Fellippo Ramos Verri Avaliação da Influência do Diâmetro e Comprimento do Implante Osseointegrado associado à PPR Classe I Mandibular pelo Método dos Elementos Finitos. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Campus de Araçatuba, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, para obtenção do título de Mestre em Odontologia – área de concentração em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Dr. Eduardo Piza Pellizzer ARAÇATUBA 2003 Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca da FOA / UNESP Verri, Fellippo Ramos V554a Avaliação da influência do diâmetro e comprimento do im- pante osseointegrado na inter-relação PPR classe I mandibular lo método dos elementos finitos. / Fellippo Ramos Verri. – Ara- çatuba : [s.n.], 2003 202 f. : il. Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia, Araçatuba, 2003 Orientador: Prof. Dr. Eduardo Piza Pellizzer. 1. Prótese parcial removível. 2.Implante dentário. 3.Biome- cânica. 4.Métodos dos elementos finitos. Black D3 CDD 617.601 Aos meus pais, Eliane Ramos e Nevil Reis Verri, que não mediram esforços para que eu pudesse concretizar esse sonho; Aos meus irmãos, Nevil Ramos Verri e Renata Ramos Verri, que sempre caminharam juntos nos momentos amargos e agradáveis desta jornada. Dedicatória Ao professor Eduardo Piza Pellizzer, pela orientação e incentivo deste trabalho e, sobretudo, pela educação moral e profissional, que possibilitou meu crescimento como ser humano e cidadão. Meus sinceros agradecimentos. Agradecimentos Especiais À Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, pela oportunidade de engrandecimento profissional proporcionada à minha pessoa; Ao Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, pelo bem estar gerado nos dois anos de convívio desta jornada; Aos professores da pós-graduação, Humberto Gennari Filho, Marcelo Goiato, Eulália Martins Silva e Alício Rosalino Garcia, pela orientação fornecida durante o transcorrer do curso; Ao professor João Otávio Pereira e ao pós- graduando Diogo, da Faculdade de Engenharia de Ilha Solteira – UNESP, pela elaboração de toda a parte computacional dos elementos finitos, que possibilitaram a este trabalho não ser apenas mais um mero manuscrito para aquisição de título; Agradecimentos Gerais Agradecimentos Gerais Ao professor e amigo Eduardo Passos Rocha que, compartilhando-me seus conhecimentos possibilitou o refinamento que sempre se almeja em um trabalho como este; Aos professores e amigos Stéfan Fiúza Dekon e Wirley Gonçalves Assunção, que possibilitaram muito mais agradável minha convivência junto à Faculdade; Aos amigos Wellington Vinícius de Medeiros, An Tien Li, Ricardo Shibayama e Paulo Fukashi Yamaguti, que muito compartilharam seus conhecimentos e contribuíram para a elaboração final deste trabalho e, acima de tudo, pela convivência, que possibilitou que o tempo longe da família não fosse tão desgastante; Às amigas de curso Aimée Maria Guiotti, Karina Helga Túrcio e Liliana Vicente Melo de Lucas pela convivência e alegria com que ajudaram a vivenciar o curso; Aos amigos Eduardo Rodrigues Cobo, Carlos Alberto Gonçaslves e Jander de Carvalho Inácio, que muito me auxiliaram no processo laboratorial deste trabalho; Às secretárias Ana Lúcia Francisquine Damasceno, Maria Lúcia Bordan, Fumiko Obara Ikari, Marina Midori Sakamoto Agradecimentos Gerais Kawagoe e Adélia Barreto Claro da Silva e ao funcionário e amigo Marco Antônio Gomes, que muito me auxiliaram nas suas respectivas funções na elaboração deste trabalho; Ao Departamento de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP, na pessoa do Prof. Alberto Carlos Botazzo Delbem, pela colaboração prestada para a execução deste trabalho; Aos funcionários da biblioteca da Unesp/Araçatuba que, nos seus respectivos cargos, sempre estiveram prontos a servir da melhor e mais cordial forma possível; À minha mãe, Eliane Ramos, pela revisão ortográfica e gramatical deste trabalho. À Marina Deodato Barros, pela tranqüilidade que me transmitiu no percurso deste trabalho; A todos os amigos que, direta ou indiretamente, me auxiliaram durante o tempo em que convivi no Dep. de Prótese e Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, muito obrigado! “As sombras acompanham os objetos.” Autor desconhecido Epígrafe Lista de Figuras Lista de Quadros Lista de Abreviaturas e Símbolos 1. Introdução ..................................................................................................... 14 2. Revisão da literatura ..................................................................................... 18 3. Proposição ...................................................................................................... 67 4. Material e método ......................................................................................... 69 4.1. Confecção dos modelos .................................................................... 70 4.2. Programas ......................................................................................... 75 4.3. Geometria das estruturas ................................................................ 76 4.3.1. Mandíbula e ligamento periodontal .................................. 76 4.3.2. Dentes naturais e artificiais ............................................... 77 4.3.3. Prótese parcial removível .................................................. 78 4.3.4. Sistema de implante e conexão com a PPR ...................... 78 4.4. Desenvolvimento dos modelos de elementos finitos ..................... 81 4.5. Condições de contorno .................................................................... 84 4.6. Carregamento .................................................................................. 85 5. Resultado ....................................................................................................... 86 6. Discussão ....................................................................................................... 114 7. Conclusão ...................................................................................................... 127 8. Referências bibliográficas ............................................................................ 129 Anexos ............................................................................................................... 139 Resumo .............................................................................................................. 197 Abstract ............................................................................................................. 200 Sumário Figura 1 - Modelo A (dentes e estruturas de suporte sem PPR) ............................................................... 71 Figura 2 - Modelo B (dentes, estruturas de suporte e PPR) ....................................................................... 71 Figura 3 - Modelo C (dentes, estruturas de suporte, PPR e implante de 3,75 X 7,00 mm) .................. 72 Figura 4 - Modelo D (dentes, estruturas de suporte, PPR e implante de 3,75 X 10,00 mm) ............... 72 Figura 5 - Modelo E (dentes, estruturas de suporte, PPR e implante de 3,75 X 13,00 mm) ............... 73 Figura 6 - Modelo F (dentes, estruturas de suporte, PPR e implante de 5,00 X 7,00 mm) .................. 73 Figura 7 - Modelo G (dentes, estruturas de suporte, PPR e implante de 5,00 X 10,00 mm) ............... 74 Figura 8 - Modelo H (dentes, estruturas de suporte, PPR e implante de 5,00 X 13,00 mm) ............... 74 Figura 9 - Máquina recortadora ISOMET-BUEHLER ............................................................................ 80 Figura 10 - Seccionamento dos implantes ................................................................................................... 80 Figura 11 - Digitalização e reprodução gráfica dos implantes .................................................................. 81 Figura 12 - Elemento finito plane 2 ............................................................................................................... 82 Figura 13 - Modelo G após a geração da malha de elementos finitos ..................................................... 83 Figura 14 - Esquema do carregamento de força aplicado nos modelos .................................................. 85 Figura 15 - Mapa geral de deslocamento do modelo A (modelo sem PPR) ......................................... 88 Figura 16 - Mapa geral de deslocamento do modelo B (com PPR e sem implante) ............................ 88 Figura 17 - Mapa geral de deslocamento do modelo C (com PPR e implante de 3,75 x 7,00 mm)... 89 Figura 18 - Mapa geral de deslocamento do modelo E ( com PPR e implante de 3,75 x 13,00 mm) 89 Figura 19 - Mapa geral de deslocamento do modelo H ( com PPR e implante de 5,00 x 13,00 mm) 90 Figura 20 - Tensões máximas de von Mises para o Modelo A (modelo sem PPR) ............................. 91 Figura 21 - Tensões máximas de von Mises para o Modelo B (com PPR e sem implante) ............... 91 Figura 22 - Tensões máximas de von Mises para o Modelo C (com PPR e implante de 3,75 x 7,00 mm) ........................................................................................................................................92 Figura 23 - Tensões máximas de von Mises para o Modelo D (com PPR e implante de 3,75 x 10,00 mm) ......................................................................................................................................92 Figura 24 - Tensões máximas de von Mises para o Modelo E (com PPR e implante de 3,75 x 13,00 mm) ......................................................................................................................................93 Figura 25 - Tensões máximas de von Mises para o Modelo F (com PPR e implante de 5,00 x 7,00 mm) ........................................................................................................................................94 Lista de Figuras Lista de Figuras Figura 26 - Tensões máximas de von Mises para o Modelo G (com PPR e implante de 5,00 x 10,00 mm) ......................................................................................................................................94 Figura 27 - Tensões máximas de von Mises para o Modelo H (com PPR e implante de 5,00 x 13,00 mm) ......................................................................................................................................95 Figura 28 - Média dos valores dos mapas de tensão dos modelos C, D, E, F, G e H ........................... 95 Figura 29 - Mapa geral de tensão de von Mises do modelo A (sem prótese) ........................................ 96 Figura 30 - Mapa geral de tensão de von Mises do modelo B (com PPR e sem implante) ................ 97 Figura 31 - Mapa geral de tensão de von Mises do modelo F (com PPR e implante de 5,00 x 7,00 mm) .........................................................................................................................................98 Figura 32 - Mapa de tensão de von Mises do ligamento periodontal do modelo A (sem PPR) ......... 99 Figura 33 - Mapa de tensão de von Mises do ligamento periodontal do modelo A (com PPR e sem implante) ..............................................................................................................................100 Figura 34 - Mapa de tensão de von Mises da fibromucosa do modelo A (sem PPR) .......................... 