Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Isabella Neto Exupério Impacto da ginástica artística e do ballet sobre parâmetros de saúde óssea de adolescentes do sexo feminino: ABCD –Growth Study Presidente Prudente 2021 I Impacto da ginástica artística e do ballet sobre parâmetros de saúde óssea de adolescentes do sexo feminino: ABCD –Growth Study Relatório de defesa vinculado ao projeto de pesquisa apresentado ao Programa de Pós- Graduação em Ciências do Movimento - Interunidades da FCT/UNESP, campus de Presidente Prudente, para obtenção do título de mestre em Ciências do Movimento. Orientanda: Isabella Neto Exupério Orientador: Prof. Dr. Rômulo Araújo Fernandes Presidente Prudente 2021 E96i Exupério, Isabella Neto Impacto da ginástica artística e do ballet sobre parâmetros de saúde óssea de adolescentes do sexo feminino: ABCD –Growth Study / Isabella Neto Exupério. -- Presidente Prudente, 2021 44 p. : il., tabs. Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Ciências e Tecnologia, Presidente Prudente Orientador: Rômulo Araújo Fernandes 1. Crescimento. 2. Exercício. 3. Saúde Óssea. I. Título. Sistema de geração automática de fichas catalográficas da Unesp. Biblioteca da Faculdade de Ciências e Tecnologia, Presidente Prudente. Dados fornecidos pelo autor(a). Essa ficha não pode ser modificada. CERTIFICADO DE APROVAÇÃO Câmpus de Presidente Prudente UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA Impacto da ginástica artística e do ballet sobre parâmetros de saúde óssea de adolescentes do sexo feminino: ABCD – Growth Study TÍTULO DA DISSERTAÇÃO: AUTORA: ISABELLA NETO EXUPÉRIO ORIENTADOR: ROMULO ARAÚJO FERNANDES Aprovada como parte das exigências para obtenção do Título de Mestra em Ciências do Movimento, área: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia pela Comissão Examinadora: Profa. Dra. ANDREIA PELEGRINI (Participaçao Virtual) . / Universidade do Estado de Santa Catarina Prof. Dr. EZEQUIEL MOREIRA GONÇALVES (Participaçao Virtual) UENP – Universidade Estadual do Norte do Paraná – Campus Jacarezinho / PR Prof. Dr. DIEGO GIULLIANO DESTRO CHRISTÓFARO (Participaçao Virtual) Educação Física / Unesp - FCT - Presidente Prudente Presidente Prudente, 12 de novembro de 2021 Faculdade de Ciências e Tecnologia - Câmpus de Presidente Prudente - Roberto Simonsen, 305, 19060900, Presidente Prudente - São Paulo https://ib.rc.unesp.br/pos-graduacao/secao-tecnica-de-pos/programas/motricidade/CNPJ: 48.031.918/0009-81. II Dedicatória Dedico este trabalho ao meu marido Eduardo Duarte de Lima Mesquita, aos meus pais, Carla Juliane Neto Exupério e Roberto Carlos Exupério, irmão, Nathan Neto Exupério, afilhado, Kaleb Henrique Borges da Silva, e priminho Nicolas Gomes da Silva. III Agradecimentos Gostaria de iniciar agradecendo aquele que esteve e está comigo em todos os momentos, é meu maior incentivador e quem me possibilitou chegar até aqui, Deus, aquele a qual devo tudo e que nunca me deixa só e me dá calma e paciência constante para não matar o Eduardo, risos. Desde pequena já sabia o que queria ser quando crescer (uma grande técnica de ginástica rítmica) e vocês nunca me impediram ou disseram que existiam escolhas melhores, ao invés disso me permitiram sonhar e lutar para alcançar o meu objetivo, e apesar de neste momento eu estar mais próxima de uma sala de aula do que de um ginásio eu sei que vocês sempre se orgulharam de minhas escolhas, por isso dedico a vocês este trabalho, como forma de demonstrar minha eterna gratidão aos meus pais. Agradeço ao meu irmão Nathan, pelo carinho, amor e compreensão diária, antes de ti não fazia ideia de que eu podia sentir um amor tão grande como esse, você é a luz na minha vida e espero que minhas trajetórias inspirem as suas. Ao meu Amor Eduardo, com todo meu coração, obrigada por ser a minha pessoa, por estar comigo em todos os momentos, com muita paciência, amor e respeito, sei que fico um pouquinho estressada quando trabalho sobre pressão, ou quando as coisas não são como eu acho que deveriam ser, mas com você comigo eu sei que posso tudo, te amo por isso. Ao meu querido orientador Dr. Rômulo Araújo Fernandes, que nesses 6 anos foi um pouco de tudo para mim, professor, orientador, pai e até psicólogo, que me compreende e me apoia, que acredita em mim, mesmo quando eu não acredito, o senhor me incentivou a chegar até aqui e não me deixou desistir, tenho muito orgulho de ser sua orientanda e me sinto honrada de tê-lo em minha vida. A todos os professores que passaram pela minha vida acadêmica, através de suas aulas fui capaz de aprender e evoluir, vocês têm um papel imprescindível neste processo. Ao meu professor de dança e amigo Emerson Euzébio da Silva, talvez o senhor nem saiba o quanto sou grata por tudo que fez por mim e por ter me transmitido com tanto amor e dedicação seus ensinamentos, alguns pensam que uma aula de dança, é só por uma música e decorar uma coreografia, mas contigo pude aprender que uma dança é mais do que musica e coreografia, é sentimento, corpo, consciência, ciência, anatomia, é magia daquelas que só bailarinos entendem, IV graças a ti hoje posso olhar para meu estudo com outro olhar, um olhar humano e consciente, você é luz por onde passa tio Emerson. Aos professores membros de minha banca julgadora, Profª Dra Andréia Pelegrini, Prof. Dr. Ezequiel Moreira Gonçalves e Prof. Dr. Diego Giulliano Destro Christófaro por aceitarem nosso convite, estarem dispostos a colaborar com meu trabalho e formação, tenho grande admiração pelos senhores. Aos meus amigos do laboratório LIVE (Laboratório de Investigação em Exercício) e GICRAF (Grupo de Investigações Cientificas Relacionadas à Atividade Física). Este trabalho tem um pedacinho de cada um de vocês, obrigada pela paciência e empenho, em especial a Jacqueline Bexiga que me entende e é minha cumplice em tudo, me ajuda a resolver todos os problemas que eu não faço ideia em como resolver é uma mulher forte e determinada, ao Rafael Luiz de Marco por toda parceria, auxilio e dedicação e respeito, ao Santiago Maillane-Vanegas por ser minha válvula de escape e me motivar e por último e não menos importante ao Ricardo Ribeiro Agostinete por me guiar no caminho certo quando eu já nem tenho mais forças pra isso, por pegar na minha mão e me ensinar tudo, com tanta paciência e carinho, você é especial demais, enfim todos tiveram um papel impar neste processo e agradeço por poder compartilhar com vocês mais esta realização. Agradeço a Secretaria de Esportes de Presidente Prudente (SEMEPP) e as escolas de ballet “Ballare” e “Sonho & Ritmo” pela parceria de todas as modalidades envolvidas com o nosso projeto. Aos treinadores e professores meu muito obrigado por confiar em meu trabalho e eterna admiração pelo excepcional trabalho desenvolvido com as meninas. A todas as ginastas e bailarinas, grupo controle e seus responsáveis, meu muito obrigado, pela confiança em meu trabalho, sem o empenho e dedicação de cada um de vocês nada teria acontecido. Aos funcionários da FCT/UNESP, em especial o André Trindade Meira e Lincoln Tadeu Kohara, por todo empenho e dedicação em prol do nosso desenvolvimento. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP processo (2019/09297-2) as quais me proporcionaram usufruir de bolsa de estudos em meu mestrado acadêmico, muito abrigado pelo apoio financeiro disponibilizado durante meu período acadêmico na pós-graduação. “As opiniões, hipóteses e conclusões ou recomendações expressas neste material são de responsabilidade do(s) autor(es) e não necessariamente refletem a visão da FAPESP”. V Epígrafe Uma boa vitória não é aquela em que você supera o seu adversário, mas aquela em que você supera seus próprios limites, levando a perfeição e satisfação pessoal. RESUMO Introdução: A alta prevalência de osteoporose em mulheres (uma a cada três), tem causado preocupação em diversas áreas da saúde, as quais têm buscado entender mecanismos de prevenção deste fenômeno, principalmente na infância e adolescência. Neste sentido a ginástica e o ballet aparecem como uma alternativa protetiva, contudo ainda existem lacunas na literatura sobre o efeito de ambas na saúde óssea de meninas, principalmente por parte dos artigos não envolverem parâmetros ósseos relevantes como geometria e não comparem ambas as modalidades. Objetivo: Comparar a densidade e a geometria óssea entre praticantes de ginástica artística e ballet. Métodos: Estudo transversal conduzido na cidade de Presidente Prudente. Amostra composta por 36 jovens do sexo feminino, classificadas como: Controle (n=12), Ginástica Artística (n=12), Ballet (n=12). A densidade mineral óssea, foi estimada por meio da absortiometria de Raio-X de Dupla energia nos i) colo de fêmur direito, ii) coluna lombar, e a geometria óssea foi calculada a partir do software encore 2011 V13.60, Lunar iDXA, as variáveis de treinamento foram coletadas através de um questionário face-a-face. As analises estatísticas foram realizadas no programa BioEstat considerando significância de p<0,05. Resultados: O volume semanal de treino do grupo ginástica é de 41% maior que do grupo ballet, ao correlacionarmos a densidade mineral óssea areal e o volume de treinamento semanal, observamos que o grupo ginástica apresentou correlação significativa e moderada somente para índice de força (p=0,023), e apesar o tempo médio de prática não diferir entre as modalidades, essa variável parece afetar positivamente os resultados de aDMO de fêmur e coluna lombar de ginastas, bem como a secção modular de bailarinas e o CSMI de ginastas. Conclusão: Acredita-se que o volume semanal de treino e o tempo de engajamento da prática possui influência positiva no ganho de densidade mineral óssea areal. Hipótese: Espera-se encontrar uma maior aDMO de na região do fêmur de ginastas quando comparadas aos demais grupos, bem como uma geometria de quadril Palavras-chave: Crescimento; Exercício; Saúde Óssea; Impact of artistic gymnastics and ballet on bone health parameters of female adolescents: ABCD –Growth Study ABSTRACT Introduction: The high prevalence of osteoporosis in women (one in three) has caused concern in several health areas, which have sought to understand mechanisms for preventing this phenomenon, especially in childhood and adolescence. In this sense, gymnastics and ballet appear as a protective alternative, however there are still gaps in the literature about the effect of both on the bone health of girls, mainly because the articles do not involve relevant bone parameters such as geometry and do not compare both modalities. Objetive: Compare bone density and geometry between artistic gymnastics and ballet practitioners. Methods: Cross-sectional study conducted in the city of Presidente Prudente. Sample composed of 36 young females, classified as: Control (n=12), Artistic Gymnastics (n=12), Ballet (n=12). Bone mineral density was estimated using Dual-energy X-Ray absorptiometry in i) right femoral neck, ii) lumbar spine, and bone geometry was calculated using the encore software 2011 V13.60, Lunar iDXA, training variables were collected through a face-to-face questionnaire. Statistical analyzes were performed using the BioEstat program considering a significance level of p<0.05. Results: The weekly training volume of the gymnastics group is 41% greater than that of the ballet group, when correlating the areal bone mineral density and the weekly training volume, we observed that the gymnastics group presented a significant and moderate correlation only for the strength index (p= 0.023), and although the mean time of practice does not differ between the modalities, this variable seems to positively affect the results of aBMD of the femur and lumbar spine of gymnasts, as well as the modular section of ballerinas and the CSMI of gymnasts. Conclusion: It is believed that the weekly training volume and the practice engagement time have a positive influence on the gain in areal bone mineral density. Hypothesis: It is expected to find a higher aBMD in the femur region of gymnasts when compared to the other groups, as well as a hip geometry. . Keys-words: Exercise; Bone health; Growth Lista de Tabelas e Figura Tabela 1. Características gerais da amostra de meninas praticantes de ginástica artística, ballet e grupo controle (Brasil, n=36). Tabela 2. Comparações de geometria óssea entre meninas engajadas e não engajadas em ginástica artística ou ballet (Brasil, n=36). Tabela 3. Comparações de densidade óssea e geometria óssea ajustadas por tempo de destreino entre meninas engajadas e não engajadas em ginástica artística ou ballet (Brasil, n=36). Tabela 4. Correlação entre variáveis ósseas e tempo de engajamento esportivo (Brasil, n=24). Tabela 5. Correlação entre variáveis ósseas e volume semanal de treino (Brasil, n=24). Tabela 6. Relacionamento ajustado (idade, maturação somática, menarca e volume semanal de treino) entre variáveis ósseas e tempo prévio de prática* (Brasil, n=36). Figura 1. Comparação de variáveis ósseas entre jovens praticantes de ginástica artística, ballet e não praticantes. Lista de Abreviaturas e Siglas ABCD Growth Study Analysis of Behaviors of Children During Growth aDMO Densidade mineral óssea areal ANOVA Análise de variância CMO Conteúdo mineral óssea CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico Covid-19 Coronavírus CSA Cross-sectional área (área cortical transversal no eixo médio) CSMI Cross-sectional moment of inertia (momento transversal de inercia) DXA Absorciometria de raios X de dupla energia FAPESP Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo FCT Faculdade de Ciências e Tecnologias GICRAF Grupo de Investigações Cientificas Relacionadas à Atividade Física GEE Modelo de equações de estimativas generalizadas HSA Hip Structural Analysis (analise de estrutura de quadril) IC95% Intervalo de confiança de 95% IPVC Idade do pico de velocidade de crescimento L Vertebra da coluna lombar. LIVE Laboratório de Investigação em Exercício PVC Pico de velocidade de crescimento r Relação RAD Royal Academy of Dance Rho Relação SEMEPP Secretaria de Esportes de Presidente Prudente UNESP Universidade Estadual Paulista SUMÁRIO Apresentação ...................................................................................................................... 