UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU RICARDO AKIO TAKAOKA DETERMINANTES DO ABSENTEÍSMO-DOENÇA EM TRABALHADORES NA CITRICULTURA – UM ESTUDO DE COORTE NÃO CONCORRENTE BOTUCATU/SP 2016 2 RICARDO AKIO TAKAOKA DETERMINANTES DO ABSENTEÍSMO-DOENÇA EM TRABALHADORES NA CITRICULTURA – UM ESTUDO DE COORTE NÃO CONCORRENTE Dissertação apresentada a Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, campus Botucatu, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Enfermagem do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Área de concentração: Gerenciamento de Serviços de Saúde e de Enfermagem Orientadora: Profª. Drª. Carmen Maria Casquel Monti Juliani Coorientadora: Drª. Miriam Cristina Marques da Silva de Paiva BOTUCATU/SP 2016 3 4 Campus de Botucatu Dissertação intitulada “Determinantes do absenteísmo-doença em trabalhadores na citricultura - Um estudo de coorte não concorrente”, de autoria do mestrando Ricardo Akio Takaoka, aprovado pela comissão examinadora: _________________________________________________________ Prof.ª Adj. Carmen Maria Casquel Monti Juliani - Orientadora Departamento: Enfermagem - Faculdade de Medicina de Botucatu _________________________________________________________ Prof. Dr. Ildeberto Muniz de Almeida Departamento: Saúde Coletiva - Faculdade de Medicina de Botucatu _________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Patrícia Campos Pavan Baptista Departamento: ENO – Escola de Enfermagem da USP São Paulo _________________________________________________________ Prof. Dr.ª Vera Lucia Pamplona Tonete Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu Botucatu/SP, 14 de dezembro de 2016. Faculdade de Medicina de Botucatu – Divisão Técnica Acadêmica – Seção Técnica de Pós-graduação Distrito de Rubião Júnior, s/n CEP 18618-970 Botucatu São Paulo Brasil spg@fmb.unesp.br 5 “Para os artistas, cientistas, inventores, estudantes e o resto de nós, a motivação intrínseca – é a unidade para realizar as coisas, porque é interessante, desafiador e essencial para os altos níveis da criatividade”. (Daniel H. Pink, no livro Motivação 3.0, 2010) 6 Dedico este trabalho aos meus pais, exemplo de perseverança na busca dos sonhos e do conhecimento, apesar das dificuldades souberam transmitir toda sabedoria e apoio. DEDICATÓRIA 7 A DEUS, que todos os dias me proporcionou saúde e determinação para atingir os objetivos. À minha família, Yassumori Takaoka, Luci de Oliveira Takaoka, Lelly Hiromi Takaoka, Izabella Takaoka Gaggini e Cesare Takaoka Gaggini que são a base da minha sustentação, agradeço pelo constante carinho, compreensão e incentivo ao estudo, fundamentais na minha trajetória profissional e de vida. À minha orientadora, Professora Doutora Carmen Maria Casquel Monti Juliani e coorientadora, Professora Doutora Miriam Cristina Marques da Silva de Paiva pela orientação, dedicação, carinho e compromisso para o desenvolvimento deste trabalho. Ao Professor Doutor Ildeberto Muniz de Almeida e a Professora Doutora Maria Antonieta de Barros Leite Carvalhaes pelas contribuições enriquecedoras para este trabalho. Aos demais Professores do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual Paulista, campus Botucatu, agradeço pelos valiosos ensinamentos e incentivo. Aos funcionários da Universidade Estadual Paulista, campus Botucatu, pela forma atenciosa que sempre me trataram durante esse agradável período de estudos e convívio. Aos meus colegas de mestrado, que se tornaram bons amigos ao longo dessa jornada, pelo companheirismo e constante apoio. A todos que contribuíram, o meu mais sincero agradecimento. AGRADECIMENTOS 8 TAKAOKA RA. Determinantes do absenteísmo-doença em trabalhadores na citricultura - Um estudo de coorte não concorrente. Dissertação (Mestrado em Enfermagem). Botucatu: Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista; 2016. RESUMO O crescimento da produção brasileira de citrus e as demandas internacionais pelos produtos, como o suco integral, suco de laranja concentrado – congelado, farelo de polpa, polpa congelada, álcool, óleos e essências, que representam 100% do aproveitamento da fruta, tem tornando o Brasil um dos maiores países exportadores. Este segmento absorve grande quantidade de trabalhadores temporários por hectare no Estado de São Paulo. Neste contexto, tradicionalmente, se comparado aos demais, os trabalhadores rurais apresentam baixa qualificação profissional, menores salários, precárias condições de trabalho e dificuldade de acesso a bens e serviços de saúde. São condições que dificultam que os trabalhadores rurais adotem estilos de vida saudáveis pela limitação de informações. Desta forma, o adoecimento dos trabalhadores dá origem ao absenteísmo e causa perceptível prejuízo. O levantamento das características relacionadas ao absenteísmo-doença poderá revelar os pontos críticos existentes entre o trabalho executado e a ocorrência de agravos à saúde. O objetivo deste estudo foi identificar fatores associados ao absenteísmo-doença e investigar os condicionantes em uma empresa citrícola do interior do Estado de São Paulo e a partir dos resultados elaborar um plano de ação voltado à saúde dos trabalhadores. Trata-se de estudo coorte única não concorrente com seguimento de 1 (um) ano, desenvolvido em uma empresa citrícola do interior do Estado de São Paulo. A população-alvo são os funcionários celetistas que estavam trabalhando no período de julho de 2014 a junho de 2015. Os resultados destacaram um cenário preocupante pela alta frequência na entrega de atestados, principalmente, afastamentos superiores a 15 dias. Assim como, faixa de risco na ocorrência de atestado entre um e três anos de vínculo e oriundos do setor da colheita. Destacaram-se como principais agravos à saúde, as doenças osteomusculares nas funções de colhedor de laranja, operador de máquina e trabalhador agrícola polivalente que requerem adequações no ritmo, condições de trabalho e informações sobre saúde para a construção do autocuidado. A presença do risco químico no surgimento de doenças respiratórias reforça a necessidade de revisão das práticas de segurança na manipulação dos produtos químicos, buscando a devida proteção e menor tempo de exposição do trabalhador. Foi elaborado um plano de ação voltado à melhoria das orientações a fim de abordar as doenças mais frequentes. Estes achados proporcionaram a elaboração do plano de ação com ênfase às medidas organizacionais, visando à melhoria das condições de trabalho e qualidade de vida dos trabalhadores. Descritores: Absenteísmo; Citrus; Saúde Coletiva; Saúde do trabalhador e Trabalhadores rurais. 9 TAKAOKA RA. Determinants of absenteeism-disease in citrus workers - A non- concurrent cohort study. Dissertation (Master in Nursing). Botucatu: Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista; 2016. ABSTRACT The growth of Brazilian citrus production and the international demands for products, such as whole juice, concentrated orange juice - frozen, pulp meal, frozen pulp, alcohol, oils and essences, which represent 100% Brazil is one of the largest exporting countries. This segment absorbs large numbers of temporary workers per hectare in the State of São Paulo. In this context, traditionally, compared to the others, rural workers have low professional qualifications, lower wages, poor working conditions and poor access to health goods and services. They are conditions that make it difficult for rural workers to adopt healthy lifestyles by limiting information. In this way, the sickness of the workers gives rise to absenteeism and causes a perceptible loss. The survey of characteristics related to absenteeism-disease may reveal the critical points between the work performed and the occurrence of health problems. The objective was to identify factors associated with absenteeism-disease and to investigate the determinants in a citrus company in the interior of the State of São Paulo and from the results, to elaborate an action plan focused on workers' health. This is a single noncompetitive cohort study with followup of one (1) year, developed in a citrus company in the interior of the State of São Paulo. The target population is the full-time employees who were working in the period from July 2014 to June 2015. The results highlighted a worrying scenario due to the high frequency of delivery of attestations, mainly, departures longer than 15 days. As well, risk range in the occurrence of attestation between one and three years of bond and coming from the sector of the harvest. The most important health problems were osteomuscular diseases in the functions of orange harvester, machine operator and multi-purpose agricultural worker that require adjustments in the rhythm, working conditions and health information to the construction of self-care. The presence of chemical risk in the emergence of respiratory diseases reinforces the need to review safety practices in the handling of chemicals, seeking adequate protection and shorter worker exposure time. These findings led to the elaboration of the action plan with emphasis on organizational measures aimed at improving working conditions and workers' quality of life. Descriptors: Absenteeism; Citrus; Collective Health; Worker's Health and Rural Workers. 10 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Modelo com entrada hierarquizada de associação entre o absenteísmo-doença e as variáveis explicativas em trabalhadores da citricultura. São Paulo, Brasil, 2016 ............. 21 Figura 2. Representação da amostragem. São Paulo, Brasil, 2016 ..................................... 27 Figura 3. Distribuição dos trabalhadores da citricultura, segundo características sociodemográficas e ocupacionais. São Paulo, Brasil, 2016 ................................................ 31 Figura 4. Sistema de Gestão do Serviço de Saúde Ocupacional. São Paulo, Brasil, 2016 .. 54 Figura 5. Campanha 2016 – Diagnóstico de Saúde e Estilo de Vida. São Paulo, Brasil, 2016........................................................................................................................................55 Figura 6. Planejamento de Editorias para Murais. São Paulo, Brasil, 2016 ......................... 56 Figura 7. Informativos de Segurança, Saúde e Bem-Estar. São Paulo, Brasil, 2016 ............ 57 Figura 8. Estratégia no acompanhamento dos afastamentos. São Paulo, Brasil, 2016 ........ 58 11 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Classificação das funções dos trabalhadores da citricultura, segundo os quatro grupos na empresa. São Paulo, Brasil, 2016 ....................................................................... 23 Tabela 2. Absenteísmo-doença no período de 12 meses entre os trabalhadores da citricultura. São Paulo, Brasil, 2016 .................................................................................... 32 Tabela 3. Distribuição dos trabalhadores afastados da citricultura (n=359), segundo os riscos ocupacionais em exposição identificadas no PPRA. São Paulo, Brasil, 2016 ..................... 32 Tabela 4. Distribuição dos atestados entre os trabalhadores da citricultura (n=359), segundo número de eventos por atestados e dias perdidos. São Paulo, Brasil, 2016 ....................... 33 Tabela 5. Distribuição dos atestados entre os trabalhadores da citricultura (n=359), segundo dia da semana de início do afastamento. São Paulo, Brasil, 2016 ...................................... 