1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA JANAÍNA MARIA ALVES DA COSTA “HABILIDADES RECEPTIVA E EXPRESSIVA DA LINGUAGEM EM PRÉ- ESCOLARES COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA” MARÍLIA 2021 2 JANAÍNA MARIA ALVES DA COSTA “HABILIDADES RECEPTIVA E EXPRESSIVA DA LINGUAGEM EM PRÉ- ESCOLARES COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA” Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências, da Universidade Estadual Paulista – UNESP – Campus de Marília, para Exame de Defesa. Área de Concentração: Prevenção, avaliação e terapia em Fonoaudiologia. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Célia Maria Giacheti MARÍLIA 2021 3 Sistema de geração automática de fichas catalográficas da Unesp. Biblioteca da Faculdade de Filosofia e Ciências, Marília. Dados fornecidos pelo autor(a). Essa ficha não pode ser modificada. C837h Costa, Janaina Maria Alves da Habilidades receptiva e expressiva da linguagem em pré-escolares com diagnóstico de transtorno do espectro autista / Janaina Maria Alves da Costa. -- Marília, 2021 70 p. Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Filosofia e Ciências, Marília Orientadora: Celia Maria Giacheti 1. Linguagem. 2. Autismo. 3. Pré-escolares. 4. Crianças. I. Título. 4 JANAÍNA MARIA ALVES DA COSTA “HABILIDADES RECEPTIVA E EXPRESSIVA DA LINGUAGEM EM PRÉ- ESCOLARES COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA” Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências, da Universidade Estadual Paulista – UNESP – Campus de Marília, na área de concentração Prevenção, avaliação e terapia em Fonoaudiologia BANCA EXAMINADORA Orientador:_______________________________________________________ Profª Drª Célia Maria Giacheti. Presidente e Orientadora Universidade Estadual Paulista. UNESP – FFC/Marília-SP 2º Examinador:____________________________________________________ Profª Drª Luciana Pinato. Universidade Estadual Paulista - UNESP - Faculdade de Filosofia e Ciências 3º Examinador:_______________________________________________________ Profª Drª Luciana Paula Maximino – USP - Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Bauru MARÍLIA 2021 5 A Deus, que em sua infinita bondade permitiu que esse trabalho fosse finalizado mesmo em meio a tantas lutas e dificuldades, tendo me fortalecido, sustentado e guiado em todos os momentos e colocou verdadeiros anjos em minha vida para que esse sonho se tornasse real, a ele toda honra e toda gloria, todo o louvor e tudo o que há de bom em mim, por mais que não entenda seus desígnios eis me aqui para cumprir seus propósitos em minha vida. A minha mãe Ivone que sempre esteve ao meu lado, me ensinou que Deus está no controle e que em tudo há um propósito, me incentivou a continuar, me ajudou com minhas filhas e minha casa. Suas orientações e conselhos foram e são fundamentais em minha vida. A Minhas irmãs queridas Josiana e Jéssica, que são minhas melhores amigas e incentivadoras, amo vocês. Ao meu amor Danilo por todo o apoio e incentivo, nos muitos momentos tristes que passamos e nos felizes também, por sonhar os meus sonhos comigo e ajudar a realiza-los, amo você e a família que construímos juntos, agradeço ao Senhor por ter uma família abençoada e um parceiro tão incrível. As razões do meu viver, minhas filhas Lívia e Melissa, que são presentes de Deus pra mim, amo vocês demais. DEDICO 6 7 “Confie no Senhor de todo o seu coração e não se apoie em seu próprio entendimento; reconheça o Senhor em todos os seus caminhos, e ele endireitará as suas veredas.” Provérbios 3: 5-6 “Muitos são os planos no coração do homem, mas o que prevalece é o propósito do Senhor.” Provérbios 19: 21 “Porque sou eu que conheço os planos que tenho para vocês', diz o Senhor, 'planos de fazê-los prosperar e não de causar dano, planos de dar a vocês esperança e um futuro.” Jeremias 29:11 “Deleita-te também no Senhor, e ele te concederá o que deseja o teu coração.” Salmos 37:4 “E sabemos que todas as coisas contribuem juntamente para o bem daqueles que amam a Deus, daqueles que são chamados segundo o seu propósito.” Romanos 8:28 8 AGRADECIMENTOS À minha orientadora Profa. Dra. Célia Maria Giacheti, por todo o cuidado, toda a paciência e por não desistir de mim mesmo em meio as dificuldades. Às professoras Dra. Luciana Pinato e Dra. Luciana Paula Maximino pela disponibilidade em participar da Banca Examinadora Geral de Qualificação, pelas preciosas sugestões e orientações e pela empatia e cordialidade que me trataram. À minha amiga Dra. Tâmara Lindau, pela humildade ao partilhar seu conhecimento, pela disponibilidade em me ajudar cada detalhe e pela amizade sincera que pretendo levar para sempre. Aos professores que passaram por minha formação, compartilhando conhecimentos, desde a graduação ao mestrado. Ao Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia, por todo o suporte e apoio oferecidos em especial a Prof. Dra Luciana Pinato por toda a compreensão e empatia comigo. A todos os funcionários do Centro de Estudos em Educação e Saúde, pela convivência e rica partilha de experiências na graduação e no mestrado. À Talita e Andressa minhas amigas e colegas de trabalho pela autorização de participação dos pacientes do CIITA nesta pesquisa, pela disponibilidade, acolhimento e confiança. Às integrantes do Laboratório de Estudos da Avaliação e Diagnóstico Fonoaudiológico. Às amigas e colegas de trabalho Jeniffer, Larissa, Vanessa, Alessandra, Ana Lucia e Luana por compartilharmos todas as dificuldades e celebrarmos as conquistas, pela preciosidade no laço de amizade que foi criado e eternizado, ainda pelo apoio e encorajamento que se fizeram essenciais para a conclusão deste trabalho. 9 10 RESUMO O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um dos transtornos do neurodesenvolvimento mais encontrados na infância. Estão entre os principais sintomas: alterações sensoriais, prejuízo de interação social e comportamentos repetitivos. O diagnóstico precoce favorece uma intervenção mais eficaz devido à neuroplasticidade que é maior durante a infância. Desse modo, são importantes a identificação e o entendimento dos sinais e sintomas que sugerem esta condição para auxiliar, assim, no diagnóstico precoce, bem como na avaliação fonoaudiológica e orientação aos pais e professores. O Preschool Language Assessment Instrument - Second Edition (PLAI-2) propõe investigar e caracterizar as habilidades comunicativas (receptivas e expressivas) de crianças entre três anos e cinco anos e 11 meses de idade. É constituído por 70 estímulos, subdivididos e distribuídos de forma equivalente em dois níveis de resposta: (1) receptivo: refere-se à capacidade do sujeito em responder de forma não verbal à tarefas e (2) expressivo: refere-se à capacidade do sujeito em responder de forma verbal às tarefas, em cada um dos quatro itens de habilidade comunicativa, sendo elas: escolha, análise seletiva, análise perceptual e raciocínio. O objetivo geral deste estudo foi investigar o desempenho da linguagem e dos aspectos comportamentais de crianças pré-escolares com diagnóstico de TEA e comparar com crianças com desenvolvimento típico de linguagem. Foram selecionadas 15 crianças, de ambos os sexos, diagnosticados com TEA – nível 1. O Grupo Amostral foi subdividido em três grupos a partir da faixa contemplada pelo PLAI- 2: Grupo Amostral I (GAI): 5 crianças com idade cronológica de três anos a três anos e 11 meses; Grupo Amostral lI (GAll): 5 crianças, com idade cronológica de quatro anos a quatro anos e 11 meses e Grupo Amostral IIl (GAIIl): 5 crianças, com idade cronológica de cinco anos a cinco anos e 11 meses. Para caracterização dos grupos, foram utilizados os seguintes instrumentos: escala de avaliação de traços autísticos (ATA) e, para teste de inteligência, o SON-R 2½-7. Para investigar a linguagem, foi utilizado o Preschool Language Assessment Instrument - Second Edition (PLAI-2). Para o grupo comparativo, foram selecionadas 45 crianças, seguindo o mesmo critério para o grupo amostral com o intuito de comparar os grupos. Os dados foram analisados estatisticamente pelo software SPSS, versão 21. Como resultados, observou-se que o grupo amostral apresentou desempenho abaixo quando comparado ao grupo comparativo com diferenças estatisticamente significantes na maioria dos itens e subitens do PLAI-2, em todos os grupos etários, crianças com TEA 11 apresentaram escores abaixo em todos os itens e subitens do teste, quando comparadas a crianças típicas. Após a análise dos resultados, foi possível concluir que (1) crianças com TEA – nivel1 apresentaram desempenho inferior quando comparados ao desempenho de crianças com desenvolvimento típico de linguagem; (2) a versão brasileira do PLAI-2 foi capaz de discriminar o desempenho dos grupos. Palavras-chave: Linguagem, Pré-Escolar, Transtorno do Espectro Autista 12 ABSTRACT The Autism Spectrum Disorder (ASD) is one of the most common neurodevelopmental disorders found in childhood. Among the main symptoms are: sensory changes, impaired social interaction and repetitive behaviors. Early diagnosis favors a more effective intervention due to the neuroplasticity that is greater during childhood. Thus, the identification and understanding of the signs and symptoms that suggest this condition are, therefore, important to assist in the early diagnosis, as well as in the speech-language assessment and guidance to parents and teachers. The Preschool Language Assessment Instrument - Second Edition (PLAI-2) proposes to investigate and characterize the communicative skills (receptive and expressive) of children between three years old and five years and 11 months of age. It consists of 70 stimuli, subdivided in an equivalent way into two levels of response: (1) receptive: refers to the individual's ability to respond to tasks non-verbally