Aldiéris Alves Pesqueira Tese de Doutorado Aldiéris Alves Pesqueira Análise fotoelástica de tensões em próteses obturadoras palatinas implantorretidas, sobre implantes paralelos ou inclinados, associados a diferentes tipos de sistemas de retenção Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Araçatuba, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de DOUTOR, pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Adj. Marcelo Coelho Goiato Coorientador: Prof. Ass. Dr. Renato Salviato Fajardo Araçatuba 2012 Catalogação na Publicação (CIP) Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação – FOA / UNESP Pesqueira, Aldiéris Alves. P474a Análise fotoelástica de tensões em próteses obturadoras palatinas implantorretidas, sobre implantes paralelos ou inclinados, associados a diferentes tipos de sistemas de retenção / Aldiéris Alves Pesqueira. - Araçatuba : [s.n.], 2012 99 f. : il. ; tab. + 1 CD-ROM Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia de Araçatuba Orientador: Prof. Dr. Marcelo Coelho Goiato Coorientador: Prof. Dr. Renato Salviato Fajardo 1. Implante dentário 2. Obturadores palatinos 3. Prótese maxilofacial 4. Prótese dentária fixada por implante Black D3 CDD 617.69 Dados Curriculares Tese de Doutorado Dados Curriculares Aldiéris Alves Pesqueira NASCIMENTO 23/02/1982 – TUPI PAULISTA – SP FILIAÇÃO Luzia Alves de Santana Pesqueira José Pesqueira 2001-2006 Curso de Graduação em Odontologia Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP 2007 Curso de Aperfeiçoamento - Fundamentos de Prótese Fixa (Teórico/Prático) Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP 2007 Curso de Aperfeiçoamento - Fundamentos de Prótese sobre Implante (Teórico/Prático) Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. 2007-2008 Especialização em Prótese Dentária Conselho Federal de Odontologia. 2007-2009 Curso de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração: Prótese Dentária, nível Mestrado Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. Dados Curriculares Tese de Doutorado 2009-2012 Professor da disciplina de Prótese Parcial Fixa curso Técnico em Prótese Dentária – TPD Associação Brasileira de Odontologia – ABO Araçatuba. 2010-2012 Obtenção dos créditos referentes ao Curso de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração: Prótese Dentária, nível Doutorado Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. 2012 - Atual Professor Substituto da Disciplina de Prótese Parcial Fixa. Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. Dedicatória Tese de Doutorado Dedicatória Dedicatória Tese de Doutorado Dedicatória “Não existe um caminho para a felicidade. A felicidade é o caminho Mahatma Gandhi Aos meus pais, José e Luzia, que muitas vezes se doaram e renunciaram aos seus sonhos, para que eu pudesse realizar os meus. Quero dizer que essa conquista não é só minha, mas nossa. Tudo que consegui só foi possível graças ao amor, apoio e dedicação que vocês sempre tiveram por mim. Sempre me ensinaram agir com respeito, simplicidade, dignidade, honestidade e amor ao próximo. E graças à união de todos, os obstáculos foram ultrapassados, vitórias foram conquistadas e alegrias divididas. Agradeço pela paciência e compreensão com minha ausência durante essa longa jornada. Muitíssimo obrigado. A minha irmã Francine, pela amizade, carinho e companheirismo de sempre; por estar sempre torcendo pelas minhas conquistas. Pelo apoio e incentivo incondicional. Obrigado! Chega um momento em sua vida, que você sabe: Quem é imprescindível para você, quem nunca foi, quem não é mais, quem será sempre! Charles Chaplin Agradecimentos Especiais Tese de Doutorado Agradecimentos Especiais Agradecimentos Especiais Tese de Doutorado Agradecimentos Especiais "Deus nos concede, a cada dia, uma página de vida nova no livro do tempo. Aquilo que colocarmos nela, corre por nossa conta." Chico Xavier Antes de tudo, quero agradecer a Deus, por ter abençoado todos os dias da minha vida, por iluminar meu caminho e me dar forças para seguir sempre em frente. Uns queriam um emprego melhor; outros, um emprego... Uns queriam uma refeição mais farta; outros, apenas uma refeição... Uns queriam uma vida mais amena; outros, apenas viver... Uns queriam ter pais mais esclarecidos; outros, apenas ter pais... Uns queriam ter olhos claros; outros, apenas enxergar... Uns queriam ter voz bonita; outros apenas falar... Uns queriam o silêncio; outros, ouvir... Uns queriam um sapato novo; outros, ter pés... Uns queriam um carro; outros, andar... Uns queriam o supérfluo... Outros, apenas o necessário..." Chico Xavier Agradecimentos Especiais Tese de Doutorado “Cada pessoa que passa em nossa vida, passa sozinha, é porque cada pessoa é única e nenhuma substitui a outra! Cada pessoa que passa em nossa vida passa sozinha e não nos deixa só porque deixa um pouco de si e leva um pouquinho de nós. Essa é a mais bela responsabilidade da vida e a prova de que as pessoas não se encontram por acaso.” Charles Chaplin Agradeço ao professor Marcelo Coelho Goiato, a oportunidade de tê-lo como orientador de Iniciação Cientifica, Mestrado e Doutorado. Tenho muito orgulho de citá-lo como um dos responsáveis pela minha formação profissional. Agradeço pela confiança, pela amizade, conselhos e paciência. O senhor é um exemplo de simplicidade, compreensão e competência. Todos que trabalham com o senhor admiram sua dedicação e amor ao trabalho, a pesquisa com os alunos e orientados. Enfim, vai muito além do que o dever impõe. Preocupado não só com a realização do trabalho, mas principalmente com o ser humano. Aprendemos a trabalhar em grupo, a respeitar o próximo e, principalmente, que é muito mais fácil multiplicar quando sabemos dividir. Seus orientados sabem que sempre terão um amigo e um lugar onde encontrarão apoio e palavras de sabedoria. Muitíssimo obrigado!!! E que eu possa sempre contar com o privilégio da sua amizade. “O Mestre na arte da vida faz pouca distinção entre o seu trabalho e o seu lazer, entre a sua mente e o seu corpo, entre a sua educação e a sua recreação, entre o seu amor e a sua religião. Ele dificilmente sabe distinguir um corpo do outro. Ele simplesmente persegue sua visão de excelência em tudo que faz, deixando para os outros a decisão de saber se está trabalhando ou se divertindo. Ele acha que está sempre fazendo as duas coisas simultaneamente.”. Autor desconhecido Agradecimentos Agradecimentos Tese de Doutorado Agradecimentos Foram muitas as pessoas que estiveram ao meu lado durante essa caminhada. Talvez eu não consiga expressar toda a minha gratidão por meio de palavras... “SE EU MORRER ANTES DE VOCÊ Se eu morrer antes de você, faça-me um favor: Chore o quanto quiser, mas não brigue comigo. Se não quiser chorar, não chore; Se não conseguir chorar, não se preocupe; Se tiver vontade de rir, ria; Se alguns amigos contarem algum fato a meu respeito, ouça e acrescente sua versão; Se me elogiarem demais, corrija o exagero. Se me criticarem demais, defenda-me; Se me quiserem fazer um santo, só porque morri, mostre que eu tinha um pouco de santo, mas estava longe de ser o santo que me pintam; Se me quiserem fazer um demônio, mostre que eu talvez tivesse um pouco de demônio, mas que a vida inteira eu tentei ser bom e amigo... E se tiver vontade de escrever alguma coisa sobre mim, diga apenas uma frase: -"Foi meu amigo, acreditou em mim e sempre me quis por perto!" Aí, então derrame uma lágrima. Eu não estarei presente para enxugá-la, mas não faz mal. Outros amigos farão isso no meu lugar. Gostaria de dizer para você que viva como quem sabe que vai morrer um dia, e que morra como quem soube viver direito. Amizade só faz sentido se traz o céu para mais perto da gente, e se inaugura aqui mesmo o seu começo. Mas, se eu morrer antes de você, acho que não vou estranhar o céu. "Ser seu amigo, já é um pedaço dele...” Chico Xavier Agradecimentos Tese de Doutorado À Faculdade de Odontologia de Araçatuba, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, que proporcionou meu aprendizado. O Conselho Nacional de Pesquisa - CNPq - que me concedeu uma bolsa, durante a realização deste doutorado, fato este que muito contribuiu para a viabilização desta tese. Portanto, deixo aqui expresso meu agradecimento. A FAPESP, pelo auxílio financeiro concedido para a realização deste trabalho. A NEODENT, pelo apoio. Ao meu coorientador Renato Salviato Fajardo, pela ajuda, disponibilidade e amizade. À coordenadora do curso de Pós-Graduação, professora Maria José Hitomi Nagata, e ao vice-coordenador, professor Celso Kooji Sonoda, por incentivarem os alunos e acreditarem nos futuros pesquisadores. Aos professores do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese, Adriana Cristina Zavanelli, Daniela Micheline dos Santos, Débora de Barros Barbosa, Eduardo Passos Rocha, Eduardo Piza Pellizzer, Fellippo Ramos Verri, Humberto Gennari Filho, José Eduardo Rodrigues, José Vitor Quinelli Mazaro, Karina Helga Turcio de Carvalho, Maria Cristina Rosifini Alves Rezende, Paulo Henrique dos Santos, Paulo Renato Junqueira Zuim, Renato Salviato Fajardo, Stefan Fiuza de Carvalho Dekon e Wirley Gonçalves Assunção, por todos os ensinamentos transmitidos e pela contribuição no meu processo de aprendizado. E, em especial ao Prof. Humberto Gennari Filho, que para minha alegria e honra aceitou ser banca desta tese. Tenho muito respeito e admiração pela sua ética, seu conhecimento, pela Agradecimentos Tese de Doutorado maneira simples e humilde com que o senhor se relaciona com todos no Departamento. O senhor é o exemplo perfeito do que a palavra Mestre representa. Aos professores da Disciplina de Prótese Parcial Fixa, Adriana Cristina Zavanelli, Daniela Micheline dos Santos, José Vitor Quinelli Mazaro e Stefan Fiuza de Carvalho Dekon, que tão bem me receberam como membro da equipe. Agradeço o apoio, o incentivo e, acima de tudo, a oportunidade de aprender com pessoas que tanto admiro. Em especial à Professora Adriana Cristina Zavanelli, com quem aprendo muito. Agradeço por toda paciência, confiança, carinho e amizade. Foi um convívio sempre prazeroso e enriquecedor. Minha admiração pelo seu caráter, ética e postura. A você minha eterna gratidão. Aos funcionários do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese: