67 Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Felipe Ribeiro Os protocolos de estratificação de risco cardíaco são eficazes em prever intercorrências, durante a realização de um programa de reabilitação cardiovascular? Presidente Prudente – SP 2020 1 019 Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Felipe Ribeiro Os protocolos de estratificação de risco cardíaco são eficazes em prever intercorrências, durante a realização de um programa de reabilitação cardiovascular? Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP, Campus de Presidente Prudente, para obtenção do título de Mestre no Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos Marques Vanderlei Presidente Prudente – SP 2020 2 FICHA CATALOGRÁFICA R484p Ribeiro, Felipe Os protocolos de estratificação de risco cardíaco são eficazes em prever intercorrências, durante a realização de um programa de reabilitação cardiovascular? / Felipe Ribeiro. -- Presidente Prudente, 2020 84 p. Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Ciências e Tecnologia, Presidente Prudente Orientador: Luiz Carlos Marques Vanderlei 1. Serviço de Reabilitação. 2. Sinais e Sintomas. 3. Risco Cardíaco. 4. Protocolos Clínicos. I. Título. Sistema de geração automática de fichas catalográficas da Unesp. Biblioteca da Faculdade de Ciências e Tecnologia, Presidente Prudente. Dados fornecidos pelo autor(a). Essa ficha não pode ser modificada. 3 4 Dedicatória 5 Dedico este trabalho a todos que fizeram parte da sua elaboração, amigos, família e a todos que sonham em poder fazer parte do mundo acadêmico. 6 Agradecimentos 7 Primeiramente agradeço a Deus pois sem ele nada seria possível, e a todas as oportunidades que me deu que me ajudaram a amadurecer e crescer. Sou eternamente grato! Agradeço muito a minha família: minha mãe Natalina, meu pai Valdir e minha irmã Jéssica. Obrigado pelo apoio e incentivo em meio a tantas dificuldades e por sempre acreditarem em mim. Amo vocês! Um muito obrigado ao meu grande amigo Diego que também sempre me ajudou e também sempre me incentivou a seguir no meio acadêmico e me ajudou a crescer muito. Muito obrigado! Thais Dutra, minha grande amiga com quem tenho um imenso carinho e mesmo com a distância ou o tempo corrido, nossa amizade nunca muda. Você tem um lugarzinho especial no meu coração! Aos meus grandes amigos do Laboratório de Fisiologia do Estresse, sem dúvidas a convivência diária com cada um de vocês foi algo que me ajudou muito a crescer e seguir em frente! Anne, aquele exemplo que todos querem seguir. Saiba que tenho uma admiração imensa por você e que você influencia as pessoas a sua volta de uma forma maravilhosa! Agradeço muito por tudo e espero que um dia eu possa ser um pedacinho do que você é! Laís, outro exemplo de ouro para todos. Lembro muito bem de quando você estava no quarto ano e o quanto conversávamos sobre todas as coisas que você queria fazer. Poder acompanhar você de lá e ver o quão incrível você é, me motivou ainda mais a seguir nesse caminho! Ray, tenho muito orgulho de ter sido um dos seus primeiros orientandos e saiba que cresci muito e ainda cresço com você! Muito obrigado por tudo mesmo e espero que você leve um pedacinho meu, assim como eu levo um seu. Você é incrível! Carol, sou eternamente grato pela sua amizade e por toda ajuda de sempre! Obrigado também pelo convívio diário que é muito especial para mim! Maju, o que dizer desse ponto fora da curva? Sou extremamente grato pela sua amizade e feliz por poder estar presente em sua vida. Isabelle, uma amizade de muitos anos que é muito especial para mim, sou imensamente grato por tudo, sou um pouco chato e pego no seu pé..., mas qual amigo não faz isso né? 8 Vítor, o maravilhoso filho que a Fisio me deu, sou imensamente grato pela sua amizade! Saber que posso sempre contar com você me deixa muito, muito feliz! João Pedro, você é um menino que vale ouro e agradeço imensamente por sua amizade e pela parceria de sempre! Mayara, você é uma excelente amiga e tem um coração enorme, muito obrigado por tudo, mesmo! Denise, Lorena, Luana, Larissa, Fanny, Day, Mileide, Mariana, Dyovana, Helana, Julia e Nathany sou imensamente grato por poder fazer parte da vida de vocês, muito obrigado! Agradeço muito o Profª Rose, por tudo! Pela amizade, carinho e conhecimento compartilhado! Saiba que eu a admiro muito! Muito obrigado! Agradeço a Profª Ana Clara, por todo carinho que sempre recebo! Muito obrigado pela sua amizade e por fazer parte da minha formação! Agradeço ao Prof Diego por toda ajuda nas análises de dados, não só deste quanto de todos os estudos do Projeto Regular. Muito obrigado! Agradeço também a Profª Francis pelas contribuições e por ter aceito o convite para estar presente, muito obrigado! Por último, mas não menos importante (creio que o mais importante), agradeço de coração ao Prof Luiz Carlos por tudo nesses últimos quase 6 anos. O sr. certamente é a inspiração para todos e uma pessoa que todas as palavras são poucas para descrever sua grandiosidade e dedicação. Sou imensamente grato de poder ter sua orientação! Muito, muito obrigado! Agradeço ainda a todos os pacientes pela participação no estudo e a todos que se envolveram com o projeto, sem vocês eles não seriam possíveis. Agradeço também a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio financeiro ao projeto (Proc. n° 2018/07587-0). O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. Muito obrigado a cada um de vocês! As opiniões, hipóteses e conclusões ou recomendações expressas neste material são de responsabilidade do(s) autor(es) e não necessariamente refletem a visão da FAPESP. 9 Epígrafe 10 “Sonhos determinam o que você quer. Ação determina o que você conquista.” – Aldo Novak. 11 Sumário 12 SUMÁRIO RESUMO ...................................................................................................................................................... 19 ABSTRACT .................................................................................................................................................. 20 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................. 21 OBJETIVOS .................................................................................................................................................. 31 Objetivo Principal ....................................................................................................................................... 31 Objetivo Secundário.................................................................................................................................... 31 MATERIAIS E MÉTODOS .......................................................................................................................... 31 Casuística .................................................................................................................................................... 31 Procedimento Experimental ........................................................................................................................ 32 Caracterização e avaliação dos voluntários ................................................................................................ 33 Estratificação de risco cardíaco .................................................................................................................. 34 Programa de Reabilitação Cardíaca ............................................................................................................ 35 Identificação dos sinais e sintomas ............................................................................................................. 37 Análise de Dados ........................................................................................................................................ 38 RESULTADOS ............................................................................................................................................. 39 DISCUSSÃO ................................................................................................................................................. 48 CONCLUSÃO ............................................................................................................................................... 55 REFERÊNCIAS ............................................................................................................................................ 57 APÊNDICES ................................................................................................................................................. 68 Apêndice 1. Termo de consentimento livre e esclarecido........................................................................... 68 Apêndice 2. Definições dos sinais e sintomas que foram avaliados nas sessões. ....................................... 69 Apêndice 3. Ficha utilizada durante as sessões para anotação de sinais e sintomas. .................................. 70 ANEXOS ....................................................................................................................................................... 71 Anexo 1. Parecer de aceite do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade. ......................................... 71 Anexo 2. Critérios da ACSM para estratificação de risco de eventos durante o exercício. ........................ 76 Anexo 3. Critérios da SBC para estratificação de risco de eventos durante o exercício. ........................... 77 Anexo 4. Critérios da AHA para estratificação de risco de eventos durante o exercício. .......................... 78 Anexo 5. Critérios definidos por Pashkow para estratificação de risco de eventos durante o exercício. ... 80 Anexo 6. Critérios da AACVPR para estratificação de risco de eventos durante o exercício. ................... 81 Anexo 7. Critérios da SFC para estratificação de risco de eventos durante o exercício. ............................ 83 Anexo 8. Critérios da SEC para estratificação de risco de eventos durante o exercício. ............................ 