UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP CÂMPUS DE JABOTICABAL LEPTOSPIROSE EM Didelphis albiventris (GAMBÁ-DE- ORELHA-BRANCA) E EM HUMANOS EM MINAS GERAIS NO PERÍODO DE 2001 A 2017 Talita Ribeiro Silva Médica Veterinária Mestre em Medicina Veterinária 2020 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP CÂMPUS DE JABOTICABAL Leptospirose em Didelphis albiventris (gambá-de- orelha-branca) e em humanos em Minas Gerais no período de 2001 a 2017 Discente:Talita Ribeiro Silva Orientador: Prof. Dr. Luis Antonio Mathias Tese apresentada à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – Unesp, Câmpus de Jaboticabal, como parte das exigências para a obtenção do título de Doutor em Medicina Veterinária, área de Medicina Veterinária Preventiva. 2020 DADOS CURRICULARES DA AUTORA Talita Ribeiro Silva, natural do Município Pratápolis/MG, nascida em 28 de fevereiro de 1987, filha de Antonio Galvão da Silva e Nalu Ribeiro Dias Silva. Ingressou em março de 2009 no curso de Medicina Veterinária na Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Jaboticabal-SP, concluindo em dezembro de 2013. Realizou iniciação científica sobre “Comparação entre o teste de polarização fluorescente e o teste de fixação de complemento para o diagnóstico da brucelose suína” no laboratório de diagnóstico de brucelose e leptospirose do Departamento de Medicina Veterinária Preventiva e Reprodução Animal desta mesma universidade, sob orientação do professor Dr. Luis Antonio Mathias, no período de março 2010 a fevereiro de 2011. Realizou iniciação científica sobre “Alterações bioquímicas hepáticas e renais em animais selvagens de vida livre sororreagentes à Leptospira spp. no território brasileiro”, no laboratório de Patologia Clínica do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – UNESP/Jaboticabal- SP, sob orientação do professor Dr. Áureo Evangelista Santana, no período de maio de 2012 a abril de 2013. Cumpriu estágio supervisionado no Laboratório de Zoonoses e Saúde Pública do Departamento de Higiene Veterinária e Saúde Pública da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia/Unesp – Câmpus de Botucatu, realizando atividades no laboratório de diagnóstico de leishmaniose, neosporose, toxoplasmose, raiva, brucelose e leptospirose, sob supervisão do professor Dr. Hélio Langoni, no período de julho a agosto de 2013, e na Cooperativa Agropecuária do Sudoeste Mineiro Ltda (CASMIL), realizando atividades de clínica, cirurgia, exames de tuberculose e brucelose em bovinos, sob orientação do médico veterinário Ângelo Tavares dos Santos, no período de setembro a novembro de 2013. Em março de 2014 iniciou o curso de mestrado em Medicina Veterinária na área de concentração em Medicina Veterinária Preventiva, na Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias/Unesp”, Câmpus de Jaboticabal, finalizando em fevereiro de 2016. Em março de 2016 iniciou o doutorado nessa mesma Instituição. De abril de 2016 a agosto de 2017 trabalhou no Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) da Prefeitura Municipal de Araraquara∕SP. Em agosto de 2017 iniciou suas atividades como gerente comercial da Agropecuária Terra Verde, em São Sebastião do Paraíso/MG, onde permanece atualmente. i SUMÁRIO Página 1. CAPÍTULO 1 - Considerações gerais........................................................... 1 1.1. Introdução ............................................................................................. 1 1.2. Revisão de literatura ................................................................................. 2 1.2.1. Leptospirose .......................................................................................... 2 1.2.2. Gênero Didelphis ................................................................................... 5 1.2.3. Leptospirose em humanos e sua sazonalidade .................................... 8 1.3. Referências ............................................................................................. 12 2. CAPÍTULO 2 - Leptospirose em gambá-de-orelha-branca (D. albiventris) na região Sul de Minas Gerais ........................................................................ 20 2.1. Resumo .................................................................................................... 20 2.2. Introdução ................................................................................................. 21 2.3. Material e métodos ................................................................................... 22 2.4. Resultados ................................................................................................ 25 2.5. Discussão dos resultados ......................................................................... 25 2.6. Conclusão ................................................................................................. 28 2.7. Referências ............................................................................................... 28 3. CAPÍTULO 3 - Panorama da leptospirose humana em Minas Gerais no período de 2001 a 2017: incidência, mortalidade e letalidade ........................ 30 3.1. Resumo .................................................................................................... 