UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JULIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU CLAUDIA GARCIA AZEVEDO SOARES Estudo do tempo de retorno sobre o investimento realizado na montagem de complexos anestésico- cirúrgicos ambulatoriais no sistema de saúde público brasileiro Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Anestesiologia. Botucatu – SP 2022 CLAUDIA GARCIA AZEVEDO SOARES Estudo do tempo de retorno sobre o investimento realizado na montagem de complexos anestésico- cirúrgicos ambulatoriais no sistema de saúde público brasileiro Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Anestesiologia. Orientador: Prof. Dr. Luiz Antonio Vane Co-Orientador: Prof. Dr. Matheus Fachini Vane Botucatu – SP 2022 DEDICATÓRIA Para meus filhos, o amor de vocês é o que me move. Obrigada pela compreensão e carinho durante este período no qual não pude dedicar-lhes a devida atenção. AGRADECIMENTOS Quero agradecer ao meu marido Caio, aos meus filhos Theo e Thiago e aos meus pais Claudio e Fabiane, que sempre me apoiaram nessa caminhada, acreditaram nela, entenderam minhas ausências, pelos seus conselhos e por me ensinarem a sonhar que podemos ser mais, que podemos transformar o mundo quando queremos e lutamos para isso. Sem eles, não chegaria a lugar algum. Obrigada por tudo. Agradeço também ao meu muito estimado orientador Prof. Dr. Luiz Antonio Vane e ao Prof. Dr. Matheus Fachini Vane, que sempre me apoiaram e estiveram prontos a ouvirem minhas dúvidas e temores, mostrando-me o caminho para chegar até aqui. Aproveito e estendo este agradecimento a todos os professores e funcionários da Faculdade de Medicina de Botucatu, Divisão de Anestesiologia da UNESP e da Faculdade de Ciências Médicas de São José dos Campos - Humanitas, que, de uma maneira ou outra, contribuíram para a chegada deste momento. Agradeço também aos meus colegas e amigos, pela paciência, ensinamentos e incentivo à conclusão deste trabalho, que mesmo tendo sido realizado em momentos tão adversos, mantiveram-se presentes, mesmo que distantes. E, acima de tudo, agradeço a Deus, pelo seu amor, zelo e carinho para comigo e por ter colocado em meu caminho essas pessoas, que fizeram toda a diferença para que este sonho viesse a se concretizar. EPÍGRAFE “O ignorante afirma, o sábio duvida, o sensato reflete.” [Aristóteles] RESUMO SOARES, C.G.A. Estudo do tempo de retorno sobre o investimento realizado na montagem de complexos anestésico-cirúrgicos ambulatoriais no sistema de saúde público brasileiro. 2022. Dissertação (Mestrado em Anestesiologia) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2022. Introdução: O Sistema Único de Saúde (SUS) é de acesso integral, universal e gratuito com financiamento governamental. No entanto, a medicina passa por revoluções tecnológicas e os valores repassados pelo SUS podem inviabilizar esse modelo de negócios. Objetivo: Calcular o tempo de retorno do investimento (ROI) para composição de uma sala cirúrgica ambulatorial e recuperação pós-anestésica (RPA), tomando como referência a tabela de remuneração utilizada pelo SUS. Métodos: Foi realizada uma pesquisa exploratória que considerou um complexo cirúrgico ambulatorial composto por uma sala cirúrgica (tipos II e III) e uma RPA, em regime de funcionamento tipo hospital-dia (4 procedimentos/dia, 25 dias úteis por mês) para realização dos procedimentos cirúrgicos ambulatoriais das especialidades mais frequentemente realizadas pelo SUS entre 2018-2019 (BRASIL, 2021). A valoração do procedimento foi calculada com base no valor da tabela SUS (BRASIL, 2022). Resultados: Estimou-se o valor de R$1.054.715,07 para a montagem do complexo. Considerando o valor total da tabela SUS, encontrou-se faturamento mensal de R$33.940,26, o que resulta no ROI de 3 anos. Quando descontado o valor do serviço profissional, esse valor foi de R$20.066,63, o que resulta no ROI em 4 anos. Quando excluídos serviços profissionais e itens de consumo, o faturamento bruto caiu para R$ 4.294,30, estimando um ROI de 20 anos. No entanto, se considerada a taxa de inflação do período (410 %), o ROI foi estimado em 104 anos. Se considerada a variação cambial (241% em 20 anos), o ROI estimado foi de 70 anos. Conclusão: O modelo atual de financiamento do SUS não viabiliza um modelo de negócios autossustentável. Palavras-chave: Cirurgia ambulatorial; Faturamento SUS; Retorno sobre investimento; Hospital-dia; Incorporação de tecnologia; Anestesia ambulatorial. ABSTRACT SOARES, C.G.A. Payback time study on the investment made in the assembly of outpatient surgical anesthetic complexes in a Brazilian public health. 2022. Dissertation (Master’s in Anesthesiology) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2022. Introduction: The Unified Health System (SUS) has full, universal, and free access with government funding. However, medicine goes through technological revolutions and the values passed on by the SUS can make this business model unfeasible. Objective: To calculate the time of return on investment (ROI) for the composition of an outpatient operating room and post-anesthetic recovery (PAR), taking as a reference the remuneration table used by SUS. Methods: An exploratory research was carried out, which considered an outpatient surgical complex composed of a surgical room (types II and III) and an RPA, in a day- hospital operating regime (4 procedures/day, 25 working days per month) to perform of outpatient surgical procedures of the specialties most frequently performed by the SUS between 2018-2019 (BRASIL, 2021). The valuation of the procedure was calculated based on the value of the SUS table (BRASIL, 2022). Results: The value of R$1,054,715.07 was estimated for the assembly of the complex. Considering the total value of the SUS table, a monthly billing of R$33,940.26 was found, which results in a 3-year ROI. When discounting the value of the professional service, this value was R$20,066.63, which results in the ROI in 4 years. When professional services and consumer items are excluded, gross revenue dropped to R$4,294.30, estimating an ROI of 20 years. However, considering the inflation rate for the period (410%), the ROI was estimated at 104 years. If the exchange rate variation is considered (241% in 20 years), the estimated ROI was 70 years. Conclusion: The current SUS financing model does not enable a self-sustaining business model. Keywords: SUS billing; return on investment; day hospital; incorporation of technology; outpatient surgery; outpatient anesthesia. LISTA DE FIGURAS E QUADROS Figura 1 Critério de seleção nas informações de Saúde – Tabnet....................................................................... 27 Figura 2 Valor Total Hospitalar de procedimento cirúrgico para tratamento de varizes bilateral......................... 29 Figura 3 Serviço Profissional x Serviço Hospitalar................. 30 Figura 4 Inflacionário no período, calculado pelo IGPM......... 48 Quadro 1 Requerimentos mínimos para o funcionamento de complexos cirúrgicos para procedimentos com internação de curta permanência............................. 34 Quadro 2 Demonstrativo da variação cambial do dólar nos últimos 20 anos......................................................... 49 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Composição percentual dos grupos em Contas Hospitalares.......................................................................... 31 Tabela 2 Composição percentual das Contas Hospitalares............... 32 Tabela 3 Procedimentos selecionados............................................... 39 Tabela 4 Parâmetros da capacidade ambulatorial cirúrgica instalada................................................................................ 40 Tabela 5 Quantitativo mensal dos procedimentos realizados............. 41 Tabela 6 Faturamento mensal considerando Valor Total Hospitalar.............................................................................. 42 Tabela 7 Faturamento mensal considerando valor Serviço Hospitalar.............................................................................. 43 Tabela 8 Faturamento mensal considerando valor Serviço Hospitalar descontando itens de consumo............................................ 44 Tabela 9 Composição das salas, valor médio e total de investimento.......................................................................... 45 Tabela 10 Cálculo ROI para turnover de 1 hora.................................... 47 Tabela 11 Cálculo ROI para turnover de 30 minutos ............................ 47 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS SUS Sistema Único de Saúde ROI Retorno sobre Investimento RPA Recuperação Pós-Anestésica CFM Conselho Federal de Medicina BIS Biexpectral Index SIA Sistema de Informação Ambulatorial BPA Boletim de Produção Ambulatorial SIH Sistema de Informação Hospitalar OPM Órteses, Próteses e Materiais Especiais Datasus Departamento de Informática do SUS AIH Autorização de Internação Hospitalar Tabnet Informações em Saúde Sigtap Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS IGPM Índice Geral de Preços do Mercado BCB Banco Central do Brasil PEC Proposta de Emenda Constitucional CPMF Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira EC Emenda Constitucional SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO....................................................................................... 12 2 REVISAO DE LITERATURA................................................................ 16 2.1 HISTÓRICO DA ANESTESIA E SUA EVOLUÇÃO TECNOLÓGICA........... 17 2.2 MAPEAMENTO DO PROCESSO DE CIRURGIAS ELETIVAS AMBULATORIAIS................................................................................................ 20 2.3 TABELA PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE................................................................................................................ 21 2.4 PAYBACK.................................................................................................... 22 3 OBJETIVO............................................................................................ 24 4 MATERIAL E MÉTODO....................................................................... 