101 Figura 35 - Mapa de tensão de von Mises da fibromucosa do modelo B (com PPR e sem implante)101 Figura 36 - Mapa de tensão de von Mises da fibromucosa do modelo C (com PPR e implante de 3,75 x 7,00 mm) .......................................................................................................................102 Figura 37 - Mapa de tensão de von Mises da fibromucosa do modelo E (com PPR e implante de 3,75 x 13,00 mm) .....................................................................................................................103 Figura 38 - Mapa de tensão de von Mises da fibromucosa do modelo H (com PPR e implante de 5,00 x 13,00 mm) .....................................................................................................................103 Figura 39- Mapa de tensão de von Mises no osso cortical do modelo A (sem PPR) ........................... 104 Figura 40 - Mapa de tensão de von Mises no osso cortical do modelo B (com PPR e sem implante)104 Figura 41 - Mapa de tensão de von Mises no osso cortical do modelo H (com PPR e implante de 5,00 x 13,00 mm) .....................................................................................................................105 Figura 42 - Mapa de tensão de von Mises no osso cortical distalmente ao dente suporte no modelo B (com PPR e sem implante) ........................................................................................105 Figura 43 - Mapa de tensão de von Mises no osso cortical distalmente ao dente suporte no modelo C (com PPR e implante de 3,75 x 7,00 mm) ............................................................. 106 Figura 44 - Mapa de tensão de von Mises no osso cortical distalmente ao dente suporte no modelo E (com PPR e implante de 3,75 x 13,00 mm) ........................................................... 106 Figura 45 - Mapa de tensão de von Mises no osso cortical distalmente ao dente suporte no modelo H (com PPR e implante de 5,00 x 13,00 mm) .......................................................... 107 Figura 46 - Mapa de tensão de von Mises do osso esponjoso do modelo A (sem prótese) ................. 108 Figura 47 - Mapa de tensão de von Mises do osso esponjoso do modelo B (com PPR e sem implante)..109 Lista de Figuras Figura 48 - Mapa de tensão de von Mises do osso esponjoso do modelo C (com PPR e implante de 3,75 x 7,00 mm) .......................................................................................................................109 Figura 49 - Mapa de tensão de von Mises do osso esponjoso do modelo E (com PPR e implante de 5,00 x 7,00 mm) .......................................................................................................................110 Figura 50 - Mapa de tensão de von Mises do osso esponjoso do modelo H (com PPR e implante de 5,00 x 13,00) ..............................................................................................................................110 Figura 51 - Mapa de tensão de von Mises do implante do modelo C (com PPR e implante de 3,75 x 7,00 mm) ............................................................................................................................112 Figura 52 - Mapa de tensão de von Mises do implante do modelo E (com PPR e implante de 3,75 x 13,00 mm) ..........................................................................................................................112 Figura 53 - Mapa de tensão de von Mises do implante do modelo H (com PPR e implante de 5,00 x 13,00 mm) ..........................................................................................................................113 Quadro 1 - Descrição dos modelos confeccionados para o estudo ........................................... 75 Quadro 2 - Dimensões do osso cortical, ligamento periodontal, fibromucosa, inserção conjuntiva e epitélio juncional .................................................................................. 77 Quadro 3 - Dimensões dos dentes 33 e 34, e das coroas dos dentes 35, 36 e 37, em mm, de acordo com valores estabelecidos por Figún (1989) ..........................................78 Quadro 4 - Características dos modelos após a geração da malha de elementos finitos ..........83 Quadro 5 - Propriedades mecânicas dos elementos que compõe os modelos ..........................84 Lista de Quadros MEF ........................................................................... método dos elementos finitos PPF ............................................................................................ prótese parcial fixa PPFs ...................................................................................... próteses parciais fixas PPR .................................................................................. prótese parcial removível PPRs ............................................................................ próteses parciais removíveis PPREL ........................................... prótese parcial removível de extremidade livre PPRELs ..................................... próteses parciais removíveis de extremidade livre Lista de Abreviaturas Símbolos 1 Introdução 15 Apesar do avanço tecnológico que a odontologia vive atualmente, problemas causados por perdas dentais, seja por trauma, periodontite ou cárie, nunca deixaram de existir e, possivelmente, continuarão por um bom tempo. Dos problemas decorrentes dessa perda, aqueles relacionados com perdas dentais posteriores mandibulares sempre foram motivo de muitas pesquisas e, provavelmente, ainda serão nas próximas décadas (Laganá,1996; Lacerda, 1999; Rocha, 2001). Daí a constante preocupação com a reabilitação protética das extremidades livres, realizada de forma convencional com prótese parcial removível, considerada como a de solução mais difícil, por haver um problema de duplo suporte, dental e mucoso, com resiliências diferentes e que gera um problema de alavanca. Dessa forma, inúmeras são as sugestões para equalizar as forças distribuídas aos dentes suporte e mucosa do rebordo residual: realização de moldagem funcional (El Charkawi & El Wakad, 1996)13; utilização da sela protética ampla dentro dos limites fisiológicos de cada paciente (Mutarelli 1994)43; reembasamento periódico para compensar a reabsorção óssea do rebordo residual (Preiskel, 1971)47; indicação precisa de grampos para estes casos (Tebrock et al., 1979; Morikawa et al., 1989)53, 41; utilização de attachments como formas alternativas à utilização dos grampos (Chou et al., 1991; Ku et al., 2000)5, 29; utilização de retenção magnética como alternativa aos grampos ou attachments (Pezzoli et al., 1988)46; esplintagem de suportes distais para casos onde se opta 1. Introdução 1. Introdução 16 pela utilização de attachments (El Charkawi & El Wakad, 1996)13 ou que possuem periodonto de suporte reduzido (Itoh et al, 1998)24; e, finalmente, a confecção de próteses com camadas internas resilientes (El Charkawi et al., 1988)15. O certo é que todos estes recursos encontrados na literatura sempre buscam um objetivo comum: a distribuição o mais axial possível de forças sobre o dente suporte, como ressaltado por Boero e Forbes (1972)4 e Craig e Farah (1978)7 que, teoricamente, distribuiria de forma mais fisiológica e uniforme as forças originadas na oclusão para as estruturas de suporte. A evolução da implantologia também possibilitou o uso de implantes osseointegrados para pacientes parcialmente desdentados. Em 1984, Monteith40 já imaginava, ainda com implantes endósseos, a reabilitação das extremidades livres em substituição à PPR. A utilização dos implantes osseointegrados existentes hoje foi uma questão de tempo. Porém, nem todos os pacientes possuem altura óssea suficiente na região posterior, seja por reabsorção óssea gerada pelas perdas dentais ou mesmo por limitações anatômicas, como o posicionamento do nervo alveolar inferior ou da parede inferior do seio maxilar (Pellecchia et al., 2000; Starr, 2001)44, 52. Além disso, muitas vezes os pacientes não estão propensos a cirurgias invasivas previamente à colocação dos implantes, como técnicas de enxerto ósseo na região, levantamento de seio maxilar, ou mesmo o desvio do canal mandibular, que ainda pode resultar em parestesia permanente do nervo alveolar inferior. Some-se ainda o fator financeiro, uma vez que qualquer intervenção deste tipo aumenta, em muito, o valor do tratamento proposto. Para estes pacientes, outra solução deve ser pensada, levando-se em 1. Introdução 17 consideração todos esses fatores. Uma opção, sem dúvida, seria a associação da PPREL aos implantes osseointegrados, que poderia atenuar o problema de alavanca, além de diminuir o custo do tratamento (Keltjens et al., 1993; Giffin, 1996; Mathias, 2001; Rocha, 2001)26, 20, 36, 49. A variação da geometria do implante, mais precisamente o comprimento e o diâmetro, também foi tema de alguns trabalhos na literatura, como o de Jarvis (1997)25, Tuncelli et al. (1997)56, Holmgren et al., (1998)21 e Misch (1999)39. Como se espera que a sobrecarga em implantes atuando apenas como suporte ou mesmo retenção de PPRs seja menor, implantes mais curtos podem ser eficazes (Keltjens et al., 1993)26. Além disso, já é evidente na literatura os benefícios gerados pela utilização de implantes de largo diâmetro em detrimento aos implantes de diâmetro convencional (Jarvis, 1997; Lekholm et al., 1994; Lekholm et al., 1999)25, 33, 32. Assim sendo, pode existir um comprimento e uma largura ideais de implante, ou no mínimo suficientes, para serem utilizados como suporte ou retenção em associação a uma PPREL inferior e que tragam benefícios ao paciente, como a eliminação do problema de alavanca gerado por este tipo de prótese ou o maior conforto e estabilidade do aparelho, e não prejudiquem a longevidade do tratamento proposto. 2 Revisão da Literatura 19 A revisão da literatura foi dividida em duas frentes: uma, enfocando as próteses removíveis de extremidade livre, e outra, enfocando a evolução atual da implantologia. Na parte de extremidade livre, serão citados os principais trabalhos que tragam informações a respeito da reabilitação com este tipo de prótese bem como os problemas associados e os principais recursos disponíveis para evitá-los, e, na parte de implantologia, serão citados trabalhos que tragam informações a respeito da associação de implantes com próteses removíveis bem como trabalhos cujo enfoque seja dado ao comprimento e largura dos implantes utilizados em reabilitação bucal. 