Clóvis Lamartine de Moraes Melo Neto Efeitos de customizações da prótese total mandibular sobre a qualidade de vida, força de mordida e eletromiografia de músculos da mastigação de pacientes edêntulos - um estudo clínico analítico intervencional Araçatuba - SP 2022 Clóvis Lamartine de Moraes Melo Neto Efeitos de customizações da prótese total mandibular sobre a qualidade de vida, força de mordida e eletromiografia de músculos da mastigação de pacientes edêntulos - um estudo clínico analítico intervencional Tese apresentada à Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - Faculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP - FOA) para obtenção do Título de Doutorado em Odontologia (Área de concentração em Prótese Dentária) Orientador: Prof. Dr. Marcelo Coelho Goiato Araçatuba - SP 2022 Catalogação na Publicação (CIP) Diretoria Técnica de Biblioteca e Documentação – FOA / UNESP Melo Neto, Clóvis Lamartine de Moraes. 261a M528e Efeitos de customizações da prótese total mandibular sobre a qualidade de vida, força de mordida e eletromiografia de músculos da mastigação de pacientes edêntulos : um estudo clínico analítico intervencional / Clóvis Lamartine de Moraes Melo Neto. – Araçatuba, 2022 74 f. ; tab. Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia de Araçatuba Orientador: Prof. Marcelo Coelho Goiato 1. Reabilitação bucal 2. Prótese total 3. Eletromiografia 4. Músculo esquelético 5. Força de mordida 6. Dimensão vertical I. Título Black D3 CDD 617.69 Claudio Hideo Matsumoto CRB-8/5550 DEDICATÓRIA Dedico essa conquista à minha mãe. Agradeço todo seu apoio durante toda minha vida. Sem você, eu nada teria conquistado. AGRADECIMS AGRADECIMENTOS AGRADECIMENTOS À minha Família Meu alicerce. São aqueles que me motivam e ajudam nas horas dificeis. Agradeço princalmente minha mãe Edna, minha tia Regina e minha avó Alice pelas ajudas nesses últimos anos, de modo que fazer o doutorado em Araçatuba não seria possivel sem elas. Aos pacientes voluntários da pesquisa Gratidão por terem aceitado participar do meu estudo. A Deus Pois sem Ele nada é possível. Ao meu orientador Prof. Dr. Marcelo Coelho Goiato Agradeço por ter me aceitado como orientado e acolhido na pós-graduação. Agradeço por ter me ajudado a encontrar um apartamento para morar em Araçatuba. Agradeço pela paciência e por todos os ensinamentos nesses últimos anos, sem dúvida, aprendi muito com o senhor sobre próteses dentárias, artigos científicos e ser um docente. Agradeço a sua confiança em mim durante todos esses anos, permitindo que eu participasse de estudos, aulas e laboratórios. O senhor é um excelente exemplo de docente para mim e para outros alunos, motivando e ajudando, e sempre bem-humorado. Espero que possamos trabalhar juntos mais vezes no futuro. À Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" – Faculdade de Odontologia de Araçatuba Por me permitir uma formação de qualidade. Ao Programa de Pós-graduação em Odontologia, Nas pessoas dos Coordenadores Prof. André Briso, Prof. Wirley Gonçalves Assunção e Prof. Fellippo Ramos Verri, por trabalharem sempre em busca do bem comum dos pesquisadores de nosso Programa. E também para as funcionárias da seção de pós-graduação, Valéria de Queiroz M. Zagatto, Cristiane Regina Lui Matos e Lilian Sayuri Mada por toda a paciência e disponibilidade que têm com todos os pós-graduandos. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001, Pela concessão de auxílio com Bolsas de Doutorado. Aos professores que compõem a banca examinadora, Marcelo Coelho Goiato, Daniela Micheline dos Santos, André Pinheiro de Magalhaes Bertoz, Rafael Leonardo Xediek Consani e Mario Alexandre Coelho Sinhoreti Aos Professores do Departamento de Prótese Agradeço por todos pelos ensinamentos, paciência e pelos momentos de descontração. Daniela Micheline dos Santos, Débora de Barros Barbosa, Fellippo Ramos Verri, Karina Helga Turcio de Carvalho, Maria Cristina Rosifini Alves Rezende, Paulo Renato Junqueira Zuim, Stefan Fiuza de Carvalho Dekon, Aldiéris Alves Pesqueira e Wirley Gonçalves Assunção. Aos funcionários do Departamento de Prótese Por toda a gentileza e convívio durante esses anos que frequentei o departamento de prótese. Obrigado Carlão, Eduardinho, Dalete, Jander, Magda, Mário e Marco. A todos os funcionários de todos os setores da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP, Por proporcionarem o bom funcionamento desta instituição. Aos meus colegas Emily, Marcio, Juliana, Isabela, Cecília, Anna Clara, Ana Beatriz, João, Marcella, Mariana, Paulo e Lucas. Aos alunos Bruno Bernardi e Caroline Salles EPÍGRAFE “Você, eu, ninguém vai bater tão duro como a vida. Mas não se trata de bater duro. Se trata de quanto você aguenta apanhar e seguir em frente. O quanto você é capaz de aguentar e continuar tentando. É assim que se consegue vencer.” (Rocky Balboa) Melo Neto CLM. Efeitos de customizações da prótese total mandibular sobre a qualidade de vida, força de mordida e eletromiografia de músculos da mastigação de pacientes edêntulos - um estudo clínico analítico intervencional [tese]. Araçatuba: Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista; 2022. RESUMO Objetivo: Avaliar se customizações da prótese total mandibular (reembasamento e restabelecimento da dimensão vertical de oclusão) influenciam na amplitude eletromiográfica dos músculos masseter e temporal, força máxima de mordida e qualidade de vida relacionada à saúde oral de indivíduos edêntulos. Materiais e métodos: Usuários de próteses totais que usavam o mesmo par de próteses por mais do que 5 anos foram incluídos (sem disfunção temporomandibular) (n=15). Avaliações de qualidade de vida (Oral Health Impact Profile for Edentulous – OHIP-EDENT), força máxima de mordida, e eletromiografia dos músculos masseter e temporal foram realizadas em 5 tempos diferentes (T1 – próteses antigas originais; T2 – após 18 dias de uso da prótese mandibular reembasada; T3 – após 18 dias do restabelecimento da dimensão vertical de oclusão; e T4 e T5 – 30 e 100 dias de uso de novas próteses totais. Resultados: Não houve diferenças significativas entre os pontos de tempo para todos os testes eletromiográficos e de força máxima de mordida. O OHIP-EDENT mostrou que o reembasamento pode contribuir para uma maior adaptação da prótese total mandibular e conforto do paciente (T2), em contrapartida T3 foi associado com o desconforto do paciente (p<0.05). Conclusão: Baseado na avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde oral, o reembasamento da prótese total mandibular ocasionou um aumento do conforto mastigatório para os pacientes, e o restabelecimento prévio da dimensão vertical de oclusão causou um desconforto para os pacientes. A amplitude eletromiográfica mostrou que as customizações realizadas neste estudo não aumentaram ou diminuíram o esforço mastigatório significativamente. Além disso, todos os valores de força máxima de mordida observados estavam dentro do clinicamente aceitável. Palavras-chave: Reabilitação Bucal. Prótese Total. Eletromiografia. Músculo Esquelético. Força de Mordida. Dimensão Vertical. Melo Neto CLM. Effects of mandibular complete denture customizations on quality of life, bite force, and masticatory muscle electromyography in edentulous patients - an interventional analytical clinical study [tese]. Araçatuba: Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista; 2022. ABSTRACT Objective: To evaluate whether customizations of mandibular complete dentures (relining and restoration of the vertical dimension of occlusion) influence the electromyographic amplitude of the masseter and temporal muscles, maximum bite force and oral health-related quality of life of edentulous individuals. Materials and methods: Complete denture wearers who wore the same pair of dentures for more than 5 years were included (without temporomandibular dysfunction) (n=15). Assessments of quality of life (Oral Health Impact Profile for Edentulous – OHIP-EDENT), maximum bite force, and electromyography of the masseter and temporal muscles were performed at 5 different times (T1 - original old dentures; T2 - after 18 days of wearing relined mandibular denture; T3 - after 18 days of restoration of the vertical dimension of occlusion; and T4 and T5 - 30 and 100 days of wearing new complete dentures. Results: There were no significant differences between the time points for all electromyographic and maximum bite force tests. The OHIP-EDENT showed that relining can contribute to greater adaptation of the mandibular denture and patient comfort (T2), in contrast, T3 was associated with patient discomfort (p<0.05). Conclusion: Based on the assessment of quality of life related to oral health, the reline of the mandibular complete denture caused an increase in masticatory comfort for the patients, and the previous definitive restoration of the vertical dimension of occlusion caused discomfort for patients. The electromyographic amplitude showed that the customizations performed in this study did not significantly increase or decrease masticatory effort. In addition, all observed maximum bite force values were within the clinically acceptable range. Keywords: Mouth Rehabilitation. Complete Denture. Electromyography. Skeletal Muscle. Bite Force. Vertical Dimension. LISTA DE TABELAS Tabela 1 Valor de p para cada músculo, lado do músculo, e teste de eletromiografia comparando os pontos tempos de avaliação (T1 x T2 x T3 x T4 x T5) 31 Tabela 2 Dados médios em µv (desvio-padrão) dos músculos estudados para o repouso da mandíbula em cada ponto de tempo 32 Tabela 3 Dados médios em µv (desvio-padrão) dos músculos estudados para o apertamento com parafina em cada ponto de tempo 32 Tabela 4 Dados médios em µv (desvio-padrão) dos músculos estudados para a mastigação de uva passa em cada ponto de tempo 32 Tabela 5 Dados médios em µv (desvio-padrão) dos músculos estudados para a mastigação de amendoim em cada ponto de