Magda, Carlão, Eduardinho, Jânder, Ana Marcelina, Antônio e Dalete, e ao Marquinho da ADFOA, pela colaboração e disponibilidade constantes. Aos professores, secretárias, estagiários e voluntários do Centro Oncológico Bucal da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, pela convivência gratificante durante todo esse percurso. Aos bibliotecários da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, pelo modo prestativo e eficiente com que sempre atenderam às minhas necessidades. A toda minha família (avôs, avós, tios, tias, primos e primas) pelo apoio, torcida e confiança que sempre depositam em mim; pelos momentos que não estivemos juntos e souberam entender. Obrigado! Agradecimentos Tese de Doutorado Aos meus amigos de turma de Doutorado: Cristina, Douglas, Érika e Juliana Delben, por terem tornado o dia a dia na pós-graduação tão prazeroso! Foi extremamente enriquecedor conhecer e conviver com cada um de vocês. E, de maneira especial, à Ju (Rainha da Prótese), exemplo de inteligência, elegância, simplicidade, bondade e caráter. Sou um súdito que torce pelo seu sucesso. À professora Daniela Micheline dos Santos, minha amiga desde a graduação, que fez parte de todas as minhas conquistas. Graças a você, comecei a trabalhar com o Prof. Marcelo. Agradeço as horas que passou ao meu lado me ajudando, me ensinando e, acima de tudo, sendo uma amiga com quem pude contar sempre. Você é um exemplo de dedicação, empenho e solidariedade. Muito obrigado pela paciência, por sempre estar disposta a me ajudar. Obrigado por tudo! Ao meu grande amigo Valentim Adelino Ricardo Barão, obrigado por todos os momentos que passamos juntos. Sempre contei com seu apoio, incentivo e amizade. Você é a pessoa mais determinada e intensa que conheço. Com muito trabalho, competência e ética foi conquistando todos os seus objetivos. Fico muito feliz em ver que alguns dos seus sonhos já se tornaram realidade e quero ter a oportunidade de estar ao seu lado, nas próximas conquistas que certamente virão. Agradeço também o carinho que sua mãe Margarida e sua irmã Daniela sempre tiveram comigo. A minha querida amiga Marcela Filié Haddad, agradeço o privilégio de ser seu amigo. Sua alegria e energia contagiam a todos a sua volta. Não tem como ficar indiferente a sua presença. Obrigado por preencher meus dias com carinho e alegria. Sempre tive seu apoio incondicional (principalmente nos dias em que só a glicose podia nos salvar). Agradeço pela companhia diária, pelo ombro amigo, pela confiança, pelas viagens e pelos momentos inesquecíveis que passamos juntos. Fico honrado pela oportunidade de conviver com sua maravilhosa família. Você é um exemplo de Agradecimentos Tese de Doutorado generosidade e bondade. Além de ser extremamente emotiva ....kkkk...Não importa a distância ou o tempo, nossa amizade será eterna. A minha queridíssima amiga Aline Satie Takamiya, muito obrigado por todos os bons e maus momentos que passamos juntos. Nunca vou me esquecer das nossas conversas, do pãozinho de manhã e da música que se repete durante meses no seu carro. Admiro sua elegância, seu profissionalismo e a forma ética e sensata com que leva sua vida. Agradeço pela confiança e pela presença constante em todas as etapas da minha vida. Sua amizade é um presente que ganhei da vida e vou levá-lo comigo para sempre. As minhas mais que queridas amigas Bruna Carolina Rossatti Zuccolotti, Lisiane Cristina Bannwart, Paula do Prado Ribeiro (Docinho), Simone Watanabe (Doida) e Thaís Jaqueline (Cabelo), pessoas muito especiais, com quem tive a honra de conviver durante a graduação e pós-graduação. Agradeço pelos maravilhosos momentos que tivemos juntos. Vocês são exemplos de determinação, força, generosidade e bondade. Mesmo tomando caminhos diferentes, nosso carinho e preocupação um com os outros, não foram abalados. À Aline Úrsula Rocha Fernandes e Douglas Roberto Monteiro, amigos de todas as horas. A alegria, bondade e generosidade são características que os definem perfeitamente. Agradeço pelos conselhos, apoio e confiança. Obrigado por serem meus companheiros oficiais de viagem e por iluminar minha vida com descontração e alegria. Vocês sempre estarão em meu coração. À Amália Moreno, pela ajuda em todos os momentos. Sua determinação e energia são contagiantes. Agradeço pela amizade, pelo companheirismo e pelas palavras de apoio nos momentos mais difíceis. E a Thaís Suzuki, parceira oficial de estágio. Sua amizade deixou tudo mais fácil e prazeroso. Agradecimentos Tese de Doutorado À minha amiga, Luciana Roberta Barreto de Almeida (Ladis), obrigado pelo apoio, por ter aberto as portas da sua casa para mim. Admiro sua bondade, simplicidade e generosidade. Tenho saudade dos nossos jantares às 23 horas, do brigadeiro com coco e dos momentos de descontração. Desejo que você, o Matheus e seus familiares sejam sempre muito felizes. A “mi” querida amiga Rosse Mary Fálcon Antenucci, por ser um exemplo de força, determinação, dedicação e prestatividade. Sempre disposta a ajudar, não importa o dia ou hora. Sua ajuda foi imprescindível para a realização desse trabalho. Agradeço pela confiança, pelos momentos incomparáveis de muita alegria e pelo bombardeio de mensagens tarde da noite....kkkkk. Agradeço também a lhama que a trouxe do deserto do Atacama para cá, pois sua amizade deixa meus dias muito mais felizes. Ao Aljomar Vechiato Filho, por ter-me mostrado os benefícios do café, pois pra ele toda hora é hora de um cafezinho. Espero realmente que cafeína estimule o coração e aumente a capacidade de trabalho. Além de ser o defensor mais fervoroso das ilimitadas qualidades de São José do Rio Preto. Levo seu sábio conselho de seguir um passo de cada vez. E ao Rodrigo Antonio de Medeiros, espero que, por acompanhá-lo, eu não tenha adquirido diabetes ou obesidade pelo excesso de glicose proporcionado pelo seu vício em Milk Shake e pelos jantares em sua casa, com direito a bolo de sorvete e torta de limão. Brincadeiras à parte, fico feliz com a determinação e o entusiasmo de vocês. E torço para que alcancem seus objetivos. Obrigado pelos momentos de alegria que passamos juntos e pelo convívio maravilhoso! Pelo carinho e ajuda que sempre recebi. Ao meu amigo Daniel Almeida, muito obrigado pelas conversas, pela companhia e pela ajuda em todos os momentos. Aprecio sua amizade sincera e espero contar com ela sempre. Agradecimentos Tese de Doutorado À Adhara Smith Nobrega, Agda Marobo Andreotti e Caroline Cantieri, pelo carinho, pelo incentivo nos momentos necessários. Vocês trouxeram alegria, espontaneidade e beleza ao Departamento. Aos colegas de departamento Andressa Pascoal, Ana Paula Martini, Rodolfo Anchieta, Mayara Barbosa, Leonardo Faverani, Leonardo Torcato, Leonardo Viana, Leonardo Feresin, Graziela Galhano, Joel Santiago, Eduardo Faco, Juliana Jorge, Adrielle Mendes, Mariana Garib, Gabriela Baptista, Guilherme Arsufi, Isadora Leão e Marcela Borghi, pelo convívio tão agradável durante estes anos. Aos alunos e pacientes com quem te tive contato, meu afeto e minha sincera gratidão. Às demais pessoas que contribuíram direta ou indiretamente na elaboração deste trabalho ou participaram da minha vida, e que, por ventura, eu tenha me esquecido de agradecer. Epígrafe Tese de Doutorado Epígrafe Epígrafe Tese de Doutorado Os sonhos não determinam o lugar onde vocês vão chegar, mas produzem a força necessária para tirá-los do lugar em que vocês estão. Sonhem com as estrelas para que vocês possam pisar pelo menos na Lua. Sonhem com a Lua para que vocês possam pisar pelo menos nos altos montes. Sonhem com os altos montes para que vocês possam ter dignidade quando atravessarem os vales das perdas e das frustrações. Bons alunos aprendem a matemática numérica, alunos fascinantes vão além, aprendem a matemática da emoção, que não tem conta exata e que rompe a regra da lógica. Nessa matemática você só aprende a multiplicar quando aprende a dividir, só consegue ganhar quando aprende a perder, só consegue receber, quando aprende a se doar. Augusto Cury Resumo Resumo Tese de Doutorado Pesqueira AA. Análise fotoelástica de tensões em próteses obturadoras palatinas implantorretidas, sobre implantes paralelos ou inclinados, associados a diferentes tipos de sistemas de retenção [tese]. Araçatuba: Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista; 2012. Resumo Os defeitos maxilares podem reduzir drasticamente a eficiência mastigatória e a retenção das próteses destes pacientes. Logo, a associação dos implantes aos sistemas de retenção proporcionou uma nova alternativa de reabilitação para tais casos. Entretanto, a literatura é escassa em relação ao comportamento biomecânico dos diferentes sistemas de retenção em próteses obturadoras palatinas implantorretidas, principalmente em relação às tensões geradas ao implante e tecido ósseo de suporte. Desse modo, este estudo teve como propósito avaliar a distribuição de tensões, por meio do método fotoelástico, em próteses obturadoras palatinas implantorretidas, sobre implantes paralelos ou inclinados associados a diferentes tipos de sistemas de retenção. Foram confeccionados três modelos fotoelásticos a partir de um modelo maxilar experimental com comunicação buco- sinusal divididos em: modelo sem implante (SI), modelo com três implantes paralelos (IP) e modelo com dois implantes paralelos entre si (incisivo e canino) e outro inclinado (angulação distal 17°), na região de molar (II). Posteriormente, foi confeccionada uma prótese obturadora convencional (controle) e quatro próteses obturadoras palatinas implantorretidas para cada modelo com implante (IP e II) com respectivos sistemas de retenção: OR - com três O-rings individualizados, BC - barra-clip, BOC - implantes esplintados por meio de barras associados a dois O-rings posicionados no centro da barra e, BOD - implantes esplintados por meio de barras com clipes associados a dois O-rings posicionados distalmente em cantilever. O conjunto (modelo/sistema de retenção/prótese) foi posicionado em um polariscópio circular, e sobre o mesmo foi aplicada uma carga de 100N, na região de incisivo central, canino e primeiro molar (região com implantes) com o auxílio de uma Máquina de Resumo Tese de Doutorado Ensaio Universal (EMIC-DL 3000). Os resultados foram obtidos pela observação