. . UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS – RIO CLARO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DESENVOLVIMENTO HUMANO E TECNOLOGIAS PERFIL ANTROPOMÉTRICO, CONHECIMENTO NUTRICIONAL E QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES DE 40 A 59 ANOS PÓS TRATAMENTO PARA O CÂNCER DE MAMA NATALIA FERNANDA FERREIRA RIO CLARO- SP 2020 NATALIA FERNANDA FERREIRA PERFIL ANTROPOMÉTRICO, CONHECIMENTO NUTRICIONAL E QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES DE 40 A 59 ANOS PÓS TRATAMENTO PARA O CÂNCER DE MAMA RIO CLARO-SP 2020 Dissertação apresentada ao Instituto de Biociências do Câmpus de Rio Claro, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Desenvolvimento Humano e Tecnologias. Orientador: Cassiano Merussi Neiva F383p Ferreira, Natalia Fernanda Perfil antropométrico, conhecimento nutricional e qualidade de vida em mulheres de 40 a 59 anos pós tratamento para o câncer de mama / Natalia Fernanda Ferreira. -- Rio Claro, 2020 146 p. : tabs. Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista (Unesp), Instituto de Biociências, Rio Claro Orientador: Cassiano Merussi Neiva 1. nutrição Clínica. 2. câncer de mama prevenção. 3. qualidade de vida. 4. saúde das mulheres. 5. antropometria. I. Título. Sistema de geração automática de fichas catalográficas da Unesp. Biblioteca do Instituto de Biociências, Rio Claro. Dados fornecidos pelo autor(a). Essa ficha não pode ser modificada. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA Câmpus de Rio Claro PERFIL ANTROPOMÉTRICO, CONHECIMENTO NUTRICIONAL E QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES DE 40 A 59 ANOS PÓS TRATAMENTO PARA O CÂNCER DE MAMA TÍTULO DA DISSERTAÇÃO: CERTIFICADO DE APROVAÇÃO AUTORA: NATALIA FERNANDA FERREIRA ORIENTADOR: CASSIANO MERUSSI NEIVA Aprovada como parte das exigências para obtenção do Título de Mestra em DESENVOLVIMENTO HUMANO E TECNOLOGIAS, área: Tecnologias nas Dinâmicas Corporais pela Comissão Examinadora: Prof. Dr. CASSIANO MERUSSI NEIVA (Participaçao Virtual) Departamento de Educação Física / UNESP - Faculdade de Ciências de Bauru - SP Prof. Dr. DALTON MULLER PESSÔA FILHO (Participaçao Virtual) Departamento de Educação Física / UNESP - Faculdade de Ciências de Bauru - SP Profa. Dra. NATÁLIA BARALDI CUNHA (Participaçao Virtual) USC / Universidade do Sagrado Coração - Bauru / SP Rio Claro, 15 de dezembro de 2020 Instituto de Biociências - Câmpus de Rio Claro - Avenida 24-A n. 1515, 13506900 CNPJ: 48.031.918/0018-72. RESUMO O câncer de mama (CA) é a neoplasia maligna mais incidente entre as mulheres no mundo. Evidências atuais destacam que a reincidência para o câncer pode ser evitada, no qual requer grandes mudanças consistentes no estilo de vida, que reflete diretamente na composição corporal. Para a aquisição de hábitos alimentares mais saudáveis, que possibilitem diminuir índices de obesidade, é importante ter conhecimentos sobre alimentação e nutrição. Dessa forma, o consumo alimentar inadequado pode ser reflexo da falta de conhecimento nutricional que pode estar relacionado com o quadro de obesidade, consequentemente, refletindo na qualidade de vida entre as sobreviventes. O objetivo desse estudo foi avaliar indicadores nutricionais, conhecimento nutricional e qualidade de vida de mulheres sem e com CA pós tratamento oncológico. Foram avaliadas as variáveis por meio de questionários e a composição corporal foi avaliada pelo exame de imagem pelo método de duplo feixe de raio-X (DEXA). Com relação aos dados antropométricos, grupo GS (Grupo acometido por CA) apresentou maior percentual de massa gorda (37,52±4,59%) e consequente menor percentual de massa magra (59,11±4,28%), quando comparado ao grupo GC (Grupo não acometido por CA) (p=0,00). Também apresentou maior score de sintomas de dores (21,61±6,89, p=0,02) e apresentou pior qualidade de vida segundo a escala subjetiva global de qualidade de vida (10,89±2,29, p=0,00). GS também apresentou menor consumo de salada crua (0,50±0,51, p=0,01) e correlação negativa entre DMO (Densidade Mineral Óssea) e consumo de embutidos (r=-0,503, p=0,01) e correlação positiva entre DMO e escala funcional (r=0,623, p=0,00). O grupo GC, apresentou uma correlação moderada positiva entre consumo de leite e derivados com o percentual de massa muscular magra (r=0,506, p=0,01) e o conhecimento nutricional e qualidade da dieta (r=0,708 p=0,00). E correlação moderada negativa entre consumo de batata frita e escala funcional (r=-505 p=0,01) e consumo de biscoito salgado/salgado de pacote com a escala funcional (r=-0,581 p=0,00). Conclui-se que existe uma correlação entre a qualidade alimentar, valores antropométricos e qualidade de vida em ambos os grupos. Porém, o atual estudo sugere que novos estudos sejam realizados, levando em consideração a avaliação quantitativa da dieta, interação medicamentosa, e alterações dos dados antropométricos durante e após o tratamento para o CA. Palavras- chave: Nutrição clínica; Câncer de mama prevenção; Qualidade de vida; Saúde das mulheres; Antropometria. ABSTRACT Breast cancer (CA) is one of the most prevalent malignancies among women worldwide. Current evidence highlights that recurrence for cancer can be avoided, in which it requires major consistent changes in lifestyle, which directly reflects on body composition. For the acquisition of healthier eating habits, which make it possible to reduce obesity rates, it is important to have knowledge about food and nutrition. Thus, inadequate food consumption may reflect the lack of nutritional knowledge that may be related to obesity, consequently, reflecting on the quality of life among survivors. The aim of this study was to evaluate nutritional indicators, nutritional knowledge and quality of life of women without and with CA after cancer treatment. Variables were assessed using questionnaires and body composition was assessed by examining images using the double-beam X-ray method (DEXA). Regarding anthropometric data, the GS group (Group affected by CA) had a higher percentage of fat mass (37.52 ± 4.59%) and a consequent lower percentage of lean mass (59.11 ± 4.28%), when compared to the CG group (Group not affected by CA) (p= 0,00). He also had a higher pain symptom score (21.61 ± 6.89, p = 0.02) and had a worse quality of life according to the global subjective quality of life scale (10.89 ± 2.29, p = 0 ,00). It had lower consumption of raw salad (0.50 ± 0.51, p= 0.01) and negative correlation between DMO (Bone Mineral Density) and consumption of sausages (r = -0.503, p = 0.01) and positive correlation between BMD and functional scale (r = 0.623, p = 0.00). The CG group showed a moderate positive correlation between consumption of milk and dairy products with the percentage of lean muscle mass (r= 0.506, p= 0.01) and nutritional knowledge and quality of the diet (r= 0.708, p= 0.00). And a moderate negative correlation between potato chip consumption and functional scale (r= -505, p= 0.01) and consumption of salty / salted biscuit with the functional scale (r = -0.581, p= 0.00). It is concluded that there is a correlation between food quality, anthropometric values and quality of life in both groups. However, the current study directs further studies to be carried out, taking into account the quantitative assessment of the diet, drug interaction, and changes in anthropometric data during and after treatment for the AC. Keywords: Clinical Nutrition; Breast cancer prevention; Quality of life; Women's health; Anthropometry. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AICR American Institute for Cancer Research CA Câncer de mama CRP Proteína C Reativa DMO Densidade Mineral Óssea DM Diabetes Mellitus DNA DXA Ácido desoxirribonucleico Densitometria óssea de dupla absorção de raio-X EORTC Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer EORTC QLQ-C30 Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire HA Hipertensão Arterial HER-2 Fator de Crescimento Epidérmico 2 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IGF-1 Fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 IMC Índice de Massa Corporal INCA Instituto Nacional do Câncer de Mama TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido OMS Organização Mundial da Saúde SAA Amiloide A Sérica MMO composição mineral óssea %G Percentual de Gordura LISTA DE QUADRO Quadro 1. Frequência e respectiva pontuação para o consumo de alimentos para formulação do Índice de Qualidade da Dieta. Quadro 2: Classificação e distribuição das mulheres do Grupo GS e GC com base na classificação do IMC (kg/m²) segundo a (OMS). LISTA DE TABELAS Tabela 1: Característica da amostra. Tabela 2: Classificação do Conhecimento Nutricional segundo Scagliusi et al., 2006. Tabela 3: Conhecimento nutricional, acompanhamento nutricional e qualidade da dieta entre as mulheres do Grupo GS e Grupo GC Tabela 4: Frequência de consumo alimentar segundo o SISVAN (2010). Tabela 5: Índice de qualidade da dieta na distribuição no tercis segundo a classificação de Molina et al., 2010. Tabela 6: Dados antropométricos e composição corporal entre as mulheres do Grupo GS e Grupo GC. Tabela 7: Classificação e distribuição das mulheres do Grupo GS e GC com base no %G segundo ABESO, 2016. Tabela 8: classificação da saúde óssea por meio do T Score do DMO. Tabela 9: Aplicação do questionário EORTC BR-23 entre as mulheres do Grupo GS e Grupo GC. Tabela 10: Valores questionário EORTC BR-23 por meio do score de 0 a 100 entre as mulheres do Grupo GS e Grupo GC. Tabela 11: Correlação Linear entre consumo alimentar (componentes do conhecimento nutricional) versus valores antropométricos e indicadores de qualidade de vida no grupo GC. Tabela 12 Correlação Linear entre consumo alimentar (componentes do conhecimento nutricional) versus valores antropométricos e indicadores de qualidade de vida no grupo GS Tabela 13: Correlação Linear entre conhecimento nutricional, valores antropométricos e indicadores de qualidade de vida no grupo GC Tabela 14: Correlação Linear entre conhecimento nutricional, valores antropométricos e indicadores de qualidade de vida no grupo GS SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO 5 2. REVISÃO DE LITERATURA 8 2.1. CÂNCER 8 2.2. CÂNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 9 2.3. CÂNCER DE MAMA: CLASSIFICAÇÃO E SINTOMAS 12 2.4. CÂNCER DE MAMA: TRATAMENTOS 14 2.5. NUTRIÇÃO E CÂNCER DE MAMA: ANTES, DURANTE E APÓS O TRATAMENTO 16 2.6. ANTROPOMETRIA E CÂNCER DE MAMA 24 2.7. ESTILO DE VIDA PÓS CÂNCER DE MAMA 26 2.8. SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA APÓS O CÂNCER DE MAMA 29 3 JUSTIFICATIVA 31 4 OBJETIVO 32 4.1 OBJETIVO GERAL 32 4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 32 5 MÉTODOS 33 5.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO, SELEÇÃO DOS SUJEITOS E ASPECTOS ÉTICOS 33 5.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 34 5.