0021-7557/09/85-01/15 Jornal de Pediatria Copyright © 2009 by Sociedade Brasileira de Pediatria ARTIGO ORIGINAL Comparison between intermittent mandatory ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation with pressure support in children Comparação entre ventilação mandatória intermitente e ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão de suporte em crianças Marcos A. de Moraes1, Rossano C. Bonatto2, Mário F. Carpi2, Sandra M. Q. Ricchetti3, Carlos R. Padovani4, José R. Fioretto5 Resumo Objetivo:Compararaventilaçãomandatória intermitente (IMV) comaventilaçãomandatória intermitente sincronizada compressão de suporte (SIMV+PS) quanto à duração da ventilação mecânica, desmame e tempo de internação na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP). Métodos:Estudo clínico randomizadoque incluiu crianças entre 28 dias e 4 anos de idade, admitidas na UTIP no período correspondenteentre10/2005e06/2007,que receberamventilação mecânica (VM) por mais de 48 horas. Os pacientes foram alocados, por meio de sorteio, em dois grupos: grupo IMV (GIMV; n = 35) e grupo SIMV+PS (GSIMV; n = 35). Foram excluídas crianças traqueostomizadas e com insuficiência respiratória crônica. Dados relativos à oxigenação e ventilação foram anotados na admissão e no início do desmame. Resultados: Os grupos não diferiram estatisticamente quanto à idade, sexo, indicação da VM, escore PRISM, escala de Comfort, usodesedativoseparâmetrosdeventilaçãoeoxigenação.Amediana da duração da VM foi de 5 dias para ambos os grupos (p = 0,120). Também não houve diferença estatística quanto à duração do desmame [GIMV: 1 dia (1-6) versus GSIMV: 1 dia (1-6); p = 0,262] e tempo de internação [GIMV: 8 dias (2-22) versus GSIMV: 6 dias (3-20); p = 0,113]. Conclusão: Não houve diferença estatisticamente significativa entre IMV e SIMV+PS quanto à duração da VM/desmame e tempo de internação nas crianças avaliadas. ClinicalTrials.govID: NCT00549809. J Pediatr (Rio J). 2009;85(1):15-20: Ventilação mecânica, insuficiência respiratória, terapia intensiva, ventilação mandatória intermitente sincronizada, pediatria, pressão de suporte. Abstract Objective:Tocompare intermittentmandatoryventilation (IMV) with synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support (SIMV+PS) in terms of time on mechanical ventilation, duration of weaning and length of stay in a pediatric intensive care unit (PICU). Methods: This was a randomized clinical trial that enrolled children aged 28 days to 4 years who were admitted to a PICU between October of 2005 and June of 2007 and put on mechanical ventilation (MV) for more than 48 hours. These patients were allocated to one of two groups by drawing lots: IMV group (IMVG; n = 35) and SIMV+PS group (SIMVG; n = 35). Children were excluded if they had undergone tracheotomy or had chronic respiratory diseases. Data on oxygenation and ventilation were recorded at admission and at the start of weaning. Results: There were no statistical differences between the groups in terms of age, sex, indication for MV, PRISM score, Comfort scale, use of sedatives or ventilation and oxygenation parameters. Themedian timeonMVwas5days for bothgroups (p=0.120). There were also no statistical differences between the two groups for duration of weaning [IMVG: 1 day (1-6) vs. SIMVG: 1 day (1-6); p = 0.262] or length of hospital stay [IMVG: 8 days (2-22) vs. SIMVG: 6 days (3-20); p = 0.113]. Conclusion: Among the children studied here, there was no statistically significantdifferencebetween IMVandSIMV+PS in terms of time on MV, duration of weaning or time spent in the PICU. ClinicalTrials.govID: NCT00549809. J Pediatr (Rio J). 2009;85(1):15-20: Mechanical ventilation, respiratory failure, intensive care, synchronized intermittent mandatory ventilation, pediatrics, pressure support. 1. Doutor, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu, SP. Diarista, UTI Pediátrica, UNESP, Botucatu, SP. 2. Doutor. Professor assistente, Departamento de Pediatria, UNESP, Botucatu, SP. Diarista, UTI Pediátrica, UNESP, Botucatu, SP. 3. Médica diarista, UTI Pediátrica, UNESP, Botucatu, SP. 4. Professor titular, Departamento de Bioestatística, Instituto de Biociências, UNESP, Botucatu, SP. 5. Livre-docente, Departamento de Pediatria, UNESP, Botucatu, SP. Chefe, UTI Pediátrica, UNESP, Botucatu, SP. Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo. Como citar este artigo: de Moraes MA, Bonatto RC, Carpi MF, Ricchetti SM, Padovani CR, Fioretto JR. Comparison between intermittent mandatory ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation with pressure support in children. J Pediatr (Rio J). 2009;85(1):15-20. Artigo submetido em 19.06.08, aceito em 01.10.08. doi:10.2223/JPED.1849 15 Introdução A ventilação mandatória intermitente (IMV), descrita ori- ginalmente em 1955 e ainda utilizada para suporte ventilató- rio de crianças com insuficiência respiratória, é um modo de ventilaçãonoqual ciclosmecânicospredeterminados são libe- rados enquanto o paciente respira espontaneamente entre os ciclos com fluxo gasoso contínuo1,2. Osaparelhosquepermitemomodo IMVsãode fácilmanu- seio, proporcionam ajustes simples dos parâmetros ventila- tórios e são de custo mais baixo se comparados aos ventiladoresmaismodernos. Apesar dessas vantagens, como o paciente não interage com o ventilador, pode haver discor- dância entre as respirações espontâneas e as mecânicas. Em tais condições, ocorre distensãopulmonar adicional, aumento de frequência de barotrauma, diminuição do débito cardíaco, diminuição da oxigenação, aumento do trabalho respiratório e maior necessidade de uso de sedativos, com possível aumento do tempo de utilização de ventilação mecânica (VM) e do tempo de internação3. Em razão dessas dificuldades, nos últimos anos tem-se procurado aprimorar esses aparelhos. Assim, os ciclos mecâ- nicos, inicialmente disparados por tempo, começaram a ser disparados de acordo com o esforço inspiratório, melhorando a adaptação da criança à máquina4. Esse modo foi denomi- nado ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV).OSIMV incorporaválvula dedemandaque libera fluxo gasoso mediante os esforços inspiratórios do paciente. Caso a criança não respire, ciclos mandatórios predeterminados serão liberados pela máquina. Esse modo ventilatório tam- bém não é destituído de problemas, sendo os principais a autociclagem do aparelho e o aumento do trabalho da mus- culatura respiratória5. Recentemente, foi incorporado ao modo SIMV outro modo de ventilação, chamado pressão de suporte (PS). O modo PS é uma forma de ventilação assistida ciclada a fluxo, ideali- zada para manter pressão positiva constante e predetermi- nada na via aérea, durante a inspiração espontânea. O modo PS mantém e suporta o esforço inspiratório do paciente, com redução do trabalho respiratório da respiração espontânea, e permite treinamento dos músculos respiratórios6. Existem estudos em recém-nascidos que comparam IMV com SIMV, favorecendo o SIMV4,7,8. Entretanto, o SIMV asso- ciado a PS não foi ainda avaliado. Além disso, até onde pude- mos constatar, não há estudos que tenham comparado SIMV+PS com IMV em crianças maiores que 28 dias quanto aos tempos de ventilação mecânica, desmame e internação. Nossa hipótese é que os modos IMV e SIMV+PS são equi- paráveis em crianças entre 28 dias e 4 anos de idade com os quadros mais frequentes de insuficiência respiratória aguda. O objetivo deste estudo foi comparar o suporte ventilató- rio pulmonar mecânico oferecido no modo IMV com o modo SIMV+PS em crianças de 28 dias a 4 anos de idade quanto ao tempo de utilização da VM, tempo de desmame e tempo de internação. Métodos O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, SP, sendo obtido consentimento por escrito dos pais ou responsáveis pelas crianças antes da inclusão das mesmas na pesquisa. Este ensaio clínico prospectivo randomizado foi realizado na UTIP do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medi- cina de Botucatu, no período outubro de 2005 a junho de 2007, período no qual não houve modificação dos profissio- nais envolvidos na assistência aos pacientes. A UTIP conta com oito leitos e apresenta