UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Luiz Fernando de Freitas Oliveira Efeito da agitação do EDTA por meio ultrassônico ou pelo laser diodo de alta potência quanto extrusão apical, alteração de temperatura, resistência à fratura radicular, e a variação de pH na estrutura dentinária Araraquara 2020 UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Luiz Fernando de Freitas Oliveira Efeito da agitação do EDTA por meio ultrassônico ou pelo laser diodo de alta potência quanto extrusão apical, alteração de temperatura, resistência à fratura radicular, e a variação de pH na estrutura dentinária Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia, Área de Endodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” para obtenção do título de Mestre em Odontologia, na Área de Endodontia Orientador: Prof. Dr. Fábio Luiz Camargo Villela Berbert Araraquara 2020 Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley C. Chiusoli Montagnoli, CRB/5646 Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara Diretoria Técnica de Biblioteca e Documentação Oliveira, Luiz Fernando de Freitas Efeito da agitação do EDTA por meio ultrassônico ou pelo laser diodo de alta potência quanto extrusão apical, alteração de temperatura, resistência à fratura radicular, e a variação de pH na estrutura dentinária / Luiz Fernando de Freitas Oliveira.-- Araraquara: [s.n.], 2020 94 f.; 30 cm. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia Orientador: Prof. Dr. Fábio Luiz Camargo Vilella Berbert 1. Lasers semicondutores 2. Temperatura corporal 3. Resistência à flexão 4. Hidróxido de cálcio 5. Alcalinização 6. Ultrassom I. Título Luiz Fernando de Freitas Oliveira Efeito da agitação do EDTA por meio ultrassônico ou pelo laser diodo de alta potência quanto extrusão apical, alteração de temperatura, resistência à fratura radicular, e a variação de pH na estrutura dentinária Comissão Julgadora Dissertação para obtenção do título de Mestre em Odontologia Presidente e orientador: Prof. Dr. Fábio Luiz Camargo Villela Berbert 2º Examinador: Prof. Dr. Antônio Miranda da Cruz Filho 3º Examinador: Prof. Dr. Mário Tanomaru Filho Araraquara, 30 de março de 2020. DADOS CURRICULARES Luiz Fernando de Freitas Oliveira NASCIMENTO: 12/12/1988 – Rio Verde – Goiás FILIAÇÃO: Eila D’arc Ferreira de Freitas Oriovaldo Francisco de Oliveira 2010/2014 - Graduação Faculdade de Odontologia de Araraquara –FOAR/UNESP 2012/2012 - Curso de Atualização em Dentística – FAEPO 2014/2014 - Curso de Atualização em Endodontia – FAEPO 2014/2014 - Curso de Atualização em Cirurgia Oral Menor – FAEPO 2016/2017 - Especialização em Reabilitação Oral – APCD Araraquara 2018/2020 – Especialização em Endodontia – FAEPO/UNESP 2017/2019 - Cursando Mestrado em Endodontia UNESP – como bolsista CAPES. AGRADECIMENTOS Agradeço à Deus e à Jesus Cristo, por me proporcionar saúde, determinação, motivação e inteligência, para realizar esse sonho. E por me guiar no caminho correto e do bem em toda minha vida. À minha esposa Priscila Lopes Guimarães que nos momentos bons e ruins, sempre esteve do meu lado, com amor, carinho, paciência e com apoio incondicional. E que me motiva e mostra à cada dia, como é bom viver ao seu lado, e a lutar pelos nossos sonhos. Aos meus padrinhos e pais Luiz Valongo e Bete Cleiber, por terem dado seu melhor para minha criação e desenvolvimento como ser humano e profissional. Às minhas avós Maria de Lourdes e Maria Furtado, que hoje, são duas estrelinhas no céu, mas que sempre deram amor e motivação para que eu conseguisse alcançar meus objetivos. Aos meus irmãos Fernanda Valongo e Rodrigo Valongo por apoio e carinho. As minhas sobrinhas Carolina Valongo e Isabela Valongo, que são tão pequenas, mas que não sabem o amor e a motivação que me dão para seguir em frente. Ao meu amigo Danny Omar Mendoza, que esteve ao meu lado em toda a caminhada, e que sempre me apoiou. Aos meu primos e amigos, Marcelo Bousquet e Henrique Gouveia. Ao meu professor, amigo e orientador Fábio Berbert, por ter me levado a Endodontia, que é uma especialidade que amo, e por me apoiar e acreditar em mim. Aos professores Mário Tanomaru, Juliane Tanomaru e Idomeo Bonetti Filho por todo ensinamento, apoio, confiança e amizade. À CAPES: O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de financiamento 001. “O mar ensina ⠀ É preciso Remar. Paciência aos que tem pressa e equilíbrio aos que já caíram, mas não deixaram de remar. Pra ganhar o Mar é preciso perder o medo e manter o respeito, mas é preciso remar. ⠀ O Mar ensina. É possível encontrar liberdade entre as suas correntes, mas é preciso remar. A maré de sorte só chega pra quem um dia entendeu que os ventos sempre mudam de direção e não deixou de remar, porque ninguém aprende a nadar na areia... ⠀ O Mar ensina, mas é preciso remar. ⠀ Fôlego, pra remar. Fôlego, pra vencer a arrebentação e saber que isso não significa competir com o Mar. Fôlego, pra receber o Mar. Basta perceber a entrada, pedir licença e aí sim, ser recebido pelo Mar aberto. ⠀ Fôlego, pra lembrar que ondas e lágrimas são feitas de água salgada. Fôlego, pra transformar a tristeza em Mar. E se o caminho for longo? Fôlego, pra remar na volta. ⠀ Fôlego, pra voltar a remar. O primeiro a chegar antes mesmo que o sol, sente o céu pela pele, faz parte, fazer parte do mar. ” Reverb  Castro AL, Corrêa T. Poesia e música [CD]. 2017. Oliveira LFF. Efeito da agitação do EDTA por meio ultrassônico ou pelo laser diodo de alta potência quanto extrusão apical, alteração de temperatura, resistência à fratura radicular, e a variação de pH na estrutura dentinária. [dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2020. RESUMO Objetivo: O objetivo desse estudo foi avaliar protocolos de agitação do EDTA aplicando dois diferentes tipos lasers de diodo de alta potência, comparando-os com os métodos de agitação convencional e com o ultrassom, quanto à extrusão apical, alteração de temperatura, resistência à fratura radicular e análise de pH na dentina radicular. Material e Métodos: Essa pesquisa experimental ex-vivo, utilizou 120 pré- molares inferiores, unirradiculados, com ráizes retas, com rizogênses completa e com tamanho radicular superior a 16mm, pré-selecionados por meio de radiografia digital. Suas coroas foram removidas, padronizando as raízes em 16 mm, seguido do preparo com a lima K#15 K#20 e o sistema reciproc R25, R40 e R50, 1 mm aquém do comprimento real do dente, com irrigação durante o preparo com NaOCl a 2,5%. Os espécimes foram distribuídos aleatoriamente em 6 grupos segundo protocolos de irrigação final: AD- água destilada (controle), CV- inundação com EDTA 17% e agitação com lima K #50, PUI- inundação com EDTA 17% agitado com ultrassom (Passive ultrasonic irrigation-PUI), PUI/CUI- inundação com EDTA 17% agitado com ultrassom (PUI) e irrigação com água destilada, agitada com ultrassom (Continuous ultrasonic irrigation-CUI), TL- inundação com EDTA 17% agitado com laser diodo Thera Lase Surgery, e GE- EDTA 17% agitado com laser diodo Gemini. Após irrigação final, todos os dentes foram irrigados com água destilada para remoção do EDTA. Resultados: Na avaliação da extrusão apical foi realizado o teste ANOVA um fator, seguido da comparação múltipla das médias pelo teste pós-hoc de Games-Howell, e mostrou que o grupo PUI/CUI apresentou a menor extrusão apical em relação aos outros métodos testados e o grupo PUI apresentou os maiores valores de extrusão apical (p<0,05). Na avaliação da variação de temperatura, foi realizado o teste de ANOVA two way aplicada a cada variável de estudo, e o maior valor alcançado no terço cervical e médio, foi do laser Gemini, seguido pelo Thera Lase, pelo PUI/CUI e pelo PUI respectivamente. No terço apical, o maior valor foi obtido pelo Thera Lase seguidos pelo CUI, PUI, Gemini, Memória e Controle, respectivamente. No teste de resistência mecânica, foi realizado o teste de ANOVA one way, e não houve diferença estatística significante entre os grupos testados (p>0,05). Na análise de pH da dentina radicular foi realizado o teste de ANOVA três fatores mista, seguido do teste de pós-hoc de Bonferroni, onde o Grupo Thera mostrou valores de pH estatisticamente similares aos grupos Gemini, PUI e PUI/CUI nos terços cervical e médio. No terço apical o grupo PUI/CUI apresentou o maior valor de pH quando comparados com os outros grupos (p<0,05), seguido do PUI, TheraLAse, Gemini, Irrigação convencional e controle respectivamente (p<0,05). Conclusão: Os dois lasers testados não extravasaram mais substância irrigadora pelo ápice, não aqueceram preocupantemente e não enfraqueceram a estrutura dentária, além de terem melhorado a alcalinização da dentina radicular em relação ao método convencional. Palavras chave: Lasers semicondutores. Temperatura corporal. Resistência à flexão. Hidróxido de cálcio. Alcalinização. Ultrassom. Oliveira LFF Agitation effect of EDTA by ultrasonic or laser with high power diode and apical extrusion, temperature change, resistance to root fracture and pH variation in the dental structure. [Dissertação de Mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2020 ABSTRACT Objective: The objective of this study was to evaluate EDTA agitation protocols by applying two different types of high-power diode lasers, comparing them with conventional agitation methods and with ultrasound, in relation to apical extrusion, temperature change, fracture resistance root and pH analysis in root dentin. Material and Methods: This ex-vivo experimental research used 120 lower premolars, uniradicular, with straight roots, with complete rhizogenesis and with root size greater than 16mm, pre-selected by means of digital radiography. Their crowns were removed, standardizing the roots by 16 mm, followed by preparation with the K # 15 K # 20 file and the reciproc system R25, R40 and R50, 1 mm below the actual length of the tooth, with irrigation during preparation with NaOCl to 2.5%. The specimens were randomly distributed into 6 groups according to final irrigation protocols: AD- distilled water (control), CV- flood with 17% EDTA and agitation with K # 50 file, PUI- flood with 17% EDTA agitated with ultrasound (Passive ultrasonic irrigation-PUI), PUI / CUI- flooding with 17% EDTA stirred with ultrasound (PUI) and irrigation with distilled water, stirred with ultrasound (Continuous ultrasonic irrigation-CUI), TL- flooding with 17% EDTA stirred with laser diode Thera Lase Surgery, and GE-EDTA 17% stirred with Gemini diode laser. After final irrigation, all teeth were irrigated with distilled water to remove EDTA. Results: In the evaluation of the apical extrusion, the one-way ANOVA test was performed, followed by the multiple comparison of the means by the Games-Howell post-hoc test, and showed that the PUI / CUI group had the lowest apical extrusion in relation to the other tested methods and the PUI group showed the highest values of apical extrusion (p <0.05). In the evaluation of temperature variation, the two-way ANOVA test was applied to each study variable, and the highest value achieved in the cervical and middle thirds was the Gemini laser, followed by Thera Lase, PUI / CUI and PUI respectively. In the apical third, the highest value was obtained by Thera Lase followed by CUI, PUI, Gemini, Memory and Control, respectively. In the mechanical resistance test, the one-way ANOVA test was performed, and there was no statistically significant difference between the groups tested (p> 0.05). In the analysis of the root dentin pH, the mixed three-way ANOVA test was performed, followed by the Bonferroni post-hoc test, where the Thera Group showed pH values statistically similar to the Gemini, PUI and PUI / CUI groups in the cervical and medium. In the apical third, the PUI / CUI group had the highest pH value when compared with the other groups (p <0.05), followed by PUI, TheraLAse, Gemini, Conventional irrigation and control respectively (p <0.05). Conclusion: The two lasers tested did not leak more irrigating substance through the apex, did not cause concern and did not weaken the tooth structure, in addition to improving the alkalinization of the root dentin compared to the conventional method. Keywords: Lasers semiconductor. Body temperature. Flexural strength. Calcium hydroxide. Alkalization. Ultrasonics. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................. 9 2 PROPOSIÇÃO ..................................................................................16 2.1 Objetivo Geral .............................................................................. 16 2.1 Objetivos Específicos ..................................................................16 3 PUBLICAÇÕES ................................................................................17 3.1 Artigo 1 ..........................................................................................18 3.2 Artigo 2 ..........................................................................................39 4 CONCLUSÃO ..................................................................................61 REFERÊNCIAS ...................................................................................62 APÊNDICE A .......................................................................................68 APÊNDICE B ......................................................................................80 ANEXO ................................................................................................91 9 1 INTRODUÇÃO O sucesso do tratamento endodôntico depende de um adequado preparo biomecânico, essa etapa é muito importante para o processo de eliminação dos micro-organismos. Porém, mesmo que realizado com instrumentos manuais e/ou mecanizados é incapaz de eliminar completamente as bactérias ali presentes no sistema de canais radiculares1,2. Esse sistema de canais radiculares é composto de inúmeras ramificações, como istmos, canais laterais, colaterais, intercondutos, delta apical, dentre outras variações3. As bactérias têm a capacidade de penetrar profundamente nos túbulos dentinários, dificultando também a ação de soluções irrigadoras, como EDTA e NaOCl, que agem por contato direto e são incapazes de penetrar profundamente nessas estruturas4. Sendo assim, a limpeza final, antes da obturação ou da medicação intracanal, se torna de extrema importância, favorecendo melhor difusão do curativo de demora pelo interior dos túbulos dentinários e o adequado selamento por parte do cimento obturador5,6,7. A solução mais utilizada para irrigação dos canais radiculares, é o hipoclorito de sódio, devido à sua excelente capacidade bactericida8 e capacidade de dissolução de tecido orgânico, e o EDTA, o ácido etilenodiaminotetracético, proposto por NYgaard-Ostby9 (1963), que é um quelante, o qual reage com os íons cálcio na dentina, formando os quelatos de cálcio solúveis10, e com isso removendo a smear layer11,12. Essa descalcificação foi mostrada em canais radiculares instrumentados pela primeira vez por McComb e Smith12 Diferentes formulações de EDTA foram propostas, como combinações com peróxido de uréia13, com EDTAC que é uma mistura de EDTA com cetavlon14, com tetraciclinas e com ácido cítrico15, mas nenhum com sucesso superior quando comparado com EDTA 17% por três minutos na limpeza final dos canais radiculares16,17. Von de Fehr e Nygaard Ostby18 relataram que o EDTA descalcificou a dentina a uma profundidade de 20 a 30 μm em 5 minutos. Em estudos posteriores, Fraser et al.19 notaram que o efeito quelante era quase insignificante no terço apical dos canais radiculares. 10 O uso subsequente de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) a 17% ao hipoclorito de sódio (NaOCl) é o regimento recomendado e o padrão ouro para a remoção dos componentes inorgânicos e orgânicos da smear layer, respectivamente20. A camada de smear layer composta, tende a obliterar os túbulos dentinários na parede do canal radicular após o preparo mecânico, impedindo a difusão do curativo de demora e escoamento do cimento endodôntico, e mantendo bactérias e seus subprodutos presentes5,6. Os componentes da camada de smear layer são partículas muito pequenas com grande superfície de contato, o que torna essa camada mais fácil de ser removida por meio de ácidos21 dentre os quais, as soluções quelantes. Em uma revisão sistemática7, concluiu-se que a remoção da smear layer melhora a vedação aos fluidos do sistema de canais radiculares, como sugerido pela maioria dos autores. A agitação dessas substâncias pode otimizar a remoção de debris e restos pulpares presentes, alcançando áreas não tocadas durante o preparo mecânico. Como Jiang et al.22 que relataram que a irrigação convencional com seringa, tem menor eficácia de ação das substâncias irrigadoras na parte apical do canal, e Lee et al.23, relataram áreas não alcançadas nos istmos e em canais ovais. Diversos métodos têm sido propostos para realizar essa agitação das soluções irrigadoras, entre eles, o ultrassom24, já bem difundido na literatura e o laser de alta potência25,24,30, 32,33,34 o qual tem mostrado resultados promissores. A movimentação e alguns tipos de irrigação, auxiliam na remoção de detritos, porém podem interferir na quantidade de detritos extravassados apicalmente26. O ultrassom, promove o fenômeno de cavitação, que no contexto mecânico de fluído pode ser descrita como a formação impulsiva de cavidades em um líquido através de forças de tração induzidas por fluxos de alta velocidade ou gradientes de fluxo27, chamado também de fluxo acústico que é o movimento rápido de fluído em movimento circular em torno de um instrumento vibratório. O fluxo acústico que ocorre no canal radicular durante a irrigação ultrassônica foi descrito como micro- fluxo acústico28, 30 . 11 Essas bolhas se expandem e em seguida, colapsam rapidamente, produzindo um foco de energia que leva danos intensos28. A energia é transmitida por meio de ondas ultrassônicas formando um fluxo acústico e cavitação do irrigante29..Técnicas utilizando o ultrassom vem sendo utilizadas e relatadas na literatura com taxas interessantes de sucesso24,30, 32,33,34. Por mais que a técnica ultilizando o ultrassom seja melhor descrita na literatura, temos também resultados que contrariam total sucesso da técnica, relatando que a preparação ultrassônica é incapaz de remover a camada de smear layer35,36,37, principalmente no terço apical do canal radicular devido a anatomia, deltas apicais, istmo estreito e canais laterais 24,38,34. A dificuldade de limpeza do terço apical pode estar relacionada com ajuste do aparelho para o emprego de potência entre 10% e 20%, e precisa que o instrumento vibre livremente e não tendo contato direto com as paredes do canal e consequentemente mantendo o fluxo acústico24,34,38. A irrigação ultrassônica passiva – PUI39, é a técnica mais difundida quanto à agitação ultrassônica, e se mostra importante para a limpeza do sistema de canais radiculares quando comparado com a irrigação tradicional com seringas, promovendo maior remoção da camada de smear layer, contendo bactérias, restos de dentina do canal radicular24,40-42 Existe também a irrigação ultrassônica contínua (CUI), que consiste em uma técnica que promove igualmente os fenômenos físicos decorrentes da corrente e cavitação microacústica sendo tanto a PUI, como a CUI, eficientes na limpeza do canal principal38. No entanto, pelo fato da CUI permitir um fluxo contínuo do irrigante para o canal, este pode favorecer a limpeza do canal principal43 e do terço apical38. Os lasers de alta potência têm atraído atenção para diversas aplicabilidades na Odontologia e na Endodontia, entre elas eliminação de microrganismos25,44,45, e agitação de substâncias irrigadoras no interior do canal46,47, que juntamente com as fibras ópticas flexíveis de pequeno diâmetro, que conseguem penetrar mais profundamente no interior do canal radicular possibilitam melhor propagação de energia e penetração da luz48. A potência desses lasers varia de 0,5 a 30 W, mas na Odontologia, é utilizado até 5W e é fornecida em dois modos de operação: onda contínua e modo pulsado49. 