26 4.1 DEFINIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS......................................................... 27 4.2 QUANTITATIVO DE PROCEDIMENTOS..................................................... 28 4.3 VALORAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS..................................................... 28 4.3.1 Valor Total Hospitalar da Tabela SUS................................................... 28 4.3.2 Valor da Tabela SUS, excluindo o Serviço Profissional........................ 29 4.3.3 Considerando o valor da Tabela SUS, excluindo os serviços profissionais e itens de consumo................................................................... 30 4.4. COMPOSIÇÃO DA SALA CIRÚRGICA....................................................... 33 4.5. VALOR DE INVESTIMENTO....................................................................... 35 4.6 CÁLCULO DO TEMPO DE RETORNO DO INVESTIMENTO (ROI)............ 35 5 RESULTADO........................................................................................ 37 5.1. DEFINIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS....................................................... 38 5.2. QUANTITATIVO DE PROCEDIMENTOS................................................... 40 5.3. VALORAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS...................................................... 41 5.3.1 Considerando o valor total da Tabela SUS........................................... 41 5.3.2 Considerando o valor da Tabela SUS, excluindo o serviço profissional...................................................................................................... 42 5.3.3 Considerando o valor da Tabela SUS, excluindo os serviços profissionais e demais itens de consumo....................................................... 43 5.4. VALOR DE INVESTIMENTO..................................................................... 44 5.5 CÁLCULO DO TEMPO DE RETORNO DO INVESTIMENTO...................... 46 5.5.1. Cálculo do retorno do investimento, considerando a inflação do período............................................................................................................ 47 5.5.2 Cálculo do retorno do investimento, considerando a variação cambial 48 SUMÁRIO 6 DISCUSSÃO.......................................................................................... 50 7 CONCLUSÃO........................................................................................ 55 8 REFERÊNCIAS..................................................................................... 58 APÊNDICE................................................................................................ 63 Apêndice A - Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais realizados nos anos 2018 e 2019....................................................................................................... 64 ANEXO..................................................................................................... 101 Anexo A – Tomadas de Preços e Valores de Referências...................... 102 Introdução 12 1 INTRODUÇÃO Introdução 13 A constante evolução da medicina, tanto em equipamentos como em fármacos, possibilitou que muitos procedimentos anestésico-cirúrgicos pudessem ser realizados sob regime ambulatorial com internação e alta no mesmo dia, o que diminuiu muito o custo e as complicações. Dentre os procedimentos cirúrgicos realizados, pelo menos 58,5% (58,5%-78,6%) são feitos sob regime ambulatorial. No entanto, apesar de menores taxas de morbimortalidade, a tecnologia necessária tem um alto impacto financeiro e o equilíbrio dessa equação deve ser vantajoso para o paciente e viável para a instituição (BAIN, et al., 1999; STOCCHE et al., 2004; OMLING et al. 2018). Os custos envolvendo o sistema de saúde brasileiro aumentam mais rapidamente principalmente pela complexidade dos procedimentos médicos, sendo desproporcionalmente maiores que os valores repassados por procedimento para os fornecedores de saúde, principalmente os hospitais. Estes, ainda, estão sob constante pressão para melhorar a qualidade de seus serviços, reduzir custos, tempos de espera e erros nos processos (AHERNE; WHELTON, 2010). No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores sistemas de saúde pública do mundo, abrangendo desde atendimentos simples até os mais complexos e de alto custo, com o objetivo de garantir acesso integral, universal e gratuito a toda a população brasileira aos diversos tratamentos. Alguns fatores pressionam o custo do SUS. Dentre eles, pode-se destacar práticas de gestão ineficientes, baixo foco em resultado, uso limitado de análise de dados e de inovação e, principalmente, baixo investimento no setor por parte do governo. Para melhorar o cenário atual, hospitais vêm adotando estratégias, ferramentas e técnicas da área da manufatura do ambiente hospitalar (LIKER, 2004), como, por exemplo, a produção enxuta. O pensamento enxuto se iniciou nos anos 60 no Japão com o desenvolvimento do Sistema Toyota de Produção e rapidamente se estabeleceu como um método de alta eficiência na produção de automóveis e componentes relacionados (AHERNE, WHELTON, 2010). Porém, para Bhamu e Sangwan (2014), as aplicações do lean podem ocorrer em diferentes tipos de Introdução 14 organizações, desde ambientes industriais até no setor de serviços. Corroborando esse fato, Souza (2009) destaca que os princípios enxutos, conhecidos hoje mundialmente, atingem não somente a produção de bens, mas também a produção de serviços em geral, incluindo a prestação de serviços relacionados à saúde. Nesse contexto, surge o lean healthcare que, ainda de acordo com Souza (2009), se mostrou como uma forma efetiva de melhorar os serviços de saúde prestados pelas organizações, apresentando resultados sustentáveis. Costa et al. (2017), em estudo realizado em cinco setores de dois hospitais brasileiros, apontou, por meio de uma revisão bibliográfica, que apenas 4% dos trabalhos publicados na área de lean healthcare no período considerado foram em países emergentes, como o Brasil. Esse fato também é corroborado por Souza (2009), que aponta que a maioria das aplicações dos estudos na área ocorreram nos Estados unidos (57%), seguidos pelo Reino Unido (29%), Austrália (4%) e outros países no cenário internacional (9%). Portanto, levando em consideração a lacuna de estudos realizados nesse campo no cenário de países em desenvolvimento, bem como a importância da aplicação de princípios de gestão no setor de saúde, principalmente no que tange ao sistema público de saúde brasileiro, este projeto procurou analisar o Processo de Cirurgias Eletivas de um centro cirúrgico de referência com base na desospitalização, tornando-se o hospital dia, com cirurgias ambulatoriais, uma excelente ferramenta para barateamento dos custos hospitalares. Hospital dia trata-se de uma estrutura organizacional de uma instituição de saúde com um espaço físico próprio onde se concentram meios técnicos e humanos qualificados, que fornecem cuidados de saúde de modo programado a doentes em regime ambulatorial, em alternativa à hospitalização clássica, por um período normalmente não superior a 12 horas, não requerendo assim estadia durante a noite (BRASIL, 2001). Trata-se de uma modalidade de atendimento médico, inicialmente pensada para redução de custos das cirurgias eletivas com simultâneo benefício na redução de riscos para o paciente, principalmente no que diz respeito às infecções hospitalares. https://pt.wikipedia.org/wiki/Infec%C3%A7%C3%A3o_hospitalar Introdução 15 Atualmente, algumas das exigências para o funcionamento de uma unidade ambulatorial cirúrgica são regidas pelas resoluções CFM Nºs 1.886/2008 (BRASIL, 2008) e 2.174/2017 (BRASIL, 2017), as quais versam sobre as “Normas Mínimas para o Funcionamento de consultórios médicos e dos complexos cirúrgicos para procedimentos com internação de curta permanência” e sobre a “Prática do ato anestésico”, respectivamente. Essas exigências legais propiciam um aumento na qualidade da assistência e uma maior segurança dos pacientes, mas também acarretam a obrigatoriedade da realização de investimentos, os quais a instituição deve absorver e equacionar para continuar funcionando de forma sustentável (BRASIL, 2008). Poucos estudos levam em conta o custo necessário para o bom desenvolvimento do procedimento comparado com o ressarcimento para o hospital, o que pode resultar em longo tempo de recuperação financeira para que o hospital tenha condições de se manter na vanguarda que a medicina moderna exige (VLAINICH et al., 2010). Segundo Alemi e Sullivan (2007), os hospitais não conhecem os custos reais dos serviços prestados, o que complica sua gestão financeira, não fazendo uso de um sistema de custos que oriente e ofereça parâmetros para o cálculo do custo (ABBAS, 2001). Raimundini (2003) e Struett (2005) também afirmam que a ausência de um sistema de custos pode dificultar o cálculo do custo hospitalar e seu possível lucro. Este estudo tem, portanto, como objetivo analisar e calcular o tempo de retorno sobre o investimento realizado na montagem de complexos anestésico- cirúrgicos, com internação de curta permanência (ambulatorial), com base na tabela de Faturamento SUS. Revisão da Literatura 16 2 REVISÃO DE LITERATURA Revisão da Literatura 17 2.1 HISTÓRICO DA ANESTESIA E SUA EVOLUÇÃO TECNOLÓGICA Estamos vivendo uma era lépida de implementação tecnológica, da qual a medicina não se abstém. Atualmente, uma miríade de novas tecnologias é apresentada, cada uma delas mais inovadora, mais resolutiva e mais estupenda. Muitas vezes, contudo, elas não substituem completamente as precursoras. Em muitos casos, as novas tecnologias complementam as mais antigas, aperfeiçoando tratamentos ou refinando diagnósticos. A anestesia ambulatorial tornou-se possível apenas recentemente. A própria anestesia tem menos de dois séculos. Com isso, até poucas décadas atrás, o controle da anestesia era realizado por medidas da pulsação, da pressão arterial, da oxigenação e da perfusão por meio da coloração dos lábios e pela circulação no leito ungueal. A perfusão, ainda, podia ser avaliada pela circulação na extremidade dos dedos da