do registro fotográfico das tensões nos modelos fotoelásticos, resultante da aplicação de carga. Observou-se, em ambos os modelos fotoelásticos IP e II, maior concentração de tensão sobre o sistema BC, seguido respectivamente pelo sistema BOD, BOC, OR e obturadora convencional. E quanto à localização das tensões, independente do sistema de retenção, concentraram-se na região do ápice dos implantes. Concluiu-se que o sistema de retenção influenciou diretamente na distribuição de tensões. E que o sistema com O-ring individualizado ou posicionados no centro da barra admitem maior movimentação da peça, transmitem de modo mais adequado os esforços ao rebordo alveolar, podendo resultar numa melhor distribuição das forças provenientes da mastigação aos implantes e tecido ósseo. E que o implante inclinado apresentou um comportamento biomecânico semelhante aos implantes paralelos. Descritores: Implante Dentário. Prótese Palatina. Prótese Maxilofacial. Prótese Dentária Fixada por Implante. Abstract Abstract Tese de Doutorado Pesqueira AA. Photoelastic analysis of stress in implant-retained maxillary obturator dentures using parallel or tilted implants associated with different attachment systems [thesis]. Araçatuba: Araçatuba Dental School – São Paulo State University, 2012. Abstract Maxillary defects may drastically affect the masticatory efficiency and the retention of dentures of several patients. The use of implants associated with attachment systems brought a new alternative of oral rehabilitation in these cases. However, the biomechanical behavior of the different attachment systems used with implant-retained maxillary obturator dentures is still scarce in the literature in regards to stress generated over the implants and bone tissue. Thus, the current study used a photoelastic analysis to investigate the stress distribution in implant-retained maxillary obturator dentures over parallel or tilted implants associated with different attachment systems. A total of three photoelastic models based on an experimental maxillary model with oroantral communication were developed, and they were divided as follow: model without implants (SI), model with three parallel implants (IP) and model with two parallel implants (incisive and canine areas) and one tilted implant (distal angulation of 17 degrees) in the molar region (II). Afterwards, a conventional obturator denture (control) and four implant-retained obturator dentures for each implant model (IP and II) were fabricated. In the IP and II groups different attachment systems were used: OR – three independent O’rings, BC – bar-clip, BOC – splinted implants with bar associated with two O’rings placed in the center part of each bar, and BOD – splinted implants with bar-clip associated with two distally placed O’rings (in cantilever). The set (model/attachment system/denture) was placed in a circular polariscope, and a 100-N load was applied either in the central incisor, canine or first molar regions using an universal testing machine (EMIC DL-3000). The results were obtained based on the photographic records of the stress in the photoelastic models Abstract Tese de Doutorado resulted from the applied load. In both IP and II groups the greatest stress concentration was observed for the BC attachment system, followed by BOD, BOC, OR and conventional obturator. Regardless the attachment system, the stress was placed in the apex of the implants. It was conclude that the attachment system affected the stress distribution in implant-retained maxillary obturator denture. The O’ring associated with either independent implants or splinted implants with bar allowed greater displacement of the denture, inducing optimized stress distribution to the alveolar ridge, and resulting in a better stress distribution of masticatory loads to the implants and bone tissue. The tilted implants exhibited similar biomechanical behavior when compared to the parallel implants. Descriptors: Dental Implantation. Palatal Obturators. Maxillofacial Prosthesis. Dental Prosthesis, Implant-Supported. Listas e Sumário Listas e Sumário Tese de Doutorado Lista de figuras CAPÍTULO 1 Figura 1 - Esquema dos sistemas de retenção em implantes utilizados neste estudo................................................................................................. 43 Figura 2 - Distribuição das tensões nos modelos sem implantes (SI)....................................................................................................... 53 Figura 3 - Distribuição das tensões nos modelos com sistema de retenção com três O-rings individualizados (OR)............................................... 53 Figura 4 - Distribuição das tensões nos modelos com sistema de retenção com implantes esplintados por meio de barra associados a dois O- rings posicionados no centro da barra (BOC)..................................... 54 Figura 5 - Distribuição das tensões nos modelos com sistema de retenção com implantes esplintados por meio de barras com clipes associados a dois O-rings posicionados distalmente em cantilever (BOD).................................................................................................. 54 Figura 6 - Distribuição das tensões nos modelos com sistema de retenção Barra-clip (BC)..................................................................................... 55 CAPÍTULO 2 Figura 1 - Esquema dos sistemas de retenção em implantes utilizados neste estudo................................................................................................ 62 Figura 2 - Distribuição das tensões nos modelos sem implantes (SI)................. 74 Figura 3- Distribuição das tensões nos modelos com sistema de retenção com três O-rings individualizados (OR)............................................... 74 Figura 4- Distribuição das tensões nos modelos com sistema de retenção com implantes esplintados por meio de barra com clipes associados a dois O-rings posicionados no centro da barra (BOC)..... 75 Figura 5- Distribuição das tensões nos modelos com sistema de retenção com implantes esplintados por meio de barras com clipes associados a dois O-rings posicionados distalmente em cantilever Listas e Sumário Tese de Doutorado (BOD).................................................................................................. 75 Figura 6- Distribuição das tensões nos modelos com sistema de retenção Barra-clip (BC)..................................................................................... 76 Anexos Figura 1- Gesso tipo IV (Durone, Dentsplay, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil) e modelo maxilar com comunicação buco-sinusal.................. 91 Figura 2- A) Modelo de gesso com três pontos delimitados, na região de incisivo, canino e 1° molar superior. B) Análogos parafusados os transferentes quadrados (Neodent, Curitiba, Paraná, Brasil) inseridos com auxílio de um delineador, seguindo a inclinação de 17º para distal na região do 1° molar................................................. 91 Figura 3- Análogos dos implantes e transferentes quadrados fixados com resina acrílica Duralay (Duralay Reliance Dental MFG Co Worth, IC, USA), de modo que a plataforma do análogo permaneça no mesmo nível do rebordo. A) modelo com três análogos paralelos. B) Dois análogos paralelos entre si e, outro, na região de 1º molar, inclinado 17º para distal..................................................................... 92 Figura 4- Transferentes unidos, um ao outro, com fio dental (A) e resina acrílica Duralay (Duralay Reliance Dental, MFG Co Worth, IC, USA) (B)....................................................................................................... 92 Figura 5- Modelo de gesso fixado a uma placa de vidro por meio de cera rosa (Wilson, Polidental, Cotia, São Paulo, Brasil).............................. 93 Figura 6- Adaptação ao redor do modelo e, sobre a placa de vidro, um tubo de PVC utilizando silicone de condensação laboratorial (Zetalabor, Zhermarck, Rovigo, Itália)................................................................... 93 Figura 7- Isolamento do modelo com cera líquida incolor (Poliflor Reckitt Benckiser, São Paulo – SP, Brasil)....................................................... 93 Figura 8- Obtenção do molde com os transferentes quadrados parafusados aos análogos em posição, por meio do silicone fluido (Sapeca Artesanato, Bauru, São Paulo, Brasil)................................................. 94 Listas e Sumário Tese de Doutorado Figura 9- Molde de silicone com os transferentes posicionados....................... 94 Figura 10- Resina fotoelástica PL-2 (Vishay Measurements Group Inc. Raleigh, NC, EUA)............................................................................................. 95 Figura 11- Polimerizadora de resina, utilizada para remoção de bolhas internas da resina fotoelástica........................................................... 95 Figura 12- Sobre os modelos padrão de gesso tipo IV, foi posicionada uma placa de acetato com espessura de 1 mm, com o auxílio de um plastificador térmico a vácuo (Plastivac – P7, Bio-Art, São Carlos, São Paulo, Brasil), que representará a fibromucosa do paciente....... 96 Figura 13- Material utilizado para confeccionar as próteses obturadoras: A) dentes artificiais (Trilux Ruthinium, Pirassununga, São Paulo, Brasil) e B) resina termopolimerizável incolor (Vipi, Pirassununga, São Paulo , Brasil)...................................................................................... 96 Figura 14- Prótese Obturadora convencional (sem implantes) finalizada........... 97 Figura 15- Sistemas de retenção e suas respectivas próteses obturadoras finalizadas: OR - com três O-rings individualizados, BC - barra-clip, BOC - implantes esplintados por meio de barras associados a dois O-rings posicionados, no centro da barra, e, BOD - implantes esplintados por meio de barras com clipes associados a dois O- rings, posicionados distalmente em cantilever.................................. 98 Figura 16- Conjunto para aplicação de carga, composto pelo polariscópio circular (Eikonal, São Paulo, São Paulo, Brasil), máquina de ensaio universal (EMIC DL-3000, São José dos Pinhais, Paraná, Brasil) e máquina fotográfica digital (Nikon D-80, Nikon Corporation, Chitoda-Ku, Tokyo, Japão).................................................................. 