30 3.2. Introdução.................................................................................................. 30 3.3. Material e métodos ................................................................................... 31 3.4. Delineamento do estudo ...............……………………....………………... 34 3.5. Resultados ...................................………………………………….............. 35 3.6. Discussão dos resultados ........................................................................ 54 3.7. Conclusão ................................................................................................. 59 3.8. Referências bibliográficas ........................................................................ 59 4. CAPÍTULO 4 – ARTIGO - Alterações pluviométricas e incidência da leptospirose em humanos no Estado de Minas Gerais, brasil, de 2001 a 2017.................................................................................................................. 63 4.1. Resumo .................................................................................................... 63 ii 4.2. Introdução ................................................................................................. 64 4.3. Material e métodos ................................................................................... 67 4.4. Resultados ................................................................................................ 68 4.5. Discussão dos resultados ......................................................................... 74 4.6. Conclusão ................................................................................................. 80 4.7. Referências bibliográficas ........................................................................ 80 5. CAPÍTULO 5 - Considerações finais ........................................................... 86 iii iv v vi Leptospirose em Didelphis albiventris (gambá-de-orelha-branca) e em humanos em Minas Gerais no período de 2001 a 2017 RESUMO A leptospirose é uma zoonose causada por bactérias do gênero Leptospira. O objetivo deste trabalho foi estudar a ocorrência de Leptospira spp. em Didelphis albiventris (gambás-de-orelha-branca) na região Sul de Minas Gerais, avaliar a ocorrência de leptospirose em humanos no Estado de Minas Gerais no período de 2001 a 2017 e analisar a relação entre a precipitação pluviométrica e a taxa de incidência de leptospirose humana no Estado de Minas Gerais de janeiro de 2001 a dezembro de 2017. Com relação à pesquisa com os gambás-de-orelha-branca, foram testados na MAT sete amostras de soro mas não foram encontrados animais sororreagentes nem foi obtido isolamento das amostras de urina. Em humanos em Minas Gerais, no período de 2001 a 2017, foi realizado um estudo observacional do tipo ecológico. O número de casos de leptospirose variou de 53 a 112 por ano, a taxa incidência variou de 0,99 a 7,14 casos por 1.000.000 habitantes, a taxa de mortalidade variou de 1,10 a 11,43 óbitos por 10.000.000 habitantes e a taxa de letalidade variou de 8,22 a 20,99 óbitos por 100 casos. A distribuição anual demonstrou um padrão de sazonalidade dos casos de leptospirose. Ao longo dos meses, a maior ocorrência da doença foi observada nos períodos chuvosos, de outubro a março. Nos meses de transição entre a estação chuvosa e a seca (abril) e da estação seca para a chuvosa (setembro) ainda foi observado um número maior de casos que poderiam estar associados às chuvas do mês anterior ou ainda às chuvas de final e início de estação, respectivamente. Nos demais meses, os casos que ocorreram não apresentam relação direta com a precipitação, pois são meses com baixa pluviosidade. Analisando a série histórica verificou-se que picos da taxa de incidência de leptospirose ocorreram após picos de precipitação. Embora muitas pesquisas tenham demonstrado a ocorrência de anticorpos contra Leptospira spp. em gambá-de-orelha-branca em outras localidades, na região Sudoeste de Minas Gerais não se encontraram sororreagentes nem se obteve multiplicação em meio EMJH. No Estado, a doença ocorreu mais em homens, brancos, adultos, tendo o ambiente urbano e o domiciliar como os mais importantes para o contato com a bactéria. O presente estudo também demonstrou que no Estado de Minas Gerais a leptospirose é endêmica e que a sazonalidade dos casos está fortemente associada ao aumento da precipitação pluviométrica. Palavras-chave: humanos, Leptospira spp., marsupiais, MAT, pluviosidade, sazonalidade vii Leptospirosis in Didelphis albiventris (white-eared opossum) and in humans in Minas Gerais from 2001 to 2017 ABSTRACT Leptospirosis is a zoonosis caused by bacteria of the genus Leptospira. The objective of this work was to study the occurrence of antibodies to Leptospira spp. in Didelphis spp. (white-eared possums) in the Southwest region of Minas Gerais, to evaluate the occurrence of leptospirosis in humans in the State of Minas Gerais from 2001 to 2017 and to analyze the relationship between rainfall and the incidence rate of human leptospirosis in the State of Minas Gerais from January 2001 to December 2017. Regarding the research with white-eared opossums, 7 serum samples were tested at MAT but no reactors were found, nor was isolation from urine samples obtained. For humans in Minas Gerais, in the period from 2001 to 2017, an observational study