2.1. Extremidade livre Em 1971, Preiskel47 discutiu a importância de se produzir PPRELs estáveis, dando ênfase a técnicas de moldagem. Como PPRELs são suportadas por dentes e mucosa, a movimentação da sela protética é inevitável e pode causar danos à papila gengival dos suportes distais. Todo conector maior, por mais rígido que sua estrutura possa parecer, possui flexibilidade inerente à própria base protética nestes casos. Movimentos da sela protética reduzem quando a moldagem é adaptada à forma da mucosa enquanto esta recebe forças leves. O Revisão da Literatura 2. Revisão da Literatura 20 autor descreveu técnicas de moldagem compatíveis com o uso de attachments, citou materiais de moldagem utilizados na época, além de um método de reembasamento para casos de PPREL. Para o autor, o primeiro passo do controle de movimentação da base é reduzir ao mínimo as forças de deslocamento, e o segundo é distribuir as forças oclusais geradas sobre os dentes artificiais pela região mais ampla possível do rebordo residual e sobre o maior número de dentes naturais. A máxima cobertura da sela é essencial para se diminuir a pressão sobre a mucosa, além de aumentar a retenção e estabilidade da prótese. Boero e Forbes (1972)4 discutiram o desenho de PPREL. Um entendimento de biomecânica básica é muito útil para auxiliar a resolução de problemas na reposição de dentes perdidos. Quando uma força é aplicada sobre uma restauração, os vetores resultantes que agem contra os tecidos moles deveriam se distribuir por todos os pontos, o que ocasionaria um deslocamento uniforme dos tecidos. A situação ideal é a transmissão axial de forças. Os movimentos de uma PPR dependem da localização dos apoios (que determinam os eixos de rotação), dos grampos (que, dado eixo de rotação, podem aplicar torque aos dentes suporte) e da oclusão (que pode ocasionar movimentos de translação). Muita ênfase deve ser dada a forças verticais e horizontais numa PPREL, já que criam deslocamento indesejável do dente suporte, gerando torque. O conector maior deve ser rígido para distribuir melhor as forças, e os grampos devem ser indicados após um cuidadoso exame clínico e radiográfico. A estética é uma das primeiras considerações para PPR, mas, quando dentes comprometidos periodontalmente são utilizados, pode ser necessário sacrificar a estética, esplintando dente, p.e., para que haja suporte 2. Revisão da Literatura 21 mecânico para a prótese. Para uma melhor distribuição de forças, descansos oclusais devem ser colocados em várias posições. Finalmente, concluem que, para tratar com sucesso um paciente com uma PPREL, o dentista deve ter um completo entendimento das forças aplicadas neste tipo de prótese e também dos melhores métodos para controlá-las. Preocupados com a transmissão de forças oclusais a PPR, Thompson et al. (1977)54 realizaram um estudo com o propósito de comparar forças transmitidas sobre estruturas de suporte e dentes suporte em uma PPREL, comparando 7 desenhos diferentes de grampos, através do método da fotoelasticidade. Confeccionaram um modelo mandibular que possuía de primeiro a primeiro pré-molares, além de individualização de ligamento periodontal e mucosa de recobrimento do rebordo. A força testada, de 300 N, aplicada sobre uma barra metálica posicionada entre os rebordos desdentados, na região dos primeiros molares, resultou 150 N em cada lado do modelo. Em todos os desenhos, grampos com descanso mesial possibilitaram uma melhor distribuição de força ao longo eixo dental. Pelos resultados, o descanso mesial com grampo em barra I é preferível, por causar menos contato dentário, grande aceitação estética e menos interferência com os contornos dos dentes naturais. A espessura da mucosa de recobrimento do rebordo desdentado, sem dúvida, afeta a quantidade de movimentação e é um importante fator na direção de forças transmitidas. É importante notar que as forças avaliadas foram verticais. Entretanto, forças laterais poderiam resultar em diferentes modelos de estresse. Pela metodologia utilizada, concluíram: 2. Revisão da Literatura 22 1. grampo em barra I ou com um fio ortodôntico vestibular, com descanso mesial, exibiram distribuição de forças mais favoráveis; 2. grampos com descanso distal tendem a mover a coroa clínica distalmente e a raiz mesialmente, resultando em forças horizontais no osso; 3. grampos circunferenciais com descanso distal desenvolveram as maiores forças horizontais dentro das estruturas de suporte. Em 1978, Craig & Farah7 realizaram uma investigação, através do MEF bidimensional, para determinar a magnitude e a distribuição de estresse nos dentes suporte e estruturas de suporte de uma PPREL, submetida a diferentes esquemas de forças. O modelo incluía um segundo pré-molar, PPREL com descanso distal, osso adjacente ao segundo pré-molar e parte do osso basal mandibular. A força aplicada foi de 222 N, sob três formas: concentrada na região do segundo molar; distribuída na região do primeiro e segundo molares e concentrada no descanso oclusal e crista marginal distal do segundo pré-molar. Nas duas primeiras situações, as distribuições de estresse foram similares, com contração de tensões na região do ápice dental e distalmente ao dente suporte. Na última situação, o estresse no rebordo residual foi muito baixo, mas o ápice do dente suporte continuou sobrecarregado. Quanto mais espessa a mucosa, maiores foram os momentos de força e, quanto mais axialmente a distribuição da força no dente suporte, menor incidência localizada do estresse. Para minimizar os momentos de força sobre o dente suporte, sugerem um contato do grampo em barra I apenas na altura do contorno, uso de descanso oclusal para direcionar as forças para a fossa 2. Revisão da Literatura 23 central e uma boa adaptação da base sobre o rebordo, que deve possuir uma mucosa saudável, firme e uniforme. Com o propósito de avaliar clinicamente o grau de mobilidade dentária produzido por vários sistemas de grampos usados para PPREL, Tebrock et al. (1979)53 avaliaram três sistemas: grampo circunferencial simples com retenção vestibular e descanso distal, o mesmo grampo confeccionado com fio ortodôntico e grampo por ação de ponta I com retenção vestibular e descanso mesial associado a um plano guia distal. Participaram do estudo cinco pacientes classe I de Kennedy inferior, todos com suporte distal nos primeiros ou segundos pré-molares. A mobilidade foi medida utilizando pressão vestibular e lingual com força de 5 N. As medidas foram feitas previamente à instalação de um aparelho e semanalmente até completar um mês. Com esta metodologia, os resultados demonstraram que a mobilidade do suporte com os três tipos de grampos aumentou inicialmente, provavelmente pela desadaptação inicial do aparelho e pelas pequenas alterações decorrentes do processamento, retornando ao valor inicial na terceira semana, após a adaptação dos tecidos moles e duros a esta nova situação. Em todos os pacientes o valor do deslocamento vestibular foi bem maior que o lingual, talvez em conseqüência da flexibilidade do braço de retenção. Todos os pacientes preferiram o sistema em barra I por causa da melhor retenção. Para os autores, os grampos devem ser uma consideração secundária na influência sobre a mobilidade dentária nos períodos iniciais, tornando-se fator importante após alterações no rebordo residual. A seleção unânime dos pacientes pelo grampo em I, possivelmente, foi em 2. Revisão da Literatura 24 decorrência da ação de arrastamento que este grampo possui, o que o diferencia dos outros dois sistemas utilizados. Em 1984, Monteith40 discutiu alguns aspectos relacionados à PPREL, destacando o movimento rotacional deste tipo de aparelho, que tem como fulcro os descansos sobre os dentes suportes mais distais. Ressaltou correntes teóricas da época que buscavam limitar este tipo de movimento, como a da base protética flexível (representada por desenhos com rompe-forças), da base protética “flutuante” (representada por desenhos onde o apoio da PPR só tocava o fundo do preparo quando da aplicação de forças mastigatórias), do conceito mucofuncional (representado por técnicas de moldagem funcional) e, talvez o mais interessante para a época, a introdução dos implantes endósseos numa tentativa de reconstruir as áreas desdentadas. O propósito do artigo foi examinar estes conceitos de acordo com pesquisas recentes da época sobre comportamento viscoelástico do dente, mucosa e implantes endósseos. De acordo com o autor, de todas as técnicas citadas, apenas a moldagem funcional parece resultar numa prótese que aplique força simultaneamente a todas as regiões do rebordo desdentado. A utilização dos implantes, que poderia originar um suporte aceitável e uniforme para o rebordo e eliminar a necessidade de confecção de uma PPR, apesar de promissora, infelizmente, era pouco previsível quanto à durabilidade, uma vez que poucos estudos a longo prazo e controlados existiam. Devido ao duplo suporte das PPREL, técnicas de dupla moldagem têm sido utilizadas numa tentativa de equalizar forças transmitidas a dentes e mucosa alveolar. Várias técnicas de moldagem funcional foram descritas 2. Revisão da Literatura 25 na literatura, mas, basicamente, o objetivo sempre é o mesmo: moldar dinamicamente o rebordo desdentado. Diwan & Fahmi (1988)10 compararam os passos laboratoriais e a aplicação clínica da técnica do modelo alterado com vazamento único de gesso com a técnica convencional. Na técnica de vazamento único, após a verificação da precisão da moldagem funcional, é feita uma moldagem com alginato em moldeira de estoque para capturar a primeira moldagem da boca do paciente, o que elimina a necessidade do recorte do modelo mestre, que foi utilizado para se obter a estrutura metálica. No estudo mediram o deslocamento da mucosa em três pontos distantes, localizados arbitrariamente na crista dos modelos obtidos. Pela metodologia, contataram que as distâncias entre o rebordo e a estrutura metálica, em ambas as técnicas, são as mesmas. Pelos autores, esta técnica simplificada diminui-se o tempo e esforço laboratorial, além de não utilizar pressão digital, o que também diminui os problemas de decorrentes de isquemia da mucosa durante a moldagem. Concluíram que, com esta técnica simplificada, os complicados procedimentos laboratoriais da técnica do modelo alterado convencional são reduzidos, e é produzido um modelo mestre com um simples vazamento, o que também registra o rebordo desdentado em sua forma funcional e os destes remanescentes em sua forma anatômica. Uma prótese com camada resiliente interna, idealizada para absorver impacto ou regular o nível de estresse transmitido ao rebordo alveolar, foi investigada por El Charkawi et al. (1988)15. Os autores analisaram forças oclusais, em três eixos de movimento, e também o efeito desta PPR sobre o movimento do dente suporte, além de correlacionar a quantidade de movimento com o estresse 2. Revisão da Literatura 26 total transmitido às estruturas adjacentes dos dentes. Confeccionaram modelos maxilar e mandibular sendo que, no mandibular, retiraram os molares para simular uma Classe I de Kennedy. Na estrutura metálica, incorporou-se descanso distal no segundo pré-molar e mesial no primeiro pré-molar (bilateralmente), conector maior tipo barra lingual, planos guia distal e lingual e grampos circunferenciais. Três situações foram: sela protética feita de resina acrílica totalmente rígida, sela protética feita de uma camada interna de material resiliente de 0.4 mm e sela protética feita de uma camada interna de material resiliente de 0.8 mm. Os resultados mostraram que a introdução da camada resiliente reduziu a mobilidade do dente suporte e também o microestresse no dente suporte, registrado por agulhas de tensão. Comparativamente, o estresse lingual foi relativamente maior, e isso pode ser devido à inclinação lingual da dentição mandibular e/ou à direção da força oclusal durante o ciclo mastigatório, ou mesmo a fatores de desenho da PPR. O rebordo também experimentou uma redução de estresse nos grupos com camada resiliente, provavelmente pela absorção de energia desta camada. Diante destes resultados, os autores concluíram: 1. a PPREL de camada resiliente diminuiu o movimento do dente suporte e a tensão aplicada nas estruturas alveolares de suporte ao redor do dente suporte; 2. a camada resiliente na extremidade livre reduziu a força transmitida ao rebordo alveolar sob a estrutura metálica da extremidade livre. Em 1988, Pezzoli et al.46 estudaram as características de retenção e estresse de magnetos, colocados vertical e simultaneamente, como plano guia e mecanismo de retenção em PPREL através do método fotoelástico. Confeccionaram 2. Revisão da Literatura 27 um modelo mandibular que possuía de primeiro a primeiro pré-molar, com preparos nos pré-molares para receber coroa fundida em liga magnetizável com descanso mesial e plano guia distal. Confeccionaram a estrutura metálica da PPR com os planos guias fundidos e espaçamento suficiente para fixação dos magnetos de retenção com facilidade. Uma pirâmide foi utilizada na região do primeiro molar direito para aplicar força de 180 N em diversas direções. Além da pirâmide, três ganchos foram utilizados para permitir a realização de testes de tração para avaliar a retenção da prótese ao modelo. De uma forma geral, todas as direções de aplicação de força resultaram em estresse, mas a coroa não foi deslocada em nenhuma delas. Diante destes resultados, os autores afirmaram que apesar da colocação dos magnetos horizontalmente ter maior capacidade de retenção do que a colocação em outras direções, a quantidade de retenção requerida deveria ser a menor possível para que mantivesse a prótese em posição e não transmitisse muito estresse para o dente suporte, possibilitando maior conforto e longevidade da restauração. Como neste caso este faz parte do plano guia, permite movimentação da estrutura metálica sem transmitir muito torque ao dente suporte, o que seria bom para um periodonto comprometido. Após os estudos “in vitro”, um caso clínico foi realizado de acordo com esta metodologia e, ao final do tratamento, o paciente relatou que a PPR funcionou bem e tinha boa retenção. Concluem que, apesar da menor capacidade de retenção dos magnetos colocados verticalmente, os níveis de retenção foram comparáveis com os grampos em barra em I, além de distribuírem menos força que estes grampos aos tecidos de suporte. 