HÉLIO HISSASHI TERADA AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DA CORREÇÃO DA MORDIDA PROFUNDA TRATADA PELO MÉTODO DE RICKETTS - ESTUDO COM IMPLANTES METÁLICOS Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista ¨Júlio de Mesquita Filho¨-UNESP, para obtenção do título de Doutor em Ortodontia. ARARAQUARA 2001 HÉLIO HISSASHI TERADA AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DA CORREÇÃO DA MORDIDA PROFUNDA TRATADA PELO MÉTODO DE RICKETTS - ESTUDO COM IMPLANTES METÁLICOS Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista ¨Júlio de Mesquita Filho¨-UNESP, para obtenção do título de Doutor em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. MAURÍCIO TATSUEI SAKIMA ARARAQUARA 2001 Terada, Hélio Hissashi Avaliação cefalométrica da correção da mordida profunda tratada pelo método de Ricketts - Estudo com implantes metálicos / Hélio Hissashi Terada. – Araraquara : [s.n.], 2001. 199 f. ; 30 cm. Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Maurício Tatsuei Sakima. 1. Ortodontia corretiva 2. Cefalometria 3. Mordida profunda I. Título. Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Ceres Maria Carvalho Galvão de Freitas CRB 8/4612 Serviço de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP DADOS CURRICULARES NASCIMENTO: 14/04/64 – São Paulo - SP FILIAÇÃO: Akira Terada Yone Terada CURSO DE GRADUAÇÃO: Curso de Odontologia: 1985 - 88 Universidade de São Paulo – Bauru - SP MESTRADO: Ortodontia: 1990-92 / defesa: 1994 Universidade Estadual Paulista – Araraquara - SP DOUTORADO: Ortodontia: 1997 - 99 Universidade Estadual Paulista – Araraquara - SP PROFESSOR ASSISTENTE: Universidade Estadual de Maringá - PR: Departamento de Odontologia – 1993- Dedico este trabalho: À RAQUEL, por todo o amor, compreensão, carinho e companheirismo, ontem, hoje e sempre. À minha família: meus pais AKIRA e YONE, meus irmãos DIODI, TOMI e MITI, que estiveram sempre ao meu lado. Agradecimentos Especiais Ao amigo e irmão do peito Prof. Dr. MAURÍCIO TATSUEI SAKIMA, pela amizade, ensinamentos e pelos bons anos de convivência. Muito obrigado! Ao mestre e pai do peito Prof. Dr. TATSUKO SAKIMA, obrigado por tudo o que sei, pela minha formação acadêmica, científica e humana. Aos meus mestres Profs. Drs.: ARY DOS SANTOS PINTO, DIRCEU BARNABÉ RAVELI, JOEL CLÁUDIO DA ROSA MARTINS, LUIZ GONZAGA GANDINI JÚNIOR, obrigado pela amizade, paciência e pela minha formação. Lembranças Prof. Dr. JOEL CLÁUDIO DA ROSA MARTINS, um exemplo. ARNALDO CABRINI JÚNIOR, uma amizade. Agradecimentos: • À Faculdade de Odontologia do Campus de Araraquara - UNESP, nas pessoas do Diretor Prof. Dr. Ricardo Sami Georges Abi Rached e do Vice-Diretor Prof. Dr. Roberto Miranda Esberard, pelo apoio na realização deste trabalho. • Aos Professores do curso de Pós-graduação, Doutorado, pelos conhecimentos científicos transmitidos. • À todos os Funcionários do Departamento de Clínica Infantil, pela ajuda direta ou indireta na realização deste trabalho. • Ao Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto, pelo valioso auxílio na parte estatística deste trabalho. • À Profa. Dra. Mônica C. Serra, pela ajuda quanto à parte ética e legal. • Ao Paulo R. T. Sakima, pelo desenvolvimento e permissão para a utilização do programa de computador para este trabalho e pelo auxílio no manuseio do computador, sem os quais seria mais difícil a finalização desta pesquisa. • À Sra Maria Helena M. K. Leves e a todas as Funcionárias da biblioteca, pela amizade e grande ajuda na montagem deste trabalho. • Aos amigos do curso de Doutorado, Carolina, Léo, Lídia, Roberto Brandão, Roberto Kawakami, Roberto Shimizu e Terumi, pelo tempo de convivência tão bom! • Aos Funcionários da Disciplina de Radiologia, pela grande ajuda na parte radiográfica desse estudo. • À todos os Funcionários do 6° andar, pelo carinho e amizade. • Ao setor de Triagem da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP. • Aos amigos Adilson, Laurindo e Rosely Suguino, professores em Maringá. • À todos os meus Pacientes, obrigado sempre! • À todos da Dental Press, em especial ao Maykon Patrick de Oliveira Martins, pela ajuda na parte gráfica deste trabalho. SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS ....................................................................... xi LISTA DE TABELAS...................................................................... xv 1 - INTRODUÇÃO ........................................................................ 20 2 - REVISÃO DA LITERATURA ................................................ 24 3 - PROPOSIÇÃO ....................................................................... 51 4 - MATERIAL E MÉTODO ........................................................ 53 5 - RESULTADOS ....................................................................... 77 6 - DISCUSSÃO ........................................................................ 139 7 - CONCLUSÕES .................................................................... 172 8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................. 174 9 - APÊNDICE ........................................................................... 184 10 - RESUMO .............................................................................. 195 11 - ABSTRACT .......................................................................... 198 xi LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Instrumentos utilizados na colocação de implantes ................. 55 Figura 2 - Telerradiografia em norma lateral mostrando os implantes posicionados ................................................................. 56 Figura 3A, 3B e 3C - Caso clínico mostrando o aparelho instalado, respectivamente: lados direito, esquerdo e vista frontal ...................................................................................... 59 Figura 4 - Arco base de Ricketts, quando ativado ...................................... 59 Figura 5 - Ação do aparelho sobre os incisivos inferiores ......................... 59 Figura 6 - Pontos cefalométricos utilizados na telerradiografia em norma lateral e representação da posição dos implantes ........ 61 Figura 7 - Sistema de coordenadas utilizado e medidas lineares ............ 63 Figura 8 - Pontos cefalométricos utilizados na telerradiografia em norma de 45 graus e representação dos implantes como referência para sobreposições de traçados cefalométricos .................................................................................. 65 Figura 9 - Sistema de coordenadas utilizado para as telerradiografias em norma de 45 graus ...................................... 67 xii Figura 10 - Medidas lineares utilizadas para as telerradiografias em norma de 45 graus .................................................................. 70 Figura 11 - Gráfico representativo do deslocamento corrigido por ano do ponto borda incisal do incisivo inferior, nos grupos controle e experimental ......................................... 113 Figura 12 - Gráfico representativo da ação do aparelho na borda incisal do incisivo inferior, no grupo experimental, obtido pela diferença em relação ao grupo controle ............. 114 Figura 13 - Gráfico representativo do deslocamento corrigido por ano do centro de resistência do incisivo inferior, nos grupos controle e experimental ......................................... 115 Figura 14 - Gráfico representativo da ação do aparelho no centro de resistência do incisivo inferior, no grupo experimental, obtido pela diferença em relação ao grupo controle .......................................................... 116 Figura 15 - Gráfico representativo do deslocamento corrigido por ano do ápice do incisivo inferior, nos grupos controle e experimental .............................................................. 118 Figura 16 - Gráfico representativo da ação do aparelho no ápice do incisivo inferior, no grupo experimental, obtido pela diferença em relação ao grupo controle ............. 119 xiii Figura 17 - Gráfico representativo do deslocamento corrigido por ano da ponta da cúspide vestibular dos primeiros pré-molares inferiores direito e esquerdo, nos grupos controle e experimental ......................................... 122 Figura 18 - Gráfico representativo da ação do aparelho nas pontas das cúspides vestibulares dos primeiros pré-molares inferiores direito e esquerdo, no grupo experimental, obtido pela diferença em relação ao grupo controle .......................................................... 123 Figura 19 - Gráfico representativo do deslocamento corrigido por ano dos centros de resistência dos primeiros pré-molares inferiores direito e esquerdo, nos grupos controle e experimental .............................................................. 126 Figura 20 - Gráfico representativo da ação do aparelho nos centros de resistência dos primeiros pré-molares inferiores direito e esquerdo, no grupo experimental, obtido pela diferença em relação ao grupo controle ............. 127 Figura 21 - Gráfico representativo do deslocamento corrigido por ano dos ápices dos primeiros pré-molares inferiores direito e esquerdo, nos grupos controle e experimental ....... 128 Figura 22 - Gráfico representativo da ação do aparelho nos ápices dos primeiros pré-molares inferiores direito e esquerdo, no grupo experimental, obtido pela diferença em relação ao grupo controle ................................................... 129 xiv Figura 23 - Gráfico representativo do deslocamento corrigido por ano das cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, nos grupos controle e experimental .............................................................. 131 Figura 24 - Gráfico representativo da ação do aparelho sobre as cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, no grupo experimental, obtido pela diferença em relação ao grupo controle ...............132 Figura 25 - Gráfico representativo do deslocamento corrigido por ano dos centros de resistência dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, nos grupos controle e experimental .............................................................. 133 Figura 26 - Gráfico representativo da ação do aparelho sobre os centros de resistência dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, no grupo experimental, obtido pela diferença em relação ao grupo controle ......................... 134 Figura 27 - Gráfico representativo do deslocamento corrigido por ano dos ápices das raízes mesiais dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, nos grupos controle e experimental .............................................................. 137 Figura 28 - Gráfico representativo da ação do aparelho sobre os ápices das raízes mesiais dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, no grupo experimental, obtido pela diferença em relação ao grupo controle ............. 138 xv LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Médias das variáveis: SNGoMe, IMPA, IIGoMe e AFP/AFA . 72 Tabela 2 - Regressão linear simples, como estimativas de erro entre as medidas ......................................................................... 74 Tabela 3 - Deslocamento horizontal da borda incisal dos incisivos inferiores ............................................................... 79 Tabela 4 - Deslocamento vertical da borda incisal dos incisivos inferiores ....................................................................... 80 Tabela 5 - Deslocamento horizontal do centro de resistência dos incisivos inferiores ....................................................................... 80 Tabela 6 - Deslocamento vertical do centro de resistência dos incisivos inferiores ............................................................... 