99 Listas e Sumário Tese de Doutorado Lista de tabelas CAPÍTULO 1 Tabela 1 - Quantidade de franjas de alta intensidade (transição verde-rosa) de acordo com o ponto (elemento) em que a carga foi aplicada.................................... 45 CAPÍTULO 2 Tabela 1 - Quantidade de franjas de alta intensidade (transição verde-rosa) de acordo com o ponto (elemento) em que a carga foi aplicada...................................... 64 Listas e Sumário Tese de Doutorado Sumário 1 INTRODUÇÃO GERAL............................................................................................. 32 2 CAPÍTULO 1............................................................................................................ 37 2.1 RESUMO…………………………………………………….……………………………………….. 38 2.2 INTRODUÇÃO………………………………………………………………………………….…. 40 2.3 MATERIAL E MÉTODO…………………………………...…..................................... 42 2.4 RESULTADO………………………………………………............................................. 45 2.5 DISCUSSÃO………………………………………………...…........................................ 46 2.6 CONCLUSÃO……………………………………………..….......................................... 49 2.7 REFERÊNCIAS............................................................................................ 3 CAPÍTULO 2............................................................................................................. 50 56 3.1 RESUMO…………………………………………………..…………………………………………. 57 3.2 INTRODUÇÃO……………………………………………..……………………………………….. 59 3.3 MATERIAL E MÉTODO…………………………………..…...................................... 61 3.4 RESULTADO……………………………………………..……........................................ 64 3.5 DISCUSSÃO………………………………………………..…......................................... 65 3.6 CONCLUSÃO………………………………………………............................................ 68 3.7 REFERÊNCIAS…………………………………………...….......................................... 69 ANEXOS……………………………………………………………….................................................... 77 Anexo A - Artigo com resultado parcial aceito para publicação....................... 78 Anexo B - Normas da revista selecionada para a publicação dos artigos......... 86 Anexo C - Ilustrações da fase laboratorial da metodologia experimental ....... 91 1.Introdução Geral Introdução Geral Tese de Doutorado 33 1.Introdução Geral O termo maxilectomia é usado para descrever a remoção parcial ou total da maxila, resultando em defeitos maxilares. Esses defeitos podem ser decorrentes do tratamento cirúrgico de neoplasias benignas ou malignas, malformação congênita e trauma. Os defeitos maxilares podem produzir severas alterações nas estruturas anatômicas da cavidade bucal, e, consequentemente, prejuízos estéticos, funcionais e, principalmente, psicológicos. Dependendo da etiologia e extensão da deformidade, poderá envolver palato duro, mole ou ambos e ainda outras estruturas maxilares, resultando em uma comunicação buco-sinusal. Sabe- se que essas estruturas anatômicas contribuem extensamente na fonação, mastigação e deglutição, pois funcionam como área de suporte, promovem retenção e estabilidade para próteses em indivíduos edêntulos. Quando estas estruturas são removidas, parcial ou completamente, essas funções ficam comprometidas. A comunicação buco-sinusal permite a passagem de ar, líquido e alimento entre as cavidades, causando severas alterações na fala, deglutição e mastigação, reduzindo drasticamente a qualidade de vida de seus portadores. Nesse caso, duas são as alternativas: cirurgia plástica reconstrutora ou a confecção de prótese obturadora palatina. A reconstrução de defeitos maxilares pela cirurgia plástica ou por uma prótese obturadora depende da idade do paciente, história médica e da extensão do defeito. As cirurgias reparadoras não são indicadas em casos de lesão extensa, complexidade da reconstrução cirúrgica maxilar e incerteza do restabelecimento das funções afetadas. Além disso, tem-se o risco de recidiva e radioterapia prévia em paciente oncológico. Quando a reconstrução plástica é contraindicada, tem-se como tratamento de escolha a prótese obturadora palatina, sendo capaz de minimizar as possíveis consequências da maxilectomia. A confecção de próteses obturadoras palatinas tem por finalidade vedar a comunicação existente entre as cavidades oral, nasal e orbital, permitindo o restabelecimento da fala, da mastigação, da deglutição, da estética, proporcionando, assim, melhor qualidade de vida aos pacientes. Introdução Geral Tese de Doutorado 34 Entretanto, a estabilidade e retenção destas próteses são dificultosas, pois, a condição óssea e da mucosa, são aspectos determinantes no planejamento de uma prótese obturadora palatina. Sabe-se que as perdas maxilares alteram drasticamente a biomecânica das próteses obturadoras, pois o peso destas próteses e a presença de forças de alavanca aumenta as forças sobre os tecidos de suporte. Assim, a utilização de implantes osseointegrados, como componente de sustentação de próteses orais e maxilofaciais, proporcionou uma nova alternativa de reabilitação para tais pacientes. E tem mostrado grandes vantagens, influenciando de modo positivo na autoestima e qualidade de vida do paciente, possibilitando sua reinserção em sociedade. Isso porque a associação dos implantes aos sistemas de retenção melhora a retenção e estabilidade da prótese e deixa o paciente mais seguro e confiante. Entretanto, para se obter êxito clínico com este tipo de tratamento, é indispensável um planejamento prévio adequado às características intrínsecas de cada paciente, dos implantes e do sistema de retenção a ser selecionado. Visto que a redução do volume ósseo da maxila, após maxilectomia, pode comprometer a reabilitação protética, principalmente na área adjacente ao defeito. Uma quantidade adequada de osso disponível na maxila e a correta colocação e carregamento do implante são indispensáveis para uma reabilitação duradoura. A falta de osso pode expor a superfície do implante com consequente periimplantite, inflamação do tecido mole e possível fratura do implante. O sucesso clínico, durante a reabilitação com implantes, é amplamente determinado pela maneira como o estresse mecânico é transferido do implante ao tecido ósseo circundante, sem gerar forças de grande magnitude, o que pode colocar em risco a longevidade do implante e da prótese. Pesquisas sobre biomecânica de próteses implantorretidas objetivam estudar desenhos alternativos para diversas situações clínicas. Devido à indisponibilidade óssea, em regiões posteriores, uma adequada estabilidade anterior deveria ser alcançada para suportar extensões em cantilever Introdução Geral Tese de Doutorado 35 que se projetavam distalmente. Ainda como alternativa para rebordos atróficos de pacientes maxilectomizados tem sido indicado a instalação de implantes com inclinação distal, em áreas de maior densidade óssea, como na região de primeiros molares, para melhorar a disposição geométrica do conjunto prótese/implante. Em relação ao sistema de retenção, diferentes tipos são comumente indicados para esse tipo de prótese, dentre os quais se encontram os encaixes esféricos, os magnéticos e as barras, associados ou não. O que os diferencia é o tipo de material, resiliência e forma dos componentes, além do tipo de associação entre encaixes e implantes. Vários fatores devem ser levados em consideração para a correta seleção dos sistemas de encaixes, como o espaço disponível, a necessidade de sustentação da prótese, o nível de retenção que se deseja obter e, principalmente, a distribuição de forças sobre a mucosa, implante e osso. Já que a maioria dos insucessos com próteses totais implantorretidas decorre de excesso de cargas transmitidas aos implantes e sistemas de retenção. Entre as metodologias utilizadas, a fotoelasticidade vem sendo utilizada para a análise da formação de tensões induzidas por reabilitações implantorretidas a implantes e osso suporte, em estudos que simulam as condições mecânicas clínicas existentes, neste tipo de reabilitação, por tratar-se de um método de análise que permite visualização direta destas tensões. É um método já testado, viável, de relativa facilidade de construção dos modelos e de interpretação dos resultados. Este método baseia-se no fenômeno da passagem de luz polarizada, através de um modelo de configuração geométrica arbitrária e na geração de padrões coloridos que são as franjas isocromáticas. Estas franjas são observadas no polariscópio e são proporcionais ao “stress” sofrido pela parte analisada. Adicionalmente, a reprodutibilidade não afeta as propriedades físicas das estruturas envolvidas, e o ensaio pode ser repetido quantas vezes o operador desejar. O interessante dessa metodologia é que permite a visualização direta das tensões geradas sobre uma determinada estrutura, estabelecendo, dessa forma, uma correlação entre modelo fotoelástico e correspondentes situações das estruturas bucais quando estão sob tensões. Introdução Geral Tese de Doutorado 36 Diante disso, este estudo teve como propósito avaliar a distribuição de tensões, por meio do método fotoelástico, em próteses obturadoras palatinas implantorretidas, sobre implantes paralelos ou inclinados, associados a diferentes tipos de sistemas de retenção. 