RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta dissertação será disponibilizado somente a partir de 19/02/2022. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Mayara Travalini de Lima Treinamento melhora a confiabilidade para as escalas de sedação e de dor em cães. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestra em Anestesiologia. Orientador: Prof. Dr. Stelio Pacca Loureiro Luna Coorientadora: Nadia Crosignani Outeda Botucatu 2020 Mayara Travalini de Lima Treinamento melhora a confiabilidade para as escalas de sedação e de dor em cães. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestra em Anestesiologia. Orientador: Prof. Dr. Stelio Pacca Loureiro Luna Coorientadora: Profa. Dra. Nadia Crosignani Outeda Botucatu 2020 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE-CRB 8/5651 Lima, Mayara Travalini de. Treinamento melhora a confiabilidade para as escalas de sedação e de dor em cães / Mayara Travalini de Lima. - Botucatu, 2020 Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Stelio Pacca Loureiro Luna Coorientador: Nadia Crosignani Outeda Capes: 50501011 1. Cães. 2. Analgesia. 3. Dor em animais. 4 Animais - Proteção. 5. Anestesia animal. Palavras-chave: Analgesia; Bem-estar animal; Cães; Confiabilidade; Treinamento. Mayara Travalini de Lima Treinamento melhora a confiabilidade para as escalas de sedação e de dor em cães. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestra em Anestesiologia. Orientador: Prof. Dr. Stelio Pacca Loureiro Luna Coorientadora: Profa. Dra. Nadia Crosignani Outeda Comissão examinadora Prof. Dr. Stelio Pacca Loureiro Luna Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, Câmpus de Botucatu, SP. Profa. Dra. Fernanda Fukushima Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, Câmpus de Botucatu, SP. Profa. Dra. Sandra Mastrocinque Centro Universitário Barão de Mauá, Campus Jardim Paulista, Brasil, SP. Botucatu, 19 de fevereiro de 2020. Dedicatória Aos meus pais Marcos e Marli de Lima e meus Tios Sérgio e Claudia Travalini por me apoiarem e me acolherem dentro de todas as dificuldades e por serem seres humanos nos quais me espelho. Aos animais que demonstram carinho, afeto e a grandiosidade da Medicina Veterinária. Agradecimentos A Deus acima de tudo. Aos meus pais e à minha irmã Marcely, que sonharam e sonham comigo e que apesar da distância e dos momentos de estresse me apoiam e propiciam o melhor, acreditando em mim mesmo quando duvido do meu potencial e quando tive vontade de desistir de tudo e fugir do mundo. Devo tudo a vocês, desde o carinho, o amor incondicional, a dedicação e a vontade imensa de me ver feliz, sempre me colocando em primeiro lugar com amor e lealdade. Essa dissertação é para vocês! Ao meu orientador e grande amigo Prof. Stelio, que mesmo nos momentos de desespero e cansaço esteve presente e sentou ao meu lado e que mesmo atarefado consegue sempre me dar atenção e age como uma pessoa ímpar que passa tardes me explicando tudo e transmitindo seu conhecimento com muito carinho. Quem desabafou e corrigiu meus textos e que, mesmo com broncas ou críticas sempre teve a intenção de me fazer evoluir. Muito obrigada por ser especial e me acolher com tanto! Agradeço a Deus por ter te colocado em meu caminho desde o 3º ano de faculdade, por me incentivar e despertar interesse pela anestesiologia e pela pesquisa com honestidade e transparência! À minha CROrientadora e amiga Profa. Nadia por toda a ajuda desde a SEAB, ideias e socorros nas horas de sufoco, durante toda a residência e pelo carinho e vontade de ensinar. Aos Professores Francisco José Teixeira Neto e Antonio José de Araujo Aguiar por me abrirem novos caminhos. À Professora Tereza por ser uma grande amiga e sempre me incentivar nessa jornada com amizade e amor. Aos meus tios Sérgio e Cláudia Travalini que me acolheram em São Paulo diversas vezes sempre sorrindo para me auxiliar durante os estudos de graduação e pós-graduação, me propiciando amor e carinho. Às minhas “irmãs” Annalú Ferreira e Alana Lucena, que me proporcionaram os melhores momentos em Botucatu e que também me acolheram nos momentos de maior dificuldade. Aos colegas de pós-graduação, por serem minha segunda família e tornarem meu mestrado muito mais leve. À Carol Hagy quem me despertou o interesse por coisas novas desde a residência e que sempre esteve ao meu lado nos momentos de desabafo ou de incentivo. À Alice por sempre me ouvir, dar broncas quando necessário e me ajudar no desenvolvimento do estudo e coleta de dados. À Mariuxa por todos os almoços, conversas, fofocas e desabafos. À Daniela Santilli por ser minha fiel parceira de mestrado, monitorias e pós-graduações na conexão Botuca-Sampa! Que nossa amizade e vínculo permaneçam por muito tempo! Obrigada por participar de tudo isso e por tornar os momentos de desespero muitas vezes engraçados, por me ajudar a ter forças e principalmente por caminhar comigo! Ao Pedro por rodar minha estatística três vezes e por me ensinar tanto como não ter erros em planilhas me deixando de cabelos em pé em troca de cafés, palha italiana e pequenos surtos e também ao Nuno por estar presente sempre ajudando quando necessário com muito apreço. Aos meus familiares e amigos com muito amor e carinho! À Manu (Pipa) e ao Lobo pela admiração, amizade e parceria infinitas! Obrigada por existirem/ À Tati e à Márcia da secretaria que me auxiliaram nos momentos de burocracia e documentação sempre muito prestativas. À FAPESP- Projeto Temático – Processo 2017/12815-0 Ao CNPq pela bolsa de estudos – Processo 130605/2018-2 À Juliana Gil, Alice Oliveira e Thayná Raineri por acreditarem e se dedicarem às avaliações, conversas, vídeos e NOSSO projeto. A todos tutores e cães, que possibilitaram esse sonho. Epígrafe “”Desistir do que parece inatingível? Ora... O que seria da vida sem a mágica presença das estrelas? ” Mário Quintana https://www.pensador.com/autor/albert_einstein/ RESUMO Na medicina veterinária apesar do avanço da avaliação da dor, ainda ocorrem negligência e oligoanalgesia. Este estudo clínico, prospectivo, encoberto, pragmático e oportunista avaliou a interferência do treinamento na confiabilidade das escalas de sedação, dor aguda e na tomada de decisão para intervenção analgésica em cães. Quatro avaliadoras, uma graduanda, uma mestranda, uma doutoranda e uma etologista clínica avaliaram 40 vídeos de dez cães submetidos à cirurgia ortopédica ou de tecidos moles referentes a quatro momentos, um pré (basal) e três pós-operatórios (1 a 24 horas) em cada cão. Avaliaram- se cinco cães antes