2. Revisão da Literatura 28 Em PPRELs, o dente suporte é submetido a várias forças de deslocamento ou pressão durante movimentos funcionais, e um dos fatores envolvidos nessa movimentação é o desenho do grampo utilizado. A partir disso, Morikawa et al. (1989)41 estudaram e registraram o movimento dinâmico tridimensional do dente suporte em uma PPREL unilateral inferior pelo método da kinesiografia MKG, testando três tipos de grampos (Akers, RPI e RPA). O modelo testado possuía de primeiro a primeiro pré-molar e um espaçamento de 0,5 mm entre o canino e o primeiro pré-molar para detectar o movimento mesial do dente suporte. Forças de 50 N foram aplicadas e registradas na região do segundo pré- molar e segundo molar ausentes. No geral, após as várias aplicações de cargas, os grampos de Akers e RPA mostraram um grande domínio de deslocamento distal no movimento, com marcada inclinação disto-vestibular, e o grampo RPI mostrou predominância de movimentação mesial. Apesar do grampo RPA ser uma modificação do RPI para melhorar este grampo, os resultados indicaram que o comportamento do RPA está muito mais próximo do grampo Akers, o qual geralmente é aceito como causador de movimentos desfavoráveis ao dente suporte. Pelo predomínio distal no movimento, os grampos RPA e Akers são mais desfavoráveis do que o RPI, uma vez que, em situação real, a movimentação mesial é dissipada pelos pontos de contato interproximais anteriores ao dente suporte. Além disso, o grampo RPI mostrou que, em movimentação distal, quando a força for potente, ele é capaz de sair de sua posição e não sobrecarregar o suporte, podendo auxiliar na proteção dos tecidos periodontais. Diante da metodologia, concluíram que o dente foi inclinado, principalmente, por deslocamento da prótese 2. Revisão da Literatura 29 sobre o rebordo alveolar e por ação de alavanca ao redor da prótese e que o grampo RPI é preferível para proteger os tecidos periodontais de danos associados com grande movimentação dentária, uma vez que a inclinação induzida ao suporte é menor em direção distal. Em 1991, Ben-Ur et al.3 discutiram os fatores que afetam o deslocamento da PPREL mandibular. Afirmaram que são quatro os movimentos que podem ocorrer: 1. Rotação ao redor da linha de fulcro criada pelos dois descansos oclusais principais, gerado por alimentos pegajosos; 2. Rotação ao redor do eixo longitudinal ao longo da crista do rebordo; 3. Rotação ao redor do eixo perpendicular imaginário próximo ao centro do arco; 4. Ou uma combinação de movimentos. Um problema a ser evitado é a pressão do conector maior sobre o tecido mucoso, ricamente vascularizado, que pode ser isquemiado e, conseqüentemente, necrosar. Outro fator discutido foi a eficiência da retenção indireta, cuja função é prevenir o afundamento do conector maior durante o deslocamento. A sua eficiência é diretamente relacionada com o comprimento do braço de alavanca: quanto maior o braço anterior, mais efetiva é, e vice-versa. Outro ponto ressaltado foi o reembasamento periódico, uma vez que, devido à reabsorção do rebordo residual, a movimentação da estrutura metálica da PPR aumenta, podendo acelerar a reabsorção. Também em 1991, Chou et al.5 avaliaram attachments intracoronários em suportes de extremidades livres, através de estereofotogametrias. A PPR mandibular foi selecionada porque o extremo livre inferior provê menos suporte para uma PPR. Confeccionaram três modelos inferiores com os dentes de 2. Revisão da Literatura 30 primeiro a primeiro pré-molar simulando dentes, osso e ligamento periodontal, com diferenças apenas no dente suporte distal para acomodar os diferentes tipos de superestruturas. Testaram seis desenhos: grampo RPI, grampo circunferencial com descanso distal, attachment de semiprecisão de trava “P.D.”, attachment de semiprecisão sem trava “Thompson”, attachment de precisão “McCollum” e attachment de precisão “Stern G/L”. Pela metodologia utilizada, constataram que houve diferenças estatisticamente significantes entre grampos e attachments em direção bucolingual, mesiodistal e ocluso gengival enquanto que, para o dente suporte, apenas a direção bucolingual apresentou diferença estatística. Em todos os casos o dente suporte moveu-se menos que o attachment. A partir dos resultados, afirmaram que o grampo RPI geralmente causou menor movimentação que o grampo circunferencial, o que mantém a dúvida em relação da colocação distal ou mesial do descanso. Afirmaram ainda que, talvez, a direção da aplicação da força e o contorno dos rebordos de suporte tenham maior influência no movimento do suporte do que o local do descanso. De forma generalizada, os desenhos com attachments de semi-precisão causaram mais movimento que os desenhos com grampos. Concluíram que a variação entre grampo e attachment afetou o grau de movimentação do dente suporte, mas não muito a direção do movimento. Os grampos e attachments em extremidades livres movimentaram mais do que o dente suporte adjacente à extremidade livre e os desenhos com attachments de semi- precisão ou precisão originaram mais movimentação que os grampos e o attachment “Thompson”, que produziu a maior movimentação do dente suporte em direção gengival. 2. Revisão da Literatura 31 Em 1994, Mutarelli43 realizou uma discussão sobre a maneira de se planejar e solucionar os problemas pertinentes aos casos de extremidades livres, com PPRs a grampos, através da literatura existente e das pesquisas de diferentes autores. Afirmou que, devido ao duplo suporte dos casos de PPREL, esses casos são os de solução mais complexa, e mais ainda quando a área desdentada for longa e a implantação óssea dos dentes suportes estiver comprometida. Diante da literatura revisada, o autor concluiu: 1. a filosofia do tratamento em PPREL baseia-se em princípios seletivos de cargas, já que o planejamento deve ser direcionado de forma a atenuar e controlar as forças sobre os dentes e rebordos remanescentes; 2. a base protética é importante para dar suporte a partir do rebordo, não devendo deslocar a mucosa subjacente, exceto durante função, e deve se estender ao máximo dentro do limite de tolerância fisiológica da mucosa; 3. A maioria dos autores revisados são de opinião que: a) o suporte e a estabilidade são mais importantes do que a retenção, e esta deve ser a mínima necessária; b) as forças devem ser transmitidas axialmente e simultaneamente ao dente suporte e rebordo alveolar; c) devem ser feitas reduções do número de dentes artificiais e também de suas superfícies oclusais no sentido vestíbulo-lingual; d) deve ser feita redução do braço de alavanca no sentido mésio-distal; e) os conectores maiores devem ser planejados de forma a terem rigidez suficiente para distribuir as forças por todo o arco; f) o apoio oclusal mesial, associado a outros elementos de retenção, reciprocidade e placa proximal distal promove maior vantagem para a transmissão de forças, 2. Revisão da Literatura 32 4. as pesquisas e técnicas publicadas sobre PPREL conseguem apenas minimizar os problemas pertinentes a PPREL, merecendo maiores estudos laboratoriais e clínicos em profundidade. Esplintar suportes dentais para utilizar attachments extracoronários pode melhorar a distribuição de força, retenção e estética em PPREL, e isto foi estudado por El Charkawi & El Wakad (1996)13. No estudo, utilizaram agulhas de tensão para avaliar o efeito do número de dentes esplintados na distribuição de forças em estruturas de suporte de PPREL, retida por attachments extracoronários. O modelo simulou uma classe I de Kennedy mandibular de segundo a segundo pré-molares. Preparos para PF foram feitos nos três dentes posteriores e attachments extracoronários de semiprecisão colocados na disto- lingual dos segundos pré-molares. Forças de 20, 30 e 40 N foram aplicadas nas superfícies anterior, média e posterior da sela metálica da PPR. O estresse foi registrado em três situações: três dentes esplintados, dois dentes esplintados e o segundo pré-molar isolado. Os resultados demonstraram que o estresse aumentou à medida em que se diminuiu o número de dentes suportes e se aplicou força mais posterior. O momento de força pode ser o responsável por maiores níveis de estresse na distal, pois o plano de tensão é perpendicular a esta superfície. Afirmaram que momentos de força devem ser minimizados pelo uso de técnicas de moldagem funcional ou limitando as forças recebidas pelas estruturas de suporte, seja recobrindo ao máximo tecidos moles com a base protética, utilizando cúspides de mínima altura ou utilizando materiais resilientes. Com esta metodologia, concluíram: 2. Revisão da Literatura 33 1. A esplintagem de dois dentes suporte em uma PPREL com attachment extracoronário resultou em significante redução do estresse transmitido às estruturas de suporte, mas a inclusão de um terceiro dente esplintado não teve um efeito significante no estresse registrado; 2. o aumento da força aplicada aumenta de forma significante o estresse transmitido às estruturas de suporte assim como a aplicação de força mais para distal também o aumenta. A esplintagem de suportes dentais associados a PPREL também foi assunto para Itoh et al.