, entretanto no T4 o laser pareceu ter a maior redução do sangramento, aproximando a variável do T2 (Figura 12 e Tabela 12). 47 Figura 11- Gráfico de colunas por dias de pós-operatório para análise descritiva da variável dependente Sangramento Marginal Fonte: Elaboração própria. Figura 12- Gráfico de colunas por dias de pós-operatório para análise descritiva da variável dependente Sangramento à Sondagem Fonte: Elaboração própria. 48 Tabela 12- Ausência e presença de sangramento marginal (SM) e a sondagem (SS) 1 Teste Qui-Quadrado Fonte: Elaboração própria. Na variável CG não houve diferenças entre os tratamentos ao avaliar o mesmo grupo de dentes em nenhum tempo do estudo. Ao longo do tempo, os valores maiores que zero aumentaram nos tratamentos, enquanto o valor ótimo (0 mm) diminuiu (Figura 13 e Tabela 13). Figura 13- Gráfico de colunas por dias de pós-operatório para análise descritiva da variável dependente Índice de Crescimento Gengival Fonte: Elaboração própria. SM Cervical Interproximal Laser Convencional p-valor1 Laser Convencional p-valor1 Ausência 230 229 1 470 465 0,418 Presença 10 11 10 15 SS Cervical Interproximal Laser Convencional p-valor1 Laser Convencional p-valor1 Ausência 216 222 0,4193 391 394 0,867 Presença 24 18 89 86 49 Tabela 13- Média e desvio-padrão da variável dependente índice de Crescimento Gengival, 1 mês (T2), 3 meses (T3), e 6 meses (T4) após o tratamento Laser e Convencional Variável Grupo Laser Convencional Tempo p-valor1 CG 1 0.09 ± 0.30 0.22 ± 0.42 T2 0,175 0.59 ± 0.67 0.66 ± 0.65 T3 0,671 1.00 ± 0.76 1.00 ± 0.80 T4 0,937 2 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 T2 - 0.06 ± 0.20 0.06 ± 0.20 T3 1 0.25 ± 0.45 0.25 ± 0.45 T4 1 3 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 T2 - 0.03 ± 0.18 0.09 ± 0.30 T3 0,313 0.19 ± 0.40 0.25 ± 0.58 T4 0,913 1 Teste U de Mann-Whitney. Fonte: Elaboração própria. 5.4 Avaliação Longitudinal dos tratamentos De acordo com as tabelas de 14 a 18, observa-se que o teste de Kruskal-Wallis foi significativo para todas as variáveis. O teste de Nemenyi mostra que os melhores valores do NG foram nos tratamentos convencional e laser no T2, seguido do convencional e laser no T3 e T4, entretanto eles não se diferiram entre si. A baseline e TPB apresentaram a pior média de NG, sem diferença entre elas. (Tabela 14) Em relação à variável PS, a melhor média está no tratamento convencional e laser no T2, seguida do convencional no T3 (Tabela 15). O NI obteve a melhor média no tratamento convencional no T2, sendo que a partir do T3 as cirurgias não se diferiram da TPB e Baseline (Tabela 16). Para a Placa visível, observa-se que a TPB e os tratamentos cirúrgicos convencional e laser foram semelhantes em todos os tempos e se diferiram apenas no Baseline (Tabela 17). A variável CG apresentou as melhores médias nos tratamentos cirúrgicos e foram semelhantes em todos os tempos. A TPB e a Baseline foram semelhantes entre si (Tabela 18). 50 Tabela 14- Média da variável Nível Gengival em relação aos tratamentos e tempos avaliados (T0: Baseline, T1: 30 dias após a Terapia Periodontal Básica, T2: 30 dias após a cirurgia, T3: 90 dias após a cirurgia e T4: 180 dias após a cirurgia) Variável Tratamento Tempo Média p-valor1 rank2 NG Baseline-Convencional T0 -1,45 <0.000 c Baseline-Laser T0 -1,62 c TPB-Convencional T1 -1,46 c TPB-Laser T1 -1,59 c Convencional T2 -0,0125 a Laser T2 -0,0458 a Convencional T3 -0,329 ab Laser T3 -0,429 b Convencional T4 -0,367 b Laser T4 -0,375 b 1 Teste Kruskal-Wallis. 