RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta tese será disponibilizado somente a partir de 10/09/2021. UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Luís Carlos Leal Santana Avaliação mecânica de diferentes configurações do conceito All-on-4 em mandíbulas atróficas: análise tridimensional por elementos finitos Araraquara 2019 UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Luís Carlos Leal Santana Avaliação mecânica de diferentes configurações do conceito All-on-4 em mandíbulas atróficas: análise tridimensional por elementos finitos Tese apresentada à Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara, para obtenção de título de Doutor em Odontologia, na área de Implantodontia Orientador: Prof. Dr. Luis Geraldo Vaz Coorientador: Prof. Dr. Fernando Pozzi Semeghini Guastaldi Araraquara 2019 Santana, Luís Carlos Leal Avaliação mecânica de diferentes configurações do conceito All-on-4 em mandíbulas atróficas: análise tridimensional por elementos finitos / Luís Carlos Leal Santana. -- Araraquara: [s.n.], 2019 82 f. ; 30 cm. Tese (Doutorado em Odontologia) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia Orientador: Prof. Dr. Luis Geraldo Vaz Coorientador: Prof. Dr. Fernando Pozzi Semeghini Guastaldi 1. Implantação dentária 2. Estresse mecânico 3. Análise de elementos finitos 4. Prótese dentária fixada por implante I. Título Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Ana Cristina Jorge, CRB-8/5036 Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação Luís Carlos Leal Santana Avaliação mecânica de diferentes configurações do conceito All-on-4 em mandíbulas atróficas: análise tridimensional por elementos finitos Comissão julgadora Tese para a obtenção de Grau de Doutor em Odontologia Presidente e orientador: Prof. Dr. Luis Geraldo Vaz 2º Examinador: Prof. Dr. Francisco Mollo de Assis Junior 3º Examinador: Prof. Dr. Valfrido Antonio Pereira Filho 4º Examinador: Pesquisador Dr. Pedro Yoshito Noritomi 5º Examinador: Prof. Dr. Rogério Margonar Araraquara, 10 de setembro de 2019. DADOS CURRICULARES Luís Carlos Leal Santana NASCIMENTO: 18 de Outubro de 1987 – Manaus – Amazonas FILIAÇÃO: Luiz Carlos Lopes Santana e Ana Batista Leal 2007/2011 – Graduação em Odontologia – Universidade Paulista, Manaus - AM 2011/2013 – Pós-graduação (lato sensu) em Implantodontia – Associação Brasileira de Cirurgiões-Dentistas, Manaus - AM 2014/2016 – Pós-graduação (stricto sensu) em Odontologia, área de concentração em Periodontia – Universidade Estadual Paulista, Araraquara - SP 2017/2019 – Pós-graduação (lato sensu) em Periodontia – Universidade Estadual Paulista, Araraquara - SP Dedico este trabalho, À Deus. Força infinita que rege as leis naturais de todo o Universo, as quais estão distantes da compreensão do ser humano. Este trabalho é apenas um pequeno grão de areia frente à tua grandeza. Aos meus pais, Luiz Carlos Lopes Santana e Ana Batista Leal, que me conceberam com todo amor e carinho que uma criança merece ter neste mundo. Este trabalho é fruto da confiança, incentivo, apoio e dedicação que vocês tiveram durante a minha criação e formação pessoal e profissional. Dedico esta obra a vocês, e aos meus irmãos: Elidiane Santana, Juliana Leal Santana, Luis Wilson Santana e Hellen Santana. À quem resguardo profunda admiração, minha noiva, Camila Cristina De Foggi, por estar sempre ao meu lado, pelos ensinamentos durante a pós-graduação, pelo apoio incondicional e incentivo à pesquisa, e pela oportunidade de poder compartilharmos todos os momentos, bons ou ruins, da vida. Com você, aprendi o real significado das palavras: amor, companheirismo e motivação. Você traz sentido à realização dos nossos sonhos e por isso, dedico esta obra a nossa história e nossas conquistas. AGRADECIMENTOS Àqueles que compõem a minha segunda família e que estimo sobremaneira, Susi Cristina Fioraneli, Sophia Moura e Augusto Cesar De Foggi. Obrigado pelo apoio, confiança, incentivo e, principalmente, pelo amor, carinho e a amizade que construímos ao longo desses anos. Vocês são exemplos vivos de humildade, decência e caráter. Obrigado pelos melhores momentos que vivi em Araraquara. Ao meu professor e orientador, Prof. Dr. Luis Geraldo Vaz, pois incentivados pela busca do conhecimento científico, construímos uma parceria e amizade sincera. Obrigado por ser o combustível deste trabalho, e dos demais estudos que realizamos paralelamente. Sem os seus incentivos, seria impossível