and (2) expressive: refers to the individual's ability to respond verbally to tasks, in each of the four items of communicative ability, which are: choice, selective analysis, perceptual analysis and reasoning. The general aim of this study was to investigate the language performance and behavioral aspects of preschool children diagnosed with ASD and to compare them with children with typical language development. Fifteen preschoolers, of both sexes, diagnosed with ASD - level 1 were selected. The Sample Group was subdivided into three groups from the range contemplated by PLAI-2: Sample Group I (SGI): 5 children with a chronological age of three years to three years and 11 months; Sample Group lI (SGll): 5 children, with chronological age of four years to four years and 11 months and Sample Group IIl (SGIIl): 5 children, with chronological age of five years to five years and 11 months. In order to characterize the groups, the following instruments were used: autistic traits assessment scale (ATA) and, for intelligence testing, the SON-R 2½-7. For the purpose of investigating the language, the Preschool Language Assessment Instrument - Second Edition (PLAI-2) was used. For the comparative group, 45 children were selected, following the same criteria for the sample group with a view to compare the groups of preschoolers. The data were analyzed statistically by the SPSS software, version 21. As a result, it was observed that the sample group presented a below average performance when related to the comparative group with statistically significant differences in most items and subitems of PLAI-2, in all age groups, children with ASD had inferior scores in all items and sub- items of the test, when compared to typical children. After analyzing the results, it was 13 possible to conclude that (1) children with ASD – level 1 showed inferior performance when compared to the performance of children with typical language development; (2) the Brazilian version of PLAI-2 was able to discriminate the groups' performance. Keywords: Language Development; Autism Spectrum Disorder; Preschool 14 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1. Imagem ilustrativa como exemplo do subitem de Escolha do PLAI-2 ........ 41 Figura 2. Imagem ilustrativa para exemplificar do subitem de Análise Seletiva do PLAI- 2 ............................................................................................................................... 41 Figura 3. Imagem ilustrativa como exemplo do subitem de Análise perceptual do PLAI- 2 ............................................................................................................................... 42 Figura 4. Imagem ilustrativa para exemplificar do subitem de Raciocínio do PLAI-2 ................................................................................................................................. 42 15 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição dos participantes do grupo amostral e comparativo por faixa etária ........................................................................................................................ 37 Tabela 2. Caracterização da amostra, segundo faixa etária, sexo e desempenho ... 39 Tabela 3. Desempenho entre grupos nos itens e subitens da avaliação padronizada aos 3 anos de idade cronológica .............................................................................. 46 Tabela 4. Desempenho entre grupos nos itens e subitens da avaliação padronizada aos 4 anos de idade cronológica .............................................................................. 47 Tabela 5. Desempenho entre grupos nos itens e subitens da avaliação padronizada aos 5 anos de idade cronológica .............................................................................. 48 Tabela 6. Desempenho intergrupo nos subitens da avaliação não padronizada – adequação de respostas expressivas, na faixa etária de 3 anos .............................. 49 Tabela 7. Desempenho intergrupo nos subitens da avaliação não padronizada – comportamentos interferentes, na faixa etária de 3 anos ......................................... 49 Tabela 8. Desempenho intergrupo nos subitens da avaliação não padronizada – adequação de respostas expressivas, na faixa etária de 4 anos .............................. 50 Tabela 9. Desempenho intergrupo nos subitens da avaliação não padronizada – comportamentos interferentes, na faixa etária de 4 anos ......................................... 50 Tabela 10. Desempenho intergrupo nos subitens da avaliação não padronizada – adequação de respostas expressivas, na faixa etária de 5 anos .............................. 50 Tabela 11. Desempenho intergrupo nos subitens da avaliação não padronizada – comportamentos interferentes, na faixa etária de 5 anos ......................................... 51 16 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa ASHA American Speech-Language-Hearing Association CEES Centro de Estudos da Educação e Saúde PLAI-2 Preschool Language Assessment Instrument – 2nd edition UNESP Universidade Estadual Paulista 17 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 18 1.1 Revisão Bibliográfica ...................................................................................... 23 2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................... 30 3 OBJETIVO E HIPÓTESES ................................................................................... 33 4 MATERIAL E MÉTODO........................................................................................ 36 4.1 Aspectos éticos da pesquisa .......................................................................... 37 4.2 Participantes ................................................................................................... 37 4.3 Critérios de seleção e caracterização dos grupos ........................................... 38 4.4 Análise dos dados .......................................................................................... 43 5 RESULTADOS ..................................................................................................... 45 6 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 52 7 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 58 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 60 ANEXOS .................................................................................................................. 68 18 1 INTRODUÇÃO ___________________________________________________________________ 19 O transtorno do espectro autista (doravante TEA) se refere aos quadros anteriormente nomeados como autismo, síndrome de Asperger, transtorno desintegrativo da infância e transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação. É uma das condições do neurodesenvolvimento mais prevalentes na infância e indivíduos que apresentam essa condição evidenciam, como característica, déficits na comunicação e na interação social e, além disso, apresenta padrões repetitivos de comportamento e interesses restritos (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION [APA], 2013). Esses padrões repetitivos de comportamentos podem se manifestar de várias formas, tais como: ecolalia, (o ato de repetir uma frase ou pergunta ouvida anteriormente) podendo ser imediata ou tardia; movimentos estereotipados que ocorrem quando a criança está em momento de excitação, ansiedade ou raiva; alterações sensoriais como restrição alimentar, hipo ou hipersensibilidade a estímulos visuais e auditivos, dificuldade em demonstrar dor e interesse restrito por objetos (APA, 2013; GOMES; NUNES, 2014). É possível identificar características do transtorno do espectro autista já no primeiro ano de vida. Porém, pode ocorrer desenvolvimento muito próximo do típico até os 18 meses de vida da criança e, somente a partir desta idade, notar prejuízos nas habilidades sociais e de linguagem (CORDIOLI et al., 2018). No que se refere à incidência do TEA, estudos demonstraram um crescimento em sua prevalência (ROSENBERG, 2011). Com uma proporção de 4 meninos para 1 menina,a prevalência dessa condição é cerca de 1 a cada 160 crianças em todo o mundo. Algumas pesquisas, no entanto, sugerem que esse número pode ser bem mais elevado (IVANOV et al., 2015; GOMES et al., 2015; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE [OMS], 2017). Segundo o DSM-5, o TEA pode ser classificado em três níveis de gravidade (níveis 1, 2 e 3) e sua classificação é realizada por um especialista tendo como amparo o grau de impacto que as manifestações dessa condição têm na vida do indivíduo. Crianças com TEA – nível 1 (grau leve) apresentam dificuldade em iniciar e pouco interesse nas interações sociais, dificuldade em iniciar e manter um diálogo assim como tentativas anormais e malsucedidas de estabelecer amizades. Além disso, há presença de alterações comportamentais e padrões repetitivos, dificuldade para trocar de atividades; independência limitada por problemas com organização e 20 planejamento. Muitos apresentam, ademais, alterações no desenvolvimento da linguagem (APA, 2013). A linguagem é um sistema complexo de símbolos convencionais que utilizamos para nos expressar e interagir com o outro, seja de forma oral ou escrita. É subdividida em cinco componentes: fonologia, morfologia, sintaxe, semântica e pragmática. O processo de aquisição e desenvolvimento da linguagem depende de contextos históricos, socioculturais e experiências presentes no ambiente em que o indivíduo está ocorrendo, de maneira contínua e linear, em crianças típicas (BLOOM; LAHEY, 1978; ASHA, 1982; KAYE, 1998). As alterações no desenvolvimento de linguagem estão descritas em diferentes condições clínicas e podem ocorrer abrangendo os níveis receptivo e expressivo da linguagem, sendo possível identificá-las