84 13 Listas de Figuras Figura 1. Sequência do protocolo e monitorização do programa de reabilitação cardiovascular..............................................................................................................................35 Figura 2. Fluxograma de alocação dos pacientes.......................................................................39 14 Listas de Tabelas Tabela 1. Características físicas e clínicas dos pacientes analisados.........................................40 Tabela 2. Medicamentos utilizados pelos pacientes...................................................................41 Tabela 3. Número de ocorrência e distribuição percentual dos sinais e sintomas dos pacientes......................................................................................................................................42 Tabela 4. Sinais e sintomas observados (expressos em porcentagem), divididos por diagnóstico clínico dos pacientes...................................................................................................................43 Tabela 5. Classificação de risco cardíaco pelos protocolos utilizados e número de pacientes alocados em cada classe de risco.................................................................................................44 Tabela 6. Correlação entre sinais e sintomas observados e as classificações de risco cardíaco fornecido pelos protocolos de estratificação...............................................................................45 Tabela 7. Análise da concordância entre a estratificação de risco dos protocolos e sinais e sintomas.......................................................................................................................................45 Tabela 8. Correlação entre sinais e sintomas mais observados e as classificações de risco cardíaco fornecido pelos protocolos de estratificação.................................................................46 Tabela 9. Acurácia, sensibilidade e especificidade dos protocolos na detecção de sinais e sintomas.......................................................................................................................................47 Tabela 10. Relação sinais e sintomas por paciente em cada faixa de risco para cada protocolo de estratificação de risco cardíaco...............................................................................................47 15 Lista de Abreviaturas e Símbolos % Porcentagem ± Mais ou Menos AACVPR American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation ACC Colégio Americano de Cardiologia ACP Colégio Americano de Médicos ACSM American College of Sports Medicine AHA American Heart Association CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética CEAFiR Centro de Estudos e de Atendimentos em Fisioterapia e Reabilitação CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa DCV Doenças Cardiovasculares ECG Eletrocardiograma FC Frequência Cardíaca FCT Faculdade de Ciências e Tecnologia FRC Fatores de Risco Cardiovasculares IAM Infarto Agudo do Miocárdio IC Insuficiência Cardíaca ICO Insuficiência Coronariana IDH Índice de Desenvolvimento Humano IMC Índice de Massa Corporal kg Quilogramas kg/m² Quilogramas por metros quadrados m Metros n Número PA Pressão Arterial PAD Pressão Arterial Diastólica PAS Pressão Arterial Sistólica PC Parada Cardíaca PRCV Programas de Reabilitação Cardiovascular 16 RCQ Relação Cintura/Quadril ROC Receiver Operating Characteristic SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia SEC Sociedad Española de Cardiología SFC Société Française de Cardiologie UNESP Universidade Estadual Paulista WHO World Health Organization 17 Apresentação 18 APRESENTAÇÃO Esta dissertação está apresentada em consonância com as normas do modelo de dissertação do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. A presente dissertação está dividida da seguinte forma: introdução, materiais e métodos, resultados, discussão, conclusão, referências (no formato recomendado pelo Comitê Internacional de Editores de Jornais Médicos (ICMJE – Internacional Committe of Medical Journal Editours)) e anexos. Os dados apresentados nesta dissertação contemplam resultados de pesquisas realizadas no Laboratório de Fisiologia do Estresse, da Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP. 19 RESUMO Introdução: Os programas de reabilitação cardiovascular (PRCV) são importantes para cardiopatas em geral e indivíduos com fatores de risco cardiovasculares, porém, podem ser associados com o risco de surgimento de sinais e sintomas durante o seu desenvolvimento, e, investigar possíveis fatores que possam predizer a possibilidade destes durante a sua realização, como por exemplo a estratificação de risco cardíaco, é de extrema importância no cenário clínico. Objetivos: Avaliar a precisão dos protocolos de estratificação de risco em prever sinais e sintomas durante a realização de um PRCV. Materiais e Métodos: Foram realizadas estratificações de risco cardíaco em 7 protocolos diferentes de 80 pacientes atendidos em um PRCV e acompanhados por um período de 24 sessões para avaliação de sinais e sintomas. A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk e a relação entre o número de intercorrências dos pacientes e as estratificações de risco foi analisada pela correlação de Pearson/Spearman. Foram avaliadas a sensibilidade, a especificidade e acurácia para a ocorrência de eventos. A área sob a curva foi considerada significativa quando valores ≥ 0,650 foram obtidos. Todos os resultados foram discutidos no nível de 5% de significância. Resultados: Não foram encontradas correlações significantes entre a ocorrência de sinais e sintomas e os protocolos de estratificação de risco cardíaco (p > 0,05). O protocolo da American Heart Association (AHA) apresentou melhor acurácia (0,61 [0,49 – 0,73]) e especificidade (0,67 [0,35 – 0,90]). O protocolo da Sociedade Francesa de Cardiologia (SFC), apresentou os melhores resultados para sensibilidade (0,59 [0,48 – 0,73]). Conclusão: Os protocolos avaliados não apresentarem correlações significantes entre as classes de risco e a ocorrência de sinais e sintomas durante os PRCV, entretanto seu uso nesses programas ainda é extremante importante para o manejo e segurança dos pacientes. Palavras-chave: Serviço de Reabilitação; Sinais e Sintomas; Risco Cardíaco; Protocolos Clínicos; Doenças Cardiovasculares. 20 Are cardiac risk stratification protocols effective in predicting complications while conducting a cardiovascular rehabilitation program? ABSTRACT Introduction: Cardiovascular rehabilitation programs (CRP) are important for cardiac patients in general and individuals with cardiovascular risk factors, however, they can be associated with the risk of the appearance of signs and symptoms during their development, and, investigate possible factors that may predict the the possibility of these during its performance, such as stratification of cardiac risk, is extremely important in the clinical setting. Objectives: Evaluate the accuracy of risk stratification protocols in predicting signs and symptoms during the performance of a CRP. Materials and Methods: Cardiac risk stratifications were performed in 7 different protocols of 80 patients treated at a CRV and followed for a period of 24 sessions to assess signs and symptoms. The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test and the relationship between the number of complications of the patients and the risk stratifications was analyzed by the Pearson/Spearman correlation. Sensitivity, specificity and accuracy for the occurrence of events were evaluated. The area under the curve was considered significant when values ≥ 0.650 were obtained. All results were discussed at the 5% significance level. Results: No significant correlations were found between the occurrence of signs and symptoms and the cardiac risk stratification protocols (p> 0.05). The American Heart Association (AHA) protocol showed better accuracy (0.61 [0.49 - 0.73]) and specificity (0.67 [0.35 - 0.90]). The protocol of the French Society of Cardiology (SFC), presented the best results for sensitivity (0.59 [0.48 - 0.73]). Conclusion: The evaluated protocols do not present significant correlations between risk classes and the occurrence of signs and symptoms during PRCV, however their use in these programs is still extremely important for the management and safety of patients. Keywords: Rehabilitation Service; Signals and Symptons; Heart Risk; Clinical Protocols; Cardiovascular Diseases. 21 INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares (DCV) são consideradas um problema de saúde importante, que deve ser amplamente discutido, e estão no topo da lista das principais causas de mortes no mundo e, segundo a World Health Organization (WHO), cerca de 8,76 milhões de pessoas morreram em 2015 decorrente de DCV¹. Estima-se ainda que em 2030 o número de mortes por DCV aumente para 25 milhões². Mesmo em países onde o índice de desenvolvimento humano (IDH) é classificado como muito alto, como é o caso da Austrália Ocidental (IDH 0,939), as DCV estão presentes em grande parte da população e estima-se que apenas em 2017 ocorreram mais de 43.477 mortes relacionadas a essas doenças3. Ainda, um estudo realizado por Wadhera et al.4 demonstrou que no período de 2005 a 2015 os Estados Unidos da América (IDH 0,924) registrou cerca de 8,3 milhões de hospitalizações, sendo 3,2 milhões por insuficiência cardíaca (IC), 1,8 milhão por infarto agudo do miocárdio (IAM) em um único hospital. Dessas internações, houve 270.517 mortes em 30 dias após a alta hospitalar por IC, 128.088 para IAM e 246.154 para pneumonia. As DCV são também responsáveis por um impacto econômico considerável quando relacionado a gastos com procedimentos e internações. Uma revisão sistemática do ano de 2018 demonstrou que o gasto médio real ou estimado foi/será de US $ 9 bilhões na África subsaariana (2012), US $ 20 bilhões no Brasil (2008), US $ 2,4 trilhões na Índia (em 2012- 2030) e US $ 8,8 trilhões na China (entre 2012-2030), o que pode ser considerado muito elevado5. No Canadá, no ano de 2000 foram gastos cerca de 22,2 bilhões de dólares canadenses com internações, procedimentos e tratamentos para DCV em geral6. Na Nova Zelândia no período de 2007 a 2017, mais de 18,9 milhões de assistências decorrente de alguma DCV foram realizadas, e, cerca de US $ 26,4 bilhões foram gastos7. 