e outros cinco cães após o treinamento, em duas etapas para cada avaliação, com intervalo de 30 dias entre cada etapa. Nas duas avaliações três cães foram submetidos à cirurgia ortopédica e dois de tecidos moles, com equivalência dos escores de dor entre as etapas. Considerou-se α 5% e avaliaram-se a repetibilidade e reprodutibilidade antes (Pre.T) e após (Pos.T) o treinamento das escalas numérica, descritiva simples e necessidade de resgate analgésico pelo coeficiente Kappa ponderado. Para a escala analógica visual e escalas de Glasgow (CMPS-SF), Melbourne (UMPS) e sedação aplicou-se o coeficiente de correção intraclasse (CCI) e IC95%. A repetibilidade melhorou para a CMPS-SF (p = 0,041; Pre.T 0,68 – 0,9; Pos.T 0,8 – 0,93), UMPS (p = 0,03; Pre.T 0,5–0,84; Pos.T 0,83 – 0,87) e resgate analgésico (p = 0.038; Pre.T 0,58 – 0,74; Pos.T 0,71 – 1,0) e a reprodutibilidade melhorou para escala analógica visual (EAV) (p = 0,041, Pre.T -0,37 – 0,74; Pos.T 0,35 – 0,64), resgate analgésico (p = 0,021; Pre.T 0,33 – 0,76 e Pos.T 0,59-0,8) e sedação (p = 0.028; Pre.T 0,47 – 0,80 e Pos.T 0,70 – 0,90). O treinamento não alterou a repetibilidade das escalas de dor unidimensionais, nem de sedação e não influenciou a reprodutibilidade da CMPS-SF e UMPS, porém após o treinamento os escores destas escalas não apresentaram diferenças entre as avaliadoras. Conclui-se que deve-se implementar o treinamento antes do uso clínico ou experimental da CMPS-SF, UMPS e da escala de sedação em cães, para melhorar a repetibilidade e reprodutibilidade e garantir resultados fidedignos em estudos sobre comportamento e a eficácia de analgésicos. Palavras-chave: Analgesia, Bem-estar animal, Cães, Confiabilidade, Dor, Treinamento ABSTRACT Despite a notable progress in pain assessment in veterinary medicine, there is still much neglect and undertreatment of pain. This clinical, prospective, covered and opportunist research has appraised the interference of training on reliability of sedation and acute pain scales, as well as of decision-making for analgesic administrations in dogs. Four evaluators (an undergraduate, a master’s and a PhD student, plus a clinical ethologist) have assessed fourty videos of ten dogs submitted to orthopedic or soft tissue surgery recorded at four distinct moments: baseline and three postoperative (1 through 24 hours) for each dog. Five dogs were evaluated before treatment and other five were evaluated afterwards, as carried out in two stages for each assessment and respecting a 30-days gap between them. In two evaluations, three dogs underwent orthopedic surgery, whereas two were submitted to a soft tissue procedure, with score equivalence between stages. The α was set at 5% and both repeatability and reproducibility were analyzed before (Pre.T) and after (Pos.T) training the numerical and the simple descriptive scales, plus the need of rescue analgesia of Kappa ponderado. As for the visual analog (EAV) and the Glasgow (CMPS-SF), Melbourne (UMPS) and sedation scales, it was applied the intraclass correlation coefficient (CCI) and IC95%. The repeatability was improved for the CMPS- SF (p = 0,041; Pre.T 0,68 – 0,9; Pos.T 0,8 – 0,93), for the UMPS (p = 0,03; Pre.T 0,5– 0,84; Pos.T 0,83 – 0,87) and for the need of rescue analgesia (p = 0.038; Pre.T 0,58 – 0,74; Pos.T 0,71 – 1,0), as was the reproducibility for the EAV (p = 0,041, Pre.T -0,37 – 0,74; Pos.T 0,35 – 0,64), for rescue analgesia (p = 0,021; Pre.T 0,33 – 0,76 and Pos.T 0,59-0,8) and for sedation scale (p = 0.028; Pre.T 0,47 – 0,80 and Pos.T 0,70 – 0,90). Training has not altered repeatability of one-dimensional pain scales nor the sedation scale, and has not influenced reproducibility of CMPS-SF and UMPS, though their scores have not exhibited differences among evaluators. Therefore, one should establish trainings before clinical or experimental use of CMPS-SF, UMPS and sedation scaling in dogs, in order to augment repeatability and reproducibility and ensure dependable results in studies regarding behavior and analgesic efficiency. Key words: Analgesia, Animal welfare, Dogs, Pain, Reliability, Training. LISTA DE FIGURAS Figura 1. Linha do tempo sobre a metodologia do estudo prospectivo, encoberto, oportunista e aleatório. Observam-se nos retângulos azuis os sorteios dos vídeos advindos do sorteio do estudo paralelo e do segundo sorteio que originou os quatro momentos perioperatórios totalizando 40 vídeos e dez cães que foram subdivididos em fases pré- e pós-treinamento para a realização de análises por quatro avaliadoras sobre 20 vídeos de cinco cães (retângulo vermelho) submetidos às cirurgias ortopédicas (n = 3) e de tecidos moles (n = 2), intercalados de 30 dias e re-aleatorizados entre a 1ª e 2ª avaliações antes do treinamento, treinamento em estúdio e avaliação de novos 20 vídeos oriundos de outros cinco cães (retângulo verde) submetidos às cirurgias ortopédicas (n = 3) e de tecidos moles (n = 2) após o treinamento, intervalada de 30 dias e re-aleatorizados entre a 1ª e 2ª avaliação. ........................................................................................................................ 27 Figura 2. Interação entre avaliador e cão de forma presencial com filmagens simultâneas. ........................................................................................................................................ 33 Figura 3. Box plot referente aos valores estimados da confiabilidade intra-avaliador da CMPS-SF obtida pelo coeficiente intraclasse e pelo intervalo de confiança de 95% dos quatro avaliadores antes e após treinamento a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de dez cães submetidos às cirurgias de ortopedia (n = 6) ou de tecidos moles (n = 4). ....................................................................................... 39 Figura 4. Box plot referente aos valores estimados da confiabilidade intra-avaliador da UMPS obtida pelo coeficiente de correlação intraclasse e pelo intervalo de confiança de 95% dos quatro avaliadores antes e após o treinamento a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de dez cães submetidos às cirurgias de osteossíntese (n = 6) e cirurgias de tecidos moles (n = 4). ............................................. 40 Figura 5. Box plot referente aos valores estimados da confiabilidade intra-avaliador do resgate analgésico obtida pelo coeficiente Kappa ponderado e intervalo de confiança 95% dos quatro avaliadores antes e após o treinamento a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de dez cães submetidos às cirurgias de osteossíntese (n = 6) e cirurgias de tecidos moles (n = 4). ................................................................... 