UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS – RIO CLARO unesp PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA MOTRICIDADE (ATIVIDADE FÍSICA E SAÚDE) EFEITO DE 37 SEMANAS DE EXERCÍCIO FÍSICO NO CONTROLE POSTURAL E NA FUNCIONALIDADE DE IDOSOS ATIVOS: COMPARAÇÃO ENTRE UM PROGRAMA PARA ESTABILIDADE E ORIENTAÇÃO POSTURAL E UM PROGRAMA NÃO CONVENCIONAL DE MUSCULAÇÃO ALEJANDRA MARÍA FRANCO JIMÉNEZ Tese apresentada ao Instituto de Biociências do Campus de Rio Claro, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Ciências da Motricidade. JANEIRO - 2018 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS – RIO CLARO unesp UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA CAMPUS DE RIO CLARO INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS Efeito de 37 semanas de exercício físico no controle postural e na funcionalidade de idosos ativos: comparação entre um programa para estabilidade e orientação postural e um programa não convencional de musculação. Prof. Ms. Alejandra María Franco Jiménez Orientadora: Profa. Dra. Lilian Teresa Bucken Gobbi JANEIRO/2018 Jimenez, Alejandra María Franco Efeito de 37 semanas de exercício físico no controle postural e na funcionalidade de idosos ativos : comparação entre um programa para estabilidade e orientação postural e um programa não convencional de musculação / Alejandra María Franco Jiménez. - Rio Claro, 2018 141 f. : il., figs., gráfs., quadros, fots. Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista, Instituto de Biociências de Rio Claro Orientadora: Lilian Teresa Bucken Gobbi 1. Capacidade motora. 2. Atividade física. 3. Equilíbrio. 4. Alinhamento postural. 5. Envelhecimento. I. Título. 796.0132 J61e Ficha Catalográfica elaborada pela STATI - Biblioteca da UNESP Campus de Rio Claro/SP - Ana Paula Santulo C. de Medeiros / CRB 8/7336 4 5 AGRADECIMENTOS A minha mãe, que mesmo desde a dor que produz o desapego, foi fiel a sua lógica de liberdade e autorealização, obrigada pelo apoio e motivação nesta longa temporada, pelo incalculável e caloroso amor. A meu pai, pelo carinho e apoio especialmente na etapa final deste processo. Ao carinho de minha família. Tios: Liria, Nubia, Melva, Marta, Serafín; Primos, especialmente Fernando, pelo apoio desde antes de começar este caminho acadêmico. A Diego Alejandro Rojas Jaimes, obrigada pela parceria acadêmica, pela amizade, companhia e, sobretudo pela incondicionalidade, sem sua ajuda este trabalho teria sido muito difícil. Agradeço à Profa. Dra. Lilian Teresa Bucken Gobbi por ter aberto as portas do laboratório e por ter aceitado ser minha orientadora além da preocupação em oferecer seus valiosos conhecimentos ao longo deste processo. Devo meus profundos agradecimentos também ao Prof. Dr. Henrique Luiz Monteiro quem me acompanhou e orientou nos primeiros 12 meses do doutorado. Agradeço aos participantes do Programa de Atividade Física para Terceira Idade (PROFIT) da UNESP de Rio Claro que participaram como voluntários, sem eles esse trabalho não seria possível. Ao Laboratório de Estudos da Postura e Locomoção (LEPLO), pela disponibilidade de ambientes de trabalho e de equipamentos para a coleta e análise dos dados desta tese. Agradeço aqui também aos membros do LEPLO pelos conhecimentos compartilhados no diariamente no laboratório, especialmente agradeço Ellen, Rodrigo, Marcelo, Juliana, Diego O, Victor, Paulo Cesar, Mayara e Claudinha, e ex-membros deste laboratório Paulinho, Rosangela e Lucas. Agradeço ao apoio financeiro da Associação Universitaria Iberoamericana de pós- graduação (AUIP) e ao Programa de Ajuda ao Estudante do Estrangeiro –PAEDEX/UNESP. Agradeço à família rio-clarense e hispanofalantes que foi crescendo ao longo destes mais de quatro anos, obrigada pelos cuidados com amor, grande gentileza, solidariedade e alegria: Ana María, Swanni, Yaliana, Yadira, Blanca, Jorge, Carolina, Paola, Silvia, Diego E, Marcela, Amilcar, Daniel, Gregorio, Ruben Dario, Rubencito, Luis Jose, Makenly, Irene Andrea Paz. A Fabian que com sua forma especial de ser/estar, tem sido essencial na ultima parte desta travessia. Agradeço aos distintos amigos do meu pais que me acompanharam e torceram por mim na distância: Jose Enver, Haney Aguirre, Gustavo Moreno, Natalia Muñoz, Luis Felipe 6 Ocampo, Eivar Rene, Fredy Orrego, Diego Jaramillo, Napoleón Murcia, Ana María Vargas, Sandra Ospina, Paula Tatiana Barbosa, Angelica Cañon, Sandra Hernandez, Jorge Humberto Espinosa, Adriana María Agudelo, Flover Escobar, Gabriel Galvez, Angelica Garcia. Um agradecimento especial aos membros do grupo de pesquisa Cumanday: Actividade Física y Deporte da Universidade de Caldas pelos ensinamentos desde minha etapa da graduação até o doutorado, especialmente a Santiago Ramos, Diego Alzate e Federico Ayala. Obrigada ao Núcleo de Estudos de Fenomenologia em Educação Física (NEFEF) da Universidade Federal de São Carlos por me permitir ficar próxima da pesquisa fenomenológica e etnográfica. 1 RESUMO Introdução: No envelhecimento, o sistema neuromuscular e somatossensorial são comprometidos, afetando o controle postural. Destacam-se alterações na orientação dos segmentos corporais, redução da força e da flexibilidade e diminuição no equilíbrio. Tais mudanças podem ser acentuadas ou prematuras decorrentes ao descondicionamento físico, as quais podem ser revertidas, retardadas ou atenuadas com a prática do exercício físico. Embora diversos tipos de intervenção tenham sido explorados e apresentem diversos benefícios para o controle postural, os efeitos de um programa que integre conteúdos da orientação e estabilidade postural e um programa não convencional de musculação não estão muito claros. Objetivo: Determinar os efeitos de um programa de exercício físico para o controle postural (PCP) e de um programa de não convencional (PCM) nas variáveis: Estabilidade postural em condições combinadas de base de suporte e de informação visual, orientação postural e funcionalidade. Materiais e Método: Participaram do estudo 56 idosos distribuídos em 2 grupos, de acordo com a modalidade de exercício praticada, sendo que 33 conformaram o grupo PCP e 23 o grupo PCM. O desenho experimental incluiu avaliações em três momentos (pré-intervenção, pós1 e pós2). A estabilidade postural foi avaliada em base bipodal estável (BE) e instável (BI - uso da espuma), nas condições de olhos abertos e vendados, por meio de uma plataforma de força. A orientação postural no plano sagital por meio do Sistema de Avaliação Postural (SAPO). A funcionalidade através dos testes: Postural-locomotion- manual-PLM e Timed Up and Go-TUG. O nível de atividade física por meio do Questionário de Baecke Modificado para Idosos. As variáveis analisadas foram: área, velocidade média total (VMT) e Room Mean Square (RMS) do centro de pressão (CoP), ângulo quadril, orientação horizontal da pelve, e desempenho nos testes funcionais. O grupo PCP desenvolveu 7 componentes de treinamento: sistema sensorial, ginástica postural, resistência muscular, força rápida, flexibilidade, e, estabilidade e orientação postural aplicadas a AVDs e o grupo PCM 4: resistência muscular, agilidade, coordenação e equilíbrio. Ambos os programas tiveram duração de 37 semanas, frequência de 3 sessões semanais e 60 minutos de duração cada sessão. Resultados: Para a estabilidade em base instável e a funcionalidade, ambas intervenções tiveram maior efeito nas 16 semanas iniciais e uma redução nas seguintes 17 semanas. No entanto, essa redução não ultrapassou os valores da pré-intervenção. Especificamente foi observada diminuição da área, VMT e RMS do CoP em BI com supressão visual e diminuição no tempo do PLM e do TUG. Conclusão: As intervenções propostas após 37 semanas promoveram melhoras na estabilidade e funcionalidade. Tais melhoras podem estar relacionadas ao melhor processamento de informação proprioceptiva e vestibular, adaptações no sistema neuromuscular e mudanças nas estratégias motoras. Desta forma, as intervenções propostas parecem ser alternativas eficazes para a população idosa. Palavras chave: Atividade física, equilíbrio, alinhamento postural, envelhecimento. 2 ABSTRACT Introduction: In aging, the neuromuscular and somatosensory systems are compromised, affecting postural control (PC). Changes in the orientation of body segments, reduction of strength and flexibility, and a decrease in balance are highlighted. Such changes may be marked or premature due to physical deconditioning, which can be reversed, delayed or attenuated with the practice of physical exercise. Although several types of intervention have been explored and have several benefits for CP, the effects of a program that includes a content of orientation and postural stability and an unconventional resistance training program are not very clear. Objetive: To determine the effects of a physical exercise program for postural control (PPC) and a resistance training program (RTP) on the following variables: Postural stability in combined support base conditions and visual information, postural orientation, and functionality. Materials and methods: Fifty-six elderly people were distributed in 2 groups according to the exercise modality participated in the study, of which 33 were the PPC group and 23 were the RTP group. The experimental design included evaluations at three moments (preintervention, post 1, and post 2). Postural stability was evaluated on a stable bipodal base (SB) and unstable (UB –foam floor), under the open-eyed conditions, through of a force platform. The postural orientation in the sagittal plane through the Postural Evaluation System (PES). The functionality through the tests: Postural- locomotion-manual (PLM) and Timed Up and Go (TUG). The level of physical activity through the Modified Baecke Questionnaire for the Elderly. The variables analyzed were: area, total mean velocity (TMV) and Room Mean Square (RMS) of the pressure center (CoP), hip angle, horizontal pelvic orientation, and performance in functional tests. The PPC group developed 7 training components: sensory system, postural gymnastics, muscular resistance, rapid force, flexibility, stability and postural orientation applied to daily living activities and the RTP group 4: muscular resistance, agility, coordination and balance. Both programs had duration of 37 weeks, frequency of 3 weekly sessions and 60 minutes duration each session. Results: For stability on unstable basis and functionality, both interventions had a greater effect in the initial 16 weeks and a reduction in the following 17 weeks. However, this reduction did not exceed the pre-intervention values. Specifically, decreased area, TMV and RMS of CoP in UB with visual suppression and decrease in PLM and TUG time were observed. Conclusion: The proposed interventions promoted improvements in stability and functionality. Such improvements may be associated with better processing of proprioceptive and vestibular information, adaptations in the neuromuscular system and changes in motor strategies. In this way, the proposed interventions seem to be effective alternatives for the elderly population. Key words: Physical activity, balance, postural alignment, aging. 