12 O comprimento de onda dos lasers, potência, modo de irradiação, tempo de exposição e tipo de tecido alvo são fatores importantes e que podem levar a diferentes efeitos48,49. Os lasers de diodo são muito utilizados por serem compactos, de custo mais acessível em relação aos demais lasers de alta potência, e por serem de fácil operação e configuração51,52. O meio ativo do laser de diodo é um semicondutor de estado sólido feito arseneto de gálio e alumínio, que produz comprimentos de onda dentro do espectro do infravermelho próximo, entre 808 e 980 nm52. Os dois aparelhos de lasers utilizados nesse estudo, foram de diodo, o laser Gemini (Ultradent, South, Jordan, UT, EUA), e o TheraLase Surgery, (DMC, São Carlos, Brasil). O laser Gemini é um laser demissão pulsada de energia e possui dois comprimentos de onda, que podem ser empregados simultaneamente ou não, sendo o menor em 810nm mais eficaz em melanina, e o maior em 980nm, para excelente absorção de água. Já o TheraLase possui o único comprimento de onda de 808nm, sua potência varia de 100m W a59W, e tem a opção do modo de aplicação pulsado, chaveado ou contínuo. A partir do estudo de DiVito et al.53, sugerindo a utilização dos lasers para a remoção da camada de smear layer, outros estudos, demonstraram resultados promissores na agitação do EDTA, como neste com o laser de diodo de 808nm por 20 segundos, que melhorou a eficácia do EDTA na remoção da camada smear layer no terço cervical, médio e apical, e que com 30 e 40 segundos criava desgastes severos na estrutura dentinária46, e também em outro estudo54,55 que teve o intuito de verificar a remoção da camada de smear layer, com o uso do laser diodo com 3 e 5 W de potência sob inundação de NaOCl e EDTA, esses notaram fissuras na dentina e fusão dos túbulos dentinários. Wang et al.56 também avaliaram um laser diodo de alta potência com comprimento de onda de 980nm quanto a exposição dos túbulos dentinários, e notaram maior exposição quando utilizada a potência de 5 W, no modo pulsado juntamente com o NaOCl 2,5%. A agitação do EDTA por meio de laser induz o fenômeno de ablação que consiste em uma vaporização e movimentação da solução irrigadora, resultando numa melhor limpeza da camada inorgânica21. O aquecimento do líquido no interior do canal radicular também irá potencializar o efeito do EDTA na superfície dentinária57,58, e podem ser explicados por trabalhos de Brandy & Humiston57 que obtiveram a duplicação da velocidade de reação do EDTA com o aumento em 10°C 13 na temperatura, assim como Nikiforuk e Sreebny58, que avaliaram a ação quelante em temperaturas de 4°, 25°, 37,5° e 60°C, concluindo maior efetividade do EDTA em maiores temperaturas. Porém a elevação da temperatura na superfície externa da raiz sem protocolos seguros, pode ser prejudicial, pois a ativação desse laser converte a energia da luz em energia calórica, levando a um aumento na temperatura49. Segundo Eriksson et al.59, uma temperatura acima de 10°C da temperatura corpórea durante 1 minuto poderá causar necrose óssea, devido ao grau reduzido de vascularização do tecido ósseo. A literatura relata que a agitação da solução irrigadora com o ultrassom, tanto por parte da PUI, quanto da CUI, pode aumentar a temperatura60,27. Cameron et al.60 relatou um aumento da temperatura intracanal de 37ºC para 45 ºC próximo à ponta do instrumento quando o irrigante foi ativado por ultrassom por 30 segundos sem reabastecimento de solução irrigadora e resfriamento de 8 ºC foi registrado quando o irrigante foi reabastecido com um fluxo contínuo de irrigante. Já, Ahmad27 relatou que a técnica de irrigação ultrassônica não causa aumentos patológicos de temperatura no ligamento periodontal. Moritz et al.48, relatam que a geração de calor dos lasers, é proporcional à duração da irradiação. Dados obtidos em experimentos com 2 W de potência, cuja a fibra óptica foi mantida em uma posição no terço apical por 1, 2 e 3 s, causaram aquecimento de 6, 12 e 18°C, respectivamente, concluindo que a fibra deve ser mantida em movimento constante dentro do canal radicular. Gutknecht et al.25, relataram que, para qualquer irradiação intracanal com laser diodo, deve ser considerado um período de descanso de 5s entre as irradiações, e que com esse protocolo o aumento da temperatura não excederá os limites seguros do organismo. Alfredo et al.50 avaliou a variação de temperatura radicular externa nos terços cervical, médio e apical causada pela irradiação com um laser diodo de 980 nm de comprimento de onda em diferentes parâmetros com o canal inundado, concluindo que em todos os modos operatórios, a potência de até 1,5 W foi considerada segura para utilização no tratamento endodôntico. Já a potência de 3 W foi considerada segura somente em modo pulsado. Outro ponto a ser estudado quanto a aplicação do laser de alta potência, é o seu efeito sobre a estrutura dentinária e a resistência do elemento dentário. Faria et al.61 concluíram que o tratamento com laser em 1,5 W e 3,0 W, mantendo a fibra óptica em contato com a parede dentinária por 20s, não alterou a resistência à 14 fratura das raízes, quando os canais radiculares estavam inundados com água destilada, hipoclorito 1% e EDTA. Já, Karatas et al.62 comparando o efeito da aplicação de laser de diodo e agitação do EDTA com laser de diodo sob diferentes parâmetros em diferentes intervalos de tempo na fratura radicular, concluíram que a irrigação agitada por um laser de diodo de 3W/100 Hz por 20 s e 40s diminuiu a resistência à fratura dos dentes. A irrigação dos canais radiculares visa cumprir um papel químico, seja bactericida ou quelante, e físico, movimentando e energizando as substâncias no interior do canal radicular63,64 A movimentação e alguns tipos de irrigação, auxiliam na remoção de detritos, porém podem interferir na quantidade de detritos extravazados apicalmente65. A irrigação do canal radicular apresenta um risco de extrusão de irrigante nos tecidos periapicais O extravasamento das substâncias irrigadoras é um ponto importante e passível de teste quando se utiliza os lasers de alta potência. De acordo com George et al.66 o emprego dos lasers Er: YAG e Er, Cr: YSGG na agitação de soluções irrigadoras auxilia de forma marcante na limpeza dos canais radiculares, mas também aumenta a extrusão da solução irrigadora pelo ápice, Helvacioglu et al.67 avaliaram a extrusão apical, com o hipoclorito de sódio ativado pelo laser de Nd: YAG, laser diodo, ultrassom, e seringa não ativada e verificaram que em todos os métodos houve extravasamento, sendo menor com a seringa não ativada, não havendo diferença entre a PUI e os lasers. Yost et al.68 utilizando sistemas de irrigação e agitação como EndoVac, EndoActivator, Max-i- Probe, e energização fotoacústica (PIPS), concluíram que os sistemas EndoVac e EndoActivator mostraram, o menor potencial de extrusão apical do irrigante do que o PIPS e Max-i-Probe. A agitação das substâncias irrigadoras melhora a limpeza do sistema de canais69, e facilita consequentemente, a difusão do curativo de demora, podendo aumentar a porcentagem de sucesso no tratamento endodôntico. O curativo com hidróxido de cálcio já está bem descrito na literatura quanto ao seu efeito benéfico20,70,71. A melhora na difusão dos íons hidroxila no interior do canal radicular através dos túbulos dentinários é fator de extrema importância para o combate à infecção72. Os íons hidroxila do hidróxido de cálcio de difundirem pelos túbulos dentinários oferecendo um pH alcalino na pelo interior da dentina. Quanto mais alto for o pH e maior o tempo de permanência em meio alcalino, maior será e eliminação bacteriana71. No estudo, de Deadorf et al.72, um modelo experimental foi 15 estabelecido para estudar a difusão de íons cálcio do canal para a periferia da raiz após limpeza final, e as análises das concentrações de íons cálcio das amostras revelaram que os espécimes de dentina variaram em suas taxas de difusão de cálcio e que o tratamento dos canais com agentes irrigantes quelantes afetou as quantidades de cálcio oriundas do curativo, sugerindo, sugerindo possível bloqueio na difusão do curativo de demora, decorrente da reação entre o cálcio oriundo do curativo com o resíduo da solução quelante, que deve ser completamente removido. Essa hipótese foi reforçada por Zampronio, et al.73 que com aplicação do curativo intra-canal de hidróxido de cálcio após a limpeza final dos canais radiculares utilizando o ultrassom, em comparação com o emprego de solução de EDTA com seringa convencional obteve índices mais elevados de alcalinização dentinária mais distante da luz do canal. Assim, é vista como oportuna a avaliação da difusão do curativo de hidróxido de cálcio, da extrusão apical das soluções irrigadoras, como também das alterações de temperatura e de resistência à fratura do elemento dentário radicular, decorrentes da ativação da solução quelante (EDTA), pelo laser diodo de alta potência, frente ao ultrassom empregado passivamente e continuadamente, assim como pela irrigação convencional. 16 2 PROPOSIÇÃO Os objetivos do presente estudo foram: 2.1 Objetivo Geral O propósito deste estudo é avaliar em ex vivo, alcalinização de pH do curativo de hidróxido de cálcio, a alteração de temperatura, extrusão apical e resistência à fratura radicular quando realizada a agitação do EDTA, promovidos por dois tipos de laser diodo de alta potência, Thera Lase (DMC) e Gemini (Ultradent) comparativamente ao ultrassom Satelec Newtron Booster Acteon, e a irrigação convencional após a limpeza final do tratamento endodôntico. A hipótese nula deste estudo é a de que, os lasers diodo de alta potência não oferecerão alteração alguma nos fatores estudados, em relação ao método convencional. 2.2 Objetivos Específicos Avaliar os diferentes protocolos de limpeza final dos canais radiculares quanto:  ao aquecimento radicular promovido nos diferentes terços do canal radicular, por meio de termômetro digital e termopares;  a possíveis alterações na resistência mecânica da raiz, por meio de máquina de ensaios mecânicos;  à variação de pH proporcionada pelo hidróxido de cálcio através da dentina radicular por meio de pHhmetro digital;  ao extravasamento apical de soluções irrigadoras durante o procedimento, por meio de balança de precisão. 17 3 PUBLICAÇÕES Esta pesquisa resultou em dois artigos, o primeiro com o título Efeito da agitação do EDTA por meio ultrassônico ou pelo laser diodo de alta potência quanto, alteração de temperatura, resistência à fratura radicular, que será submetido para a revista Journal of Biomedical Optics, e o segundo com o título Efeito da agitação do EDTA por meio ultrassônico ou pelo laser diodo de alta potência quanto à extrusão apical e a variação de pH na estrutura dentinária, que será submetida para a revista Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 18 3.1 Artigo 1 Efeito da agitação do EDTA por meio ultrassônico ou pelo laser diodo de alta potência quanto, alteração de temperatura, resistência à fratura radicular. RESUMO Objetivo: Este estudo tem como objetivo avaliar a temperatura externa das raízes e sua resistência à fratura decorrente de protocolos de limpeza final com dois diferentes tipos lasers de diodo de alta potência, comparando-os com o ultrassom e método de agitação convencional. Material e métodos: Essa pesquisa experimental ex-vivo, utilizou 60 pré-molares inferiores, unirradiculados, com ráizes retas, com rizogênese completa e com tamanho radicular superior a 16mm, pré-selecionados por meio de radiografia digital. Suas coroas foram removidas, padronizando as raízes em 16 mm, seguido do preparo com a lima K#15 K#20 seguido do sistema reciproc R25, R40 e R50, 1 mm aquém do comprimento real do dente, com irrigação do NaOCl a 2,5% durante o preparo. Os espécimes foram distribuídos aleatoriamente em 6 grupos, segundo os protocolos de irrigação final: AD- água destilada (controle), CV- inundação com EDTA 17% e agitação com lima K #50, PUI- inundação com EDTA 17% agitado com ultrassom (Passive ultrasonic irrigation-PUI), PUI/CUI- inundação com EDTA 17% agitado com ultrassom (PUI) e irrigação com água destilada, agitada com ultrassom (Continuous ultrasonic