2 Teste de Nemenyi. Letras iguais não diferem entre si significativamente. Fonte: Elaboração própria. Tabela 15- Média da variável Profundidade de Sondagem em relação aos tratamentos e tempos avaliados (T0: Baseline, T1: 30 dias após a Terapia Periodontal Básica, T2: 30 dias após a cirurgia, T3: 90 dias após a cirurgia e T4: 180 dias após a cirurgia) Variável Tratamento Tempo Média p-valor1 rank2 PS Baseline-Convencional T0 3,76 <0.000 d Baseline-Laser T0 3,94 d TPB-Convencional T1 3,67 d TPB-Laser T1 3,88 d Convencional T2 1,95 a Laser T2 2,12 ab Convencional T3 2,44 bc Laser T3 2,59 c Convencional T4 2,57 c Laser T4 2,55 c 1 Teste Kruskal-Wallis. 2 Teste de Nemenyi. Letras iguais não diferem entre si significativamente. Fonte: Elaboração própria. 51 Tabela 16- Média da variável Nível de Inserção em relação aos tratamentos e tempos avaliados (T0: Baseline, T1: 30 dias após a Terapia Periodontal Básica, T2: 30 dias após a cirurgia, T3: 90 dias após a cirurgia e T4: 180 dias após a cirurgia) Variável Tratamento Tempo Média p-valor1 rank2 NI Baseline-Convencional T0 2,31 <0.000 c Baseline-Laser T0 2,31 c TPB-Convencional T1 2,2 bc TPB-Laser T1 2,28 bc Convencional T2 1,94 a Laser T2 2,07 ab Convencional T3 2,11 abc Laser T3 2,16 bc Convencional T4 2,2 bc Laser T4 2,18 bc 1 Teste Kruskal-Wallis. 2 Teste de Nemenyi. Letras iguais não diferem entre si significativamente. Fonte: Elaboração própria. Tabela 17- Média da variável Placa visível em relação aos tratamentos e tempos avaliados (T0: Baseline, T1: 30 dias após a Terapia Periodontal Básica, T2: 30 dias após a cirurgia, T3: 90 dias após a cirurgia e T4: 180 dias após a cirurgia) Variável Tratamento Tempo Média p-valor1 rank2 Placa Baseline-Convencional T0 1,67 <0.000 b Baseline-Laser T0 1,8 b TPB-Convencional T1 1,02 a TPB-Laser T1 1,08 a Convencional T2 1,01 a Laser T2 1,02 a Convencional T3 1,11 a Laser T3 1,09 a Convencional T4 1,08 a Laser T4 0,967 a 1 Teste Kruskal-Wallis. 2 Teste de Nemenyi. Letras iguais não diferem entre si significativamente. Fonte: Elaboração própria. 52 Tabela 18- Média da variável Índice de Crescimento Gengival em relação aos tratamentos e tempos avaliados (T0: Baseline, T1: 30 dias após a Terapia Periodontal Básica, T2: 30 dias após a cirurgia, T3: 90 dias após a cirurgia e T4: 180 dias após a cirurgia) Variável Tratamento Tempo Média p-valor1 rank2 CG Baseline-Convencional T0 2,2 <0.000 b Baseline-Laser T0 2,21 b TPB-Convencional T1 2,22 b TPB-Laser T1 2,22 b Convencional T2 0,0375 a Laser T2 0,0875 a Convencional T3 0,262 a Laser T3 0,312 a Convencional T4 0,525 a Laser T4 0,55 a 1 Teste Kruskal-Wallis. 2 Teste de Nemenyi. Letras iguais não diferem entre si significativamente. Fonte: Elaboração própria. 53 5.5 Análise de Sobrevivência Para a complementação dos dados estatísticos foi realizada a análise de sobrevivência de Kaplan-Meier para estimar a probabilidade de sobrevida dos parâmetros clínicos nos intervalos de tempo adotados na pesquisa. De acordo com a Figura 14, pode-se observar que após 90 dias a probabilidade do NG ainda se manter no valor ótimo é de menos de 50%. Percebe- se também que os tratamentos se diferem pouco ao longo do tempo, porém após 30 dias o tratamento a laser mostra uma probabilidade um pouco melhor de manter o nível ótimo. Após 180 dias a probabilidade do NG estar no valor ótimo é abaixo de 25%, mostrando que ambos os tratamentos perdem o efeito com o tempo. Figura 14- Curva de Kaplan-Meier da variável Nível Gengival após o tratamento cirúrgico Fonte: Elaboração própria. Convencional Laser Convencional Laser 54 Na Figura 15, observa-se que a probabilidade de nível ótimo da variável PS após 30 dias é de 75% e 90 dias é um pouco menor que 50%. Após 30 dias o tratamento convencional tem uma leve vantagem em manter o valor ótimo, entretanto com 90 dias os tratamentos mostram-se semelhantes. Após 180 dias, a probabilidade de se manter em um nível ótimo é de menos de 25% em ambos os tratamentos. Figura 15- Curva de Kaplan-Meier da variável Profundidade de Sondagem após o tratamento cirúrgico Fonte: Elaboração própria. Convencional Laser 55 A variável Índice de