01 Introdução- Contextualização do tema ............................................................................. 02 Objetivo ................................................................................................................................ 07 Métodos ................................................................................................................................ 08 Resultados ........................................................................................................................... 12 Tabelas e Figuras ................................................................................................................ 12 Tabela 1 .................................................................................................................... 12 Figura 1 .................................................................................................................... 13 Tabela 2 .................................................................................................................... 14 Tabela 3 .................................................................................................................... 14 Tabela 4 .................................................................................................................... 15 Tabela 5 .................................................................................................................... 16 Tabela 6 ................................................................................................................... 17 Discussão .......................................................................................................................... 18 Conclusão .......................................................................................................................... 21 Referências ........................................................................................................................ 22 Anexos ............................................................................................................................... 27 Anexo 1- Parecer do Comitê de Ética .................................................................. 27 Anexo 2- Carta convite ......................................................................................... 28 Anexo 3- Termo de assentimento ....................................................................... 29 Anexo 4- Termo de consentimento livre e esclarecido .................................... 31 1 APRESENTAÇÃO A dissertação tem como objetivo contemplar as exigências do programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências do Movimento - Interunidades da Faculdade de Ciências e Tecnologia (FCT) da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Composta de uma introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão, originados de pesquisas realizadas no Laboratório LIVE do Departamento de Educação Física, provenientes do projeto de pesquisa intitulado “IMPACTO DA GINÁSTICA ARTÍSTICA E DO BALLET SOBRE PARÂMETROS DE SAÚDE ÓSSEA DE ADOLESCENTES DO SEXO FEMININO: ABCD –GROWTH STUDY”, bem como cumprir com os objetivos propostos pelo projeto de pesquisa e bolsa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). Os resultados apresentados também contemplaram o relatório final submetido para a FAPESP. 2 INTRODUÇÃO A osteoporose é uma doença crônica caracterizada pelo acentuado declínio do conteúdo mineral ósseo (CMO), o qual por sua vez impacta a densidade mineral óssea (DMO). A osteoporose é uma doença fortemente atrelada aos processos naturais do envelhecimento, sendo mais recorrente entre mulheres. De fato, é uma condição que afeta uma a cada três mulheres com idade superior a 50 anos, sendo mais comum que o câncer de mama (FOUNDATION, [S.d.]). Mulheres são um grupo de população particularmente de risco para o desenvolvimento da osteoporose, principalmente no período pós menopausa. Durante este período ocorre redução nos níveis de estrogênio (WATTS, 2018), gerando assim um desequilíbrio onde há maior reabsorção do que formação óssea, tornando o tecido frágil e poroso, e assim, mais suscetível a fraturas ósseas (HEIDENREICH e colab., 2016; RIZZOLI, 2018) Os locais do esqueleto mais comumente acometidos por fraturas osteoporóticas são o fêmur, as vértebras da região lombar e os ossos do punho (GASS; DAWSON-HUGHES, 2006; KANIS, 2002; WATTS, 2018). Uma vez ocorrida a fratura, existe severo comprometimento da estabilidade, equilíbrio e mobilidade do sujeito, causando uma diminuição da capacidade funcional e consequentemente uma pior qualidade de vida e, elevação da ocorrência de óbitos (GASS; DAWSON- HUGHES, 2006; KANIS, 2002; WATTS, 2018). Embora o pano de fundo acima apresentado caracterize os riscos da osteoporose em populações idosas, a medicina tem avançado no entendimento que apesar da osteoporose ser uma doença que afeta pessoas de idades mais avançadas (principalmente mulheres), a mesma tem suas causas na juventude (HENDRICKX e colab., 2015). Diante de tal perspectiva, o entendimento de como se comportam parâmetros ósseos (principalmente a aDMO) e seus determinantes durante a juventude é de grande relevância para diferentes áreas da saúde (SANTOS; BORGES, 2010; WRIGHT e colab., 2014). Nesse sentido, embora a menopausa seja um evento biológico relevante relacionado ao surgimento da osteoporose, eventos maturacionais ocorridos durante a infância e adolescência também afetam o maior risco de osteoporose no sexo feminino. Por exemplo, independente de variáveis nutricionais e genéticas, sabidamente o sexo feminino acumula uma menor quantidade de massa muscular 3 durante a adolescência do que o sexo masculino (LUIZ-DE-MARCO e colab., 2019; MALINA e colab., 2015), levando a uma menor ação osteogênica do músculo sobre a matriz óssea e, subsequente, menores valores de aDMO (CADORE e colab., 2005). Além disso, comportamentos osteogênicos (atividade física moderada/vigorosa envolvendo impacto mecânico) são menos frequentes no sexo feminino ao longo de toda a adolescência e idade adulta (FERNANDES; ZANESCO, 