tempo 32 Tabela 6 Dados médios em µv (desvio-padrão) dos músculos estudados para sucção de água em cada ponto de tempo 33 Tabela 7 Dados médios em µv (desvio-padrão) dos músculos estudados para deglutição de água em cada ponto de tempo 33 Tabela 8 Médias em Newtons (desvio padrão) de força máxima de mordida em diferentes regiões de análise em cada ponto de tempo 33 Tabela 9 Resultados do questionário OHIP-EDENT (Oral Health Impact Profile for Edentulous) 34 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 16 2 PROPOSIÇÃO 19 3 MATERIAIS E MÉTODOS 21 4 RESULTADOS 29 5 DISCUSSÃO 35 6 CONCLUSÃO 41 REFERÊNCIAS 43 ANEXOS 49 INTRODUÇÃO 17 1 INTRODUÇÃO Em 2010, foi estimado que a população mundial de idosos com 65 anos ou mais era de 524 milhões de pessoas (aproximadamente 8,5% da população mundial total em 2010) [1]. Estima-se que em 2050 a população mundial idosa com 65 anos de idade ou mais será de 1,5 bilhão pessoas (aproximadamente 16,7% da população mundial total) [1]. Portanto, o aumento médio anual do número absoluto de pessoas com 65 anos ou mais entre 2015 e 2050 será de 27,1 milhões [1]. Vale ressaltar que a idade de 50 anos ou mais pode estar relacionada com o edentulismo [1,2], sendo possível sugerir que essa condição bucal ainda será um problema de saúde no futuro. Os implantes osseointegrados são o padrão ouro para reabilitar pacientes edêntulos [3], entretanto por motivos médicos (doenças sistêmicas), odontológicos, psicológicos (medo de cirurgia) ou financeiros, muitos pacientes precisam ser reabilitados com próteses totais convencionais [4]. Assim, esse tipo de prótese desempenha um papel importante na Odontologia. No edentulismo, a reabsorção óssea no rebordo mandibular é muito mais severa do que no rebordo maxilar [5,6], mostrando que o rebordo mandibular é mais apto a responder a forças introduzidas pelo uso de uma prótese total [5]. Possivelmente, essa situação pode ser em parte devido à menor área de suporte para a prótese total mandibular e ao formato menos favorável da crista mandibular [5]. Segundo Tallgren (1972), a reabsorção em altura da crista óssea alveolar mandibular pode ser até quatro vezes maior comparado com a reabsorção da crista óssea alveolar maxilar [6]. Essa situação faz com que geralmente ao longo do tempo a prótese total mandibular tenha uma desadaptação maior ao rebordo do paciente do que a prótese maxilar, causando dificuldades funcionais durante a mastigação, bem como uma redução da força máxima de mordida [7,8]. Outro fator que comumente ocorre ao longo do tempo em usuários de próteses totais, é uma diminuição na altura do terço inferior da face [9,10]. Essa diminuição vertical de oclusão pode ser uma consequência do desgaste dos dentes acrílicos [10,11] e/ou redução acentuada da crista óssea mandibular com conseqüente rotação da mandíbula para a frente e para cima [6]. Assim, ao longo do tempo, a diminuição da dimensão vertical de oclusão do paciente pode prejudicar a estética, função mastigatória [10] e reduzir a força máxima de mordida do paciente [11]. O restabelecimento prévio da dimensão vertical de oclusão fisiológica em usuários de 18 próteses totais é uma etapa que faz parte de uma reabilitação oral, e tem por objetivo verificar se o paciente se adaptará funcionalmente e psicologicamente a sua nova condição oral [4,9,10]. Assim, cabe aos pesquisadores estudar através de exames eletromiográficos, teste de força máxima de mordida e avaliação por questionário, formas de realizar esse procedimento, verificando também o que acontece durante essa fase, baseado nessas avaliações [12]. Vale lembrar que um aumento de dimensão vertical de oclusão, além daquele aceito fisiologicamente pelo paciente, pode gerar dores musculares, dores articulares, distúrbios das articulações temporomandibulares, dores de cabeça, bruxismo [13], sofrimento psicológico [11], problemas de fala, dificuldade de engolir e mastigar, reabsorção óssea, aparência de face alongada e expressão facial de fadiga [14]. Portanto, o restabelecimento prévio da dimensão vertical de oclusão é muito importante para o sucesso de uma reabilitação oral com novas próteses totais. O restabelecimento prévio da dimensão vertical de oclusão pode ser realizado com as próteses totais do paciente [9]. Esse procedimento consiste em adicionar incrementos de resina autopolimerizável sobre a superfície oclusal dos dentes acrílicos da prótese total mandibular [9]. Entretanto, a desadaptação do rebordo mandibular à prótese total mandibular pode ser um fator negativo que poderá dificultar que o paciente utilize suas próteses totais com a dimensão vertical de oclusão restabelecida. Para tentar solucionar esse problema, seria possível reembasar a prótese total mandibular a fim de restaurar sua adaptação e estabilidade sobre o rebordo do paciente [4,7,8]. Baseado nisso, avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde oral de pacientes edêntulos, bem como, avaliar músculos da mastigação eletromiograficamente e através da força máxima de mordida após essas customizações, é de grande valia para a reabilitação de indivíduos completamente edêntulos. A partir de uma busca na base de dados PubMed, utilizando as palavras-chave ‘‘electromyography and complete denture’’ ou ‘‘electromyography and edentulous’’ foi possível verificar que havia apenas 1 artigo publicado na Journal of Prosthetic Dentistry em 1996 de Garrett et al.; que avaliava eletromiograficamente e através da força máxima de mordida, pacientes que tiveram suas próteses totais antigas (originais) customizadas antes da reabilitação com novas próteses totais [12]. Apesar disso, Garrett et al. 1996 avaliaram eletromiograficamente somente o músculo masseter, e assim mais estudos clínicos são necessários na literatura sobre esse assunto [12]. PROPOSIÇÃO 20 2 PROPOSIÇÃO O objetivo deste estudo foi avaliar se customizações da prótese total mandibular (reembasamento e restabelecimento da dimensão vertical de oclusão) influenciam na amplitude eletromiográfica dos músculos masseter e temporal, na força máxima de mordida e na qualidade de vida relacionada à saúde oral de indivíduos edêntulos completos. A hipótese nula seria a ausência de diferença estatística significativa entre os pontos de tempo para qualidade de vida relacionada à saúde oral, força máxima de mordida e eletromiografia dos músculos estudados. MATERIAIS E MÉTODOS 22 3 MATERIAIS E MÉTODOS Seleção de indivíduos Este estudo clínico analítico intervencional foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" de Araçatuba (UNESP - FOA) sob o número 97996718.6.0000.5420 (ANEXO A). O estudo foi realizado entre 2018 e 2020. Os pacientes foram contatados do banco de informações da clínica de prótese total da UNESP-FOA para participar do estudo. Quinze usuários [14] de próteses totais convencionais bimaxilares foram incluídos neste estudo de acordo com os crítérios de inclusão e exclusão. Os participantes incluídos receberam informações verbais e escritas sobre o tratamento e a pesquisa, e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO B). Neste estudo todas as próteses foram fabricadas gratuitamente para os pacientes. Todos os procedimentos foram realizados de acordo com os Critérios de Ética em Pesquisa com Seres Humanos e de acordo com a Declaration of Helsinki [15]. Os cuidados de biosegurança contra o SARS-CoV-2 seguiram o estudo de de Moraes Melo Neto et al. 2020 [16]. Critérios de inclusão 1. Edêntulos completos bimaxilares e boa habilidade cognitiva para responder questões e seguir comandos. 2. Pacientes que realizaram uma radiografia panorâmica para confirmar a ausência de raízes residuais, dentes inclusos e lesões ósseas [17]. 3. Idade de 40 até 80 anos [7,17]. 4. Pacientes ASA (American Society of Anesthesiology) I e ASA II (doença sistêmica controlada) [18]. 5. Dimensão vertical de oclusão reduzida em pelo menos 2 mm. 6. As próteses totais antigas devem estar em uso pelo paciente. 7. Mucosa saudável, sem sinais de inflamação, lesões traumáticas, candidíase ou hiperplasia [7]. 23 8. Os participantes devem ter utilizado o mesmo par de próteses totais totalmente acrílicas por mais do que 5 anos consecutivos [14,17,19]. 9. Ausência de bruxismo [17]. 10. Ausência de disfunção temporomandibular (DTM), confirmada pelo questionário Research Diagnostic Criteria (RDC) [20] (ANEXO C). Critérios de Exclusão 1. Uso de fixadores de próteses totais [21]. 2. Severa reabsorção óssea da maxila, ao ponto da prótese total antiga maxilar não ter retenção. 3. Histórico de tumor na região de cabeça e pescoço, ou aqueles indivíduos que estavam passando por tratamento radioterápico ou quimioterápico. 4. Histórico de doença neurológica, falta de coordenação motora ou distúrbios psíquicos [17]. 5. Uso de medicamentos psiquiátricos que induzam o bruxismo [22] e xerostomia [23]. 6. Alergia ao polimetilmetacrilato (PMMA) [17]. 7. Próteses totais que machuquem a boca do paciente. 8. Consumo abusivo de álcool rotineiramente. 9. Pacientes que requerem novas próteses totais com dentes de porcelana. 10. Pacientes com implantes dentários osseointegrados. 11. Prognatismo ou retrognatismo acentuado. 12. Próteses totais originais com material reembasador. 13. Doença de Alzheimer ou Mal de Parkinson. 14. Pacientes imunocomprometidos (por exemplo, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana). 15. Tórus mandibular e/ou maxilar. 16. Comunicação bucosinusal. 17. Defeitos ou anomalias orofaciais. 24 18. História de cirurgia oral nos últimos 3 meses. 19. Pessoas com dependência parcial ou total de cuidados de terceiros. 