a realização deste sonho. Você é exemplo de competência, humildade e sinceridade. Obrigado pela confiança, ensinamentos, e por não ter medido esforços para a realização dos trabalhos durante o Doutorado. Jamais chegaria a este momento sem as suas contribuições. Que este trabalho seja apena o marco inicial de uma parceria longa e duradoura, professor. Ao meu co-orientador, Dr. Fernando Pozzi Semeghini Guastaldi. Obrigado pela parceria que foi possível desenvolvermos durante a minha trajetória no Doutorado. Obrigado pelos ensinamentos e, mesmo que distante, pelos incentivos e toda preocupação que teve durante esses anos. Obrigado pela oportunidade de realizarmos estudos paralelos à Tese de Doutorado. Com tamanha humildade e competência profissional, você merece todo sucesso e o melhor que a vida tem a oferecer. Espero que esta parceria se estenda por vários anos para que possamos viabilizar o desenvolvimento de futuros projetos, professor. Ao pesquisador e coordenador do Grupo de Bioengenharia, Dr. Pedro Yoshito Noritomi, pela confiança, pelos ensinamentos, e por não ter medido esforços para a realização deste trabalho. Agradeço a oportunidade de poder contar com a sua colaboração, além dos pesquisadores que compõem o Núcleo de Tecnologias Tridimensionais (NT3D) do Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer, em especial Henrique Takashi Idogava. Jamais chegaria a este momento sem suas devidas contribuições. Espero que possamos continuar esta colaboração e viabilizar o desenvolvimento de futuras pesquisas. Ao Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer representado pela pessoa do atual coordenador Dr. Jorge Vicente Lopes Da Silva. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pela bolsa concedida durante a pós-graduação (Processo # 168260/2017- 4). À Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr/UNESP, nas pessoas da atual diretora Profa. Dra. Elaine Maria Sgavioli Massucato e vice-diretor Prof. Dr. Edson Alves de Campos. Ao coordenador do programa de Pós-graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr/UNESP representado pelo Prof. Dr. Joni Augusto Cirelli. A todos os amigos e colegas da pós-graduação, em especial, Camila Chierici Marcantonio, Fábio Regis Garcia, Flávia Gomes Matos, Fernando Cintra Magalhães, Guilherme dos Santos Trento, Hércules Bezerra Dias, Jonleno Pitombo, José Rodolfo Spin Neto, Mariana Aline Cominotte, pela amizade dentro ou fora da pós-graduação, pela troca de aprendizado, e por toda ajuda direta ou indireta para a realização deste trabalho. Aos amigos que Araraquara me deu, Beatriz Helena Panariello, Danilo Dias, Éder Mastropietro, Fernanda Alves, Jéssica Bernegossi e Rafael Salmazi. Cultivo a sincera amizade que construímos ao longo desses anos. Irei carregar com muito carinho as lembranças que tornaram os meus dias mais alegres em Araraquara. Aos professores do curso de Especialização em Periodontia da Fundação Araraquarense de Ensino e Pesquisa em Odontologia (FAEPO) e do departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Araraquara, Dr. Carlos Rossa Junior, Dra. Daniela Leal Zandim-Barcelos, Dr. Elcio Marcantonio Junior, Dr. Joni Augusto Cirelli, Dr. José Eduardo Cezar Sampaio, Dra. Rosemary Adriana Chierici Marcantonio, Dra. Silvana Regina Perez Orrico. Ao corpo técnico-administrativo do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia, Ana Cláudia Gregolin Costa Miranda, Isabela Cristine Manzollli Rodrigues e Suleima Ferreira. Obrigado por toda ajuda e suporte necessários para o desenvolvimento das atividades clínicas durante a pós-graduação. Ao corpo técnico-administrativo da seção de pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr/UNESP, Cristiano Afonso Lamounier e José Alexandre Garcia. Obrigado por toda a ajuda, orientação e suporte necessários para completar esta jornada. “A teoria sem a prática vira 'verbalismo', assim como a prática sem teoria, vira ativismo. No entanto, quando se une a prática com a teoria tem-se a práxis, a ação criadora e modificadora da realidade.” Paulo Freire  Freire P. Educação como prática da liberdade. São Paulo: Paz e Terra, 1989. Santana LCL. Avaliação mecânica de diferentes configurações do conceito All-on-4 em mandíbulas atróficas: análise tridimensional por elementos finitos [tese de doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2019. RESUMO A reposição de elementos dentários por meio da técnica All-on-4 permite a reabilitação