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 34 5.4 RISCOS E DESCONFORTOS DA PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA 35 5.5 BENEFÍCIOS DA PESQUISA 35 5.6 COLETA DE DADOS 36 5.9 PARÂMETROS AVALIADOS 36 5.9.1 Composição Corporal 36 5.9.3 Qualidade de Vida 40 5.9.4 Anamnese Clínica 41 5.10 TRATAMENTO ESTATÍSTICO 42 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO 44 6.1 GRAU DE ESCOLARIDADE 44 6.2 ELEMENTOS CARCINOGÊNICOS 46 6.3 COMORBIDADES 47 6.4 ACOMPANHEMENTO E CONHECIMENTO 50 6.5 FREQUÊNCIA ALIMENTAR NUTICIONAL E ÍNDICE DE QUALIDADE DA DIETA 50 6.6 INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS 55 6.7 DMO 60 6.8 QUALIDADE DE VIDA 62 6.9 CORRELAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS 66 7 CONCLUSÃO 82 8 LIMITAÇÕES DO ESTUDO 83 REFERÊNCIAS 85 APÊNDICE A – Termo de consentimento Livre e Esclarecido 119 APÊNDICE B – Anamnese Clínica 123 ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências da UNESP 125 ANEXO B- Exame de imagens pelo método de duplo feixe de raio-X (DEXA) 128 ANEXO C- Escala de Conhecimento Nutricional 133 ANEXO D- Formulário de marcadores de consumo alimentar 135 ANEXO E- Questionário de Qualidade de Vida (EORTC QLQ-C23) 136 5 1. INTRODUÇÃO O câncer de mama (CA) é a neoplasia maligna mais incidente entre as mulheres no mundo, incluindo o Brasil, sendo considerado um problema de saúde pública (DESANT et al., 2019; MAYUMI et al., 2020). No ano de 2018, o CA representou 24,2% do total de casos. Já para o ano de 2020, estima-se 66.280 casos novos, o que representa uma taxa de incidência de 61,61 casos por 100.000 mulheres. (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2019). A incidência do CA tende a crescer progressivamente a partir dos 40 anos, assim como a mortalidade por essa neoplasia (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2018; SHOEMAKER et al., 2018). Esse aumento na incidência e na mortalidade por câncer pode ser explicado em parte pelo envelhecimento, crescimento populacional, e também pela mudança na distribuição e na prevalência dos fatores de risco para o câncer, especialmente os associados ao desenvolvimento socioeconômico (OLIVEIRA et al., 2020; ULLAH, 2019). A melhoria das condições socioeconômicas tem incorporado hábitos e atitudes associados à urbanização, como o sedentarismo e a alimentação inadequada. (BRAY et al., 2018; JI et al., 2020). Por meio dos avanços tecnológicos, também aumentou a detecção precoce e diagnóstico para o câncer por meio de equipamento mais modernos, além de melhores condições durante o tratamento que levaram a um aumento rápido e constante no número de sobreviventes do câncer em todo o mundo (MAGARIO et al., 2019). A quantidade de pessoas previstas para sobreviver a um diagnóstico de câncer está aumentando, atualmente, a maioria sobrevive 5 anos ou mais (ALLEMANI et al., 2018). 6 Mudanças consistentes no estilo de vida podem representar uma diminuição da probabilidade de desenvolvimento do câncer e aumento da sobrevida. As evidências disponíveis confirmam que existe uma relação direta entre dieta, estilo de vida e risco de desenvolvimento de câncer. (MANGESH, 2020; NAJA et al., 2019). Estima-se que o aparecimento do câncer determinado pelo estilo de vida representa 95% dos fatores de risco. Sendo que até 35% estão associados à dieta, portanto, o risco de câncer pode ser modificado. (LAUDISIO et al., 2020) O papel da dieta e nutrição na carga do câncer está bem estabelecido. Portanto, a progressão e controle desta doença parecem estar relacionados a maus hábitos alimentares, devido ao aumento no consumo de gorduras, carnes, produtos lácteos e o modo de preparo dos alimentos. (SANGRAJRANG et al., 2013). E o consumo de vegetais e frutas tem sido associado a uma diminuição do risco para vários tipos de câncer e a uma redução da mortalidade entre os sobreviventes do câncer (GU et al., 2019). Entretanto, estudos sobre mudanças nos padrões alimentares de sobreviventes após o diagnóstico de CA é controverso (GEORGE et al., 2014; LAUDISIO et al., 2020). Outro fator de risco preocupante para as sobreviventes de CA, é o seu maior risco de ganho de peso após o diagnóstico, que pode ser consequência da inatividade física durante o tratamento do câncer, dieta desequilibrada, alterações hormonais e alterações na taxa metabólica. A obesidade também é um fator de risco crítico para CA em mulheres na pré e pós-menopausa, embora a associação seja estatisticamente mais forte em pós-menopausa. (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2017; PARK et al., 2020). 7 O consumo de álcool e o tabagismo são outros fatores preocupantes para a qualidade de vida das sobreviventes do CA, já é sabido que ambos são componentes carcinogênicos, no qual seu uso pode favorecer a reincidência ao câncer. (BEA et al., 2018; GOLDVASER et al., 2017; LE DARÉ, LAGENTE, GICQUEL, 2019; SCOCCIANTI et al., 2014). Como hipótese, podemos considerar que a pior composição corporal e o consumo alimentar inadequado recorrente da falta de um conhecimento nutricional prévio são preletores de uma pior qualidade de vida. Sendo necessário novos estudos para avaliar o perfil nutricional, conhecimento nutricional e qualidade de vida entre as sobreviventes do CA. 8 2. REVISÃO DE LITERATURA O texto elaborado a seguir visa apresentar o estado atual do conhecimento sobre os principais temas abordados no presente projeto: a relação entre o CA, nutrição e qualidade de vida. 2.1. CÂNCER Câncer é o nome geral dado a um conjunto de doenças, que tem em comum o crescimento desordenado de células. Normalmente, as células que formam os tecidos corporal se multiplicam por meio de um processo contínuo e natural. A maioria das células normais cresce, multiplica-se e morre de maneira ordenada. Porém quando sofrem uma mutação genética, ou seja, sofre alterações no ácido desoxirribonucleico (DNA) dos genes, as células cujo material genético que foi alterado passam a receber instruções modificadas para as suas atividades (BLANC et al., 2019; BRASIL, 2020). Independentemente da exposição a agentes cancerígenos, as células sofrem processos de mutação espontânea, que não alteram seu desenvolvimento normal. As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominados proto-oncogenes, que, a princípio, são inativos em células normais. Quando ativados, os proto-oncogenes transformam-se em oncogenes, que são responsáveis pelas alterações das células normais, dando origem as células cancerígenas (DELI et al., 2019; SENAPATI et al., 2019). As células cancerígenas, em vez de morrerem, continuam crescendo incontrolavelmente, formando outras novas células anormais, no qual dividem- 9 se de forma rápida. Com o tempo, as células cancerígenas se tornam resistentes aos processos de sinalização celular e consequentemente ocorre a morte celular por meio da apoptose, ocasionando um crescimento descontrolado que pode se espalhar para qualquer parte do corpo, por meio de mecanismos como: invasão local, ou seja, penetração nos tecidos circundantes; ou metástase, quando espalham-se através dos sistemas sanguíneo e linfático (POLAMRAJU et al., 2019; BRASIL, 2020). Além das variáveis relacionadas com a genética e reprodução celular, há uma operação conjunta de determinantes para o desenvolvimento da doença, como fatores hormonais, imunodepressão ocasionada por estresse, exposição a fatores ambientais de risco, como o sedentarismo; obesidade; alimentação inadequado; consumo de álcool e tabagismo, que caracterizam o câncer como uma doença crônica e modificável. (ARTHUSO, 2017). 2.2. CÂNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO O CA é a neoplasia maligna mais incidente entre as mulheres no mundo (DESANT et al., 2019; MAYUMI et al., 2020; ULLAH, 2019), representando 24,2% do total de casos em 2018, com aproximadamente 2,1 milhão de casos novos (GLOBAL BURDEN OF DISEASE CANCER COLLABORATION, 2019; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2018). No Brasil, excluindo os tumores de pele não melanoma, o CA também é o mais incidente entre as mulheres de todas as regiões do país. Para o ano de 2020 estima-se 66.280 casos novos, que corresponde a um risco estimado de 61,61 casos novos a cada 100 mil mulheres (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2019; TIEZZI et al., 2019). 10 Com relação a taxa de mortalidade, o CA é também o mais frequente no mundo, incluindo o Brasil, com 13,84 óbitos/100.000 mulheres em 2018 (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2018). A incidência do CA tende a crescer progressivamente a partir dos 40 anos, assim como a mortalidade por essa neoplasia. Na população feminina abaixo de 40 anos, ocorrem menos de 10 óbitos a cada 100 mil mulheres, enquanto na faixa etária a partir de 60 anos o risco é 10 vezes maior (FRAZOI et al., 2019; INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2018; SHOEMAKER et al., 2018). O aumento na incidência e na mortalidade por câncer pode ser explicado em parte pelo envelhecimento, crescimento populacional, e também pela mudança na distribuição e na prevalência dos fatores de risco para o câncer, especialmente associados ao desenvolvimento socioeconômico (BELLANGER et al., 2018; OLIVEIRA et al., 2020; ULLAH, 2019). Embora a incidência seja maior na América do Norte e Europa Ocidental, sendo 91 casos por 100.000 habitantes, os índices estão aumentando nos países em desenvolvimento (DA COSTA VIEIRA et al., 2017; MAYUMI et al., 2020). No Brasil, as regiões Sudeste e Sul apresentam as maiores taxas de mortalidade, com 14,76 e 14,64 óbitos/100.000 mulheres em 2018, respectivamente (SEADE, 2019; TIEZZI et al., 2019). Observa-se um declínio dos tipos de câncer associados a infecções e o aumento daqueles associados à melhoria das condições socioeconômicas, devido a incorporação de hábitos e atitudes associados à urbanização, como o sedentarismo e a alimentação inadequada (BRAY et al., 2018; JI et al., 2020).Vários estudos demostraram que o aparecimento do câncer determinado por fatores genéticos representam apenas 5% dos tumores, enquanto 95% se 11 deve a fatores ambientais (AMERICAN CÂNCER SOCIETY, 2017; SEILER et al., 2018), englobando não só os estímulos externos como a radiação, poluição e infecções; mas também o estilo de vida não saudável, incluindo o uso de tabaco, consumo de álcool, inatividade física, obesidade e padrões alimentares inadequados. (CHAN et al., 2019; MAYUMI et al., 2020; MLACO et al., 2020). Outros fatores ambientais também podem estar relacionados ao risco de CA, por exemplo, os fatores reprodutivos, como a idade da menarca, idade da primeira gestação, paridade, realização da amamentação e a idade da menopausa. Esses fatores reprodutivos são geralmente considerados fatores de risco não modificáveis, que, portanto, não podem ser controlados ou alterados por medidas públicas (LIMA et al., 2020; LIU et al., 2019; NGUYEN et al., 2019). Evidências atuais destacam que o câncer é uma doença evitável, no qual requer grandes mudanças consistentes no estilo de vida, dessa forma, podem representar uma diminuição da probabilidade de aparecimento do câncer. As evidências disponíveis confirmam que existe uma relação direta entre dieta, estilo de vida e risco de desenvolvimento de câncer. (KALEDKIEWICZ; WEGIEREK, 2018; MANGESH, 2020; NAJA et al., 2019). Estima-se que até 35% dos fatores de risco estão associados a composição dietética de cada indivíduo e, portanto, o risco de câncer pode ser modificado (LAUDISIO et al., 2020; MAHAM, ESCOTT-STUMP, 2012; NEWMAN, VITOLINS, COOK, 2019; NINDREA, ARYANDONO, LAZUARDI, 2017; SEILER et al., 2018). 