3 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Representação da padronização do posicionamento dos pés na plataforma de força durante as tentativas de base estável.........................................................................................46 Figura 2. Posicionamento da espuma e dos pés sobre a plataforma de força..........................47 Figura 3. Posicionamento dos tripés e dos pés para os registros fotográficos da orientação postural.......................................................................................................... ............................48 Figura 4. Representação esquemática dos ângulos avaliados em vista lateral.........................49 Figura 5. Representação gráfica do teste PLM........................................................................50 Figura 6. Representação gráfica do teste TUG. ......................................................................51 Figura 7. Volumes em porcentagem e níveis de intensidade por mesociclo para orientação e estabilidade postural. ................................................................................................................54 Figura 8. Média ± EP da Área do CoP nos momentos pós1-pré, pós2-pós1 e pós2-pré na base estável.......................................................................................................................................62 Figura 9. Média ± EP da Área do CoP na interação entre as condições de olhos abertos e vendados nos momentos pós1-pré, pós2-pós1 e pós2-pré na base instável..............................63 Figura 10. Média ± EP do RMS_ap do CoP na interação entre as condições de olhos abertos e vendados nos momentos pós1-pré, pós2-pós1 e pós2-pré na base estável...............................64 Figura 11. Média ± EP do RMS_ml do CoP na interação entre as condições de olhos abertos e vendados nos momentos pos1-pré, pós2-pós1, pós2-pré na base instável.............................65 Figura 12. Média ± EP do RMS_ap do CoP na interação entre as condições de olhos abertos e vendados nos momentos pos1-pré, pós2-pós1, pós2-pré na base instável................................66 Figura 13. Média ± EP da VMT do CoP na interação entre as condições de olhos abertos e vendados nos momentos pos1-pré, pós2-pós1, pós2-pré na base instável................................67 Figura 14. Média ± EP para o ângulo do quadril nos momentos pós1-pré, pós2-pós1 e pós2- pré. ............................................................................................................................................68 Figura 15. Média ± EP para a orientação horizontal da pelve para os grupos PCP e PCM.....69 Figura 16. Média ± EP no PLM nos momentos pos1-pré, pós2-pós1, pós2-pré.....................70 Figura 17. Média ± EP no TUG nos momentos pós1-pré, pós2-pós1 e pós2-pré...................71 Figura 18. Média ± EP do nível de atividade física nos momentos pré e pós-intervenção......72 4 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Características dos idosos por grupo na pré-intervenção. Média ± desvio padrão ..60 LISTA DE QUADROS Quadro 1. Intervenções para a orientação postural em idosos saudáveis................................30 Quadro 2. Intervenções para a estabilidade postural em idosos saudáveis..............................33 5 LISTA DE ABREVIATURAS OP: Orientação Postural EP: Estabilidade Postural CM: Centro de Massa: CoP: centro de pressão SNC: Sistema Nervoso Central SAPO: Software de Avaliação Postural AVDs: atividades da vida diária PCP: Programa de controle postural PCM: Programa não convencional de Musculação PLM: Postural-Locomotion-Manual TUG: Timed Up and Go OA: Olhos Abertos OV: Olhos vendados BE: Base estável BI: Base instável VMT: velocidade media total RMS: Room Mean Square ap: anteroposterior ml: médio-lateral MMSS: Membro Superior MMII: Membro Inferior AQ: Ângulo do quadril AHP: orientação horizontal da pelve ACSM: American College of Sports Medicine 6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ...................................................................... 8 2. REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 12 2.1. Considerações gerais sobre o delineamento de programas de exercício físico ..... 12 2.1.1. Planificação ............................................................................................................ 15 2.1.2. Implementação ........................................................................................................ 17 2.1.3. Avaliação ................................................................................................................ 18 2.2. Funcionalidade no controle postural ..................................................................... 18 2.2.1. Alterações no controle postural e envelhecimento ................................................... 23 2.2.2. Efeito do exercício físico no envelhecimento e no Controle postural ....................... 28 3. OBJETIVOS ........................................................................................................... 43 3.1. Objetivo Geral ........................................................................................................ 43 3.2. Objetivos específicos ............................................................................................... 43 4. MATERIAIS E MÉTODO ..................................................................................... 44 4.1. Amostra ................................................................................................................... 44 4.2. Desenho Experimental ............................................................................................ 45 4.2.1. Estabilidade Postural .............................................................................................. 45 4.2.2. Orientação Postural ................................................................................................ 47 4.2.3. Funcionalidade: Testes PLM (Postural Locomotion Manual test) e TUG (Timed Up and Go test) ......................................................................................................................... 49 4.2.4. Nível de Atividade Física ........................................................................................ 51 4.3. Protocolos de treinamento ...................................................................................... 51 4.3.1. Programa de exercício físico para o controle postural (PCP) ................................. 51 4.3.2. Programa de exercício físico não convencional de musculação (PCM) .................... 55 4.4. Análise estatística.................................................................................................... 57 5. RESULTADOS ....................................................................................................... 59 5.1. Características antropométricas da amostra ......................................................... 59 5.2. Estabilidade postural .............................................................................................. 61 5.2.1. Variável de desfecho primário ................................................................................ 61 5.2.2. Variáveis de desfecho secundário............................................................................ 63 5.3. Orientação postural ................................................................................................ 67 5.3.1. Variável de desfecho primário ................................................................................ 68 5.3.2. Variável de desfecho secundário ............................................................................. 69 5.4. Funcionalidade ....................................................................................................... 69 5.4.1. Postural Locomotion Manual (PLM) e Timed Up and Go (TUG). ........................... 69 5.5. Nível de atividade física .......................................................................................... 71 6. DISCUSSÃO ........................................................................................................... 73 6.1. Efeitos positivos do exercício físico ........................................................................ 74 7 6.1.1. Melhoras sensoriais devidas ao PCP e ao PCM ...................................................... 74 6.1.2. Melhoras neuronais e neuromotoras promovidas por PCP e PCM .......................... 78 6.1.3. Melhoras motoras geradas por PCP e PCM ........................................................... 81 6.2. Efeitos negativos do exercício físico ....................................................................... 83 6.3. Limitações do estudo .............................................................................................. 87 6.4. Sugestões para futuros estudos .............................................................................. 88 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 90 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 92 9. APÊNDICES......................................................................................................... 103 APÊNDICE 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ....................................... 103 APÊNDICE 2. Anamnese ................................................................................................ 106 APÊNDICE 3. Distribuição Do Tempo .......................................................................... 108 APÊNDICE 4. Guia Domiciliar De Exercícios................................................................ 109 APÊNDICE 5. Objetivos por Período e Mesociclo ......................................................... 110 APÊNDICE 6. Volumes para os Componentes de Treinamento por Mesociclo ............ 111 APÊNDICE 7. Intensidade para orientação postural: níveis e características .............. 112 APÊNDICE 8. Intensidade para estabilidade postural: níveis e características ........... 115 APÊNDICE 9. Modelo da distribuição do tempo por mesociclo e microciclos (Exemplo mesociclo 2 microciclo 5-8) .............................................................................................. 118 APÊNDICE 10. Modelo distribuição do tempo por microciclo e sessão (Exemplo: microciclo 5-8) .................................................................................................................. 119 APÊNDICE 11. Modelo de sessão (Exemplo sessão 3 do microciclo 6) ......................... 121 APÊNDICE 12. Distribuição do tempo ........................................................................... 122 APÊNDICE 13. Coleta para o treinamento resistido para a cadeia extensora no andar.......................................................................................................................................123 APÊNDICE 14. Dados brutos (médias e desvios-padrão) de cada variável .................. 124 10. ANEXOS ............................................................................................................... 128 ANEXO 1. Parecer comitê de ética CEP/IB número 1.336.809 ...................................... 128 ANEXO 2. Questionário de Atividade Física .................................................................. 132 ANEXO 3. Escala de percepção do esforço ..................................................................... 