de mandíbulas edêntulas mediante a instalação de uma prótese total fixa sobre quatro implantes dentários. As principais vantagens desta técnica estão associadas à inclinação distal, 30 ou 45 graus, dos implantes mais posteriores, dentre as quais destacam-se a redução do risco de injúrias ao nervo alveolar inferior, o maior contato entre o tecido ósseo e a superfície do implante, e a redução na extensão do cantilever protético. Sob a perspectiva da distribuição de esforços mecânicos, reduções na extensão do cantilever resultam em redução do braço de alavanca e melhor distribuição de tensões na barra protética e no tecido ósseo peri-implantar. Por outro lado, há de se considerar que o comportamento mecânico de próteses implantossuportadas também pode ser influenciado pelas características geométricas dos implantes dentários. Recentemente, a implementação da técnica All-on-4 com implantes dentários curtos foi considerada uma alternativa viável para a reabilitação de maxilas reabsorvidas. Porém, existem evidências limitadas quanto à distribuição de esforços mecânicos sobre o complexo prótese/implante/osso mediante o uso de configurações alternativas do conceito All-on-4 em mandíbulas atróficas. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto de diferentes configurações do conceito All-on-4 sobre as tensões geradas em implantes, componentes protéticos e osso peri-implantar. Os modelos de mandíbula atrófica foram gerados em software apropriado (Rhinoceros 5.0 SR 12), no Centro de Tecnologia da Informação “Renato Archer”. Os arquivos de desenho assistido por computador (CAD) de componentes protéticos e implantes dentários (Implacil de Bortoli) foram importados ao Rhinoceros 5.0 SR 12 para a configuração dos modelos All-on-4. Assim, foram geradas diferentes configurações do conceito All-on-4 a partir de implantes dentários, de comprimento padrão (11 mm) ou curtos (≤ 8 mm), com conexão protética do tipo cone Morse ou hexágono externo. Os modelos foram submetidos a condição de carga oblíqua (θ = 75º) com 300 N, no sentido línguo-vestibular, na região posterior da barra protética. Os materiais dúcteis (implantes e componentes protéticos) foram submetidos a análise pelo critério de tensão de von Mises (σvm). As análises de tensões principais máxima (σmax) e mínima (σmin) foram utilizadas para avaliar os picos de tensão de tração e compressão do tecido ósseo peri-implantar, respectivamente. Os dados de tensões médias obtidas a partir do critério de σvm (Pσvm) foram submetidos à análise estatística para a comparação múltipla (one-way ANOVA e teste pós-hoc de Tukey) ou de pares (teste t-Student) de médias independentes, considerando significância estatística o valor de p < 0.01. Os resultados do primeiro estudo obtidos com implantes do tipo cone Morse indicaram que a configuração All-on-4 com implantes distais curtos aumenta significativamente a Pσvm geradas na plataforma dos implantes (p < 0.0001; t-Student), entretanto, reduz as tensões de tração e compressão na crista óssea peri- implantar. No segundo estudo, os resultados obtidos com implantes do tipo hexágono externo indicaram que tanto o comprimento quanto a angulação do implante distal da configuração All-on-4 afetam significativamente a Pσvm geradas na plataforma de implantes e em componentes protéticos (p < 0.0001; one-way ANOVA e Tukey) e as σmax e σmin geradas na crista óssea peri-implantar. Em ambos os estudos, a resistência dos materiais dúcteis e não-dúcteis não ultrapassaram os valores limítrofes de resistência à tração ou compressão. Em conclusão, os resultados do presente estudo podem direcionar o uso racional de implantes de curtos, hexágono externo ou cone Morse, a partir de diferentes configurações do conceito All-on-4 em mandíbulas atróficas. Palavras-chave: Implantação dentária. Estresse mecânico. Análise de elementos finitos. Prótese dentária fixada por implante. Santana LCL. Mechanical evaluation of different configurations of the All-on-4 concept in atrophic jaws: three-dimensional finite element analysis [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2019. ABSTRACT The replacement of teeth through the All-on-4 technique allows the rehabilitation of edentulous jaws by installing a full-arch fixed prosthesis over four dental implants. The main advantage of this technique is associated with the distal inclination of the most posterior implants, 30- or 45-degrees angle, which entails lower