quando comparadas a seus pares por idade cronológica (BISHOP; ADAMS, 1990). Quanto mais cedo identificadas, melhor o prognóstico devido à plasticidade neural ser maior durante a infância (ASHA, 1982; BISHOP; EDMUNDSON, 1987; BISHOP; ADAMS, 1990; PEIXOTO, 2007). Na população infantil, são encontrados os chamados transtornos da comunicação que necessitam de diagnóstico precoce, pois podem trazer consequências para o aprendizado (WOOLFEDEN et al., 2015). Entre esses transtornos, tem-se o transtorno da linguagem, que é uma condição do neurodesenvolvimento que apresenta alterações na compreensão e/ou na produção da linguagem falada, podendo ser primária ou decorrente de outras alterações do neurodesenvolvimento (APA, 2013). Ao longo do desenvolvimento infantil, as manifestações do transtorno de linguagem persistem e podem apresentar diferentes níveis de prejuízo – leve, moderado ou grave (APA, 2013). Dentre as manifestações, há um desempenho inferior em um ou mais subsistemas da linguagem, em nível receptivo, expressivo (ou ambos), não correspondendo ao de seus pares por idade cronológica (CAPUTTE; ACCARDO,1991; THAL; TOBIAS, 1992; GIACHETI, ROSSI, 2008, GIACHETI, 2013; APA, 2013; ASHA, 2016; GIACHETI; LINDAU, 2017), podendo ser de origem primária, ou secundária alguma alteração de base etiológica (APA, 2013). Dentre essas etiologias, temos o transtorno do espectro autista, que vem sendo amplamente estudado nos dias atuais. Compreender melhor as alterações no desenvolvimento da linguagem de 21 crianças autistas é importante e vem ganhando destaque. Estudos mostram que o diagnóstico precoce do TEA é primordial para que a intervenção seja realizada, uma vez que quanto antes o tratamento for iniciado, melhores são os resultados em termos de desenvolvimento cognitivo, linguagem e habilidades sociais (DAWSON; BURNER, 2011; HOWLIN; MAGIATI; CHARMAN, 2009; REICHOW, 2012) Uma revisão sistemática de literatura realizada por (KWOK et al., 2015) analisou a ocorrência de três manifestações consideradas exclusivas do TEA sendo elas: o ato de utilizar o outro para atingir seu objetivo (por exemplo: segurar a mão do adulto e direcionar ao que deseja), ecolalia e dificuldade de aquisição de linguagem. Como resultado a revisão mostrou que essas manifestações não podem ser consideradas exclusivas do autismo, pois também são encontradas em outras condições. O estudo ressalta a importância de uma avaliação especifica para melhor compreensão das manifestações do TEA. Broome e colaboradores (2017) também realizaram uma revisão sistemática de literatura, com o objetivo de fornecer um resumo das principais avaliações de fala utilizadas em crianças diagnosticadas com TEA. Foram utilizadas oito bases de dados para encontrar artigos publicados entre 1990 e 2014. Como resultado viram que os principais protocolos de avaliação incluem amostras de fala, tarefas de nomeação, testes de imitação e análise de produção de palavras isoladas e frases. Um estudo utilizou testes específicos com o objetivo de investigar o desempenho da linguagem receptiva e expressiva de 83 crianças pré-escolares, de 4 a 6 anos de idade, diagnosticadas precocemente com transtorno do espectro do autismo e sem deficiência intelectual. Foram seguintes instrumentos: testes de compreensão de frases (Reynell Developmental Language Scale [RDLS] III; EDWARDS, et al., 1997), palavras de compreensão (Snabbt Performancetest pa Intelligence (IQ) [SPIQ]; RYDBERG; HÖGHIELM, 1974) analogias de palavras (subteste do Teste de Illinois de Habilidades Psicolinguísticas [ITPA]; KIRK, et al., 2000), gramática (Processability Test [PT]; SALAMEH; HAKANSSON; NETTELBLADT, 2004), e processamento fonológico (tarefa de repetição não de palavras [NWRT]; NYMAN, 1999). Além disso, foi realizada avaliação fonológica da produção da fala (PSPA), com base na análise das gravações da avaliação de linguagem. Por fim, foi realizada uma tarefa de narrativa Bus Story Test (RENFREW, 1997). O estudo ressalta a importância da avaliação para melhor compreensão das 22 alterações de linguagem apresentadas por crianças com TEA (KJELLMER et al., 2018). Dentre os poucos instrumentos formais para investigar habilidades receptivas e expressivas da linguagem oral de crianças pré-escolares brasileiras, temos o Preschool Language Assessment Instrument, second edition – PLAI-2 que é um instrumento utilizado na literatura internacional para avaliar a habilidade da linguagem oral em crianças, em nível receptivo e expressivo (LINDAU, 2014; SOARES, 2016; SILVA, 2018). Testes formais e objetivos para a avaliação da linguagem vem sendo utilizados como auxílio no diagnóstico de crianças com transtornos do neurodesenvolvimento e também para comparar com o desempenho de seus pares, em crianças com desenvolvimento típico de linguagem (LINDAU, 2014; SOARES, 2016; SILVA, 2018). 23 1.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ___________________________________________________________________ 24 O TEA é um dos transtornos do neurodesenvolvimento que vem sendo mais estudados durante a atualidade devido a sua variedade de manifestações e singularidade de cada caso. O prejuízo social, comportamental e no desenvolvimento e aquisição de linguagem, bem como intervenções que tenham maiores evoluções tem se tornado objeto de estudos de pesquisadores. Embora existam muitas pesquisas, ainda há muitas controvérsias acerca da etiologia, das manifestações e tipos de intervenções relacionadas ao quadro de TEA (ORRÚ, 2009; SCHWARTZMAN, 2011; RIOS et al., 2015) necessitando da continuidade nos estudos. Embora não se tenham dados de prevalência recentes, a incidência do TEA tem aumentado mundialmente, indo de 5 a cada 10.000 criança para 1 a cada 100 (LAMPREIA, 2013). Por essa razão, é de extrema necessidade que o quadro seja melhor compreendido a fim de favorecer a avaliação, diagnóstico e intervenção precoce. Nesse sentido, a aplicação de testes padronizados para avaliação da linguagem nos permite identificar e diagnosticar possíveis dificuldades no processo de aquisição e desenvolvimento de linguagem e ainda nos auxilia comparando com um grupo referencial (GIACHETI, 2014). Nesta dissertação, serão apresentados estudos que analisaram o transtorno do espectro autista e aspectos da linguagem receptiva e expressiva de crianças com diagnóstico de TEA. As terminologias “autismo”, “criança autista” ou “TEA” serão utilizadas na apresentação da revisão de literatura, pois a utilização será conforme a nomenclatura de cada estudo. Porém, no decorrer da dissertação, será utilizado o termo “TEA” por ser a terminologia mais recente utilizada (APA, 2014). O termo transtorno do espectro autista foi implementado com a nova classificação do DSM-V. Esse termo substitui os antigos nomes designados para quadros de autismo infantil, autismo de Kanner, transtorno global do desenvolvimento sem nenhuma outra especificação, autismo de auto funcionamento, síndrome de Asperger e transtorno desintegrativo do desenvolvimento (APA, 2014), A palavra “espectro” foi escolhida para indicar o nível de severidade das manifestações do quadro. Desta forma, é utilizado o termo transtornos do espectro autista, por ser um grupo que apresenta heterogeneidade de alterações e prejuízos no desenvolvimento da linguagem, comportamento e habilidades sociais (CUNHA; BORDINI; CAETANO, 2015). 25 Acredita-se que as modificações na terminologia de todos esses transtornos para a nomenclatura transtorno do espectro autista se dá pelo fato de que os mesmos apresentam diferentes intensidades das mesmas manifestações que envolvem déficits na comunicação e interação social, comportamentos restritos, interesses e atividades repetitivas. (ARAÚJO, LOTUFO NETO; 2014). Essa nova classificação vem sendo criticada por alguns profissionais clínicos por acreditarem que há grandes diferenças presentes entre os quadros agora classificados com TEA, porém segundo a APA (2014) não há prejuízos com relação a unificação, pois a mudança de nomenclatura não influencia no diagnóstico nem prejudica a intervenção e processo terapêutico necessário, além disso, a antiga definição trazia dificuldades ao definir adequadamente o diagnóstico diante das subclassificações de cada condição, de modo que o termo TEA veio para facilitar o diagnóstico e intervenção precoce (ARAÚJO, LOTUFO NETO; 2014). No que se refere à etiologia do TEA, no passado, acreditava-se que a causa dessa condição seria a falta de relação afetiva, principalmente entre mãe e filho. Com diferentes teorias, não haviam possíveis associações com fatores genéticos como causa desse transtorno (LEÃO; AGUIAR, 2005). Leo Kanner, um psiquiatra infantil que estudava as manifestações do autismo, inicialmente acreditava na teoria de pouca afetividade, porém não desconsiderava as influências de fatores biológicos, devido as manifestações do autismo estarem presentes já nos primeiros anos de vida da criança (GAUDERER, 1993). Em 1943 esse mesmo autor passou a utilizar a expressão “inato” se referindo as manifestações e etiologia do autismo estarem presentes desde o nascimento. Kanner passou a defender que as causas genéticas deveriam ser levadas em consideração. Também diferenciou o quadro de autismo de outros transtornos e psicoses mais graves, incluindo a esquizofrenia, diferentemente do que outros pesquisadores haviam dito (SALLE et al., 2005; ORRÚ, 2009). Além disso, trouxe descobertas e observações relacionadas ao quadro de autismo que ainda são levadas em consideração atualmente (GAUDERER, 1993; BRUNONI 2011). Outra pessoa de importante relevância na história no autismo estudando suas manifestações e buscando descobrir sua etiologia foi Hans Asperger, um alemão que, simultaneamente a Leo Kanner e sem conhecer seu trabalho, definiu o autismo como “psicopatia autista” classificando-o como um transtorno de personalidade. 