mão, avaliando-se a velocidade de enchimento capilar, não havendo, portanto, boa segurança para anestesia pela ausência de equipamentos destinados a esses fins específicos (LIMA, 2019). Os fármacos existentes até então eram pouco seguros, deprimindo gravemente a circulação e a respiração, entre outros. A profundidade da anestesia era avaliada pelo diâmetro pupilar, o que não é um bom método, além de sofrer interferência de fármacos utilizados (JONES, 1990). Apesar de o capnógrafo e do oxímetro já serem conhecidos desde o século passado, sua acurácia e, consequentemente, seu uso, não se popularizou. Com a anestesia saindo da era do éter e do clorofórmio, na década de 60, novos agentes anestésicos foram produzidos, sem, contudo, a devida segurança dos novos e modernos agentes disponíveis. Por tudo isso – falta de equipamentos e de fármacos que pudessem oferecer mais segurança ao ato anestésico – a anestesia ambulatorial tornou-se popular somente neste século. Hoje contamos com equipamentos altamente confiáveis e sensíveis, como oxímetro digital, capnógrafos e cardioscópios, dando ao anestesiologista a clara visão da situação em que se encontra o paciente, oferecendo maior segurança ao ato anestésico e conforto ao paciente. O ato de intubação passou Revisão da Literatura 18 a ter grande segurança mesmo em pacientes com via aérea difícil pelos equipamentos de videolaringoscopia e pelo uso do Biexpectral index (BIS), o que permitiu a avaliação de níveis de profundidade de anestesia bem controlados tanto pelas condições dos anestésicos e demais fármacos utilizados quanto pela determinação da profundidade da anestesia por equipamentos extremamente sensíveis (BURKLE, 2002). Esse conjunto de equipamentos e fármacos deixou o ato anestésico muito seguro e o despertar do paciente em tempo extremamente curto, com retorno da consciência e recuperação da respiração mesmo com uso de analgésicos extremamente potentes, como os morfinomiméticos. No entanto, nem sempre foi assim. As cirurgias eram antes sinônimo de intensa dor e constituíam a principal preocupação do doente que era submetido a elas, sendo um dos principais problemas para o médico que os executava. Hoje, os pacientes experimentam uma sensação agradável de um sono suave e profundo, sem, contudo, serem expostos a risco de complicações e de experimentar a desagradável sensação de dor. Outro ponto fundamental que a evolução da anestesia propiciou foi o avanço da anestesia ambulatorial, com o controle de náuseas e vômitos que, além de extremamente desagradáveis, deixavam o paciente sob risco maior de aspiração, tornando-se, juntamente com a demora na recuperação da consciência, um problema de difícil solução para anestesias ambulatoriais (ROBINSON, 2012). Apesar de toda essa segurança, o anestesiologista, ao submeter um paciente a um procedimento anestésico-cirúrgico, sempre se preocupa com riscos inerentes ao procedimento. Mesmo grandemente minimizado pelas modernas condições oferecidas pelos fármacos, equipamentos e técnicas e pela experiência profissional do médico anestesista, sempre haverá, por mínimo que seja, certo grau de risco. No entanto, a possibilidade de sentir dor, ou permanecer consciente durante o procedimento, não mais existem. Para a Anestesiologia, esses avanços propiciaram grandes mudanças no sentido da “desospitalização” dos pacientes submetidos a determinados procedimentos cirúrgicos, ou seja, procedimentos de maior complexidade podem Revisão da Literatura 19 ser realizados sob regime ambulatorial, respeitando o suporte mínimo exigido, de forma a permitir que a segurança do paciente seja preservada. Por definição, cirurgia ambulatorial refere-se à realização de procedimentos cirúrgicos não emergenciais ou propedêutica complementar sob anestesia geral, regional ou combinada, em que o paciente é admitido e recebe alta hospitalar no mesmo dia. Algumas definições limitam o tempo de permanência hospitalar a 12 horas e não incluem procedimentos realizados em consultórios médicos sob anestesia local. O modo de internação ambulatorial, antes reservado para procedimentos superficiais de pequeno porte e não invasivos, é visto hoje como a via de escolha para um grande número de procedimentos de diversos portes e tem crescido de maneira exponencial. Os avanços nas técnicas cirúrgicas e, principalmente, anestésicas tornaram possível que pacientes permaneçam cada vez menos em regime de internação hospitalar (SANTOS; AMORIM; BROTEL E SILVA, 2010). Nesse sentido, com foco na segurança do paciente, contamos já há algum tempo com normativas importantes e regulamentadoras, como a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) Nº 1.886/2008 que “Dispõe sobre as Normas Mínimas para Funcionamento de consultórios médicos e complexos cirúrgicos para procedimentos com internação de curta permanência”, na qual observamos a classificação dos estabelecimentos cirúrgicos em tipos distintos, classificados de I à IV, definindo cada um e descrevendo as necessidades, aplicação e composição de cada tipo de unidade (BRASIL, 2008). Outra normativa importante no segmento é a Resolução CFM Nº 2.174/2017, bem mais recente e que “Dispõe sobre a prática do ato anestésico e revoga a Resolução CFM Nº 1802/2006”. Nesta, podemos observar redefinições, mais ajustadas às práticas mais modernas, dos atos e procedimentos anestésicos (BRASIL, 2017). Revisão da Literatura 20 2.2 MAPEAMENTO DO PROCESSO DE CIRURGIAS ELETIVAS AMBULATORIAIS O processo é iniciado a partir da comunicação de disponibilidade de vagas para cirurgias eletivas ambulatoriais. Em seguida, é agendado junto ao paciente um atendimento prévio, momento em que são solicitados todos os exames pré- operatórios, caso o paciente ainda não os possua e necessite deles. Após o atendimento prévio, o médico responsável solicita a cirurgia, que é programada de acordo com um mapa cirúrgico, elaborado aproximadamente 15 dias antes do procedimento. No mapa cirúrgico é definida a sequência de cirurgias conforme prioridade e tipo, sendo este enviado aos setores envolvidos. O paciente é, então, contatado para confirmar a data da cirurgia, sendo fornecidas também orientações pré-cirúrgicas. Com a chegada do dia da cirurgia, os dados do paciente são atualizados, sendo ele identificado e encaminhado ao local do procedimento. Caso os exames estejam corretos e válidos, e o paciente esteja apto, a cirurgia é realizada. Após a realização da cirurgia, o paciente é encaminhado para a sala de recuperação pós-anestésica, onde são fornecidos cuidados multidisciplinares. Em seguida, o paciente é avaliado periodicamente até atingir estado estável e receber alta médica. Por fim, o paciente deve marcar os retornos e realizar nas datas estabelecidas as avaliações pós-cirúrgicas, onde o médico deve verificar o estado de saúde do paciente e a ferida operatória, de modo a garantir que a recuperação seja plena. Durante todo o processo a evolução do paciente é registrada em seu prontuário pelo médico ou enfermeiro responsável (PORTUGAL, 2010). O ambulatório cirúrgico idealizado neste trabalho deve prestar serviços especialmente nas especialidades de cirurgia geral, ginecologia, urologia e ortopedia. Levou-se em consideração no bloco cirúrgico 1 sala cirúrgica e 1 sala de recuperação pós-anestésica, o atendimento do bloco cirúrgico ocorrendo de segunda a sábado, das 7 às 19 horas – período de maior fluxo. A demanda calculada foi de, aproximadamente, 100 procedimentos/mês, com uma média diária de 4 cirurgias. As salas possuem equipamentos próprios para a realização dos procedimentos cirúrgicos. O tempo gasto com a limpeza das salas é de Revisão da Literatura 21 aproximadamente 60 minutos, conforme a atividade executada. Já o tempo de cirurgia varia de acordo com o cirurgião que a realiza e com a complexidade da cirurgia, mas foi considerado um tempo estimado de 120 minutos. Outros materiais que porventura sejam necessários durante a cirurgia podem ser requisitados por solicitação da equipe médica. Ao final do procedimento, é gerada uma lista de materiais e medicamentos utilizados. Destaca-se que o registro de materiais utilizados na cirurgia é lançado na conta do paciente. Os procedimentos que antecedem a cirurgia são especificados pelo agendamento e pela consulta pré-anestésica para verificação da necessidade da utilização de algum material específico para a cirurgia. No dia marcado para realização da cirurgia, após a chegada do paciente, ele segue para a sala de espera, de onde é transportado para o local. Do pós-operatório, o paciente segue para a unidade de recuperação pós-anestésica, onde permanece até sua alta. 2.3 TABELA PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE O Sistema de Informação Ambulatorial (SIA) foi implantado nacionalmente na década de noventa, visando o registro dos atendimentos realizados no âmbito ambulatorial, por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). Ao longo dos anos, o SIA vem sendo aprimorado para ser efetivamente um sistema que gere informações referentes ao atendimento ambulatorial e que possa subsidiar os gestores no monitoramento dos processos de planejamento, programação, regulação, avaliação e controle dos serviços de saúde, na área ambulatorial (BRASIL, 2009). O SIA foi implantado pelo Ministério da Saúde em todo o País em 1995. À época, por ser sistema padronizado em âmbito nacional, constituiu-se em instrumento fundamental às gestões federal, estadual e municipal do SUS. A partir de seu desenvolvimento e implantação, o SIA vem sendo aprimorado em função das deliberações dos órgãos gestores e das regulamentações do SUS (BRASIL, 2009). Revisão da Literatura 22 A tabela de procedimentos ambulatoriais, utilizada para o registro dos atendimentos realizados pelos profissionais, passou por uma revisão completa, e foi concluída em 1998 (BRASIL, 2009). Nessa revisão, a estrutura de codificação passou de 04 dígitos para 08 dígitos, e os procedimentos anteriormente agregados em um único código, mas que correspondiam a várias ações, denominados de componentes, foram desmembrados, possibilitando a identificação individualizada de cada procedimento (BRASIL, 2009). No período de 2003 a 2007, o Ministério da Saúde desenvolveu estudos visando a revisão das tabelas de procedimentos dos Sistemas de Informação Ambulatorial e Hospitalar (SIA e SIH). A estrutura de codificação dessas tabelas passou de 08 dígitos para 10 dígitos e seus procedimentos foram unificados em uma única tabela, denominada de Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do SUS (BRASIL, 2009). Portanto, a partir de janeiro de 2008, o SIA e o SIH deixam de ter tabela de procedimentos específica para cada sistema e passam a utilizar uma única tabela de procedimentos do SUS (BRASIL, 2009). 