42 Figura 6. Box plot referente aos valores estimados da confiabilidade inter-avaliador da escala abreviada de sedação em cães obtida pelo coeficiente intraclasse e pelo intervalo de confiança de 95% dos quatro avaliadores antes e após treinamento, a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de dez cães submetidos às cirurgias de ortopedia (n = 6) ou de tecidos moles (n = 4). ............................................ 44 Figura 7. Box plot referente aos valores estimados da confiabilidade inter-avaliador da EAV obtida pelo coeficiente intraclasse e pelo intervalo de confiança de 95% dos quatro avaliadores antes e após treinamento, a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de dez cães submetidos às cirurgias de ortopedia (n = 6) ou de tecidos moles (n = 4). ..................................................................................................... 49 Figura 8. Box plot referente aos valores estimados da confiabilidade inter-avaliador da necessidade de resgate analgésico obtida pelo coeficiente Kappa e pelo intervalo de confiança de 95% dos quatro avaliadores antes e após treinamento, a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de dez cães submetidos às cirurgias de ortopedia (n = 6) ou de tecidos moles (n = 4). ............................................ 52 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Confiabilidade intra-avaliador (repetibilidade) obtida pelo coeficiente intraclasse e pelo intervalo de confiança de 95% antes e após-treinamento para a CMPS- SF, UMPS, escala de sedação e escala analógica visual, a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de 10 cães submetidos à osteossíntese (n = 6) ou cirurgias de tecidos moles (n = 4). ........................................................................ 38 Tabela 2. Confiabilidade intra-avaliador (repetibilidade) obtida pelo Kappa ponderado e pelo intervalo de confiança de 95% antes e após treinamento para as escalas descritiva simples, numérica e para a necessidade de resgate analgésico, a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de 10 cães submetidos às cirurgias de osteossíntese (n = 6) ou de tecidos moles (n = 4). ..................................................... 41 Tabela 3. Confiabilidade inter-avaliador (reprodutibilidade) obtida pelo coeficiente de correlação intraclasse e pelo intervalo de confiança de 95% entre uma graduanda, uma mestranda, uma etologista clínica e uma doutoranda, antes e após treinamento para sedação (WAGNER; HECKER; PANG, 2017) a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de 10 cães submetidos à cirurgias de osteossíntese (n = 6) ou de tecidos moles (n = 4). ................................................................................ 43 Tabela 4. Confiabilidade inter-avaliador (reprodutibilidade) obtida pelo coeficiente intraclasse e pelo intervalo de confiança de 95% entre quatro avaliadoras antes e após o treinamento para a CMPS-SF a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de 10 cães submetidos à cirurgias de osteossíntese (n = 6) ou cirurgias de tecidos moles (n = 4). .................................................................................. 45 Tabela 5. Confiabilidade inter-avaliador (reprodutibilidade) obtida pelo coeficiente intraclasse e pelo intervalo de confiança de 95% determinada pelas quatro avaliadoras antes e após o treinamento para a UMPS a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de 10 cães submetidos às cirurgias ortopédicas (n = 6) ou de tecidos moles (n = 4). ............................................................................................ 46 Tabela 6. Mediana e amplitude (valores mínimo-máximo) ou média (desvio-padrão) dos escores totais da sedação e dor determinados pelas quatro observadoras antes e após o treinamento, para as escalas numérica, descritiva simples, escala abreviada de sedação, CMPS-SF, UMPS e EAV a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de 10 cães submetidos às cirurgias de osteossíntese (n = 6) ou de tecidos moles (n = 4). .................................................................................................................. 47 Tabela 7. Confiabilidade inter-avaliador (reprodutibilidade) obtida pelo coeficiente de correlação intraclasse e pelo intervalo de confiança de 95% entre as quatro avaliadoras antes e após o treinamento, para a EAV a partir da análise de 40 vídeos oriundo de quatro momentos perioperatórios de 10 cães submetidos às cirurgias de osteossíntese (n = 6) ou às cirurgias de tecidos moles (n = 4). ............................................................................. 48 Tabela 8 Confiabilidade inter- avaliador (reprodutibilidade) obtida pelo coeficiente Kappa ponderado e pelo intervalo de confiança de 95% entre as quatro avaliadoras antes e após o treinamento, para as escalas numérica, descritiva simples e para a necessidade de resgate analgésico, a partir da análise de 40 vídeos oriundos de quatro momentos perioperatórios de 10 cães submetidos às cirurgias de osteossíntese (n = 6) ou às cirurgias de tecidos moles (n = 4). ................................................................................................. 51 LISTA DE ABREVIAÇÕES Acepram AINE Bupi Acepromazina 0,2% Antiinflamatório não-esteroide Bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor C Cetamina 100 mg/mL CMPS Escala composta para avaliação da dor aguda em cães da Universidade de Glasgow CMPS-SF Escala abreviada para a avaliação da dor aguda em cães da Universidade de Glasgow CCI Coeficiente de correlação intraclasse EAV Escala Analógica Visual EDS Escala Descritiva Simples EN Escala Numérica F Fentanila 50µg/mL f Fêmea FC Frequência Cardíaca FGS Escala Facial para avaliação da Dor Aguda em Gatos FMVZ Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia – UNESP – Botucatu GTM Grupo de animais submetidos às cirurgias de tecidos moles GO Grupo de animais submetidos às cirurgias ortopédicas IC95 Intervalo de confiança de 95% IM Intramuscular IV Intravenoso Iso Isoflurano Kw Coeficiente Kappa ponderado Lido Lidocaína 2% sem vasoconstritor mg/kg miligrama por quilo (unidade) OSH Ovariossalpingohisterectomia M Momento Metad Metadona 10 mg/mL Morf Morfina 10 mg/mL MPA Medicação pré-anestésica Mx Meloxicam a 0,2% P Professor PAS Pressão arterial sistólica PG Pós-graduando P.Op. Analgesia pós-operatória imediata por via intramuscular Pos.T Pós-treinamento Pré.T Pré-treinamento R Residente RA Resgate Analgésico T Tempo em minutos da indução à extubação UMPS Escala para avaliação de dor aguda em cães da Universidade de Melbourne. µg/kg Micrograma por quilo (unidade da dose) LISTA DE SÍMBOLOS ± Mais ou menos ≥ Maior ou igual ≤ Menor ou igual µ Micrograma ® Registrado * Expressa diferença (p ≤ 0,05) LISTA DE ANEXOS Anexo 1. Protocolo de Comissão de Ética de Uso de Animais em Experimentos de acordo com as normas do Conselho Nacional de Experimentação Animal – CONCEA .......... 