12 2.3. CÂNCER DE MAMA: CLASSIFICAÇÃO E SINTOMAS Os tipos de câncer estão agrupados em categorias amplas, classificados de acordo com sua origem. Basicamente são divididos em cinco categorias principais: O carcinoma, originado na epiderme ou em tecidos que revestem órgãos internos; o sarcoma, originado no tecido conjuntivo; a leucemia que tem origem em tecidos hematopoiéticos; o linfoma; e o mieloma que são originados em células do sistema imunológico (BRASIL, 2020; KORDE, 2015). Se o linfoma e o mieloma não forem descobertos e tratados precocemente, espalha-se na forma de metástase para vários outros locais do organismo por meio do sistema linfático e da circulação sanguínea, dificultando o tratamento (PILEWSKIE, MORROW, 2018). As categorias de tipos de CA apresentam algumas características específicas: O Carcinoma ductal invasivo, também conhecido como infiltrante, é o tipo de CA mais comum, compreende entre 80 e 90% do total de casos. Ele se instala no ducto mamário e, no estágio mais avançado, destrói a parede desse ducto, expandindo-se dentro do tecido adiposo dos seios (BRASIL, 2020; MOLIÈRE, LODI, ROEDLICH, MATHELIN, 2018; SAADALLAH et al., 2019). O Carcinoma ductal in situ apresenta-se em estágio inicial do CA. As células cancerosas se localizam no interior dos ductos, ou seja, ainda não se espalharam. Por isso, as chances do seu desenvolvimento para uma metástase são bem pequenas, bem como de se espalhar para tecidos e outros órgãos pelo corpo. Cerca de 20% dos novos casos de CA serão de carcinoma ductal in situ. Quase todas as mulheres diagnosticadas neste estágio da doença podem ser curadas. Além disso, normalmente seus protocolos de tratamentos são mais 13 brandos (FU, GILMORE, JACOBS, 2018; HONG, MCMASTERS, EGGER, AJKAY, 2018). O Carcinoma lobular in situ é considerado o segundo tipo de CA mais comum entre as mulheres. As células cancerígenas começam a crescer dentro dos lobos das glândulas mamarias responsáveis pela produção de leite. É menos agressivo e mais fácil de ser tratado, uma vez que não se instalam nas paredes dos lóbulos dos seios (SAVAGE et al., 2018; WEN, BROGI, 2018). O Carcinoma lobular invasivo, geralmente se instala nos lóbulos mamários dos dois seios e também está associado ao surgimento do câncer no ovário. Este tipo é mais difícil de ser descoberto e as chances de se desenvolver nos tecidos ao redor do lóbulo e se espalhar pelo organismo são muito altas (THOMAS, KELLY, ABRAHAM, KRUSE, 2019; TSAGKARAKI et al., 2019). A Doença de Paget é o tipo de câncer mamário mais raro. Ele se desenvolve no tecido conjuntivo dos seios, na região das auréolas ou mamilos. A pele da região fica vermelha e inflamada, formando uma espécie de crosta. Os seus sintomas são vermelhidão na pele, dor, sensação de queimação, alta sensibilidade e coceira. Contudo, algumas vezes o paciente não apresenta sintomas definidos. Nos estágios mais avançados do tumor, ele se espalha para outras partes do organismo (WERNER DE CASTRO et al., 2017). No geral, os sintomas mais comuns entre os tipos de CA é o aparecimento de nódulo, geralmente indolor, duro e irregular, mas há tumores que são de consistência branda, globosos e bem definidos. Outros sinais do CA são edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração cutânea, dor, inversão do mamilo, hiperemia, descamação ou ulceração do mamilo; e secreção papilar, especialmente quando é unilateral e espontânea. A secreção associada ao https://www.hipolabor.com.br/blog/2018/09/18/intolerancia-a-lactose/ 14 câncer geralmente é transparente, podendo ser rosada ou avermelhada devido à presença de glóbulos vermelhos. Podem também surgir linfonodos palpáveis na axila (BRASIL, 2020). 2.4. CÂNCER DE MAMA: TRATAMENTOS De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), sobre o tratamento do CA, ocorreram importantes avanços na abordagem do CA nos últimos anos, principalmente no que diz respeito a cirurgias menos mutilantes, assim como a busca da individualização do tratamento. O tratamento, por sua vez, varia de acordo com o estadiamento da doença, suas características biológicas, bem como as condições da paciente, como a idade, comorbidades, estágio da menopausa e preferências da paciente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020). O prognóstico do CA também depende do estadiamento, ou seja, da expansão da doença, assim como das características do tumor. Quando a doença é diagnosticada no início, o tratamento tem maior potencial curativo. Quando há evidências de metástases, o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida (FURRUKH, QURESHI, 2018). As modalidades de tratamento do CA podem ser divididas em tratamento local por meio da cirurgia, radioterapia, e adicionalmente a reconstrução mamária. Já o tratamento sistêmico é realizado por meio da quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia (BALSANELLI, GROSSI, 2016; FURRUKH, QURESHI, 2018; PRATES et al., 2016). 15 Nos estádios I e II do câncer, o tumor está limitado à mama, a conduta habitual consiste em cirurgia, que pode ser conservadora, com retirada apenas do tumor, ou mastectomia, com retirada da mama e reconstrução mamária. Após a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado em algumas situações. Já a reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos de mastectomia (CABIRNE et al., 2018). Em algumas situações, a relação entre tumor e mama é considerado desfavorável para a cirurgia conservadora, mesmo que tumores em estágios iniciais. Nesses casos, o tratamento neoadjuvante pode ser indicado, pois permite não só tornar um tumor inoperável em operável, como também aumentar o número de cirurgias menos agressivas, diminuindo o número de mastectomias e linfadenectomias. Além disso, possibilita avaliar a resposta do tumor à quimioterapia ou hormonioterapia em humanos, o que fornece informações sobre o prognóstico do paciente. (BRASIL, 2020). O tratamento sistêmico será determinado de acordo com o risco de recorrência, determinado pela idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciação, assim como das características tumorais que ditarão a terapia mais apropriada. Esta última baseia-se principalmente na mensuração dos receptores hormonais, como receptor de estrogênio e progesterona, quando a hormonioterapia pode ser indicada; e também de HER-2 (fator de crescimento epidérmico 2) com possível indicação de imunoterapia anti-HER-2 (OH DY, BANG et al., 2017). No estádio III, o câncer já se espalhou para os nódulos linfáticos e/ou para outros tecidos da mama, os pacientes apresentam tumores maiores, porém ainda não localizados, o tratamento inicial, na maioria das vezes é o tratamento 16 sistêmico por meio da quimioterapia. Nessa situação, após resposta adequada, segue-se com o tratamento local (cirurgia e radioterapia) (CAVALCANTE et al., 2020). No estádio IV, nesse caso o câncer que antes estava localizado na mama já se espalhou para outros locais do corpo por meio de metástase. A modalidade principal nesse estádio é sistêmica, sendo o tratamento local reservado para indicações restritas (CAVALCANTE et al., 2020). É fundamental que a decisão terapêutica busque o equilíbrio entre a resposta tumoral e o possível prolongamento da sobrevida, levando-se em consideração os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento (TESSER, D'ÁVILA et al., 2016). De modo geral, o tratamento para o câncer pode causar uma série de alterações de comportamento alimentar e no metabolismo basal dos pacientes, consequentemente alterando seu estado nutricional e piorando a qualidade de vida durante o tratamento (MAHAM; ESCOTT-STUMP, 2012). 2.5. NUTRIÇÃO E CÂNCER DE MAMA: ANTES, DURANTE E APÓS O TRATAMENTO A nutrição pode modificar o processo carcinogênico em qualquer estágio, incluindo o metabolismo do carcinógeno, defesas das células e do hospedeiro, diferenciação celular e crescimento tumoral. Assim, como já sabido, uma alimentação inadequada contribui aproximadamente com 35% de fatores causais para o câncer (BRASIL, 2016; MAHAM, ESCOTT-STUMP, 2012). 17 Portanto, a progressão e controle desta doença parecem estar relacionados a maus hábitos alimentares, devido ao aumento no consumo de gorduras, carne vermelha, produtos lácteos e o baixo consumo de frutas, vegetais e fibras; além do modo de preparo e conservação dos alimentos e outros componentes dietéticos (PADILHA, PINHEIRO, 2004). Em um estudo realizado por Sangrajrang et al., (2013), concluiu que o alto consumo de vegetais e frutas foi associado a uma diminuição do risco de CA, enquanto o alto consumo de gordura animal mostrou um risco aumentado em mulheres na pós-menopausa. A obesidade e o alto consumo de gordura animal estão associados ao risco de CA. Tanto no estágio de prevenção e quanto no tratamento da doença, a nutrição pode auxiliar por meios dos inibidores de carcinogênese, que incluem os antioxidantes, sendo as vitaminas e minerais e os fitoquímicos encontrados em frutas, verduras e legumes (BRASIL, 2015). O consumo de carne vermelha e embutidos pode ser um determinante do risco de câncer (BINNIE et al., 2014). Além disso, estudos relataram uma associação com a incidência e mortalidade para o CA (BOUVARD et al., 2015; PAN, A et al., 2012; TAKACHI et al., 2011). Esse fator de risco acontece devido ao seu conteúdo de ferro, administração de estrogênios ao gado ou mutagênicos criados durante o processo de cozimento, e adição de conservantes (BOUVARD et al., 2015). Em um estudo que acompanhou o consumo de carne processada por 7 anos, 4.819 das 262.195 mulheres desenvolveram CA (ANDERSON et al., 2018). Outro estudo, associou o consumo de carne vermelha com o risco de CA invasivo, enquanto o consumo de aves pode estar associado a um risco reduzido para a doença. (LO et al., 2020). 18 O tratamento quimioterápico pode causar uma alteração no comportamento alimentar e nutricional (RODRIGUES, POLIDORI, 2012) devido aos sintomas recorrentes da quimioterapia como: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, mucosite, edema, fadiga, neutropenia, alterações de cheiro e sabor, xerostomia hiperglicemia e alteração da função hepática e renal (CUPPARI, 2014; VALE et al., 2015). Esses efeitos colaterais estão vinculados a uma maior inapetência alimentar que resulta em um menor consumo alimentar auxiliando na perda de peso. Visando amenizar tais efeitos colaterais e complicações, o aconselhamento nutricional é necessário. As principais estratégias de manejo nutricional dos efeitos adversos mais frequentes são: aumentar o aporte calórico e proteico das refeições; alterar a consistência da dieta; ofertar suplemento oral se necessário; evitar alimentos duros, cítricos, salgados, picantes; evitar alimento em extremos de temperatura; estimular a ingestão dos alimentos preferidos; realizar refeições em ambientes tranquilos com mastigação lenta e pequenas porções de alimentos (BRASPEN, 2019). O desenvolvimento e crescimento tumoral produzem uma série de alterações no metabolismo energético, de carboidrato, proteína e lipídios, compatíveis com o estresse metabólico causado pelo câncer (SAWADA et al., 2009) promovendo o emagrecimento e desnutrição. A alteração metabólica pode estar vinculada ao aumento da utilização de nutrientes essenciais para o crescimento do câncer e produção de citocinas. Essas citocinas são proteínas produzidas por diferentes células do sistema imune, e a sua produção é desencadeada quando células são ativadas por diferentes estímulos, como pelo câncer. A atuação das citocinas 19 inflamatórias faz parte de um processo denominado caquexia, no qual promove o aumento da taxa metabólica basal e a perda de massa muscular (CUPPARI, 2014; KLAFKE, 2015). A caquexia e sarcopenia têm em comum na sua definição a perda da massa muscular esquelética, porém elas são muito diferentes em termos de suas fisiopatologias e etiologias. A caquexia associada ao câncer é uma síndrome multifatorial, caracterizada por uma perda progressiva da massa muscular esquelética. Dessa forma, seu diagnóstico envolve a avaliação da perda de peso, avaliação da ingestão alimentar e de mediadores inflamatórios, além da avaliação da massa muscular, definida neste contexto como sarcopenia (BRASPEN, 2019). A sarcopenia no paciente com câncer, no entanto, tem sua definição mais questionável. Por definição, a sarcopenia é uma síndrome geriátrica que acomete a musculatura esquelética de forma progressiva e generalizada, sendo avaliada pela combinação da força, massa e performance muscular. No paciente com câncer, no entanto, o termo sarcopenia vem sendo utilizada como um sinônimo de depleção muscular grave, embora o termo mais correto para isto seja miopenia ou sarcopenia secundária, sarcopenia associada a outras causas que não apenas o envelhecimento (BRASPEN, 2019). Um estudo realizado na Espanha, concluiu que 50% dos pacientes com câncer apresentaram desnutrição moderada ou grave durante a doença (SEGURA et al., 2005). Outro estudo destacou o risco significativo de desnutrição entre pacientes com câncer, descobrindo que mais de 33% dos pacientes oncológicos estão em risco nutricional na admissão ao hospital (PLANAS et al., 2016). 