Crescimento, após 30 dias tem uma probabilidade de manter o valor ótimo em mais de 50% para ambos os tratamentos. Ao longo do tempo, observa-se que o tratamento a laser tem uma probabilidade melhor que o convencional para manter os resultados. Após 180 dias, a probabilidade de ser manter no índice ótimo de menos de 25% em ambos os tratamentos (Figura 16). Figura 16- Curva de Kaplan-Meier da variável Índice de Crescimento após o tratamento cirúrgico Fonte: Elaboração própria. Convencional Laser Convencional Laser 56 5.6 Análise dos Inventários de Ansiedade e Questionários de Dor A figura 17 mostra o gráfico Scree-Plot para analisar a quantidade de clusters necessários para explicar os dados do estudo, ou seja, ele representa graficamente a porcentagem da variância por componente. O número considerado adequado para o estudo foi 3 agrupamentos, ponto no qual ocorre a estabilização. Após a confecção desse gráfico para definir os componentes de cada grupo, a Análise de Cluster pode ser realizada. Figura 17- Gráfico Scree-Plot Fonte: Elaboração própria. Na análise de Cluster, os pacientes foram agrupados nos 3 grupos definidos de maneira que o grupo 1 era composto por 3 pacientes (66,7% do gênero feminino e 33,3% do gênero masculino); o grupo 2 por 11 pacientes (45,45% do gênero feminino e 54,55%do gênero masculino) e o grupo 3 por 2 pacientes todos gênero masculino (Figura 18). 57 Figura 18- Análise de Cluster com os números representantes dos pacientes do estudo Fonte: Elaboração própria. 5.6.1 Análise dos inventários de ansiedade Foi utilizado o IDATE - Inventário de Traço-Estado- empregado para mensuração dos sintomas ansiosos ou sofrem de síndrome ansiosa. Esse questionário validado e traduzido para a língua portuguesa por Biaggio e Natalício em 197972, possui variáveis qualitativas ordinais, com 20 questões, visando à identificação de duas escalas distintas de ansiedade: estado e traço ansioso. Os escores da escala variam de 20 a 80 pontos, sendo que quanto maior a pontuação obtida, maior os níveis de ansiedade. Os pontos de corte adotados: abaixo de 33 equivale a pacientes sem sintomatologia ou ansiedade leve, entre 33 e 49 a sintomatologia média e pontuação acima de 49 indica alta sintomatologia73. A tabela 19 mostra a média dos grupos de acordo com o questionário Ansiedade-Traço que retrata a ansiedade como característica do paciente, se refere a uma disposição pessoal, relativamente estável, a responder com ansiedade a situações estressantes64. Nota-se que o grupo 1, composto majoritariamente por mulheres, tem uma média maior de sintomatologia ansiosa, e foi o único grupo que 58 pode ser relacionado a alta ansiedade. Os grupos 2 e 3 apresentam uma sintomatologia média, sendo que o 3, exclusivo de homens, apresentou uma média bem próxima da ansiedade leve. A ansiedade-estado referente a um estado emocional transitório, caracterizado por sentimentos subjetivos de tensão que podem variar em intensidade ao longo do tempo64. O grupo 1 também apresentam a maior média de ansiedade em relação à cirurgia, seguido dos grupos 2 e 3, com sintomatologia média. Curiosamente, os grupos 1 e 2 apresentaram uma média de ansiedade- estado levemente menor do que ao seu estado natural (ansiedade-traço) (Tabela 19). Na Escala de Ansiedade Dentária (EAD), o paciente responde quatro perguntas com cinco alternativas relacionadas ao estresse pelo tratamento odontológico. A pontuação final é obtida pela somatória dos valores das respostas, podendo variar de 4-20 pontos. De acordo com Cohan et. al. 197874, pontuação inferior a 11 indica baixa ansiedade, entre 11-15 evidencia ansiedade moderada e maior que 15 indica alta ansiedade. Novamente, o grupo 1 apresentou as maiores médias. O grupo 1 apresentou uma média limítrofe entre ansiedade baixa e moderada. Os grupos 2 e 3 apresentaram sintomatologia baixa (Tabela 19). Tabela 19- Média dos grupos em relação a ansiedade Grupo Média Ansiedade-Traço Ansiedade-Estado Ansiedade-Dentária 1 51 50 11 2 43,5 42,4 8,4 3 34 37,5 5,5 Fonte: Elaboração própria. 