UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU Kathrein Alves Sena FATORES DE RISCO PARA LACERAÇÕES NO PARTO – UMA REVISÃO INTEGRATIVA BOTUCATU 2019 Kathrein Alves Sena FATORES DE RISCO PARA LACERAÇÕES NO PARTO – UMA REVISÃO INTEGRATIVA Trabalho de Conclusão de Residência, apresentado a Residência em Enfermagem Obstétrica; Faculdade de Medicina de Botucatu; Departamento de Enfermagem Orientadora: Profª. Drª. Milena Temer Jamas BOTUCATU 2019 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSANGELA APARECIDA LOBO-CRB 8/7500 Sena, Kathrein Alves. Fatores de risco para a lacerações no parto : uma revisão integrativa / Kathrein Alves Sena. - Botucatu, 2019 Trabalho acadêmico (residência - Residência em Enfermagem Obstétrica) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Milena Temer Jamas Capes: 40402002 1. Fatores de risco. 2. Lacerações. 3. Parto (Obstetrícia). Palavras-chave: Fatores de risco; Lacerações; Parto obstétrico. BANCA EXAMINADORA: ___________________________________________ Ana Paula Freneda de Freitas Enfermeira Mestre do Centro de Saúde Escola – Vila Ferroviária __________________________________________ Rodrigo Jensen Enfermeiro Doutor do Departamento de Enfermagem/FMB ____________________________________________ Milena Temer Jamas Professora Doutora do Departamento de Enfermagem/FMB BOTUCATU 2019 DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho à minha mãe, minhas pacientes e as forças espirituais que me auxiliaram nessa caminhada. AGRADECIMENTOS Cheguei ao fim e não poderia deixar de agradecer, encontrei nesses dois anos muitas pessoas, mas à minha mãe vai o meu primeiro agradecimento. Obrigada por ter acreditado que eu era capaz quando nem eu mesma acreditei, por ter me dado tantas oportunidades, por me apoiar, por me ensinar a ser uma pessoa melhor a cada dia, me ensinar que nada é fácil, que temos que ter compromisso com tudo que nos prontificamos a fazer, sem perder a empatia pelo outro, que o que temos é fruto do que batalhamos e temos que dar valor às pequenas conquistas e principalmente, obrigada por me criar para o mundo, por ter confiança na minha pessoa, você é meu orgulho e meu exemplo como mãe e mulher. Obrigada Nicolas, por estar comigo nessa loucura a tanto tempo, por ter me ajudado tanto, apesar dos altos e baixos, você esteve comigo, segurou minha mão, enxugou minhas lágrimas e me incentivou a não desistir, você é a paz, o amor e a felicidade que eu preciso. À minha família de Ribeirão Preto (Jordana, Larissa, Elisabete, Mariana, Letícia, Anderson, Keila, Karen, Amanda Urei, Amanda Peres, Vanessa, Isabela, Suelen, Sabrina), que mesmo com os quilômetros de distância permaneceu unida, vocês são as melhores pessoas que a faculdade poderia me dar, meu amor por vocês é inexplicável. Aos amigos que vou levar de Botucatu, que não foram poucos, (Tainá, Danielle, Jéssica, Dhiane, Amanda, Leonardo) foi uma experiência única, obrigada a cada um que esteve comigo, pelas experiências compartilhadas, pelas conversas, mas especialmente ao Caique e André, vocês foram a luz que encontrei nessa cidade, não sei explicar a ligação que tivemos, gratidão por toda a ajuda, por terem me mantido firme, por terem me apoiado, por não me deixarem desistir, por salvarem minha saúde mental no momento mais difícil, por me proporcionar histórias e risadas, amizades e viagens inesquecíveis, vocês são seres humanos incríveis e grandes profissionais, foi uma honra partilhar essa experiência nada fácil com vocês, quero levá-los para a minha vida e desejo toda a luz na vida de vocês. (P.S.: Caique obrigada por trazer duas fofuras do Sul para minha vida) Às minhas preceptoras Ana Paula, Fabiana, Laura, Juliana e Aline Fernanda cada uma de vocês, em cada campo de aprendizado tiveram um papel único e fundamental na minha formação, não só profissional, mas humana também, vocês acreditaram no meu potencial, mesmo nos campos que eu não tinha afinidade – ou não sabia que tinha –, aprendi muito com vocês, gratidão pela paciência, pela compreensão, por me ajudarem a não desistir, por serem mestres, vocês são mais que preceptoras, amei estar e aprender com vocês. Às enfermeiras do HEBo, foi muito bom estar com vocês nesses 4 meses, iniciar um serviço totalmente do zero, foi um grande desafio e viver isso com vocês foi uma experiência ímpar. Sinto uma grande alegria em ver o quanto evoluiu essa maternidade, sem perder o objetivo que é o parto humanizado baseado em evidências proporcionando o protagonismo da mulher, não, foi fácil, e acredito que não