81 Tabela 7 - Deslocamento horizontal do ápice dos incisivos inferiores .... 82 Tabela 8 - Deslocamento vertical do ápice dos incisivos inferiores ........ 83 Tabela 9 - Médias para as variáveis normais dos pontos estudados nos incisivos inferiores ............................................... 84 Tabela 10 - Resumo do teste não - paramétrico para as variáveis não normais dos pontos estudados nos incisivos inferiores ........ 85 xvi Tabela 11 - Medianas para as variáveis não – normais dos pontos estudados nos incisivos inferiores ........................ 85 Tabela 12 - Deslocamento horizontal da cúspide vestibular do primeiro pré-molar inferior direito ............................................... 87 Tabela 13 - Deslocamento vertical da cúspide vestibular do primeiro pré-molar inferior direito ............................................... 88 Tabela 14 - Deslocamento horizontal do centro de resistência do primeiro pré - molar inferior direito ....................................... 88 Tabela 15 - Deslocamento vertical do centro de resistência do primeiro pré-molar inferior direito ........................................ 89 Tabela 16 - Deslocamento horizontal do ápice do primeiro pré - molar inferior direito ............................................................ 90 Tabela 17 - Deslocamento vertical do ápice do primeiro pré - molar inferior direito ............................................................................... 90 Tabela 18 - Deslocamento horizontal da cúspide mésio vestibular do primeiro molar inferior direito ............................... 91 Tabela 19 - Deslocamento vertical da cúspide mésio vestibular do primeiro molar inferior direito .............................. 92 Tabela 20 - Deslocamento horizontal do centro de resistência do primeiro molar inferior direito ................................................. 92 xvii Tabela 21 - Deslocamento vertical do centro de resistência do primeiro molar inferior direito ................................................. 93 Tabela 22 - Deslocamento horizontal do ápice da raiz mesial do primeiro molar inferior direito ................................................. 94 Tabela 23 - Deslocamento vertical do ápice da raiz mesial do primeiro molar inferior direito ................................................. 95 Tabela 24 - Médias para as variáveis normais dos pontos estudados no primeiro pré - molar inferior direito ................... 96 Tabela 25 - Médias para as variáveis normais dos pontos estudados no primeiro molar inferior direito ............................. 97 Tabela 26 - Resumo do teste não - paramétrico para as variáveis não - normais dos pontos estudados no primeiro pré - molar inferior direito ............................................................ 98 Tabela 27 - Resumo do teste não - paramétrico para as variáveis não - normais dos pontos estudados no primeiro molar inferior direito ................................................. 98 Tabela 28 - Medianas para as variáveis não - normais dos pontos estudados no primeiro pré - molar inferior direito ...... 98 Tabela 29 - Medianas para as variáveis não - normais dos pontos estudados no primeiro molar inferior direito ................ 99 Tabela 30 - Deslocamento horizontal da cúspide vestibular do primeiro pré-molar inferior esquerdo ....................................... 100 xviii Tabela 31 - Deslocamento vertical da cúspide vestibular do primeiro pré - molar inferior esquerdo .................................................... 100 Tabela 32 - Deslocamento horizontal do centro de resistência do primeiro pré - molar inferior esquerdo ..................................... 101 Tabela 33 - Deslocamento vertical do centro de resistência do primeiro pré - molar inferior esquerdo ..................................... 101 Tabela 34 - Deslocamento horizontal do ápice do primeiro pré - molar inferior esquerdo .................................................... 102 Tabela 35 - Deslocamento vertical do ápice do primeiro pré - molar inferior esquerdo ......................................................................... 102 Tabela 36 - Deslocamento horizontal da cúspide mésio vestibular do primeiro molar inferior esquerdo ...................... 103 Tabela 37 - Deslocamento vertical da cúspide mésio - vestibular do primeiro molar inferior esquerdo ......................................... 104 Tabela 38 - Deslocamento horizontal do centro de resistência do primeiro molar inferior esquerdo ......................................... 104 Tabela 39 - Deslocamento vertical do centro de resistência do primeiro molar inferior esquerdo ........................................ 105 Tabela 40 - Deslocamento horizontal do ápice da raiz mesial do primeiro molar inferior esquerdo ............................................... 105 xix Tabela 41 - Deslocamento vertical do ápice da raiz mesial do primeiro molar inferior esquerdo ............................................... 106 Tabela 42 - Médias para as variáveis normais dos pontos estudados no primeiro pré - molar inferior esquerdo .......... 107 Tabela 43 - Resumo do teste não - paramétrico para as variáveis não - normais dos pontos estudados no primeiro pré - molar inferior esquerdo ................................................... 108 Tabela 44 - Medianas para as variáveis não - normais dos pontos estudados no primeiro pré - molar inferior esquerdo ............ 108 Tabela 45 - Médias para as variáveis normais dos pontos estudados no primeiro molar inferior esquerdo ......................................... 110 Tabela 46 - Resumo do teste não - paramétrico para a variável não - normal do ponto estudado no primeiro molar inferior esquerdo ......................................................................... 111 Tabela 47 - Mediana para a variável não - normal do ponto estudado no primeiro molar inferior esquerdo ....................... 111 1 Introdução 1 INTRODUÇÃO Mordida Profunda ou “overbite” traduz o relacionamento incisal no plano vertical de oclusão, também denominado trespasse vertical18. O trespasse vertical está presente na dentadura humana, tanto na decídua como na permanente e existe uma grande variação da mordida profunda34. A idade e o tipo facial são fatores que podem influenciar essa variação. Strang54, 1950, concluiu que existem quatro condições principais que podem causar a mordida profunda: a) irrupção excessiva dos incisivos superiores e inferiores em relação à linha de oclusão; b) falta de irrupção dos dentes posteriores de um arco ou ambos; c) combinação das duas anteriores; d) oclusão de mordida cruzada vestibular de todos os dentes posteriores da maxila (Síndrome de Brodie). Alguns outros fatores podem também contribuir para o relacionamento incisal profundo como a perda dos dentes posteriores, retroposicionamento mandibular, comprimento dos incisivos superiores e inferiores. A importância da correção da mordida profunda na terapia ortodôntica de sucesso levaram os clínicos a pesquisar seu tratamento. Para tanto, é essencial a compreensão da etiologia e da localização da anomalia para a escolha da terapia e estabelecer o prognóstico. __________________________________________________________ Introdução 22 Graber23, 1966, relatou que a mordida profunda expõe o paciente a uma predisposição maior para os problemas periodontais, desvios funcionais, mastigação inadequada, traumas oclusais, bruxismo e distúrbios na articulação têmporo-mandibular. Quatro fatores interrelacionados contribuem para a correção da mordida profunda: extrusão dos molares, intrusão dos incisivos, inclinação dos incisivos para vestibular e crescimento diferencial das estruturas maxilares e mandibulares. A interação destes fatores produzem o resultado final da terapia ortodôntica. Diversas propostas têm sido sugeridas para a correção da mordida profunda. Uma delas seria a utilização de placas ou planos de mordida que provoquem a extrusão dos dentes posteriores, mas uma das limitações deste tipo de terapia é a sua utilização nos casos em que a altura facial ântero-inferior está aumentada. Algumas das propostas clássicas como a de Ricketts44,45, 1976, preconizam a utilização do arco básico com dobra para cervical, conhecido classicamente também como arco base inferior de Ricketts, para a intrusão dos incisivos superiores e inferiores, provocando intrusão acentuada dos incisivos, observada clínica e radiograficamente. Em 1977, Burstone8 descreveu uma mecânica de correção da mordida profunda pela intrusão de incisivos, __________________________________________________________ Introdução 23 composta de três peças: uma unidade posterior de ancoragem, um segmento anterior e um arco de intrusão. Sakima et al.47, em 1987, sugeriram a utilização da mecânica do arco segmentado de Burstone para intrusão pura dos incisivos. As mecânicas extrusivas posteriores sugeridas foram através de placas de mordida, aparelhos ortopédicos funcionais ou aparelhos fixos com curvas reversas. Alguns fatores deveriam ser considerados antes da escolha de um determinado tipo de tratamento, como o padrão facial, a relação sagital, o crescimento, distâncias lábio-incisivo superior e inter-labial, linha do sorriso e o comprimento do lábio. A proposta deste estudo foi verificar a ação do arco de intrusão proposto por Ricketts, sobre os incisivos, primeiros pré-molares e primeiros molares inferiores, utilizando-se como referência a sobreposição em implantes metálicos, para melhor fidedignidade na avaliação dos efeitos gerado pelo tratamento ortodôntico. 2 Revisão da Literatura 2 REVISÃO DA LITERATURA Estudos a respeito da mordida profunda sempre foram motivo de preocupação dos pesquisadores e principalmente dos clínicos. Desta forma, é fundamental o conhecimento e identificação dos fatores que influenciam no agravamento da mordida profunda. 2.1 ETIOLOGIA ASSOCIADA À MORDIDA PROFUNDA Para Grieve25, 1928, a mordida profunda acentuada ocorre pela falta de crescimento vertical das regiões de pré- molares e molares, excessiva irrupção dos dentes anteriores, ou a combinação de ambas. No entanto, a mordida profunda pode ser também associada à protrusão dos dentes superiores, falta de crescimento anterior da mandíbula, ou a combinação das causas anteriores. Em 1937, Mershon32 descreveu dois tipos de mordida profunda. O primeiro tipo apresenta, como características comuns, dentes curtos e largos, distância vertical entre a mandíbula e a maxila pequena, caracterizando um indivíduo com face inferior diminuída, musculatura forte com proeminência dos lábios e sulcos nasal, labial e mentoniano bastante pronunciados. O segundo tipo apresenta como características peculiares, dentes posteriores longos com __________________________________________________ Revisão da Literatura 26 cúspides profundas e curva de Spee acentuada. O tratamento para a correção da mordida profunda acentuada no primeiro tipo surtiria pouco efeito com a extrusão posterior, pois não se poderia fazer o músculo crescer além do seu limite pré- determinado. Para o segundo tipo, a musculatura não estaria envolvida e o tratamento teria mais sucesso. Recomenda, o autor, a intrusão dos incisivos inferiores para a correção da mordida profunda acentuada. Steadman52, 1949, demonstrou que quanto maior o ângulo inter-incisal, ou seja, quanto mais verticais estiverem os incisivos, mais exagerada será a mordida, exemplificando o caso típico das classes II segunda divisão de Angle, em que os incisivos centrais superiores estão verticais e a mordida sempre exagerada. Existem tentativas para se quantificar as mordidas profundas. Em 1950, Baume2 classificou a mordida profunda em três tipos, observando os incisivos pelo