26 Posteriormente a conhecida síndrome de Asperger foi considerada no CID 10 e DSM- IV como um transtorno diferente do autismo. Suas manifestações incluíam: capacidade intelectual acima da média, atraso na linguagem, fala monótona, interesses restritos de assuntos, fala em linguagem formal e dificuldades de coordenação motora (KLIN, 2006). Atualmente na nova classificação do DSM-5 a síndrome de Asperger se encontra entre o espectro autista (APA, 2014). A genética passou a ser definitivamente levada em consideração aproximadamente na década de 70 quando esta área da ciência ganhou notoriedade, assim, estudos passaram a ser realizados com o objetivo de encontrar as causas do autismo, a partir daí sendo investigadas além das causas genéticas, possíveis fatores psicológicos, alterações de neurotransmissão, fatores ambientais e disfunções cerebrais (ORRÚ, 2009). Atualmente sabe-se que existem alterações relacionadas ao neurodesenvolvimento, mas ainda existe um grande empenho em pesquisas com foco em descobrir alterações genéticas, pois não se tem o perfeito conhecimento de quais são os genes afetados, como atuam ou como se aliam a fatores ambientais (SILVA; MULICK, 2009). Foi realizada uma revisão de literatura de pesquisas, tanto nacionais quanto internacionais, para entender mais sobre a genética relacionada a etiologia do autismo, concluindo, assim, que existe importante influência genética no TEA. Embora não se tenha relação a um único gene ou cromossomo especifico, envolve ligações e interações entre diversas anomalias (COUTINHO; BOSSO, 2015). No que se refere as manifestações encontradas no TEA, uma revisão sistemática de literatura foi realizada com o objetivo de encontrar estudos clínicos sobre as manifestações e observações sobre o desenvolvimento de linguagem no autismo, foram encontrados estudos realizados na década de 70 porém com grandes contribuições até os dias atuais, (BALTAXE; SIMMONS, 1977; RUTTER, 1978; SHANKEY, 2014). Também foram encontrados estudos transversais e experimentais nos anos 80 e início da década de 90 (LANDRY; LOVELAND, 1988; LOVELAND et al., 1990; TAGER-FLUSBERG; ANDERSON, 1991; HOBSON, 1993; SURIAN et al., 1996; STERPONI; KIRBY; SHANKEY, 2014). Esses estudos investigaram o desenvolvimento de linguagem no autismo e concluíram que o subsistema da linguagem que se encontra com maior prejuízo é a pragmática, que se refere ao uso 27 da linguagem (FRITH, 1989; TAGERFLUSBERG, 1981; STERPONI, KIRBY; SHANKEY, 2014). Foram realizados estudos relevantes, com foco na investigação da linguagem em um contexto determinado (BATES, 1976; AMATO, 2006), para estudo da influência dos fatores ambientais no desenvolvimento da linguagem, e suas funções comunicativas (SCHWARTZ, 1982; AMATO, 2006). Esses estudos foram ganhando relevância após a descoberta de que crianças com autismo apresentavam déficits no uso da linguagem, o que compromete a compreensão do mundo ao redor e também a comunicação com o outro, um exemplo é que as crianças autistas interpretam enunciados no sentido literal e utilizam o sentido literal das palavras e expressões (SILVA; MORELI; ROMA, 2016). Segundo Andrade (2017) o indivíduo que possui autismo apresenta déficits na comunicação e interação social devido ao fato de que no TEA há alterações na habilidade de atenção compartilhada, desse modo, outros vários aspectos linguísticos da criança também são prejudicados. Apesar dessas manifestações marcantes estarem presentes nos quadros de autismo é necessário entender que cada caso é singular e exige atenção especial, pois as características do transtorno variam de acordo com cada indivíduo, assim como as dificuldades apresentadas pela criança. A singularidade dos casos de TEA são observadas e reforçadas em muitas pesquisas sobre autismo (DELFRATE; SANTANA; MASSI, 2009). Porém mesmo apresentando dificuldades, muitas crianças com TEA podem interagir desde que recebam estímulos apropriados (FOSCARINI; PASSERINO, 2010) Desse modo o desenvolvimento da linguagem da criança autista deve ser estimulado para trabalhar também aspetos socioculturais, sócio-emocionais e afetivos, desenvolvimento intelectual e cognitivo, visto que a linguagem é responsável pela interação do homem com o mundo ao seu redor (MORATO, 1997; ANDRADE, 2017). Segundo Bosa (2006), já existe um consenso na maioria dos estudos que tanto o diagnóstico quanto a intervenção precoce são cruciais, pois já se sabe que há relação direta com o prognóstico da criança com autismo. Também é de suma importância a qualificação e suporte dos profissionais que atendem os casos e acolhimento familiar. 28 Isto posto, os profissionais devem sempre estar atentos as manifestações, bem como no desenvolvimento das habilidades de linguagem das crianças que procuram atendimento para que saibam diferenciar o quadro de TEA de outras alterações no desenvolvimento de linguagem (SALNIER; QUIRMBACH; KLIN, 2011), uma vez que a criança com autismo apresenta características peculiares, além de apresentar dificuldades nas formas verbais e não verbais de comunicação principalmente pelo fato de não apresentar, aparentemente, intenção de se comunicar com as outras pessoas (FAY, 2002; KLIN, 2006; LEBOYER, 2007). Essa afirmação entra em acordo com o que Lampreia (2013) diz a respeito da importância do diagnóstico e intervenção precoce, evitando o aumento e consolidação das manifestações do autismo, que podem se agravar causando prejuízos tanto em ambiente familiar quanto em ambiente escolar e outras esferas da sociedade, prejuízos estes que se instalam na comunicação e interação social, nos aspectos comportamentais e até mesmo no processo de aprendizagem. Visani e Rabello (2012) observaram que o diagnóstico ocorre entre dois e seis anos de idade, mesmo que existam protocolos de identificação desse quadro em bebês. Segundo os autores, o diagnóstico e intervenção tardios ocorrem devido à demora na identificação de sinais e sintomas pelos profissionais que atendem a criança autista; o que interfere diretamente no prognóstico dessa condição. Lampreia (2013) nos fala sobre manifestações que se referem às intenções de se comunicar já na primeira infância, como ausência de reciprocidade no sorriso, falta de contato visual e falta de imitação. A partir do diagnóstico, o profissional precisa levar em consideração as singularidades de cada criança autista, envolvendo as manifestações desse espectro, as dificuldades dessa criança e o meio em que ela está inserida, para que a intervenção seja individualizada e personalizada, para atender as necessidades dessa criança contando com a adesão da família ao tratamento que também é essencial (LAMPREIA, 2013). No que se refere ao desenvolvimento de linguagem crianças autistas apresentam grande prejuízo. Estudo realizado por Hudry e colaboradores, em 2010, cujo objetivo era avaliar as habilidades receptiva e expressiva da linguagem em pré- escolares com diagnóstico de TEA – nível 1 por meio de avaliação clínica direta e dois testes específicos, concluiu que as crianças com TEA apresentaram 29 comprometimento significativo da linguagem receptiva em relação à linguagem expressiva, afetando um terço das crianças pré-escolares com TEA. Outro estudo investigou as relações entre as habilidades de intenção comunicativa e atenção compartilhada e sintomas de autismo. Os participantes foram crianças com diagnostico de autismo com idades entre 2 anos e 6 anos e 5 meses. Foram avaliados comportamentos de atenção compartilhada, linguagem, relacionamento social e comportamento estereotipado. Como resultado houve correlações entre as manifestações do autismo (comportamento estereotipado) com as dificuldades em atenção compartilhada, socialização e aquisição de linguagem (DELINICOLAS; YOUNG, 2007) Ainda com relação ao desenvolvimento de linguagem, crianças com TEA apresentam importantes dificuldades nas habilidades de linguagem em seus níveis receptivo e expressivo. Estudos demonstraram prejuízos de linguagem receptiva e expressiva em crianças com TEA mesmo que sem comprometimento intelectual (KJELGAARD; TAGER-FLUSBERG, 2001; CHAN et al., 2005). Kwok e colaboradores (2015) concluíram que a linguagem receptiva e expressiva podem ser igualmente prejudicadas. Alguns estudos que analisaram as habilidades da linguagem em crianças com TEA relataram maior prejuízo nas habilidades receptivas da linguagem (CHARMAN et al., 2003; HUDRY et al., 2015). Outras pesquisas, no entanto, constataram que as habilidades com maiores prejuízos eram as habilidades expressivas (WEISMER et al., 2010; KOVER et al., 2013). As diferenças desses resultados podem ser explicadas por questões metodológicas das pesquisas incluindo variáveis como níveis de gravidade do TEA (níveis 1, 2 e 3), heterogeneidade encontradas nos indivíduos com TEA, e outras comorbidades que podem ser encontradas no espectro autista (e.g., a deficiência intelectual). A diferença nos achados acima ressaltam a importância da continuidade em estudar essa população para dados mais robustos. 