irrigation-CUI), TL- inundação com EDTA 17% agitado com laser diodo Thera Lase Surgery, e GE- EDTA 17% agitado com laser diodo Gemini. Após irrigação final, todos os dentes foram irrigados com água destilada para remoção do EDTA. A temperatura radicular foi medida nos três terços com 3 termopares tipo K, o Chromel / Alumel, ligados ao termômetro digital modelo MT-600 e foram utilizados os testes ANOVA two way, teste pos-hoc de Bonferroni, teste de Shapiro Wilk e Levene (p > 0,05). E a resistência à fratura foi realizada através da máquina universal de ensaio EMIC, e foram utilizados os testes ANOVA one way, teste de Shapiro Wilk e Levene (p > 0,05). Resultados: Os maiores valores de temperatura foram alcançados no terço cervical e médio com o laser Gemini seguido pelo Thera Lase, pelo PUI/CUI e pelo PUI (p<0,05). No terço apical, os maiores aquecimentos deram-se com o Thera Lase seguidos pelo PUI/CUI, PUI, e Gemini (p<0,05), mostrando que nenhum dos grupos ultrapassou os 10ºC por mais de 1 minuto. No teste de resistência mecânica, as forças necessárias até à fratura foram: Gemini 182.02N, TheraLase 185.65N, PUI 187.63N, PUI/CUI 186.49N, Memória 194.35N e Controle 195.88N, não havendo diferença significante entre os grupos (p>0,05). Conclusão: Concluímos que as técnicas de irrigação e agitação testadas em ex vivo, são seguras em relação a elevação da temperatura e a ressistencia à fratura das raízes, e que mais estudos precisam ser realizados para viabilização clínica. Palavras Chave: Palavras chave: Lasers de diodo, Temperatura, Resistência à Fratura, Ultrassom. Artigo escrito segundo normas do periódico Journal of Biomedical Optics para o qual pretende-se submeter. 19 Introdução O tratamento endodôntico tem como objetivo eliminar as bactérias do sistema de canais radiculares e evitar a reinfecção1. Para isso, todas as etapas do tratamento devem ser respeitadas, seguindo embasamentos científicos2. Dentre as fases do tratamento endodôntico, o preparo biomecânico pode ser realizado por instrumentos manuais, assim como rotatórios ou reciprocantes, e visa à remoção de detritos orgânicos e inorgânicos e à modelagem do canal 2. Esse preparo produz uma camada com restos de polpa, de dentina, e microorganismos, assim como suas toxinas 3,4. O preparo biomecânico do tratamento endodôntico, produz uma camada com restos de polpa, de dentina, e microorganismos, assim como suas toxinas 3,4. Essa camada, denominada smear layer, tende a obliterar os túbulos dentinários na parede do canal radicular após o preparo mecânico e com isso, pode manter as bactériasseus subprodutos presentes5, 6 , as quais têm a capacidade de penetrar profundamente nos túbulos dentinários, dificultando também a ação de soluções irrigadoras7, que agem por contato direto e são incapazes de penetrar profundamente nessas estruturas7. Como sugerido pela maioria dos autores, foi concluído que a remoção da smear layer melhora a vedação aos fluidos do sistema de canais radiculares8. Assim, a limpeza final dos canais radiculares, visando a remoção da smear layer antes da medicação intracanal ou da obturação, torna-se de extrema importância para um melhor efeito do curativo de demora pelos túbulos dentinários e uma melhor adesão do cimento obturador8, 9,. O método de irrigação convencional com seringa, geralmente falha no terço apical, além de algumas vezes ser limitada no canal principal também10. Técnicas de ativação de irrigantes têm sido sugeridas para melhorar a distribuição das soluções irrigadoras no sistema de canais e aumentar a eficácia da irrigação 11. O hipoclorito de sódio, encontrado em diversas concentrações, é a principal solução irrigadora utilizada durante o tratamento endodôntico, porém ele não é capaz de dissolver completamente os compostos inorgânicos da dentina12. Para isso é recomendado a associação com um agente quelante, como o ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA), para a remoção da smear layer 13. 20 A agitação das soluções irrigadoras potencializa a remoção da smear layer, e alcança áreas não tocadas durante o preparo mecânico, como paredes de canais ovais, istmos e o terço apical as quais a irrigação convencional, com seringa tem menor eficácia 14, . Alguns métodos têm sido utilizados para realizar essa agitação, entre eles, o ultrassom15, 16 e o laser de alta potência17. A irrigação ultrassônica passiva (PUI) é uma técnica de agitação com ultrassom e consiste na ativação do irrigante por um instrumento sem corte acoplado no ultrassom15, e produz uma energia que é transmitida por meio de ondas ultrassônicas formando uma corrente microacústica e cavitação do irrigante18. A PUI demonstrou ser mais eficaz do que a irrigação convencional na limpeza de extensões do canal radicular11 . Outra maneira de agitação com o ultrassom, é a irrigação ultrassônica contínua (CUI), que consiste em uma técnica que promove igualmente os fenômenos físicos decorrentes da corrente e cavitação microacústica16, no entanto, pelo fato da CUI permitir um fluxo contínuo do irrigante para o canal, este pode favorecer a limpeza do principal19 e do terço apical16. Os lasers de alta potência foram introduzidos como uma alternativa para ativação dos irrigantes, que juntamente com as fibras ópticas flexíveis de pequeno diâmetro, conseguem penetrar mais profundamente no interior do canal radicular possibilitando melhor propagação de energia e penetração da luz20. Com o intuito de limpeza, e remoção da smear layer após o preparo biomecânico18 diferentes lasers com diferentes comprimentos de onda têm sido investigados21. O meio ativo do laser de diodo é um semicondutor de estado sólido feito arseneto de gálio e alumínio, que produz comprimentos de onda dentro do espectro do infravermelho próximo, entre 808 e 980 nm22. Os dois aparelhos de lasers utilizados nesse estudo, foram de diodo, o laser Gemini, e o TheraLase Surgery. Dentre os aparelhos de laser diodo, o laser Gemini (Ultradent, South, Jordan, UT, EUA) é um laser de emissão pulsada de energia e possui dois comprimentos de onda, que podem ser empregados simultaneamente ou não, sendo 810nm mais eficaz em melanina, e 980nm, com excelente absorção de água. Já o TheraLase, (DMC, São Carlos, Brasil), possui o único comprimento de onda de 808nm, sua potência varia de 100m W a 5W, e ambos têm a opção do modo de aplicação pulsado, chaveado ou contínuo. 21 A agitação do EDTA por meio de laser oferece perspectiva promissora, já que os lasers tendem a agitar a solução e induzir o fenômeno de ablação que consiste em uma vaporização e movimentação da solução irrigadora, resultando numa melhor limpeza da camada inorgânica23. O aquecimento do líquido no interior do canal radicular também pode potencializar o efeito do EDTA na superfície dentinária24 Porém a elevação da temperatura na superfície externa da raiz sem protocolos seguros, pode ser prejudicial, pois a ativação desse laser converte a energia da luz em energia calórica, levando a um aumento na temperatura25, além de uma temperatura acima de 10°C da temperatura corpórea durante 1 minuto pode causar necrose óssea26. A agitação da solução irrigadora com o ultrassom, tanto por parte da PUI, quanto da CUI, também podem aumentar a temperatura27, 28. Entretanto, na técnica de irrigação ultrassônica os aumentos de temperatura não seriam tão intensos a ponto de causar patologias ao ligamento periodontal29. A geração de calor dos lasers, é proporcional à duração da irradiação20, e a fibra óptica deve ser mantida em movimento constante dentro do canal radicular, para evitar aquecimento excessivo20. Para se obter um protocolo seguro, sem exceder os limites seguros do organismo, deve ter pelo menos um descanso de 5s entre as irradiações27. Em canais inundados, a potência de até 1,5 W e modo contínuo foi considerada segura para utilização irradiação com laser diodo. Já a potência de 3 W foi considerada segura somente em modo pulsado28. Outro ponto a ser estudado quanto a aplicação do laser de alta potência, é o seu efeito sobre a estrutura dentinária e a perda da resistência do elemento dentário. Alguns autores relatam que o tratamento com laser em canais inundados com potência de 1,5 W e 3,0 W, não altera a resistência à fratura das raízes30. Mas também há relato de que a agitação do EDTA por um laser de diodo de 3W por períodos entre 20 e 40 segundos diminuiu a resistência à fratura dos dentes.31. Portanto, é vista como oportuna a avaliação das alterações de temperatura e de resistência à fratura de raízes dentárias, decorrentes da ativação da solução quelante (EDTA), pelo laser diodo de alta potência, comparativamente ao ultrassom empregado passivamente e continuadamente, e a agitação manual convencional. 22 Material e Métodos Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, e está de acordo com as regulamentações sobre pesquisas com seres humanos (Resolução nº466 de 12/12/2012). Foram utilizados 60 pré-molares inferiores, unirradiculados, com ráizes retas, com rizogênese completa e com tamanho radicular superior a 16mm doados do banco de dentes humanos da Faculdade de Odontologia de Araraquara. Os dentes foram pré selecionados e examinados com auxílio de lupa (aumento de 10x) e com radiografia digital digital Kodac RVG 5100. Os dentes foram limpos e esterilizados em autoclave a 121ºC por 20 minutos. Em seguida, as coroas foram seccionadas usando disco diamantado dupla-face (KG Sorensen, São Paulo, Brasil), padronizando as raízes em 16mm. O estabelecimento do comprimento real de trabalho (CRT) foi realizado com uma lima LK 10 inserida até o forame e recúo de 1 mm do forame apical. Todos os dentes utilizados tiveram os instrumentos apicais iniciais (IAI) entre LK 20 e LK30. O preparo biomecânico foi realizado no CRT inicialmente com limas manuais LK 20 e LK25 e LK30, de acordo com o IAI de cada dente, e posteriormente a sequência das limas reciprocante R25, R40 e R50 (VDW CO. München, Alemanha). A solução irrigadora durante o preparo foi o hipoclorito de sódio a 2,5% (Asfer -SP). Após o preparo biomecânico os espécimes foram divididos aleatoriamente nos 6 seguintes grupos, (n=10), (Quadro 1): Grupos Protocolos de Limpeza final Grupo AD Irrigação/aspiração convencional com 5mL de água deionizada por 40 segundos. Grupo CV Inundação com EDTA 17%, agitação com lima K#50 durante 3 minutos, Irrigação/aspiração com 5mL de água deionizada por 40 segundos Grupo PUI Inundação com EDTA 17%, Irrigação ultrassônica Passiva (PUI) por 30 segundos, irrigação/aspiração com 5mL água deionizada por 40 segundos. Tudo repetido por uma segunda vez. Grupo PUI/CUI Inundação com EDTA 17%, Irrigação Ultrassônica Passiva (PUI) 30 segundos, mais água deionizada energizado com Irrigação Ultrassônica Contínua (CUI) com água deionizada por 15 segundos. Tudo repetido por uma segunda vez. Grupo TL Inundação com EDTA 17% Agitação com Laser Diodo Thera Laser Surgery, sendo 3 aplicações de 5s e descanso de 10s entre as aplicações; irrigação/aspiração convencional com 5mL de água deionizada por 40 segundos; agitação com laser por 5 segundos com canal inundado com água deionizada. 