risks of injuries to the inferior alveolar nerve, greater bone-to-implant contact, and reductions in the cantilever length. From the standpoint of mechanical stress distribution, reductions in the cantilever length results in reduced lever arm and better stress distribution in the prosthetic bar and the peri-implant bone tissue. On the other hand, it should be considered that the mechanical behavior of implant-supported prostheses may also be influenced by the geometric characteristics of dental implants. Recently, the All-on-4 technique performed with short dental implants was considered a viable alternative for the treatment of reabsorbed jaws. However, there is limited evidence regarding the mechanical performance of the prosthesis/implant/bone complex when alternative configurations of the All-on-4 concept are performed in atrophic mandibles. Therefore, the aim of the present study was to assess the impact of different configurations of the All-on-4 concept on the stresses generated at the level of implants, prosthetic components and peri-implant bone. The atrophic mandible models were generated at the Renato Archer Information Technology Center. The computer-aided design (CAD) files of the prosthetic components and dental implants (Implacil de Bortoli) were imported into the Rhinoceros 5.0 SR 12 in order to generate the All-on-4 models. Thereafter, different configurations of the All-on-4 concept were generated by using standard (11.0 mm) or short (≤ 8.0 mm) length dental implants with Morse taper or external hexagon connections. The models were submitted to oblique loading (θ = 75º; 300 N), in the posterior region, and linguo-buccal direction, of the prosthetic bar. The ductile materials (implants and prosthetic components) were submitted to the von Mises stress criteria (σvm). The maximum (σmax) and minimum (σmin) principal stresses were used to evaluate the tensile and compressive stresses in the peri-implant bone region, respectively. The quantitative variables of the σvm (Pσvm) were submitted to pairs (t-Student test) or multiple (one-way ANOVA and Tukey's post-hoc test) comparisons, considering statistically significant the p-value < 0.01. The results of the first study obtained with Morse taper implants indicated that the All-on-4 configuration designed with distal short implants significantly increases the Pσvm generated in the implants platform (p < 0.0001; t-Student) but, however, reduces the tensile and compressive stress peaks in the peri-implant bone crest. In the second study, the results obtained with external hexagon implants indicated that both distal implants length and angulation significantly affect the stresses generated at the level of the implants platform and prosthetic components (p < 0.0001; one-way ANOVA and Tukey) and the σmax and σmin generated in the peri-implant bone crest. In both studies, the stress values of ductile and non-ductile materials did not exceed the boundary values of tensile or compressive strength. In conclusion, the results of the present study may direct the rational use of short dental implants, with Morse taper or external hexagon connections, from different conigurations of the All-on-4 concept performed in atrophic jaws. Keywords: Dental implantantation. Mechanical stress. Finite element analysis. Dental prosthesis, implant-supported. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................15 2 PROPOSIÇÃO ..................................................................................18 2.1 Proposição Específica do Artigo 1 .............................................18 2.1 Proposição Específica do Artigo 2 .............................................18 3 PUBLICAÇÕES ................................................................................19 3.1 Publicação 1 .................................................................................19 3.2 Publicação 2 .................................................................................40 4 CONCLUSÃO ..................................................................................72 REFERÊNCIAS ...............................................................................73 APÊNDICE A – MATERIAL E MÉTODOS ......................................77 15 1 INTRODUÇÃO As alterações dimensionais do rebordo ósseo ocorrem naturalmente após a extração de elementos dentários e tem como principal justificativa os processos de reabsorção e remodelação