22 Em relação ao cenário brasileiro, o estudo de Siqueira et al.8 demonstrou que apesar de uma diminuição do número de internações clínicas por DCV no período de 2010 a 2015, o índice de mortalidade por DCV aumentou nesse período, representando em 2015 cerca de 28% do total de mortes no Brasil. No período de 2011 a 2012 na região sudeste do Brasil, foram observadas 385.784 internações por DCV para indivíduos com mais de 60 anos, sendo que 50.584 casos por Angina (1.579 óbitos), 38.247 casos por IAM (7.844 óbitos) e 141.831 casos relacionados a IC (18.739 óbitos)9. Em 2016, ocorreram 107.258 óbitos por acidente vascular cerebral, sendo o maior número observado em homens e em grupos de indivíduos com mais de 70 anos10. Em relação aos custos estimados, 37,1 bilhões de reais foram gastos no país em 2015 com as DCV e foi observada uma elevação de 17% nos custos no período de 2010-2015, sendo cerca de 2,6 bilhões relacionados a hospitalizações e 2,06 bilhões para realização de cirurgia ou procedimentos em geral, um valor estimado em 0,7% do produto interno bruto8. Além das altas taxas de hospitalizações, mortes e gastos com procedimentos em geral, as DCV são responsáveis por promoverem ainda diversas modificações negativas no organismo dos indivíduos como, por exemplo, redução do débito cardíaco, da perfusão miocárdica e aumento na resistência periférica11. Algumas modificações do estado físico também podem ser observadas como diminuição da capacidade física, o que interfere na deambulação e deslocamento12-14, diminuição da força muscular e capacidades de realizar tanto atividades de vida diária quanto atividades relacionadas ao trabalho15 e redução do nível de atividade física que leva esses indivíduos a desenvolverem cada vez mais hábitos sedentários, tornando-os mais susceptível a novos eventos cardiovasculares16,17. Ainda, alterações emocionais, como depressão18-20 e uma diminuição significativa da qualidade de vida21-23, podem ser observadas na população em questão. Autoavaliação da qualidade de vida demonstram que ela é, geralmente, menor entre as mulheres em comparação 23 aos homens após o IAM, apesar da idade, do tratamento e dos dados hemodinâmicos e laboratoriais semelhantes22. Considerando os aspectos acima apontados, abordagens que possam promover diminuição da morbidade e mortalidade para as DCV, gastos por internações e procedimentos, bem como o controle e educação sobre os fatores de risco cardiovasculares (FRC) e ainda fornecer informações de qualidade e que possam contribuir para o cuidado geral da população em questão, são de extrema importância. Nesse contexto, os Programas de Reabilitação Cardiovascular (PRCV) merecem destaque, pois são considerados muito importantes para tratamento e diminuição de mortalidade por DCV24-26. Além disso, esses programas promovem melhora geral na qualidade de vida25, no controle dos FRC27, nos parâmetros clínicos28, físicos29, bioquímicos30 e na modulação autonômica dos indivíduos que participam destes programas31, como já é bem documentado na literatura. A reabilitação cardiovascular, em geral, é descrita como um conjunto de atividades que são necessárias para garantir aos indivíduos com DCV, uma condição física, mental e social de melhor qualidade, que lhes permita por conta própria um lugar e atividades comuns na sociedade32. Os indivíduos que podem participar de PRCV, vão desde aqueles que apresentaram alguma alteração cardiovascular importante, no âmbito de prevenção secundária, quanto aqueles com FRC para o desenvolvimento de DCV33,34 que fazem parte da prevenção primária. Os PRCV são considerados recomendação de classe I e tem seu nível de evidência A no tratamento de DCV como, por exemplo, as doenças coronarianas e a insuficiência cardíaca24,35,36. Nesses programas são realizados, principalmente, exercícios de resistência aeróbia e treinamento resistido, os quais são fundamentais para manter a independência e a qualidade de vida34. 24 Em geral os PRCV podem ser divididos em fases ou etapas de tratamento. A Fase I tem início nos hospitais em um momento em que as pessoas estão muito vulneráveis e receptivas a novas propostas para mudar o seu estilo de vida. Nessa fase são realizados exercícios motores e respiratórios com baixa intensidade (2 a 4 METs) e educação sobre mudança de hábitos; Na Fase II são realizados exercícios físicos supervisionados e com intensidade superior à da Fase I; A Fase III é caracterizada por um aprimoramento da capacidade física do indivíduo, com atividades ambulatoriais em grupos ou individuais, utilizando exercícios aeróbios e resistidos; Já a Fase IV, contempla os indivíduos que são elegíveis para realização de exercício físico semi ou não supervisionada, que varia de acordo com o gosto do paciente e engajamento34. Para que os indivíduos possam participar desses programas, é fundamental o conhecimento e avaliação do seu estado físico, funcional e emocional. Nesse contexto, a realização da estratificação do risco cardíaco torna-se essencial para indicar parâmetros para prescrição da intensidade do exercício físico apropriada para o indivíduo em questão, bem como garantir sua segurança durante a sua realização, desempenhando um papel de guia para como os terapeutas devem trabalhar com os pacientes a respeito também da monitorização durante o exercício, por exemplo37,38. Em uma revisão sistemática, realizada por Silva et al.39, oito protocolos de estratificação de risco que podem ser utilizados em programas de exercícios físicos para indivíduos com DCV foram reunidos e apresentados. Estes protocolos utilizam-se de informações presentes em exames laboratoriais e complementares de avaliação do sistema cardiovascular, bem como acerca da história clínica do indivíduo, para então classificar o risco de desenvolver eventos cardiovasculares durante a prática do exercício físico. São eles: protocolos da American College of Sports Medicine (ACSM)40, da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)38, da American Heart Association (AHA)41, o protocolo 25 elaborado por Frederic J. Pashkow42, da American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR)37, da Société Française de Cardiologie (SFC)43 e da Sociedad Española de Cardiología (SEC)44,45. Para o processo de estratificação de risco cardíaco são necessárias à obtenção de algumas informações importantes a respeito do indivíduo, como sua história clínica e resultados de testes físicos, além de exames complementares e laboratoriais, para então poder classificar o indivíduo em uma das três diferentes faixas de risco comumente usadas pelos protocolos em questão, ou seja: baixo, moderado e alto risco37. O protocolo de estratificação da ACSM40 foi elaborado com objetivo de viabilizar a participação de qualquer pessoa em um programa de exercício. Nesse protocolo a classe de risco cardíaco é obtida a partir de informações importantes sobre idade, DCV ou metabólicas, sintomas e FRC. Por sua vez, o protocolo da SBC38 é principalmente direcionado aqueles pacientes que sofreram IAM e leva em consideração, principalmente, os resultados do teste de esforço máximo, o qual pode identificar isquemia miocárdica, disfunção ventricular e distúrbios do ritmo. Classificando os pacientes em classes de risco diferentes (A, B, C e D), o protocolo da AHA41 leva em consideração a presença de doença cardíaca, se o paciente apresenta ou não sinais e sintomas, bem como seus FRC e ainda os resultados do teste ergométrico. Nesse protocolo, os indivíduos classificados na classe de risco A podem ser considerados como baixo risco, pacientes da classe B como risco moderado, pacientes da classe C como alto risco e os indivíduos classificados na classe D não devem participar de um PRCV. Pashkow42 analisando diretrizes de exercício físico supervisionado desenvolveu um modelo de estratificação de risco utilizando-se para a estratificação, principalmente, os resultados obtidos nos exames complementares como, por exemplo, o teste de esforço máximo, ecocardiograma e eletrocardiograma. 26 A diretriz da AACVPR37 utiliza principalmente os resultados do teste ergométrico para realizar a estratificação de risco cardíaco dos indivíduos que sofreram IAM. Segundo a diretriz, os indivíduos que entram em algum PRCV sem antes realizar o teste ou aqueles com testes de exercício com informações inviáveis, podem ser categorizados de forma inadequada, e por isso devem receber abordagens mais cautelosas quanto à estratificação de risco. Por sua vez protocolo da SFC43 foi baseado e construído com informações e a partir de recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia e da AACVPR utilizando-se também, principalmente, do teste de esforço e do ecocardiograma para a classificação do paciente. O protocolo ainda é direcionado também àqueles que sofreram IAM. Já os protocolos da SEC44,45 publicado no Guías de práctica clínica enprevención cardiovascular y rehabilitación cardíaca estratifica os pacientes cardíacos utilizando dados clínicos e achados de exames, principalmente, ecocardiograma e teste ergométrico. A partir da análise dos protocolos, observa-se que o seu objetivo vai além da classificação do risco do indivíduo, pois também permite direcionar a abordagem terapêutica adequada, estabelecer qual será o nível monitorização, além da prescrever de forma adequada a intensidade do exercício físico39. Como relatado anteriormente, os PRCV são baseados principalmente em exercícios físicos34 (sejam aeróbios ou/e resistidos), e, sabe-se que durante o exercício físico o organismo sofre diversas modificações que são fundamentais à manutenção da homeostase. Dentre essas modificações podemos citar as que ocorrem em parâmetros como frequência cardíaca (FC), frequência respiratória e pressão arterial (PA), o que podem favorecer o aparecimento de possíveis sinais e sintomas durante a sua realização46. Além disso, variações na temperatura47- 49, fortes emoções50, diferentes cargas de exercício51, parada súbita do exercício52 e características próprias do paciente em questão53, condições presentes em PRCV podem aumentar o risco de aparecimento de sinais e sintomas. 