59 5.6.2 Análise dos questionários de dor/desconforto A dor foi avaliada em relação aos lados das técnicas cirúrgicas (laser e convencional). O edema e o sangramento foram apontados como presente ou ausente pelo paciente durante 7 dias de pós-operatório e também foram avaliados pelo profissional durante a consulta de retorno após o procedimento cirúrgico. Em relação às escalas, o grupo 1 obteve escores mais elevadas em todas as escalas avaliadas, especialmente em relação ao grupo 3 para o lado convencional e grupo 2 para o lado laser, com exceção para a escala EVA que apresentou a maior diferença entre os grupos 1 e 3 no laser. Observa-se que em relação à técnica, o grupo 1 (3 pacientes), apresentou média de dor/desconforto foi maior nas áreas tratadas à laser. No grupo 2 (11 pacientes), a média de dor/desconforto foi maior em relação a cirurgia convencional, com exceção para a escala EVA, entretanto a diferença foi muito pequena. Já no grupo 3 (2 pacientes), a média de dor/desconforto foi maior em relação a cirurgia laser, com a mesma exceção para a escala EVA. A escala NRS-101 apresentou a maior diferença e a escala VRS-4 a menor variação entre os grupos testados. Por fim, o grupo 1 teve maior média em relação a necessidade de ingestão de medicamentos (Tabela 20). Tabela 20- Média dos grupos para dor em relação aos lados tratados. Letra C: técnica Convencional. Letra L: Técnica Laser Grupo Média NRS-101 VRS-4 EVA FPS-R Medicamento C L C L C L C L 1 113,3 156,7 14,7 17,7 10,5 15,9 10 12 2 2 15,6 11,7 9,9 9,4 1,9 2,0 2,9 2,2 0,2 3 5,5 14 9,0 11 1,1 0,9 3,0 7,0 0 Fonte: Elaboração própria. 60 A tabela 21 mostra a proporção de edema e sangramento observado pelo paciente de acordo com o tipo de cirurgia. O grupo 1 obteve maiores proporções indicadas em relação aos demais grupos. Para o edema, o grupo 1 apresentou a maior proporção para a cirurgia à laser. Já os grupos 2 e 3, obtiveram proporções maiores na cirurgia convencional. O sangramento seguiu o mesmo padrão, com o grupo 1 referindo o maior sangramento para o lado laser e os grupos 2 e 3 para o convencional. Tabela 21- Proporção dos grupos para edema/sangramento em relação aos tratamentos (paciente). Letra C: Convencional. Letra L: Laser Grupo Proporção Edema Sangramento C L C L 1 38,1% 42,8% 33,3% 42,8% 2 2,6% 1,3% 15,6% 10,4% 3 21,4% 14,3% 14,3% 0% Fonte: Elaboração própria. De um modo geral, as tabelas 22 e 23 mostram que grande parte das proporções se concentram em ausente e leve tanto para edema quanto para sangramento. No lado convencional, os grupos 1 e 3 apresentaram a maior proporção de edema com característica leve, já o grupo 2 a maior proporção dos pacientes não apresentaram edema pós cirúrgico. No lado laser, todos os grupos apresentaram a maior proporção de pacientes sem edema (Tabela 22). Em relação ao sangramento com a cirurgia convencional, o grupo 1 foi o único que apresentou sangramento moderado, sendo este o de maior proporção. O grupo 2 mostrou proporções maiores de pacientes sem sangramento e o grupo 3 com proporções iguais de sangramento ausente e leve. Já com a cirurgia a laser, todos os grupos obtiveram proporção maior de ausência de sangramento (Tabela 23). 