lado lingual : Leve – quando os bordos incisais dos incisivos centrais inferiores encontram o terço incisal das coroas dos incisivos centrais superiores; Média – quando os incisivos centrais inferiores ocluem com a metade das coroas dos incisivos centrais superiores; Exagerada – quando os incisivos inferiores encontram a protuberância do cíngulo dos incisivos superiores ou ferem a gengiva palatina. __________________________________________________ Revisão da Literatura 27 Björk5, em 1953, verificou longitudinalmente em 243 indivíduos do sexo masculino que a mordida profunda e a sobressaliência se correlacionavam. Partindo de uma mordida de topo-a-topo, a mordida profunda teve um aumento com o incremento da sobressaliência no sentido positivo (casos de má-oclusão de classe II). Também nos casos de aumento da sobressaliência no sentido negativo, isto é, nos casos de classe III houve aumento da mordida profunda. Schudy49, 1968, salientou que os incrementos importantes na variabilidade da mordida profunda localizam- se: 1) nos côndilos; 2) no corpo da maxila que tem como conseqüência o abaixamento do plano palatino; 3) o processo alveolar posterior da maxila; 4) o processo alveolar posterior da mandíbula; 5) o crescimento vertical do processo alveolar anterior da maxila; 6) o crescimento vertical da região dos incisivos inferiores. O crescimento condilar faz uma tentativa de levar o mento numa posição mais anterior, enquanto o crescimento vertical combinado na área dos molares, tenta levar o mento mais para baixo. O aumento no crescimento vertical dos molares tem o mesmo efeito no mento que a diminuição do crescimento condilar e vice-versa. Clinicamente, isto indica que se o crescimento vertical na área de molares é deficiente, o tratamento deveria ser no sentido de estimulá-lo e no caso de excesso vertical, de inibí-lo. Björk7 afirmou, em 1969, que os casos de excesso de rotação mandibular em função do crescimento são os mais difíceis de serem corrigidos. Nos pacientes com rotação __________________________________________________ Revisão da Literatura 28 anterior da mandíbula, existiria um maior risco de desenvolver uma mordida profunda. Isto poderia ser prevenido com a utilização de aparelhos removíveis com um batente anterior antes da puberdade e se necessário, mantido até o término do crescimento. Também em 1969, Richardson43 estudando 220 telerradiografias em norma lateral de indivíduos entre 7 e 27 anos, concluiu que: a altura facial ântero-inferior foi significantemente maior nos casos de mordida aberta; os ângulos goníaco e articular foram maiores nos casos de mordida aberta; a parte anterior da base do crânio foi maior nos casos de mordida profunda; nos casos de mordida profunda, quanto maior o comprimento do corpo e altura do ramo da mandíbula, menor era o ângulo goníaco. Já em 1990, Nanda37 realizou um estudo longitudinal em 32 indivíduos com idades entre 4 e 18 anos de ambos os sexos com diferentes proporções faciais com o propósito de avaliar o deslocamento da maxila e da mandíbula em relação à base do crânio. Observou alteração de quatro planos horizontais por meio das medidas cefalométricas: ângulo do plano palatino em relação à linha sela-násio; ângulo do plano mandibular em relação à linha sela-násio; ângulo palato- mandibular; ângulo goníaco; ângulo do plano oclusal em relação à linha sela-násio e ângulo da base do crânio. Demonstrou que, com exceção dos ângulos do plano palatino em relação à linha sela-násio e da base do crânio, todas as outras medidas demonstraram uma redução progressiva com o __________________________________________________ Revisão da Literatura 29 crescimento. O ângulo palato-mandibular variou de forma significante para os dois tipos extremos de face. O ângulo da base craniana demonstrou dimorfismo sexual e sua magnitude não foi relacionada a qualquer displasia vertical. Afirmou ainda que a avaliação de diagnóstico ou prognóstico do padrão de crescimento facial feita pela magnitude do ângulo do plano mandibular não é adequada. Proffit & Fields Jr.42, 1995, relataram que a mordida profunda acentuada pode resultar de uma rotação da mandíbula para cima e para frente, ou da excessiva irrupção dos incisivos inferiores, podendo ser frequentemente acompanhada de uma má-oclusão de classe II, pois quando há trespasse horizontal, os incisivos inferiores tendem a irromper até contatarem a mucosa palatina. Alguns tipos de tratamento foram preconizados ao longo do desenvolvimento de técnicas e do aprofundamento no conhecimento biológico e mecânico. Deve-se, contudo, aliar o conhecimento à um bom diagnóstico e a partir deste, avaliar as vantagens e desvantagens de cada tratamento proposto. __________________________________________________ Revisão da Literatura 30 2.2 TRATAMENTO DA MORDIDA PROFUNDA Em 1928, Grieve 25 já preconizava diferentes mecanismos para a correção da mordida profunda. Na maioria dos casos, recomendava a utilização dos planos de mordida na região dos incisivos, funcionando como um batente anterior. Entretanto, nos casos com a altura facial ântero-inferior aumentada, propôs a utilização de técnicas de intrusão de incisivos e caninos. Steadman52, 1949, descreveu a etiologia da mordida profunda baseado na presença de curvas de Spee incorretas, afirmando que esta condição deve ser diagnosticada de acordo com estas curvas. Uma vez corrigida a curva de Spee , com os dentes completamente alinhados e a relação molar em classe I a mordida profunda deveria estar também corrigida. Em 1971, Castaldo11 analisou radiografias cefalométricas de 30 indivíduos pré e pós tratamento ortodôntico pela técnica Edgewise, todos portadores de má- oclusão classe II primeira divisão e um mínimo de 3,0 mm de mordida profunda. Todos os indivíduos foram tratados com extra-bucais anteriores com tração alta. Destacou que: 1) o extra-bucal anterior com tração alta foi um meio efetivo para a correção da mordida profunda acentuada; 2) o extra-bucal anterior com tração alta teve um pequeno efeito sobre o plano oclusal ou na intrusão dos dentes superiores anteriores; 3) a extrusão dos molares, em especial os inferiores, foi a causa primária na correção da mordida profunda acentuada. __________________________________________________ Revisão da Literatura 31 Clark12, 1976, propôs a utilização de aparelhos removíveis para a correção da mordida profunda acentuada, particularmente para os casos de má-oclusão de classe II segunda divisão. Este aparelho era composto de uma base de acrílico segmentada que gerava forças verticais e torque vestibular nos incisivos. Após a correção da relação vertical, uma tração extra-bucal era associada ao aparelho removível. Em 1976, Ricketts44,45, que foi responsável pelo desenvolvimento da técnica da Terapia Bioprogressiva, preconizou, nos casos em que havia necessidade de retração dos caninos, unir os molares aos incisivos para evitar a inclinação mesial dos molares, aumentando a ancoragem. Houve, no entanto, uma intrusão acentuada dos incisivos observada clínica e radiograficamente. O arco, conhecido como arco utilidade ligando os primeiro molares e incisivos passou a ser indicado para corrigir a mordida profunda acentuada por meio da intrusão dos incisivos. No ano seguinte, Burstone8, 1977, propôs uma mecânica de correção da mordida profunda acentuada pela intrusão dos dentes anteriores. Os métodos mais comuns para o tratamento da sobremordida, emprega mecanismos de extrusão dos dentes posteriores sem considerar a natureza da discrepância. A inclinação e o nível do plano oclusal deveriam ser determinados seguindo-se fatores como o plano natural de oclusão (alinhamento e inclinação original dos dentes posteriores), estética anterior (relacionamento dos incisivos e lábio superiores), quantidade de gengiva inserida presente na __________________________________________________ Revisão da Literatura 32 região dos incisivos inferiores e a discrepância sagital presente. O controle da dimensão vertical assegura a não invasão do espaço funcional livre durante a correção da mordida profunda e assim aumentaria a estabilidade da correção, facilitaria o vedamento labial e pioraria o relacionamento sagital das bases ósseas. O termo intrusão se refere ao movimento apical do centro de resistência da raiz em relação ao plano oclusal ou ao plano perpendicular baseado no longo eixo do dente. A vestibularização de um incisivo ao redor de seu centro geométrico produziria uma pseudo- intrusão. Desta forma, a intrusão não deveria ser avaliada pela variação das bordas incisais e sim pela alteração vertical de um ponto no centro da raiz. Descreveu, também, a mecânica de intrusão dos incisivos através de três componentes: uma unidade posterior de ancoragem, um segmento anterior e um arco de intrusão. Além disso, devem ser respeitados alguns princípios básicos para a intrusão de incisivos e caninos: 1)Uso de forças de magnitudes ótimas e de liberação constantes; 2)Uso de um único ponto de contato na região anterior para a aplicação da força; 3)Seleção cuidadosa do ponto de aplicação da força em relação ao centro de resistência dos dentes a serem intruídos; 4)Intrusão seletiva baseada na geometria dos dentes anteriores; 5)Controle da unidade reativa pela consolidação de uma unidade posterior de ancoragem; 6)Inibição da irrupção dos dentes posteriores e evitar mecânicas extrusivas indesejáveis. __________________________________________________ Revisão da Literatura 33 Thompson55, em 1979, estudou telerradiografias em norma lateral de 21 indivíduos do sexo masculino e 29 do sexo feminino, avaliando a correção da mordida profunda acentuada pela técnica de Begg. Dividiu a amostra em três grupos: A, antes do tratamento; B, depois do tratamento e C, após o período de contenção, que foi de 7 a 77 meses. A mecânica empregada tendeu a extruir os molares inferiores em cerca de 3,3 mm, intruir os incisivos inferiores e superiores em 1,4 mm. A alteração no ângulo entre os planos mandibular e oclusal passou de 19,6 para 17,1 graus. Notou também que os incisivos superiores tenderam à uma maior estabilidade em relação aos inferiores. Otto et al.39, em 1980, analisaram comparativamente a intrusão de incisivos obtida em adultos e crianças de acordo com o tipo facial. A amostra consistiu de 55 indivíduos, tratados com a mecânica bioprogressiva de Ricketts, sendo 24 adultos e 31 crianças. Nem a idade, nem o tipo facial tiveram correlação estatisticamente significante com a quantidade de intrusão obtida na amostra. A intrusão dos incisivos, medida pela alteração do ápice radicular obtida no grupo de crianças, foi em média de dois milímetros e, no grupo de adultos, de dois milímetros e meio. A redução da mordida profunda ocorreu em razão da intrusão dos incisivos associada à vestibularização dos mesmos e do aumento na altura facial inferior. __________________________________________________ Revisão da Literatura 34 Nanda35, 1981, apresentou cinco fatores básicos para a obtenção de resultados funcionais e esteticamente estáveis para a correção da mordida profunda acentuada. 