of the ecological type was carried out. The number of cases of leptospirosis ranged from 53 to 112 cases per year, the incidence rate ranged from 0.99 to 7.14 cases per 1,000,000 inhabitants, the mortality rate it ranged from 1.10 to 11.43 deaths per 10,000,000 inhabitants and the lethality rate ranged from 8.22 to 20.99 deaths per 100 cases. The annual distribution showed a pattern of seasonality in the cases of leptospirosis. Over the months, the greatest occurrence of the disease was observed in the rainy periods, from October to March. In the months of transition between the rainy and dry season (April) and from the dry to rainy season (September), a greater number of cases were observed, which could be associated with the rains of the previous month or even with the rains at the end and beginning of station, respectively. In the other months, the cases that occurred are not directly related to precipitation, as these are months with low rainfall. Analyzing the historical series, it was found that peaks in the leptospirosis incidence rate occurred after peaks of precipitation. Although many investigations has shown the occurrence of antibodies against Leptospira spp. in white-eared opossums in other locations, in the Southwest region of Minas Gerais no reactors were found, nor was growth obtained in EMJH medium. In the State, the disease ocurred more in men, whites, adults, with the urban and home environment as the most important for contact with the bacteria. The present study also demonstrated that in the State of Minas Gerais leptospirosis is endemic and that the seasonality of the cases is strongly associated with increased rainfall. Keywords: human, Leptospira spp., marsupials, MAT, rainfall, seasonality 1 1. CAPÍTULO 1 - Considerações gerais 1.1 Introdução A leptospirose é uma doença bacteriana de caráter zoonótico que afeta os animais domésticos, selvagens e o ser humano. Estudos sorológicos têm demonstrado o envolvimento de diferentes espécies selvagens na epidemiologia da doença. Os gambás, por sua adaptação a áreas urbanas e periurbanas e proximidade a residências, podem se tornar importantes no ciclo da doença em humanos nessas áreas. Apresenta distribuição mundial e maior incidência nos países com clima tropical que possuem regime pluviométrico intenso e temperaturas mais elevadas, que são condições favoráveis para a sobrevivência da bactéria no ambiente. Minas Gerais apresenta clima favorável à manutenção das leptospiras, além de possuir áreas urbanas populosas, com condições precárias de saneamento e coleta de lixo, além de problemas com estruturas de escoamento e drenagem de água da chuva, fatores esses que contribuem não só com a manutenção, mas também com a dispersão da bactéria no ambiente. A leptospirose apresenta importante elo hídrico, por isso a sazonalidade contribui com o aumento de casos em determinados períodos em algumas localidades. Em países tropicais, sua ocorrência em humanos se dá durante todo o ano, e nos países de clima temperado costuma estar associada a atividades ocupacionais. Nos humanos a transmissão ocorre de forma direta pelo contato com urina, sangue, tecidos ou órgãos de animais infectados; ou indiretamente, pelo contato com água, lama, solo úmido ou vegetação contaminados pela urina de animais infectados. A penetração da bactéria ocorre por meio de mucosas ou pele íntegras ou lesadas. O quadro clínico pode variar de assintomático ou ainda quadros graves que podem culminar com o óbito do paciente. É uma doença negligenciada que provoca sintomas semelhantes aos de outras enfermidades endêmicas, gerando confusão no diagnóstico, o que contribui com a 2 sua subnotificação e reduzido conhecimento do real número de casos, por isso a importância e necessidade de maior empenho nas pesquisas e nos programas de vigilância e controle. Este trabalho teve como objetivo avaliar a ocorrência de anticorpos contra Leptospira spp. em gambá-de-orelha-branca da região Sul de Minas Gerais e ainda estudar a ocorrência em humanos de leptospirose no período de 2001 a 2017 com relação a sazonalidade, incidência, mortalidade e letalidade na população no Estado de Minas Gerais. 1.2 Revisão de literatura 1.2.1 Leptospirose A leptospirose é uma doença de caráter zoonótico que acomete a maioria das espécies de mamíferos (Thiermann, 1984). Sua ocorrência pode se caracterizar como epidêmica ou endêmica influenciada por fatores ambientais e pelas interações dos diferentes grupos animais (Vasconcellos, 1987). É causada por bactérias da ordem Spirochaetales, família Leptospiraceae, gênero Leptospira. Desde 1989, a classificação fenotípica está sendo substituída pela genotípica, baseada na hibridização por homologia de DNA (Levett, 2001). São reconhecidas mais de 13 espécies de leptospiras patogênicas (L. alexanderi, L. alstonii, L. borgpetersenii, L. inadai, L. interrogans, L. fainei, L. kirschneri, L. licerasiae, L. noguchi, L. santarosai, L. terpstrae, L. wiellie, L. wolffii), com mais de 260 sorogrupos, e mais de seis saprófitas (L. biflexa, L. meyeri, L. yanagawae, L. kmetyi, L. vanthieliie, L. wolbachii), com cerca de 60 sorogrupos (Adler e De La Peña Moctezuma, 2010). Em 2018, foram descritas doze novas espécies, sendo três patogênicas, 5 intermediárias e 4 saprófitas (Thiabeaux et