UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Elaine Garcia de Oliveira Cuidado Integral á saúde da criança e sua família: tecnologia de apoio ao planejamento da alta hospitalar Orientadora: Profa. Dr. Vera Lucia Panplona Tonete BOTUCATU 2019 ELAINE GARCIA DE OLIVEIRA Cuidado integral à saúde da criança e sua família: tecnologia de apoio ao planejamento da alta hospitalar. Dissertação apresentada como requisito para a obtenção do título de mestre em enfermagem junto ao programa de Pós –graduação em enfermagem - Curso de Mestrado Profissional da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. Orientadora: Profa. Dra. Vera Lucia Pamplona Tonete Botucatu 2019 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSANGELA APARECIDA LOBO-CRB 8/7500 Oliveira, Elaine Garcia de. Cuidado integral à saúde da criança e sua família: tecnologia de apoio ao planejamento da alta hospitalar/Elaine Garcia de Oliveira. - Botucatu, 2019 Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Vera Lucia Pamplona Tonete Capes: 40406008 1. Criança. 2. Alta Hospitalar. 3. Enfermagem. 4. Integralidade em Saúde. Palavras-chave: Criança; Alta Hospitalar; Enfermagem. Integralidade em Saúde. COMISSÃO EXAMINADORA: __________________________________________ Profª. Dra. Vera Lucia Pamplona Tonete Universidade Estadual Paulista ___________________________________________ Profª. Dra. Marli Teresinha CassamassimoDuarte Universidade Estadual Paulista __________________________________________ Profª. Dra. Fernanda Cristina Manzini Sleutjes UniversidadeSudoeste Paulista BOTUCATU 2019 Dedicatória Dedico este trabalho a todas as pessoas que de alguma forma me ajudaram a concluí-lo. Dedico a mim por ser perseverante em mais essa conquista. Aos meus filhos Guilherme e Izabela que muito me incentivaram para chegar aqui, razão do meu viver. A minha família pela estrutura e fortaleza. Aminha orientadora Vera Lúcia Pamplona Tonete pelo carinho e dedicação que me conduziu por esse caminho e me ensinou os passos a chegar aqui, através de muita sabedoria e conhecimento. Agradecimentos Primeiramente agradeço a Deus, por me guiar e abençoar em todos os momentos da minha vida, sempre me conduzindo pelo melhor caminho, sem Ele eu nada seria. Ao meu marido Ricardo, pela compreensão e entendimento. Aos meus irmãos Edilene e Edio Wilson por sempre acreditarem na minha capacidade e sempre me incentivando a buscar essa conquista. A minha família pela estrutura e fortaleza. As minhas colegas de trabalho por me ajudarem nos plantões. Aos meus colegas enfermeiros Wellington Rodrigo de Souza e Lílian de Lima pela colaboração. Ao Núcleo de Ensino e Pesquisa do Hospital Estadual Bauru por acreditarem na competência e capacidade. Às minhas colegas de mestrado que conheci em um momento tão especial da minha vida. Aos docentes e corpo técnico-administrativo do Programa de Pós-graduação em Enfermagem – Curso Mestrado Profissional pelas contribuições para minha formação. A minha orientadora Vera Lúcia Pamplona Tonete,quanta gratidão por acreditar em mim e dividir os seus conhecimentos comigo. De pegar na minha mão e ensinar a escrever o correto, as palavras certas, no momento certo. Obrigada por ter feito parte da minha vida e caminhado junto comigo. Ao Conselho Federal de Enfermagem (COFEn) e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), que por meio do Acordo Capes/Cofen Edital n° 27/2016 - Apoio a Programas de Pós-graduação da Área de Enfermagem – Modalidade Mestrado Profissional contemplou, com recursos financeiros, o projeto “Tecnologias de apoio à sistematização da assistência de enfermagem: contribuições de curso de mestrado profissional da região centro-sul paulista”, do qual o presente estudo faz parte. RESUMO Introdução: esta pesquisa volta-se à temática da sistematização da assistência de enfermagem, destacando como objeto de estudo,estratégias facilitadoras do planejamento da alta hospitalar pediátrica para a promoção do cuidado integral em saúde. Objetivo: elaborar tecnologia informatizada de apoio ao planejamento de alta pelo enfermeiro visando promover o cuidado integral em saúde. Método: esta pesquisa foi realizada em uma unidade de internação pediátrica hospitalar e foram desenvolvidos três estudos: revisão integrativa da literatura cientifica sobre estratégias voltadas ao planejamento da alta hospitalar pediátrica pelo enfermeiro para promover o cuidado