1)Considera o relacionamento dos lábios superior e inferior, e do lábio superior com o incisivo superior. Caso um indivíduo possua a distância interlabial e a distância lábio e incisivo superiores aumentadas, deveria ser tentado a intrusão dos dentes anteriores, pois caso contrário, haveria um comprometimento na estética e função. Nos casos de sobra de tecidos moles, a extrusão dos dentes posteriores seria a opção mais viável; 2)Considera o relacionamento vertical da face, sendo que a extrusão de dentes posteriores resultaria numa rotação para baixo e para trás da mandíbula, o que ocasionaria num aumento da altura facial ântero-inferior, da convexidade facial e da distância interlabial; 3)Considera o plano oclusal, que deveria estar nivelado no final do tratamento, porém, por motivos estéticos, pode-se manter uma discreta curva de Spee; 4)Não invasão do espaço funcional livre que deve estar em torno de 2 a 4 mm. A extrusão dos dentes posteriores resultaria em recidiva causada pela ação dos músculos da mastigação e poderia causar alterações patológicas na região da articulação têmporo-mandibular; 5)Considera o tempo de tratamento e a idade do paciente, podendo, nos casos mais severos, necessitar de cirurgia ortognática par se obter melhores resultados. Propõe a utilização da mecânica de intrusão dos dentes anteriores descrita por Burstone e para a extrusão dos dentes posteriores, recomenda a utilização de um aparelho removível __________________________________________________ Revisão da Literatura 35 com uma plataforma de acrílico na região palatina dos incisivos superiores. Greig24, 1983, estudou a redução da mordida profunda com o arco utilidade da terapia bioprogressiva de Ricketts avaliando 11 indivíduos, sendo 5 do sexo masculino e 6 do feminino, com idades entre 12 e 14 anos, e que apresentavam má oclusão de Classe II, Divisão 1 de Angle com mordida profunda. Telerradiografias cefalométricas em norma lateral foram tomadas no início do tratamento e após quatro meses com a terapia intrusiva. A avaliação da intrusão do incisivo foi realizada utilizando-se um ponto localizado no longo eixo do dente a dois terços de seu comprimento a partir da borda incisal. Houve intrusão real média de -1,1mm, mas não houve correlação estatisticamente significativa dessa intrusão em relação à redução da mordida profunda, que foi de -4,2mm. A inclinação vestibular média dos incisivos inferiores foi de 1,8 graus, com uma variação de -5 a +7 graus, sendo esse efeito mais marcado nos casos que apresentavam, no início do tratamento, esses dentes mais vestibularizados. Foram encontradas correlações entre a redução da mordida profunda e o aumento da altura facial anterior inferior (1,6mm) e a extrusão de molares (2,3mm). Entre as conclusões, o autor citou que a intrusão dos incisivos parece ser apenas um fator contribuinte na correção da mordida profunda e que a intrusão dos incisivos vista clinicamente provavelmente ocorra em virtude da irrupção compensatória dos pré-molares e caninos seguindo a elevação da crista marginal dos primeiros molares quando os mesmos foram inclinados para trás. __________________________________________________ Revisão da Literatura 36 Forsberg & Hellsing (1984)22 avaliaram o efeito de um arco lingual com plano de mordida anterior na correção da mordida profunda. Utilizaram 20 pacientes com más oclusões de Classe II e mordida profunda, com idades entre 9 e 13 anos. Uma amostra controle de 20 indivíduos com as mesmas características do grupo experimental foi também estudada. Foi verificado um efeito de aceleração do desenvolvimento vertical dos dentes posteriores, particularmente dos inferiores. O padrão esquelético foi alterado pela rotação posterior da mandíbula, rotação anterior da maxila e pelo aumento da altura facial inferior. O desenvolvimento vertical da face superior foi retardado. Sakima et al.47, 1987, sugerem a utilização da mecânica de intrusão dos dentes anteriores segundo a técnica do Arco Segmentado proposto por Burstone. As mecânicas extrusivas sugeridas foram através de placas de mordida, aparelhos funcionais ou aparelhos fixos com curva de Spee reversa no arco inferior e acentuada no arco superior. Destacaram que para o esqueleto facial, o padrão facial, a relação sagital e o crescimento deveriam ser considerados antes da escolha de determinado tipo de tratamento. Para a arcada dentária, a saúde periodontal, a quantidade de mordida profunda, a inclinação axial dos incisivos e o espaço interoclusal deveriam ser relevantes. Na análise dos tecidos moles, as distâncias lábio-incisivo superior e interlabial, a linha do sorriso, o comprimento do lábio e a convexidade do tecido mole. Na parte funcional, deveriam ser destacadas as excursões mandibulares, os traumas oclusais e a fala. __________________________________________________ Revisão da Literatura 37 Ponitz41, 1988, propôs um método de intrusão dos dentes anteriores utilizando fios de aço inoxidáveis de secção redonda 0,014” ou 0,016”, inseridos nas aletas incisais dos incisivos centrais e laterais superiores. Para aumentar a efetividade desse mecanismo, uma dobra em degrau nesse fio por mesial ou distal dos caninos e o uso do aparelho extra- bucal com tração alta nos quatro incisivos eram indicados. Dake & Sinclair14, no ano de 1989, propuseram comparar a correção da mordida profunda pelas técnicas de Ricketts e de Tweed modificada. A amostra foi composta por 60 indivíduos Classe II, mordida profunda, sem necessidade de extrações, divididos em trinta casos de cada consultório particular do Dr. Robert Ricketts e do Dr. Fred Schudy com radiografias laterais tomadas antes e imediatamente após o tratamento. Ambas as técnicas trataram com sucesso a mordida profunda, produzindo um aumento mínimo no ângulo do plano mandibular e na altura facial anterior. Os incisivos inferiores no grupo tratado pela técnica de Ricketts, demonstraram maior movimento anterior de corpo durante o tratamento, com uma maior quantidade de verticalização e recidiva pós-tratamento do que o grupo tratado pela técnica de Tweed modificada. O grupo de Ricketts demonstrou também, uma intrusão verdadeira ligeiramente maior do que 1 mm do incisivo inferior; estas alterações foram relativamente estáveis depois do tratamento. Ambas as técnicas produziram semelhantes quantidades de extrusão do molar inferior durante a correção; estas alterações permaneceram estáveis após o tratamento. __________________________________________________ Revisão da Literatura 38 Em 1989, Melsen et al.30, avaliaram a intrusão de incisivos de 30 indivíduos adultos, 25 mulheres e 5 homens, com idades entre 22 e 56 anos, com perdas ósseas marginais. A maioria destes indivíduos, apresentavam um aumento no comprimento da coroa clínica, que deixava à mostra uma quantidade variável de cemento. Antes do tratamento ortodôntico, todos receberam tratamento periodontal adequado, envolvendo instrução de higiene bucal, profilaxia e curetagem. Em 15 indivíduos, uma intervenção cirurgia periodontal foi necessária para reduzir a profundidade da bolsa a três milímetros ou menos. Foi observado, no início do tratamento, índice de placa próximo de zero e nenhum sangramento à sondagem. Quatro tipos de aparelhos foram utilizados para a correção da mordida profunda por intrusão dos dentes anteriores. Um indivíduo recebeu tratamento com aparelhos “edgewise”, com um gancho em “J” para intrusão, com 100 gramas de cada lado. Quatro indivíduos utilizaram arco utilidade de 0,016 X 0,016 de polegada como parte da técnica bioprogressiva de Ricketts. Três indivíduos tiveram ajustes para intrusão feitos numa alça de aço inoxidável, de 0,017 X 0,025 de polegada, em um arco contínuo. Os outros 22 indivíduos foram tratados com um mecanismo de arco base para mecânica de intrusão descrita por Burstone. O ponto de aplicação da força intrusiva foi escolhido após julgamento da posição do centro de resistência do segmento de incisivos em relação à alteração na inclinação desejada. A força variou de 10 a 20 gramas por dente, dependendo do suporte periodontal. A quantidade de intrusão variou demasiadamente quando analisada pelos deslocamentos da incisal, do ápice ou do centro de resistência. Essa variação foi resultado das mudanças nas inclinações dos segmentos anteriores. Foi __________________________________________________ Revisão da Literatura 39 mencionado que o arco utilidade e o arco base demonstraram maior intrusão e maior ganho em suporte ósseo, apesar de nenhuma análise estatística ter sido feita. Dos indivíduos tratados, apenas dois exibiram perda de tecido periodontal durante o tratamento. Bennett & McLauglin3, em 1990, afirmaram que o controle da mordida profunda é um resultado direto dos procedimentos de nivelamento e alinhamento e que a redução da sobressaliência e fechamento de espaços não podem ser completados de maneira correta sem o controle e tratamento da mordida profunda. Referem também, que nos pacientes braquifaciais o controle da mordida profunda parece ser mais efetivo com tratamentos sem extrações e que o nivelamento deve se dar às custas da extrusão e verticalização dos molares, além do discreto avanço e vestibularização dos incisivos. Nos dolicofaciais, a extrusão dos dentes posteriores deve ser evitada. Isto é conseguido, utilizando-se forças suaves e complementadas, caso necessário, com mecânicas de intrusão anterior. Proffit & Fields Jr.42, 1995, afirmaram que para um indivíduo em crescimento que apresentar mordida profunda, será necessário impedir a irrupção dos incisivos inferiores enquanto o crescimento vertical continua, até atingir uma relativa intrusão. Entretanto, na ausência de crescimento, será necessário o uso da mecânica do Arco Segmentado para se obter uma intrusão absoluta. Relataram que a correção de problemas com envolvimento esquelético para a mordida __________________________________________________ Revisão da Literatura 40 profunda, requer a rotação da mandíbula para baixo, aumentando o ângulo do plano mandibular e da altura facial anterior, porém, atentaram que é preciso lembrar que num paciente com dimensões faciais anteriores diminuídas e uma rotação para cima da mandíbula, a rotação para baixo da mandíbula para a correção da mordida profunda pode revelar uma deficiência mandibular esquelética. Parker et al.40, 1995, estudaram 132 casos apresentando no mínimo 70% de mordida profunda, com idade variando de 11 a 15 anos e 9 meses. Dentre eles, 61 eram Classe I; 27 Classe II, Divisão 1 e 44 Classe II, Divisão 2. Os indivíduos foram divididos em grupos nos quais foram testadas seis mecânicas de tratamento da mordida profunda. O primeiro grupo utilizou arco utilidade de Ricketts apenas na arcada superior; o segundo utilizou o arco utilidade em ambas as arcadas; o terceiro utilizou a curva de Spee acentuada no arco superior e arco plano no arco inferior; o quarto utilizou a curva de Spee acentuada no arco superior e reversa no inferior; o quinto utilizou o preparo de ancoragem de Tweed nos arcos superior e inferior e o sexto utilizou os degraus para cima nos incisivos superiores e para baixo nos inferiores. Trinta e quatro por cento da amostra foi tratada com extrações dentárias. As conclusões mostram que a mordida profunda melhorou, em média, quatro milímetros com uma intrusão de 1,5 mm dos incisivos superiores; a intrusão dos incisivos inferiores ocorreu em apenas 35% dos casos, mas o aumento na angulação do incisivo em relação à mandíbula e à face foi verificado em todos os casos; o ângulo interincisal diminuiu em todos os casos como resultado do tratamento; os molares __________________________________________________ Revisão da Literatura 41 superiores e inferiores extruíram, tendo os inferiores extruído uma vez e meia a quantidade dos superiores; as alturas faciais anteriores totais e inferior aumentaram em todos os casos; o tratamento da mordida profunda produziu alterações estatisticamente significantes, independentemente da mecânica utilizada. Neste mesmo ano, Burzin & Nanda10, 1995, relataram que com os aparelhos fixos tipo Edgewise é comum se corrigir a mordida profunda acentuada, nivelando a curva de Spee. Isto também pode ser conseguido com um arco de intrusão descrito por Burstone (1977) ou colocando-se um fio contínuo com uma curva reversa (e/ou acentuada para o arco superior). O sistema de forças criado