al., 2018). Embora alguns sorogrupos de leptospiras estejam associados a um determinado reservatório, todos os animais são vulneráveis à infecção por qualquer variante sorológica (Bharti et al., 2003). Espécies selvagens são susceptíveis à 3 infecção por grande variedade de sorogrupos (Faine et al., 1999; Ullmann et al., 2007; Silva et al., 2008; Langoni et al., 2009; Zetun et al., 2009; Fornazari et al., 2011). As leptospiras são móveis, aeróbias estritas e diferenciam-se das outras espiroquetas por possuírem a célula terminada em gancho e apresentar dois flagelos periplasmáticos (Levett, 2001). São sensíveis à luz solar direta, aos desinfetantes comuns e aos antissépticos. Sua sobrevivência depende das condições ambientais, pois demandam um ambiente úmido, com pH variando de neutro a ligeiramente alcalino e temperatura favorável (Acha e Szyfres, 2001), como as encontradas em regiões tropicais, onde a leptospirose apresenta-se de forma endêmica (González e Leonel, 1998). Recentemente foi descrita a formação de biofilmes, o que contribuiria não apenas para sua sobrevivência, mas também para a transmissão desse agente (Vinod Kumar et al., 2015). A transmissão de diferentes cepas de leptospiras ocorre diretamente entre espécies hospedeiras; através dos fluidos corporais, um animal transmite diretamente para outro (Faine, 1994). Pode ser transmitida pelo contato com sangue ou urina de animais infectados, pela água contaminada com urina desses animais (Bharti et al., 2003), carcaças frescas e órgãos contaminados ou indiretamente pelo contato com solo úmido e lama contaminada (Faine et al., 1999). Depois de invadir o organismo, as leptospiras se disseminam, pela circulação sanguínea e linfática, para todos os tecidos (fase de leptospiremia) e se multiplicam no fígado, pulmão e baço, estabelecendo a infecção (Faine et al., 1999; Levett, 2001; Palaniappan; Ramanujan; Chang, 2007). O período de incubação geralmente é de 5 a 14 dias, podendo variar de 2 a 30 dias (Faine et al., 1999). Nos animais que sobrevivem à infecção aguda, as leptospiras persistem em sítios imunologicamente protegidos, como túbulos renais proximais, câmara anterior do olho e trato genital. Esses animais podem tornar-se portadores renais ou genitais e importantes fontes de infecção para novos susceptíveis (Genovez, 2007). A localização renal caracteriza a fase de leptospirúria, em que as leptospiras são eliminadas na urina (Bharti et al., 2003). A eliminação da leptospira pela urina dos portadores ocorre por períodos de tempo que podem variar de poucas semanas a 4 vários meses, entre os animais domésticos, e por toda vida no caso dos roedores (Webster et al., 1995). A excreção na urina pode ser intermitente ou contínua. As leptospiras não sobrevivem em urina ácida, mas permanecem viáveis em urina alcalina. Consequentemente, herbívoros e animais que produzem urina alcalina são relativamente mais importantes como disseminadores comparados àqueles com urina ácida (Faine et al., 1999). Diferentes espécies de animais domésticos e selvagens se infectam, tornando-se portadores renais e potenciais disseminadores do agente no ambiente pela urina (Sharma et al., 2003). Os sinais clínicos mais observados nos animais domésticos são espasmos musculares, incoordenação, icterícia, hemoglobinúria, febre, perda de peso, vômitos e transtornos reprodutivos (Horsch, 1999). O diagnóstico laboratorial da leptospirose pode ser realizado por exames sorológicos, para pesquisa de anticorpos, isolamento do agente ou pesquisa molecular do material genético bacteriano (Brasil, 1995; Ahmad; Shah e Ahmad, 2005). A soroaglutinação microscópica, ou, em inglês, microagglutination test (MAT), é o teste sorológico de referência no diagnóstico laboratorial da leptospirose (WHO, 2003; Faucher et al., 2004). O princípio da técnica se baseia na reação de aglutinação entre os anticorpos presentes no soro dos hospedeiros e o antígeno O dos lipopolissacarídeos (LPS) de membrana das leptospiras. Nesse teste, uma suspensão concentrada dos leptospiras vivas de cada sorovar reage com os anticorpos do soro testado. Em seguida, as reações são examinadas microscopicamente para determinação do título da aglutinação, que ocorre devido à presença de anticorpos contra determinado sorovar de Leptospira spp. no soro do paciente (WHO, 2003). 5 1.2.2 Gênero Didelphis A ordem Didelphimorphia está distribuída no continente americano; atualmente, apresenta uma única família, denominada Didelphidae. São conhecidos em torno de 16 gêneros e 55 espécies no Brasil (Reis et al., 2006). O gênero Didelphis compreende quatro espécies, sendo três com distribuição em território brasileiro: Didelphis aurita (Wied-Neuwied, 1826), D. albiventris (Lund, 1840), D. marsupialis (Linné, 1758) (Emmons, 1999). Os gambás (Didelphis spp.) são animais bastante abundantes nas Américas Central e do Sul, e extremamente adaptáveis aos diferentes habitats (Emmons, 1999). Podem ser encontrados em áreas abertas até montanhosas e regiões florestais, inclusive em áreas urbanas e periurbanas. Os gambás possuem ampla capacidade de adaptação a variações ambientais, resistem bem em ambientes degradados e às agressões sofridas em seu ambiente, podendo tornar-se sinantrópicos ou viverem em fragmentos de vegetação remanescente (Cubas et al., 