135 8 1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA O aumento da longevidade tem resultado no aumento da população idosa (IBGE, 2011; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAUDE, 2015), com isso, esta temática tem sido amplamente discutida na comunidade acadêmica. No Brasil, a estimativa de aumento desta população nos próximos 40 anos é de 3,2% ao ano (IBGE, 2011), com destaque para as regiões sul e sudeste, com estimativa de 9,2% e 9,3%, respectivamente. Com o aumento desta população também aumentam os índices de doenças crônicas, problemas articulares e musculares, maior incapacidade na realização das atividades da vida diária (AVDs) e, consequentemente, maior dependência (OKUMA, 1998; FARINATTI, 2008). Estes dados não só reforçam a relevância social de estudos com a população idosa, também destacam a necessidade de ações econômicas e sociais para minimizar o declínio progressivo, dinâmico e irreversível do processo de envelhecimento (DE SOUZA e VENDRUSCOLO, 2010), visando manter ou melhorar a saúde da população idosa. Indivíduos idosos respondem mais lentamente e com menor eficácia às demandas ambientais, devido à deterioração dos mecanismos fisiológicos, tornando-os mais vulneráveis (OKUMA, 1998; FARINATTI, 2008). O envelhecimento é decorrente de fatores genéticos (envelhecimento primário), ambientais (envelhecimento secundário) (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003) e está associado à mudanças nos parâmetros musculoesqueléticos, neuromusculares e dos sistemas sensoriais responsáveis pelo controle da postura (VALDUGA, et al., 2013). Tais mudanças afetam diversos componentes da capacidade funcional (diminuição da força, flexibilidade, coordenação, agilidade, etc.), principalmente a partir dos 50 anos de idade (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003; FARINATTI, 2008; DEL ROSSO, 2010). Dentre as principais consequências dessas mudanças pode-se destacar o aumento na incapacidade em manter o equilíbrio e a orientação postural, diminuição da independência, aumento nos níveis de sedentarismo e possível aumento na ocorrência de quedas (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003; LOW et al., 2017). A orientação postural (OP) é importante para a percepção e ação com o mundo exterior e é afetada na velhice. Com o processo de envelhecimento, uma modificação gradual na estrutura e na função dos tecidos conectivos pode ocorrer, gerando diminuição da elasticidade destes e de contrabalancear a força gravitacional, resultando em uma posição inclinada à frente (LEWIS, 2002; CARVALHO et al., 2011; VALDUGA, et al., 2013). Esta posição prejudica o uso de estratégias compensatórias para o equilíbrio (BALZINI et al., 2003), dificultando a manutenção da estabilidade em condições estáticas ou dinâmicas, e, 9 portanto, o desempenho funcional (FARIA, et al., 2003; TAKAHASHI et al., 2005; DA SILVEIRA et al., 2010; IMAGAMA et al., 2013; VALDUGA, et al., 2013) e a qualidade de vida (SAHA et al., 2008). Entre as alterações da OP no idoso se encontra o aumento da flexão do quadril, que pode acarretar uma redução da passada e, consequentemente, um aumento no custo de energia para a mobilidade e o controle postural (KAUFFMAN, 2001). A estabilidade postural (EP) é a capacidade de manter o corpo em equilíbrio em condições estáticas ou dinâmicas (KENDALL et al., 2007; MACPHERSON e HORAK, 2014). Para isso, é necessário que o sistema nervoso controle a posição e movimento do centro de massa (CM: ponto que representa a posição média da massa total do corpo) (MACPHERSON e HORAK, 2010) e sua projeção dentro dos limites da base de suporte (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). Nos idosos, o CM é prejudicado pelas mudanças no sistema neuromuscular, trazendo consequências para controlar a posição do corpo no espaço. Entre as possíveis causas desses prejuízos estão as modificações nas aferências sensitivas, retardos no processo de estimulação e condução do sinal nervoso aos músculos com a resposta apropriada, e alterações nos padrões de recrutamento muscular (DOHERTY et al., 1993; METTER et al., 1998; WANG et al., 1999; IZQUIERDO, 2007; POCIASK et al., 2016), afetando a força e, por sua vez, diversas atividades, como manter-se em pé, levantar-se de uma cadeira ou mudar de direção (IZQUIERDO et al., 1999; TYROVOLAS et al., 2015). Estas mudanças no sistema neuromuscular podem levar a alterações no CM, provocando modificações na força de reação do solo e nos parâmetros cinéticos, em situações de manutenção da postura ereta com ou sem restrição visual (BLASZCZYK et al., 1993; BLASZCZYK et al., 1994; COLLINS et al., 1995; FREITAS JÚNIOR e BARELA, 2006). Nos idosos, a habilidade do sistema nervoso central (SNC) em realizar o processamento de informação do sistema sensorial está comprometida, o que afeta a coordenação e controle dos segmentos corporais (WINTER, 1995), na detecção da melhor estratégia postural após perturbação (FREITAS JÚNIOR e BARELA, 2006; PRADO et al., 2007; MACPHERSON e HORAK, 2014) e em uma tarefa de permanecer em pé parado, cujo objetivo é atingir e manter a orientação e a estabilidade postural (WINTER, 1995). A avaliação do controle postural tem sido útil na pesquisa como instrumento diagnóstico e para planejamento e acompanhamento terapêutico segundo a condição do indivíduo. Estudos têm abordado diversos métodos de análise para verificar o estado da orientação e do equilíbrio postural e entre eles estão a fotogrametria e a estabilometria. Para verificar as mudanças na OP e, especificamente, o alinhamento de algum segmento corporal se tem utilizado o Software de Avaliação Postural (SAPO). O SAPO é uma ferramenta útil e 10 confiável, que possibilita a marcação livre de pontos anatômicos e medição de ângulos corporais (FERREIRA et al., 2010; MUNIZ et al., 2015). Essa avaliação tem sido proposta para a avaliação da população idosa (TAVARES et al., 2013; VALDUGA, et al., 2013). Para verificar as mudanças na EP tem sido utilizada a plataforma de força, sendo um dos instrumentos mais utilizados (DUARTE e FREITAS, 2010) e que permitem uma melhor compreensão dos mecanismos de equilíbrio comparado com avaliações mais genéricas (LOW et al., 2017). A avaliação da estabilidade tem sido mensurada em condições estáticas, com diversos posicionamentos dos pés, em superfície estável, com e sem restrição visual (DUARTE e FREITAS, 2010; LEMOS et al., 2015; LOW et al., 2017), e posição bípede em superfície instável (espuma sobre a plataforma) com e sem restrição visual (PATEL et al., 2008; BAUDRY e DUCHATEAU, 2012; PIROUZI et al., 2014). LOW et al. (2017) encontraram que a condição bípede e com olhos fechados é a mais utilizada em pesquisas que desenvolveram programas de exercício físico, e justificam que a avaliação nestas condições é mais desafiadora e permite avaliar as possíveis melhoras na função das eferências neuromusculares e sensório-motoras. Os mesmos autores encontraram que a área do CoP é uma variável do CoP comumente reportada nestes estudos, seguida da amplitude médio- lateral e anteroposterior e velocidade médio-lateral e anteroposterior. A prática regular de exercício físico tem sido considerada crucial na promoção da saúde (BROWN, 2008) de idosos, capaz de frear ou beneficiar as mudanças ocorridas no controle postural durante o envelhecimento. O exercício físico é essencial para o envelhecimento saudável (BAUMAN et al., 2016) e é redutor da morbidade associada a esta etapa da vida (BEARD et al., 2016). Ainda, o exercício físico tem sido adotado como facilitador de adaptações fisiológicas, a fim de conservar e/ou melhorar a capacidade funcional, neuromotora e coordenativa (GARBER et al., 2011). Dentre os benefícios descritos por programas de exercício físico com foco na OP e na EP estão: melhoras nos limites de estabilidade (LI, 2014), aumento na força dos músculos do tronco (HOLVIALA et al., 2012), melhora no equilíbrio uni e bipodal na condição de olhos fechados (oscilação do CoP) e com diferentes apoios e restrições visuais (DE OLIVEIRA et al., 2014), melhora da funcionalidade do andar (NICHOLSON et al., 2014; AVELAR et al., 2016), diminuição no ângulo da cifose torácica (JANG et al., 2015), melhor orientação da cabeça e do tronco, diminuição da postura fletida, da amplitude de movimento dos isquiotibiais e dos flexores do quadril (BENEDETTI et al., 2008) e melhor consciência postural (NAVEGA et al., 2016). Considerando o estado atual da literatura sobre os efeitos de diversos programas de exercício físico no controle postural e com o intuito de avançar sobre as lacunas existentes 11 quanto a duração (> 24 semanas), frequência (3 dias por semana), determinação de carga (volume e intensidade segundo o componente de treinamento), componentes de treinamento (que influenciem a orientação/estabilidade postural), e métodos de avaliação (fotogrametria e estabilometria), o principal questionamento que norteia esta pesquisa é: um programa de exercício físico pode beneficiar a orientação e a estabilidade postural, assim como a funcionalidade? Esta pesquisa desenvolveu e aplicou dois programas de exercício físico, um para o controle postural e outro de musculação, durante 37 semanas, com frequência de 3 dias por semana e 60 minutos de duração por sessão. Esta estrutura foi baseada na necessidade de desenvolver intervenções de longa duração, com frequência de 3 dias por semana, treinamento específico para o controle postural (GRANACHER et al., 2012; LOW et al., 2017) e avaliação da EP com e sem restrição visual em base instável segundo os poucos estudos encontrados com estas características (PIROUZI et al., 2014; LOW et al., 2017). Para responder ao questionamento foi proposto como objetivo: Analisar os efeitos de programas de exercício físico de longa duração no controle postural de idosos ativos e neurologicamente sadios. Mais especificamente, determinar os efeitos de um programa de exercício físico para o controle postural (PCP) e de um programa não convencional de musculação (PCM) nas variáveis de EP em condições combinadas de base de suporte e de informação visual (área, velocidade media total (VMT) e Room Mean Square (RMS) do CoP), OP (quadril e pelve) e funcionalidade (testes Postural-locomotion-manual - PLM e Timed Up and Go - TUG. 12 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Considerações gerais sobre o delineamento de programas de exercício físico Programas de exercício físico que visem a manutenção ou melhora da condição física para prevenção de doenças e para a qualidade de vida de seus praticantes devem considerar diversos parâmetros de treinamento recomendados por organizações acadêmicas (NELSON et al., 2007; CHODZKO-ZAJKO et al., 2009; GARBER et al., 2011). Assim, é importante conhecer alguns elementos que podem potencializar os benefícios do treinamento regular com exercício físico ou mesmo comprometer seu sucesso se não são devidamente sistematizados. O treinamento pode ser definido como um processo sistematizado de longa duração que, por meio da aplicação de cargas ou estímulos, contínuos e progressivos busca provocar adaptações no organismo de um indivíduo, a fim de melhorar/manter seu rendimento (GARCÍA MANSO et al., 1996). Durante o processo do treinamento, o indivíduo recebe estímulos de forma contínua e sistemática, que provocam estresse e alteração no organismo, o que tem sido denominado como teoria do estresse ou “Síndrome Geral de Adaptação” (GRANELL e CERVERA, 2006; CHMELO et al., 2015). Este estresse e esta alteração no organismo desencadeiam reações fisiológicas que interferem no equilíbrio homeostático (Platonov e Coll, 1991). A presença continuada de estímulos que provoquem estresse faz com que o organismo responda adaptando-se para atingir de novo um estado de equilíbrio (ELVAR et al., 2007; VILANOVA et al., 2007). Assim, poder-se-ia definir adaptação como mudanças estruturais e funcionais que devem ocorrer no organismo após ser submetido a um processo sistematizado de atividades que gerem adaptações agudas que permitem ao indivíduo afrontar com eficácia e prontidão o trabalho requerido (GALLO et al., 2013) e em função de favorecer seu estado físico ou sua saúde. A soma destas adaptações agudas provocam adaptações crônicas. As adaptações crônicas se referem a adaptações mais estáveis e são dependentes pela condição natural de base ou potencial biológico herdado (PLATONOV e COLL, 1991; ELVAR et al., 2007; DÍAZ, 2011). Ainda, as adaptações crônicas são caracterizadas pelo aumento de reservas funcionais como consequência das transformações estruturais dos órgãos e tecidos, de importante economia das funções, de aumento da mobilidade e resistência na atividade dos sistemas funcionais, da regulação das relações legítimas e flexíveis das funções motoras e vegetativas (BOLOGNESE e DEL ROSSO, 2012). Destes processos de adaptação vem a 13 importância da coerência entre todos os elementos que constroem o delineamento de um programa de exercício, em função de obter adaptações crônicas. A elaboração de um programa de exercícios considera os princípios do treinamento. Estes incluem elementos que podem auxiliar na organização, direção e controle do processo que devem ser tomados em conta no momento de sistematizar o treinamento (GALLO et al., 2013). Estes