mortalidade histórica média de 12%. Foram incluídas crianças de 28 dias até 4 anos de idade, admitidas consecutivamente na UTIP e que necessitaram de VM. Considerou-se que um período mínimo de 48 horas de VM era necessário para melhor comparação entre os grupos, pois períodos curtos de VM geralmente não alteram a mecâ- nica respiratória, tornando difícil a avaliação dos desfechos propostos9,10. A idade limite de quatro anos foi fixada uma vez que o modo SIMV+PS já está bem estabelecido em crian- ças de mais idade. Foi preenchido um protocolo que continha dados de iden- tificação, idade, sexo, data da admissão, diagnósticos de entrada e saída, motivo da assistência ventilatória, aparelho utilizado, data do início do desmame, data da extubação, sucesso ou não da extubação (e motivo do insucesso), tempo de ventilação mecânica em dias, necessidade de reintubação e ocorrência de complicações. Antes de começar a coleta dos dados, todos os diaristas e plantonistas foram capacitados para o preenchimento do protocolo de estudo. Foram excluídas crianças com insuficiência respiratória crônica e as traqueostomizadas porque geralmente necessi- tam de períodos longos de internação e VM, sendo difícil, tam- bém, estudar o desmame nesse grupo de crianças11. Aleatorização Os pacientes foram sistematicamente divididos aleatoria- mente, à sorte, para comporem dois grupos: grupo IMV (GIMV) e grupo SIMV+PS (GSIMV). Para estabelecer a divi- são dos pacientes, 70 papéis, 35 com a inscrição IMV e 35 com SIMV+PS, foram colocados em uma caixa fechada e, tão logo o paciente era intubado, um sorteio (exclusivo e esgotá- vel) para saber o modo ventilatório a ser utilizado era reali- zado. A caixa era escura, tornando impossível prever a alocação do paciente para um ou outro modo ventilatório. Se o paciente preenchesse algum critério de exclusão, o papel com a inscrição do nome do modo ventilatório retornava à caixa para ser novamente sorteado. Os profissionais que assistiram e aqueles que avaliaram os pacientes foram os mesmos para os grupos. Ventilação mecânica O modo IMV foi fornecido por meio de ventiladores cicla- dos a tempo e limitados a pressão (Inter 3®, Intermed, São 16 Jornal de Pediatria - Vol. 85, Nº 1, 2009 IMV versus SIMV+PS em crianças - de Moraes MA et al.16 Paulo,Brasil).OmodoSIMV+PS foi fornecidopormeiodeven- tiladores com disponibilidade para controle da sensibilidade dedisparopor fluxoe/oupressãoe compossibilidadedeadmi- nistrar onível depressãodesuportedesejado (Inter5®, Inter- med, São Paulo, Brasil). Os valores da fração inspirada de oxigênio (FiO2) e da pressão expiratória final positiva (PEEP) foram ajustados para manter saturação arterial de oxigênio (SaO2) de 90 a 95% com a menor FiO2 e uma PEEP mínima de 5 cmH2O. A frequên- cia respiratória (FR), o tempo inspiratório (T insp), o tempo expiratório (T exp) e a relação entre o T exp e o T insp (rel I/E) foram ajustados para manter a pressão parcial de CO2 arte- rial (PaCO2) entre 35 mmHg e 45 mmHg, com taxa de fluxo suficiente para liberar volume corrente (VC) máximo de 8 mL/kg, limitando a pressão inspiratória (Pip) em 35 cmH2O. Os pacientes dos dois grupos receberam sedação e anal- gesia comMidazolamnadosede5a10μg/kg/mine/ouCitrato de Fentanila na dose de 0,02 a 0,05 μg/kg/min. O nível de sedação foi avaliado pela escala de Comfort12. Desmame da ventilação mecânica A técnica de desmame variou de acordo com o modo ven- tilatório utilizado. Resumidamente, quando FiO2 ≤ 60% e Pip < 25 cmH2O (tempo zero do desmame) foram atingidos, a FR foi diminuída gradualmente (3-5 ciclos por vez) até 10 ciclos por minuto. A partir de então, a PEEP foi diminuída de 2 em 2 centímetros de água até 7 cmH2O. Estes parâmetros ventila- tórios foram mantidos por período de 12 a 24 horas, quando os pacientes foram avaliados quanto à capacidade de assu- mir ventilação espontânea por meio do teste de aptidão para extubação, de acordo com Randolph et al.13, realizado diaria- mente. Os pacientes foram considerados aptos para serem extubados, desde que apresentassem esforços respiratórios