20 Em pacientes com câncer, a deterioração nutricional, ocasionada pela perda da massa muscular, tem um impacto negativo em sua evolução clínica, reduzindo a tolerância e eficácia do tratamento, aumentando o risco de complicações clinicas e cirúrgicas, prolongando a internação e aumentando os custos (AALDRINKS et al., 2016; BOZZETTI et al., 2007; FUKUDA et al., 2015; SEO et al., 2016; VAN CUTSEM et al., 2015). Além disso, os pacientes desnutridos também estão associados a uma piora da qualidade de vida (GELLRICH et al., 2015; PLANAS et al., 2016). Durante o tratamento para o câncer, as mulheres perguntam aos médicos sobre a influência de seu estilo de vida no risco de recorrência e mortalidade do câncer e alteram seus hábitos alimentares por acreditarem no possível efeitos de uma dieta saudável na prevenção de um câncer secundário (CHENG, LIM, KOH, 2017; OKUBO et al., 2018). Dessa forma, com base em informações equivocadas ou mal interpretadas, tem ocorrido uma tendência para dietas restritivas e jejum nos últimos anos (MAYUMI et al., 2020; SASANFAR et al., 2019). O conhecimento sobre o que se deve comer e a conscientização da importância de uma alimentação saudável é o primeiro passo para ocorrer mudanças no comportamento alimentar. O conhecimento atua como uma ferramenta importante quando as pessoas anseiam mudar. Nessa perspectiva, o conhecimento nutricional pode ser definido como o processo cognitivo individual relativo à informação sobre alimentação e nutrição, podendo ter alguma relação com a seleção alimentar e com o sucesso na prevenção de vários tipos de doenças, incluindo o câncer (BARBOSA et al., 2016). 21 Estudos sobre mudanças nos padrões alimentares após um o diagnóstico de CA é controverso (GEORGE et al., 2014; LAUDISIO et al., 2020). Ao avaliar as mudanças no consumo alimentar, os pesquisadores encontraram um aumento no consumo de frutas, verduras, legumes, cereais integrais e uma redução de ingestão de gordura (BURDEN et al., 2019; CHLEBOWSKI et al., 2020; HAZREEN et al., 2018; LEI et al., 2018; SHI et al., 2020). Por outro lado, outro estudo mostrou resultados opostos, com uma redução na ingestão de energia, carboidratos, proteínas, lipídios, frutas, vegetais, e aumento da ingestão de gordura após o diagnóstico para o CA (ANDERSEN et al., 2020) Um estudo recente avaliou a ingestão de alimentos antes e depois o tratamento do CA, e verificou um aumento significativo na ingestão de alimentos de grupos alimentares: carnes e ovos, leite e produtos lácteos, frutas, legumes e gorduras. Além disso, um aumento significativo na ingestão diária de calorias, gordura poli-insaturadas, cálcio, ferro, cobre, ácidos graxos poli-insaturados, ômega 3 e ômega 6 (NEWMAN, VITOLINS, COOK, 2019; ROCKENBACH et al., 2011). As dietas saudáveis são amplamente baseadas em alimentos derivados de plantas, predominantemente vegetais e frutas, que são pobres em gorduras, especialmente gordura saturada, rica em fibras e contém muitas vitaminas, minerais e compostos fitoquímicos (CENA, CALDER, 2020; MARTINELLI, CAVALLI, 2019; YALCIN, ÇAPAR 2017). O consumo de vegetais e frutas tem sido associado a uma diminuição do risco para vários tipos de câncer e a uma redução da mortalidade entre os sobreviventes do câncer (GU et al., 2019; 22 JOCHEMS et al., 2017; SCHWEDHELM et al., 2016; SCHWINGSHACK et al., 2017; NASIR et al., 2020; VANCE et al., 2014). Entre as classes de vegetais, as associações mais fortes com a redução da incidência de câncer foram encontradas para vegetais verdes-amarelos e crucíferos (AMIOT-CARLIN, 2019), que pode ser explicado devido as propriedades quimiopreventivas de carotenoides e isotiocianatos (BEANA, SALINAS, 2016; MIRO, TEROS, ASTIAZARANGARCIA, 2017; BUCKLAND et al., 2019;). As frutas cítricas podem ter um papel protetor relevante contra vários tipos de câncer, devido ao alto teor de flavonoides e vitamina C (BARRECA et al., 2017; CIRMI et al., 2018; MIRO TEROS, ASTIAZARAN-GARCIA, 2017; ZHAO, LIU, XU, 2018). A ação antioxidante provinda de vitaminas, minerais e os fitoquimicos atuam como um mecanismo de defesa em resposta as alterações celulares, como o estresse oxidativo gerada pelo câncer (PRASAD, GUPTA, TYAGI, 2017; REGLERO, REGLERO; 2019; SEILER et al., 2018; SNEZHKINA et al., 2019; VRHVAC MADUNIC et al., 2018). A quantidade de pessoas previstas para sobreviver a um diagnóstico de câncer está aumentando, atualmente, a maioria sobrevive 5 anos ou mais, representando um aumento de aproximadamente 3% ao ano (ALLEMANI et al., 2018; MAYUMI et al., 2020). Os avanços na detecção precoce, tratamento e cuidados de suporte ao câncer levaram a um aumento rápido e constante no número de sobreviventes do câncer em todo o mundo (MAGARIO et al., 2019; WORLD CANCER RESEARCH, 2018). No Brasil, as estimativas de sobrevida em cinco anos foram de 76,9 % para o período de 2005 a 2009 e de 75,2 % para o período de 2010 a 2014 23 (INSTITUTO NACIONAL DE CANCER, 2019). No entanto, há uma variação considerável de acordo com o tipo, localização e estágio do câncer (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2019). Durante o tratamento oncológico, por meio de um aporte energético, proteico e ingestão hídrica adequado a nutrição tem por finalidade evitar a perda de peso e a depleção da massa muscular. Além disso, o consumo de frutas, verduras, legumes e hortaliças, contém componentes antioxidantes, que são substancias capazes de inibir a oxidação, diminuindo as concentrações de radicais livres que agem como quelantes os íons metabólicos prevenindo a peroxidação lipídica. (NASIR et al., 2020; NGUYEN et al., 2015; ORCHARD et al., 2018). Um terço das mortes por câncer são devidos a fatores de risco dietéticos e de estilo de vida (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2019). Aproximadamente 5% dos cânceres são exclusivamente atribuídos a fatores dietéticos e 20% a obesidade (BARROSO et al., 2020). Em estudos realizados na Europa e nos EUA, confirmaram que a adesão a uma dieta saudável, como a dieta mediterrânea, e as recomendações dietéticas das diretrizes locais (DAFNI, TSOURTI, 2019) foram associadas a um baixo risco para o câncer (JANKOVIC et al., 2017; SEETHALER et al., 2020). Embora os sobreviventes do câncer sejam respostas para a promoção da saúde, um estudo recente indicou que os sobreviventes do câncer apresentaram uma dieta mais desequilibrada do que indivíduos sem câncer (BOURS et al., 2015; ZHANG et al., 2015). Uma possível explicação, pode ser devido à dificuldade para os sobreviventes ao câncer na adoção de uma dieta mais 24 saudável, sem evidências claras de que isso vai melhorar sua sobrevida (CHEN, LIM, KOH, 2017; KOH et al., 2019). Nas últimas décadas, as recomendações dietéticas têm se concentrado principalmente na prevenção primária de doenças não transmissíveis, promovendo muitas incertezas para a nutrição após o tratamento do câncer (JOCHEMS et al., 2017; WORLD CANCER RESEARCH FUND, 2018) limitando a propagação do conhecimento para a manutenção dos hábitos saudáveis, dificultando a prevenção da reincidência para o CA e limitando a qualidade de vida pós câncer. Embora a conformidade com as diretrizes para um estilo de vida saudável possa ser benéfica para as sobreviventes do CA, as evidências ainda não foram claramente estabelecidas (KOH et al., 2019). 2.6. ANTROPOMETRIA E CÂNCER DE MAMA A avaliação do estado nutricional de pacientes com câncer deve ser realizada em todos os pacientes que foram identificados em risco nutricional. A combinação de vários métodos irá permitir a melhor compreensão da condição nutricional. Os métodos utilizados incluem avaliação antropométrica (porcentagem de perda de peso, IMC), bioquímica, clínica (exame físico) e dietética. E sempre que possível estimar e/ou avaliar a massa muscular, seja por meio de exame físico, antropometria, bioimpedância elétrica, ou métodos de imagem como densitometria óssea (DXA) ou tomografia computadorizada (BRASPEN, 2019). O diagnóstico da caquexia se basearia na perda de peso nos últimos 6 meses, sendo esta perda variável de acordo com o IMC do paciente ou associação com sarcopenia: perda de peso >5% com qualquer IMC ou perda de 25 peso >2% com IMC. Já para avaliar a sarcopenia no paciente com câncer, engloba métodos de avaliação da massa muscular como tomografia computadorizada, densitometria óssea, bioimpedância elétrica e medidas antropométricas (FEARON et al., 2011). A absorciometria por dupla emissão de raio X, mais conhecido pela sigla DEXA, pode ser utilizada para a identificação de baixa massa muscular. A medida da massa magra dos membros é utilizada como bom marcador da massa muscular esquelética apendicular, e geralmente é apresentada ajustada pela altura ao quadrado na forma de índice da musculatura esquelética apendicular, caracterizado pela somatória dos braços e pernas (IMEA, kg/m2). Os valores sugeridos como ponto de corte seriam derivados da população jovem incluindo valores validados para a população brasileira, sendo 5,45 kg/m² segundo Fearon et al., 2011. (BARBOSA-SILVA et al., 2016; CRUZ-JENTOFT et al., 2019) Para pacientes pós tratamento oncológico não existe nenhuma recomendação de qual o melhor métodos antropométricos para a identificação da massa muscular. Mas diversos estudos tem utilizado o método de absorciometria por dupla emissão de raio X para avaliar o índice de massa corporal, e relacionando-o como precursor para a sobrevida dessas mulheres (DEE et al., 2012; PATEL et al., 2020; VAN GEMERT et al., 2017). Mulheres em tratamento adjuvante para o CA tendem desenvolver a chamada “obesidade sarcopênica”, caracterizada pela diminuição da massa magra e aumento da massa gorda independente do ganho de peso (FREEDMAN et al., 2004). Esse aumento no acúmulo de gordura parece estar relacionado também ao uso de medicamentos durante o tratamento (NISSEN et al., 2011). 26 2.7. ESTILO DE VIDA PÓS CÂNCER DE MAMA Além da dieta, outro fator preocupante para os sobreviventes de CA, é o seu maior risco de ganho de peso após o diagnóstico (ANBARI, DEROCHE, ARMER, 2019; EE et al., 2020; KWOK, PALERMO, BOLTONG, 2015; JUNG et al., 2020). Os mecanismos por trás dos efeitos colaterais metabólicos do tratamento do CA não são claros. Os mecanismos sugeridos incluem: inatividade física durante o tratamento do câncer, alterações hormonais e alterações da taxa metabólica. (DELORT et al., 2019; DEMARK-WAHNEFRIED et al., 2019; GADEA et al., 2012;). Estudos mais recentes sugerem que a inflamação e estresse oxidativo são como mediadores potenciais entre a quimioterapia e a síndrome metabólica (KOLB, ZHANG, 2019; DIELI-CONWRIGHT et al., 2016; ZIMTA et al., 2019;). O aumento do tecido adiposo pode levar ao aumento da produção de estrogênio, adipocinas e outros fatores de crescimento, levando a um ambiente pró- oncogênico (CHRISTODOULATOS et al., 2019; MADSSEN et al., 2018; PICON- RUIZ, et al., 2017; QURESHI et al., 2020). Há uma associação significativa entre CA e obesidade, (MARCHELLO et al., 2020) aproximadamente 84 mil diagnósticos de câncer a cada ano estão ligados à obesidade e o sobrepeso; sendo responsável por 15 a 20% das mortes relacionadas ao câncer (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2017; PATEL, HILDEBRAND, GAPSTUR, 2014). A obesidade também é um fator de risco crítico para CA em mulheres na pré e pós-menopausa (HAZREEN et al., 2018; NOH et al., 2019; MCDONNELL, 2014; PARK et al., 2020), embora a associação seja estatisticamente mais forte 27 em pós-menopausa (GO, CHUNG, PARK, 2016; MATTHEWS, THOMPSON, 2016; PARK et al., 2020;). Em um estudo de realizado por Park et al., 2020 com 6 milhões de mulheres coreanas, concluiu que houve um aumento de risco de CA entre as mulheres com obesidade pós-menopausa. Outro estudo, Nindrea et al.,2019 observou associação entre sobrepeso e obesidade com CA durante o período pré-menopausa em mulheres asiáticas. As evidências associam a obesidade não apenas ao risco elevado de CA, mas também à recorrência do CA e mortalidade (BIGANZOLI et al., 2017; KIM et al., 2020). Estima-se que 70% das sobreviventes do CA estão com sobrepeso ou obesas, devido ao ganho de peso que ocorre durante o tratamento e aumento de peso continuo após o tratamento (DU, LIU, MITCHELL, FUNG, 2018). O ganho de peso maior que 10% pós-diagnostico