33 Tabela 6. Distribuição do absenteísmo, segundo os Capítulos da CID-10 entre trabalhadores da citricultura (n=359). São Paulo, Brasil, 2016 .................................................................. 34 Tabela 7. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo XXI da CID-10, fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais .......................... 35 Tabela 8. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo XIII da CID-10, doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais ...................................................................... 35 Tabela 9. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo XVII da CID-10, sintomas, sinais achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais ..........................................................................................................................36 Tabela 10. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo X do CID-10, doenças do aparelho respiratório, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais ..................................................................................... 36 Tabela 11. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo XI da CID-10, doenças do aparelho digestivo, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais .................................................................................................................... 37 Tabela 12. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo XIX da CID-10, lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais ............................ 37 Tabela 13. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo XIV da CID-10, doenças do aparelho geniturinário, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais ..................................................................................... 38 Tabela 14. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo VII da CID-10, doenças do olho e anexos, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais ..........................................................................................................................38 12 Tabela 15. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo IX da CID-10, doenças do aparelho circulatório, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais ..................................................................................... 39 Tabela 16. Regressão logística múltipla para o absenteísmo associado ao Capítulo XIII da CID-10, doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo ......................................... 39 Tabela 17. Regressão logística multivariada para o absenteísmo associado ao Capítulo XI da CID10, doenças do aparelho digestivo ........................................................................... 39 Tabela 18. Regressão logística multivariada para o absenteísmo associado ao Capítulo XIV da CID-10, doenças do aparelho geniturinário .................................................................... 40 Tabela 19. Regressão logística multivariada para o absenteísmo associado ao Capítulo VII da CID-10, doenças do olho e anexos ................................................................................ 40 Tabela 20. Regressão logística multivariada para o absenteísmo associado ao Capítulo IX da CID-10, doenças do aparelho circulatório ...................................................................... 40 13 LISTA DE SIGLAS Art. – Artigo Bag (inglês) – significa sacola, confeccionada de lona para armazenamento de frutos Bins – são estruturas confeccionadas em metal para o armazenamento dos frutos, evitando assim o contato de caminhões com as plantas e a proliferação de bactérias no campo. CAAE – Certificado de Apresentação para Apreciação Ética CAT – Comunicação de Acidente de Trabalho CBO – Classificação Brasileira de Ocupação CEP – Comitê de Ética em Pesquisa CID-10 – Classificação Internacional das Doenças – 10ª Revisão CLT – Consolidação das Leis Trabalhistas DHO – Desenvolvimento Humano Organizacional IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC95% – Intervalo de Confiança de 95% INSS – Instituo Nacional do Seguro Social NR – Norma Regulamentadora OIT – Organização Internacional do Trabalho OMS – Organização Mundial da Saúde OR – Odds Ratio (Razão de chances ou possibilidades) p – Probabilidade PCMSO – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional PIB – Produto Interno Bruto PPRA – Programa de Prevenção dos Riscos Ambientais RR – Risco Relativo SESTR – Serviço Especializado em Segurança e Saúde no Trabalho Rural SGSSO – Sistema de Gestão da Segurança e Saúde Ocupacional SPSS – Statistical Package for Social Science UPeSC – Unidade de Pesquisa em Saúde Coletiva 14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 16 2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 21 2.1 Geral ........................................................................................................... 21 2.2 Específicos .................................................................................................. 21 3 MATERIAL e MÉTODO ........................................................................................ 23 3.1 Delineamento .............................................................................................. 23 3.2 Local do estudo ........................................................................................... 23 3.3 População-alvo ........................................................................................... 26 3.4 Amostragem ................................................................................................ 27 3.5 Coleta de dados .......................................................................................... 28 3.6 Variáveis do estudo ..................................................................................... 28 3.6.1 Variáveis dependentes ........................................................................ 28 3.6.2 Variáveis independentes ...................................................................... 28 3.6.2.1 Sociodemográficas .................................................................. 28 3.6.2.2 Ocupacionais ........................................................................... 28 3.7 Análise dos dados ....................................................................................... 28 4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS .................................................................................. 29 5 RESULTADOS ........................................................................................................ 31 5.1 Descrição da população e análise univariada .............................................. 31 5.2 Análise multivariada .................................................................................... 39 6 DISCUSSÃO ........................................................................................................... 42 6.1 Características sociodemográficas e ocupacionais ..................................... 42 6.2 Características dos atestados ..................................................................... 42 6.3 Características dos agravos à saúde ........................................................... 43 7 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 50 8 PLANO DE AÇÃO .................................................................................................. 52 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 60 ANEXOS e APÊNDICES ........................................................................................... 63 Anexo 1 – Autorização Institucional ................................................................... 63 Anexo 2 – Dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .............. 64 Anexo 3 – Anuência da Unidade de Pesquisa em Saúde Coletiva da UNESP .. 65 Anexo 4 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNESP .................. 66 Apêndice 1 – Planilha para Organização dos Dados ......................................... 70 15 INTRODUÇÃO 16 1 INTRODUÇÃO Há 9 anos atuando na Gestão do Serviço de Saúde Ocupacional, este cenário me possibilitou observar um dos fatores de maior relevância na vigilância da saúde dos trabalhadores, as inúmeras ausências ao trabalho por atestados. Diante desta inquietação, a pesquisa foi motivada pela necessidade de compreensão dos condicionantes do absenteísmo-doença na citricultura, área de minha atuação. Entendendo como necessidade, compreender os fatores multicausais para promover ações que ofereçam melhores condições na saúde e no ambiente de trabalho e, consequentemente, redução na incidência de afastamentos. Relatório do Centro de Pesquisa e Projetos em Marketing e Estratégia, em 2010, apresentou o cenário citrícola em expansão: O segmento teve notável crescimento na produção e na demanda internacional pelos produtos da laranja, como suco integral, suco concentrado congelado, farelo de polpa, polpa congelada, álcool, óleos e essências, que representa 100% do aproveitamento da fruta e tornando o Brasil um dos maiores países exportadores. Este crescimento é indicador da qualidade das mudas e viveiros certificados, técnicas especializadas no plantio e cultivo da laranja, de produção do suco e distribuição por sistemas integrados – caminhões-tanque e navios.1 A produção de laranja está concentrada nas regiões Sudeste e Nordeste, responsáveis por cerca de 80% e 10% da produção nacional respectivamente, embora a cultura de citrus esteja presente em todas as regiões brasileiras2. O Estado de São Paulo se destaca com 12 mil toneladas, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística em 20133. Esta cultura ocupa lugar de destaque dentre as diversas culturas agrícolas pelo valor da exportação e importância social, gerando grande número de empregos. Segundo Neves et al.1, “nenhuma outra cultura absorve tamanha quantidade de trabalhadores temporários por hectare no Estado de São Paulo como a citricultura”. Comparando o segmento canavieiro, que contrata um trabalhador para cada 41 hectares, enquanto a citricultura contrata um trabalhador para 9 hectares, ou seja, cinco vezes mais. Esta informação mostra a importância na geração de empregos no campo, contribuindo na economia de muitos municípios brasileiros, localizados em maior número no Estado de São Paulo. Conforme Peres4, “o trabalho na área rural pode ser entendido como todo espaço não urbanizado onde se desenvolvem atividades agrícolas diversas, com representatividade na organização de grupos populacionais”. Neste contexto, tradicionalmente, se comparado aos demais, os trabalhadores rurais apresentam 17 baixa qualificação profissional, menores salários, precárias condições de trabalho e dificuldade de acesso a bens e serviços de saúde5. São condições que dificultam que os trabalhadores rurais adotem estilos de vida saudáveis pela limitação de informações. De acordo com Quick e Lapertosa6, “o adoecimento dos trabalhadores dá origem ao absenteísmo e causa perceptível prejuízo as empresas e a sociedade”. Representando alto custo direto com os atendimentos ao trabalhador adoecido e indiretos, pela desorganização no ambiente, diminuição da produtividade, sobrecarga aos colegas e insatisfações, além do aumento de custo da previdência social. A Organização Internacional do Trabalho7 (OIT) define o absenteísmo como, “prática de um trabalhador não comparecer ao trabalho por período de um ou mais dias (ou turnos), quando tiver sido atribuído a ele, o