2.4 PAYBACK Payback em português significa “retorno” e trata-se de uma técnica muito utilizada nas instituições para análise do prazo de retorno do investimento em um projeto. Podemos completar que o payback é o tempo de retorno do investimento inicial até o momento no qual o ganho acumulado se iguala ao valor deste investimento. Normalmente este período é medido em meses ou anos. O cálculo do payback ou ROI (Return over Investment) é feito da seguinte forma: Payback ou ROI = Valor do Investimento da Empresa (Lucro do Exercício) Onde: Revisão da Literatura 23  Lucro é o ganho auferido durante uma operação comercial ou no exercício de uma atividade econômica (LUCRO, 2021).  Investimento significa a aplicação de capital com a expectativa de um benefício futuro (INVESTIMENTO, 2021). Conforme o exposto, o payback simples informa em quanto tempo ocorrerá o retorno do investimento. Seu cálculo é simples, porém é necessário tomar alguns cuidados com relação ao valor residual e a perda do valor do dinheiro em decorrência do tempo. Veja algumas vantagens em se utilizar o payback:  utiliza uma fórmula de simples compreensão;  mostra o tempo que seu investimento começará a ter liquidez;  é utilizado para verificar a viabilidade do negócio. Objetivo 24 3 OBJETIVO Objetivo 25 O estudo visa analisar e calcular o tempo de retorno sobre o investimento realizado na montagem de complexos anestésico-cirúrgicos, com internação de curta permanência (ambulatorial), com base na tabela de Faturamento SUS. Além disso, ainda pretende criar parâmetros não existentes na literatura para referência de tempo de retorno do investimento realizado na montagem de complexos cirúrgicos anestésico-ambulatoriais no sistema público de saúde do Brasil, além de quantificar a viabilidade do recurso SUS na saúde. Material e Método 26 4 MATERIAL E MÉTODO Material e Método 27 O presente trabalho foi realizado por meio de uma pesquisa exploratória, realizada após definição dos parâmetros balizadores, com o uso de instrumentos oficiais de faturamentos de contas hospitalares. 4.1 DEFINIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS A definição dos procedimentos foi realizada por meio de uma pesquisa no site Datasus (BRASIL, 2021), considerando as autorizações de internação hospitalar (AIH) e o tipo de procedimento cirúrgico realizados nos anos de 2018 a 2019, com critérios de seleção definidos na figura 1. Foram considerados como procedimentos cirúrgicos qualquer ato que disponha de equipe anestésica, com período de monitorização ou recuperação pós-operatória. Figura 1 - Critério de seleção nas informações de Saúde - Tabnet Fonte: (BRASIL, 2021) Os procedimentos apresentados foram selecionados respeitando ordem decrescente de prevalência, e somente os possíveis de serem realizados em ambiente ambulatorial, por sua vez, foram classificados por especialidade. Foram selecionados os 4 primeiros procedimentos por ordem de prevalência em 5 especialidades distintas, de forma a finalizarmos uma relação total amostral de 20 procedimentos realizáveis em ambiente ambulatorial. Especialidades e procedimentos como a Oftalmologia, Odontologia e biópsias foram excluídos da presente seleção devido à especificidade de Material e Método 28 necessidade de equipamentos e sala ambulatorial muito particulares à especialidade, ou por apresentarem baixíssima complexidade (biópsias). 4.2 QUANTITATIVO DE PROCEDIMENTOS Para o presente estudo, usamos a capacidade máxima instalada de uma sala cirúrgica ambulatorial. Assim, consideramos a realização dos procedimentos elencados de segunda a sábado, das 7h às 19h, totalizando 12 horas por dia, seis dias por semana. Em relação ao turnover no ambulatório, tempo decorrido desde a saída de um paciente até a entrada do próximo, consideramos os tempos de 30 e 60 minutos, classificados como turnover de média e elevada duração, respectivamente, segundo Macario (2006) e Avila et al. (2014). O tempo médio de duração total de cada procedimento foi considerado 120 minutos (procedimentos cirúrgicos Porte I e II – com tempo de duração de até 2 horas e de 2 a 4 horas, respectivamente) (AVILA et al., 2014). 4.3 VALORAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS Como definição dos valores de cada procedimento, adotamos como referência a Tabela SUS Unificada - SigTap, por meio do site oficial Datasus [datasus.saude.gov.br] (BRASIL, 2022). Para a definição do faturamento mensal da unidade, foram considerados três cenários, a seguir. 4.3.1 Valor Total Hospitalar da Tabela SUS O primeiro critério adotado para definição do faturamento mensal de cada procedimento realizado foi feito considerando ao valor Total Hospitalar apresentado na Tabela SUS Unificada, conforme indicação na figura 2. Material e Método 29 Figura 2 - Valor Total Hospitalar de procedimento cirúrgico para tratamento de varizes bilateral Fonte: (BRASIL, 2022) 4.3.2 Valor da Tabela SUS, excluindo o Serviço Profissional A Tabela SUS, ao apresentar os códigos dos procedimentos, apresenta uma separação entre serviço hospitalar e serviço profissional, que somados resultam no Total Hospitalar. Sob esta ótica, entendemos que o valor do serviço profissional é destinado exclusivamente como pagamento do profissional que irá realizar o procedimento. Assim, consideramos que o valor do serviço profissional não iria compor o lucro da operação, visto que será repassado ao profissional, como apresentado na figura 3. Material e Método 30 Figura 3 - Serviço Profissional x Serviço Hospitalar Fonte: (BRASIL, 2022) 4.3.3 Considerando o valor da Tabela SUS, excluindo os serviços profissionais e itens de consumo A prática de faturamento das contas hospitalares segmenta as faturas em tópicos, sendo eles:  diárias;  taxas de serviços e utilização de equipamentos;  materiais e medicamentos;  gases medicinais;  honorários profissionais;  exames complementares;  hemoderivados. Material e Método 31 Segundo um levantamento prévio de 31 contas hospitalares, foi estratificado um gasto médio percentual por cada item que compõe o custo hospitalar (Tabela 1). Tabela 1 - Composição percentual dos grupos em contas hospitalares Fonte: (FAVERO, 2021). Material e Método 32 Designando os mesmos percentuais observados na tabela 1 para os grupos de composição das contas hospitalares, observamos a proporcionalidade final da seguinte forma (tabela 2): Tabela 2 - Composição percentual das Contas Hospitalares Nº Grupo % 1. Diárias 15% 2. Taxas de Serviços e Utilização de Equipamentos 2% 3. Materiais e Medicamentos 63% 4. Gases Medicinais 4% 5. Honorários Profissionais 9% 6. Exames Complementares 3% 7. Hemoderivados 4% TOTAL 100% Fonte: elaborada pelo autor Dos grupos apresentados na tabela 2, consideramos que o item 5. Honorários Profissionais também foi devidamente separado na tabela do faturamento SUS - Sigtap. Porém, os itens 3. Materiais e Medicamentos, 4. Gases Medicinais, 6. Exames Complementares e 7. Hemoderivados, que também são materiais de consumo e somados perfazem um total de 74% da conta hospitalar, precisam ser repassados aos custos institucionais. Dessa forma, aplicamos a mesma proporcionalidade às contas faturadas via tabela SUS, respeitando a prática percentual de desconto dos itens de consumo. Assim, do valor do serviço hospitalar da fatura SUS descontamos 74%, no sentido de cobrir as despesas materiais e medicamentos, gases medicinais, exames e hemoderivados. Material e Método 33 4.4 COMPOSIÇÃO DA SALA CIRÚRGICA Para o cálculo do valor do investimento a ser realizado, hipotetizamos uma unidade cirúrgica ambulatorial tipo III, com 1 sala cirúrgica e 1 RPA. É importante salientar que as necessidades da unidade tipo III englobam a unidade tipo II. Esclarecemos ainda que as unidades tipo I e IV foram excluídas do presente estudo devido ao fato de a unidade tipo I ser destinada a procedimento somente com anestesia local e sem sedação e a unidade de tipo IV ser destinada a atendimento de procedimentos de maior complexidade, os quais precisam ser obrigatoriamente realizados em ambiente hospitalar, deixando de serem objeto deste estudo. Dessa forma, prosseguimos com a definição de composição de uma sala cirúrgica ambulatorial (Porte III), no sentido de atendimento das necessidades das especialidades definidas, respeitando os critérios legais e de segurança mínimos do paciente. A definição da composição de equipamentos e utensílios hospitalares para complexos II e III foi baseada em legislação específica (BRASIL, 2008) (Quadro 1). Material e Método 34 Quadro 1 - Requerimentos mínimos para o funcionamento de complexos cirúrgicos para procedimentos com internação de curta permanência As Unidades deverão contar com os seguintes materiais: a.  instrumental cirúrgico; b. aspirador de secreções; c. conjunto de emergência, equipado com medicação de emergência e material de reanimação cardiorrespiratória; d. fonte de oxigênio; e. dispositivos para iluminação adequada no campo cirúrgico; f. mesa/maca adequada para a realização da cirurgia; g. equipamentos específicos da especialidade praticada (como microscópio cirúrgico etc.); h. estufa/autoclave para a esterilização de material se necessário; i. dispositivo com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial; j. tensiômetro ou esfigmomanômetro; k. equipamento para ausculta cardíaca; l. armário provido de porta, ou outro dispositivo com proteção, para a guarda de material esterilizado e descartável; m. mobiliário padrão hospitalar – para o uso de pacientes (somente será permitido este tipo de mobiliário); n. material de consumo adequadamente esterilizado, de acordo com as normas em vigor; o. material para coleta de resíduos, conforme Norma da ABNT; p. oxímetro de pulso; q. outros equipamentos auxiliares para a atividade da especialidade. 