23 Grupo GE Inundação com EDTA 17% Agitação com Laser Gemini, sendo 3 aplicações de 5s e descanso de 10s entre as aplicações; irrigação/aspiração convencional com 5mL de água deionizada por 40 segundos; agitação com laser por 5 segundos com canal inundado com água deionizada. O EDTA utilizado foi o (EDTA - Asfer Indústria Química Ltda, São Caetano do Sul, SP, Brasil). O laser diodo (Thera Lase Surgery, DMC, Brasil) foi utilizado com 808 nm e potência de 2.8 W no modo pulsado com 20 pps, e o laser diodo LASER GEMINI (ULTRADENT) de 808 e 910 nm e potência de 2 W no modo pulsado com 20 pps. As fibras ópticas foram inseridas no canal radicular e três ativações foram realizadas com duração de 5s e descanso de 10s entre ativações, e mais uma aplicação de 5s foi realizada, com o canal inundado com água deionizada. Os movimentos realizados foram helicoidais, alternando-se sentido horário e sentido anti-horário. A seringa Navitip, foi inserida sempre a 2mm do CRT. O ultrassom utilizado foi o Newtron P5 Bled (Acteon, Paris, França), aplicado na potência de 30%, com o inserto Ultrawave NitiSonic (Ultradent, South Jordan, UT, EUA) a 2mm do CRT. Análise de temperatura Após o preparo biomecânico, os espécimes foram inseridos em um suporte, que os manteram em posição vertical padronizada, permitindo a fixação de 3 termopares tipo K, o Chromel / Alumel, ligados ao termômetro digital modelo MT-600 (MINIPA, São Paulo, Brasil), o qual coletou a temperatura na superfície radicular externa na face mesial das raízes nos três terços, cervical à 14 mm, médio à 8 mm e apical à 3 mm acima do ápice radicular. O termômetro coletou a temperatura de 2 em 2 segundos durante todos os protocolos de limpeza final testados. O experimento foi conduzido em uma sala com temperatura ambiente controlada a 23 °C. Análise Estatística Para avaliar se os terços dentários e o tipo de tratamento do canal radicular afetavam significativamente a variação da temperatura dentária e o tempo máximo de duração, recorreu-se à ANOVA two way seguida do teste pos-hoc de Bonferroni. 24 O pressuposto de normalidade e a homogeneidade de variância foram avaliados pelo teste de Shapiro Wilk e Levene, respectivamente, mostrando um p > 0,05. Para avaliar a duração do tempo acima de 10ºC dos diferentes grupos testados recorreu-se ao teste não paramétrico de Kruskall Wallis. O pressuposto de normalidade e a homogeneidade de variância foram avaliados pelo teste de Shapiro Wilk e Levene, respectivamente, mostrando um p < 0,05. As análises estatísticas e descritivas foram, gráficas e de inferências foram executadas com o software PASW Statitics (v. 26, SPSS INc. Chicago, IL). Consideraram-se estatisticamente significativos os efeitos cujo valor de p foi inferior ou igual a 0.05. 25 Resistência à fratura Após os protocolos de limpeza final e medição das temperaturas, os espécimes foram levados ao teste à resistência à fratura. Com o intuito de simular a situação clínica, foi simulado o ligamento periodontal com material de impressão de poliéter (Impregum TM Soft, 3M / ESPE AG, Seefeld, Alemanha), e posteriormente as raízes foram inseridas verticalmente em matrizes preenchidas com resina epóxi Akasel A/S Roskilde Denmark em cilindros de cloreto de polivinila (PVC) (21 mm de diâmetro x 22 mm de altura)32. Em seguida, os blocos com as raízes embutidas foram montados em uma base metálica fixa, e levados em uma máquina de ensaios eletromecânica (EMIC DL2000 (EMIC DL; Emic, Araraquara, Brasil). A carga compressiva foi aplicada verticalmente nas raízes, usando um pino metálico cônico33,34 inserido na entrada do conduto radicular o qual estava paralelo com a base metálica fixa, para não haver incidência de força lateral. A célula de carga utilizada foi a CCE20KN 20kN / 2000kgf, e carga compressiva foi de 1 mm/min, até a ocorrência da fratura. A quantidade de força necessária para a fratura foi registrada em Newtons, e após isso foram feitas as análises estatísticas. Análise estatística Para avaliar a resistência a fratura (Newton) dos diferentes grupos testados recorreu-se à ANOVA one way. O pressuposto de normalidade e a homogeneidade de variância foram avaliados pelo teste de Shapiro Wilk e Levene, respectivamente, mostrando um p > 0,05. As análises estatísticas e descritivas foram, gráficas e de inferências foram executadas com o software PASW Statitics (v. 26, SPSS INc. Chicago, IL). Consideraram-se estatisticamente significativos os efeitos cujo valor de p foi inferior ou igual a 0.05. 26 Resultados  Variação de Temperatura Como pode se observar na tabela 1, o tipo de tratamento teve um efeito estatisticamente significativo na variação de temperatura do remanescente radicular (p < 0,001). Na avaliação da variação de temperatura, os valores decorrentes da aplicação de cada protocolo estão apresentados na tabela 1 e 2 e na figura 1. O maior valor alcançado no terço cervical e médio, foi do laser Gemini com diferença significante para todos os demais grupos no terço cervical (p<0,05) seguido pelo Thera Lase, pelo PUI/CUI e pelo PUI respectivamente. No terço apical, o aquecimento determinado pelo Thera Lase foi significativamente maior em relação a todos os demais grupos, seguido pelo PUI/CUI, PUI, e Gemini respectivamente. No laser Gemini o aquecimento maior foi no terço cervical, e o menor no terço apical. No laser Thera Lase esse aquecimento ocorreu de forma invertida ao laser Gemini, sendo que aqueceu mais no terço apical e menos no terço cervical. Quando comparadas as duas técnicas em que foi utilizado o ultrassom como meio de agitação da solução irrigadora, a técnica PUI/CUI teve aquecimento significante em comparação com o PUI (p<0,05), mas não alcançou aquecimento preocupante, nos três terços avaliados. Entre o grupo controle e o grupo da irrigação convencional, não houve diferenças estatísticas (p>0,05). Esses foram os únicos grupos que resfriaram, e esse resfriamento em média obteve os mesmos valores no terço cervical, médio e apical. A figura 1 mostra a variação da temperatura média dos grupos. Tabela 1. Comparações múltipla das médias e desvio padrão da variação da temperatura em cada um dos grupos avaliados em relação a cada terço dentário. Distilled Water Gemini TheraLase Memoria PUI PUI.CUI Cervical -0,23 (0,12)Aa 14,72 (1,46)Ab 5,53 (0,45)Ac -0,20 (0,17)Aa 1,69 (0,59)Ad 4,34 (0,82)Ae Médio -0,24 (0,08)Aa 9,44 (0,76)Bb 8,79 (0,54)Bb -0,28 (0,10)Aa 2,27 (0,50)Ac 6,11 (1,18)Bd Apical -0,24 (0,07)Aa 3,07 (0,42)Cb 10,31 (1,05)Cc -0,21 (0,11)Aa 3,72 (0,28)Bb 6,89 (0,95)Cd Letras maiúsculas distintas indicam diferença significativa no sentido vertical. Letras minúsculas distintas indicam diferença significativa no sentido horizontal (Teste de Bonferroni, p < 0,05) 27 Como pode se observar na tabela 1, encontrou-se diferença estatisticamente significante para cada terço testado apenas no grupo Gemini, TheraLase, PUI e PUI/CUI. No presente estudo, o tempo classificado como preocupante é o tempo que a raiz ficou com aquecimento acima de 10ºC em relação à temperatura inicial, ou seja, em temperatura preocupante. A tabela 2 e a Figuras 1, mostram a distribuição dos dados para cada grupo testado de acordo com o terço avaliado. O resultado obtido mostra que o grupo Gemini apresentou o maior período de tempo em temperatura preocupante quando comparado com os outros grupos, no terço cervical e médio (p<0,05). Já no terço apical, o tempo preocupante foi significativamente maior para o grupo Thera (p<0,05). Já os grupos, PUI, PUI/CUI, Controle e Irrigação Convencional não ultrapassaram os 10ºC. (Teste de Kruskal-Wallis, p<0,001). Figura 1 - Variação da temperatura média para todos os grupos testados. 28 Tabela 2 – Variação do valor de aquecimento acima de 10ºC até temperatura máxima e o tempo que ela se perdurou preocupante. Terço Cervical Terço Médio Terço Apical Temperatura Tempo Temperatura Tempo Temperatura Tempo Controle 0.00 Aa 0s 0.00 Aa 0s 0.00 Aa 0s Gemini 4.75 Ab 33.6s 0.00 Bb 7.8s 0.00 Cb 0s Thera Lase 0.00 Ac 0 0.00 Bb 0.5s 0.31 Cc 8s I. Convencional 0.00 Aa 0s 0.00 Aa 0s 0.00 Aa 0s PUI 0.00 Ad 0s 0.00 Ac 0s 0.00 Bb 0s PUI/CUI 0.00 Ae 0s 0.00 Bd 0.4s 0.00 Cd 1s Letras minúscula distintas indicam diferença significativa no sentido vertical. Letras maiúsculas distintas indicam diferença significativa no sentido horizontal (Teste de Bonferroni, p < 0,05) 29  Resistência à fratura radicular O grupo que obteve os menores resultados da resistência mecânica, avaliado em Newtons foi o grupo do laser Gemini 182.02N, seguido pelo TheraLase 185.65N, PUI 187.63N, PUI/CUI 186.49N, Memória 194.35N e Controle 195.88N. Porém na análise estatística realizada como pode se observar, não se encontrou diferença estatisticamente significante entre os grupos testados (p = 0,871). Como pode se observar, não se encontrou diferença estatisticamente significante entre os grupos testados (p = 0,871). A figura 2 mostra a média e o desvio padrão para cada um dos grupos testados. Figura 2 - Média e desvio padrão de resistência a fratura dos diferentes grupos testados. Letras iguais mostram que não houve diferença estatisticamente significante (p = 0,871) Figura 2- Média e desvio padrão de resistência a fratura dos diferentes grupos testados. Letras iguais mostram que não houve diferença estatisticamente significante 30 As fraturas de todos os grupos tiveram as mesmas características, sendo elas longitudinais, com extensão até terço cervical ou médio (Figura 3). Figura 3 – Fraturas radiculares. E (A) grupo controle, Em (B) grupo Gemini, em (C) grupo TheraLase, em (D) grupo Irrigação convencional, em (E), grupo PUI e em (F) Grupo PUI/CUI. Fonte: Arquivo pessoal do autor A D F E C B 31 Discussão O aquecimento, da estrutura dental e dos tecidos adjacentes é uma das preocupações quando utilizados os lasers de alta potência. Pois a ativação dos lasers converte a energia da luz em energia calórica, e consequentemente aumentando a temperatura25. Sabemos que uma temperatura acima de 10°C da temperatura corpórea durante 1 minuto poderá causar necrose óssea e no ligamento periodontal, devido ao grau reduzido de vascularização nos tecidos26. Portanto a avaliação da temperatura na superfície externa da raiz é essencial para verificarmos o aquecimento que está sendo gerado pela técnica35. O presente estudo é o primeiro a avaliar comparativamente o efeito térmico e na resistência à fratura radicular promovidos por dois lasers diodo, sendo um deles (Gemini) emissor de dois comprimentos de onda simultâneos. Os grupos dos dois lasers propostos foram os que mais aqueceram a superfície dentinária diante dos protocolos de agitação das soluções irrigadoras. Verificou-se que o grupo do laser Gemini, que foi o que mais aqueceu no terço cervical e médio, obteve um aumento de 14.72ºC no terço cervical e essa temperatura permaneceu acima dos 10ºC, por 33.6 segundos. No terço médio o aquecimento médio foi de 9.44ºC, permanecendo acima dos 10ºC por 7.8 segundos. Tais níveis de aquecimento podem ser atribuídos ao duplo comprimento de onda desse laser36, e as regiões onde ocorreram, foram devido ao comprimento de sua fibra óptica, 7mm, que permitiu sua inserção até o terço médio do canal radicular de elementos dentários que tiveram suas coroas removidas. Da mesma forma, no terço apical, onde sua fibra óptica não alcançou, o laser Gemini ofereceu aquecimento médio de 3.07ºC, valor estatisticamente semelhante ao do grupo PUI (p>0,05) e diferente estatisticamente dos demais (p<0,05). Comparando os grupos dos lasers entre eles juntamente com os demais grupos, tivemos diferenças estatísticas relevantes do grupo do laser Gemini no terço cervical com todos os grupos (p<0,05). No terço médio, esse laser só não aqueceu mais que o grupo Thera Lase, (p>0,05) e no terço apical a diferença só foi significante em relação aos grupos controle e da irrigação convencional (p<0,05), com índices muito próximos aos demais grupos. No grupo TheraLase, no terço cervical, as diferenças estatísticas significantes só não ocorreram com o grupo PUI/CUI (p>0.05) e, no terço médio, essa diferença só não ocorreu com o grupo 32 Gemini, mostrando que os dois lasers aqueceram com valores muito próximos (p>0,05). Já, o terço cervical, foi onde o Thera Lase atingiu a maior temperatura, e onde ocorreu a maior diferença desse grupo quando comparado com todos os outros grupos (p<0,05), aquecendo 10.07ºC. Assim, apesar de dois espécimes do grupo Gemini terem alcançados temperaturas de até 16ºC acima da temperatura inicial, eles permaneceram acima de 10ºC por no máximo 50s, no grupo TheraLase o aumento máximo foi de 11,6ºC acima da temperatura inicial, e apenas 4 espécimes ultrapassaram os 10ºC. Baseando-se nas suas temperaturas médias, os dois lasers de diodo testados nos protocolos propostos, não ultrapassaram os 10ºC por mais de um minuto25, que concorda com outros achados35,37 que também testaram dois lasers de diodo e concluíram que mesmo induzindo a cavitação em fluidos aquosos, são seguros quanto ao aumento de temperatura. A agitação da solução irrigadora com o ultrassom, tanto por parte da PUI, quanto da CUI, também podem aumentar a temperatura 38,39 , entretanto tais aumentos por parte da técnica ultrassônica não seriam relevantes40. O grupo PUI e PUI/CUI não ultrapassaram o aquecimento de 10ºC26 em nenhum momento. o grupo PUI/CUI, ultrapassou esse limite de aquecimento somente em dois dos espécimes com 0,2ºC por 0.4s no terço médio de um espécime, e de 1,3ºC por 1s no terço apical de outro espécime, o que não se torna relevante em termos de danos teciduais, devido ao tempo de duração ser bastante inferior ao limite de um minuto. Em relação aos aquecimentos médios, diferença estatística significante foi encontrada entre os dois grupos que usaram o ultrassom em todos os terços das raízes. No protocolo PUI pura, os aquecimentos médios foram de 1.69ºC no terço cervical, 2.27ºC no terço médio e 3.72ºC no terço apical, e no protocolo que foi utilizada a PUI e a CUI os aquecimentos foram de 4.34ºC no terço cervical, 6.11ºC no terço médio e 6.89ºC no terço apical. Estas diferenças se devem provavelmente ao fato das aplicações da CUI serem aplicadas em sequência das aplicações pelo PUI. Esses resultados referentes as técnicas que foram utilizados o ultrassom contraria o trabalho40 o qual relata aumento mínimo de temperatura, e se aproxima dos trabalhos38,40 os quais relatam moderado aumento da temperatura nos três terços testados, e que o terço que ocorreu maior aquecimento foi o apical, devido a menor espessura de tecido dentinário adjacente25 33 .Segundo a literatura, um aumento da temperatura da solução irrigadora, desde que dentro dos limites fisiológicos, pode ser benéfico em favorecer o efeito da solução irrigadora41. O grupo controle e o grupo de agitação convencional foram os grupos que ao contrário, determinaram um resfriamento das raízes. Este resfriamento foi visto de forma semelhante nos três terços e também entre estes grupos (p>0,05), porém com grupo de agitação convencional demorando mais tempo para resfriar em comparação com o grupo controle (p<0,05). Ao se comparar as temperaturas alcançadas entre os terços do canal radicular, nos grupos Gemini, TheraLase, PUI, e PUI/CUI as temperaturas máximas alcançadas se mantiveram por tempos muito próximos nos três terços e decaíram de forma semelhante em todos os grupos (p>0,05). O que nos mostra que, apesar da diferença de profundidade de atuação ou princípio de geração de energia, nenhum dos fatores anatômicos ou inerentes a cada uma das técnicas de agitação e/ou irrigação propostas geram resfriamentos mais ou menos velozes em nenhum dos terços do canal radicular. Portanto, os protocolos de agitação das soluções irrigadoras propostos podem ser utilizados com esses aparelhos sem ocasionar danos aos tecidos adjacentes. Outro ponto avaliado, foi a hipótese que a aplicação do laser ou do ultrassom reduziria a resistência da estrutura dentária, quando comparado com a técnica convencional, bem como o uso do EDTA em relação ao controle implicaria em tal fator. O EDTA promove alterações na morfologia e na composição físico-química da dentina42, e em conjunto com as técnicas de agitação das soluções podem diminuir a resistência dos dentes 43. Essa redução de resistência pode levar à fratura radicular e consequente extração do dente44. A relação de microdureza e resistência mecânica está intimamente ligada45, estudo de Arslan et al46. demonstrou que a agitação do EDTA com um laser de diodo de 808 nm causou a redução da microdureza da dentina radicular, e consequentemente da resistência mecânica. A irradiação com laser pode causar alterações morfológicas e químicas nos tecidos dentários, devido à vaporização da matriz orgânica da dentina47. No presente estudo, os resultados mostraram que não houve diferença estatística entre nenhum dos grupos. O grupo do laser Gemini e TheraLase obtiveram valores de resistência 34 mecânica levemente abaixo dos outros grupos, porém não significantes estatisticamente. Os protocolos empregados nos dois aparelhos, foram baseados em estudo piloto com cada qual, foram próximos, considerando tempo, potência e maneira de aplicação, e são muito importantes para se evitar danos ao paciente. Provavelmente foi esse o motivo de não ter havido diferença entre os grupos estudados. Tal importância foi comprovada por Karatas et al.51, que comparou o efeito da aplicação de laser diodo e agitação do EDTA com laser diodo sob diferentes parâmetros em diferentes intervalos de tempo na fratura radicular, concluindo que agitação de EDTA com um laser de diodo de 1,5W / 100 Hz não afetou a resistência à fratura enquanto a agitação do EDTA com laser de diodo 3W / 100 Hz por 20 se 40s diminuiu a resistência à fratura dos dentes. Isso também foi notado no trabalho de Faria40 e colaboradores que no tratamento com laser em 1,5 W e 3,0 W, mantendo a fibra óptica em contato com a parede dentinária por 20s, não verificou alteração na resistência à fratura das raízes, quando os canais radiculares estavam inundados com água destilada, hipoclorito 1% e EDTA, corroborando com os resultados desse estudo que utilizou potência de 2W e duplo comprimento de onda com o Laser Gemini, e 2.8W apenas com um comprimento de onda do TeraLase. Conclusão Com a metodologia empregada e as condições de realização desse estudo, bem como os resultados alcançados, permitem concluir que os protocolos de agitação utilizados, com os lasers de diodo, e com o ultrassom, são seguros tanto quanto ao aquecimento pelo motivo de nenhum dos grupos ultrapassou os 10ºC por mais de 1 minuto; quanto à resistência à fratura por não ter dado diferença estatística entre os grupos. 35 REFERÊNCIAS 1. S. Friedman, S. Abitbol, H.P. 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The effect of Nd:YAG and Er,Cr:YSGG lasers on the microhardness of human dentin.. Lasers Med Sci. 2013 Jan;28(1):151-6. 39 3.2 Artigo 2 Efeito da agitação do EDTA por meio ultrassônico ou pelo laser diodo de alta potência quanto extrusão apical e variação de pH na estrutura dentinária RESUMO Objetivo: O objetivo desse estudo foi avaliar a variação do pH na estrutura dentinária radicular diante de protocolos de limpeza final do tratamento endodôntico através da agitação do EDTA com dois diferentes tipos de lasers de diodo de alta potência, comparando-os com os métodos de agitação convencional e com o ultrassom. Material e Métodos: Foram analisadas 60 raízes de unirradiculadas de pré-molares (n=10) pré-selecionadas por meio de radiografia digital. Os canais foram preparados com lima K#15, K#20 e o sistema Reciproc R25, R40 e R50, 1 mm aquém do comprimento real do dente, com irrigação durante o preparo utilizando NaOCl a 2,5%. Os dentes foram distribuídos aleatoriamente em 6 grupos: AD- água destilada (controle), CV- inundação com EDTA 17% e agitação com lima K #50, PUI- inundação com EDTA 17% agitado com ultrassom (Passive ultrasonic irrigation-PUI), PUI/CUI- inundação com EDTA 17% agitado com ultrassom (PUI) e irrigação com água destilada, agitado novamente com ultrassom (Continuous ultrasonic irrigation- CUI), TL- inundação com EDTA 17% agitado com laser diodo Thera Lase Surgery, e GE- EDTA 17% agitadocom laser diodo Gemini.Após irrigação final, todos os dentes foram irrigados com água destilada para remoção do EDTA. A extrusão apical foi obtida por tubos ependorfs fixados abaixo do forame apical. Os tubos foram pesados com a balança analítica Ohaus, previamente e posteriormente ao protocolo de irrigação. E a diferença obtida foi analisada pelos testes ANOVA um fator, teste pós- hoc de Games - Howell. e teste de Shapiro Wilk e Levene.. A análise de pH foi realizada após a inserção da pasta de hidróxido de cálcio (CALEN- SS White) e após os protocolos de limpeza final. Os pHs foram aferidos imediatamente após os protocolos de agitação e após 3, 7, 14, 21 e 28 dias, através de desgastes proximais na superfície externa da raiz e com phmetro PH60 Apera. Os testes utilizados foram ANOVA três fatores mista, teste de pós-hoc de Bonferroni, teste de Shapiro Wilk e Levene. Resultados: O PUI/CUI apresentou a menor extrusão apical quando comparado com os outros métodos testados, sendo estatisticamente significante, a exceção do grupo controle. O método PUI apresentou os maiores valores de extrusão apical. Os resultados obtidos na variação de pH mostraram que o Grupo TheraLase mostrou valores de estatisticamente similares aos grupos Gemini, PUI e PUI/CUI nos terços cervical e médio. No terço apical o grupo PUI/CUI apresentou o maior valor de pH quando comparados com os outros grupos, exceto com o grupo PUI, que apresentou valores similares. Conclui-se que o grupo que apresentou melhores resultados na análise de pH foram o PUI e o PUI com CUI, porém sem diferenças estatísticas dos lasers Gemini e Thera Lase. Palavras chave: Lasers de diodo, hidróxido de cálcio, concentração de íons de hidrogênio, extrusão apical, ultrassom.  