integral em saúde da criança e sua família; estudo de abordagem qualitativa sobre a perspectiva de enfermeiros atuantes em unidade de internação pediátrica, através de dados coletados por meio de entrevistas semiestruturadas e analisados segundo técnicas de Análise de Conteúdo Temática; e estudo transversal dos registros da sistematização da assistência de enfermagem e do processo de enfermagem contidos em prontuários eletrônicos de amostra probabilística de crianças menores de dois anos internadas de janeiro a dezembro de 2017, utilizando questionário estruturado e empregando-se estatística descritiva na sua análise. Resultados: foram identificados dez artigos que preencheram os critérios de inclusão na revisão de literatura, cuja análise integrada revelou que para se realizar o planejamento da alta hospitalar com vistas ao cuidado integral em saúde da criança, é importante a implementação de ações educativas durante a internação, valorizando a abordagem centrada na criança, o estabelecimento de vínculo com a família desde a admissão hospitalar e a sua participação nesse processo. Foi constatada incipiência de referências sobre estratégias de articulação entre a atenção hospitalar e a primária em saúde. Dos depoimentos das enfermeiras emergiram três categorias temáticas: Propósitos da sistematização da assistência de enfermagem; Implementação da sistematização da assistência de enfermagem na unidade pediátrica; Planejamento de alta hospitalar no contexto da sistematização da assistência de enfermagem pediátrica. Os achados dos estudos realizados, subsidiaram a elaboração de documento técnico contendo:fluxograma da alta hospitalar pediátrica, com as respectivas ações de enfermagem; formulário de prescrições de enfermagem para o cuidado integral no domicílio e formulário eletrônico do plano de enfermagem para alta hospitalar pediátrica.Considerações finais:o documento técnico elaborado apresenta a proposta de tecnologia informatizada de apoio ao planejamento de alta pelo enfermeiro, contemplando aspectos fundamentais a serem considerados para a promoção do cuidado integral em saúde da criança.Dentre esses aspectos, destaca-se recomendação de se assegurar, no processo de alta hospitalar pediátrica,o envolvimento ativo da família, a articulação do hospital com os serviços de atenção primária à saúde e oinvestimento institucionalna qualificação do processo de trabalho do enfermeiro, valorizando suas potenciais contribuições para a viabilizaçãoda alta hospitalar pediátrica segura e responsável. Palavras chaves: Criança; Alta Hospitalar; Enfermagem; Integralidade em Saúde 2 ABSTRACT Introduction: the theme of this research is the systematization of nursing assistance, which highlights the enabling strategies of pediatric hospital discharge and also the promotion of integral health care. Objective: elaborate computerized technology which offers support for the hospital discharge, when made by the nursing team, aiming to promote integral health care. Methodology: this research was carried out in an admission’s pediatric hospital unit and three studies were conducted: Integrative scientific literature review of strategies surrounding pediatric hospital discharge by the nursing team to promote integral care for children and their families; Qualitative approach about the perspectives of working nurses of the pediatric admissions unit through data collection in semi structured interviews and its analysis in accordance with the content analysis technique; and cross sectional observational study of the nursing team's systematization records and the nursing process which were in the electronic patient's record with probability samples from children under the age of two who were admitted from January to December of 2017, using structured questionnaire and applying descriptive statistics in its analysis.Results: ten articles that fit the criteria were identified for the literature review and in which the integrated analysis revealed that, in order to make the hospital discharge planning, keeping children’s integral care in mind, it is important to introduce educational activities during the admission, valuing children’s centralized approach, establishing connection with the children’s family since the moment of admission and their participation in this process. It was noted the incipience of references about the articulation strategies between