(1998)24, que estudaram através do método da fotoelasticidade quasi-tridimensional o estresse induzido nas estruturas orais por uma PPREL mandibular bilateral retida por grampo em I, variando o comprometimento periodontal dos suportes. Confeccionaram três modelos fotoelásticos, que possuíam os dentes 34 a 44, com diferença apenas no grau de suporte periodontal dos primeiros pré-molares: um era normal, outro possuía defeito crateriforme mesial e distal, e o outro, defeito ósseo de mesial a distal pela lingual do dente. Todos os dentes receberam preparos para coroas metalocerâmicas, e todas as combinações de esplintagem entre arco possíveis foram estudadas. Aplicaram força de 136 N em todas as direções (lingual, vestibular, distal, mesial e vertical) e de 68 N em situações onde houve algum deslocamento da estrutura para fins de comparação. Os resultados indicaram que, sob forças verticais, os maiores valores surgiram na crista óssea mesial do primeiro pré-molar e ao longo da distal de sua raiz, indicando resultante não axial de força. O estresse no rebordo não apresentou diferenças significantes entre os modelos testados. A adição de um terceiro dente 2. Revisão da Literatura 34 esplintado reduziu a quantidade de estresse além de transmitir forca mais vertical ao suporte, mas a adição de mais dentes não reduziu proporcionalmente o estresse transmitido. Concluíram que: 1. sob condições similares de aplicação de força, maiores concentrações de estresse foram produzidas no modelo com menor quantidade de suporte periodontal; 2. esplintagem fixa de dente sadio periodontalmente melhora as características de distribuição de estresse da PPR, sendo a maior melhoria observada no modelo que possuía o defeito ósseo mais severo; 3. a redução dos níveis máximos de estresse não foi diretamente proporcional ao número de suportes sadios adicionados à esplintagem fixa. Preocupados com desconforto e diminuição de função gerados pela rotação existente em PPRELs inferior, Igarashi et al. (1999)22 compararam desenhos de retentores para PPREL, medindo a força de cisalhamento da base da prótese e a mobilidade do suporte distal na boca. Participaram do estudo dois pacientes classe I de Kennedy, com saúde geral e periodontal em ordem. Testaram três tipos de retentores: fio ortodôntico, grampo de Akers com descanso distal e coroa telescópica cônica. Aplicaram força de 60 N na mesa oclusal e utilizaram microtransdutores para registrar a força de cisalhamento e deslocamento mésio- distal horizontal do suporte. Repetiram os testes 5 vezes para cada situação, com 15 minutos de intervalo entre elas. Pelo estudo, como a união menos rígida do retentor com o conector maior provou ser o fio ortodôntico e mais rígida a coroa telescópica, quando se consideram fatores de manutenção dos rebordos residuais em PPREL a 2. Revisão da Literatura 35 coroa telescópica é a melhor opção. Além disso, como quanto mais rígida a conexão do retentor com o restante da estrutura menos mobilidade é observada, novamente a coroa telescópica demonstrou os melhores resultados. Apesar disso, quase todas as situações testadas ficaram dentro de uma variação fisiológica de mobilidade dental. Concluíram: 1. diferentes retentores influenciam a distribuição de força oclusal, e esta força distribuída à base da extremidade livre está diretamente relacionada com a rigidez da conexão com o retentor; 2. o suporte mucoso tem um papel indispensável em dividir as forças oclusais com vários retentores, mesmo com um rígido retentor telescópico. Em 2000, Ku et al.29 publicaram um artigo enfatizando as melhorias que attachments ERA podem prover a uma PPREL. Para os autores, alguns problemas encontrados numa PPR convencional podem ser solucionados com este sistema, como o problema estético, uma vez que grampos não ficarão mais aparecendo, o fulcro rotacional, uma vez que não necessita de descansos oclusais nos suportes posteriores, e redução do estresse no dente suporte, uma vez que as forças oclusais são descarregadas diretamente no rebordo alveolar, já que o sistema é resiliente. A resiliência vertical de 0,4 mm é ideal para romper estresse em extremidades livres. A desvantagem é a necessidade do dente suporte receber uma coroa protética para incorporar o anel metálico de retenção. Os autores concluem que o desenho de uma PPREL, incorporando o sistema ERA, adquire adequada função e estética além de descarregar as forças oclusais sobre o rebordo alveolar, não sobrecarregando os suportes distais. 2. Revisão da Literatura 36 2.2. Implantologia Uma das primeiras citações a cerca da utilização de implantes em extremidade livre foi feita por Monteith (1984)40. Embora os implantes citados no artigo sejam endósseos, a possibilidade de reconstruir o suporte dental posterior perdido já era uma alternativa cogitada. Pelo autor, a utilização dos implantes endósseos poderia originar um suporte aceitável e uniforme para o rebordo e eliminar a necessidade de confecção de uma PPR. O problema era a previsibilidade, uma vez que poucos estudos a longo prazo e controlados existiam. E, além disso, a união de implantes endósseos com dentes poderia criar um novo problema de duplo suporte, pois a mobilidade de um sistema de implante endósseo também é diferente da mobilidade do dente. Na confecção de PPFs implanto-dento-suportadas em extremos livres ocorre a união de dois elementos de resiliência diferentes: o dente e o implante osseointegrado. Por este motivo e pelo raciocínio de que a utilização de material resiliente no implante permitiria mobilidade similar à do dente natural, El Charkawi et al. (1990)14 estudaram uma modificação na cabeça de um implante osseointegrado. Uma camada resiliente abaixo da superestrutura do implante foi testada no intuito de eliminar a diferença de resiliência, o que também proveria uma resistência contra choque mecânico. Para este estudo foi utilizado o MEF sob aplicação de força vertical de 100 N no ponto médio da capa de cobertura do implante. Os resultados indicaram que a modificação proposta é um método simples 2. Revisão da Literatura 37 e eficiente para permitir movimentação da cápsula, sem movimento do implante propriamente dito, o que poderia prevenir contra uma eventual reabsorção óssea. Lum (1991)35 afirmou que, embora seja grande a popularidade dos implantes como forma de tratamento na odontologia, muitos pacientes que necessitam de implantes têm altura óssea disponível para colocação de apenas 6 mm ou menos. Porém, os implantes curtos, hoje disponíveis, dificilmente são menores que 7 mm. Portanto, tais pacientes necessitam de tratamentos invasivos como cirurgias de enxerto ósseo ou levantamento de seio maxilar para que a implantação possa ser realizada. Dessa forma, é necessário determinar a eficácia da utilização de implantes mais curtos ou mesmo a colocação dos convencionais curtos acima do nível da crista óssea. Na seleção do tamanho do implante, um protocolo, geralmente seguido, é a utilização da maior quantidade de osso disponível. Isto implica na utilização do implante mais longo possível e por uma grande área de superfície óssea, determinando uma distribuição mais favorável de estresse. De todos os estudos revisados pelo autor, o uso de implantes curtos, de 7 mm ou menores, se possível, poderia ser eficaz. Concluiu que deve ser a intensidade das forças transmitidas pelo implante para a crista óssea que pode ser favorável ou não para a preservação do osso. O que geralmente se observa é um defeito ósseo em V, na região da crista óssea ao redor do implante, após aplicação de forças oclusais, e a sobrecarga é a principal responsável por este defeito. Portanto, forças na crista óssea deveriam ser moderadas. Uma das primeiras associações de PPR e implantes osseointegrados foi feita por Battistuzzi et al. (1992)2. Apesar do uso dos implantes 2. Revisão da Literatura 38 osseointegrados ter sido inicialmente direcionado para pacientes totalmente desdentados, havia uma constante tentativa de estender a aplicação para parcialmente desdentados; e inclusive algumas pesquisas demonstraram taxas de sucesso similares nas duas situações. Este relato clínico descreve um tratamento realizado em paciente que possuía defeito grande na região anterior mandibular, de primeiro a primeiro molar, decorrente de excisão radical de ameloblastoma, detectado em 1983, e o tratamento de escolha foi confeccionar uma PPR implanto- dento suportada. Dentre as opções possíveis, esta foi selecionada por melhorar a função oral, a retenção, estabilidade e conforto do paciente, além de diminuir a reabsorção óssea. As desvantagens ressaltadas foram a necessidade de tratamento cirúrgico, o tratamento ser mais complicado e o custo maior quando comparado às PPRs convencionais. Neste caso em particular, os implantes foram colocados lingualmente para evitar desalojamento da prótese durante função, o que diminuiu o espaço disponível para a língua e resultou em desconforto e interferência na fala, fatos solucionados com uma montagem dental de diagnóstico. Em 1988, foram colocados 4 implantes Bränemark que, posteriormente, foram conectados por uma barra Dolder. Os fatores considerados para o número e posição dos implantes foram a quantidade de osso disponível, a estrutura anatômica e o arranjo dos dentes de diagnóstico. Nenhum sinal de reabsorção óssea foi detectado após dois anos. O paciente ficou satisfeito, e a prótese funcionou sem problemas. Clinicamente, não se observou diferença de mobilidade vertical entre dentes e implantes. Os autores concluíram que, apesar das conseqüências a longo prazo da PPR dento-implanto 2. Revisão da Literatura 39 suportada ainda não serem conhecidas, os relatos iniciais sugerem que problemas sérios não sejam esperados. A biomecânica oral tem influência direta sobre a longevidade dos implantes, pois as forças de mastigação são transmitidas aos implantes que, por sua vez, as transmitem ao osso. Assim, Meijer et al. (1992)38 analisaram a influência da presença de barra de conexão entre implantes, comprimento de implantes e altura da mandíbula na distribuição e quantidade de estresse no osso ao redor de implantes, pelo MEF bidimensional. Simularam uma secção frontal de uma mandíbula desdentada com dois implantes fixados na região do canino de cada lado. Aplicaram forças verticais de 100 N sob várias condições: implantes isolados, conectados por barra, com forças distribuídas, com forças não distribuídas e com forças aplicadas na porção em cantilever da barra. Analisaram diferentes alturas de mandíbula e diferentes comprimentos de implantes. De uma forma geral, os maiores valores de estresse compressivo foram encontrados ao redor do pescoço do implante, mas quando a barra estava associada, a região distal do implante foi mais solicitada, e provavelmente pela flexão mandibular; e quando não, as regiões mesial e distal foram solicitadas de forma similar. Quanto mais curto foi o implante, maiores os valores de estresse compressivos, seja com ou sem a barra de conexão. Como única diferença, os valores obtidos com o modelo com barra sempre foram ligeiramente maiores que os obtidos como modelo sem barra. Quando se diminuía a altura da mandíbula, aumentava o valor do estresse compressivo, provavelmente pela reincidente flexão mandibular. Constataram que o comprimento dos implantes não tem muita influência na quantidade de estresse, uma vez que os valores dependem 2. Revisão da Literatura 40 principalmente da flexão mandibular. Diante da metodologia empregada e dos resultados, concluíram: 1. a maior concentração de estresse se localizou no osso cortical próximo ao pescoço do implante; 2. sob carregamento vertical, a presença da barra causa um valor de estresse compressivo maior do que quando ela não está presente, e introduzir extensões na barra não melhora a distribuição de estresse; 3. quando a superestrutura não é uniformemente carregada, quantidades excessivas de estresse podem surgir; 4. o comprimento dos implantes tem pouca influência na quantidade de estresse sob forças verticais, e a altura da mandíbula tem grande influência devido à deformação geral do osso, em resposta à aplicação de carga. Em 1993, ainda não existiam muitos estudos a respeito da associação dos implantes com a PPR, apesar de muitas vezes a combinação de implantes e PPF implanto-suportadas ser difícil. No mesmo ano, Keltjens et al.26 discutiram esta associação e alguns problemas presentes na extremidade