61 Tabela 22- Proporção dos grupos para edema em relação aos lados e intensidade (profissional). Letra C: Convencional. Letra L: Laser Edema-Proporção Grupo C L Ausente Leve Ausente Leve 1 33,3% 66,7% 66,7% 33,3% 2 54,6% 45,4% 81,8% 18,2% 3 0% 100% 100% 0% Fonte: Elaboração própria. Tabela 23- Proporção dos grupos para sangramento em relação aos lados tratados e intensidade (profissional). Letra C: Convencional. Letra L: Laser Grupo Sangramento- Proporção C L Ausente Leve Moderado Ausente Leve Moderado 1 33,3% 0% 66,7% 66,7% 33,3% 0% 2 90,9% 9,1% 0% 90,9% 9,1% 0% 3 50% 50% 0% 100% 0% 0% Fonte: Elaboração própria. Todos os pacientes da pesquisa foram operados no período vespertino. O grupo 2 mostrou uma necessidade levemente maior de anestesia durante o procedimento cirúrgico, com média 2,2 tubetes anestésicos, enquanto os grupos 1 e 3 com média de 2 tubetes. Após a observação dos resultados da análise exploratória do Cluster, foi testado se as variáveis gênero e tratamento apresentavam diferenças em relação as escalas de dor, sangramento e edema pelo teste de U de Mann Whitney, já que não 62 apresentaram normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk. Para a variável gênero não houve diferença significativa nas escalas de dor, no sangramento e edema (Tabela 24). Na tabela 25, observa-se que a única diferença significativa em relação ao tipo de tratamento foi para o edema observado pelo paciente. Tabela 24- Média dos grupos masculino e feminino em relação ao edema, sangramento e escalas de dor Variável Gênero Média p-valor1 Edema (paciente) Masculino 0.333 0.6026 Feminino 0.429 Sangramento (paciente) Masculino 0.278 0.2524 Feminino 0.0714 Escala NRS-101 Masculino 21.2 0.4329 Feminino 54.9 Escala VRS-4 Masculino 10.5 0.2611 Feminino 11.5 Escala EVA Masculino 1.95 0.07076 Feminino 6.53 Escala FPS-R Masculino 4.11 0.5959 Feminino 4.86 Edema (profissional) Masculino 0.889 0.3912 Feminino 0.643 Sangramento (profissional) Masculino 1 0.3417 Feminino 1.43 1 Teste U de Mann-Whitney. Fonte: Elaboração própria. 63 Tabela 25- Média dos tratamentos convencional e laser em relação ao edema, sangramento e escalas de dor Variável Tratamento Média p-valor1 Edema (paciente) Convencional 0.562 0.03285 Laser 0.188 Sangramento (paciente) Convencional 0.25 0.6115 Laser 0.125 NRS-101 Convencional 32.7 0.6625 Laser 39.2 VRS-4 Convencional 10.7 0.893 Laser 11.2 EVA Convencional 3.44 0.5459 Laser 4.46 FPS-R Convencional 4.25 0.8915 Laser 4.62 Edema (profissional) Convencional 0.812 1 Laser 0.75 Sangramento (profissional) Convencional 1.31 0.5078 Laser 1.06 1 Teste U de Mann-Whitney. Fonte: Elaboração própria. 64 6 DISCUSSÃO O tratamento ortodôntico proporciona inúmeros benefícios a estética e função dos pacientes, mas também pode estar associado a alguns efeitos indesejados, que podem ser minimizados para não inviabilizar ou prolongar o tratamento. O aumento de volume gengival é uma dessas possíveis complicações75,76, isso justifica a necessidade de discutir sobre as alternativas terapêuticas quando o desequilíbrio no sistema bucal já houver sido instalado75. Para isso, a amostra do estudo foi caracterizada por indivíduos de diferentes gêneros e idades, porém os resultados obtidos mostraram que essas variáveis não influenciaram no resultado. Houve mudanças significativas nos parâmetros clínicos ao longo do tempo. Ao correlacionar a TPB com os parâmetros clínicos avaliados, percebe-se que a melhora foi apenas na presença de biofilme nas superfícies dentárias, durante os tempos T0-T1. Essa situação clínica era esperada, já que a TPB associada ao uso correto da escova dental com as demais técnicas interdentais mecânicas é importante para reduzir satisfatoriamente a presença de fator irritativo. No entanto, os demais parâmetros se mantiveram estatisticamente inalterados (Tabelas 1 e 2), o que indicou a necessidade da intervenção cirúrgica para evitar a progressão da patologia77,78. Os dados comparativos da situação clínica entre os tempos T1-T2 comprovam a real necessidade da intervenção terapêutica menos conservadora. Como esperado, as variáveis NG, PS e CG melhoram estatisticamente entre os tempos referidos, e isto ocorreu independentemente do tipo cirurgia realizada. Para o NI, a maioria das regiões