2010; SILVA, Diego Augusto Santos e colab., 2018). Dentre os diferentes fatores que podem afetar a formação óssea durante a juventude, este documento focará principalmente na prática esportiva. A prática esportiva é a principal manifestação de exercício físico durante a adolescência(HULTEEN e colab., 2017) e, assim, tem recebido crescente atenção da sociedade sobre os seus impactos em diferentes aspectos da saúde pediátrica, incluindo a saúde óssea. Dados retrospectivos apontam que mulheres adultas envolvidas em atividades esportivas durante a infância e adolescência apresentam maior aDMO que seus pares menos ativos durante esse período da vida (MANTOVANI e colab., 2018). Por outro lado, diferentes modalidades esportivas apresentam características biomecânicas específicas em sua prática (saltos, corrida, rolamentos, socos, chutes etc.), as quais podem afetar seu potencial osteogênico. Por exemplo, um levantamento transversal envolvendo adolescentes do sexo feminino identificou que nadadoras apresentam menores valores de aDMO nos membros inferiores do que aquelas adolescentes engajadas em artes marciais (judô, caratê e kung-fu) e, também, comparado aos jovens não engajadas em nenhum esporte. (MAILLANE- VANEGAS e colab., 2018) Achados nesse sentido salientam que, quando o desfecho em questão é a saúde óssea na adolescência, alguns esportes parecem ter maior potencial osteogênico do que outros. Ainda nesse contexto envolvendo a saúde óssea de meninas, dois esportes chamam a atenção, a ginástica artística e o ballet. Infelizmente, existem falsas ideias difundidas na sociedade levando pessoas com menor conhecimento sobre o assunto a crer que ambos são prejudiciais ao crescimento durante a adolescência. Tal pano de fundo é prejudicial para uma maior popularização de ambos os esportes na sociedade brasileira, limitando que uma gama maior de jovens desfrute de seus benefícios a saúde. Diferentemente do observado no Brasil, no continente Europeu, 4 recomenda-se o início da prática da ginástica e ballet para crianças com idade inferior a oito anos (KOSTKA e colab., 2012), além disso, no continente americano (não considerando o Brasil), a ginástica figura entre os 10 esportes mais praticados entre crianças com idade até 5 anos (HULTEEN e colab., 2017), principalmente entre crianças e adolescentes do sexo feminino. Tais informações indicam o quanto tais esportes ainda podem ser difundidos no Brasil. Embora existam lacunas acerca do potencial impacto de tais esportes sobre o desenvolvimento ósseo, ambos parecem ser significativamente osteogênicos. Neste sentido, estudos comparando atletas de ginástica artística e jovens controle indicam que as ginastas apresentam maiores valores de aDMO de corpo total, coluna lombar e colo do fêmur (JÜRIMÄE e colab., 2018). De fato, há base mecânica para sustentar tais achados, pois a compressão mecânica exercida durante a prática da ginástica aumenta a resistência vertebral (DOWTHWAITE e colab., 2011), bem como, a aDMO de regiões de sustentação de peso (regiões do fêmur) são maiores em ginastas do que em não atletas (JÜRIMÄE e colab., 2018). Similarmente, uma revisão sistemática (WEWEGE; WARD, 2018) comparando bailarinas e controles, apontou, maior aDMO para regiões do fêmur (colo do fêmur, trocânter e triângulo de Ward), mas não mostrou diferença para região lombar. Entretanto, apesar do evidente efeito benéfico na saúde óssea de adolescentes do sexo feminino, não há estudos comparando praticantes de ginástica artística, ballet e controles, de forma a identificar qual destas modalidades é mais efetiva no desenvolvimento ósseo de meninas. Apesar de ambas as modalidades possuírem uma base sólida dentro dos princípios da dança, executando padrões de movimentos osteogênicos semelhantes (e.g. saltos e giros), há diferenças que devem ser consideradas. A performance do ballet é realizada em um plano vertical (PICON e colab., 2002), gerando uma grande tensão nos complexos osteomusculares dos membros inferiores e grande força estabilizadora gerada pelas sinergias dos segmentos musculares antigravitacionais. Por outro lado, ginastas executam seus movimentos em diversos ângulos, com padrões de movimentos de complexa precisão (saltos, rolamento e paradas de mão), enfocando muito de sua performance com grandes requerimentos das unidades funcionais dos membros superiores e inferiores (EXUPÉRIO e colab., 2019). Adicionalmente, destaca-se que ambas as modalidades constantemente 5 estimulam ações que envolvem significativa força de reação contra o solo, os quais são benéficos para a saúde óssea. Entretanto, é importante ressaltar que além dos diferentes padrões de movimento de cada modalidade, sabe-se que o volume de treino (horas de treino x quantidade de dias) também está associado positivamente ao tecido ósseo (maior volume representa maior estimulação mecânica no tecido) (NARCISO e colab., 2020), ressaltando a importância do controle do mesmo em modalidades com diferentes padrões de duração e frequência de treinamento. Por fim, apesar do diagnóstico de osteoporose ser baseado apenas na quantidade de massa óssea (densidade mineral óssea), sabe-se que sua definição não é limitada apenas a diminuição da massa óssea, mas também pela deterioração da microarquitetura do tecido (NIH CONSENSUS DEVELOPMENT PANEL ON OSTEOPOROSIS PREVENTION, DIAGNOSIS, 2001), desta forma, a distribuição da massa óssea e sua resistência também são importantes variáveis utilizadas para analisar a qualidade do tecido. Nesta lógica, a compreensão geométrica tem sido frequentemente realizada por meio do HIP Structural Analysis (HSA), software vinculado ao DXA(BECK, T J e colab., 1990), o qual retrata uma estimativa de força e resistência óssea do colo do fêmur, um dos locais mais acometidos pela osteoporose (FOUNDATION, [S.d.]). Aspectos da geometria óssea dessa região anatômica são considerados como preditores ao risco de fraturas do quadril, independentemente da densidade mineral óssea(FAULKNER e colab., 2006; FONSECA e colab., 2014), portanto, sua análise associada a aDMO permite uma melhor interpretação da qualidade óssea(FONSECA e colab., 2014). Desta forma, apesar da maioria dos estudos envolvendo prática esportiva e adolescentes analisarem apenas a aDMO, recentemente tem emergido da literatura estudos analisando o impacto de diferentes modalidades esportivas como futebol, natação, ciclismo, corredores (FERRY e colab., 2011; HIND e colab., 2012; VLACHOPOULOS e colab., 2016) na geometria óssea de adolescentes. Entretanto, apesar de haver estudos envolvendo ginastas, segundo revisão sistemática publicada em 2018 (KRAHENBÜHLA e colab., 2018), nos parece ser o primeiro estudos analisando e comparando esses aspectos entre ginastas, ballet e adolescentes não praticantes de esportes. Além da gap que a literatura apresenta a cima, sabe-se que esportes não osteogênicos tem efeitos neutros e/ou negativos para saúde óssea, onde podem até 6 serem colocados como fator de risco para que o processo de desmineralização óssea ocorra. (Abrahin et al. 2016; Gomez-Bruton et al. 2017; Gómez-Bruton et al. 2013) Tendo isso em mente, compreender os efeitos de modalidades de alto impacto (ginastica e ballet) no aspecto de formação óssea se torna fundamental. O outro aspecto a ser considerado é que o período a ser observado é o mesmo o qual o ser humano atinge o pico de massa óssea, período em que, se maximizado, o ganho de massa óssea, se reduz o risco de acometido por fraturas ósseas. Sendo assim o presente estuda se justifica na necessidade de se avançar na compreensão do impacto no engajamento esportivo de ginástica artística e ballet sobre aspectos de geometria e microarquitetura óssea. 