será, mas acredito demais no potencial de vocês. Não desistam, o trabalho de vocês é lindo. À todas as pacientes que prestei a assistência, agradeço a confiança no meu trabalho e a oportunidade de aprender. EPÍGRAFE Apesar das decepções, dos fracassos, da falta de reciprocidade e do tanto de pessoas frias que passaram por mim, tento manter minha essência doce e romântica. É um desperdício guardar e ignorar as coisas mais bonitas que existem em nós. Victor Fernandes RESUMO Introdução: O parto vaginal pode resultar em lacerações, sejam elas cervical, vaginal ou perineal. Estima-se que 30 a 75% do parto resultam em algum grau de laceração do canal de parto, essas lacerações refletem de forma física e psicológica na vida da mulher. Estudos ao longo dos anos objetivam identificar quais fatores aumentam o risco dessas lacerações de parto. Objetivo: Esta revisão integrativa objetivou identificar os fatores de risco para a laceração de canal de parto. Método: Utilizou-se uma busca em 03 bases de dados, nas quais selecionou-se um total de 41 artigos que apresentam fatores de risco para as lacerações de canal de parto. Resultados: os fatores de risco para lacerações encontrados foram: parto instrumental, nuliparidade, macrossomia, realização de episiotomia, posição de parto, expulsivo prolongado, etnia, idade materna avançada, variedade de posição e uso da ocitocina do expulsivo. Conclusão: Identificar os fatores de risco para este trauma nos permite repensar as práticas até então utilizadas, afim de adequá-las para uma promover uma assistência ao parto humanizada, de qualidade e baseada em evidências. Descritores: Fatores de risco, lacerações, parto obstétrico ABSTRACT Bachground: Vaginal birth can result in lacerations, be they cervical, vaginal or perineal. It’s estimated that 30 to 75% of delivery results in some degree of laceration of the birth canal, these lacerations reflect physically and psychologically in the woman's life. Studies over the years aim to identify which factors increase the risk of these labor lacerations. Objective: This integrative review aimed to identify the risk factors for laceration of the birth canal. Method: A search was performed on 03 databases, in which a total of 41 articles were selected that present risk factors for the birth canal tears. Results: the risk factors for lacerations were: instrumental delivery, nulliparity, macrosomia, episiotomy, position of delivery, prolonged expulsion, ethnicity, advanced maternal age, variety of position and oxytocin use. Conclusion: Identifying the risk factors for this trauma allows us to rethink the practices hitherto used, in order to adapt them to a quality and evidence- based humanized delivery assistance Key words: Risck factors, lacerations, delivery, obstetric . LISTA DE QUADROS Quadro 1. Distribuição dos estudos segundo base de dados, título dos artigos, autores, ano de publicação, método adotado, país de origem e resultados da pesquisa 18 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição dos estudos segundo base de dados 15 Tabela 2. Número de artigos publicados de acordo com o ano 16 Tabela 3. Distribuição das variáveis segundo fatores de risco para lacerações do canal de parto. 17 LISTA DE ABREVIATURAS SCIELO – Scientific Eletronic Library LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde DeCS – Descritores em Ciências da Saúde OS – Occipício Sacro MGF – Mutilação Genital Feminina IMC – Índice de Massa Corpórea SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 12 2. OBJETIVO 13 3. MÉTODOS 14 4. RESULTADOS 15 5. DISCUSSÃO 24 6. CONCLUSÃO 28 7. REFERÊNCIAS 29 Introdução 12 1. INTRODUÇÃO O parto vaginal pode resultar em lacerações, sejam elas cervical, vaginal ou perineal, que são classificadas em: Primeiro grau (quando acomete apenas pele e mucosa); segundo grau (quando acomete pele, mucosa e músculo); Terceiro grau (quando atinge a camada do esfíncter externo do ânus) e por fim, quarto grau (quando acomete o esfíncter interno do ânus e a mucosa retal)1. Estima-se que em 30 a 75% dos partos vaginais as mulheres sofram algum grau de laceração2. É sabido, que o trauma perineal é uma das morbidades maternas que reflete de forma direta na questão física, pois trata-se de um fator/causa predisponente para a hemorragia pós parto e consequente queda na concentração sérica de hemoglobina, causa dor no puerpério mediato e tardio, dificuldade na deambulação e cuidado com o recém- nascido; e na questão psicológica, pois as mulheres que sofrem traumas perineais graves (terceiro