não mostrou diferença estatística, o que é um resultado aguardado nesse tipo de procedimento cirúrgico que trata pseudo-bolsas79,80, entretanto os sítios que mostraram diferença estatística apresentaram uma mudança de 0.2-0.57 mm (Tabela 5), o que além de ser irrelevante clinicamente, pode estar dentro da margem de erro de sondagem81,82. Já a variável Placa visível apresentou constância nesse período, o que significa que não houve a piora desse parâmetro mesmo após 2 meses da TPB ter sido realizada, isso pode ser resultado das consultas de acompanhamento e reforço da higiene bucal sempre com ênfase na correta técnica de escovação. 65 Os tempos T2, T3 e T4 compararam diferenças entre as técnicas cirúrgicas para cada parâmetro clínico avaliado. As diferenças entre as técnicas para o NG, placa visível, sangramento marginal e à sondagem não foram significantes em nenhum tempo e região avaliada. A vantagem do desenho do estudo tipo boca- dividida foi a redução de grande parte da interinvidualidade, possibilidade de trabalhar com tamanho amostral reduzido e menor erro padrão83. Alguns estudos também não encontraram diferença entres a técnica convencional e o laser na excisão das margens de tecidos moles84,85. A PS mostrou diferença estatística apenas na região cervical (0.43 mm) e interproximal (0.32 mm) de incisivos no T2. Essa pequena diferença é clinicamente imperceptível86 e também foi diluída ao longo do tempo, já que no T3 e T4 foram semelhantes. Além disso, a análise da PS exclusiva não expressa grau de destruição periodontal, como a gengiva pode estar sujeita a recessão ou hiperplasia1. O NI apresentou uma pequena diferença entre as técnicas (0.23 mm) na região interproximal de incisivos, o qual segue o mesmo padrão da PS, e devido ao possível erro de medida, apenas valores maiores que 0,5 mm podem estar relacionados a perda de inserção86. O CG não apresentou diferença em nenhum dos tempos avaliados, o que equivale a técnica laser à convencional considerada a padrão para o tratamento de aumento de volume gengival79. Com a análise das curvas de sobrevivência, observa-se que o NG, PS e CG apresentam uma probabilidade de menos de 50% de permanecer dentro do nível ótimo após 3 meses de cirurgia. No entanto, a cirurgia laser mostra maior vantagem em relação ao NG e CG após 1 mês de cirurgia, já a PS isso ocorre na técnica convencional. Os resultados reforçam a necessidade do correto tratamento, especialmente em pacientes com uma má higiene bucal87,88. A TPB prévia ao tratamento cirúrgico melhora a inflamação proporciona um quadro pós-operatório favorável89, dado a mudança sensível do biofilme nas superfícies dentárias (Tabela 1). Entretanto, a educação oral e a TPB foram eficazes em reduzir o acúmulo de biofilme em um curto período90, não permanecendo durante todo o período de avaliação do estudo (Figura 10). Existem evidências que apontam o controle supragengival é uma intervenção tão efetiva quanto a subgengival, sendo este entendimento baseado e suportado no papel do biofilme supragengival como modulatório do ambiente subgengival91. A intervenção cirúrgica ajuda a quebrar o 66 círculo vicioso produzido pela presença do biofilme que abaixo dos bráquetes ou com acesso limitado para manutenção da saúde bucal92. Os resultados desta pesquisa confirmam os achados de estudos anteriores, os quais afirmam que a cirurgia pode resolver rapidamente o supercrescimento gengival, embora seja a eficácia a longo prazo não seja evidente12,93,94. A mudanças dos parâmetros avaliados foram graduais, com maiores alterações entre o 1˚ e 3˚ mês após a cirurgia do que entre o 3˚e 6˚ mês, como nos achados de Lione, et. al., 201978. Dado os resultados, é importante que o paciente tenha ciência de que a falta de escovação pode apresentar uma maior chance de recidivas ao longo do tempo,95 