5.3 O Complexo Cirúrgico deverá ser organizado com as dependências descritas a seguir, observando-se as exigências mínimas de materiais e equipamentos para cada uma. 5.3.1 As salas cirúrgicas deverão conter os seguintes equipamentos: a.     mesas/macas cirúrgicas; b. mesa para instrumental; c. aparelho de anestesia, segundo normas da ABNT; d. conjunto de emergência, com desfibrilador; e. aspirador cirúrgico elétrico, móvel; f. dispositivos para iluminação do campo cirúrgico; g. banqueta ajustável, inox; h. balde a chute; i. tensiômetro ou similar; j. equipamento para ausculta cardíaca; k. fontes de gases e vácuo; l. monitor cardíaco; m. oxímetro de pulso; n. laringoscópio (adulto e infantil), tubos traqueais, guia e pinça condutora de tubos traqueais, cânulas orofaríngeas, agulhas e material para bloqueios anestésicos; o. instrumental cirúrgico; p. material de consumo adequadamente esterilizado, de acordo com as normas em vigor; q. medicamentos (anestésicos, analgésicos e mediações essenciais para utilização imediata, caso haja necessidade de procedimento de manobras de recuperação cardiorrespiratória.); r. equipamentos e materiais específicos para o procedimento praticado. 5.3.2 A Sala de Indução/Recuperação Anestésica deverá estar equipada com: a.   cama/maca de recuperação com grade; b. tensiômetro ou similar; c. laringoscópio adulto ou infantil; d. capnógrafo; e. ventilador pulmonar adulto e infantil; (continua) Material e Método 35 (continuação) f. aspirador contínuo elétrico; g. estetoscópio; h. fonte de oxigênio e vácuo; i. monitor cardíaco; j. oxímetro de pulso; k. eletrocardiógrafo; l. maca hospitalar com grade; m. material de consumo; n. medicamentos. Observação: Nas Unidades II, III e IV um conjunto de emergência deverá estar localizado na área de quartos e enfermarias, e estar provido de equipamentos exclusivos, diversos daqueles utilizados no Complexo Cirúrgico. Fonte: (BRASIL, 2008) 4.5 VALOR DE INVESTIMENTO Para a definição de valores de aquisição dos equipamentos e utensílios necessários para calcular o valor total de investimento, foi realizada uma tomada direta de preço (orçamentos) em diferentes fornecedores, além da comparação com uma lista de referência de uma reconhecida Organização Social de Serviço de Saúde. A pesquisa de preços foi realizada com equipamentos de marcas distintas, porém de mesma descrição técnica, garantindo que equipamentos similares sejam comparáveis. Foi realizada a tomada de preço em, pelo menos, dois fornecedores distintos. O valor total do investimento foi definido como a somatória das médias dos valores obtidos dos orçamentos acima definidos, multiplicado pela quantidade necessária de cada item. 4.6 CÁLCULO DO TEMPO DE RETORNO DO INVESTIMENTO (ROI) Com base na Tabela Referência de Faturamento Pública – SUS, o valor do investimento calculado foi aplicado à fórmula de cálculo do retorno sobre o investimento (payback): Payback = Valor do Investimento da Empresa (Lucro do Exercício) Material e Método 36 Além disso, para o cálculo do ROI, ao entendermos que inflação é o aumento dos preços de bens e serviços, e que ela implica na diminuição do poder de compra da moeda, precisamos considerar o seu impacto em nosso estudo. A inflação é medida pelos índices de preços e o Brasil tem vários índices de preços. Iremos considerar o IGP-M (índice Geral de Preço do Mercado) como base para nossa análise. Outro aspecto importante a ser avaliado é que, no mercado de saúde, os equipamentos são importados e apresentam seu valor baseado em dólar americano. Assim, a variação da cotação do dólar oficial no período do ROI será acrescida. Resultados 37 5 RESULTADOS Resultados 38 5.1 DEFINIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS Após aplicação do critério de seleção, o resultado da pesquisa apresentou uma relação quantitativa dos procedimentos realizados de forma comparativa nos anos de 2018 e 2019, apresentados no APÊNDICE A – Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais realizados nos anos 2018 e 2019. Usamos como base de pesquisa o último ano disponível, 2019. Respeitando uma ordem decrescente de prevalência, somente os procedimentos possíveis de serem realizados em ambiente ambulatorial foram selecionados e classificados por especialidade. Selecionamos somente os procedimentos por ordem de prevalência nas seguintes especialidades: Ginecologia/Obstetrícia, Cirurgia Geral, Otorrinolaringologia, Urologia e Ortopedia (primeiras cinco especialidades que apresentaram quatro procedimentos realizáveis em ambiente ambulatorial, respeitando a prevalência). Os primeiros 20 procedimentos elegíveis realizados, por ordem de prevalência e respeitando as especialidades pré-definidas, foram elencados e considerados para análise do presente estudo, sendo o resultado final apresentado na tabela 3. Na tabela em questão, há 22 procedimentos listados, pois dois deles apresentam uma similaridade. Assim, ambos foram considerados para o presente estudo. Resultados 39 Tabela 3 - Procedimentos selecionados Procedimento 0411020013 CURETAGEM POS-ABORTAMENTO / PUERPERAL ** 0407040102 HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL)*** 0407040129 HERNIOPLASTIA UMBILICAL 0409050083 POSTECTOMIA 0409060186 LAQUEADURA TUBARIA 0406020566 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (BILATERAL) 0404010032 AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA 0406020574 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES (UNILATERAL) 0407020284 HEMORROIDECTOMIA 0408060379 RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS 0408050497 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA BIMALEOLAR / TRIMALEOLAR / DA FRATURA-LUXAÇÃO DO TORNOZELO 0409070050 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR 0408050578 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR 0408020431 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA ÚNICA DO RÁDIO / DA ULNA 0409010170 INSTALACAO ENDOSCOPICA DE CATETER DUPLO J 0407040099 HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL)*** 0408020423 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA DE AMBOS OS OSSOS DO ANTEBRAÇO (C/ SINTESE) 0410010111 SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA 0409060070 ESVAZIAMENTO DE UTERO POS-ABORTO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) ** 0407020276 FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL 0408060450 TENOMIORRAFIA 0409040215 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE **/*** procedimentos similares Fonte: elaborada pelo próprio autor **/*** - Procedimentos de grande similaridade, contabilizados de forma única Resultados 40 5.2 QUANTITATIVO DE PROCEDIMENTOS Para cálculo do número de procedimentos a serem realizados, abaixo apresentamos os parâmetros definidos (Tabela 4): Tabela 4 – Parâmetros da capacidade ambulatorial cirúrgica instalada Parâmetros Definidos Hipotéticos Quantidade de salas ambulatoriais 1 Horário de funcionamento seg-sáb, das 7h às 19h Turnover 1 hora ou 30 minutos Tempo por procedimento 2 horas Fonte: elaborada pelo próprio autor Com os parâmetros acima definidos, conforme apresentado na tabela 4, entendemos ser possível a realização de quatro procedimentos por dia, 25 dias úteis no mês, o que resulta nos quantitativos de procedimentos mensais demonstrados na tabela 5, respeitando a frequência relativa de cada um deles. Considerando um turnover de 1 hora, a capacidade do serviço consegue realizar o total de 100 cirurgias por mês, e quando consideramos o mesmo rol de procedimentos com o turnover de 30 minutos, essa capacidade sobe para o total de 120 cirurgias por mês. Resultados 41 Tabela 5 - Quantitativo mensal dos procedimentos realizados Fonte: elaborada pelo próprio autor 5.3 VALORAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS 5.3.1 Considerando o valor total da Tabela SUS O primeiro critério adotado para definição do faturamento mensal de cada procedimento realizado foi feito considerando ao valor Total Hospitalar apresentado na Tabela SUS Unificada. Ao considerarmos o Total Hospitalar para todos os procedimentos, e multiplicando os respectivos valores pelos quantitativos de cada procedimento, observando os dois tempos de turnover pré-definidos, verificamos o resultado de faturamento mensal apresentado na tabela 6. Turn-Over: 1 hora 30 min Frequência Relativa Número/mês Número/mês 0411020013 CURETAGEM POS-ABORTAMENTO / PUERPERAL ** 0,2023 20 24 0407040102 HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL)*** 0,1501 15 18 0407040129 HERNIOPLASTIA UMBILICAL 0,0915 9 11 0409050083 POSTECTOMIA 0,0701 7 8 0409060186 LAQUEADURA TUBARIA 0,0521 5 6 0406020566 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (BILATERAL) 0,0504 5 6 0404010032 AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA 0,0379 4 5 0406020574 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES (UNILATERAL) 0,0350 4 4 0407020284 HEMORROIDECTOMIA 0,0341 3 4 0408060379 RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS 0,0314 3 4 0408050497 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA BIMALEOLAR / TRIMALEOLAR / DA FRATURA- LUXAÇÃO DO TORNOZELO 0,0302 3 4 0409070050 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR 0,0256 3 3 0408050578 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR 0,0252 3 3 0408020431 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA ÚNICA DO RÁDIO / DA ULNA 0,0243 2 3 0409010170 INSTALACAO ENDOSCOPICA DE CATETER DUPLO J 0,0212 2 3 0407040099 HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL)*** 0,0212 2 3 0408020423 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA DE AMBOS OS OSSOS DO ANTEBRAÇO (C/ SINTESE) 0,0199 2 2 0410010111 SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA 0,0194 2 2 0409060070 ESVAZIAMENTO DE UTERO POS-ABORTO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) ** 0,0183 2 2 0407020276 FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL 0,0140 1 2 0408060450 TENOMIORRAFIA 0,0132 1 2 0409040215 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE 0,0126 1 2 TOTAL PROCEDIMENTOS: 100 120 Procedimento Resultados 42 Tabela 6 - Faturamento mensal considerando Valor Total