1  

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA 
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO” 

FACULDADE DE MEDICINA 
 

 
 
 
 
 

Sthefanie Kenickel Nunes 
 
 

 

ANÁLISE DA ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DA INTERAÇÃO 

DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO E RETO 

ABDOMINAL DE GESTANTES COM DIABETES MELLITUS 

GESTACIONAL E INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESPECÍFICA DA 

GESTAÇÃO 

   
 

Electromyographic Analysis of the Interaction of Pelvic Floor and Rectus 

Abdominal Muscles in Pregnant Women with Gestational Diabetes Mellitus 

and Pregnancy-Specific Urinary Incontinence 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

                     Orientadora: Prof.a Dra. Angélica Mércia Pascon Barbosa 

       Coorientadora: Prof.ª Dra. Cristiane Rodrigues Pedroni 



 

2  

  

Sthefanie Kenickel Nunes 

 

Análise da Atividade Eletromiográfica da Interação dos 

Músculos do Assoalho Pélvico e Reto Abdominal de Gestantes 

com Diabetes Mellitus Gestacional e Incontinência Urinária 

Específica da Gestação 

 

 

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em 

Tocoginecologia para obtenção do título de Doutor em Medicina. 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 

Orientadora: Prof.a Dra. Angélica Mércia Pascon Barbosa 

Coorientadora: Prof.ª Dra. Cristiane Rodrigues Pedroni 

 
 
 
 
 
 
 

Botucatu 
2022 



 

3  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

4  

Sthefanie Kenickel Nunes 

 

Análise da Atividade Eletromiográfica da Interação dos 

Músculos do Assoalho Pélvico e Reto Abdominal de Gestantes 

com Diabetes Mellitus Gestacional e Incontinência Urinária 

Específica da Gestação 

 

 

 

Orientadora: Prof.a Dra. Angélica Mércia Pascon Barbosa 

Coorientadora: Prof.ª Dra. Cristiane Rodrigues Pedroni 

  

Comissão Examinadora: 

___________________________________________ 
Prof.ª Dra. Angélica Mercia Pascon Barbosa  
Faculdade de Filosofia e Ciências – UNESP 

 
___________________________________________ 
    Prof. Dr. Joelcio Francisco Abbade 

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP  
 

___________________________________________ 
    Prof. ª Dra. Caroline Baldini Prudêncio  

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP        
 

___________________________________________ 
   Prof.ª Dra. Flavia Ignacio Antonio 

Faculty of Health Science – University of Ottawa 
  

___________________________________________ 
   Prof.ª Dra. Natalia M. Martinho Fogaça 

Centro Regional Universitário de Espírito Santo do Pinhal – 
UNIPINHAL 

Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – 
UNIFAE 

                                                                                                                                   
 

Botucatu, 29 de agosto de 2022



 

5  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dedicatórias  

 



 

6  

À minha mãe, Miriam. Obrigada por ser e por me fazer uma mulher forte que 

persegue com foco seus objetivos e por me incentivar e apoiar nas escolhas mais 

importantes da minha vida. Serei eternamente grata por toda dedicação e abdicação 

que você fez para que eu me tornasse uma pessoa de valores nobres, considero essa 

a melhor herança que você poderia me deixar. 

 

Às minhas irmãs, Beatriz e Caroline, minhas grandes e eternas amigas e 

parceiras. Vocês me incentivam para que eu continue acreditando em mim e em um 

mundo melhor. Nossas diferenças me fortalecem e a certeza de sempre ter vocês por 

perto me traz vontade de continuar perseguindo o que acredito e sonho.  

 

Ao meu sobrinho Theo por ter chegado ao mundo trazendo muito amor e  

felicidade para minha vida. Quando estou com você o mundo e todos seus problemas 

parecem ficar pequenos. Obrigada por ser a leveza e a alegria da minha vida. 

 

Aos meus queridos avó e avô Thereza e Duarte, por todo amor que sempre 

dedicaram a mim. Tenho o registro de cada momento que passamos juntos em minha 

memória com muito carinho. Obrigada por terem me ensinado o valor do amor e do 

respeito, vocês são a parte mais bonita da minha vida. 

 

Ao meu parceiro Mauricio, a pessoa mais paciente e amorosa que eu poderia 

ter encontrado. Obrigada por ter segurado minha mão e enfrentado todos os desafios 

que surgiram no caminho. Você deixa minha vida mais leve, mais tranquila e mais 

bonita. Nossa parceria é a coisa mais rara e sólida que já construí. 

 

Aos meus eternos melhores amigos Guilherme e Marcio, a precoce partida de 

vocês deixou um grande espaço em meu coração que foi preenchido por todas as 

memórias lindas e felizes que construímos juntos. Obrigada por terem sido amigos tão 

importantes, a lembrança do sorriso de vocês me dá forças para os dias difíceis e a 

presença espiritual de vocês me traz paz. 

 

A todos os meus amigos pelos momentos de alegria juntos e por todo apoio e 

motivação nos momentos mais difíceis. Quem tem um amigo tem tudo. 



 

7  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Agradecimentos 



 

8  

À Prof.a Dra. Angélica Mércia Pascon Barbosa, que foi um daqueles 

encontros raros e bonitos que a vida proporciona. Agradeço enormemente por ter 

segurado a minha mão quando eu ainda era uma menina e ter me guiado 

profissionalmente e pessoalmente também. Tudo o que eu sei sobre ser boa 

profissional, professora, pesquisadora e fisioterapeuta foi você quem me ensinou. 

Você me ensinou muito também sobre respeito, sobre aceitar as características e 

limitações das outras pessoas e sempre extrair o melhor de cada um. Obrigada por 

sempre acolher minhas necessidades, opiniões e temores com delicadeza e lucidez. 

Obrigada por ter me feito mais do que uma boa profissional, obrigada por ter me feito 

também uma pessoa melhor. Não tem diploma que supere o prazer que é ter você em 

minha vida como professora e amiga. Não existem palavras suficientes para te 

agradecer por tudo. Obrigada do fundo do meu coração. 

 

À Prof.a Titular Marilza Vieira Cunha Rudge, por ser um grande exemplo de 

sabedoria, competência e alteridade. Obrigada por ter me acolhido desde o primeiro 

dia que cheguei a Botucatu, por ter me ensinado tanto sobre ser uma mulher que 

ocupa todos os lugares possíveis de serem ocupados e principalmente pelo grande 

profissionalismo ao colaborar com desenvolvimento da minha trajetória acadêmica e 

desta tese de doutorado. 

 

À Profª Dra. Cristiane Pedroni que coorientou esse trabalho com muita 

competência, carinho e bom humor. Obrigada por toda ajuda e conhecimento que me 

ofereceu, desde a época da graduação até a finalização desta tese. É um privilégio 

trabalhar e aprender tanto com uma pessoa como você. 

 

À Dra. Caroline Baldini, minha amiga e parceira de pesquisa, por ter 

colaborado imensamente com todo o desenvolvimento deste trabalho. Sua ajuda, 

dedicação e paciência foram imprescindíveis para toda minha trajetória pessoal e 

profissional. É um prazer trabalhar com uma mulher tão inteligente e determinada 

como você. Sem você esse trabalho não teria acontecido. 

 

À Profa. Dr. Natalia Martinho, Prof.ª Dra. Flavia Ignacio e Prof. Dr. Joelcio 

Abbade por aceitarem compor minha banca, dedicando seu tempo e dividindo todo o 

conhecimento de vocês comigo. Tenho certeza de que toda contribuição será muito 



 

9  

importante para o aprimoramento da minha formação acadêmica e finalização desta 

tese.  

 

Ao meu sogro e sogra Marcelo e Ana Paula, por sempre me receberem, 

acolherem e cuidarem tão bem de mim. Vocês são a família que escolhi. Obrigada 

pelo carinho incondicional que sempre tiverem comigo.  

 

Às minhas melhores amigas e amigos de uma vida inteira Mariana Barone, 

Fernanda Guimarães, Rachele Becker, Emilly Fuerte, Érika Oliveira, Amyr 

Taranteli, Rodolpho Camargo e Wesley Visconti que sempre serão meus grandes 

alicerces. Sem a amizade de vocês a vida seria muito menos bonita e com certeza 

muito mais difícil. Obrigada por sempre me apoiarem e por me aceitarem, vocês me 

fazem uma mulher mais forte e uma pessoa melhor. 

 

Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de 

Medicina de Botucatu, e ao Departamento de Tocoginecologia, pela orientação, 

solicitude e atenção em todas as questões de forma tão precisa e ágil. 

 

Ao Escritório de Apoio à Pesquisa, nominalmente ao Prof. Dr. José Eduardo 

Corrente e às queridas Cinthia Scolástico e Cássia Athanazio. Obrigada por serem 

sempre tão solícitos e por todo o apoio técnico e científico que me ofereceram ao 

longo de todos os meus anos como aluna da Faculdade de Medicina de Botucatu. 

 

Às Faculdades Integradas de Bauru (FIB) pela oportunidade que me foi 

concedida de integrar seu corpo docente e ser responsável pela disciplina e estágio 

de Fisioterapia em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia durante o 

desenvolvimento desta tese. Aprendi e aprendo muito quando estou exercendo meu 

ofício nesta instituição que tanto me acolheu. 

 

A todos os alunos que cruzaram o meu caminho desde que comecei a lecionar. 

Vocês colocaram cor nos meus dias cinzentos e foram o meu propósito nos momentos 

em que me senti perdida. Conviver com vocês é um privilégio, as trocas que 

acontecem em sala de aula me ensinam muito e me faz uma pessoa melhor. Ser 

professora de cada um de vocês me salvou e me salva todos os dias. 



 

10  

Às participantes do estudo pela colaboração e paciência na realização da 

coleta de dados. Sem a dedicação de cada uma de vocês esse trabalho não 

aconteceria. 