30 2 JUSTIFICATIVA ___________________________________________________________________ 31 Ainda não existiam na literatura nacional estudos que investigaram a linguagem receptiva e expressiva de crianças brasileiras com o diagnóstico de TEA, por meio do uso do PLAI-2. Quanto a literatura internacional, não foram encontrados estudos em que este instrumento tenha sido aplicado com indivíduos diagnosticados com TEA. Sabe-se que a avaliação utilizando o PLAI-2 pode auxiliar a ter maior conhecimento em relação às habilidades de receber e expressar a linguagem que a criança adquiriu, em seus diferentes graus de complexidade (LINDAU, 2014). Por assim ser, estudos sobre a população pré-escolar são primordiais e, como já mencionado, o diagnóstico precoce de uma condição favorece a eficácia terapêutica e o prognóstico (ASHA, 1982; BISHOP; EDMUNDSON, 1987; BISHOP; ADAMS, 1990; PEIXOTO, 2007). Sobretudo quando se fala em população diagnosticada com o Transtorno do Espectro Autista (doravante TEA), o diagnóstico precoce para uma intervenção adequada faz toda a diferença no desenvolvimento dessa criança em virtude da plasticidade neural que é maior durante a infância (ASHA, 1982; BISHOP; EDMUNDSON, 1987; BISHOP; ADAMS, 1990; PEIXOTO, 2007). O grupo de pesquisadores do Laboratório de Estudos, Avaliação e Diagnóstico Fonoaudiológico (LEAD) – UNESP/Marília tem realizado estudos com diferentes instrumentos de avaliação de linguagem falada, dentre eles o PLAI-2. Esse instrumento foi traduzido e adaptado para o Português Brasileiro e tem sido divulgado como um instrumento com potencial para auxiliar os profissionais da Fonoaudiologia na identificação precoce de crianças com alteração de linguagem (LINDAU, 2014, LINDAU; ROSSI; GIACHETI, 2014; 2016; SOARES, 2016). Pesquisas com o PLAI-2 demonstraram que o instrumento pode ser utilizado para responder sobre o desempenho das habilidades receptivas e expressivas da linguagem falada (LINDAU; ROSSI; GIACHETI, 2014; 2016; SOARES, 2016) e, em estudo recente realizado pelo grupo, cujo objetivo foi investigar e comparar o desempenho das habilidades receptivas e expressivas da linguagem falada de crianças prematuras na versão adaptada do PLAI-2, concluiu-se que crianças prematuras apresentaram desempenho inferior nas habilidades receptivas e expressivas da linguagem falada, principalmente nas faixas de quatro e cinco anos, quando comparadas aos seus pares nascidos a termo (SILVA; LINDAU; GIACHETI, submetido; Processo FAPESP nº 2015/03396-8). Desta forma, o propósito geral deste estudo foi investigar o desempenho da 32 linguagem de crianças pré-escolares com diagnóstico de TEA e comparar com crianças com desenvolvimento típico de linguagem. 33 3 OBJETIVO E HIPÓTESES ___________________________________________________________________ 34 O objetivo geral deste estudo foi investigar o desempenho da linguagem falada de crianças pré-escolares com diagnóstico de TEA - nível 1 e comparar com crianças com desenvolvimento típico de linguagem A partir do objetivo apresentado, algumas perguntas foram colocadas: 1 Haverá diferença no desempenho da linguagem falada no PLAI-2 entre crianças com TEA, quando comparadas com as crianças com desenvolvimento típico de linguagem? Em caso positivo, quais são estas diferenças? Hipótese: Crianças com TEA apresentarão escores abaixo da idade cronológica quando comparados com desenvolvimento típico de linguagem, independente da faixa etária; 2 A versão brasileira do PLAI-2 consegue discriminar crianças com TEA de crianças com desenvolvimento típico de linguagem? Hipótese: crianças diagnosticadas com TEA terão dificuldade no desempenho em nível receptivo e expressivo, isto é, apresentarão escores abaixo do esperado para a idade cronológica; 3 A versão brasileira do PLAI-2 é capaz de diferenciar graus de comprometimento dos transtornos de linguagem no grupo de crianças com TEA? Hipótese: Crianças com quadros graves de compreensão de linguagem, grave alteração comportamental e ausência de oralidade não conseguirão responder ao PLAI-2, mesmo estando na faixa etária do teste. Quanto mais grave o comprometimento da linguagem na avaliação clínica, mais baixa será a pontuação e a classificação na habilidade comunicativa do PLAI-2. 4 Crianças na faixa etária de 3 anos terão mais dificuldade do que as de 4 e 5 e as de 4 mais dificuldade do que as de 5? Hipótese: Crianças de 3 anos terão maior dificuldade ou não conseguirão responder ao PLAI-2, mesmo estando na faixa etária do teste; 5 Com relação aos aspectos comportamentais, haverá diferença entre comportamentos interferentes captados pelo teste, entre o grupo de crianças com TEA e o grupo de crianças com desenvolvimento típico de 35 linguagem? Hipótese: Crianças diagnosticadas com TEA apresentarão maior frequência de comportamentos interferentes quando comparadas com crianças com desenvolvimento típico de linguagem. 36 4 MATERIAL E MÉTODO ___________________________________________________________________ 37 4.1 Aspectos éticos da pesquisa O presente projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista (UNESP-Marília), sob o nº 4.395.211. A coleta de dados foi realizada em clinica multidisciplinar do município de Marília-SP. A participação das criancas foi condicional à: (a) assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos responsaveis, elaborado segundo resolução do Conselho Nacional de Saúde – CNS 466/12 sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos; (b) assinatura do pesquisador e dos responsáveis do Termo de Assentimento, elaborado segundo resolução do Conselho Nacional de Saúde – CNS 466/12 sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos e concordância em participar, por parte do sujeito. 4.2 Participantes 4.2.1 Grupo Amostral Foram selecionadas 15 crianças, de ambos os sexos, pré-escolares diagnosticadas com TEA com idades entre 3 anos e 5 anos e 11 meses. 4.2.2 Grupo comparativo Para fins de comparação com grupo amostral, foram selecionadas 45 crianças pré-escolares estudantes de escolas públicas de Marília com desenvolvimento típico de linguagem (Tabela 1). Tabela 1. Distribuição dos participantes do grupo amostral e comparativo por faixa etária Faixa etária Grupos Número de crianças Grupos Número de crianças 3 anos a 3 anos e 11 meses Grupo Amostral I (GAI) 5 Grupo Comparativo I (GCI) 15 4 anos a 4 anos e 11 meses Grupo Amostral I I(GAII) 5 Grupo Comparativo II (GCII) 15 5 anos a 5 anos e 11 meses Grupo Amostral III (GAIII) 5 Grupo Comparativo III (GCIII) 15 38 4.3 Critérios de seleção e caracterização dos grupos As crianças do grupo amostral foram selecionadas em uma clínica da cidade de Marília e o diagnóstico de TEA foi realizado por uma equipe interdisciplinar, com base nos critérios do DSM-5 (American Psychiatric Association [APA], 2014). As crianças do grupo comparativo, por sua vez, foram selecionadas em escolas da rede pública de Marília/SP (banco de dados pertencente ao Laboratório de Estudos, Avaliação e Diagnóstico Fonoaudiológico – LEAD, da UNESP/Marília). Para complementação do diagnóstico clínico e também para auxiliar nos critérios de inclusão, foi aplicado o teste de inteligência SON-R 2½-7 (LAROS et al., 2013) por uma neuropsicóloga. De acordo com (JESUS, 2009), o SON-R 2½-7 é um teste de inteligência fluida1 que tem como objetivo mensurar o potencial para aprendizagem da criança. A cada item apresenta-se uma situação-problema para que a criança busque a melhor solução a partir dos estímulos apresentados. O SON-R 2½-7 foi normatizado para o português brasileiro em 2008 e é dividido em quatro subtestes: Categorias, Situações, Mosaicos e Padrões (LAROS et al., 2013). Para caracterização da amostra foi aplicada a Escala De Avaliação De Traços Autisticos (ASSUMPÇÃO JUNIOR et al., 1999). Essa escala foi criada seguindo os critérios diagnósticos do DSM-III, DSM-III-R e da CID-10 e, em padronização posterior, foram feitas também alterações realizadas com base no DSM-IV. Em sua aplicação, são utilizadas 23 subescalas, todas contendo pontuação entre 0 e 2. A pontuação “0” diz respeito à ausência dos comportamentos analisados na subescala. Pontua-se “1” quando houver apenas um dos itens descritos na subescala. Por fim, a pontuação “2” é utilizada quando é descrito mais de dois comportamentos descrito naquela subescala. A pontuação final é realizada a partir da soma da pontuação de todas as subescalas. A escala apresenta a possível presença de TEA a partir de 15 pontos. Seguindo o nível de gravidade, quanto maior a 1 O modelo psicométrico Carroll-Horn-Catell (CHC) das habilidades cognitivas pressupõem domínios, entre eles a inteligência fluida (Gf) que está ligada a componentes não-verbais e pouco dependentes de conhecimentos anteriormente adquiridos e da influência da cultura e ambiente, sendo maior determinada pelos aspectos biológicos/genéticos (AIKEN, 2000; CARROLL, 2005; SCHELLINI, 2006; MECCA et al., 2020). Almeida, Primi e Ferreira (2008) referem que a Gf é a que mais se aproxima do fator geral de inteligência, por ser menos influenciada por habilidades que exigem a aprendizagem formal. 39 pontuação, maior o nível de comprometimento da criança (ASSUMPÇÃO, 1999; Tabela 2). Tabela 2. Caracterização da amostra, segundo faixa etária, sexo e desempenho. Criança Idade (meses) Sexo Pontuação (ATA) Pontuação (SON-R 2½-7) 1 38 M 23 Médio 2 41 M 35 Médio Superior 3 43 F 40 Médio 4 46 M 37 Médio 5 47 M 48 Médio Superior 6 50 M 26 Médio 7 53 M 28 Médio 8 53 M 26 Médio 9 56 M 32 Médio Superior 10 57 M 46 Médio Superior 11 66 M 37 Médio Inferior 12 66 M 40 Médio Inferior 13 70 M 40 Médio Superior 14 71 M 20 Médio 15 71 F 21 Médio Legenda: ATA= escala de traços autisticos (ASSUMPÇÃO JUNIOR et al., 1999).); SON-R 2½-7= teste de inteligência fluida (LAROS; TELLEGEN, 2013). M= masculino; F= feminino. Como critérios de inclusão para este grupo amostral têm-se: (a) assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e do Termo de Assentimento; (b) diagnóstico de TEA – nível 1 realizado por equipe multidisciplinar (c) pontuação média na avaliação neuropsicológica realizada por uma neuropsicóloga, (d) história negativa de alteração sensorial, visual e auditiva, alteração neuropsicomotora. Participaram do estudo somente indivíduos cujos responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e que, voluntariamente, aceitaram 40 permanecer na sala com a neuropsicóloga e com a fonoaudióloga. Não puderam participar da pesquisa crianças com outras patologias ou condições em comorbidade com o TEA, crianças que não responderam ao teste SON-R 2½-7 (LAROS et al., 2013) devido às limitações físicas, sensoriais ou alterações comportamentais que dificultaram uma avaliação padronizada. 