dia de trabalho”. O absenteísmo também pode ser compreendido como: Ausência do trabalhador ao trabalho, pelas seguintes razões: absenteísmo voluntário, aquele em que o trabalhador falta por razões particulares; absenteísmo legal, a falta que está amparada por lei, tal como a licença maternidade; absenteísmo compulsório, no qual o trabalhador falta por impedimento de ordem disciplinar; e por último, absenteísmo-doença, aquele devido ao adoecimento do trabalhador, seja por doenças relacionadas ao trabalho, acidentes de trabalho ou doenças não relacionadas diretamente ao trabalho.6 Eurofound (1997) citado por Rodrigues et al.8 (2015, p. 22) define o absenteísmo como “incapacidade temporária, prolongada ou permanente para trabalhar em resultado de doença ou de enfermidade”. A incapacidade temporária para trabalhar é entendida como o primeiro período de absenteísmo, geralmente limitado às primeiras 52 semanas de incapacidade. Quanto à incapacidade prolongada ou permanente, refere-se aos períodos de afastamentos posteriores ao primeiro período de absenteísmo e divide o absenteísmo temporário por doença em curta duração (1 a 7 dias), média duração (8 a 42 dias) e longa duração (mais de 42 dias). Outro problema organizacional é o presenteísmo, que pode ser entendido como absenteísmo de corpo presente, ou seja, propensão do trabalhador em permanecer trabalhando com redução oculta da produtividade e queda no desempenho profissional, que se encontra debilitado física e psicologicamente. Entre os sintomas mais comuns do presenteísmo estão: dores musculares, cansaço, 18 ansiedade, angústia, irritação, depressão, insônia e distúrbios gástricos. Entretanto, o grande gerador do presenteísmo é o estresse.9 O afastamento por estresse cresce 28% ao ano. Em 2011, segundo o Instituo Nacional do Seguro Social, 109 mil funcionários obtiveram licença em decorrência do problema no primeiro semestre, comparado a 85 mil em igual período de 2010.10 Para DIAS11, “as condições e a carga de trabalho no meio rural são fatores predisponentes ao adoecimento, não desconsiderando a individualidade dos trabalhadores em seu desencadeamento no trabalho”. Várias são as condições que aumentam as chances de doenças, conforme descrito a seguir: Riscos físicos: são classificados como agentes - calor, frio, vento, chuva, vibração, ruído, radiação solar. Todos estes derivados da exposição às adversidades do trabalho ao ar livre, em conjunto com a existência de máquinas; Riscos químicos: nesta categoria são classificados os fertilizantes, defensivos agrícolas e adubos. Os riscos são derivados da manipulação no preparo e aplicação de diversos tipos de compostos químicos nas áreas de preparo e cultivo; Riscos biológicos: os agentes classificados nesta categoria são as bactérias, vírus, fungos e protozoários. Os trabalhadores são expostos a estes microrganismos provenientes do solo durante atividades como preparo do solo e limpezas de áreas, entre outros; Riscos mecânicos: ferramentas manuais, máquinas e implementos, que necessitam manipulação ou operação que expõem o trabalhador a riscos; e Inadequações ergonômicas: referem-se à adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas do trabalhador. Relação de trabalho, precarização e sazonalidade, aspectos derivados da distância do local de trabalho, questões sociais, má alimentação e hidratação, condições desconfortáveis para realização das necessidades fisiológicas, hierarquia rigorosa e precária, entre outros, que podem atuar no aumento das chances de adoecimento. Diante disso, o meio rural constitui-se em setor que merece atenção pelo elevado número de acidentes de trabalho e de adoecimento dos trabalhadores. Entretanto, existem possibilidades do desenvolvimento de estratégias de produção com menor impacto para a saúde do trabalhador. Destaca-se assim, a importância de enfatizar o processo de melhoria contínua do gerenciamento de riscos, saúde e bem-estar para a sustentabilidade do 19 ambiente de trabalho, onde o trabalho tenha como valor uma forma de crescimento, desenvolvimento, relacionamento interpessoal, aprimoramento de competências, habilidades e compartilhamento de experiências dotado de felicidade e não mera obrigação de estar ali inserido. Tendo em vista a observação do alto índice de absenteísmo e de suas possíveis repercussões para o empregador e empregado e, diante da falta de estudos sobre esse tema na área citrícola evidenciado pela revisão bibliográfica, este estudo torna-se relevante para o diagnóstico dos fatores condicionantes do absenteísmo-doença, revelando os pontos críticos existentes entre o trabalho executado e a ocorrência de agravos à saúde. Especificamente, partiu-se dos seguintes questionamentos: quais são as características destes acometimentos? Quais fatores laborais estão relacionados? Espera-se que os resultados possam subsidiar intervenções para o desenvolvimento de ações de proteção à saúde, melhoria no ambiente de trabalho e na qualidade de vida dos trabalhadores do setor da citricultura, que tenham como consequência a redução dos afastamentos. 20 OBJETIVOS 21 2 OBJETIVOS 2.1 Geral ♦ Identificar fatores associados ao absenteísmo-doença em uma empresa citrícola do interior do Estado de São Paulo. E a partir dos resultados elaborar um plano de ação voltado à saúde dos trabalhadores rurais. 2.2 Específicos ♦ Descrever o perfil sociodemográfico e ocupacional dos trabalhadores; ♦ Estimar a incidência do absenteísmo-doença em um ano; ♦ Relacionar o vínculo trabalhista, a função, o setor de trabalho, o risco ocupacional e o tempo do trabalhador na empresa com a ocorrência do absenteísmo-doença; ♦ Identificar a associação entre o absenteísmo-doença e as variáveis; ♦ Apresentar a distribuição dos agravos mais frequentes; ♦ Analisar a distribuição dos afastamentos por Capítulos da CID-10. Fonte: adaptado de RODRIGUES, 2015. Figura 1. Modelo com entrada hierarquizada de associação entre o absenteísmo-doença e as variáveis explicativas em trabalhadores da citricultura. São Paulo, Brasil, 2016. A proposta do modelo teórico deste estudo objetiva contribuir para um melhor entendimento do absenteísmo-doença entre os trabalhadores da citricultura. 22 MATERIAL e MÉTODO 23 3 MATERIAL e MÉTODO 3.1 Delineamento Estudo de coorte única não concorrente com seguimento de 1 (um) ano.12,13 3.2 Local do Estudo A pesquisa ocorreu em uma empresa citrícola do interior do Estado de São Paulo, organizada por quatro regionais agrícolas: norte, centro, sul e extremo- sul, sendo de escolha para este estudo a regional extremo-sul, composta por cinco unidades agrícolas onde o pesquisador desenvolve suas atividades de rotina que abrangem as regiões centro sul e sudoeste do interior do Estado de São Paulo. Para efeito de classificação das funções dos trabalhadores, o pesquisador adotou o agrupamento em quatro grupos explicitados na tabela a seguir. As funções são identificadas pelo código da Classificação Brasileira de Ocupações (CBO).14 TABELA 1. Classificação das funções dos trabalhadores da citricultura, segundo os quatro grupos na empresa. São Paulo, Brasil, 2016. A d m in is tr a ç ã o Administrador (CBO: 321105) Almoxarife (CBO: 414105) Analista de Desenvolvimento Humano e Organizacional (CBO: 252405) Analista Fiscal (CBO: 251225) Assistente Administrativo (CBO: 411010) Auxiliar Administrativo (CBO: 411005) Auxiliar de Almoxarife (CBO: 414105) Controlador de Materiais (CBO: 414105) Encarregado Administrativo (CBO: 410105) Gerente de Produção Agrícola (CBO: 222110) A p o io Auxiliar de Comboista (CBO: 911305) Auxiliar de Eletricista (CBO: 951105) Auxiliar de Enfermagem do Trabalho (CBO: 322230) Auxiliar Mecânico (CBO: 911305) Borracheiro (CBO: 992115) Comboista (CBO: 911305) Cozinheira (CBO: 513205) Eletricista de Autos (CBO: 951105) Enfermeiro do Trabalho (CBO: 223530) Engenheiro de Segurança do Trabalho (CBO: 214915) Frentista (CBO: 521135) Lavador de Veículos (CBO: 519935) Mecânico (CBO: 911305) Médico do Trabalho (CBO: 225140) Nutricionista (CBO: 223710) Orientadora Social (CBO: 251605) Porteiro (CBO: 517410) Soldador (CBO: 724315) Técnico em Enfermagem do Trabalho (CBO: 322215) Técnico em Segurança do Trabalho (CBO: 351605) 24 O p e ra c io n a l Ajudante Geral (CBO: 621005) Encarregado Agrícola (CBO: 321105) Encarregado de Colheita (CBO: 321105) Encarregado de Operações (CBO: 321105) Inspetor Citrícola (CBO: 622505) Inspetor de Irrigação (CBO: 622505) Motorista (CBO: 782510) Operador de Máquina - grua; transbordo e preparo de solo (CBO: 782115) Operador de Motosserra (CBO: 632120) Supervisor de Colheita (CBO: 321105) Trabalhador Agrícola Polivalente (CBO: 622505) Tratorista (CBO: 641015) C o lh e it a Ajudante de Líder (CBO: 622505) Colhedor de Laranja (CBO: 622505) Líder de Equipe (CBO: 622505) Fonte: empresa, 2016. Na perspectiva organizacional, as atividades compõem as áreas: ♦ Administrativa – consiste em atividades no escritório efetuando relatórios, controles, recrutamento e seleção de pessoal, folha de pagamento, relatórios contábeis, de planejamento operacional, processos de compras, pagamentos, contratos, armazenamento e distribuição de materiais, proteção e preservação da saúde. ♦ Viveiro de mudas – no Banco próprio de Germoplasma de Sementes, os trabalhadores executam atividades de semeadura, transplante, enxertia, desbrota, aplicação de insumos, transporte manual e por carreta de mudas, enchendo sacolas com substrato e desenvolvendo cuidados gerais na formação de muda de acordo com o padrão de qualidade da empresa. Após passar por controle de qualidade, as mudas são transportadas às Unidades Agrícolas. ♦ Manejo e nutrição do solo – as atividades iniciam-se pela análise do solo para definir as correções minerais, aração, gradagem, adubagem, calagem e retirada dos restos vegetais da área para que a planta consiga o equilíbrio nutricional. ♦ Plantio e irrigação – compreende aplicar topografia plana e suave da área, corrigir erosões, definir posições e profundidade do plantio, confecção de coroa das plantas, aclimação das mudas e plantio, conhecer a profundidade do sistema radicular e climática da localidade para definir a necessidade de irrigação por gotejamento adequado, ofertando o necessário e evitando o desperdício. 