 

Aos amigos e colaboradores do Grupo Diamater que foram meus parceiros ao 

longo de todos esses anos. Obrigada por toda ajuda que sempre me ofereceram, com 

vocês aprendi muito sobre trabalho em equipe. Ninguém chega sozinho em lugar 

algum e todos foram imprescindíveis para minha trajetória profissional e pessoal. 

 

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de 

Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de 

Financiamento 001 e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo 

(FAPESP) pelo financiamento do Projeto Temático processo 2016/01743-5. 

 

 

. 

 

 

 

 

 



 

11  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Epígrafe 
 



 

12  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

“Não ter medo de experimentar coisas novas. Por mais 

que você conheça muito, você ainda não conhece quase 

nada. O mundo é absurdamente imenso, as 

possibilidades são infinitas. Ficar preso apenas ao que já 

se conhece é fechar-se para a maravilhosa 

imprevisibilidade da vida”.  

                                             

 Fernanda Young 



 

13  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lista de Figuras 

 



 

14  

Contextualização 

 

 

Figura 1 Modelo conceitual do papel da integração entre DMG, IUEG e 

MRA-MAP miopatia como nova tríade na determinação da 

prevalência de IU e DMAP a longo prazo...................................... 

 

 

27 

Figura 2 Variáveis Preditoras, Moderadoras, Mediadoras e de Desfecho.... 28 

   

  

   

 

Artigo 2 

 

Figure 1 

 
 
Figure 2 

The five fast and five slow contractions selected during the most 

stable period……………………………………………………...……… 

Graphical representation of the average activity of each analyzed 
muscle during fast and slow PFM contractions……………….….. 

 

74 

 
79 

   

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 

15  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Lista de Tabelas 

 



 

16  

Artigo 1   

Table 1 Result of the judges' evaluation referring to the PSUI-Q for the 

considered items …………………………………………………….. 

 

59 

Table 2 Descriptive demographic and personal characteristics of pregnant 

women .………………………………………………………………... 

 

60 

 

 

 

Artigo 2 

  

Table 1 

 

 

 

 

Table 2 

Demographic, anthropometric and obstetric characteristics of 

normoglycemic-continent (NG-C), normoglycemic-incontinent 

(NG-IUEG), diabetic-continent (GDM-C), diabetic-incontinent 

(GDM-IUEG) groups………………………………………………….. 

 

Raw values of the mean electromyographic activity of the deep 

and superficial PFM, rectus and transversus abdominis muscles 

during the 5 fast contractions and the 5 slow contractions (10-

seconds) of the Glazer protocol………………….…………………. 

 

 

 

77 

 
 
 
 
 
 
77 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 
 

 
 



 

17  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lista de Abreviaturas 

Português e Inglês 



 

18  

Lista de abreviaturas em português 

 

CEP Comitê de Ética em Pesquisa 

CIDPN Centro de Investigação do Diabete Perinatal 

DM diabetes mellitus 

DMAP disfunção muscular do assoalho pélvico  

DMG diabetes mellitus gestacional 

FAPESP Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo 

FFC Faculdade de Filosofia e Ciências 

FMB Faculdade de Medicina de Botucatu  

GJ glicemia de jejum  

IU incontinência urinária  

IUEG incontinência urinária específica da gestação  

MAP músculos do assoalho pélvico  

MGH miopatia hiperglicêmica gestacional 

MLA músculo levantador do ânus  

MRA músculos reto abdominais  

TOTG teste oral de tolerância à glicose  

UNESP Universidade Estadual Paulista 

 

  



 

19  

Lista de abreviações em Inglês 

 

ADA American Diabetes Association 

BMI body mass index 

DM 

     EMG 

diabetes mellitus 

eletromyography 

GDM Gestational Diabetes Mellitus 

ICS International Continence Society 

IUGA International Urogynecological Association 

OGTT glucose tolerance test 

PDRC Perinatal Diabetes Research Center 

PFM pelvic floor muscles  

PFMD pelvic floor muscle dysfunction 

PSUI pregnancy-specific urinary incontinence 

SUI stress urinary incontinence 

UI urinary incontinence 

   

 

 

   

   

   

 

 

 



 

20  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sumário 

  



 

21  

Seção 1 Trajetória acadêmica ............................................................. 22 

Seção 2 Contextualização .................................................................. 25 

 Avanços do conhecimento sobre o impacto do Diabetes 

Mellitus Gestacional nos Músculos do Assoalho Pélvico e 

Abdominais 

26 

  Referências ................................................................. 33 

Seção 3 Resumos Expandidos .......................................................... 37 

  Resumo da Tese ......................................................... 38 

  Thesis Abstract ......................................................... 43 

Seção 4 Artigos ....................................................................................... 48 

 Artigo 1: Development and Validation of the Pregnancy-

Specific Urinary Incontinence Questionnaire (PSUI-Q)  

 

  Title page ......................................................... 51 

  Abstract ............................................................. 52 

  Introduction .......................................................... 53 

  Methods .............................................................. 54 

  Results .............................................................. 59 

  Discussion .......................................................... 62 

  Conclusion .......................................................... 64 

  References .......................................................... 65 

 

 

 

Artigo 2: Pelvic Floor and Abdominal Muscles 

Electromyographic Characteristics of Co-activation in Women 

with Gestational Diabetes Mellitus and Pregnancy-specific 

Urinary Incontinence 

 

 

 

 

  Title page 

Abstract 

........................................................ 

........................................................ 

68 

  Introduction ........................................................ 69 

  Methods ............................................................ 72 

  Results 

Discussion 

Conclusion 

............................................................ 

............................................................ 

............................................................ 

76 

 

81 

  References ........................................................ 82 

 

Seção 5 Perspectivas Acadêmicas e Científicas ............................... 86 

Seção 6 Diamater Study Group ............................................................ 88 

Seção 7 Anexos ..................................................................................... 91 

 

 

 

 

 



 

22  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Seção 1 

Trajetória Acadêmica 



 

23  

Em 2012 ingressei como aluna de graduação no curso de fisioterapia na 

Unesp, no campus de Marília, onde me formei em 2015. 

Em 2014 fui bolsista de iniciação cientifica do trabalho intitulado: 

"Efetividade da eletroestimulação transcutânea do nervo tibial posterior unilateral 

e bilateral como propostas de intervenção fisioterapêutica da incontinência 

urinária por urgência", sob orientação da professora Dra. Angélica Barbosa, que 

por sua vez tornou-se meu trabalho de conclusão de curso. 

Em 2015 comecei a participar das reuniões do grupo de pesquisa e 

considero que foi essencial para o início da minha jornada acadêmica. Fazer 

parte de um grupo de estudos com tantos anseios em relação à pesquisa abriu 

meus horizontes para um olhar na perspectiva cientifica. Em 2016 me mudei 

para Botucatu e iniciei como aluna regular no programa de pós-graduação nível 

mestrado.  

Fui orientada pela Prof.ª Emérita Marilza Rudge e coorientada pela Profª 

Dra. Angélica Barbosa, e em 2018 obtive o título de Mestra em Ginecologia, 

Obstetrícia e Mastologia, com a dissertação intitulada: “Resposta Sexual entre 

Gestantes Hiperglicêmicas e Normoglicêmicas”. Tal titulação foi obtida junto ao 

Programa de Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia, 

atualmente denominado Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia 

(FMB - Unesp). 

Nesses anos adquiri muita experiência. Participei de workshops e 

capacitações de Eletromiografia e Ultrassonografia do assoalho pélvico. Integrei-

me à rotina de coleta hospitalar nos ambulatórios, enfermarias e laboratórios no 

Hospital das Clínicas na Faculdade de Medicina de Botucatu. Participei de 

congressos e obtive grandes conhecimentos científicos. E principalmente 

aprendi muito sobre trabalhar em uma equipe multidisciplinar com parceiros tão 

competentes. 

 Em 2018 iniciei o Doutorado com as atividades de pesquisa financiadas 

pelo Projeto Temático Fapesp 2016/01743-5 DIAMATER, “The Diamater Study 

Group”, nas quais tive o prazer de trabalhar com equipe multidisciplinar e 

totalmente dedicada a pesquisa. Iniciei o doutorado tendo a Prof.a Titular Marilza 

Rudge como orientadora e em 2020 transferimos a orientação para Prof.a Dra. 

Angélica Barbosa, que foi credenciada no programa como professora 



 

24  

permanente. Ao longo desses 4 anos tenho dado seguimento ao meu projeto e 

tive a oportunidade de participar de eventos nacionais e internacionais.  

 Em meados de 2019 fui convidada pelas Faculdades Integradas de Bauru 

(FIB) para ser docente no curso de Fisioterapia responsável pela disciplina e 

estágio curricular de Fisioterapia em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia. 

Desde então venho adquirindo muita experiência e obtendo aprendizados na 

área da fisioterapia e na docência, bem como na orientação de trabalhos de 

conclusão de curso. 

 Foi possível colaborar e ser autora de 9 artigos em periódicos (Anexo 3) 

de alto impacto. Colaborei em 10 resumos apresentados e publicados em anais 

de congressos (Anexo 4). Orientei 7 Trabalhos de Conclusão de Curso (TCC) no 

curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru (Anexo 5) e participei 

como membro de 12 bancas examinadoras de TCCs (Anexo 6), de graduandas 

do curso de Fisioterapia da FFC – Unesp / Marília e das Faculdades Integradas 

de Bauru.  

Agradeço imensamente minha querida amiga e orientadora Prof.ª Dra. 

Angélica Barbosa que contribuiu com a minha trajetória acadêmica até aqui. Os 

desafios foram muitos, mas o crescimento profissional e pessoal muito maior. 

Sinto que esta é mais uma etapa concluída de uma longa caminhada, me sinto 

realizada pelos objetivos alcançados e por todo o amadurecimento pessoal e 

profissional que obtive até aqui. 