2.Capítulo I Capítulo I Tese de Doutorado 38 COMPARAÇÃO DE QUATRO SISTEMAS DE RETENÇÃO UTILIZADOS EM PRÓTESE OBTURADORA PALATINA IMPLANTORRETIDA POR MEIO DO MÉTODO FOTOELÁSTICO 2.1 RESUMO As mutilações intraorais de palato duro e mole acarretam grande perda de tecido ósseo, diminuindo drasticamente a eficiência mastigatória e a retenção das próteses destes pacientes. E o uso de próteses obturadoras palatinas implantorretidas tem melhorado essas deficiências e aumentado a qualidade de vida de seus usuários. Desse modo, este estudo teve como propósito avaliar a distribuição de tensões, por meio do método fotoelástico, em próteses obturadoras palatinas implantorretidas associadas a diferentes tipos de sistemas de retenção. Foram confeccionados dois modelos fotoelásticos, a partir de um modelo experimental de maxilar com comunicação buco- sinusal, divididos em: modelo sem implantes (SI) e modelo com três implantes paralelos (IP). Posteriormente, foi confeccionada uma prótese obturadora convencional (controle) e quatro próteses obturadoras implantorretida com diferentes sistemas de retenção: OR - com três O-rings individualizados, BC - barra-clip, BOC - implantes esplintados por meio de barras associados a dois O- rings posicionados no centro da barra e, BOD - implantes esplintados por meio de barras com clipes associados a dois O-rings posicionados distalmente em cantilever. O conjunto (modelo/sistema de retenção/prótese) foi posicionado em um polariscópio circular e, sobre ele, foi aplicada uma carga de 100N, na região de incisivo central, canino e primeiro molar (região com implantes) com o auxílio de uma Máquina de Ensaio Universal (EMIC-DL 3000). Os resultados foram obtidos pela observação do registro fotográfico das tensões, nos modelos fotoelásticos, resultante da aplicação de carga. Observou-se maior concentração de tensão sobre o sistema BC, seguido respectivamente pelo BOD, BOC, OR e obturadora convencional. Quanto à localização das tensões, independente do sistema de retenção, concentraram-se na região do ápice dos implantes. Concluiu-se que o sistema de retenção influenciou diretamente na distribuição de tensões. E que o sistema com O-ring individualizado ou Capítulo I Tese de Doutorado 39 posicionado no centro da barra, admite maior movimentação da peça, transmite de modo mais adequado os esforços ao rebordo alveolar, podendo resultar numa melhor distribuição das forças provenientes da mastigação aos implantes e tecido ósseo. PALAVRAS-CHAVE: Implante Dentário. Prótese Palatina. Prótese Maxilofacial. Prótese Dentária Fixada por Implante. *Este artigo foi formatado seguindo as normas do Journal of Biomedical Optics. Capítulo I Tese de Doutorado 40 2.2 INTRODUÇÃO* Os defeitos maxilares podem resultar em graves sequelas nas estruturas anatômicas que funcionam como área de suporte, promovendo retenção e estabilidade para próteses em indivíduos edêntulos. Quando estas estruturas são removidas, parcial ou completamente, essas funções ficam comprometidas1,2. Além disso, uma comunicação buco-sinusal permite a passagem de ar, líquido e alimento entre as cavidades, causando severas alterações na fala, deglutição e mastigação, reduzindo drasticamente a qualidade de vida de seus portadores3-7. Nesses casos, duas são as alternativas de tratamento: cirurgia plástica reconstrutora ou a confecção de prótese obturadora3,4. Sendo que a escolha do tratamento depende da idade do paciente, história médica e principalmente da extensão do defeito8, pois, em situações de defeitos extensos, cirurgias com retalhos ou enxertos de tecidos moles ou ósseos, não apresentam bons resultados9-11. Sendo assim, a prótese obturadora palatina tornou-se um importante recurso terapêutico no processo de reabilitação do paciente, capaz de minimizar os possíveis distúrbios decorrentes da sequela cirúrgica1,2,11. Tem por finalidade vedar a comunicação existente entre as cavidades oral, nasal e orbital, permitindo o restabelecimento da fala, da mastigação, da deglutição, da estética, proporcionando, assim, melhor qualidade de vida aos pacientes2,7,11-13. Entretanto, a estabilidade e retenção destas próteses são vistas como um problema, pois condições anatômicas específicas, presentes em cada caso de ressecção cirúrgica maxilar, impõem planejamentos diferenciados1. Além disso, sabe-se que os defeitos maxilares prejudicam a biomecânica das próteses obturadoras, pois a presença de forças de alavanca aumenta drasticamente as forças sobre os tecidos de suporte durante a mastigação2,7,14. Logo, a associação dos implantes aos sistemas de retenção proporcionou uma nova alternativa de reabilitação para tais pacientes, já que melhora a retenção e estabilidade da prótese2,5,15-25 e deixa o paciente mais seguro e confiante2,5,7,8, 10,11,14. Capítulo I Tese de Doutorado 41 Todavia, deve-se levar em consideração que a maioria dos insucessos com próteses totais implantorretidas decorre de excesso de cargas transmitidas aos implantes e sistemas de retenção2,10. E, entre as metodologias utilizadas, a fotoelasticidade vem sendo utilizada para a análise da formação de tensões induzidas por reabilitações implantorretidas a implantes e osso suporte, em estudos que simulam as condições mecânicas clínicas existentes, neste tipo de reabilitação, por tratar-se de um método de análise que permite visualização direta destas tensões1,2,10,20. Entretanto, a literatura é escassa em relação ao comportamento biomecânico dos diferentes sistemas de retenção de próteses obturadoras palatinas implantorretidas, principalmente em relação às tensões geradas ao implante e tecido ósseo de suporte. Desse modo, este estudo teve como propósito avaliar a distribuição de tensões, por meio do método fotoelástico, em próteses obturadoras palatinas implantorretidas, utilizando diferentes sistemas de retenção e obturadora convencional (sem implantes). A hipótese deste estudo é que a obturadora convencional seguida pelo sistema com O-ring individualizado ou associado à barra propicie os menores valores de tensão nos implantes e tecidos de suporte. Capítulo I Tese de Doutorado 42 2.3 MATERIAL E MÉTODO O modelo experimental de maxilar com comunicação buco-sinusal foi utilizado para a reprodução de dois modelos laboratoriais de gesso idênticos, confeccionados com gesso tipo IV (Durone, Dentsply Ind.Com.Ltda., Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil). Um dos modelos foi duplicado com silicone fluido (Sapeca Artesanato, Bauru, São Paulo, Brasil), obtendo, assim, a reprodução negativa do modelo de gesso laboratorial. Por meio deste molde, primeiramente, foi confeccionado o modelo fotoelástico sem implante (SI). Para isso, foi vertido, sobre o molde, resina fotoelástica PL-2 (Vishay Measurements Group Inc. Raleigh, NC, EUA), manipulada e espatulada de acordo com as instruções do fabricante. Posteriormente, esse conjunto (molde + resina fotoelástica) foi colocado em polimerizadora de resina com pressão de 40 libras para a remoção de bolhas internas. Após a polimerização da resina PL-2, o modelo foi separado cuidadosamente do molde, sendo submetido ao acabamento e polimento, o qual foi realizado com lixas d’água de granulações finas (600, 800, 1200 e 1500)2,10. Para confecção do modelo fotoelástico (IP), utilizaram-se 3 implantes de hexágono externo de 3,75 x 13mm, (Neodent, Curitiba, Paraná, Brasil), posicionados no segundo modelo laboratorial, sendo que as três perfurações foram paralelas entre si (incisivo, canino e 1º molar). Após a perfuração, os análogos dos implantes (Neodent, Curitiba, Paraná, Brasil) foram inseridos com auxílio de um paralelômetro e fixados com resina acrílica Duralay (Duralay Reliance Dental MFG Co Worth, IC, USA), de modo que a plataforma do análogo permanecesse no mesmo nível do rebordo. Aos análogos, foram posicionados e parafusados os transferentes quadrados (Neodent, Curitiba, Paraná, Brasil). Esses transferentes foram unidos, um ao outro, com fio dental e resina acrílica Duralay. A obtenção do molde do modelo de gesso com os transferentes posicionados foi realizada conforme o método descrito anteriormente para a obtenção do modelo fotoelástico (SI). Capítulo I Tese de Doutorado 43 Após o vazamento e presa final do silicone, os parafusos dos transferentes foram removidos, para permitir a remoção do modelo de gesso, obtendo-se assim a matriz de silicone com os transferentes quadrados já posicionados. A este transferente, foi adaptado e parafusado o implante. Nesse momento, foi verificado o correto assentamento dos implantes, nos transferentes quadrados, e, em seguida, o molde foi preenchido com resina fotoelástica PL-2, como já descrito anteriormente. Os modelos laboratoriais sem e com implantes foram utilizados para confecção das próteses obturadoras. Foram confeccionadas 5 próteses, sendo uma prótese obturadora mucossuportada (sem implantes); e outras quatro próteses obturadoras, utilizando-se de sistemas de retenção em implantes: OR - com três O-rings individualizados, BC - barra-clip, BOC - implantes esplintados por meio de barras associados a dois O-rings, posicionados no centro da barra e, BOD - implantes esplintados por meio de barras com clipes associados a dois O-rings posicionados distalmente, em cantilever, conforme demonstrado na figura 1. Figura 1: Esquema dos sistemas de retenção em implantes utilizados neste estudo Foram utilizados, para confecção das próteses obturadoras, dentes artificiais com inclinação de cúspide de 20° (TriluxVipi Produtos Odontológicos, Pirassununga, São Paulo, Brasil) e resina termopolimerizável incolor (Vipi Produtos Odontológicos, Pirassununga, São Paulo, Brasil) para não influenciar nos resultados das imagens durante aplicação do método. As próteses obturadoras foram adaptadas seguidamente aos modelos fotoelásticos com ou sem sistema de retenção. Cada conjunto (prótese/modelo fotoelástico com ou sem sistema de retenção) foi posicionado em um polariscópio circular. Estes foram colocados em um recipiente de Capítulo I Tese de Doutorado 44 vidro contendo óleo mineral, para minimizar a refração da fonte de luz branca (Photoflood 500 WGE Lighting General Eletric, Cleverland, Ohio, USA) que incidia uniformemente sobre o recipiente com o modelo fotoelástico. A partir de então, foi iniciada a aplicação de cargas de 100 N a velocidade de 10 milímetros por segundo, na região de incisivo, canino e 1° molar do lado oposto à comunicação com auxílio de uma Máquina de Ensaio Universal (EMIC – DL 3000). As imagens foram registradas por uma máquina fotográfica digital Nikon D80 (Nikon Corporation, ChitodaKu, Tokyo, Japão); e, em seguida, transferidas para um computador e analisadas qualitativamente no programa ADOBE Photoshop CS versão 8.0.1 (Adobe Systems, San Jose, Califórnia, USA)2,10. Os registros fotográficos das amostras foram analisados para verificar a direção de propagação e intensidade das tensões, conforme a análise qualitativa. Esta análise consiste em: quanto maior o N (ordem da franja) e o número de franjas, maior a intensidade de tensão e quanto mais próximas as franjas umas das outras, maior a concentração de tensões. Para facilitar, a análise foi dividida da seguinte maneira: de acordo com o