princípios se relacionam entre eles e são indispensáveis para que o estímulo aplicado (carga de treinamento) seja eficaz (BOMPA, 2006). GALLO et al. (2013) apresentam quatro princípios, que devem ser aplicados com atenção para o trabalho com populações idosas: i) Individualidade: o treinamento deve ser adaptado segundo as características próprias e específicas de cada indivíduo; ii) Sobrecarga, supercompensação e adaptação: para que o programa possa promover melhoras continuamente ao indivíduo ao longo dos períodos de treinamento são necessários aumentos na carga de trabalho superior aquela que o indivíduo já está sendo submetido (GOBBI et al., 2005). Este princípio é conhecido como sobrecarga, onde os aumentos da carga devem se desenvolver gradual e progressivamente a fim de permitir as adaptações. Neste processo é importante considerar que, imediatamente após a realização do exercício físico, os sistemas ficam mais limitados e ocorre uma diminuição nas possibilidades funcionais e orgânicas, concedendo-se assim um período de repouso. Este período de repouso, denominado supercompensação, provê uma recuperação completa, na qual os níveis funcionais iniciais, do pré-exercício, são ultrapassados. Sendo este momento ideal para gerar um aumento na carga (sobrecarga) e, assim, responder a novos estados de esforço. Para garantir a adaptação, que ocorre por meio da manipulação de intensidade, duração, tipo de exercício e nível de exigência adequado, é preciso uma apropriada dosagem dos esforços. Para esta dosagem é necessário o controle das pausas, as quais não devem ser muito longas ou curtas; iii) Continuidade/reversibilidade: este princípio é baseado na alternância adequada que deve dar-se entre os períodos de esforço e recuperação a fim de evitar possíveis desadaptações ou sobretreinamentos causados por longas ou curtas pausas entre as sessões. Assim, alcançar o equilíbrio adequado entre estas fases permite adaptações crônicas de modo a manter ou melhorar a condição física do indivíduo. Entretanto, essas adaptações podem ser revertidas pela ausência do treinamento ou continuidade 14 das atividades. Portanto, é importante saber controlar e alternar os períodos de exercício e descanso dentro de um programa de exercício físico; iv) Generalidade/especificidade/variabilidade: A atividade física proposta deve ser generalizada tentando promover no indivíduo tanto melhoras físicas quanto motivacionais para a prática. A especificidade faz referência a um treinamento que dinamize maior semelhança entre os gestos específicos de uma determinada modalidade e o treinamento utilizado para o aprendizado e posterior desenvolvimento dos gestos específicos (DANTAS, 2003). Para o caso de idosos, a especificidade pode ser em torno da realização de, por exemplo, uma tarefa diária na qual se tenha dificuldade onde através da aplicação deste princípio se possam gerar as adaptações necessárias para melhorar o rendimento (força, flexibilidade, postura corporal, etc.) da tarefa. A variabilidade é um elemento que permite evitar a monotonia da carga devido à uniformidade que a caracteriza; este princípio inclui uma ampla variedade de experiências motoras ampliando sua capacidade de interação entre elas a fim de conseguir aumentos no rendimento. Ao redor deste princípio, o American College of Sports Medicine (ACSM) tem apontado que um programa deve contar principalmente com estímulos para a resistência aeróbia, força muscular e flexibilidade (CHODZKO- ZAJKO et al., 2009). O delineamento de programas de exercício tem-se desenvolvido importantemente nos últimos anos, sendo discutida sua aplicabilidade em função de substituir a improvisação pela planificação e programação (CLAVIJO et al., 2010). Estes três termos são originários da teoria do treinamento esportivo, mas eles são aplicados e têm tomado relevância no treinamento ou em práticas desenvolvidas em diversos contextos da educação física, fisioterapia, fitness, etc., e com qualquer tipo de população (KRAEMER et al., 2002; BARRY e CARSON, 2004). Estes termos têm se mostrado como dependentes e obrigatórios para qualquer tipo de treinamento que procure a geração e assimilação de adaptações funcionais e futuras mudanças no rendimento físico. No entanto, e segundo as diferencias entre desenvolver um programa de exercício físico e um programa de treinamento esportivo (tal diferencia radica no objetivo e no nível de rendimento), o fundo teórico de estes termos foram abrangidos em três elementos: planificação, implementação e avaliação (BOLOGNESE e DEL ROSSO, 2012; GALLO et al., 2013). A planificação, implementação e avaliação incluem os seguintes elementos: determinação dos objetivos, distribuição do tempo a curto (horas, dias, 1 semana), médio (semanas - meses) e longo 15 (anos) prazo; conteúdos e componentes a serem treinados, cargas de treinamento, meios e métodos; programação e desenvolvimento das sessões, e finalmente a avaliação. 2.1.1. Planificação Momento em que se apresentam as ações que foram efetuadas de acordo com as necessidades e possibilidades dos indivíduos e o meio para alcançar uma meta (GARCÍA et al., 1996). É um plano geral e sistematizado, onde são definidos os objetivos, a distribuição do tempo (sessão do treinamento, microciclos, mesociclos, macrociclos), componentes do treinamento, conteúdos, componentes da carga de treinamento, meios e métodos por meio dos quais se pretende levar o indivíduo a alcançar uma ótima condição física ou esportiva (DE LA ROSA, 1999; WEINECK, 2005; CLAVIJO et al., 2010; BOLOGNESE e DEL ROSSO, 2012; GALLO et al., 2013). Os objetivos são expressos em função de seu grau de generalização. Os objetivos gerais são aquelas metas a serem alcançadas ao final de uma etapa ou ciclo de treinamento; e os parciais ou específicos se propõem metas a serem alcançadas em curto prazo. Componentes do treinamento são os aspetos direcionais da preparação física do participante, estes componentes sinalizam não só o conteúdo do treinamento que deverá receber o indivíduo (exemplo: força, flexibilidade, equilíbrio, etc.), também estarão relacionados com a carga e os métodos. Os conteúdos são a estruturação dos exercícios adotados segundo o objetivo e o componente de treinamento. A distribuição do tempo é realizada em partes individuais, denominadas sessão, microciclos, mesociclos e macrociclos (GARCÍA et al., 1996). O macrociclo (tempo total de preparação) se distribui em períodos, nos quais se trabalhará respeitando os princípios de progressão, sobrecarga e supercompensação (GARCÍA et al., 1996; BOMPA, 2006; GALLO et al., 2013). Cada macrociclo é composto por mesociclos (cada mesociclo pode durar entre 3 e 6 microciclos), cada mesociclo é composto por microciclos (semanas) e estes por sessões do treinamento (BOMPA, 2006). Nesta distribuição do tempo, devem-se considerar os momentos de avaliação e as características da prática, permitindo ao praticante aperfeiçoar diversos elementos da sua condição física e funcional. Os componentes da carga de treinamento estão constituídos pelos seguintes elementos: volume, intensidade, duração, frequência e densidade (PLATONOV e COLL, 1991; VERKHOSHANSKY, 2001; BOLOGNESE e DEL ROSSO, 2012). 16  O volume corresponde à quantidade de trabalho realizado que se desenvolve em uma sessão de treinamento, microciclo, mesociclo ou macrociclo. O volume é considerado como um dos componentes mais influentes para atingir os resultados, dado que o indivíduo treinado melhora sua condição como resultado do aumento do número de sessões de treinamento e do aumento da quantidade de trabalho executado em cada sessão. Geralmente, é um parâmetro que varia ao longo de um programa de exercícios de acordo com os diferentes períodos e características do componente do treinamento. As partes que integram o volume são: i) o tempo de duração da sessão (segundos, minutos, horas), ii) distância (metros ou quilômetros) ou unidade de massa (quilogramas), iii) o número de repetições de um exercício executado em um determinado tempo.  A intensidade representa o aspecto qualitativo da carga do treinamento, corresponde ao nível de rendimento exigido de um praticante em relação à sua capacidade potencial de treinamento1. A intensidade do estímulo se regula pela frequência do esforço, pelo intervalo entre as repetições e pelo volume e tempo em sua realização, sendo este último importante para treinamentos com períodos prologados. O volume e a intensidade estão relacionados. Por princípio, quanto maior é a intensidade, menor o volume e vice-versa. No entanto, esta relação pode mudar de acordo com as características dos componentes do treinamento.  A duração da carga é um aspecto básico do volume e é definida como o período de influência de um só estímulo ou um período mais longo onde se trabalha com cargas de um mesmo componente de treinamento. Portanto, é importante conhecer a duração ótima de empregar uma carga para força, flexibilidade, resistência, etc., assim como o ritmo de desenvolvimento de seus respectivos indicadores funcionais.  A frequência da carga faz referência ao número de sessões de treinamento realizadas em um período determinado. A experiência no contexto da prática funcional evidencia que quanto mais frequente o treinamento, mais as capacidades de rendimento ao treinamento são incrementadas. Ou seja, a frequência está relacionada com o fato de que processos de recuperação são acelerados na medida em que evolui a condição física do indivíduo.  A densidade da carga estabelece a relação entre o tempo do esforço e o descanso dentro de uma unidade de treinamento (ex: tempo de descanso entre séries e o número 1 A capacidade potencial de treinamento se refere às possibilidades que possui um indivíduo de que lhe sejam aplicadas sistematicamente uma série de estímulos físicos, e assim, ele possa obter os objetivos com o passar do tempo (BOMPA, 2006). 17 repetições), é uma unidade temporal que apoia a organização do treinamento, portanto caracteriza o estímulo e sua duração. Esses elementos (volume, intensidade, duração, frequência e densidade da carga) são importantes para que o indivíduo consiga se adaptar a longo prazo a um treinamento, o que facilita a organização das estruturas intermediárias e oferece possibilidades de controle. Na sistematização da carga se deve ter em conta sua distribuição e interconexão. A primeira se refere à forma como se dispõem as cargas em cada uma das partes da macroestrutura do processo ou a via pela qual esta é organizada em etapas separadas e fases do ciclo (sessão, microciclo, mesociclo ou macrociclo). A segunda corresponde à inter-relação ou acumulação simples ou sucessiva de cargas permitindo estabelecer os efeitos das mesmas ao longo do treinamento. Este componente assegura a obtenção do efeito cumulativo do treinamento. Uma das dificuldades da distribuição e interconexão da carga do treinamento está ligada à eleição de um intervalo adequado de recuperação entre as distintas unidades de treinamento e às condições de alternância das cargas do componente de treinamento. Os meios fazem referência à infraestrutura e equipamentos disponibilizados para o treinamento. Os métodos são os procedimentos que determinam os conteúdos, meios e cargas de treinamento em função de seus objetivos, e se classificam em função dos âmbitos do condicionamento físico (contínuo, intervalado, repetições e controle) e técnica (global, analítico e global-analítico-global) (GARCÍA et al., 1996). 2.1.2. Implementação Consiste na organização (programação e aplicação) das unidades menores: microciclos e sessões. A sessão de treinamento é o elemento de união de todo o sistema de preparação do indivíduo. Constitui o fator unificador de um conjunto de estímulos que provocarão uma adaptação (positiva ou negativa) em um momento determinado. A sessão não pode ser dissociada do conjunto do qual faz parte, ou seja, a organização de qualquer sessão deve ser elaborada em função da que precede e da que vai seguir (RAPOSO, 2000). A sessão de treinamento descreve a carga, métodos, conteúdos e ferramentas que são necessárias para a prática. Informa sobre o desenvolvimento do aquecimento, parte principal da sessão e da conclusão final da sessão que permitirá processos de recuperação e regeneração (WEINECK, 2005). 