e quarto grau) são menos propensas a ter um próximo parto pela mesma via, procuram mais atendimentos médicos e são submetidas à mais procedimentos cirúrgicos no primeiro ano pós-parto e um retorno à vida sexual mais demorado do que as que não sofrem trauma perineal3,4. Estudos ao longo dos anos objetivam identificar quais fatores aumentam o risco para as lacerações de parto e como minimizar esses riscos. Dessa forma, o objetivo desse trabalho é buscar na literatura os fatores de risco predisponentes para as lacerações de parto. Objetivo 13 2. OBJETIVO Identificar na literatura os fatores de risco predisponentes para as lacerações de parto. Métodos 14 3. MÉTODOS Trata-se de um estudo de revisão integrativa, este método de revisão permite combinar os dados da literatura empírica e teórica, identificar lacunas nas áreas de conhecimento, revisar as teorias e análises metodológicas de estudos sobre um determinado tópico. Este estudo seguiu os seguintes passos: Identificação do problema, ou seja, a questão norteadora; busca na literatura; avaliação dos dados, análise dos dados e apresentação dos resultados5. Levando em consideração o aumento da incidência de lacerações de parto, e buscando identificar as causas, a pergunta norteadora do presente estudo é:2 Quais os fatores de risco para lacerações de parto? Os critérios de inclusão dos artigos foram: artigos publicados entre 2014 e 2018 nos idiomas português, inglês e espanhol, que apresentassem em seus resultados fatores de risco para a laceração de parto. A busca foi realizada nas bases de dados: Scientific Eletronic Library (Scielo), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e PubMed. Para a busca e foram utilizados os descritores: fatores de risco, lacerações e parto nos idiomas português e inglês de acordo com o Descritores em Ciências da Saúde – DeCS. Os artigos que se repetiram nas bases de dados foram dispostos apenas uma vez. Os resultados foram dispostos em um quadro (Quadro 1) para melhor visualização e identificação das evidências. Resultados 15 4. RESULTADOS Foram encontrados 227 artigos de acordo com os descritores utilizados nas três bases de dados. A base de dados PubMed apresentou um total de 118 artigos, desse total 70 artigos foram selecionados a partir da leitura do título e resumo, desses apenas 32 atenderam aos critérios de inclusão após a leitura na íntegra. A base de dados Lilacs apresentou um total de 107 artigos, desse total 84 artigos foral selecionados a partir da leitura do título e resumo, desses apenas 33 atenderam aos critérios de inclusão após a leitura na íntegra, mas apenas 8 foram selecionados ao final devido aos demais artigos serem iguais aos da outra base de dados. A base de dados Scielo apresentou um total de dois artigos que foram lidos na íntegra, mas apenas um atendeu aos critérios de inclusão. Dessa forma, foram incluídos ao final um total de 41 artigos (Tabela 1). Tabela 1. Distribuição dos estudos segundo base de dados. Botucatu/SP, 2019. Base de dados N % PubMed 32 78 Lilacs 8 19,5 Scielo 1 2,4 Total 41 100 Dos 41 artigos selecionados sobre o tema, 6 (14,6%) foram publicados em 2018, 6 (14,6%) em 2017, 8 (19,5) em 2016, 10 (24,4%) em 2015 e 11 (26,8%) em 2014, em relação ao marco temporal, vê-se que estudos acerca deste tema estão em constante atualização, no entanto, nos últimos 2 anos houve uma queda significativa na quantidade Resultados 16 de artigos. Os países que mais produziram estudos acerca deste tema foram Suécia e Austrália com 5 (12,2%) trabalhos cada (Tabela 2). A Suécia e a Austrália destacaram-se por ter maior número de publicação com 5 (12,2%) publicações cada. Ao avaliar o objetivo e tema dos estudos, 34 (82,9%) dos artigos falaram sobre fatores de risco para lacerações graves do canal de parto, especificamente sobre Lesões Obstétricas do Esfíncter Anal. Dos fatores de risco para lacerações do canal de parto (Tabela 3) encontrados nos 41 artigos selecionados destacam-se: parto instrumental (44%), a nuliparidade (32%), macrossomia (32%), realização de episiotomia (27%) principalmente as medianas, posição de parto (24,4%), expulsivo prolongado (17,1%), etnia com destaque para africanas, indianas e asiáticas (17,1%), idade materna avançada (14,7%), variedade de posição (14,7%), uso da ocitocina no expulsivo (12,2%). Tabela 2. Número de artigos publicados de acordo com o ano. Botucatu/SP, 2019. Ano de publicação N % 2014 11 26,8 2015 10 24,4 2016 8 19,5 2017 6 14,6 2018 6 14,6 Total de artigos 41 100 Resultados 17 Tabela 3. Distribuição do