número de franjas de alta intensidade (transição verde-rosa) e de acordo com a área de distribuição das tensões. Todas as imagens foram avaliadas por um mesmo observador. Capítulo I Tese de Doutorado 45 2.4 RESULTADOS Tabela 1- Quantidade de franjas de alta intensidade (transição verde-rosa) de acordo com o ponto (elemento) em que a carga foi aplicada. Sistema de retenção Ponto de aplicação de carga Elemento 16 13 11 Convencional 0 1 1 OR 3 4 4 BOC 4 4 6 BOD 5 5 5 BC 5 6 6 Os resultados mostraram um maior número de franjas de alta tensão sobre o sistema BC, seguido respectivamente pelo sistema BOD, BOC, OR e obturadora convencional (sem implantes) (Tabela 1). Observou-se também que a associação de O-ring com barra (no centro da barra ou distal) transmitiu menor tensão ao tecido de suporte em comparação com a utilização de barra-clip isoladamente (Tabela 1). Quanto à distribuição das tensões, as maiores concentrações para o modelo sem implantes, localizaram-se na região da crista do rebordo (Fig. 2). Já, para o modelo com implantes, independente do sistema de retenção, observa-se que a maior concentração de tensões localizaram-se no ápice do implante, no qual a carga estava sendo aplicada (Figs 3 ,4, 5 e 6). Capítulo I Tese de Doutorado 46 2.5 DISCUSSÃO A hipótese deste estudo de que a prótese obturadora convencional, seguida pelo sistema com O-ring individualizado ou associado à barra, propicie os menores valores de tensão nos implantes e tecidos de suporte foi aceito. Visto que esses sistemas apresentaram respectivamente menores valores de tensão (Tabela 1). Apesar da prótese obturadora sem implantes apresentar os menores valores de tensão, como pode ser observado em nossos resultados (Tabela 1 e Fig 2), sabe-se que os defeitos maxilares prejudicam a biomecânica das próteses obturadoras, diminuindo drasticamente a estabilidade e retenção destas próteses durante a mastigação1-7,14. Diante disso, a utilização das próteses obturadoras palatinas implantorretidas, para reabilitar pacientes maxilectomizados, parciais ou totais, tem sido crescente, uma vez que promove maior retenção e estabilidade da prótese, reduzindo sua movimentação2,5,10,11,14. Entretanto, para se obter êxito clínico com este tipo de tratamento, é indispensável um planejamento prévio adequado às características intrínsecas de cada paciente8, dos implantes e do sistema de retenção a ser selecionado15-25. De acordo com nosso estudo, verificou-se que o sistema de retenção tem uma influência direta na distribuição das tensões no conjunto implante/tecido de suporte, ocorrendo diferentes valores de tensão para cada sistema de retenção. Sendo que o sistema BC apresentou maior valor de tensão, seguido respectivamente pelo sistema BOD, BOC e OR (Tabela 1 e Figs 3,4, 5 e 6). O conhecimento da tensão transmitida pelo conjunto prótese/sistema de retenção/implante ao tecido ósseo é de fundamental importância para o correto funcionamento biomecânico desse sistema. O excesso de cargas, transmitidas aos implantes e sistemas de retenção, pode levar à fadiga dos sistemas de retenção e, consequentemente, gerar fratura nos componentes dos implantes, Capítulo I Tese de Doutorado 47 sobrecarga neles e no tecido ósseo, o que também resultaria em uma possível perda da osseointegração, gerando, de uma maneira direta, instabilidade e perda de retenção das próteses2,10. Estudos21,23 também mostraram que o sistema de retenção barra-clip gera níveis maiores de tensão aos implantes de sustentação. Ainda, segundo os autores, a menor resiliência do clip faz com que o carregamento seja transferido para a barra e, consequentemente, para os implantes. Todavia, outros estudos26,27 mostraram que a esplintagem de implantes, por meio de uma barra, é de melhor prognóstico para as reabilitações e transmite menor tensão aos implantes, em relação a sistemas isolados, porque ameniza as forças transmitidas ao rebordo alveolar e age como suporte e retenção, uma vez que todas as unidades implantadas permanecem conectadas rigidamente durante as atividades funcionais desempenhadas pelo aparelho protético. Ainda, de acordo com o presente estudo, o sistema O-ring apresentou a menor tensão (Tabela 1 e Fig 3), provavelmente em função da grande resiliência do sistema O-ring, aliviando desta forma, os implantes. Segundo outros trabalhos1,2,19,21-25 , que corroboram com nosso resultado, a menor tensão transmitida pelo sistema O-ring pode ser resultado do estresse absorvido pelo componente fêmea do sistema, que geralmente apresenta um anel de borracha, envolvido por uma cápsula metálica, que pode absorver ou distribuir, de forma mais homogênea, as forças a que forem submetidas. Adicionalmente, verificou-se que, quando o sistema O-ring foi utilizado em associação com a barra (Fig 4) ou barra-clip (Fig 5), apresentou tensões menores, em comparação com a utilização da barra-clip isoladamente (Fig 6). Isso corrobora com outros autores15,19,20 que concluíram que o sistema de retenção, contendo associação de barra e O-rings distais, produziu menores valores de tensão quando comparados a outros sistemas. Estudos20,14,15,18-20 justificam o melhor comportamento devido à dissipação de tensão sobre a barra juntamente com a maior resiliência do sistema O-ring. Acreditamos que a maior tensão encontrada no sistema BOD em comparação ao BOC, deve-se à Capítulo I Tese de Doutorado 48 extensão do cantilever proporcionar uma maior alavanca nessa região e, consequentemente, maior tensão. Além disso, o clip presente no centro da barra também gera maior tensão ao sistema. É importante salientar que vários fatores devem ser levados em consideração para a correta seleção dos sistemas de encaixes, como o espaço disponível, a necessidade de sustentação da prótese, o nível de retenção que se deseja obter e, finalmente, a distribuição de tensão entre o implante e osso12,16. O que os diferencia é o tipo de material, resiliência e forma dos componentes, além do tipo de associação entre encaixes, implantes e dentes remanescentes. Sendo que cada um apresenta uma biomecânica diferente 14,21. Quando da utilização de implantes para pacientes maxilectomizados, o sistema com O-rings individualizados admite maior movimentação da peça, transmite de modo mais adequado os esforços ao rebordo alveolar, podendo resultar numa melhor distribuição das forças, provenientes da mastigação, aos implantes e tecido ósseo. Capítulo I Tese de Doutorado 49 2.6 Conclusão Conclui-se que: • O sistema de retenção tem influência direta na distribuição da tensão das próteses obturadoras implantorretidas. • A prótese obturadora convencional (sem implantes) apresentou os menores valores de tensão, seguida, respectivamente, pelos sistemas OR, BOC, BOD e BC. • A associação de barra com O-ring (posição central ou distal da barra) apresenta melhor distribuição das tensões, em comparação com a utilização de barra-clip isoladamente. AGRADECIMENTOS Ao Conselho Nacional de Pesquisa - CNPq pela concessão de bolsa de doutorado e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, pelo auxílio financeiro concedido para a realização deste trabalho (Processo 2010/01241-3). Capítulo I Tese de Doutorado 50 2.7 REFERÊNCIAS 1) Ortegon SM, Martin JW, Lewin JS. A hollow delayed surgical obturator for a bilateral subtotal maxillectomy patient clinical report. J Prosthet Dent 2008;99:14-18. 2) Goiato MC, Ribeiro Pdo P, Pellizzer EP, Pesqueira AA, Haddad MF, dos Santos DM, Moreno A. Photoelastic analysis to compare implant-retained and conventional obturator dentures. J Biomed Opt. 2012; 17:061203. 3) Dilek OC, Tezulas E. A mini implant-supported obturator application in a patient with partial maxillectomy due to tumor: case report. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103:e6-e10. 4) Bagis B, Aydoğan E, Hasanreisoğlu U. Rehabilitation of a congenital palatal defect with a modified technique: a case report. 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C ap ít u lo I T es e d e D o u to ra d o 5 4 Fi gu ra 4 : D is tr ib u iç ão d as t e n sõ es n o s m o d el o s co m s is te m a d e re te n çã o c o m i m p la n te s es p lin ta d o s p o r m ei o d e b ar ra a ss o ci ad o s a d o is O -r in gs p o si ci o n ad o s n o c en tr o d a b ar ra ( B O C ). Fi gu ra 5 : D is tr ib u iç ão d as t en sõ es n o s m o d el o s co m s is te m a d e re te n çã o c o m im p la n te s es p lin ta d o s p o r m ei o d e b ar ra s co m c lip es a ss o ci ad o s a d o is O -r in gs p o si ci o n ad o s d is ta lm en te e m c an ti le ve r (B O D ). C ap ít u lo I T es e d e D o u to ra d o 5 5 Fi gu ra 6 : D is tr ib u iç ão d as t en sõ es n o s m o d el o s co m s is te m a d e re te n çã o B ar ra -c lip ( B C ). Capítulo II Tese de Doutorado 3. Capítulo II Capítulo II Tese de Doutorado 57 ANÁLISE FOTOELÁSTICA DE TENSÕES EM PRÓTESES OBTURADORAS PALATINAS IMPLANTORRETIDAS, SOBRE IMPLANTES PARALELOS E INCLINADOS ASSOCIADOS A DIFERENTES TIPOS DE SISTEMAS DE RETENÇÃO 3.1 RESUMO Como alternativa para rebordos atróficos de pacientes maxilectomizados, tem sido indicada a instalação de implantes com inclinação distal, em áreas de maior densidade óssea, para melhorar a disposição geométrica do conjunto prótese/implante. Desse modo, este estudo teve como propósito avaliar a distribuição de tensões, por meio do método fotoelástico, em próteses obturadoras palatinas implantorretidas, sobre implantes paralelos ou inclinados, associadas a diferentes tipos de sistemas de retenção. Foram confeccionados dois modelos fotoelásticos, a partir de um modelo experimental de maxilar com comunicação buco-sinusal, divididos em: modelo sem implante (SI) e modelo com dois implantes paralelos entre si (incisivo e canino) e outro inclinado (angulação distal 17°), na região de molar (II). Posteriormente, foi confeccionada uma prótese obturadora convencional (controle) e quatro próteses obturadoras implantorretida com diferentes sistemas de retenção: OR - com três O-rings individualizados, BC - barra-clip, BOC - implantes esplintados por meio de barras associados a dois O-rings posicionados no centro da barra e, BOD - implantes esplintados por meio de barras com clipes associados a dois O-rings posicionados distalmente em cantilever. O conjunto (modelo/sistema de