Hospitalar 1 hora 30 min Valor Faturamento Mensal Valor Faturamento Mensal 0411020013 CURETAGEM POS-ABORTAMENTO / PUERPERAL ** 179,62R$ 3.634,06R$ 4.360,87R$ 0407040102 HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL)*** 445,51R$ 6.687,90R$ 8.025,48R$ 0407040129 HERNIOPLASTIA UMBILICAL 434,99R$ 3.979,37R$ 4.775,24R$ 0409050083 POSTECTOMIA 219,12R$ 1.536,31R$ 1.843,58R$ 0409060186 LAQUEADURA TUBARIA 339,02R$ 1.766,56R$ 2.119,87R$ 0406020566 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (BILATERAL) 582,04R$ 2.932,04R$ 3.518,45R$ 0404010032 AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA 337,22R$ 1.277,87R$ 1.533,45R$ 0406020574 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES (UNILATERAL) 483,37R$ 1.692,87R$ 2.031,45R$ 0407020284 HEMORROIDECTOMIA 315,94R$ 1.078,37R$ 1.294,04R$ 0408060379 RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS 225,16R$ 706,33R$ 847,59R$ 0408050497 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA BIMALEOLAR / TRIMALEOLAR / DA FRATURA- LUXAÇÃO DO TORNOZELO 432,14R$ 1.304,25R$ 1.565,10R$ 0409070050 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR 472,43R$ 1.208,19R$ 1.449,83R$ 0408050578 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR 481,49R$ 1.215,71R$ 1.458,86R$ 0408020431 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA ÚNICA DO RÁDIO / DA ULNA 265,29R$ 645,17R$ 774,20R$ 0409010170 INSTALACAO ENDOSCOPICA DE CATETER DUPLO J 218,68R$ 464,17R$ 557,01R$ 0407040099 HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL)*** 426,02R$ 901,74R$ 1.082,09R$ 0408020423 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA DE AMBOS OS OSSOS DO ANTEBRAÇO (C/ SINTESE) 547,30R$ 1.090,48R$ 1.308,58R$ 0410010111 SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA 313,44R$ 607,36R$ 728,83R$ 0409060070 ESVAZIAMENTO DE UTERO POS-ABORTO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) ** 142,84R$ 261,59R$ 313,91R$ 0407020276 FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL 254,12R$ 354,99R$ 425,99R$ 0408060450 TENOMIORRAFIA 205,91R$ 270,90R$ 325,08R$ 0409040215 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE 256,97R$ 324,01R$ 388,81R$ TOTAL MENSAL 33.940,26R$ 40.728,31R$ Procedimento Valor por procedimento -Tabela Completa Fonte: elaborada pelo próprio autor Ao realizarmos a totalização do faturamento mensal dos procedimentos cirúrgicos ambulatoriais pré-definidos realizados, com valor Total Hospitalar apresentado na Tabela SUS, encontramos um valor mensal de faturamento igual a R$ 33.940,26 considerando turnover de 1 hora e faturamento igual a R$ 40.728,31 para turnover de 30 minutos. 5.3.2 Considerando o valor da Tabela SUS, excluindo o serviço profissional Ao considerarmos somente Serviço Hospitalar para todos os procedimentos, e multiplicando os respectivos valores pelos quantitativos de cada procedimento, observamos o resultado de faturamento mensal apresentado na tabela 7. Resultados 43 Tabela 7 - Faturamento mensal considerando valor Serviço Hospitalar 1 hora 30 min Valor Faturamento Mensal Valor Faturamento Mensal 0411020013 CURETAGEM POS-ABORTAMENTO / PUERPERAL ** 109,21R$ 2.209,53R$ 2.651,44R$ 0407040102 HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL)*** 298,55R$ 4.481,77R$ 5.378,12R$ 0407040129 HERNIOPLASTIA UMBILICAL 298,55R$ 2.731,19R$ 3.277,43R$ 0409050083 POSTECTOMIA 97,72R$ 685,14R$ 822,17R$ 0409060186 LAQUEADURA TUBARIA 200,05R$ 1.042,42R$ 1.250,90R$ 0406020566 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (BILATERAL) 181,64R$ 915,02R$ 1.098,02R$ 0404010032 AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA 153,31R$ 580,96R$ 697,15R$ 0406020574 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES (UNILATERAL) 181,64R$ 636,14R$ 763,37R$ 0407020284 HEMORROIDECTOMIA 191,10R$ 652,26R$ 782,71R$ 0408060379 RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS 163,60R$ 513,21R$ 615,85R$ 0408050497 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA BIMALEOLAR / TRIMALEOLAR / DA FRATURA- LUXAÇÃO DO TORNOZELO 263,01R$ 793,79R$ 952,55R$ 0409070050 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR 298,12R$ 762,41R$ 914,89R$ 0408050578 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR 357,46R$ 902,55R$ 1.083,06R$ 0408020431 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA ÚNICA DO RÁDIO / DA ULNA 169,35R$ 411,85R$ 494,22R$ 0409010170 INSTALACAO ENDOSCOPICA DE CATETER DUPLO J 138,88R$ 294,79R$ 353,75R$ 0407040099 HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL)*** 279,03R$ 590,61R$ 708,74R$ 0408020423 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA DE AMBOS OS OSSOS DO ANTEBRAÇO (C/ SINTESE) 375,19R$ 747,56R$ 897,07R$ 0410010111 SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA 185,31R$ 359,08R$ 430,89R$ 0409060070 ESVAZIAMENTO DE UTERO POS-ABORTO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) ** 66,32R$ 121,46R$ 145,75R$ 0407020276 FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL 173,47R$ 242,33R$ 290,79R$ 0408060450 TENOMIORRAFIA 124,25R$ 163,47R$ 196,16R$ 0409040215 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE 181,85R$ 229,29R$ 275,15R$ TOTAL MENSAL: 20.066,83R$ 24.080,19R$ Procedimento Valor Faturamento Hospitalar sem honorario Fonte: elaborada pelo próprio autor Ao realizarmos a totalização do faturamento mensal dos procedimentos cirúrgicos ambulatoriais pré-definidos realizados, com valor Serviço Hospitalar apresentado na Tabela SUS, encontramos um valor total mensal de R$ 20.066,63 considerando turnover de 1 hora e faturamento igual a R$ 24.080,19 para turnover de 30 minutos. 5.3.3 Considerando o valor da Tabela SUS, excluindo os serviços profissionais e demais itens de consumo Prosseguindo com a análise, ao considerarmos somente Serviço Hospitalar para todos os procedimentos descontando 74% do valor para os itens de consumo, sendo eles as diárias e taxas hospitalares, materiais e medicamentos, exames e hemocomponentes, e multiplicando os respectivos valores resultantes pelos quantitativos de cada procedimento, observamos o resultado de faturamento mensal apresentado na tabela 8. Resultados 44 Tabela 8 - Faturamento mensal considerando valor Serviço Hospitalar descontando itens de consumo 1 hora 30 min Valor Faturamento Mensal Valor Faturamento Mensal 0411020013 CURETAGEM POS-ABORTAMENTO / PUERPERAL ** 23,37R$ 472,84R$ 567,41R$ 0407040102 HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL)*** 63,89R$ 959,10R$ 1.150,92R$ 0407040129 HERNIOPLASTIA UMBILICAL 63,89R$ 584,47R$ 701,37R$ 0409050083 POSTECTOMIA 20,91R$ 146,62R$ 175,94R$ 0409060186 LAQUEADURA TUBARIA 42,81R$ 223,08R$ 267,69R$ 0406020566 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (BILATERAL) 38,87R$ 195,81R$ 234,98R$ 0404010032 AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA 32,81R$ 124,33R$ 149,19R$ 0406020574 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES (UNILATERAL) 38,87R$ 136,14R$ 163,36R$ 0407020284 HEMORROIDECTOMIA 40,90R$ 139,58R$ 167,50R$ 0408060379 RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS 35,01R$ 109,83R$ 131,79R$ 0408050497 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA BIMALEOLAR / TRIMALEOLAR / DA FRATURA- LUXAÇÃO DO TORNOZELO 56,28R$ 169,87R$ 203,85R$ 0409070050 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR 63,80R$ 163,16R$ 195,79R$ 0408050578 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR 76,50R$ 193,15R$ 231,77R$ 0408020431 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA ÚNICA DO RÁDIO / DA ULNA 36,24R$ 88,14R$ 105,76R$ 0409010170 INSTALACAO ENDOSCOPICA DE CATETER DUPLO J 29,72R$ 63,08R$ 75,70R$ 0407040099 HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL)*** 59,71R$ 126,39R$ 151,67R$ 0408020423 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA DE AMBOS OS OSSOS DO ANTEBRAÇO (C/ SINTESE) 80,29R$ 159,98R$ 191,97R$ 0410010111 SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA 39,66R$ 76,84R$ 92,21R$ 0409060070 ESVAZIAMENTO DE UTERO POS-ABORTO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) ** 14,19R$ 25,99R$ 31,19R$ 0407020276 FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL 37,12R$ 51,86R$ 62,23R$ 0408060450 TENOMIORRAFIA 26,59R$ 34,98R$ 41,98R$ 0409040215 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE 38,92R$ 49,07R$ 58,88R$ TOTAL MENSAL: 4.294,30R$ 5.153,16R$ Procedimento Valor Faturamento Hospitalar sem honorários e sem consumo Fonte: elaborada pelo próprio autor Ao realizarmos a totalização do faturamento mensal dos procedimentos cirúrgicos ambulatoriais pré-definidos realizados, com valor de Serviço Hospitalar descontando os itens de consumo, encontramos um valor total mensal de R$ 5.217,38 considerando turnover de 1 hora e faturamento igual a R$ 5.153,16 para turnover de 30 minutos. 