27 As investigações relacionadas ao aparecimento de sinais e sintomas em PRCV surgiram em 1978 com o estudo de Haskell et al.54, os quais investigaram a ocorrência de grandes complicações cardiovasculares durante o treinamento físico de pacientes cardíacos em 30 programas de reabilitação cardíaca na América do Norte e observaram um total de 50 paradas cardíacas (PC) durante o exercício (8 fatais) e 7 IAM (2 fatais). A ocorrência de complicações para os programas foi 1 evento não fatal a cada 34.673 horas e 1 fatal a cada 116.402. Corroborando com esses achados, Van Camp et al.55 avaliaram um total de 167 PRCV selecionados aleatoriamente, num total de 2.351.916 horas trabalhadas, e observaram 21 PC, com 3 delas fatais, e 8 IAM não fatais. As taxas de incidência por horas do paciente em exercício foram de 8,9% para PC (uma para 111.996 pacientes/hora), 3,4% para IAM (uma para 293.990 pacientes/hora) e 1,3% para fatalidades (uma para 783.972 pacientes/hora). Por sua vez, Paul-Labrador et al.56 avaliaram 239 pacientes inscritos em um programa de exercícios de reabilitação cardíaca ambulatorial supervisionado de fase II, os quais trabalharam um total de 5.720 horas de exercício/pacientes, e observaram que 12 pacientes tiveram complicações durante o exercício supervisionado. Já Dugmore et al.57 observaram em seu estudo 3 casos de síncopes durante a prática de exercício físico, sendo 2 durante a fase de recuperação do PRCV. Em 2005, Scheinowitz et al.58, acompanharam 3.511 pacientes com história de IAM, cirurgia de revascularização do miocárdio e FRC para doença arterial coronariana, que participaram de um PRCV durante 69 meses. O número total de pacientes-horas foi de 338.688 com uma taxa de eventos de 1/58.902 pacientes-hora/ano (0,02%). Alguns eventos não fatais ocorreram em 11 pacientes e eventos cardiovasculares fatais em 2 pacientes, porém os autores não descrevem quais eventos foram observados. 28 Vanderlei et al.59 observaram a ocorrência de 1.104 sinais e sintomas em um total de 28.253 horas trabalhadas por pacientes em um PRCV, o que representou 1 sinal ou sintoma a cada 25,59 horas de frequência no programa. Dos sinais e sintomas apresentados, podemos destacar as alterações na frequência de pulso (35,69%), fadiga (18,39%), dor muscular (12,14%), angina (10,33%), tontura (7,97%), PA sistólica > 200 mmHg (2,72%), náusea (2,45%) e taquipneia (1,99%). No estudo realizado por Kim et al.60, a população foi submetida a 13.934 horas- paciente de exercício de monitoramento. Nenhuma morte, PC ou IAM ocorreu durante o exercício (0/13.934 horas-exercício), 59 pacientes apresentaram 70 eventos cardiovasculares durante o exercício (1/199 horas de exercício). Houve 17 casos de angina (1/820 horas- exercício), 31 anormalidades no eletrocardiograma (ECG) (1/449 horas-exercício), 12 casos de angina com anormalidades no ECG (1/1.161 horas-exercício) e 10 casos de respostas hemodinâmicas anormais (1/1.393 horas-exercício). Diversos outros estudos61-65 também avaliaram a presença de possíveis intercorrências durante a realização de exercícios físicos em PRCV, com diferentes tipos de monitorizações (como, uso de ECG, cardiofrequencímetro, dentre outros) e análises de relação entre intercorrências com as características dos indivíduos participantes desses programas, como por exemplo, a faixa de risco cardíaco pela estratificação de risco63. Dessa forma, investigar possíveis fatores que possam predizer a possibilidade de intercorrências e/ou sinais e sintomas durante as sessões dos PRCV poderiam melhor nortear as estratégias adotadas nesses programas. Nesse sentido, Pavy et al.66 avaliaram 25.420 pacientes que frequentavam centros de reabilitação cardíaca na França e identificaram 13 pacientes que tiveram um evento cardiovascular. Estratificando o risco desses pacientes por meio do protocolo da SFC43, 3 foram classificados como de alto risco, 4 com risco moderado e 6 com baixo risco e ao analisar se 29 houve relação entre a classificação de risco e a ocorrência de intercorrências (morte súbita e PC, dentre outras) os autores não obtiveram resultados significativos, indicando que não foi possível prever corretamente o risco de complicações durante o treinamento físico utilizando o protocolo de estratificação de risco. De forma semelhante Vongvanich et al.67, não encontraram relações significantes entre o surgimento de intercorrências e as classes que o protocolo da AACVPR fornece para estratificação de risco cardíaco. Com o desenho um pouco diferente em seu estudo, Choi et al.68 utilizaram também o protocolo da AACVPR e estudando com mais foco os pacientes classificados como alto risco, não observaram relações entre a classificação e os eventos adversos durante o período de intervenção. Paul-Labrador et al.56 avaliaram os protocolos de estratificação da AACVPR, o Colégio Americano de Cardiologia (ACC), o Colégio Americano de Médicos (ACP) e AHA, e, demonstraram que nenhuma das diretrizes foram significativamente preditivas de complicações como PC, morte súbita, desmaio, distúrbios de ritmo complexos (valores preditivos positivos, 3-7%). Ainda, as análises de regressão demonstraram que o quadro de tabagismo atual foi o único preditor de complicações e houve correlação razoável da estratificação de risco do paciente entre as quatro diretrizes (r = 0,19-0,47), para as classificações individuais (baixo, moderado e alto risco). Em outro estudo63 que utilizou apenas o protocolo de estratificação de risco da AACVPR37 para avaliar a relação entre as classificações de risco (baixa, moderada e alta) e o surgimento de intercorrências e sinais e sintomas durante a realização de PRCV, os autores não observaram nenhuma intercorrência considerada “de maior” grau, como morte súbita ou PC, e observaram um total de 24 episódios de sinais e sintomas, sendo eles: angina durante o exercício, dispneia, arritmias supraventriculares e hipotensão. Não foram encontradas relações significativas entre os sinais e sintomas e os protocolos. 30 Com base neste cenário, é possível perceber que os estudos não obtiveram resultados significativos ao avaliar a eficácia de protocolos de estratificação de risco em prever tanto intercorrências de maior grau, quanto a presença de sinais e sintomas durante a realização de exercícios em PRCV, porém estes mesmos estudos não incluíram todos os 8 protocolos mencionados anteriormente, além de considerarem apenas eventos graves que necessitam de atendimento médico como possíveis complicações e não sinais e sintomas como alterações de pulso, angina, alterações na PA, tontura e dor muscular, dentre outros, que são mais recorrentes nos PRCV. Considerando os aspectos citados acima, algumas questões foram levantadas: os protocolos de estratificação de risco para participação em programas de exercícios físicos são eficazes em prever sinais e sintomas em PRCV? Se sim, qual o protocolo que possui uma melhor relação com a ocorrência de sinais e sintomas? Algum protocolo de estratificação de risco se relaciona com algum dos sinais ou sintomas mais recorrentes no PRCV? Neste contexto, o desenho deste estudo foi elaborado para responder tais questionamentos e acrescentar informações de extrema importância para a literatura, as quais podem auxiliar o profissional que trabalha com PRCV a definir qual o protocolo de estratificação de risco mais adequado e que lhe permita uma conduta mais segura e eficaz durante a realização do programa. Assim, hipotetizamos que os diferentes protocolos de estratificação de risco cardíaco poderão ser utilizados como ferramentas para predizer o risco de surgimento de sinais ou sintomas em participantes de um PRCV. E que ao analisarmos os dados, seremos capazes de identificar qual protocolo em questão é mais sensível em prever a chance de surgimento de intercorrências. Ainda, hipotetizamos que existam relações entre alguns dos protocolos em questão e os sinais e sintomas mais recorrentes no PRCV. 31 OBJETIVOS Objetivo Principal Avaliar se protocolos de estratificação de risco podem prever a ocorrência de sinais e sintomas durante a realização de um PRCV. Objetivo Secundário Correlacionar os sinais/sintomas mais frequentes observados durante as sessões do PRCV, com cada um dos protocolos utilizados para a estratificação de risco. MATERIAIS E MÉTODOS Casuística Trata-se de um estudo observacional de coorte longitudinal que foi desenvolvido a partir de dados obtidos de uma amostra de conveniência de pacientes que são atendidos regularmente em um programa ambulatorial de exercício físico, com foco em pacientes que possuem disfunções cardiovasculares. Foram incluídos no estudo todos os pacientes, independente do sexo, que participam do PRCV desenvolvido no Centro de Estudos e de Atendimentos em Fisioterapia e Reabilitação (CEAFiR) da FCT/UNESP, Campus de Presidente Prudente/SP. Para participar dos estudos, estes indivíduos deveriam apresentar diagnóstico clínico de doença cardiovascular e/ou FRC e concordassem em participar do estudo. Foram excluídos do estudo aqueles que não cumpriram o número de sessões estipuladas (24 sessões). Os pacientes foram previamente informados sobre os objetivos e procedimentos do estudo e, após concordarem, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice 1). Todos os procedimentos utilizados neste estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista 32 (FCT/UNESP), Campus de Presidente Prudente, São Paulo, Brasil, pelo seguinte número de identificação: CAAE: 79213417.0.0000.5402 (anexo 1) e estão de acordo com a Resolução do CONEP 466/2012. Ainda, o estudo apresenta registro na plataforma ClinicalTrials.gov sob o identificador NCT03446742. Procedimento Experimental A realização desse estudo observacional de coorte longitudinal foi dividida em duas fases. Inicialmente foi feita a estratificação de risco de todos os pacientes que participaram do estudo por dois avaliadores independentes utilizando os protocolos reunidos na revisão de Silva et al.39 e, posteriormente, a eficácia desses protocolos em prever sinais e sintomas foi testada. Para realização da estratificação de risco, inicialmente os exames mais recentes de cada paciente e a sua história clínica foram xerocados de cada prontuário e toda identificação do paciente foi retirada, para que os avaliadores estivessem cegos quanto ao paciente que fossem estratificar. Após esses procedimentos, os prontuários foram entregues aos avaliadores que realizaram a estratificação de cada paciente. No caso de divergências na estratificação, um terceiro avaliador foi acionado para decidir sobre a estratificação a ser utilizada. Para análise da precisão desses protocolos em prever sinais e sintomas, os pacientes foram acompanhados por 24 sessões do PRCV e os sinais e sintomas foram identificados e registrados para posterior comparação com a estratificação de risco obtida em cada protocolo. Para registro desses sinais e sintomas foi utilizada uma ficha individual de cada paciente com os sinais e sintomas que foram avaliados. Os sinais foram observados e identificados por profissionais previamente treinados e os sintomas referido e/ou confirmado pelo paciente ao final de cada fase da sessão. As observações de sinais e sintomas foram realizadas durante todas as fases da sessão (repouso, fase de aquecimento, fase de resistência/ condicionamento propriamente dito e fase de relaxamento/volta a calma). 