20. Aqueles pouco cooperativos ou que não querem participar [17]. Tempos (T) das avaliações T1- Avaliações do paciente usando suas próteses totais originais por meio do teste de força máxima de mordida, testes eletromiográficos do masseter e temporal, e questionário de qualidade de vida relacionada à saúde oral. T2- Repetição das avaliações de T1 após 18 dias [12] de uso das próteses totais originais, estando a prótese mandibular reembasada. T3- Repetição das avaliações de T1 após 18 dias [12] de uso das próteses totais originais com a dimensão vertical de oclusão restabelecida. T4 e T5- Repetição das avaliações de T1 após 30 e 100 dias de uso de novas próteses totais [14]. Testes de eletromiografia Antes do início dos testes, os pacientes foram orientados a lavar as regiões a serem avaliadas eletromiográficamente com sabonete líquido (Actine, Darrow, Rio de Janeiro, Brasil) e água [14]. Posteriormente, após lavagem e secagem das regiões de interesse, uma gaze embebida com álcool 70% era utilizada para a remoção da oleosidade, redução da impedância e melhora da condutibilidade de sinais [14,24]. Eletrodos descartáveis Maxicor adultos (Maxicor Produtos Médicos Ltda, Paraná, Brasil) compostos por espuma adesivada, rebite de prata (Ag/AgCl), gel condutor de celulose sólido e lâmina protetora de PVC (Polyvinyl chloride) foram usados. Os músculos masseter e temporal foram localizados por palpação, e os eletrodos foram colados bilateralmente de acordo com Goiato et al. 2008 [25]. O eletrodo terra foi colocado no braço esquerdo do paciente para evitar ruídos dos sinais [14]. Neste estudo, o software MyosystemBr1 3.5 (DateHominis Tecnologia Ltda., Minas Gerais, Brasil) e eletromiógrafo da mesma empresa foram utilizados. As configurações desse sofware foram padronizadas em 2400Hz de frequência, 1000Hz de filtro e 20 de ganho [14]. O 25 conector do eletromiógrafo tinha saída de tensão de corrente constante de ± 12 V @ ± 100 mA e taxa de rejeição de modo comum de 112 dB @ 60 dB [18]. Além disso, ele possuía proteção contra sobretensões, e filtro passa-baixas para eliminação de ruídos de 5 Hz a 5 KHz [14]. Durante as avaliações eletromiográficas os seguintes protocolos eram seguidos: 1) cada voluntário permaneceu sentado confortavelmente em uma cadeira com encosto para as costas; 2) o voluntário permaneceu parado, com a coluna ereta e encostada no encosto da cadeira, com os pés apoiados no chão e as mãos apoiadas sobre o colo [14]; 3) para a posição da cabeça, o plano de Frankfurt era utilizado como referência, de modo que esse plano estivesse paralelo ao solo [14,24]; 4) todos os exames eletromiográficos foram realizados pelo mesmo examinador (C.L.d.M.M.N) e em um mesmo notebook (Notebook Acer Aspire E15, Acer Incorporated, São Paulo, Brasil) e eletromiógrafo; 5) a sala de realização das eletromiografias era fechada, silenciosa, e a temperatura ambiente durante os testes era de 23°C para se evitar a transpiração do voluntário e descolamento dos eletrodos; 6) durante os exames, apenas o voluntário e o examinador ficavam na sala de testes, e os celulares eram desligados para evitar interrupções ou distrações; e 7) o notebook e o eletromiógrafo sempre eram desconectados da tomada antes do início dos testes de eletromiografia para evitar interferências sobre os dados coletados. Os testes eletromiograficos realizados neste estudo foram [14]: 1. Repouso da mandíbula – Foi registrado uma vez durante 10 segundos. 2. Sucção de água com canudo plástico de 3,5mm de diâmetro (Regina Indústria e Comércio S/A, São Paulo, Brasil) – Foi registrada 3 vezes por 6 segundos em cada vez, e posteriormente uma média dos resultados foi obtida. 3. Deglutição de água – Foi registrada três vezes durante 6 segundos em cada vez, e posteriormente uma média dos resultados foi obtida. 4. Apertamento sem parafina – Foi registrada uma vez durante 5 segundos. 5. Apertamento com parafina bilateralmente (Parafilm M, Bemis Company Inc., Wisconsin, EUA) - Foi registrado uma vez, durante 5 segundos. 6. Mastigação da uva passa (3g) – Foi registrada uma vez durante 10 segundos. 7. Mastigação do amendoim (3g) – Foi registrada uma vez durante 10 segundos. Reembasamento (T2) 26 O objetivo da Etapa 2 foi recuperar a estabilidade, conforto e adaptação da prótese total mandibular sobre o rebordo do paciente. O reembasador utilizado nesta etapa foi o Kooliner (Coe Laboratories, New York, EUA) que é um material a base de resina acrílica. Esse material foi usado para simular a base da futura nova prótese total mandibular, pois ele é rígido após a polimerização. Antes do inicio do reembasamento a técnica de Pleasure era realizada [26], para saber quantos milímetros de dimensão vertical de oclusão seriam restabelecidos. O reembasamento seguiu as recomendações do fabricante, entretanto, a base da prótese total mandibular não foi desgastada préviamente. Assim, cada paciente teve um aumento de 1mm em sua dimensão vertical de oclusão nesta etapa. O ajuste da base da prótese total mandibular foi realizado de acordo com Goiato et al. 2011 [27] de 2 em 2 dias. Restabelecimento da dimensão vertical de oclusão (T3) A dimensão vertical de oclusão foi restabelecida definitivamente em T3 pela técnica de Pleasure [26] associada as técnicas da fonética e estética [10,28]. A resina acrílica Duralay 62 (Reliance Dental MFG Company, Illinois, EUA) foi manipulada seguindo as recomendações do fabricante. Posteriormente, na fase plástica a mesma foi adicionada sobre toda a extensão oclusal dos dentes da prótese total mandibular, e depois ela foi posicionada na boca do paciente. Com a prótese total superior previamente vaselinada, o paciente era solicitado a ocluir até o restabelecimento definitivo da dimensão vertical de oclusão. Para o paciente ocluir corretamente, foi realizada a técnica de relação central da deglutição [29]. Após a polimerização da resina acrílica, a nova superfície oclusal da prótese total mandibular foi planificada (mantendo a ‘‘nova’’ dimensão vertical de oclusão e os contatos entre dentes artificiais antagonistas) para desprogramação da memória proprioceptiva recebida dos músculos mastigatários, mucosa oral, e etc [24,30]. Novas próteses totais (T4 e T5) As novas próteses totais foram confeccionadas de acordo com Zarb et al. 2012 [31], entretanto a moldagem funcional foi realizada de acordo com Goiato et al. 2013 [28,32]. Nessa técnica de moldagem funcional, a moldagem de borda da moldeira individual foi realizada com 27 silicone de condensação denso laboratorial (Zetalabor, Zhermack, Badia Polesine, Itália) seguida pela moldagem corretiva com pasta Lysanda (Lysanda produtos Odontológicos, São Paulo, Brasil) e travamento posterior em cera [32]. Todas as novas próteses foram confeccionadas com dentes acrílicos Trilux (VIPI, São Paulo, Brasil) e resina ativada termicamente (Clássico, São Paulo, Brasil) pelo método convencional [33]. A montagem de dentes de todas as próteses totais foi feita até segundos molares. As novas próteses totais foram instaladas imediatamente após a finalização de T3. Neste momento, as próteses totais originais eram recolhidas, e permaneciam com o examinador até o fim da pesquisa. Os ajustes das novas próteses totais eram realizados de acordo com Goiato et al. 2011 [27] de 2 em 2 dias. Força máxima de mordida As avaliações da força máxima de mordida foram feitas por meio de um dinamômetro IDDK (Kratos –Equipamentos Industriais Ltda, São Paulo, Brasil) [14]. Os registros foram feitos em 3 regiões (nos primeiros molares direito e esquerdo e incisivos centrais). Em cada região o teste foi realizado 3 vezes. Os pacientes foram orientados a morder o transdutor com força máxima por 5 ± 2 s com intervalo de 2 minutos entre cada registro [14]. Posteriormente, o maior valor de cada região era eleito. Questionário de qualidade de vida relacionada à saúde oral (ANEXO D) O OHIP-EDENT (Oral Health Impact Profile in edentulous individuals) foi validado para a língua portuguesa do Brasil [34]. Esse questionário é composto por 19 questões que avaliam a saúde oral de pacientes edêntulos completos [34]. Para cada questão, o paciente poderia escolher uma das seguintes respostas: “nunca”; “às vezes”; ou “sempre” [34]. Cuidados durante a pesquisa Desde de o início da pesquisa, os pacientes foram instruídos a higienizar suas próteses e mucosa com uma escova de dentes macia [31]. Eles foram orientados também a não dormir com suas próteses, e durante a noite, deixá-las submersas em 0,5% hipoclorito de sódio [16,31]. 28 Os pacientes eram orientados a não usar fixadores de próteses totais até o fim da pesquisa para evitar uma influência sobre os dados coletados em cada ponto de tempo. Em cada ponto de tempo deste estudo, antes dos testes de eletromiografia e força máxima de mordida, caso o voluntário estivesse com aftas, herpes ou alguma lesão temporária em sua boca, esses testes eram reagendados para alguns dias a frente até que o problema desaparecesse. Esse recurso foi adotado, pois caso o paciente sentisse dor intraoral durante os testes, isso poderia gerar uma influência negativa sobre os dados coletados. Após o fim de todas as coletas de dados eletromiográficos, os mesmos foram normalizados, utilizando o teste de apertamento sem parafina [35]. Analise estatística A análise estatística foi realizada no software IBM SPSS Statistics 24.0 (Statistical Package for the Social Science, IBM Corp., Illinois, EUA). Os dados foram submetidos à análise normalidade por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov, sendo observada normalidade dos dados de eletromiografia e força máxima de mordida. Para os dados de eletromiografia de cada músculo e de força máxima de mordida de cada região, foi realizado a análise de variância (ANOVA) um fator (tempo), seguido do teste de Tukey com significância de 5%. Para o questionário OHIP-EDENT, foi realizada análise estatística descritiva (frequência de respostas “nunca”, “às vezes” e “sempre”) para cada pergunta, seguida da análise não paramétrica de ANOVA dois fatores de Friedman com significância de 5%. RESULTADOS 30 4 RESULTADOS Neste estudo, a amostra foi constituída por 15 pacientes (3 homens e 12 mulheres). A idade média da amostra foi de 69 anos, o tempo médio de uso do mesmo par de próteses totais antigas foi de