64 Anexo 2. Incorporação do subprojeto ao projeto guarda-chuva e à CEUA ................... 65 Anexo 3. Termo de consentimento livre e esclarecido redigido em linguagem coloquial. ........................................................................................................................................ 66 Anexo 4. UMPS (FIRTH; HALDANE, 1999) ............................................................... 66 Anexo 5. CMPS-SF (REID et al., 2007) ........................................................................ 68 Anexo 6. Escala Abreviada de sedação (GRINT; BURFORD; DUGDALE, 2009; WAGNER; HECKER; PANG, 2017) ............................................................................ 69 Anexo 7. Descritores comportamentais – adaptado (HOLTON et al., 2001) ............... 70 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 17 2. REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................... 19 3. HIPÓTESE .............................................................................................................. 23 4. OBJETIVO .............................................................................................................. 25 5. MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................... 26 5.1. Instalações ........................................................................................................... 26 5.2. Delineamento experimental ................................................................................. 26 5.3. Animais e videoclipes ...................................................................................... 31 5.4. Tradução e retro-tradução das escalas de sedação e de avaliação da dor aguda em cães: ....................................................................................................................... 32 5.5. Avaliação perioperatória .................................................................................. 32 5.5.1. Resgate analgésico ....................................................................................... 33 5.6. Análise do treinamento em estúdio .................................................................. 34 5.7. Análise estatística ................................................................................................ 35 6. RESULTADOS ....................................................................................................... 36 7. DISCUSSÃO ........................................................................................................... 53 8. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 58 9. REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 59 10. ANEXOS ............................................................................................................. 64 17 1. INTRODUÇÃO Embora a dor adaptativa seja um mecanismo protetor, constituído pelos componentes sensoriais, afetivos e motivacionais, quando negligenciada pode-se tornar a principal causa de morbidade perioperatória e converter-se em um estado patológico que altere a plasticidade neuronal irreversivelmente. Neste caso a dor passa a ser maladaptativa e interfere na qualidade de vida do paciente (GUEDES, 2017; RIALLAND et al., 2012). O diagnóstico e tratamento da dor são imprescindíveis para garantir conforto, bem-estar e qualidade de vida em animais. No entanto, como os animais são incapazes de verbalizar o sentimento da dor, seu reconhecimento e terapia ainda representam-se como grandes desafios aos tutores, enfermeiros e médicos veterinários (LORENA et al., 2013). Por este motivo, a etologia animal torna-se chave para qualificar e quantificar a dor em animais (MATHEWS et al., 2014; ROBERTSON; SIMPSON, 2015). A falha no diagnóstico da dor e, consequentemente resultados falso-negativos, gera oligoanalgesia, que na medicina veterinária ocorre com frequência no internamento, nas emergências e no período perioperatório. Para avançar na formação dos técnicos na área da terapia antálgica é imprescindível o acesso à educação continuada, assim como o desenvolvimento e implementação de ferramentas validadas, baseadas na avaliação de comportamentos espécie-específicos que mensurem todas as dimensões da dor (SIMON et al., 2017). O resultado positivo da educação continuada para avaliar e tratar a dor no ser humano já é demonstrado pelas ações de instituições como a International Association for the Study of Pain – IASP e a World Federation of Societies of Anaesthesiologists – WFSA, que subsidiam e financiam projetos e bolsas de estudo para a criação de oficinas de educação para o reconhecimento e treinamento no controle da dor em ambiente multidisciplinar (BOND, 2011). Para gatos há uma ferramenta de educação continuada validada em reconhecer a dor aguda por meio de métodos de ensino interativo à distância via vídeos alocados no site www.animalpain.com.br (BRONDANI et al., 2013) disponível em inglês, espanhol e português e que já obteve um considerável número de acessos para fins educacionais e científicos. O diagnóstico falso positivo é o contraponto à falha no diagnóstico apropriado da dor. Neste caso os animais recebem analgesia desnecessariamente. Uma das maiores causas desta ocorrência é a sedação, que embora seja fundamental para controlar a ansiedade, facilitar o manejo perioperatório e assegurar uma recuperação mais tranquila, https://www.iasp-pain.org/ https://www.iasp-pain.org/ http://www.animalpain.com.br/ 18 pode ser fator de confusão. Esta situação pode ocorrer quando a dor é avaliada por observadores inexperientes e até mesmo pelos considerados experientes, mas que não passaram por um treinamento prévio adequado (DOODNAUGHT et al., 2017; WAGNER; HECKER; PANG, 2017). Idealmente, as escalas para avaliar a dor e a sedação em qualquer espécie devem- se fundamentar em descritores comportamentais completos e condizentes com as definições do dicionário (BRONDANI et al., 2013; HOLTON et al., 2001) e englobarem