25 ♦ Controle de pragas – esse rígido controle fitossanitário inicia-se pelas inspeções quinzenais das plantas cítricas, armadilhas colocadas para capturar vetores com posterior análise e identificação de doenças que fornecem subsídios para indicar o melhor tratamento, aplicação do controle biológico e quando necessário o controle químico para manter um pomar saudável e produtivo. ♦ Manejo de ervas – consiste na remoção manual de ervas daninhas das plantas, capina manual, roçada mecanizada, aplicação de controle químico evitando a competição de nutrientes com planta. ♦ Poda das plantas – realiza-se a poda manual e mecanizada das plantas com o objetivo de fornecer luminosidade no interior das copas, promover brotações, melhorar a qualidade dos frutos, auxiliar no controle de doenças e pragas retirando galhos próximos ao solo. ♦ Colheita e carregamento – processo manual de colheita dos frutos, no alto da planta e no meio, com escada, e na parte de baixo, a partir do solo; colocando no recipiente individual e despejando nos “bags” que estão posicionados no solo nas ruas do pomar entre as plantas. Posteriormente, carregados por sistema mecanizado com “gruas” e “transbordos” aos caminhões pequenos que descarregam nos “Bins” (local de armazenagem temporária). ♦ Transporte para a Fábrica – ocorre por meio de caminhões carregados nos “Bins” das unidades agrícolas até a fábrica, sendo descarregado o fruto após inspeção da qualidade. Desta forma, as laranjas selecionadas seguem para as extratoras, que são equipamentos especiais que espremem o fruto para obter de forma separada o suco, o óleo da casca, a casca e o bagaço da laranja. O suco é armazenado de forma asséptica em tanques de aço inox na fábrica e encaminhados aos navios por caminhões-tanque isotérmicos para distribuição aos países, sem perder a qualidade e o frescor até o consumidor final. Sendo 2253 trabalhadores rurais no quadro total de funcionários, sendo destes, 822 efetivos e 1431 safristas. O regime de contrato de trabalho é regido pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) para ambos, sendo os trabalhadores efetivos com jornada fixa de trabalho de 44 horas semanais com 1 hora para repouso e alimentação, compensadas de segunda a sexta-feira, 26 divididas em: primeiro turno das 07h00min. às 16h48min.; segundo turno das 16h00min. às 01h48min.; terceiro turno das 01h00min. às 10h48min., com salário fixo mensal. Os trabalhadores safristas cumprem jornada de trabalho de 44 horas semanais das 06h30min. às 16h18min. com 1 hora para repouso e alimentação, e mais dois intervalos de 15min. para o café, compensadas de segunda a sexta-feira, com salário mensal por produção variável. De acordo BRASIL15, a Norma Regulamentadora 31 do Ministério do Trabalho, estabelece as empresas privadas que possuam empregados regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho a manter-se-á, obrigatoriamente, o Serviço Especializado em Segurança e Saúde no Trabalho Rural – SESTR. Portanto, a empresa possui um médico do trabalho, um enfermeiro do trabalho, três técnicas em enfermagem do trabalho, um engenheiro de segurança do trabalho e cinco técnicos em segurança do trabalho. As atividades estão voltadas à prevenção e promoção da saúde, assim como à integridade física e mental conforme práticas definidas no Sistema de Gestão de Segurança e Saúde Ocupacional corporativa. 3.3 População-alvo Este estudo teve como população alvo funcionários celetistas do quadro de pessoal da empresa que estavam trabalhando no período de julho de 2014 a junho de 2015 correspondente ao ano safra, que apresentaram atestados. A colheita tem duração média de 8 meses e corresponde ao período de junho a janeiro do ano subsequente. Foram apresentados 4798 atestados no período de estudo, sendo 1150 por trabalhadores safristas e 279 por trabalhadores efetivos, a partir dos quais foi extraída a amostra. Neste estudo foi considerado absenteísmo-doença a ausência do trabalhador ao trabalho por motivo de adoecimento, doenças relacionadas ao trabalho, acidentes de trabalho e atendimentos em busca de serviço de saúde, tais como: higienização oral, exame de Papanicolau, imunização, dentre outros, formalizados por atestados. Foram considerados para esta análise os atestados emitidos por médicos, dentistas e psicólogos, e excluídas somente as licenças por parto e atestados de doação de sangue eventos que não se configuram como doença ou prevenção na saúde. 27 3.4 Amostragem Partindo dos 4798 atestados apresentados por 1429 trabalhadores, destes 1150 por safristas e 279 por efetivos, extraímos a amostra utilizando cálculo estatístico por amostragem aleatória simples sem reposição. Tomou-se 25% de safristas e 25% de efetivos dentre os que apresentaram atestado. Deste modo, a amostra foi constituída por 359 trabalhadores, sendo 288 safristas e 71 efetivos. Este grupo amostral totalizou 1100 atestados, sendo 824 apresentados por safristas e 276 por efetivos. O processo probabilístico de seleção da amostra garante a imparcialidade e a proteção contra erro sistemático de seleção e garante também a manutenção das estruturas populacionais que seriam observadas se todos os atestados fossem incluídos na análise. Após essa aleatorização a partir das pessoas que apresentaram atestados, o banco de dados foi aprimorado para que a análise fosse realizada a partir dos 359 trabalhadores que constituíram o n da pesquisa. Essa etapa exigiu a condensação dos atestados atribuídos a cada trabalhador, uma vez que um mesmo trabalhador poderia ter apresentado mais de um atestado. Para melhor compreensão o processo de amostragem está representado no esquema abaixo. MATERIAL e MÉTODO Amostragem 3293 atestados de 1150 trabalhadores safristas 1505 atestados de 279 trabalhadores efetivos Amostra 25% de trabalhadores 288 safristas (824 atestados) Amostra 25% de trabalhadores 71 efetivos (276 atestados) n = 359 trabalhadores (1100 atestados) 4798 atestados de 1429 trabalhadores das cinco unidades agrícolas Fonte: autor, 2016. Figura 2. Representação da amostragem. São Paulo, Brasil, 2016. 28 3.5 Coleta de dados Os dados foram obtidos pelo pesquisador a partir de planilha gerada pelo Serviço de Saúde Ocupacional da empresa e mediante consulta aos atestados apresentados no período do estudo. Estes dados foram inseridos, organizados e armazenados em planilha do Microsoft Office Excel® (apêndice 1) construída especificamente para este estudo, conforme variáveis previamente definidas. Com os dados coletados e organizados, prosseguiu-se a análise estatística descritiva. 3.6 Variáveis 3.6.1 Variáveis dependentes - Absenteísmo-doença por Capítulos da CID-10 (sim/não) 3.6.2 Variáveis independentes 3.6.2.1 Sociodemográficas - Sexo - Idade (anos) 3.6.2.2 Ocupacionais - Vínculo trabalhista (efetivo/safrista) - Setor de trabalho (administração/ apoio/operacional/colheita) - Função (colhedor, operador, trabalhador / inspetor, líder, encarregado) - Exposto ao risco químico (sim/não) - Exposto ao risco físico (sim/não) - Exposto a inadequação ergonômica (sim/não) - Exposto ao risco de acidentes (sim/não) - Número de exposições aos riscos 3.7 Análise dos Dados Os dados foram apresentados em número e porcentagem, razão de chance e intervalo de Confiança – 95%. A análise da associação de cada variável independente com o absenteísmo-doença foi feita por meio de regressão logística simples. Associações foram consideradas estatisticamente significativas se p<0,05. Análise multivariada foi realizada para as variáveis significativas 29 identificadas na fase univariada. As análises foram feitas com o software SPSS 21.0®. Para melhor visualização dos dados, foram elaborados gráficos com auxílio do programa Microsoft Excel® 2013. 4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS Foi obtida autorização institucional (anexo 1) para coleta dos dados e na sequência o projeto de pesquisa foi submetido a análise pela Unidade de Pesquisa em Saúde Coletiva (UPeSC) da Faculdade de Medicina de Botucatu, sendo aprovado (anexo 3) e cadastrado na Plataforma Brasil para autorização do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista com parecer de aprovação sob o nº 1.622.776 de 05 de julho de 2016 (anexo 4) Trata-se de coleta de dados secundários, sendo assim, houve dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 2). 30 RESULTADOS 31 5 RESULTADOS 5.1 Descrição da população e análise univariada Primeiramente, apresentamos algumas características da população estudada. O cu p ac io n ai s 55% 24% 12% 9% acima de 1 à 3 anos acima de 3 à 5 anos Menor que 1 ano Maior que 5 anos Te m p o d e Em p re sa (a n o s) 80% 18% 1% 1% COLHEITA OPERACIONAL ADMINISTRAÇÃO APOIO Se to r V ín cu lo / F u n çã o 79% 1% 7% 5% 5% 1% 1% 1% COLHEDOR DE LARANJA OUTRAS INSPETOR CITRICOLA TRATORISTA TRABALHADOR AGRICOLA POLIVALENTE ENCARREGADO ADMINISTRATIVO AUXILIAR MECANICO OUTRAS Sa fr is ta Ef et iv o 46% 44% 5% 2% 2% TRATORISTA TRABALHADOR AGRICOLA POLIVALENTE AUXILIAR MECANICO AUXILIAR ALMOXARIFE INSPETOR IRRIGACAO R is co Q u ím ic o 80% 7% 5% 5% 3% COLHEDOR DE LARANJA INSPETOR CITRICOLA TRATORISTA TRABALHADOR AGRICOLA POLIVALENTE OUTRAS R is co F ís ic o 91% 6% 3% COLHEDOR DE LARANJA TRATORISTA OUTRAS In ad e q u aç ão Er go n ô m ic a 99% 1% COLHEDOR DE LARANJA OUTRAS R is co A ci d e n te So ci o d em o gr áf ic o s 33% 25% 25% 13% 4% acima de 28 à 38 anos de 18 à 28 anos acima de 38 à 48 anos acima de 48 à 58 anos Maior que 58 anos Id ad e 58% 42% Masculino Feminino Se xo Figura 3. Distribuição dos trabalhadores da citricultura (n=359), segundo características sociodemográficas e ocupacionais. São Paulo, Brasil, 2016. Entre os trabalhadores com atestados a maior frequência foram com idade entre 18 e 48 anos (83%) e equivalente em ambos os sexos. Observou-se 32 também incidência de 55% no tempo de empresa acima de 1 a 3 anos de vínculo, seguido de 24% acima de 3 a 5 anos. Os trabalhadores com tempo inferior a 1 ano ou superior a 5 anos apresentaram as menores incidências. Em relação ao setor, destacou-se a colheita com 80%, sendo as áreas administrativa e apoio com menor ocorrência. A função de maior ocorrência foi a de colhedor de laranja com 79%, seguida pela de inspetor citrícola (7%), tratorista (5%) e trabalhador agrícola polivalente (5%). Tabela 2. Absenteísmo-doença no período de 12 meses entre os trabalhadores da citricultura. São Paulo, Brasil, 2016. A partir dos atestados levantados no período de estudo (Tabela 2), constatamos que 824 trabalhadores (36,6%) não apresentaram atestados durante o período do estudo. No entanto, 1429 (63,4%) ausentaram-se do serviço por motivo de doença, justificada por atestados emitidos por médicos, dentistas e psicólogos. Tabela 3. Distribuição dos trabalhadores afastados da citricultura (n=359), segundo os riscos ocupacionais em exposição identificadas no PPRA. São Paulo, Brasil, 2016. Riscos Ocupacionais n % Exposto a risco químico Não 318 88,6 Sim 41 11,4 Exposto a risco físico Não 3 0,8 Sim 356 99,2 Exposto a risco biológico Não 359 100 Sim 0 0,0 Exposto a inadequação ergonômica Não 50 13,9 Sim 309 86,1 Exposto a risco de acidentes Não 71 19,8 Sim 288 80,2 Absenteísmo-doença n % Não 824 36,6 Sim 1429 63,4 Total 2253 100,0 33 Com relação à exposição aos riscos ocupacionais, a Figura 3 aponta maior exposição ao risco químico nas funções de tratorista (46%) e trabalhador agrícola polivalente (44%). Os riscos físico, inadequação ergonômica e de acidente prevalecem na função de colhedor de laranja, com 80, 91 e 99% respectivamente. Na Tabela 3 observa-se menor percentual de trabalhadores afastados expostos ao risco químico (11%) e muito alta ao risco físico (99%), seguido de inadequação ergonômica (86%) e de acidentes (80%). Já o risco biológico foi ausente. Tabela 4. Distribuição dos atestados entre os trabalhadores da citricultura (n=359), segundo número de eventos por atestados e dias perdidos. São Paulo, Brasil, 2016. Tipo de Atestado Eventos Dias Perdidos n % n % Atestados de 1 dia 915 83,2 915 28,7 Atestados de 2 dias 67 6,1 134 4,2 Atestados de 3 dias 27 2,5 81 2,5 Atestados de 4 a 10 dias 56 5,1 307 9,6 Atestados de 11 a 15 dias 17 1,5 248 7,9 Atestados superiores a 15 dias 18 1,6 1499 47,1 Total 1100 100,0 3184 100,0 Os 1100 atestados resultaram na perda de 3184 dias de trabalho. Mais de 80% dos atestados corresponderam a afastamento igual a 1 dia, entretanto 1,6% dos atestados foram de afastamentos de mais de 15 dias, tendo como consequência a perda de 47 % de dias perdidos (Tabela 4). Tabela 5. Distribuição dos atestados entre os trabalhadores da citricultura (n=359), segundo dia da semana de início do afastamento. São Paulo, Brasil, 2016. Quanto ao dia da semana para o início do afastamento, destacou-se a segunda-feira (26%) com