aproximadamente 11 anos, e o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão em T2 sempre foi 1mm e em T3 foi em média 3,86 mm. A partir das Tabelas 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7 é possível observar que o fator tempo (T1, T2, T3, T4 e T5) não interferiu significativamente nos valores de eletromiografia baseado no músculo, lado ou teste realizado (repouso, apertamento com parafina, mastigação uva passa, mastigação amendoim, sucção de água e deglutição de água). Apesar da ausência de diferenças estatísticas significantes observadas para os testes de eletromiografia, foi possível observar padrões numéricos nos valores médios dos músculos estudados entre as Tabelas 3, 4, 5 e 7. Portanto, para o músculo temporal (ambos os lados), baseado nos testes de apertamento com parafina, mastigação de uva passa, mastigação de amendoim e deglutição de água, é possivel observar que de T1 para T2 houve uma redução númerica; de T2 para T3 houve um aumento numérico; de T3 para T4 houve uma redução numérica; e de T4 para T5 houve uma redução numérica de valores (exceto para o temporal direito no teste de apertamento com parafina) (Tabelas 3, 4, 5 e 7). Além disso, da Tabela 2 até 7, T3 sempre mostrou os maiores valores numéricos para o músculo temporal de ambos os lados. Para os testes de repouso e sucção de água o mesmo padrão numérico foi observado, ou seja, de T1 até T3 houve um aumento numérico progressivo de valores, e de T3 para T5 houve uma redução numérica progressiva (Tabelas 2 e 6). Além do músculo temporal, também é possível observar padrões numéricos para o músculo masseter (ambos os lados). Para o teste de apertamento com parafina houve um aumento numérico de valores em T2, T3, T4 e T5 comparado com T1 (Tabela 3). Na maioria das vezes, para os testes de mastigação de amendoim e mastigação de uva passa no masseter, os valores mostrados em T4 e T5 foram menores numéricamente que nos pontos de tempo anteriores (Tabelas 4 e 5). Para os testes de repouso, sucção e deglutição, baseado no masseter de ambos os lados, T5 mostrou menores valores comparado aos pontos de tempo anteriores (Tabelas 2, 6 e 7). A partir da Tabela 8, é possível observar que o fator tempo (T1, T2, T3, T4 e T5) não interferiu significativamente nos valores de força máxima de mordida para nenhuma região de 31 análise. Com relação ao questionário OHIP-EDENT, houve diferenças significantes na distribuição das respostas ao longo do tempo para as perguntas 1, 2, 3, 5, 6 e 7 (Tabela 9). Não houve diferenças significantes entre os pontos de tempo para as questões 4, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 e 15 (em todas essas questões, para todos os pacientes, as respostas foram sempre ‘‘nunca’’). Tabela 1 Valor de p para cada músculo, lado do músculo, e teste de eletromiografia comparando os pontos tempos de avaliação (T1 x T2 x T3 x T4 x T5) Músculos Tempos comparados p valor Masséter direito - em repouso T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,711 Masséter direito - com parafina T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,858 Masséter direito - uva passa T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,903 Masséter direito - amendoim T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,661 Masséter direito - sucção T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,774 Masséter direito - deglutição T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,709 Masséter esquerdo - em repouso T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,610 Masséter esquerdo - com parafina T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,764 Masséter esquerdo - uva passa T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,340 Masséter esquerdo - amendoim T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,474 Masséter esquerdo - sucção T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,599 Masséter esquerdo - deglutição T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,408 Temporal direito - em repouso T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,753 Temporal direito - com parafina T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,204 Temporal direito – uva passa T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,316 Temporal direito - amendoim T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,298 Temporal direito - sucção T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,304 Temporal direito - deglutição T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,528 Temporal esquerdo - em repouso T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,695 Temporal esquerdo - com parafina T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,327 Temporal esquerdo - uva passa T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,176 Temporal esquerdo - amendoim T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,098 Temporal esquerdo - sucção T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,462 Temporal esquerdo - deglutição T1 x T2 x T3 x T4 x T5 0,632 32 Tabela 2 Dados médios em µv (desvio-padrão) dos músculos estudados para o repouso da mandíbula em cada ponto de tempo Pontos de tempo Temporal Esquerdo Temporal Direito Masseter Esquerdo Masseter Direito (T1) Inicial 0,33 (0,27) 0,27 (0,18) 0,14 (0,11) 0,12 (0,14) (T2) 18 dias após reembasamento 0,34 (0,24) 0,32 (0,25) 0,17 (0,20) 0,1 (0,13) (T3) 18 dias após restabelecimento da dimensão vertical de oclusão 0,38 (0,29) 0,38 (0,36) 0,12 (0,18) 0,14 (0,19) (T4) 30 dias após novas próteses totais 0,31(0,36) 0,32 (0,39) 0,16 (0,21) 0,16 (0,23) (T5) 100 dias após novas próteses totais 0,23 (0,27) 0,25 (0,25) 0,08 (0,07) 0,08 (0,08) Tabela 3 Dados médios em µv (desvio-padrão) dos músculos estudados para o apertamento com parafina em cada ponto de tempo Pontos de tempo Temporal Esquerdo Temporal Direito Masseter Esquerdo Masseter Direito (T1) Inicial 1,35(1,15) 1,44(1,28) 1,03(0,36) 1,1(0,55) (T2) 18 dias após reembasamento 1,15(0,38) 1,06(0,19) 1,20(0,46) 1,2(0,68) (T3) 18 dias após restabelecimento da dimensão vertical de oclusão 1,49(0,75) 1,56(0,8) 1,19(0,39) 1,25(0,58) (T4) 30 dias após novas próteses totais 1,09(0,34) 1,09(0,27) 1,24(0,7) 1,34(0,67) (T5) 100 dias após novas próteses totais 1,06(0,22) 1,17(0,23) 1,21(0,4) 1,26(0,5) Tabela 4 Dados médios em µv (desvio-padrão) dos músculos estudados para a mastigação de uva passa em cada ponto de tempo Pontos de tempo Temporal Esquerdo Temporal Direito Masseter Esquerdo Masseter Direito (T1) Inicial 1,08(0,97) 1,21(1,25) 1,08(0,96) 0,99(0,53) (T2) 18 dias após reembasamento 0,86 (0,35) 0,84(0,4) 1,15(0,76) 1,17(0,79) (T3) 18 dias após restabelecimento da dimensão vertical de oclusão 1,28(1,05) 1,40(1,28) 1,08(0,72) 1,19(0,91) (T4) 30 dias após novas próteses totais 0,79(0,45) 0,91(0,58) 0,8(0,33) 1,01(0,57) (T5) 100 dias após novas próteses totais 0,68(0,36) 0,86(0,45) 0,73(0,35) 1,06(0,6) Tabela 5 Dados médios em µv (desvio-padrão) dos músculos estudados para a mastigação de amendoim em cada ponto de tempo Pontos de tempo Temporal Esquerdo Temporal Direito Masseter Esquerdo Masseter Direito (T1) Inicial 1,18(0,97) 1,32(1,53) 1,25(1,18) 1,11(0,56) (T2) 18 dias após reembasamento 0,89(0,39) 0,95(0,44) 1,21(0,78) 1,30(0,92) (T3) 18 dias após restabelecimento da dimensão vertical de oclusão 1,40(1,08) 1,66(1,86) 1,32(0,82) 1,41(1,02) (T4) 30 dias após novas próteses totais 0,89(0,59) 1,05(0,72) 0,96(0,56) 1,18(0,72) (T5) 100 dias após novas próteses totais 0,71(0,34) 0,81(0,49) 0,87(0,49) 1,02(0,56) 33 Tabela 6 Dados médios em µv (desvio-padrão) dos músculos estudados para sucção de água em cada ponto de tempo Pontos de tempo Temporal Esquerdo Temporal Direito Masseter Esquerdo Masseter Direito (T1) Inicial 0,24(0,16) 0,23(0,14) 0,16(0,09) 0,32(0,77) (T2) 18 dias após reembasamento 0,27(0,17) 0,28(0,21) 0,27(0,38) 0,20(0,22) (T3) 18 dias após restabelecimento da dimensão vertical de oclusão 0,36(0,36) 0,38(0,37) 0,24(0,4) 0,23(0,30) (T4) 30 dias após novas próteses totais 0,26(0,35) 0,23(0,22) 0,17(0,19) 0,20(0,30) (T5) 100 dias após novas próteses totais 0,19(0,14) 0,21(0,22) 0,12(0,13) 0,12(0,11) Tabela 7 Dados médios em µv (desvio-padrão) dos músculos estudados para deglutição de água em cada ponto de tempo Pontos de tempo Temporal Esquerdo Temporal Direito Masseter Esquerdo Masseter Direito (T1) Inicial 0,44(0,32) 0,38(0,32) 0,32(0,25) 0,39(0,58) (T2) 18 dias após reembasamento 0,35(0,27) 0,36(0,26) 0,39(0,34) 0,34(0,34) (T3) 18 dias após restabelecimento da dimensão vertical de oclusão 0,51(0,64) 0,54(0,69) 0,30(0,28) 0,31(0,29) (T4) 30 dias após novas próteses totais 0,40(0,54) 0,34(0,36) 0,29(0,24) 0,33(0,34) (T5) 100 dias após novas próteses totais 0,27(0,30) 0,28(0,28) 0,20(0,18) 0,20(0,20) Tabela 8 Médias em Newtons (desvio padrão) de força máxima de mordida em diferentes regiões de análise em cada ponto de tempo Região T1 T2 T3 T4 T5 P valor Molar direito 60,26 (22,72) 62,28 (24,44) 64,51 (26,96) 77,02 (29,79) 85,17 (24,32) 0,073 Molar esquerdo 56,34 (27,67) 65,92 (32,11) 69,56 (27,51) 66,02 (21,76) 79,24 (23,16) 0,234 Incisivo 44,41 (15,47) 49,81 (21,89) 52,52 (20,88) 48,38 (15,92) 53,66 (18,40) 0,683 34 Tabela 9 Resultados do questionário OHIP-EDENT (Oral Health Impact Profile for Edentulous) Perguntas Nos últimos 18 dias ou 30 dias ou 3 meses ... Respostas T1 T2 T3 T4 T5 p valor 1- Você sentiu dificuldade para mastigar algum alimento devido a problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? Nunca Às Vezes Sempre 6 (40%) 0 (0%) 9 (60%) AB 13 (86,7%) 2 (13,3%) 0 (0%) BC 1 (6,7%) 14 (93,3%) 0 (0%) A 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) C 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) C < 0,001* 2- Você percebeu que seus dentes ou dentaduras retinham alimento? Nunca Às Vezes Sempre 0 (0%) 5 (33,3%) 10 (66,7%) A 12 (80%) 3 (20%) 0 (0%) B 12 (80%) 3 (20%) 0 (0%) B 12 (80%) 3 (20%) 0 (0%) B 12 (80%) 3 (20%) 0 (0%) B < 0,001* 3- Você sentiu que