0 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU Bianca Giovana de Almeida Iauch Perfil epidemiológico de usuários de um pronto- socorro do interior paulista triados pela classificação de risco. Dissertação apresentada à banca de exame de defesa junto ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Curso de Mestrado Acadêmico da Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Cassiana Mendes Bertoncello Fontes Botucatu 2021 1 Bianca Giovana de Almeida Iauch Perfil epidemiológico de usuários de um pronto- socorro do interior paulista triados pela classificação de risco. Dissertação apresentada à banca de exame de defesa junto ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Curso de Mestrado Acadêmico da Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Cassiana Mendes Bertoncello Fontes Botucatu 2021 2 FICHA CATALOGRÁFICA 3 Bianca Giovana de Almeida Iauch Perfil epidemiológico de usuários de um pronto-socorro do interior paulista triados pela classificação de risco. Dissertação apresentada à banca de exame de defesa do Programa de Pós- Graduação em Enfermagem – Curso de Mestrado Acadêmico da Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Cassiana Mendes Bertoncello Fontes Comissão Examinadora Prof.ª Dr.ª Cassiana Mendes Bertoncello Fontes Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP Departamento de Enfermagem Prof.ª Dr.ª Carmen Maria Casquel Monti Juliani Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP Departamento de Enfermagem Fernanda Ayache Nishi Hospital Universitário da USP Núcleo de Enfermagem Baseada em Evidências - NUEBE Botucatu, ___ de ____________ de 2021. 4 DEDICATÓRIA Dedico esta dissertação aos meus pais por serem minhas maiores inspirações e exemplos de força e amor que cultivo em minha vida. Só cheguei até aqui por vocês! 5 AGRADECIMENTOS Tenho que começar meus agradecimentos pela minha família, que sempre me guiou pelo melhor caminho e, mesmo com tantas dificuldades, nunca deixou de me apoiar. Vocês são a luz que me acompanha! Também agradeço aos meus amigos, que mesmo pela distância devido à pandemia, nunca deixaram de se fazer presente e serem um refúgio para um desabafo, um acalento e uma risada na medida certa. Estes tempos vão passar e nós vamos nos reencontrar! Em nome de todas as professoras e professores, mestrandos, doutorandos, mestres e doutores pelos quais eu tive o privilégio de compartilhar saberes e conhecimentos até hoje, agradeço à minha orientadora, Professora Cassiana Fontes. Obrigada pela parceria! Um agradecimento especial à Enfermeira Responsável Técnica Leticia Bello em nome de toda a equipe interdisciplinar da Santa Casa de Misericórdia de Laranjal Paulista, vocês são exemplos de instituição de saúde que se mostra capaz e humana. Nunca percam essa essência! Agradeço também ao CAENF, Professoras Kika, Jacque e sua secretária Giovana, Secretaria de Saúde de Laranjal Paulista, Instituição Amigos da Santa Casa de Laranjal Paulista e os pacientes da hemodiálise que pude compartilhar viagens e conversas, por terem possibilitado que esta pesquisa tenha sido realizada com o auxílio de transporte. Obrigada por serem agentes que querem fazer diferente! Também não posso deixar de agradecer o estatístico Professor José Eduardo Corrente por ter me ensinado um novo campo de conhecimento pelo qual tive, um dia, muito receio. Que todos estes conhecimentos divididos te retornem com ainda mais sabedoria! Agradeço imensamente a todos os alunos de Graduação de Enfermagem que eu tive o prazer de ministrar aulas, acompanhar em laboratórios e campo de estágio. Que o amanhã seja ainda mais lindo para vocês! 6 E por último, mas não menos importante, agradeço a CAPES, por ainda ser luz, por sempre se reencontrar, por ser parceira, por lutar em não perder a essência, por resistir e continuar fazendo diferente, por ser substrato da sabedoria e por ser a esperança de um amanhã mais lindo. A luta continua! 7 EPÍGRAFE “Você não pode esperar construir um mundo melhor sem melhorar os indivíduos. Para esse fim, cada um de nós deve trabalhar para o seu próprio aperfeiçoamento e, ao mesmo tempo, compartilhar uma responsabilidade geral por toda a humanidade.” Marie Curie 8 IAUCH, B. G. A. Perfil epidemiológico de usuários de um pronto-socorro do interior paulista triados pela classificação de risco. Dissertação (Mestrado Acadêmico) Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Departamento de Enfermagem, 2021. RESUMO Introdução: O atendimento às urgências e emergências organizado em redes garante a integralidade em consonância com os princípios da humanização. Em unidades de Pronto-Socorro, é necessário que o atendimento se efetue de acordo com o grau de necessidade individual e não por ordem de chegada. Assim, o sistema de Acolhimento com Classificação de Risco, preconizado pelo Ministério da Saúde, preconiza um atendimento acolhedor, resolutivo e com avaliação do risco. Objetivos: Analisar e caracterizar o perfil dos usuários atendidos e triados pelo sistema de Acolhimento com Classificação de Risco por cores numa cidade do interior paulista. Métodos: Estudo retrospectivo, descritivo e quantitativo realizado em um pronto-socorro de um hospital do interior paulista, com dados secundários identificados em Prontuário Eletrônico do Paciente e “Fichas de Atendimentos”. A amostra total constituiu-se dos dados relativos a 30 dias de atendimentos do local de estudo, e definidos a partir de sorteio de uma semana de cada um dos meses de janeiro a abril de 2019. Foram coletadas variáveis quantitativas e qualitativas referentes aos aspectos sociodemográficos, de fluxo de atendimento e clínico. Foi realizada análise descritiva demonstrada pelas frequências absoluta e relativa, média e desvio padrão; foram aplicados os testes de Qui-quadrado, “t” de Student e análise por regressão logística considerando-se usuários de alto risco como uma variável resposta. Resultados: Totalizaram-se 4317 atendimentos realizados, dos quais 3467 (80,3%) foram via Sistema Único de Saúde; enquanto 850 (19,7%) 9 foram via convênios privados, que não foram analisados nesta pesquisa; 2079 (60%) dos usuários atendidos possuíam idade entre 19 a 59 anos; 1850 (53,6%) sexo feminino; o dia da semana que obteve maior frequência foi domingo 803 (23,1%) e o período das 06h – 11h59 1089 (31,4%), classificados na Cor Verde – Risco = Pouco Urgente 1427 (41,2%); sem comorbidades apresentaram-se 2303 (66,4%) atendimentos; o principal motivo da procura foi dor e desconforto 1477 (42,6%), que necessitaram de medicações endovenosa 1261 (36,4%) e intramuscular 1055 (30,4%). Conclusão: Houve maior demanda de atendimentos no referido serviço por usuários do Sistema Único de Saúde, classificado como baixo risco, que necessita de procedimentos invasivos e que não demanda observação, internação ou encaminhamentos. O perfil identificado possui característica divergente da finalidade de um serviço de urgência e emergência. Descritores: Triagem; Acolhimento; Humanização da Assistência; Enfermagem; Enfermagem em Emergência. 10 IAUCH, B. G. A. Epidemiological profile of users of an emergency department in the interior of São Paulo screened by risk classification. Dissertation (Academic Master) Faculty of Medicine of Botucatu - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Department of Nursing, 2021. ABSTRACT Introduction: Assistance to urgencies and emergencies organized in networks guarantees integrality in accordance with the principles of humanization. In Emergency Units, it is necessary that the service is carried out according to the degree of individual need and not in order of arrival. Thus, the Reception System with Risk Classification, recommended by the Ministry of Health, recommends a welcoming, resolute service and with risk assessment. Objectives: To analyze and characterize the profile of users served and screened by the Reception System with Risk Classification by color in a city in the interior of São Paulo. Methods: Retrospective, descriptive and quantitative study carried out in an emergency unit of a hospital in the interior of São Paulo, with secondary data identified in medical records. The total sample consisted of data related to 30 days of attendance at the place of study and defined based on a drawing of one week from each of the months from January to April 2019. Quantitative and qualitative variables related to sociodemographic, flow of care and clinical aspects were collected. Descriptive analysis was performed, demonstrated by absolute and relative frequencies, mean and standard deviation; Chi-square, Student's t- tests and logistic regression analysis were applied, considering high-risk users as a response variable. Results: A total of 4317 visits were made, of which 3467 (80,3%) were via the Unified Health System; while 850 (19,7%) were via private agreements, which were not analyzed in this research; 2079 (60%) of the users served were aged between 19 and 59 11 years old, 1850 (53,6%) were female; the day of the week with the highest frequency was Sunday 803 (23,1%) and the period from 6 a.m. – 11:59 a.m. 1089 (31,4%), classified as Green Color - Risk = Little Urgent 1427 (41,2%), without comorbidities 2303 (66,4%), the main reason for the search was pain and discomfort 1477 (42,6%), which required intravenous medication 1261 (36,4%) and intramuscular medication 1055 (30,4%). Conclusion: There was a greater demand for assistance in the referred service by users of the unified Health System, classified as low risk, who need invasive procedures, and which do not require observation, hospitalization, or referrals. The identified profile has a divergent characteristic from the purpose of an urgent and emergency service. Descriptors: Triage; User Embracement; Humanization of Assistance; Nursing; Emergency Nursing. 12 LISTA DE QUADROS, FIGURAS E TABELAS Quadro 1-Estratégia PCC para a construção da pergunta de pesquisa. Botucatu-SP, Brasil 2021. ........................................................................ 25 Quadro 2- Categorização dos artigos incluídos quanto: ao nível de evidência, país de origem, nome do periódico e base de indexação, ano de publicação e os principais achados. Botucatu–SP, Brasil 2021. ......... 30 ___________________________________________________________ Figura 1-Fluxograma da revisão integrativa. Botucatu-SP, Brasil 2021. . 29 ___________________________________________________________ Tabela 1-Variáveis sociodemográficas. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. 44 Tabela 2-Variáveis do fluxo de atendimento. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. 46 Tabela 3-Frequências relativa e absoluta das variáveis clínicas: comorbidades; motivo da procura pelo serviço; ACR por cores; diagnóstico médico; procedimento; encaminhamento. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. 48 Tabela 4-Associação do ACR por cores com períodos de horário de atendimento e comorbidades. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. 50 Tabela 5-Comparação de médias de idade e sexo segundo a gravidade Alto e Baixo Risco. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. 51 Tabela 6-Associação entre variáveis demográficas e comorbidades com a gravidade do risco. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. 52 Tabela 7-Associação entre motivo da procura e procedimentos. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. 55 Tabela 8-Associação entre variáveis demográficas e clínicas com as faixas etárias. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. 55 13 LISTA DE SIGLAS ACR AINES APS BDENF CAAE CAPES CID CINAHL COFEN COREQ DeCS DP ECA ECG EUA EV HC IAM IM LILACS MS MeSH NI NS Acolhimento com Classificação de Risco Anti-inflamatórios Não Esteroides Atenção Primária à Saúde Banco de Dados em Enfermagem Certificado de Apresentação de Apreciação Ética Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Classificação Internacional de Doenças Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature Conselho Federal de Enfermagem Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research Descritores em Ciências da Saúde Desvio Padrão Estatuto da Criança e do Adolescente Eletrocardiograma Estados Unidos da América Endovenosa Hospital das Clínicas Infarto Agudo do Miocárdio Intramuscular Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde Ministério da Saúde Medical Subject Headings Dados Não Informados Não Significativo 14 PEP PNH PROEX-UNESP Prontuário Eletrônico do Paciente Política Nacional de Humanização Pró – Reitoria de Extensão Universitária da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” OS Pronto-Socorro RAS Rede de Atenção à Saúde SC SSVV STM Subcutânea Sinais Vitais Sistema de Triagem de Manchester STROBE Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology SUS TISS – 28 UBS UPA VO Sistema Único de Saúde Therapeutic Intervention Scoring System – 28 Unidade Básica de Saúde Unidades de pronto Atendimento Via Oral 15 SUMÁRIO 1.1 Redes de Atenção à Saúde (RAS) .............................................. 16 1.2 Processo de Humanização Hospitalar e o Acolhimento pela Classificação de Risco por cores ...................................................... 18 1.3 Revisão Integrativa de Literatura: Experiência de usuários com o acolhimento com classificação de risco em emergência. ........... 24 1.4 Justificativa do estudo ................................................................. 34 2. OBJETIVOS ..................................................................................... 36 2.1 Geral ............................................................................................... 36 2.2 Específicos .................................................................................... 36 3. MÉTODOS ........................................................................................ 37 3.1 Local do estudo ............................................................................. 37 3.2 População e amostra do estudo .................................................. 38 3.3 Instrumento de coleta dos dados ................................................ 39 3.4 Procedimentos de coleta dos dados ........................................... 40 3.5 Procedimentos de análise dos dados ......................................... 41 4. RESULTADOS ................................................................................. 43 5. DISCUSSÃO ..................................................................................... 59 5.1 Perfil dos usuários ........................................................................ 59 5.1.1 Características sociodemográficas .......................................... 59 5.1.2 Fluxo do atendimento ................................................................ 62 5.1.3 Características clínicas ............................................................. 66 6. CONCLUSÃO ................................................................................... 76 7. FINANCIAMENTO ............................................................................ 77 8. REFERÊNCIAS ................................................................................ 78 9. APÊNDICES E ANEXOS .................................................................. 93 9.1 Apêndice 1 ..................................................................................... 93 9.2 Anexo 1 .......................................................................................... 95 16 1. INTRODUÇÃO O presente estudo originou-se de uma demanda social identificada nas atividades do Projeto de Extensão Universitária “Humanização Hospitalar” realizado na Santa Casa de Laranjal Paulista, e coordenado desde 2014 pela orientadora deste estudo, com a aprovação da Pró - Reitoria de Extensão Universitária da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - (PROEX-UNESP), Campus de Rubião Júnior – Botucatu - SP. A referida instituição hospitalar implementou, em meados de 2016 no Serviço do Pronto-Socorro (PS), o Sistema de Acolhimento Classificação de Risco (ACR) por cores, conforme as diretrizes da Política Nacional de Humanização (PNH) do Ministério da Saúde (MS). Durante as atividades de extensão realizadas mensalmente nos anos subsequentes com o público-alvo surgiram questionamentos em relação aos tipos de atendimentos, à resolubilidade e como se caracteriza o perfil da população atendida na instituição. Assim, surgiu o projeto, que se finaliza em forma de dissertação de mestrado. 1.1 Redes de Atenção à Saúde (RAS) A RAS iniciou-se em 30 de dezembro de 2010 com a Portaria n.º 4.279 de modo a organizar as ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2014a; DAMACENO et al., 2020; NAKATA et al., 2020). O Decreto 7.508/2011 regulamentou a Lei 8.080/1990 e a Portaria n.º 2.446/2014 redefiniu a Política Nacional de Promoção da Saúde (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2014b; SILVA et al., 2020). 17 Dentre as principais características da RAS estão: a formação de relações horizontais entre os pontos de atenção, tendo a Atenção Básica como centro de comunicação; a centralidade nas necessidades de saúde da população; a responsabilização por atenção contínua e integral; o cuidado multiprofissional; o compartilhamento de objetivos e o compromisso com resultados sanitários e econômicos (BRASIL, 2014a; DAMACENO et al., 2020; NAKATA et al., 2020). Um dos princípios cruciais que adota é da equidade, onde os diferentes são tratados de maneiras diferentes, o que significa reconhecer os diversos tipos de atenção que cada indivíduo necessita de acordo com suas individualidades e, também, baseia-se em valores de humanização (BRASIL, 2010b; BRASIL, 2014a; DAMACENO et al., 2020; NAKATA et al., 2020). A RAS desenvolve estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a equidade de indivíduos e coletividades, fazendo com que assim, suas ações com as demais redes de proteção social obtenham uma ampla participação e controle social (BRASIL, 2010b; BRASIL, 2014a; DAMACENO et al., 2020; NAKATA et al., 2020). O cumprimento destas estratégias se dá por meio da implantação e implementação dos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), unidades não-hospitalares de atendimento às urgências, pré-hospitalar móvel, portas hospitalares de atenção às urgências, serviços de atenção domiciliar e reabilitação integral (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2014a; DAMACENO et al., 2020; NAKATA et al., 2020). Dentro da RAS está a Rede de Atendimento de Urgências e Emergências, que estrutura e estimula uma rede de serviços regionalizada e hierarquizada de cuidados integrais, de qualquer complexidade ou gravidade e que garanta a melhoria no acesso e na qualidade dos 18 serviços conforme as necessidades concretas da população (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2014a; CULTZ, 2020). A partir do desempenho dos serviços de saúde organizados em redes, é possível uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde (SUS) em seus três níveis de gestão (Municipal, Estadual e Federal). Essa permanente produção de dados e democratização das informações tem a perspectiva de alimentar estratégias promocionais, qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de saúde do SUS na atenção às urgências (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2014a; DAMACENO et al., 2020; NAKATA et al., 2020). 1.2 Processo de Humanização Hospitalar e o Acolhimento pela Classificação de Risco por cores O processo de humanização é compreendido como a valorização dos indivíduos implicados no processo de produção de saúde, incluindo usuários, trabalhadores e gestores (CAVALCANTE et al., 2012; ALBUQUERQUE et al., 2020). Pensando nisto e considerando a crescente demanda e procura dos serviços de urgência e emergência, levando a um fluxo de “circulação desordenada” dos usuários nas portas dos serviços de PS, tornou-se necessária a reorganização do processo de trabalho deste serviço de saúde (BRASIL, 2009; SILVA et al., 2020; SOUZA, 2020). Se fez necessário acolher os usuários e organizar o atendimento para garantir que todos sejam atendidos. O atendimento deve ser feito de forma que a assistência prestada seja de acordo com diferentes graus de necessidades ou sofrimento e não mais impessoal e por ordem de chegada (BRASIL, 2009; SILVA et al., 2020; SOUZA, 2020). O sistema de ACR, preconizado pelo MS, compreende um sistema de triagem e de acolhimento. Tem como objetivo a avaliação do risco e a 19 redução de filas e o tempo de espera em salas de urgência e emergência hospitalar e em unidades de PS, com ampliação do acesso e atendimento acolhedor e resolutivo, baseados em critérios de risco (CAVALCANTE et al., 2012; SILVA et al., 2020; SOUZA, 2020). O acolhimento, sendo uma das diretrizes da PNH, agrega valor às práticas de saúde trazendo a coletividade na sua construção baseada em relações de confiança, compromisso e vínculo, garantindo o acesso oportuno e ampliando a efetividade das práticas de saúde (BRASIL, 2013b). O acolhimento não é um espaço ou um local, não deve ser compreendido como um ambiente físico, tampouco pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, mas se configura como uma postura ética que implica no compartilhamento de saberes e identificação de angústias, necessidades e possibilidades, e que deve se estender durante toda a permanência do usuário no serviço de saúde. A ação de quem acolhe não termina na recepção ou na triagem, e é responsabilidade de todos os profissionais envolvidos no serviço de saúde (BRASIL, 2009; CAMARGO & CASTANHEIRA, 2020). Desse modo o acolhimento diferencia-se de triagem, pois ele não se constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos. O profissional deve escutar a queixa, os medos e as expectativas, identificar riscos e vulnerabilidades, acolhendo também a avaliação do próprio usuário (BRASIL, 2009; CAMARGO & CASTANHEIRA, 2020). A organização desse serviço é feita através da Avaliação de Risco e Vulnerabilidade, o que não pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de saúde, o usuário e sua rede social devem também ser considerados neste processo (BRASIL, 2009; SILVA et al., 2020; SOUZA, 2020). Avaliar riscos e vulnerabilidades implica atentar tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezes o usuário que chega 20 andando, sem sinais visíveis de problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento com maior grau de risco e vulnerabilidade (BRASIL, 2009; SILVA et al., 2020; SOUZA, 2020). A tecnologia de avaliação do ACR, pressupõe a determinação de agilidade no atendimento a partir da análise, sob a óptica de protocolo pré-estabelecido, do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no nível de complexidade e não na ordem de chegada. Desta maneira exerce-se uma análise (Avaliação) e uma ordenação (Classificação) da necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas práticas de exclusão, já que todos serão atendidos (BRASIL, 2009; SILVA et al., 2020; SOUZA, 2020). Desta forma, esta avaliação pode se dar por explicitação dos usuários ou pela observação de todos que acolhem, sendo necessário capacitação específica para este fim, não se entende aqui processo de triagem, pois não se produz conduta e sim direcionamento ao ACR (BRASIL, 2009; CAMARGO & CASTANHEIRA, 2020). O ACR é um processo dinâmico de identificação dos usuários que necessitam de tratamento imediato, conforme o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento. A disponibilização dessa tecnologia não deve abranger a todos os que procuram o serviço, em especial deve ser utilizado nos locais onde a demanda é excessiva, ou corre-se o risco de se produzir um novo gargalo na entrada; o contrário disto é uma hipertrofia neste serviço podendo prejudicar a constituição de outras equipes importantes na unidade (BRASIL, 2009; CAMARGO & CASTANHEIRA, 2020; SOUZA, 2020). A implementação do ACR auxilia na efetividade da gestão de saúde não somente na unidade que a implementa, mas em toda a RAS, trazendo experiências positivas tanto para a equipe quanto para a população por meio da reorganização direta dos fluxos de atendimento e dos processos de trabalho (PEREIRA & COELHO, 2019; SACOMAN et al., 2019). 