maior frequência. Dia da Semana Quantidade Incidência % Segunda-feira 287 26,1 Sexta-feira 206 18,7 Quarta-feira 203 18,5 Terça-feira 193 17,5 Quinta-feira 186 16,9 Sábado 17 1,5 Domingo 8 0,7 Total 1100 100,0 34 Tabela 6. Distribuição do absenteísmo-doença, segundo os Capítulos da CID-10 entre trabalhadores da citricultura (n=359). São Paulo, Brasil, 2016. Absenteísmo por n % Cap. I - Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99) 19 5,3 Cap. II - Neoplasias [tumores] (C00-D48) 4 1,1 Cap. III - Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários (D50-D89) 0 0 Cap. IV - Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (E00-E90) 6 1,7 Cap. V - Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99) 12 3,3 Cap. VI - Doenças do sistema nervoso (G00-G99) 9 2,5 Cap. VII - Doenças do olho e anexos (H00-H59) 22 6,1 Cap. VIII - Doenças do ouvido e da apófise mastóide (H60-H95) 6 1,7 Cap. IX - Doenças do aparelho circulatório (I00-I99) 21 5,8 Cap. X - Doenças do aparelho respiratório (J00-J99) 69 19,2 Cap. XI - Doenças do aparelho digestivo (K00-K93) 65 18,1 Cap. XII - Doenças da pele e do tecido subcutâneo (L00-L99) 13 3,6 Cap. XIII - Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99) 120 33,4 Cap. XIV - Doenças do aparelho geniturinário (N00-N99) 24 6,7 Cap. XV - Gravidez, parto e puerpério (O00-O99) 8 2,2 Cap. XVI - Algumas afecções originadas no período perinatal (P00-P96) 0 0 Cap. XVII - Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R00-R99) 90 25,1 Cap. XVIII - Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas (Q00-Q99) 0 0 Cap. XIX - Lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas (S00-T98) 33 9,2 Cap. XX - Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98) 1 0,3 Cap. XXI - Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde (Z00-Z99) 176 49 Nota: Os atestados foram sumarizados, uma vez que um mesmo trabalhador poderia ter apresentado mais de um atestado. A porcentagem se refere ao número de atestados por Capítulo da CID-10 para 359 trabalhadores. 35 Observa-se na tabela 6 a frequência de atestados apresentados pelos trabalhadores distribuída por capítulo da CID-10. Entre os capítulos com maior frequência de atestados encontram-se: fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com serviços de saúde (49%) seguido de doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo (33,4%), achados anormais de exames clínicos e laboratoriais (25,1%), doenças do aparelho respiratório (19,2%), doenças do aparelho digestivo (18,1%), lesões, envenenamento e algumas outras consequências (9,2%), doenças do aparelho geniturinário (6,7%), doenças do olho e anexos (6,1%), doenças do aparelho circulatório (5,8%). Tabela 7. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo XXI da CID-10, fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais. Variável OR IC95% p Homem (Ref=Mulher) 1,05 0,69 1,59 0,826 Idade (anos) 1,01 0,99 1,03 0,449 Safrista (Ref=Efetivo) 0,80 0,48 1,35 0,398 Colheita, operador, trabalhador (ref=Inspetor, líder, encarregado) 0,82 0,40 1,71 0,602 Exposto a risco químico 1,38 0,72 2,65 0,337 Exposto a inadequação ergonômica 0,79 0,44 1,44 0,449 Exposto a risco de acidentes 0,80 0,48 1,35 0,398 Número de exposições 0,94 0,66 1,34 0,746 A análise (Tabela 7) não demonstrou nenhuma associação entre as variáveis sociodemográficas, de risco e ocupacionais com o absenteísmo por doenças do Capítulo XXI da CID-10, fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde. Tabela 8. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo XIII da CID-10, doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais. Variável OR IC95% p Homem (Ref=Mulher) 0,88 0,56 1,37 0,567 Idade (anos) 1,02 1,00 1,04 0,127 Safrista (Ref=Efetivo) 1,36 0,77 2,40 0,296 Colheita, operador, trabalhador (ref=Inspetor, líder, encarregado) 2,82 1,06 7,51 0,039 Exposto a risco químico 1,32 0,67 2,57 0,420 Exposto a inadequação ergonômica 1,20 0,63 2,30 0,580 Exposto a risco de acidentes 1,36 0,77 2,40 0,296 Número de exposições 1,47 0,96 2,25 0,077 36 Na Tabela 8 observa-se que as funções de colhedor de laranja, operador de máquina e trabalhador agrícola polivalente tem 2,8 vezes mais chance de apresentar atestado por doença osteomuscular e do tecido conjuntivo. Tabela 9. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo XVII da CID-10, sintomas, sinais achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais. Variável OR IC95% p Homem (Ref=Mulher) 0,69 0,43 1,12 0,131 Idade (anos) 1,01 0,99 1,04 0,212 Safrista (Ref=Efetivo) 0,63 0,36 1,12 0,114 Colheita, operador, trabalhador (ref=Inspetor, líder, encarregado) 1,00 0,43 2,31 0,992 Exposto a risco químico 1,87 0,94 3,71 0,074 Exposto a inadequação ergonômica 0,95 0,48 1,87 0,870 Exposto a risco de acidentes 0,63 0,36 1,12 0,114 Número de exposições 0,90 0,61 1,34 0,612 Observa-se (Tabela 9) que não ocorreu nenhuma associação entre as variáveis sociodemográficas, de risco e ocupacionais com o absenteísmo por doenças do Capítulo XVII da CID-10, sintomas, sinais achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte. Tabela 10. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo X do CID-10, doenças do aparelho respiratório, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais. Variável OR IC95% p Homem (Ref=Mulher) 0,93 0,55 1,58 0,791 Idade (anos) 1,00 0,97 1,02 0,814 Safrista (Ref=Efetivo) 0,70 0,38 1,30 0,261 Colheita, operador, trabalhador (ref=Inspetor, líder, encarregado) 1,06 0,42 2,68 0,905 Exposto a risco químico 1,64 0,78 3,47 0,192 Exposto a inadequação ergonômica 0,63 0,31 1,26 0,193 Exposto a risco de acidentes 0,70 0,38 1,30 0,261 Número de exposições 0,89 0,58 1,37 0,609 Os dados (Tabela 10) mostram que não ocorreram nenhuma associação entre as variáveis sociodemográficas, de risco e ocupacionais com o absenteísmo por doenças do Capítulo X do CID-10, doenças do aparelho respiratório. 37 Tabela 11. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo XI da CID-10, doenças do aparelho digestivo, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais. Variável OR IC95% p Homem (Ref=Mulher) 1,81 1,02 3,21 0,043 Idade (anos) 1,00 0,98 1,03 0,736 Safrista (Ref=Efetivo) 2,79 1,15 6,76 0,023 Colheita, operador, trabalhador (ref=Inspetor, líder, encarregado) 7,72 1,03 57,62 0,046 Exposto a risco químico 0,75 0,30 1,87 0,541 Exposto a inadequação ergonômica 3,93 1,19 13,06 0,025 Exposto a risco de acidentes 2,79 1,15 6,76 0,023 Número de exposições 4,44 1,32 14,89 0,016 Nota-se (Tabela 11) maior chance de absenteísmo por doenças do aparelho digestivo entre homens e safristas, operador, trabalhador polivalente, exposto a inadequação ergonômica e risco de acidentes. Cada unidade de aumento de número de exposições amplia 4,4 vezes o risco de absenteísmo por doença gastrintestinal. Tabela 12. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo XIX da CID-10, lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais. Variável OR IC95% p Homem (Ref=Mulher) 1,13 0,54 2,35 0,745 Idade (anos) 1,01 0,98 1,04 0,520 Safrista (Ref=Efetivo) 1,12 0,44 2,83 0,809 Colheita, operador, trabalhador (ref=Inspetor, líder, encarregado) 1,55 0,35 6,79 0,564 Exposto a risco químico 1,44 0,52 3,96 0,482 Exposto a inadequação ergonômica 1,69 0,49 5,74 0,405 Exposto a risco de acidentes 1,12 0,44 2,83 0,809 Número de exposições 1,57 0,69 3,54 0,281 Os dados (Tabela 12) mostra que não ocorreu nenhuma associação entre as variáveis sociodemográficas, de risco e ocupacionais com o absenteísmo por doenças do Capítulo XIX da CID-10, lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas. 38 Tabela 13. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo XIV da CID-10, doenças do aparelho geniturinário, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais. Variável OR IC95% p Homem (Ref=Mulher) 1,49 0,62 3,58 0,373 Idade (anos) 0,99 0,95 1,03 0,520 Safrista (Ref=Efetivo) 0,38 0,16 0,91 0,029 Colheita, operador, trabalhador (ref=Inspetor, líder, encarregado) 0,61 0,17 2,18 0,445 Exposto a risco químico 3,65 1,41 9,42 0,008 Exposto a inadequação ergonômica 0,29 0,12 0,71 0,007 Exposto a risco de acidentes 0,38 0,16 0,91 0,029 Número de exposições 0,64 0,36 1,11 0,112 Observa-se (Tabela 13) menor chance das doenças do aparelho geniturinário nos safristas e expostos a inadequação ergonômica e de acidentes, ao contrário dos expostos ao risco químico, onde esta chance de absenteísmo aumenta 3,6 vezes. Tabela 14. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo VII da CID-10, doenças do olho e anexos, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais. Variável OR IC95% p Homem (Ref=Mulher) 0,59 0,25 1,39 0,225 Idade (anos) 1,00 0,97 1,04 0,924 Safrista (Ref=Efetivo) 0,40 0,16 1,00 0,050 Colheita, operador, trabalhador (ref=Inspetor, líder, encarregado) 0,39 0,12 1,24 0,112 Exposto a risco químico 1,80 0,58 5,61 0,310 Exposto a inadequação ergonômica 0,31 0,12 0,81 0,017 Exposto a risco de acidentes 0,40 0,16 1,00 0,050 Número de exposições 0,55 0,32 0,95 0,032 Menor chance de absenteísmo por doenças do olho e anexos entre os expostos a risco ergonômico e à medida que o número de exposições aumenta, conforme os dados (Tabela 14). 39 Tabela 15. Regressão logística ajustada para a chance de absenteísmo por doenças do Capítulo IX da CID-10, doenças do aparelho circulatório, segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais. Variável OR IC95% p Homem (Ref=Mulher) 0,79 0,33 1,90 0,596 Idade (anos) 1,01 0,97 1,05 0,719 Safrista (Ref=Efetivo) 0,30 0,12 0,74 0,009 Colheita, operador, trabalhador (ref=Inspetor, líder, encarregado) 0,39 0,12 1,24 0,112 Exposto a risco químico 2,62 0,91 7,58 0,075 Exposto a inadequação ergonômica 0,29 0,11 0,76 0,012 Exposto a risco de acidentes 0,30 0,12 0,74 0,009 Número de exposições 0,53 0,30 0,92 0,023 Evidencia-se menor chance de absenteísmo por doenças do aparelho circulatório entre os safristas, que trabalham na colheita, expostos a inadequação ergonômica e risco de acidentes. O aumento de uma unidade do número de exposições diminui em 88% a chance de apresentar absenteísmo por doenças do aparelho circulatório (Tabela 15). 5.2 Análise multivariada A análise multivariada ajustada com as variáveis significativas identificadas durante a fase univariada desapareceram as associações conforme apresentam- se nas Tabelas. Com exceção da variável “exposto a inadequação ergonômica” na Tabela 19, que manteve a associação para menor chance de acometimento as doenças do aparelho geniturinário. Tabela 16. Regressão logística multivariada para o absenteísmo associado ao Capítulo XIII da CID-10, doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo. Variável OR IC95% p Colheita, operador, trabalhador (ref=Inspetor, líder, encarregado) 1.38 0.23 8.50 0.725 Número de exposições 1.50 0.62 3.62 0.370 Tabela 17. Regressão logística multivariada para o absenteísmo associado ao Capítulo XI da CID10, doenças do aparelho digestivo. Variável OR IC95% p Homem (Ref=Mulher) 1.61 0.89 2.91 0.112 Safrista (Ref=Efetivo) 1.66 0.46 5.93 0.438 Colheita, operador, trabalhador (ref=Inspetor, líder, encarregado) 4.39 0.44 43.46 0.206 Exposto a inadequação ergonômica 0.97 0.15 6.08 0.974 40 Tabela 18. Regressão logística multivariada para o absenteísmo associado ao Capítulo XIV da CID-10, doenças do aparelho geniturinário. Variável OR IC95% p Safrista (Ref=Efetivo) 0.96 0.12 7.71 0.971 Exposto a inadequação ergonômica 0.06 0.00 0.93 0.044 Número de exposições 3.26 0.79 13.37 0.101 Tabela 19. Regressão logística multivariada para o absenteísmo associado ao Capítulo VII da CID-10, doenças do olho e anexos. Variável OR IC95% p Safrista (Ref=Efetivo) 1.02 0.12 8.35 0.985 Exposto a inadequação ergonômica 0.30 0.02 4.95 0.403 Número de exposições 1.01 0.26 3.91 0.990 Tabela 20. Regressão logística multivariada para o absenteísmo associado ao Capítulo IX da CID-10, doenças do aparelho circulatório. Variável OR IC95% p Safrista (Ref=Efetivo) 0.26 0.00 33.44 0.585 Exposto a risco químico 0.66 0.01 49.57 0.849 Exposto a inadequação ergonômica 0.44 0.01 13.72 0.643 Número de exposições 1.54 0.04 55.76 0.813 41 DISCUSSÃO 42 6 DISCUSSÃO Este estudo analisou o absenteísmo por motivo de adoecimento, doenças relacionadas ao trabalho, acidentes de trabalho e atendimentos em busca de serviço de saúde. O entendimento dos fatores associados a este desfecho poderá subsidiar ações de proteção, melhoria no ambiente de trabalho e na qualidade de vida dos trabalhadores do setor da citricultura que tenham como consequência a redução dos afastamentos. Não foi possível realizar comparações com outros cenários da citricultura pela falta de estudos disponíveis. 