uma validação estatística robusta baseada em confiabilidade e validade (BRONDANI et al., 2013; MEROLA; MILLS, 2016). Para ser confiável, a escala deve possuir confiabilidade intra-avaliador, ou seja, repetibilidade e confiabilidade inter-avaliador ou reprodutibilidade (BENITO et al., 2017; BOATENG et al., 2018). A repetibilidade compara os resultados de um mesmo avaliador em duas análises, intervaladas por 21 dias ou mais (MARTIN; BATESON, 2013; TAYLOR; MILLS, 2006). Quando se utiliza mais de um observador, recomenda-se realizar um treinamento prévio para maximizar a repetibilidade, pois resultados inconsistentes nesta podem interferir também na reprodutibilidade (MURPHY, 1998; TAYLOR; MILLS, 2006). A reprodutibilidade mede a concordância de diferentes avaliadores em aferir uma situação idêntica (MARTIN; BATESON, 2013). A análise da reprodutibilidade é útil para definir testes mal desenvolvidos e possíveis diferenças de diagnóstico interpessoais, relacionados ao grau de experiência e à variabilidade individual do avaliador (BARLETTA et al., 2016; MICH et al., 2010; MURPHY, 1998). Não há valores padrão para estabelecer uma confiabilidade mínima aceitável do coeficiente de correlação intraclasse ou Kappa ponderado. Valores baixos refletem concordância baixa, pequeno número da amostra ou de avaliadores. Para estudar a confiabilidade, sugere-se avaliar ao menos 30 amostras heterogêneas e instituir no mínimo três avaliadores diferentes. Além disso, os resultados da confiabilidade devem se correlacionar ao intervalo de confiança de 95%, o que indica que seus resultados apresentam 95% de chance de estarem entre seus valores mínimo e máximo (KOO; LI, 2016). A escala curta para avaliação da dor aguda em cães da Universidade de Glasgow (CMPS-SF) (REID et al., 2007) foi testada por diferentes avaliadores em estudo multicêntrico e é a escala mais usada para avaliar a dor em cães. Embora se baseie na escala composta para avaliar a dor em cães da Universidade de Glasgow (CMPS) (HOLTON et al., 2001), não há informação sobre sua repetibilidade e a sua reprodutibilidade variou entre pobre a moderada de acordo com a experiência dos 19 avaliadores (BARLETTA et al., 2016; GUILLOT et al., 2011). Para a UMPS (FIRTH; HALDANE, 1999), só há informação sobre a reprodutibilidade, baseada na avaliação presencial versus vídeos. Para a escala abreviada de sedação (WAGNER; HECKER; PANG, 2017), analisou-se apenas a reprodutibilidade por meio de filmagens entre cinco anestesiologistas experientes. Desta forma, até o momento, não há na literatura informação sobre a repetibilidade para nenhuma destas escalas, atributo fundamental para se considerar uma escala confiável. Um outro ponto relevante é a falta de informação a respeito do efeito do treinamento ao usar estes instrumentos para avaliar a dor (FIRTH; HALDANE, 1999; MORTON et al., 2005) Visto que há poucos estudos sobre o impacto da realização de um treinamento prévio em avaliadores com diferentes níveis de experiência para mensurar a sedação e a dor aguda em cães, e baseado na hipótese que o treinamento melhora a habilidade em identificar a presença e a intensidade da sedação e dor em cães, objetivou-se investigar o impacto do treinamento em estúdio na confiabilidade intra e inter-observadores da escala abreviada de sedação (WAGNER; HECKER; PANG, 2017) e das escalas unidimensionais e compostas de dor aguda em cães (FIRTH; HALDANE, 1999; REID et al., 2007). 2. REVISÃO DA LITERATURA 20 A espécie canina além de animal de estimação e trabalho, incorpora-se de forma crescente em terapias de indivíduos que possuem dificuldade de relacionamento, doenças crônicas, problemas emocionais ou necessidades físicas, pois promove elevação da autoestima, diminuição da ansiedade, melhora das relações interpessoais, redução no estresse, regulação da pressão arterial e diminuição no risco de infartos (MCIVER; HALL; MILLS, 2020). Ao mesmo tempo, no contexto translacional, há grande interesse em estudar as diferentes abordagens para cirurgias ortopédicas e para o controle da dor, que podem ser comuns entre cães e seres humanos (RIALLAND et al., 2012). A oligoanalgesia é um problema de caráter mundial e ocorre devido à lacuna de tratamento em áreas da saúde, correlacionando-se à deficiência educacional e às condições precárias que vêm sendo minimizadas através da implementação de programas que resultam no ensino da dor e de seu manejo clínico (BOND, 2011). Embora a capacidade fisiológica de perceber e responder à dor contribua para a saúde, a ausência de seu tratamento promove limitações das capacidades funcionais, aumenta o tempo de cicatrização, reduz o apetite, aumenta o tempo de internação e interfere no conforto e bem-estar (GUEDES, 2017; RIALLAND et al., 2012; ROURKE, 2004). O alívio da dor é um direito dos seres humanos e também dos animais por questões éticas e morais (BOND, 2011). Apesar de não existir regras universais para mensurar, quantificar e qualificar a dor em cães, o desenvolvimento de métricas é aceitável e importante para padronizar as normas estabelecidas. Deste modo, surgiram ferramentas que possibilitam a mensuração de características subjetivas de forma clara e prática a fim de gerar resultados palpáveis com maior objetividade (NETEMEYER; BEARDEN; SHARMA, 2003; RAEKALLIO et al., 2003; SIMON et al., 2017). Os sinais de dor eram anteriormente mensurados apenas de modo quantitativo extrapolando-se as escalas unidimensionais, que são amplamente utilizadas para avaliação da dor adaptativa (ou aguda) em seres humanos (HOLTON et al., 2001; HUNDLEBY; NUNNALLY, 1968). Deste modo, até meados dos anos 2000, aplicavam- se as escalas analógica visual (EAV), descritiva simples (EDS) e numérica (EN) (BRONDANI et al., 2013), pois, em seres humanos, quando associadas aos auto-relatos, considera-se a EAV como a melhor escala a ser aplicada (EDNEY, 1995). Entretanto, para seres humanos incapazes de verbalizá-la, como por exemplo, pacientes com demência ou neonatais, potencializa-se a dificuldade da identificação da dor e da análise da eficácia de um determinado tratamento devido à falta de comunicação efetiva, assim como na medicina veterinária (EDNEY, 1995; MUIR; WIESE; WITTUM, 2004; YAZBEK et al., 2017). Ainda, sabe-se que a aplicabilidade da escala analógica visual 21 limita-se aos profissionais treinados e capazes de interpretar os sinais de dor, quando associada a auto-relatos e utilizada de forma progressiva (FIRTH; HALDANE, 1999). Tais escalas são demasiadamente subjetivas e propensas à baixa confiabilidade e