pelos fios com curva de Spee reversa, provocariam uma extrusão dos dentes posteriores e, ao mesmo tempo, mínima ou nenhuma intrusão anterior. Para Bench et al.4,1996, a correção das mordidas profundas é vital para a estabilidade da função e contenção. Quando os incisivos são posicionados com uma angulação de mordida profunda e um ângulo interincisivo vertical, a função frequentemente obriga-os a voltar para a sua má-oclusão de mordida profunda original. A correção da mordida profunda pode ser realizada por dois métodos. Um método é pela extrusão dos dentes posteriores, o qual aumenta a altura da face inferior pela rotação mandibular. O segundo método é pela intrusão dos incisivos inferiores e superiores, evitando-se a rotação mandibular. Os tipos faciais que reagem mais facilmente a correção da mordida profunda pela extrusão dos __________________________________________________ Revisão da Literatura 42 molares e rotação mandibular, são os padrões faciais verticais que se tornam ainda mais exagerados por este método de tratamento. O tipo facial, de altura vertical curta, com um plano mandibular baixo e com mordida profunda, são os que seriam mais beneficiados pela rotação mandibular. Uma complicação da interferência da mordida profunda durante o tratamento é o deslocamento distal do côndilo na fossa, resultando na disfunção da articulação têmporo-mandibular e na instabilidade do incisivo, devido a interferência traumática da oclusão de mordida profunda. Tratando a mordida profunda antes do trespasse horizontal, a interferência do incisivo é evitada e os dentes posteriores permanecem em sua oclusão vertical normal e estável, estabelecida pela musculatura. Quando a mordida profunda não é corrigida antes da retração dos incisivos, eles entram em interferência, resultando em uma energia proprioceptiva que afeta a capacidade do paciente para ocluir os dentes posteriores. Quando esta interferência neuro-muscular limita a capacidade do paciente para ocluir os dentes posteriores, permite -se a extrusão dos molares e ocorre a abertura vertical. Para Nanda36, 1997, as mordidas profundas podem ser corrigidas por quatro tipos de movimentações dentárias: 1)Extrusão dos dentes posteriores. A extrusão dos molares durante o tratamento ortodôntico resulta na abertura da mordida na região anterior. Em média, uma extrusão de 1 mm do molar resulta em 2 a 2,5 mm de abertura anterior. É provavelmente o método mais comum e simples, no entanto, nem sempre o melhor para a correção da mordida profunda; __________________________________________________ Revisão da Literatura 43 2)Inclinação dos dentes anteriores. Um aumento na inclinação dos incisivos superiores ou inferiores causa uma melhora na mordida profunda. Este método de tratamento apresenta limitações e deve ser utilizado somente em pacientes que apresentam os incisivos inclinados para lingual; 3)Intrusão do incisivos. A intrusão dos incisivos superiores ou inferiores reduz a mordida profunda. 4)Cirurgia. No paciente adulto, a cirurgia ortognática associada ao tratamento ortodôntico é, em muitos casos, o tratamento de escolha dependendo da severidade do problema ou em alguns casos pela impaciência por parte do paciente quanto ao tempo prolongado de tratamento. Em 1997, Ferreira & Telles20, realizaram um estudo clínico e radiográfico do movimento de intrusão dos incisivos inferiores, utilizando o arco utilidade de Ricketts. A amostra consistiu de 16 indivíduos, com idade variando de 09 anos e 05 meses a 13 anos e 06 meses, sem considerar o sexo ou raça, com características clínicas da má-oclusão de Classe II, primeira divisão, de Ang le, mordida profunda (maior que 50%), e discrepância mínima na região do arco inferior. A força de ativação utilizada foi de 100 gramas para os quatro incisivos inferiores, sendo que foram realizadas três ativações num prazo de 90 dias. Concluíram que: os incisivos inferiores intruíram (medida tomada pela borda incisal) em média 3,0 mm; ocorreram intrusão e suave verticalização dos incisivos inferiores; e não houve diferença estatisticamente significante quando comparadas as medidas cefalométricas em pacientes na fase da dentadura mista e permanente. __________________________________________________ Revisão da Literatura 44 Neste mesmo ano, 1997, Sakima46 realizou um estudo cefalométrico com intuito de avaliar as diferenças existentes entre dois métodos de tratamento da mordida profunda. Para tal, foram selecionados 27 indivíduos, com faixa etária entre 11 e 15 anos, apresentando más-oclusões de Classe II, primeira divisão de Angle com mordida profunda de no mínimo 4 mm. Destes, 9 indivíduos serviram como grupo controle, 9 foram tratados com aparelhos fixos e arco contínuo de liga de níquel-titânio com curva reversa de Spee e espessura de 0,016” e os outros 9 indivíduos foram tratados com a mecânica de intrusão da técnica do Arco Segmentado. Foram utilizados implantes metálicos de referência para os traçados de sobreposição em todos os indivíduos. Telerradiografias cefalométricas de norma lateral e de 45 graus foram tomadas no início do tratamento e após a correção da mordida profunda, que variou aproximadamente em 6 meses. Os resultados na região de incisivos inferiores indicaram que: não houve diferença estatística entre os dois métodos de tratamento; houve intrusão real avaliada pelos deslocamentos dos centros de resistência dos incisivos tratados com a mecânica de intrusão da técnica do Arco Segmentado; as bordas incisais, dos dois grupos experimentais, sofreram deslocamentos intrusivos; as raízes dos incisivos nos grupos tratados mostraram um deslocamento para lingual. Na região de primeiros pré-molares inferiores, não houve diferença estatística no comportamento desses dentes nos três grupos. Na região de molares, não houve diferença estatística entre os deslocamentos nos três grupos, quando foi avaliada a ponta da cúspide mésio-vestibular, mas houve maior quantidade de extrusão dos molares no grupo __________________________________________________ Revisão da Literatura 45 controle que nos grupos tratados, quando comparados os centros de resistência e o ápice radicular. O controle da mordida profunda, de acordo com Williams et al.57, em 1997, está relacionado a muitas características presentes na má-oclusão.Os ângulos extremamente altos ou baixos dos planos maxilar e mandibular apresentam problemas diferentes no controle. As formas pelas quais o movimento dos dentes pode influenciar a mordida são: 1) extrusão dos dentes do segmento posterior; 2) intrusão dos dentes do segmento posterior; 3) extrusão dos incisivos; 4) intrusão dos incisivos; 5) alterações na angulação dos segmentos anteriores; 6) alteração na relação esquelética sagital. __________________________________________________ Revisão da Literatura 46 2.3 MAGNITUDE DE FORÇA Dellinger16, em 1967, estudou a quantidade de intrusão de dentes pelo uso da técnica cefalométrica em 4 macacos da espécie “Macaca speciosa”, com todos os dentes permanentes presentes, com exceção dos terceiros molares. A proposta foi verificar a intrusão de pré-molares submetidos a diferentes magnitudes de força. O sistema de força utilizado foi o de dois “canti levers”, sendo um por vestibular e um por lingual, encaixados nos tubos dos molares e apoiados em apenas um ponto dos pré-molares. Forças intrusivas de 10, 50, 100 e 300 gramas foram aplicadas ao longo eixo do dente por 60 dias. A força de 10 gramas foi a menos eficiente, seguido de perto da força de 300 gramas. A força de 100 gramas foi a mais eficiente, mas a maior quantidade de intrusão foi obtida com 50 gramas. Histologicamente, a reabsorção radicular foi mais severa com 300 gramas de força, moderada com 100 gramas, e discreta com 10 e 50 gramas. A força ótima para o movimento de intrusão de pré-molares foi de 50 gramas. Eganhouse19, 1976, propôs a utilização de um arco de aço inoxidável 0,018”x0,025” com um helicóide na região de primeiros pré-molares, deixando os caninos liberados, nos arcos inferiores de casos de mordida profunda bastante acentuada. Após a correção da mordida profunda, na região de incisivos, os caninos eram amarrados ao arco com força elástica para intrusão. A força localizada na região ântero- inferior foi de 300 a 350 gramas, correspondendo a uma carga de 80 gramas por incisivo inferior, aproximadamente. __________________________________________________ Revisão da Literatura 47 Burstone8, 1977, afirmou ser importante o uso da menor magnitude de força possível para intruir incisivos, pois no caso de forças elevadas, a taxa de intrusão não aumentaria, mas a taxa de reabsorção radicular, sim. As forças recomendadas pelo autor, baseado em sua experiência clínica, seria de 25 gramas para cada incisivo superior e metade deste valor para cada incisivo inferior. O canino necessitaria de 50 gramas para ser intruído. Steigman & Michaeli 53, 1981, estudaram o comportamento dos dentes sob forças de intrusão constantes, mas de magnitudes diferentes, em 21 ratos albinos do sexo feminino da raça “Wister”. Em todos os animais o incisivo inferior esquerdo foi desgastado para prevenir a influência das cargas oclusais funcionais. Quatro animais serviram como grupo controle. O restante, foi dividido em três grupos de acordo com a magnitude da força utilizada. Foram consideradas forças leves cargas de 1,5 a 8,0 gramas por centímetro quadrado; forças médias, médias de 12 a 18,5 gramas, e, forças pesadas, médias de 30,5 a 32 gramas. As forças leves restringiram a irrupção, porém, não causaram intrusão ativa dos incisivos. A ação inicial dos dentes submetidos a forças médias foi expressa num considerável grau de intrusão ativa, seguido de um curto período de repouso e na segunda semana do experimento, o movimento de intrusão começou novamente com uma taxa constante. A intrusão ativa, nos casos com forças pesadas, iniciou apenas após o oitavo dia da aplicação da força e apesar deste movimento apical ser de considerável magnitude, foi de curta duração e diminuiu quando se aproximava do fim do __________________________________________________ Revisão da Literatura 48 experimento. A pressão sangüínea sistólica das artérias na região do ligamento periodontal dos ratos adultos do sexo feminino seria em torno de 16 g/cm2. As forças leves utilizadas foram menores do que a metade deste valor e as pesadas, o dobro. As forças médias que mais se aproximaram desta pressão sistólica arterial, provaram ser ótimas para o movimento intrusivo dos incisivos de ratos. Os autores propuseram que a força ótima para ser utilizada em qualquer dente deveria ser calculada de acordo com a superfície radicular e a pressão sangüínea sistó lica. Woods59, 1988, estudou o efeito de diferentes combinações de arcos de intrusão de Ricketts e unidades de ancoragem nas posições relativas dos dentes anteriores e posteriores no arco inferior de quatro macacos “baboons” adultos. Utilizou forças de intrusão de 90 e 100 gramas liberadas nos incisivos inferiores por um período de 5 meses. Observou um movimento de intrusão médio de 3mm, medidos no centro de resistência dos incisivos. As unidades de ancoragem maiores sofreram menos extrusão e rotação posterior, enquanto que as menores sofreram mais rotação e extrusão provocando um deslocamento da mandíbula para baixo e para trás. Southard et al.51, 1995, em um experimento utilizando oito cachorros adultos da raça “mongrel”, estudaram o potencial de ancoragem para o movimento de intrusão, comparando implantes ósseo-integrados e dentes normais. Braquetes “edgewise” foram colados nos terceiros e quartos __________________________________________________ Revisão da Literatura 49 pré-molares de um lado e no implante e terceiro pré-molar do outro