21 O tempo médio encontrado em salas de espera é de 10 a 16 minutos até o ACR, enquanto o tempo médio de permanência no serviço é de 142 a 312 minutos. Esses tempos quando reduzidos, levam a satisfação dos usuários e menos evasões do serviço, elevando a qualidade do atendimento (AFTAB et al., 2018), (DAYTON et al., 2018), (DONK et al., 2017). Do contrário, com um tempo de permanência prolongado por mais de quatro horas e não tendo sua demanda resolvida, a insatisfação pode chegar em cerca de 48% dos usuários (RECH et al., 2018). É importante que os serviços de urgência e emergência busquem medidas para que o tempo em salas de espera seja diminuído, bem como para manter o usuário informado acerca do porquê da demora do atendimento (HUANG et al., 2018). Também é um dos objetivos do ACR evitar que profissionais não qualificados realizem a avaliação inadequada dos usuários (CAVALCANTE et al., 2012; CAMPOS et al., 2020). Trata-se de um dispositivo que requer melhorias e aperfeiçoamentos, sejam na assistência, relacionamentos ou estrutura, segundo as características de cada população e com as necessidades e problemáticas levantadas durante a execução do ACR, que exige profissionais com habilidades no assunto e um ambiente privativo que mantenha a confidencialidade das informações (HERMIDA et al., 2018). Portanto, todos os profissionais envolvidos no processo de trabalho na instituição de saúde são agentes do acolhimento e devem fornecer a resolubilidade necessária de acordo com cada atribuição e/ou competência, e o enfermeiro enfatiza-se como o classificador (RATES et al., 2016). O enfermeiro é o profissional designado para a avaliação e o ACR do paciente, orientado por um protocolo de classificação direcionador, propondo a utilização de um fluxograma de atendimento para instigar esse profissional a uma reflexão sobre seu processo de trabalho no contexto da 22 atenção às urgências, substituindo a triagem excludente por um modelo de classificação acolhedor (AMTHAUER et al., 2016). O trabalho do enfermeiro no ACR é dinâmico e complexo, envolvendo diversos elementos e tecnologias. Seu trabalho deve se organizar interdisciplinarmente com todos os envolvidos no processo de trabalho, inclusive o usuário, que deve se colocar como um ator ativo em sua ação terapêutica, indo além dos limites multiprofissionais, que não é enquadrado como um saber hegemônico e que depende das inter- relações (RATES et al., 2016). Dentre os elementos necessários ao enfermeiro do ACR estão o saber articular com os diversos instrumentos, saberes clínicos e tecnologias distintos no ambiente de trabalho, bem como utilizar-se de subjetividade e sensibilidade para que alcance uma escuta qualificada e um estabelecimento de vínculo com o usuário no momento da avaliação. O produto do seu processo de trabalho é não-materializável ou acabado, mas ocorre durante todo o processo de produção do cuidado durante a assistência de saúde com vistas à resolução do problema (RATES et al., 2016). As atribuições do enfermeiro têm amparo legal nas resoluções n.º 358/2009, n.º 423/2012 e, n.º 544/2017, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que dispõem sobre o processo de enfermagem, consulta de enfermagem e as atribuições do enfermeiro nas atividades do ACR (COFEN, 2009; COFEN, 2012; COFEN, 2017). O MS utiliza-se de um sistema de triagem embasado no Sistema de Triagem de Manchester (STM), que se organiza em eixos e áreas que irá definir o tipo de acesso do usuário ao serviço. O ACR funciona como um guia orientador, com fluxos adequados que favoreçam os processos de trabalho, tanto na atenção quanto na gestão de urgências (BRASIL, 2009). Há a necessidade de fazer uso de protocolos e fluxogramas de atendimento que serão instrumentos construídos interdisciplinarmente 23 entre a equipe de enfermagem e outros profissionais que ali atuam, para estabelecer consensos de gravidade ou potencial de agravamento de cada caso, embasando-se no perfil de atendimento de cada serviço ou região de saúde (BRASIL, 2009). O primeiro eixo é o Vermelho, que é referente ao usuário grave com risco de morte. Dentro deste eixo existem três áreas principais: a área vermelha, amarela e a verde (BRASIL, 2004; BRASIL, 2009; BRASIL, 2010c). • Eixo Vermelho: o A Área Vermelha compreende o usuário que necessita de sala de emergência, procedimentos especiais invasivos e atendimento imediato, sendo considerado prioridade zero. o A Área Amarela compreende o usuário estabilizado que se mantém em retaguarda, porém, ainda exige cuidados especiais; são pacientes semicríticos a críticos com prioridade um. o A Área Verde compreende o usuário que necessita de observação de acordo com sua demanda e é considerado prioridade dois. O segundo e último eixo é o Azul, que se relaciona ao usuário não- grave, mas que necessita ou procura o atendimento de urgência; este também deve ser acolhido e classificado de acordo com seu grau de risco, sendo considerado prioridade três. Dentro deste eixo existem três planos de atendimento que seguem fluxos distintos (BRASIL, 2004; BRASIL, 2009; BRASIL, 2010c). • Eixo Azul: o O Plano 1 considera proporcionar ao usuário um espaço de escuta e recepção por meio do ACR com atendimento administrativo. 24 o O Plano 2 proporciona atendimento médico ao usuário após ACR. o O Plano 3 proporciona ao usuário áreas de procedimentos que possa vir necessitar, tanto procedimentos de enfermagem quanto procedimentos médicos. O uso de cores no momento do ACR é importante para definir os espaços e incluir os usuários, podendo ser sinalizadas e identificadas por faixas, cor do piso ou da parede do ambiente (BRASIL, 2009). 1.3 Revisão Integrativa de Literatura: Experiência de usuários com o acolhimento com classificação de risco em emergência. A investigação da percepção dos profissionais de saúde sobre o ACR é escassamente descrita na literatura. A identificação de lacunas nesse tema podem contribuir para o debate sobre as fortalezas e fragilidades, assim como contextualizar a política pública de Humanização e Acolhimento do SUS, que cuja finalidade é prestar uma assistência integral e de resolubilidade (NETO et al., 2013; OLIVEIRA et al., 2013; SOUZA et al., 2013; VERSA et al., 2014; BELLUCCI et al., 2015; COSTA et al., 2015; WEYKAMP et al., 2015; CHANG et al., 2017; FORERO et al., 2019). A presente revisão integrativa qualitativa foi estruturada em seis fases, descritas a seguir (GANONG, 1987), (SOUZA et al., 2010). Na primeira fase da revisão, formulou-se uma pergunta norteadora baseada na estratégia PCC. O mnemônico PCC representa: “P” que se refere à Paciente/População, “C” de Conceito e “C” de Contexto. Demonstra-se no Quadro 1, a construção da estratégia PCC (JBI, 2015). 25 Quadro 1-Estratégia PCC para a construção da pergunta de pesquisa. Botucatu-SP, Brasil 2021. Mnemônico PCC Definição Descrição P Paciente/População Usuários que passaram pelo ACR. C Conceito Experiência dos usuários. C Contexto Serviços de urgência e emergência. Fonte: elaborado pelo autor. A pergunta norteadora da revisão elaborada foi a seguinte: “Como se descreve na literatura nacional e internacional a experiência de usuários com o ACR em unidades de urgência e emergência?” O período de busca nas bases de dados e plataforma virtual foi de 2014-2020, a fim de levantar a bibliografia dos últimos cinco anos: “Banco de Dados em Enfermagem” (BDENF), “Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature” (CINAHL), Embase, “Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde” (LILACS), MedLine, PubMed, Scopus e Web of Science. Os termos utilizados para compor as equações de busca foram retirados do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject Headings (MeSH), também foram utilizadas palavras-chave. As equações booleanas foram elaboradas e utilizadas, e estão discriminadas em forma de estratégias. As diferentes estratégias de busca são devidas as bases de dados e plataforma virtual necessitarem de estratégias próprias: Estratégia 1: (Emergency Medical Services OR Servicios Médicos de Urgencia OR Serviços Médicos de Emergência OR Pronto-Socorro OR Serviços de Atendimento de Emergência OR Serviços de Saúde de Emergência OR Centros de Emergência OR Atendimento de Emergência Pré-Hospitalar 26 OR Atendimento Pré-Hospitalar OR SAMU) AND (Consumer Behavior or Comportamiento del Consumidor OR Comportamento do Consumidor OR Conduta do Consumidor OR Conduta dos Consumidores OR Preferência do Consumidor OR Preferência do Usuário OR Preferência dos Usuários OR Satisfação dos Consumidores OR Satisfação do Consumidor OR Satisfação do Usuário OR Satisfação dos Usuários OR Patient Satisfaction OR Satisfacción del Paciente OR Satisfação do Paciente) Estratégia 2: (Emergency Medical Services OR Servicios Médicos de Urgencia OR Serviços Médicos de Emergência OR Pronto-Socorro OR Serviços de Atendimento de Emergência OR Serviços de Saúde de Emergência OR Centros de Emergência OR Atendimento de Emergência Pré-Hospitalar OR Atendimento Pré-Hospitalar OR SAMU) AND (Consumer Behavior or Comportamiento del Consumidor OR Comportamento do Consumidor OR Conduta do Consumidor OR Conduta dos Consumidores OR Preferência do Consumidor OR Preferência do Usuário OR Preferência dos Usuários OR Satisfação dos Consumidores OR Satisfação do Consumidor OR Satisfação do Usuário OR Satisfação dos Usuários OR Patient Satisfaction OR Satisfacción del Paciente OR Satisfação do Paciente) AND (adulto OR adultos) Estratégia 3: (Emergency Medical Services OR Emergency Services, Medical OR Emergency Service, Medical OR Medical Emergency Service OR Medical Emergency Services OR Service, Medical Emergency OR Services, Medical Emergency OR Medical Services, Emergency OR Emergency Medical Service OR Medical Service, Emergency OR Service, Emergency Medical OR Services, Emergency Medical OR Prehospital Emergency Care OR Emergency Care, Prehospital OR Emergicenters OR Emergicenter OR Emergency Care OR Emergency Health Services OR Emergency Health Service OR Health Service, Emergency OR Health Services, Emergency or Service, Emergency Health OR Services, 27 Emergency Health) AND (Consumer Behavior OR Behavior, Consumer