suas dentaduras não estavam corretamente assentadas? Nunca Às Vezes Sempre 0 (0%) 4 (26,7%) 11 (73,3%) A 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) B 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) B 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) B 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) B < 0,001* 5- Você sentiu desconforto ao comer devido a problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? Nunca Às Vezes Sempre 0 (0%) 7 (46,7%) 8 (53,3%) A 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) B 1 (6,7%) 14 (93,3%) 0 (0%) A 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) B 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) B < 0,001* 6- Você teve pontos doloridos na boca? Nunca Às Vezes Sempre 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) A 2 (13,3%) 13 (86,7%) 0 (0%) B 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) A 2 (13,3%) 13 (86,7%) 0 (0%) B 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) A < 0,001* 7- Suas dentaduras estavam desconfortáveis? Nunca Às Vezes Sempre 0 (0%) 3 (20%) 12 (80%) A 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) B 1 (6,7%) 14 (93,3%) 0 (0%) A 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) B 15 (100%) 0 (0%) 0 (0%) B < 0,001* DISCUSSÃO 36 5 DISCUSSÃO O presente estudo teve a preocupação de incluir pacientes com próteses totais em uso, e que utilizassem suas próteses por mais de 5 anos. Isso foi feito para simular a realidade de muitos usuários de próteses totais, que não trocam suas próteses de 5 em 5 anos [14,17,19]. A hipótese nula foi parcialmente aceita, uma vez que somente a avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde oral mostrou diferenças estatísticas significantes entre os pontos de tempo. Usuários de próteses totais podem levar até 1 ano para se adaptarem a suas novas próteses [36]. É importante salientar que a customização ou substituição de uma prótese total determina uma modificação das informações periféricas promovidas pelos receptores da musculatura, mucosa oral, articulações temporomandibulares e órgãos tendinosos, e assim existe a necessidade de adaptação da estratégia de controle motor pelo sistema nervoso central [24,37]. Portanto, cada vez que ocorria uma modificação ou mesmo quando novas próteses foram instaladas neste estudo, o paciente tinha que se acostumar a uma nova condição bucal. As Tabelas 4 e 5 (mastigação de uva passa e amendoim) mostram que o esforço mastigatório dos pacientes avaliados não foi alterado significativamente comparando todos os pontos de tempo. Assim, os pacientes sempre realizaram esforços de mastigação na qual ja estavam acostumados em T1. Clinicamente, esse resultado é importante, principalmente na fase de restabelecimento prévio da dimensão vertical de oclusão (T2 e T3), pois um esforço mastigatório significativamente maior que o habitual, pode representar situações que incluem desconforto muscular, trauma sobre o tecido de suporte da prótese e reabsorção óssea [12]. Após uma análise dos valores médios das Tabelas 3, 4, 5 e 7, foi possivel observar padrões numéricos importantes, como descritos nos ‘‘resultados’’ deste estudo. Assim, após 18 dias do reembasamento da prótese total mandibular (T2), foi observado uma redução numérica da amplitude eletromiográfica do músculo temporal de ambos os lados (Tabelas 3, 4, 5 e 7). Possivelmente, isso ocorreu pois pacientes que usam próteses totais por mais de 10 anos, adquirem o hábito de cerrar seus dentes para manter suas próteses desadaptadas, estáveis, aumentando a hiperatividade do músculo temporal que por consequência pode aumentar a amplitude eletromiográfica do mesmo [38]. Assim, devido ao fato que o reembasamento aumentou a estabilidade e a adaptação da prótese mandibular ao rebordo do paciente, esse hábito de cerrar os dentes para manter as próteses estáveis foi possivelmente reduzido, reduzindo o esforço para o músculo temporal (ambos os lados), e por consequência os valores 37 médios numéricos (Tabelas 3, 4, 5 e 7) [38]. Além do hábito de cerrar os dentes que usuários de próteses totais podem adquirir ao longo dos anos [38], é possivel que o desgaste dos dentes acrílicos [10,14], associado a uma redução acentuada da crista óssea mandibular com consequente rotação da mandíbula para frente e para cima, e perda da relação central [6,14], tenham contribuído para uma atividade maior numericamente do músculo temporal em T1 quando comparado com T2 (Tabelas 3, 4, 5 e 7). Isso possivelmente ocorre, pois, o músculo temporal é considerado um músculo posicionador da mandíbula [38], assim a partir do momento que o paciente é ‘‘obrigado’’ a posicionar sua mandíbula para uma situação mais protruída durante alimentação ou cerramento de seus dentes, poderá haver uma atividade elétrica maior do músculo temporal. Após o restabelecimento parcial (T2) ou definitivo da dimensão vertical de oclusão (T3, T4 e T5), o músculo masseter possivelmente recuperou (aumento numérico de valores) um pouco do seu papel de poderoso elevador da mandíbula (Tabela 3) [39]. Isso pode ser observado na Tabela 3 (apertamento com parafina), onde os valores numéricos em T2, T3, T4 e T5 para esse músculo (ambos os lados) são maiores do que em T1. Possivelmente isso ocorreu, pois, o restabecimento da dimensão vertical de oclusão pode ter uma relação com esse aumento numérico da amplitude eletromiográfica do músculo masseter [38], bem como com o aumento numérico da força máxima de mordida [11,14] (Tabela 8). Vale ressaltar que para os demais testes eletromiográficos, o músculo masseter não mostrou padrões numéricos de T1 até T3 como o músculo temporal, provavelmente pois o masseter é menos sensível a mudanças nas relações oclusais do que o temporal [40]. O músculo masseter é mais poderoso para elevação da mandíbula comparado ao temporal [39], e a espessura desse músculo (masseter) tem relação com a força máxima de mordida [39,41]. Obviamente com o envelhecimento e o endentulismo, a atrofia e a fraqueza da musculatura esquelética mastigatória são comuns (sarcopenia) [39,42], e podem ser diferentes entre pacientes idosos edêntulos. Dessa forma, isso pode gerar variações de resultados entre pacientes idosos tanto em força máxima de mordida quanto eletromiográficamente, explicando assim, os desvios-padrão elevados deste estudo (Tabelas 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8). Apesar disso, baseado em estudos da literatura que avaliaram a força máxima de mordida de pacientes com próteses totais com a dimensão vertical de oclusão correta, é possível observar que valores entre 44,5 N e 115 N [12,14,43,44] podem ser considerados aceitáveis clinicamente. Portanto, em todos os pontos de tempo e em todas as regiões de avaliações, a força máxima de mordida foi clinicamente aceitável (Tabela 8). Vale destacar que o aumento numérico progressivo da força 38 máxima de mordida observado de T1 até T3 na Tabela 8, esta de acordo com o fato de que uma dimensão vertical de oclusão menor do que a ideal gera uma força máxima de mordida menor, e quanto mais essa dimensão vertical de oclusão se aproxima do ideal para um paciente, maior a força máxima de mordida [11]. Para o músculo masseter de ambos os lados, os menores valores numéricos em T5 observados para os testes de repouso, sucção e deglutição comparados aos valores dos pontos de tempo anteriores podem ser explicados por uma maior adaptação neuromuscular dos pacientes (Tabelas 2, 6 e 7). Além da aceitação funcional de uma reabilitação oral com novas próteses totais, outro fator extremamente importante é aceitação psicológica dessa reabilitação pelo paciente [4]. Baseado nas questões psicológicas, o questionário OHIP-EDENT (Tabela 9) mostrou que os pacientes perceberam uma menor (ou ausência de) retenção de alimentos sob a prótese mandibular deles, e maior assentamento dela em T2, T3, T4 ou T5 quando comparado a T1 (perguntas 2 e 3) (p < 0.05). Além disso, após 18 dias do reembasamento (T2), os pacientes reportaram mais conforto ao comer alimentos, e mais conforto com suas próteses, quando comparado com T1 (perguntas 5 e 7) (p < 0.05). Possivelmente, todas essas percepções ocorreram (perguntas 2, 3, 5 e 7), pois o material reembasador, e as bases das novas próteses, aumentaram a adaptação da (s) prótese (s) sobre o (s) rebordo (s), melhorando a distribuição do estresse mastigatório [7,8]. Para T3 (Tabela 9), os pacientes reportaram dificuldade de mastigar alguns alimentos, desconforto ao comer alimentos e próteses desconfortáveis quando comparado com T2 (perguntas 1, 5 e 7). Segundo Goiato et al. 2010, o aumento da eficiência mastigatória pode ser desenvolvido a partir da adaptação neuromuscular do paciente a suas próteses totais, estabelecimento da oclusão balanceada bilateral, presença de cúspides e restabelecimendo da dimensão vertical de oclusão [36]. Assim, a partir disso, é possivel fazer algumas considerações que expliquem essa sensação de desconforto em T3. Primeiro, possivelmente em T3 os pacientes ainda não tinham capacidade e habilidade neuromuscular suficientes para superar as limitações de suas próteses, visto que isso pode demorar até 1 ano para ser obtido [36]. Isso pode explicar os maiores valores numéricos observados em T3 para o temporal (ambos os lados) (Tabelas 2, 3, 4, 5, 6, e 7), pois devido à falta de habilidade neuromuscular os pacientes podem ter tido que realizar uma maior atividade muscular para executar atividades funcionais e repouso. Segundo, a prótese total maxilar devido aos desgastes dentários pode não exibir caracteristicas para uma oclusão balanceada bilateral [31], então após o acréscimo de resina 39 sobre a oclusal dos dentes da prótese mandibular, o paciente não obtem esse tipo de oclusão, podendo dificultar sua adaptação e alimentação [36]. Terceiro, devido ao acréscimo de resina acrílica sobre a oclusal dos dentes da prótese mandibular, essa prótese perde suas cúspides