6.1 Características sociodemográficas e ocupacionais O perfil apresentado com maior frequência de atestados foram com idade entre 18 e 48 anos, ou seja, na força de trabalho jovem e com predomínio do sexo masculino. Isso se dá pelas atividades tradicionais do campo, que exigem maior força física e rigidez. Quanto ao tempo de empresa, as análises evidenciaram maior ocorrência de atestados entre um e três anos de vínculo, sugerindo faixa de risco. Observa-se menor concentração de atestados entre os trabalhadores com tempo de empresa inferior a um ano e superior a cinco anos. A baixa incidência de atestados entre os trabalhadores com pouco tempo de vínculo pode estar relacionada a questão financeira e social. Em relação ao setor de trabalho, a colheita se destacou com maior ocorrência, sendo as áreas administrativa e apoio com menor incidência. A Figura 3 mostra que os colhedores de laranja foram os que mais apresentaram atestados no período, onde concentram o maior número de trabalhadores. Já nos riscos ocupacionais, o risco químico se destaca nas funções de tratorista e trabalhador agrícola polivalente pelas atividades de controle químico empregadas na cultura agrícola. Já os riscos físico, inadequação ergonômica e de acidente prevalecem na função de colhedor de laranja pela exposição aos raios solares, esforço físico no processo manual na colheita dos frutos e por último na utilização de escada, condições que merecem atenção. 6.2 Características dos atestados Por meio do levantamento, constatou-se que 824 trabalhadores não apresentaram atestados durante o período do estudo. No entanto, 1429 ausentaram- 43 se do serviço por motivo de doença, justificada por atestados emitidos por médicos, dentistas e psicólogos, ou seja, mais da metade dos trabalhadores apresentaram pelo menos um atestado no ano. Os 1100 atestados resultaram na perda de 3184 dias de trabalho, demonstrando expressão preocupante no cenário. A maioria dos atestados correspondem a afastamentos iguais a 1 dia, entretanto o total de dias perdidos foi maior por atestados superiores a 15 dias, conforme mostra a Tabela 4. Isso demonstra doenças com gravidade e que requerem um maior tempo para recuperação, tais como, lesões osteomusculares, queimaduras, transtornos mentais e depressivos, neoplasias, dentre outras. Quanto ao dia da semana para o início do afastamento, destaca-se a segunda-feira, a percepção para esta incidência, talvez justificaria pelos excessos a que muitos se submetem nos finais de semana e a consequente desculpa para a falta ao trabalho em seguida, um péssimo comportamento. 6.3 Características dos agravos à saúde Entre as manifestações de doenças associadas ao cenário citrícola neste estudo destacou-se maior frequência no Capítulo XXI - fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com serviços de saúde, com 49% e no Capítulo XVII - achados anormais de exames clínicos e laboratoriais, com 25,1%. Estes achados podem representar maior chance de absenteísmo-doença entre expostos ao risco químico pela atividade empregada no controle químico da cultura agrícola. Palis (2006) citado por Veiga16 (2007, p.61) observou-se que os trabalhadores não seguiam as recomendações quanto a manutenção, lavagem, vestir/despir, descarte, armazenagem dos equipamentos de proteção individual. Com relação ao uso dos EPIs, a maior reclamação foi o desconforto térmico, principalmente em dias quentes. Outra reclamação foi o embaçamento da máscara facial pela respiração durante a aplicação dos defensivos agrícolas. Estudo sobre contaminação por agrotóxicos e equipamento de proteção individual mostrou que: Um trabalhador rural brasileiro chega a trabalhar mais de 12 horas por dia, seis vezes na semana em temperaturas externas que podem chegar a atingir 40º C um verão bastante úmido, estando sujeito a uma condição de trabalho desfavorável, que pode trazer sérias consequências negativas à saúde.16 Desse modo, seria possível perceber a causa da resistência de alguns 44 trabalhadores rurais ao uso dos EPIs, uma resistência que colocam a saúde em risco. Um motivo estaria na percepção do risco desses trabalhadores rurais de que poderiam estar trocando esse desconforto térmico certo, agudo e de curto prazo de risco de se contaminar, o que na maioria das vezes traria consequências incertas, crônicas e de longo prazo, as quais muitas vezes parecem ser assintomáticas de difícil diagnóstico. Quanto as doenças do Capítulo XIII presentes em 33,4% dos atestados do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo apresentaram destaque nas funções de colhedor de laranja, operador de máquina e trabalhador agrícola polivalente, frequentemente, relacionadas às atividades que requerem esforço físico elevado e executada com posturas incorretas, desenvolvidas de forma manual e, particularmente, aos colhedores de laranja, pelo ritmo intenso no ganho por produção. Segundo Silva17 et al, afirmam em seu estudo que o ritmo intenso associado à cobrança por produtividade e ausência de pausas também são fatores que, quando presentes no ambiente de trabalho rural, contribuem para o surgimento das doenças osteomusculares. Para Lima18, a gênese das Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho envolve um processo silencioso, demarcado por sintomatologia dolorosa relacionada a eventos cumulativos e disfunções que afetam o gestual do trabalhador e a sua capacidade produtiva. Muitas vezes sem relato do funcionário no início dos sintomas, uma vez que tardiamente poderá encontra ser em estado crônico, ao invés de soluções na adequação das condições de trabalho e tratamento resolutivo. Ao Capítulo X - doenças do aparelho respiratório atribui-se 19,2% das ocorrências, porém não ocorrem nenhuma associação entre as variáveis. O Ministério da Saúde19, em 2001, ressaltou que “o sistema respiratório constitui importante interface do organismo com o ambiente, particularmente com o ar e seus constituintes”. Desta forma, a poluição do ar nos ambientes de trabalho associa-se a uma gama de doenças do trato respiratório que acometem desde o nariz até o espaço pleural. Winer (1961) citado por Viegas20 (2000, p. 5), destaca que concentrações irritantes podem agravar um quadro de asma subjacente. Estes produtos químicos habitualmente utilizados na agricultura incluem solventes, vapores de amônia, pesticidas, herbicidas e fertilizantes. É importante observar que inseticidas 45 organofosforados podem desenvolver broncoespasmo em trabalhadores que tenham contato com o produto, impactando em afastamentos de média e longa duração. O organofosforado inibe a acetilcolinesterase, resultando em hiperestimulação dos receptores colinérgicos, presumivelmente induzindo o broncoespasmo por aumento da concentração de glicomonofosfato cíclico. Estudo semelhante realizado por Simões e Rocha21, apontou o acometimento do aparelho osteomuscular, do respiratório, as lesões consequentes de causas externas como perfil patológico característico das atividades rurais, relacionando ao esforço físico do trabalhador e exposição a condições de trabalho desfavoráveis. Apesar do reconhecimento de perigo no uso de agrotóxicos se mostrou presente em mais de 80% da população do estudo, não encontra correspondente atenção com a segurança no trabalho, indicando que a apropriação das informações e possibilidades concretas de proteção não estejam adequadas, devendo ser consideradas ao se programar ações de promoção e proteção da saúde22. Posteriormente, com 18,1% o Capítulo XI - doenças do aparelho digestivo mostrou maior chance de acometimento nos safristas e em homens e, à medida que o número de exposições amplia, o risco aumenta. Revelou ainda maior chance de acometimento nas funções de colhedores de laranja, operador de máquina e trabalhador agrícola polivalente, possivelmente relacionado à qualidade dos alimentos trazidos de suas residências e ao acondicionamento impróprio nos locais de trabalho. O sistema digestivo é uma das portas de entrada dos agentes tóxicos no organismo conforme constata o Ministério da Saúde19, em 2001, apesar de menos vulnerável do que o trato respiratório, tem papel essencial no metabolismo e excreção da substância tóxica, independentemente de sua via de penetração. Considerando que as doenças do sistema digestivo relacionadas ao trabalho têm nítida interface com a odontologia ocupacional, uma vez que várias doenças se manifestam na boca, exigindo que os profissionais estejam preparados para identificá-las e estabelecer condutas adequadas para assistência e prevenção. Problemas dentários são, também, causa importante de absenteísmo e podem estar associados ao comprometimento de órgãos vizinhos (ossos, seios da face), à função de mastigação correta, à possibilidade de se comportarem como focos sépticos e à possibilidade de expressarem enfermidades dissimuladas durante o período de 46 desenvolvimento dentário. Sobre o Capítulo XIX - lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas com 9,2% dos atestados, não ocorreu nenhuma associação entre as variáveis. É importante ressaltar que os produtos químicos podem ser absorvidos pelo corpo humano pelas vias respiratórias e dérmica, em menor quantidade também, pela via oral. Como ressalta Silva17, uma vez no organismo humano, poderão causar quadros de intoxicação aguda ou crônica. Sabe-se que a exposição a um determinado produto químico em grandes doses por um curto período causa efeitos agudos. Em linhas gerais, o quadro agudo varia de intensidade, desde leve até grave, podendo ser caracterizado por náuseas, vômito, cefaleia, tontura, desorientação, hiperexcitabilidade, parestesias, irritação de pele e mucosas, fasciculação muscular, dificuldade respiratória, hemorragia, convulsões, coma e até a morte. Buscar alternativa de controle biológico de pragas seria uma excelente alternativa na eliminação ou diminuição do uso de produtos químicos na agricultura. Sendo nesta última situação, oferecer equipamentos de proteção individual de qualidade, orientações quanto ao uso, higienização, armazenagem e troca quando danificados. Pesquisa realizada em uma região do Distrito Federal, com agricultores que utilizam agrotóxicos na plantação (alguns aplicados com bombas costais, muitas vezes sem o uso de EPIs e outros, médios proprietários, utilizam equipamento veicular para aplicação) encontrou que o mal-uso de agrotóxicos, uso