OR Behaviors, Consumer OR Consumer Behaviors OR Consumer Preference OR Consumer Preferences OR Preference, Consumer OR Preferences, Consumer OR Consumer Satisfaction OR Satisfaction, Consumer OR Patient Satisfaction OR Satisfaction, Patient) Estratégia 4: (Emergency Medical Services OR Emergency Services, Medical OR Emergency Service, Medical OR Medical Emergency Service OR Medical Emergency Services OR Service, Medical Emergency OR Services, Medical Emergency OR Medical Services, Emergency OR Emergency Medical Service OR Medical Service, Emergency OR Service, Emergency Medical OR Services, Emergency Medical OR Prehospital Emergency Care OR Emergency Care, Prehospital OR Emergicenters OR Emergicenter OR Emergency Care OR Emergency Health Services OR Emergency Health Service OR Health Service, Emergency OR Health Services, Emergency or Service, Emergency Health OR Services, Emergency Health) AND (Consumer Behavior OR Behavior, Consumer OR Behaviors, Consumer OR Consumer Behaviors OR Consumer Preference OR Consumer Preferences OR Preference, Consumer OR Preferences, Consumer OR Consumer Satisfaction OR Satisfaction, Consumer OR Patient Satisfaction OR Satisfaction, Patient) Estratégia 5: ((Emergency Medical Services) OR (Emergency Services, Medical) OR (Emergency Service, Medical) OR (Medical Emergency Service) OR (Medical Emergency Services) OR (Service, Medical Emergency) OR (Services, Medical Emergency) OR (Medical Services, Emergency) OR (Emergency Medical Service) OR (Medical Service, Emergency) OR (Service, Emergency Medical) OR (Services, Emergency Medical) OR (Prehospital Emergency Care) OR (Emergency Care, Prehospital) OR Emergicenters OR Emergicenter OR (Emergency Care) OR (Emergency Health Services) OR (Emergency Health Service) OR (Health Service, 28 Emergency) OR (Health Services, Emergency) OR (Service, Emergency Health) OR (Services, Emergency Health)) AND ((Consumer Behavior) OR (Behavior, Consumer) OR (Behaviors, Consumer) OR (Consumer Behaviors) OR (Consumer Preference) OR (Consumer Preferences) OR (Preference, Consumer) OR (Preferences, Consumer) OR (Consumer Satisfaction) OR (Satisfaction, Consumer) OR (Patient Satisfaction) OR (Satisfaction, Patient)) A segunda fase da revisão, os artigos que retornaram como resultados das buscas foram arquivados eletronicamente em notebook das pesquisadoras e organizados em pastas de arquivos. A terceira fase constitui-se de realização de leituras de títulos, resumos e do artigo na íntegra com a finalidade de identificar aqueles que responderam parcial ou integralmente à pergunta norteadora. Na quarta fase da revisão, os artigos inclusos foram lidos na íntegra e analisados pela pesquisadora utilizando-se os instrumentos Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) e Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ). Foram também atribuídos para cada artigo incluso os níveis de evidência científicaa, segundo Melnyk e Fineout-Overholt (2005). A interpretação dos resultados dos artigos incluídos compreendeu a quinta fase da revisão, com as respostas à pergunta norteadora. Assim possibilitou identificar possíveis lacunas na literatura nacional e internacional. Na sexta e última fase foi elaborada a síntese do conhecimento identificado. O fluxograma a seguir (Figura 1) ilustra as seis fases da revisão integrativa e em cada uma delas a ação executada, e conforme as bases de dados. Dez artigos foram incluídos na revisão que responderam parcial ou integralmente à pergunta norteadora. 29 Figura 1-Fluxograma da revisão integrativa. Botucatu-SP, Brasil 2021. Fonte: elaborado pelo autor. Dentre os dez artigos incluídos, quatro são de metodologia qualitativa e seis de metodologia quantitativa, publicados entre os anos de 2017 e 2020, os níveis de evidência variaram entre IV, que compreenderam conteúdos provenientes de estudos de caso-controle Artigos identificados nas bases de dados (N=1906) PUBMED (N=668) CINAHL (N=147) EMBASE (N=289) 2ª etapa Artigos excluídos após a leitura dos títulos e resumos= 1464 Artigos selecionados após 1ª etapa (N=1481) Artigos incluídos (N=10) 1ª etapa Busca de artigos duplicados = 425 Artigos selecionados após 2ª etapa (N=17) 3ª etapa Artigos excluídos após leitura na íntegra= 7 Web of Science (N=634) Scopus (N=158) BDENF (N=10) 30 e/ou de coorte); e nível VI, artigos originais de estudos qualitativos descritivos. O Quadro 2 apresenta a caracterização dos dez artigos incluídos na revisão. Quadro 2- Categorização dos artigos incluídos quanto: ao nível de evidência, país de origem, nome do periódico e base de indexação, ano de publicação e os principais achados. Botucatu–SP, Brasil 2021. Artigo/Autor/COREQ/ STROBE/ Nível de Evidência País de origem/ Nome da revista/ Base de dados/ Ano de publicação Resultados Triage and treat model of care: Effective management of minor injuries in the emergency department. (DONK et al) STROBE: 18 VI Austrália Collegian CINAHL 2017 Foi identificado um alto nível de satisfação com o modelo de triagem proposto. Da análise de conteúdo das falas compreenderam-se dois temas positivos: tratamento oportuno e modelo efetivo de atenção; e dois temas negativos: falta de educação e insatisfação com o cuidado. Impact of triage system implementation in Fatima Memorial hospital emergency department. (AFTAB et al) STROBE: 16 IV Paquistão Journal of Medical and Health Sciences Embase 2018 Com a triagem houve redução de 16.6% no tempo de espera de pacientes que aguardavam tratamento e no tempo total de permanência na sala de emergência. A satisfação na solução dos problemas de casos críticos e não críticos melhorou de 53,3% para 84%. Discontinuity of patient- provider communication throughout the phases Estados Unidos Journal of the Compreenderam-se três categorias temáticas: - Alto valor atribuído à 31 of care: Time to be more patient-centered in trauma? (HERRERA- ESCOBAR et al) COREQ: 14 VI American College of Surgeons Embase 2017 comunicação paciente-provedor e sua percepção simultânea como descontínua ao longo das 3 fases do cuidado; - Impacto físico, mental e financeiro da lesão a longo prazo, de 6 a12 meses; - Forte contribuição dos sistemas de apoio social para melhorar a percepção dos pacientes sobre sua experiência geral de cuidado. PIPER WEEKEND study. Children's and adult’s satisfaction regarding paediatric pain in Italian Emergency Department. (BENINI et al) STROBE: 20 VI Itália Annali dell'Istituto Superiore di Sanità PubMed 2018 Quase todos os pais (95%) e as crianças ficaram suficientemente satisfeitas com o cuidado da dor recebido. Contextual and individual factors associated with dissatisfaction with public emergency health services in Brazil. (RECH et al) STROBE: 18 VI Brasil Cadernos de Saúde Pública PubMed 2018 A prevalência de uma insatisfação percebida está predominantemente associada ao tempo de espera, que de acordo com os usuários, é mais longo que o necessário. Emergency department patient experience and Estados Unidos A maioria (77,6%) dos entrevistados gostaria de saber os tempos de espera 32 waiting time. (HUANG et al) STROBE: 14 VI American Journal of Emergency Medicine PubMed 2018 em média para cada etapa do DE e os motivos dos atrasos. Acuity, treatment times, and patient experience in Freestanding Emergency Departments affiliated with academic institutions. (DAYTON et al) STROBE: 16 IV Estados Unidos American Journal of Emergency Medicine PubMed 2017 O tempo de espera (10 x 16 min) e o de tratamento (142 x 147 min) foram semelhantes entre o Departamento de Emergência Independente afiliados a Instituições acadêmicas e o Departamento Nacional de Emergência. No entanto, o tempo de tratamento para pacientes internados foi maior no primeiro. Humanização da Assistência: Acolhimento e Triagem na Classificação de Risco. (PAULA et al) STROBE: 17 VI Brasil Revista de Enfermagem UFPE On Line BDENF 2019 A maioria dos usuários (total 64) era do sexo feminino, na faixa etária entre 21 - 40 anos e casada, e cinco pacientes esperaram mais que o tempo preconizado. Exploring emergency department visits: factors influencing individuals’ decisions, knowledge of triage systems and waiting times, and experiences during visits to a tertiary Arábia Saudita International Journal of Emergency Medicine CINAHL A maioria dos entrevistados (75%) deseja ouvir atualizações em relação a atrasos, com 69% deles preferindo ser atualizados a cada 30 minutos 33 hospital in Saudi Arabia. (ALHABDAN et al) STROBE: 14 VI 2019 Satisfaction of Patients with Triage and Nursing Practice in Emergency Departments. (ÖZHANLI et al) STROBE: 21 VI Turquia Florence Nightingale Journal of Nursing Web of Science 2020 Verificou-se que havia uma diferença significativa entre os status de espera e escores de satisfação na seção de triagem dos pacientes. Fonte: elaborado pelo autor. Percebe-se uma literatura escassa de estudos qualitativos e que compreendam a experiência dos usuários com o ACR, sendo necessária a atualização da literatura através de novas pesquisas abordando o tema, de modo a compreender as experiências bem como a satisfação dos usuários com os serviços de urgência e emergência com fatores pertinentes que apresentem dados consistentes, para que assim os fatores que influenciam este público sejam levantados e oriente na tomada de decisões nos serviços de saúde para uma melhor prática e satisfação no atendimento. Dentre os fatores que precisam ser aprimorados e modificados para que a experiência dos usuários na triagem de emergências seja satisfatória, estão: a pontualidade do atendimento de acordo com o Acolhimento com Classificação de Risco; o fornecimento de informações; demonstrações de empatia pela equipe; controle da dor; assistência de enfermagem humanizada; melhoria na comunicação e; melhoria dos sistemas de apoio social para o restabelecimento do equilíbrio físico e 34 emocional. Nota-se ainda que o usuário do SUS possui uma visão deturpada sobre os critérios de seleção de triagem, além dos relatos sobre a falta de atenção pelas suas necessidades e respeito atribuído pelos profissionais de saúde. Assim exposto existe necessidade a ser considerada uma avaliação nesse contexto para visar melhor qualidade do atendimento prestado pela equipe de saúde (GUEDES et al., 2013). Nota-se um movimento de atualizar, reorganizar e alterar o sistema de ACR nos serviços diante da nova Política Nacional de Humanização, tendo como prioridade a assistência humanizada desde a chegada do paciente no serviço de atendimento (OLIVEIRA et al., 2013). As transformações nos serviços de acolhimento das emergências e prontos-socorros ainda é uma tarefa difícil de ser atendida, devido ao processo de mudanças, que depende de fatores complexos como: as condições estruturais dos serviços; equipe de saúde capacitada; políticas adequadas de referência e contrarreferência que garantam a continuidade do atendimento; gestores capacitados e responsáveis (OLIVEIRA et al., 2013). 1.4 Justificativa do estudo A implementação do ACR por cores na Santa Casa de Laranjal Paulista ocorreu em 2016 por iniciativa dos gestores, administrativo e de enfermagem. Com isso, houve a necessidade de se realizar levantamento do perfil epidemiológico da população para melhor entender as questões do serviço e da clientela que este atende. O reconhecimento da clientela do serviço teve a ambição de se resolver problemáticas em relação à insatisfação dos usuários, principalmente em relação ao tempo de espera, que foram expressas em caixas de sugestões na instituição. 