remanescentes, e assim os pacientes precisam fazer mais força oclusal para superar a resistência dos alimentos e triturar-los [36,45]. Isso também pode explicar os maiores valores numéricos de mastigação em T3, para os músculos temporal e masseter para o amendoim, e para o músculo temporal para uva passa (Tabelas 4 e 5). Quarto, a sensação de salivação excessiva, dificuldade em pronunciar tons sibilantes, sensação de boca cheia [28] e desproporção do tamanho dos dentes do arco maxilar comparado ao mandibular são outros desafios que o paciente pode ter durante essa fase, e são esperados. Assim, essas considerações podem explicar os desconfortos com as próteses sentidos pelos pacientes em T3 (Tabela 9); e, portanto, é recomendado que clinicamente o dentista explique para seu paciente que pode haver dificuldades de adaptação durante essa fase, mas que é algo esperado, e é uma fase necessária para a reabilitação. Em T4 (Tabela 9) os pacientes reportaram maior facilidade de mastigação do que nos pontos de tempo anteriores (Pergunta 1), não sentiram desconforto ao comer alimentos, e desconforto com suas novas próteses comparado com T3 (perguntas 5 e 7). Isso, pode ser explicado pelas características das novas próteses, ou seja, oclusão balanceada bilateral, presença de cúspides que geram uma menor necessidade (numericamente) de esforço mastigatório, maior adaptação da prótese maxilar ao rebordo, e proporção correta de altura dos dentes maxilares em relação aos mandibulares [31,36]. Além disso, devido à presença de cúspides em T4 e T5, isso pode explicar os menores valores numéricos para o temporal e o masseter, para mastigação de uva passa e amendoim na maioria das vezes comparado aos pontos de tempo anteriores (Tabelas 4 e 5). De T4 para T5, esses benefícios reportados pelos pacientes, baseado nas questões 1, 5 e 7, foram mantidos (Tabela 9). É importante salientar que em T4 e T5, os pacientes possuem um conforto estético com suas novas próteses, e isso tem uma influência positiva sobre suas percepções e satisfações [46]. Pontos dolorosos na boca (Tabela 9) foram observados em T2 e em T4. Essa situação é comum devido uma mudança da (s) base (s) da (s) prótese (s), que eventualmente gera pontos de pressão sobre o (s) rebordo (s) do paciente; e em T4 devido à necessidade de ajustes oclusais [27]. Neste estudo é possivel afirmar que o objetivo do tratamento proposto foi alcançado, pois o reembasamento da prótese mandibular gerou conforto para o paciente, provavelmente 40 contribuindo para que o mesmo tivesse menos dificuldades na fase de restabelecimento definitivo da dimensão vertical de oclusão. Vale destacar que o maior sucesso de um tratamento é sempre refletido clínicamente, pela satisfação do paciente com suas novas próteses, como reportado pelo questionario OHIP-EDENT (Tabela 9). Os testes de eletromiografia e força máxima de mordida ajudaram a entender que o tratamento proposto não tem uma influência negativa sobre a musculatura mastigatória e pode ser usado clinicamente. Limitações deste estudo incluem a sarcopenia da musculatura mastigatória [39,42] que pode ser diferente entre pacientes idosos, e a impossibilidade de recrutar pacientes com tempos de edentulismo similares e com alturas similares do rebordo mandibular. ‘ CONCLUSÃO 42 6 CONCLUSÃO Baseado na avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde oral, o reembasamento da prótese total mandibular ocasionou um aumento do conforto mastigatório para os pacientes, e o restabelecimento prévio da dimensão vertical de oclusão causou um desconforto para os pacientes. A amplitude eletromiográfica mostrou que as customizações realizadas neste estudo não aumentaram ou diminuíram o esforço mastigatório significativamente. Além disso, todos os valores de força máxima de mordida observados estavam dentro do clinicamente aceitável. REFERÊNCIAS 44 REFERÊNCIAS 1. 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Participantes da pesquisa: Serão selecionados criteriosamente 15 pacientes, em uma faixa etária de 40 até 80 anos, advindos da clínica de Prótese Total da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Faculdade de Odontologia de Araçatuba). 3. Envolvimento na pesquisa: Ao participar desse estudo, o (a) sr(a) permitirá que o (a) pesquisador (a) colete dados, por meio de questionários, de anamnese, exame físico, qualidade de vida relacionada à saúde bucal, disfunção temporomandibular e percepção. Além disso, exames eletromiográficos de músculos localizados na face serão realizados com eletrodos que serão colados sobre os músculos a serem avaliados. O (a) sr(a) tem a liberdade de se recusar a participar, e ainda, se recusar a continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo para o(a) sr(a). Sempre que o participante quiser, o mesmo poderá pedir mais informações sobre a pesquisa através do telefone do(a) pesquisador(a), e se necessário, através do telefone do Comitê de Ética em Pesquisa. 4. Sobre as entrevistas: Apenas anamnese, exame físico e questionário sobre disfunção temporomandibular. 5. Riscos e desconforto: Risco mínimo. A participação nessa pesquisa não infringe as normas legais e éticas. Todos os participantes da pesquisa serão submetidos a questionários de disfunção temporomandibular, qualidade de vida relacionada à saúde bucal e percepção; anamese e exame físico; reembasamento da prótese total (dentadura) inferior; restabelecimento da dimensão vertical de oclusão; reabilitação com próteses totais (dentaduras) novas e exames eletromiográficos. Esses eventos não são invasivos. Os procedimentos que serão adotados nessa pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução 466/12 do Concelho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos que serão usados oferecerá riscos à dignidade do participante. 53 6. Confidencialidade: Todas as informações coletadas nesse estudo serão estritamente confidenciais. Somente o(a) pesquisador(a) e seu(sua) orientador(a) (e/ou equipe de pesquisa) terão conhecimento sobre a identidade do participante. Além disso, as identidades dos participantes serão mantidas em sigilo ao publicar os resultados dessa pesquisa. 7. Benefícios: Ao participar dessa pesquisa o paciente não receberá benefícios diretos, porém com a conclusão da mesma, será possível aprimorar os conhecimentos científicos de reabilitação com próteses totais (dentaduras). 8. Pagamento: O paciente não terá nenhum tipo de despesa para participar dessa pesquisa, bem como não será pago para participar da mesma. Após esses esclarecimentos, solicitamos o seu comprometimento de forma livre para participar dessa pesquisa. Portanto, preencha, por favor, os itens que se seguem: Confirmo que recebi uma via deste documento, devidamente assinada pelo pesquisador, e autorizo a realização do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo. Obs: Não assine esse termo se ainda tiver alguma dúvida sobre a pesquisa. Consentimento Livre e Esclarecido Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu consentimento em participar da pesquisa. _________________________________________ Nome do participante da pesquisa _________________________________________ Assinatura do participante da pesquisa _________________________________________ Assinatura do pesquisador _________________________________________ Assinatura do orientador Pesquisador: Marcelo Coelho Goiato - (18) 3266-3287 Orientado(a): Clóvis Lamartine de Moraes Melo Neto - (44) 997579986 Coordenador(a) do Comitê de Ética em Pesquisa: Prof. Dr. Aldiéres Alves Pesqueira Vice-Coordenador(a): Profa. Dra. Cristiane Duque Telefone do Comitê: (18) 3636-3234 E-mail cep@foa.unesp.br mailto:cep@foa.unesp.br 54 ANEXO C - Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares 55 56 57 58 59 60 61 ANEXO D - Questionário OHIP-EDENT Nos últimos seis meses... Nunca Às vezes Sempre 1. Você sentiu dificuldade para mastigar algum alimento devido a problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? 2. Você percebeu que seus dentes ou dentaduras retinham alimento? 3. Você sentiu que suas dentaduras não estavam corretamente assentadas? 4. Você sentiu sua boca dolorida? 5. Você sentiu desconforto ao comer devido a problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? 6. Você teve pontos doloridos na boca? 7. Suas dentaduras estavam desconfortáveis? 8. Você se sentiu preocupado(a) devido a problemas dentários? 9. Você se sentiu constrangido por causa de seus dentes, boca ou dentadura? 10. Você teve que evitar comer alguma coisa devido a problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? 11. Você se sentiu impossibilitado(a) de comer com suas dentaduras devido a problemas com elas? 12. Você teve que interromper suas refeições devido a problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? 13. Você se sentiu perturbado(a) com problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? 14. Você esteve em alguma situação embaraçosa devido a problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? 15. Você evitou sair de casa devido a problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? 16. Você foi menos tolerante com seu cônjuge ou família devido a problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? 17. Você esteve um pouco irritado(a) com outras pessoas devido a problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? 18. Você foi incapaz de aproveitar totalmente a companhia de outras pessoas devido a problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? 19. Você sentiu que a vida em geral foi menos satisfatória devido a problemas com seus dentes, boca ou dentaduras? 