18 2.1.3. Avaliação A função desta etapa é comparar se o que foi objetivado e elaborado realmente aconteceu na prática. A avaliação deve ser realizada no momento inicial e periodicamente como uma forma de controle e acompanhamento das mudanças. As avaliações periódicas são uma ferramenta que permite realizar ajustes do que foi inicialmente planejado, a fim de gerar as adaptações necessárias, e assim garantir a qualidade do programa e a satisfação do participante (GALLO et al., 2013). Desta forma, a organização e sequenciamento da planificação, implementação e avaliação foram importantes para otimizar os resultados perseguidos e prever possíveis dificuldades ao longo do processo. Além disso, o delineamento detalhado de um programa de exercício de maneira geral e específica oferece possíveis alternativas que possam auxiliar a resolver situações que não estejam estabelecidas desde o início. Neste sentido, é necessário que as intervenções realizem uma descrição detalhada da sistematização do processo, com a ideia de oferecer maior objetividade e possibilidade de uma futura reprodutibilidade dos programas para populações idosas e de diversas regiões geográficas (KOWALSKI et al., 2012; ROMERO-ARENAS et al., 2013). Portanto, este trabalho explica no capítulo de Materiais e Método a sistematização dos programas de exercício físico para alcançar os objetivos da pesquisa (gerais e específicos do programa de exercício físico para o controle postural e do programa de exercício físico não convencional de musculação). 2.2. Funcionalidade no controle postural Para ter um controle postural adequado é necessária uma interação complexa entre parâmetros musculoesqueléticos, neuromusculares e sensoriais em função de um objetivo duplo: orientação e estabilidade postural (MACPHERSON e HORAK, 2014). A OP está relacionada ao posicionamento dos segmentos corporais que servem como referência para a percepção e ação com o mundo exterior. A EP está relacionada ao controle das forças externas que agem sobre o corpo e das forças internas que são produzidas durante a execução de ações motoras (MASSION, 1994; SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003; HORAK, 2006). Estas forças agem acelerando o corpo, levando-o a alterar sua OP e a afastar-se de uma posição mais estável. O equilíbrio é alcançado quando todas as forças que agem neste corpo, tanto externas como internas, estão controladas, o que faz com que o corpo permaneça em uma orientação e estabilidade desejada ou que se mova de maneira controlada (FREITAS 19 JÚNIOR, 2003). No controle postural, tanto a orientação quanto a estabilidade postural são dois processos sensório motores distintos e atuam dependendo do tipo de atividade, comportamento ou necessidade biomecânica, podendo alguns aspetos serem comuns (MACPHERSON e HORAK, 2014). A OP se comporta como um dos fatores que contribuem para o controle da postura ereta quieta (postura caracterizada por pequenas oscilações do corpo). A literatura apresenta que o termo postura descreve a orientação de um segmento corporal em relação ao vetor gravitacional e é uma medida angular a partir da vertical (WINTER, 1995); pode também ser definido como o alinhamento do corpo (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). A OP dos segmentos na postura vertical permite que o corpo seja mantido em equilíbrio com um mínimo de esforço e sobrecarga para os músculos e ligamentos e, assim, menor gasto de energia para manter o CM sobre a base de sustentação (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003; FERREIRA, 2005). A EP é definida como a capacidade de manter o corpo em equilíbrio, sendo necessário que o sistema nervoso controle a posição e o movimento do CM e sua projeção dentro dos limites da base de suporte, o que é denominado limite de estabilidade (distância máxima que o CM de uma pessoa pode ser deslocado, durante diversas posições sem alterar a base de apoio) (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). A força da gravidade é oposta pela força de reação do solo e a resultante da força reação do solo ocorre em um ponto nomeado como centro de pressão (CoP: origem do vetor da força de reação do solo sobre a superfície de sustentação) (MACPHERSON e HORAK, 2014). Assim, para o sujeito manter o equilíbrio em posição ereta quieta, a força causada pela gravidade e a força de reação do solo devem ser iguais e opostas (MACPHERSON e HORAK, 2014). Quando nenhuma força externa além da gravidade estiver presente, o CoP reflete o efeito resultante dos músculos ativados pelo sistema postural para controlar ativamente a posição do CM e, portanto, a estabilidade (MACPHERSON e HORAK, 2014). O sistema de controle postural tem sua complexidade em virtude do grande número de estímulos sensoriais e, consequentemente, do grande fluxo de informações que chegam constantemente ao sistema de controle postural. Os estímulos são captados principalmente pelos sistemas somatossensorial, visual e vestibular. Estes estímulos são enviados ao SNC e integrados para oferecer ao sistema de controle postural informações sobre quais orientações e movimentos do corpo são apropriados conforme a tarefa e as condições biomecânicas (WOOLLACOTT et al., 1986; HORAK e MACPHERSON, 2010). 20 O sistema somatossensorial é composto por um grande número de receptores distribuídos pelo corpo todo e é responsável por captar a posição e a velocidade de todos os segmentos corporais, o comprimento muscular e o contato com objetos externos, inclusive com a base de suporte (WINTER, 1995). As informações visuais oferecem uma referência para a verticalidade dado que certas informações do ambiente estão alinhadas verticalmente (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). Este sistema fornece informações sobre a orientação e a movimentação tanto para perto como para longe (MACPHERSON e HORAK, 2014) assim, como a posição e movimento da cabeça em relação a outros objetos (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). Em uma postura ereta quieta a ausência ou a presença da visão pode aumentar ou reduzir a oscilação do corpo respectivamente. A visão provê indicações de estabilização em especial quando uma tarefa nova de equilíbrio for experimentada (MACPHERSON e HORAK, 2014). Este sistema é importante nos ajustes posturais antecipatórios durante os movimentos voluntários, como planejamento da localização dos pés ao caminhar, subir escadas ou mesmo em um terreno com obstáculos (MACPHERSON e HORAK, 2014). O sistema vestibular fornece informação ao SNC sobre a posição e os movimentos cefálicos em relação às forças da gravidade e da inércia oferecendo uma estrutura de referência absoluta, com a qual outros sistemas (somatossensorial e visual) podem ser comparados e depois calibrados. Este sistema possui os canais semicirculares que percebem a aceleração angular da cabeça, sensíveis a movimentos cefálicos rápidos (andar, desequilíbrios, escorregões, tropeços e passos em falso) e os orgãos otolíticos que são fontes importantes de informação sobre a posição cefálica em relação à gravidade, respondem aos movimentos cefálicos lentos (inclinação postural) (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). O sistema somatossensorial é composto por um grande número de receptores distribuídos pelo corpo todo e é responsável por captar a posição e a velocidade de todos os segmentos corporais, o comprimento muscular e o contato com objetos externos, inclusive com a base de suporte (WINTER, 1995). As informações visuais oferecem uma referência para a verticalidade dado que certas informações do ambiente estão alinhadas verticalmente (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). Este sistema fornece informações sobre a orientação e a movimentação tanto para perto como para longe (MACPHERSON e HORAK, 2014) assim, como a posição e movimento da cabeça em relação a outros objetos (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). Em uma postura ereta quieta a ausência ou a presença da visão pode aumentar ou reduzir a oscilação do corpo respectivamente. A visão provê indicações de estabilização em especial quando uma tarefa nova de equilíbrio for 21 experimentada (MACPHERSON e HORAK, 2014). Este sistema é importante nos ajustes posturais antecipatórios durante os movimentos voluntários, como planejamento da localização dos pés ao caminhar, subir escadas ou mesmo em um terreno com obstáculos (MACPHERSON e HORAK, 2014). O sistema vestibular fornece informação ao SNC sobre a posição e os movimentos cefálicos em relação às forças da gravidade e da inércia oferecendo uma estrutura de referência absoluta, com a qual outros sistemas (somatossensorial e visual) podem ser comparados e depois calibrados. Este sistema possui os canais semicirculares que percebem a aceleração angular da cabeça, sensíveis a movimentos cefálicos rápidos (andar, desequilíbrios, escorregões, tropeços e passos em falso) e os órgãos otolíticos que são fontes importantes de informação sobre a posição cefálica em relação à gravidade, respondem aos movimentos cefálicos lentos (inclinação postural) (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). Deve-se considerar que qualquer modalidade sensorial fornece informação de acordo com a sua especificidade para o controle postural. Por exemplo, o sistema vestibular não pode distinguir entre inclinação e aceleração linear do corpo sendo necessária informação adicional dos receptores somatossensoriais e visuais. Também aferências somatossensoriais podem ser confusas sobre a orientação e movimento do corpo, por exemplo, em relação à superfície de apoio, sendo assim necessárias informações visuais e vestibulares para dar ao sistema nervoso maior informação para o controle da postura (MACPHERSON e HORAK, 2014). No entanto, a ponderação de cada sistema sensorial muda dependendo das condições de apoio e do comportamento motor específico a ser realizado (MACPHERSON e HORAK, 2014). Esta integração sensorial é importante quando um tipo de informação sensorial não pode ser utilizado de forma correta em função da tarefa ou do ambiente (FREITAS JÚNIOR, 2003; FREITAS JÚNIOR e BARELA, 2006) e é afetada pelos déficits no funcionamento dos sistemas sensoriais (WOOLLACOTT et al., 1986; SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). As aferências sensoriais entram ao SNC via tálamo, dai são projetadas aferências para a área de associação, lobo frontal, área motora e cerebelo (TAKAKUSAKI, 2017). Na área de associação é realizada a ponderação da informação fornecida pelos sistemas sensoriais para gerar uma resposta adequada segundo a tarefa motora, ao mesmo tempo, as funções executivas no lobo frontal iniciam o planejamento da resposta motora projetando-se na área motora. Da área motora projetam-se duas vias de eferências: a primeira, informações de comparação para o cerebelo que foram uteis para os ajustes (feedback) na execução da tarefa e, a segunda, comandos motores enviados via cortiço espinal para a medula espinal e os 22 músculos (MACPHERSON e HORAK, 2014). Em relação com esta ultima eferência o controle postural utiliza a função do tônus postural. A utilização desta função ocorre porque a força muscular decorrente do reflexo de estiramento (tônus muscular) parece não ser suficiente para a manutenção da postura ereta (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). O tônus postural representa a ativação tônica dos músculos antigravidade (gastrocnêmico e sóleo, bíceps femoral, tensor da fáscia lata, glúteo médio, psoas-ilíaco, abdominais, eretor da espinha) que geram a força contra a base de sustentação para manter os membros estendidos e o CM a uma altura apropriada (MACPHERSON