lado. Foi utilizado um fio ortodôntico de aço 0,017”x0,022” aplicando uma força intrusiva no terceiro pré- molar de 50 a 60 gramas, apoiado no quarto pré-molar de um lado e no implante do outro. Após 7 semanas, essa força foi aumentada para 100 gramas e mantida até o final de 16 semanas. Do lado do implante, este permaneceu estático, enquanto que o terceiro pré-molar foi intruído. Do outro lado, o quarto pré-molar foi o dente de ancoragem, sofrendo movimento da coroa para trás e não houve intrusão do terceiro pré-molar. Bench et al.4, 1996, sugerem uma força de 100 g/cm2 de área de contato radicular como sendo a melhor possível. A mecânica do arco base, usada na intrusão de incisivos inferiores, demonstrou clinicamente que os quatro incisivos inferiores podem ser intruídos de modo eficiente com forças de 15 a 20 gramas por incisivo inferior ou 60 a 80 gramas para todos os quatro incisivos. Essa força se relaciona compativelmente com 100 g/cm2. Fiorelli & Melsen21, em 1996, afirmaram que a correção da mordida profunda pode ser feita pela intrusão dos dentes anteriores ou pela extrusão dos posteriores. Teoricamente, qualquer aparelho ortodôntico intrabucal oferece a mesma quantidade de forças intrusivas e extrusivas, pelo princípio de equilíbrio de qualquer sistema biomecânico. Isto, entretanto, não implica que a mesma quantidade de intrusão e extrusão irão ocorrer. Forças leves, na ordem de 10 a 25 gramas, __________________________________________________ Revisão da Literatura 50 podem produzir apenas movimentos intrusivos. As forças extrusivas leves agindo nos segmentos posteriores, são neutralizadas pelas forças oclusais. Forças pesadas, por outro lado, geram extrusão dos segmentos posteriores e impedem a irrupção dos anteriores. Os autores preconizam a utilização de um sistema estaticamente determinado, com apenas um ponto de aplicação da força intrusiva no segmento anterior, ao invés do encaixe do arco de intrusão nos braquetes dos incisivos. O segmento anterior teria um fio rígido, unindo os incisivos e o arco de intrusão apenas apoiado neste fio. O aparelho ativo da mecânica intrusiva pode ser um arco base ou dois “cantilevers” separados. O ponto de aplicação da força intrusiva determinaria o tipo de movimento a ser obtido: 1) intrusão sem alteração na inclinação; 2) intrusão com vestibularização dos incisivos; e, 3) intrusão com inclinação lingual dos incisivos. Nos casos onde a intrusão de incisivos é necessária, indica-se a intrusão dos caninos também. A intrusão dos caninos é feita separadamente do segmento de incisivos, pelo risco de se obter extrusão dos dentes posteriores pelo conseqüente aumento da magnitude da força aplicada. A intrusão dos caninos pode ser feita com auxílio de dois “cantilevers”. 3 Proposição 3 PROPOSIÇÃO Este estudo se propõe a investigar as alterações cefalométricas ocorridas durante o tratamento da mordida profunda, com a técnica de Ricketts, com o objetivo de responder as seguintes questões: 1. O arco base de Ricketts é capaz de provocar intrusão dos incisivos? 2. Quais as alterações que ocorrem na posição dos primeiros molares inferiores nos sentidos horizontal e vertical? 3. Ocorrem alterações de posição dos pré-molares? . 4 Material e Método 4 MATERIAL E MÉTODO MATERIAL A amostra constutui-se de 19 indivíduos portadores de má-oclusão Classe II, divisão 1 de Angle com idades entre 11 e 15 anos, sendo 13 do gênero masculino e 6 do gênero feminino. Todos deveriam ser portadores de mordida profunda ( mínima de 4 mm ), curva de Spee acentuada ( mínima de 2 mm ), ausência de apinhamento dentário, presença de todos os dentes permanentes anterior aos primeiros molares e não poderiam ter sido submetidos a qualquer tipo de tratamento ortodôntico. Todos os indivíduos foram selecionados a partir da lista de triagem de pacientes interessados em tratamento ortodôntico, elaborada pelo Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara, UNESP. Foram colocados implantes metálicos do tipo Björk na cortical óssea da mandíbula de todos os pacientes, os quais foram utilizados como pontos de registros para maior fidelidade das sobreposições dos traçados cefalométricos. Cada implante metálico consistia de um pino de tântalo de 0,5 mm de diâmetro e 1,5 mm de comprimento. Esses implantes, fabricados pela Universidade de Washington - EUA, foram adquiridos especialmente para esta investigação. Foram inseridos três implantes metálicos na mandíbula de cada paciente, sendo um na região da sínfise e dois nas regiões _____________________________________________________ Material e Método 55 próximas aos ápices dos primeiros molares inferiores. A aplicação desses pinos metálicos mandibular foi feita com os instrumentos mostrados na Figura 1. O instrumento principal consiste de um cilindro e um pistão, na ponta do qual há um orifício com o mesmo diâmetro do pino. Um dispositivo de segurança limita o movimento do pistão ao comprimento do pino. Após anestesia local, o instrumento com o pino era posicionado no local desejado e, com uma batida seca de um martelo cirúrgico no instrumento, o pino ultrapassava a cortical, chegando ao osso trabecular (Figura 2). Dessa forma, a posição do implante não seria afetada pela remodelação que ocorre na superfície do osso mandibular ao nível do periósteo. Figura 1 - Instrumentos utilizados na colocação de implantes: A)martelo cirúrgico,B) implantes,C) cilindro,D) pistão e E) pinça. _____________________________________________________ Material e Método 56 Figura 2 - Implantes de tântalo posicionados, atingindo a cortical óssea. Os princípios bioéticos38 de autonomia, beneficência e justiça foram respeitados. Os objetivos deste trabalho não poderiam ser atingidos realizando esse experimento em adultos, por isso foi realizado em adolescentes. Porém, o esclarecimento devido aos indivíduos da pesquisa e aos seus representantes legais foi adequadamente realizado. Após terem sido esclarecidos, os responsáveis legais tiveram a liberdade de permitir ou não a participação de seus dependentes nesta pesquisa. Aqueles que concordaram com a participação emitiram sua anuência em documento adequado, de consentimento esclarecido. (Apêndice 1 ) _____________________________________________________ Material e Método 57 Após a colocação dos implantes metálicos, telerradiografias cefalométricas em norma lateral e a 45 graus à direita e à esquerda foram tomadas. A amostra foi dividida em dois grupos, um com 9 indivíduos, e outro com 10. Todas as radiografias foram tomadas num mesmo aparelho de Rx da marca ASAHI - PANORAMAX, no Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. Os casos foram radiografados com a mandíbula em máxima intercuspidação habitual, tendo o plano horizontal de Frankfurt como referência, paralelamente orientado em relação à linha do horizonte. A divisão dos 19 indivíduos em dois grupos foi feita, sem levar em consideração características como gênero, idade, raça, medidas cefalométricas ou observações clínicas. Dessa forma, foi constituído um grupo experimental para se avaliar uma forma de tratamento. O grupo experimental foi tratado por um único operador do Curso de pós- graduação em Ortodontia, nível de doutorado, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. Grupo 1 - Grupo controle O grupo controle foi o mesmo utilizado por Sakima46 (1997) e consistia de 9 indivíduos, sendo 7 do gênero masculino e 2 do feminino. A idade média foi de 12,6 anos, com desvio padrão de 1,08 anos. A menor idade neste grupo foi 11,34 anos e a maior 14,51 anos. O grupo não recebeu nenhum tipo de tratamento, e após a colocação dos implantes, foi feita a primeira tomada radiográfica. Nova tomada radiográfica foi realizada após um período de 0,52 ano, em média, e em seguida, todos foram encaminhados para tratamento. _____________________________________________________ Material e Método 58 Grupo 2 – Grupo experimental tratado com arco de intrusão de Ricketts Este grupo de 10 indivíduos era composto de 6 meninos e 4 meninas, com faixa etária média de 13,52 anos, com desvio padrão de 0,8 ano, sendo a menor idade observada a de 12,58 anos e a maior de 15,17 anos. O tempo médio para o nivelamento dos incisivos em relação ao plano oclusal inferior foi de 0,85 ano. Aparelhos fixos foram montados para o nivelamento da curva de Spee. Bandas com acessórios (Twin Buccal tube, 0,0185” x 0,0185” + 0,0185” x 0,0185”, w/ ball lingual hook, RM A-157Ι) soldados por vestibular foram cimentadas nos primeiros molares inferiores. Braquetes (A 05214 a D 02502, 0,0185”, 0 T, 0 A, 983-00313, order 268746Ι ) foram colados nos incisivos inferiores, respeitando-se as alturas inciso-gengivais de cada dente. Após a montagem parcial da aparelhagem fixa no arco inferior, um arco base (Elgiloy Blue Utility Arch 0,016” x 0,016”, E 00822 – 20 mm, order 819626, E 00832 – 25 mm, order 818397Ι ) foi colocado e adaptado com todas as pré-ativações recomendadas pelo protocolo (Bench,et al.4, 1996). O acompanhamento clínico foi realizado com intervalo de três semanas, onde todas as ativações eram checadas, obedecendo uma força de ativação de 75 gramas, medidas e padronizadas com um dinamômetro análogoκ. Após o nivelamento dos incisivos em relação à curva de Spee inferior, checada clinicamente com a utilização de um cabo de espelho clínico, uma nova série radiográfica foi solicitada. Nenhum aparelho foi montado nos caninos e pré-molares. Ι RMO, Inc., P.O. Box 17085, Denver, Colorado, 80217-0085, USA κ Dinamômetro Correx, HAAG - STREIT A.G., Suiça _____________________________________________________ Material e Método 59 Protocolo de ativações para o arco base de Ricketts: 1) 30 a 45 graus de inclinação para distal aplicada aos molares; 2) 30 a 45 graus de torque vestibular de raiz aplicado ao molar inferior; 3) Expansão do arco, 1 cm de cada lado na região dos molares; 4) Torque vestibular de raiz de 5 a 10 graus, em relação ao alicate; 5) 75 gramas de força de intrusão aplicada aos incisivos inferiores. 6) Dobras nas extremidades distais do Arco Base para travá–lo funcionalmente, evitando o deslizamento no tubo (Mendes31, 1999). Figuras 3A, 3B e 3C - Arco base de Ricketts instalado, com vistas do lado direito, esquerdo e frontal, respectivamente. Figura 4 - Arco base ativado. Figura 5 - Efeito clínico do arco base. _____________________________________________________ Material e Método 60 MÉTODOS A avaliação do tratamento da mordida profunda na região de incisivos com a utilização de aparelhos fixos foi feita por meio de sobreposições de telerradiografias cefalométricas em norma lateral. 1 - TELERRADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA EM NORMA LATERAL A telerradiografia cefalométrica em norma lateral foi utilizada para se verificar a homogeneidade dos padrões faciais dos grupos e para a avaliação das alterações ocorridas nos incisivos inferiores no grupo controle e no grupo experimental. Para tanto foram marcados, em folha de papel para transparências , os seguintes pontos cefalométricos na radiografia inicial: 1 - Ponto S - Sela túrcica. Ponto central na imagem da sela túrcica. 2 - Ponto N - Násio. Ponto mais profundo na concavidade da glabela, entre os ossos frontal e nasal. 3 - Ponto Go - Gônio. Ponto ao mesmo tempo mais inferior e posterior no ângulo formado pelos ramo ascendente e corpo da mandíbula. 4 - Ponto Me - Mentoniano. Ponto mais inferior na sínfise mentoniana. 5 - Ponto II - Borda incisal do incisivo central inferior. Ponto mais superior na borda incisal do incisivo central inferior mais vestibularizado. 6 - Ponto ICR - Centro de resistência do incisivo central inferior. Ponto localizado a dois quintos da distância entre a crista óssea alveolar e o ápice radicular, no meio da raiz do incisivo. Ponto no qual a aplicação de uma força, passando pelo mesmo, produzirá um movimento de translação. 