UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU A interface da urgência em saúde bucal no SUS: o caso de um Pronto Socorro, no município de São Paulo, 2006 Maria Elvira Toledo Botucatu 2008 Maria Elvira Toledo A interface da urgência em saúde bucal no SUS: o caso de um Pronto Socorro, no município de São Paulo, 2006 Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Saúde Coletiva, Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, para obtenção do título de Mestre. Orientadora: Profa. Dra. Nilce Emy Tomita Botucatu 2008 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO DA INFORMAÇÃO DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Sulamita Selma Clemente Colnago Toledo, Maria Elvira. A interface da urgência em saúde bucal no SUS : um estudo de caso de um Pronto Socorro, no município de São Paulo, no ano 2006 / Maria Elvira Toledo. – 2008. Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2008. Orientador: Nilce Emy Tomita 1. Saúde bucal. 2. Odontologia social. CDD 617.601 Palavras-chave: Saúde Bucal Coletiva; Urgência; Política de Saúde; Sistema de Referência e Contra referência. Dedicatória Dedicatória Aos meus filhos Christian e Anna, Alegres e fiéis companheiros de percurso. Agradecimentos Agradecimentos Inicio agradecendo a Deus, que nos acompanha e ilumina a todo momento, provendo e renovando forças para as melhores escolhas; Aos meus irmãos Marimárcia, Tim e sua esposa Eliana e familiares compartilhando alegrias e dificuldades nos caminhos do cotidiano; À minha orientadora, Profa. Dra. Nilce Emy Tomita, por sua disposição e experiência profissional para o monitoramento no desenvolvimento desta pesquisa; Aos professores do Departamento de Saúde Pública pela dedicação e competência com que dirigem esse estandarte acadêmico, em especial às Profas. Eliana Goldfarb Cyrino e Anna Teresa de Abreu Ramos Cerqueira pelo acolhimento. Aos professores da banca de qualificação Prof. Dr. Antonio Luís Caldas Junior e Carmem Casquel Monti Juliani que contribuíram de forma determinante para as conclusões deste trabalho e aos Profs. Drs. Paulo Capel Narvai e Antonio de Pádua Phyton Cyrino, personagens imprescindíveis na história atual da Saúde Pública brasileira e que para minha satisfação se dispuseram a participar da banca de defesa desta investigação científica. À equipe da Biblioteca, da secretaria da pós graduação e do Departamento da Saúde Pública, a exímia assessoria de revisão de texto da Profa. Nazaré Sansão e do Wagner Barboza, que atuam com um apoio técnico efetivo, empatia e respeito, compondo o mosaico de contribuições para o desenvolvimento acadêmico. À Secretaria da Saúde do município de São Paulo, através do Conselho de Ética em Pesquisa, Autarquia Hospitalar Regional Centro Oeste e Supervisão Técnica Regional do Butantã – Interlocução de Saúde Bucal, pela autorização, aprovação e assessoria técnica; Á equipe de gestão do Pronto Socorro Caetano Virgílio Neto, a diretora Dra. Maria Rúbia Coronado Pinho pela confiança e apoio institucional para o desenvolvimento deste trabalho; e em especial a coordenadora do Serviço de Arquivo Médico, Paula Carolina Amorim Guerra que participou com competência, responsabilidade e dedicação n o processo da coleta e sistematização dos dados. À equipe da Saúde Bucal, colegas cirurgiões dentistas, com apoio da enfermagem, que juntos enfrentamos as exigentes práticas em urgência na Saúde Bucal no sistema público do SUS; Aos amigos da pós graduação e também aqueles parceiros em outros cenários de minha vida como o Alex Shankland, Augusto Flávio Marcondes Soares, Maria Eugênia Witzler D’Espósito, Eni Ambiel Pires, Helio Barbin Jr, Maria Ferreira Bittencourt, Maria Aparecida de Oliveira, Mário Tomás Rosales, que em variadas situações ou mesmo discussões me emprestaram um pouco de suas experiências e me fortaleceram nesta caminhada da pesquisa científica; Aos meus filhos, que ainda na infância têm me ensinado muito. Muito Obrigada Epígrafe Epígrafe Os que lutam Há aqueles que lutam um dia e por isso são bons; Há aqueles que lutam muitos dias e por isso são muito bons; Há aqueles que lutam por muitos anos e por isso são melhores ainda; Porém, há aqueles que lutam toda a vida , esses são os imprescindíveis. Bertolt Brecht Sumário Sumário Resumo .................................................................................................................................................. 12 Abstract .................................................................................................................................................. 14 Lista de Figuras ...................................................................................................................................... 16 Lista de Tabelas ..................................................................................................................................... 19 Lista de Abreviaturas .............................................................................................................................. 22 Apresentação ......................................................................................................................................... 25 1. Introdução ........................................................................................................................................... 28 2. Referências Teóricas ......................................................................................................................... 33 2.1. Os Caminhos da Saúde Coletiva ............................................................................................ 34 2.2. Saúde Bucal Coletiva .............................................................................................................. 35 2.3. A Dor em Saúde Bucal ............................................................................................................ 37 2.4. A Urgência em Saúde Bucal ................................................................................................... 40 2.5. Os Serviços Públicos de Urgência em Saúde Bucal ............................................................... 43 2.6. Modelos de Atenção a Saúde e a Urgência no SUS .............................................................. 46 2.7. A Organização dos Serviços e a Urgência no SUS ................................................................ 49 2.8. Integralidade e as Linhas do Cuidado na Atenção a Saúde no SUS ...................................... 52 2.9. Humanização do Atendimento e a Urgência no SUS ............................................................. 55 3. Objetivo .............................................................................................................................................. 61 3.1. Objetivos Específicos .............................................................................................................. 62 4. Método ................................................................................................................................................ 63 4.1. Caracterização do Território .................................................................................................... 64 4.2. Delineamento do Estudo ......................................................................................................... 76 4.3. Fonte de Dados e Estratégia de Coleta .................................................................................. 77 4.4. Plano Amostral ........................................................................................................................ 79 4.5. Caracterização de Instrumentos .............................................................................................. 80 4.6. Variáveis de Estudo ................................................................................................................. 80 5. Resultados e Discussão ..................................................................................................................... 85 5.1. Eixo Temático 1: Diagnóstico das Condições de Acolhimento ............................................... 86 5.2. Eixo Temático 2: Análise da Organização e Produção do Cuidado ....................................... 93 5.3. Eixo Temático 3: Fatores Condicionantes da Assistência à Saúde Bucal ............................ 100 Sumário 5.4. Eixo Temático 4: Análise dos Encaminhamentos de Referência e Contra Referência existentes do Sistema Hierarquizado, a partir das consultas de urgência em saúde bucal no SUS Regionalizado ....................................................................................................................................... 122 6. Considerações Finais ....................................................................................................................... 136 7. Referências Bibliográficas ................................................................................................................ 142 8. Anexos .............................................................................................................................................. 148 Resumo Resumo A urgência em saúde bucal, passa a ser destaque na atual política nacional de Saúde Bucal como um direito de cidadania. Passados 20 anos desde a implantação do SUS, este salienta a necessidade de se reorganizar os serviços com outro olhar, evidenciando que o binômio saúde–doença está na dependência de fatores sociais. Considerando que os serviços de urgência são includentes, não discriminatórios, com uma ampla superfície de contato com a população, promovendo uma captação passiva da provável população de maior atividade de doença, com agravos não só de origem biológica, mas também advindos de iniqüidades sociais, estes devem se preparar para um atendimento humanizado, minimizar iniqüidades, monitorar e avaliar técnicamente, participar da rede de referência e contra referência, para cumprir os princípios do SUS. Esta pesquisa analisou a prática de um serviço de urgência e emergência do SUS, com atendimento em Saúde Bucal, no município de São Paulo, em 2006, visando sistematizar saberes que possam contribuir para uma reorganização da assistência e construção de parâmetros que subsidiem o desenvolvimento de modelos de atenção a urgência adequados e humanizados. Foi analisada uma amostra dos Boletins Emergenciais dos atendimentos de um mês por trimestre do ano, digitalizados no sistema HOSPUB. Os resultados demonstraram que a faixa etária que mais procura o serviço é a de 20 a 29 anos com 45% de freqüência, não havendo distinção entre sexo, sendo 85% de pessoas da própria região. Foram realizadas 106.632 consultas no ano, 5,1% de Saúde Bucal, com uma média de 462,6 atendimentos/mês e 15,4 atendimentos/ plantão de 24 horas. A cobertura regional para consultas de urgência foi de 1 consulta/ ano a cada 67,8 habitantes. Foram realizados 2,5 procedimentos/atendimento, com uma espera de 60 minutos em média. Retornaram ao serviço no período de 30 dias 10% dos adultos e 5% das crianças por causas diversas. Os horários de pico de procura são nos períodos diurnos com uma pequena variação nos diferentes dias da semana, definindo uma previsibilidade do fluxo de procura. As intercorrências mais freqüentes são a cárie dental em 23,4% dos casos, seguido das periodontopatias em 17,3%, abscessos dento alveolares em 16,6% e gengivais em 9,4 %; caracterizando uma demanda de baixa complexidade em 94,1% das intervenções, com indicação do uso de medicação pós intervenção em 49% dos procedimentos em média. Após o primeiro atendimento, foram geradas demandas, que indicam a necessidade de previsão de vagas para continuidade de tratamento em outros níveis de atenção, quer sejam de referência para especialidade como endodontia com uma previsão média de 130,2 casos/mês, periodontia de 9,5 casos/mês e reabilitação oral de 82,7 casos /mês; ou contra referência