5.4 VALOR DE INVESTIMENTO Após a realização de uma tomada direta de preço (orçamentos) em diferentes fornecedores, além da comparação com uma lista referência de uma reconhecida Organização Social de Serviço de Saúde, os valores obtidos estão apresentados na tabela 9. Todas as tomadas de preço realizadas encontram-se disponíveis na sua forma original (ANEXO A). Resultados 45 Tabela 9 - Composição das salas, valor médio e total de investimento Quantidade Descrição Local Preço médio Preço Total 1 foco cirúrgico de teto, uma cupulas, 12 lampadas de led Sala Cirúrgica 77.500,00R$ 77.500,00R$ 1 mesa cirúrgica eletrica com leito radiotransparente: Largura (útil): 500 mmXComprimento (útil): 2.000 mm. Altura Mínima: 780 mm. XAltura Máxima: 980 mm. Sala Cirúrgica 198.390,00R$ 198.390,00R$ 1 arco cirúrgico Sala Cirúrgica 225.500,00R$ 225.500,00R$ 1 bisturi eletrico Sala Cirúrgica 6.150,00R$ 6.150,00R$ 1 aparelho de pressão adulto Sala Cirúrgica 1.400,00R$ 1.400,00R$ 1 estetoscópio Sala Cirúrgica 25,63R$ 25,63R$ 1 armário com porta/chave para guarda de medicamentos Sala Cirúrgica 3.280,00R$ 3.280,00R$ 1 oxímetro de pulso cirúrgico Sala Cirúrgica 1.750,00R$ 1.750,00R$ 1 mesa auxiliar em inox Sala Cirúrgica 936,25R$ 936,25R$ 1 Aparelho de Anestesia geral inalatória, sendo provido de um vaporizador universal, um filtro valvular, um ventilador pneumático, um misturador de oxigênio e óxido nitroso, um fluxômetro de oxigênio e um aspirador de Sala Cirúrgica 431.625,00R$ 431.625,00R$ 1 carro de emergencia hospitalar com 4 gavetas, desfibrilador com bateria, ambu adulto Sala Cirúrgica 4.450,00R$ 4.450,00R$ 1 aspirador cirúrgico portátil 5 litros Sala Cirúrgica 4.650,00R$ 4.650,00R$ 1 banqueta ajustável em inox Sala Cirúrgica 1.555,00R$ 1.555,00R$ 1 suporte hamper em inox com tampa e pedal Sala Cirúrgica 6.000,00R$ 6.000,00R$ 1 monitor multiparametro completo Sala Cirúrgica 13.612,50R$ 13.612,50R$ 1 kit laringoscopio adulto com conjunto de 3 laminas Sala Cirúrgica 1.111,25R$ 1.111,25R$ 1 cureta ginecologica recamier aberta jogo 01 ao 06 Sala Cirúrgica 666,25R$ 666,25R$ 1 cureta ginecológica Schroeder fechada jogo 01 ao 06 Sala Cirúrgica 738,00R$ 738,00R$ 1 espéculo vaginal Collin P nº01 Sala Cirúrgica 67,43R$ 67,43R$ 1 espéculo vaginal Collin M nº02 Sala Cirúrgica 67,43R$ 67,43R$ 1 espéculo vaginal Collin G nº03 Sala Cirúrgica 67,43R$ 67,43R$ 1 estilete porta algodao uterino 28 cm Sala Cirúrgica 53,30R$ 53,30R$ 1 histerometro collin 28 cm Sala Cirúrgica 81,05R$ 81,05R$ 1 pinça anatomica dente de rato 20 cm Sala Cirúrgica 32,83R$ 32,83R$ 1 pinça anatomica dissecção 20 cm Sala Cirúrgica 32,38R$ 32,38R$ 6 pinça backhaus 13 cm Sala Cirúrgica 47,50R$ 285,00R$ 1 pinça Cheron 24 cm Sala Cirúrgica 77,70R$ 77,70R$ 1 pinça forester reta para curativo 24 cm Sala Cirúrgica 100,55R$ 100,55R$ 1 pinça museaux reta 24 cm Sala Cirúrgica 133,25R$ 133,25R$ 1 pinça pozzi 24 cm Sala Cirúrgica 77,70R$ 77,70R$ 1 pinça winter curva - aborto nº 2 - 27 cm Sala Cirúrgica 150,00R$ 150,00R$ 1 pinça winter reta - aborto nº2 - 27 cm Sala Cirúrgica 150,00R$ 150,00R$ 1 cabo de bisturi nº 3 Sala Cirúrgica 14,60R$ 14,60R$ 2 gancho gilles delicado Sala Cirúrgica 44,75R$ 89,50R$ 1 pinça pean 14 cm Sala Cirúrgica 50,75R$ 50,75R$ 2 pinça mosquito curva 12 cm Sala Cirúrgica 41,00R$ 82,00R$ 1 tesoura íris facetada curva ponta fina 11 cm Sala Cirúrgica 28,25R$ 28,25R$ 1 porta agulha mayo hegar videa 12 cm Sala Cirúrgica 246,00R$ 246,00R$ 1 pinça adson dente de rato 12 cm Sala Cirúrgica 22,50R$ 22,50R$ 1 pinça adson serrilhada 12 cm Sala Cirúrgica 22,50R$ 22,50R$ 1 porta agulha mayo hegar videa 14 cm Sala Cirúrgica 257,50R$ 257,50R$ 1 tesoura mayo reta 15 cm Sala Cirúrgica 52,50R$ 52,50R$ 1 cabo de bisturi nº 3 Sala Cirúrgica 22,50R$ 22,50R$ 1 cabo de bisturi nº 4 Sala Cirúrgica 22,50R$ 22,50R$ 4 pinça mosquita reta 12 cm Sala Cirúrgica 37,50R$ 150,00R$ 4 pinça mosquito curva 12 cm Sala Cirúrgica 37,50R$ 150,00R$ 1 tesoura iris facetada curva ponta fina 11 cm Sala Cirúrgica 35,00R$ 35,00R$ 1 porta agulha mayo hegar videa 12 cm Sala Cirúrgica 246,00R$ 246,00R$ 1 porta agulha mayo hegar videa 14 cm Sala Cirúrgica 246,00R$ 246,00R$ 1 pinça pean 14 cm Sala Cirúrgica 62,50R$ 62,50R$ 1 pinça adson serrilhada 12 cm Sala Cirúrgica 22,50R$ 22,50R$ 1 tesoura mayo reta 15 cm Sala Cirúrgica 57,50R$ 57,50R$ 1 pinça crille reta 16 cm Sala Cirúrgica 55,00R$ 55,00R$ 2 pinça adson dente de rato 12 cm Sala Cirúrgica 22,50R$ 45,00R$ 1 tesoura metzenbaum curva 14 cm Sala Cirúrgica 52,50R$ 52,50R$ 1 tesoura metzenbaum reta 14 cm Sala Cirúrgica 52,50R$ 52,50R$ 10 pinça schimidt 18 cm Sala Cirúrgica 185,00R$ 1.850,00R$ 1 porta agulha mayo hegar com videa 16 cm Sala Cirúrgica 287,50R$ 287,50R$ 1 porta agulha mayo hegar com videa 18 cm Sala Cirúrgica 340,00R$ 340,00R$ 1 porta agulha mayo hegar com videa 25 cm Sala Cirúrgica 135,00R$ 135,00R$ 1 tesoura metzembaum curva 18 cm Sala Cirúrgica 62,50R$ 62,50R$ 1 tesoura metzembaum curva 20 cm Sala Cirúrgica 68,80R$ 68,80R$ 1 tesoura metzembaum reta 18 cm Sala Cirúrgica 62,50R$ 62,50R$ 1 abaixa lingua bruenings Sala Cirúrgica 27,50R$ 27,50R$ 1 afastador wieder (coração) Sala Cirúrgica 185,00R$ 185,00R$ 1 aspirador de laringe 40 cm x 2,5mm Sala Cirúrgica 205,00R$ 205,00R$ 1 cabo de bisturi redondo longo 30 cm nº3 Sala Cirúrgica 22,50R$ 22,50R$ 1 descolador aspirador giratório Sala Cirúrgica 257,50R$ 257,50R$ 1 descolador hurd 23 cm Sala Cirúrgica 155,00R$ 155,00R$ 1 faca de beckman p/ adenoide 22 cm nº01 Sala Cirúrgica 170,00R$ 170,00R$ 1 faca de beckman p/ adenoide 22 cm nº03 Sala Cirúrgica 170,00R$ 170,00R$ 1 faca de beckman p/ adenoide 22 cm nº05 Sala Cirúrgica 170,00R$ 170,00R$ 1 pinça allis 15 cm Sala Cirúrgica 47,50R$ 47,50R$ 1 pinça allis 20 cm Sala Cirúrgica 92,50R$ 92,50R$ 4 pinça backaus 13 cm Sala Cirúrgica 42,50R$ 170,00R$ 1 pinça hartmann jacare para nariz 15 cm Sala Cirúrgica 267,50R$ 267,50R$ 1 pinça kelly curva 14 cm Sala Cirúrgica 42,50R$ 42,50R$ 1 pinça mixter 20 cm Sala Cirúrgica 112,75R$ 112,75R$ 2 pinça schimidt curva 18 cm Sala Cirúrgica 185,00R$ 370,00R$ 1 serra no bruenings p/ amigdala 29 cm Sala Cirúrgica 1.025,00R$ 1.025,00R$ 1 tesoura mayo reta 17 cm Sala Cirúrgica 57,85R$ 57,85R$ 1 tesoura metzembaum curva 18 cm Sala Cirúrgica 67,50R$ 67,50R$ 1 Circuito ventilatório Sala Cirúrgica 350,00R$ 350,00R$ 1 Negatoscopio Sala Cirúrgica 1.350,00R$ 1.350,00R$ 1 modulo para capnografia Sala Cirúrgica 9.700,00R$ 9.700,00R$ 1 Fluxometro ar comprimido Sala Cirúrgica 75,00R$ 75,00R$ 1 Fluxometro O2 Sala Cirúrgica 75,00R$ 75,00R$ 1 macronebulizador Sala Cirúrgica 130,00R$ 130,00R$ 1 manometro de ar comprimido Sala Cirúrgica 235,00R$ 235,00R$ 1 manometro de O2 Sala Cirúrgica 235,00R$ 235,00R$ Resultados 46 Fonte: elaborada pelo próprio autor O valor total do investimento foi igual a R$ 1.054.715,07 (Um milhão, cinquenta e quatro mil, setecentos e quinze reais e sete centavos) para composição de uma sala cirúrgica ambulatorial e o ambiente de RPA. 5.5 CÁLCULO DO TEMPO DE RETORNO DO INVESTIMENTO Após aplicação da fórmula de cálculo do ROI, com os valores apresentados anteriormente, observamos os seguintes tempos de retornos sobre investimento, considerando os 3 tipos de faturamento e turnover de 1 hora (Tabela 10): 1 Ambu RPA 250,00R$ 250,00R$ 1 Aspirador Portátil RPA 1.100,00R$ 1.100,00R$ 1 carro de emergencia hospitalar com 4 gavetas, desfibrilador com bateria, ambu adulto RPA 2.966,67R$ 2.966,67R$ 1 desfibrilador/cardioversor RPA 20.000,00R$ 20.000,00R$ 1 Eletrocardiograma portátil RPA 6.500,00R$ 6.500,00R$ 1 Fluxometro ar comprimido RPA 75,00R$ 75,00R$ 1 Fluxometro O2 RPA 75,00R$ 75,00R$ 1 Frasco de aspiração autoclavavel RPA 20,00R$ 20,00R$ 1 Kit de nebulização RPA 120,00R$ 120,00R$ 1 Kit Laringoscópio adulto RPA 890,00R$ 890,00R$ 1 maca para transporte com grades RPA 6.500,00R$ 6.500,00R$ 1 macronebulizador RPA 130,00R$ 130,00R$ 1 manometro de ar comprimido RPA 235,00R$ 235,00R$ 1 manometro de O2 RPA 235,00R$ 235,00R$ 1 mascara com reservatório adulto RPA 35,00R$ 35,00R$ 1 monitor multiparametro completo RPA 13.900,00R$ 13.900,00R$ 1 manometro vacuo RPA 235,00R$ 235,00R$ 1 fluxometro vacuo RPA 75,00R$ 75,00R$ TOTAL 1.054.715,07R$ Resultados 47 Tabela 10 - Cálculo ROI para turnover de 1 hora Valor Investimento Total R$ Faturamento Mensal R$ ROI (meses) ROI (anos) Total Hospitalar 1.054.715,07R$ 33.940,26R$ 31 3 Serviço Hospitalar 1.054.715,07R$ 20.066,83R$ 53 4 Serviço Hospitalar descontando demais itens de consumo 1.054.715,07R$ 4.294,30R$ 246 20 Fonte: elaborada pelo próprio autor Para um turnover de menor duração, ou seja, 30 minutos, os resultados, considerando os 3 tipos de faturamento, são apresentados abaixo (Tabela 11). Tabela 11 – Cálculo ROI para turnover de 30 minutos Valor Investimento Total Faturamento Mensal ROI (meses) ROI (anos) Total Hospitalar 1.054.715,07R$ 40.728,31R$ 26 2 Serviço Hospitalar 1.054.715,07R$ 24.080,19R$ 44 4 Serviço Hospitalar descontando demais itens de consumo 1.054.715,07R$ 5.153,16R$ 205 17 5.5.1 Cálculo do retorno do investimento, considerando a inflação do período Quando utilizamos a ferramenta Calculadora do Cidadão, ferramenta oficial para cálculo de inflação (base IGPM) do Banco Central do Brasil (BCB, 2022), ao inserirmos o valor do investimento total – R$ 1.054.715,07 – em um prazo de 20 anos retroativamente, o valor presente de investimento fica equivalente a R$ 5.383.910,04 (Figura 5), o que aumentaria o ROI para 104 anos. Resultados 48 Figura 4 – Inflacionário no período, calculado pelo IGPM Fonte: BANCO CENTRAL DO BRASIL, 2022 5.5.2 Cálculo do retorno do investimento, considerando a variação cambial Se considerarmos a evolução do dólar também em um período de 20 anos retroativamente, observamos a sua variação representada na tabela 11, e observamos uma valorização total na ordem de 241%. Se aplicarmos o mesmo percentual na valorização do investimento, o valor presente de investimento fica equivalente a R$ 3.596.578,38, o que aumentaria o ROI para 70 anos. Resultados 49 Quadro 2 – Demonstrativo da variação cambial nos últimos 20 anos Ano Valor (real) 2001 2,38 2002 3,73 2003 2,92 2004 2,75 2005 2,29 2006 2,14 2007 1,79 2008 2,36 2009 1,75 2010 1,76 2011 1,68 2012 1,96 2013 2,16 2014 2,35 2015 3,33 2016 3,49 2017 3,19 2018 3,65 2019 4,18 2020 5,27 2021 5,73 Fonte: (YAHII, 2021) Discussão 50 6 DISCUSSÃO Discussão 51 O principal achado deste estudo foi o tempo de retorno sobre investimento observado quando utilizado o total hospitalar na tabela SUS, que foi aparentemente de três anos. Porém, ao profundarmos as análises, considerando as despesas envolvidas nos procedimentos analisados, chegamos a um tempo de retorno sobre investimento de 20 anos. Considerando ainda a inflação de um período de 20 anos ou a variação cambial do dólar americano também no intervalo de 20 anos, esses ROI chegam a 104 e 70 anos, respectivamente. Historicamente, o financiamento da saúde pública no Brasil sempre foi precário. Apesar de seus avanços, a construção do SUS encontra vários entraves, entre os quais destacamos seu subfinanciamento, isto é, os recursos destinados à operacionalização e ao financiamento do SUS, que ficam muito aquém de suas necessidades. A questão do financiamento do Sistema Único de Saúde é histórica. A Constituição de 1988, em seu artigo 198, estabelecia que o SUS seria financiado com os recursos do Orçamento da Seguridade Social, além de outras fontes. Porém, em decorrência de diversos motivos, entre eles o crescimento dos gastos com aposentadorias e pensões, a previdência foi obrigada a utilizar parcelas crescentes do Orçamento da Seguridade Social, impondo ao Ministério da Saúde o endividamento para pagar as despesas de custeio (REIS; ARAÚJO; CECÍLIO, 2021). Diante desse cenário, algumas