7 - Ponto IA - Ápice radicular do incisivo inferior. Ponto mais inferior e central no ápice radicular do incisivo inferior mais vestibularizado. Além desses pontos, foram desenhados os implantes metálicos. Os pontos ICR e IA foram marcados com o auxílio de um “template”, da marca Unitek, para menor incorporação de erros. O ponto ICR foi _____________________________________________________ Material e Método 61 marcado a 8,0 milímetros do ápice radicular. Todos os pontos foram anotados com caneta para retroprojetor fina em papel para transparência. O traçado inicial era sobreposto na radiografia final tomando-se como base os implantes metálicos e, em outra folha de papel, os pontos S e N eram copiados do traçado inicial. A partir desses pontos foi construído um sistema de coordenadas para avaliar a movimentação ocorrida nos incisivos inferiores. Nesse segundo traçado, além desses pontos transferidos, foram anotados os pontos II, ICR e IA. 1 2 3 4 5 6 7 I I Figura 6 - Pontos cefalométricos utilizados na telerradiografia em norma lateral e representação da posição dos implantes. Após a marcação desses pontos nos dois papéis de traçado, os dados foram transferidos para um microcomputador com processador Pentium II de 300 mHz da marca IBM por meio de uma mesa _____________________________________________________ Material e Método 62 digitalizadora da marca SummaSketch. Um programa desenvolvido no curso de pós-graduação, ao nível de Mestrado (Ortodontia) da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP foi adaptado especificamente para este trabalho, viabilizando a análise dos dados. Esse programa foi feito para medir a diferença dos pontos II, ICR e IA das radiografias iniciais e finais no sentido horizontal e vertical a partir do sistema de coordenadas baseado na linha SN da radiografia inicial. Retirando-se sete graus em relação a essa linha, tem-se o eixo x das ordenadas. O eixo y das abcissas foi construído tomando-se uma linha perpendicular a SN-70, passando pelo ponto S. As seguintes medidas lineares foram estudadas (Figura 7): A. II_X - Diferença em milímetros da borda incisal do incisivo inferior, da imagem da radiografia final menos a inicial no sentido horizontal. Alteração horizontal da borda incisal do incisivo inferior. B. II_Y - Diferença em milímetros da borda incisal do incisivo inferior, da imagem da radiografia final menos a inicial no sentido vertical. Alteração vertical da borda incisal do incisivo inferior. C. ICR_X - Diferença em milímetros do centro de resistência do incisivo inferior, da imagem da radiografia final menos a inicial no sentido horizontal. Alteração horizontal do centro de resistência do incisivo inferior. D. ICR_Y - Diferença em milímetros do centro de resistência do incisivo inferior, da imagem da radiografia final menos a inicial no sentido vertical. Alteração vertical do centro de resistência do incisivo inferior. E. IA_X - Diferença em milímetros do ápice radicular do incisivo inferior, da imagem da radiografia final menos a inicial no sentido horizontal. Alteração horizontal do ápice radicular do incisivo inferior. _____________________________________________________ Material e Método 63 F. IA_Y - Diferença em milímetros do ápice radicular do incisivo inferior, da imagem da radiografia final menos a inicial no sentido vertical. Alteração vertical do ápice radicular do incisivo inferior. B D F A C E Figura 7 - Sistema de coordenadas utilizado e medidas lineares verificadas no presente estudo. _____________________________________________________ Material e Método 64 2 - TELERRADIOGRAFIAS CEFALOMÉTRICAS EM NORMA DE 45 GRAUS. Foram utilizadas neste estudo telerradiografias cefalométricas em norma de 45 graus, sendo uma do lado esquerdo e outra do direito. Essas radiografias foram tomadas para verificação das alterações de posicionamento ocorridas nos primeiros pré-molares e primeiros molares inferiores, nos grupos experimental e controle. Uma radiografia de cada lado foi tomada inicialmente; outra, logo após o nivelamento dos incisivos inferiores com os dentes posteriores no grupo experimental e aproximadamente após seis meses, no grupo controle. Os seguintes pontos cefalométricos foram estudados na radiografia inicial: 1 - Ponto PMC - Ponta da cúspide do primeiro pré-molar inferior. É o ponto mais superior da cúspide vestibular do primeiro pré-molar inferior. 2 - Ponto PMCR - Centro de resistência do primeiro pré-molar inferior. É o ponto situado a dois quintos da distância entre a crista óssea alveolar e o ápice radicular, centralizado na raiz. 3 - Ponto PMA - Ápice radicular do primeiro pré-molar inferior. É o ponto mais inferior no ápice radicular do primeiro pré-molar inferior. 4 - Ponto MC - Ponta da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar inferior. É o ponto mais superior na cúspide mésio-vestibular do primeiro molar inferior. 5 - Ponto MCR - Centro de resistência do primeiro molar inferior. É o ponto localizado na bifurcação das raízes do primeiro molar inferior. 6 - Ponto MA - Ápice radicular do primeiro molar inferior. É o ponto mais inferior do ápice da raiz mesial do primeiro molar inferior. _____________________________________________________ Material e Método 65 7 - Ponto MD - Distal da coroa do primeiro molar inferior. É o ponto mais posterior na região distal da coroa do primeiro molar inferior. Os pontos PMCR e PMA nos pré-molares e MCR, MA e MD foram marcados com o auxílio de um “template” (Dome), padronizando, assim, as dimensões dos dentes de todos os indivíduos. O ponto PMCR foi marcado centralizado na raiz a 8,0 milímetros do ápice radicular, utilizando o “template” como referência. O ponto MCR foi marcado na região da bifurcação do molar, desenhado com o auxílio do “template”. Além desses pontos, dois implantes metálicos foram desenhados, um na região da sínfise mandibular e outro na região do ápice da raiz mesial do primeiro molar inferior do lado estudado. 1 2 3 4 5 6 7 I I Figura 8 - Pontos cefalométricos utilizados no estudo da telerradiografia a 45 graus e representação dos implantes metálicos de referência para sobreposições de traçados cefalométricos. _____________________________________________________ Material e Método 66 Esses pontos foram marcados em papel de traçado (transparência) inicial e este era sobreposto na radiografia final correspondente, utilizando-se os implantes metálicos como referência. Em outra folha de papel de traçado, os pontos PMC, MC e MD foram transferidos do traçado inicial para o final. Esses pontos foram utilizados para se montar um sistema de coordenadas (x e y). Além desses pontos transferidos, os pontos PMC, PMCR, PMA, MC, MCR e MA foram marcados diretamente da radiografia final na segunda folha de papel de traçado. O eixo x foi criado a partir dos pontos PMC e MC da radiografia inicial. A união desses pontos forma uma linha na área onde ocorre a maior parte das alterações. Por esta razão, uma linha paralela, 2,0 centímetros acima desta, foi construída representando o eixo das ordenadas. O eixo y foi criado perpendicular ao eixo x, passando pelo ponto MD. A partir desse sistema de coordenadas, foram medidas as alterações lineares verticais e horizontais dos pontos PMC, PMCR, PMA, MC, MCR e MA. _____________________________________________________ Material e Método 67 I I Figura 9 - Sistema de coordenadas utilizado, baseado nos pontos da radiografia inicial. Representação dos implantes metálicos. Os pontos foram digitados com o auxílio de uma mesa digitalizadora6, e as mensurações foram feitas por um programa de computador desenvolvido especialmente para esse fim%. As alterações foram expressas pelas seguintes medidas lineares (Figura 10): 6 Summagraphics Corporation – SummaSketch, modelo MM 1201, Fairfield, CT, USA % CRC-PROJ ( Cefalometria Radiográfica Computadorizada com Projeção de erro ) – Programa desenvolvido por Paulo Sakima, aluno do curso de Pós-Graduação, Mestrado, Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP. _____________________________________________________ Material e Método 68 A – PMC_XD e PMC_XE - Diferença em milímetros da ponta da cúspide vestibular dos primeiros pré-molares direito e esquerdo, respectivamente, da imagem da radiografia final menos a inicial, no sentido horizontal. Alteração horizontal da ponta da cúspide do primeiro pré-molar. B – PMC_YD e PMC_YE - Diferença em milímetros da ponta da cúspide vestibular dos primeiros pré-molares direito e esquerdo, respectivamente, da imagem da radiografia final menos a inicial, no sentido vertical. Alteração vertical da ponta da cúspide do primeiro pré- molar. C – PMCR_XD e PMCR_XE - Diferença em milímetros do centro de resistência dos primeiros pré-molares direito e esquerdo, respectivamente, da imagem da radiografia final menos a inicial, no sentido horizontal. Alteração horizontal do centro de resistência do primeiro pré-molar. D – PMCR_YD e PMCR_YE - Diferença em milímetros do centro de resistência dos primeiros pré-molares direito e esquerdo, respectivamente, da imagem da radiografia final menos a inicial, no sentido vertical. Alteração vertical do centro de resistência do primeiro pré-molar. E – PMA_XD e PMA_XE - Diferença em milímetros do ápice radicular dos primeiros pré-molares direito e esquerdo, respectivamente, da imagem da radiografia final menos a inicial, no sentido horizontal. Alteração horizontal do ápice radicular do primeiro pré-molar. F – PMA_YD e PMA_YE - Diferença em milímetros do ápice radicular dos primeiros pré-molares direito e esquerdo, respectivamente, _____________________________________________________ Material e Método 69 da imagem da radiografia final menos a inicial, no sentido vertical. Alteração vertical do ápice radicular do primeiro pré-molar. G – MC_XD e MC_XE - Diferença em milímetros da ponta da cúspide mésio-vestibular dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, respectivamente, da imagem da radiografia final menos a inicial, no sentido horizontal. Alteração horizontal da ponta da cúspide do primeiro molar inferior. H – MC_YD e MC_YE - Diferença em milímetros da ponta da cúspide mésio-vestibular dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, respectivamente, da imagem da radiografia final menos a inicial, no sentido vertical. Alteração vertical da ponta da cúspide do primeiro molar inferior. I – MCR_XD e MCR_XE - Diferença em milímetros do centro de resistência dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, respectivamente, da imagem da radiografia final menos a inicial, no sentido horizontal. Alteração horizontal do centro de resistência do primeiro molar inferior. J – MCR_YD e MCR_YE - Diferença em milímetros do centro de resistência dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, respectivamente, da imagem da radiografia final menos a inicial, no sentido vertical. Alteração vertical do centro de resistência do primeiro molar inferior. K – MA_XD e MA_XE - Diferença em milímetros do ápice da raiz mesial dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, respectivamente, da imagem da radiografia final menos a inicial, no _____________________________________________________ Material e Método 70 sentido horizontal. Alteração horizontal do ápice radicular do primeiro molar inferior. L – MA_YD e MA_YE - Diferença em milímetros do ápice da raiz mesial dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, respectivamente, da imagem da radiografia final menos a inicial, no sentido vertical. Alteração vertical do ápice radicular do primeiro molar inferior. Figura 10 - Medidas lineares utilizadas. _____________________________________________________ Material e Método 71 PLANEJAMENTO ESTATÍSTICO A. Avaliações preliminares Foi realizada uma análise comparativa das médias de algumas medidas cefalométricas, obtidas das telerradiografias cefalométricas em norma lateral iniciais. Essa comparação foi feita para verificar a semelhança dos grupos no início do tratamento. A descrição das medidas cefalométricas estudadas é feita a seguir; 1 - SNGoMe - Ângulo que mede a inclinação do plano mandibular em relação à base anterior do crânio. 