35 Durante a participação no projeto de extensão “Humanização Hospitalar”, realizado no local de estudo, foi possível verificar que os critérios do ACR ainda não são bem compreendidos por toda população, necessitando, portanto, de uma abordagem acerca do tema com o propósito de educação em saúde daqueles que recorrem ao serviço de saúde em questão. Para isso, foi elaborado um grande projeto de pesquisa que previa o levantamento de um diagnóstico da situação de saúde deste serviço, bem como da população que este atende, a partir de metodologias distintas. A primeira parte desta pesquisa foi a realização de uma revisão integrativa de literatura acerca da experiência dos usuários com o ACR em serviços de emergência. A segunda parte foi um estudo epidemiológico da população do local do estudo. A terceira parte, que seria um estudo qualitativo que abordaria a experiência dos usuários do local do estudo sobre o ACR por cores não foi possível ser realizada, devido a instalação da pandemia do novo coronavírus em março de 2020 o que impossibilitou a coleta dos dados. Dessa maneira, justifica-se a realização do presente estudo para a identificação e caracterização do perfil dos usuários atendidos, bem como a caracterização dos atendimentos pelo ACR, o que corrobora para uma a assistência de qualidade e possibilidades de melhorias no atendimento da população local e na capacitação dos profissionais da instituição. 36 2. OBJETIVOS 2.1 Geral • Analisar o perfil epidemiológico dos usuários atendidos e triados pelo sistema de Acolhimento com Classificação de Risco por cores numa cidade do interior paulista; 2.2 Específicos • Caracterizar o perfil dos usuários a partir das variáveis sociodemográficas; • Descrever as variáveis relativas ao fluxo de atendimento; • Identificar as variáveis clínicas dos usuários; • Analisar os atendimentos de acordo com as cores do Acolhimento com Classificação de Risco; • Comparar as médias de idade dos usuários de acordo com a gravidade do risco e o sexo; • Associar a gravidade do risco com as variáveis sociodemográficas e comorbidades; • Correlacionar o motivo da procura com os procedimentos; • Conferir a associação entre variáveis sociodemográficas e clínicas com as faixas etárias; • Realizar regressão logística das variáveis, considerando Alto Risco como variável resposta. 37 3. MÉTODOS Estudo observacional, retrospectivo, descritivo e quantitativo realizado em um PS de uma instituição hospitalar filantrópica do interior do estado de São Paulo com a finalidade de analisar o perfil dos usuários atendidos e triados pelo sistema de ACR por cores sob o referencial da PNH (BRASIL, 2009). A pesquisa foi aprovada em março de 2019 pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP (“Júlio de Mesquita Filho”), sob o Parecer Consubstanciado n.º 3.226.859 e Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) 08086818.7.0000.5411 (Anexo 1). 3.1 Local do estudo O estudo foi realizado no PS da instituição hospitalar de Santa Casa de Laranjal Paulista, distante 100 Km de Botucatu – SP. A Santa Casa possui 50 leitos distribuídos em: 25 leitos de Clínica Médica; 15 leitos de Maternidade e 10 leitos de Pediatria; com média de 120 procedimentos cirúrgicos de média complexidade de caráter não urgente ao mês, entre cirurgias eletivas como: herniorrafia, colecistectomia aberta e por vídeo, postectomia, vasectomia, fistulotomia, histerectomia, perineoplastia, videolaparoscopia para retirada de cisto ovariano e ooforectomia. O referido PS atende 24 horas e possui, em média, 3.500 atendimentos mensais, advindos de convênio com o SUS e uma dezena de convênios privados. A instituição usa o ACR, adaptado de Manchester, com 4 cores, conforme a PNH (BRASIL, 2009). A cor Laranja (que representa risco “Muito Urgente”) não é utilizada. 38 A estrutura física do PS caracteriza-se com: uma recepção com três guichês de atendimento; uma sala de espera com cadeiras, televisão e banheiros; e uma sala de triagem pelo ACR para o enfermeiro. Uma porta de acesso separa o ambiente da recepção das salas internas de atendimentos: sala de emergência; sala de preparo e administração de medicação; quartos com dois leitos de observação; sala para procedimentos médicos e de enfermagem; sala para inalação e os consultórios médicos. O fluxo de atendimento do usuário do PS obedece a seguinte sequência: o usuário dirige-se ao guichê da recepção, identifica-se e o recepcionista abre uma “Ficha de Atendimento”; após, direciona-se à sala de espera para aguardar atendimento. O usuário é chamado pelo enfermeiro, que realiza o ACR. Em seguida o usuário permanece na sala de espera e aguarda o atendimento médico. Ao ser chamado pelo nome, é direcionado por um funcionário administrativo para a sala de atendimento médico. 3.2 População e amostra do estudo A população do estudo foi representada pelo número de usuários, de todas as faixas etárias, atendidos entre os meses de janeiro e abril de 2019, sendo critério de inclusão ter sido atendido pelo SUS. A amostra constituiu-se dos usuários atendidos nos meses de janeiro a abril de 2019, e a determinação do N amostral foi orientada por um profissional estatístico, de forma pseudo aleatorizada, com a finalidade de evitar possíveis vieses de coleta. Foram realizados sorteios pelas pesquisadoras, que utilizaram os períodos dos dias de uma semana de cada mês, de janeiro a abril de 2019 inclusive; e sorteou-se uma semana para cada um desses meses. 39 Assim foram determinados os seguintes períodos: 06 a 13 de janeiro; 17 a 24 de fevereiro; 03 a 10 de março e, 14 a 21 de abril. Totalizaram-se então 30 dias de atendimentos, que direcionaram a identificação das “Fichas de Atendimentos” dos usuários que foram analisadas quanto as variáveis do estudo. 3.3 Instrumento de coleta dos dados Para o armazenamento dos dados coletados foi criada uma planilha eletrônica, formato Excel® do Microsoft Windows® 10, versão 2004, Sistema Operacional 19041.928, no notebook pessoal da pesquisadora. A planilha baseou-se nos dados que compunham a “Ficha de Atendimento” em formato impresso e dados do prontuário eletrônico dos usuários. Assim, a seguir descrevem-se as variáveis quantitativas e qualitativas que foram analisadas. As variáveis quantitativas foram: • idade (em anos); • faixas etárias: 1 – de 0 a 18 anos; 2 – de 19 a 59 anos; 3 - de 60 anos ou mais; • data do atendimento (dia/mês); • horário do atendimento (hh:min); • períodos dos atendimentos: Período 1 das 00h:00min até 05h:59min, Período 2 das 06h:00min até 11h:59min, Período 3 das 12h:00min até 17h:59min e Período 4 das 18h:00min até 23h59min; As variáveis qualitativas foram: • sexo: F para feminino e M para masculino; • dia da semana: DOM, SEG, TER, QUA, QUI, SEX, SÁB; • tipo de convênio: Privado, SUS; 40 • cor/raça: autorreferida; • estado civil: amasiado, casado, divorciado, separado, solteiro, viúvo; • procedência: nome da cidade; • escolaridade: abaixo da idade escolar, analfabeto, fundamental I completo, fundamental I incompleto, fundamental II completo, fundamental II incompleto, médio completo, médio incompleto, superior completo, superior incompleto; • religião: budista, católica, evangélica, testemunho, nenhuma, outra; • internação: sim ou não; • comorbidades; • motivo da procura; • classificação de risco por cores: vermelho, amarelo, verde, azul; • encaminhamentos: nome do serviço; • diagnóstico – Classificação Internacional de Doenças (CID); • tipo de procedimento: administração de medicamento (Subcutânea (SC), Via Oral (VO), Endovenosa (EV), Intramuscular (IM), tópico, nebulização), verificação de sinais vitais, coleta de exame laboratorial, Radiografia, Eletrocardiograma (ECG), Sinais Vitais (SSVV), sutura, orientação, curativo, cardiotocografia, outros; • observação: sim ou não. 3.4 Procedimentos de coleta dos dados Os dados do estudo foram obtidos a partir de duas fontes secundárias. A primeira fonte secundária foi o acesso ao Sistema de Informação Eletrônico Hospitalar, no Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), via computador de mesa da sala da Gestão da Enfermagem da 41 instituição para identificar parte das variáveis demográficas e, a segunda fonte foi a Ficha de Atendimento do PS, arquivada no prontuário físico de cada usuário na Seção de Arquivo da instituição. A coleta dos dados foi realizada pela pesquisadora no período de abril de 2019 a fevereiro de 2020. Para tal consecução foram necessários deslocamentos mensais, de abril a setembro de 2019, da cidade de Botucatu para Laranjal Paulista. Devido ao grande número de “Fichas de Atendimento” para serem analisadas, a partir de outubro de 2019, passou- se a realizar a coleta quinzenalmente. As “Fichas de Atendimento” identificadas relativas aos períodos propostos foram analisadas individualmente e na íntegra e extraídos os dados que foram inseridos na planilha eletrônica (conforme as variáveis quantitativas e qualitativas já demonstradas anteriormente no item 3.1.2). Dessa maneira constituiu-se o banco de dados que foi analisado. 3.5 Procedimentos de análise dos dados Os dados da planilha foram submetidos a análise de estatística descritiva e importados para o Programa Estatístico SAS®, versão 9.4. Inicialmente foram obtidas as frequências absoluta e relativa, e foram obtidas média e desvio padrão para as variáveis quantitativas que foram apresentados em tabelas. As faixas etárias foram divididas em 1, 2 e 3 conforme citado anteriormente nas variáveis, tomando por referência a faixa etária 1 segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) (BRASIL, 1990). O atendimento das 24 horas foi dividido em quatro períodos para uma melhor análise do fluxo de atendimento, onde se pudesse melhor identificar o período do dia com maior e/ou menor fluxo de usuários. As cores do ACR foram agrupadas em duas categorias: Baixo Risco (Azul e Verde) e Alto Risco (Amarelo e Vermelho). Isso foi feito 42 devido à baixa frequência de atendimentos da Cor Vermelha – Risco = Emergente. As comparações de médias para essas novas categorias foram feitas utilizando o teste t de Student e as associações com variáveis qualitativas foram feitas através de teste qui-quadrado. Foi ajustado um modelo de regressão logística utilizando os diferentes riscos (Alto e Baixo) como variável resposta e as demais como explanatórias e possíveis variáveis confundidoras. 43 4. RESULTADOS Apresentam-se a seguir os resultados da análise das variáveis quantitativas e qualitativas. Totalizaram-se 4317 atendimentos realizados, nos quais 3467 (80,3%) foram via convênio SUS e 850 (19,7%) de convênios privados. Foram coletados dados de “Fichas de Atendimento” e dos respectivos PEP nos períodos sorteados: 1026 (23,8%) de 06 a 13 de janeiro de 2019; 1010 (23,4%) de 17 a 24 de fevereiro de 2019; 1129 (26,1%) de 03 a 10 de março de 2019 e 1152 (26,7%) de 14 a 21 de abril de 2019. Uma análise descritiva das variáveis relacionadas aos atendimentos provenientes do convênio público foi realizada. Os dados referentes aos documentos de convênios particulares para serem coletados dependeria de formalização e protocolos específicos para cada entidade conveniada, e isso prejudicaria a execução do cronograma do estudo, pois demandaria maior tempo destinado à coleta dos dados. Totalizaram-se 3467 atendimentos pelo convênio SUS, discriminados a seguir: no período de 06 a 13 de janeiro houve 812 (23,4%); no período de 17 a 24 de fevereiro 788 (22,7%); no período de 03 a 10 de março 934 (26,9%); e no período de 14 a 21 de abril 933 (26,9%). Foi identificado uma alta frequência da falta de registro no PEP e na “Ficha de Atendimento” de algumas variáveis, descritas a seguir: 3254 (93,8%) para encaminhamentos; 2906 (83,8%) para a escolaridade; 2608 (75,2%) para a religião; 2303 (66,4%) para comorbidades; 590 (17%) para a cor atribuída no ACR; 510 (14,7%) para o estado civil; 288 (8,3%) para motivo da procura; 278 (8,0%) para o diagnóstico médico; 13 (0,4%) para sexo e 5 (0,1%) para cor. 44 Tais dados estão representados em suas respectivas tabelas na coluna “Categorias” pela expressão NI, que significa dados não informados em prontuário físico e/ou eletrônico. Cabe ressaltar também, que os dados faltantes das variáveis encaminhamentos e comorbidades fica entendido que o usuário não necessitou de nenhum tipo de encaminhamento e/ou não tinha nenhuma comorbidade. Os dados relativos às variáveis sociodemográficas estão representados na Tabela 1. Tabela 1-Variáveis sociodemográficas. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. Variáveis sociodemográficas Média (DP*) Categorias Frequência (n=3467) % Idade 33,2 (21,9) Faixa Etária 2 (19 a 59 anos) 2079 60,0 1 (<=18 anos) 922 26,6 3 (60 anos ou mais) 466 13,4 Sexo F 1850 53,6 M 1604 46,4 NI** 13 0,4 Cor Branco 2485 71,7 Pardo/negro 967 27,9 Outros 10 0,3 NI** 5 0,1 Estado Civil Solteiro 1553 44,8 Casado 906 26,1 45 NI** 510 14,7 Amasiado 265 7,6 Viúvo 105 3,0 Divorciado 80 2,3 Separado 35 1,0 União Estável 13 0.4 Religião NI** 2608 75,2 Católica 663 19,1 Evangélica 187 5,4 Outras 9 0,2 Procedência Laranjal Paulista 3202 92,4 Outras 265 7,8 Escolaridade NI** 2906 83,8 Fundamental II Incompleto 295 8,5 Fundamental II Completo 103 3,0 Médio Completo 79 2,3 Médio Incompleto 48 1,4 Analfabeto 18 0,5 Fundamental I Completo 8 0,2 Fundamental I Incompleto 5 0,1 Superior Completo 4 0,1 Superior Incompleto 1 0,0 *DP – Desvio Padrão **NI – dados não informados em prontuário físico e/ou eletrônico Fonte: elaborado pelo autor. O fluxo de atendimentos em 24 horas foi distribuído conforme os quatro períodos a seguir: Período 1, da 00h:00min até 05h:59min; Período 46 2, das 06h:00min até 11h:59min; Período 3, das 12h:00min até 17h:59min e; Período 4 das 18h:00min até 23h:59min. O período de maior procura pelo serviço foi o Período 2 com 1089 (31,4%) atendimentos. Dessa maneira, as variáveis referentes ao fluxo de atendimento estão representadas na Tabela 2. Tabela 2-Variáveis do fluxo de atendimento. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. Variáveis do fluxo de atendimento Categorias Frequência (n=3467) % Dia da semana Domingo Sábado Terça-feira Quinta-feira Quarta-feira Segunda-feira Sexta-feira 803 464 459 452 447 446 396 23,1 13,4 13,2 13,0 12,9 12,9 11,4 Feriado Não Sim 2798 669 80,7 19,3 Período 2 (06h00min – 11h59min) 3 (12h00min – 17h59min) 4 (18h00min – 23h59min) 1 (00h00min – 05h59min) 1089 1086 1016 276 31,4 31,3 29,3 8,0 Internação Não 3358 96,9 47 Sim 109 3,1 Observação Não Sim 3273 194 94,4 5,6 Fonte: elaborado pelo autor. Os resultados referentes às frequências absoluta e relativa das variáveis comorbidades; motivo da procura e diagnósticos médicos encontram-se detalhadamente descritos no Apêndice 1 devido à extensão dos dados. Entre as cores registradas nas fichas, a Verde – que indica Risco Pouco Urgente, foi a mais prevalente em 1434 (41,4%) dos atendimentos. Ressalta-se que a instituição utiliza o ACR por cores adaptada (BRASIL, 2009), e que não possui a classificação na cor Laranja, que significa Risco Muito Urgente. O total de procedimentos realizados no PS aos usuários atendidos e conforme os períodos da coleta dos dados deste estudo, foi de 4698. Na coleta dos dados identificou-se que um mesmo usuário foi submetido a mais de um tipo de procedimento. A administração de medicações endovenosa e intramuscular foram os procedimentos mais frequentes, com 1261 (36,4%) e 1055 (30,4%) respectivamente. Quanto aos encaminhamentos para atendimentos em especialidades ou para outros serviços, 3254 (93,8%) dos usuários não tiveram este registro em prontuário, entendendo-se, assim, que tais usuários não necessitaram de nenhum tipo de encaminhamento. Demonstram-se na Tabela 3 as frequências relativa e absoluta das variáveis clínicas. Salienta-se que o Apêndice 1 apresenta o detalhamento das variáveis comorbidades, motivo da procura e diagnóstico médico, devido à identificação de baixas frequências que não estão representadas na seguinte tabela. 48 Tabela 3-Frequências relativa e absoluta das variáveis clínicas: comorbidades; motivo da procura pelo serviço; ACR por cores; diagnóstico médico; procedimento; encaminhamento. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. Variáveis clínicas Categorias Frequência (n=3467) % Comorbidades NI* Hipertensão Alergia Diabetes (I e II) Gestação/Puerpério Outras Doença Respiratória Transtorno Mental Doença cardiocirculatória 2303 328 254 164 148 136 52 43 39 66,4 9,5 7,3 4,7 4,3 3,9 1,5 1,2 1,1 Motivo da Procura Dor e Desconforto Proces. Infecc. e Inflam. Outros Queixa Gastrointestinal NI* Queixa Respiratória Trauma Queixa Neurológica Ferimentos Alterações Pressóricas Alcoolismo 1477 328 315 286 288 246 215 117 112 53 30 42,6 9,5 9,1 8,2 8,3 7,1 6,2 3,4 3,2 1,5 0,9 ACR por Cores 49 Verde Azul NI* Amarelo Vermelho 1427 1010 590 429 11 41,2 29,1 17,0 12,4 0,3 Diagnóstico Médico (CID-10) R00 – R99 J00 – J99 S00 – T98 M00 – M99 NI* A00 – B99 K00 – K93 N00 – N99 I00 – I99 Outros H60 – H95 L00 – L99 E00 – E90 F00 – F99 G00 – G99 762 513 503 398 278 249 178 154 116 71 56 55 47 44 43 22,0 14,8 14,5 11,5 8,0 7,2 5,1 4,4 3,3 2,0 1,6 1,6 1,4 1,3 1,2 Procedimento Medicação Endovenosa Medicação Intramuscular Orientação Radiografias Medicação Via Oral Aferição de Sinais Vitais 1261 1055 528 473 352 245 36,4 30,4 15,2 13,7 10,2 7,1 50 Exames Laboratoriais Eletrocardiograma Outros Nebulização Curativo Cardiotocografia Medicação Subcutânea Sutura Tópico 184 129 122 106 98 49 39 34 23 5,3 3,7 3,5 3,1 2,8 1,4 1,1 1,0 0,7 Encaminhamento NI* UBS** Ambulatórios Outros HC*** 3254 101 91 83 39 93,8 2,9 2,6 2,4 1,1 *NI – dados não informados em prontuários físico e/ou eletrônico **UBS - Unidade Básica de Saúde ***HC - Hospital das Clínicas Fonte: elaborado pelo autor. A associação das cores do ACR com as variáveis períodos de horário de atendimento, comorbidades e permanência em observação na urgência e emergência estão representadas na Tabela 4. Destacam-se que não foram identificadas o registro da cor atribuída pelo ACR em 590 (17%) atendimentos, indicadas como NI. Tabela 4-Associação do ACR por cores com períodos de horário de atendimento e comorbidades. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. ACR por Cores (n=3467) Vermelho Amarelo Verde Azul NI 51 Períodos 1 (00h00 – 05h59) 2 (0,7) 32 (12,2) 18 (6,9) 3 (1,1) 221 (80,0) 2 (06h00 – 11h59) 5 (0,5) 116 (11,5) 474 (47,0) 387 (38,3) 107 (9,8) 3 (12h00 – 17h59) 2 (0,1) 153 (14,7) 483 (46,6) 381 (36,7) 67 (6,2) 4 (18h00 – 23h59) 2 (0,2) 128 (13,2) 452 (46,6) 239 (24,6) 195 (19,2) Comorbidades Hipertensão Diabetes (I e II) 1 (0,3) 1 (0,6) 73 (22,2) 48 (29,2) 186 (56,7) 92 (56,1) 64 (19,5) 20 (12,2) 4 (1,2) 3 (1,8) Observação 6 (3,0) 77 (39,6) 80 (41,2) 12 (6,1) 19 (9,7) *NI - dados não informados em prontuário físico e/ou eletrônico Fonte: elaborado pelo autor. A análise a seguir fundamentou-se em somar o número de atendimentos considerados de Alto Risco, cor vermelha e amarela; e de Baixo Risco, nas cores verde e azul. As 590 (17%) fichas de atendimento que não possuíam registro da cor atribuída pelo ACR foram excluídas. Assim restaram para esta análise 2877 atendimentos. Foi realizada a comparação das médias de idade e sexo segundo a estratificação de Alto e Baixo Risco, apresentadas na Tabela 5. Tabela 5-Comparação de médias de idade e sexo segundo a gravidade Alto e Baixo Risco. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. Alto Risco Baixo Risco Variáveis n Média DP N Média DP p-valor Idade 440 38.11 22.89 2437 32.61 21.54 <0,0001 Idade/Sexo F 240 37.14 22.15 1285 32.34 21.10 0,0013 Idade/Sexo M 199 39.20 23.79 1142 32.92 22.10 0,0003 52 Fonte: elaborado pelo autor. Segundo a Tabela 5, pode-se observar que houve diferença estatística entre a média de idade baseada na gravidade (p<0,0001) e estratificadas por sexo (p=0,0013 para feminino e p=0,0003 para masculino). Porém, não há diferença estatística na idade média entre homens e mulheres (p=0,5093), onde a idade média dos homens foi de 33 anos (desvio padrão de 23 anos) e das mulheres foi de 33,5 anos (desvio padrão de 22,8 anos). A Tabela 6 demonstra as frequências relativa e absoluta da gravidade com as variáveis demográficas e comorbidades. Tabela 6-Associação entre variáveis demográficas e comorbidades com a gravidade do risco. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. Variáveis Categorias Alto Risco (440) % Baixo Risco (2437) % p-valor Sexo Faixa Etária Escolaridade F M NI* 2 (19 – 59 anos) 3 (60 anos ou mais) 1 (<=18 anos) NI* Fund. II Incompleto 240 199 1 263 99 78 378 32 54,5 45,2 0,2 59,8 22,5 17,7 85,9 7,3 1285 1142 10 1459 300 678 2027 215 52,7 46,9 0,4 59,9 12,3 27,8 83,2 8,8 0,6797 <0,0001 0,7459 53 Motivo da Procura Fund. II Completo Médio Completo Médio Incompleto Analfabeto Fund. I Completo Fund. I Incompleto Superior Completo Superior Incompleto Dor e Desconforto Ferimentos Proces. Inf. e Inflam Queixa Gastroint. Queixa Neurológica Queixa Respiratória Trauma NI* Outros 11 8 7 4 0 0 0 0 157 40 32 13 20 23 56 7 92 2,5 1,8 1,6 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 35,7 9,1 7,3 2,9 4,5 5,2 12,7 1,6 20,9 77 57 32 14 6 4 4 1 1156 63 268 233 89 196 145 40 247 3,1 2,3 1,3 0,6 0,2 0,2 0,2 0,0 47,4 2,6 11,0 9,6 3,6 8,0 5,9 1,6 10,1 <0,0001 Internação Observação Sim Sim 7 83 1,6 19,0 13 92 0,5 3,8 0,014 <0,0001 Comorbidades Hipertensão (Sim) Diabetes (Sim) 74 49 16,8 11,1 250 112 10,2 4,6 <0,0001 <0,0001 54 Diagnóstico Procedimentos R00 – R99 J00 – J99 S00 – T98 M00 – M99 A00 – B99 K00 – K93 N00 – N99 I00 – I99 NI* Outros IM SSVV VO SC NI* Outros 114 36 112 28 6 17 13 49 4 61 107 95 85 15 89 49 25,9 8,2 25,4 6,4 1,4 3,9 2,9 11,1 0,9 13,9 24,3 21,6 19,3 3,4 20,2 11,1 536 429 335 331 211 127 123 54 77 214 832 110 212 9 553 721 22,0 17,6 13,7 13,6 8,6 5,2 5,0 2,2 3,1 8,8 34,1 4,5 8,7 0,4 22,7 29,6 <0,0001 <0,0001 *NI - dados não informados em prontuário físico e/ou eletrônico Fonte: elaborado pelo autor. Conforme a Tabela 6, nota-se que não há uma associação da gravidade com a variável sexo (p=0,6797). Com as demais variáveis, houve associação significativa, segundo as frequências para casos de Baixo Risco que se apresentaram em percentuais maiores, por isso a significância na associação. A Tabela 7 demonstra o cruzamento das variáveis “Motivo da Procura” e “Procedimentos”. 55 Tabela 7-Associação entre motivo da procura e procedimentos. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. Motivo da Procura Procedimentos (p-valor = <0,0001) SC (26) VO (348) IM (1055) SSVV (244) Dor e Desconforto 11 (42,3) 147 (42,2) 570 (54,0) 93 (38,1) Ferimentos 0 (0,0) 11 (3,2) 22 (2,1) 2 (0,8) Processos Infec. e Infl. 2 (7,7) 35 (10,0) 113 (10,7) 21 (8,6) Queixa Gastrointestinal 1 (3,8) 28 (8,0) 56 (5,3) 14 (5,7) Queixa Neurológica 2 (7,7) 17 (4,9) 37 (3,5) 15 (6,1) Queixa Respiratória 1 (3,8) 21 (6,0) 61 (5,8) 14 (5,7) Trauma NI* Outros 1 (3,8) 1 (3,8) 7 (26,9) 18 (5,2) 7 (2,0) 64 (18,4) 84 (8,0) 51 (4,8) 61 (5,8) 8 (3,3) 24 (9,8) 53 (21,7) *NI - dados não informados em prontuário físico e/ou eletrônico Fonte: elaborado pelo autor. Na Tabela 8 verificou-se a associação entre variáveis demográficas e clínicas com as faixas etárias. Tabela 8-Associação entre variáveis demográficas e clínicas com as faixas etárias. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. Variáveis Faixas Etárias p-valor 1 (922) 2 (2079) 3 (466) Escolaridade NI* Fundamental II Incompleto Fundamental II Completo Fundamental I Incompleto Fundamental I Completo Médio Incompleto Médio Completo Superior Incompleto 916 3 1 1 1 0 0 0 1663 207 86 3 6 45 63 1 327 85 16 1 1 3 16 0 <0.0001 56 Superior Completo Analfabeto 0 0 3 2 1 16 Comorbidades NI* Hipertensão Diabetes Gestação/Puerpério Câncer/Tumor Doenças Cardiocirculatórias Doenças Endocrinológicas Doenças Neurológicas Doenças Respiratórias Dor Crônica Transtorno Mental Outros 875 1 1 10 0 3 1 2 17 0 3 9 1528 171 75 138 14 13 10 12 23 8 38 49 145 156 88 0 9 23 3 10 12 1 2 17 <0.0001 Procedimentos Outros IM VO SSVV SC 547 235 108 32 0 1063 698 167 138 13 184 122 73 74 13 <0.0001 *NI - dados não informados em prontuário físico e/ou eletrônico Fonte: elaborado pelo autor. Na análise por regressão logística das variáveis e os agrupamentos das cores considerando Alto Risco como variável resposta, demonstrou-se que os usuários de maior risco foram: os atendidos no Período 1 (00h00min a 5h59min); os medicados por via subcutânea e via oral; e os que necessitaram verificar sinais vitais durante a permanência em PS. 57 Verificou-se que o fator de proteção foi a variável medicação por via intramuscular. O fator de proteção da medicação IM se dá devido à idade média da população ser jovem (33,2 anos), portanto é um fator de proteção que está ligado indiretamente ao procedimento de medicação IM por ser um dos procedimentos mais frequentes no serviço, estando atrás apenas da medicação EV (Tabelas 1 e 3). Também se dá pelo fato de a instituição utilizar como tratamento padrão anti-inflamatórios por via IM para casos de queixas de dor ou desconforto agudo, como uma lombalgia, por exemplo, sendo então, um procedimento abundantemente utilizado no local do estudo, principalmente por aqueles usuários com menor grau de risco e vulnerabilidade e que podem ser dispensados após este procedimento, que se considera ser relativamente rápido de ser realizado, o que facilita a dinâmica do trabalho no PS. Já o fator de risco de ser atendido no Período 1 explica-se por ser um horário não comercial, onde a maior parte da população não se mantém ativa com suas atividades diárias, fazendo com que apenas procurem o serviço de PS neste período aqueles usuários que estão necessitando de atendimento o mais breve possível, não podendo esperar, enquadrando-se em casos de atendimentos de Alto Risco, como pode-se verificar na Tabela 4. A medicação SC está relacionada aos pacientes diabéticos que necessitam fazer correções glicêmicas com insulina SC. Tal comorbidade, leva o usuário a ter um maior risco e vulnerabilidade, conforme Tabelas 4 e 6, confirmando então, seu fator de risco. Já a medicação VO relaciona-se com um usuário de maior risco pois, uma das medicações largamente utilizadas no local de estudo é o Ácido Acetil Salicílico por esta via, principalmente em casos de usuários com queixas sugestivas de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), Acidente Vascular Cerebral e/ou outras doenças vasculares. 58 A necessidade de verificação de SSVV em ambiente de PS se esclarece por se tratar de usuários que estejam com seus parâmetros vitais instáveis, necessitando, portanto, de uma reanálise de SSVV após ter passado pelo ACR (Tabela 6). A Tabela 9 demonstra os resultados da Regressão Logística. Tabela 9-Regressão Logística. Laranjal Paulista - SP, Brasil 2019. Variáveis Categorias Estimativa Erro padrão p- valor OR IC 95% Intercepto -0,12 0,32 0,71 Período 1 1,29 0,31 <,0001 5,67 2,41 - 13,33 risco 2 -0,50 0,15 0,00 0,95 0,64 – 1,41 NS* 3 -0,35 0,15 0,02 1,10 0,74 – 1,62 NS 4 1,00 - SC S 0,64 0,30 0,03 3,59 1,11 – 11,57 risco N 1,00 - VO S 0,39 0,10 <,0001 2,19 1,49 – 3,22 risco N 1,00 - IM S -0,30 0,10 0,00 0,55 0,37 – 0,8- protetor N 1,00 - SSVV S 0,52 0,12 <,0001 2,84 1,78 – 4,52 risco N 1,00 - *NS - Não Significativo Fonte: elaborado pelo autor. 59 5. DISCUSSÃO Discute-se a seguir os resultados obtidos baseando-se em literatura nacional e internacional. Definem-se como aspectos que limitaram o estudo, as ausências dos registros de variáveis em PEP e “Ficha de Atendimento” que foram identificadas com NI nas tabelas acima. 5.1 Perfil dos usuários Todos os atendimentos analisados foram via SUS e o usuário que procurou o serviço de PS possuía em média 33 anos, do sexo feminino, branco, solteiro, católico, residente da cidade de Laranjal Paulista, com Ensino Fundamental II Incompleto e sem comorbidades. O período da manhã das 06h00min até 11h59min aos domingos obteve a maior frequência de procura pelo usuário. As queixas nesse período referiam-se a algum tipo de dor ou desconforto, com atribuição pela ACR correspondente a classificação Cor Verde, ou seja, Risco Pouco Urgente, referente àquele usuário que pode esperar por um período de até duas horas; esses usuários necessitaram de terapia endovenosa e não houve demanda de encaminhamentos, necessidade de internação ou de permanência em observação no ambiente de PS. A seguir, para um melhor entendimento, a discussão será guiada conforme as características sociodemográficas, de fluxo e clínicas. 5.1.1 Características sociodemográficas A média de idade variou entre 32 - 62,3 anos, com uma variação de faixas etárias de 0 até 110 anos, similarmente a outros estudos (BECKER et al., 2015; GONÇALES et al., 2015; GUEDES et al., 2015; ANZILIERO et al., 2016; OLIVEIRA et al., 2016; FRANCO et al., 2017; MARCONATO & 60 MONTEIRO, 2017; NISHI et al., 2018; VIVEIROS et al., 2018; TIENSOLI et al., 2019). A população idosa atendida correspondeu a 466 (13,4%) da amostra. Marconato e Monteiro (2017) obtiveram achados maiores dessa faixa etária (22,3%) em uma unidade de emergência referenciada de Campinas. Tiensoli et al. (2019) identificaram em seu estudo descritivo, dados semelhantes ao do presente estudo, com 1460 idosos que sofreram queda e procuraram o serviço de PS, sendo que 27,2% desses possuíam idade acima de 80 anos. O aumento de atendimentos em PS da população idosa é decorrente de seu maior risco e vulnerabilidade gerada por comorbidades muito presentes nesta faixa etária, como diabetes e hipertensão. Tais comorbidades, que apareceram não somente neste estudo, mas também em outros já citados anteriormente, faz com que o idoso procure atendimento pelos serviços de PS devido, complicações do seu estado de saúde. Em relação à frequência da população feminina atendida no PS do presente trabalho, outros relatos também verificaram que a população feminina é a que mais procura o serviço de PS, variando de 53,6% a 66,9% da amostra (BECKER et al., 2015; GONÇALES et al., 2015; ANZILIERO et al., 2016; OLIVEIRA et al., 2016; SILVA et al., 2016; GOMES & CHERPAK, 2017; VIVEIROS et al., 2018; TIENSOLI et al., 2019). Entretanto, Guedes et al. (2015), Paixão et al. (2015), Franco et al. (2018) e El Rassi et al. (2020) verificaram que o sexo masculino frequentava o PS nas seguintes frequências 59,3%, 58,4%, 50,2% e 58%, respectivamente. Demonstra-se aqui que as variações de procura pelo serviço de PS podem ser não representativas em relação ao sexo do usuário, pois as variações são muito discretas. Isso pode ser devido aos serviços terem 61 uma natureza de atendimento não especializada, ou seja, não se trata de um serviço de PS com especialidade em uma determinada área da saúde que possa ter um atendimento com maior ou menor representatividade de um dos sexos. Como no estudo de Barbosa et al. (2019) onde verificou que 81,2% de sua amostra de pacientes com fraturas faciais era do sexo masculino. No estudo de Acar et al. (2020), que verificou uma frequência de 73,4% de pacientes do sexo masculino atendidos em um PS devido trauma na mão. Demonstram-se que serviços especializados e/ou referenciados para trauma tem uma expressiva relação com o sexo masculino, por se tratar de uma população que apresenta duas vezes mais chances de sofrerem acidentes de trabalho. No presente estudo 71,7% autorrelataram-se brancos e 27,9% como pardos/negros. Paixão et al. (2015) verificou que 36,2% da sua amostra era parda. Silva et al. (2016) encontraram que o estado civil “casado” foi o mais prevalente (58,5%); no estudo de Tiensoli et al. (2019), a população idosa foi representada como solteira, em 41,3% da amostra. No presente estudo identificou-se “solteiro” em 44,8%. No presente estudo identificou-se ausência de informações em relação à algumas variáveis, principalmente as sociodemográficas. Tais informações deveriam ser registradas pelo atendente da recepção no momento da abertura da “Ficha de Atendimento”. Essa deficiência pode conferir à instituição dificuldades de identificação e caracterização da clientela atendida, além de não proporcionar subsídios estatísticos para a melhoria dos atendimentos e para a educação em saúde da população que procura o serviço. Assim remete-se à necessidade de treinamento e capacitação dos colaboradores da instituição para estimular o preenchimento correto e a completude dos dados nas fichas de atendimentos. 62 Todavia, de acordo com Responsável Técnico de Enfermagem da instituição, verificou-se que o preenchimento destes dados cadastrais está sendo retomado pela equipe administrativa da recepção, responsável pela abertura e preenchimento dos dados das variáveis descritas anteriormente em PEP. Apesar de 2906 (83,8%) dos registros sobre o nível de escolaridade não ter sido informada em PEP, dos 16,2% restantes, 8,5% tinham o Ensino Fundamental II Incompleto. Sendo o dado mais frequente dos informados em PEP. Resultado semelhante foi identificado por Silva et al. (2016), Franco et al. (2018) e Paixão et al. (2015), com respectivamente, 43,9%, 31,5% e 40,4% dos registros que apontaram nível de escolaridade de Ensino Fundamental sendo o mais frequente. O estudo de Paixão et al. (2015) relaciona a classificação de risco de alta prioridade com a escolaridade, evidenciando que quanto menor o grau de escolaridade, maiores são as necessidades de cuidados de saúde mais complexos. Este dado também foi evidenciado em nosso estudo na Tabela 6, onde pode ser identificado que o usuário com Fundamental II Incompleto aparece em 7,3% dos atendimentos de Alto Risco, enquanto o usuário com Ensino Médio Completo representa apenas 1,8% nesta mesma população. 