4.3.2 Procedimentos de avaliação dos participantes Os procedimentos listados na sequência foram utilizados para avaliar os participantes dos grupos amostral e comparativo. 4.3.2.1.Para avaliação da linguagem: • Versão brasileira do Preschool Language Assessment Instrument – PLAI-2 (LINDAU; ROSSI; GIACHETI, 2014) Com o propósito de avaliar a linguagem das crianças, foi aplicado o Preschool Language Assessment Instrument, segunda versão (PLAI-2). Este instrumento foi inicialmente utilizado por Blank, Rose e Berlin (2003) e propõe investigar e caracterizar as habilidades comunicativas (receptivas e expressivas) de crianças entre três anos e cinco anos e 11 meses de idade. Esse instrumento foi previamente traduzido e adaptado para o Português Brasileiro para utilização (LINDAU; ROSSI; GIACHETI, 2014). O PLAI-2 consiste em70 estímulos, divididos de forma equivalente em duas categorias de resposta: (1) receptiva: se refere à capacidade do sujeito em responder, às tarefas de forma não verbal e (2) expressiva: refere-se à capacidade do sujeito em responder as tarefas de forma verbal. Cada uma das categorias apresenta itens de abstração em uma escala que contém quatro níveis principais, sendo eles: (1) Escolha: as ordens remetem à nomeação de objetos, ações ou realizar imitação (e.g.: “Mostre para mim o relógio”) (Figura 1); 41 Figura 1. Imagem ilustrativa como exemplo do subitem de Escolha do PLAI-2 Fonte: Reprodução autorizada pela autora (LINDAU, 2014; GanderPublishing, 2003) (2) Análise seletiva: o sujeito deverá nomear ou selecionar atributos de objetos ou ações (e.g.: “Aponte para figura que mostra um menino alimentando os patos”) (Figura 2); Figura 2. Imagem ilustrativa para exemplificar do subitem de Análise Seletiva do PLAI- 2 Fonte: Reprodução autorizada pela autora (LINDAU, 2014; GanderPublishing, 2003) (3) Análise perceptual: neste nível, a criança tem que resistir ao apelo da percepção de modo que eles estejam de acordo com a ordem (e.g.: “Se eu quisesse vestir esta boneca, mostre para mim todas as coisas que eu não preciso. Aponte para elas”) (Figura 3); 42 Figura 3. Imagem ilustrativa como exemplo do subitem de Análise perceptual do PLAI- 2 Fonte: Reprodução autorizada pela autora (LINDAU, 2014; GanderPublishing, 2003) (4) Raciocínio: o sujeito deverá compreender as funcionalidades e características dos itens para ser capaz de prever resultados e justificá-los. (e.g.: “Se esta tigela estivesse cheia de areia, poderíamos colocar tudo isso (aponte as bolas de gude) aqui dentro (aponte a tigela)?”). A pergunta deste nível prevê respostas “sim ou não” e, em seguida à resposta da criança, por fim, o avaliador a questiona a criança sobre a justificativa de sua resposta (Figura 4). Figura 4. Imagem ilustrativa para exemplificar do subitem de Raciocínio do PLAI-2 Fonte: Reprodução autorizada pela autora (LINDAU, 2014; GanderPublishing, 2003) Para realização do teste deve-se administrar os 70 itens de forma contínua, ou seja, todos os itens para todas as faixas etárias. Para pontuação e análise posterior do escore bruto, é pontuado para cada item correto (1), e zero para os itens incorretos 43 (0) (BLANK; ROSE; BERLIN, 2003; LINDAU; ROSSI; GIACHETI, 2014). O tempo de aplicação é por volta de 30 minutos. O PLAI-2 apresenta duas formas de análise: a formal e a informal. O escore da análise formal representa uma estimativa global e parcial do desenvolvimento para linguagem receptiva e expressiva (BLANK; ROSE; BERLIN, 2003; LINDAU, 2014). A análise informal do PLAI-2 avalia elementos da linguagem pragmática: (a) adequação da resposta expressiva – analisa quatro categorias da linguagem expressiva: totalmente adequada, aceitável, ambígua e inadequada e (b) comportamentos interferentes – os padrões de comportamento são quantificados da seguinde forma: 1) sem resposta: quando não há resposta ao item por parte da criança; (2) resposta tardia, mais de três segundos para emitir resposta; (3) baixo volume, quando a resposta é dada com entonação baixa, sussurrando; (4) ações extras, se houver comportamentos excessivos durante a resposta da criança, exemplo levantar da mesa; (5) verbalizações excessivas, se ocorrer respostas excessivas para a tarefa; (6) volume alto, quando a resposta se dá em um volume de fala excessivo. Para cada presença de comportamento durante a resposta, é atribuído um ponto, apático “under responsive” e impetuoso “over responsive” (BLANK; ROSE; BERLIN, 2003; LINDAU, 2014). Conforme instruções encontradas no manual do examinador, esses escores também são obtidos mediante a somatória e conversão e ajuda também na caracterização comportamental da criança durante a aplicação do teste. Para formar o escore bruto total em nível receptivo e expressivo, é realizado a soma dos escores brutos dos itens, em seguida, por meio das tabelas encontradas no manual do examinador, é realizada a conversão em escore escalar, ranks percentuais, desempenho descritivo e idade equivalente (BLANK; ROSE; BERLIN, 2003; LINDAU, 2014). 4.4 Análise dos dados A análise dos dados foi realizada por meio de planilha eletrônica MS-Excel em sua versão do MS-Office 2010 para a organização dos dados e o pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences (IBM SPSS) em sua versão 20 para se verificar a associação entre as variáveis investigadas. A média, mediana e desvio padrão foi 44 analisada por meio do teste t de Student para amostras independentes, controlado pelo teste de Levene para igualdade de variâncias. 45 5 RESULTADOS ___________________________________________________________________ 46 O desempenho da linguagem dos grupos amostral e comparativo nos itens e subitens do teste (escolha, análise seletiva, análise perceptual e raciocínio, habilidades receptiva e expressiva e habilidade comunicativa) foram divididos por faixa etária e estão descritos nas tabelas 3, 4 e 5, pelas variáveis presentes na avaliação padronizada: Escore Bruto, Descritivo e Idade Equivalente. Nas Tabela 3, 4 e 5 pode-se observar a média, a mediana e o desvio padrão de cada subitem dos grupos amostral e comparativo nas faixas etárias de 3 anos a 5 anos e 11 meses em todos os subitens e respectivas variáveis de interesse, para analisar prováveis diferenças de desempenho quando o grupo amostral foi analisado estatisticamente com o grupo comparativo. Os resultados indicaram que houve diferença estatisticamente significante entre o grupo amostral e o comparativo em todas as faixas etárias. Tabela 3. Desempenho entre grupos nos itens e subitens da avaliação padronizada aos 3 anos de idade cronológica Item/ Subitem Variável AMOSTRAL COMPARATIVO (p) Média Med. DP Média Med. DP Escolha Bruto 11,20 11,00 2,77 13,93 14,00 1,43 0,00* IE (Meses) 40,40 36,00 9,81 51,00 51,00 9,31 0,04* Análise Seletiva Bruto 7,00 6,00 3,16 9,20 9,00 2,11 0,09 IE (Meses) 39,20 33,00 10,80 46,80 45,00 8,31 0,11 APR Bruto 5,60 4,00 6,65 7,80 7,00 2,11 0,25 IE (Meses) 32,80 33,00 21,53 44,00 42,00 5,39 0,06 Linguagem Receptiva Bruto 14,40 12,00 5,03 16,00 16,00 1,73 0,29 IE (Meses) 44,00 45,00 12,90 44,80 45,00 5,60 0,84 Linguagem Expressiva Bruto 8,20 4,00 15,00 14,93 15,00 2,71 0,00* IE (Meses) 37,20 32,00 9,55 45,40 45,00 4,65 0,01* Habilidade Comunicativa Escalar 91,00 79,00 19,44 104,20 103,00 7,33 0,03* Descritivo 3,00 2,00 1,41 4,20 4,00 0,41 0,00* Legenda: IE: idade equivalente; APR: analise perceptual e raciocínio, Med.: mediana; DP: desvio padrão; *p-valor ≤0,05: estatisticamente significante 47 Tabela 4. Desempenho entre grupos nos itens e subitens da avaliação padronizada aos 4 anos de idade cronológica Item/ Subitem Variável AMOSTRAL COMPARATIVO (p) Média Med. DP Média Med. DP Escolha Bruto 13,20 13,00 1,798 14,93 15,00 1,033 0,01* IE (Meses) 46,20 45,00 7,82 57,60 57,00 7,36 0,00* Análise Seletiva Bruto 10,60 10,00 1,51 14,00 14,00 1,46 0,00* IE (Meses) 52,20 51,00 5,45 65,20 66,00 5,60 0,00* Análise Perceptual Bruto 7,20 6,00 4,08 6,07 5,00 2,68 0,48 IE (Meses) 48,00 54,00 10,17 54,73 51,00 11,06 0,24 Raciocínio Bruto 7,80 7,00 2,28 6,53 6,00 2,41 0,31 IE (Meses) 54,60 54,00 8,84 51,40 51,00 10,38 0,54 Linguagem Receptiva Bruto 17,60 16,00 2,60 20,67 20,00 2,58 0,03* IE (Meses) 49,80 45,00 7,82 58,67 57,00 6,93 0,27 Linguagem Expressiva Bruto 19,20 19,00 1,78 20,87 21,00 2,99 0,26 IE (Meses) 51,60 51,00 2,51 54,80 54,00 5,49 0,23 Habilidade Comunicativa Escalar 100,60 100,00 9,81 103,80 106,00 9,104 0,51 Descritivo 3,80 4,00 0,83 4,27 4,00 0,704 0,23 Legenda: IE: idade equivalente; Med.: mediana; DP: desvio padrão; *p-valor ≤0,05: estatisticamente significante. 