livre. Contra-indicações desta associação são baseadas em fatores anatômicos, como a localização do nervo mandibular ou a extensão do seio maxilar ou mesmo custos envolvendo implantes. Problemas maiores surgem quando o paciente é desdentado total superior e desdentado posterior inferior, pois uma sobrecarga na região anterior superior pode causar reabsorção óssea na área e formação de rebordo hiperplásico, situação conhecida como síndrome de Kelly. Para evitar esses problemas, reembasamentos periódicos são necessários para restaurar o suporte 2. Revisão da Literatura 41 posterior. Apesar das PPFs implanto-suportadas ou em cantilever serem alternativas adequadas para alguns pacientes, muitas vezes está além das condições financeiras destes. Assim, outra opção, promissora na opinião dos autores, é uma PPR suportada na extremidade distal por implantes osseointegrados. Como um implante colocado na região molar abaixo de uma PPREL irá estabilizar a prótese verticalmente, é razoável esperar que implantes nessa situação possam ser mais finos e curtos do que os necessários para suportar uma PPF. Outras funções potenciais do implante nessa situação são: prevenir a reabsorção óssea abaixo da base da PPR, fornecer retenção adicional para a PPR, reduzir o estresse sobre o dente suporte natural, reduzir o número de grampos necessários para a PPR e melhorar o conforto do paciente. Dessa forma, os autores julgam que implantes com 6 a 8 mm de comprimento e diâmetro de no mínimo 2.5 mm poderiam cumprir os requisitos necessários para esta associação. Ressaltam que o implante deve se localizar o mais posterior possível, para prover estabilidade máxima. Trataram dois pacientes da forma descrita, ambos portadores de prótese total superior e PPR classe I inferior e obtiveram bons resultados. Concluem que a associação sugerida parece ser uma solução menos agressiva e de custo mais aceitável, quando comparada ao custo-benefício de outros tratamentos. O paciente se adapta fácil à prótese implanto- suportada, porque a estabilidade melhora e o ajuda na motivação em utilizar sua prótese, especialmente uma PPR mandibular, levando a uma menor reabsorção da região anterior maxilar. Em 1994, Lekholm et al.33 publicaram um estudo prospectivo de 5 anos, com o intuito de avaliar o tratamento dos edêntulos parciais com implantes 2. Revisão da Literatura 42 osseointegrados Bränemark, sujeitos a 5 anos de cargas funcionais. Afirmaram que, apesar do sucesso da osseointegração, muitas vezes os procedimentos clínicos são baseados em experiências particulares de algumas equipes. Além disso, pelo menos quando utilizado rotineiramente e acompanhado por um período suficientemente longo, o potencial dos procedimentos de osseointegração realizados em pacientes ainda não foi totalmente elucidado. Utilizaram 159 pacientes parcialmente edêntulos, totalizando 558 implantes Bränemark e 197 PPF livres confeccionadas. Anualmente foram avaliados o índice de placa, índice gengival, profundidade de sondagem, sangramento à sondagem, remodelação óssea marginal, função estomatognática, e complicações. A taxa média de sucesso foi de 93,3%, sendo os resultados mandibulares ligeiramente melhores que os maxilares. Em relação ao comprimento do implante, falhas em implantes curtos de diâmetros padrão foram notadas. A colocação em ossos de baixa qualidade, tipo IV, também favoreceu falha do implante. A maior parte das perdas ocorreu durante o período de cicatrização ou por perda precoce. A taxa de estabilidade das restaurações protéticas foi de 94,3%, sendo que a maioria das falhas ocorreu em próteses suportadas por dois implantes. A maioria dos pacientes não demonstrou alterações de ATM, e cerca de 27% melhoraram em relação à situação inicial. O índice periodontal revelou um bom nível de higiene oral ao redor dos dentes e implantes. A quantidade total de perda óssea ao redor dos implantes teve média de 0,8 mm para maxila e 0,5 mm para mandíbula, insignificante e menor que níveis publicados para pacientes totalmente desdentados, uma surpresa. Os resultados indicaram que foi possível obter excelentes resultados no tratamento com implantes Bränemark na reabilitação de 2. Revisão da Literatura 43 pacientes parcialmente edêntulos durante 5 anos de observação e que, quando se planeja a confecção de uma PPF implanto suportada, sempre que possível devem ser usados três implantes em configuração trípode. Concluíram que, pelos excelentes resultados obtidos, sem complicações severas e com todos os pacientes capazes de manter a higienização oral, próteses ancoradas por implantes osseointegrados parece ser um bom tratamento alternativo para pacientes parcialmente edêntulos. O estresse gerado numa PPF implanto-suportada é transmitido ao osso, mas pouco se sabe da relação entre o nível de estresse e a remodelação óssea. Murphy et al. (1995)42 analisaram o estresse gerado no osso adjacente a implantes Bränemark, após a aplicação de forças sobre uma extremidade distal em cantilever de uma PPF através do MEF. Um modelo hemi-mandíbular foi simulado, bem como um implante Bränemark de 10,0 x 3,75 mm, com intermediário de 3,0 mm de altura, supostamente unido ao osso e fixado a uma PPF com extensão distal de 10,0 mm. A região mais refinada de malha foi próxima à interface osso/implante, e permitiu alterações deste osso para simular osseointegração. Aplicaram três esquemas de força: 10 N na extremidade livre da PPF, 10 N no mesmo local com aumentos graduais de 5 N aplicados sobre o implante até um máximo de 35 N e 100 N aplicados na extremidade livre, com acréscimos de 20 N, do mesmo modo que o anterior, até um máximo de 200 N. Testaram osso totalmente esponjoso e com uma camada de 1 mm de osso compacto. A introdução da camada de osso compacto aumentou em três vezes o valor do estresse quando comparado ao osso esponjoso, e a região cervical demonstrou os maiores valores de estresse. Quando um sistema 2. Revisão da Literatura 44 dinâmico de forças foi introduzido, os resultados foram similares à situação estática. Diante desta metodologia concluíram que, como o MEF é matemático e de comportamento programado, é uma boa fonte em predizer a reação do osso ao implante, mas, ao mesmo tempo, há uma necessidade de dados confiáveis de propriedades mecânicas do osso compacto e esponjoso humano, o que pode ajudar a esclarecer as inconsistências existentes entre os aspectos teóricos e práticos da implantologia oral. Em 1996, Giffin20 relatou um caso clínico em que um dispositivo normalmente utilizado para as overdentures foi associado a uma PPREL convencional, no intuito de otimizar o suporte pela redução dos efeitos de forças adversas. Colocou um implante IMZ, de 3,3 x 8,0 mm, na região posterior inferior esquerda em um rebordo que poderia normalmente prover suporte tecidual para a base de uma PPR. Enfatizou que o ideal é localizar o implante mais distalmente possível. Utilizou um attachment ERA sobre o implante, sem elemento intramóvel. Afirmou que um implante usado dessa forma pode converter uma PPREL dentomucossuportada em uma PPR implanto-dento suportada e retida. Além disso, um implante nesta condição, com elemento retentivo friccional, provê um stop definitivo e estabilidade à prótese, eliminando a maioria dos problemas geralmente associados com a PPREL. O paciente relatou que o lado onde o implante foi colocado ficou mais natural e foi o preferido para mastigação. O MEF bidimensional também foi utilizado em 1996 por Laganá31, que analisou a distribuição interna das tensões geradas a partir de uma aplicação de carga de 100 N em uma prótese parcial removível de extremidade livre 2. Revisão da Literatura 45 com encaixe extracoronário rígido e semi-rígido, com dois pônticos, associada a uma prótese parcial fixa, testando a aplicação de carga no primeiro molar, no segundo molar e em ambos. Pelos resultados, a autora chegou a várias conclusões relevantes a este trabalho em questão: com carga somente no segundo molar no sistema de encaixe extracoronário semi-rígido ocorreram as maiores tensões na estrutura da removível e, com carga no primeiro molar, menores cargas ou tensões foram observadas no sistema; os encaixes rígidos transmitiram maiores tensões à prótese fixa nas três situações de carga, e as menores tiveram comportamento semelhante, apresentando-se com 1/3 do valor do sistema rígido; as maiores tensões foram transmitidas ao encaixe no sistema semi-rígido, com carga no primeiro molar, e a menor com carga no segundo molar; no sistema rígido, as maiores tensões foram transmitidas ao ligamento periodontal quando a carga foi aplicada no primeiro molar, e as menores, quando a carga incidiu no segundo molar e no sistema semi-rígido; o sistema semi-rígido com carga aplicada sobre os dois pônticos transmite mais cargas à fibromucosa, e o rígido, com aplicação no primeiro molar, é o que menos transmite. Em 1996, Todescan et al.55 citaram que, apesar das grandes possibilidades que surgiram com a osseointegração a partir de 1983, o paciente deve ser informado sobre as reais expectativas de resultado e das possibilidades de tratamento que, infelizmente, possui alguns pontos negativos, como alto custo, aumento no tempo de tratamento e possibilidade de perda do implante. Basicamente, todo desdentado parcial ou total é candidato à colocação de implante como alternativa de tratamento, desde que possua boa saúde, quantidade suficiente 2. Revisão da Literatura 46 em altura e espessura óssea, ausência de patologia na dentição remanescente, capacidade de manter a saúde bucal e espaço entre arcos suficiente para a instrumentação e colocação dos implantes. Em primeira análise, pacientes parcialmente desdentados que receberiam PPRs, mesmo nos casos mais característicos, as classes I e II de KENNEDY, poderiam ser reabilitados com PPFs implanto-suportadas. Porém, estas próteses implanto-suportadas devem ser consideradas como alternativa de tratamento, da mesma forma que são as PPRs convencionais. Alguns problemas que as próteses implanto-suportadas poderiam evitar são: a baixa tolerância da mucosa para suportar a PPR dento-muco-suportada, a presença de hábitos parafuncionais que induzem dor e falta de estabilidade da prótese, reflexos de náusea causados pela PPR e problemas psicológicos em aceitar a prótese. Em 1997, Duyck et al.12 publicaram um extenso artigo a respeito da biomecânica dos implantes orais e fizeram muitas afirmações. Dentre elas, eis algumas interessantes para esta revisão: 1. Ainda não é claro quanto tecido ósseo e resistência biomecânica são necessários para o sucesso dos implantes orais; 2. Qualquer implante oral pode ser exposto a forças e momentos de forças que podem exceder os seus gradientes de estresse, assim como o do osso alveolar e, como forças transmitidas ao implante são transferidas ao osso, se grande quantidade de energia de deformação é consumida pelo implante, há uma grande redução do estresse distribuído ao restante do conjunto e ao tecido ósseo; 2. Revisão da Literatura 47 3. O estresse máximo compressivo sobre um implante aumenta na medida em que aumenta a inclinação do implante em relação à direção de aplicação da força; portanto, forças verticais são mais favoráveis para a distribuição do estresse; 4. Estudos enfocando a associação dente-implante concluíram que, quando são conectados por PPF, podem funcionar sem comprometer um ou outro elemento; 5. Tanto o implante quanto o osso devem receber estresse dentro de uma determinada quantidade, pois estresse acentuado pode causar reabsorção óssea ou falha por fadiga do implante, e estresse baixo pode