7 OBJETIVO Comparar a densidade e a geometria óssea entre praticantes de ginástica artística e ballet. 8 MÉTODOS Procedimento éticos O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – Faculdade de Ciências e Tecnologias, Campus de Presidente Prudente (CAAE: 57585416.4.0000.5402/parecer: 1.677.938/2016), e faz parte de uma coorte de seguimento em andamento desde 2017 (ABCD Growth Study). Cálculo de tamanho amostral Em um estudo recente, foi observado incremento na ordem de 0,035 g/cm2 entre ginastas, com um desvio padrão de 0,0221 g/cm2 (EXUPÉRIO e colab., 2019). Considerando estes parâmetros acima mencionados e acrescendo um poder estatístico de 80%, erro alfa de 5% e uma equação para análise de variância (ANOVA), projetou-se um tamanho amostral mínimo de 6 participantes por grupo (n= 18; ginastas, bailarinas e controles). Porém, ao considerar as perdas amostrais, acresceu-se uma perda estimada de 100% ao longo do seguimento. Assim, seguindo os parâmetros apontados, o estudo contou com 36 participantes, distribuídas nos grupos controle (n= 12), ginastas (n= 12) e bailarinas (n= 12). Amostra e Critérios Para composição do grupo controle, foram recrutadas em unidades escolares, adolescentes do sexo feminino não praticantes de nenhum tipo de dança ou esporte organizado (presença de técnico, periodização de treinamento e participação em festivais ou competições). Entretanto, não houve controle sobre ser fisicamente ativo ou praticar exercícios/esportes de forma recreacional além da educação física escolar. Enquanto, o grupo ginástica artística foi composto por adolescentes recrutadas em clube esportivo (competidoras a nível estadual) e adolescentes praticantes de ballet recrutadas em duas academias de dança particulares (Grade 3 a 8 da Royal Academy of Dance - RAD). Estas unidades fazem parte do seguimento do ABCD – Growth Study e, após a autorização das instituições envolvidas, as avaliações tiveram início. A seleção das participantes foi realizada considerando os seguintes critérios de inclusão: i) Sexo feminino; ii) idade entre 09 e 20 anos; iii) 9 não apresentar nenhum distúrbio clínico ou metabólico (previamente diagnosticado por médico e auto relatado pelos indivíduos durante entrevista) que possa influenciar na prática habitual de atividades físicas; iv) Prática de no mínimo 6 meses de ginástica artística ou ballet ou 6 meses sem prática de esportes organizados (controle) (MAILLANE-VANEGAS e colab., 2018); v) Termo de consentimento e assentimento livre esclarecido assinados pelo responsável legal e pelo indivíduo respectivamente. Em termos de critérios para a formação dos grupos, buscou-se o pareamento dos grupos por idade cronológica (exemplo, para cada jovem controle de 10 anos, uma ginasta de 10 anos e outra bailarina de 10 anos). Variáveis Dependentes Os parâmetros ósseos de densidade mineral óssea areal (aDMO [g/cm2]) e conteúdo (CMO [g]) foram mensurados pela técnica de densitometria óssea [dual- energy X-ray absorptiometry – DXA], (marca General Electrics, modelo Lunar - Prodigy Advance). O aparelho foi calibrado antes do início das medidas, seguindo as recomendações do fabricante e foram realizados os exames de corpo inteiro e da cabeça do fêmur. As medidas foram conduzidas por um único avaliador previamente treinado e, durante o exame, todos os participantes usaram vestimentas leves, estavam descalços e sem nenhum pertence de metal junto ao corpo. Para as leituras de coluna lombar, o indivíduo foi posicionado em decúbito dorsal com as pernas sobre uma plataforma de espuma (objeto retangular preenchido de espuma, oferecido pelo próprio fabricante do aparelho), e foram analisadas o intervalo das vertebras L1-L4, e para a análise de fêmur direito, o indivíduo se manteve posicionado em decúbito dorsal, porém com as pernas afastadas, a perna direita foi rotacionada medialmente para esconder o trocânter menor, os pés foram fixados em um triângulo de posicionamento (objeto em formato de triângulo, fornecido pelo próprio fabricante do aparelho), para ajudar a manter fixa a rotação do membro, e os braços foram cruzados sobre o peitoral, foram analisadas as regiões do colo do fêmur, triângulo de wards, trocânter, diáfise e fêmur total. Este aparelho de densitometria óssea (por meio do software enCORE 2011, V13.60, Lunar iDXA) é capaz de calcular parâmetros tridimensionais de geometria 10 óssea nas leituras feitas na cabeça do fêmur (hip structural analysis). Assim, foram estimados os parâmetros geométricos: cross-sectional área - área total da superfície óssea do quadril excluindo a área de tecido mole e osso trabecular (índice de representação da resistência a cargas aplicadas por forças axiais) (CSA [mm2]), cross-sectional moment of inertia – índice de rigidez estrutural e reflete a distribuição de massa no centro da estrutura óssea (CSMI [mm4]), section modulus – indicador da resistência máxima da cabeça do fêmur à flexão (cm3), strength index- indicador de resistência a flexão (indicador de resistência a fraturas no trocanter maior) e buckling ratio – é um índice de estabilidade cortical da estrutura a flambagem (unidade de medida adimensional) (BECK, Thomas J, 2007; KHOO e colab., 2005; ZYMBAL e colab., 2016). Independente No presente estudo, a prática esportiva foi definida como variável independente, assim, as participantes foram distribuídas nos grupos controle (n= 12), ginastas (n= 12) e bailarinas (n= 12). Ajuste (confusão) O peso e a estatura foram mensurados por uma balança mecânica antropométrica (marca Welmy, modelo 104A), as medidas antropométricas foram realizadas seguindo a padronização proposta por Freitas Jr., 2018 (FREITAS JR, 2018). A maturação somática foi expressa pela idade do pico de velocidade de crescimento (IPVC), calculado a partir da idade cronológica, menos o pico de velocidade de crescimento (PVC) (MOORE e colab., 2015). (O referido método utiliza variáveis antropométricas para indicar o tempo anos) que falta (-) ou que já passou (+) do PVC, um importante evento maturacional ligado ao estirão de crescimento. Através de entrevista face a face, foi relatado a idade da primeira menarca, o tempo prévio de prática (ginástica artística ou ballet), frequência semanal, tempo diário de treino (expressos pelo volume de treinamento = minutos/dia ou minutos/semana) e tempo de destreino durante os meses de pandemia da Covid-19. 