48 Tabela 5. Desempenho entre grupos nos itens e subitens da avaliação padronizada aos 5 anos de idade cronológica Item/ Subitem Variável AMOSTRAL COMPARATIVO (p) Média Med. DP Média Med. DP Escolha Bruto 14,40 14,00 1,14 16,20 16,00 0,86 0,00* IE (Meses) 53,40 51,00 7,76 66,40 66,00 6,40 0,00* Análise Seletiva Bruto 9,20 9,00 1,92 14,53 15,00 1,40 0,00* IE (Meses) 46,80 45,00 7,22 67,00 69,00 6,27 0,00* Análise Perceptual Bruto 5,40 6,00 1,81 8,60 8,00 2,87 0,03* IE (Meses) 51,00 54,00 7,03 62,87 63,30 9,56 0,02* Raciocínio Bruto 7,00 8,00 2,82 10,27 13,00 4,07 0,11 IE (Meses) 50,40 51,00 11,6 57,07 73,00 24,84 0,57 Linguagem Receptiva Bruto 19,80 19,00 3,19 33,13 26,00 17,81 0,39 IE (Meses) 56,40 54,00 9,58 68,00 69,00 5,43 0,00* Linguagem Expressiva Bruto 15,80 14,00 4,76 27,07 27,00 2,89 0,00* IE (Meses) 46,80 45,00 7,22 65,13 66,00 6,80 0,00* Habilidade Comunicativa Escalar 100,60 103,00 12,26 100,87 99,00 10,24 0,96 Descritivo 3,80 4,00 0,83 4,27 4,00 0,45 0,12 Legenda: IE: idade equivalente; Med.: mediana; DP: desvio padrão; *p-valor ≤0,05: estatisticamente significante. A faixa etária de três anos apresentou diferença estatisticamente significante nos subitens “escolha”, “Linguagem Expressiva” e “habilidade comunicativa”. Na faixa etária de quatro anos, foi observada diferença estatisticamente significante nos subitens “escolha”, “análise seletiva” e “linguagem receptiva” quando comparados os grupos amostral e comparativo. Na comparação dos grupos amostral e comparativo na faixa etária de cinco anos, houve diferença estatisticamente significante nos subitens “escolha”, “análise seletiva”, “análise perceptual”, “linguagem receptiva” e “linguagem expressiva”. Houve diferença estatística significante para as variáveis descritiva e idade equivalente. Não houve diferença estatística significante para as variáveis no subitem “raciocínio” em todas as faixas etárias. Com relação à avaliação não padronizada, quando comparados os grupos 49 amostral e comparativo nos subitens de “Adequação das respostas expressivas”, houve diferença estatisticamente significante apenas na faixa etária de quatro anos no subitem “Ambíguas” (Tabela 6, 8 e 10). Também houve diferença estatisticamente significante para os itens “Comportamentos Interferentes” nas faixas etárias de 3 e 4 anos sendo eles: “Apáticos” “Sem Resposta”, “Resposta Tardia”, “Volume Baixo” e “Impetuosos” sendo eles: “Ações Extra”, “Verbalização Excessiva”, “Volume Alto” e “Total Acumulativo dos Comportamentos” (Tabelas 7, 9 e 11). Tabela 6. Desempenho intergrupo nos subitens da avaliação não padronizada – adequação de respostas expressivas, na faixa etária de 3 anos Item Variável Amostral Comparativo (p) Média Med. DP Média Med. DP Adequação das Respostas Expressivas T. Adequada 70,20 78,00 12,77 79,73 81,00 9,17 0,08 Aceitável 15,00 12,00 8,48 11,93 11,00 6,06 0,38 Ambígua 15,20 12,00 6,26 8,33 7,00 7,14 0,07 Legenda: Med.: mediana; DP: desvio padrão; T. Aceitável: totalmente adequadas; *p-valor ≤0,05: estatisticamente significante. Tabela 7. Desempenho intergrupo nos subitens da avaliação não padronizada – comportamentos interferentes, na faixa etária de 3 anos Item Sub- Item Variável Amostral Comparativo (p) Média Med. DP Média Med. DP Comportam. Interferentes Ap. Imp. Sem Resposta 17,40 17,72 10,26 1,73 1,00 2,08 0,00* Resposta Tardia 16,40 8,00 16,86 0,02 0,00 0,77 0,00* Vol. Baixo 0,00 0,00 0,00 0,40 0,00 1,54 0,57 Ação Extra 26,40 34,00 15,37 0,60 0,00 2,06 0,00* V. Excessiva 7,40 0,00 15,45 1,00 0,00 3,14 0,00* Vol. Alto 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 - TAC 67,60 75,00 34,50 3,93 3,00 4,52 0,00* Legenda: Med.: mediana; DP: desvio padrão; Vol. Baixo: volume baixo; V. Excessiva: verbalização excessiva; Vol. Alto: volume alto; TAC: total acumulativo de comportamentos; *p-valor ≤0,05: estatisticamente significante. 50 Tabela 8. Desempenho intergrupo nos subitens da avaliação não padronizada – adequação de respostas expressivas, na faixa etária de 4 anos Item Variável Amostral Comparativo (p) Média Med. DP Média Med. DP Adequação das Respostas Expressivas T. Adequada 58,00 70,00 30,25 72,80 70,00 5,91 0,75 Aceitável 32,80 20,00 6,71 18,20 18,00 6,71 0,06 Ambígua 11,20 10,00 8,04 9,00 6,00 5,55 0,05* Legenda: Med.: mediana; DP: desvio padrão; T. Aceitável: totalmente adequadas; *p-valor ≤0,05: estatisticamente significante. Tabela 9. Desempenho intergrupo nos subitens da avaliação não padronizada – comportamentos interferentes, na faixa etária de 4 anos Item Sub- item Variável Amostral Comparativo (p) Média Med. DP Média Med. DP Comportamentos Interferentes Ap. Imp. Sem Resposta 4,80 0,00 10,18 0,93 0,00 1,79 0,15 Resposta Tardia 4,80 6,00 2,77 0,00 0,00 0,00 0,00* Vol. Baixo 0,00 0,00 0,00 22,80 17,00 5,78 0,48 Ação Extra 22,80 17,00 21,14 0,07 0,00 0,25 0,00* V. Excessiva 10,60 1,00 14,13 1,07 0,57 3,03 0,01* Vol. Alto 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 - TAC 42,80 46,00 28,19 3,87 3,00 7,10 0,00* Legenda: Med.: mediana; DP: desvio padrão; Vol. Baixo: volume baixo; V. Excessiva: verbalização excessiva; Vol. Alto: volume alto; TAC: total acumulativo de comportamentos; *p-valor ≤0,05: estatisticamente significante. Tabela 10. Desempenho intergrupo nos subitens da avaliação não padronizada – adequação de respostas expressivas, na faixa etária de 5 anos Item Variável Amostral Comparativo (p) Média Med. DP Média Med. DP Adequação das Respostas Expressivas T. Adequada 72,00 82,00 22,83 74,05 75,00 10,99 0,76 Aceitável 17,40 15,00 7,12 16,27 14,00 8,98 0,80 Ambígua 10,40 3,00 18,39 9,47 10,00 6,53 0,86 Legenda: Med.: mediana; DP: desvio padrão; T. Aceitável: totalmente adequadas; *p-valor ≤0,05: estatisticamente significante. 51 Tabela 11. Desempenho intergrupo nos subitens da avaliação não padronizada – comportamentos interferentes, na faixa etária de 5 anos Item Sub- Item Variável Amostral Comparativo (p) Média Med. DP Média Med. DP Comportam. Interferentes Ap. Imp. Sem Resposta 15,00 1,00 32,42 1,07 0,00 1,94 0,09 Resposta Tardia 1,60 0,00 3,57 0,27 0,00 0,45 0,15 Vol. Baixo 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 - Ação Extra 51,25 56,00 22,27 2,00 0,00 3,94 0,15 V. Excessiva 21,80 25,00 10,33 6,96 3,00 10,78 0,57 Vol. Alto 0,00 0,00 0,00 0,87 0,00 3,35 0,57 TAC 40,80 35,00 32,48 11,13 7,00 17,81 0,17 Legenda: Med.: mediana; DP: desvio padrão; Vol. Baixo: volume baixo; V. Excessiva: verbalização excessiva; Vol. Alto: volume alto; TAC: total acumulativo de comportamentos; *p-valor ≤0,05: estatisticamente significante. 52 6 DISCUSSÃO ___________________________________________________________________ 53 O objetivo do presente estudo foi investigar o desempenho nas habilidades receptivas e expressivas da linguagem oral de pré-escolares com TEA – nível 1 e comparar com crianças típicas de linguagem para responder às seguintes questões: (1) Haverá diferença no desempenho da linguagem no PLAI-2 entre crianças com transtorno do espectro do autismo, quando comparadas com as crianças típicas? A hipótese com relação a diferença dos grupos amostral e comparativo foi confirmada. Crianças com TEA apresentaram escores abaixo da idade cronológica quando comparados com desenvolvimento típico de linguagem, independente da faixa etária, em algumas habilidades. O desempenho das crianças do grupo amostral foi de maneira geral, inferior às crianças do grupo comparativo, desde as habilidades menos complexas, até as mais difíceis. Foi observada heterogeneidade no desempenho das crianças com diagnóstico do transtorno do espectro autista em todos os subitens. As principais diferenças foram na faixa etária de 5 anos, indicando que as crianças com TEA apresentam diferença de seus pares por idade cronológica e que a diferença tende a acentuar com o aumento da idade. Este achado corrobora com as ponderações de Andrade (2017), que indicou déficits na comunicação e interação social de crianças com TEA decorrentes de alterações na habilidade de atenção compartilhada. Em outras palavras, tais alterações refletiram no desempenho das crianças com TEA, uma vez que as provas propostas pelo PLAI-2 requerem esta habilidade. (2) A versão brasileira do PLAI-2 consegue discriminar crianças com TEA de crianças típicas? (3) A versão brasileira do PLAI-2 é capaz de diferenciar graus de comprometimento dos transtornos de linguagem no TEA; Também foi confirmada a hipótese que responde a segunda questão, as crianças diagnosticadas com TEA tiveram dificuldade no desempenho em nível receptivo e/ou expressivo, isto é, apresentaram escores abaixo do esperado para a idade cronológica, com diferenças estatisticamente significantes. De forma específica, as crianças do grupo de 3 anos apresentaram desempenho inferior no nível receptivo, o grupo de 4 anos no nível expressivo e habilidade comunicativa e o grupo de 5 anos, por sua vez, no nível receptivo e na habilidade comunicativa. 54 Ainda, a hipótese da terceira pergunta também foi confirmada, quanto maior o nível de comprometimento no desempenho da linguagem na avaliação clínica, menor foi a pontuação e a classificação na habilidade comunicativa do PLAI-2, com ressalvas a serem feitas na classificação uma vez que esta tem por base o escore escalar e dados normativos dos EUA. (4) Crianças na faixa etária de 3 anos terão mais dificuldade do que as de 4 e 5 e as de 4 mais dificuldade do que as de 5? Conforme apresentado nos resultados, na comparação entre as faixas etárias observou-se diferenças estatisticamente significantes quanto às variáveis analisadas. Para o grupo de três anos, foi observada diferença estatisticamente significante nas habilidades de recepção e expressão, sendo elas nos subitens de “escolha”, tanto na variável bruto quanto em idade equivalente; “linguagem expressiva” em escore bruto e idade equivalente e “habilidade comunicativa” também em ambas as variáveis. Analisando o desempenho de cada criança, vemos que todas crianças do grupo amostral apresentaram maior dificuldade quando comparadas com o grupo comparativo mesmo que no subitem de complexidade menor, isto é, que exige habilidade como executar imitações, nomear de objetos e apontar figuras. Ainda assim, a diversidade de desempenho dessa faixa etária em todos os subitens pode ter interferido na análise. Na faixa etária de quatro anos, também apresentando heterogeneidade, houve diferença estatisticamente significante nos subitens “escolha” na análise bruto e idade equivalente, “análise seletiva” bruto e idade equivalente e “linguagem receptiva” bruto e idade equivalente, mostrando que, mesmo havendo crianças entre o grupo amostral que obteve melhor desempenho intragrupo, essas crianças apresentam dificuldades que interferem no entendimento do comando e habilidades subjacentes da linguagem falada, habilidades estas que são analisadas pelo instrumento utilizado. Na faixa etária de cinco anos, houve diferença estatisticamente significante nas habilidades de “escolha”, “análise seletiva”, “análise