reprodutibilidade quando utilizadas para avaliar a dor aguda em cães em ambientes hospitalares (HOLTON et al., 1998; ROBERTSON; SANCHEZ, 2010). Isto posto, faz- se necessário desenvolver e validar escalas intra e interespecíficas que são capazes de quantificar e qualificar a dor (FIRTH; HALDANE, 1999), como por exemplo o questionário análogo de McGill que foi criado para ser utilizado na avaliação de seres humanos pela miscelânea de descritores sobre a experiência dolorosa relatada através da análise de suas características sensoriais, afetivas e também do grau de sua intensidade (DIXON; BIRD, 1981; HUNDLEBY; NUNNALLY, 1968). Para ser uma ferramenta válida e universal, as escalas devem ser compostas por itens objetivos e de rápida aplicação à população-alvo, desenvolver uma coleção inicial de descritores comportamentais com um etograma espécie-específico na ausência e na presença da dor, que possibilita diagnósticos concisos com alto grau de correlação, prognóstico e quantificação da dor do paciente (BRONDANI et al., 2013; MARTIN; BATESON, 2013; MORTON et al., 2005; REID et al., 2007; SIMON et al., 2017). Portanto, para ser considerada fidedigna a ferramenta deve apresentar validação estatística de conteúdo, constructo e critério, possuir alto grau de confiabilidade intra- e interavaliadores, boa consistência interna, correlação item-total, boa especificidade e sensibilidade e ponto de corte estatístico que determina a presença da dor e a necessidade de resgate analgésico (BELSHAW et al., 2015; BOATENG et al., 2018; BRONDANI et al., 2013; FIRTH; HALDANE, 1999; REID et al., 2007). Sendo assim, cada item deve ser analisado por diferentes especialistas afim de criar uma ferramenta de fácil compreensão e que apresente diversas opções de respostas correlacionadas a um manual detalhado sobre como essas ferramentas devem ser aplicadas (HOLTON et al., 2001; MARTIN; BATESON, 2013; REID et al., 2007). Logo após o desenvolvimento do protótipo, este deve ser testado para garantir sua eficácia através de estudos experimentais e em seguida deve ser aplicado em experimentos de validação clínica prospectiva que medem suas propriedades psicométricas (REID; NOLAN; SCOTT, 2018). A validação estatística envolve um componente conceitual, considerado subjetivo e um componente operacional responsável pela avaliação sistemática da padronização do instrumento através de sua comparação com um “padrão-ouro” ou com outras ferramentas que são amplamente aceitas pela literatura (NETEMEYER; BEARDEN; 22 SHARMA, 2003). Portanto, esta é considerada a característica mais importante de qualquer ferramenta a ser utilizada por determinar se a escala é capaz de identificar de forma efetiva o atributo para qual foi desenvolvida além de testar sua utilidade das inferências específicas feitas a partir de seus escores (NETEMEYER; BEARDEN; SHARMA, 2003; SOUSA, 2005). A validade de conteúdo se refere à extensão pela qual a escala é representativa, avalia o grau de precisão de determinada hipótese e se o instrumento mensura exatamente o que se propõe a avaliar através de análises que não são diretamente observáveis ou quantificáveis. Desta forma, suas medidas requerem análise cuidadosa para especificar análises teóricas, desenvolver métodos que possibilitem quantificar e qualificar as medidas de maneira objetiva e testar a precisão de seus descritores de maneira empírica e continuada, através de suas evidências (NETEMEYER; BEARDEN; SHARMA, 2003). Já a validade de critério testa a habilidade do instrumento em corresponder-se com outras medidas (SOUSA, 2005). Sendo assim, à medida em que ocorrem as análises para validação estatística, observa-se a necessidade contínua de sua melhora baseada na confiabilidade, especificidade e responsividade para padronizar sua precisão e eficácia, portanto, os questionários tornam-se indispensáveis na medicina baseada em evidências e em estudos de caráter translacional (NETEMEYER; BEARDEN; SHARMA, 2003; REID; NOLAN; SCOTT, 2018; RIALLAND et al., 2012) Algumas escalas de dor são compostas por itens de avaliação objetivas e comportamentais através de sua interação dinâmica entre paciente e observador e são denominadas como escalas multidimensionais por apresentarem propriedades estatísticas e psicométricas, capazes de captar a experiência dolorosa com maior complexidade que podem ou não incluir parâmetros fisiológicos associados às avaliações comportamentais (COMASSETTO et al., 2017; NETEMEYER; BEARDEN; SHARMA, 2003). Para cães, há poucos instrumentos validados para a avaliar sua dor aguda: a Escala da Universidade de Melbourne (UMPS) (FIRTH; HALDANE, 1999), a Escala Composta da Universidade de Glasgow (CMPS) (HOLTON et al., 2001), que foi testada e utilizada para a análise de cães no período pós-operatório entre cinco estudantes de pós-graduação e validada para ser utilizada em outra língua (MORTON et al., 2005; MURRELL et al., 2008) e posteriormente, apresentou o desenvolvimento de sua versão curta (CMPS - SF) (REID et al., 2007). Por fim, desenvolveu-se e validou-se a escala 4A-VET, composta construção de um etograma exclusivo para dor aguda perioperatória 23 em cães submetidos aos procedimentos ortopédicos (RIALLAND et al., 2012) e que foi testada entre dois avaliadores através da análise in loco versus ex-situ com intuito de validar as duas formas de avaliação e testar sua confiabilidade. Para avaliar o grau e a presença da sedação em cães, há duas escalas validadas: a Escala de Sedação (GRINT; BURFORD; DUGDALE, 2009) e sua forma abreviada (WAGNER; HECKER; PANG, 2017). A CMPS-SF determina a dor pelas alterações comportamentais, com diferentes intensidades de dor e pontuação que varia entre 0 a 24 pontos e ponto de intervenção analgésica ≥ 6/24 ou ≥ 5/20, quando a mobilidade do cão não é possível (principalmente em fraturas). Tal cálculo foi realizado pela mediana dos resultados obtidos por diferentes avaliadores de três hospitais situados em diferentes cidades com o intuito de diversificar os protocolos anestésicos e analgésicos (REID et al., 2007). Já a UMPS foi construída com base na métrica da escala de dor pediátrica pós-operatória desenvolvida pelo Hospital Infantil do Leste de Ontário (CHEOPS) e mensura a dor através da junção dos parâmetros fisiológicos e comportamentais em seis diferentes categorias com pontuação total entre 0 a 27. Tal instrumento foi testado por dois avaliadores experientes, e a variação aceitável da pontuação entre avaliadores é de ±4,5 pontos (FIRTH; HALDANE, 1999; COMASSETTO et al., 2017). A CMPS-SF (REID et al., 2007) e a UMPS (FIRTH; HALDANE, 1999) não apresentam itens exclusivos que são capazes de diferenciar os graus de sedação. Portanto, para a utilizar a CMPS-SF com maiores chances de diagnósticos precisos, é recomendado que os pacientes sejam avaliados após 2 horas da extubação com intuito de evitar efeitos de fármacos residuais (MATHEWS et al., 2014; REID et al., 2007). Portanto, para diferenciar a dor da sedação e para evitar suas interferências nas avaliações da dor e aumentar a acurácia diagnóstica recomenda-se incorporar a escala de sedação abreviada (WAGNER; HECKER; PANG, 2017). 