e isso ocorre independentemente do tipo de tratamento que tenha sido realizado. Por isso, o paciente deve ser recrutado como “co-terapeuta”, entretanto estimular esse comprometimento pode ser difícil87, principalmente em jovens96. Outro fator associado são as condições culturais, sociais e econômicas desses pacientes, visto que podem facilitar ou não o acesso a informação e tratamento adequado para cada situação clínica95. Desse modo, após a implementação das medidas de higiene bucal e o tratamento cirúrgico77, a arquitetura e a saúde gengival pode permanecer por muito tempo88,95, até mesmo em pacientes que façam uso de medicamentos, como bloqueadores de canais de cálcio, que possam estimular o aumento do VG97. Vários estudos comparam a cirurgia convencional e o uso de lasers42,55,93. Alguns estudos têm comparado o uso de diferentes tipos de lasers em diferentes especialidades da Odontologia42,47,98. No entanto, poucos comparam o uso do laser de diodo e a cirurgia convencional no manejo de procedimentos de tecidos moles em ortodontia12,99,100, e estes possuem limitações como não ser randomizados ou prospectivos e nenhum estudo foi encontrado utilizando laser 810nm + 980nm associado ao desenho de boca-dividida. Neste estudo, todos os pacientes receberam anestesia tópica e infiltrativa por exigência do Comitê de Ética Estadual, entretanto a maioria dos estudos que usaram esse tipo de laser utilizaram apenas a anestesia tópica12,51,93 ou complementada pela infiltrativa conforme a necessidade do paciente99. Além do mais, foi necessário reforço da anestesia infiltrativa para o lado convencional em 10 pacientes por queixa dolorosa durante o procedimento. Nas análises dos questionários da ansiedade, foi observado que a ansiedade possui um impacto consistente na dor durante todo o período de tratamento odontológico101-103 Isso pode ocorrer independentemente se há necessidade de 67 tratamento cirúrgico ou não104. Existem métodos que podem ajudar a identificar o nível de ansiedade em que o paciente se encontra no momento (ansiedade-estado), no dia a dia (ansiedade-traço)64 ou diante o tratamento odontológico (ansiedade- dentária)74. Para todas as escalas do estudo, os valores de dor obtidos foram proporcionais à ansiedade do paciente, com uma relação entre maior ansiedade e nível de dor foi encontrada no grupo 1 e a menor ansiedade e dor nos grupos 2 e 3. Os resultados desse estudo estão em concordância com a literatura, pois mostram uma relação proporcional entre ansiedade dentária e dor102,105, como também ansiedade-estado e dor106-108. Neste estudo, a ansiedade pré-operatória e/ou comportamentos ansiosos parecem ter uma tendência maior em mulheres em comparação aos homens, resultado consistente com a literatura109-111. Clinicamente, nossos achados implicam que a avaliação da ansiedade deve ser uma etapa crítica, não apenas no controle da ansiedade elevada, mas também no controle da dor para todos os pacientes odontológicos104. Uma vez que a maioria das ferramentas de avaliação da ansiedade e dor são curtas, podem ser facilmente respondidas pelos próprios pacientes, e indicar rapidamente uma dor inesperada112. Essas avaliações deveriam ser incluídas como parte da avaliação inicial e em diferentes estágios de tratamento com o objetivo de fornecer informações críticas para avaliação dos resultados do tratamento. Alguns estudos avaliam os sobre os fatores associados a dor, mas a maioria possui desenhos limitados113,114. Para a análise das escalas de dor, as respostas de cada uma foram somadas durante os 8 tempos de resposta, sendo que o escore na escala NRS variava de 0-800 pontos, na VRS de 8-32 pontos, na EVA de 0-80 pontos e na FPS-R de 0-80 pontos. Assim, a média do grupo foi a divisão do escore obtido pelo número de pacientes do grupo. As escalas tipo NRS estimam a