Artigo escrito segundo normas do periódico Photodiagnosis and Photodynamic Therapy para o qual pretende-se submeter. 40 Introdução O preparo biomecânico é muito importante para o sucesso do tratamento endodôntico, pois é fundamental no processo de eliminação dos micro-organismos, e pode ser feito com instrumentos manuais e/ou mecanizados, porém é incapaz de eliminar completamente as bactérias ali presentes no sistema de canais radiculares1, 2. Esse sistema é composto por túbulos dentinários e inúmeras ramificações, dentre outras variações3. As bactérias têm a capacidade de penetrar profundamente nos túbulos dentinários, dificultando também a ação de soluções irrigadoras, como EDTA e NaOCl, que agem por contato direto e são incapazes de penetrar profundamente nessas estruturas4. A limpeza final dos canais radiculares após o preparo biomecânico e antes da obturação ou da medicação intracanal tem extrema importância para melhor difusão do curativo de demora ou adesão do cimento obturador5 nos túbulos dentinários. A solução mais utilizada para irrigação dos canais radiculares, é o hipoclorito de sódio6, devido à sua excelente capacidade bactericida7 e capacidade de dissolução de tecido orgânico8, e o EDTA, o ácido etilenodiaminotetracético, proposto por NYgaard-Ostby (1963), que é um quelante, o qual reage com os íons cálcio na dentina, formando os quelatos de cálcio solúveis9, e com isso remove a smear layer10. Apesar de Von de Fehr e Nygaard Ostby11 também relatarem que o EDTA oferece grande eficiência no tratamento dentinário, em estudo posterior,12 l relatam que o efeito quelante era quase insignificante no terço apical dos canais radiculares. A camada de smear layer tende a obliterar os túbulos dentinários na parede do canal radicular após o preparo mecânico, impedindo a difusão do curativo de demora e escoamento do cimento endodôntico, mantendo bactérias e seus subprodutos presentes5. A agitação dessas substâncias pode otimizar a remoção de debris e restos pulpares presentes, alcançando áreas não tocadas durante o preparo mecânico16. Diversos métodos têm sido propostos para realizar essa agitação, entre eles, o ultrassom14 e o laser de alta potência15. 41 A agitação com o ultrassom, produz uma energia é transmitida por meio de ondas ultrassônicas formando um fluxo acústico e cavitação do irrigante16. Técnicas utilizando o ultrassom vem sendo utilizadas e relatadas na literatura com taxas interessantes de sucesso22. Em contraste, outros pesquisadores encontraram a preparação ultrassônica incapaz de remover a camada de smear layer18, principalmente no terço apical do canal radicular devido a anatomia, deltas apicais, istmo estreito e canais laterais 19. A dificuldade de limpeza do terço apical pode estar relacionada com ajuste do aparelho para o emprego de potência entre 10% e 20%20. A irrigação ultrassônica passiva – PUI 21, é a técnica mais difundida quanto à agitação ultrassônica, e se mostra importante para a limpeza do sistema de canais radiculares quando comparado com a irrigação tradicional com seringas, promovendo maior remoção da camada de smear layer,14. Existe também a irrigação ultrassônica contínua (CUI), que consiste em uma técnica que promove igualmente os fenômenos físicos decorrentes da corrente e cavitação microacústica. No entanto, pelo fato da CUI permitir um fluxo contínuo do irrigante para o canal, este pode favorecer a limpeza do principal e do terço apical20,22. A agitação de substâncias irrigadoras com os lasers de alta potência e fibras ópticas flexíveis de pequeno diâmetro têm atraído atenção na limpeza final. O comprimento de onda dos lasers, potência, modo de irradiação, tempo de exposição e tipo de tecido alvo são fatores importantes e que podem levar a diferentes efeitos26. A irradiação com laser em modo contínuo gera mais calor quando comparado com o modo pulsado27. O meio ativo do laser de diodo é um semicondutor de estado sólido feito arseneto de gálio e alumínio, que produz comprimentos de onda dentro do espectro do infravermelho próximo, entre 808 e 980 nm22. Os dois aparelhos de lasers utilizados nesse estudo, foram de diodo, o laser Gemini, e o TheraLase Surgery. Dentre os aparelhos de laser diodo, o laser Gemini (Ultradent, South, Jordan, UT, EUA) é um laser de emissão pulsada de energia e possui dois comprimentos de onda, que podem ser empregados simultaneamente ou não, sendo 810nm mais eficaz em melanina, e 980nm, com excelente absorção de água. Já o TheraLase, (DMC, São Carlos, Brasil), possui o único comprimento de onda de 808nm, sua potência varia de 100m W a 5W, e ambos têm a opção do modo de aplicação pulsado, chaveado ou contínuo. 42 Resultados promissores na remoção da smear layer utilizando os lasers na agitação do EDTA tem sidos demosntrados24,29,30, isso porque os lasers tendem a agitar a solução e induzir o fenômeno de ablação que consiste em uma vaporização e movimentação da solução irrigadora, resultando numa melhor limpeza da camada inorgânica9. O aquecimento do líquido no interior do canal radicular também irá potencializar o efeito do EDTA na superfície dentinária31. Essa movimentação pode aumentar o risco de extrusão da solução para a região apical32. O emprego dos lasers Er: YAG e Er, Cr: YSGG na agitação de soluções irrigadoras auxilia de forma marcante na limpeza dos canais radiculares, mas também aumenta a extrusão da solução irrigadora pelo ápice33. Avaliação da extrusão apical, com o hipoclorito de sódio ativado pelo laser de Nd: YAG, laser diodo, ultrassom, e seringa não ativada foi realizada, e mostrou que não houve diferença entre a PUI e os lasers34. Também foi estudado o emprego dos lasers Er: YAG e Er, Cr: YSGG e com soluções irrigadoras, e foi relatado aumento na extrusão da solução pelo ápice em relação ao método convencional35. A energização das substâncias irrigadoras já mostrou que a movimentação física da solução irrigadora melhora a limpeza do sistema de canais radiculares36, facilitando consequentemente, a difusão do curativo de demora. Curativo com hidróxido de cálcio já está bem descrito na literatura quanto ao seu efeito benéfico 6, 37, 38, mas as substâncias irrigadoras, possuem um papel importante tanto durante o preparo biomecânico quanto na limpeza final, após o preparo biomecânico, e auxiliam na difusão do curativo hidróxido de cálcio pelo sistema de canais radiculares. A melhora na difusão dos íons hidroxila do interior do canal radicular através dos túbulos dentinários é fator de extrema importância para o combate à infecção39. Quanto mais alto for o pH e maior o tempo de permanência em meio alcalino, maior será e eliminação bacteriana40. Um modelo experimental foi estabelecido para estudar a difusão de íons cálcio do canal após limpeza final, e as análises das concentrações de íons cálcio das amostras revelaram que os espécimes de dentina variaram em suas taxas de difusão de cálcio e que o tratamento dos canais com agentes irrigantes quelantes afetou as quantidades de cálcio recuperadas, sugerindo possível bloqueio na difusão do curativo, decorrente da reação entre o cálcio oriundo do curativo com o resíduo da solução quelante39. Essa hipótese foi reforçada, com aplicação do curativo intra-canal de hidróxido de cálcio após a limpeza final dos canais radiculares utilizando o ultrassom, em 43 comparação com o emprego de solução de EDTA com seringa convencional, e obteve índices mais elevados de alcalinização dentinária mais distante da luz do canal41. Assim, é vista como oportuna a avaliação da difusão do curativo de hidróxido de cálcio, da extrusão apical das soluções irrigadoras, decorrentes da ativação da solução quelante (EDTA), pelo laser diodo de alta potência, frente ao ultrassom empregado passivamente e continuadamente, assim como pela irrigação convencional. Material e Métodos Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, e está de acordo com as regulamentações sobre pesquisas com seres humanos (Resolução nº466 de 12/12/2012). Foram utilizados 60 pré-molares inferiores, unirradiculados, com ráizes retas, com rizogênese completa e com tamanho radicular superior a 16mm doados do banco de dentes humanos da Faculdade de Odontologia de Araraquara. Os dentes foram pré selecionados e examinados com auxílio de lupa (aumento de 10x) e com radiografia digital digital Kodac RVG 5100. Os dentes foram limpos e esterilizados em autoclave a 121ºC por 20 minutos. Em seguida, as coroas foram seccionadas usando disco diamantado dupla-face (KG Sorensen, São Paulo, Brasil), padronizando as raízes em 16mm. O estabelecimento do comprimento real de trabalho (CRT) foi realizado com uma lima LK 10 inserida até o forame e recúo de 1 mm do forame apical. Todos os dentes utilizados tiveram os instrumentos apicais iniciais (IAI) entre LK 20 e LK30. O preparo biomecânico foi realizado no CRT inicialmente com limas manuais LK 20 e LK25 e LK30, de acordo com o IAI de cada dente, e posteriormente a sequência das limas reciprocante R25, R40 e R50 (VDW CO. München, Alemanha). A solução irrigadora durante o preparo foi o hipoclorito de sódio a 2,5% (Asfer -SP). Após o preparo biomecânico os espécimes foram divididos aleatoriamente nos 6 seguintes grupos, (n=10), (Quadro 1): Grupos Protocolos de Limpeza final Grupo AD Irrigação/aspiração convencional com 5mL de água deionizada por 40 segundos. 