percentual de cada fator de risco para lacerações do canal de parto. Botucatu/SP, 2019. Fator de risco Nº de artigos % Parto instrumental 18 44 Nuliparidade 13 32 Macrossomia 13 32 Realização de episiotomia 11 27 Posição de parto 10 24,4 Expulsivo prolongado 7 17,1 Etnia 7 17,1 Idade materna avançada 6 14,7 Variedade de posição 6 14,7 Ocitocina no expulsivo 5 12,2 Total de artigos 41 100 Outros fatores de risco apareceram nos estudos com uma porcentagem menor, são eles: analgesia de parto (9,7%), distócia de parto (7,3%), perímetro cefálico >35 cm (7,3%), puxo dirigido (5%), pós-termo (5%), e velocidade do desprendimento cefálico (2,4%) 6 – 14. Resultados 18 Quadro 1 – Distribuição dos estudos segundo base de dados, título dos artigos, autores, ano de publicação, método adotado, país de origem e resultados da pesquisa. Botucatu/SP, 2019. Base de dados Título Autores Ano de publicação Método adotado País Resultados PubMed Relation between Epidural Analgesia and severe perineal laceration in childbearing women in Catalonia Garcia-Lausin Et al 2018 Prospectivo multicêntrico Espanha O uso da analgesia de parto não está associado ao aumento das lacerações perineais de alto grau. Pubmed Epidural Analgesia and Any Vaginal Laceration Myrick Et al 2018 Retrospectivo EUA A analgesia de parto é um preditor da probabilidade de redução de lacerações de parto. Pubmed Foetal Macrosomia and Foetal-Maternal Outcomes at Birth Turkmen Et al 2018 Coorte Suécia Os resultados sugerem uma associação do risco aumentado para trauma no canal de parto com a macrossomia. Pubmed Factors associated with obstetric anal sphincter injuries in midwife-led birth: A cross sectional study Tunestveit Et al 2018 Prospectivo Noruega Puxo enquanto a cabeça está coroando, posição supina e ocitotina por mais de 30 minutos no segundo estágio do trabalho de parto aumentam significativamente o risco de lesão do esfíncter anal. Pubmed Risk Factors for the Development of Obstetric Anal Sphincter Injuries in Modern Obstetric Practice Ramm Et al 2018 Coorte Califórnia O parto instrumental, ou seja, que haja o uso de fórceps ou vácuo extrator em geral está associado à altas taxas de lesão do esfíncter anal. Pubmed Incidence and risk factors of severe lacerations during forceps delivery in a single teaching hospital where simulation training is held annually Sano Et al 2018 Coorte Japão O treinamento através de simulações apresentou uma redução na taxa de lacerações graves, sendo peso ao nascer, variedade de posição e número de tentativas de fórceps os fatores de risco para lacerações graves. Pubmed Effects of pushing techniques during the second stage of labor: A randomized controlled trial Koyucu, Et al 2017 Prospectivo randomizado Turquia Em relação ao risco de lacerações de canal de parto, realizar a manobra de valsava (puxo dirigido) durante o segundo estágio do trabalho de parto demonstrou aumento significativo nas lacerações Resultados 19 de 3º grau, além de um aumento nos casos de laceração cervical e episiotomia em comparação ao grupo de puxos espontâneos. Pubmed Risk of obstetric anal sphincter injury increases with maternal age irrespective of parity: a population-based register study Waldenstrom Et al 2017 Transversal Suécia O risco para lesão do esfíncter anal está relacionado com a idade materna e paridade, quanto maior a idade materna, maior o risco, assim como a nuliparidade. Pubmed Risk factors for obstetric anal sphincter injuries (OASI) at a tertiary centre in south India Gundabattula Et al 2017 Retrospectivo India Primiparidade, parto com IG> 41 semanas, Analgesia de parto, parto instrumental, distócia de ombro, peso ao nascer >4kg e perímetro cefálico >35cm são fatores de risco para laceração de canal de parto grave. Pubmed Duration of second stage of labor and instrumental delivery as risk factors for severe perineal lacerations: populationbased study Simic Et al 2017 Coorte Suécia Os fatores de risco para lacerações graves do canal de parto foram: Parto instrumental, macrossomia e variedade de posição em OS. Pubmed Does midwife experience affect the rate of severe perineal tears? Mizrachi Et al 2017 Coorte Israel Parto assistidos por parteiras experientes configuram uma diminuição no risco de lacerações graves no canal de parto. Pubmed To cut or not to cut, that is the question: A review of the anatomy, the technique, risks and benefits of an episiotomy. Muhleman Et al 2016 Revisão narrativa Granada Episiotomia aumenta o risco para complicações materno-fetais, entre elas as lacerações