the hospital’s attention and the primary health. From the nursing team’s statements three themed categories were found: 1- Purposes of the nursing assistance’s systematization; 2- Introduction of the nursing assistance’s systematization in children’s unit; 3- Planning hospital discharge in the context of the children’s nursing assistance’s systematization. Based on what was found in this study, a technical document was elaborated, containing the following nursing actions, prescription form with detailed information about the integral health care at home and the electronic form of nursing team’s hospital discharge. Final considerations: the technical document created presents the proposal of computerized technology supporting the hospital discharge planning made by the nursing team, contemplating fundamental aspects to be considered for the promotion of integral health care in children’s health care. Among these aspects, it can be highlighted the family’s involvement, the communication between primary health services and the institutional investment in qualifying the 3 nursing team’s work, valuing their potential contributions to make feasible safe and responsible pediatric hospital discharge. Key words: Children; Hospital Discharge; Nursing; Integral Health care. 4 APRESENTAÇÃO Há 29 anos tive meu primeiro contato com a Enfermagem, quando realizei o curso de atendente. Porém, não me satisfiz em somente lavar seringas e trocar os pacientes. Então, realizei os cursos de auxiliar e técnico de enfermagem para me aproximar do paciente, cuidar pessoalmente, preparar e administrar seus medicamentos. Desse momento em diante, percebi que poderia fazer muito mais além disso: queria organizar o cuidado, entender tudo o que estava acontecendo com aquele de quem eu estava cuidando. Sabia que o paciente tinha prioridades, necessidades que precisavam ser priorizadas. Daí pensei: Vou ser enfermeira! Hoje estou aqui, enfermeira especialista pelas Faculdades Pequeno Príncipe de Curitiba em UTI Neonatal e Pediátrica e Pediatria e em Enfermagem do Trabalho. Tenho experiência em UTI Pediátrica e Neonatal, Sala de Parto e Pronto Socorro Pediátrico. Trabalho há 16 anos com Pediatria e, atualmente, sou funcionária do Hospital Estadual de Bauru na Clínica Pediátrica, como Enfermeira Assistencial. Analisando minha trajetória posso perceber que sempre quis me aprofundar meus conhecimentos sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e aplicá-los na minha prática profissional. A minha inserção no Programa de Pós- graduação em Enfermagem - Curso Mestrado Profissional, pelo Edital CAPES/COFEn,abriu essa possibilidade, mostrando-me que adotar essa temática como foco de estudo não é simples coincidência, mas sim prova da sua relevância para a Enfermagem, como tenho percebido em toda minha história profissional. Intrinsicamente ligado ao tema da Sistematização da Assistência de Enfermagem, como o objeto do presente estudo, elegi o planejamento de alta hospitalar pediátrica pelo enfermeiro. Esta escolha se deu, pois a minha longa experiência, junto a crianças internadas em unidades pediátricas e a suas famílias, vem mostrando que pouco se tem feito para viabilizar essa prática nesse contexto, deixando a dúvida perene sobre a continuidade do cuidado realizado até então, bem como o sentimento de que poderia haver estratégias para promover o cuidado integral de enfermagem aos egressos da internação hospitalar, promovendo a saúde dos mesmos, reforçando os cuidados necessários a serem realizados por suas famílias, evitando reinternações e qualificando a comunicação da enfermagem hospitalar e entre níveis de atenção, assimvalorizandoo trabalho do enfermeiro. Espero que o produto desta pesquisa possa se configurar em uma dessas estratégias. 