incorreto de equipamentos de proteção e pulverização aérea são reconhecidos pela comunidade como fatores que ameaçam a vida.23 Segundo Teixeira24 et al que estudou intoxicações por agrotóxicos no período de 10 anos no Nordeste brasileiro. O Brasil vivência uma potencial situação de risco em todo seu território, expondo o país a uma posição vulnerável diante dos interesses da indústria de agrotóxicos. Revisão sistemática de literatura que objetivou sintetizar o estado da arte sobre as principais exposições ocupacionais e o risco para a ocorrência de câncer, encontrou estudos que estabelecem associação entre exposição a agrotóxicos por trabalhadores agrícolas e câncer de próstata. Além disso são apontadas 47 associações também com câncer de cólon, pulmões, pele e ovários (no caso de mulheres aplicadoras de agrotóxico).25 Aos agricultores, cabe (re)pensar o uso indiscriminado dos agrotóxicos, aos órgãos de fiscalização, o cumprimento das leis de produção, uso dos produtos e recolhimento de seus vasilhames, e a população geral, observar as recomendações educativas, bem como medidas de prevenção das intoxicações.24 Já o Capítulo XIV - doenças do aparelho geniturinário, apresentou 6,7% de ocorrências e evidenciou-se menor chance de desenvolvimento nos trabalhadores da colheita, possivelmente porque têm disponibilidade de sanitários nas proximidades das frentes de trabalho. Ao contrário dos expostos ao risco químico, os tratoristas apresentaram 46% e aos trabalhadores agrícolas polivalentes, com 44%, onde esta chance aumenta pela distância ao acesso as áreas de vivências e o ritmo intenso de trabalho. Conforme define Stresser26, as áreas de vivência são locais com instalações sanitárias, local de refeições, cozinha e descanso dos trabalhadores nas frentes de trabalho, possibilitando o atendimento das necessidades humanas básicas neste período laboral. A obrigatoriedade está prevista nas Normas Regulamentadoras 18 e 31 que determina desde a implantação de áreas de lazer e refeitórios até a instalação de banheiros, alojamentos, telefones comunitários e bebedouros com água filtrada. A fiscalização é realizada por funcionários das Delegacias Regionais do Trabalho que inspecionam periodicamente a conservação, higiene e limpeza do local. Entretanto, o Ministério da Saúde19 aponta que a incidência de doenças do aparelho geniturinário, como a cistite aguda, pode ocorrer em trabalhadores expostos a agentes que possuam ação irritante sobre a mucosa vesical, como os encontrados em pesticidas fortemente utilizados no ambiente rural. Sobre o Capítulo VII - doenças do olho e anexos, evidenciou 6,1% dos acometimentos e referiu-se menor chance de absenteísmo entre os expostos a risco ergonômico e à medida que o número de exposições aumenta. Nesta condição estão os colhedores de laranja em maior número de trabalhadores rurais do quando de funcionários. A situação poderia ser explicada pelas boas práticas da empresa no fornecimento de óculos como tecnologia de proteção, orientação quanto a importância ao uso, avaliação de forma contínua, condições gerais para higiene pessoal, garantia de recursos adequados para o atendimento de situações de 48 emergência, até mesmo pelos treinamentos para proceder imediatamente à lavagem dos olhos. Ao Capítulo IX - doenças do aparelho circulatório presentes em 5,8% dos atestados, a análise mostra menor chance de acometimento entre os que trabalham na colheita e que estão expostos a inadequação ergonômica e de acidente. Isso evidencia que a atividade física intensa na colheita favorece a prevenção de doenças cardiovasculares. Diversos estudos mostram o papel da atividade física na redução da pressão arterial e da morbimortalidade cardiovascular e vários são os mecanismos envolvidos no efeito hipotensor do treinamento físico que se torna mais evidente a partir da décima semana de treinamento19. No entanto, a prescrição da atividade física deve ser individualizada, de acordo com a classe funcional e a idade, respeitando as limitações de cada indivíduo. Pesquisa27 realizada mesclando profissionais de saúde da família, usuários e pessoas envolvidas no agronegócio, objetivou observar impactos da expansão do agronegócio no nordeste brasileiro e como se produzem as necessidades de saúde. Percebeu-se que a produção não está comprometida com a melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e moradores da região. 49 CONCLUSÃO 50 7 CONCLUSÃO Os achados desta pesquisa permitem concluir um cenário preocupante pelo volume na entrega de atestados, principalmente, aos afastamentos superiores a 15 dias. Assim como, faixa de risco na ocorrência de atestado entre um e três anos de vínculo e o setor da colheita. Notável relevância ao risco químico nos acometimentos patológicos, nas condições desfavoráveis no trabalho e melhor atenção ao comportamento dos trabalhadores no retorno laboral pós finais de semana. Destacaram-se como principais agravos à saúde dos trabalhadores rurais as doenças osteomusculares nas funções de colhedor de laranja, operador de máquina e trabalhador agrícola polivalente que requerem adequações no ritmo, condições de trabalho e informações sobre saúde na construção do autocuidado. A presença do risco químico no surgimento de doenças respiratórias que reforça a necessidade de revisão das práticas de segurança na manipulação dos produtos químicos, buscando a devida proteção e menor tempo de exposição do trabalhador. E a, importância na capacitação dos trabalhadores quanto ao uso adequado dos equipamentos de proteção individual, tal como, a devida conservação, higienização, armazenagem e troca quando danificado. Orientação quanto a escolha, manipulação e conservação do alimento aos safristas faz-se indispensável, afim de evitar as doenças digestivas, além da educação para prevenção de cáries e doenças periodontais. Bem como, oferecer áreas de vivências nas proximidades das atividades de trabalho, buscando atender as necessidades humanas básicas, evitando assim as infecções do trato urinário e desequilíbrios fisiológico. 51 PLANO DE AÇÃO 52 8 PLANO DE AÇÃO A partir destes achados, observa-se que alguns pontos necessitam de reflexão e outros exigem ação em relação às medidas organizacionais visando a melhoria das condições de trabalho e qualidade de vida dos trabalhadores rurais, pois favorecerão a redução do absenteísmo, tais como: - Incentivar o controle biológico de pragas, diminuindo a população de vetores, reduzindo a aplicação de defensivos agrícolas e a exposição dos funcionários, resultando em ganhos em relação a saúde dos trabalhadores, segurança do alimento e impactos ao meio ambiente; - Promover relação amigável entre superiores e subordinados, estimulando condições que ensejem a substituição da competição pela cooperação; - Treinar as lideranças para identificar e apoiar funcionários com problemas de saúde e produtividade; - Instituir horas de compensação para as necessidades pessoais, antecipadamente comunicadas aos superiores; - Formar Comissão Interna na Análise do Absenteísmo com participação dos funcionários dos diversos setores e hierarquia, afim de identificar os fatores associados aos afastamentos, propor melhorias no ambiente de trabalho e o incentivo ao autocuidado; - Acompanhar o funcionário recém-admitido em relação às orientações sobre as atividades da função, de acordo com seu perfil, identificar aspectos que possam estar interferindo na adaptação para prover correção ou, se necessário, direcionamento do funcionário para outras atividades; - Utilizar os meios de comunicação para divulgar ações de saúde e bem- estar, corrigir rumos e estabelecer vínculo de proximidade com os trabalhadores afim de tirar dúvidas em tempo real; - Estabelecer programação de palestras, oficinas e cursos voltadas às necessidades observadas no indicador de absenteísmo. Incluir assuntos de gestão do orçamento familiar; evolução pessoal e profissional; aspectos preventivos relacionados às Doenças Sexualmente Transmissíveis, álcool e outras drogas, alimentação adequada e adoção de hábitos saudáveis; - Promover ações de esporte em incentivo à prática de atividade física e ações culturais como teatro, grupos musicais, artes plásticas, culinária e outros; 53 - Manter a ginástica laboral, como atividade física de pouca exigência e de curta duração (de dez a quinze minutos) no próprio local de trabalho, incluindo alongamento, relaxamento e consciência corporal, que atuam na prevenção de doenças originadas por sobrecarga do sistema osteomuscular, fadiga muscular, além de corrigir vícios posturais, aumentando a disposição do funcionário; - Instituir programa antitabagismo investindo em ações para redução do uso e consequentemente, a cessação de fumar, reduzindo os fatores de riscos à saúde; - Organizar campanhas de rastreamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis com o propósito de elaborar medidas adequadas à preservação da saúde a partir dos fatores de risco levantados; - Promover ações de educação em saúde para mudanças de hábitos; - Incentivar o uso do protetor solar contra as radiações solares, reduzindo a incidência de lesões dermatológicas; - Evidenciar a Ergonomia para maior conforto e atratividade para execução das atividades diárias, preservando a saúde física e mental; - Prever no orçamento recursos específicos para ações voltadas à Gestão do Absenteísmo; - Intensificar convênios com Instituições de Ensino que possam subsidiar assistência médica ou odontológica especializada; - Identificar as doenças prevalentes e classificar os comportamentos de risco para planejar intervenções. Um plano bem estruturado para o controle de absenteísmo-doença deverá ter a participação de toda organização e a utilização de estratégias nas variadas circunstâncias das ausências ao trabalho. Portanto, cabe o desenvolvimento de um trabalho conjunto entre as áreas de Desenvolvimento Humano Organizacional, Administradores, Segurança Ocupacional, Saúde Ocupacional, Assistência Social, Nutrição e demais áreas de apoio em colaboração, facilitando o planejamento e execução de ações que gerem bem-estar aos trabalhadores, conforme as necessidades levantadas. 