graves de canal de parto. Pubmed Episiotomy and severe perineal trauma among Eastern African immigrant women giving birth in public maternity care: A population based study in Victoria, Australia Belihu Et al 2016 Transversal Australia Aumento das chances de laceração perineal grave foi associado com maior idade materna (>35anos), primiparidade, parto pós- termo, macrossomia, episiotomia e entre as mulheres imigrantes da Eritreia, Etiópia, Somália, Sudão. Pubmed An obstetric sphincter injury risk identification system (OSIRIS): is this a clinically useful tool? Webb Et al 2016 Coorte Dinamarca Indução de trabalho, puxos por mais de 30 min com o uso de ocitocina, duração do segundo estágio ativo por 120 min ou mais, perimetro cefálico ≥37 cm, e o peso fetal configuraram –se como fatores de risco lacerações graves de canal de parto Pubmed Obesity May Be Protective against Severe Perineal Lacerations Garreto Et al 2016 Caso controle EUA Em relação a lacerações do canal de parto, a obesidade não configura um risco para o aumento destas. Resultados 20 Pubmed Risk factors for anal sphincter tears in vacuum-assisted delivery Ryman Et al 2015 Transversal Suécia O uso do vácuo extrator não configura um fator de risco para laceração grave do canal de parto. No entanto, alto peso ao nascer e mulheres africanas estão associadas à laceração do esfíncter anal. Pubmed A retrospective study on perineal lacerations in vaginal delivery and the individual performance of experienced mifwives Ott Et al 2015 Coorte Austria Parteiras são consideradas um fator de risco independente para lacerações de canal de parto. Pubmed Shoulder dystocia and associated manoeuvres as risk factors for perineal trauma Gauthaman Et al 2015 Retrospectivo Reino Unido Parto instrumental e o uso de quatro ou mais manobras na distócia de ombro estão associadas ao aumento do risco para lacerações graves do canal de parto. Pubmed Birth position and obstetric anal sphincter injury: a population-based study of 113 000 spontaneous births Elvander Et al 2015 Coorte Suécia A posição litotômica em relação à lateral e a sentada, foi a que mais aumentou o risco para laceração de parto para as primíparas. A posição de cócoras e banqueta de parto apresentaram um risco maior de lacerações para as multíparas. Pubmed Prevalence of Perineal Lacerations in Women Giving Birth at Midwife-Led Birth Centers in Japan: A Retrospective Descriptive Study Suto Et al 2015 Transversal Japão A taxa de laceração nas mulheres japonesas é relativamente baixa. Os fatores de risco para lacerações no canal de parto encontrados neste estudo estão diretamente relacionadas à idade materna avançada, posições de parto, sendo quatro apoios, banqueta de parto e parto em banheira as mais relacionadas as lacerações em primíparas e multíparas. Pubmed Risk factors for severe obstetric perineal lacerations Monteiro Et al 2015 Coorte Brasil Os fatores de risco identificados para lacerações graves de canal de parto neste estudo foram: primiparidade, parto instrumental e peso ao nascer. O uso mesmo que restritivo da episiotomia apresentou uma alta probabilidade para lacerações graves no canal de parto. Pubmed Perineal management techniques among midwives at five hospitals in New South Wales – A cross-sectional survey Ampt Et al 2015 Transversal Australia A mudança nas práticas do “hands-on” para “hands-poised” e “hands-off” cursou com o período de aumento das taxas de lesão grave do canal de parto, no entanto, mais pesquisas precisam ser realizadas. Resultados 21 Pubmed Prevalence and contributing factors of severe perineal damage following episiotomy-assisted vaginal delivery Hsieh Et al 2014 Coorte Taiwan Primiparidade, duração >30min do segundo estágio do trabalho de parto, uso do vácuo extrator e perímetro cefálico do RN estavam correlacionados com lacerações graves do canal de parto. Pubmed Maternal Asian ethnicity and the risk of anal sphincter injury Davies-Tuck Et al 2014 Coorte Austrália Neste estudo, as mulheres Asiáticas foram identificadas como um fator de risco para laceração de parto, a razão ainda é incerta, sugere-se que as questões anatômicas da pelve e dificuldade de comunicação quando estas estão fora do seu país são possíveis causas. Pubmed Risk factors for severe perineal trauma during vaginal childbirth: A Western Australian retrospective cohort study Hauck Et al 2015 Coorte Austrália Do grupo de paciente que apresentaram lacerações graves do canal de parto tinham em comum: ser indianas ou asiáticas, pariram em posição litotomica, tiveram