62 ANEXO E – Normas de Publicação da Clinical Oral Investigations Instructions for Authors Types of papers Papers may be submitted for the following sections:  Original articles  Invited reviews  Short communications – with up to 2000 words and up to two figures and/or tables  Discussion paper  Letters to the editor It is the general policy of this journal not to accept case reports and pilot studies. Manuscript Submission Manuscript Submission Submission of a manuscript implies: that the work described has not been published before; that it is not under consideration for publication anywhere else; that its publication has been approved by all co-authors, if any, as well as by the responsible authorities – tacitly or explicitly – at the institute where the work has been carried out. The publisher will not be held legally responsible should there be any claims for compensation. Permissions Authors wishing to include figures, tables, or text passages that have already been published elsewhere are required to obtain permission from the copyright owner(s) for both the print and online format and to include evidence that such permission has been granted when submitting their papers. Any material received without such evidence will be assumed to originate from the authors. Online Submission Please follow the hyperlink “Submit manuscript” on the right and upload all of your manuscript files following the instructions given on the screen. Please ensure you provide all relevant editable source files. Failing to submit these source files might cause unnecessary delays in the review and production process. Further Useful Information please follow the link below Further Useful Information The Springer Author Academy is a set of comprehensive online training pages mainly geared towards first-time authors. At this point, more than 50 pages offer advice to authors on how to write and publish a journal article. 63 Springer Author Academy Title Page The title page should include:  The name(s) of the author(s)  A concise and informative title  The affiliation(s) and address(es) of the author(s)  The e-mail address, telephone and fax numbers of the corresponding author Abstract Please provide a structured abstract of 150 to 250 words which should be divided into the following sections:  Objectives (stating the main purposes and research question)  Materials and Methods  Results  Conclusions  Clinical Relevance These headings must appear in the abstract. Keywords Please provide 4 to 6 keywords which can be used for indexing purposes Text Text Formatting Manuscripts should be submitted in Word.  Use a normal, plain font (e.g., 10-point Times Roman) for text.  Use italics for emphasis.  Use the automatic page numbering function to number the pages.  Do not use field functions.  Use tab stops or other commands for indents, not the space bar.  Use the table function, not spreadsheets, to make tables.  Use the equation editor or MathType for equations.  Save your file in docx format (Word 2007 or higher) or doc format (older Word versions). Manuscripts with mathematical content can also be submitted in LaTeX. We recommend using Springer Nature’s LaTeX template. Headings Please use no more than three levels of displayed headings. Abbreviations Abbreviations should be defined at first mention and used consistently thereafter. 64 Footnotes Footnotes can be used to give additional information, which may include the citation of a reference included in the reference list. They should not consist solely of a reference citation, and they should never include the bibliographic details of a reference. They should also not contain any figures or tables. Footnotes to the text are numbered consecutively; those to tables should be indicated by superscript lower-case letters (or asterisks for significance values and other statistical data). Footnotes to the title or the authors of the article are not given reference symbols. Always use footnotes instead of endnotes. Acknowledgments Acknowledgments of people, grants, funds, etc. should be placed in a separate section on the title page. The names of funding organizations should be written in full. Reference list The list of references should only include works that are cited in the text and that have been published or accepted for publication. Personal communications and unpublished works should only be mentioned in the text. The entries in the list should be numbered consecutively. If available, please always include DOIs as full DOI links in your reference list (e.g. “https://doi.org/abc”).  Journal article Gamelin FX, Baquet G, Berthoin S, Thevenet D, Nourry C, Nottin S, Bosquet L (2009) Effect of high intensity intermittent training on heart rate variability in prepubescent children. Eur J Appl Physiol 105:731-738. https://doi.org/10.1007/s00421-008-0955-8 Ideally, the names of all authors should be provided, but the usage of “et al” in long author lists will also be accepted: Smith J, Jones M Jr, Houghton L et al (1999) Future of health insurance. N Engl J Med 965:325–329  Article by DOI Slifka MK, Whitton JL (2000) Clinical implications of dysregulated cytokine production. J Mol Med. https://doi.org/10.1007/s001090000086  Book South J, Blass B (2001) The future of modern genomics. Blackwell, London  Book chapter Brown B, Aaron M (2001) The politics of nature. In: Smith J (ed) The rise of modern genomics, 3rd edn. Wiley, New York, pp 230-257  Online document 65 Cartwright J (2007) Big stars have weather too. IOP Publishing PhysicsWeb. http://physicsweb.org/articles/news/11/6/16/1. Accessed 26 June 2007  Dissertation Trent JW (1975) Experimental acute renal failure. Dissertation, University of California Always use the standard abbreviation of a journal’s name according to the ISSN List of Title Word Abbreviations, see ISSN.org LTWA If you are unsure, please use the full journal title. Authors preparing their manuscript in LaTeX can use the bibliography style file sn-basic.bst which is included in the Springer Nature Article Template. Tables  All tables are to be numbered using Arabic numerals.  Tables should always be cited in text in consecutive numerical order.  For each table, please supply a table caption (title) explaining the components of the table.  Identify any previously published material by giving the original source in the form of a reference at the end of the table caption.  Footnotes to tables should be indicated by superscript lower-case letters (or asterisks for significance values and other statistical data) and included beneath the table body Artwork and Illustrations Guidelines Electronic Figure Submission  Supply all figures electronically.  Indicate what graphics program was used to create the artwork.  For vector graphics, the preferred format is EPS; for halftones, please use TIFF format. MSOffice files are also acceptable.  Vector graphics containing fonts must have the fonts embedded in the files.  Name your figure files with "Fig" and the figure number, e.g., Fig1.eps. 66  Definition: Black and white graphic with no shading.  Do not use faint lines and/or lettering and check that all lines and lettering within the figures are legible at final size.  All lines should be at least 0.1 mm (0.3 pt) wide.  Scanned line drawings and line drawings in bitmap format should have a minimum resolution of 1200 dpi.  Vector graphics containing fonts must have the fonts embedded in the files.  Definition: Photographs, drawings, or paintings with fine shading, etc.  If any magnification is used in the photographs, indicate this by using scale bars within the figures themselves.  Halftones should have a minimum resolution of 300 dpi. 67  Definition: a combination of halftone and line art, e.g., halftones containing line drawing, extensive lettering, color diagrams, etc.  Combination artwork should have a minimum resolution of 600 dpi. Color Art  Color art is free of charge for online publication.  If black and white will be shown in the print version, make sure that the main information will still be visible. Many colors are not distinguishable from one another when converted to black and white. A simple way to check this is to make a xerographic copy to see if the necessary distinctions between the different colors are still apparent.  If the figures will be printed in black and white, do not refer to color in the captions.  Color illustrations should be submitted as RGB (8 bits per channel). Figure Lettering  To add lettering, it is best to use Helvetica or Arial (sans serif fonts).  Keep lettering consistently sized throughout your final-sized artwork, usually about 2–3 mm (8–12 pt).  Variance of type size within an illustration should be minimal, e.g., do not use 8-pt type on an axis and 20-pt type for the axis label.  Avoid effects such as shading, outline letters, etc.  Do not include titles or captions within your illustrations. Figure Numbering  All figures are to be numbered using Arabic numerals.  Figures should always be cited in text in consecutive numerical order.  Figure parts should be denoted by lowercase letters (a, b, c, etc.).  If an appendix appears in your article and it contains one or more figures, continue the consecutive numbering of the main text. Do not number the appendix figures,"A1, A2, A3, etc." Figures in online appendices [Supplementary Information (SI)] should, however, be numbered separately. 68 Figure Captions  Each figure should have a concise caption describing accurately what the figure depicts. Include the captions in the text file of the manuscript, not in the figure file.  Figure captions begin with the term Fig. in bold type, followed by the figure number, also in bold type.  No punctuation is to be included after the number, nor is any punctuation to be placed at the end of the caption.  Identify all elements found in the figure in the figure caption; and use boxes, circles, etc., as coordinate points in graphs.  Identify previously published material by giving the original source in the form of a reference citation at the end of the figure caption. Figure Placement and Size  Figures should be submitted separately from the text, if possible.  When preparing your figures, size figures to fit in the column width.  