44 Grupo CV Inundação com EDTA 17%, agitação com lima K#50 durante 3 minutos, Irrigação/aspiração com 5mL de água deionizada por 40 segundos Grupo PUI Inundação com EDTA 17%, Irrigação ultrassônica Passiva (PUI) por 30 segundos, irrigação/aspiração com 5mL água deionizada por 40 segundos. Tudo repetido por uma segunda vez. Grupo PUI/CUI Inundação com EDTA 17%, Irrigação Ultrassônica Passiva (PUI) 30 segundos, mais água deionizada energizado com Irrigação Ultrassônica Contínua (CUI) com água deionizada por 15 segundos. Tudo repetido por uma segunda vez. Grupo TL Inundação com EDTA 17% Agitação com Laser Diodo Thera Laser Surgery, sendo 3 aplicações de 5s e descanso de 10s entre as aplicações; irrigação/aspiração convencional com 5mL de água deionizada por 40 segundos; agitação com laser por 5 segundos com canal inundado com água deionizada. Grupo GE Inundação com EDTA 17% Agitação com Laser Gemini, sendo 3 aplicações de 5s e descanso de 10s entre as aplicações; irrigação/aspiração convencional com 5mL de água deionizada por 40 segundos; agitação com laser por 5 segundos com canal inundado com água deionizada. O EDTA utilizado foi o (EDTA - Asfer Indústria Química Ltda, São Caetano do Sul, SP, Brasil). O laser diodo (Thera Lase Surgery, DMC, Brasil) foi utilizado com 808 nm e potência de 2.8 W no modo pulsado com 20 pps, e o laser diodo LASER GEMINI (ULTRADENT) de 808 e 910 nm e potência de 2 W no modo pulsado com 20 pps. Os movimentos realizados foram helicoidais, alternando-se sentido horário e sentido anti-horário. A seringa Navitip, foi inserida sempre a 2mm do CRT. O ultrassom utilizado foi o Newtron P5 Bled (Acteon, Paris, França), aplicado na potência de 30%, com o inserto Ultrawave NitiSonic (Ultradent, South Jordan, UT, EUA) a 2mm do CRT. Extrusão apical da solução irrigadora Após o preparo biomecânico, os espécimes foram posicionados em um suporte, confeccionado com bloco acrílico na base, uma haste de madeira no qual a raiz foi presa por uma fita dupla face (3M-ESPE, St Paul, MN, EUA) e um tubo ependorf anteriormente pesado, identificado e fixado de forma alinhada e centralizada logo abaixo do forame apical, para coletar a solução extravasada durante os procedimentos relativos a cada um dos grupos. Um lençol de borracha padronizado em 4x4mm foi fixado com Top Dam (FGM – Joinville, SC) na cervical do espécime (Figura 8-C), para evitar que a solução extravasada pela cervical, também caia no tubo ependorf. Após cada procedimento, o ependorf foi novamente pesado em balança analítica (Ohaus AR2140 de 210gx 0,0001g, (Adventurer) (CORPORAÇÃO-OHAUS. Barueri – SP). Após a coleta, a diferença entre as 45 pesagens inicial e final foi calculada para cada um dos grupos de tratamento dentinário final. Análise estatística Para avaliar se o método utilizado (grupos) influenciou significativamente a extrusão apical (gr) recorreu-se ao teste paramétrico de ANOVA um fator, seguido da comparação múltipla das médias pelo teste pós-hoc de Games - Howell. O pressuposto de normalidade e a homogeneidade de variância foram avaliados pelo teste de Shapiro Wilk e Levene, respectivamente. As análises estatísticas e descritivas foram, gráficas e de inferências foram executadas com o software PASW Statitics (v. 26, SPSS INc. Chicago, IL). Consideraram-se estatisticamente significativos os efeitos cujo valor de p foi inferior ou igual a 0.05. Análise da difusão do hidróxido de cálcio Após, cada um dos procedimentos de limpeza final dos canais radiculares e secagem com pontas de papel absorvente (Tanariman Industrial Ltda – Manaus, AM, Brasil), os espécimes preenchidos com uma pasta Calen (SS White Artigos Dentários Ltda, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), à base de hidróxido de cálcio (2,5 g de HC, 1 g de óxido de zinco pa, 0,05 g de colofônia, 2 ml de polietilenoglicol 400, com a seringa ML (SS WHITE DUFLEX, São Cristovão, RJ, Brasil) e agulha Septoject longa XL 27G (SEPTODONT Ltda, Saint-Maur-des-Fossés, França), a ponta da agulha foi ajustada a 1mm do comprimento de trabalho. As aberturas cervicais e apicais (forame) foram seladas com resina composta Z-250 Filtek Z250 (3M-ESPE, St Paul, MN, EUA), e as raízes foram armazenadas em uma incubadora a 37° C, imersas em água destilada. O Calen foi mantido por um total de 28 dias no interior dos canais radiculares, sendo que com 14 dias foi realizada uma troca desse curativo. Com o pHmetro (PH60S Premium Spear pH Pocket Tester – Apera Instruments, Ohio, USA), foi medido o pH da superfície radicular a 3mm, 8mm e 14mm do ápice, posicionando o pHmetro em contato direto e perpendicularmente à superfície do desgaste feito na face mesial da raiz em cada um dos terços. Os valores de pH foram aferidos imediatamente e após 3, 7, 14, 21 e 28 dias da primeira inserção do Calen. 46 Análise estatística Para avaliar se o tempo (dias) influenciou significativamente no pH em relação ao tipo de tratamento e terço apical, recorreu-se ao teste paramétrico de ANOVA três fatores mista, seguido do teste de pós-hoc de Bonferroni para comparação múltipla das médias. O pressuposto de normalidade e a homogeneidade de variância foram avaliados pelo teste de Shapiro Wilk e Levene, respectivamente. As análises estatísticas e descritivas foram, gráficas e de inferências foram executadas com o software PASW Statitics (v. 26, SPSS INc. Chicago, IL). Consideraram-se estatisticamente significativos os efeitos cujo valor de p foi inferior ou igual a 0.05. A tabela 1 mostra os dados descritivos para todos os grupos testados em relação ao tempo, tratamento e terço dental. 47 Resultados Extrusão Apical De acordo com a comparação múltipla das médias, o método PUI/CUI apresentou estatisticamente a menor extrusão apical quando comparado com os outros métodos testados, com a exceção do grupo controle. O método PUI apresentou os maiores valores de extrusão apical. (Figura 1). Figura 1. Distribuição da extrusão apical (gr) de acordo com cada método de tratamento. Letras diferentes são significativamente diferentes de acordo com teste de ANOVA (p < 0,001) seguido das comparações múltiplas das médias pelo teste de pós-hoc de Games-Howell para 𝛂 = 0,05. 48 Variação de pH Os resultados mostraram que quanto maior o tempo os valores de pH aumentam para todos os tratamentos testados, sendo estatisticamente significante (p < 0,05). No dia 1, os valores de pH de todos os grupos se encontravam por volta de 7,0 (p>0,05). No dia 3, o maior valor de pH encontrado deu-se no grupo PUI/CUI o qual obteve diferença estatística em relação aos demais grupos (p<0,05). Valores intermediários foram oferecidos pelos grupos PUI e TheraLase e estatisticamente semelhantes entre si (p>0,05), e os menores valores de pH dera-se nos grupos controle, irrigação convencional, e Gemini, também com resultados estatísticos semelhantes (p>0,05). No dia 7, o grupo irrigação convencional passou a apresentar valores mais altos de pH (p<0,05) em relação ao grupo controle, mas ambos valores abaixo dos demais grupos, dos quais, o Gemini mostrou os menores valores (p<0,05), e os maiores com o Grupo Thera, PUI e PUI/CUI, dentre os quais não houve diferença estatística (p>0,05), e com diferença significante para os demais grupos (p<0,05). No dia 14, o grupo controle, apesar de praticamente não sofrer alteração significante de pH, aumentou a diferença para o grupo da irrigação convencional (p<0,05), demonstrando o efeito benéfico do EDTA em relação à água deionizada nesse período, mas oferecendo valores estatisticamente inferiores aos dos grupos Gemini e TheraLase. Já os grupos, PUI e PUI/CUI obtiveram os valores significativamente mais altos de pH em relação aos demais grupos (p<0,05). No dia 21, o grupo controle também subiu levemente, e continuou com diferença estatística com o grupo de irrigação convencional (p<0,05), o qual também foi diferente estatisticamente com o grupo Gemini (p<0,05), e esse com valores menores (p<0,05) que o Laser TheraLase, PUI e PUI/CUI, os quais alcançaram os maiores valores de pH (p<0,05), e sem diferença estatística entre si (p>0,05). Em 28 dias, a maior variação estatística foi do grupo PUI/CUI quando comparado com os demais grupos, e foi o grupo que alcançou os maiores valores de 49 pH, seguido do grupo PUI, porém diferente estatisticamente (p<0,05), seguido pelo grupo TheraLase, Gemini, irrigação convencional, e controle (p<0,05). A Tabela 1 demonstra o efeito da interação sobre os dois fatores avaliados (Tempo*Tratamento). Tabela 1. Comparações múltipla das médias e desvio padrão do pH em relação ao tempo para todos os tratamentos testados Tratamentos Tempo 1 dia 3 dias 7 dias 14 dias 21 dias 28 dias] Controle 7,09 0,05 Aa 7,25 0,04 Ba 7,30 0,04 Ca 7,34 0,04 Da 7,41 0,05 Ea 7,46 0,04 Fa Memória 7,14 0,05 Ab 7,26 0,05 Ba 7,46 0,05 Cb 7,58 0,05 Db 7,67 0,04 Eb 7,83 0,06 Fb Gemini 7,11 0,05 Aab 7,23 0,04 Ba 7,53 0,08 Cce 7,79 0,07 Dc 8,03 0,11 Ec 8,19 0,10 Fc Thera 7,12 0,06 Aab 7,31 0,06 Bb 7,62 0,06 Cd 7,78 0,07 Dc 8,15 0,09 Ed 8,34 0,05 Fd PUI 7,12 0,04 Aab 7,33 0,05 Bb 7,61 0,07 Cde 7,89 0,09 Dd 8,15 0,12 Ed 8,46 0,09 Fe PUI/CUI 7,11 0,05 Aab 7,38 0,05 Bc 7,56 0,06 Ce 7,86 0,07 Dd 8,18 0,14 Ed 8,52 0,09 Ff Letras maiúsculas distintas indicam diferença significativa no sentido horizontal. Letras minúsculas distintas indicam diferença significativa no sentido vertical (Teste de Bonferroni, p < 0,05). A Figura 2 mostra as médias e desvio padrão do pH nos diferentes tempos para todos os tratamentos testados. Figura 2- Médias e desvio padrão do pH nos diferentes tempos para todos os tratamentos testados. 50 Em relação a influência dos diferentes tratamentos nos terços radiculares, o Grupo Thera mostrou valores de pH estatisticamente similares aos grupos Gemini, PUI e PUI/CUI nos terços cervical e médio em 28 dias. No terço apical o grupo PUI/CUI apresentou o maior valor de pH quando comparado com os outros grupos, exceto com o grupo PUI, que apresentou valores semelhantes em 28 dias. (p>0,05). Na figura 3 abaixo, está mostrando que não teve diferença estatística entre os terços, ou seja, os protocolos limparam por igual, no terço cervical, médio e apical. Figura 3- Médias e desvio padrão do pH nos diferentes terços radiculares considerando todos os períodos de estudo para todos os tratamentos testados. Discussão Como intuito de aumentar o sucesso do tratamento endodôntico, principalmente diante um quadro de necrose pulpar, é necessária a diminuição significativa de microrganismos no interior dos canais radiculares42. Para isso, o preparo biomecânico, por meio de instrumentos, que podem ser as limas manuais 51 convencionais ou mecanizadas, em conjunto com a ação física e química das soluções irrigadoras, têm papéis fundamentais no processo de redução microbiana, mesmo que muitas vezes não elimine por completo os microrganismos presentes no sistema de canais radiculares, possa, ao menos, criar condições para que o curativo de demora e o material obturador exerçam seus respectivos papéis43,44. A irrigação do canal radicular apresenta um risco de extrusão de irrigante para os tecidos periapicais e consequências danosas ao paciente32, por esse motivo o presente estudo também avaliou a extrusão apical das soluções irrigadoras juntamente com os detritos teciduais decorrentes do preparo biomecânico, já que os diferentes protocolos de limpeza final estudados promovem maior agitação da solução irrigadora em relação ao método convencional com o instrumento memó