o segundo estágio do trabalho de parto >1hora, tiveram distócia de ombro no parto e um foram submetidas a partos assistidos. Pubmed Identification of women at high risk for severe perineal lacerations Schmitz Et al 2014 Caso-controle França Este estudo mostrou que o parto instrumental (vácuo-extrator e fórceps) foi um fator de risco para lacerações de parto assim como primiparidade, macrossomia. O uso da episiotomia foi identificado com fator protetor principalmente nos partos instrumentais. Pubmed The Association of Episiotomy with Obstetric Anal Sphincter Injury–A Population Based Matched Cohort Study Raisanen Et al 2014 Coorte Finlandia Os fatores de risco para lacerações graves identificados neste estudos foram: idade materna avançada, macrossomia, uso de vácuo extrator e episiotomia. Pubmed Position at birth as an important factor for the occurrence of anal sphincter tears: a retrospective cohort study Haslinger Et al 2014 Coorte Califórnia Mulheres que pariram de cócoras e de joelhos configuraram-se como fator de risco para lacerações graves do canal de parto, ao contrário das que pariram na cama ou na água. Pubmed Severe perineal laceration during operative vaginal delivery: the impact of occiput posterior position Hirsch Et al 2014 Caso-controle EUA Nos partos instrumentais identificou-se como fator de risco para lacerações graves do canal de parto o uso do Fórceps e parto em O.S. Resultados 22 Pubmed Risk factors for severe perineal lacerations during childbirth Pergialiotis Et al 2014 Meta analise Grécia Fatores de risco para lacerações graves do canal de parto foram identificadas nesse estudo, são elas: primiparidade, indução do trabalho de parto, ocitocina no expulsivo, analgesia de parto, parto instrumental, episiotomia (principalmente as medianas) PubMed Epidural analgesia and severe perineal tears: a literature review and large cohort study Loewenberg- Weisband Et al 2014 Coorte Israel Paridade, parto instrumental, segundo estágio do parto prolongado e uso de episiotomia foram fatores de riscos identificados para lacerações graves do canal de parto. Scielo Perineal trauma after vaginal delivery in healthy pregnant women Oliveira Et al 2014 Transversal Brasil Fatores de risco para lacerações de parto neste estudo são: primiparidade, parto assistido, parto vaginal em pé. Lilacs Intrapartum predictors of maternal levator ani injury Caudwell-Hall Et al 2017 Retrospectivo Austrália Este estudo trouxe o fórceps e o segundo estágio de parto prolongado como fatores de risco para lesão do músculo levantador do ânus. Lilacs Birthing postures and birth canal lacerations Suzuki 2016 Coorte Japão Partos na posição supina apresentou uma taxa maior de lacerações de 1º e 2º grau, no entanto, as posições de quatro apoios e lateral apresentaram uma taxa maior de lacerações de 3º e 4º grau. Lilacs Episiotomy and the risk of severe perineal injuries among Korean women Kwon & Park 2016 Retrospectivo Coréia Não houve diferença estatística significante na frequência de lesões graves de canal de parto entre o grupo que foi submetido a episiotomia e o grupo que não foi. Lilacs Reducing obstetric anal sphincter injuries using perineal support: our preliminary experience Naidu Et al 2016 Retrospectivo Noruega A não realização da prática de proteção perineal durante o expulsivo e velocidade do desprendimento do polo cefálico demonstrou um aumento no índice de lacerações comparada às que foram submetidas à essa prática. Lilacs Restricted episiotomy use and maternal and neonatal injuries: a retrospective cohort study Yamasato Et al 2016 Coorte Havaí Episiotomia médio lateral e mediana foram consideradas fatores de risco para lacerações graves de canal de parto. Dessa forma, a indicação de episiotomia deve ser cuidadosa, mesmo em partos de alto risco. Resultados 23 Lilacs Risk factors for obstetric anal sphincter injuries in twin deliveries: a retrospective review Rosen Et al 2015 Caso controle Canadá O parto de gemelares em si não configura fator de risco para lacerações graves do canal de parto, mas sim a quase sempre necessidade de intervenções e parto instrumental. Lilacs The role of episiotomy in prevention of genital lacerations during vaginal deliveries – results from two european centers Laganà Et al 2015 Coorte Sérvia Idade materna avançada associada a primiparidade com feto grande em variedade de posição OS que não foram submetidas à episiotomia configuram risco par desencadear lacerações de canal de parto Lilacs Risk factors for obstetric anal sphincter