para as unidades básicas com média de 170 casos/mês. Esse sistema de referência e contra referência, apresenta um estrangulamento, sugerindo serem otimizadas propostas de negociação entre os atores institucionais que compõem o sistema hierarquizado e regionalizado do SUS, na busca do cumprimento dos princípios de integralidade das ações de forma humanizada. Palavras Chaves : Saúde Bucal Coletiva, Urgência, Política de Saúde, Sistema de Referência e Contra referência. Abstract Abstract Urgency in health care, assumes a new prominent role in The National Oral Health Policy as a citizenship right. In 20 years of the SUS’s implantation, this system proves the need of restructuring the services with a new approach, putting in evidence the binomial health illness is on the dependence of social factors. Considering that services in urgency are comprehensive, not discriminatory, a large contact surface with the population, a passive capture of the likely population with the most activity of the illness, with disorders not only of biological origin, but also from social iniquities, these services must be prepared for a humanized care of the population, minimizing inequities, with monitoring and technical assessment, participating in the network of reference and counter reference, fulfilling the principle of comprehensiveness in the SUS. This research examined the practice of an urgency and emergency service of the SUS, with Oral Health Care, in São Paulo, in 2006 with the goal of systematizing all knowledge that can contribute to a reorganization of such assistance towards the construction of parameters that subsidize the development of appropriate and humanized models of attention to the urgency. A sample of one month per quarter was analyzed, and inputted into the HOSPUB system. The results showed that the age group that most demand the service is from 20 to 29 years old with 45% of frequency and there is no meaningful distinction between sex and 85% of the demand is from individuals of the region itself. Regarding the conditions of service of the unit studied, from 106,632 consultations held in the year, 5.1% were of Oral Health, with an average of 462.6/month and 15.4 consultations/each 24 hours on-call. The regional coverage for emergency consultations on Oral health was 1 consultation / year for every 67.8 inhabitants. An average of 2.5 procedures, were performed per consultation with a delay of 60 minutes. The returns to service reached 10% and 5% among adults and children within 30 days for various causes. The peak demand periods are in the daytime with a slight variation on different days of the week, setting a predictable flow of demand. The most frequent intercurrences are caries in 23.4% of cases, followed by 17.3% in periodontopathies, dento-alveolar abscesses in 16.6% and 9.4% in gingival; characterizing a demand with 94,1% of low complexity urgency interventions and with indication of the use of medication after intervention by 49% of procedures on average. Demands were generated as a consequence of that first attendance, which indicates a previous need for continuity of treatment for vacancies in other levels of attention, whether the reference to specialty as endodontics with an average of 130.2 cases/month, with 9.5 periodontics cases/month and oral rehabilitation with 82.7 cases/ month, or counter reference to the basic units with an average of 170 cases/ month. This system of reference and counter reference, presents a bottleneck, and should be optimized the proposals for negotiations between the institutional agents that make up the hierarchical and regionalized system of the SUS, in search of compliance with the principles of comprehensiveness of the actions in a humanized way. Key words: Oral Health, Urgency, Health Policies, reference and counter reference. Lista de Figuras Lista de Figuras Figura 1 – Mapa do Município de São Paulo, Sub prefeituras e Distritos Administrativos e destaque para a sub prefeitura do Butantã com o nº 10.. ................................................................................. 66 Figura 2 – Série Histórica do Número de Atendimentos de Urgência em saúde bucal, no PSCVN, numa amostra de 4 meses, nos anos 2003, 2004, 2005 e 2006 .............................................................. 69 Figura 3 – Mapa da subprefeitura do Butantã / Supervisão Técnica de Saúde do Butantã, e localização dos equipamentos de saúde pública que compõem a rede municipal hierarquizada da região. ........................................................................................... 76 Figura 4 – Instrumento de Coleta de Informações: Boletim Emergencial (BE) utilizado no PSCVN. ............................................................. 78 Figura 5 – Distribuição do número de atendimentos, por sexo, nos meses amostrais, no PSCVN. .................................................................. 90 Figura 6 – Procedência dos pacientes, em porcentagem, no total da amostra, no PSCVN. ..................................................................... 91 Figura 7 – Número total de atendimentos de urgência e emergência por especialidade e total de atendimentos, no PSCVN. ..................... 94 Figura 8 – Comparativo dos totais de atendimentos/ especialidade/ horário/ plantão 24 horas no PSCVN. ........................................... 97 Figura 9 – Número total de atendimentos de Saúde Bucal / mês e total de casos na amostra no PSCVN ....................................................... 97 Figura 10 – Comparativo do número total atendimentos de Saúde Bucal / horário/ mês amostral, no PSCVN. ............................................... 99 Figura 11 – Tipos de procedimentos em Saúde Bucal, em porcentagem decrescente de ocorrência, na amostra no PSCVN. .................... 109 Figura 12 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de segunda feira da amostra no PSCVN. ..................................... 113 Figura 13 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de terça feira da amostra no PSCVN. ........................................... 115 Figura 14 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de quarta feira da amostra no PSCVN. ......................................... 116 Figura 15 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de quinta feira da amostra no PSCVN. ......................................... 118 Lista de Figuras Figura 16 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de sexta feira da amostra no PSCVN. .......................................... 119 Figura 17 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de sábado da amostra no PSCVN. ............................................... 120 Figura 18 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de domingo da amostra no PSCVN. ............................................. 121 Figura 19 – Número de atendimentos em porcentagem e comparativo entre a somatória de atendimentos agendados e de urgência realizadas pelas USs / mês amostral, da região do Butantã. ........ 123 Figura 20 – Relação de número de atendimentos agendados e de urgência das US no mês de março, da região do Butantã. ......................... 124 Figura 21 – Relação de número de atendimentos agendados e de urgência das US no mês de junho, da região do Butantã. .......................... 125 Figura 22 – Relação de número de atendimentos agendados e de urgência das US no mês de julho, da região do Butantã. ............................ 125 Figura 23 – Relação de número de atendimentos agendados e de urgência das US no mês de novembro, da região do Butantã. ................... 126 Figura 24 – Comparativo da Produção de Consultas de urgência em saúde bucal, no PSCVN e a somatória das USs da região, e o total produzido por ambas, nos meses amostrais. ............................... 127 Figura 25 – Percentual do total de Consultas de urgência em saúde bucal atendidos pelo PSCVN e a somatória dessas consultas nas USs, nos meses amostrais, na região. ......................................... 128 Figura 26 – Comparativo do número total de consultas agendadas realizadas na Atenção Básica nas USs e o total de consultas de urgência (USs + PS) em saúde bucal na região do Butantã. ... 129 Figura 27 – Comparativo dos percentuais da somatória de consultas agendadas da Atenção Básica nas USs e da somatória das consultas de urgência em saúde bucal do PSCVN e USs , nos meses amostrais, na região do Butantã ........................................ 130 Lista de Tabelas Lista de Tabelas Tabela 1 – Perfil Sócio Econômico da População da sub prefeitura do Butantã, município de São Paulo. ................................................. 67 Tabela 2 – Equipamentos de Saúde Pública do SUS, na sub prefeitura do Butantã, município de São Paulo. ................................................. 68 Tabela 3 – Tabela de Lotação de Pessoal definida pela AHMRCO para o PSCVN, 2006 ............................................................................... 70 Tabela 4 – Distribuição do Número de Atendimentos em saúde bucal nos meses amostrais e o total de casos analisados, no PSCVN, 2006 .............................................................................................. 79 Tabela 5 – Número de atendimentos em Saúde Bucal por faixa etária/ mês amostral e em porcentagem no total da amostra, no PSCVN. ..... 87 Tabela 6 – Número e porcentagem do total da amostra dos atendimentos divididos por faixas etárias entre crianças, adolescentes e adultos, no PSCVN. ...................................................................... 88 Tabela 7 – Números de retornos e em porcentagem de atendimento de urgência em saúde bucal , no PSCVN. ......................................... 92 Tabela 8 – Caracterização na amostra da causa de retorno ao serviço de urgência em saúde bucal demonstrada em porcentagem, do PSCVN. ........................................................................................ 93 Tabela 9 – Número total de atendimentos por especialidade/ horário/ plantão de 24 horas, no PSCVN. .................................................. 96 Tabela 10 – Média de Atendimentos de Saúde Bucal/ plantão 24 horas/ mês amostral e total anual, no PSCVN. ........................................ 98 Tabela 11 – Tempo médio de permanência do paciente para atendimento de urgência em saúde bucal, nos meses amostrais no PSCVN. .. 99 Tabela 12 – Listagem Simplificada dos Códigos do CID-10 utilizados para registro de diagnóstico de agravos à saúde bucal no PSCVN. ..... 101 Tabela 13 – Número de atendimentos e em porcentagem por tipo de agravo em Saúde Bucal , na amostra , no PSCVN. ................................. 103 Tabela 14 – Classificação da ocorrência de agravos bucais de maior freqüência em porcentagem e em ordem decrescente da amostra, no PSCVN. ..................................................................... 105 Tabela 15 – Tabela integrada Diagnóstico / Procedimentos da Saúde Bucal / PSCVN. ...................................................................................... 106 Lista de Tabelas Tabela 16 – Total anual de número de Procedimentos em Saúde Bucal e em porcentagem, segundo código de indicação no PSCVN. ....... 108 Tabela 17 – Caracterização dos procedimentos realizados, em porcentagem e segundo códigos de procedimentos, no PSCVN. ........................................................................................ 111 Tabela 18 – Produção Anual de consultas, número total de procedimentos realizados e a proporção entre os mesmos da Saúde Bucal no PSCVN. ........................................................................................ 122 Tabela 19 – Produção Integrada de Consultas de urgência em saúde bucal entre as realizadas no PSCVN e nas USs, nos meses amostrais, na região do Butantã. .................................................. 