retenção/prótese) foi posicionado em um polariscópio circular e, sobre ele foi aplicada uma carga de 100N, na região de incisivo central, canino e primeiro molar (região com implantes) com o auxílio de uma Máquina de Ensaio Universal (EMIC-DL 3000). Os resultados foram obtidos pela observação do registro fotográfico das tensões, nos modelos fotoelásticos, resultante da aplicação de carga. Observa-se um maior número de franjas de alta tensão sobre o sistema BC, seguido respectivamente pelo sistema BOD, BOC, OR e obturadora convencional (sem implantes). Conclui-se que o sistema de retenção tem uma influência direta na distribuição da tensão das próteses obturadoras implantorretidas. E que o implante inclinado apresentou um comportamento biomecânico semelhante aos implantes paralelos. Capítulo II Tese de Doutorado 58 PALAVRAS-CHAVE: Implante Dentário. Prótese Palatina. Prótese Maxilofacial. Prótese Dentária Fixada por Implante. *Este artigo foi formatado seguindo as normas do Journal of Biomedical Optics. Capítulo II Tese de Doutorado 59 3.2 INTRODUÇÃO* A reabilitação de um paciente com defeitos maxilares é um grande desafio para o protesista1. Estes defeitos podem ser decorrentes do tratamento cirúrgico de neoplasias benignas ou malignas, malformação congênita e trauma2-7, e normalmente, resultam em comunicação buco- sinusal8. Isto compromete a reabilitação protética e resulta inevitavelmente em problemas de mastigação, fonação, deglutição, além de distúrbios estéticos e, principalmente, psicológicos1,2,6,9,-12. A prótese obturadora é frequentemente a escolha de tratamento, por causa da complexidade da reconstrução cirúrgica maxilar e incerteza do restabelecimento das funções afetadas7,12. Diversos estudos1-4,6,7,13-18 têm confirmado a eficácia destas próteses, em termos de pronúncia, função mastigatória, deglutição e estética. No entanto, sabe-se que devido à quantidade limitada de osso maxilar restante da maxilectomia, a estabilidade e retenção destas próteses são mais dificultosas. Dessa forma, a combinação de implantes e próteses obturadoras mostrou-se extremamente benéfica4,6,7. Contudo, é indispensável uma quantidade adequada de osso disponível, na maxila, para correta colocação e carregamento do implante para obter uma reabilitação duradoura2,7. E, como alternativa para rebordos atróficos de pacientes maxilectomizados, tem sido indicada a instalação de implantes com inclinação distal, em áreas de maior densidade óssea, como na região de primeiros molares, para melhorar a disposição geométrica do conjunto prótese/implante. Sem a utilização desta técnica, estas regiões receberiam implantes mais curtos ou necessitariam de enxertia, aumentando a complexidade, o tempo e o custo do tratamento19-21. E, aliados aos implantes, diferentes tipos de sistema de retenção são comumente indicados, para melhorar a retenção e a estabilidade de overdentures7,11,12,22-24, dentre os quais se encontram os encaixes esféricos, os magnéticos e as barras, associados ou não7-9,12,22,24. Vários fatores devem ser levados em consideração para a correta seleção dos sistemas de encaixes, como o espaço disponível, Capítulo II Tese de Doutorado 60 à necessidade de sustentação da prótese, o nível de retenção que se deseja obter, e, finalmente, a distribuição de forças sobre a mucosa, implante e osso12,23. A literatura odontológica tem mostrado muitos trabalhos que abordam a distribuição de forças com a finalidade de recolher melhores subsídios para o planejamento de overdentures7,12,22-24. Sendo que o método da fotoelasticidade tem sido utilizado na odontologia e demonstra uma observação direta da distribuição de tensão nas estruturas, baseadas na habilidade de certos materiais transparentes, em exibir padrões coloridos, chamados de franjas isocromáticas, quando tensionado e observados sob uma luz polarizada7,12,25. Desse modo, este estudo teve como propósito avaliar a distribuição de tensões, por meio do método fotoelástico, em próteses obturadoras palatinas implantorretidas, sobre dois implantes paralelos entre si (incisivo e canino) e um inclinado (angulação distal de 17° na região do primeiro molar), utilizando diferentes sistemas de retenção e obturadora convencional (sem implantes). A hipótese deste estudo é que o sistema com três O-rings, individualizados, propicie os menores valores de tensão nos implantes e tecidos de suporte. E que, independente do sistema de retenção, a maior tensão ocorrerá no implante inclinado. Capítulo II Tese de Doutorado 61 3.3 MATERIAL E MÉTODO O modelo experimental de maxilar superior com comunicação buco-sinusal foi utilizado para a reprodução de dois modelos laboratoriais de gesso idênticos, confeccionados com gesso tipo IV (Durone, Dentsply Ind.Com.Ltda., Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil). Um dos modelos foi duplicado com silicone fluido (Sapeca Artesanato, Bauru, São Paulo, Brasil), obtendo, assim, a reprodução negativa do modelo de gesso laboratorial. Por meio deste molde, primeiramente, foi confeccionado o modelo fotoelástico I (sem implante). Para isso, foi vertido sobre o molde resina fotoelástica PL-2 (Vishay Measurements Group Inc. Raleigh, NC, EUA), manipulada e espatulada de acordo com as instruções do fabricante. Posteriormente, esse conjunto (molde + resina fotoelástica) foi colocado em polimerizadora de resina com pressão de 40 libras para a remoção de bolhas internas. Após a polimerização da resina PL-2, o modelo foi separado, cuidadosamente do molde, submetido ao acabamento e polimento, o qual foi realizado com lixas d’água de granulações finas (600, 800, 1200 e 1500)7,12. Para confecção do modelo fotoelástico II, utilizaram-se 3 implantes posicionados, no segundo modelo laboratorial; destes, dois foram inseridos paralelos entre si (incisivo e canino), com auxílio de um paralelômetro e, o outro, na região de 1º molar, foi inclinado 17º para distal. Para determinar esta inclinação no modelo de gesso, foi traçado, com marcador para retro projetor (Pilot Pen Brasil, São Paulo, SP, Brasil) em papel adesivo transparente (Plastific Comércio Plastificação Ltda, Belo Horizonte, MG, Brasil), uma reta com inclinação de 17º para a região distal, com auxílio de transferidor e régua. Na região vestibular do modelo de gesso, esse papel adesivo foi colado para orientar, de modo adequado, a perfuração do modelo de gesso nessa região. Após a perfuração, os análogos dos implantes de 3,75 x 13mm, (Neodent, Curitiba, Paraná, Brasil) foram inseridos e fixados com resina acrílica Duralay (Duralay Reliance Dental MFG Co Worth, IC, USA), de modo que a plataforma do análogo permanecesse no mesmo nível do rebordo. Capítulo II Tese de Doutorado 62 Aos análogos foram posicionados e parafusados os transferentes quadrados (Neodent, Curitiba, Paraná, Brasil). Esses transferentes foram unidos, um ao outro, com fio dental e resina acrílica Duralay. A obtenção do molde do modelo de gesso com os transferentes posicionados foi realizada conforme o método descrito anteriormente para a obtenção do modelo fotoelástico I. Após o vazamento e presa final do silicone, os parafusos dos transferentes quadrados foram removidos, para permitir a remoção do modelo de gesso, obtendo-se assim a matriz de silicone com os transferentes já posicionados. A este transferente foi adaptado e parafusado o implante em titânio, com hexágono externo, de 3,75 x 13mm (Neodent, Curitiba, Paraná, Brasil). Nesse momento, foi verificado o correto assentamento dos implantes nos transferentes e, em seguida, o molde foi preenchido com resina fotoelástica PL-2, como já descrito anteriormente. Os modelos laboratoriais, sem e com implantes, foram utilizados para confecção das próteses obturadoras. Foram confeccionadas 5 próteses, sendo uma prótese obturadora mucossuportada (sem implantes); e outras quatro próteses obturadoras, utilizando-se de sistemas de retenção em implantes: OR - com três O-rings individualizados, BC - barra-clip, BOC - implantes esplintados por meio de barras associados a dois O-rings posicionados, no centro da barra, e, BOD - implantes esplintados por meio de barras associados a dois O-rings, posicionados distalmente em cantilever, conforme demonstrado na figura 1. Figura 1: Esquema dos sistemas de retenção em implantes utilizados neste estudo Foram utilizados para confecção das próteses obturadoras dentes artificiais com inclinação de cúspide de 20° (TriluxVipi Produtos Odontológicos, Pirassununga, São Paulo, Brasil.) e resina Capítulo II Tese de Doutorado 63 termopolimerizável incolor (Vipi Produtos Odontológicos, Pirassununga, São Paulo, Brasil.) para não influenciar, nos resultados das imagens, durante aplicação do método. As próteses obturadoras foram adaptadas seguidamente aos modelos fotoelásticos com ou sem sistema de retenção. Cada conjunto (prótese/modelo fotoelástico com ou sem sistema de retenção) foi posicionado em um polariscópio circular. Estes foram colocados em um recipiente de vidro, contendo óleo mineral, para minimizar a refração da fonte de luz branca (Photoflood 500 WGE Lighting General Eletric, Cleverland, Ohio, USA) que incidia uniformemente sobre o recipiente com o modelo fotoelástico. A partir de então, foi iniciada a aplicação de cargas de 100 N a velocidade de 10 milímetros por segundo, na região de incisivo, canino e 1° molar, do lado oposto à comunicação com auxílio de uma Máquina de Ensaio Universal (EMIC – DL 3000). As imagens foram registradas por uma máquina fotográfica digital Nikon D80 (Nikon Corporation, ChitodaKu, Tokyo, Japão); e, em seguida, transferidas para um computador e analisadas qualitativamente no programa ADOBE Photoshop CS versão 8.0.1 (Adobe Systems, San Jose, Califórnia, USA)7,12. Os registros fotográficos das amostras foram analisados para verificar a direção de propagação e intensidade das tensões, conforme a análise qualitativa. Esta análise consiste em: quanto maior o N (ordem da franja) e o número de franjas, maior a intensidade de tensão e, quanto mais próximas às franjas umas das outras, maior a concentração de tensões. Para facilitar, a análise foi dividida da seguinte maneira: de acordo com o número de franjas de alta intensidade (transição verde-rosa) e de acordo com a área de distribuição das tensões. Todas as imagens foram avaliadas