 

 

 

 

 

 

 



 

25  

 

 

 

 

Seção 2  

Contextualização 

 



 

26  

Avanços do conhecimento sobre o impacto do Diabettes Mellitus 

Gestacional nos Músculos do Assoalho Pélvico e Abdominais 

 

Investigações sobre a tríade Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), 

miopatia diabética e incontinência urinária e seus biomarcadores, são realizadas 

pelo Grupo de pesquisa Diabete e Gravidez: Clínico e experimental, desde 2006. 

O DMG, definido como  hiperglicemia identificada pela primeira vez na gravidez 

(1), mesmo tratado de acordo com padrões internacionais da American Diabetes 

Association (1) institucionalizado no Centro de Investigação do Diabete Perinatal 

(CIDPN) não foi suficiente para evitar o efeito deletério da hiperglicemia 

gestacional controlada sobre a Incontinência Urinária Específica da Gestação 

(IUEG) e disfunção muscular do assoalho pélvico (DMAP) (2). A procura de 

marcadores dessa miopatia caracteriza o Projeto Temático (2016/01743-5). O 

Conceptual Model (Figura 1) (3), estabelecido da integração entre DMG, IUEG e 

miopatia hiperglicêmica tem a funcionalidade dos músculos do assoalho pélvico 

(MAP) e músculos reto abdominais (MRA) como variáveis moderadoras e 

precisa ser investigado (Figura 2). 

 
 



 

27  

Figure 1 - Modelo conceitual do papel da integração entre DMG, IUEG e MRA-
MAP miopatia como nova tríade na determinação da prevalência de IU e DMAP 
a longo prazo (3). 
 
 

 
 

Figura 2 – Variáveis Preditoras, Moderadoras, Mediadoras e de Desfecho (3). 
 

O DMG está associado a repercussões maternas, fetais, neonatais e 

perinatais negativas com maior frequência, quando comparado à gestação 

normoglicêmica (4). Sua incidência oscila entre 3 e 7%, e é a complicação 

médica de maior ocorrência na gestação (5). O DMG mostrou-se relacionado à 

deterioração da função muscular fisiológica (6), o que denota a existência de 

conexão entre o metabolismo e a função mecânica dos músculos (7).  

Resultados do CIDPN confirmaram prevalência aumentada da DMAP nas 

gestantes com DMG (8,9) e dois anos após a cesárea, definindo clara 

associação entre DMG e DMAP (2,10,11). Na mesma linha, a pesquisa 

translacional, usando modelos de hiperglicemia leve (induzida ao nascimento) e 

severa (induzida na prenhez) em ratas Wistar, evidenciou interação entre 

hiperglicemia e alterações morfológicas e estruturais da musculatura estriada 

periuretral e reto abdominal (12–15). 



 

28  

Os estudos com modelo animal reforçam o achado clínico de alterações 

musculares, demonstrando que ratas prenhes com diabete moderado (glicemia 

entre 120 e 300mg/dl) apresentam alterações similares ao diabete grave (14) na 

matriz extracelular e no músculo estriado uretral, como: atrofia, adelgaçamento, 

aumento de colágeno na área de músculo estriado, aumento de vasos, acúmulo 

de mitocôndrias, além de gotas de lipídios e grânulos de glicogênio presentes 

em grande quantidade, alteração na distribuição de fibras rápidas e lentas, 

diminuição de fibras rápidas e a presença de fibrose/deposição de fibras de 

colágeno, associados com atrofia muscular(13,16).  Isto trouxe reflexões sobre 

potenciais implicações clínicas e respectivas estratégias terapêuticas na atenção 

à saúde dessas mulheres. 

Estes resultados clínicos e experimentais demonstraram relação do 

binômio DMG e MAP. Os MAP representam elemento crítico de ação na 

manutenção dos órgãos pélvicos como bexiga, útero e junção uretrovesical no 

mecanismo de fechamento esfincteriano uretral e anal e na mobilidade do canal 

vaginal (17–23) e consequente boa qualidade de vida relacionada a estes 

aspectos (17,19–21). 

A contração coordenada e eficaz dos MAP (24) está relacionada à 

manutenção das funções de micção, evacuação e sexualidade. Por outro lado, 

MAP disfuncionais podem resultar em sintomas como micção ou defecação 

prejudicada, dor pélvica e disfunção sexual (25). Além disso, a adequada 

distensibilidade dos MAP pode favorecer o parto e provavelmente reduzir a 

incidência de lesões dos músculos elevadores do ânus (26).  

A integridade dos MAP pode sofrer alterações tanto anatômicas quanto 

anatômicas e fisiológicas, nas diferentes fases da vida da mulher, associadas 



 

29  

com obesidade e menopausa, mas especificamente na gestação e parto, sendo 

mais evidentes na gestação complicada pelo diabetes (2,11,27–29). 

Mecanicamente, as causas da DMAP tem duas vertentes, alargamento do hiato 

do levantador e descida do assoalho pélvico abaixo da linha pubococcigeal, 

sendo a consequência mais comum a incontinência urinária (IU) (30).  

Resultados clínicos da avaliação dos MAP provenientes do Diamater 

demonstraram que na evolução da gestação entre 24-30 e 36-40 semanas, 

avaliada pela eletromiografia, que houve diminuição do recrutamento dos MAP 

no grupo DMG com diminuição da atividade elétrica em repouso (p=0,042) e na 

contração tônica (p=0,044) ,quando comparadas com o grupo não-DMG (8). 

Estudos que avaliaram a morfologia e a funcionalidade dos MAP pela 

ultrassonografia tridimensional (US-3D) (31) demonstraram, em avaliação 

realizada no mesmo intervalo gestacional, que as medidas biométricas da 

morfologia foram diferentes em repouso para o grupo com DMG em relação ao 

grupo sem DMG, e também que havia alteração na funcionalidade, com menor 

contratilidade, distensibilidade e mobilidade (32). 

Com base nesses fatos, a avaliação da funcionalidade dos MAP é 

recomendada pela International Continence Society (ICS) e International 

Urogynecological Association (IUGA) (33), e pode ser realizada por diversos 

métodos, incluindo a eletromiografia superficial (EMG) perineal (34). O mais 

importante é que a avaliação dos MAP deve incluir a avaliação da função dos 

MAP tanto em repouso quanto durante atividades dinâmicas como na contração 

(35). 

 A relação funcional entre os MAP e músculos abdominais foi 

primeiramente descrita por Sapsford e colaboradores (36), que justificaram a 



 

30  

relação funcional entre estes músculos devido o posicionamento das fibras. 

Assim, visando o melhor desempenho destes músculos frente às funções 

uroginecológicas, parece ser necessário que sua atuação ocorra de forma 

conjunta e coordenada de modo que, durante a contração dos MAP, ocorra 

também a contração dos músculos abdominais (37) e vice-versa. Esta atuação 

conjunta denomina-se co-contração sinérgica (33), uma vez que a contração 

simultânea desses músculos parece potencializar a atividade motora de ambos 

resultando na manutenção, coordenação, suporte e força dos MAP (36–39), 

reiterando que a importância da musculatura abdominal para a continência 

urinária (40). 

De forma semelhante, durante situações de aumento da pressão intra-

abdominal, faz-se necessário que ocorra interação entre os músculos 

abdominais e os MAP, dissipando a pressão dentro do recinto abdominal. Os 

MAP, por sua vez, também devem contrair sinergicamente com a musculatura 

do tronco. Com a incoordenação destes músculos, ocorre aumento da atividade 

muscular dos músculos da parede abdominal superior, o que faz com que as 

vísceras sejam empurradas contra o assoalho pélvico. Assim, durante o aumento 

da pressão intra-abdominal, a insuficiência dos MAP somada à hiperativação da 

parede abdominal superior, predispõe às disfunções pélvicas (41). 

A contração sinérgica tem sido observada em mulheres assintomáticas 

(42,43). Em contrapartida, ainda não existe consenso na literatura se mulheres 

com Incontinência Urinária (IU) apresentam ou não resposta sincrônica dos MAP 

e dos músculos abdominais.  

O artigo “Negative impact of gestational diabetes mellitus on progress of 

pelvic floor muscle electromyography activity: Cohort study.” avaliou os músculos 



 

31  

do assoalho pélvico por meio da eletromiografia dos MAP. Este estudo 

demonstra que houve diminuição progressiva do recrutamento muscular entre o 

segundo e terceiro trimestre relacionados as contrações sustentadas por 10 

segundos e que o nível de atividade basal dos MAP também diminuíram entre 

momentos no grupo com DMG (8).  

A partir dos conhecimentos prévios experimentais e clínicos, que 

indicam o comprometimento dos MAP durante a gestação complicada pelo 

DMG, os resultados que serão apresentados direcionarão o entendimento do 

processo de comprometimento funcional dos MAP do segundo e terceiro 

trimestre gestacional até 18-24 meses pós-parto. É amplamente difundido que o 

treino muscular do assoalho pélvico é efetivo para tratamento e prevenção da 

IUEG, no entanto, faltam estudos básicos de fisiopatologia que empreguem 

métodos objetivos que possam delinear o comportamento dos MAP ao longo da 

gestação e seu processo de recuperação no pós-parto, uma vez que sua função 

tem ligação com a presença ou ausência de disfunções, como a IU (2,11,44). Na 

literatura há lacuna no conhecimento em relação a gestação sem comorbidades 

em relação a função dos MAP ao longo da gestação e no seguimento após o 

parto. Nos grupos com DMG o assunto é inédito considerando a análise dos 

MAP por EMG ao longo da gestação e no seguimento após o parto.  

Até o momento, nenhum estudo foi encontrado que demonstram proposta 

para avaliar o desempenho dos MAP de gestantes com DMG. Nesse contexto, 

analisar o desempenho dos MAP com resultados eletromiográficos confiáveis, 

objetivos e visíveis é um método eficaz para orientar a prática clínica e científica 

na avaliação e nos cuidados preventivos e terapêuticos. 