medidas foram tomadas para financiar a saúde e viabilizar a sustentabilidade financeira do SUS. Em 1997, por exemplo, foi aprovada a CPMF (Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira), e a Emenda Constitucional 29 (BRASIL, 2000) foi criada com o objetivo de superar os problemas de financiamento do Sistema Único de Saúde (REIS; ARAÚJO; CECÍLIO, 2021). Além disso, a atualização do financiamento federal segundo a variação nominal do PIB não vem sequer acompanhando o crescimento populacional, a inflação na saúde e a incorporação de tecnologias. O financiamento público anual per capita do Brasil fica abaixo do investido no Uruguai, na Argentina, no Chile e na Costa Rica e é por volta de 15 vezes menor que a média do praticado Discussão 52 no Canadá, nos países europeus, na Austrália e em outros (REIS; ARAÚJO; CECÍLIO, 2021). O financiamento do SUS é marcadamente insuficiente, a ponto de impedir não somente a implementação progressiva/incremental do sistema, mas também, principalmente, o avanço da incorporação de tecnologias aos procedimentos a serem realizados, com as combinações e estruturação de tecnologias que devem servir para a resolução de problemas e para o atendimento das necessidades individuais ou coletivas de saúde da população. Quando avaliamos os resultados do presente estudo, observamos que a forma de remuneração do SUS fica muito distante e diversa da forma aplicada no Sistema de Saúde Suplementar, o que dificulta, inclusive, bases comparativas. Também observamos que muito se ouve falar do subfinanciamento do SUS. Porém, poucos estudos aprofundados e estruturados dos valores por ele praticados são encontrados. Assim, este estudo é pioneiro ao realizar uma avaliação aprofundada do ROI de uma sala cirúrgica que funciona exclusivamente para o atendimento do SUS. Incialmente, ao avaliar o ROI na montagem de complexos anestésico-cirúrgicos ambulatoriais, no sentido de incorporação das novas tecnologias, observamos, em uma primeira análise simplista, um tempo de três anos. Esse seria o melhor cenário possível, no qual os gastos inexistiram, ou seja, todo o valor seria destinado para abate do investimento inicial, o que não reflete o cenário atual. Isso se mostra mais próximo da realidade quando retiramos o pagamento do profissional, que aumenta o ROI para 4 anos. No entanto, sabe-se que materiais consumíveis e gases medicinais compõem uma importante parcela da conta hospitalar e não poderiam ser desprezados. Assim, no sentido de alinhar os cálculos a uma realidade, ou seja, colocarmos na mesma forma comparativa de faturamento, excluindo os itens de custeio do procedimento, identificando o que entendemos ser o lucro do procedimento, observamos um tempo de retorno de investimento realizado total de 20 anos. Discussão 53 Ao acrescentarmos a inflação acumulada no período e a variação cambial no período, nota-se que o subfinanciamento fica ainda mais evidente, elevando o ROI para 104 e 70 anos, respectivamente. Assim, evidencia-se que o SUS, como um modelo de negócios, é inviável. Portanto, em um sistema sem autossustentabilidade, o serviço de saúde está fadado a déficit tecnológico e ao acúmulo de dívidas. Essa evidência mostra o cenário atual do SUS. Diante do tempo de ROI observado, deve-se destacar o período de depreciação dos equipamentos. A depreciação de um ativo se inicia quando ele começa a operar e acaba quando este é baixado ou transferido. As taxas de depreciação são fixadas por meio da Instrução Normativa da Secretaria da Receita Federal IN 1700/17 – Anexo III (BRASIL, 2017) e variam conforme a natureza do bem e para que foi utilizado durante sua vida útil. Entre elas, podemos citar:  Edificações (4%);  Instalações (10%);  Móveis e utensílios (10%);  Máquinas e equipamentos (10%);  Ferramentas (15%);  Veículos (20%);  Caminhões (20 a 25%);  Equipamentos de informática (20%);  Equipamentos de comunicação (20%). O percentual de depreciação de um bem é estimado em decorrência do tempo de sua utilização, sendo o limite de desvalorização o seu próprio valor. Esse controle deve ser individualizado e estipulado por bem. Porém, quando consideramos o percentual definido para máquinas e equipamentos igual a 10%, entendemos que o prazo final da depreciação dos equipamentos adquiridos para a montagem da sala cirúrgica é de 10 anos, ou seja, os equipamentos adquiridos são depreciados em um prazo inferior ao tempo do retorno sobre o investimento. Assim, antes mesmo do término do pagamento do investimento, este já pode estar precisando de reparos ou troca. É importante ressaltar que o presente Discussão 54 trabalho é um estudo observacional e que, assim, parte de diversas premissas que o tornam limitado frente às grandes oscilações da vida real. Exemplificando tal afirmação, podemos citar que não contemplamos o impacto de catástrofes ambientais e pandemias, não consideramos que diversos serviços, mesmo que públicos, operam de forma híbrida, com faturamento do SUS e de convênios, de forma a equilibrar tais discrepâncias observadas e, assim, viabilizar investimentos, reduzindo o ROI. Também não consideramos algumas leis de incentivo criadas ao longo dos anos para minimizar tais impactos, como a criação do Hospital de Ensino, que incrementa um valor de faturamento significativo nas contas hospitalares. Também não foi contemplada a hipótese de custo de mão de obra levando-se em conta o piso salarial versus a prática de mercado salarial, bem como normativas regulamentadoras que definem quadro mínimo de técnicos no serviço observado. Além disso, ainda não contemplamos os custos de construção do prédio, de investimentos em itens de uso comum e de coletividade e de áreas administrativas e de apoio, estes por entendermos que estariam presentes independentemente da transformação do ambulatório em unidade de realização de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais. Também não consideramos a amplificação da realização desses procedimentos em um largo grau de escala, considerando a montagem e operação de mais de uma sala de forma concomitante, nas quais provavelmente observaríamos um ganho em grau de magnitude. E, finalmente, não foram contempladas tributações intrínsecas ao funcionamento do sistema de saúde. Conclusão 55 7 CONCLUSÃO Conclusão 56 No Brasil contamos com o Sistema Único de Saúde, que é um dos maiores sistemas de saúde pública do mundo, abrangendo desde atendimentos simples até os mais complexos e de alto custo, com o objetivo de garantir acesso integral, universal e gratuito a toda a população brasileira aos diversos tratamentos, e que mostra ser constantemente desafiado a atender uma população de mais de 210 milhões de habitantes e representa um esforço gigantesco de financiamento e gestão para a União, os Estados e Municípios (CECHIN, 2020). Sabemos que a questão do financiamento do Sistema Único de Saúde é histórica. Ao longo dos anos, o sistema de faturamento e informações vem sendo aprimorado para ser efetivamente um sistema que gere informações referentes aos atendimentos e que possam subsidiar os gestores no monitoramento dos processos de planejamento, programação, regulação, avaliação e controle dos serviços de saúde. Mesmo com as adaptações e ajustes realizados no sistema de faturamento do SUS, frequentemente escutamos que ele é um sistema financeiramente insustentável, repetidamente com necessidade de aportes governamentais para garantir sua sobrevivência. Porém, observamos durante o desenvolvimento do presente trabalho uma lacuna de estudos e informações nesse campo no sentido de constatação das afirmativas financeiras sobre o sistema. Por outro lado, todo mercado de saúde é bombardeado por uma miríade de novas tecnologias, cada uma delas mais inovadora, mais resolutiva e mais estupenda, mas, muitas vezes, não completamente substitutiva às suas precursoras, impactando diretamente nos investimentos necessários no mercado. Após analisarmos a necessidade de investimentos em um ambiente ambulatorial, no sentido de torná-lo hábil para o acolhimento de cirurgias, observamos uma necessidade de investimento na ordem de R$ 1.054.715,07. Porém, o modelo atual de financiamento do SUS, quando devidamente ajustado ao padrão do sistema de faturamento adotado pelo mercado de saúde Conclusão 57 suplementar, resulta em um ROI de 20 anos para uma sala cirúrgica, tempo esse que supera a expectativa de depreciação do item e pode estar subestimada se considerarmos variações complementares do mercado, como a inflação e a variação do dólar no mesmo período, o que pode elevar esse tempo para 104 ou 70 anos, respectivamente. Para que se tenha uma ideia de tempo, nos últimos 20 anos a medicina, de forma específica, e o setor de saúde, em sentido mais amplo, experimentaram uma verdadeira revolução. Não é exagero dizer que as respostas do sistema de saúde mundial à inesperada pandemia provocada pelo novo Coronavírus (SARS-CoV-2), gerador da Covid-19, ratificam na prática essa evolução. Apenas para termos alguma noção de espaço e tempo, o iPhone, o celular da Apple objeto de desejo de milhões de consumidores em todo o mundo, foi lançado em 2007 (CECHIN, 2020). Sendo assim, finalizamos verificando que o financiamento do SUS está sob estresse, sem recursos de financiamento, com envelhecimento populacional e pressão para incorporação de novas tecnologias, e também com lacunas de informações. Nesse momento, enquanto no presente estudo observamos um ROI de 20 anos para transformação de uma sala ambulatorial em cirúrgica, a cada ano esse tempo pode crescer de forma exponencial. Precisamos reavaliar a forma de financiar o SUS e estudar como torná-lo mais sustentável e apto a acolher as novas tecnologias e, principalmente, a atender a necessidade de saúde do ser humano. Precisamos estar preparados para os próximos 20 anos e para comportar as próximas pandemias. Referências 58 8 REFERÊNCIAS Referências 59 ABBAS, K. Gestão de custos em organizações hospitalares. 2001. 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Apêndice 63 APÊNDICE Apêndice 64 APÊNDICE A Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais realizados nos anos 2018 e 2019 Procedimento 2018 2019 Total 280103 4716860 0411010034 PARTO CESARIANO 30590 665409