5 LISTA DE FIGURAS, TABELAS E QUADROS FIGURAS Figura 1– Diagrama de fluxo da pesquisa de revisão segundo PRISMA-2009........30 Figura 2 - Fluxograma da alta hospitalar pediátrica: papel do enfermeiro................70 QUADROS Quadro 1 - Artigos conforme ano de publicação, título, idiomas disponíveis, nome e país do primeiro autor.................................................................................................31 Quadro 2 - Artigos conforme objetivo, tipo de estudo e estratégias relativas ao planejamento da alta hospitalar pediátrica para o cuidado integral...........................32 Quadro 3- Categorias temáticas e unidades de contexto. Bauru, 2018...................49 TABELAS Tabela 1 - Distribuição das crianças quanto ao sexo e idade e outras características das internações na UP. Bauru, 2017.........................................................................62 Tabela 2 - Registros de enfermagem sobre a coleta de dados na admissão na unidade de internação pediátrica. Bauru, 2017..........................................................63 Tabela 3– Registros de diagnósticos de enfermagem na admissão e na alta da UP. Bauru, 2017................................................................................................................64 Tabela 4 - Registros sobre intervenções de enfermagem na admissão e de orientações na alta da UP. Bauru, 2017....................................................................65 6 LISTA DE SIGLAS AEAssistência de Enfermagem BDENFBase de Dados de Enfermagem COFEnConselho Federal de Enfermagem COREnConselho Regional de Enfermagem DRSVIDepartamento Regional de Saúde VI ESFEstratégia Saúde da Família LILACSLiteratura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde MEDLINEMedicalLiterature Analysis and Retrieval System Online PEProcesso de Enfermagem PNAISCPolítica Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança PNHOSP Política Nacional de Atenção Hospitalar RAS Rede de Atenção Saúde SAESistematização do Atendimento de Enfermagem SCOPUSSciVerse Scopus SUS Sistema Único de Saúde UPUnidadePediátrica 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................08 1.1 Abordagens de enfermagem nos cuidados à criança hospitalizada..............08 1.2 Sistematização da assistência de enfermagem em unidades de internação pediátrica..............................................................................................................11 1.3 Cuidado integralemsaúde:importância da sistematização dosplanos de alta hospitalar pediátrica pelo enfermeiro...................................................................14 2 OBJETIVOS............................................................................................................18 2.1 Objetivo geral.......................................................................................................18 2.2 Objetivos específicos............................................................................................18 3 MÉTODO.................................................................................................................19 3.1 Tipo de estudo .....................................................................................................19 3.2 Local da pesquisa.................................................................................................19 3.3 Participantes, método de coleta e análise dos dados da pesquisa….............20 3.4 Proposta de tecnologia informatizada de apoio ao planejamento de alta pelo enfermeiro para promover o cuidado integral em saúde da criança....................24 3.5 Aspectos éticos....................................................................................................24 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO..............................................................................25 4.1 Artigo 1 - Planejamento de alta hospitalar: contribuições para o cuidado integral em saúde da criança e sua família.............................................................................26 4.2 Artigo 2 - Perspectivas de enfermeiras sobre o planejamento da alta hospitalar no contexto da sistematização da assistência de enfermagem pediátrica................45 4.3 Artigo 3 –Registros eletrônicos do processo de enfermagem: enfoque no plano da alta hospitalar pediátrica........................................................................57 4.4 Proposta de tecnologia informatizada de apoio ao planejamento de alta pelo enfermeiro para promover o cuidado integral em saúde da criança e sua família...................................................................................................................71 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................85 REFERÊNCIAS..........................................................................................................87 APÊNDICES...............................................................................................................91 ANEXOS.......