2 - IMPA - Medida angular que representa a inclinação do incisivo inferior em relação à base mandibular. 3 - GoMe-1 - Medida linear que representa a distância perpendicular da borda incisal do incisivo inferior em relação ao plano mandibular. 4 - AFP/AFA (S-Go/N-Me) - Relação entre as alturas faciais posterior e anterior. As medidas SNGoMe e AFP/AFA foram realizadas para verificar a igualdade do padrão de crescimento facial nos dois grupos estudados. As medidas IMPA e GoMe-1 foram estudadas para verificação da igualdade no posicionamento dos incisivos inferiores. Foi aplicado um teste (t- Student) para a verificação de diferenças dois grupos estudados para as diferentes variáveis. _____________________________________________________ Material e Método 72 Todas as medidas estudadas foram iguais estatisticamente, mostrando não haver diferença entre os grupos estudados (Tabela 1). Tabela 1 Médias das variáveis, segundo grupos. Grupos Variáveis Estatística Controle Intrusão p SNGoMe Médias 33,87 36,13 0,219* IMPA Médias 98,41 98,66 0,940* IIGoMe Médias 42,13 41,33 0,645* AFP/AFA Médias 0,65 0,63 0,167* * valor significante (p<0,05) _____________________________________________________ Material e Método 73 Erro do Método A identificação e a digitação de todos os pontos cefalométricos estudados foram realizadas por um mesmo examinador. Para se estabelecer a confiabilidade técnica do examinador, foi feita a redigitação de 50% das radiografias que compunham a amostra após quinze dias de intervalo em relação à primeira digitação. Considerando-se todos os grupos e notando-se por X a avaliação na primeira ocasião e por Y na segunda ocasião, deve-se ter Y=X para que o examinador seja considerado calibrado. Assim, ajustando-se uma reta por entre os pontos do plano cartesiano a partir do modelo de regressão linear, temos: Y=b0 + b1 . X + e (I) onde: b0 é o coeficiente intercepto que a reta (I) faz com o eixo das ordenadas do sistema cartesiano, b1 é o coeficiente de inclinação da reta (I) e e é o erro aleatório. Para se conseguir a igualdade entre as duas ocasiões, é preciso que no modelo (I) as hipóteses estatísticas H0: b0 = 0 e H0: b1 = 1 sejam verdadeiras. Essas hipóteses foram verificadas com o auxílio da estatística t-Student. A hipótese de que os pontos do plano cartesiano obtidos nas duas ocasiões diferentes não se ajustaram ao modelo (I), foi formulada a partir da estatística F de Snedecor. A aplicação da estatística t-Student foi realizada para se colocar à prova a hipótese de que o examinador está calibrado quanto às mensurações realizadas (Tabela 2). _____________________________________________________ Material e Método 74 Tabela 2 Estimativas e erros padrões dos coeficientes de regressão linear simples, valores das estatísticas t-Student e F de Snedecor e da probabilidade p. Variáveis Coefic. Estimat. E. P. r P F0 p SNGoMe β0 -0,461 0,380 1,000 0,982** 8591.989 <0.001* β1 1,015 0,011 IMPA β0 1,110 4,587 0,991 0,974** 460,069 <0,001* β1 0,989 0,046 IIGoMe β0 0,432 0,543 0,999 0,970** 5926,514 <0,001* β1 0,990 0,013 AFPAFA β0 -0,039 0,013 0,999 1,000** 2772,677 <0,001* β1 1,059 0,020 * valor significante • O valor observado F0 foi significante, porque p<0,05 para todas as variáveis. Assim, houve evidência amostral para se rejeitar a hipótese de que os pontos do plano não se adaptaram ao modelo (I) . Isso quer dizer que esse modelo expressou a segunda mensuração como uma função linear da primeira. Um outro dado que justificou essa afirmação foi o obtido pelo coeficiente de correlação linear igual a 1,000 para a variável SNGoMe; 0,991 para a variável IMPA; 0,999 para a variável IIGoMe e 0,999 para a variável AFP/AFA, pois com ele calculou-se o coeficiente de determinação igual a 0,999, 0,981, 0,998 e 0,997, respectivamente, para as variáveis citadas acima com o qual verificou-se que 99,9 %, 98,1%, 99,8 % e 99,9% das variações obtidas na segunda mensuração foram explicadas pelos dados obtidos na primeira mensuração. • Os valores observados t0 de t-Student foram não-significantes porque p>0,05. Assim, a amostra evidenciou subsídios para não se rejeitar as _____________________________________________________ Material e Método 75 hipóteses de que os coeficientes, de intercepto e de inclinação, sejam respectivamente iguais a zero e um; a não-rejeição dessas hipóteses confirmou que a mensuração obtida na segunda ocasião foi idêntica à obtida na primeira. Para dar maior confiabilidade ao trabalho, foi adotado o método preconizado por DE MARSHALL17 (1974) que identifica em decimais o dia exato da ocorrência de cada evento nascimento, primeira e segunda séries radiográficas. Assim, todas as alterações foram computadas e descritas com base nas mudanças anuais das grandezas cefalométricas, conforme a seguinte fórmula: (VariávelTempo2 - VariávelTempo 1)/(Idadetempo2 - IdadeTempo1) As medidas corrigidas por ano em cada paciente são, dessa forma, passíveis de comparação com as de outras investigações. B. Análise dos dados Os dados obtidos em cada medida cefalométrica foram computados a partir do teste t-Student para verificar a hipótese nula de que os efeitos proporcionados pelo tratamento (grupo 2) ou pelo grupo controle (grupo 1) sobre as médias das diferenças das medidas cefalométricas corrigidas por ano foram iguais entre si. Esse teste foi aplicado sempre que todas as distribuições dos valores de cada variável cefalométrica, dentro de cada grupo, apresentavam as condições de normalidade e de igualdade de variâncias, verificadas com as aplicações de testes de normalidade (Shapiro-Wilk) e de homogeneidade de Levene. Quando pelo menos uma dessas condições não foi satisfeita, o teste não- paramétrico de Mann-Whitney-Wilcoxon foi utilizado. _____________________________________________________ Material e Método 76 A região crítica para se testar a hipótese nula, relativa a determinado conjunto, foi construída ao nível de 0,05 em ambas as distribuições. A regra de decisão estabelecida expressou-se, em termos de probabilidade p=P(E>Eo) - probabilidade de que a estatística usada no teste (E) seja maior do que seu valor observado (E0) na amostra - do modo que segue: se p fosse maior do que 0,05, a hipótese nula seria não rejeitada e, em caso contrário, seria rejeitada. Como a hipótese nula foi rejeitada para determinada variável de medidas, realizou-se a comparação das médias dos grupos de cada medida com o auxílio do teste t-Student - quando a distribuição era normal - para se verificar quais médias foram responsáveis pela rejeição da hipótese nula. Por outro lado, para as distribuições não-normais, aplicou-se a estatística de Mann- Whitney-Wilcoxon. As análises foram realizadas utilizando-se o pacote estatístico SPSSϕ. ϕ SPSS/pc+ for Windows 10.0, Advanced Statistics Package for Social Sciences. SPSS, Inc., Chicago, Illinois 60611. 5 Resultados 5 Resultados Para uma melhor compreensão dos dados, convencionou-se : A) Eixo das ordenadas ( x ), isto é, alteração no sentido horizontal do ponto cefalométrico: valor positivo para o deslocamento mesial e valor negativo para o deslocamento distal; B) Eixo das abcissas ( y ), isto é, alteração no sentido vertical do ponto cefalométrico: valor positivo para o deslocamento extrusivo e valor negativo para o deslocamento intrusivo. 1. TELERRADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA EM NORMA LATERAL 1.1 - INCISIVOS INFERIORES As alterações ocorridas nos incisivos inferiores, medidas nas sobreposições das telerradiografias cefalométricas em norma lateral, nos diferentes grupos estudados, estão expressas nas tabelas que se seguem. As primeiras seis tabelas descrevem os desvios padrões, os valores máximos e mínimos das variáveis estudadas e o teste de homogeneidade da variância de Levene. Pela avaliação do teste de Shapiro-Wilk, foi verificado, para cada variável estudada, se a distribuição era normal ou não-normal. Nas variáveis que apresentaram as condições de normalidade e igualdade de variâncias, foram aplicados testes estatísticos paramétricos. para a comparação das médias. A Tabela 9 descreve o resultado do teste estatístico t-Student, paramétrico, que compara os dois grupos estudados. Nas variáveis em que pelo menos uma dessas condições não foi satisfeita, o teste estatístico de Mann-Whitney-Wilcoxon, não-paramétrico, foi aplicado _________________________________________________________ Resultados 79 para a comparação dos grupos estudados. Os resultados deste teste estão descritos nas Tabelas 10 e 11. Tabela 3 Desvios-padrão, valores máximos e mínimos, teste de homogeneidade da variância de Levene e normalidade para a variável II_X. Estatística --------------------Tratamentos--------------------------- Controle Intrusão D.P. 1,194 1,153 Máximo 2,922 -1,242 Mínimo 0,056 -4,443 Shapiro-Wilk 0,041* 0,489** Levene / p 0,040/0,844** *valor significante **valor não-significante A análise da Tabela 3 para a variável II_X, que expressa o deslocamento horizontal da borda incisal do incisivo central inferior, mostra uma distribuição não-normal no grupo controle, confirmada pelo valor de p<0,05, que foi estatisticamente significante. O teste de homogeneidade da variância de Levene não foi significante, o que quer dizer que as variâncias nos grupos estudados não foram diferentes estatisticamente. _________________________________________________________ Resultados 80 Tabela 4 Desvios-padrão, valores máximos e mínimos, teste de homogeneidade da variância de Levene e normalidade para a variável II_Y. Estatística ---------------------Tratamentos------------------------- Controle Intrusão D.P. 1,774 1,083 Máximo 2,695 -0,277 Mínimo -3,132 -3,272 Shapiro-Wilk 0,464** 0,467** Levene / p 1,548/0,230** *valor significante **valor não-significante A Tabela 4, das alterações verticais ocorridas na borda incisal dos incisivos inferiores, mostra uma distribuição normal nos dois grupos, possibilitando um teste paramétrico para a verificação das médias. O teste de homogeneidade da variância de Levene não mostrou diferença estatística entre os grupos. Tabela 5 Desvios-padrão, valores máximos e mínimos, teste de homogeneidade da variância de Levene e normalidade para a variável ICR_X. Estatística ---------------------Tratamentos------------------------- Controle Intrusão D.P. 1,168 1,170 Máximo 2,564 -0,890 Mínimo -1,310 -4,736 Shapiro-Wilk 0,844** 0,221** Levene / p 0,060/0,809** *valor significante _________________________________________________________ Resultados 81 **valor não-significante A Tabela 5, para a variável ICR_X, ou seja, o deslocamento horizontal do centro de resistência do incisivo inferior, mostrou uma distribuição normal nos dois grupos e que o teste de homogeneidade da variância de Levene não foi estatisticamente significante para os grupos estudados, o que possibilitou a aplicação de teste paramétrico. Tabela 6 Desvios-padrão, valores máximos e mínimos, teste de homogeneidade da variância de Levene e normalidade para a variável ICR_Y. Estatística ---------------------Tratamentos------------------------- Controle Intrusão D.P. 1,592 1,139 Máximo 2,591 -0,486 Mínimo -2,374 -4,391 Shapiro-Wilk 0,264** 0,049* Levene / p 0,680/0,421** *valor significante **va