Esta tese de doutorado é um dos subprojetos da coorte DIAMATER que 



 

32  

está em desenvolvimento desde 2016, na busca da consolidação da tríade DMG-

IUEG-MHG e sua potencial associação com a IU pós-parto. Como outros 

subprojetos, tem como base o “Integrated Diamater Conceptual Model”  

Portanto, o objetivo deste trabalho foi avaliar a interação dos músculos do 

assoalho pélvico e reto abdominal com a eletromiografia de gestantes com 

diabetes mellitus gestacional e incontinência urinária específica da gestação. 

 A partir dos resultados deste estudo pretende-se estabelecer ações de 

rotina de diagnóstico, prevenção e de tratamento das alterações do mecanismo 

de ação dos MAP e MRA de gestantes com IUEG. Embasado na literatura e em 

dados de pesquisas prévias, acredita-se encontrar alterações funcionais entre 

MAP e MRA nos grupos com DMG e com IUEG. 

 Espera-se que os resultados obtidos nesta pesquisa auxiliem a prática 

clínica, ampliando as áreas de investigação e de intervenção, contribuindo na 

saúde da gestante com DMG e com IUEG. Será possível divulgar os resultados 

deste estudo com apresentação de trabalhos em eventos e periódicos de 

relevância científica, destacando, nacional e internacionalmente, a UNESP. 

 Diante de todos os impactos e circunstâncias que a IU pode ocasionar na 

vida da mulher, os estudos comprovam a necessidade de a qualidade de vida 

ser considerada como parâmetro primordial da avalição, no qual as ações dos 

profissionais de saúde durante o planejamento e orientação do tratamento serão 

centralizadas, revelando-se essenciais para o processo de recuperação. Logo, 

esses profissionais devem priorizar desenvolver uma assistência focada na 

promoção da saúde e em processos terapêuticos, com intuito de interferir na 

redução das repercussões negativas e suas complicações, bem como melhor 

direcionar a prática clínica nos serviços de saúde.  



 

33  

Os resultados obtidos nesta Tese estão apresentados em 2 artigos de 

acordo o respectivo objetivo: 

1 - Development and Validation of the Pregnancy-Specific Urinary Incontinence 

Questionnaire (PSUI-Q) in Brazilian population 

2- Pelvic Floor and Abdominal Muscles Electromyographic Characteristics of Co-

activation in Women with Gestational Diabetes Mellitus and Pregnancy-specific 

Urinary Incontinence 

  



 

34  

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38  

 

 

 

 

 

 

Seção 3     
Resumos Expandidos 

Exame Geral de Qualificação 

 



 

39  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Resumo da Tese 

 



 

40  

 

Nunes, S. K. Análise da Atividade Eletromiográfica da Interação dos 

Músculos do Assoalho Pélvico e Reto Abdominal de Gestantes com 

Diabetes Mellitus Gestacional e Incontinência Urinária Específica da 

Gestação. 2022. Defesa para obtenção de titulo (Doutorado) – Faculdade de 

Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Brasil. 

 

Introdução: Pesquisas clínicas identificaram que mulheres diabéticas 

gestacionais apresentam inter-relação entre a Incontinência Urinária (IU) 

gestacional e Disfunção Muscular do Assoalho Pélvico (DMAP). Os músculos do 

assoalho pélvico (MAP) representam elemento crítico na sustentação dos órgãos 

pélvicos, fornecendo suporte ativo tanto em repouso quanto durante a atividade. 

Os resultados das pesquisas experimentais originadas desse resultado clínico 

evidenciaram alterações nos músculos estriados uretrais e músculo reto 

abdominal (MRA) de ratas diabéticas prenhes que mostrou atrofia muscular com 

desorganização e rompimento de fibras, alteração na organização dos tipos de 

fibras slow e fast (Tipo I e II), com aumento das fibras fast, fibrose e aumento do 

colágeno I/III que caracterizam matriz extracelular rígida. Estes achados 

corroboram os da literatura sobre o fato da integridade da estrutura dos músculos 

abdominais e do assoalho pélvico sofrer alterações nas diferentes fases da vida 

da mulher, particularmente na gestação e parto, sendo que a gestação 

complicada pelo diabetes pode ter alterações ainda mais evidentes, causando 

impacto negativo na qualidade de vida. A contração coordenada e eficaz dos 

MAP está relacionada à manutenção das funções de micção, evacuação e 

sexualidade. A DMAP é distúrbio que afeta a capacidade de controlar e 

coordenar os MAP, está associada à incontinência urinária de esforço, síndrome 

da bexiga hiperativa, prolapso de órgão pélvico, incontinência anal, dor pélvica, 

disfunção sexual e constipação, resultando em impacto negativo na qualidade 

de vida. A IU também está associada a um padrão de ativação alterado dos MAP 

em relação aos músculos abdominais durante as atividades funcionais incluindo 

as atividades que geram aumento da pressão intra-abdominal (PIAb). Achados 

provenientes de nossas pesquisas associam o Diabetes Mellitus Gestacional 

(DMG) com a DMAP. O DMG é definido como distúrbio de tolerância à glicose 

com início durante a gravidez, relacionado com a deterioração da função 



 

41  

muscular fisiológica e associado ao termo "miopatia diabética", que se refere a 

alterações funcionais, metabólicas e estruturais que são induzidas pelo diabetes 

mellitus (DM) no músculo esquelético. Tendo em vista a importante repercussão 

negativa da incontinência urinária específica da gestação (IUEG) e este seja um 

distúrbio amplamente investigado, não existe na literatura nacional e 

internacional instrumento construído e validado para identificar e avaliar 

especificamente a IUEG, demostrando ser necessária a construção e validação 

de um questionário inédito para identificar e avaliar a IUEG na população 

brasileira. Estudos clínicos demonstraram que o DMG impacta negativamente 

na atividade eletromiográfica dos MAP ao longo da gestação. Lesão que 

acomete o músculo reto abdominal durante a gestação também foi relacionada 

ao DMG. Estudos translacionais mostraram impactos prejudiciais tanto de 

hiperglicemia leve de longo prazo quanto de hiperglicemia severa de curto prazo 

no músculo uretral de ratas prenhes, como: atrofia, adelgaçamento, 

desorganização, ruptura das fibras musculares e perda de tipos específicos de 

fibras de localizações anatômicas normais, denotando conexão entre os níveis 

de glicemia e estrutura do MAP. Recentemente, protocolo de estudo clínico 

estabeleceu pesquisa de biomarcador bem desenvolvida em novo modelo 

conceitual do papel da integração da tríade DMG, IUEG e miopatia 

hiperglicêmica como preditora de IU de longo prazo e DMAP. A avaliação do 

desempenho dos MAP por meio da  Eletromiografia de superfície (EMG) é capaz 

de, além de analisar sua funcionalidade, também identifica o exato momento em 

que determinado músculo entra em ação, e assim verificar se há co-contração 

entre os músculos. A avaliação deve incluir o desempenho dos MAP em repouso 

e em atividades dinâmicas. O emprego da EMG, que é utilizada como forma de 

avaliação em trabalhos que analisaram a função dos MAP durante a gestação, 

é pertinente para analisar o status muscular, pois é possível obter dados como 

o recrutamento de unidades motoras, velocidade de condução das fibras 

musculares e a fadiga muscular, variáveis importantes para identificar com 

eficácia diversos aspectos do desempenho muscular da gestante. A técnica é de 

acesso fácil, sem radiação, com desconforto mínimo, tem boa confiabilidade 

inter-observador e interdisciplinar, além de permitir avaliação dinâmica.  

Justificativa: Aprofundar e preencher lacunas do conhecimento sobre a 

repercussão do DMG e da miopatia hiperglicêmica a longo prazo torna-se 



 

42  

imprescindível. Nesse contexto, analisar o desempenho dos MAP com 

avaliações eletromiográficas confiáveis, objetivas, visíveis e em tempo real é 

método alternativo para orientar a prática clínica e científica nos cuidados 

preventivos e terapêuticos. 

Objetivos: 1) Construção e validação de um instrumento para avaliação da 

incontinência urinária específica da gestação em mulheres brasileiras. 

2) Analisar o efeito do DMG na funcionalidade dos MAP durante a gestação pela 

avaliação eletromiográfica.  

Métodos: 1) Trata-se de estudo transversal realizado no Centro de Pesquisas 

em Diabetes Perinatal (CPDP) da Universidade Estadual Paulista (UNESP), 

Faculdade de Medicina de Botucatu, Brasil. A ferramenta de guia STROBE foi 

usada como guia para relatar este estudo. Os dados foram coletados entre 

março/2018 a dezembro/2021. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética 

em Pesquisa (CAAE 31976620.1.0000.5411). As gestantes foram recrutadas 

para participar do estudo durante a rotina de rastreio do DMG no CPDP. Os 

critérios de inclusão foram gestantes entre 18-40 anos de idade, 

normoglicêmicas e com DMG em tratamento não medicamentoso. Foram 

excluídas as participantes com DM tipo I ou II, uso de hipoglicemiantes, triagem 

ou diagnóstico inadequado de DMG, tratamento farmacológico após falha no 

controle da glicose com modificação do estilo de vida e dieta, doença do tecido 

conjuntivo, distúrbios neurológicos, prolapso de órgão pélvico ou cirurgia de 

incontinência, distúrbio hipertensivo gestacional ou pré-existente e incapacidade 

de realizar a sequência de contração dos MAP. O diagnóstico do DMG foi 

realizado de acordo com os critérios da American Diabetes Association (ADA) e 

quando confirmado estas participantes foram alocadas no grupo DMG. As 

participantes com resultado negativo foram alocadas no grupo normoglicêmico 

(NG). As participantes foram submetidas a aplicação do questionário e avaliação 

dos MAP pela EMG considerando a área dos levantadores do ânus. Todas as 

participantes forneceram consentimento informado previamente ao início da 

coleta de dados.  

2) Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE 

82225617.0.0000.5411).  O modelo foi proposto para avaliar o desempenho dos 

MAP em suas diferentes atividades por meio da EMG e desenhado com base na 

importância de incluir, além da medida de repouso inicial, as medidas de repouso 



 

43  

antes e depois de cada atividade realizada. Este conceito permitirá análise 

ampliada e detalhada do desempenho dos MAP e MRA entre os repousos, entre 

as atividades e repousos, bem como entre atividades semelhantes e/ou opostas.  

Resultados: 1) Na primeira etapa foi feita uma revisão bibliográfica e análise de 

entrevistas qualitativas. Após a retirada de detalhes sugeridos pelos 

especialistas, obtiveram-se 14 itens como versão final do questionário. 

A avaliação das propriedades psicométricas do instrumento foi feita em segundo 

lugar. Foram relatadas a análise das propriedades psicométricas do instrumento, 

incluindo validade de conteúdo, validade formal, validade de construto e 

confiabilidade (consistência interna). 

2) Durante as contrações rápidas não houve diferenças na atividade 

eletromiográfica dos MAP entre os grupos. A ativação dos MAP superficiais das 

mulheres com DMG independente do status da continência urinária foram 

semelhantes, mas separadamente eles diferiram da ativação das mulheres do 

grupo normoglicêmico-incontinente (NG-IU) sendo assim, as mulheres do grupo 

diabético-continente (DMG-C) e diabético-incontinente (DMG-IU) ativaram 

56,3% (p=,000) e 28,7% (p=,047) menos os MAP superficiais comparado com 

as NG-IU, respectivamente. Em relação a ativação sinérgica do MRA durante a 

tarefa de contração rápida do AP, a ativação do RA das mulheres com DMG 

independente do status da continência urinária foi semelhante, mas 

separadamente eles diferiram da ativação das mulheres do grupo NG-IU sendo 

assim, as mulheres DMG-C e as mulheres DMG-IU ativaram 39,1% (p=,001) e 

34,8% (p=,005) menos o MRA comparado com as NG-IU, respectivamente. 

Conclusão: 1) O PSUI-Q é uma escala baseada em conteúdo, que permite que 

clínicos ou pesquisadores não apenas caracterizem os níveis de sobrecarga 

emocional, social, financeiro, profissional e sexual experimentados por mulheres 

grávidas, mas também oferece uma compreensão mais personalizada da sua 

angústia durante esse período específico. Portanto, o PSUI-Q é uma medida 

valiosa que pode ser usada como base para os profissionais de saúde 

desenvolverem cuidados adequados para atender às necessidades individuais 

das mulheres. Compreender a sobrecarga da gestante deve ser um componente 

fundamental para o desenvolvimento de um pré-natal adequado para auxiliar a 

mulher no enfrentamento de sua situação, evitando as consequências adversas 

da carga emocional materna. O PSUI-Q desenvolvido com 14 itens foi 



 

44  

confirmado como tendo validade e confiabilidade satisfatórias. 

2) Os resultados preliminares deste estudo indicam que mulheres que são DMG-

C e DMG-IU ativam menos os MAP e RA quando comparadas com mulheres 

NG-C e NG-IU. 

 

Palavras-Chaves: Assoalho pélvico; eletromiografia; diabetes mellitus 

gestacional; músculo do assoalho pélvico; gravidez; incontinência urinária; 

questionário. 

  



 

45  

 

 

 

 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

Summary of Abstract  
 



 

46  

Nunes, S. K. Electromyographic Analysis of the Interaction of Pelvic Floor 

and Rectus Abdominal Muscles in Pregnant Women with Gestational 

Diabetes Mellitus and Pregnancy-Specific Urinary Incontinence. 2022. 

Doctorate - Botucatu Medical School (FMB), São Paulo State University 

(UNESP), Brazil. 

 

Introduction: Clinical research has identified that women with gestational 

diabetes have an interrelationship between gestational urinary incontinence (UI) 

and pelvic floor muscular dysfunction (PFMD). The pelvic floor muscles (PFM) 

are critical to supporting the pelvic organs, providing active support both at rest 

and during activity. The experimental research from this clinical result showed 

altered striated urethral muscles and rectus abdominis muscle (RAM) in pregnant 

diabetic rats. Those had muscle atrophy with fiber disorganization and disruption, 

altered organization of slow and fast fiber types (type I and II), increased fast 

fibers and fibrosis as well collagen I/III, leading to a rigid extracellular matrix. 

These findings corroborate the literature on the integrity of the structure of the 

abdominal muscles and the pelvic floor changes throughout women’s lives, 

particularly during pregnancy and childbirth. Besides, diabetes-complicated 

pregnancies may have even more evident changes, hurting the quality of life. The 

coordinated and effective contraction of PFM is related to the maintenance of 

urination, evacuation, and sexual functioning. PFMD is a disorder that affects the 

ability to control and coordinate PFM associated with stress urinary incontinence, 

overactive bladder syndrome, pelvic organ prolapses, anal incontinence, pelvic 

pain, and sexual dysfunction and constipation, thus negatively impacting the 

quality of life. UI is also associated with altered PFM activation patterns in 

abdominal muscles during functional activities, including those that increase 

intra-abdominal pressure (PIAb). Findings from our research associate 

gestational diabetes mellitus (GDM) with DMAP. GDM is defined as a glucose 

tolerance disorder with onset during pregnancy. It is related to physiological 

muscle function deterioration and associated with the term "diabetic myopathy," 

which refers to functional, metabolic, and structural changes that diabetes 

mellitus (DM) induces in the skeletal muscles. Given the strong negative impact 

of pregnancy-specific urinary incontinence (PSUI) and how it is a widely 

investigated disorder, no built, validated instruments exist in the national and 



 

47  

international literature to specifically identify and evaluate PSUI. That shows the 

need to develop and validate an unprecedented questionnaire to identify and 

assess the SUI in the Brazilian population. Clinical studies have shown that DMG 

negatively impacts the electromyographic activity of PFM throughout pregnancy. 

An injury affecting the rectus abdominis muscle during pregnancy was also 

related to GDM. Translational studies have shown harmful impacts of both mild 

long-term hyperglycemia and severe short-term hyperglycemia on the urethral 

muscle of pregnant rats. These include atrophy, thinning, disorganization, muscle 

fiber rupture, and loss of specific types of fibers from normal anatomical locations, 

denoting a connection between blood glucose levels and PFM structure. 

Recently, a clinical trial protocol established well-developed biomarker research 

in a new conceptual model of the role of integrating the triad GDM, PSUI, and 

hyperglycemic myopathy as a predictor of long-term UI and PFMD.  

 

In addition to analyzing muscle functionality, PFM performance evaluation via 

electromyography (EMG) can identify the exact moment when a particular muscle 

acts and thus checks for co-contraction between the muscles. The assessment 

should include PFM performance at rest and in dynamic activities. Studies that 

analyze PMF function during pregnancy use EMG as an assessment. It is 

relevant to analyze muscle status as it can obtain data such as the recruitment of 

motor units, the conduction velocity of muscle fibers, and muscle fatigue, which 

are essential variables to efficiently identify different aspects of pregnant women's 

muscle performance. In addition, the technique is easily accessible, does not 

require radiation, has minimal discomfort and good inter-observer and 

interdisciplinary reliability, and allows dynamic evaluation.  

Justification: Deepening and filling knowledge gaps about the long-term 

repercussion of GDM and hyperglycemic myopathy becomes essential. In this 

context, analyzing PFM performance with reliable, objective, visible, and real-

time electromyographic assessments is an alternative method to guide clinical 

and scientific practice in preventive and therapeutic care. 

Objectives: 1) To build and validate an instrument to assess pregnancy-specific 

urinary incontinence in Brazilian women. 

2) To analyze the effect of DMG on PFM functionality during pregnancy via 

electromyographic assessment. 



 

48  

Methods: 1) This is a cross-sectional study performed at São Paulo State 

University's Botucatu Medical School's Research Center on Perinatal Diabetes 

(RCPD UNESP), Brazil. The Strengthening the Reporting of Observational 

Studies in Epidemiology (STROBE) guide tool was used as a guide to report this 

study. Data were collected between March 2018 and December 2021. This study 

was approved by the Research Ethics Committee (CAAE 

31976620.1.0000.5411). The study recruited pregnant women to participate in 

the routine GDM screening at the RCPD. Inclusion criteria were pregnant women 

between 18-40 years of age who were normoglycemic and had GDM on a non-

drug treatment. Participants with type I or II DM, using hypoglycemic agents, with 

inadequate screening or diagnosis of GDM, pharmacological treatment after 

failure of glucose control with lifestyle and diet modification, connective tissue 

disease, neurological disorders, and organ prolapse were excluded. GDM was 

diagnosed according to the American Diabetes Association (ADA) criteria, and 

when confirmed, these participants were allocated to the GDM group. 

Participants with a negative result were assigned to the normoglycemic (NG) 

group. The participants were submitted to filling out a questionnaire and were 

assessed for PFM by the EMG considering the levator ani area. All participants 

provided informed consent before data collection. 

2) This study was approved by the Research Ethics Committee (CAAE 

82225617.0.0000.5411). The model proposed to evaluate the performance of 

PFMs in their different activities through EMG was designed based on the 

importance of including rest measures before and after each activity performed 

besides the initial rest measure. This concept will allow for an extended, detailed 

PFM and RAM performance analysis between rests, between activities and rests, 

and between similar or opposite activities. 

Results: 1) The first stage included a bibliographic review and analysis of 

qualitative interviews. After removing details suggested by the experts, 14 items 

were included in the final version of the questionnaire. 

The assessment of the instrument's psychometric properties was performed 

afterward. Finally, the analysis of the instrument's psychometric properties, 

including content validity, formal validity, construct validity, and reliability (internal 

consistency), were reported. 