126 Tabela 20 – Comparativo do número total de consultas agendadas realizadas na Atenção Básica nas USs e o total de consultas de urgência (USs + PS) em saúde bucal na região do Butantã. ... 129 Tabela 21 – Comparativo dos percentuais da somatória de consultas agendadas da Atenção Básica nas USs e da somatória das consultas de urgência em saúde bucal do PSCVN e USs , nos meses amostrais, na região do Butantã. ....................................... 130 Tabela 22 – Previsão de Necessidades de vagas geradas/mês na amostra no PSCVN para serviços especializados em número e porcentagem, 2006 ....................................................................... 132 Tabela 23 – Número de atendimentos em porcentagem com indicação de contra referência para as USs regionalizadas e previsão necessidade média de vagas/mês geradas na amostra, no PSCVN ......................................................................................... 133 Tabela 24 – Tipos de Especialidades, proposta de oferta de vagas mensal pelo SUS e vagas existentes no SUS Regional do Butantã. ........ 134 Lista de Abreviaturas Lista de Abreviaturas AE Ambulatório de Especialidade AHMRCO Autarquia Hospitalar Municipal Regional Centro Oeste BE Boletim Emergencial BT Butantã CEINFO Coordenação de Epidemiologia e Informação CID – 10 Classificação Internacional das Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 10 edição CMS – BH Conferência Municipal de Saúde – Belo Horizonte CNS Conferência Nacional da Saúde CODEPPS Coordenação de Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde CORS/CO Coordenação Regional de Saúde – Centro Oeste DASB Diretrizes da Atenção a Saúde Bucal da PMSP DTM Disfunção Têmporo Mandibular FOB - USP Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo FOUSP Faculdade de Odontologia de Universidade de São Paulo – São Paulo HG Hospital Geral HOSPUB Programa de Monitoramento e avaliação para Hospitais Públicos HU Hospital Universitário IASP Associação Internacional para Estudos da Dor IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística MS Ministério da Saúde MS/PNH Ministério da Saúde / Programa Nacional de Humanização NOAS Norma Operacional da Atenção a Saúde / MS NOB Norma Operacional Básica / MS OMS Organização Mundial da Saúde PMSP Prefeitura Municipal de São Paulo Lista de Abreviaturas PA Pronto Atendimento PNSB Política Nacional de Saúde Bucal PS Pronto Socorro PSCVN Pronto Socorro Caetano Virgílio Neto RH Recursos Humanos RX Raios X SAS Secretaria da Atenção a Saúde SADT Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico SBC Saúde Bucal Coletiva SMS Secretaria Municipal de Saúde SISMASUS Sistema de Monitoramento e Avaliação do SUS a partir da Atenção Básica SUO Serviço de Urgência Odontológica SUS Sistema Único de Saúde SUVIS - BT Supervisão Técnica de Saúde – Butantã TLP Tabela de Lotação de Pessoal US Unidade de Saúde UNESP Universidade Estadual Paulista – Júlio de Mesquita Filho USF Unidade de Saúde da Família USP Universidade de São Paulo Apresentação Apresentação Este estudo faz parte da dissertação apresentada para obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista (FMB - UNESP) pela cirurgiã dentista Maria Elvira Toledo, sob a orientação da Professora Doutora Nilce Emy Tomita, docente do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (USP) e docente colaboradora do programa de pós graduação em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Pública da FMB – UNESP. A pesquisa consiste num estudo de caso sobre a Atenção a urgência em saúde bucal de um Pronto Socorro público do Sistema Único de Saúde (SUS), no ano 2006, localizado no município de São Paulo, região Centro Oeste, subprefeitura do Butantã, sendo a tônica do mesmo, as práticas dos serviços de urgência em saúde bucal e sua interface com a complexidade da rede de assistência do SUS regionalizado, em suas relações de referência e contra referência na busca da promoção da Atenção Integral a Saúde da população assistida. Esse estudo foi estruturado a partir da experiência de mais de 20 anos da pesquisadora como funcionária efetiva da Prefeitura Municipal de São Paulo, atuando em níveis clínicos e gerenciais, desde a atenção primária, secundária, sendo, os últimos 10 anos prestados na clínica deste serviço de urgência em saúde bucal. Esses anos de convívio com pessoas em sofrimento por dor aguda e ou por conseqüência de diversos fatores que as marginalizam socialmente, apresentando dificuldade de acesso a um serviço de assistência a saúde, e que por fim procuram uma unidade de pronto socorro ou pronto atendimento como única ou última alternativa de resolução para seu problema imediato, despertou - me para o desafio de realizar este estudo, buscando aprofundar saberes acerca do tema e a partir deles, oferecer propostas e orientações no sentido da reorganização da assistência e do gerenciamento do serviços prestados a comunidade usuária do SUS. No Capitulo I, encontra-se uma introdução ao tema, com uma imersão no contexto da saúde das pessoas e comunidades que invariavelmente esta atrelado ao estágio de desenvolvimento social e político do território em que vivem, o Apresentação histórico de organização da saúde pública no Brasil, a Reforma Sanitária, a estruturação e o processo de consolidação do SUS; e finalizando com uma abordagem sobre os processos de dor das pessoas, em especial a “ dor de dente”, assim como cabeça e pescoço, que determinam a necessidade de um atendimento imediato num serviço de urgência em saúde bucal. No Capítulo 2, apresentam-se referências teóricas que embasam o tema do estudo com citações conceituais sobre a Saúde Coletiva, Saúde Bucal Coletiva, A Dor Aguda e Crônica que desencadeiam os processos de urgência quer seja em Saúde Geral ou Saúde Bucal, a política nacional sobre os serviços de urgência em saúde bucal que orientam para práticas humanizadas e socialmente embasadas. No Capítulo 3, encontram-se sistematizados os objetivos gerais e específicos propostos para a pesquisa. No Capítulo 4, descreve-se o método, com o delineamento do estudo, plano amostral, caracterização dos instrumentos e descrição das variáveis e procedimentos da coleta dos dados. Foram definidos cinco eixos temáticos para análise, que se alinham com as diretrizes das linhas do cuidado indicados pela política de humanização dos serviços do SUS e definidas nas Diretrizes da Atenção a Saúde Bucal da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. No Capítulo 5, estão expostos os resultados e discussão dos mesmos, estando estrategicamente divididos em cinco eixos temáticos definidos no método : 1. Eixo Temático: Diagnóstico e condições de acolhimento do paciente. 2. Eixo Temático: Análise da organização e produção do cuidado. 3. Eixo Temático: Fatores condicionantes da assistência em Saúde Bucal. 4. Eixo Temático: Análise dos encaminhamentos de referência e contra referências existentes do sistema hierarquizado a partir das consultas de urgência em saúde bucal no SUS regionalizado. No Capítulo 6, após a análise do mosaico de informações oferecidas pelo estudo, sistematizamos considerações que possam contribuir com saberes para a reorganização do sistema de urgência em saúde bucal no SUS. 1. Introdução Introdução 29 A interface da Urgência em saúde bucal no Sistema Único de Saúde (SUS), nesse início de século XXI, nos remete a uma reflexão mais ampla sobre o histórico de concepção e consolidação desse sistema no país e das influências determinantes das políticas sócio econômicas internacionais na estruturação de estratégias governamentais que possam promover uma melhoria da qualidade de vida das pessoas o que certamente irá alterar o quadro epidemiológico das intercorrências de urgência e emergência nos serviços de saúde, tema deste estudo. Para Drachler, et al (1)“ a saúde é definida pela qualidade de vida e pela capacidade de ser e agir...” Junqueira et al. (2) expressam que a saúde de uma população, genericamente, depende da qualidade e do acesso ao consumo de bens e de serviços de subsistência, tais como moradia, alimentação, educação, trabalho e assistência a saúde; portanto, diferenças no acesso a esses bens e serviços resultam na desigualdade social em saúde. Nesse contexto, para as definições de políticas sociais efetivas tem-se visto constantes enfrentamentos para a construção de sistemas de saúde nacionais. Médici (3) discursa sobre as transformações peculiares que os sistemas de saúde no Brasil e outros países da América Latina vêm sofrendo, desde a década de 50, quando se inicia a estruturação gradual de políticas de saúde pública; e têm passado por reformas determinadas inegavelmente por um processo de globalização, que influencia ou interfere na definição das políticas do setor nacionais e subnacionais- regionais. No caso brasileiro, segundo Botazzo (4), O Movimento por Reforma Sanitária, que culmina com a 8ª Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS) (5), em 1986, é o marco a delimitar o “antes” e o “ depois” na história das políticas de saúde no Brasil. Em 1988, é promulgada uma nova Constituição Federal (6) no Brasil. O setor saúde vivenciou um momento singular na sua história, onde um comitê nacional da reforma é instalado e organiza a minuta do capítulo de saúde da Carta Magna. A Assembléia Nacional Constituinte criou o SUS, dentro dos preceitos indicativos do movimento da Reforma Sanitária e da 8ª CNS (5), aprovando uma legislação constitucional que estabeleceu uma concepção ampliada de direito à saúde, Introdução 30 afirmando-o como direito humano fundamental sendo reproduzido nas Constituições Estaduais e nas Leis Orgânicas Municipais. As Leis Orgânicas da Saúde foram aprovadas em 1990 e depois destas foram implantadas a Norma Operacional Básica (NOB) (7), sendo sucedida pela Norma Operacional de Assistência a Saúde (NOAS) (8) que vieram normalizar o processo de descentralização e organização do SUS. A implementação dessas normas apresentou muitos problemas e múltiplas dificuldades ocorreram em sua consolidação no SUS e, segundo avaliação do Ministério da Saúde Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas da Secretaria de Atenção a Saúde (MS/SAS) (9), transcorridas duas décadas da institucionalização do mesmo, sua implementação evoluiu muito em alguns aspectos, como os processos de descentralização das ações e serviços de saúde e controle social. Porém, vencida essa primeira fase de reorganização do sistema, vários outros desafios surgiram para adequar estratégias de gestão compatíveis, que busquem recuperar a fragmentação das políticas e programas de saúde através da formação das redes regionalizadas e hierarquizadas de ações e serviços de saúde e da qualificação da gestão. Narvai (10), discorrendo sobre o SUS reconhece-o como uma importante conquista social dos brasileiros, que se mostrou capaz de resistir a avalanche neoliberal que, nas últimas décadas, destruiu a maioria dos sistemas públicos de saúde na América Latina; acrescenta, no entanto, que não se deve desconsiderar os enormes problemas que o setor saúde tem enfrentado na sua construção, e que a sua superação vem ocorrendo através de uma paciente tessitura social, envolvendo milhares de órgãos, instituições, entidades do movimento sindical, movimentos de defesa de pacientes entre outros. Salienta também a importância da participação comunitária nas conferências de saúde nas esferas municipais, estaduais e nacional, constituindo-se na principal referência para a agenda da saúde coletiva. No entanto, acrescentam Narvai e Frazão (11) agora enfocando a política da Saúde Bucal no SUS, tema deste estudo, que a sua inserção tem sido marcada por conflitos e contradições, desde sua criação, em 1988. A 1ª Conferencia Nacional de Saúde Bucal (1ª CNSB) (12) em 1986 enfatizava a determinação do processo saúde – doença, a partir das condições socioeconômicas prevalentes na sociedade. Na 2ª Introdução 31 Conferência Nacional de Saúde Bucal (2ª CNSB) (13), em 1993, cujo tema foi “Saúde Bucal como um direito a cidadania”, e apesar das legítimas