injuries and postpartum anal and urinary incontinence: a case–control trial Burrel Et al 2014 Caso controle Austrália Os fatores de risco para lacerações graves do canal de parto encontradas nesse estudo foram: Mulheres de etnia asiática e indiana, mulheres submetidas a parto instrumental (vácuo extrator e fórceps), variedade de posição OS e desprendimento acelerado da cabeça. Lilacs Trigonometric characteristics of episiotomy and risks for obstetric anal sphincter injuries in operative vaginal delivery Gonzalez-Díaz Et al 2014 Caso controle Espanha Episiotomias realizadas com um ângulo menor que 25º entre corte e ânus tem um risco 3 vezes maior de causar lacerações graves no canal de parto. Discussão 24 5. DISCUSSÃO A análise dos 41 estudos selecionados para elaboração dessa revisão, mostrou uma importante preocupação em identificar os fatores de risco que levam às lacerações de parto, no entanto, poucos estudos tratam de lacerações de 1º e 2º grau. O parto instrumental, ou seja, quando se é utilizado fórceps ou vácuo extrator apareceu como o principal fator de risco para laceração de parto. A velocidade da tração, número locações, técnica de locação realizada pelo profissional, necessidade de rotação assim como o peso fetal (em casos de macrossomia) auxiliam no aumento da incidência de lacerações, principalmente as de alto grau (3º e 4º grau) 9,11,15 – 19. A nuliparidade apareceu em 32% dos estudos selecionados como um fator para lacerações de canal de parto. A alta taxa de lacerações em nulíparas quando comparada à multíparas tem relação com as estruturas anatômicas que tornam-se mais resistentes e elásticas após o primeiro parto vaginal 9, 18, 20. A macrossomia apareceu em 32% dos estudos selecionados nesta revisão. Entende-se por macrossomia fetos e neonatos com peso ≥4.500g, com ou sem fator predisponente.21 O peso fetal por si só caracteriza uma maior duração do segundo período mecânico do parto e terceiro período mecânico do parto mais demorado, sendo assim, os partos são assistidos e instrumentalizados com maior frequência do que os não macrossômicos 9,21,22. A episiotomia apareceu em 27% dos estudos como um fator de risco para lacerações de parto, quanto mais próximo do ângulo anal, maior o fator de risco, no entanto, muitos estudos ainda trazem como indicação a realização desta intervenção, pois em partos instrumentais essa prática é vista como um fator protetor para lacerações de alto grau18,22 – 25. Kwon e Park em seu estudo avaliaram dois grupos, sendo um que foi submetido à episiotomia de rotina e um que não foi submetido à essa intervenção e o Discussão 25 resultado não demonstrou diferença significativa em ambos os grupos para lacerações de alto grau, sendo assim, a prática da episiotomia de rotina nesse estudo foi desestimulada. A posição de parto apareceu em 24,4% dos estudos com fator de risco para laceração de parto. Há muita divergência nos estudos em identificar as posições de parto que aumento ou diminuem o risco de lacerações de parto. Um estudo mostrou diferença entre as primíparas que tiveram maior incidências de lacerações nas posições: litotômica, lateral e sentada e em multíparas as posições de cócoras, banqueta de parto27,13. Outros estudos identificaram que para ambos os grupos as posições: supina, em pé, cócoras, de joelhos, quatro apoios, banqueta de parto, parto em banheira, configuraram fatores de risco, todas as posições identificadas como fatores de risco levam em consideração a velocidade do desprendimento do polo cefálico e a presença ou não do puxo dirigido, ou seja, quanto maior a velocidade do desprendimento cefálico, associado ou não a presença do puxo dirigido maior o risco de lacerações 7, 28 – 31. O expulsivo prolongado apareceu em 17,1% dos estudos como o fator de risco, autores sugerem que o expulsivo prolongado seja um fator secundário, pois gera maiores intervenções como puxo dirigido, uso de fórceps, vácuo extrator e uso de ocitocina7,8, 10,12,32. Em 17,1% dos artigos a etnia foi evidenciada como fator de risco para lacerações, mulheres de etnia asiática, indianas e africanas foram as que apareceram nos estudos. Pouco se sabe quanto ao motivo da maior taxa de lacerações nesses grupos, um estudo elucidou que as mulheres asiáticas têm uma inclinação pélvica menor, no entanto, a miscigenação das etnias dificulta identificar um real fator13,34. As mulheres de etnia africana principalmente as nascidas na Eritreia, Etiópia, Somália e Sudão apresentaram um risco elevado para lacerações de parto, associa-se esse risco