33 Caracterização e avaliação dos voluntários Para caracterização da população foram analisados os prontuários dos pacientes, dos quais foram extraídas as seguintes informações: idade, sexo, diagnóstico clínico com o qual o paciente foi encaminhado ao setor, FRC para o desenvolvimento de DCV e tempo de reabilitação. Foi considerado diagnóstico clínico principal do paciente, o diagnóstico com o qual ele foi encaminhado ao setor. Os pacientes com insuficiência coronariana (ICO) foram subdivididos em grupos conforme o procedimento realizado: cirurgia de revascularização do miocárdio, angioplastia com colocação de stent, revascularização do miocárdio e stent ou tratamento conservador. Pacientes sem a presença de cardiopatias diagnosticadas foram alocados no grupo preventivo. Por meio das informações contidas nos prontuários, foi analisada a presença dos seguintes FRC: sexo/idade (homens com idade superior a 45 anos e mulheres com idade superior a 55 anos), história familiar (considerando para este item a presença de doença cardiovascular em parentes de primeiro grau), hipertensão arterial, dislipidemia confirmados a partir do diagnóstico clínico fornecido pelo médico responsável, sedentarismo, estresse excessivo, alcoolismo e tabagismo, sendo os últimos quatro autorreferidos/confirmados pelos pacientes. Quanto às doenças associadas foram consideradas qualquer disfunção osteomuscular, neurológica, pulmonar ou metabólica que o paciente possuísse, com a obtenção desses dados por meio do prontuário. Foi mensurada também a estatura em posição ortostática por meio de um estadiômetro (Sanny, ES 2020, Brasil) e a massa corporal em uma balança digital (Balmak, Premium Bk–200Fa, Brasil). A partir dos dados de estatura e massa corporal foi calculado o índice de massa corporal (IMC) por meio da fórmula: massa corporal (kg)/estatura² (m)69. Ainda, a relação cintura/quadril (RCQ) foi calculada a partir da coleta de dados de perimetria de cintura e quadril, por meio de uma fita métrica (Sanny, Brasil)69. 34 Foram analisados também dos prontuários dos pacientes para realização das estratificações de risco as seguintes informações: história clínica, doenças associadas e os resultados obtidos nos últimos exames laboratoriais e nos últimos exames complementares relacionados à avaliação do sistema cardiovascular. Da história clínica do paciente foram extraídas dos prontuários as seguintes informações: presença e o número de PC, dias de internação hospitalar, a presença de complicações durante o período de internação ou após a realização de algum procedimento e as complicações presentes. Dos exames laboratoriais foram utilizados valores de glicemia, triglicérides, colesterol total, HDL-colesterol e LDL-colesterol e em relação aos exames complementares foram utilizados apenas aqueles referentes à avalição do sistema cardiovascular (teste ergométrico, ECG, ecocardiograma de stress, cintilografia do miocárdio, eletrocardiograma e angiotomografia das artérias coronárias). Para estratificação de risco do paciente foram utilizadas as informações e os exames complementares mais recentes registrados no prontuário, independente do resultado contido no exame ou da data de realização. Essas informações foram tabuladas e, posteriormente, utilizadas para estratificação de risco dos pacientes nos diferentes protocolos avaliados nesse estudo. Estratificação de risco cardíaco O risco cardíaco dos pacientes foi obtido por meio da estratificação pelos 7 protocolos reunidos na revisão de Silva et al.39, sendo eles os protocolos da ACSM40 (anexo 2), da SBC38 (anexo 3), da AHA41 (anexo 4), o protocolo elaborado por Frederic J. Pashkow42 (anexo 5), da AACVPR37 (anexo 6), da SFC43 (anexo 7) e da SEC44,45 (anexo 8). A estratificação do risco foi realizada para cada protocolo utilizando os mesmos exames e avaliações de cada paciente. Em todos os protocolos os pacientes foram classificados 35 como de baixo, moderado ou alto risco e presença de uma característica na faixa de maior risco cardíaco classificou o indivíduo nessa categoria. O único protocolo que estratifica os indivíduos de forma diferente dessa é o da AHA41 que classifica os pacientes em classes de risco (A, B, C e D). Para esse protocolo, pacientes classificados na classe de risco “A” foram considerados como baixo risco, pacientes da classe “B” como risco moderado e pacientes da classe “C” como alto risco. Segundo essa classificação pacientes da classe “D” não devem participar de um PRCV. Programa de Reabilitação Cardíaca O PRCV aplicado aos pacientes que foram recrutados para o estudo é composto pelas seguintes etapas: repouso inicial, fase de aquecimento, fase de resistência e fase de relaxamento. A figura 1 representa a dinâmica das sessões do PRCV. Figura 1. Sequência do protocolo e monitorização do programa de reabilitação cardiovascular. Legenda: 1 = repouso inicial; 2 = fase de aquecimento (alongamentos globais e exercícios de membros superiores e inferiores); 3 = fase de resistência; 4 = fase de relaxamento; PA = pressão arterial; FC = frequência cardíaca. 36 O programa é realizado com uma frequência de três vezes semanais em dias alternados (segundas, quartas e sextas) e cada sessão possui a duração de aproximadamente 60 minutos divididos da seguinte forma: 5 minutos são dedicados ao repouso inicial onde são avaliados PA, FC e sinais e sintomas; 15 minutos de aquecimento onde são realizados alongamentos globais, exercícios de membros inferiores, exercícios de membros superiores e exercícios combinando as duas modalidades (é importante ressaltar que este período é dedicado à preparação do organismo para realização da fase de resistência, com a intensidade de exercício físico realizada de forma progressiva). Imediatamente após essa fase os pacientes seguem para a fase de resistência que possui duração de 30 minutos, onde cada paciente realiza um protocolo aeróbio individualizado, com intensidade entre 40 a 70% dos valores de reserva de FC para os pacientes com diagnósticos de cardiopatia e 60% a 80% para os apenas preventivos, independente da faixa de risco, utilizando bicicleta ergométrica e esteira rolante, sendo que os pacientes realizam 15 minutos de exercício em cada um desses ergômetros (no 4º e 10º minuto de ambos os ergômetros a FC é avaliada, e na bicicleta é avaliado também a PA de todos os pacientes). Caso o paciente possuísse alguma restrição física o protocolo foi realizado apenas em um dos ergômetros (neste caso as mensurações de FC e PA são feitas nos seguintes momentos: 5º, 15º e 25º minuto). O final do protocolo é composto pelo relaxamento com duração de 10 minutos, nessa fase os pacientes realizam um pequeno desaceleramento cardiovascular (algumas voltas em torno da sala com velocidade livre e alongamentos) e, por fim, se deitam em repouso absoluto. Ao final dessa etapa a FC é avaliada e, se necessário, a PA. A presença de sinais e sintomas foi avaliada em todas as fases do programa. 37 Identificação dos sinais e sintomas Para identificação dos sinais e sintomas durante a realização das sessões do PRCV foi elaborada uma ficha para cada paciente, contendo, além dos dados pessoais, o diagnóstico clínico, medicamentos em uso e os sinais e sintomas que deveriam ser analisados. Esses sinais e sintomas foram descritos em estudo publicado pelo nosso grupo de pesquisa59 e os mais prevalentes, e que foram avaliados nesse estudo, são: a) Sintomas: fadiga, dor muscular, angina, tontura, náusea e câimbra; b) Sinais: alterações na frequência de pulso, pressão sistólica aumentada durante o exercício (igual ou acima de 200 mmHg), pressão diastólica aumentada durante exercício (igual ou acima de 120 mmHg), taquipneia e palidez. As definições desses sinais e sintomas40,70-76 estão descritas no quadro contido no apêndice 2. Os sinais foram observados e identificados por profissionais previamente treinados e os sintomas, referidos e/ou confirmados pelo paciente ao final da sessão. As observações de sinais e sintomas foram realizadas durante todas as fases da sessão (repouso, fase de aquecimento, fase de resistência e fase de relaxamento). Os sinais e sintomas que ocorreram durante a sessão e o momento da terapia em que ocorreu, foram anotados em uma ficha elaborada para essa finalidade (apêndice 3). Os sinais e sintomas foram contabilizados por sessão, independentemente do número de vezes em que os mesmos surgiram durante a mesma, ou seja, devido ao acompanhamento por 24 sessões, caso o paciente apresentasse o mesmo sinal/sintoma em todas as sessões este foi contabilizado 24 vezes. Eventos cardiovasculares de maior grau como PCR, arritmias complexas que colocassem a hemodinâmica do indivíduo em risco e síncope, também foram consideradas a serem contabilizadas, caso ocorressem. 