por um mesmo observador. . Capítulo II Tese de Doutorado 64 3.4 RESULTADOS Tabela 1- Quantidade de franjas de alta intensidade (transição verde-rosa) de acordo com o ponto (elemento) em que a carga foi aplicada. Sistema de retenção Ponto de aplicação de carga Elememto 16 13 11 Convencional 0 1 1 OR 4 4 6 BOC 5 5 5 BOD 6 6 7 BC 8 8 7 Os resultados mostraram maior número de franjas de alta tensão sobre o sistema BC, seguido respectivamente pelo sistema BOD, BOC, OR e obturadora convencional (sem implantes) (Tabela 1). Quanto à distribuição das tensões, as maiores concentrações para o modelo sem implantes (SI) localizaram-se na região da crista do rebordo (Fig. 2). Já, para o modelo com implantes, independente do sistema de retenção, observa-se que estas tensões localizaram-se no ápice do implante no qual a carga estava sendo aplicada. Sendo que, em todos os sistemas de retenção, a maior concentração de tensão ocorreu, no ápice do implante da região anterior, durante a aplicação de carga no elemento 11 (Figs 3, 4, 5 e 6). Observou-se também que a quantidade e distribuição de tensão, no implante inclinado, foram similares aos implantes paralelos (Tabela 1 e Figs 3, 4, 5 e 6). Capítulo II Tese de Doutorado 65 3.5 DISCUSSÃO A hipótese de que o sistema com três o’rings individualizados propicie os menores valores de tensão e que a maior tensão ocorrerá no implante inclinado foi aceita parcialmente. Visto que a tensão foi semelhante entre os implantes paralelos e inclinados. Sabe-se que a prótese obturadora é a opção mais utilizada para conseguir uma reabilitação bem sucedida, após maxilectomia, restaurando pronúncia, a função mastigatória, a deglutição e estética1-4,6,7,12-18. E conforme descrito na tabela 1, a prótese obturadora convencional (sem implantes) apresentou os menores valores de tensão. No entanto, a retenção e, consequentemente, a função destas próteses pode ser prejudicada pela extensão e natureza do defeito, altura e espessura do rebordo residual1,2,9-12. Assim, a associação de implantes osseointegrados e sistema de retenção é utilizado, nesses casos, para proporcionar maior retenção, melhorar o suporte e a estabilidade da obturadora4,6-7,12. De acordo com os resultados correntes, pode-se constatar que o sistema de retenção influenciou diretamente no número e na distribuição da tensão, o que corrobora com outros estudos7,11,12,22-24 que têm destacado que esses sistemas exerceriam um papel importante na distribuição de esforços ao redor das fixações. No presente estudo, verificou-se que entre as obturadoras implantorretidas, o sistema de retenção OR apresentou o menor número de franjas de alta tensão, seguido pelos BOC, BOD. Já o sistema BC apresentou o maior número de franjas de alta tensão (Tabela 1). Resultados estes que corroboram com outros estudos7,12,26-31 que também avaliaram overdentures implantorretidas, e constataram que o sistema de retenção O-ring transfere menor tensão aos implantes, quando comparado com sistema barra-clip. Ainda, segundo os autores, isto pode ser resultado do estresse absorvido pelo componente fêmea do sistema, que geralmente Capítulo II Tese de Doutorado 66 apresenta um anel de borracha, envolvido por uma cápsula metálica, que pode absorver ou distribuir, de forma mais homogênea, as forças a que forem submetidas. Observou-se também que, nos grupos em que dois O-rings foram associados à barra (no centro ou em cantilever), apresentaram valores de tensão menores que o sistema barra-clip, usado isoladamente. Resultados semelhantes foram encontrados por Bem-Ur et .al.32, Celik e Uludag25 e Barão et. al.22, que observaram menores valores de tensões, no sistema barra-clip, associado a attachments resilientes distais quando comparado com o sistema barra-clip. E, para os autores, a associação de distais ao sistema barra- clip cria uma linha de fulcro, nessa porção mais distal, fazendo com que a prótese rotacione antero-posteriormente, ao redor desse fulcro, e, devido ao módulo de elasticidade da matriz resiliente do sistema bola, a magnitude da tensão nos implantes é reduzida. Esses resultados estão de acordo com os encontrados por Goiato et. al.7, que verificaram a distribuição de tensão, através do método fotoelástico, sobre diferentes tipos de sistemas de retenção em implantes (O-ring, barra-clip e barra com O-ring em cantilever distal) em próteses obturadoras maxilares. Concluíram que a utilização do sistema de associação entre barra e O-rings distais favoreceu a distribuição das tensões. Quanto à inclinação do implante da região do primeiro molar (angulação distal de 17°), não foi observado um maior número de franjas, nesse implante, em comparação com os implantes axiais (paralelos)(Tabela 1). Sendo que a distribuição da tensão foi similar em todos os implantes (independente do sistema de retenção), localizados na região do ápice do implante (Figs 3, 4, 5 e 6). Vários estudos33-39 têm discutido os possíveis efeitos prejudiciais da utilização de implantes angulados na biomecânica das próteses. E demonstraram que, quanto maior a angulação do implante, maior o valor de tensão. O que não corrobora com nossos resultados que mostraram que a Capítulo II Tese de Doutorado 67 inclinação do implante não teve um efeito negativo sobre a distribuição de carga, quando ela é uma parte de suporte da prótese. De acordo com estudo de Koutouzis e Wennstro40, foram comparados os níveis ósseos, em próteses implantossuportadas, durante 5 anos com implantes axiais e inclinados, e concluíram que a inclinação do implante não tinha efeito de perda óssea periimplantar. Além disso, a literatura sobre implantes inclinados mostra que estes são instalados em combinação com implantes axiais, permitem a reabilitação com diferentes opções de prótese, com altas taxas de sucesso, mínimas complicações e alta satisfação dos pacientes. Pode ser considerada uma técnica previsível, com um excelente prognóstico a curto e médio prazo19-21. Quando houver a necessidade da instalação de implantes inclinados, na região posterior da maxila, de acordo com este estudo, pode-se obter sucesso para as próteses implantorretidas. Capítulo II Tese de Doutorado 68 3.6 CONCLUSÃO Conclui-se que:  O sistema com três o’rings individualizados propiciou os menores valores de tensão, nos implantes e tecidos de suporte, alcançando o melhor resultado biomecânico das próteses obturadoras palatinas implantorretidas.  O implante inclinado apresentou um comportamento biomecânico semelhante aos implantes paralelos, dentro das condições do experimento. AGRADECIMENTOS Ao Conselho Nacional de Pesquisa - CNPq pela concessão de bolsa de doutorado e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, pelo auxílio financeiro concedido para a realização deste trabalho (Processo 2010/01241-3). Capítulo II Tese de Doutorado 69 3.7 REFERÊNCIAS 1) Bedrossian E, Brånemark PI. Systematic treatment planning protocol for patients with maxillofacial defects: avoiding living a life of seclusion and depression. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012; 20:135-58. 2) Keyf F. Obturator prostheses for hemimaxillectomy patients. J Oral Rehabil 2001; 28:821- 9. 3) Dilek OC, Tezulas E. A mini implant-supported obturator application in a patient with partial maxillectomy due to tumor: case report. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103:e6-e10. 4) Kreissl ME, Heydecke G, Metzger MC, Schoen R. Zygoma implant-supported prosthetic rehabilitation after partial maxillectomy using surgical navigation: a clinical report. 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Fi gu ra 5 : D is tr ib u iç ão d as t en sõ es n o s m o d el o s co m s is te m a d e re te n çã o c o m im p la n te s es p lin ta d o s p o r m ei o d e b ar ra s co m c lip es a ss o ci ad o s a d o is O -r in gs p o si ci o n ad o s d is ta lm en te e m c an ti le ve r (B O D ). C ap ít u lo I I T es e d e D o u to ra d o 7 6 Fi gu ra 6 : D is tr ib u iç ão d as t en sõ es n o s m o d el o s co m s is te m a d e re te n çã o B ar ra -c lip ( B C ). Anexos Tese de Doutorado Anexos Anexos Tese de Doutorado 78 Anexos ANEXO A – Artigo com resultados parciais foi aceito para publicação no Journal of Biomedical Optics Stress analysis in oral obturator prostheses: Imaging Photoelastic Abstract Maxillary defects resulting from cancer, trauma and congenital malformation affect the chewing efficiency and retention of dentures in these patients. The use of implant-retained palatal obturator dentures has improved the self-esteem and quality of life of several subjects. This study aimed to evaluate the stress distribution of implant-retained palatal obturator dentures with different attachment systems by using the photoelastic analysis images. Two photoelastic models of the maxilla with oral-sinus-nasal communication were fabricated. One model received three implants on the left side of the alveolar ridge (incisive, canine and first molar regions) and the other did not receive implants. Afterwards, a conventional palatal obturator denture (control) and two implant- retained palatal obturator dentures with different attachment systems (o’ring; bar-clip were constructed. Models were placed in a circular polariscope and a 100-N axial load was applied in three different regions (incisive, canine and first molar regions) by using a universal testing machine. The results were photographed and analyzed qualitatively using a software (AdobePhotoshop). The bar- clip system exhibited the highest stress concentration followed by the o’ring system and conventional denture (control). Images generated by the photoelastic method help in the oral rehabilitator planning. Key Words: Dental implant, maxillectomy, photoelasticity Introduction Anexos Tese de Doutorado 79 The term maxillectomy is used to describe the partial or total maxilla removal1 due to pathologies treatments or trauma, resulting in maxillary defects2. These defects may lead to changes on speech, swallow and mastication, decreasing drastically the life quality of its users. The obturator prosthesis is frequently the choice of treatment because of the complexity of maxillary surgical reconstruction and uncertainty about restoration of the affected functions1,2,3,4. However, it is known that the sta