óssea causadas pela ausência do estímulo biomecânico, um dos principais reguladores do metabolismo ósseo, advindo da função mastigatória1,2. Posto que os processos de reabsorção e remodelação ocorrem de forma progressiva sobre a altura e a largura de arcos edêntulos1, a atrofia óssea mandibular é uma característica comum àqueles pacientes que permanecem desdentados por longos períodos de tempo3,4. A reabilitação de mandíbulas atróficas com próteses totais implantossuportadas representa um desafio clínico axiomático, uma vez que as características anatômicas de mandíbulas severamente reabsorvidas restringem a seleção do número, comprimento, diâmetro, e/ou o posicionamento de implantes dentários5. Tais restrições implicam em alterações no desenho final da prótese dentária, podendo resultar em sobrextensão do cantilever distal e maiores tensões transmitidas aos componentes protéticos e tecido ósseo peri-implantar6. Do ponto de vista biomecânico, estudos anteriores sugeriram que a extensão do cantilever distal de próteses totais implantossuportadas não ultrapassasse 20 mm ou 1,5× a distância anteroposterior do implante mais anterior ao mais posterior posicionado no arco edêntulo7,8. Por outro lado, os resultados do estudo conduzido por Bevilacqua et al.9 (2011) demonstraram que a inclinação e o comprimento de implantes distais associados a menor extensão do cantilever protético suscita a redução dos valores de tensão na barra protética e no tecido ósseo peri-implantar. De forma contraditória, à partir do conceito All-on-4™ (Nobel Biocare, AB, Göteborg, Sweden), Almeida et al.10 (2015) demonstraram que a inclinação de implantes distais promoveu maiores tensões ósseas peri-implantares em maxilas atróficas. O conceito All-on-4™ surgiu como uma opção de tratamento promissora para a reabilitação imediata de mandíbulas ou maxilas edêntulas11. A técnica All-on-4™ permite a reabilitação do arco edêntulo, mediante o uso de uma prótese total imediata parafusada sobre quatro implantes instalados na região anterior da mandíbula ou maxila, de modo que os implantes mais posteriores estejam inclinados, no sentido distal, a 30 ou 45 graus em relação ao plano oclusal12,13. As vantagens associadas à inclinação distal dos implantes mais posteriores foram explicadas sob os pontos de 16 vista biológicos e biomecânicos. Do ponto de vista biológico, a inclinação do implante distal é fundamentada na possibilidade de maior ancoragem do implante ao tecido ósseo, permitindo que a reabilitação oral seja realizada sem a necessidade de procedimentos cirúrgicos para a lateralização do nervo alveolar inferior12,14. À luz do conhecimento sobre a biomecânica de próteses implantossuportadas, a inclinação de implantes distais permite reduções na extensão do cantilever protético e no braço de alavanca, resultando na melhor distribuição de tensões nos implantes e no tecido ósseo peri-implantar6,7. Não obstante, a geometria dos implantes dentários é um outro fator que deve ser levado em consideração em relação ao comportamento mecânico de próteses implantossuportadas. Pellizzer et al.15 (2018), destacaram a importância de se considerar o uso de implantes dentários cônicos nos casos em que as limitações anatômicas do sítio edêntulo impeçam a instalação de implantes cilíndricos de maior diâmetro. Embora o conceito All-on-4™ tenha sido introduzido com implantes com conexão protética do tipo hexágono externo, estudos pré-clínicos demonstraram os maiores valores de torque de inserção e estabilidade em implantes cônicos com conexão protética do tipo cone morse16,17. De fato, implantes com conexão interna cônica projetada sob o conceito plataform switching (quando o diâmetro do componente protético é menor em relação à plataforma de assentamento do implante) tem sido associados a menores valores de tensão óssea peri-implantar18 e manutenção da crista óssea marginal ao redor de implantes19. Não obstante, estudos prévios também demonstraram que o comprimento de implantes dentários pode influenciar o comportamento mecânico de próteses implantossuportadas10,20. O uso de implantes dentários curtos (≤ 8,0 mm) tem sido considerado uma alternativa viável e segura, pois possibilita a reabilitação de mandíbulas atróficas sempre que há restrições para o uso de implantes de comprimento padrão (> 8 mm)21,22. O resultado de um estudo de revisão sistemática demonstrou, recentemente, que as taxas de sobrevivência de implantes curtos