deliberações deste fórum democrático , os governos federais vigentes não promoveram condições organizacionais que respaldassem efetivamente tais deliberações. Na 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal, (3ª CNSB) (14) em 2003, o tema foi: Saúde Bucal: acesso e qualidade, superando a exclusão social. Esta conferência traz conclusões no sentido da viabilização de uma nova prática para a dignificação da vida e a conquista da cidadania, e coloca que tal determinação depende também do desenvolvimento de um modelo de atenção em Saúde Bucal orientado pelos princípios constitucionais da universalidade do acesso, da integralidade, da equidade e caracterizado pela resolubilidade das ações que realiza. O relatório final da 3ª CNSB (14) evidencia que “As condições de Saúde Bucal e o estado dos dentes são sem dúvida, um dos mais significativos sinais de exclusão social. Seja pelos problemas de saúde localizados na boca, seja pelas imensas dificuldades encontradas para conseguir acesso aos serviços assistenciais; dentes e gengivas registram o impacto das precárias condições de vida de milhões de pessoas, em todo o país. Acrescenta ainda que “as desigualdades sociais, independente do indicador socioeconômico usado (renda, classe social, escolaridade, ocupação, dentre outros) somadas ao processo de exclusão social exercem efeitos nefastos observados na saúde em geral (mortalidade, incapacidade, morbidade e/ou utilização dos serviços de saúde) e por conseqüência na Saúde Bucal, os indivíduos com baixa renda possuem mais problemas de Saúde Bucal e usam menos os serviços odontológicos, quando comparados a indivíduos com maior renda. Observa-se também que as melhorias e benefícios dos programas de Saúde Bucal são mais eficazes, quanto mais desenvolvida a região, significando que o enfrentamento do binômio saúde–doença esta na dependência de fatores sociais. Portanto, algumas medidas devem ser postas em prática, como por exemplo, a democratização do acesso aos serviços e a eliminação de algumas barreiras sociais, econômicas, sobretudo políticas. Narvai e Frazão (11) reiteram que somente a partir do ano 2003, no âmbito do governo Lula (2003-2006) é que foi apresentado oficialmente o “ Programa Brasil Sorridente”, como expressão de uma política subsetorial consubstanciada no “Documento da Política Nacional de Saúde Bucal” (PNSB/ MS) (15) e integrada ao “ Introdução 32 Plano Nacional de Saúde – Um pacto pela saúde no Brasil”, objeto da Portaria 2607, de 10/12/2004, do Ministério da Saúde. As Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, do Ministério da Saúde (PNSB/ MS), em 2004 (15), deliberam sobre as orientações da 3ª CNSB (14), e apontam para uma reorganização da atenção em Saúde Bucal em todos os níveis de atenção, tendo o conceito do cuidado como eixo da reorientação do modelo, respondendo a uma concepção de saúde centrada não somente na assistência aos doentes, mas sobretudo, na promoção da boa qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em risco – pela incorporação das ações programáticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais. Preconiza ainda que, para a reorganização deste modelo é fundamental que sejam pensadas as linhas do cuidado (da criança, adolescente, adulto e idoso), com a criação de fluxos que impliquem ações resolutivas das equipes de saúde, centradas no acolher, informar, atender e encaminhar (referência e contra-referência). Constituída assim, em sintonia com o universo dos usuários, esta linha tem como pressuposto o princípio constitucional da intersetorialidade e, por seu potencial de resolubilidade, possibilita o surgimento de laços de confiança e vínculo, indispensáveis para melhorar a qualidade dos serviços de saúde e aprofundar a humanização das práticas. Finaliza evidenciando que prioridade absoluta deve ser dada aos casos de dor, infecção e sofrimento. A remissão dos processos de dor e minimização do sofrimento das pessoas exige estratégias resolutivas de organização dos serviços de pronto atendimento e atendimento de urgência, no SUS, sendo destaque na PNSB/MS, (15) como um direito precípuo de cidadania e tema deste estudo. Esta pesquisa foi estruturada a partir da prática de aproximadamente 10 anos, em um serviço de urgência do SUS - Prefeitura do Município de São Paulo (PMSP), região centro oeste. O estudo propõe uma análise crítica do processo de organização dos serviços de atenção a urgência em saúde bucal, através do estudo de caso de um serviço de urgência e suas relações na rede de serviços do SUS, com o objetivo de contribuir com subsídios para uma proposta metodológica de avaliação e monitoramento desse tipo de serviço, buscando agregar saberes no processo de construção de um modelo de Atenção a Urgência em saúde bucal efetivo para a região. 2. Referências Teóricas Referências Teóricas 34 2.1. OS CAMINHOS DA SAÚDE COLETIVA O surgimento de uma nova denominação nos processos pertinentes a saúde para a comunidade - “Saúde Coletiva”, sucede o processo histórico da redemocratização no Brasil, que no setor da saúde, se expressou através do Movimento da Reforma Sanitária, e o conseqüente processo de construção e consolidação de um sistema de saúde único para todo o país, o SUS. Este sistema de saúde no Brasil se torna uma nova forma de busca do aprender a fazer saúde para todos, através da promoção dos princípios constitucionais de cidadania em saúde da integralidade, universalidade, equidade e controle social. Arouca (16) considera que o movimento da reforma sanitária trouxe a formulação de uma nova vontade política no campo da saúde que se concretizou com a aprovação do SUS; sendo que no campo acadêmico, esse momento político desembocou em um processo de criação e reconstrução conceitual, científica e técnica que impôs a invenção de uma “Saúde Coletiva. “ E assim, a definiu... “no âmbito do conhecimento, como um espaço de práticas científicas, teóricas e empíricas, multi e transdisciplinares, e no plano de ação/intervenção, como um campo de práticas multifacetárias (sociais/políticas/econômicas/ biotécnicas e educacionais), onde o cuidado é considerado um núcleo estrutural consistente, sendo tais práticas orientadas pela necessidade coletiva sobre os condicionantes e o próprio processo saúde/ doença.” Minayo (17) discursando sobre Saúde Coletiva definiu-a “como um campo de práticas sanitárias, sociais ou de investigação que incorpora os sujeitos, os movimentos sociais, os serviços de saúde etc e os submete a crítica transformadora”. Nunes (18) concebe Saúde Coletiva fundamentada na interdisciplinaridade como possibilitadora da construção de um conhecimento ampliado da saúde e na multiprofissionalidade como forma de enfrentar a diversidade interna do saber/fazer nas práticas sanitárias. Este autor complementa ainda que a “Saúde Coletiva está constituída nos limites do biológico e do social, tendo ainda a tarefa de investigar, compreender e interpretar os determinantes da produção social das doenças e da Referências Teóricas 35 organização social dos serviços de saúde, tanto no plano diacrônico como sincrônico da história.” 2.2. A SAÚDE BUCAL COLETIVA Na área específica da Saúde Bucal, Narvai e Frazão (11), para chegar ao conceito de Saúde Bucal Coletiva (SBC) descrevem os caminhos da odontologia, num percurso histórico que vai desde a prática ainda hoje hegemônica da chamada Odontologia de Mercado1 , que atua tanto no setor privado, como ainda tem poderosas influências no setor público, com base na clínica biologicista individual e com produção mercantilista do cuidado; passando em seguida pela assistência odontológica em ambiente público, inicialmente com características de atendimento do consultório individual privado e depois gradualmente se institucionaliza nos primeiros centros de saúde como Serviço de Higiene Buco- Dentária. Somente a partir de 1950 iniciam-se transformações da concepção da Saúde Bucal com uma abordagem clínica que considera as necessidades da população como um todo. Cháves (19), denominou-a de Odontologia Social ou Sanitária2. A partir daí, Narvai (20) descreve as varias concepções de Odontologia surgidas nas últimas décadas do século, denominadas: sanitária, preventiva, simplificada, integral, comunitária, sistêmica, entre muitas outras, e discutidas em profundidade em “Odontologia e Saúde Bucal Coletiva “(20). Nessa lógica, continua Narvai (21) nos anos 1980, no Brasil, várias publicações científicas e técnicas, propuseram acrescentar à expressão “ Saúde Bucal”, o termo “ coletiva” sob influência do movimento vigente da Saúde Coletiva, para afirmar uma prática sanitária que reivindicava origem distinta das “odontologias”. Para uma compreensão precisa do discurso teórico sobre a saúde no âmbito da sociedade, Narvai (21) considera oportuno resgatar o propósito de expressões como “odontologia e Saúde Bucal”, aparentemente com o mesmo significado e que, em realidade, se referem a objetos diversos.” Atenção e assistência” também, por vezes são utilizados com o mesmo sentido e têm significados opostos. Para este 1 Odontologia de Mercado esta baseada na clínica individual da odontologia, realizada com exclusividade por um sujeito individual no restrito ambiente clínico- cirúrgico, tendo sua essência na bases biológica e individual sobre a qual constrói seu fazer clínico, e em sua organicidade ao modo de produção capitalista, com a transformação dos cuidados de saúde em mercadorias, solapando a saúde como bem comum sem valor de troca e impondo-lhes as deformações mercantilísticas e éticas. 2Odontologia Sanitária, é a disciplina da saúde pública responsável pelo diagnóstico e tratamento dos problemas orais(...)abrangendo dentes e estruturas da cavidade oral sob responsabilidade do dentista, [ no âmbito] da comunidade. Referências Teóricas 36 autor, Assistência Odontológica se refere ao conjunto de procedimentos clínico– cirúrgico dirigidos a consumidores individuais, doentes ou não; e a Atenção a Saúde Bucal é constituída, por outro lado, pelo conjunto de ações que, incluindo a assistência odontológica individual, não se esgota nela, buscando atingir grupos populacionais através de ações de alcance coletivo com o objetivo de manter a Saúde Bucal. Tais ações podem ser desencadeadas e coordenadas externamente ao próprio setor saúde (geração de empregos, renda, habitação, saneamento, lazer, etc.) e mesmo internamente a área odontológica (difusão em massa de informações, ações educativas, controle de dieta, controle de placa bacteriana, etc.). O autor enfatiza ainda que, com sentidos propostos, a assistência limita-se ao campo odontológico e a atenção a Saúde Bucal implica por outro lado, em atuar concomitantemente sobre todos os determinantes do processo saúde-doença bucal; apresentando, portanto uma abrangência que transcende não apenas o âmbito da odontologia, mas o próprio setor saúde, uma vez que requer a articulação e coordenação de ações multissetoriais, a serem desenvolvidas no conjunto da sociedade (saneamento, emprego, educação, etc.). Enfim, no início dos anos 2000, Narvai e Frazão (21) , definem a Saúde Bucal Coletiva (SBC) como: “ ...um campo de conhecimentos e práticas [ que integra ] um conjunto mais amplo identificado-a com a Saúde Coletiva e que, a um só tempo, compreende também o campo da Odontologia, incorporando-o e redefinindo-o e, por esta razão, necessariamente transcendendo-o. Para esses autores, a SBC, advoga que “a Saúde Bucal das populações não resulta apenas da prática odontológica, mas de construções sociais operadas de modo consciente pelos homens, em cada situação concreta – aí incluídos os profissionais de saúde e, também (ou até...), os cirurgiões dentistas. Sendo processo social, cada situação é única, singular, histórica, não passível, portanto de replicação ou reprodução mecânica em qualquer outra situação concreta, uma vez que os elementos e dimensões de cada um desses processos apresentam contradições, geram conflitos e são marcados por negociações e pactos que lhes são próprios, específicos. Tal concepção implica (e, num certo sentido, impõe) a SBC uma ruptura epistemológica com a odontologia (de mercado), cujo marco teórico assenta-se nos aspectos biológicos e individuais – nos quais fundamenta sua prática Referências Teóricas 37 desconsiderando em sua prática essa determinação de processos sociais complexos”. No enfrentamento das queixas de dor de origem oral em Saúde Bucal coletiva, expressão proposta por Botazzo et al.1988 (22), e refletindo sobre a mesma, sugere a necessidade da organização no sistema de saúde de serviços de urgência odontológica : “...Dizendo de outro modo, a prática odontológica realiza assistência a Saúde Bucal das pessoas. A ação clínica ocorre nos indivíduos pois a doença, embora produzida socialmente, esta obrigatoriamente localizada num corpo biológico e não na sociedade. Por isso é importante que sejam organizados os sistemas de assistência às pessoas doentes. Assim, ao paciente que procura o serviço de saúde com queixa de abscesso dental será oferecida a assistência que o caso requer (...). Podemos então, pensar num conjunto de atividades que visem diminuir o número de casos de abscessos dentais(...) ”. 