está associado ao aumento do risco de morte entre sobreviventes de CA na pré e pós-menopausa (BRADSHAW et al., 2012; BECARIA COQUET et al., 2020). Sobreviventes do CA apresentam maior risco de comorbidades: incluindo hipertensão arterial (HA), doença cardiovascular e diabetes mellitus (DM), colocando sobreviventes de CA em maior risco de mortalidade. A correlação com as comorbidades parece estar associado ao quadro de obesidade (BRADSHAW et al., 2016; HAQUE et al., 2014; KIM et al., 2020). Sobreviventes de CA que alcançam e mantêm um peso saudável apresentam melhores resultados de saúde, como taxas reduzidas de recorrência de câncer e morte, em comparação com sobreviventes com sobrepeso e/ ou obesidade (EWERTZ et al., 2011; MARCHELLO et al., 2020). Além disso, o consumo de álcool e sua relação com o maior risco de desenvolver CA está bem estabelecido, seu consumo pode aumentam o risco 28 de recorrência, principalmente em mulheres na pós-menopausa com sobrepeso e / ou obesidade (ARRIAGA et al., 2019; CHENG et al., 2020; MINAMI et al., 2019). O álcool é um conhecido carcinógeno, (SCOCCIANTI et al., 2014; LE DARÉ, LAGENTE, GICQUEL, 2019) pois atua por meio de seu metabolismo em acetaldeído que interfere na síntese e reparo do DNA (BEA et al., 2018; MINAMI et al., 2020). A carcinogênese relacionada ao álcool e a promoção do câncer também pode interagir com outros fatores, como tabagismo, dieta, hormônios endógenos e exógenos, comorbidades e suscetibilidades genéticas (CANDELARIA et al., 2015; JUNG, PAPP, SOBEL, ZHANG, 2018; LIU, NGUYEN, COLDITZ, 2015; SCOCCIANTI et al., 2014). O tabagismo também pode aumentar a mortalidade por CA (BEA et al., 2019; GOLDVASER et al., 2017). Em estudo realizado nos Estados Unidos, Parada et al., 2017 relataram uma taxa de risco elevada de 54% de mortalidade específica por CA relacionada ao fumo em 13 anos. O tabagismo aumenta o risco de câncer porque estimula a cascatas de sinalização de promoção do câncer. Contudo, para aqueles com um diagnóstico de câncer anterior pode aumentar o risco de reincidência, comorbidades e mortalidade por todas as causas (PRICE, STUDTS, HAMANN, 2019; WANG et al., 2019). Em seus relatórios mais recentes, o Organização Mundial da Saúde (OMS)/ American Institute for Cancer Research (AICR) estimou que, abrangendo os 13 cânceres, 29% dos casos poderiam ter sido evitados por um estilo de vida saudável, especificamente, não fumar, ser fisicamente ativo, manter um peso saudável e seguir uma dieta balanceada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020). 29 2.8. SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA APÓS O CÂNCER DE MAMA O conceito de qualidade de vida evoluiu ao longo dos anos. A OMS define saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doenças ou enfermidade”. Além disso, define qualidade de vida como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto de sua cultura e no sistema de valores em que vive, em relação a suas expectativas, seus padrões e suas preocupações” (OMS, 1995). Com bases nessas definições, a pesquisa em qualidade de vida precisa estar associada a parâmetros e/ou indicadores específicos e pontuais que tenha por finalidade melhorar a qualidade de vida entre a população avaliada. Entre as sobreviventes do CA, em um estudo realizado nos Estados Unidos, a melhor qualidade da dieta pós-diagnóstico foi diretamente associada com a melhora do funcionamento físico e mental (WAYNE et al., 2006). Vários estudos observacionais examinaram a possível relação entre atividade física e qualidade de vida em sobreviventes de CA (PASTSOU et al., 2018; SHIN et al., 2017) e mostraram que o envolvimento em atividades físicas estava positivamente associado a uma melhor qualidade de vida, como menos sintomas depressivos e menos fadiga e dor. Além disso, alguns estudos de intervenção também apoiam os efeitos positivos de uma dieta saudável e exercícios (KWIATKOWKI et al., 2017; SWISHER et al., 2017; SWISHER et al., 2015). Em um estudo realizado com 309 mulheres pós CA, no qual a qualidade de vida foi avaliada com três questionários validados que medem fatores físicos, mentais, emocionais e sociais, concluíram que a maior adesão de uma dieta equilibrada em sobreviventes de CA está associada a melhores aspectos da 30 qualidade de vida, especificamente maior funcionamento físico, melhor sono, menor dor e achados de confirmação de bem-estar, geralmente mais elevados em indivíduos saudáveis (PORCIELLO et al., 2020). Nesse contexto, inúmeros estudos têm sido realizados para avaliar os efeitos de diferentes intervenções nutricionais na qualidade de vida em pacientes com CA, e todos concluíram que um estado nutricional adequada influência positivamente na qualidade de vida, favorecendo em especial, a melhor tolerância ao tratamento, prevenção e reincidência ao CA (ISENRING, BAUER, CAPRA, 2003; PORCIELLO et al., 2020; WANDER-BERGHE; MOUSSA, VALERO, 2015). 31 3 JUSTIFICATIVA A obesidade é tida como um importante fator prognóstico negativo para a sobrevida em mulheres com CA (KIM et al., 2020). Estudos com mulheres que tiveram CA mostraram que o ganho de peso após o tratamento está relacionado com a recidiva e o aumento da mortalidade, e observou-se que o aumento do IMC está associado a um pior prognóstico (PARK et al., 2020). Ainda não é totalmente possível a prevenção primária devido à variação dos fatores de risco e genéticos envolvidos na etiologia (NAJA et al., 2019). No entanto, um pequeno número de fatores de risco, entre eles a obesidade e alimentação, pode ser um importante alvo de estratégia de prevenção CA (MARCHELLO et al., 2020). Além disso, a DMO (Densidade Mineral Óssea) também se enquadra entre os indicadores antropométricos afetados pelo tratamento do CA. Para a aquisição de hábitos alimentares mais saudáveis, que possibilitem diminuir índices de obesidade, é importante ter conhecimentos sobre alimentação e nutrição (GU et al., 2019). O conhecimento nutricional representa o processo cognitivo individual relacionado à informação sobre alimentação e nutrição e, que tem por objetivo melhorar os hábitos alimentares (NICASTRO et al., 2008). Dessa forma, o consumo alimentar inadequado pode ser reflexo da falta de conhecimento nutricional que pode estar relacionado com o quadro de obesidade, consequentemente, refletindo na qualidade de vida entre as sobreviventes. Sendo necessário novos estudos para avaliar o perfil nutricional, conhecimento nutricional e qualidade de vida entre as sobreviventes do CA. 32 4 OBJETIVO 4.1 OBJETIVO GERAL Avaliar indicadores nutricionais, conhecimento nutricional e qualidade de vida de mulheres sem e com CA pós tratamento oncológico. 4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Comparar e relacionar, valores antropométricos e DMO, consumo alimentar, conhecimento nutricional, presença de fatores de risco, comorbidade e qualidade de vida, de mulheres pós-câncer de mama e tratamento oncológico, com mulheres que nunca tiveram a patologia. 33 5 MÉTODOS 5.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO, SELEÇÃO DOS SUJEITOS E ASPECTOS ÉTICOS Trata-se de um estudo primário, transversal, observacional, descritivo e analítico, de amostragem randomizada e amostra probabilística, selecionada a partir de chamada pública. Participaram do estudo 40 mulheres adultas entre 40 e 59 anos, divididas em dois grupos, sendo um deles corresponde ao grupo controle (mulheres sem câncer de mama – doravante denominado GC) com 21 participantes, e outro grupo acometidas (mulheres acometidas com câncer de mama pós tratamento – doravante denominado GS) com 19 participantes. Todas as participantes selecionadas, voluntariaram-se ao estudo e apresentavam condições clínicas, interesse e disponibilidade para participar. Também foi garantido o direito da participação em todos os protocolos testados no estudo, sendo a avaliação antropométrica, escala de conhecimento nutricional, frequência de consumo alimentar, qualidade de vida e anamnese clínica. O estudo foi composto em duas fases, sendo a primeira delas descritiva, orientado para melhor compreensão dos perfis das pacientes e uma segunda fase analítica para avaliar o perfil das pacientes, por meio da avaliação do estado nutricional, conhecimento e consumo nutricional e qualidade de vida. Os dados foram obtidos por meio de análise de indicadores quantitativos através de avaliações preliminares e após a análise dos questionários e exame físico aos quais os pacientes foram submetidos e a revisão da literatura. 34 Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, os propósitos e métodos de estudos foram explicados de uma forma ampla e detalhada, as voluntárias assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A), seguindo prerrogativas da resolução CNS no 466/12. O projeto de pesquisa que foi protocolado na Plataforma Brasil sob o registo CAEE: 89092618.9.0000.5398, foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências da UNESP, sob número do Parecer n. 046190/2018 (ANEXO A). 5.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Foram critérios de inclusão para a seleção das voluntárias: mulheres adultas de 40 a 59 anos de idade; acometidas (sendo estas já submetidas a tratamento oncológico) ou não pelo câncer de mama; não acometidas de outras formas de câncer, caquexia, bulimia, ou doenças endócrinas da tireoide e que concordaram em assinar o TCLE. 5.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Foram critérios de exclusão para a seleção das voluntárias: se apresentou condições clínicas desfavoráveis à participação no estudo; impedimentos físico- locomotor que inviabilize a participação no estudo; indisponibilidade de agendamento do exame de avaliação do estado nutricional; e rejeição ou impedimento cultural ou religioso para responder os questionários sobre qualidade de vida, conhecimento nutricional e consumo alimentar, realizar o 35 exame antropométrico e responder uma anamnese clinica com perguntas abertas . 5.4 RISCOS E DESCONFORTOS DA PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA A participação na pesquisa envolve o risco mínimo de constrangimento ao responder os questionários e de extravasamento de dados. Estes riscos foram minimizados com a adoção de critérios de sigilo e anonimato para a guarda dos dados coletados entre os sujeitos do estudo. Os participantes da pesquisa não foram identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados e usados exclusivamente para fins científicos. A participação na pesquisa também envolve o risco baixo de indisposição física e emocional. 5.5 BENEFÍCIOS DA PESQUISA Os benefícios desta pesquisa ocorrem de forma direta e indireta e estão relacionados à possibilidade de identificação de fatores de correlação entre a qualidade de vida, marcadores antropométricos e o conhecimento nutricional em mulheres pós câncer de mama. Dessa forma as informações geradas pela pesquisa podem contribuir para a implementação de estratégias intervencionais e consequentemente aumentando a qualidade de vida em mulheres pós câncer de mama. 36 5.6 COLETA DE DADOS Inicialmente, as voluntárias responderam a uma anamnese clínica e só então, foi aplicada o questionário de Conhecimento Nutricional (SCAGLIUSI et al., 2006) e avaliados os marcadores de frequência alimentar (BRASIL, 2008) além da aplicação do Questionário EORTC QLQ-C23 (EUROPEAN ORGANIZATION FOR RESEARCH AND TREATMENT OF CANCER QUALITY OF LIFE, 1986) para avaliar a qualidade de vida. Foi realizada uma avaliação antropométrica por meio de imagem radiológica de baixa frequência por absormetria de raios-X de dupla frequência de onda (Dual-energy X-ray absorptiometry - DEXA). (HANGARTNER, 2007). Todos os procedimentos de coleta, instrumentos e avaliações foram realizados nos dois grupos. 