2007). Algumas espécies são consideradas sinantrópicas por se adaptarem a conviver com humanos devido à ação danosa em seu ambiente (Jorge et al., 2012). Em áreas rurais e urbanas, esses animais podem, ocasionalmente, adentrar moradias humanas (Brasil, 2002) e, deste modo, transmitir direta ou indiretamente enfermidades a outros animais e até mesmo aos humanos (Gaio, 2007). Essa capacidade de tornar-se sinantrópico associada ao reduzido número de predadores e à facilidade de encontrar alimentos e abrigos em áreas urbanas e periurbanas propiciam a esses animais um estreito convívio com humanos e animais domésticos (Bertola et al., 2006). Os indivíduos do gênero Didelphis têm hábitos alimentares generalistas, sendo sua dieta composta por frutos, néctar, flores, goma de árvores e pequenos animais, com variações sazonais. A dieta dos animais jovens consiste basicamente de invertebrados, frutas e plantas, enquanto os indivíduos adultos alimentam-se também de pequenos vertebrados (Cordeiro e Nicolas, 1992; Aléssio et al., 2005). São animais de hábito noturno e solitários, formando casais apenas no período reprodutivo, que varia de uma a duas vezes por ano. A fêmea pode gerar de cinco a treze filhotes a cada ninhada, sendo desmamados entre três e quatro meses. Os 6 filhotes chegam à maturidade sexual em 170 a 336 dias, e vivem aproximadamente dois a cinco anos em ambientes naturais (Cubas et al., 2007; Cusick, 2004; Gordon, 2004). Diferentes espécies de animais selvagens podem atuar como reservatórios da leptospiras, eliminando grande quantidade de leptospiras em seus ambientes (Faine et al., 1999). Marsupiais infectados por bactérias do gênero Leptospira podem eliminá- las, pela urina, contaminando o meio ambiente, podendo o agente infectar outros animais e até mesmo os humanos (Jorge et al., 2012). Pesquisas sorológicas têm revelado que diferentes espécies da ordem Didelphimorfia podem atuar como potenciais disseminadores de Leptospira spp. (Santa Rosa et al., 1975; Hartskeerl e Terpstra, 1996). Há pouca informação sobre a doença clínica em animais selvagens, e grande parte foi obtida principalmente a partir das observações realizadas em animais de cativeiro (Durfee, 1979). Na Nova Zelândia e na Austrália, o gambá (Trichosurus vulpecula) é considerado o principal reservatório do sorovar Balcânica. Há maior prevalência em animais em área rural em relação a animais de floresta, e a transmissão entre indivíduos dessa espécie parece estar relacionada ao comportamento sexual na estação reprodutiva (Hathaway et al., 1981; Day et al., 1997; Day et al., 1998). No México, gambás da espécie D. virginiana foram reagentes aos sorovares Pomona e Wolffi; esses animais foram capturados em ambiente peridoméstico na estação chuvosa da região (Ruiz-Piña et al., 2002). Testes sorológicos em animais selvagens das ilhas de Trindade e Granada identificaram o sorovar Bataviae em D. marsupialis, os sorovares Javanica, Hebdomadis e Ballum em Marmosa mitis e o sorovar Javanica em Calluromys philander trinitatis. Os autores ainda isolaram: Lanka em Marmosa fuscata e M. mitis, e o sorovar Ballum em M. mitis e Caluromys spp. (Everard et al., 1983). 7 Na Argentina, foi isolada dos rins de gambás-de-orelha-branca L. interrogans sorovar Canicola, e foi possível a visualização das leptospiras nos túbulos contornados desses animais (Brihuega et al., 2007). No Peru, em um estudo com D. marsupialis e Philander opossum de vida livre, isolaram-se seis novos sorovares: Huallaga, cepa M-7, sorogrupo Djasiman; Luis, cepa M-6, sorogrupo Tarassovi; Machiguenga, cepa MMD-3, sorogrupo Icterohaemorrhagiae; Rioja, cepa MR-12, sorogrupo Bataviae; Rupa Rupa, cepa M-3, sorogrupo Sejroe e Tingomaria, cepa M-13, sorogrupo Cynopteri (Hidalgo e Sulzer, 1984). Ainda na região peruana, Bunnell et al. (2000), por meio de técnicas moleculares, verificaram a presença de leptospira patogênica nos marsupiais P. opossum, P. andersoni, Marmosops bichopi, M. noctivagus, Micoreus demerae e Monodelphis adusta. No Brasil, as pesquisas envolvendo a leptospirose e a ordem Didelmorphia ainda eram escassas (Bertola et al., 2006). Após inoculação, por via intraperitoneal, de leptospiras do sorovar Grippotyphosa, em gambás da espécie D. marsupialis, não foi verificada a presença de sinais clínicos, no entanto, foi observada reação no MAT contra o agente e ainda leptospiremia e leptospirúria. Os mesmos autores ainda demonstraram a infecção pelo sorovar Grippotyphosa em D. marsupialis que ingeriram roedores em fase de leptospiremia ou de leptospirúria (Reilly, 1970). Nessa mesma espécie, Santa Rosa et al. (1975) isolaram os sorovares Icterohaemorrhagiae e Szwajizak. Ainda com D. marsupialis, num estudo na Amazônia brasileira, foram encontrados títulos de anticorpos contra os sorovares Wolffi e Batavie e foi isolado o sorovar Ballum de tecido renal dessa espécie (Lins e Lopes, 1984). Em uma pesquisa com fauna de vida livre da região Sudeste brasileira, foram isolados dos rins de P. opossum os sorovares Ballum e Grippotyphosa e de D. albiventris foi isolado de uma amostra de rim o sorovar Mangus e de uma amostra de fígado o sorovar Pomona (Cordeiro et al., 1981). Em estudo no Rio Grande do Sul, foram avaliadas 12 amostras de soro de gambás-de-orelha-branca, por meio da soroaglutinação