11 Análise estatística Inicialmente, foi analisada a distribuição do conjunto de dados. Para fins descritivos, todas as variáveis numéricas foram apresentadas como valores de média e intervalos de confiança de 95%. As variáveis dependentes foram comparadas entre os três grupos (controle, ballet e ginástica artística) utilizando a análise de variância (ANOVA). Em um segundo momento do estudo, foi realizado o modelo de equações de estimativas generalizadas (GEE) para comparar as mesmas diferenças levando em consideração o efeito de fatores de confusão significativamente relacionados ao desfecho. O teste t para amostras independentes comparou valores médios das variáveis de treinamento entre Ginastica e Ballet. Coeficientes de correlação de Pearson e seus respectivos IC95% foram utilizados para as análises exploratórias de relacionamento entre a variável dependente e as variáveis de confusão (aquelas significativamente relacionadas foram elencadas nos modelos multivariados abaixo descritos). Valores de significância (p-valor) inferiores a 5% foram considerados diferentes estatisticamente e todas as análises foram realizadas no programa estatístico BioEstat (versão 5.0, Tefé, Amazonas). 12 RESULTADOS A amostra foi composta por 36 adolescentes do sexo feminino com idade cronológica entre 9 e 20 anos divididas entre grupo controle, praticantes de ginástica artística e praticantes de ballet, pareadas por idade cronológica. As características gerais da amostra estão apresentadas na (Tabela 1), demonstrando a homogeneidade entre os grupos para as variáveis de composição corporal. No entanto, ao observar aspectos de treinamento, as ginastas apresentaram valores significativamente maiores de volume diário (56%) e semanal (41%) de treino quando comparadas ao grupo ballet (p-valor=0,001 e p- valor=0,010 respectivamente), além disto o tempo de destreino durante os meses da pandemia da Covid-19 em ginastas foi 21% maior que em bailarinas. Tabela 1. Características gerais da amostra de meninas praticantes de ginástica artística, ballet e grupo controle (Brasil, n=36). Variáveis Controle (n=12) Média (IC95%) Ginástica (n=12) Média (IC95%) Ballet (n=12) Média (IC95%) p-valor Idade Cronológica (anos) 14,3 (12,2-16,4) 14,5 (12,4-16,7) 14,2 (12,1-16,3) 0,968 Peso (kg) 55,2 (41,4-69,1) 46,9 (42,3-51,5) 48,6 (41,7-55,4) 0,350 Estatura (m) 1,56 (1,47-1,65) 1,5 (1,50-1,60) 1,54 (1,4-1,62) 0,935 IPVC (anos) 12,4 (11,9-12,9) 12,6 (12,0-13,3) 12,5 (12,0-12,9) 0,771 Idade da Menarca (anos) 9,0 (6,3-11,8) 11,3 (8,9-13,7) 8,9 (5,4-12,4) 0,366 Esporte Engajamento prévio (Meses) - 74,5 (46,6-102,3) 105,2 (72,0-138,4) 0,133 Frequência semanal (dias) - 3,5 (2,7-4,4) 2,6 (1,8-3,5) 0,117 Volume diário (min/dia) - 187,5 (151,0-223,9) 105,0 (71,9-138,0) 0,001 Volume semanal (min/sem) - 772,5 (469,5-975,4) 317,5 (125,0-509,9) 0,010 Tempo de destreino (meses) - 11,5 (8,9-14,0) 2,5 (-0,81-5,81) 0,001 Nota. IC= Intervalo de Confiança; IPVC= idade do pico de velocidade de crescimento. 13 As variáveis de densidade óssea foram comparadas de acordo com a divisão da amostra (Controle, Ginástica e Ballet) (Figura 1). Pode-se observar que para as variáveis de densidade mineral óssea de triângulo de Wards (p-valor= 0,033) e trocanter (p-valor= 0,023), ginastas mostraram valores superiores quando comparadas com grupo controle. No entanto as demais variáveis de fêmur, e coluna lombar foram semelhantes entre os grupos. Figura 1. Comparação de variáveis ósseas entre jovens praticantes de ginástica artística, ballet e não praticantes. Nota. aDMO= Densidade Mineral Óssea areal; DP= desvio padrão; L= Vertebra Lombar; *= diferente do grupo controle (a diferença média é significativa no nível 0,05). Padrão similar também foi observado nas comparações considerando a geometria de quadril (Tabela 2), evidenciando homogeneidade entre os grupos formados. * * 14 Tabela 2. Comparações de geometria óssea entre meninas engajadas e não engajadas em ginástica artística ou ballet (Brasil, n=36). Variáveis Grupo Controle (n=12) Média (IC95%) Ginástica (n=12) Média (IC95%) Ballet (n=12) Média (IC95%) p-valor Índice de Força 1,7 (1,0-2,5) 1,5 (1,4-1,7) 1,6 (1,4-1,7) 0,731 Taxa de Flambagem 2,8 (1,9-3,7) 2,5 (1,9-3,1) 2,7 (2,0-3,3) 0,826 Secção Modular 477,2 (374,4-579,9) 475,6(389,7-561,4) 470,6(382,1-559,1) 0,993 CSMI (mm4) 6997 (4885-9109) 6085 (5032-7138) 6290 (4877-7704) 0,648 CSA (mm2) 125 (107-144) 133 (114-152) 126 (110-141) 0,731 IC (Intervalo de Confiança); CSMI (Momento transversal de inercia); CSA (área cortical transversal no eixo médio). Já ao comparar as mesmas variáveis de densidade óssea e geometria e ajustar pelo tempo de ausência de prática durante os meses de pandemia da Covid- 19 (Tabela 3), notamos que os grupos não se diferenciaram. Tabela 3. Comparações de densidade óssea e geometria óssea ajustadas por tempo de destreino entre meninas engajadas e não engajadas em ginástica artística ou ballet (Brasil, n=36). Variáveis Grupo Controle (n=12) Média (IC95%) Ginástica (n=12) Média (IC95%) Ballet (n=12) Média (IC95%) p-valor Coluna Lombar (g/cm²) L1-L4 1,04 (0,61-1,77) 1,06 (0,77-1,47) 1,08 (0,67-1,73) 0,916 Fêmur (g/cm²) Colo 0,93 (0,64-1,36) 1,05 (0,81-1,35) 0,98 (0,71-1,36) 0,416 Triângulo de Wards 0,87 (0,61-1,25) 1,00 (0,76-1,31) 0,92 (0,66-1,26) 0,319 Trocanter 0,74 (0,54-1,03) 0,83 (0,67-1,03) 0,78 (0,59-1,02) 0,325 Diáfise 1,11 (0,85-1,45) 1,15 (0,94-1,40) 1,07 (0,86-1,33) 0,560 Fêmur total 0,94 (0,70-1,27) 1,01 (0,82-1,25) 0,95 (0,73-1,22) 0,536 Análise da Estrutura de Quadril Índice de Força 1,6 (0,9-3,0) 1,7 (1,2-2,4) 1,7 (1,2-2,4) 0,327 Taxa de Flambagem 2,4 (1,0-5,5) 3,1 (1,7-5,5) 2,5 (1,2-5,1) 0,222 Secção Modular 460,0 (225,9-936,8) 502,9 (321,6-786,5) 461,1 (249,6-852,0) 0,796 CSMI (mm4) 6638 (2857-15419) 6601 (3955-11018) 6100 (2980-12485) 0,648 CSA (mm2) 124 (76-205) 134 (98-185) 125 (82-192) 0,761 IC (Intervalo de Confiança); CSMI (Momento transversal de inercia); CSA (área cortical transversal no eixo médio) L (vertebra da coluna lombar. Correlações entre as variáveis ósseas e o tempo de engajamento na modalidade esportiva são demonstradas na Tabela 4. O grupo ginástica artística apresentou correlação positiva de magnitude moderada entre o tempo prévio de 15 engajamento esportivo com aDMO de colo de fêmur (rho=0,576; p-valor 0,050), triângulo de wards (rho=590; p-valor 