2.3. A DOR EM SAÚDE BUCAL A dor tem sido conceituada, segundo a Associação Internacional para Estudos da Dor (IASP), como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada a um dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos desse dano”. Góes et al. (23) complementam que, por esse conceito é possível entender a dor não apenas como um estímulo nociceptivo, que incorporados ao sintoma, encontram-se importantes componentes psicossociais e comportamentais. A percepção da dor é de caráter subjetivo, onde cada indivíduo utiliza a palavra dor de acordo com o aprendizado frente a suas experiências prévias. Esses autores aprofundando no conceituar a dor, citam Moore et al., (24) que afirmam que a dor pode variar segundo diferentes grupos étnicos; Helliwelle et al. (25) relatando que esta pode ocorrer com traços de hereditariedade, Hawley;Wolf (26) observa que alguns indivíduos podem apresentar predisposição para vivenciar de forma mais intensa os sintomas relacionados a dor ou mesmo níveis diferentes de biodisponibilidade de opióides endógenos que podem modelar a intensidade da dor. Referências Teóricas 38 Para Teixeira (27) a dor tem sido historicamente considerada apenas um sintoma, cujas características irão orientar o diagnóstico de morbidade nos ensinamentos da área da saúde. Okesom (28) relata que a Academia Americana de Dor Orofacial define esta dor como “uma condição dolorosa associada a tecidos duros e moles da cabeça, face, pescoço e todas as estruturas intra-orais”. O espectro de diagnóstico inclui as odontalgias, cefaléias, dores musculoesqueléticas, dores neurogênicas, dores psicogências, dor de câncer, entre outras. As alterações comportamentais mais freqüentes associadas às dores orofaciais se referem à necessidade de consultar um profissional de saúde, evitar alguns alimentos, empregar determinados medicamentos, além dos distúrbios do sono. Locker, Grusha (29), discorre sobre os impactos mais severos da dor, relacionados com a incapacidade para o trabalho, necessidade de repouso e redução das interações sociais. O diagnóstico das dores orofaciais pode demandar um exame detalhado, em decorrência do fenômeno da dor referida ou difusa, onde uma alteração de polpa dentária pode simular uma otite ou desordem temporomandibular ; ou uma musculatura mastigatória pode simular uma dor de dente. Góes et al.(23), abordam a questão da dor orofacial na elaboração de políticas públicas de saúde e a prática clínica, considerando importante diferenciar dois tipos de dor: aguda e crônica. A dor aguda é um fenômeno transitório associado a alguma patologia, cuja finalidade é informar a possibilidade de algum dano tecidual prestes a ocorrer, ou alguma alteração já presente no organismo tendo a função de evitar um dano maior ao tecido, pela necessidade do repouso no segmento lesionado. Aparece subitamente e tende a desaparecer após a cura da lesão. As dores agudas orofaciais são comumente associadas às estruturas intra-orais, como dentes e periodonto. Por outro lado, a dor crônica é uma condição que persiste mesmo após a cura da alteração tecidual e não aparenta cumprir função específica, sendo uma doença, ainda que associada a outras patologias, que promovem sintomas constantes durante longo período de tempo. A dor crônica tem a capacidade de afetar diversos domínios da vida, e é associada a distúrbios do sono, perda de apetite, fadiga, perda da libido, da auto-estima e das interações sociais. As dores orofaciais crônicas com freqüência são de origem musculoesqueléticas, vasculares ou neuropáticas, e são conhecidas como Disfunções Referências Teóricas 39 Temporomandibulares (DTM). A dor de dente pode ser definida como aquela que emana dos dentes e de suas estruturas de suporte, em resultados de doenças como a cárie, doença periodontal ou trauma dentário. Podem ser classificadas como agudas, recorrentes ou crônicas. A prevalência da dor orofacial é elevada, sendo reconhecida como uma das síndromes dolorosas mais freqüentes. Von Korff et al. (30), pesquisaram 1016 pessoas de uma extensa amostra, constatando que 12% da população eram acometida por dor orofacial, nos últimos 6 meses. Lipton et al. (31), analisando mais de 45.000 famílias, observaram que 22% das pessoas experimentaram dor orofacial nos últimos 6 meses, sendo 12,2% de origem dental, 5,3% dor associada a DTM, e 1,4% dor em outros segmentos da face. Lacerda et al. (32) realizaram um estudo epidemiológico sobre dor de dente em adultos relacionadas a sua última consulta odontológica, entrevistando trabalhadores de uma empresa em Santa Catarina, que oferece serviço de assistência odontológica a seus funcionários. Concluiu que 87% das pessoas relataram que a dor de dente motivou a busca por sua última consulta ao dentista; mais da metade dos dentes atacados por cárie teve como desfecho do tratamento a exodontia, e de onde hipoteticamente referiu que o avanço da cárie causa dor e como conseqüência a mutilação dental das pessoas; e que a dor de origem dental é influenciada pelas condições sócio econômicas e de acesso aos serviços odontológicos, pois ambos podem dificultar o acesso físico aos serviços de assistência odontológica ou o acesso a informações sobre como prevenir a evolução das doenças que levam a perdas dentais (principalmente a cárie). A autora cita ainda as conclusões do estudo de Nitall et al. (33) no Reino Unido, sobre Saúde Bucal de adultos, que indica a dor de dente como o problema de maior freqüência nos últimos 12 meses, com 40% de ocorrência, interferindo diretamente sobre as atividades do cotidiano das pessoas. Segundo Sternbach, Bassols et al. (34); do ponto de vista epidemiológico a dor de dente tem sido a menos estudada, se comparada as outras dores orofaciais, apesar de ser a mais prevalente nos levantamentos epidemiológicos. Para a abordagem dos processos de dor, a Organização Mundial da Saúde (OMS), 1999 (35), preconiza que : “há a necessidade de cuidado imediato em Saúde Referências Teóricas 40 Bucal se houver dor, infecção ou doença grave, caso não seja feito o tratamento dentro de um certo período de tempo. Este período pode variar de alguns dias a um mês, dependendo da disponibilidade dos serviços de Saúde Bucal”. De acordo ainda com a OMS (35) existem 3 condições bucais que se expressam por processos dolorosos e determinam a necessidade de tratamento imediato: • Condição de risco de vida, sendo estas: Cânceres bucais e lesões pré cancerosas, outras condições graves com clara manifestações bucais (acidentes e traumas); • Fraturas Maxilares; • Dor ou infecção que necessite alívio imediato A OMS (35), analisando a demanda de morbidades que se caracterizam por quadro de dor forte, com necessidade de assistência nos serviços de urgência odontológica registra como exemplos: o abscesso dento alveolar agudo (ADA) e a gengivite ulcero- necrosante aguda (GUNA). As cáries extensas e os abscessos crônicos também podem ser mencionados, morbidades essas que não se excluem entre si; podendo ocorrer simultaneamente e caracterizar uma condição que requeira imediata atenção. Finalmente concordamos, com as conclusões de Lacerda et al. (32), que coloca em evidência as diferenças sócio econômicas como um determinante do agravamento de patologias e das condições gerais de saúde do indivíduo, apresentando uma reação biológica, por vezes adversa frente a evolução da doença e com presença de graus variados e subjetivos de dor, sugerindo intervenções específicas para a minimização do sofrimento doloroso das pessoas. 2.4. A URGÊNCIA EM SAÚDE BUCAL Na abordagem da urgência , a OMS (35) conceitua uma situação de urgência como um processo agudo clínico ou cirúrgico, sem risco de vida iminente, mas com risco de evolução para complicações mais graves. Referências Teóricas 41 Para Paim (36) os agravos a saúde que requerem atendimento imediato, situações de pronto atendimento, são aquelas que implicam em sofrimento ou preocupação do paciente, ou mesmo atendimento de urgências simples e que não deveriam aguardar consultas com agendamento prévio, apesar de não acarretarem risco de vida para o mesmo. Discutindo sobre a proposta organizadora do universo da atenção da política de Saúde Bucal, Moyses (37) descrevendo a atenção aos problemas de enfrentamento ocasional ou seja pronto atendimento, relata que o mesmo se caracteriza por ser uma porta de entrada privilegiada ao sistema de saúde, respeitando as legítimas demandas populares por cuidado às suas intercorrências clínicas. É includente e não discriminatória, porque voltada para toda a população e, gradativamente, permite a reorganização da demanda sob princípios epidemiológicos, já que se constitui em ampla superfície de contato para a captação passiva (porque é o usuário que busca o serviço) da provável população de maior atividade de doença. Imergindo na temática das intercorrências de urgência no âmbito da Saúde Bucal, consideramos relevante um aprofundamento sobre as afecções bucais que necessitam de enfrentamento imediato. Pinto (38) escreve sobre diretrizes que evidenciam a existência de certos aspectos característicos da epidemiologia das doenças bucais, que determinam a especificidade do planejamento de estratégias de atuação para os serviços de urgência. Estas considerações especiais se referem às duas principais doenças bucais - a cárie dental e a doença periodontal. Esse autor evidencia que: A cárie dentária é uma doença cujo fator etiológico é a placa bacteriana cariogênica, tendo sua evolução num processo dinâmico que inicia com a desmineralização submicroscópica do esmalte podendo chegar à perda de substância dental com formação de cavidade até a destruição total do dente... Cabe mencionar que a cárie não é um evento linear que após ter iniciado leva inevitavelmente á cavidade e à perda do dente. Este processo pode ser interrompido em qualquer etapa do desenvolvimento da mesma. Referências Teóricas 42 Estas características da cárie dental confirmam a necessidade de atendimento o mais rápido possível para inibição de sua evolução em boca e os conseqüentes comprometimentos sistêmicos devido a essa alta infectividade. As doenças periodontais podem apresentar diferentes estágios, com diferentes padrões de evolução e de manifestação clínicas, porém tendo sempre como agente desencadeador o biofilme dentário ou placa bacteriana e modulado pelas diferentes respostas que o hospedeiro susceptível pode apresentar. Duas formas clínicas evolutivas podem ocorrer: a gengivite e a periodontite. As doenças gengivais e periodontais, apesar de não serem irreversíveis são atualmente consideradas como doenças bucais de maior prevalência, atacando 100% dos dentes em maior ou menor grau. Pinto (38) complementa ainda que, modernamente, o paradigma da