38 Análise de Dados A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk e as variáveis de caracterização da amostra foram apresentadas em média, desvio-padrão, mediana e intervalo interquartil. A relação entre o número de intercorrências dos pacientes e o grau de escala dos protocolos (1, 2 e 3) foi analisada pela correlação de Pearson e Spearman. A concordância do grau do protocolo com o número de intercorrências foi verificada pelo coeficiente de correlação intraclasse (Kappa), coeficiente esse que analisa a concordância entre variáveis contínuas. A concordância do grau do protocolo com o número de intercorrências foi verificada pelo coeficiente de correlação intraclasse (Kappa), o qual segue os seguintes valores de referência: ICC < 0,4 – pobre; 0,4 ≤ ICC < 0,75 – satisfatória; ICC ≥ 0,75 – excelente. A fim de se verificar a eficácia desses protocolos de risco na análise das intercorrências da reabilitação cardíaca foi realizada a análise de sensibilidade e especificidade dos protocolos por meio da Curva ROC, em que o paciente foi classificado como baixo risco ou risco moderado/alto para que fosse possível realizar a análise de sensibilidade e especificidade, uma vez que foi uma análise diagnóstica categorizada (0=não tem ou baixa chance de ter o desfecho; 1= moderado/elevado risco de ter o desfecho). Os indivíduos foram classificados de acordo com o número de intercorrências e divididos de acordo com os valores de mediana, quando situado abaixo da mediana classificado com baixa intercorrência e acima da mediana com elevada intercorrência. Consequentemente foi analisada a eficiência dos protocolos de risco cardiovascular considerando todas as intercorrências de forma conjunta (foi considerado paciente com alto risco cardiovascular aquele que tiver maior número de intercorrências acima dos valores da mediana). Quanto ao cálculo da relação sinais e sintomas por pacientes para cada protocolo de estratificação, foi realizada a razão com número de sinais e sintomas apresentados pelo número 39 de pacientes estratificados na faixa de risco em questão. Exemplo: baixo risco = 12 pacientes apresentaram 35 sinais e sintomas, logo 35/12 = 2,91. Todos os resultados foram discutidos no nível de 5% de significância. A análise dos dados foi realizada por meio do Statistical Package for the Social Sciences – versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e MedCalc Software bvba – versão 14.10.2 (Oostende, Bélgica). RESULTADOS Foram recrutados para a participação deste estudo 80 pacientes que estavam inseridos em um PRCV, dos quais 4 pacientes foram excluídos da análise final por não comparecerem no número de sessões necessárias (24 sessões), sendo que 76 pacientes foram incluídos na análise final (figura 2). Figura 2. Fluxograma de alocação dos pacientes. As características gerais dos pacientes incluídos no estudo estão expostas na tabela 1, onde são observados os valores (médias ± desvio padrão, mediana e intervalo interquartil) relacionados a idade, dados antropométricos, tempo de reabilitação cardiovascular realizado, fatores de risco e o diagnóstico clínico. Avaliados para elegibilidade (n= 80) INCLUSÃO Alocados para monitorização (n= 80) ALOCAÇÃO Analisados (n= 76) ANÁLISE Excluídos (n= 4 / 5 %) ▪ Não completaram o número de 24 sessões. 40 Tabela 1. Características físicas e clínicas dos pacientes analisados (N = 76). Variável N = 76 Idade (anos) 65,73 ± 11,46 (66,5) [58 – 73,25] Peso (Kg) 77,47 ± 14,27 (75,8) [67,07 – 86,15] Altura (m) 1,64 ± 0,09 (1,65) [1,57 – 1,72] RCQ 0,91 ± 0,08 (0,93) [0,85 – 0,97] IMC (Kg/m²) 28,57 ± 4,06 (28,21) [25,93 – 30,65] Tempo de RCV (anos) 7,68 ± 6,05 (7) [2 – 13] Fatores de risco [% (n)] Hipertensão Arterial 86,84% (66) Histórico Familiar 75,00% (57) Hipercolesterolemia 59,21% (45) Diabetes Mellitus 39,47% (37) Estresse Excessivo 35,53% (30) Hipertrigliceridemia 34,21% (26) Sedentarismo 15,79% (12) Tabagismo 6,58% (5) Alcoolismo 1,32% (1) Diagnóstico Clínico [% (n)] ICO 53,94% (41) Cirurgia de revascularização 24,40% (10) Angioplastia (Stent) 43,90% (18) Cirurgia de revascularização + Stent 12,19% (5) Tratamento conservador clínico 19,51% (8) Prevenção 18,42% (14) Outras DCV 27,63% (21) Valores expressos em: média ± desvio padrão, (mediana) [intervalo interquartil (25 – 75%)]. Legenda: n = número de participantes; Kg = quilogramas; m = metros; IMC = índice de massa corporal; FR = fatores de risco; % = porcentagem; RCV = reabilitação cardiovascular; ICO = insuficiência coronariana; DCV = doenças cardiovasculares; RCQ = relação cintura/quadril. 41 Dos pacientes incluídos na análise final, 44 eram do sexo masculino e 32 do sexo feminino. Os resultados demonstram que a população estudada é predominantemente idosa, com sobrepeso e que frequentam o PRCV em média a 7 anos. Dentre os diagnósticos principais, a maior parte dos indivíduos 53,94% (n=41) apresentavam ICO e os principais FRC observados foram hipertensão arterial, histórico familiar e hipercolesterolemia. As doenças associadas incluíram distúrbios ortopédicos (osteoporose e fibromialgia) 28,95% (n=22), outras doenças (câncer, hérnia, incontinência urinaria, bronquite, labirintite) 18,42% (n=14), distúrbios neurológicos (Parkinson, Alzheimer, epilepsia) com 15,79% (n=12), distúrbios gástricos (refluxo gástrico, úlcera) 9,21% (n=7) e distúrbios oculares (catarata, glaucoma), distúrbios renais (insuficiência renal crônica) e distúrbios metabólicos (hipotireoidismo, gota) todos com ocorrência de 3,95% (n=3). A tabela 2 apresenta os valores em percentuais e em número de indivíduos, quanto as classes de medicamentos utilizados. Tabela 2. Medicamentos utilizados pelos pacientes. Medicamentos % (n) Antiagregante plaquetário 69,73% (53) Betabloqueadores 68,42% (52) Inibidores de estatinas 67,11% (51) Inibidores da enzima conversora de angiotensina II 63,16% (48) Outras medicações 52,63% (40) Hipoglicemiante 27,63% (21) Diuréticos 23,68% (18) Bloqueadores dos canais de Ca 23,68% (18) Vasodilatador 19,74% (15) Digitálicos 10,53% (8) Antiarrítmico 9,21% (7) Antagonista de aldosterona 3,95% (3) Anti Isquêmico 2,63% (2) Valores em percentuais; Legenda: Ca = cálcio; n= número de indivíduos, % = porcentagem. 42 Dentre os medicamentos mais utilizados pelos pacientes no estudo, estão antiagregante plaquetário (69,73%), betabloqueadores (68,42%), inibidores de estatinas (67,11%) e os inibidores da enzima conversora de angiotensina II (63,16%). Ainda, 88,16% (n=67) faziam uso de algum tipo de medicamento para o controle dos níveis de pressão arterial. Os pacientes foram acompanhados por um total de 1.824 horas de trabalho (cada sessão equivale a 1 hora de monitorização e cada paciente foi monitorizado por 24 sessões/24 horas, logo o período em horas dos 76 pacientes equivale a esse valor total) e dos 76 pacientes incluídos na análise final, 58 apresentaram algum sinal ou sintoma. Foram observados 524 sinais e sintomas (280 sinais, 244 sintomas), dessa forma, os pacientes apresentaram a ocorrência de 1 sinal ou sintoma a cada 3,48 horas trabalhada. A tabela 3 apresenta dados referentes à ocorrência dos sinais e sintomas que foram observados. Tabela 3. Número de ocorrência e distribuição percentual dos sinais e sintomas dos pacientes. Sinais e Sintomas Nº Percentual (%) Nº de Indivíduos Arritmias 259 49,43% 29 Dor Muscular 103 19,66% 37 Fadiga 71 13,55% 30 Tontura 35 6,68% 11 Angina 26 4,96% 11 Aumento da PAS 10 1,91% 7 Câimbra 8 1,53% 6 Taquipneia 6 1,15% 6 Aumento da PAD 5 0,95% 4 Náusea 1 0,19% 1 Palidez 0 0,00% 0 TOTAL 524 100% Valores expressos em: número total de ocorrências e porcentagem. Legenda: nº = número; % = porcentagem; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica. 43 Considerando os sinais e sintomas em relação ao diagnóstico clínico (Tabela 4), pacientes com ICO (n=41), bem como os pacientes de caráter preventivo (n=14) apresentaram maior ocorrência de arritmias, dor muscular, fadiga e tontura. Já os pacientes com outras DCV (n=21), arritmias, dor muscular, fadiga, tontura e angina foram os sinais e sintomas com maior ocorrência. Tabela 4. Sinais e sintomas observados (expressos em porcentagem), divididos por diagnóstico clínico dos pacientes. Sinais/Sintomas ICO Prevenção Outras DCV Arritmias 49,02% 44,83% 52,45% Dor Muscular 18,82% 27,59% 16,94% Fadiga 13,73% 14,94% 12,56% Tontura 7,06% 5,75% 6,55% Angina 4,31% 0,00% 8,19% Alteração de PAS 2,75% 3,45% 0,54% Alteração de PAD 0,39% 2,30% 1,09% Taquipneia 1,18% 0,00% 1,09% Câimbra 2,75% 0,00% 0,54% Palidez 0,00% 0,00% 0,00% Náusea 0,00% 1,15% 0,00% Legenda: ICO = insuficiência coronariana; DCVs = doenças cardiovasculares; % = porcentagem; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica. Quanto à estratificação do risco cardíaco a tabela 5 apresenta as classes de risco cardíaco de cada protocolo utilizado no estudo e o número de indivíduos que foram classificados ou impossíveis de serem classificados em cada protocolo. 44 Tabela 5. Classificação de risco cardíaco pelos protocolos utilizados e número de pacientes alocados em cada classe de risco. Legenda: ACSM - American College of Sports Medicine; SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA - American Heart Association; AACVPR - American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; SFC - Société Française de Cardiologie; SEC - Sociedad Española de Cardiología. O protocolo da AHA teve o maior número de pacientes não estratificados em nenhuma faixa de risco (n=9). Já o protocolo da ACSM foi o único em que todos os pacientes foram alocados em alguma faixa de risco cardíaco. Dos protocolos restantes cerca de 7 a 8 pacientes não foram estratificados em cada protocolo devido à falta de exames específicos que são essenciais para a análise dos critérios presentes em cada faixa de risco cardíaco desses protocolos. A tabela 6 apresenta as correlações entre sinais e sintomas e as classes de risco dos protocolos de estratificações de risco cardíaco analisados. Pode-se observar que nenhum dos protocolos utilizados apresentou correlações significantes para a presença de sinais e sintomas. ACSM SBC AHA Pashkow AACVPR SFC SEC Baixo Risco 2 47 12 21 38 28 35 Moderado Risco 7 14 51 43 5 29 19 Alto Risco 67 7 4 5 25 12 14 Não estratificado 0 8 9 7 8 7 8 45 Tabela 6. Correlação entre sinais e sintomas observados e as classificações de risco cardíaco fornecido pelos protocolos de estratificação. Protocolos r p valor ACSM -0,005 0,963 SBC -0,019 0,878 AHA 0,141 0,256 Pashkow 0,045 0,712 AACVPR 0,233 0,056 SFC 0,124 0,311 SEC 0,179 0,145 Legenda: ACSM - American College of Sports Medicine; SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA - American Heart Association; AACVPR - American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; SFC - Société Française de Cardiologie; SEC - Sociedad Española de Cardiología. Na tabela 7 encontra-se os valores de concordância entre a estratificação de risco dos protocolos e sinais e sintomas, por meio do coeficiente de Kappa. O protocolo da AHA apresentou o melhor valor para tal feito, porém ainda assim é classificada como uma concordância pobre. Tabela 7. Análise da concordância entre a estratificação de risco dos protocolos e sinais e sintomas. Protocolos Kappa p-valor ACSM 0,040 0,600 SBC 0,015 0,889 AHA 0,140 0,148 Paskhow 0,050 0,661 AACVPR 0,060 0,625 SFC 0,014 0,908 SEC 0,088 0,467 Legenda: ACSM - American College of Sports Medicine; SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA - American Heart Association; AACVPR - American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; SFC - Société Française de Cardiologie; SEC - Sociedad Española de Cardiología. 