perceptual” “linguagem receptiva” e “linguagem expressiva” tanto em escore bruto quanto em idade equivalente. Foi observado desempenho superior nesses subitens do grupo comparativo em relação ao amostral. As habilidades de “análise seletiva”, “análise perceptual” são atribuições específicas de objetos ou ações e julgamento de ordem, apesar dos impulsos 55 perceptuais. Os resultados mostram que as crianças com TEA têm dificuldades em tarefas que antecedem a linguagem. Na faixa etária de cinco anos foi onde mais se observou diferença entre os grupos amostral e comparativo. Isso porque, ao passo que as crianças típicas apresentaram melhor desempenho nos subitens do PLAI-2, as crianças com TEA apresentaram desempenho parecido e em alguns indivíduos inferior às faixas etárias menores. Não houve diferença estatisticamente significante em nenhuma das faixas etárias no subitem “Raciocínio”, o subitem de maior complexidade do instrumento, onde a criança precisa compreender as funcionalidades e características dos itens para ser capaz de prever resultados e justificá-los. Tal fato se justifica pela razão de que, ambos os grupos (amostral e comparativo) apresentaram dificuldades neste subitem. Dessa forma, apresentaram desempenho similar. No que se refere à “Habilidade Receptiva”, observou-se que houve diferenças para todas as variáveis estudadas neste item, confirmando a hipótese deste estudo e achados literários, que concluíram que crianças com TEA apresentam alterações de linguagem a nível receptivo (KJELLMER et al., 2018). Quanto ao item “Habilidade Expressiva”, também houve diferença estatisticamente significante, concordando com estudos da literatura em que crianças com TEA apresentaram desempenho inferior em testes que avaliam a linguagem falada (KJELLMER et al., 2018). Os resultados confirmam outras pesquisas que sugerem que problemas de linguagem são comuns em crianças com TEA – nível 1 e, por certo, merecem mais atenção. (LOUCAS et al., 2008; BOUCHER; REVIEW, 2012; KJELLMER et al., 2018). (4) Na análise qualitativa, as respostas dos grupos apresentam diferenças? A hipótese que se refere a análise qualitativa, também foi confirmada, os grupos apresentaram respostas diferentes independente da faixa etária. No tocante à adequação de respostas, houve diferença estatisticamente significante apenas para a variável, “ambígua”, em que as crianças com diagnóstico de TEA pontuaram mais neste item, enquanto as crianças com desenvolvimento típico de linguagem apresentaram, em sua maioria, respostas “totalmente adequadas”, 56 ressaltando que, mesmo quando acertam a resposta, as crianças com TEA têm um desempenho aquém do esperado quando comparadas ao outro grupo. O desempenho dos pré-escolares, com diagnóstico de TEA, nas habilidades expressivas e receptivas, medidas pelo PLAI-2, foi diferente estatisticamente quando comparado com pré-escolares com desenvolvimento típico de linguagem, indo ao encontro de um estudo que comparou o desempenho de crianças com alterações fonoaudiológicas com o desempenho de crianças típicas e obteve como resultado que esse instrumento é capaz de diferenciar diferentes condições, quando inclui a linguagem (SOARES, 2016). (5) Com relação aos aspectos comportamentais, haveria diferença entre comportamentos interferentes quando os grupos fossem comparados? A hipótese que referia que as crianças diagnosticadas com TEA apresentariam maior frequência de comportamentos interferentes quando comparadas com crianças com desenvolvimento típico de linguagem foi confirmada. Destaca-se que as crianças com TEA apresentam muito mais comportamentos interferentes do que as crianças com desenvolvimento típico de linguagem, tanto em comportamentos apáticos quanto impetuosos. Houve diferença estatística significante para as variáveis “sem resposta”, “resposta tardia”, “volume baixo” “ação extra”, “verbalização excessiva” e “Total Acumulativo dos Comportamentos”, em todas as faixas etárias. Podemos verificar, assim, que as crianças com TEA apresentam muito mais comportamentos interferentes do que as crianças com desenvolvimento típico de linguagem, tanto em comportamentos apáticos quanto impetuosos. Possivelmente, a ausência de resposta se deve pela dificuldade – ou não compreensão da atividade – ou pelo fato de a criança não ter adquirido a habilidade avaliada. Com relação ao comportamento “Verbalização Excessiva”, as crianças com TEA apresentaram esse comportamento estatisticamente significante em todas as faixas etárias. Com relação a este item, durante a aplicação do teste, estas apresentaram verbalização excessiva, realizaram a maioria das vezes fora do contexto apresentado demonstrando dificuldade significativa com o uso da linguagem e habilidades linguísticas. A avaliação não padronizada do PLAI-2 qualificou o desempenho nas respostas e caracterizou os perfis comportamentais das crianças nos mostrando que 57 o comportamento influencia diretamente no desempenho das habilidades de linguagem falada. Os dados revelam que o grupo amostral é, efetivamente, mais diverso. Essa diversidade no desempenho das crianças com TEA – nível 1 era esperado, devido à singularidade e aos diferentes níveis de comprometimento que este espectro apresenta, ainda que se classifiquem como a forma mais leve (DSM-5, 2013). Já o grupo comparativo é mais homogêneo, confirmando, que o desenvolvimento típico da linguagem ocorre de forma crescente, contínua e linear em fases iniciais diante condições favoráveis como o nascimento, ambiente, entre outras (GOLINKOFF; HIRSH-PASEK, 1997; BEFI-LOPES et al., 2007; BLANK; ROSE; BERLIN, 2003; LINDAU et al., 2016). Este estudo apresentou dados importantes com relação as alterações no desenvolvimento de linguagem que crianças com diagnostico de TEA apresentam. O aumento da casuística e de ensino particular poderá promover uma discussão mais robusta dos dados encontrados até o momento. 58 7 CONCLUSÃO ___________________________________________________________________ 59 O objetivo deste trabalho foi investigar o desempenho de crianças com transtorno do espectro autista na versão brasileira do PLAI-2 e comparar ao desempenho de crianças com desenvolvimento típico de linguagem. Foi possível concluir que o grupo amostral apresentou desempenho inferior nas habilidades avaliadas quando comparado ao grupo comparativo, que apresentou melhor desempenho. Salienta-se que é nessa idade que as crianças ficam mais expostas a situações sociais e comunicativas por meio de interações conversacionais. Esse fato pode explicar, em parte, por que as crianças do grupo comparativo tiveram melhor desempenho nos itens de “Análise Perceptual” e “Raciocínio” do que as crianças do grupo amostral. Especificamente, no item “Raciocínio”, para compreender e executar uma tarefa, não apenas as funções cognitivas e de linguagem são necessárias, mas também a capacidade de realizar previsões causais e inferir estados emocionais. Por meio dos resultados encontrados com o PLAI-2, verifica-se que as crianças de ambos os grupos, independente do desempenho, já possuem uma certa capacidade meta-linguística de manipular a linguagem, seja na produção, seja na compreensão. No entanto, existe a necessidade de investigação complementar, com aumento da casuística para dados mais robustos, considerando que diferenças importantes podem se manifestar na idade pré-escolar no PLAI-2. 60 REFERÊNCIAS ___________________________________________________________________ 61 AMATO, C. A. H.; FERNANDES, F. D. M. O uso interativo da comunicação em crianças autistas verbais e não verbais. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v. 22, n. 4, p. 373- 378, out./dez. 2010. AIKEN, L. R. Psychological testing and assessment. Boston: Allyn & Bacon, 2000. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5. ed. Arlington: American Psychiatric Association; 2013. AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION - ASHA. Definitions of communication disorders and variations. 2007. Disponível em: http://www.asha.org/docs/html/RP1993-00208.html. Acesso em: 26 mar. 2020. AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION – ASHA. Language. 1982. 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Entre seus principais sintomas temos: alterações sensoriais, prejuízo de interação social e comportamentos repetitivos. O diagnóstico precoce favorece uma intervenção mais eficaz devido a neuroplasticidade que é maior durante a infância. Desse modo é importante a identificação e o entendimento dos sinais e sintomas que sugerem esta condição para auxiliar no diagnostico precoce, bem como, na avaliação fonoaudiológica e orientação aos pais e professores. O objetivo geral deste estudo será investigar o desempenho da linguagem e dos aspectos comportamentais de crianças pré-escolares com diagnostico de transtorno do espectro do autismo e comparar com crianças com desenvolvimento típico. Serão selecionados 15 pré escolares, meninos, diagnosticados com TEA e com teste de QI compatível com a normalidade. O Grupo Amostral será subdividido em três grupos a partir da faixa contemplada pelo PLAI-2: Grupo Amostral I (GAI): 5 crianças com idade cronológica de três anos a três anos e 11 meses; Grupo Amostral l (GAll): 5 crianças, com idade cronológica de quatro anos a quatro anos e 11 meses; Grupo Amostral IIl (GAIIl): 5 crianças, com idade cronológica de cinco anos a cinco anos e 11 meses. Para caracterização dos grupos serão utilizados os seguintes instrumentos: Critério Brasil/ABEP-2018 e escala de avaliação de traços autisticos (ATA) e para teste de Apresentação do Projeto: Financiamento PróprioPatrocinador Principal: 17.525-900 (14)3402-1346 E-mail: cep.marilia@unesp.br Endereço: Bairro: CEP: Telefone: Av. Hygino Muzzi Filho, 737 Campus Universitário UF: Município:SP MARILIA Página 01 de 03 70 71