promoção da saúde alicerça-se ainda mais nas evidências científicas que têm colocado as doenças bucais – em especial as periodontias – como fatores que têm capacidade de gerar repercussões na saúde geral do indivíduo, como o nascimento de prematuros de baixo peso, a dificuldade de controle metabólico da diabetes, a correlação com infecções respiratórias e, em especial a relação com os problemas cárdio vasculares. Tais evidências suscitam a prioridade que se deve dar a detecção precoce, tratamento imediato do dano em serviços de pronto atendimento ou atendimento ocasional e a subseqüente referência do caso para outros níveis de atenção a saúde que cada caso requerer e, este deve ser providenciado de imediato; caracterizando- se assim a necessidade da estruturação de um sistema organizado de saúde, com uma linha do cuidado adequada e pactuada para absorver as demandas advindas de variadas portas de entrada. A PNSB (15 ) referindo-se a atenção da urgência em saúde bucal reforça que esta passa a ter papel de destaque na organização dos serviços, assumindo múltiplas atribuições: 1. Assumem parcela considerável da demanda de acesso a primeiras consultas ao sistema de saúde, ao atender os casos de urgências com agravos de origem biológica, como também os agravos advindos de iniqüidades sociais; Referências Teóricas 43 2. Representam, portanto, a porta de entrada tanto para os casos de menor complexidade, resíduo do esgotamento da Atenção Básica que não tem conseguido promover universalidade do acesso à população de sua área adscrita; tanto dos casos de maior complexidade como, por exemplo, o politraumatizado, dando o primeiro atendimento e encaminhando o paciente para um hospital de referência.; 3. Participam também na composição da rede de referência e contra referência , interagindo na intersecção do atendimento primário, secundário e terciário, cumprindo o princípio da integralidade das ações, numa rede de serviços regionalizada e hierarquizada; 4. Por sua característica de acesso irrestrito a comunidade, deve estar preparado para o atendimento humanizado, minimizando as iniqüidades sociais, com monitoramento e avaliação técnica e com participação e controle social. 2.5. OS SERVIÇOS PÚBLICOS DE URGÊNCIA EM SAÚDE BUCAL NO SUS. De acordo com as diretrizes da PNSB (15) os serviços públicos de urgência em saúde bucal no SUS são definidos como: “Serviços que devem atuar como porta de entrada para o sistema de saúde dos casos de dor aguda, num primeiro momento; e nas dores crônicas como um reorientador de demanda, oferecendo o primeiro atendimento, promovendo uma melhor condição biológica ao paciente assim como um encaminhamento mais ágil e com melhores possibilidades de efetivação de seu tratamento“. Tais diretrizes acrescentam a importância dos serviços de urgência em saúde bucal desenvolverem ações durante as 24 horas do dia, com ações resolutivas e com qualidade, permeadas pelo princípio da humanização e do acolhimento, baseadas nas boas práticas da clínica (com qualidade e respeito a biossegurança), sendo a missão dessas unidades de saúde atuar como um elo de intersecção entre os vários níveis de complexidade da atenção a saúde. Características específicas são atribuídas aos serviços de urgência em saúde bucal com a missão agregada do ensino e pesquisa e, portanto vinculados as Universidades. Estes são estruturados com horário de atendimento somente diurno, referência de especialidades da maior complexidade dirigidas internamente pela Referências Teóricas 44 própria universidade a qual se agregam, configuração do ensino na estratégia do modelo de atenção a saúde, entre outras. A PNSB (15) enfatiza a importância da estruturação de serviços de urgência em saúde bucal, a partir de debates em nível nacional. Apresentamos algumas conclusões do relatório da Conferência Municipal de Saúde de Belo Horizonte (CMS-BH) (39), etapa preparatória da 12 a Conferência Nacional da Saúde de 2003 (40). Este relatório é bastante expressivo ao salientar qual evidência deve ser dada aos serviços de pronto- atendimento, que devem servir de ponto de captação de usuários, atendimento adequado ao problema apresentado e com responsável encaminhamento posterior ao centro de saúde de sua referência, construindo uma linha do cuidado a partir daí, considerando a importância de uma linha de produção do cuidado, que garanta um fluxo seguro do usuário, da rede básica, ou qualquer outro lugar de entrada no sistema, para os diversos níveis assistenciais. No município de São Paulo, as Diretrizes da Atenção a Saúde Bucal (DASB- SP) em 2006 (41), com base nas orientações da PNSB/MS (15) também frisa a importância de uma política que oriente e propõe a construção de modelos para a urgência em saúde para o município, ao afirmar que “ ... existe uma considerável parcela populacional que utiliza como única forma de acesso a um serviço de Saúde Bucal, os serviços de urgência ou atenção imediata”. As DASB-SP (41) afirmam ainda, que toda a população está com dificuldade de acesso aos serviços de Saúde Bucal, devido ao fato de a rede de assistência básica apresentar ainda carência de recursos estruturais, estando portanto configurado um déficit no seu potencial de cobertura assistencial. Confirmando tal assertiva, um estudo realizado por Mendes e Caldas Júnior (42) em 2001, no Hospital Universitário em Botucatu, estado de São Paulo dizendo sobre as necessidades de assistência a saúde geral, observou a geração de grande demanda aos serviços de urgência e emergência, devido as dificuldades enfrentadas pelos usuários, para acesso aos serviços de atenção primária e secundária. O estudo acrescentou uma desarticulação entre os serviços, precariamente hierarquizados, seja por problemas de saúde que não se configuram como urgência/ emergência e que poderiam ser atendidos em nível secundário ou Referências Teóricas 45 até primário, seja por agravamento de doenças; caracterizando assim uma inversão da demanda em direção a hierarquização dos níveis de atenção. Constatação similar em relação a caracterização da demanda por atendimento de urgência e emergência, um estudo realizado por Paim, em 1994 (36), em Salvador, analisa as mudanças recentes na situação epidemiológica dos centros urbanos e as transformações que colocam para a Saúde Pública uma preocupação crescente com o atendimento de urgência/emergência. O autor coloca que isso implica em esforços coletivos visando enfrentar os riscos atuais e potenciais que ameaçam a totalidade da população, identificando os grupos mais expostos. Nesse contexto de início de século, no processo de consolidação do SUS, ultrapassado os primeiros tempos de sua implementação, a discussão se encaminha para uma Reorganização da Atenção a Saúde em todos os níveis, agora com estratégias operacionais que apontam para o acolhimento e vínculo, como um eixo transversal norteador dos programas, rumo a integralidade. Na Atenção a Saúde Bucal, segundo a DASB-SP (41), a Urgência é uma área que apresenta a necessidade de implementação de modelos efetivos que promovam a atenção integral resolutiva, com satisfação do usuário, e passa a assumir um papel de evidência, por ser considerada um captador passivo de demanda e norteador de demandas não institucionalizadas, com características inclusivas, além de se estabelecer como uma plataforma de intersecção das demandas de acesso a serem absorvidas, criando fluxos de ações resolutivas centradas no acolher, informar, atender e encaminhar o usuário, compondo necessariamente o mosaico dos serviços de saúde regionalizados, num processo de idas e vindas, interligando o sistema de referência e contra referência regional. Estamos, portanto em tempos de reforma da Reforma Sanitária, como conclui Campos (43) visando a construção de Modelos de Serviços que possam alcançar simultaneamente a universalização do acesso, a integralidade das ações, a equidade, a descentralização, a hierarquização dos serviços prestados de forma humanizada, com acolhimento e estabelecimento de vínculo entre usuário e profissional, e com a participação comunitária no controle social. Referências Teóricas 46 2.6. MODELOS DE ATENÇÃO A SAÚDE E A URGÊNCIA NO SUS Buscando conceituar e exemplificar Modelos de Atenção a Saúde, Merhy, Cecílio e Nogueira (44), citam alguns estudos que utilizam as noções de “modelo assistencial ou modelo de atenção a saúde”, significando uma determinada forma de organizar instituições ou unidades de saúde, valorizando o arranjo ou combinações destas quanto ao tipo de instituição prestadora dominante (hospitalar, rede básica), quanto a natureza da propriedade do sistema (público, privado, filantrópico, sindical, comunitário), quanto aos níveis de complexidade da atenção (primária, secundária, terciária). Outras definições de modelos assistenciais privilegiam tipos de ações de saúde organizadas de forma a valorizar o saber clínico positivista e as ações médico-curativas, como o Modelo Clínico; outros baseados no saber epidemiológico e nas ações preventivo-sanitárias, como o Modelo Epidemiológico; outros ainda expressam um projeto político de determinados segmentos sociais e conseqüentemente seus interesses, como o Modelo da Medicina Liberal, Modelo da Medicina Comunitária, Medicina Estatal. No percurso de estruturação e consolidação de um SUS no formato que queremos, o MS/ SAS (9) relata que a evolução em direção a modelos que implementem seus princípios têm-se testado com uma freqüência expressiva, modelos de saúde baseados na produção de procedimentos clínicos, que convivem em processos de trabalhos de variadas categorias profissionais de forma somente justaposta, e que agregam uma gama de saberes e aparatos tecnológicos por vezes desarticulados, que consumidos pela demanda excessiva de consultas concentram- se num foco de visão biologicista sobre o processo saúde - doença, numa linha reta que vai do normal ao patológico, cobrindo as demandas do serviço, em geral, por meio de relações burocratizadas, impessoais, superando sempre recordes quantitativos de produção de consultas, e que qualitativamente se caracterizam por baixos graus de vínculo, responsabilidade e afeto. O MS/ SAS (9) registra também que inúmeros estudos e processos já percorridos no SUS vêem discutindo, formulando e implementando políticas e projetos de saúde, em constantes processos de disputas e consensos e propõem considerar dimensões que simultaneamente poderão promover um desenho de modelo assistencial conveniente. Nesse enfoque, afirma que as dimensões da organização de instituições, unidades e setores programáticos da saúde; a Referências Teóricas 47 dimensão dos saberes e tecnologias presentes e os respectivos processos de trabalho em saúde; a dimensão da política social para a saúde imbricadas poderão definir um Modelo de Atenção à Saúde adequado a cada região. O MS/ SAS (9) tem ainda divulgado que, apesar dos avanços da descentralização, do controle social, se coloca como desafio aos atores sociais envolvidos (governantes, academia, partidos políticos, organizações não governamentais, produtores de bens e serviços de saúde, gerentes, trabalhadores e usuários) discutir, formular e implementar modelos que melhor efetivem os princípios do SUS, em especial a universalidade do acesso, a integralidade da atenção, modulados pela equidade. Analisando esse trajeto, o MS/ SAS (9) observa, que tem havido insatisfações da parte de diversos atores do sistema e então desperta para o pensar em processos alternativos de trabalho em saúde seja clínico individual, de saúde coletiva ou de gestão, na concepção ampliada da saúde e de sua determinação social; seja como com respostas mais abrangentes e integrais, trazendo para a pauta a produção do cuidado, em contraponto à produção de procedimento. Na abordagem do cuidado, o MS/SAS (9) retrata uma nova visão, onde o mesmo é tomado numa concepção mais humana, contemplando uma postura acolhedora, uma escuta atenta, um olhar mais zeloso, uma interação