0,043), CSMI (rho=0,580; p-valor 0,048) e L1-L4 (rho=643; p-valor 0,024). Tabela 4. Correlação entre variáveis ósseas e tempo de engajamento esportivo (Brasil, n=24). Variáveis Ginástica (n=12) ( rho ) Ballet (n=12) ( rho ) Fêmur (g/cm²) Colo 0,576* 0,338 Triângulo de Wards 0,590* 0,204 Trocanter 0,554 0,372 Diáfise 0,548 0,242 Fêmur total 0,558 0,319 Análise da Estrutura de Quadril Índice de Força 0,040 0,389 Taxa de Flambagem -0,527 -0,147 Secção Modular 0,544 0,600* CSMI (mm4) 0,580* 0,533 CSA (mm2) 0,520 0,531 Coluna Lombar (g/cm²) L1-L4 0,634* 0,484 rho (relação); CSMI (Momento transversal de inercia); CSA (área cortical transversal no eixo médio) L (vertebra da coluna lombar); * (p< 0,05). Para o ballet, houve relação entre tempo prévio de engajamento esportivo com Secção modular (rho = 0,600; p-valor 0,039). As demais variáveis apresentam correlações de fraca a moderada magnitude, todas não estatisticamente significativas. Foi testada a relação entre variáveis ósseas e o volume semanal de treino (Tabela 5). Nesta análise houve relação significativa apenas para índice de força (rho=0,648; p-valor 0,023). 16 Tabela 5. Correlação entre variáveis ósseas e volume semanal de treino (Brasil, n=24). Variáveis Ginástica (n=12) ( rho ) Ballet (n=12) ( rho ) Fêmur (g/cm²) Colo 0,531 0,173 Triângulo de Wards 0,330 0,133 Trocanter 0,361 0,291 Diáfise 0,344 0,161 Fêmur total 0,436 0,165 Estrutura de Quadril Índice de Força 0,648* 0,263 Taxa de Flambagem -0,195 0,288 Secção Modular 0,214 0,421 CSMI (mm4) 0,155 0,358 CSA (mm2) 0,347 0,234 Coluna Lombar (g/cm²) L1-L4 0,446 0,193 rho (relação); CSMI (Momento transversal de inercia); CSA (área cortical transversal no eixo médio) L (vertebra da coluna lombar); * (p< 0,05). A associação entre as variáveis ósseas e o tempo de engajamento na modalidade esportiva, considerando toda a amostra, são apresentadas na Tabela 6. No modelo sem ajuste, o tempo prévio de prática foi relacionado a grande maioria das variáveis de aDMO do fêmur (r oscilando de 0,354 a 0,430), região lombar (r= 418) e apenas com o indicador de quantidade de osso cortical, nos indicadores geométricos (r= 0,331). Todos os relacionamentos significativos avançaram para modelos de regressão linear ajustados. Em todos os casos, a relação entre tempo prévio de engajamento e parâmetros ósseos perdeu significância estatística. Nos modelos para colo (r= 0,317; p-valor= 0,048), triângulo de Wards (r= 0,317; p-valor= 0,048), trocânter (r= 0,317; p- valor= 0,048) e total (r= 0,317; p-valor= 0,048), o volume semanal de treino mostrou- se o principal determinante dos modelos, mantendo-se significativo. Para as análises da região lombar (r= 0,142; p-valor= 0,178) e CSA (r= 0,099; p-valor= 0,475), o volume semanal de treino também não se mostrou estatisticamente significativo para explicar os valores dos desfechos em questão. 17 Tabela 6. Relacionamento ajustado (idade, maturação somática, menarca e volume semanal de treino) entre variáveis ósseas e tempo prévio de prática* (Brasil, n=36). Variáveis Tempo prévio de prática (meses) (n= 36) ( r ) β (IC95%) Fêmur (g/cm²) Colo 0,416** 0,262-3 (-0,673-3; 1,198-3) Triângulo de Wards 0,390** 0,263-3 (-0,957-3; 1,485-3) Trocanter 0,430** 0,253-3 (-0,529-3; 1,036-3) Diáfise 0,254 --- Femur total 0,354** 0,058-3 (-0,872-3; 0,939-3) Estrutura de Quadril Índice de Força -0,039 --- Taxa de Curvatura -0,173 --- CSMI (mm4) 0,135 --- CSA (mm2) 0,331** 0,044 (-0,084; 0,173) Coluna Lombar (g/cm²) L1-L4 0,418** 0,461 (-0,217; 1,141) r (relação); CSMI (Momento transversal de inercia); CSA (área cortical transversal no eixo médio) L (vertebra da coluna lombar); *= na referida análise, o grupo controle recebeu o valor 0 (zero) para o tempo prévio de prática; ** (p< 0,05). 18 DISCUSSÃO Embora os valores médios de ambos os grupos sejam superiores as recomendações de prática de atividade físicas moderada-a-vigorosa (180 minutos por semana); em soma total, o grupo Ballet não atinge por si só a quantidade de tempo recomendada (60 minutos diários ou equivalente a 420 minutos semanais), onde ficam faltando cerca de 103 minutos de atividade, porém o mesmo não ocorre com o grupo ginastica, o qual ultrapassa o tempo recomendado em 355 minutos; assim ao avaliar o volume semanal de treino, nós observamos que as ginastas apresentaram volume semanal de treino 143% maior do que bailarinas (p-valor= 0,010). No contexto da formação óssea, o volume de treinamento é um elemento essencial a ser considerado, pois demonstra por quanto tempo os indivíduos permaneceram executando determinadas atividades osteogênicas, podendo influenciar diretamente no incremento da massa óssea. De acordo com Frost e Schönau (FROST; SCHÖNAU, 2000), o desenvolvimento da resistência óssea ideal em crianças e adolescentes depende principalmente da carga mecânica do músculo e da tensão sobre os ossos, portanto, a participação em esportes afeta a força óssea e a geometria em locais especificamente liderados pela forma de atividade, o que confere maior resistência à fratura (JANZ e colab., 2015). Estudos como o de Grimston e colaboradores (GRIMSTON e colab., 1993) relatam que a participação em esportes, independentemente do impacto mecânico, parece não afetar a aDMO da coluna lombar de forma significativa. Entretanto, tem-se especulado sobre os tipos de forças que podem ser trabalhadas em cada esporte para que sejam proporcionados ganhos de densidade nesta região em específico. Considerando que a região da coluna tem por definição a função de estabilidade e sustentação, ao tratar de modalidades que em suma utilizam desta região constantemente com a manutenção da postura para melhor desempenho de seus movimentos esperava-se encontrar diferenças significativas de aDMO. Nossos achados não evidenciam diferenças entre os esportes analisados, mas mostraram que o tempo de engajamento esportivo bem como o volume de treinamento (principalmente da ginástica) parece afetar positivamente este processo. Já ao observar a aDMO de regiões do fêmur de praticantes de esportes de impacto como ballet e ginástica, o treinamento demonstra melhorar significativamente os parâmetros ósseos dessa região (EXUPÉRIO e colab., 2019; TAMOLIENÉ e 19 colab., 2021; WEWEGE; WARD, 2018). Essas diferenças entre as regiões esqueléticas podem ser atribuídas à resposta de carga e à distribuição diferente do osso cortical em relação ao osso trabecular (YOUNG e colab., 1994). As vértebras lombares consistem principalmente de osso trabecular em uma casca fina de osso cortical, enquanto os ossos longos do esqueleto consistem em 80% do osso cortical denso (MARTIN e colab., 1988), o qual tem a função de prover integridade estrutural. Embora os ossos trabeculares facilitem mais a regeneração mineral, os ossos corticais podem reagir mais rapidamente às cargas