46 A tabela 8 apresenta a correlação entre os sinais e sintomas mais observados com cada protocolo de estratificação de risco. O protocolo da SEC foi o único a apresentar alguma correlação significante, sendo uma correlação positiva com a ocorrência de dor muscular. Tabela 8. Correlação entre sinais e sintomas mais observados e as classificações de risco cardíaco fornecido pelos protocolos de estratificação. Protocolos Arritmias Dor Muscular Fadiga ACSM -0,062 (0,595) -0,044 (0,706) 0,125 (0,248) SBC -0,036 (0,769) 0,008 (0,951) 0,073 (0,554) AHA 0,017 (0,893) 0,150 (0,225) -0,055 (0,660) Pashkow 0,043 (0,726) 0,102 (0,404) -0,089 (0,469) AACVPR 0,066 (0,591) 0,228 (0,061) 0,153 (0,212) SEC 0,077 (0,533) 0,280 (0,021) 0,010 (0,938) SFC 0,061 (0,617) 0,072 (0,555) -0,068 (0,578) Legenda: Valores em negrito = correlação significante (p<0,05); ACSM - American College of Sports Medicine; SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA - American Heart Association; AACVPR - American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; SFC - Société Française de Cardiologie; SEC - Sociedad Española de Cardiología. A tabela 9 apresenta os valores de acurácia, sensibilidade e especificidade quanto a capacidade dos protocolos em prever sinais e sintomas durante a realização do PRCV. O protocolo da AHA apresentou melhor acurácia e especificidade, enquanto o da SFC apresentou melhor sensibilidade. 47 Tabela 9. Acurácia, sensibilidade e especificidade dos protocolos na detecção de sinais e sintomas. Protocolos Acurácia Sensibilidade Especificidade ACSM 0,54 (0,43-0,66) 0,53 (0,41-0,66) 0,56 (0,21-0,86) SBC 0,51 (0,38-0,63) 0,57 (0,34-0,78) 0,45 (0,30-0,60) AHA 0,61 (0,49-0,73) 0,56 (0,42-0,69) 0,67 (0,35-0,90) Paskhow 0,53 (0,40-0,65) 0,43 (0,30-0,59) 0,62 (0,38-0,82) AACVPR 0,53 (0,40-0,65) 0,53 (0,34-0,71) 0,52 (0,36-0,69) SEC 0,51 (0,38-0,63) 0,58 (0,48-0,73) 0,43 (0,24-0,63) SFC 0,51 (0,38-0,63) 0,59 (0,48-0,73) 0,42 (0,24-0,63) Legenda: ACSM - American College of Sports Medicine; SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA - American Heart Association; AACVPR - American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; SFC - Société Française de Cardiologie; SEC - Sociedad Española de Cardiología. A relação de sinais e sintomas por pacientes estratificados em cada faixa de risco para os protocolos analisados pode ser observada na tabela 10. Os pacientes classificados como alto risco nos protocolos da AHA, Pashkow, SEC e SFC, apresentam uma relação maior do que aqueles classificados nas outras classes de risco (baixo e moderado). Tabela 10. Relação sinais e sintomas por paciente em cada faixa de risco para cada protocolo de estratificação de risco cardíaco. Protocolos Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco ASCM (76) 1,00 (2) 6,29 (7) 3,48 (67) SBC (68) 7,21 (47) 7,71 (14) 5,29 (7) AHA (67) 5,17 (12) 7,08 (51) 9,25 (4) Pashkow (69) 6,86 (21) 7,60 (43) 8,60 (5) AACVPR (68) 6,13 (38) 9,60 (5) 9,32 (25) SEC (68) 7,00 (35) 7,16 (19) 9,50 (14) SFC (69) 6,71 (28) 7,55 (29) 8,92 (12) Relação sinais e sintomas/número de pacientes em cada classe de risco (número de pacientes). Legenda = ACSM - American College of Sports Medicine; SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA - American Heart Association; AACVPR - American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; SFC - Société Française de Cardiologie; SEC - Sociedad Española de Cardiología. 48 DISCUSSÃO Os resultados obtidos no presente estudo demonstram que os protocolos de estratificações de risco cardíaco não apresentam correlações significantes com a presença de sinais e sintomas observados em PRCV. Ainda, as análises da sensibilidade e especificidade demonstraram que eles não são capazes de prever de forma eficaz a ocorrência de sinais e sintomas nesses programas. Contudo a relação sinais e sintomas por paciente, demonstra que os protocolos da AHA, Pashkow, SFC e SEC apresentam valores crescentes, ou seja, à medida que a classe de risco aumenta, a relação também aumenta. Este é o primeiro estudo a avaliar a precisão dos 7 protocolos de estratificação de risco em prever sinais e sintomas considerados rotineiros durante a realização de PRCV, o que reflete a grande importância do mesmo. Os trabalhos anteriores que avaliaram essa relação somente avaliaram eventos de maiores importâncias como IAM, PC e arritmias complexas56,66,67, ou utilizaram apenas 1 protocolo para avaliação dos sinais e sintomas63. Os pacientes que foram analisados nesse estudo são essencialmente idosos, com IMC indicando uma condição de sobrepeso para a média da população e que participam do PRCV a cerca de 7,68 anos. Essas características corroboram com as encontradas em pacientes inseridos em outros PRCV brasileiros61,77-79. Ainda, em relação ao perfil dos pacientes analisados, a maior parte dos indivíduos apresentavam o diagnóstico de ICO (53,94%, n=41) e os FRC mais frequentes foram a hipertensão arterial (86,84%, n=66), histórico familiar (75,00%, n=57), hipercolesterolemia (59,21%, n=45) e a presença de diabetes mellitus (39,47%, n=30). É importante salientar que diabetes mellitus, idade superior a 65 anos, hipertensão arterial, dislipidemias e obesidade abdominal contribuem para o desenvolvimento de ICO e aumentam o risco de IAM80,81. Uma vez que um dos objetivos centrais dos PRCV é justamente a manutenção e controle dos FRC, a presença destes nos participantes do estudo é plausível e vão de encontro também com o perfil 49 de participantes de outros programas82,83. Os medicamentos utilizados pelos pacientes são semelhantes aos descritos por outros estudos77-83. Quanto aos sinais e sintomas, um total de 524 sinais e sintomas foi observado e os de maior ocorrência foram as arritmias (49,43%, n= 259), dor muscular (19,66%, n= 103), fadiga (13,55%, n= 71), tontura (6,68%, n= 36) e angina (4,96%, n= 26). Distúrbios de ritmo59-60, angina60,61,66,67 e distúrbios relacionados ao sistema musculo esquelético, como dor muscular e fadiga59, foram também relatados em PRCV. A presença de distúrbios de ritmo pode estar relacionada ao aumento da demanda metabólica durante a realização do exercício físico, que colabora com possíveis distúrbios de suprimento de fluxo sanguíneo, que podem ou não acontecer durante a realização do exercício físico promovendo o surgimento de áreas que possam apresentar isquemia ou ainda o aparecimento de fibrose cicatricial, além de alterações nos sistema elétrico do coração, relacionado ao sistema simpático/parassimpático e ao período refratário da contração cardíaca84,85. DCV como insuficiência cardíaca ou miocardiopatia dilatada podem também estar relacionadas aos distúrbios de ritmo86,87. Outros sintomas presentes na população avaliada foram angina e tontura. A angina é condição que em geral está relacionada à incapacidade do fluxo sanguíneo se comportar de modo normal, devido a uma oclusão de algum ponto das artérias coronárias ou anormalidades anatômicas das artérias e que consequentemente promove angina88,89. Em relação à tontura, pacientes que sofreram IAM e realizaram a cirurgia de revascularização do miocárdio, são mais susceptíveis a apresentar angina e tontura devido as suas condições fisiológicas pós evento cardíaco89. Sintomas músculos esqueléticos como dores musculares e fadiga, foram os dois sintomas subsequentes mais observados na população em questão. Dentre os possíveis motivos para essas ocorrências, podemos apontar que durante a contração muscular em geral indivíduos 50 que possuem DCV estão mais susceptíveis a hipóxia devido a dificuldades de fluxo sanguíneo e que a dor possa ser causada também por conta das micro lesões que o exercício físico causa durante sua realização, que pode ser associada a dor muscular tardia90-92. Vale mencionar também, que a presença de doenças associadas, como os distúrbios ortopédicos (osteoporose, lesões de meniscos, fibromialgia) que foram as mais recorrentes, bem como distúrbios renais (insuficiência renal crônica) e distúrbios metabólicos (hipotireoidismo, gota), possivelmente podem estar associados ao sinais e sintomas apresentados, uma vez que os mesmos promovem influência nos aspectos fisiológicos do organismo de forma geral93-95. Entretanto, o baixo número de indivíduos com tais doenças associadas pode não implicar em uma grande influência sobre os sintomas músculos esqueléticos. Outro aspecto que pode ser levado em consideração, é a influência medicamentosa que os pacientes tendem a apresentar, uma vez que os fármacos comumente utilizados pelos mesmos podem ou não apresentar possíveis efeitos colaterais e influenciar nos sinais e sintomas que os mesmos podem apresentar, tanto em grau quanto em número de ocorrências96,97. O surgimento de sinal/sintoma pelo indivíduo que está inserido nos PRCV está relacionado a um panorama de complexidade. Entende-se que essas respostas relacionadas ao esforço físico podem ser intensificadas ou amenizadas pela aderência ou não ao tratamento farmacológico ou não farmacológico, bem como relacionado a progressão da doença ou FRC. Em relação a estratificação de risco cardíaco, o número de indivíduos em cada classe de risco, variou de acordo com cada protocolo. No protocolo da ACSM a maior relação de pacientes está na faixa de alto risco, enquanto que para os protocolos da SBC, SEC e AACVPR na de baixo risco e para os protocolos da AHA, SFC e de Paskhow na faixa de risco moderado. Essa variação observada nas faixas de estratificação entre os protocolos está relacionada a 51 especificidade de cada protocolo, os quais possuem critérios específicos em cada faixa de risco39. Esse aspecto pode influenciar diretamente a prática clínica dos PRCV uma vez que, com