For large-sized journals the figures should be 84 mm (for double-column text areas), or 174 mm (for single-column text areas) wide and not higher than 234 mm.  For small-sized journals, the figures should be 119 mm wide and not higher than 195 mm. Permissions If you include figures that have already been published elsewhere, you must obtain permission from the copyright owner(s) for both the print and online format. Please be aware that some publishers do not grant electronic rights for free and that Springer will not be able to refund any costs that may have occurred to receive these permissions. In such cases, material from other sources should be used. Accessibility In order to give people of all abilities and disabilities access to the content of your figures, please make sure that  All figures have descriptive captions (blind users could then use a text-to-speech software or a text-to- Braille hardware)  Patterns are used instead of or in addition to colors for conveying information (colorblind users would then be able to distinguish the visual elements)  Any figure lettering has a contrast ratio of at least 4.5:1 Supplementary Information (SI) Springer accepts electronic multimedia files (animations, movies, audio, etc.) and other supplementary files to be published online along with an article or a book chapter. This feature can add dimension to the author's article, as certain information cannot be printed or is more convenient in electronic form. Before submitting research datasets as Supplementary Information, authors should read the journal’s Research data policy. We encourage research data to be archived in data repositories wherever possible. Submission  Supply all supplementary material in standard file formats.  Please include in each file the following information: article title, journal name, author names; affiliation and e-mail address of the corresponding author.  To accommodate user downloads, please keep in mind that larger-sized files may require very long download times and that some users may experience other problems during downloading.  High resolution (streamable quality) videos can be submitted up to a maximum of 25GB; low resolution videos should not be larger than 5GB. 69 Audio, Video, and Animations  Aspect ratio: 16:9 or 4:3  Maximum file size: 25 GB for high resolution files; 5 GB for low resolution files  Minimum video duration: 1 sec  Supported file formats: avi, wmv, mp4, mov, m2p, mp2, mpg, mpeg, flv, mxf, mts, m4v, 3gp Text and Presentations  Submit your material in PDF format; .doc or .ppt files are not suitable for long-term viability.  A collection of figures may also be combined in a PDF file. Spreadsheets  Spreadsheets should be submitted as .csv or .xlsx files (MS Excel). Specialized Formats  Specialized format such as .pdb (chemical), .wrl (VRML), .nb (Mathematica notebook), and .tex can also be supplied. Collecting Multiple Files  It is possible to collect multiple files in a .zip or .gz file. Numbering  If supplying any supplementary material, the text must make specific mention of the material as a citation, similar to that of figures and tables.  Refer to the supplementary files as “Online Resource”, e.g., "... as shown in the animation (Online Resource 3)", “... additional data are given in Online Resource 4”.  Name the files consecutively, e.g. “ESM_3.mpg”, “ESM_4.pdf”. Captions  For each supplementary material, please supply a concise caption describing the content of the file. Processing of supplementary files  Supplementary Information (SI) will be published as received from the author without any conversion, editing, or reformatting. Accessibility In order to give people of all abilities and disabilities access to the content of your supplementary files, please make sure that  The manuscript contains a descriptive caption for each supplementary material  Video files do not contain anything that flashes more than three times per second (so that users prone to seizures caused by such effects are not put at risk 70 Clinical Trial Registration Clinical trials must be registered prior to submission of manuscripts. The registration site must be publicly available in English. Recommended sites are: https://www.isrctn.com ; https://www.clinicaltrialsregister.eu; https://clinicaltrials.gov or similar. The registration number is required for the submission and must appear on the title page. English Language Editing For editors and reviewers to accurately assess the work presented in your manuscript you need to ensure the English language is of sufficient quality to be understood. If you need help with writing in English you should consider:  Getting a fast, free online grammar check.  Asking a colleague who is proficient in English to review your manuscript for clarity.  Visiting the English language tutorial which covers the common mistakes when writing in English.  Using a professional language editing service where editors will improve the English to ensure that your meaning is clear and identify problems that require your review. Two such services are provided by our affiliates Nature Research Editing Service and American Journal Experts. Springer authors are entitled to a 10% discount on their first submission to either of these services, simply follow the links below. Free online grammar check English language tutorial Nature Research Editing Service American Journal Experts Please note that the use of a language editing service is not a requirement for publication in this journal and does not imply or guarantee that the article will be selected for peer review or accepted. If your manuscript is accepted it will be checked by our copyeditors for spelling and formal style before publication. Authorship principles These guidelines describe authorship principles and good authorship practices to which prospective authors should adhere to. Authorship clarified The Journal and Publisher assume all authors agreed with the content and that all gave explicit consent to submit and that they obtained consent from the responsible authorities at the institute/organization where the work has been carried out, before the work is submitted. 71 The Publisher does not prescribe the kinds of contributions that warrant authorship. It is recommended that authors adhere to the guidelines for authorship that are applicable in their specific research field. In absence of specific guidelines it is recommended to adhere to the following guidelines*: All authors whose names appear on the submission 1) made substantial contributions to the conception or design of the work; or the acquisition, analysis, or interpretation of data; or the creation of new software used in the work; 2) drafted the work or revised it critically for important intellectual content; 3) approved the version to be published; and 4) agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. * Based on/adapted from: ICMJE, Defining the Role of Authors and Contributors, Transparency in authors’ contributions and responsibilities to promote integrity in scientific publication, McNutt at all, PNAS February 27, 2018 Disclosures and declarations All authors are requested to include information regarding sources of funding, financial or non-financial interests, study-specific approval by the appropriate ethics committee for research involving humans and/or animals, informed consent if the research involved human participants, and a statement on welfare of animals if the research involved animals (as appropriate). The decision whether such information should be included is not only dependent on the scope of the journal, but also the scope of the article. Work submitted for publication may have implications for public health or general welfare and in those cases it is the responsibility of all authors to include the appropriate disclosures and declarations. Data transparency All authors are requested to make sure that all data and materials as well as software application or custom code support their published claims and comply with field standards. Please note that journals may have individual policies on (sharing) research data in concordance with disciplinary norms and expectations. Role of the Corresponding Author One author is assigned as Corresponding Author and acts on behalf of all co-authors and ensures that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately addressed. The Corresponding Author is responsible for the following requirements:  ensuring that all listed authors have approved the manuscript before submission, including the names and order of authors;  managing all communication between the Journal and all co-authors, before and after publication;*  providing transparency on re-use of material and mention any unpublished material (for example manuscripts in press) included in the manuscript in a cover letter to the Editor;  making sure disclosures, declarations and transparency on data statements from all authors are included in the manuscript as appropriate (see above). 72 * The requirement of managing all communication between the journal and all co-authors during submission and proofing may be delegated to a Contact or Submitting Author. In this case please make sure the Corresponding Author is clearly indicated in the manuscript. Author contributions In absence of specific instructions and in research fields where it is possible to describe discrete efforts, the Publisher recommends authors to include contribution statements in the work that specifies the contribution of every author in order to promote transparency. These contributions should be listed at the separate title page. Examples of such statement(s) are shown below: • Free text: All authors contributed to the study conception and design. Material preparation, data collection and analysis were performed by [full name], [full name] and [full name]. The first draft of the manuscri