microscópica, utilizando 54 sorovares. Foram observados 33% dos animais reagentes a pelo menos um sorovar 8 patogênico, e 75% dessas reações ocorreram com título 100 (Bourcheidt et al., 2003). Gaio (2007) testou pelo MAT 34 amostras de soro de D. albiventris, utilizando uma bateria 28 sorovares, das quais 15 (44,12%) foram reagentes a pelo menos um sorovar de Leptospira spp. Dessas, 13 (86,66%) foram reagentes ao sorovar Patoc, 12 (92,30%) amostras apresentaram título de 100 e 1 (7,69%) apresentou título de 200 (Gaio, 2007). Jorge et al. (2012), ao avaliarem 33 gambás-de-orelha-branca das regiões de Capão do Leão e Pelotas, no Rio Grande do Sul, isolaram L. borgpetersenii, sorogrupo Ballum, sorovar Castelonis. Em Jaboticabal/SP, também foi isolada e identificada a espécie patogênica L. borgpetersenii de amostras de urina de três gambás-de-orelha- branca e ainda foi observada, na prova sorológica, a reação de 60% dos animais contra a sorovariedade Patoc (Silva et al., 2014). Os animais sinantrópicos são reservatórios primordiais para a permanência dos focos da infecção (Brasil, 2002). O conhecimento da leptospirose na fauna selvagem é de suma importância para o controle e profilaxia da enfermidade nas espécies domésticas e até mesmo em humanos, além de servir de embasamento para o estabelecimento de programas sanitários (Sosa et al., 1988). 1.2.3 Leptospirose em humanos e sua sazonalidade A água tem papel essencial na transmissão da leptospirose, uma vez que grande parte das infecções ocorre por meio do contato com ela. Há forte associação entre o número de casos e a curva pluviométrica (Guimarães et al., 2014; Picardeau, 2013; Oliveira et al., 2012). Em todos os países há sazonalidade na incidência da leptospirose (Diament et al., 2015; Brasil, 2014). De acordo com a OMS, a ocorrência é maior durante as estações chuvosas nos países de clima tropical em relação aos de clima temperado que possuem picos no verão e outono (Lehmann, 2014). A leptospirose apresenta-se de forma endêmica no país, com surtos nos períodos chuvosos, e ocorre em todos os meses do ano (Souza et al., 2011). No Brasil, há um padrão de sazonalidade da leptospirose (Guimarães et al., 2014; Pelissari et al., 2011) com maior concentração de casos no verão, período em que também ocorre aumento na precipitação de chuvas (Costa et al., 2001; Sarkar, 2002). Com o período de 9 chuvoso, o número de casos de leptospirose tende a aumentar cerca de um mês após o início das chuvas (Guimarães et al., 2014). A manutenção de leptospiras nas regiões urbanas e rurais é favorecida pelo clima tropical, com elevada umidade e temperatura (Vasconcelos et al., 2012). As enchentes e inundações são as principais facilitadoras da dispersão das leptospiras (Guimarães et al., 2014; Pelissari et al., 2011), seja pelo transporte mais rápido (Brasil, 2014; Guimarães et al., 2014; Oliveira et al., 2012; Pelissari et al., 2011), seja pela ampliação da dispersão para diferentes áreas (Oliveira et al., 2009). Alguns fatores que contribuem com o aumento da incidência da leptospirose humana são crescimento desordenado das áreas urbanas, falta de vigilância, subnotificação, clima, pluviosidade, aquecimento global e mudanças climáticas, disponibilidade de alimentos e abrigos para roedores que são importantes na transmissão da doença aos seres humanos (Guimarães et al., 2014; Diament et al., 2015). Na área urbana, a leptospirose está associada a baixos níveis socioeconômicos e condições sanitárias precárias (Souza et al., 2011; Pelissari et al., 2011) agravadas por aglomerados populacionais, por desorganização da ocupação do espaço e por serviços de limpeza e saneamento insuficientes. Serviços de saneamento inadequados, como a falha na coleta de resíduos sólidos, propiciam aumento do número de casos, uma vez que servem de alimentos a roedores que são importantes hospedeiros da bactéria e tem contato próximo a residências (Reis et al., 2008). As precárias condições ambientais existentes no domicílio e peridomicílio, aliadas a infestações de roedores, favorecem o risco de exposição humana em ambientes domiciliares urbanos (Pelissari et al., 2011). Nos países desenvolvidos ela ocorre comumente nas atividades ocupacionais, já nos países em desenvolvimento ela é mais comum em áreas urbanas e comumente relacionada à falta de infraestrutura sanitária básica (Levett, 2001; Brasil, 2016). Algumas atividades ocupacionais executadas em ambientes contaminados facilitam o contato de indivíduos com a bactéria (Oliveira et al., 2012; Brasil, 2016), tais como: trabalhadores em serviços de saneamento ambiental, limpeza de esgotos, garis (Pelissari et al., 2011), catadores de lixo, agricultores, veterinários, tratadores de 10 animais, pescadores, laboratoristas, militares e bombeiros, magarefes, entre outras ocupações (Brasil, 2016). Em ambientes rurais não se observa associação dos casos de leptospirose com o aumento das chuvas, mas com as atividades realizadas, como em cultivos de arroz e em lavouras irrigadas (Souza et al., 2011, Pelissari et al., 2011). De forma acidental e menos frequente existe a possibilidade de infecção em atividades de lazer, ao nadar em rios, cachoeiras, lagos e mananciais contaminados com urina de animais ou em atividades de pesca em ambientes contaminados (Genovez, 