2) There were no differences in PFM electromyographic activity between groups 



 

49  

during rapid contractions. Superficial PFM activation in women with GDM 

regardless of urinary continence status was similar, but separately they differed 

from activation of women in the normoglycemic-incontinent (NG-UI) group. Thus, 

women in the diabetic-continent (GDM-C) and diabetic-incontinent (DMG-UI) 

groups activated 56.3% (p=.000) and 28.7% (p=.047) less superficial PFM 

compared to NG-UI, respectively. Regarding the synergistic activation of the RAM 

during the rapid contraction task of the PF, the activation of the RAM of the 

women with GDM regardless of their urinary continence status was similar, but 

separately they differed from the activation of the women in the NG-UI group. 

GDM-C and GDM-UI women activated 39.1% (p=.001) and 34.8% (p=.005) fewer 

MRA than NG-UI, respectively. 

Conclusion: 1) The PSUI-Q is a content-based scale clinicians and researchers 

use to define emotional, social, financial, professional, and sexual burden levels 

pregnant women experience, as well as provide a more tailored understanding of 

their distress during that period. Therefore, the PSUI-Q is a valuable measure 

health care professionals can use to develop appropriate care to meet women's 

individual needs. Understanding the burden of pregnant women should be 

fundamental to developing proper prenatal care to help women cope with their 

situation and avoid the adverse consequences of the maternal emotional burden. 

The 14-item PSUI-Q had satisfactory validity and reliability. 

2) The preliminary results in this study indicate that women who are GDM-C and 

GDM-UI activate less PFM and RAM when compared to NG-C and NG-UI 

women. 

 

Key words: Pelvic floor; electromyography; gestational diabetes mellitus; pelvic 

floor muscle; pregnancy; urinary incontinence; questionnaire. 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

50  

 

 

 

 

 

 

 

 

Seção 4            

Artigos 
 

  



 

51  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                      

Artigo 1 
Artigo Original redigido de acordo com as normas de publicação da International 
Urogynecology Journal (IUJ) para a qual será submetido. 
https://www.springer.com/journal/192 
 

 
 

https://www.springer.com/journal/192


 

52  

Development and Validation of the Pregnancy-Specific Urinary 
Incontinence Questionnaire (PSUI-Q) in a Brazilian population 

 
Sthefanie K Nunes1‡, PT, MS, PT, Caroline B. Prudencio1‡, Henrique C. M. 

Bassin¹*, Luana Fávaro Iamundo¹*, PT, PhD, José Eduardo Corrente¹*, PhD, 

Marilza V. C. Rudge1●, MD, PhD, Angélica M. P. Barbosa1,2●, PT, PhD, Diamater 

Study Group1# 

 

‡ SKN and CBP are first authors on this work. 

● MVCR and AMPB are last authors on this work. 

* These authors contributed equally to this work.  

 

#Diamater Study Group - Rudge  MVC, Barbosa  AMP, Calderon  IMP, Souza  FP, Lehana  T, Graeff  CFO, Magalhães  CG, Costa  RAA, 

Lima  SAM, Rodrigues  MRK, Felisbino  SL, Barbosa  WF, Campos  FJ, Bossolan  G, Corrente  JE, Nunes  HRC, Abbade  JF, Rossignoli  PS, 

Pedroni  CR, Atallah  ÁN, Jármy-Di Bella ZI, Uchôa  SMM, Duarte  MAH, Mareco  EA, Sakalem  ME, Martinho  NM, Bussaneli  DG, Orlandi  MIG, 

Pascon  C, Dangió  TD, Rudge  CVC, Piculo  F,  Prata  GM, Avramidis  RE, Carvalho  CNF, Magyori  ABM, Nava  GTA, Caldeirão  TCD, Shetty  RHL, 

Reyes  DRA, Alves  FCB, Marcondes  JPC, Takemoto  MLS, Prudencio  CB, Pinheiro  FA, Sartorao Filho  CI, Quiroz  SBCV, Pascon  T, Nunes  SK, 

Catinelli  BB, Reis  FVDS, Oliveira  RG, Costa  SMB, Menezes  MO, Santos  NJ, Enriquez  EMA, Takano  L, Carr  AM, Garcia  GA, Iamundo  LF, 

Bassin  HCM, Barbosa  VP, Jacomin  M, Silva  AJB, Lourenço  IO, Marostica de Sá J, Caruso  IP, Rasmussen  LT, Nogueira  VKC, Ribeiro-Paes  JT, 

França DCH, Bastos  HVM, Heliodoro MLA, Kuroda MN, Carvalho, H.L. 

 
1São Paulo State University (Unesp), Botucatu Medical School, Brazil, 
Department of Gynecology and Obstetrics, Botucatu Medical School, 
Universidade Estadual Paulista (UNESP), Brazil. 
2São Paulo State University (Unesp), School of Philosophy and Sciences, Marilia 
Brazil, Department of Physiotherapy and Occupational Therapy, Brazil.  
 
 
Corresponding Author: Angélica Mercia Pascon Barbosa 
Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Filosofia e 
Ciências, Marília, UNESP Rua Hygino Muzzi Filho, 737 - Mirante SP 17525-900, 
Marília, SP, Brasil, 
Phone: +55 (18) 99791-7050, Email: angelicapascon@gmail.com 
 

 
Data Availability Statement: All relevant data are in the paper and its Supporting 

Information files. 
 
Funding: The authors received funding from Fapesp 2016/01743-5 and 
Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES)  
 
Competing interests: The authors have declared that there are no competing 

interests. 
  

mailto:angelicapascon@gmail.com


 

53  

Abstract 

Aim: This study aimed to develop and validate the pregnancy-specific urinary 

incontinence questionnaire (PSUI-Q) for the first time. We used a qualitative 

study design to develop the scale and a cross-sectional study to establish its 

validity. 

Methods: This is a descriptive and analytical cross-sectional study to develop 

and validate an instrument to assess pregnancy-specific urinary incontinence 

conducted in two stages: (1) Development of an item pool; (2) Item reduction and 

development of the PSUI-Q. 

Results: 10 gynecology and obstetrics experts contributed to developing the 

scale. There is a positive evaluation for at least 80% of the judges for each item, 

which validates the questionnaire regarding the construct. Considering the data 

from 22 patients, as the responses had a slight variation, the alpha value was low 

(=0.44). Psychometric property evaluation of the instrument was performed 

afterward. Changes were made according to the experts' suggestions on item 

wording and arrangement. The alpha value is close to 0.7, which is considered 

suitable for the questionnaire's consistency and coherence. 

Conclusions: The PSUI-Q is a content-based scale clinicians and researchers 

use to define the burden levels pregnant women experience. Additionally, it is a 

valuable measure health care providers can use as a foundation to provide the 

appropriate care and meet women's individual needs. Item 14 item confirmed 

these needs had confirmed validity and reliability. 

Keywords: questionnaire, specific urinary incontinence, pregnancy, 

development, validation.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

54  

Introduction 

Pregnancy and delivery may cause disorders in the pelvic floor, including 

urinary incontinence (UI), whose rates during pregnancy range from 25% to 75% 

(1). Pelvic floor disorders significantly decrease pelvic floor muscle (PFM) 

strength (2). UI or involuntary urine leakage is a distressing and severe health 

problem with a significant psychosocial and economic burden that leads to 

significant quality of life issues (3). This involuntary passing of urine is a common 

health condition experienced by 10-20% of women; however, only 25% seek or 

receive treatment (4). 

Whether resulting from conscious planning, pregnancy and childbirth is 

women's most meaningful change of a lifetime (5). Women's physiological states 

change multiple times during pregnancy. These alterations could be of particular 

importance in the medical care of pregnant women (6). Understanding the 

anatomic relationship between the pelvic floor muscles and the pelvic girdle, 

spine, and hips aids the rehabilitation provider in diagnosing, managing, and 

providing the appropriate referrals (7). 

Stress urinary incontinence (SUI) is the most common and prevalent type 

of UI during pregnancy (8). This type of UI is defined as the involuntary passing 

of urine during physical activity due to a sudden increase in intra-abdominal 

pressure without detrusor contraction or underactivity (9). Injuries to the pelvic 

floor during pregnancy and childbirth are considered significant risk factors (8). 

Although the SUI is the most prevalent UI type during pregnancy, women also 

complain about urinary incontinence and its combination, which is named mixed 

urinary incontinence (10). In addition, women who experience UI for the first time 

during pregnancy are termed “pregnancy-specific UI (PSUI)” (11). 



 

55  

Most clinicians have encountered situations where a woman struggled 

physically and psychologically to understand her voiding dysfunction. The 

International Continence Society (ICS) recommends including quality of life as an 

outcome in clinical trials (12). Guidelines for diagnosis and treatment of urinary 

incontinence were published in 2012 by the American Urological Association 

(13), and several questionnaires are available to determine which type of chronic 

urinary incontinence is present (14). However, instruments are insufficient to 

assess and diagnose PSUI explicitly. 

Quality of life is a multidimensional concept that refers to the subjective 

impact health and illnesses have on a person's physical, social, emotional, and 

cognitive functioning (15) and can be assessed using disease‐specific or generic 

outcome measures (16). The National Institute for Health and Care Excellence 

guidelines recommend validated questionnaires to evaluate UI treatment 

interventions (17). However, there is a considerable variation in the quality-of-life 

instruments used in studies on women with UI, and there is no consensus on 

which instruments have the highest psychometric quality (18). 

The World Health Organization Consultation on Incontinence proposed the 

International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF) 

(19) to provide a clinically easy-to-use set of modules covering all aspects of the 

assessment of urinary incontinence severity and its impact on quality of life. A 

preliminary study showed a high degree of reliability and validity in that 

questionnaire (20), but there was a moderate level of evidence for insufficient 

criterion validity (21); besides, reliability and hypothesis testing for construct 

validity were uncertain (22). 