e HORAK, 2014). O tônus postural é utilizado em situações com e sem perturbação, permitindo o reposicionamento do corpo através de momentos inerciais que se opõem aos do CM a fim de controlar a velocidade e oscilação do CM (WINTER, 1995; MACPHERSON e HORAK, 2014). Assim, respostas posturais automáticas ocorrem em situação de perturbação, sendo a latência destas respostas menor do que o tempo de reação voluntária e maior do que o reflexo de estiramento (MACPHERSON e HORAK, 2014). As formas pelas quais o controle postural atua para controlar a postura em situações com ou sem perturbação são denominadas estratégias de controle. Estas são classificadas, de acordo com o padrão de ativação muscular e movimento postural, denominadas estratégia de quadril, tornozelo e passo (MACPHERSON e HORAK, 2014). A estratégia do tornozelo é caracterizada pela ativação dos músculos anteriores e posteriores do tornozelo, coxa e tronco, em uma sequência distal proximal. Esta estratégia é a resposta usualmente utilizada durante a manutenção da postura ereta não perturbada. Esta estratégia pode ser observada em perturbações ligeiras, lentas e quando a superfície de apoio é ampla e firme. A estratégia de quadril é caracterizada pela ativação da musculatura anterior (abdominais, quadríceps), em uma sequência proximal distal, na procura de uma relocação do CM por flexão ou extensão do quadril. Nesta estratégia, a ação muscular está associada com as correções das oscilações para trás, evitando a queda nessa direção. Ela é útil para respostas a perturbações rápidas e de grandes amplitudes e sob condições onde é difícil produzir torque ao nível do tornozelo como, por exemplo, quando um indivíduo se mantém em pé sobre uma superfície estreita ou em uma superfície deformável, ou durante uma grande inclinação do corpo à frente. A estratégia de passo pode ser observada em perturbações suficientemente fortes para deslocar o centro de gravidade fora da base de suporte. Ela é caracterizada pela flexão das extremidades inferiores, deslocamento do CM para baixo e deslocamento do pé para frente, reconfigurando uma nova base de suporte. É utilizada quando as duas estratégias 23 anteriores são ineficazes, ou para perturbações muito longas e muito rápidas (WINTER, 1995; MACPHERSON e HORAK, 2014). 2.2.1. Alterações no controle postural e envelhecimento O processo de envelhecimento é um fenômeno progressivo, caracterizado por alterações fisiológicas e funcionais, que podem afetar o desempenho do dia a dia de um idoso. Neste processo, o sistema neuromuscular e somatossensorial importantes para o controle postural normal são comprometidos, afetando assim a independência e a qualidade de vida do idoso. Na velhice, a OP é afetada pelo posicionamento dos segmentos corporais, considerando o aumento do enrijecimento articular espinhal e a diminuição progressiva na amplitude do movimento articular, das propriedades musculares e das relações biomecânicas entre os segmentos corpóreos (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003; DEL ROSSO, 2010). Estas alterações estão relacionadas com a deterioração da cartilagem, dos ligamentos, tendões, do fluido sinovial e aumento da rigidez muscular (DANTAS et al., 2002; ALTER, 2004). Encontram-se também, calcificação da cápsula articular, diminuição no número de condrócitos e, com isso, a redução na retenção de água por parte do tecido conectivo, na espessura e no número de fibras de colágeno e, consequentemente, um incremento da sua densidade e fragilidade (BUCKWALTER, 1996). Ocorrem alterações nas propriedades e na proporção relativa dos elementos do tecido conjuntivo intervertebral que envolve diversas alterações ósseas e da superfície articular (DANTAS et al., 2002; FARINATTI, 2008) e, ainda, adiciona-se a ausência de força de tensão dos ligamentos, contribuindo para a adoção de uma postura flexionada para frente (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). Estas mudanças afetam a estabilidade e limitam a flexibilidade, reduzindo a amplitude dinâmica dos movimentos e a realização de diversas atividades da vida diária (AVDs) (FARINATTI, 2008). A OP é também afetada pela diminuição da força devido à perda progressiva de massa muscular (sarcopenia). Esta redução está associada com a redução da proporção da área ocupada pelas fibras musculares de contração rápida (tipo II) em comparação com as que ocupam as fibras musculares de contração lenta (tipo I) (BAECHLE e EARLE, 2007; FARINATTI, 2008). A diminuição de força é mais acentuada para o trapézio e para os grupos musculares do quadríceps, glúteos e abdominais, com um declínio mais rápido e progressivo nas extremidades inferiores, sendo estes importantes para a manutenção da OP e da estabilidade em uma postura ereta quieta (IZQUIERDO e REDÍN, 2008). Com o passar dos 24 anos, o tecido muscular esquelético é menos excitável e com grandes períodos refratários, tornando necessário um maior estímulo a fim de provocar a contração muscular e, consequentemente, um tempo maior de recuperação até que o músculo seja sensível a outro estímulo (IZQUIERDO et al., 2008). Estas mudanças da força muscular associadas ao envelhecimento do sistema neuromuscular afetam a capacidade funcional dos músculos em realizar ativações musculares (DANTAS et al., 2002; SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). No idoso a força excêntrica diminui menos do que a concêntrica, pelo aumento do tecido não contrátil intramuscular. Esta condição da força excêntrica favorece a realização de tarefas como descer escadas ou sentar-se em uma cadeira e, a força concêntrica no idoso é muito mais afetada pela diminuição no número e tamanho das fibras musculares e a menor ativação neural que ocorre com a idade (DANTAS et al., 2002; IZQUIERDO e REDÍN, 2008). No idoso, a alteração no posicionamento dos segmentos corporais é especialmente dada no plano sagital (BALZINI et al., 2003; KENDALL et al., 2007; BENEDETTI et al., 2008; TAVARES et al., 2013). Evidencia-se anteriorização da cabeça, protusão dos ombros, aumento da cifose torácica, redução da lordose lombar e flexão do quadril e dos joelhos (GUCCIONE, 2002; LAMOTTE, 2003; SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003; HINMAN, 2004; VALDUGA et al., 2013). Estas alterações podem aumentar o custo de energia para a mobilidade e as demandas para o controle postural, sobretudo se a alteração for uma contratura em flexão do joelho, que pode reduzir o comprimento da passada e do impulso do quadril (KAUFFMAN, 2001). Dadas as distintas alterações descritas, é difícil definir se o idoso tem uma postura bípede característica (CARVALHO et al., 2011). No entanto, estas alterações na estrutura e na função de tecidos conjuntivos e, consequentemente, a diminuição da sua elasticidade, levam o corpo para uma posição inclinada anteriormente (LEWIS, 2002; CARVALHO et al., 2011; VALDUGA et al., 2013). A inclinação do tronco prejudica do uso de estratégias compensatórias para uma postura normal e esta associada a uma desaceleração da marcha e aumento da base de suporte devido a uma percepção de maior instabilidade (BALZINI et al., 2003). Assim, esta alteração postural pode acarretar em maior deslocamento do CM e maior oscilação do centro de pressão (CoP), dificultando a manutenção da estabilidade (estática ou dinâmica) e afetando o desempenho funcional (FARIA et al., 2003; TAKAHASHI et al., 2005; DA SILVEIRA et al., 2010; VALDUGA et al., 2013). Uma OP alterada pode repercutir na distribuição de carga - a distribuição de pressão nas superfícies articulares contribuindo, assim, para a degeneração articular, tensões 25 musculares inadequadas (FERREIRA, 2005), desconfortos musculoesqueléticos (BALZINI et al., 2003; BRIGGS et al., 2007; CARVALHO et al., 2011) e comprometimentos na funcionalidade (BENEDETTI et al., 2008). Estudos com idosos têm mostrado como a postura anormal do tronco pode afetar o rendimento da marcha e deteriorar a funcionalidade, sendo a velocidade da marcha a principal afetada (HIROSE et al., 2004). Assim, idosos que apresentem alterações dos segmentos corporais (flexão do quadril e/ou joelhos, na coluna, etc.) tendem a diminuir atividades ao ar livre como ir as compras, caminhar na rua, visitar amigos, etc., quando comparados com idosos com padrões posturais menos alterados (TAKAHASHI et al., 2005). No idoso, o comportamento do CM, limites de estabilidade e CoP estão prejudicados devido às mudanças no sistema neuromuscular. É frequente encontrar uma ativação neural incompleta durante contrações musculares máximas, o que pode dar-se pela perda das unidades motoras (DOHERTY et al., 1993; WANG et al., 1999). Esta perda vem sendo a primeira causa do declínio da força muscular sendo acelerada na velhice independente do nível de atividade física (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003; BAECHLE e EARLE, 2007). Entre as possíveis causas do declínio da força se encontram as modificações nas aferências sensitivas, retardos no processo de estimulação, diminuição da velocidade de condução do sinal nervoso aos músculos e alterações nos padrões de recrutamento muscular (DOHERTY et al., 1993; METTER et al., 1998; WANG et al., 1999; IZQUIERDO, 2007). Estas mudanças estão associadas à morte de moto-neurônios medulares (IZQUIERDO, 2007) e/ou dano de alguns axônios periféricos (IZQUIERDO e AGUADO, 1998). Estes fenômenos causam a perda de conexão entre o sistema nervoso e algumas fibras musculares que não conseguem se contrair rapidamente, associando-se assim à perda da força máxima (IZQUIERDO, 2007). A diminuição da velocidade de condução do impulso nervoso e suas causas afetam negativamente a capacidade de ativação muscular. Com esta mudança, a geração de força em altas velocidades é prejudicada e, com isso, a execução de tarefas motoras como o levantar-se de uma cadeira, mudar de direção, etc. (IZQUIERDO et al., 1999; TYROVOLAS et al., 2015). As alterações observadas no CM com o envelhecimento provocam modificações na força de reação do solo e mudanças nos parâmetros cinéticos, como é o caso da capacidade de responder de forma efetiva às ameaças do equilíbrio. Com isso, podem ser observadas mudanças na oscilação do CoP: área de deslocamento (BLASZCZYK et al., 1993; BLASZCZYK et al., 1994; COLLINS et al., 1995; FREITAS JÚNIOR e BARELA, 2006), velocidade média de deslocamento, comprimento total da trajetória (LEMOS et al., 2015), 26 RMS (PALMER e EPLER, 2000), entre outras. Têm sido observadas maiores amplitudes do CoP tanto na direção anteroposterior como na médio-lateral em idosos comparados com adultos jovens (PRADO et al., 2007). Idosos oscilam mais que os adultos jovens, tanto em situações de manutenção da postura ereta em condições de olhos abertos, quanto em condições de olhos fechados (BLASZCZYK et al., 1993; BLASZCZYK et al., 1994; COLLINS et al., 1995; FREITAS JÚNIOR e BARELA, 2006). É comum observar dificuldades para ponderar o peso relativo aos insumos sensoriais, resultando em maior área de oscilação postural, decorrente da dependência visual (FREITAS JÚNIOR e BARELA, 2006; LELARD et al., 2010; HALICKÁ et al., 2011) e da capacidade de manter a posição do CM dentro dos limites de estabilidade (NOGUEIRA, 2015). Tem-se associado que aumentos na velocidade de oscilação são indicadores fortes de deterioração postural na velhice (NI et al., 2014) e que indivíduos idosos com altos valores na velocidade de oscilação podem ser muito instáveis e com maior chance de quedas, pois requerem frequentes correções posturais para manter a estabilidade (NOGUEIRA, 2015). Também se tem apontado que as oscilações do CoP mudam de acordo com o posicionamento dos pés, sendo a posição de unidos e paralelos mais desafiador para os idosos do que para adultos jovens (CRUZ et al., 2010). Durante a manutenção da postura ereta sem perturbação, o sujeito é submetido à ação de forças externas que podem levá-lo para longe de uma posição considerada estável. Assim, o sistema de controle postural