2009). Por ser uma zoonose negligenciada, sua incidência mundial não está muito bem documentada, ocorrem subnotificações, uma vez que a maioria dos países não possuem programa de controle e a notificação não é obrigatória, levando a uma baixa quantidade de registros efetuados (Diament et al., 2015). De acordo com a OMS, a incidência da leptospirose em países com clima tropical varia de 10 a 100 casos por 100.000 habitantes, podendo atingir incidência acima de 100 casos por 100.000 habitantes em epidemias, enquanto, nas regiões de clima temperado, a incidência anual é estimada em 0,1 a 1 por 100.000 habitantes (Picardeau, 2013). No Brasil a leptospirose é de notificação obrigatória, de acordo com a Portaria nº 1.461 de 1999 (Brasil, 2016), no entanto sabe-se da ocorrência de subnotificações devido ao fato de sua apresentação clínica ser semelhante à de outras enfermidades endêmicas (Picardeau, 2013; Diament et al., 2015; Damasco, 2015). Segundo dados do SINAN, no Brasil, de 1975 a 2019 foram confirmados 48.793 casos, na região Norte foram notificados 8.135 casos, na região Nordeste 7.545, na região Sudeste 16.196, na região Sul 16.178 e na região Centro-oeste 739 casos. Ressalta-se a importância das regiões Sul e Sudeste, que são as mais populosas, com maior regime pluviométrico e respondem por 66,35% do total de casos do país. Nesse mesmo período, 4.303 pessoas vieram a óbito por leptospirose. O grande volume de casos e óbitos demonstra a importância da doença para a saúde pública do país. Os humanos são considerados hospedeiros terminais e acidentais na cadeia epidemiológica da leptospirose. Infectam-se pelo contato direto com sangue, tecidos, 11 órgãos de animais infectados ou contato indireto com água, vegetação e solo úmido contaminado pela urina de animais portadores (Brasil, 2016; VijayacharI et al., 2008) A penetração da leptospira ocorre por meio das mucosas ou da pele com lesões ou íntegras quando imersas por longos períodos em água contaminada (Brasil, 2016). Outras formas de transmissão são a acidental em laboratórios, a ingestão de água/alimentos contaminados (Guimarães et al., 2014; Brasil, 2016) e em turismo e prática de esportes de aventura que podem levar ao contato da bactéria com o ser humano (Brockmann et al., 2010). A transmissão entre humanos é de pouca relevância epidemiológica, sendo rara sua ocorrência, e se dá pela via transplacentária, pelo aleitamento materno, nas relações sexuais e pelo contato com urina, sangue, secreções e tecidos de pessoas infectadas (OMS, 2008; Brasil, 2016). O período de incubação varia de 1 a 30 dias, mais frequentemente 5 a 14 dias (Brasil, 2016). Após a penetração das leptospiras através das mucosas ou da pele, estas atingem a corrente sanguínea e se distribuem para todos os órgãos e tecidos do organismo. Entretanto possuem predileção por determinados órgãos, como o fígado, os rins, o coração e a musculatura esquelética (Diament et al., 2015). Apresenta amplo espectro clínico, que pode simular desde uma síndrome gripal até casos com severo comprometimento pulmonar ou renal, podendo culminar com o óbito, e alta taxa de letalidade, que pode chegar aos 40% (Kobayashi, 2005; Roca, 2006; Dursun, 2007). A leptospirose tem uma evolução em duas fases (Diament et al., 2015; Damasco, 2015). A primeira fase é a de leptospiremia ou precoce, que dura de 4 a 7 dias e se manifesta com febre, cefaleia, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos e prostração. Essa fase tende a ser autolimitada e regredir em torno de três a sete dias, sem deixar sequelas (Damasco, 2015; Brasil, 2016). A segunda é a fase imune ou tardia da leptospirose, com agravamento dos sintomas, podendo durar de 4 a 30 dias (Diament et al., 2015), com manifestações clínicas graves, que normalmente se inicia após a primeira semana da doença, mas em apresentações fulminantes pode ocorrer antes (Vieira et al., 1999). A manifestação clínica grave mais comum é a síndrome de Weil, que cursa com icterícia, insuficiência renal e hemorragias e sintomas como tosse seca, dispneia, expectoração hemoptoica, dor torácica e cianose (Brasil, 2014; Damasco, 2015; 12 Diament et al., 2015;). Acredita-se que grande parte dos casos de leptospirose seja assintomática ou apresente sintomatologia inespecífica que surge em 7 a 14 dias. Dessa forma, a leptospirose pode ter seu diagnóstico confundido com outras enfermidades febris ou ainda ser erroneamente diagnosticada como “virose” (Brasil, 2014; Diament et al., 2015; Damasco, 2015; Brasil, 2016; Segurado et al., 2016). Há dificuldade diagnóstica na distinção entre leptospirose e dengue tanto pela semelhança do quadro clínico quanto pela ocorrência em períodos semelhantes (Sanders et al., 1999), por isso o histórico do paciente é importante para alertar o profissional de saúde para a suspeita correta da doença (Brasil, 2014; Brasil, 2016). Nos períodos das enchentes, há maior tendência de o médico diagnosticar a doença. Com o período das chuvas existe maior expectativa na ocorrência de maior número de casos. Em períodos com alta pluviosidade ocorre maior suspeição clínica da doença, com maior solicitação de exames de diagnóstico, enquanto em períodos mais secos o diagnóstico é feito tardiamente, o que contribui com o maior número de óbitos (Avila-Pires, 2006). 