5.9 PARÂMETROS AVALIADOS 5.9.1 Composição Corporal A avaliação da composição foi realizada por meio DEXA, da marca HOLOGIC®, modelo Discovery Wii® (HANGARTNER, 2007) do Laboratório de Metabolismo e Fisiologia do Esforço - MEFE). Os indicadores utilizados para avaliar a composição corporal foram: massa magra, percentual de gordura (%G), densidade mineral óssea (DMO). Para classificar a saúde óssea por meio da DMO, as participantes foram classificadas de acordo com o valor de T-score obtidos após a realização do exame DEXA (ANEXO B). 37 Considerando os critérios diagnósticos propostos pela OMS, (1994) como: normal quando valor≥-1,0 DP; osteopenia entre -1,0 e -2,4 DP; e osteoporose≤- 2,5 DP para adultos. Já para a classificação do Índice de Massa Corporal (IMC), a OMS define grupos como abaixo do peso (≤18,5 kg / m 2 ), normal (18,5-24,9 kg / m 2 ), sobrepeso (25,0-29,9 kg / m 2 ) e obeso (≥30,0 kg / m 2 ). 5.9.2 Conhecimento Nutricional e Qualidade Alimentar O conhecimento nutricional das participantes da pesquisa foi avaliado por meio da Escala de Conhecimento Nutricional desenvolvido por Harnack et al., (1997) aplicada no National Health Interview Survey Cancer Epidemiology e posteriormente traduzido e adaptado para o português por Scagliusi et al., (2006) (ANEXO C). A versão original elaborada por Harnack et al., (1997) foi uma ferramenta utilizada para avaliação de indivíduos adultos no National Health Interview Survey Cancer Epidemiology, em 1992, com o intuito de testar se o conhecimento nutricional sobre prevenção de câncer se correlacionava com práticas alimentares que, realmente, prevenissem a doença. Nesse questionário, os itens que o compunham estavam estruturados em três partes, as quais buscavam avaliar: 1) a relação entre dieta e doença; 2) quantidade de fibras e lipídeos nos alimentos e; 3) as recomendações de ingestão de frutas e hortaliças. Como esse questionário foi elaborado com tópicos pertinentes ao padrão dietético americano, Scagliusi et al., (2006) propuseram a tradução, adaptação e, por fim, validação de seu conteúdo para a 38 população brasileira, com estudantes de nutrição e pacientes com transtornos alimentares. A Escala de Conhecimento Nutricional é composto por 12 questões, com pontuação máxima de 14 pontos. De acordo com Harnack et al., (1997) e Scagliusi et al., (2006), os critérios para classificação da pontuação foram: pontuações totais entre zero e seis indicam baixo conhecimento nutricional, entre sete e dez indicam moderado conhecimento nutricional e acima de dez indicam alto conhecimento nutricional. Para avaliação da qualidade da alimentação, foi desenvolvido um indicador baseado na frequência de consumo de 14 itens alimentares. Essa proposta foi baseada na metodologia proposta por MOLINA et al., (2010), no qual os autores desenvolveram um questionário com base em estudo realizado na Espanha (SERRA-MAJEM, 2004). A pontuação (positiva ou negativa) baseou- se nas diretrizes para a alimentação saudável preconizada pelo Ministério da Saúde, presente no Guia Alimentar para a população Brasileira (BRASIL, 2014). Para os alimentos/grupos de alimentos recomendadas para o consumo diário, tais como frutas, verduras, legumes, feijão e leite, foi acrescido um ponto quando estes eram consumidos todos os dias. Quando estes alimentos eram consumidos com uma frequência menor que quatro ou menor que duas vezes na semana foi subtraído um ponto. A pontuação positiva atribui-se para o consumo menor ou igual a duas vezes por semana para os itens classificados como ultra processados e de baixa qualidade nutricional, como balas, biscoitos, refrigerantes, macarrão instantâneo, embutidos e frituras. Foi subtraído um ponto para o consumo diário desses alimentos. Às frequências não apresentadas não foi conferido nenhum 39 valor. Este Índice avalia a qualidade da alimentação por meio do consumo de alimentos marcadores de alimentação saudável e não saudável. Entre os marcadores de alimentação saudável, com base no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) (BRASIL, 2008) (ANEXO D), estão o feijão, legumes e verduras cozidas, salada crua, frutas e leite. Já os marcadores de alimentação não saudável são batata frita ou de pacote, salgados fritos, hambúrguer e embutidos, biscoitos salgados, biscoitos doces, guloseimas, refrigerante, e macarrão instantâneo. A Frequência e respectiva pontuação para consumo de alimentos para formulação do Índice de Qualidade da Dieta são: Quadro 1. Frequência e respectiva pontuação para consumo de alimentos para formulação do Índice de Qualidade da Dieta. Consome frutas todos os dias +1 Consome verdura/legume crua todos os dias +1 Consome verdura/legume cozidos todos os dias +1 Consome feijão todos os dias +1 Toma leite todos os dias +1 Consome doces e guloseimas 2 ou menos x/semana +1 Consome biscoitos doces ou recheados 2 ou menos x/semana +1 Consome biscoitos salgados 2 ou menos x/semana +1 Consome refrigerantes 2 ou menos x/semana +1 Consome batata frita ou de pacote 2 ou menos x/semana +1 Consome salgados fritos 2 ou menos x/semana +1 Consome embutidos 2 ou menos x/semana +1 Não consome macarrão instantâneo +1 Consome frutas 2 ou menos x/semana -1 Consome verdura/legume crua menos de 4 vezes na semana -1 Consome verdura/legume cozidos menos de 4 vezes na semana -1 Consome feijão menos de 2 x/semana -1 Toma leite menos de 4 x/semana -1 Consome doces ou guloseimas todos os dias -1 Consome biscoitos doces ou recheados todos os dias -1 Consome biscoitos salgados todos os dias -1 Consome refrigerantes todo os dias -1 Consome batata frita ou de pacote todos os dias -1 Consome salgados fritos todos os dias -1 Consome embutidos todos os dias -1 Consome macarrão instantâneo todos os dias -1 Fonte: Molina et al., 2010. 40 Não foram investigados todos os alimentos presentes no estudo de MOLINA et al., (2010). Os alimentos não inclusos foram maionese e suco natural, além da prática de realização do desjejum. Porém, foi incluído alimentos, carnes e /ou ovos; cereais e alimentos integrais, constante no questionário aplicado ao atual estudo. Os valores das frequências individuais foram somados e distribuídos em tercis, constituindo três categorias de qualidade da alimentação: ≤ 6 grupos de baixa qualidade, entre 6 ≥ e ≤ 8 grupos de qualidade intermediária e valores > 8 grupos de boa qualidade. 5.9.3 Qualidade de Vida Para avaliar a qualidade de vida das mulheres do grupo GS e GC foi utilizado o questionário desenvolvido pela European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C23) (ANEXO E). Em 1986, a Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC) iniciou um programa de pesquisa para desenvolver uma abordagem modular integrada para avaliar a qualidade de vida de pacientes que participam de ensaios clínicos internacionais (AARONSON et al., 1993). O modelo de qualidade de vida da EORTC é multidimensional, e o questionário auto administrável. Inclui sintomas específicos do câncer, efeitos colaterais do tratamento, sofrimento psicológico, funcionamento físico, interação social, imagem corporal, sexualidade, saúde global e satisfação com o cuidado médico. Essas características lhe conferem a indicação de melhor medida de 41 qualidade de vida desenvolvida para pacientes com câncer, na atualidade (MC KERNAN et al., 2008). O questionário EORTC BR-23 é um instrumento específico para avaliar a qualidade de vida em CA. A escala neste questionário constitui a seguinte pontuação: 1- não, 2- pouco, 3-moderadamente, e 4- muito, exceto a escala de saúde global. Esta é composta por 2 perguntas que solicitam o indivíduo que classifique sua saúde geral e a qualidade de vida na última semana, através de uma nota de 1 a7, sendo 1= péssimo e 7=ótimo. As questões 31 a 38 e 47 a 53 estão relacionadas a Escala de Sintomas (sintomas relacionados a mama, membro superior e efeitos do tratamento adjuvante) e as questões 39 a 43 dizem respeito a Escala de Funcionalidade (imagem corporal, sexualidade e satisfação e perspectiva da saúde futura), variando de zero-100. Na escala de Saúde Global e funcionalidade quanto maior a pontuação maior a qualidade de vida. Já nas escalas de sintoma quanto mais a pontuação pior o score. Para saber o cálculo em cada escala, é realizado a média de pontuação em cada uma das escalas. Após esta media retira-se 1 ponto e divide-se pela máxima pontuação. 5.9.4 Anamnese Clínica Foi avaliada por meio de um questionário aberto (APENDICE B)com questões referente a nome; idade; etnia; nível de escolaridade; idade da menarca; número de gestação; histórico familiar para o câncer; uso de medicamentos; comorbidades; realização de exames bioquímicos; velocidade 42 da mastigação; tempo estimado para realizar as refeições principais; consumo de água e outros líquidos; consumo de álcool e uso de cigarro; alergia ou intolerância alimentar; fracionamento alimentar; alterações perceptíveis do trato gastrointestinal; fluxo menstrual; suplementação alimentares; acompanhamento nutricional e pratica de exercício físicos. Para as mulheres que tiveram o CA foi feito perguntas adicionais: idade do diagnostico para o CA; tempo de tratamento; diagnostico pré ou pós menopausa; localização do tumor (mama direita ou esquerda); tipo de tratamento; reposição hormonal; medicamentos utilizados durante o tratamento; peso corporal antes do início do tratamento. 5.10 TRATAMENTO ESTATÍSTICO Para as análises estatísticas, os dados obtidos foram primeiramente normalizados e o indicadores descritivos de distribuição amostral foram encontrados a partir de teste apropriado. Para análise da distribuição da amostra foi aplicado o teste de normalidade (Shapiro-Wilk) classificando-a em distribuição normal e não normal. Para a análise estatística descritiva foi utilizada a média e o desvio padrão e porcentagem (para distribuição normal dos dados) ou mediana e percentil 25%-75% (para distribuição não normal dos dados). O segundo procedimento analítico foi realizado após a reorganização dos valores obtidos para cada variável, no qual houve a padronização dos valores obtidos para as variáveis independentes para scores Z, possibilitando a análise comparativa entre essas variáveis. Finalmente, as variáveis estudadas foram enquadradas como dependentes ou independentes, e submetidas ao teste de medida do grau e de sinal da 43 correlação linear entre duas variáveis, dado pelo Coeficiente de Correlação Linear de Pearson. O Coeficiente de Correlação Linear de Pearson é definido por onde o valor de “r” estará sempre no intervalo de -1 a 1. Para isso, foi empregado o softwere de pacote estatístico para PC SPSS®, versão 20.0 e BioEstat 2.0. O valor de significância adotado para toda a análise estatística foi de p<0,05. 