……………….…………......…....……………….………….….....….........95 8 1INTRODUÇÃO Esta pesquisa volta-se à temática da sistematização da assistência de enfermagem pediátrica, destacando como objeto de estudo, estratégias facilitadoras do planejamento da alta hospitalar pediátrica para a promoção do cuidado integral em saúde. 1.1Abordagens de enfermagem nos cuidados à criança hospitalizada As crianças são seres biopsicossociais em processo de crescimento e desenvolvimento e devem ser atendidas em toda a sua individualidade, nas suas necessidades básicas, como nutrição, educação, socialização e afetividade. Contudo, durante esse processo, elas estão sujeitas a apresentar afecções patológicas, que demandam a hospitalização (Torquato, Collet, Dantas et al., 2013). Historicamente, existem três perspectivas diferentes que norteiam a atenção hospitalar pediátrica, que, mesmo não estando explicitadas em regimentos e manuais dessa área, podem ser facilmente identificadas na rotina diária das unidades de internação. As abordagens utilizadas na assistência à criança podem ser divididas em:  Abordagem centrada na patologia: caracteriza-se por ter, como foco, a criança com determinada doença ou agravo, sinal e/ou sintoma que necessitam de cuidados profissionais. Nesse caso, a equipe de enfermagem centra seus esforços para obter dados que se relacionam com os problemas de saúde da criança, com o diagnóstico da doença/agravo e com a instalação das medidas terapêuticas voltadas ao reestabelecimento do estado de saúde infantil. As intervenções de enfermagem, enquanto procedimentos técnicos são os pontos altos do cuidado. Na unidade, as crianças são geralmente agrupadas nas enfermarias, conforme o diagnóstico médico. A área física, em geral, existe para atender às necessidades dos profissionais e o ambiente é pobre ou desprovido de caracterizações infantis. A comunicação entre equipe, criança e família é formal, cabendo ao profissional de saúde informar à família, quando e o que julgar necessário. A interação da equipe de enfermagem com a família resume-se a alguns momentos 9 como: admissão, comunicação de mudanças básicas no tratamento, agravamento do estado geral e alta hospitalar. Por todas essas características, nesse tipo de abordagem, a tomada de decisão é centrada no profissional médico (Pacheco et al., 2013).  Abordagem centrada na criança: o foco do cuidado passa a ser a criança em sua unidade biopsicossocial. O objetivo principal dos cuidados é de amenizar as repercussões psicológicas provenientes da hospitalização. Dá-se ênfase às necessidades de crescimento e desenvolvimento e às necessidades clínicas da criança, havendo também incentivo maior à participação da criança e da família nos cuidados, principalmente naqueles mais gerais como: higiene e alimentação. Quanto à área física, destinam-se locais para atender às necessidades de recreação e bem-estar da criança, junto do acompanhante. A unidade passa também a ter caracterizações infantis. A tomada de decisões torna- se mais democrática e a família, embora não participe dela, é mantida sempre informada e atualizada sobre a evolução do estado da criança, discutindo com os profissionais os resultados esperados (Pacheco et al., 2013, Santos etal., 2016).  Abordagem centrada na criança e na família: os cuidados são concebidos como resultantes do atendimento das necessidades resultantes da interação de fatores biopsíquicos, socioculturais e ecológicos na determinação do processo saúde e doença. Nessa abordagem, visa-se recuperar a saúde da criança, promovendo as condições para evitar as intercorrências hospitalares e estender as ações àoutros espaços da convivência infantil, de modo a assegurar a promoção de sua saúde. A área física é considerada como um local para estimulação da criança e para o convívio família-criança-equipe. O ambiente possui caracterizações infantis, condizentes com o objetivo de propiciar bom estado de ânimo da criança, da família e da equipe. A família cumpre papel central, participando ativamente do planejamento, execução e avaliação do atendimento. Assim, os profissionaisc ompartilham com ela, a identificação dos problemas, os recursos disponíveis e elaboram em conjunto o plano de cuidados. Diferente das outras abordagens, essa última é dinâmica, participativa e democrática. 