já citado anteriormente, as classes de risco podem influenciar diretamente na monitorização e na forma como os terapeutas trabalham com os pacientes37,39 e, consequentemente, a segurança do paciente. Ainda, pode-se verificar que os protocolos, com exceção da ACSM, apresentaram pacientes que não puderam ser alocados em nenhuma classe de risco devido à falta de exames necessários para classificação. Esse resultado reflete a importância de uma avaliação médica de boa qualidade em pacientes encaminhados a PRCV, uma vez que em geral os exames utilizados pelos protocolos são comuns na prática clínica (Exemplo: ECG, teste ergométrico, ecocardiografia e holter). Entretanto, vale ressaltar que diversas barreiras podem influenciar a realização desses exames como: problemas com custos, solicitações ou disponibilidade de equipamentos necessários, além da capacitação do profissional que realiza a avaliação98,99. Nenhuma correlação significante foi observada entre os protocolos e a ocorrência de sinais e sintomas durante a realização do PRCV, e os valores de r indicam as correlações de magnitude fraca. A avaliação de concordância entre os protocolos e sinais e sintomas por meio do índice de Kappa, demonstrou que as concordâncias entre os protocolos e sinais e sintomas podem ser consideradas insignificantes ou fracas. As concordâncias baixas ou insignificantes entre os protocolos e a ocorrência de sinais e sintomas corroboram com os resultados presentes na literatura, mas avaliando a correlação entre protocolos de estratificação de risco e intercorrências de maior magnitude como IAM, PCR e morte56,63,67,68. O estudo realizado por Pavy et al.66, estratificaram o risco dos 25.420 pacientes avaliado por meio do protocolo da SFC43, e apenas 13 pacientes apresentaram um evento 52 adverso. Desses 3 foram classificados como de alto risco, 4 com risco moderado e 6 com baixo risco e não foi observado correlações entre a classificação de risco e as intercorrências de maior importância, como PCR. O protocolo da AACVPR foi utilizado no estudo de Vongvanich et al.67, que também não encontraram relações significantes entre intercorrências e os resultados da estratificação de risco cardíaco. Choi et al.68, utilizando o protocolo da AACVPR, investigaram somente os pacientes classificados como alto risco e também não observaram relações entre a classificação e os eventos adversos durante o período de intervenção. Já Paul-Labrador et al.56 avaliaram os protocolos da AACVPR37, ACC, ACP e AHA41 e não observaram relação significativa dos protocolos com o surgimento de complicações de maior grau e os níveis de correlação foram classificados como razoável (r = 0,19-0,47). O protocolo de estratificação de risco da AACVPR37 foi utilizado também em outro estudo63 para avaliar a relação entre as classificações de risco (baixa, moderada e alta) e o surgimento de intercorrências tanto consideradas de maior grau quanto mais simples e também não foi encontrada relações significativas entre os protocolos e a ocorrência de sinais e sintomas durante a realização de PRCV. Nesse estudo, apenas sinais e sintomas de menor grau foram observados como a angina durante o exercício, dispneia, arritmias supraventriculares e hipotensão. Quando avaliada a correlação entre os protocolos e os sinais e sintomas mais recorrentes (arritmias, dor muscular e fadiga), apenas o protocolo da SEC apresentou correlação positiva significante, demonstrando que quanto maior a classificação de risco maior é a ocorrência de dor muscular. Como a classificação dos indivíduos são baseados na progressão de critérios que podem influenciar diretamente o débito cardíaco e sua capacidade de exercício, como por exemplo uma baixa fração de ejeção, presença de isquemia miocárdica 53 e/ou a presença reinfarto, isso pode aumentar a incidência de dor muscular com a piora no quadro clínico do paciente100. Em relação a acurácia, que reflete a capacidade de medir aquilo que se propõe a medir, ou seja, a capacidade dos protocolos em prever a ocorrência de sinais e sintomas, os protocolos apresentaram uma acurácia de magnitude baixa, sugerindo que são limitados para prever a ocorrência de sinais e sintomas. Dos protocolos avaliados, o protocolo da AHA41 apresentou o maior valor para acurácia 0,61 (0,49 – 0,73), sugerindo que essa diretriz, dentre as utilizadas nesse estudo, seja melhor em estratificar os pacientes em faixas de risco corretas, de acordo com o surgimento de sinais e sintomas. Quando a sensibilidade e especificidade, as diretrizes de estratificação de risco cardíaco apresentaram, em geral, tanto uma sensibilidade reduzida (os protocolos podem não detectar corretamente os pacientes que podem apresentar sinais/sintomas) quanto uma especificidade reduzida (os protocolos apresentam uma chance mais elevada de indicar erroneamente os pacientes que irão apresentar sinais/sintomas). Para a sensibilidade os protocolos da SFC43 e da SEC44,45 apresentaram os melhores valores de sensibilidade 0,59 (0,48 – 0,73) e 0,58 (0,48 – 0,73), respectivamente. Assim, essas diretrizes são possivelmente as que podem identificam corretamente os indivíduos que apresentam sinais e sintomas durante os PRCV. Já para a especificidade, os protocolos que apresentaram os melhores valores foram os da AHA41 0,67 (0,35 – 0,90) e o protocolo descrito por Paskhow42 0,62 (0,38 – 0,82), sugerindo que esses protocolos são os mais efetivos para classificar os pacientes que não apresentaram sinais e sintomas durante o PRCV. O estudo de Paul-Labrador et al.56, que analisou a possibilidade dos protocolos utilizados em prever complicações durante a realização do PRCV, mostrou que nenhuma das diretrizes analisadas foi preditiva de intercorrências de maior grau durante a realização da 54 reabilitação cardiovascular, apresentando os valores preditivos positivos de aproximadamente 3-7%. Considerando os dados apresentados acima, os protocolos de estratificação de risco cardíaco podem não ser tão sensíveis para determinar com base em suas classificações de risco, os pacientes que podem apresentar sinais e sintomas durante a realização do PRCV. Contudo, dos protocolos analisados, o da AHA foi o mais eficaz em classificar corretamente os pacientes que não irão apresentar sinais e sintomas e os protocolos da SFC e SEC podem ser mais sensíveis para a determinação dos indivíduos que possam apresentar sinais e sintomas durante o PRCV. Quando olhamos para a relação sinais e sintomas por paciente, os protocolos da AHA, Pashkow, SFC e SEC apresentam essa relação de forma crescente com a classe de risco, ou seja, os indivíduos que foram classificados como alto risco apresentam valores maiores dessa relação. Adicionalmente, os mesmos protocolos apresentaram melhores valores tanto para sensibilidade, especificidade e acurácia, o que pode refletir um caráter que melhor se adeque para a estratificação de risco cardíaco de fato. Somado a isso, apesar dos protocolos não terem apresentados correlações significantes, essa relação sinais e sintomas por paciente é uma forma de avaliação que deve ser considerada, pois demonstra que os pacientes que são estratificados nos protocolos da AHA, Pashkow, SFC e SEC, e são alocados em classes de riscos maiores, podem apresentar mais sinais e sintomas durante a realização do PRCV. É evidente que o uso dos protocolos de estratificação de risco é essencial para a prática clínica, uma vez que os mesmos fornecem informações de extrema importância para o manejo dos pacientes inseridos nos PRCV. De forma geral, o protocolo da AHA parece ser o protocolo mais adequado para a realização do processo de estratificação do risco cardíaco nos PRCV, uma vez que o mesmo 55 apresentou os melhores resultados para acurácia, sensibilidade e relação sinais e sintomas/paciente, que segue um padrão entre as classes de risco. Ao analisar mais especificamente esse protocolo, é possível observar que os critérios que o mesmo utiliza para o processo de estratificação são exatamente detalhados e englobam os achados de vários exames complementares a respeito do funcionamento cardiovascular e história clínica. O presente estudo apresenta algumas limitações que podem ser mencionadas, como a impossibilidade na monitorização da FC e PA de todos os participantes durante a fase de aquecimento do protocolo. Ainda, alguns pacientes não apresentaram os exames necessários para que pudessem ser estratificados em determinados protocolos, o que de certa forma, pode ter exercido influência nos resultados obtidos no presente estudo. O presente estudo traz informações que são de extrema importância para o cenário clínico, uma vez que os profissionais que trabalham nos centros de reabilitação cardiovascular podem fazer uso de protocolos de estratificação e entender a eficácia desses protocolos em prever a ocorrência de sinais e sintomas podem fornecer melhores subsídios para adoção desses protocolos na sua prática clínica. Pelos resultados apresentados, a utilização dos protocolos da AHA, Pashkow, SEC e SEF, poderão fornecer melhores subsídios para padronização da monitorização do seu paciente, bem como melhores critérios para definição da intensidade que esses pacientes podem desenvolver durante a realização dos PRCV. CONCLUSÃO Portanto, podemos concluir que: a) Não foram encontradas correlações significativas entre os protocolos de estratificação de risco cardíaco e a ocorrência de sinais e sintomas, o que sugere que os protocolos de estratificação de risco cardíaco analisados são limitados, de modo geral, em prever sinais e sintomas durante a realização dos PRCV; 56 b) Apenas o protocolo da SEC apresentou correlação positiva significante com a dor muscular, um dos sintomas mais recorrentes; c) O protocolo da AHA apresentou a melhor acurácia e especificidade para classificar corretamente o risco cardíaco do indivíduo de acordo com a ocorrência de sinais e sintomas; d) Os protocolos da SFC e SEC apresentaram melhores valores de sensibilidade, ou seja, tem mais chances de classificar os pacientes que vão apresentar mais sinais e sintomas em classes de risco mais altas; e) Para os protocolos da AHA, de Pashkow, SEC e SFC a relação sinais e sintomas/paciente foram maiores quanto maior a faixa de risco. 57 REFERÊNCIAS 1. 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