são similares àquelas observadas em implantes dentários de comprimento padrão (≥ 10,0 mm) instalados em sítios submetidos ao tratamento cirúrgico para aumento ósseo vertical23. Do ponto de vista biomecânico, Kheiralla e Younis24 (2014) demonstraram por meio do método de elementos finitos a similaridade dos valores de tensão de von Mises encontrados em implantes de plataforma regular (ø 3,75 x 13 mm) e plataforma larga (ø 5,5 x 8 mm). Além disso, os resultados deste último estudo demonstraram poucas diferenças dos 17 valores de tensão óssea peri-implantar entre os implantes de plataforma regular e plataforma larga. Ainda assim, longe de ser uma complicação frequente, há que se considerar a possibilidade de fratura óssea peri-implantar nos casos de reabilitação oral de mandíbulas atróficas com próteses instaladas sobre implantes de maior diâmetro25-27. Alguns estudos têm relatado o uso de implantes curtos para a reabilitação oral com próteses totais parafusadas sobre quatro implantes28,29. Maló et al.28 (2015) considerou que a técnica All-on-4 realizada com implantes dentários curtos pode ser uma alternativa viável para a reabilitação protética de maxilas reabsorvidas. Em conformidade com Maló et al.28 (2015), em um estudo de série de casos clínicos, Moura et al.29 (2018) relataram a viabilidade do uso de próteses totais implantossuportadas por quatro implantes dentários curtos (6,0 mm) e conexão cônica em mandíbulas atróficas. Após 4 anos de acompanhamento, os autores deste estudo indicaram a ausência de complicações técnicas (afrouxamento ou fratura de parafusos) ou biológicas (peri-implantite). Sob o aspecto biomecânico, pouco se sabe a respeito das tensões ósseas peri-implantares geradas a partir de configurações alternativas do conceito All-on-4™ em mandíbulas atróficas. Os resultados do estudo conduzido por Özdemir Doğan et al.20 (2014) demonstraram que a configuração All- on-4 projetada com implantes distais curtos (7,0 mm) promove a redução e o aumento das tensões de compressão e de von Mises no tecido ósseo peri-implantar e nos implantes, respectivamente, em comparação a configuração All-on-4 com implantes distais angulados a 30 graus em relação ao plano oclusal. Todavia, posto que o desenho experimental deste estudo considerou as tensões geradas nos implantes e no tecido ósseo peri-implantar, subsiste a escassez de dados em relação a influência de configurações alternativas do protocolo All-on-4 sobre as tensões geradas no complexo componente protético/implante/osso peri-implantar. 72 4 CONCLUSÃO Em suma, as conclusões do presente estudo foram: 1. Considerando-se a ausência de métodos clínicos capazes de avaliar o risco de fraturas protéticas e sobrecargas do tecido ósseo peri-implantar, a análise por elementos finitos representa um método viável para prever as regiões mais suscetíveis aos esforços mecânicos. 2. Posto que os valores de tensão de tração e compressão gerados na crista óssea peri-implantar diferem quanto ao tipo de conexão protética (hexágono externo ou cone Morse), há que se considerar incoerente a comparação entre os resultados obtidos no primeiro e no segundo estudo, em vista que a diferença quanto ao posicionamento dos implantes em relação à crista óssea exerce influência sobre os esforços mecânicos observados por meio do método de elementos finitos. 3. Em relação aos implantes com conexão protética do tipo cone Morse, a configuração All-on-4 projetada com implantes distais curtos (AO4S) associa-se ao menor risco de sobrecarga do tecido ósseo peri-implantar. Por outro lado, a configuração All-on-4 projetada com implantes distais angulados (AO4T) está associada ao menor risco de dano no módulo da crista dos implantes mesial e distal. 4. Em relação aos implantes com conexão protética do tipo hexágono externo, a configuração All-on-4 projetada com implantes distais de comprimento padrão e angulados a 30º (modelo H1) está associada ao maior risco de fratura de componentes protéticos, e ao menor risco de sobrecarga do tecido ósseo peri- implantar. Não obstante, a configuração All-on-4 com implantes paralelos, de comprimento curto (modelo H2) ou padrão (modelo H3), está associada ao menor risco de falhas técnicas e ao maior risco de sobrecarga do tecido ósseo peri-implantar. 73 REFERÊNCIAS* 1. Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005; 32(2): 212-8. 2. Field C, Li Q, Li W, Swain M. 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