mais afetuosa, implicando, também, o aumento dos graus de vínculo entre os usuários e profissionais e, conseqüentemente, uma maior responsabilidade desses para com aqueles. Estes Modelos de Saúde centrados na produção do cuidado têm como o centro da atenção os usuários, portadores dos direitos de saúde e cidadania deliberados pelo SUS. Na área da Saúde Bucal Coletiva, na 3ª CNSB (14), é colocado o enfoque de um Modelo de Atenção para o SUS que deve buscar, respostas para enfrentar as atuais necessidades de saúde, levando em consideração os problemas futuros agravados pela contínua transição demográfica, epidemiológica e pelas evidências que apontam para uma sociedade mais violenta, com mais idosos e menos jovens. No universo de proposições de um modelo organizacional para a atenção à Saúde Bucal, conseqüente aos princípios do SUS, Pinto (38) contribuiu com um Referências Teóricas 48 modelo composto por 3 estratégias programáticas, com uma abordagem global centrada na promoção da saúde. Este modelo deve ter um enfoque que pende do curativo para o preventivo promocional no sentido da superação com efetividade dos escores epidemiológicos. O modelo estabelece a estruturação de políticas saudáveis e indica que, no caso específico da Saúde Bucal, a implementação de uma política que possa cumprir com seu objetivo maior que seria de evitar que as pessoas adoeçam e possibilitar àqueles que necessitem de assistência, o acesso de maneira organizada e solidária aos serviços odontológicos. Esta proposta de organização da prática de Saúde Bucal define as seguintes estratégias programáticas: 1. Atenção a problemas de enfrentamento contínuo, onde se integram as Unidades de Saúde (US), Unidades de Saúde da Família (USF), Centros de Especialidade (CE) e Ambulatórios de Especialidades (AE); 2. Atenção a problemas de enfrentamento ocasional, incluindo-se aqui os Pronto Socorros (PS)e Unidades de Pronto Atendimento (PA); 3. E Ações Educativas em saúde, que devem permear todos os serviços. Nessa estratégia, visualiza-se a construção de modelos ampliados de atenção à Saúde Bucal, num sistema hierarquizado no SUS, que considera a integralidade como princípio estruturante, sendo esta entendida, segundo Pinheiro (45) como uma ação resultante da interação democrática entre atores no cotidiano de suas práticas na oferta do cuidado de saúde, nos diferentes níveis de atenção do sistema; e de acordo com planejamento específico para os vários níveis de atenção à saúde, com um sistema de monitoramento e avaliação, conforme diagnóstico local inicial de saúde atuando na promoção da saúde através de práticas acolhedoras e humanizadas. No que se refere a um Modelo de Atenção para a Urgência em saúde bucal e de acordo ainda com o DASB-SP (41), um Modelo Estratégico de Pronto Atendimento, deve prever o aumento do acesso da comunidade a Saúde Bucal, e deve dar resposta a alguns pontos fundamentais: Referências Teóricas 49 1. Satisfação do paciente por meio do atendimento de sua queixa principal ou necessidade sentida. Todos os pacientes que apresentem problemas de urgência serão atendidos, independentemente de seu horário de chegada; 2. Esclarecimentos ao paciente sobre suas necessidades diagnosticadas e orientações gerais sobre sua saúde; 3. Ampliação de seu acesso a ações educativas e preventivas em saúde, estimulando o auto cuidado na avaliação de sua condição de saúde; 4. Viabilização de mecanismos de referência e contra referência para a cobertura de ações programadas a grupos prioritários (áreas de risco social e/ou biológicos, grupos específicos). 2.7. A ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS E A URGÊNCIA NO SUS O MS / SAS (9) avaliando a trajetória dos quase 20 anos do SUS no Brasil, salienta que a partir de 1990, com a legalização do arcabouço jurídico favorável à sua implementação com princípios democráticos e diretrizes organizativas, houve a necessidade da construção gradual de estratégias de gestão para a sua viabilização, por meio da organização da produção de serviços de saúde. O estudo da forma como se organizam os serviços e a conseqüente produção inicial ou referenciada do cuidado individual dos agravos á saúde, desenham uma linha desse cuidado que permite ao paciente a sua condução ás melhores oportunidades de acesso à gama de possibilidades de diagnóstico e terapêutico da rede do sistema de saúde. Segundo o Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde (MS/SAS) (9) a transposição da linha de cuidado individual para o campo de formulação e implementação das políticas de saúde (criança, adolescente, mulher, idoso, trabalhador, dentre outras), consistiria num novo modo de organizar a atenção à saúde em uma dada esfera de gestão, baseada na articulação de ações de cuidado individual intraníveis e interníveis de complexidade. Seria a contraface de organização da rede física (unidades básicas, Serviços de Apoio Diagnóstico Terapêutico (SADTs), unidades especializadas, de urgência e hospitalar), de provisão de insumos e medicamentos, de atividades de regulação e controle, de Referências Teóricas 50 equipes e processos de trabalho, necessária para viabilizar o fluxo dos usuários nas linhas do cuidado individual na busca da integralidade da atenção. As necessidades detectadas a partir de diagnósticos e terapêuticas propostas definirão os desenhos das linhas de cuidado que determinam as necessidades de organização nos serviços, com produção de consultas e procedimentos efetivos, fluxos ágeis de referência e contra referência entre os diferentes níveis de complexidade; que devem ainda ser realizados com relações humanizadas, com acolhimento, escuta, apoios para enfrentar medos e angústias, comunicação com linguagens comuns entre as equipes de saúde e pacientes. Pinho apud Fonseca (46) coloca que para a organização dos serviços, segundo os princípio do SUS, de forma regionalizada, a hierarquização dos mesmos, com especificação da(s) porta(s) de entrada e mecanismos de referência e contra referência garante um fluxo adequado e necessário dos pacientes, segundo graus de complexidade de seus problemas de saúde. Acrescenta ainda que a universalidade, integralidade e a eqüidade têm conseqüências na organização dos serviços, obrigando-os a ampliar a sua capacidade de absorção das demandas e a reformulação do seu modelo assistencial. O relatório da CMS BH (39) confirma o grande mérito do SUS, na sua primeira fase de implantação, como o avanço no acesso à saúde para a população, tendo realizado no ano 2002, quase dois bilhões e quatrocentos milhões de procedimentos, tornando-se um dos maiores sistemas de saúde pública do mundo e responsável pela grande massa da população brasileira além da conquista da cidadania em saúde. No entanto, complementa : “ se muito vale o já feito”, mais vale ainda o que temos que construir, no sentido da garantia da assistência integral a população, e mais do que isto, com qualidade dessa assistência. E finaliza concluindo que “ O cuidado com o usuário deverá pautar toda a organização dos serviços.” Mendes (47) adiciona um viés da necessidade da articulação política para a organização dos serviços, ao analisar a regionalização da assistência através da demanda ao serviço de urgência/emergência do hospital universitário da cidade de Botucatu. Enfatiza que a organização da assistência á saúde, regionalizada e integrada em direção a eqüidade, é um processo político e social e sua implantação Referências Teóricas 51 não depende apenas de normas legais. Complementa dizendo que um novo modelo assistencial, baseado nas diretrizes constitucionais, centrado no direito de cidadania, na promoção da saúde, no atendimento integral, desenvolvido de modo organizado e hierarquizado em níveis de complexidade crescente, com acesso universal e igualitário, qualidade e eficiência, ainda não foi totalmente assegurado, apesar dos esforços que estão sendo empreendidos. Campos (48) nesse sentido traz uma análise sobre a necessidade de se reorganizar os serviços com um novo olhar, ao afirmar que são inegáveis os avanços tecnológicos e científicos inseridos na atenção á saúde com a crescente especialização das práticas médicas, porém a conseqüência tem sido a fragmentação do trabalho que tem dificultado o diagnóstico e a intervenção mais adequada em tempo hábil. O autor conclui que os serviços básicos têm em geral funcionado como pronto – atendimento, voltados para o cuidado sintomático, sendo portanto grandes encaminhadores, sobrecarregando os serviços especializados, onde constata-se um estrangulamento no acesso a esses serviços da atenção secundária. E finaliza propondo que no contexto dos problemas em ambiente de complexidade no campo da saúde, o objeto principal do trabalho não estaria na cura ou promoção e proteção da saúde, mas na produção do cuidado por meio do qual poderemos atingir a cura e a saúde. Dos serviços de urgência e emergência, Paim, (36) discutindo sobre as especificidades da organização, insiste na importância de identificar soluções globais para problemas que, pela sua própria natureza, não permitem discriminação de clientelas. O autor faz um contraponto com a definição da OMS, de que - “ Saúde para todos no ano 2000”, no caso da urgência/ emergência, existe a ameaça do “ Risco para todos aqui e agora”. E, finalizando orienta que, nesse contexto da sociedade atual, ênfase deve ser dada à organização da atenção à saúde para urgência e emergência, que passa a ser de interesse crescente de amplos segmentos sociais. Afirma que no estudo realizado em Salvador, Bahia, na década de 1990, a inexistência de uma rede organizada de serviços de saúde contribuiu para a manutenção do caos da assistência da urgência/emergência. Na área da Saúde Bucal Coletiva, a 3ª CNSB (14), se referindo à organização de modelos de atenção capazes de responder a essa complexidade, alerta para a necessária articulação entre as três esferas de governo na estruturação e Referências Teóricas 52 implementação de uma rede de serviços de saúde que inclua a promoção e a proteção da saúde, as atividades de controle de risco e de regulação de mercado produtivo de saúde, bem como as ações voltadas ao controle e ao monitoramento das práticas, em indicadores que traduzam a melhoria da qualidade de vida. Barros e Chaves (49) realizaram um estudo de avaliação do processo de reorganização das ações de Saúde Bucal em municípios habilitados com gestão plena no SUS, trabalhando com os indicadores propostos pelo Pacto pela Saúde 3no nível da atenção básica da Saúde Bucal e evidenciaram um aspecto importante que se refere a qualidade (adequação técnico científica) da produção dos serviços assistenciais, indicando a necessidade de definição de padrões nacionais que possam nortear a execução de ações de responsabilidade de nível local, e assim subsidiando informações que possam contribuir para o desenvolvimento de modelos de atenção mediante a coleta e análise de dados adequados 4. A busca de alternativas que possam determinar formas de organizar os serviços de saúde tem sido incessante no SUS e assim estruturando modelos assistenciais que promovam um efetivo impacto epidemiológico e satisfação do usuário, no enfrentamento das alarmantes condições de saúde que a população brasileira tem ainda apresentado nas últimas décadas. 