utiliza mecanismos compensatórios para controlar os deslocamentos do CM do corpo. Um destes mecanismos compensatórios é o aumento da rigidez intersegmentar causado pelo acréscimo no nível de ativação tônica dos músculos posturais. Este mecanismo reduz a oscilação postural, diminui as exigências de controle por parte do Sistema Nervoso Central (SNC) e estabiliza partes do corpo durante a realização de movimentos voluntários (FREITAS JÚNIOR, 2003; HORAK, 2006). O sistema sensorial está afetado no idoso principalmente pelas alterações nos neurotransmissores, pela perda da velocidade de condução nos neurônios sensoriais e motores dos sistemas nervosos central e periférico. A habilidade do SNC em realizar o processamento dos sinais somatossensoriais, visuais e vestibulares é comprometida, bem como a capacidade de modificações dos reflexos adaptativos (HORAK, 2006). Esses processos degenerativos podem explicar o desequilíbrio e a instabilidade postural experimentada nos idosos dada a entrada mais lenta das informações sensoriais no sistema, ou o tempo de resposta motora mais lento (CRUZ et al., 2010). Por este motivo, adaptações no processamento das aferências sensoriais para o controle postural são necessárias a fim de uma melhor seleção de estratégias 27 sensoriais e motoras segundo a tarefa ou o ambiente (FREITAS JÚNIOR e BARELA, 2006; PRADO et al., 2007; MACPHERSON e HORAK, 2014). Nesta população, o sistema somatossensorial encontra-se funcional e estruturalmente afetado, tendo grande associação com a instabilidade postural (NASHNER, 1981; TOLEDO e BARELA, 2010). Dentre as mudanças observadas está a diminuição da sensibilidade tátil, mediada pelos corpúsculos de Meissner e de Pacini, decorrente da diminuição no número de receptores (FREITAS JÚNIOR e BARELA, 2006; STURNIEKS et al., 2008). Estes dois receptores são responsáveis pelas informações sobre a distribuição da força rápida durante atividades de equilíbrio. A informação sensorial de receptores nos músculos, tendões e articulações proporcionam retroalimentação sobre o sentido de posição articular e detecção do movimento (propriocepção) e é afetada, principalmente, no membro inferior (SHUMWAY- COOK e WOOLLACOTT, 2003). Esta informação proprioceptiva quanto mais degradada maior é a oscilação corporal, dado que o idoso não tem a capacidade de detectar a oscilação postural necessária para manter uma posição mais estável e ficar mais próximo do seu CM e, consequentemente, mais longe de seu limite da estabilidade (NOGUEIRA, 2015). Assim, idosos com histórico de quedas têm apresentado menor sensibilidade na planta dos pés comparado com idosos sem histórico recente de quedas (NOGUEIRA, 2015). Outro sistema alterado é o visual, dadas as múltiplas mudanças na estrutura e funcionalidade do olho (o limiar visual é menor para observar um objeto, devido a menor quantidade de luz transmitida para a retina) (FREITAS JÚNIOR e BARELA, 2006). Decorrente disso, há diminuição no campo visual e na percepção de contraste (contorno e profundidade), o que dificulta a detecção dos movimentos corporais (posição e velocidade de deslocamento do CM do corpo) relativos a um determinado ambiente e aumento na oscilação corporal (FREITAS JÚNIOR e BARELA, 2006). O declínio do sistema vestibular faz com que o sistema de referência absoluto seja menos confiável, acarretando em dificuldade do sistema nervoso em lidar com as informações que chegam do sistema visual e somatossensorial (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). Por este motivo, os idosos apresentam problemas de tontura e instabilidade quando estão enfrentando ambientes com informações visuais e somatossensoriais. As informações fornecidas por este sistema contribuem para a amplitude dos ajustes posturais automáticos às ameaças ao equilíbrio e, portanto, estas alterações provêem respostas posturais reduzidas, dificuldades durante o andar e aumento no risco de quedas (WINTER, 1995; DI FABIO e EMASITHI, 1997; SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003; FREITAS JÚNIOR e BARELA, 2006). 28 As mudanças relacionadas com a idade trazem dificuldades na detenção da melhor estratégia postural ante uma perturbação. Uma das estratégias mais utilizadas pelos idosos é a estratégia de quadril, caracterizada pela ativação da musculatura anterior e posterior, em uma sequência proximal distal, na procura de uma relocação do CM por flexão ou extensão do quadril. Idosos comparados com jovens, ante uma perturbação, tendem ao aumento da coativação dos músculos agonistas e antagonistas e assim a utilização de mais de uma estratégia postural, para manter ou recuperar o equilíbrio (KANEKAR e ARUIN, 2014) Desse modo, o idoso modifica paulatinamente sua forma de realizar os movimentos devido às diversas mudanças acontecidas com o passar dos anos, levando-o a novas configurações do controle postural (PFITZENMEYER et al., 2001; DUARTE e FREITAS, 2010; NOGUEIRA, 2015). No entanto, estas mudanças o tornam mais vulnerável a quedas, sendo esta uma das principais preocupações da manutenção da independência da população idosa (PERELL et al., 2001; FREITAS JÚNIOR e BARELA, 2006; TOLEDO e BARELA, 2010). A literatura mostra que o envelhecimento e a diminuição do desempenho nas capacidades físicas e a manutenção do controle postural estão relacionados tanto com o passar do tempo (aumento da idade), quanto com a diminuição da prática de exercícios físicos (ROSE e HERNANDEZ, 2010; BAUMAN et al., 2016; BEARD et al., 2016; LOW et al., 2017). Assim, a atividade física tem sido capaz de postergar as perdas naturais do envelhecimento (CHODZKO-ZAJKO et al., 2009). Portanto, têm sido desenvolvidas diversas pesquisas a fim de confrontar as perdas naturais deste processo assim como melhorar as dificuldades já apresentadas. Ao redor do tema, tem se desenvolvido intervenções para melhorar a força, flexibilidade, mobilidade, correção do alinhamento, etc., através de programas específicos ou multimodais para gerar efeitos positivos na orientação e estabilidade postural como são apresentados no seguinte capítulo. 2.2.2. Efeito do exercício físico no envelhecimento e no Controle postural O processo de envelhecimento é comumente acompanhado por um aumento da inatividade física. Este aumento favorece a deteriorização dos sistemas musculoesquelético, neuronal e sensorial, importantes sistemas envolvidos na manutenção do controle postural (IZQUIERDO e AGUADO, 1998; DE OLIVEIRA et al., 2014; AVELAR et al., 2016). A literatura apresenta um consenso geral sobre a importância da atividade física para o sucesso de um envelhecimento saudável (BEARD et al., 2016). Diversos estudos apresentam 29 a importância em se elaborar programas de exercício físico que permitam tanto compensar a deterioração dos sistemas envolvidos no controle postural (BROWN, 2008), como a geração de hábitos de vida saudáveis e prevenção de doenças crônicas não transmissíveis (CHODZKO-ZAJKO et al., 2009; GARBER et al., 2011). O exercício físico se comporta como um facilitador de adaptações fisiológicas a fim de conservar e/ou melhorar a capacidade funcional, neuromotora, coordenativa, entre outras (GARBER et al., 2011). Assim, o exercício físico se apresenta como um elemento importante no controle da morbidade e mortalidade desta população (PATERSON et al., 2007; BAUMAN et al., 2016). Durante o envelhecimento, perdas e mudanças (diminuição da massa muscular, redução da força, declínios na flexibilidade e mobilidade, no equilíbrio e coordenação, etc.) são aumentadas e, em alguns casos, podem ocorrer prematuramente decorrente do desuso e/ou descondicionamento, podendo ser revertidas, retardadas ou atenuadas com o exercício físico (MATSUDO e RODRIGUES, 1993; SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003; PATERSON et al., 2007; KOSTER et al., 2010; GUSI et al., 2012; JIMÉNEZ et al., 2013; LEE et al., 2013; ZHUANG et al., 2014). De fato os idosos podem responder favoravelmente a programas de exercício físico com delineamentos e progressões de treinamento apropriadas (BROWN, 2008), ou seja, para maximizar os benefícios do exercício, é fundamental seguir os princípios de sobrecarga, progressão e especificidade, com uma manipulação do tempo que permita a eficácia do programa a curto, médio ou longo prazo (BROWN, 2008). O exercício físico vem sendo adotado, em nível mundial, como uma das principais e melhores estratégias para retardar ou atenuar o declínio fisiológico e neuromotor, assim como as mudanças ambientais (promover hábitos saudáveis e prevenir doenças) (ACSM, 2005) que afetam o controle postural da população idosa (CHEIK et al., 2003; VALDUGA et al., 2013). Foi realizada uma busca de artigos relacionados aos efeitos dos diferentes programas de exercício físico na OP e na estabilidade postural, separadamente, e elas conjugadas em um mesmo estudo em população idosa. Foram analisadas as intervenções especificamente quanto à periodização (volume, intensidade, frequência, sobrecarga), variáveis dependentes e protocolo de avaliação que conseguiram contribuir com informação relevante para a presente pesquisa. Nos quadros 1 e 2 podem ser observadas resumidamente as características dos estudos encontrados. 30 Quadro 1. Intervenções para a orientação postural em idosos saudáveis. Autor e ano Objetivos Treinamento Duração Frequência Participantes Idade Resultados 1 BENEDETTI et al. (2008) Melhorar a flexibilidade na cintura pélvica e no ombro e fortalecimento dos músculos extensores do tronco. Atividade física adaptada para postura flexionada: foi aplicado um protocolo de 10 exercícios específicos para aumentar a flexibilidade da cintura pélvica e ombro assim como o fortalecimento dos músculos extensores. Os exercícios foram isométricos e similares à ginástica postural. Os exercícios foram realizados na posição sentado e em pé. Usaram autocargas com repetições de 8 até 10 por exercício. Atividade física não específica: desenvolveu atividades gerais de baixa intensidade para melhorar a força e a capacidade funcional, séries e repetições não especificadas. O programa utilizou bolas sem peso. 12 semanas 2 Sessões 60´ p/s 65 anos N = 34 (28 mulheres, 6 homens) O grupo de atividade física adaptada para postura flexionada melhorou o alinhamento postural e diminuiu a deterioração musculoesquelética. Este protocolo promoveu melhoras na amplitude de movimento em MMII (isquiotibiais e flexores do quadril) e peitorais. Também permitiu um aumento na força dos músculos extensores da coluna vertebral. Não formam encontradas mudanças significativas no grupo de atividade física não específica. 2 GREENDAL E et al. (2009) Avaliar o efeito do Hatha Ioga na redução de hipercifose em idosos com ângulo de cifose ≥ a 40°. O programa enfatizou características mentais e físicas da prática de asanas (posturas) para desenvolver concentração e consciência corporal, a partir de movimentos controlados e lentos. Foi utilizada uma série progressiva de posturas dirigidas à flexibilidade, força e consciência proprioceptiva dos principais grupos musculares do tronco. O programa iniciou com posições no solo introduzindo respirações controladas e contrações isométricas e isotônicas para os braços, pernas e abdômen. Na seguinte fase, as posições foram realizadas em uma cadeira, com ênfase nas mãos, joelhos e posição prono e em pé. O grupo controle desenvolveu atividades de socialização e diversos seminários relacionados com saúde. 24 semanas 3 sessões 60´p/s > 60 anos N = 118 N = 58 Grupo Ioga N = 60 Grupo Controle Grupo de ioga apresentou melhora de 4,4% no ângulo de cifose e 5% no índice de cifose. A intervenção não foi significativa nas outras variáveis. 31 3 KUO et al. (2009) Determinar as mudanças da postura da coluna no plano sagital em idosos em pé e sentados depois de um programa de exercícios baseados em Pilates. Exercícios de educação postural para a extensão torácica, fortalecimento abdominal geral, estabilização lombar e abdominais profundos (transverso e obliquo interno). Foram utilizados acessórios convencionais do Pilates como Thera-Band, Magic Circle, Fitball e elementos proprioceptivos. A intensidade dos exercícios foi controlada de acordo com a capacidade de cada indivíduo. 