elevado com a prática de MGF que é a circuncisão parcial ou total da genitália externa sem razões médicas Discussão 26 [principalmente a infibulação], sendo realizada diversas intervenções no momento expulsivo, principalmente episiotomia. Em relação as mulheres indianas e asiáticas, os profissionais relacionam a maior propensão a lacerações de canal de parto com a dificuldade na comunicação quando essas mulheres estão fora de seu país de origem34–36. A idade materna avançada foi considerada um fator de risco em 14,7% dos artigos, alguns autores trazem que a modificação e atrofia das estruturas do assoalho pélvico com o avançar da idade influenciam na maior taxa de lacerações 20,29,38-40. A variedade de posição apareceu em 14,7% dos estudos como um fator de risco para as lacerações de canal de parto, sendo OS (occipício sacro) a posição com maior índice, isso se dá por uma maior dificuldade na descida fetal, assim como necessidade em alguns casos de um parto instrumental15,16,19,39,40. O uso da ocitocina por mais de 30 minutos no período expulsivo foi considerado um fator de risco para as lacerações de canal de parto, aparecendo em 12,2% dos artigos selecionados, isso se explica por um sistema de resposta ao estresse que é aumentado no expulsivo com liberação de ocitocina endógena. O uso de ocitocina exógena para acelerar essa fase do parto pode resultar num desprendimento do polo cefálico acelerado, não permitindo que o períneo se estique lentamente levando a lacerações7,10,12. Um artigo selecionado estudou a relação da obesidade com lacerações de parto e identificou que as mulheres com IMC maior que 30kg/m2 apresentaram menor índice de lacerações de parto do que as demais, sendo assim a obesidade configura um fator protetor para as lacerações de canal de parto41. Alguns estudos demonstraram interesse em avaliar a relação das assistências prestadas por parteiras e médicos com relação às lacerações de canal de parto, um estudo trouxe a atuação das parteiras como um fator protetor para lacerações de canal de parto, Discussão 27 um segundo estudo identificou que se trata de um fator independente, pois leva-se em conta a experiência individual de cada profissional42,43. A prática “hands-off” (sem manipulação perineal) e “hands-poised” (controla a velocidade do desprendimento do polo cefálico) aumentou nos últimos anos em comparação a hands-on (proteção do períneo e velocidade do desprendimento do polo cefálico simultaneamente), um estudo avaliou a relação dessas 3 práticas com as lacerações de parto e não apresentou valores significativos44. Outro estudo realizado avaliou as duas práticas: hands-on e hands-off durante o expulsivo, concluindo que o aumento da taxa de lacerações está relacionado ao rápido desprendimento do polo cefálico, dessa forma o grupo de mulheres submetidas ao prática de hands-on apresentaram menor taxa de lacerações graves (3º e 4º grau) em relação ao grupo hands-off, neste estudo não foi avaliado a prática hands-poised. Um estudo realizado no Irã com o mesmo objetivo apresentou resultados divergentes, contraindicando a prática hands-on, por ter apresentado aumento nas taxas de lacerações. Uma revisão da Crochane comparou a prática de hands-off à hands-on, colocação de compressas mornas no períneo e massagem perineal, não apresentando diferença significativa em relação ao aumento nas taxas de lacerações de parto. A prática de massagem perineal foi a técnica que apareceu como um fator protetor para lacerações de canal de parto44 – 47. O parto vaginal de gemelares foi estudado afim de identificar se era um fator de risco para as lacerações de canal de parto, no entanto, observou-se que as intervenções que esse tipo de parto é submetido são os fatores primários para as lacerações de parto47. Conclusão 28 6. CONCLUSÃO O parto instrumental, nuliparidade, macrossomia, realização de episiotomia, posição de parto, expulsivo prolongado, etnia, idade materna avançada, variedade de posição e uso da ocitocina do expulsivo foram os fatores de risco para laceração de parto encontrados nesta revisão. Identificar os fatores de risco para este trauma nos permite repensar as práticas até então utilizadas, afim de adequá-las para uma promover uma assistência ao parto humanizada, de qualidade e baseada em evidências. Referências 29 7. REFERÊNCIAS 1. Zugaib M. Obstetrícia. 3.ed. São Paulo: Manole Editora; 2016. 2. Garcia-Lausin L, Perez-Botella M, Duran X, Rodríguez-Pradera S, Gutierrez-Martí MJ, Escuriet R. 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