mecânicas, pois estão localizados na periferia e, portanto, recebem a compressão muscular direta (MARTIN e colab., 1988; YOUNG e colab., 1994). Estudos anteriores de Nikander e colaboradores (NIKANDER e colab., 2006) e de Wetzsteon e colaboradores (WETZSTEON e colab., 2011) apoiam a ideia de que os locais de inserção musculares submetem o osso cortical a maior estresse durante os momentos articulares relacionados ao músculo do que o osso trabecular localizado centralmente. Durante o movimento, as ações de tração dos músculos também causam forças de contato compressivas na articulação e no osso (SHIPPEN, 2013). O que evidencia que quanto maior o volume de treino e o tempo de engajamento de prática nna modalidade, maior será o acúmulo de aDMO, corroborando com os resultados do nosso estudo (relacionamento de magnitude moderada entre o tempo de engajamento em ginástica artística e aDMO de regiões de fêmur e coluna lombar). Quando comparado a massa óssea, observou-se que as meninas que praticaram ginástica artística apresentaram maiores valores aDMO para região do triângulo de wards (p-valor= 0,033) e trocânter (p-valor= 0,023) em relação ao grupo controle. O padrão articular de movimento da ginástica artística parece explicar estes resultados, em vista que a base da modalidade são os movimentos acrobáticos de rotação, que podem ser divididos em preparação, propulsão, voo e recepção. A preparação é o momento inicial do movimento onde a atleta se posiciona na base do aparelho ou tumbling, respira e inicia o movimento de corrida, gerando um grande estresse mecânico dos membros inferiores. Já a propulsão é a fase em que a ginasta realiza os pré-acrobáticos, como por exemplo, rodante flic-flac, reversão, estrela etc., a fim de impulsionar o salto subsequente. Nesta etapa, a exigência muscular é extrema, tanto de membro superior quanto inferior, dando um destaque especial para os músculos da coxa e quadril. 20 O Voo é o que chamamos de acrobacia propriamente dita, são os movimentos de rotação em voo sem nenhum tipo de apoio, que pode podem variar com as posições de pernas (estendido, grupado, carpado ou afastado), ou com o tipo de rotação do corpo (para frente, para trás, lateral [parafuso]) como por exemplo o duplo twist carpado, que ficou famoso após ser realizado pela primeira vez por Dayane dos Santos, no Campeonato Mundial de Anaheim – EUA em 2003 ou o Triplo Twist com duplo mortal, feito por Simone Biles em 2019 no campeonato Nacional Norte Americano. E a Recepção é a chegada ao solo pós voo, onde a atleta tende a fletir, quadril e tronco, para amortecer a queda ao solo, e é este o momento em que o corpo sofre o maior impacto mecânico, pois a altura e velocidade do voo, projetam o corpo no solo com o dobro de força, impondo força máxima ao quadríceps (YANG e colab., 2011) principalmente para estabilizar (cravar) o movimento, além disso o impacto do solo vai direto para os ossos do fêmur, gerando grande compressão e consequentemente aumentando a aDMO desta região. Em outras palavras, essas dinâmicas de movimentos geram uma tensão musculoesquelética, que causa micro lesões no osso, estimulando o remodelamento do mesmo e, consequente, resistência óssea nos segmentos por ela afetados diretamente, principalmente o fêmur. Por outro lado, mesmo considerando todos os elementos osteogênicos observados na ginástica, é necessário reconhecer que seus impactos nos parâmetros ósseos de grupos pediátricos ainda devem ser observados e investigados (HAERING e colab., 2017; JAFFRÉ e colab., 2001; SILVA, C. C. e colab., 2003). Em termos de análise de estrutura de quadril a literatura tem indicado que diferentes tipos de exercício físico afetam a geometria óssea de diferentes formas. Praticantes de futebol por exemplo, possuem maior CSA, CSMI, secção modular que seus pares não engajados em esporte (VLACHOPOULOS e colab., 2017). Da mesma forma, entre nadadores (KRAHENBÜHLA e colab., 2018), mostrou-se que após 260 sessões de treinamento (10 horas de treinamento semanais), houve aumento na taxa de flambagem quando comparados com seus pares do grupo controle. O presente estudo demonstrou que o volume de treino das ginastas afeta positivamente o índice de força, e que o tempo de engajamento esportivo faz o mesmo com o CSMI, já o tempo de prática do ballet aumenta a secção modular, e 21 apesar de não significativa os demais resultados apresentam correlações de magnitude moderada para a maior parte das variáveis. Sabendo da importância dos indicadores de geometria óssea, ao fato que bons índices de CSMI, CSA, taxa de flambagem, secção modular e índice de força, demonstram um fêmur forte e pouco suscetível a fraturas, e levando em consideração, esta região ser uma das mais acometidas pela osteoporose, saber os efeitos do exercício sobre a melhora da saúde óssea do fêmur, podem gerar maior confiança aos responsáveis de meninas, e consequentemente gerar maior incentivo a prática dessas modalidades em especial a ginástica artística. Destaca-se como limitações a coleta de dados ter sido realizada durante a pandemia da Covid-19 (Sars-cov-2), ter sido de lineamento transversal, ter tido a impossibilidade de coletar variáveis sanguíneas (remodelamento ósseo) ou a aDMO de outros sítios corporais, não ter levado em consideração os diferentes tipos de solo durante os treinamentos e competições e não ter considerado o uso de anticoncepcional. A importância dos achados deste estudo se volta acerca do problema de saúde pública que afeta principalmente mulheres idosas, a osteoporose, que expõe os indivíduos a um grande risco de fratura (EXUPÉRIO e colab., 2019; HAERING e colab., 2017; JAFFRÉ e colab., 2001), principalmente considerando que a região do fêmur é a grande responsável por quedas e fraturas. Sendo assim, praticar esportes que produzam maior incremento da massa óssea na adolescência, se mostra crucial, considerando que os ganhos da infância e adolescência se acumulam para a vida a adulta e desta forma teríamos a prevenção desta doença. CONCLUSÃO Em resumo, conclui-se que ginastas apresentaram maiores valores de aDMO na região femoral que jovens controle, mas similares aos de bailarinas. Além disso, conclui-se que o tempo prévio e o volume semanal de treinamento estão positivamente relacionados a maiores valores de aDMO de coluna lombar e fêmur e parâmetros de geometria óssea como CSMI, índice de força e secção modular. 22 REFERÊNCIAS ABRAHIN, ODILON et al. 2016. Swimming and Cycling Do Not Cause Positive Effects on Bone Mineral Density: A Systematic Review.” Revista Brasileira de Reumatologia 56(4): 345–51. BECK, T J e colab. Predicting femoral neck strength from bone mineral data. A structural approach. INVEST RADIOLOGY, v. 25, n. 1, p. 6–18, 1990. BECK, Thomas J. 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