King´s Health Questionnaire (KHQ) is also designed to assess urinary 



 

56  

incontinence's impact on quality of life. However, there was a high level of 

evidence for insufficient internal consistency (Cronbach's α: 0.52–0.89) and very 

low‐level evidence for sufficient test-retest reliability due to inadequate 

methodological quality as test conditions were not similar at follow-up in a study 

on that property (23). 

PSUI assessment criteria are unclear and have been measured using 

tools from other types of UI. Therefore, there is a need to develop a unique 

questionnaire to measure PSUI as the tools used in the individual studies were 

too diverse and unspecific. Besides, such a variety of instruments makes it 

difficult to compare the results of assessments and integrate the evidence that 

may interfere with the clinical application of the results. 

Measuring the emotional, social, financial, professional, and sexual 

dimensions of PSUI involves complex and interrelated problems that need to be 

considered. Most research has only studied the assessment of and intervention 

in general areas of UI (18), not including pregnancy as the main factor. However, 

these approaches can mask complex problems experienced by pregnant women. 

The complex issues experienced by those women and the multiple interventions 

required for their prenatal emphasize the need to develop a specific tool for 

measuring the burden of PSUI. 

Therefore, our study aimed to develop and validate the Pregnancy-specific 

Urinary Incontinence Questionnaire (PSUI-Q). We used a qualitative study 

design to develop the scale and a cross-sectional study to establish its validity. 

 

Methods 

Study Population 



 

57  

This is a qualitative and cross-sectional study on developing and validating 

an instrument to assess the Pregnancy-Specific Urinary Incontinence 

Questionnaire. 

The Medical School (FMB) of São Paulo State University (UNESP)'s 

Research Ethics Committee approved this study under No. 

31976620.1.0000.5411. Furthermore, participants received written information 

about this study's aim and procedures and learned their right to withdraw at any 

time. 

 

Initial PSUI-Q development 

We conducted this study in two stages:  

1- Development of an item pool;  

2- Item reduction and development of the PSUI-Q. 

The first stage aimed to manage a qualitative study to create a pool of the 

questionnaire’s primary items. This stage focused on literature review findings 

and qualitative conventional content analysis. The International Consultation on 

Incontinence Questionnaire (ICIQ-SF) (20) is a simple questionnaire that 

provides a quick assessment of the impact urinary incontinence has on quality of 

life and classifies unintentional passing of urine experienced by patients. 

However, there are not enough instruments in the literature to measure the 

impact of pregnancy-specific urinary incontinence on pregnant women at the 

assessment time. 

 

Content validity of the initial PSUI-Q 

We mailed an item-review document with a cover letter explaining the 



 

58  

PSUI-Q’s purpose and an item-scoring form with instructions to the expert panel. 

The panel includes ten professionals who are experts in maternal health, 

research, and questionnaire development. They were asked to evaluate the 

behavior, objectivity, simplicity, plainness, relevance, precision, variety, modality, 

typicality, and credibility of the PSUI-Q items with a dichotomous scale ranging 

from 0 (not appropriate) to 1 (very appropriate). The experts provided item 

revision suggestions. 

 

PSUI-Q psychometric property examination 

The instrument’s psychometric properties were assessed, including face, 

content, construct validity, and reliability (internal consistency). 

The content validity index (CVI) for each item and the content validity index 

for all scales (CVIS) were estimated. The CVI is calculated as the percentage of 

experts giving 1 on a scale, while the CVIS is the average of the total CVI on the 

scale. CVI and CVIS values equal to or greater than 0.7 are considered 

appropriate when at least six experts rate the items (23). 

CVI relevance, correctness, and comprehensibility ranges for each item 

on the PSUI-Q were 0.67–1.0, 0.67– 1.0, 0.5–1.0, respectively, and four items (4, 

5, and 11–14) had unacceptable CVI due to unclear and redundant content 

commanded by the experts. Therefore, after the four items were changed, the 

remaining 14 were processed for further psychometric properties testing. 

 

Instruments  

Pregnancy-Specific Urinary Incontinence Questionnaire (PSUI-Q) 

The PSUI-Q is a self-reported scale designed to detect four domains of 



 

59  

specific distresses of activity restriction, including (1) role function changes; (2) 

fetal safety and health; (3) physical and psychological care issues; and (4) 

socioeconomic and medical issues (24). The initial PSUI-Q had 16 questions, 

which were decreased to 14 after an expert's review. Furthermore, to account for 

variations in each woman's situation, we included four filter questions (items 5, 6, 

8, and 9) that attempted to explore the issues of frequency and amount of urinary 

incontinence. Respondents could skip the question if they did not experience 

what the filter question described.  

The ICIQ-SF Portuguese version with appropriate reliability and validity 

(24) was used to build the PSUI-Q by offering support and guiding its elaboration. 

 



 

60  

 

  



 

61  

Data Analyses 

The data obtained with the judges' scale were descriptively analyzed for 

each attribute assessed to the items (behavior, objectivity, simplicity, plainness, 

relevance, precision, variety, modality, typicality, and credibility). A total of 80% 

of concordant answers among the judges were considered satisfactory, thus 

considering the evaluation of the questionnaire construct. 

After that evaluation, a group of patients (n=22) answered the 

questionnaire to calculate psychometric measures, such as Cronbach's alpha, 

item-item ratio, and correlation between items to assess internal consistency. 

Values above 0.9 had very good consistency; 0.8-0.9 good consistency; 0.7-0.8 

reasonable consistency; 0.6-0.7 weak consistency; and below 0.6 unacceptable 

consistency. All analyzes were performed using SAS v. 9.4 for Windows. 

 

Results 

A literature review and qualitative interview analysis were performed in this 

first stage, and item 15 was removed. Then, after eliminating details suggested 

by experts, 14 items were included in the questionnaire’s final version. 

The instrument's psychometric properties were then assessed. Finally, the 

instrument’s psychometric properties analysis was reported, including content 

validity, formal validity, construct validity, and reliability (internal consistency). 

 

Validity assessment  

At this stage, after obtaining experts’ comments, CVR and CVI values were 

calculated to evaluate the questionnaire's content validity; 14 items achieved 

acceptable CVR and CVI values and were approved. Changes were made 



 

62  

according to the experts' suggestions on item wording and arrangement. We 

interviewed 22 patients to assess questionnaire item comprehensibility and 

added examples to some items according to their comments to improve fluency 

and comprehension.



 

63  

Table 1. Judges' assessment result regarding the PSUI-Q for the considered items. 

 

*Results for internal consistency using Cronbach's alpha and test-retest reliability.

 
Questions 

Item cat 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 9 % 10 % 11 % 12 % 13 % 14 % 
Behavior 0 1 10 2 20 0 0 1 10 0 0 0 0 1 10 0 0 0 0 1 10 1 10 1 10 1 10 1 10  

1 9 90 8 80 10 100 9 90 10 100 10 100 9 90 10 100 10 100 9 90 9 90 9 90 9 90 9 90 

Objectivity 0 1 10 3 30 0 0 1 10 0 0 0 0 1 10 0 0 0 0 2 20 1 10 1 10 1 10 1 10  
1 9 90 7 70 10 100 9 90 10 100 10 100 9 90 10 100 10 100 8 80 9 90 9 90 9 90 9 90 

Simplicity 0 0 0 0 0 2 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 1 10 1 10 1 10 1 10  
1 10 100 10 100 8 80 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 9 90 9 90 9 90 9 90 9 90 

Clarity 0 1 10 1 10 2 20 1 10 2 20 0 0 1 10 2 20 0 0 1 10 1 10 1 10 1 10 1 10  
1 9 90 9 90 8 80 9 90 8 80 10 100 9 90 8 80 10 100 9 90 9 90 9 90 9 90 9 90 

Relevance 0 0 0 1 11.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  
1 9 100 8 88.9 9 100 9 100 9 100 9 100 9 100 9 100 9 100 9 100 9 100 9 100 9 100 9 100 

Precision 0 0 0 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  
1 10 100 9 90 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 

Variety 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  
1 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 

Modality 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 1 10 1 10 1 10 1 10  
1 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 9 90 9 90 9 90 9 90 9 90 

Typicality 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0 0 0 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  
1 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 9 90 10 100 10 100 9 90 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 

Credibility 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  
1 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 9 90 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 



 

64  

Table 1 shows a positive evaluation [1] for at least 80% of the judges for 

each item, validating the questionnaire regarding its construct. 

 

Characteristics of participants 

A total of 10 gynecology and obstetrics experts contributed to developing 

the scale. We used a Pasquali (25) method, which is a valid scale development 

method starting with experts' contributions. We initially gathered a panel of four 

experts to contribute to the scale's topics and types of questions. 

 

Table 2. Descriptive demographic characteristics of pregnant women. 

Variable      

    Mean  SD      

1 - Maternal age (years)  29.9    5.4     

2 - Gestational age (weeks)  27.7 5.4     

  Frequency  
   (N=21)      

  
  % 

 

3- Partnership status      
(1) (1) married/living together         2                                      9.52  
(2) (2) single        19                                        90.48 

4 - Education level   

(1) (1) basic level 1        3                                        14.29 
 (2) (2) high school 2       15                                        71.43 

(3) (3) college/university 3        3                                         14.29 

5 – Religion      
(1) (1) catholic 1       6                                    28.57 

 (2) (2) evangelical 2      12                                        57.14 
(3) (3) others  3       3                                         14.29 

*The Chi-square test compared the result of differences in demographic and personal characteristics of pregnant women. 

 

 

Questions in the psychometric assessment were renumbered according to 

their items. Patients could answer more than one item in each question. Thus, 

we increased the items and assessed consistency and coherence with 

Cronbach's alpha coefficient calculation and the item-item evaluation for the 

questions. 