58 8. CONCLUSÃO A hipótese do estudo foi aceita parcialmente pois o treinamento em estúdio dos avaliadores aprimorou a repetibilidade da UMPS (FIRTH; HALDANE, 1999), CMPS- SF (REID et al., 2007) e necessidade de resgate analgésico, mas não alterou a repetibilidade das escalas de dor unidimensionais, nem de sedação. Já a reprodutibilidade das escalas de sedação (WAGNER; HECKER; PANG, 2017), escala analógica visual (DIXON; BIRD, 1981) e a tomada de decisão para resgate analgésico melhoraram após o treinamento. O treinamento não influenciou a reprodutibilidade da CMPS-SF e UMPS, porém após sua realização, este fez com que os escores destas escalas fossem homogêneos entre as avaliadoras. Para a escala descritiva simples e numérica o treinamento não interferiu nas confiabilidades. Conclui-se que o treinamento prévio deve ser implementado antes do uso clínico ou experimental da CMPS-SF, UMPS e da escala abreviada de sedação em cães para melhorar a confiabilidade e garantir resultados fidedignos em estudos futuros sobre a eficácia de analgésicos e sua potencial aplicabilidade na rotina clínica. 59 9. REFERÊNCIAS A.R., T. et al. Application of a modified form of the Glasgow pain scale in a veterinary teaching centre in the Netherlands. Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 13, n. 1, p. 1–6, 1 dez. 2015. BARLETTA, M. et al. Agreement between veterinary students and anesthesiologists regarding postoperative pain assessment in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, v. 43, n. 1, p. 91–98, 2016. BELSHAW, Z. et al. Quality of life assessment in domestic dogs: An evidence-based rapid review. Veterinary journal (London, England : 1997), v. 206, n. 2, p. 203–12, nov. 2015. BENITO, J. et al. Evaluation of interobserver agreement for postoperative pain and sedation assessment in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 251, n. 5, p. 544–551, 2017. BHANDARI, R. P. et al. Becoming a pediatric pain specialist : Training opportunities to advance the science and practice of pediatric pain treatment. v. 21, n. 1, p. 1–10, 2019. BOATENG, G. O. et al. Best Practices for Developing and Validating Scales for Health, Social, and Behavioral Research: A Primer. Frontiers in Public Health, v. 6, n. June, p. 1–18, 2018. BOND, M. Pain education issues in developing countries and responses to them by the International Association for the Study of Pain. Pain Research and Management, v. 16, n. 6, p. 404–406, 2011. BRONDANI, J. T. et al. Validation of the English version of the UNESP-Botucatu multidimensional composite pain scale for assessing postoperative pain in cats. BMC Veterinary Research, v. 9, n. 1, p. 1, 2013. BRONDANI, J. T.; LUNA, S. P. L.; PADOVANI, C. R. Refinement and initial validation of a multidimensional composite scale for use in assessing acute postoperative pain in cats. American Journal of Veterinary Research, v. 72, n. 2, p. 174–183, fev. 2011. BUISMAN, M. et al. The influence of demeanor on scores from two validated feline pain assessment scales during the perioperative period. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, v. 44, n. 3, p. 646–655, 2017. CAPNER, C. A.; LASCELLES, B. D.; WATERMAN-PEARSON, A. E. Current British veterinary attitudes to perioperative analgesia for dogs. The Veterinary record, v. 145, n. 4, p. 95–9, 24 jul. 1999. 60 COHEN, J. Weighted kappa: Nominal scale agreement provision for scaled disagreement or partial credit. Psychological Bulletin, v. 70, n. 4, p. 213–220, 1968. COMASSETTO, F. et al. Correlação entre as escalas analógica visual, de Glasgow, Colorado e Melbourne na avaliação de dor pós-operatória em cadelas submetidas à mastectomia total unilateral. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinaria e Zootecnia, v. 69, n. 2, p. 355–363, 2017. CRONBACH, L. J. Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika, v. 16, n. 3, p. 297–334, 1951. DALLA COSTA, E. et al. Development of the Horse Grimace Scale (HGS) as a pain assessment tool in horses undergoing routine castration. PLoS ONE, v. 9, n. 3, p. 1–10, 2014. DE OLIVEIRA, F. A. et al. Validation of the UNESP-Botucatu unidimensional composite pain scale for assessing postoperative pain in cattle. BMC veterinary research, v. 10, n. 1, p. 200, set. 2014. DIXON, J. S.; BIRD, H. A. Reproducibility along a 10 cm vertical visual analogue scale. Annals of the Rheumatic Diseases, v. 40, n. 1, p. 87–89, 1981. DOODNAUGHT, G. M. et al. Agreement among undergraduate and graduate veterinary students and veterinary anesthesiologists on pain assessment in cats and dogs: A preliminary study. Canadian Veterinary Journal, v. 58, n. 8, p. 805–808, 2017. EDNEY, A. T. B. Companion animals and human health: An overview. Journal of the Royal Society of Medicine, v. 88, n. 12, p. 12–15, 1995. EVANGELISTA, M. C.; MONTEIRO, B. P.; WATANABE, R. Feline Grimace Scale for acute pain assessment : real-time versus image scoring and the influence of sedation and surgery. n. September, 2019. FIRTH, A. M.; HALDANE, S. L. Development of a scale to evaluate postoperative pain in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 214, n. 5, p. 651–9, 1 mar. 1999. FOX, S. M. et al. The effects of ovariohysterectomy plus different combinations of halothane anaesthesia and butorphanol analgesia on behaviour in the bitch. Research in Veterinary Science, v. 68, n. 3, p. 265–274, 2000. GRINT, N. J.; BURFORD, J.; DUGDALE, A. H. A. Does pethidine affect the cardiovascular and sedative effects of dexmedetomidine in dogs?: PAPER. Journal of Small Animal Practice, v. 50, n. 2, p. 62–66, 2009. GUEDES, A. Pain Management in Horses. Veterinary Clinics of North America - 61 Equine Practice, v. 33, n. 1, p. 181–211, 2017. GUILLOT, M. et al. Pain Induced by a Minor Medical Procedure (Bone Marrow Aspiration) in Dogs: Comparison of Pain Scales in a Pilot Study. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 25, n. 5, p. 1050–1056, 2011. HOLTON, L. et al. Development of a behaviour-based scale to measure acute pain in dogs. Veterinary Record, v. 148, n. 17, p. 525–531, 2001. HOLTON, L. L. et al. Comparison of three methods used for assessment of pain in dogsJournal of the American Veterinary Medical Association, jan. 1998. HUNDLEBY, J. D.; NUNNALLY, J. Psychometric Theory. American Educational Research Journal, v. 5, n. 3, p. 431, 1968. KEEFE, G.; WHARRAD, H. J. Using e-learning to enhance nursing students’ pain management education. Nurse Education Today, v. 32, n. 8, p. e66–e72, 2012. KILKENNY, C. et al. The ARRIVE Guidelines Checklist Animal Research : Reporting In Vivo Experiments. British Journal of Pharmacology, v. 8, n. June, p. 8–9, 2010. KOO, T. K.; LI, M. Y. A Guideline of Selecting and Reporting Intraclass Correlation Coefficients for Reliability Research. Journal of Chiropractic Medicine, v. 15, n. 2, p. 155–163, 2016. LANDIS, J. R.; KOCH, G. G. The Measurement of Observer Agreement for Categorical Data. Biometrics, v. 33, n. 1, p. 159, 1977. LORENA, S. E. R. S. et al. Attitude of Brazilian veterinarians in the recognition and treatment of pain in horses and cattle. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, v. 40, n. 4, p. 410–418, 2013. MARTIN, P.; BATESON, P. An Introductory Guide to Measuring Behaviour. Edinburgh: United States of America by Cambridge University Press, New York, 2013. MATHEWS, K. et al. BSAVA assessment of pain. Journal of Small Animal Practice, p. 1–59, 2014. MCIVER, S.; HALL, S.; MILLS, D. S. The Impact of Owning a Guide Dog on Owners’ Quality of Life: A Longitudinal Study. Anthrozoös, v. 33, n. 1, p. 103–117, 2020. MCNAMARA, M. C.; HARMON, D.; SAUNDERS, J. Effect of education on knowledge, skills and attitudes around pain. British Journal of Nursing, v. 21, n. 16, p. 958–964, 2012. MELZACK, R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain, v. 1, n. 3, p. 277–299, 1975. MEROLA, I.; MILLS, D. S. Systematic review of the behavioural assessment of 62 pain in catsJournal of Feline Medicine and Surgery, 2016. MICH, P. M. et al. Effects of a pilot training program on veterinary students’ pain knowledge, attitude, and assessment skills. Journal of Veterinary Medical Education, v. 37, n. 4, p. 358–368, 2010. MORTON, C. M. et al. Application of a scaling model to establish and validate an interval level pain scale for assessment of acute pain in dogs. American Journal of Veterinary Research, v. 66, n. 12, p. 2154–2166, 2005. MUIR, W. W.; WIESE, A. J.; WITTUM, T. E. Prevalence and characteristics of pain in dogs and cats examined as outpatients at a veterinary teaching hospital. Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 224, n. 9, p. 1459–1463, 2004. MURPHY, J. A. Describing categories of temperament in potential guide dogs for the blind. Applied Animal Behaviour Science, v. 58, n. 1–2, p. 163–178, 1998. MURRELL, J. C. et al. Application of a modified form of the Glasgow pain scale in a veterinary teaching centre in the Netherlands. Veterinary Record, v. 162, n. 13, p. 403–408, 2008. NETEMEYER, R.; BEARDEN, W.; SHARMA, S. Scaling Procedures. Issues and Applications. Sage, 2003. RAEKALLIO, M. et al. Pain alleviation in animals: attitudes and practices of Finnish veterinarians. Veterinary journal (London, England : 1997), v. 165, n. 2, p. 131–135, mar. 2003. REID, J. et al. Development of the short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS-SF) and derivation of an analgesic intervention score Environment and SD data management View project Epigenetics and micro-RNAs as modulators of innate and adaptive immunity View pr. Animal Welfare, v. 16, n. July, p. 97–104, 2007. REID, J.; NOLAN, A. M.; SCOTT, E. M. Measuring pain in dogs and cats using structured behavioural observationVeterinary JournalElsevier Ltd., , 2018. Disponível em: RIALLAND, P. et al. Validation of Orthopedic Postoperative Pain Assessment Methods for Dogs: A Prospective, Blinded, Randomized, Placebo-Controlled Study. PLoS ONE, v. 7, n. 11, p. 1–10, 2012. ROBERTSON, S. A.; SANCHEZ, L. C. Treatment of Visceral Pain in Horses. Veterinary Clinics of North America - Equine Practice, v. 26, n. 3, p. 603–617, 2010. ROBERTSON, S. A.; SIMPSON, W. 2015 AAHA / AAFP Pain Management Guidelines. Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 17, n. 3, p. 251–272, 2015. 63 ROUGHAN, J. V.; FLECKNELL, P. A. Training in behaviour-based post-operative pain scoring in rats - An evaluation based on improved recognition of analgesic requirements. Applied Animal Behaviour Science, v. 96, n. 3–4, p. 327–342, 2006. ROURKE, D. O. Children , and Adolescents : From Policy to Practice. v. 84, n. 6, p. 560–570, 2004. SCHUSTER, C. A note on the interpretation of weighted kappa and its relations to other rater agreement statistics for metric scales. Educational and Psychological Measurement, v. 64, n. 2, p. 243–253, 2004. SHIPLEY, H. et al. Preliminary appraisal of the reliability and validity of the Colorado State University Feline Acute Pain Scale. Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 21, n. 4, p. 335–339, 2019. SIMON, B. T. et al. The lack of analgesic use (oligoanalgesia) in small animal practice. Journal of Small Animal Practice, v. 58, n. 10, p. 543–554, 2017. SOUSA, F. F. a Métrica Da Dor ( Dormetria ): Problemas Teóricos E Metodológicos the Metric of Pain : Theoretical and Methodological Issues. v. 6, n. 1, p. 469–513, 2005. TAFFAREL, M. O. et al. Refinement and partial validation of the UNESP-Botucatu multidimensional composite pain scale for assessing postoperative pain in horses. BMC veterinary research, v. 11, n. 1, p. 83, abr. 2015. TAYLOR, K. D.; MILLS, D. S. The development and assessment of temperament tests for adult companion dogs. Journal of Veterinary Behavior: Clinical Applications and Research, v. 1, n. 3, p. 94–108, 2006. WAGNER, M. C.; HECKER, K. G.; PANG, D. S. J. Sedation levels in dogs: A validation study. BMC Veterinary Research, v. 13, n. 1, p. 1–8, 2017. YAZBEK, K. V. B. et al. Physicians’ self-assessment of cancer pain treatment skills - More training required. Canadian Veterinary Journal, v. 19, n. 3, p. 1–2, jul. 2017. ZEILER, G. E. et al. Assessment of behavioural changes in domestic cats during short- term hospitalisation. Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 16, n. 6, p. 499–503, 2014. ZHANG, E. Q.; LEUNG, V. S. Y.; PANG, D. S. J. Influence of rater training on inter- And intrarater reliability when using the rat grimace scale. Journal of the American Association for Laboratory Animal Science, v. 58, n. 2, p. 178–183, 2019.