1.3 Referências bibliográficas Acha PN, Szyfres B (2001) Zoonosis y enfermidades transmissibles comunes al hombre y a los animales (3a ed.). Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1:175-186. Adler B, De La Peña Moctezuma A (2010) Leptospira and leptospirosis. Veterinary Microbiology 149(3-4):287-296. Ahmad SN, Shah S, Ahmad FMH (2005) Laboratory diagnosis of leptospirosis. Journal of Postgraduate Medicine 51(3):195-200. Aléssio FM, Mendes Pontes AR, Silva VL (2005) Feeding by Didelphis albiventris on tree gum in northeastern Atlantic Forest in Brazil. Mastozoologia Neotropical 12(1):53-56. Avila-Pires FD (2006) Leptospirose e enchentes: uma falsa correlação? 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Ano Total Masculino Feminino P 2001 0,99 2,01 0,00 5,082e-05 2002 1,69 3,09 0,32 1,245e-05 2003 6,25 9,59 2,99 2,244e-08 2004 3,89 6,57 1,27 1,137e-08 2005 4,00 7,15 0,93 2,029e-11 2006 2,72 4,26 1,22 8,698e-05 2007 3,35 6,15 0,60 3,771e-11 2008 3,43 6,01 0,90 1,619e-09 2009 4,54 8,38 0,79 3,762e-15 2010 4,13 6,85 1,51 1,196e-08 2011 4,36 7,01 1,80 5,535e-08 2012 4,68 8,09 1,39 1,108e-11 2013 5,83 9,28 2,41 2,04e-10 2014 5,74 9,41 2,11 7,704e-12 2015 4,98 8,19 1,81 1,266e-10 2016 7,14 12,74 1,61 < 2,2e-16 2017 5,30 8,38 2,26 1,797e-09 Variação (%) 17,67 15,69 147,29 ----- Limite inferior (%) 6,58 6,40 -3,25 ----- Limite superior (%) 29,92 25,85 532,02 ----- Valor de P 0,0032 0,00217 0,0575 ----- Na Tabela 07 estão demonstradas a taxa de incidência anual de leptospirose (casos por 1.000.000 de habitantes) humana e a variação no Estado de Minas Gerais, por faixa etária, no período de 2001 a 2017. As faixas etárias que compreendem dos 20 aos 39 anos, dos 40 aos 59 anos e maior ou igual a 60 anos apresentaram as maiores taxas e com aumento significativo da taxa de incidência ao longo do período (P<0,05). Para as faixas etárias que compreendem de 0 a 4 anos e de 5 a 9 anos houve redução da taxa ao longo dos anos estudados, mas essa redução não foi significativa, com valores de P>0,05. A partir de 2002 houve diferenças significativas nas taxas de incidência entre as faixas etárias em todos os anos, e de 2011 a 2017 essas diferenças foram maiores, com valores de P<0,05. 43 Tabela 07 - Taxa de incidência anual de leptospirose (casos por 1.000.000 de habitantes) humana e variação no Estado de Minas Gerais, por faixa etária, no período de 2001 a 2017. Ano Faixa etária (ano) P 0 a 4 5 a 9 10 a 19 20 a 39 40 a 59 ≥ 60 2001 0,00 1,18 0,81 1,18 1,41 0,61 0,7165 2002 0,00 1,16 0,80 1,67 3,35 2,41 0,04807 2003 2,39 1,72 4,50 7,76 10,21 4,77 0,0002751 2004 0,00 1,14 3,40 4,90 6,55 2,36 0,001526 2005 0,00 0,55 1,79 4,14 7,45 2,89 6,831e-06 2006 0,57 1,64 1,51 3,14 4,47 3,43 0,05287 2007 1,85 1,22 2,33 4,44 4,53 1,94 0,0809 2008 0,63 1,22 3,24 3,04 6,22 2,80 0,004836 2009 0,00 0,61 2,08 5,88 7,61 4,06 1,837e-05 2010 0,00 0,00 3,23 4,03 7,20 4,33 0,0003964 2011 0,00 0,70 2,62 5,23 7,57 2,58 7,176e-05 2012 0,00 0,00 2,32 5,81 8,15 3,42 6,459e-06 2013 0,71 0,00 3,60 7,17 8,44 6,39 8,07e-05 2014 0,00 1,99 3,93 5,39 9,49 6,90 6,408e-05 2015 0,00 0,67 1,53 4,79 9,92 5,16 1,17e-08 2016 0,00 1,37 4,93 8,56 9,95 7,43 7,336e-05 2017 0,75 0,70 2,18 6,82 8,47 3,74 8,236e-06 Variação (%) -1,63 -51,69 11,30 17,17 17,79 19,92 ----- Limite inferior (%) -87,29 -91,30 -0,20 5,60 5,32 8,03 ----- Limite superior (%) 661,39 168,29 24,12 29,99 31,75 33,12 ----- Valor de P 0,9865 0,38 0,0538 0,00538 0,00706 0,00211 ----- Na Tabela 08 estão expressas a taxa de incidência anual de leptospirose (casos por 1.000.000 de habitantes) humana e a variação no Estado de Minas Gerais segundo o grupo racial, no período de 2001 a 2017. Para a população branca e parda, ao longo dos anos estudados, houve aumento significativo da taxa de incidência, com o valor de P<0,05. Nos outros subgrupos essas variações não foram significativas, com valor de P>0,05. Nos anos 2003, 2007, 2009, 2010 e 2016 observou-se diferença significativa entre as taxas de incidência nos diversos grupos étnicos (P<0,05). 44 Tabela 08 - Taxa de incidência anual de leptospirose (casos por 1.000.000 de habitantes) humana e variação no Estado de Minas Gerais segundo o grupo a raça, no período de 2001 a 2017. Ano Branca Preta Amarela Parda Indígena P 2001 0,36 0,60 0,00 0,75 0,00 0,8785 2002 1,20 3,55 0,00 1,23 0,00 0,1861 2003 5,11 5,85 28,22 4,63 0,00 0,0007938 2004 3,88 4,63 5,58 2,29 0,00 0,3088 2005 3,78 3,38 10,89 2,58 0,00 0,2595 2006 2,71 3,34 5,38 1,74 0,00 0,4931 2007 4,02 2,20 10,62 1,72 31,94 0,000307 2008 3,22 4,92 0,00 1,59 0,00 0,06003 2009 4,40 4,87 10,46 2,03 0,00 0,02148 2010 4,72 2,77 0,00 2,07 0,00 0,03684 2011 4,58 3,30 0,00 3,09 0,00 0,4666 2012 4,55 4,37 10,55 3,18 0,00 0,3564 2013 6,10 5,27 0,00 3,51 0,00 0,1064 2014 5,84 4,71 0,00 3,81 30,38 0,05187 2015 5,17 3,64 0,00 3,79 0,00 0,4973 2016 8,50 5,17 0,00 4,52 30,00 0,002524 2017 5,01 3,08 4,96 5,35 0,00 0,7666 Variação (%) 28,18 9,41 -62,40 20,49 239,94 ----- LI (%) 9,30 -3,37 -96,22 7,70 -2,75 ----- LS (%) 50,32 23,87 273,68 34,81 1088,28 ----- Valor de P 0,0047 0,1444 0,375 0,003 0,0547 ----- LI – limite inferior, LS – Limite Superior Na Tabela 9 está explanada a taxa de incidência mensal (casos por 1.000.000 habitantes) de leptospirose humana no Estado de Minas Gerais no período de 2001 a 2017.