20 semanas 2 sessões 75´ p/s > 60 anos N = 34 idosos (24 mulheres, 10 homens) Não houve mudanças significativas na postura em posição em pé e sentado, exceto para o ângulo da coluna lombar em posição sentado. Houve leve diminuição na flexão torácica em posição sentada com aumento da extensão lombar. 4 JUNGES (2010) Verificar os efeitos do treinamento dos exercícios do nível básico do método Pilates em mulheres adultas com cifose e as alterações que ocorrem na postura e nas funções respiratórias. O programa de Pilates aplicou exercícios do nível básico baseado na postura. O programa foi dividido três macrociclos: O primeiro em seis semanas, o segundo em vinte semanas e o último de quatro semanas. O programa aplicou exercícios com aparelhos de Pilates, exercícios no solo utilizando thera- band e bola, e para estabilização do tronco e estabilização da pelve foi utilizado uma meia lua (“spine corrector”). Foram aplicados exercícios de alongamento para os grupos musculares encurtados, com a utilização da “tonic-ball” e “Franklin Ball”. 30 semanas 2 sessões 60´ p/s > 60 anos N= 22 Grupo Pilates N=19 Grupo controle Mulheres Redução do ângulo da cifose em 8°, melhora significativa de flexibilidade de todos os movimentos cervicais e do quadril e alguns movimentos de tronco; melhor alinhamento pélvico. Não foram observadas diferenças significativas entre os 2 grupos na força, no entanto o grupo Pilates teve melhor desempenho. 5 JANG et al. (2015) Determinar os efeitos dos exercícios de correção para a postura flexionada sobre o tórax e a função pulmonar de idosas com hipercifose. Grupo experimental: exercícios de correção da respiração, mobilidade, estabilidade e alinhamento do tórax. Foi estruturado em 3 fases: i) 1-2 semana para ajuste, ii) 3-5 semana para melhora, iii) 6-8 semana para manutenção das adaptações. O aumento da carga foi progressivo e realizado com elásticos de diversas cores. O grupo controle não desenvolveu atividades físicas. 8 semanas 2 sessões 60´ p/s > 60 anos N= 20 Grupo exercício N=21 Grupo controle Mulheres As participantes que realizaram o programa de exercício evidenciaram melhoras significativas no ângulo de cifose torácica, cabeça adiantada e expansão do tronco e função pulmonar comparadas com o grupo controle. 32 6 NAVEGA et al. (2016) Avaliar o efeito do método Pilates de solo na hipercifose torácica e no equilíbrio de idosas. O treinamento Pilates de solo desenvolveu exercícios para fortalecimento do quadril, estabilização do tronco, equilíbrio e alongamentos dos músculos do tronco e quadril. O aumento de intensidade foi segundo a dificuldade dos exercícios. Foram realizadas séries de 2-5 min com intervalos de recuperação de 1-2 min. O grupo controle participou de 4 palestras que abordaram temas como: Alterações do envelhecimento e quedas; Alterações do envelhecimento e postura; Atividade física na terceira idade e Qualidade de vida e saúde em geral para idosos. 8 semanas 2 Sessões 60´ p/s Grupo Pilates 4 palestras 45´ cada Grupo Controle ≥ 60 anos N= 31 idosas N = 14 Grupo Pilates N = 17 Grupo Controle O treinamento de Pilates de solo contribuiu na diminuição do grau de hipercifose torácica (6 graus) ao fortalecer os músculos do centro de força e da cintura escapular e pélvica promovendo a estabilidade posterior para o tronco, e consciência postural (precisão dos movimentos dos membros inferiores e superiores). 7 KATZMAN et al. (2007) Determinar as melhoras na postura flexionada, força, amplitude de movimento e rendimento físico de mulheres idosas com cifose torácica ≥ 50° depois de um programa multimodal de 12 semanas. Exercícios de propriocepção. O trabalho para o alinhamento da coluna e quadril incluiu extensão torácica, flexão do ombro, extensão de quadril, tronco e fortalecimento muscular da escápula, estabilização abdominal. Os participantes foram indicados para realizar um alinhamento correto 3 vezes por dia e aplicá-lo durante as AVDs. Foram realizados exercícios com Thera-Band e pesos. A intensidade da carga foi progressiva. 12 semanas 2 sessões 60-80 anos N= 21 O programa melhorou a postura flexionada e o rendimento físico. Houve redução da cifose, aumento na amplitude de movimento, mas não foram encontradas mudanças significativas nas outras medidas da postura flexionada. 33 Quadro 2. Intervenções para a estabilidade postural em idosos saudáveis. Autor e ano Objetivos Treinamento Duração Frequência Participantes Resultados 1 HUE et al. (2004) Avaliar o efeito de um exercício de equilíbrio/mobili dade na postura Grupo equilíbrio/mobilidade: Aplicou treinamento com obstáculos, treinamento de resistência muscular de intensidade baixa (agachamentos uni e bipodal com e sem ajuda), treinamento sensorial, exercícios de deslocamentos (em esteira, unipodal em base estável com olhos abertos e fechados, marcha com olhos abertos e fechados, base de suporte reduzida, caminhadas sobre diferentes superfícies de cumprimento, caminhadas falando) exercícios de flexibilidade (MMSS, tronco e MMII: flexores do quadril, adutores, quadríceps, isquiotibiais, gastrocnêmio e sóleo). Grupo controle: manutenção da sua atividade física habitual 12 semanas 2 sessões ≥ 60 anos N = 74 Grupo equilíbrio/mobil idade N = 14 Grupo Controle Diminuição significativa da área do CoP com uso da espuma com olhos abertos e fechados, e sem mudança no grupo controle. Diminuição não significativa em ambos os grupos da área do CoP em base estável com olhos abertos e fechados. 2 LELARD et al. (2010) Comparar os efeitos do treinamento do Tai Chi e do equilíbrio sobre o controle postural estático e a capacidade de caminhar Treinamento Tai Chi: aprendizagem de uma sequencia de 10 posturas que implicavam movimentos de deslocamento do peso corporal e equilíbrio em condições de olhos abertos e fechados. Treinamento de equilíbrio: exercícios que implicavam o deslocamento do centro de massa, incluiu apoios uni e bipodais durante atividades com bola, exercícios para frente, para os lados, subir e descer escadas, caminhadas com obstáculos e sobre espuma, exercícios de perturbações do equilíbrio (empurrão de um parceiro para frente ou para trás). Os exercícios foram realizados nas condições de olhos abertos e fechados. 12 semanas 2 sessões 30´p/s 70-85 anos N=14 Grupo Tai Chi N= 14 Grupo equilíbrio Não foram identificadas diferenças significativas na área, velocidade e variabilidade do CoP e, velocidade da marcha pós treinamento em ambos os grupos. 3 BIRD et al. (2012) Avaliar os efeitos de um programa de Treinamento Pilates: exercícios em colchonete seguidos de exercícios circuito em aparelhos específicos do Pilates. Os exercícios requeriam 12 semanas 2 sessões N = 14 Grupo Pilates Não houve diferenças significativas entre grupos. Houve melhoras significativas no equilíbrio estático e 34 Pilates sobre o equilíbrio e funcionalidade em idosos ações musculares concêntricas e excêntricas com foco no equilíbrio e força de MMII. Para a sessão domiciliar foi entregada uma guia de exercícios em colchonete controlada através de um diário de campo. com professor + 1 sessão domiciliar sem supervisão 60´p/s N = 13 Grupo Controle dinâmico, as quais poderiam ter implicações positivas a longo prazo para diminuir o risco de quedas em idosos. 4 GRANACHER et al. (2012) Avaliar o efeito do treinamento de instabilidade para a força do core sobre a força muscular do tronco, mobilidade da coluna, equilíbrio dinâmico e mobilidade funcional. O grupo experimental foi dividido em dois grupos, para manter a relação participante- professor. Os exercícios foram realizados em posições decúbito supino, prono, quadrúpede e decúbito lateral. Em cada sessão foram realizados exercícios básicos frontais, dorsais, rotacionais e laterais. A intensidade foi incrementada progressiva e individualmente sendo modulada segundo a amplitude de movimento, velocidade do movimento (isométrica e isotônica) e nível de estabilidade/instabilidade. Foram realizadas entre 3-4 séries por exercício com 15-20 segundos de duração ou 15-20 repetições. O grupo controle manteve as atividades físicas habituais. 9 semanas 2 Sessões 60´ p/s ≥ 65 anos N = 32 N = 16 (8 mulheres, 8 homens) Grupo experimental N = 16 (9 mulheres, 7 homens) Grupo controle O grupo experimental melhorou a força muscular dos flexores e rotadores do tronco, mobilidade da coluna no plano sagital e frontal, no equilíbrio dinâmico (velocidade do passo, variabilidade da velocidade do passo) e houve um amento significativo da mobilidade funcional (TUG). O grupo controle não apresentou mudanças. 5 HOLVIALA et al. (2012) Avaliar os efeitos do treinamento de força, resistência e combinação de resistência e força (isométrica e dinâmica) no equilíbrio e marcha de homens de idade avançada. Treinamento de resistência realizado em um cicloergômetro, com aumentos progressivos da intensidade em limiares aeróbicos e anaeróbicos. Treinamento de força incluiu exercícios para músculos extensores das pernas, flexores do joelho, flexores e extensores do tronco. A periodização da intensidade e volume permitiu um aumento progressivo da carga. O programa teve três ciclos: o primeiro para melhorar a força muscular (40-60% RM), o segundo para gerar hipertrofia muscular (60-80% 1RM) e o terceiro para aperfeiçoar os ganhos na força máxima dos músculos treinados (70-85% 21 semanas 2 sessões GF - GR 4 sessões GFRC 60´p/s ≥ 50 anos N=30 Grupo força (GF) N= 26 Grupo resistência (GR) N = 31 Grupo combinado Houve aumento na força dos músculos treinados nos GF e GFRC. O GFRC aumentou a força máxima dos extensores das pernas e dos músculos do tronco e a velocidade de caminhada com sobrecarga. Não houve mudanças para o grupo controle. 35 1RM). O treinamento combinado de força e resistência seguiu os dois protocolos já mencionados. O treino foi realizado durante 4 dias não consecutivos, 2 para força e 2 para resistência. (GFRC) N = 21 Grupo Controle (GC) 6 PLUCHINO et al. (2012) Comparar os efeitos de 3 programas de exercício: equilíbrio, Tai Chi e Wii Fit no controle postural e rico de quedas em idosos. O treinamento de equilíbrio: desenvolveu 14 atividades funcionais que incluíram exercícios de deslocamento de pesos, caminhadas com mudanças de direção, caminhada em bases instáveis com e sem elementos nas mãos, giros, etc. O treinamento de Tai Chi: desenvolveu 12 movimentos apoiados em um dos principais estilos do Tai Chi o “Sun-Syle”. Foram aplicados movimentos lentos, contínuos combinados com respiração profunda e manutenção da postura erguida. Os exercícios tiveram foco no alinhamento da postura. O treinamento de Wii Fit: o Wii Fit é baseado em 4 categorias: ioga, treinamento de força, aeróbio e jogos de equilíbrio, para o estudo só foi utilizada a ultima categoria. Os jogos se basearam no controle de um avatar na tela do computador utilizando movimentos relacionados a jogos de contato. O programa foi domiciliar e sem instruções continuas de um treinados. 8 semanas 2 sessões 60´p/s ≥ 60 anos N = 14 Grupo equilíbrio N=14 Grupo Tai Chi N= 8 Grupo Wii Fit Ambos os programas de exercício foram efetivos para melhorar o controle postural. Houve um aumento na área e variabilidade do CoP em todos os grupos. Não foram encontradas mudanças significativas nas probas de campo como o TUG. 7 SECO et al. (2013) Avaliar os efeitos de um programa de atividade física geral para o equilíbrio, a força, a flexibilidade e a capacidade cardiovascular em idosos e o efeito do O programa de atividade física geral aplicou: 5-7 min de alongamentos. 15 min de caminhada ou corrida. 15-20 min exercícios de equilíbrio e coordenação com bolas e outros materiais e jogos cooperativos. 10 min de exercícios de respiração e relaxamento. 36 semanas 3 sessões 50-55´p/s ≥ 65 anos N = 227 173 mulheres, 54 homens Diminuição