5.1.2 Fluxo do atendimento O domingo foi o dia da semana em que houve maior procura da população por atendimento em nosso estudo (23,1%), tendo uma variação mínima em relação aos outros dias da semana com um pouco mais de 10%. Diferentemente de Tiensoli et al. (2019), que verificou em seu 63 estudo que o dia da semana de maior frequência de atendimentos foi a terça-feira (14,8%). Entretanto, a variação entre os dias da semana não foi expressiva (menor que 10% entre os dias). Resultado semelhante foi identificado por Silva et al. (2019), sendo que a segunda-feira e a terça-feira foram os dias com maior procura, 15,2% e 15,1% respectivamente, porém com distribuição homogênea e ligeira variação entre os demais dias da semana. Em nosso estudo, o domingo pode ter aparecido como um dia prevalente, apesar da pouca variação entre os outros dias da semana, por conta da maneira pseudo aleatorizada que definimos o período de coleta de dados, já que em reunião com Responsável Técnica de Enfermagem, esta informou que sua experiência demonstra que os atendimentos ocorrem com maior frequência às segundas-feiras na instituição, assim como na literatura mencionada anteriormente. Uma outra possibilidade seria a relação de apego do usuário ao seu cargo no local de trabalho, preferindo, assim, procurar um serviço de saúde de urgência em seu horário não comercial, ao invés de procurar uma unidade de APS nos dias e horários comerciais, corroborando com a procura pelo PS aos domingos, oportunamente como um dia de folga semanal quando o usuário teria tempo hábil para tratar de algum problema de saúde. Segundo dados do Censo Demográfico de 2010, Laranjal Paulista se caracteriza como uma cidade de polo industrial e agropecuário da região que possui dezenas de fábricas como de brinquedos, cerâmica, plástico, madeira, arame, equipamentos industriais, dentre outros, e com uma considerável porção da população que trabalha no campo como produtor individual (IBGE, 2010). Também apresenta 14211 pessoas economicamente ativas, contra 7844 pessoas não economicamente ativas, demonstrando que há uma parcela considerável da população acima de 10 anos desempregada. A população empregada representa 37,6% de toda a população da cidade, 64 com salário médio mensal de 2,1 salários-mínimos. Entretanto, 25,8% da população empregada tem uma renda de até meio salário-mínimo, demonstrando que este apego com o ambiente de trabalho pode estar, até mesmo, relacionado com o receio da perda do emprego (IBGE, 2010). O período matutino foi o que apresentou maior frequência de atendimentos, e a menor frequência foi no período da madrugada. Ao relacionar os períodos com os atendimentos, verificou-se que a maioria dos atendimentos classificados como Emergente (Cor Vermelha) foram atendidos no período de menor procura. Este dado também foi confirmado pela Regressão Logística, que identificou o período das 00h até 05h59 como fator de risco. Yang et al. (2018), em estudo quantitativo realizado em um departamento de emergência de um centro de atendimento oncológico, verificou que o período das 04h às 07h apresentou menor frequência nos atendimentos de pacientes, enquanto o período com maior frequência foi das 12h às 15h, e com menor frequência de atendimento aos sábados. Em relação ao período do dia e a gravidade do usuário, Becker et al. (2015), em seu estudo realizado em um hospital universitário de São Paulo, verificou que 13,6% dos usuários classificados como alta prioridade ocorreram no período noturno e 11,8% no período diurno. Destaca-se que, infelizmente, existe alta procura pelo atendimento de urgência no PS pelos usuários, por motivos que poderiam ser resolvidos e orientados em atendimentos ambulatoriais e/ou na APS. Essa problemática já havia sido levantada em 2019 por Pereira et al., onde identificou em sua revisão de literatura de 2000 a 2019 que segundo o STM há uma alta demanda de usuários classificados como baixa complexidade que poderiam ser absorvidos pelas APS. Em 2020, Alkmim & Santos também identificaram este déficit da RAS através de um estudo descritivo e quantitativo, onde se verificou que apenas 10,9% dos usuários foram classificados como graves. Percebe-se que há a necessidade de se melhor esclarecer para a 65 população as prerrogativas de cada serviço presente na RAS, para que não haja uma subestimação e descaracterização do porte de serviço de um PS, bem como para um melhor funcionamento e fortalecimento da RAS a partir da implementação de políticas públicas de saúde (MELO et al., 2017; HERTEL et al., 2017). É necessário que os próprios profissionais da saúde compreendam o funcionamento da RAS, para que se consolide e cumpra os princípios do SUS. Deve haver articulação entre os níveis de atenção e entre os diversos serviços de saúde com adequada ampliação, cobertura e fortalecimento da APS, assim, o respaldo técnico e operacional é garantido (MOLL et al., 2017; SILVA et al., 2017; LAUER, 2018; FREITAS & ARAÚJO, 2018; CASTRO et al., 2018). Em relação à taxa de internação e de observação, identificaram-se nesse estudo 3,1% e 5,6%, respectivamente. Gonçalves et al. (2015) verificaram em estudo com idosos no Rio Grande do Sul uma taxa de internação ainda menor, com 1,4%. Paixão et al. (2015) verificou que dos usuários que passaram pela sala de emergência, 19,6% necessitaram de internação. Tais dados demonstram e confirmam que o ambiente da sala de emergência está restrito a usuários mais graves e que estes acabam por evoluir para um leito de internação, necessitando maior assistência da equipe de saúde. Becker et al. (2015) encontraram dados semelhantes em sua amostra, onde 3,5% dos classificados com baixa prioridade necessitaram de internação hospitalar, enquanto o mesmo desfecho foi encontrado em 17,6% dos classificados como alta prioridade. É possível notar a diferença estatística que o usuário de maior gravidade tem em comparação ao usuário não grave, pois se trata de um usuário que demanda mais internação, consequentemente necessita de mais profissionais e aparato médico, elevando o custo do tratamento e riscos à saúde. 66 5.1.3 Características clínicas Em relação às comorbidades, foi identificado que 66,4% dos registros não havia este dado. Entre os 33,6% restantes identificaram-se com maior frequência: hipertensão; diabetes e alergia. Isso corrobora para a afirmação sobre a utilização do PS para atendimentos que poderiam ser realizados na APS, e que devem fazer os acompanhamentos e controle das doenças crônicas não transmissíveis. Dessa maneira, os usuários também passam a ter maior vínculo com a equipe do serviço de urgência, em detrimento aos atendimentos que deveriam ser realizados pela equipe da APS, com maior incentivo à prevenção e a educação em saúde. Estes resultados assemelham-se a um estudo transversal brasileiro de 2016, realizado em um PS de São Paulo e vinculado a uma instituição acadêmica com usuários maiores de 18 anos, que identificou a hipertensão e o diabetes como as comorbidades mais prevalentes, com 18,1% e 7,8% respectivamente (OLIVEIRA et al., 2016). Corroboram os achados de Viveiros et al. (2018), que identificaram respectivamente as frequências das comorbidades, hipertensão e diabetes, com 18,3% e 7,1%; e do estudo de Paixão et al. (2015) com as frequências de hipertensos de 49% e 24,2% tabagistas. Tais dados vão ao encontro de Franco et al. (2018) que realizou um estudo transversal em uma unidade de emergência de um hospital universitário no Sul do Brasil, onde as comorbidades mais predominantes foram a hipertensão arterial (54,3%) e diabetes mellitus (28,3%). O estudo de 2018 de Nishi et al. verificou porcentagens ainda maiores para comorbidades como hipertensão e diabetes em usuários com quadro de IAM confirmado, sendo 67,6% e 28,0% respectivamente. O mesmo autor encontrou o tabagismo e a dislipidemia em 36,7%, para cada variável, nesta mesma população. 67 Tais comorbidades podem e devem ser acompanhadas na APS, pois é o serviço de saúde presente no SUS com melhor estrutura para o manejo de doenças, como a hipertensão e o diabetes, por exemplo. É o serviço de saúde que consegue ter maior controle destes casos na população por estar mais perto e melhor vivenciar a cultura e os costumes de uma determinada região, em função da territorialização realizada (MENESES et al., 2019), tendo aporte técnico dos profissionais de saúde que constroem a equipe multidisciplinar. Havendo um melhor manejo de usuários com comorbidades crônicas passíveis de serem acompanhadas pela APS, consequentemente, há uma melhor prevenção de agravos à saúde, fazendo com que o usuário procure com menor frequência o serviço de PS com estados agudizados de sua condição crônica de modo a serem medicados. O usuário que busca o PS quer um atendimento rápido e garantido de melhora do seu estado de saúde atual com resolução de seu problema de saúde, entretanto, sua real resolução somente é possível a partir da promoção e prevenção de saúde, que são mais bem alcançados com serviços primários bem estruturados. Marconato e Monteiro (2017) verificaram que a população idosa obteve maior frequência de comorbidades e de necessidades de saúde. Dados que são consolidados por Tiensoli et al. (2019) que apontam que idosos tinham como principais comorbidades a hipertensão, diabetes, demência e osteoporose, fatores estes que contribuem para a ocorrência de queda, fraturas de extremidades e até mesmo para o óbito, demonstrando que a população idosa necessita de mais cuidados e é mais vulnerável. A dor foi o motivo de procura mais frequente (42,3%) no estudo de Viveiros et al. (2018) em um PS universitário de São Paulo e relacionou-se à: queixa ortopédica; doença oncológica; doença musculoesquelética; e 68 com maior frequência, na população de idosos e mulheres atendidas pelo serviço. A dor também foi o principal motivo de procura de usuários da amostra no estudo de Oliveira et al. (2016) com prevalência de 44,1%. Tais achados convergem com o presente estudo que encontrou a dor como principal motivo de procura em 42,6% da amostra. Um estudo de coorte de 2015 relacionou as queixas apresentadas pelos pacientes de um PS de Minas Gerais com o desfecho final, sendo as principais queixas: mal-estar (25,5%), dor (22,8%) sendo a abdominal a mais prevalente, dispneia (15,9%) e alterações de comportamento (6,7%) (GUEDES et al., 2015). No estudo de Franco et al. (2018), identificaram-se diagnósticos de enfermagem, como o Padrão Respiratório Ineficaz (28,3%) e Dor Aguda (22,3%), com maior frequência na população adulta atendida em um PS universitário (FRANCO et al., 2018). Silva et al. (2016) em estudo transversal e descritivo verificou a presença de dor em pacientes maiores de 18 anos, triados pelo ACR. A intensidade da dor foi avaliada com uma pontuação de 1 – 10 e a média foi de 7,4, sendo 95,1% relacionado a dor aguda; 53,7% referindo dor intensa (referentes a pontuações de 8 – 10) e 56,1% a classificaram como uma dor contínua. Nishi et al. (2018) verificaram em sua amostra de usuários com diagnóstico médico de IAM que 79,9% dos discriminadores selecionados estavam relacionados a dor e que a grande maioria dessa população teve classificações correspondentes a alta prioridade, apenas 7,9% foram classificados na Cor Verde – Risco = Pouco Urgente e nenhum na Cor Azul – Risco = Não Urgente. Tratando-se dos diagnósticos médicos mais frequentes, um estudo observacional prospectivo de 2015, avaliou pacientes maiores de 18 anos que ficaram internados por mais de 24 horas. Os pacientes que obtiveram a classificação Cor Vermelha – Risco = Emergente obtiveram maiores 69 pontuações no Therapeutic Intervention Scoring System – 28 (TISS – 28) que mensura a gravidade dos pacientes, demonstrando que estes apresentam maior gravidade e que devido ao tempo de permanência hospitalar maior, devido à prioridade clínica, a evolução para o óbito é de 42,8% nesta classificação, representando um risco 5,9 vezes maior quando comparado as demais cores do ACR (GUEDES et al., 2015). Guedes et al. em 2015 apontaram que o desfecho óbito foi mais recorrente com a população classificada na Cor Laranja – Risco = Muito Urgente (5,3%), confirmando que pacientes classificados como alta prioridade apresentam maior risco de morte em relação aos de baixa