54 Prevenção e Promoção da saúde como tarefa de Gestão. A Prevenção e Promoção da saúde como tarefa de Gestão. Sistema de Gestão baseado nas melhores práticas e legislações vigente. Programas Prog. Cont. Méd. Saúde Ocup. Exames Ocupacionais Hidratação e Alimentação Imunização Análise Ergonômica Trab. Verificar o Equilíbrio Físico- Emocional-Postural Orientações Ergonômicas Ginástica Laboral Aplicação de Correções Registro das Adequações Prog. Conservação Auditiva Avaliação da Exposição Uso do Protetor Auditivo Treinamento Monitoramento do Uso e da Saúde Auditiva Prog. Proteção Respiratória Procedimentos Operacionais Uso do Respirador Treinamento Monitoramento do Uso e da Saúde Pulmonar Prog. Redução do FAP Impugnação Benef. Indevidos Plano Atend. Emergências Formação de Socorrista Condutores Certificados Kit de Primeiros Socorros Fluxo de Atendimento Contatos fixados nos Setores Ponto de Encontro Estrutura Unidade Ambulatorial Recursos Materiais Escritório e Ambulatorial Recursos Humanos Equipe Multiprofissional Escala de Trabalho Programação de Férias Transporte de Emergência Software - Gestão de Dados Sist. Agendamento Eletrônico Convênio com Laboratórios Parcerias com as Unid. Saúde Regimento Interno Atribuições por Cargos Rotinas de Procedimentos Formulários Padrão Fluxo dos Ex. Ocupacionais Manutenção da Estrutura Reparos Predial Calibração dos Equipamentos Limpeza Reserv. Água Limpeza do Ar Condic. Controle de Pragas Destinação dos Resíduos Inf. Licença de Func. Vig. Sanitária Responsabilidade Técnica Cons. Reg. Enfermagem Cons. Reg. Medicina Assistência em Saúde Exames Ocupacionais Programação Anual Exames Complementares A/S Avaliação Clínica Imunização Ocupacional Sist. Assistência Enfermagem Integração de novos Func. Inclusão de PcD e Reabilitados Validação dos Atestados Lançamento dos Atestados Encaminhamento ao INSS Gestão dos Afastados Atend. em Primeiros Socorros Emissão de RAT e CAT Readaptação Funcional Temp. Acomp. na Recuperação Registro das Ações Permissão para Trab. em Altura Visita Técnica aos Setores Digitação das Inf. no Software Desenvolvimento do eSocial Organização do Arquivo Emissão de PPP Validação dos Doc. Prestadores Verif. Validade Medicamentos Registro de Dispensação Controle Infecção Ambulatorial Check List Ambulância Kit de Primeiros Socorros Maleta de Emergência Equipamentos Formação de Cipeiro Gestão de Passivo Rel. Saúde Promoção da Saúde Diagnóstico Saúde e Estilo Vida Circuito de Saúde Caract. Social e Demográfica Entrevista do Estilo de Vida Histórico familiar de Doenças Verf. PA / IMC / Ac. Visual / Glicemia Levantar fatores de risco e propor medidas de preservação da saúde. Ações: Planejamento dos Editoriais Informativos Saúde nos Murais Diálogo Diário de Saúde e Seg. Palestras e Campanhas Participação na SIPAT Orientações Individuais Acompanhamento em Grupos de Risco Indicadores Absenteísmo Exames Ocupacionais Assistência à Saúde Relatório Mensal Gestão de Custos Orçamento Anual Conferência dos Gastos Controle dos Pagamentos Acomp. dos Custos Reuniões de Equipe Alinhar Práticas Rever Procedimentos Elaborar Estratégias “Planejamento gera: qualidade e eficiência nas ações”. Fonte: autor, 2016. Figura 4. Sistema de Gestão do Serviço de Saúde Ocupacional. São Paulo, Brasil, 2016. 55 Campanha de 2016. Campanha 2016 Campanha 2016: Diagnóstico de Saúde e Estilo de Vida Conhecer as necessidades dos trabalhadores por meio das características sociodemográficas; estilo de vida; presença de doenças crônicas; história familiar; avaliação da qualidade de vida; detecção de obesidade e alteração na acuidade visual, na pressão arterial e glicemia foi o objetivo da Campanha, com o propósito de identificar os fatores de risco e elaborar medidas adequadas na preservação da saúde. 29/09/2016 Plantando Fonte: empresa, 2016. Figura 5. Campanha 2016 – Diagnóstico de Saúde e Estilo de Vida. São Paulo, Brasil, 2016. 56 Planejamento de Editorias para Murais. MESES EDITORIA CONTEÚDO RESPONSABILIDADE 1º 2º 3º 4º 5º JANEIRO Saúde e Bem-Estar Prevenção de Drogas e Abuso de Álcool Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar Carvanal Saudável (hidratação, protetor solar, prevenção das DST's, etc) Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar A importância de lavar as mãos Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar Prevenção da Conjuntivite Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar Prevenção e Combate a Dengue Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar 26.04 - Dia Nacional de Prevenção e Combate à Hipertensão Arterial  Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar Alimentação Saudável Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar Combate a Gripe (H1N1) Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar 14.06 - Dia Mundial do Doador de Sangue (Gesto Solidário) Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar Prevenção de Dores Musculares Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar 10.07 - Dia da Saúde Ocular Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar Saúde Mental Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar 08.08 - Dia Nacional de Combate ao Colesterol Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar 29.08 - Dia Nacional de Combate ao Fumo  Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar Obesidade Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar 29.09 - Dia Mundial do Coração Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar Prevenção do Câncer de Mama (Outubro Rosa) Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar 25.10 - Dia Nacional da Saúde Bucal Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar Prevenção do Câncer de Próstata (Novembro Azul) Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar 14.11 - Dia Mundial do Diabetes Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar 01.12 - Dia Mundial de Combate a AIDS Ricardo Takaoka Saúde e Bem-Estar Importância da Hidratação Ricardo Takaoka JULHO JUNHO SEMANAS MARÇO FEVEREIRO 07.04 - Dia Mundial da Saúde DEZEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO ABRIL MAIO AGOSTO SETEMBRO Fonte: autor, 2016. Figura 6. Planejamento de Editorias para Murais. São Paulo, Brasil, 2016. 57 Informativos de Segurança, Saúde e Bem-Estar. Informativos de Segurança, Saúde e Bem-Estar Fonte: empresa, 2016. Figura 7. Informativos de Segurança, Saúde e Bem-Estar. São Paulo, Brasil, 2016. 58 Estratégia no acompanhamento dos afastamentos. Superior Imediato Serviço de Saúde Ocupacional Administração / DHO / Assistência Social / Segurança do Trabalho - Acompanhar o fluxo de atestado, recebendo e validando-o; - Compreender necessidades e dispor melhorias no ambiente de trabalho; - Avaliar comportamento, cooperação e rendimento dos funcionários; - Encaminhar atestados ao Serviço Saúde Ocupacional. - Validação médica dos atestados para compreender as causas – comportamental; doença relacionada ao trabalho ou doenças em geral; - Propor ações de conforto e bem-estar; - Incentivar o autocuidado - Realizar palestras e campanhas educativas; - Realizar orientações individuais. - Acompanhar os afastamentos para favorecer sua recuperação; - Estimular o envolvimento, interação e comprometimento dos funcionários com as metas; - Desenvolver competências; - Propor e aprovar melhorias no ambiente de trabalho. Gestão do Absenteísmo En vo lv im en to A te n çã o A va lia çã o P ro m o çã o d a Sa ú d e A co m p an h am en to M el h o ri a co n tí n u a Fonte: autor, 2016. Figura 8. Estratégia no acompanhamento dos afastamentos. São Paulo, Brasil, 2016. 59 REFERÊNCIAS 60 REFERÊNCIAS 1. Neves MF, Trombin VG, Milan P, Lopes FF, Cressoni F, kalaki R. Retrato da citricultura brasileira. Centro de Pesquisa e Projetos em Marketing e Estratégia; 2010 [Acesso em 08 abril de 2016]. Disponível em: http://www.citrusbr.com/download/Retrato_Citricultura_Brasileira_MarcosFava.pdf 2. Ferreira JTP, Ferreira EP, Pantaleão FS, Albuquerque KN, Ferreira AC. Citricultura em Santana do Mundaú, Alagoas, Brasil: histórico, evolução e oportunidades. Citrus Research & Technology, Cordeirópolis, v.34, n.1, p.1-8, 2013. 3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Indicadores, IBGE. Levantamento Sistemático da Produção Agrícola. Rio de Janeiro, Brasil. v. 26, n. 9, p. 19. 2013. 4. Peres F. Saúde, trabalho e ambiente no meio rural brasileiro. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 6, p. 1996, 2009. 5. Perestrelo JPP. Martins, IS. Modernização rural: transformações econômicas e suas implicações demográficas, epidemiológicas e nutricionais nos municípios de Monteiro Lobato e Santo Antonio do Pinhal. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 12, n. 2, p. 38-55, 2003. 6. Quick TC, Lapertosa JB. Analise do absenteísmo em usina siderúrgica. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, São Paulo, v. 10, n. 40, p. 62-67, 1982. 7. Oficina Internacional Del Trabajo. Enciclopédia de Salud, Seguridad e Higiene em el trabajo. España: Centro de Publicaciones del Ministerio de Trabajo Y Seguridad Social. 1: 5-11, 1991. 8. Rodrigues SSO. Fatores associados ao absenteísmo-doença entre motoristas e cobradores de ônibus da Região Metropolitana de Belo Horizonte. Belo Horizonte, 2015. 124f. Dissertação (Mestrado e Saúde Pública) – Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, Universidade Federal de Minas Gerais, 2015. 9. Johns G. Presenteeism in the workplace: a review and research agenda. Jornal of Organizational Behavior, v.31, p.519-542, 2010. 10. Olivette C. Afastamento do trabalho por estresse cresce 28%. O Estado de S. Paulo. 21/08/2011; Empregos: 05 (classificados). [Acesso em 12 abril de 2016]. Disponível em: http://digital.estadao.com.br/classificados/download/pdf/2011/08/21/E5.pdf 11. Dias EC. Saúde do Trabalhador Rural. In: PINHEIRO, T. M. (Org.). Condições de vida, trabalho, saúde e doença dos trabalhadores rurais no Brasil. Belo Horizonte, p. 1-25, 2006. 12. Rouquayrol MZ, Silva MGC. Epidemiologia e saúde. 7ª ed., p. 128-130. Rio de Janeiro: MedBook, 2013. 13. Polit DF. Beck CT. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. Porto Alegre: Artmed, 2011. 14. BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Classificação Brasileira de Ocupações [Acesso em 14 abril de 2016]. 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Petrópolis: Vozes; 2010. p. 55-74. 19. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 580 p. (Série A. Normas e Manuais técnicos, 114). 20. Viegas CAA. Agravos respiratórios decorrentes da atividade agrícola. Jornal de Pneumonia. 2000, março, v. 26, n. 2, São Paulo. 21. Simões MRL. Rocha, AM. Souza, C. Fatores associados ao absenteísmo- doença dos trabalhadores rurais de uma empresa florestal. Revista Latino- Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 20, n. 4, p. 718-726, 2012. 22. Preza DLC, Augusto LGS. Vulnerabilidades de trabalhadores rurais frente ao uso de agrotóxicos na produção de hortaliças em região do Nordeste do Brasil. Rev. bras. saúde ocup., Jun 2012, vol.37, no.125, p.89-98. 23. Carneiro FF et al. Mapeamento de vulnerabilidades socioambientais e de contextos de promoção da saúde ambiental na comunidade rural do Lamarão, Distrito Federal, 2011. Rev. bras. saúde ocup., Jun 2012, vol.37, no.125, p.143-148. 24. Teixeira JRB et al. Intoxicações por agrotóxicos de uso agrícola em estados do Nordeste brasileiro, 1999-2009. Epidemiol. Serv. Saúde, Set 2014, vol.23, no.3, p.497-508. 25. Chagas CC, Guimarães RM, Boccolini PMM. Câncer relacionado ao trabalho: uma revisão sistemática. Cad. saúde colet., Jun 2013, vol.21, no.2, p.209-223. 26. Stresser E. Avaliação de conformidade da NR-18 em sete áreas de vivência de obras públicas do estado do Paraná. 2013. 55 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização) – Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Curitiba, 2013. 27. Pessoa VM, Rigotto RM. Agronegócio: geração de desigualdades sociais, impactos no modo de vida e novas necessidades de saúde nos trabalhadores rurais. Rev. bras. saúde ocup., Jun 2012, vol.37, no.125, p.65-77. http://www.mtps.gov.br/images/Documentos/SST/NR/NR31.pdf 62 ANEXOS e APÊNDICES 63 ANEXO 1 – Autorização Institucional 64 ANEXO 2 – Dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 65 ANEXO 3 – Anuência da Unidade de Pesquisa em Saúde Coletiva da UNESP 66 ANEXO 4 – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da UNESP 67 68 69 70 APÊNDICE 1 – Planilha para Organização dos Dados UNIDADE AGRÍCOLA MATRICULA INICIAIS DO NOME IDADE SEXO FUNÇÃO SETOR DE TRABALHO DATA DE ADMISSÃO DATA DE DESLIGAMENTO ou ATIVO DADOS SÓCIOS DEMOGRÁFICOS QUÍMICO FÍSICO BIOLÓGICO ERGONÔMICO ACIDENTE RISCOS OCUPACIONAIS MÊS REFERENTE DATA DE INICIO DIA DA SEMANA Nº DIAS DE AFASTAMENTO DATA DE TÉRMINO CÓDIGO CID DESCRIÇÃO CID ACIDENTE DE TRABALHO? ABONAR ou JUSTIFICAR? DADOS DOS ATESTADOS