Considering the 22 patients' data, as the responses had a slight variation, 



 

65  

the alpha value was low (=0.44). Therefore, an item-by-item analysis was 

performed to avoid an increased sample size, which influences the alpha value. 

Thus, we removed items 4.3, 4.5, 5.3, 5.4, 7.2, 7.4, 7.5, 8.3, and 8.4 (when I 

laugh, when I walk, two or three times a week, several times a day, when I feel 

cold, when I finished urinating and am getting dressed, without knowing why, two 

or three times a week, several times a day) and turned questions 10, 11, 12, 13 

and 14 into dichotomous alternatives. Consequently, the alpha value approached 

0.7, which is considered suitable for questionnaire consistency and coherence. 

 

Discussion 

To the authors' knowledge, this is the first study to develop and execute a 

detailed validation of a questionnaire to assess the factors influencing urinary 

incontinence among pregnant women. 

We conducted this study to design and assess a questionnaire's 

psychometric properties and factor structure that assesses urinary incontinence 

during pregnancy. 

Some reasons include individual perceptions, attitudes toward UI, changes 

in social and professional life, financial impact, sexual dysfunction, and fear and 

anxiety about the consequences of a UI diagnosis. These can be included as 

related reasons and relevant factors this instrument can assess. 

The items reflected pregnant women's perspectives and were verified by 

the published specialized literature. Such an approach ensured tool content 

validity during early research (26). 

The questionnaire in this study measures both treatment areas (medicine 

and physiotherapy), while most previous instruments (27) could not significantly 



 

66  

assess pregnancy-specific urinary incontinence. 

One limitation of this study may be related to the sample size. However, 

previous studies that aimed to build and validate a questionnaire to assess 

urinary incontinence during pregnancy included few participants in their validation 

process (28). Moreover, sample size studies have rarely been justified in 

validation studies (29). However, due to being a recent questionnaire, its 

usefulness has not yet been thoroughly analyzed in clinical practice, and we need 

further research to evaluate its feasibility and accessibility (30). Future studies 

should also investigate the responsiveness of the questionnaire to assess PSUI. 

The main limitation of this study should be noted: All pregnant women who 

had experienced one or more pregnancies were included. Even though some 

studies revealed women in their first pregnancy have different PSUI experiences 

than those in their second or later pregnancies, we still cannot ignore the impact 

of multiparity on the PSQUI-Q psychometric properties. 

This study results indicate that the assessment questionnaire for 

pregnancy-specific urinary incontinence and its respective development during 

pregnancy is reproducible and valid for Brazilian pregnant women. Furthermore, 

the questionnaire's Brazilian Portuguese version will contribute to health care 

professionals' clinical practice and scientific research by optimizing PSUI-related 

assessments in Brazilian pregnant women. This will allow objective 

measurements through the questionnaire sub-items, facilitating clinical decision-

making, follow-up, and reassessment.  

Further research encompassing structural validity and confirmatory 

analyses is required. 

 



 

67  

Conclusion 

The PSUI-Q is a content-based scale clinicians and researchers use to 

define the burden pregnant women experience and offer a more tailored 

understanding of their distress during this specific period. Additionally, it is a 

valuable measure health care providers can use as a foundation to provide the 

appropriate care and meet women’s individual needs. 

Understanding the burden of pregnant women should be a key component 

of developing appropriate prenatal care and assist women in coping with their 

situation, avoiding the adverse consequences of the emotional burden of 

motherhood. The developed 14-item PSUI-Q was confirmed to have satisfied 

validity and reliability. 

  



 

68  

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89102004000300015. 

https://doi.org/10.1590/S0034-89102004000300015
https://doi.org/10.1590/S0034-89102004000300015


 

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doi.org/10.2147/IJWH.S164266. 

 

  

https://doi.org/10.1186/s12884-020-03347-3
https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2020.03.032


 

71  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Artigo 2 
Artigo Original redigido de acordo com as normas de publicação da Neurology 
and Urodynamics (NAU) para a qual será submetido.  
https://onlinelibrary.wiley.com/journal/15206777 



 

72  

Pelvic Floor and Abdominal Muscles Electromyographic 
Characteristics of Co-activation in Women with Gestational 

Diabetes Mellitus and Pregnancy-Specific Urinary Incontinence 
 

Sthefanie K Nunes1‡, PT, MS, Caroline B. Prudencio1‡, PT, PhD, Luana Fávaro 

Iamundo¹*, PT, Michele Jacomin¹, PT, Maiara I. G. Orlandi*, PT, Barbara V. 

Sarmento3*, PT, Fabiane A. Pinheiro¹*, PT, PhD, Cristiane R. Pedroni2, PT, PhD, 

Marilza V. C. Rudge1●, MD, Ph, D, Angélica M. P. Barbosa1,2●, PT, PhD, Diamater 

Study Group1# 

‡ SKN and CBP are first authors on this work. 

● MVCR and AMPB are last authors on this work. 

* These authors contributed equally to this work.  

#Diamater Study Group - Rudge  MVC, Barbosa  AMP, Calderon  IMP, Souza  FP, Lehana  T, Graeff  CFO, Magalhães  CG, Costa  RAA, 

Lima  SAM, Rodrigues  MRK, Felisbino  SL, Barbosa  WF, Campos  FJ, Bossolan  G, Corrente  JE, Nunes  HRC, Abbade  JF, Rossignoli  PS, 

Pedroni  CR, Atallah  ÁN, Jármy-Di Bella ZI, Uchôa  SMM, Duarte  MAH, Mareco  EA, Sakalem  ME, Martinho  NM, Bussaneli  DG, Orlandi  MIG, 

Pascon  C, Dangió  TD, Rudge  CVC, Piculo  F,  Prata  GM, Avramidis  RE, Carvalho  CNF, Magyori  ABM, Nava  GTA, Caldeirão  TCD, Shetty  RHL, 

Reyes  DRA, Alves  FCB, Marcondes  JPC, Takemoto  MLS, Prudencio  CB, Pinheiro  FA, Sartorao Filho  CI, Quiroz  SBCV, Pascon  T, Nunes  SK, 

Catinelli  BB, Reis  FVDS, Oliveira  RG, Costa  SMB, Menezes  MO, Santos  NJ, Enriquez  EMA, Takano  L, Carr  AM, Garcia  GA, Iamundo  LF, 

Bassin  HCM, Barbosa  VP, Jacomin  M, Silva  AJB, Lourenço  IO, Marostica de Sá J, Caruso  IP, Rasmussen  LT, Nogueira  VKC, Ribeiro-Paes  JT, 

França DCH, Bastos  HVM, Heliodoro MLA, Kuroda MN, Carvalho, H.L. 

 
1São Paulo State University (UNESP) Postgraduate Program on Tocogynecology 
Botucatu Medical School (FMB) Botucatu, São Paulo, Brazil. 
2São Paulo State University (UNESP), School of Philosophy and Sciences (FFC) 
Department of Physiotherapy and Occupational Therapy. Marilia, São Paulo, 
Brazil.  
3State University of Campinas (UNICAMP), Campinas, Brazil. Department of 
Obstetrics and Gynecology. Division of Gynecologic and Breast Oncology, 
Women’s Hospital (CAISM), (Unicamp), Brazil. 
 
 

Corresponding Author: Angélica Mercia Pascon Barbosa 
Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Filosofia e 
Ciências, Marília, UNESP Rua Hygino Muzzi Filho, 737 - Mirante SP 17525-900, 
Marília, SP, Brasil, 
Phone: +55 (18) 99791-7050, Email: angelicapascon@gmail.com 
 
 
Data Availability Statement: All relevant data are within the paper and its 

Supporting Information files. 
 
Funding: The authors received funding by Fapesp 2016/01743-5, 2021/10665-
6 and Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior – Brasil 
(CAPES)  
 
Competing interests: The authors have declared that no competing interests 
exist. 
 
 

mailto:angelicapascon@gmail.com


 

73  

Abstract 

Aim: This study aimed to determine whether EMG activity from PFM and RAM 

differs between women with and without GDM. 

Methods: This is a cross-sectional study to investigate whether EMG activity 

from PFM and RAM differs between women with and without GDM conducted in 

three steps: (1) a 60-second preliminary resting baseline was defined as the rest-

activity to assess PFM lower basal activity; (2) five fast contractions or “flicks,” 

each preceded by a 10-second rest period, were defined as fast contractions; 

and (3) five repetitions of 10-second contractions, each contraction preceded by 

a 10 second rest period, were defined as hold contractions. 

Results: There were differences in the electromyographic activity of the deep 

PFM layer between the groups during fast and hold contractions. The GDM-PSUI 

group's deep PFM muscle activation was 35,2% smaller than the non-DMG-C 

group during 1-sec phasic contraction and 39,4% smaller during 10-sec hold 

contractions.Both groups had similar activation of superficial PFM layer, RAM, 

and TrA/Oi during 1-sec phasic and 10-sec hold contractions task of the PFM. 

Conclusions: The results of this study show that the GDM group presents 

progressive decreased EMG-PFM activity contractions. On the other hand, RAM 

and TrA/Oi seem to remain in a state of rest. 

Keywords: pelvic floor muscles, electromiography, gestational diabetes mellitus, 

urinary incontinence.



 

74  

Introduction 

The pelvic floor (PF) comprises muscles, ligaments, and fascia that act as 

a sling to support the bladder, reproductive organs, and rectum. This soft tissue 

sling is enclosed by the bony scaffolding of the pelvis, formed by two innominate 

bones made from the ilium, ischium, and pubis, which articulate with the sacrum 

posteriorly and each other anteriorly. The stability of the articulating surfaces of 

the pelvis is thought to arise through mechanisms termed “force closure” and 

“form closure.” Force closure is achieved through the interlocking of the pelvis's 

ridges and grooves of the bony joint surfaces. In contrast, form closure is 

achieved through the compressive forces of the muscles, ligaments, and fascia, 

providing passive stability (1,2). 

The stren