levar a atrofia óssea por desuso e, portanto, levar também à reabsorção; 6. Trabalhos que analisaram a distribuição de forças à crista óssea transmitidas por implantes obtiveram resultados indicativos de que o aumento do comprimento do implante reduz a transferência de forças horizontais ao osso adjacente, mas há um ponto onde um aumento não é significantemente benéfico, sendo estimado um comprimento ótimo ao redor de 8 a 12 mm contra essas forças; 7. A qualidade e quantidade de osso influenciam a transferência de força do implante para o osso; portanto, é importante que haja boa qualidade de osso cortical ao redor do implante para haver resistência ao estresse; 8. A bicorticalização pode reduzir as forças transmitidas para a crista óssea, teoricamente distribuindo mais uniformemente as forças entre as corticais. Em 1997, Jarvis25 afirmou que implantes de largo diâmetro são cada vez mais utilizados como alternativa aos convencionais, principalmente para restaurações posteriores na boca, onde requer maior estabilidade e habilidade para suportar forças mastigatórias. Historicamente, taxas de falhas de restaurações 2. Revisão da Literatura 48 posteriores são maiores que as anteriores, e implantes de largo diâmetro podem oferecer boa alternativa. Discutiu as vantagens de implantes de largo diâmetro e traçou princípios básicos para explicar como esses implantes reduzem o estresse na interface osso/implante e melhoram a estabilidade deles, mesmo em osso de pobre qualidade. Comparações entre implantes de 3.7 mm e 4.7 mm foram utilizadas para ilustrar cada princípio. A principal vantagem de se utilizar implantes de largo diâmetro é a redução do estresse mecânico, que é conseguida neste tipo de implante por várias características. Dentre elas: 1. maior espessura de metal, possibilitando que implantes de largo diâmetro resistam mais às forças, diminuindo a tendência de fratura do metal; 2. maior área potencial superficial da interface osso/implante, significando mais área para transmitir forças mecânicas e menor nível de estresse sobre o implante e o osso subjacente; 3. menos estresse sobre a crista do rebordo pelo aumento da área de semicircunferência ou perfil do implante, que contribui para não se exceder o limite fisiológico do osso ao nível de crista óssea, diminuindo a reabsorção; 4. menor torque e estresse à crista óssea, uma vez que o aumento do diâmetro sempre diminui o momento de força quando uma força é aplicada sobre a cúspide de uma prótese; 5. menos estresse para o parafuso do intermediário, uma vez que o torque é diminuído sobre ele e a probabilidade de fratura diminui; 6. melhor estabilidade, uma vez que pode engajar melhor as corticais, permitindo melhor qualidade óssea para distribuir esforços funcionais. 2. Revisão da Literatura 49 A estabilidade inicial dos implantes é um problema em osso de baixa qualidade, e foi o assunto estudado por Kido et al. (1997)27 que realizaram um estudo com o intuito de mensurar e estabelecer as inter-relações entre mobilidade imediata do implante, resistência ao tracionamento, densidade óssea e diâmetro do implante uma vez que, em pacientes com boa qualidade óssea mas altura insuficiente, não é possível a colocação de implantes com comprimento adequado. Utilizam-se de implantes de largo diâmetro para tentar resolver esses problemas. No estudo utilizaram três mandíbulas edêntulas e duas parcialmente edêntulas, sendo que a densidade óssea dos locais ao redor da futura colocação do implante, determinada por tomografia computadorizada, foi padronizada a partir de uma imagem fantasma de densidade conhecida. Utilizaram implantes de 12 mm de comprimento, com 3,25 e 5,00 mm de diâmetro. Os implantes foram colocados em locais simétricos em cada mandíbula para fins de comparação. A estabilidade inicial foi medida com um periotest. A força máxima de tração necessária para remover o implante do seu local de implantação também foi calculada. O estresse de cisalhamento foi calculado a partir da máxima força de tração e da área de superfície do implante. Após as análises estatísticas, constataram que a força requerida para remover os implantes de largo diâmetro foi 15% maior que a requerida por implantes de menor diâmetro, mas não foi estatisticamente significante. Apenas a qualidade óssea mostrou-se significante em relação à força de tração. Concluíram que a qualidade do osso ao redor do implante pode ter um efeito significante na estabilidade inicial do implante. 2. Revisão da Literatura 50 O diâmetro de implantes também foi assunto do trabalho de Tuncelli et al. (1997)56 que realizaram um estudo sobre o efeito de vários diâmetros de implante sobre o nível de estresse na região posterior mandibular sob análise do MEF bidimensional. Fizeram análises de tensão e estresse para determinar o comportamento biomecânico das estruturas dentais sob forças oclusais. Testaram quatro modelos: 1. implante angulado no extremo livre; 2. implante standard no extremo livre; 3. conexão de implantes standard e angulado; 4. dois implantes suportes conectados a um dente natural. Os implantes testados foram cilíndricos ocos, com diâmetros de 3.5 mm, 4.5 mm, e 6.0 mm, e as forças utilizadas foram verticais de 200 N, e horizontais de 50 N, uma vez que as forças horizontais “in vivo” são de cerca de 25% das verticais. Os resultados indicaram, dentre outras coisas, que o implante de diâmetro de 6,0 mm, nas condições de estudo, reduz muito o estresse transmitido ao tecido ósseo, o que, de acordo com a Lei de Wolff, poderia ocasionar atrofia óssea. Dessa forma, concluíram: 1. aumento do diâmetro do implante reduz a distribuição do estresse, e implantes angulados têm vantagens sobre implantes standard em resistir aos efeitos danosos de forças horizontais; 2. nas condições testadas, implantes de 4,5 mm foram mais favoráveis que os de 6.0 mm, principalmente para regiões posteriores mandibulares; 3. outros estudos conduzidos para se observar a resposta biológica deveriam ser feitos variando a quantidade de estresse. Em 1997, Watson57 realizou uma revisão bibliográfica a respeito da utilização de PPR e implantes na restauração da dentição perdida. Afirmou que 2. Revisão da Literatura 51 quando uma reabilitação com PPF não for mais possível, há necessidade da confecção de uma PPR, que representará o meio inicial de diagnóstico ou mesmo opção final de tratamento, sendo diversos os desenhos disponíveis e uma escolha apropriada está relacionada a um correto plano de tratamento. E ainda, o desafio de restaurar um dente posterior com implantes de diâmetro convencional pode ser contornado pela utilização de dois implantes ou a utilização de implantes de largo diâmetro, que resistem melhor aos momentos de forças e aumentam a área de articulação entre os componentes. Concluiu que o sucesso contínuo na reabilitação do paciente parcialmente dentado e que exibe desgaste dental só pode ser previsto onde uma cuidadosa monitoração e manutenção oral minimizar as alterações contínuas dos tecidos dentais e da prótese. Holmgren et al. (1998)21, examinaram através do MEF os efeitos da variação do diâmetro do implante (3,8 mm, 4,5 mm, 5,5 mm e 6,5 mm), comparando implante degralizado cilíndrico com implante reto cilíndrico, sobre um modelo ósseo posterior mandibular, observando, sobretudo, a região abaixo da crista óssea na interface cortical osso/implante. Também analisaram os contornos e distribuição de estresse nos dois implantes, além dos efeitos da direção da força de mordida (vertical, horizontal, e oblíqua em 45º). As conclusões foram: 1. existe um diâmetro ótimo de implante para dados específicos de um paciente, provavelmente em torno de 5,5 mm, sendo a melhor escolha geralmente correlacionar o maior diâmetro possível, dentro dos limites morfológicos, o que causaria mínimo estresse, tanto para o osso cortical quanto para o trabecular; 2. Revisão da Literatura 52 2. o estresse é distribuído mais uniformemente por implantes degralizados quando comparados com os reto cilíndricos, sendo então melhor indicados como opção clínica para situações de assentamento com pressão; 3. os resultados indicaram que em estudos de MEF forças verticais e horizontais devem ser levadas em consideração, sendo imperativo considerar também forças oblíquas, pois estas são as forças mais realistas de mordida e causam os níveis mais altos de estresse na cortical óssea. Lacerda (1999)30 analisou o comportamento biomecânico da PPR apoiada sobre um implante na região distal, verificando as reações que ocorrem nas estruturas de suporte (dente, fibromucosa e implante), através do MEF bidimensional. Como nesta opção de tratamento um implante visa estabilizar a PPR em sentido vertical e aumentar o conforto e eficiência mastigatória, suas dimensões podem ser menores. Os modelos representavam um segmento mandibular, de primeiro pré-molar até papila retromolar, com ausência dos molares e do segundo pré-molar, e com presença de um implante Bränemark de 3.75 mm x 7.00 mm na região do segundo molar. O primeiro pré-molar recebeu uma coroa metalocerâmica com encaixe intracoronário rígido tipo Biloc KD. Encaixe semi-rígido também foi testado. Na simulação, a base protética possuía sela ampla e dentes ausentes em resina, com dimensões coronárias semelhantes aos dentes naturais. O segundo pré- molar recebeu o macho do sistema de retenção. A carga aplicada nos modelos foi de 100 N e vertical. Por esta metodologia, quando um implante é colocado na extremidade oposta ao encaixe rígido observa-se que o dente suporte é menos solicitado. Além disso, quanto mais posterior a aplicação das cargas, mais o 2. Revisão da Literatura 53 implante é solicitado e, como conseqüência, o osso cortical adjacente. E a incorporação de uma barra metálica no interior da sela aumenta os esforços sobre o dente e implante, já que a sela sofre menos deflexão e comprime menos a fibromucosa. Concluiu: 1. vinculação articulada entre implante e PPR diminui o momento fletor transmitido ao implante e aumenta tensões na fibromucosa e dente suporte; 2. a fibromucosa será mais solicitada quanto maior área de contato com a PPR, restando menos tensões transmitidas para outras estruturas; 3. modelos mais complexos de elementos finitos permitem uma visualização mais precisa dos resultados. Em 1999, Lekholm et al.32 deram continuidade a um trabalho prospectivo relatando os resultados de 10 anos de tratamento com implantes Bränemark para restaurar arcos parcialmente edêntulos. Neste estudo, envolvendo 127 pacientes, 461 implantes foram colocados, de vários comprimentos e diâmetros, utilizando um protocolo cirúrgico bem definido. Foram confeccionadas 163 PPF, 65 maxilares e 98 mandibulares em 125 pacientes. A sobrevivência do implante, a estabilidade da prótese e complicações foram avaliadas. Dos 461 implantes iniciais, 34 falharam, resultando em taxa de sobrevivência de 92,6%, sendo 90,2% para a maxila e 93,7% para a mandíbula. Implantes curtos de diâmetro padrão falharam mais que implantes mais longos, e nenhum implante de largo diâmetro foi perdido. À semelhança de estudo anterior, a maioria das falhas ocorreu durante o período de cicatrização e durante os dois primeiros anos. A média de perda óssea marginal foi de 0,7 mm para maxila e mandíbula. Novamente, a higienização oral foi boa, sendo 2. Revisão da Literatura 54 que 80% dos pacientes não demonstraram sangramento à sondagem. A estabilidade protética, após 10 anos, foi de 94,3%, considerando também as próteses que foram substituídas por fratura de material oclusal. Os resultados são comparáveis, e mesmo excedem aos daqueles