44 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO 6.1 GRAU DE ESCOLARIDADE A amostra do grupo GS (n=19) foi comparada com a amostra do grupo GC(n=21) em todas as variáveis analisadas: anamnese clínica; conhecimento nutricional; qualidade da dieta; composição corporal e qualidade de vida. A tabela 1 contém informações que caracterizam as amostras: Tabela 1: Característica da amostra. Variáveis Grupo GS n=19 Grupo GC n=21 % % Ensino médio Completo/ Incompleto 47,4 33,2 Ensino Superior 52,6 66,7 Alcoolismo 42,1 38 Tabagismo 00,0 9,5 Pratica de Exercício Físico 52,6 80 Presença de comorbidade 24,1 23,8 Presença de Obesidade 26,3 14,3 Presença de DM 10,5 4,8 Presença de HÁ 31,6 14,3 Presença de Menopausa 78,9 28,6 Diagnostico de CA pré-menopausa 78 - Tratamento para CA com cirurgia 94,7 - DP: Desvio padrão; GS: Mulheres acometidas pelo CA; GC: Mulheres não acometidas pelo CA; DM: Diabetes Mellitus; HA: Hipertensão Arterial. Com relação ao grau de escolaridade (tabela 1), no atual estudo, 47,4% do grupo GS possuem ensino médio completo/incompleto, enquanto 52,6 % possuem ensino superior completo. No estudo realizado por Dugno et al., (2013), no qual avaliou o grau de escolaridade de mulheres brasileiras com CA, observou que a maioria das 45 mulheres (79,2%) possui ensino médio completo/incompleto e apenas (13,6 %) possuíam o ensino superior completo. Conforme os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2013, há uma diferença de 30% entre as mulheres com escolaridade fundamental incompleta e aquelas com nível superior completo. A escolaridade é um grande preletor para a prevenção do câncer. O aumento do nível de escolaridade, está relacionado com um aumento na proporção de casos que iniciam o tratamento para o CA, aumentando a sobrevida entre as pacientes (BRASIL, 2019). Um dos critérios de inclusão para o presente estudo foi a idade entre 40 a 59 anos. Esse critério baseou-se na crescente incidência de diagnostico para o CA após os 40 anos. Na tabela 6, no qual estão apresentados os resultados para idade, é possível observar uma similaridade para idade entre os dois grupos (GS = 47,33±6,88 e GC 46,00±5,61 anos). De acordo com o INCA, as mulheres com 40 anos ou mais devem realizar a mamografia a cada dois anos; contudo 66,7% das mulheres participantes do estudo de Silva e Riul (2011), nesta idade, nunca o havia feito. O número total de óbitos e a taxa de mortalidade foram maiores nas faixas etárias acima de 40 anos, especialmente após os 50 anos de idade nos cinco anos avaliados (AZEVEDO et al., 2017). Dessa forma, a realização de exames periódicos para o diagnóstico precoce do CA é um dos meios para aumentar a sobrevida, prática está menos frequente em mulheres de menor escolaridade. No presente estudo, não foi avaliado o tempo decorrido entre o diagnóstico da doença e o início do tratamento entre as mulheres do grupo GS, fato que impede a comparação com os dados da literatura. Todavia, foram 46 avaliados os índices de escolaridade entre os dois grupos, os quais mostram maior percentual (66,7%) no grupo GC e menor percentual (52,6%) no grupo GS para o ensino superior completo. Desta forma, os resultados aqui apresentados vão ao encontro daqueles aparentados por Dugno et al., (2013) e IBGE (2013), demostrando uma forte associação negativa entre o nível escolaridade e o acometimento do CA. Tais resultados podem estar relacionados ao fato de pessoas com maior escolaridade, apresentarem maior discernimento para escolha de práticas e estilos de vida mais saudáveis além de um provável maior cuidado e atenção com a própria saúde, fato caracterizado desde maior frequência a consultas médicas de rotina até atenção a sinais e sintomas incomuns no dia-a-dia. 6.2 ELEMENTOS CARCINOGÊNICOS Em relação aos componentes carcinogênicos temos que álcool e tabaco, estão vinculados a um aumento no aparecimento e reincidência para o câncer. Em estudo realizado entre mulheres de 15 a 44 anos, nos Estados Unidos, 75% das mulheres com risco de CA relacionada a história familiar não consumiam álcool (ZEINOMAR et al., 2019), o que é fortemente recomendado pelos órgãos públicos de saúde bem como, no Brasil e no mundo, por Associações e Colegiados Médico/Científicos, como no caso do INCA (2019). Porém, Din et al., (2016) em seu estudo, observou que 61% e 57 % das mulheres com CA relataram baixo e moderado consumo de álcool, respectivamente. Segundo estudo de Minami et al., (2019), 70% das mortes de mulheres com CA estava relacionado com o consumo de álcool. 47 O Fumo e álcool, tanto separadamente quanto combinados, aumentam os riscos de câncer geral. Relacionado o consumo de álcool e fumo, o uso combinado resultou em aumentos de risco incrementais para o CA. Além disso, o co-uso de fumo e álcool representa uma grande ameaça à saúde pública (HEBERG et al., 2019). Na tabela 1, são apresentadas as características da amostra de participantes. É possível observar que as mulheres do grupo GS consomem mais álcool (42,1%) do que o grupo GC (38%). Com relação ao uso de tabaco, as mulheres do grupo GS (0,00 %) não fazem uso, já no grupo GC (9,5%), um pequeno número se declarou fumante. Os resultados encontrados no presente estudo, contradizem as recomendações dos órgãos públicos de saúde, apontando o álcool como um fator de risco para o câncer e correlaciona-o com o aumento da mortalidade, assim como visto no estudo de Minami et al., (2019). Porém, são necessárias mais informações para esse grupo de mulheres, como a finalidade de informa-las e conscientiza-las sobre a relação do álcool com o câncer e assim prevenir os riscos de recidiva. Apesar das mulheres do grupo GS não fumarem, o uso do tabaco deve ser desencorajado pelas mulheres saudáveis, pois o tabaco é um componente carcinogênico que está relacionado não apenas com o risco de recidiva para câncer, mas também como o desenvolvimento do mesmo. 6.3 COMORBIDADES Em relação a comorbidades médicas, a literatura apresenta uma relação direta entre a ocorrência destas e o acometimento pelo câncer. 48 As doenças cardiovasculares, DM e HA são as comorbidades mais comumente observadas (KIM et al., 2020). Essa relação parece estar vinculada a interação medicamentosa durante o tratamento, inatividade física, alterações hormonais e alteração da taxa metabólica. Um levantamento bibliográfico realizado por Heo et al., (2020), onde os autores identificaram 89.953 sobreviventes do CA, 20.754 (23,1%) eram hipertensas e 11.102 (12,3%) diabéticas. O estudo mostra ainda que mais da metade das sobreviventes do CA com mais de 60 anos eram hipertensas, e outras doenças aumentaram acentuadamente a partir dos 50 anos, concluindo que mais de 10% das sobreviventes do CA foram diagnosticadas com uma comorbidade metabólica. Além disso, a presença de comorbidades parecia ter uma relação direta com a obesidade (HEO et al., 2020). A relação entre o CA e a HA pode ser explicado devido a elevação de aldosterona produzidos pelo tumor, e seu potencial efeito angiogênico que favorece o avanço do câncer (MILAN et al., 2014). Nesse caso, e conforme apresentados pelos autores, como forma de tratamento é recomendado o uso dos inibidores de angiogênese, como bevacizumab, sorafenib e sunitinib. Além disso, outros achados importantes, são lesões dos barorreceptores carotídeos secundaria durante o tratamento com radioterapia o que ocasionou um aumento na pressão arterial (SOUZA, RIBEIRO, MARTINS, 2014). Os fatores de risco como idade, obesidade, sedentarismo e tabagismo podem contribuir para o aumento do risco de câncer em pacientes com DM. Os mecanismos biológicos que ligam o DM e o câncer podem estar vinculados a recorrência de hiperglicemia, hiperinsulinemia, aumento da bioatividade do fator 49 de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1), estresse oxidativo, desregulação dos hormônios sexuais e inflamação crônica (Holder, 2016). Sobre o uso de medicamentos anti-hiperglicêmicos e câncer, não há evidências fortes que apoiem essa associação. (SUH, KIM, 2019). No presente estudo, o grupo GS apresentou maior presença de comorbidade (24,1%) do que o grupo GC (23,8%). Com maior número de mulheres obesas (GS= 26,3%), com DM (10,5%) e com HA (31,6%), quando comparado com o grupo GC, conforme apresentado na tabela 1. Os resultados do presente estudo com relação a comorbidade vão de encontro com a literatura. Conforme mencionado por KIM et al., (2020), o câncer possui uma relação direta com a DM e HA. Isso pode explicar o fato de as mulheres com câncer estarem mais diabéticas e hipertensas. Apesar do atual não ter avaliado a interação medicamentosa, alterações hormonais e alterações na taxa metabólica basal entre as pacientes, foi observado que mulheres do grupo GS são mais sedentárias. Sendo que o sedentarismo está ligado ao aparecimento dessas comorbidades (DM e HA), e incluindo a obesidade, que segundo Heo et al., (2020) também possuem uma relação direta com o câncer. Além disso, o aumento da obesidade, DM e HA, pode estar relacionado ao consumo alimentar. Resultados que serão apresentados posteriormente. 50 6.4 ACOMPANHEMENTO E CONHECIMENTO Os resultados relativos ao conhecimento nutricional, acompanhamento nutricional e qualidade da dieta, são apresentados nas tabelas 2 e 3, no qual apresentada a distribuição percentual entre três categorias e as diferenças existentes entre os grupos respectivamente. Tabela 2: Classificação do Conhecimento Nutricional segundo Scagliusi et al., 2006. Grupos Classificação Baixo CN Intermediário CN Alto CN Grupo GC (n=21) 23,8% (5) 61,9% (13) 14,3% (3) Grupo GS (n=19) 15,8 % (3) 73,7% (14) 10,5% (2) GS: Mulheres acometidas pelo CA; GC: Mulheres não acometidas pelo CA; CN: Conhecimento Nutricional. Tabela 3: Conhecimento nutricional, acompanhamento nutricional e qualidade da dieta entre as mulheres do Grupo GS e Grupo GC Variáveis Grupo GS GRUPO GC Valor p Média± DP Média± DP CN 8,78±2,04 8,28±2,63 0,4 AC 0,72±0,46 0,71±0,46 0,83 QD 6,37±2,81 7,43±3,85 0,12 GS: Mulheres acometidas pelo CA; GC: Mulheres não acometidas pelo CA; CN: Conhecimento Nutricional; AC: Acompanhamento Nutricional QD: Qualidade da dieta. *Diferença significativa para p ≤ 0,05. Os grupos GS e GC apresentaram resultados semelhantes, como pode ser observado na tabela 2. Talentino e Paixão (2019), avaliaram 317 pacientes pós-bariatricos, no qual 14,19% apresentaram algumas complicações alimentares com relação ao nível de conhecimento nutricional. A maioria dos participantes estavam cientes 51 das orientações dadas, contudo, nem todos seguiram corretamente as orientações, concluindo que a orientação nutricional nem sempre está relacionado a bons hábitos alimentares e ao estado nutricional saudável (FEART, 2019). Em relação a pacientes de câncer, não são encontrados estudos desta natureza, ressaltando a importância da presente investigação e da necessidade de novos estudos com esta temática. De maneira geral, ao se considerar a totalidade de cada grupo e não somente as participantes que receberam orientação nutricional, resultados parecidos também foram encontrados, no qual não observa diferenças para GS e GC, sendo ambos classificados como moderado conhecimento nutricional por meio da metodologia desenvolvida por Scagliusi et al., (2006). Sedó et al., (2013) demonstraram que as sobreviventes apresentaram pontuação média de 7,6 ± 2,6 pontos na escala de conhecimento nutricional, indicando moderado conhecimento. Almeida et al., (2010), encontraram resultados similares, no qual 61,7% das mulheres pós CA tiveram moderado conhecimento nutricional. Já no estudo de Gonçalves et al., (2012) a média entre as mulheres com CA foi ±10,1 pontos, classificando-as com alto conhecimento nutricional. O conhecimento nutricional é um dos preditores do comportamento alimentar, sendo considerado um importante fator para explicar as variações nas escolhas alimentares, juntamente com as crenças. Porém há estudos que relatam correlações muito fracas, ou inexistentes, de que o conhecimento nutricional, por si só, é determinante do comportamento nutricional, pois há 52 influência de fatores educacionais, culturais e econômicos (HAWRYSZ et al., 2016). No presente estudo, acreditamos que a inexistência de diferença entre conhecimento nutricional para mulheres acometidas ou não pelo CA, mesmo tendo recebido orientação nutricional profissional (tabela 3), pode ter sido influenciado por dois fatores, sendo um deles a subjetividade de tal conhecimento na aplicação cotidiana da escolha dos alimentos e outros, a possibilidade de uma orientação nutricional profissional, porém não especializada em CA. 50 6.5 FREQUÊNCIA ALIMENTAR NUTICIONAL E ÍNDICE DE QUALIDADE DA DIETA Com relação a frequência do consumo alimentar (tabela 4), nos grupos: consumo de salada crua; frutas frescas; leguminosas; leite e derivados; alimentos preparados por meio de fritura; alimentos embutidos; biscoito salgado ou salgado de pacote; doces; bebidas açucaradas e carne vermelha, apenas o consumo de salada crua (p=0,03) apresentou diferença estatística, com valores superiores para o grupo GC (0,81 ± 0,40) quando comparado ao GS (0,50±0,51). Tabela 4: Frequência de consumo alimentar segundo o SISVAN (2010). Variáveis Grupo GS n=19 Grupo GC n=21 Valor p Média± DP % Média± DP % Salada Crua 0,50±0,51 47,4 % (9) 0,81±0,40 80,9% (17) 0,01* Legumes Cozido 0,50±0,51 47,4 % (9) 0,71±0,46 71,4% (15) 0,06 Frutas Fresca 0,89±0,32 89,5 % (17) 0,90±0,30 90,5% (19) 0,89 Leguminosas 0,78±0,43 73,7% (14) 0,81±0,40 80,9% (17) 0,49 Leite e derivados 0,78±0,43 78,9 % (15) 0,67±0,48 66,7 % (14) 0,22 Fritura 0,94±0,23 94,7% (18) 0,90±0,30 90,5% (19) 0,43 Embutidos 0,89±0,32 89,5% (17) 0,90±0,30 90,5% (19) 0,89 Biscoito Salgado/Salgado de Pacote 0,83±0,38 84,2% (16) 0,76±0,44 76,2% (16) 0,36 Doces 0,44±0,51 47,4 % (9) 0,67±0,48 66,7% (14) 0,12 Bebidas Açucaradas 0,61±0,50 63,1 (12) 0,67±0,48 66,7% (14) 0,76 Carne Vermelha 0,94±0,23 94,7% (18) 0,95±0,22 100 % (21) 0,92 Cereais 1,00±0,00 100% (19) 0,95±0,22 100% (21) - GS: Mulheres acometidas pelo CA; GC: Mulheres não acometidas pelo CA; DP: Desvio Padrão. *Diferença significativa para p ≤ 0,05. Porém na distribuição no tercis e na classificação para qualidade da dieta segundo Molina et al., (2010), a maioria das mulheres do grupo GC (42,8%) foi classificada com alto IQD e a maioria das mulheres do grupo GS (68,4%) foi classificada como Intermediário IQD (tabela 5). Todavia, quando os dados de 51 consumo alimentar foram aplicados no IQD, não foi possível observar diferença estatística entre os grupos, como foi possível ser constatado na tabela 3. Tabela 5: Índice de qualidade da dieta na distribuição no tercis segundo a classificação de Molina et al., 2010. Grupos INDICE DE QUALIDADE DA DIETA (IQD)- DISTRIBUIÇÃO NO TERCIS BAIXA IQD INTERMEDIARIA IQD ALTA IQD Grupo GC n=21 28,6% (6) 28,6% (6) 42,8% (9) Grupo GS n=19 15,8 % (3) 68,4% (13) 15,8 % (3) GS: Mulheres acometidas pelo CA; GC: Mulheres não acometidas pelo CA; IQD: Índice da qualidade da dieta. Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF 2008-2009) demonstraram que 82% dos brasileiros consomem excesso de gordura saturada, 61% excesso de açúcar e 68% baixa quantidade de fibras. Anjos, Höfelmann, (2011), ao comparar a frequência do consumo alimentar do grupo controle com mulheres com CA, observou uma diferença estatística no consumo de frutas (p=0,05), consumo de biscoito salgado ou salgado de pacote (p=0,01) e consumo de leite e derivados com valores superiores para o grupo CA (p=0,02). No presente trabalho, assim como no trabalho de Anjos, Höfelmann, (2011), o grupo GS apresentou maior consumo de leite e derivados, biscoito salgado/salgado de pacote, e aumento no consumo de alimentos preparados por meio de fritura. O consumo deste grupo de alimentos, isolados ou associados, é um fator de risco para o desenvolvimento de síndrome metabólica, DM, doenças cardiovasculares, dislipidemias e outras causas de mortes (CASTANHO et al., 52 2013). A elevada ingestão de gordura pode estar associada positivamente com aumento no risco de desenvolver CA em mulheres e maior prevalência de tumores positivos para receptores hormonais na pré e pós-menopausa (OLIVEIRA et al., 2013; TURNER, 2011). Vale ressaltar que o consumo de leite e derivados é mencionado como um possível fator de risco para o desenvolvimento de doenças devido ao seu teor de gordura saturada presente no leite integral. Porém o leite é um alimento fonte de proteínas, cálcio, ferro e vitaminas. No qual seu consumo pode prevenir a perda de massa muscular e osteoporose durante o tratamento e pós CA (CUPPARI, 2014). O CA é mais prevalente em países onde as mulheres consomem uma dieta com alto teor de gordura e baseada em produtos animais. A gordura saturada das carnes e produtos lácteos aumenta o risco de CA, devido a quantidade de estrogênio presentes nas células adiposas. Por outro lado, a privação fisiológica de estrogênio, promove perda da DMO, aumentando o risco de osteoporose, principalmente em mulheres pós menopausa (AMIR et al., 2011). Além disso, esse risco pode ser ainda mais exacerbado pela interação medicamentosa com depleção de estrogênio durante o tratamento, representando em uma perda óssea de 2 a 4 vezes maior (DODY, 2011; HADJI et al., 2017). No trabalho de Oliveira et al., (2014), mais de 80% dos participantes com CA tiveram baixo consumo de frutas, legumes e verduras em relação aos valores recomendados. Do mesmo modo, Amaral et al., (2010) encontraram baixo 53 consumo de vegetais, cereais integrais, fibras, e alto consumo de gordura saturada por mulheres com CA. O efeito protetor das frutas e vegetais parece estar ligado ao seu alto teor das substâncias benéficas que possuem ação antioxidante, impedindo a ativação de muitos carcinógenos, suprimindo mutações espontâneas e protegendo estruturas celulares e DNA contra o dano oxidativo gerado por processos metabólicos (BERRINO, 2015). Os vegetais folhosos são ricos em luteína, zeaxantina, folatos, vitamina A e carotenóides, que são antioxidantes e também capazes de regular o metabolismo do estrogênio e inibir o crescimento do tumor (MASALA et al., 2012). Com relação ao consumo de doces e bebidas açucaradas, o grupo GS (66,7%) apresentaram piores resultados, porém sem diferença estatística (tabela 10). É importante considerar que alimentos com índice glicêmico alto, induzem um rápido aumento da glicose no sangue e, consequentemente, estimulam a produção de insulina. Altos níveis de insulina causam a produção de Fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1) e testosterona, que são reconhecidos como fatores de risco para o CA. Além disso, a hiperinsulinemia crônica tem um papel fundamental na etiologia do CA, pois induz a produção de IGF-1, que é capaz de causar alterações mutagênicas (BUJA et al., 2020). No presente estudos, além do desenvolvimento do câncer e o tipo de tratamento ser visto como a principal causa para a alteração da composição corporal (maior quantidade de gordura e menor quantidade de massa magra) e 54 maior presença de comorbidades (obesidade, DM e HA) segundo Freedman et al., (2004) e Heo et al., (2020), o pior consumo alimentar pode ser outro fator relevante. Mulheres do grupo GS apresentaram menor consumo de frutas, verduras e legumes. Indo ao encontro com os dados encontrados por Amaral et al., (2010) e Oliveira et al., (2014). Os componentes antioxidantes presentes nesses alimentos, atuam contra alterações mutagênicas e metabólicas gerada pelo câncer. Ou seja, a falta desses componentes pode favorecer a obesidade sarcopênica e comorbidades. Apesar do atual estudo não apresentar dados quantitativos com relação a taxa de metabolismo energético total e ao consumo calórico total, sabe-se que tanto a obesidade e a presença de DM podem ser observadas principalmente após um consumo calórico positivo prolongado, ou seja, quando o consumo calórico total excede o gasto energético total. Dessa forma, novos estudos devem ser realizados levando em consideração essas variáveis. Além disso, o consumo de doces e bebidas açucaradas são alimento com alto índice glicêmico, no qual estimula a produção de insulina que pode ser fator de risco para o desenvolvimento e pior prognostico para o CA, segundo Holder, 2016. O excesso do consumo de alimentos preparado por meio da fritura, leites e derivados, doces, carne vermelha e embutidos, também pode estar vinculado ao aumento da pressão arterial devido a quantidade de gordura e sódio nesses alimentos (TEIXEIRA et al., 2016). Apesar do grupo GC apresentar maior consumo dos alimentos ricos em açúcar e gordura, pode-se concluir que a qualidade e a quantidade da dieta 55 podem influenciar no melhor ou pior quadro de obesidade, DM e HA estando relacionado ao câncer ou não. 6.6 INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS Em relação a valores antropométricos, os resultados são apresentados a seguir nas tabelas 6 e 7 e no quadro 2 algumas. Tabela 6: Dados antropométricos e composição corporal entre as mulheres do Grupo GS e Grupo GC. Variáveis Grupo GS GRUPO GC Valor p Média± DP Média± DP Idade 47,33±6,88 46,00±5,61 0,31 Peso Corporal Total (kg) 70,02±12,00 70,08±15,76 0,53 Estatura (cm) 161,86±7,47 162,90±4,04 0,42 IMC (kg/m²) 26,70±4,16 26,40±5,45 0,35 Massa Gorda (g) 25888,95±6252,63 21270,47±9057,92 0,00* Massa Muscular Magra (g) 40459,88±6528,10 45222,61±8705,87 0,02* % Massa Muscular Magra 59,11±4,28 64,14±13,53 0,00* % G 37,52±4,59 30,16±8,65 0,00* DMO (g/cm²) 1141,83±135,24 1183,28±139,20 0,15 T-score (DMO) 0,33±1,62 0,38±1,80 0,90 DP: Desvio padrão; GS: Mulheres acometidas pelo CA; GC: Mulheres não acometidas pelo CA; IMC: Índice de Massa Corporal; %G: Percentual de Gordura; DMO: Densidade Mineral Óssea. *Diferença significativa para p ≤ 0,05. 56 Quadro 2: Classificação e distribuição das mulheres do Grupo GS e GC com base na classificação do IMC (kg/m²) segundo a (OMS). IMC (kg / m²) Grupo GS n=19 GRUPO GC n=21 Abaixo do peso (≤18,5 kg / m 2 ) - (0) 0,05±0,22 (1) Eutrófico (18,5-24,9 kg / m 2 ) 0,31±0,48 (6) 0,38± 0,5 (8) sobrepeso (25,0-29,9 kg / m 2 ) 0,42±0,51 (8) 0,43± 0,51 (9) obesidade (≥30,0 kg / m 2 ) 0,26±0,45 (5) 0,14±0,36 (3) GS: Mulheres acometidas pelo CA; GC: Mulheres não acometidas pelo CA; IMC: Índice de Massa Corporal. Tabela 7: Classificação e distribuição das mulheres do Grupo GS e GC com base no %G segundo ABESO, 2016. Idade Grupo GS n=19 Grupo GC n=21 Valor p 40- 49 37,52% 30,16% 0,00* GS: Mulheres acometidas pelo CA; GC: Mulheres não acometidas pelo CA; %G: Percentual de Gordura. *Diferença significativa para p ≤ 0,05. Sobre estas variáveis, algumas peculiaridades são apresentadas na literatura. De acordo com Li, Littmare White (2007), acredita-se que mulheres mais altas tenham sido submetidas a mais divisões celulares estimuladas por hormônios (envolvendo a atuação do hormônio do crescimento, do fator de crescimento semelhante à insulina e de hormônios sexuais), havendo, portanto, maior probabilidade de ocorrência de erros durante a replicação do DNA. Contudo no estudo de Georges, Braga, Martins (2014), mulheres em tratamento quimioterápico contra o CA apresentaram média de (157cm±0,08) e não apresentando nenhuma relação com o desenvolvimento para o CA. 57 No Brasil, considerando-se as populações do sul/sudeste, em alguns estudos, a altura não influenciou o risco para o CA (VASCONCELO, MENDONÇA, SICHIERI, 2001; PINHO, COUTINHO, 2007), assim como parece ter ocorrido no presente estudo. Com relação a estatura no presente estudo (tabela 6), os grupos não apresentaram diferença estatística, contrariando as observações realizadas por Li, Littmane White (2007), e concordando com outros estudos realizados em amostras da população brasileira, não associando o maior ganho de estatura obtido até a idade adulta com a incidência ou não de processos carcinogênicos. Ainda em se falando de valores antropométricos, vários estudos demonstraram a ocorrência de ganho de peso durante a quimioterapia e após o CA (LEE et al., 2019; MALINOVSZKY et al., 2004). Além disso, Caan et al., (2008) sugerem pior prognóstico após CA em pacientes com sobrepeso ou obesidade quando comparadas as pacientes eutróficas. Para Majed et al., (2009), valores de IMC > 24,9Kg/m² estão relacionados com a maior propensão para o desenvolvimento e recidiva para o CA. Em estudo realizado por Ee, et al., (2019), a maioria das mulheres pós tratamento para o CA apresentou IMC de 28,02 ± 5,88 kg/m². No entanto, o estudo de Van den Berg et al., (2020) no qual a média do peso corporal total foi de 73,0 kg ± 0,4 kg, o IMC de mulheres com CA foi 25,6±0,23 kg/m², sendo que para o grupo controle (composto de mulheres saudáveis), a média foi de 25,0 ±0,25 kg/m². Sendo todos classificados com sobrepeso segundo a OMS (2016). 58 De todo modo, o aumento do peso e do IMC entre as pacientes com tumor da mama, têm sido amplamente discutidos. Porém o %G corporal tem uma relevante influência no processo da carcinogênese. No estudo de Barros et al., (2015), os autores avaliaram o perfil antropométrico de mulheres pós CA, e encontraram valores de 35,4% para %G e 64% de percentual de massa muscular magra. Madzima e Deaterly (2020), em seu estudo, mulheres com CA apresentaram %G de 41,6 ± 7,1% e as mulheres sem CA apresentaram 39,8 ± 6,2%. Já Ginzac et al., (2018) avaliaram mulheres com excesso de peso, e observaram um ganho de gordura de 2,8 ± 3,5 kg, durante o tratamento adjuvante para o CA. Mulheres em trat