espontâneos, reflexo de tosse preservado, pH entre 7,34 e 7,45, na mais recente gasometria colhida, nível de consciên- cia adequado, nenhuma necessidade de aumento dos parâ- metros nas últimas 12-24 horas e nenhum procedimento que necessitasse de sedação nas próximas 12 horas. O teste con- sistiu na redução da FiO2 para 0,5 (a menos que o paciente já estivesse com FiO2 < 0,5 mantendo a SaO2 ≥ 95%), redução do PEEP para 5 cmH2O e redução da PS para 16 cmH2O (no caso do modo SIMV+PS), durante duas horas, verificando se o paciente conseguia manter a SaO2 ≥ 95%. As crianças inca- pazes de manter esse nível de saturação foram consideradas como falha no teste e retornaram aos parâmetros respirató- rios prévios. Os pacientes que utilizaram o modo IMV e que continuaram com SaO2 ≥ 95% por duas horas foram extuba- dos. Já no modo SIMV+PS foi colocada uma PS mínima ajus- tada de acordo com o diâmetro da cânula (3.0-3.5 = PS 10 cmH2O; 4.0-4.5 = PS 8cmH2O; ≥ 5 = PS 6cmH2O) e as crian- ças ficaram em observação por duas horas. Falharam no teste aqueles que em algum momento apresentaram SaO2 ≤ 95% e/ou aqueles que apresentaram aumento da FR. Coleta de dados Dados relativos à ventilação e oxigenação foram registra- dos no dia do início da VM e no momento de início do des- mame, a saber: o maior nível de PaCO2, a melhor relação PaO2/FiO2, a maior Pip, a FR mais elevada e o maior PEEP. A extubação foi considerada bem sucedida quando o paciente permanecia sem o suporte ventilatório por um período supe- rior a 48 horas. Também foi registrado o aparecimento de qualquer forma de barotrauma (pneumotórax, pneumome- diastino, pneumoperitôneo, pneumopericárdio e/ou enfi- sema subcutâneo). O escore PRISM (Pediatric Risk of Mortality) foi obtido de todos os pacientes à admissão14. Análise estatística O teste t foi utilizado para comparar variáveis com distri- buição normal e o teste U de Mann-Whitney em caso contrá- rio. O teste de Goodman foi utilizado para comparar a distribuição percentual por sexo e por diagnóstico à interna- ção15. Variáveis com distribuição normal foram expressas como média ± desvio-padrão (x ± DP) e, em caso contrário, como mediana (variação). O nível de significância estatística foi de 5%. Resultados No período de estudo, 375 pacientes foram admitidos na UTIP. A Figura 1 ilustra o fluxograma de inclusão e exclusão dos pacientes. Os grupos não diferiram estatisticamente quanto à idade, sexo e gravidade da doença avaliada pelo escore PRISM (Tabela 1). A mediana da dose de Midazolam foi 10 µg/kg/ min [GIMV: 10 (7,5-10) versus GSIMV: 10 (7,5-10); p = 0,491] e de Fentanil de 0,02 µg/kg/min [GIMV: 0,02 (0,0- 0,02) versus GSIMV: 0,02 (0,0-0,02); p = 0,702], sem dife- rença estatística entre os grupos. O Midazolam foi administrado isoladamente para 15 pacientes de cada grupo. Não houve diferença estatística entre os grupos quanto aos valoresdaescalaComfort [GIMV:17 (17-20)versusGSIMVG: 18 (17-19); p = 0,113]. Não houve diferença estatística entre os grupos quanto à frequência de diagnósticos à admissão (GIMV: Pneumonia = 26, Choque = 6, Neuro = 2, Outros = 1 versus GSIMV: Pneu- monia = 23, Choque = 7, Neuro = 3, Outros = 2; p = 0,302). A comparação entre os grupos quanto aos parâmetros ventilatórios e gasométricos obtidos à admissão e no início do desmame não mostrou diferença estatística significante entre os grupos (Tabela 2). Não houve diferença estatística significante entre os gru- pos quanto ao tempo de VM, sendo a mediana de 5 dias para os dois grupos, com variação de 2 a 20 dias para o GIMV e de 2 a 18 dias para o GSIMV (p = 0,120). Da mesma forma, não houve diferença estatística entre os grupos quanto aos tem- pos de desmame [GIMV: 1 dia (1-6) versus GSIMV: 1 dia (1-6); p = 0,262] e de internação [GIMV: 8 dias (2-22) ver- susGSIMV:6dias (3-20); p=0,113].Não foi observadobaro- trauma em nenhum dos pacientes de ambos os grupos. Quanto à falha de extubação, a frequência foi de 5,7% (duas em cada grupo), ambas por desconforto respiratório alto. IMV versus SIMV+PS em crianças - de Moraes MA et al. Jornal de Pediatria - Vol. 85, Nº 1, 2009 1717 Discussão Até onde pudemos constatar, este é o primeiro estudo que comparou o modo SIMV associado a PS com o IMV em crian- ças depois do período neonatal. Observamos que IMV e SIMV+PS não foram diferentes no que se refere à duração da VM e do desmame e quanto ao tempo de internação na UTIP. Estudos em recém-nascidos que compararam IMV con- vencional com outros modos de ventilação assistida, que não GIMV = grupo ventilação mandatória intermitente; GSIMV = grupo ventilação mandatória intermitente sincronizada associada à pressão de suporte; IRC = insuficiência respiratória crônica; VM = ventilação mecânica. Figura 1 - Fluxograma de inclusão e exclusão dos pacientes Tabela 1 - Comparação entre GIMV e GSIMV quanto a idade, sexo e escore PRISM Variáveis GIMV (n = 35) GSIMV (n = 35) p Idade em meses 11,70 (1,33-35,46) 9,06 (1,47-48,33) 0,356 1-12 20 19 13-24 8 13 25-48 7 3 Sexo, n (%) 0,127 Masculino 16 (46) 18 (51) Feminino 19 (54) 17 (49) PRISM 9 ( 1-23) 10 (1-19) 0,120 GIMV = grupo ventilação mandatória intermitente; GSIMV = grupo ventilação mandatória intermitente sincronizada associada à pressão de suporte; PRISM = Pediatric Risk of Mortality. Teste U de Mann-Whitney e teste de Goodman. 18 Jornal de Pediatria - Vol. 85, Nº 1, 2009 IMV versus SIMV+PS em crianças - de Moraes MA et al.18 SIMV+PS, obtiveramresultados semelhantes aosnossospara os tempos de VM e de internação4,7,8,16-19. Igualmente, Chan & Greenough20 e Dimitrou et al.21 não observaram diferença quanto ao tempo de desmame na comparação entre ventila- ção assistido-controlada convencional e SIMV sem PS. A carência de estudos na faixa etária que estudamos difi- culta a discussão dos resultados. Alguns fatores, no entanto, podem ter influenciado nossos resultados: - O protocolo de sedação utilizado pode interferir na dura- ção da VM e do desmame. Nossos pacientes foram seda- dos de acordo com protocolo vigente na unidade, não sendo observadas diferenças estatísticas no que se refere ao nível e a dose da sedação. - É preciso considerar que, apesar de tratar-se de um grupo homogêneonoque se refere à idade, gravidadedadoença e diagnósticos a internação, havia grande percentual de crianças, em ambos os grupos, sem doença pulmonar, o que poderia levar a resultados parecidos quanto aos des- fechos. Além disso, não foi possível estratificar a análise por faixa etária, havendo grande amplitude de idade e, consequentemente, de peso e massa muscular, possí- veis indutores de erro estatístico de rejeição (falso nega- tivo). - O ajuste da sensibilidade do ventilador para fornecer o SIMV e a PS varia de acordo com o tipo de aparelho, o que pode influenciar a forma como o suporte ventilatório está sendo fornecido. Neste trabalho, utilizamos ventiladores de uso bastante difundido em nosso meio para aumentar a aplicabilidade dos resultados a um grande número de serviços, mesmo sabedores das variações do ajuste da sensibilidade do ventilador. Especificamente, quanto ao desmame, é possível que, ao estabelecer um critério para indicar o início do desmame e a realização de um teste de aptidão para a extubação, tenha- mos conseguido estudar melhor esta etapa do suporte venti- latório, diferentemente de outros estudos. No entanto, a inclusão de pacientes sem doença pulmonar, ou seja, sem alteração da mecânica respiratória, pode ter mascarado pos- síveis interferências de um ou outro modo ventilatório sobre o desmame. Além disso, em muitos dos nossos pacientes, os valores médios da pressão inspiratória foram baixos (meno- res do que 20 cmH2O), podendo significar início tardio do desmame; tal fato pode ter sido minimizado pela realização diária do teste de aptidão para a extubação. Na literatura é relatada frequência de falha de extubação que varia de 2,7 a 22%22. Quatro trabalhos que avaliaram falha de extubação na comparação de SIMV com IMV foram computados em meta-análise publicada de 200623, não demonstrando efeito significante de um ou outro método sobre essa variável. Para comparar o modo assistido/ controlado com o SIMV quanto à falha de