arcos edêntulos para o mesmo período de tempo. A maioria dos arcos tratados representava segmentos posteriores (83%). A única relação entre as falhas e características dos implantes foi em relação ao comprimento deste, quando implantes mais curtos falharam mais que implantes mais longos. Ao contrário de estudos prévios, maiores taxas de falha protética ocorreram em situações onde a prótese era suportada por 4 ou mais implantes, e não quando suportada por dois ou três. Mas não foi possível concluir com certeza esta relação devido à pouca amostragem. Diante dos resultados, concluíram que o sistema Bränemark, usado no tratamento de edentulismo parcial, proveu excelente taxa de sobrevivência após 10 anos de acompanhamento. Boa saúde oral e pouca perda óssea marginal foram observadas e não houve nenhuma complicação severa relatada. Em 1999, Misch39 fez várias considerações a respeito do desenho do implante para as regiões posteriores da boca. Dentre elas, a região posterior da boca apresenta muitas condições particulares na implantologia, uma vez que apresenta forças até 300 % maiores que a região anterior, além de resistência óssea mais pobre. Os maiores níveis de estresse em um implante osseointegrado são concentrados na interface osso-implante nos 5 mm mais próximos à crista óssea, o que torna esta área crítica para a distribuição de estresse e, portanto, necessita de uma maior área de superfície funcional. Implantes mais longos, embora possuam 2. Revisão da Literatura 55 maior área de superfície total, podem transferir menos estresse para a região apical e não minimizar o estresse nas regiões mais críticas da crista. A manipulação do diâmetro e profundidade de rosca poderia aumentar a área de superfície de um implante de largo diâmetro acima de 300%. Como o estresse fisiológico pode causar aumento da densidade óssea, que diminui o risco de perda óssea na crista ou de falha precoce do implante, esta deve ser a razão para a diminuição da taxa e ocorrência de perda óssea na crista e da perda de implantes após o primeiro ano de aplicação de forças. Quanto mais pobre um osso maior quantidade de área superficial funcional deve possuir o implante. Conclui que a implantologia tem vivido um maior desenvolvimento da biomecânica e da importância da redução do estresse para minimizar os riscos da perda óssea na crista e da falha precoce dos implantes; mas implantes convencionais em forma de raiz são limitados a alterações no comprimento e no diâmetro, que são menos efetivas para aumentar a área de superfície do que o desenho das roscas destes. Um desenho de rosca modificado com aumento na área superficial funcional permite que implantes mais curtos com maiores áreas superficiais sejam utilizados em todas as regiões da boca, sobretudo na região posterior pelos fatores já relatados. Em 2000, Pellecchia et al.44 propuseram uma alternativa reabilitadora para pacientes totalmente desdentados: PPREL bilateral associada a PPF implanto-suportada na região anterior, com attachments, rompe forças próximos à conexão da PPR com a PPF. Pelos autores, alguns problemas decorrentes do uso de PPR podem ser eliminados, como dificuldade de adaptação e instabilidade quando comparada a PPF. Em relação à PPF com cantilever, 2. Revisão da Literatura 56 problemas como a geração de momentos de força transmitidos à interface osso- implante e que podem ser prejudiciais ao processo de osseointegração também podem ser eliminados. Além disso, para uma PPF implanto-suportada com cantilever muitas vezes é necessário reposicionamento de nervo ou regeneração óssea guiada para reconstruir a altura óssea alveolar posterior antes da colocação de implantes em uma mandíbula atrófica, o que nem sempre é bem aceito e previsível. Realizaram o tratamento proposto em um paciente de 65 anos, cuja queixa principal era uma dentadura inferior instável, utilizando procedimentos convencionais de cirurgia e prótese, sendo colocados três implantes de 3,75 x 13,00 mm na região inter-foraminal. A PPF foi feita em duas peças, uma infraestrutura parafusada aos implantes e uma superestrutura que incorporou coroas de porcelana e foi parafusada à infraestrutura. Utilizaram um encaixe Dalbo para conectar a PPF à PPR, reduzindo assim a força mastigatória sobre os implantes não os sobrecarregando. Após as visitas de controle, o paciente relatou melhoria na função mastigatória e no conforto e, em três anos de monitoração, nem a dentadura superior nem a PPR inferior necessitaram de reembasamento. Os autores salientaram que o aumento do custo do tratamento é compensado pelo benefício psicológico para o paciente que reluta em usar uma overdenture implanto-suportada. A utilização de implantes de largo diâmetro como alternativa à colocação trípode foi estudada por Sato et al. (2000)50, que utilizaram uma análise geométrica tridimensional para avaliar a efetividade da colocação trípode de três implantes na região parcialmente desdentada posterior, e também da colocação de um implante de largo diâmetro no local mais posterior. Aplicaram forças verticais e 2. Revisão da Literatura 57 horizontais, de vestibular para lingual e de lingual para vestibular, variando também inclinações cuspídicas em 10 e 20º. Os resultados sugeriram que a colocação de implantes em compensação não diminui sempre a força de tensão nos parafusos de ouro, enquanto a colocação de implantes de largo diâmetro no local mais posterior e a diminuição na inclinação das cúspides o faz. Concluíram que, para prevenir contra perda ou fratura de parafusos de ouro, o uso de implante de largo diâmetro no local mais posterior ou diminuição da inclinação cuspídica devem ser considerados, ao invés da colocação de outros implantes em compensação. Devarpanah et al. (2000)9, publicaram um artigo com o propósito de apresentar as indicações e contra-indicações de implantes de pequeno diâmetro da 3i., que podem ser indicados em algumas situações para evitar a necessidade de reconstrução óssea, como enxerto ósseo, regeneração óssea guiada ou expansão da crista alveolar. Implantes de pequenos diâmetros são indicados de acordo com o tipo de rebordo residual (indicado para rebordo afilado, com espessura de crista alveolar menor que 6 mm), o volume de osso residual (indicado quando a distância inter-radicular for de 6 mm ou menos), a quantidade de espaço disponível para a prótese (indicado como tratamento alternativo ao tratamento ortodôntico para abertura de espaço mésio-distal), o perfil de emergência (indicado para casos onde a coroa possui diâmetro pequeno, menor que 4,1 mm, que é o diâmetro do espelho dos implantes de diâmetro convencional) e do tipo de oclusão (indicado para pacientes que não possuam parafunção, uma vez que um implante de pequeno diâmetro possui menor área superficial e menor resistência à fratura). As contra- indicações são para a substituição de caninos e molares. Além disso, ressaltaram 2. Revisão da Literatura 58 que estudos multicêntricos a longo prazo são essenciais para confirmar os bons resultados clínicos que recentemente têm sido obtidos. Em 2001, Leung et al.34 voltam a afirmar que o alto nível de sucesso dos implantes osseointegrados depende de uma cuidadosa seleção do paciente e do plano de tratamento. A maioria das falhas ocorre dentro do primeiro ano após a ativação, e a sobrecarga deve sempre ser suspeitada e, se necessário, a prótese deve ser modificada para reduzir a força oclusal para que uma regeneração óssea ocorra. Algumas considerações a respeito das regiões posteriores da boca foram feitas: 1. as regiões posteriores possuem anatomia e biomecânica diferentes em relação às cargas protéticas, uma vez que nelas se encontram ossos mais desfavoráveis e em menor volume; 2. geralmente os implantes colocados são mais curtos pela presença do nervo alveolar inferior, e a força oclusal é constantemente alta, não existindo inclusive a possibilidade de uma estabilização cruzada dos arcos; 3. a colocação dos implantes em linha leva a uma suscetibilidade a momentos de força, o que tem sido identificado como o principal fator para a sobrecarga; 4. um fator agravante pode ser o diâmetro reduzido dos implantes colocados nessa região, que possuem menor plataforma e menor resistência que os de largo diâmetro, implicando em maiores forças por unidade de área. O problema da reabilitação de desdentados posteriores também motivou Mathias (2001)36 a estudar a associação da PPREL com os implantes 2. Revisão da Literatura 59 osseointegrados. Clinicamente, implantes de altura reduzida já eram colocados na região posterior, e a associação destes com a PPREL poderia eliminar o problema da alavanca posterior, reduzindo as cargas compressivas sobre o rebordo alveolar e minimizando a reabsorção do tecido ósseo. Sistemas de retenção também poderiam melhorar a função da prótese, transmitindo cargas no sentido vertical. O objetivo deste estudo foi analisar as distribuições das tensões nas estruturas de suporte da PPR com sistema de retenção a grampo, quando apoiada sobre implantes de alturas reduzidas, de 8,0 mm de comprimento e diâmetros de 3,5 e 5,5 mm, na região posterior de uma extremidade livre, através do método fotoelástico quasi- tridimensional. Dois modelos foram confeccionados, representando um arco parcialmente dentado de extremidade livre bilateral com a presença dos dentes 33 a 43. PPRs com sistema de retenção a grampo em 7 nos dentes 33 e 43 foram confeccionadas. As situações analisadas foram: PPR apoiada sobre implante de 3,5 mm de diâmetro nas extremidades livres da mandíbula sem magneto; PPR apoiada sobre implante de 3,5 mm de diâmetro nas extremidades livres da mandíbula com magneto fixado dentro da base protética; implante de 5,5 mm de diâmetro utilizado como na primeira situação; e implante de 5,5 mm de diâmetro utilizado como na segunda situação. As cargas aplicadas nos modelos foram de 10 N, 30 N, 50 N, 70 N e 100 N. Com a utilização de implantes de 8,0 x 3,5 mm, houve uma tendência de direcionamento de tensões para distal, na região sob a base da prótese e na região da crista do rebordo, entre o dente suporte e a extremidade livre. Com os mesmos implantes e com o sistema de magnetos houve uma maior concentração na região distal, além de grande quantidade de tensões na mesial do implante, direcionando-se 2. Revisão da Literatura 60 ao centro do rebordo. Quando o implante utilizado foi de 5,5 mm, sem magneto, os resultados foram semelhantes aos do implante de 3,5 mm, com uma concentração um pouco maior das tensões neste modelo. Para o mesmo implante, sem o sistema de magnetos, maiores concentrações, além da distal, ocorreram na região mesial e dirigindo-se para a região do centro do rebordo mesialmente ao implante. Com os implantes de largo diâmetro, a distribuição para mesial e para o centro do rebordo foi menos intensa do que a distribuição com implantes de 3,5 mm, ocorrendo uma maior concentração e intensidade de forças ao redor do implante e reduzindo as tensões no rebordo residual. Um fato muito interessante é que não foi detectada presença de tensões no dente suporte em nenhuma das situações de carregamento, ao contrário de outros trabalhos. É sugerido que o tipo de retenção, com grampos, o tipo de carga (distribuída) e a forma anatômica do modelo fotoelástico (arcada completa) possam ter determinado este resultado. Pela metodologia utilizada, o autor concluiu: 1. nos modelos com magnetos fixados e implante de largo diâmetro, de 5,5 mm, houve maior concentração de tensões na região ao seu redor, reduzindo as tensões sobre o rebordo, e nos modelos com implante de 3,