2.8. INTEGRALIDADE E AS LINHAS DO CUIDADO NA ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS. O tema Integralidade dos serviços prestados à comunidade tem sido pauta incessante de discussão nos diversos níveis do SUS e conceituada pelo MS/SAS (9) como: “oferecer ao usuário todos os serviços necessários ao atendimento das suas necessidades, sejam eles a atenção básica, apoio diagnóstico, procedimentos de média e alta complexidade, atenção a urgência e emergência, serviços 3 Pacto pela Saúde, surgiu em 2006, desenvolvido pelo MS, traz instrumentos para reorganização dos processos de saúde regionalizados, tendo sido concebido como um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as três esferas de gestão (União, Estados e Municípios), com o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão, visando alcançar maior eficiência e qualidade das respostas do Sistema Único de Saúde 4 Os indicadores de avaliação da qualidade da prestação de serviços na Atenção Básica são : 1. Cobertura de primeiras consultas odontológica no SUS, relacionada à tentativa de ampliar o acesso aos serviços odontológicos; 2. A razão entre procedimentos coletivos e a população de 0 a 14 anos da área adscrita, que busca aumentar a cobertura de ações de prevenção e educação em saúde; 3. A proporção entre exodontias e ações básicas individuais, que tem como objetivo a produção de ações menos mutiladoras, que incentivem a preservação do meio ambiente bucal natural; ações essas que também estão incluídas em algumas das atribuições dos serviços de urgência do SUS. Referências Teóricas 53 especializados e internação hospitalar. Associa-se a estas ações as questões relacionadas a vigilância à saúde, expressas nas atividades de vigilância sanitária, epidemiológica, controle de zoonoses e nas formas de ações intersetoriais que resultam em produção de saúde. Para tanto é necessário qualificar a referência e a contra referência, possibilitando a atuação seqüencial das equipes de saúde e a continuidade responsável pelo cuidado com a população, atuando numa rede cuidados progressivos, centrada no usuário”. Para Cecílio * “...integralidade da atenção à saúde precisa ser trabalhada em várias dimensões para que seja alcançada da forma mais completa possível”, e só será possível a partir da articulação de cada serviço de saúde, qualquer que seja ele, pensando em rede, pois a assistência não se dá nunca em um único lugar. O MS/SAS (9) propõe então um desenho que denomina de Linha do Cuidado, representando uma estratégia para garantir a continuidade do cuidado, como costura, como conexão, de cada uma das ações de promoção, proteção, cura, controle e de reabilitação. Seria um modo de articular as diversas ações de saúde na busca da integralidade e poderiam ser pensadas tanto no trato das questões individuais, como na formulação de políticas de atenção. Em nível do cuidado à saúde individual, elas garantiriam a produção articulada de ações de vigilância ou de assistência, segundo necessidades, num fluxo ágil e desembaraçado em cada nível de atenção (primária, secundária e terciária), e entre estes, garantindo a referência e contra-referência responsável, até a recuperação ou ganhos de bem estar e autonomia no modo de viver das pessoas.Seria a construção de um movimento solidário pela rede do sistema de complexidade crescente dos serviços, constituindo-se em uma matriz horizontal de complexidade, em contraposição a vertical. A transposição da linha do cuidado para o campo de formulação e implementação de políticas de saúde consistiria numa forma também matricial de organizar a atenção à saúde na esfera da gestão, viabilizando todo o fluxo da estrutura física dos serviços (unidades básicas, de urgência/emergência, especialidades, hospitalares), insumos, medicamentos, recursos humanos e outros, necessários para a estruturação das linhas do cuidado individual, na busca da integralidade das ações. * Cecílio LCO. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade da atenção. (Departamento de Medicina preventiva e Social, Faculdade de Medicina, UNICAMP). 2004.Comunicação Pessoal. Referências Teóricas 54 Na composição dessa rede de assistência à saúde a garantia de um sistema de referência e contra-referência efetivo 5 é determinante da resolubilidade do serviço. A CMS – BH (39) refere –se particularmente ao importante debate sobre a imagem de uma linha de produção do cuidado, que garanta um fluxo seguro do usuário, desde a porta de entrada no sistema, independente de onde seja, para diversos níveis assistenciais; e atenta para as questões do atendimento nas unidades de pronto-atendimento enquanto porta de entrada, pois estas devem se tornar pontos de captação de usuários, devendo realizar o atendimento adequado ao problema apresentado e com responsável encaminhamento posterior ao centro de saúde de sua referência, construindo uma linha de cuidado a partir daí.Para facilitar a compreensão dessa linha do cuidado na rede assistencial que atua de forma integral, foi estruturado um diagrama que mostra o percurso de um usuário, no seu processo terapêutico para a cura, passando por um cardápio de serviços: LINHA DE PRODUÇÃO DO CUIDADO A SAÚDE A CMS – BH (39) conclui reiterando que desenvolver as linhas do cuidado e colocá-las operando é uma inovação nas propostas assistenciais do SUS, concretizando no cotidiano de nossa assistência a idéia de integralidade. Neste caso foram propostas as seguintes áreas de atuação: Atenção ao Idoso, Saúde da Criança, Saúde Materna, Saúde Bucal, Atenção ao Processo Agudo, Atenção as Doenças Cardiovasculares. 5 Conceitualmente, segundo Witt ( 50 ), Sistema de Referência e Contra – referência , constitui-se na articulação entre as unidades de saúde dos níveis primário, secundário e terciário, sendo que se compreende por referência o trânsito do nível de menor para o de maior complexidade. Inversamente, a contra-referência compreende o trânsito do nível de maior para o de menor complexidade. Referências Teóricas 55 A MS/SAS (9) salienta ainda que essa estratégia da atenção à saúde preconizada, pressupõe a elevação dos graus de afeto e aumento do vínculo entre o profissional cuidador e o paciente cuidado, num desenho também matricial de responsabilização dos primeiros com aqueles que são os usuários do serviços. No que se refere ás questões relacionadas a Saúde Bucal, DASB-SP (41) de acordo com a PNSB (15) reafirmam a reorganização do modelo de atenção à Saúde Bucal, com prioridade para a instituição de linhas do cuidado (da criança, adolescente, adulto e idoso) com a criação de fluxos que impliquem ações resolutivas das equipes de saúde, centradas no acolher, informar, atender e encaminhar (referência e contra-referência). Complementando, as DASB (41) recomendam que deveriam ser criadas condições propícias para uma reorganização mais ampla do sistema de saúde, com uma rede regionalizada e hierarquizada de referência e contra referência com sistema de atendimento de urgência/emergência integrado a rede de serviços de saúde, central de controle de vagas, mecanismos de controle e avaliação (qualitativa e resolubilidade); e participação da comunidade. Paim (36) esclarece também que é importante identificar a Saúde Bucal como responsabilidade de Estado, nas esferas municipal, estadual e federal, na formulação das políticas de formação indissociável da saúde geral das pessoas, e como um direito de cidadania, possibilitando a ação da sociedade na formulação das políticas de Saúde Bucal , dentro dos princípios do SUS, para modificar o atual modelo assistencial apenas curativo, além de mutilador, de alto custo, baixa cobertura e impacto epidemiológico, com exclusão de uma parcela significativa da população. 2.9. HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO E A URGÊNCIA NO SUS No ano 2000, o SUS apresentava avanços efetivos nas áreas da descentralização e regionalização da atenção e da gestão, ampliação dos níveis da universalidade, equidade, integralidade e controle social, segundo avaliação do MS/ Núcleo Técnico da Política Nacional da Humanização, de 2004 (MS/ PNH) (51), porém, foram identificados outros problemas conseqüentes como a fragmentação e a verticalização dos processos de trabalho que esgarçam as relações entre os Referências Teóricas 56 diferentes profissionais de saúde e entre estes e os usuários; o trabalho em equipe, assim como o preparo para lidar com as dimensões sociais e subjetivas presentes nas práticas de atenção à saúde. O MS/ PNH (51) aprofundando em suas constatações sobre esse período de consolidação do SUS, coloca que o baixo investimento na qualificação dos trabalhadores, especialmente no que se refere à gestão participativa e ao trabalho em equipe, diminui a possibilidade de um processo crítico e comprometido com as práticas de saúde e com os usuários em suas diferentes necessidades. Existem poucos dispositivos de fomento à co-gestão, a valorização e a inclusão dos trabalhadores e usuários no processo de produção da saúde, com forte desrespeito aos seus direitos. Conclui que um processo de gestão com tais características é acompanhado de modos de atenção baseados na maioria das vezes na relação queixa – conduta, automatizando-se o contato entre trabalhadores e usuários, fortalecendo um olhar sobre a doença e, sobretudo, não estabelecendo o vínculo fundamental que permite, efetivamente, a responsabilidade sanitária que constitui o ato da saúde. Finaliza, ressaltando que este quadro se agrava com a discussão ainda incipiente sobre a reformulação das políticas públicas de saúde no que se refere aos modelos de formação dos profissionais de saúde. Benevides e Passos (52) avaliando o processo histórico do SUS no quesito estratégias de atendimento de saúde, afirmam que existia um cenário ambíguo onde a humanização era reivindicada pelos usuários e alguns trabalhadores e, no mínimo secundarizada (banalizada) pela maioria dos gestores e profissionais. Os usuários reivindicavam o direito a uma atenção à saúde com acolhimento e de modo resolutivo; os profissionais por melhores condições de trabalho. Por outro lado os críticos das propostas humanizantes no campo da saúde denunciavam que as iniciativas em curso reduziam, grande parte das vezes, as alterações que não chegavam efetivamente a colocar em questão os modelos de atenção e de gestão. Essa complexa realidade no SUS suscitou a urgência de se promover debates para reavaliar os modelos de gestão e de atenção que vinham sendo implementados no SUS, assim como a formação dos profissionais de saúde e os modos como o controle social vinham atuando. Essas reflexões seriam necessárias para a garantia do direito institucional a saúde para todos, firmados pela Constituição Nacional e Referências Teóricas 57 condição para viabilizar uma saúde digna para todos, com profissionais comprometidos com a ética da saúde e a defesa da vida. No enfrentamento dessa afirmação Pimenta (53) em sua experiência em Chapecó, Santa Catarina, considera que na produção da saúde, a relação entre profissionais e usuários pressupõe o encontro de diferentes subjetividades, o trabalhador da saúde tem enorme poder e autonomia; se ele não estiver sensível para a possibilidade de diálogo existente na relação equipe de saúde/ usuários, não haverá norma institucional capaz de garantir o acolhimento do usuário e a responsabilidade no atendimento. A autora acrescenta que outro fator decisivo para melhorar a qualidade da saúde é o estabelecimento de vínculos dos profissionais com os usuários. Por ser uma relação entre sujeitos é fundamental que se estabeleçam tais vínculos, sendo a única maneira de humanizar o atendimento e criar nova relação entre as equipes dos serviços de saúde e os usuários. Essa relação deve ser trabalhada permanentemente e esta relacionada com a capacidade da equipe em lidar com as questões de acolhimento e de vínculo, ou seja, assumir compromisso essencial de todo o serviço de saúde na defesa da vida daqueles que necessitam de atendimento. No que se refere à construção de uma estratégia organizacional para a urgência em saúde bucal, as recomendações das DASB-SP (41) são no sentido de que é primordial que boas práticas da clínica sejam observadas, com o atendimento humanizado beneficiando o usuário, assim como a promoção de condições dignas de trabalho aos profissionais de saúde, considerando que nos plantões diurnos sejam mantidos dois plantonistas, em benefício de um pronto atendimento e a demanda estressante dos horários de pico do atendimento e a complexidade de alguns procedimentos cirúrgicos que requerem, por vezes, a atuação de dois profissionais concomitanteme