extubação, dois estudos foram selecionados pela meta-análise20,21 e, tam- bém, não houve diferença significante entre os modos. Da mesma forma, não observamos diferença entre os grupos quanto à frequência de falhas de extubação. Limitações do estudo Cabe o destaque que durante a VM, os profissionais que assistiram as crianças sabiam o modo ventilatório utilizado, o que poderia gerar viés no tratamento proposto. No entanto, o plano terapêutico é discutido diariamente em grupo, e nada foi implementado de forma diferente para os pacientes em estudo. Alémdosaspectos discutidos anteriormente, outro impor- tante fator de limitação é o pequeno número de pacientes incluídos. A análise do tamanho da amostra indica que para atingir 80% de poder de teste com 95% de intervalo de con- fiança seriapreciso incluir, aproximadamente,mais90pacien- tes por grupo para estabelecer diferença de 20% para os desfechos tempo de ventilação mecânica e tempo de interna- ção. No que se refere ao tempo de desmame, o número de pacientes a ser incluído seria ainda maior, acima de 1.000. Fica clara a necessidade de realizar estudos colaborativos de vários centros para obter resultados mais consistentes. Implicações do estudo e conclusões Este éoprimeiro estudoque comparou IMVcomSIMV+PS em crianças maiores que um mês de idade em relação aos Tabela 2 - Parâmetros de ventilação e oxigenação à admissão e no começo do desmame para GIMV e GSIMV GIMV (n = 35) GSIMV (n = 35) Parâmetros Admissão Desmame Admissão Desmame p FR (mpm) 29,71±0,1 19,09±6,6 27,96±6,6 17,06±5 0,251 PEEP (cmH2O) 6±1,4 5,41±1 6,14±1,4 5,31±0,8 0,665 PIP (cmH2O) 20,14±3,9 18,66±3 20,54±3 17,97±2 0,703 PaO2/FIO2 246,37±143 301,31±140,9 252,14±115,2 302,40±93 0,465 PaCO2 (mmHg) 33,73±10 38,75±7,2 34,72±9,4 38,14±6,3 0,297 FiO2 = fração inspirada de oxigênio; FR = frequência respiratória mecânica; GIMV = grupo ventilação mandatória intermitente; GSIMV = grupo ventila- ção mandatória intermitente sincronizada associada à pressão de suporte; mpm = movimentos por minuto; PaCO2 = pressão parcial arterial de gás carbônico; PaO2 = pressão arterial de oxigênio; PEEP = pressão positiva no final da expiração; PIP = pico de pressão inspiratória. Teste t de Student. IMV versus SIMV+PS em crianças - de Moraes MA et al. Jornal de Pediatria - Vol. 85, Nº 1, 2009 1919 tempos de VM, desmame e internação, e tem importantes implicações para os delineamentos de futuras investigações, nas quais os pesquisadores poderão avaliar grupos e desfe- chos diferentes do nosso, em maior número de pacientes, assim como outras morbidades e análises de custo-benefício. Esta última é de extrema importância, pois muitas UTIP do nosso país ainda utilizam aparelhos que fornecem IMV com menos tecnologia e mais baratos, porém capazes de fornecer VM adequada para significativa parcela de crianças interna- das, em uma época onde a racionalização dos custos se faz imperativa. No planejamento de uma UTIP, alguns aparelhos de tecnologia mais simples podem ser priorizados, de forma a compor o número de ventiladores pulmonares mecânicos juntamente com aqueles mais complexos, reservados para as doenças pulmonares mais graves. Concluímosquenãohouvediferençaestatisticamente sig- nificativa entre IMV e SIMV+PS quanto à duração da VM, do desmame e quanto ao tempo de internação neste grupo de crianças. Agradecimentos Agradecemos a toda equipe da UTI Pediátrica da Facul- dade de Medicina de Botucatu-UNESP pelo auxílio durante a execução do estudo. Referências 1. Consensus statement on the essentials of mechanical ventilators--1992. American Association for Respiratory Care. Respir Care. 1992;37:1000-8. 2. Bjork VO, Engstrom CG. The treatment of ventilatory insufficiency after pulmonary resection with tracheostomy and prolonged artificial ventilation. J Thorac Surg. 1955;30:356-67. 3. Grace K. The ventilator: selection of mechanical ventilators. In: Tharratt RS, editor. Critical care clinics. W.B. Philadelphia, PA: Saunders; 1998. p. 563-80. 4. Cleary JP, Bernstein G, Mannino FL, Heldt GP. 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