dor através da associação com números. A escala utilizada foi a NRS-101, que apresentou um comportamento extremamente distinto115 em relação as demais, pois mostrou com uma variação consideravelmente maior entre os grupos. Isso pode ser justificado devido a escala ter uma maior possibilidade de resposta a dor, o que de um modo geral parece demonstrar uma baixa sensibilidade em níveis altos de dor, já que o respondente pode não saber correlacionar valores maiores que 10 à dor no momento. No estudo, a maior média 68 foi para o grupo 1, no entanto quando avaliamos a pontuação máxima da escala (800 pontos), o valor da média de dor ainda pode ser considerado baixo, pois ao transformar numa escala de 10 pontos, o valor correspondente seria de 1,4 pontos para lado convencional e 1,9 pontos para o lado laser. Um comportamento oposto foi encontrado nos grupos 2 e 3, com média de dor extremamente menor. Diante desse achado, e apesar da escala NRS-101 ter uma aplicação extremamente simples, tanto na forma oral como escrita66, podemos inferir que não tem uma boa aplicabilidade em crianças e jovens, já que necessita de um maior nível de compreensão, associação dor-número, comunicação, habilidade de pensar e expressar em termos quantitativos116, e por isso uma escala numérica menor de 0- 10 pontos pode ter um melhor rendimento em crianças com mais de 8 anos116,117. A escala VRS-4 é bastante utilizada em estudos de resultados de tratamento118. Para esse instrumento, as menores médias pertenceram aos grupos 2 e 3, porém as métricas entre lados foram bem semelhantes, ou seja, o nível de dor entre os tratamentos mostrou ser praticamente o mesmo. A escala EVA é um tipo de instrumento que requer a seleção de um ponto em uma linha para representar a intensidade da dor. A literatura mostra uma boa sensitividade até mesmo em estudos com pequeno número de participantes119, sensibilidade e confiabilidade, fácil reprodução120 e validade para crianças a partir dos 7 anos121. A desvantagem da técnica é o passo extra para a medida do ponto marcado sobre a linha117. Outro fator a ser considerado na escala EVA é a probabilidade de que algumas crianças tendem a usar apenas as extremidades, ou extremidade e meio da escala116,121. Por isso, alguns estudos demonstram que escalas categóricas como a VRS podem ser preferidas em relação a EVA para pacientes idosos118 e crianças devido a dificuldade de pensamento abstrato e ao efeito âncora122. Um critério interessante ao analisar escalas de intensidade da dor é a sua sensibilidade relativa ao número de categorias de resposta oferecidas por cada escala. Ao discutir a sensibilidade desta forma, ocorre um conflito entre a EVA (número infinito de resposta entre os extremos de dor) e VRS (com apenas 4 categorias de resposta). Como a VRS fornecem menos categorias de resposta, geralmente são considerados menos sensível do que EVA123, embora estudos mostram existir correlação entre a EVA e a VRS para a avaliação da intensidade da dor pós-operatória em cirurgias periodontais124,125. 69 A escala FPS-R necessita selecionar uma imagem de um rosto que represente sua dor, podendo ser por desenhos67 ou fotografias126. A vantagem do uso de desenhos é que podem ser reproduzidos de forma rápida e econômica, não possuem características étnicas ou de gênero e, portanto, são aplicáveis a grupos demográficos mais amplos do que as escalas que utilizam fotografias de meninos ou meninas reais de um grupo ético específico117. Esse tipo de escala não requer habilidade de estimar quantidades e podem ser mais fáceis de serem respondidas, sendo de modo geral preferidas em relação a EVA127. Nesse estudo, os maiores valores de dor referida foram menores que 2 pontos (NRS-101 e EVA) e 1,5 pontos (FPS-R), ao transformar em escala de 0-10 pontos. Níveis baixos de dor, como o encontrad