10 As decisões são tomadas por todos os membros e a responsabilidade é assumida de maneira igualitária pela equipe e a família(Cruz et al., 2011, Pacheco et al., 2013). Assim, envolver plenamente as famílias nos cuidados de enfermagem prestados às crianças internadas requer considerar suas necessidades e diferenças, com atenção às diversidades sociais, econômicas e culturais entre elas, bem como os sentimentos e as expectativas envolvidos durante a internaçãohospitalar e as suas repercussões futuras (Rumoretal.,2013). A permanência da família no hospital leva a construir uma rede de apoio que compreende as outras famílias presentes naquele cenário como também os membros da equipe de saúde. Estudos destacam a importância da equipe de saúde estar contribuindo para que a família usufrua desta rede de apoio fornecida pela instituição, fazendo com que o hospital se torne cada vez mais um ambiente saudável (Pacheco et al., 2013). De outro modo, há evidências de que, ao se adotar os cuidados de enfermagem junto à equipe de saúde, a abordagem que valorize as necessidades da criança,em uma conduta profissional integrada e corresponsável que contemple a participação ativa da família nesse processo, melhores serão os resultados para todos os envolvidos, especialmente para as crianças (Santos etal., 2016). Emerge assim, a pertinência da Enfermagem, na teoria e na prática, incorporartais princípios, quando novas responsabilidades passam a ser assumidas pela equipe de enfermagem, dando ênfase ao aperfeiçoamento de métodos, técnicas, normas e rotinas, com a finalidade de proporcionar o bem estar da criança, sua reabilitação em tempo mais breve possível e a promoção de sua saúde, buscando-se a satisfação de suas necessidades em uma perspectiva ampliada (Pacheco et al., 2013). Neste sentido, considera-se que, para se obter a qualidade dos cuidados prestados, são indispensáveis: a sistematização dos processos de trabalho e a capacitação da equipe de saúde, para tal. 11 1.2Sistematização da assistência de enfermagem em unidades de internação pediátrica A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) configura-se como um método para organizar e sistematizar os cuidados a serem prestados, com base em princípios científicos.Tem-se por objetivos identificar tanto as situações e necessidades de saúde quanto os cuidados necessários para atendê-las, subsidiando as intervenções de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade (Marinelli et al., 2015). A responsabilidade pela aplicação desse método é privativa e intrinsicamente ligada ao processo de trabalho do enfermeiro, que além de organizar, possibilita o desenvolvimento de ações que modifiquem o estado do processo de vida e de saúde-doença dos indivíduos (COFEn, 2009). Portanto, a SAE permite que se alcance resultados pelos quais o enfermeiro é responsável, a sua implementação proporciona cuidados individualizados, assim como norteia o processo decisório do enfermeiro nas situações de gerenciamento da equipe de enfermagem, oportunizando avanços na qualidade dos cuidados prestados, o que impulsiona a prática clínica desse profissional(Pacheco et al., 2013). Atrelado à SAE, encontra-se o Processo de Enfermagem (PE),porsua vez considerado como ferramenta metodológica utilizada para orientar a prática clínica do enfermeiro voltada ao indivíduo, família ou coletividade humana, em um dado momento do processo saúde e doença (COREn, 2015,Silva et al., 2015). Ao se utilizar tal ferramenta, a referida prática e os cuidados prestados pela equipe de enfermagem passam a ser organizados em fases inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes, possibilitando a promoção de sua qualidade e o seu devido registro. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEn) propõe que o PE seja composto por cinco fases:  Coleta de dados de enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença; 12  Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultadosesperados;  Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se espera alcançar e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de diagnóstico de enfermagem;  Implementação de Enfermagem – realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de planejamento de enfermagem e;  Avaliação de Enfermagem – p  processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana e num dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas doPE (COFEn,2009). Como prática clínica, alguns elementos são inerentes ao PE: as ações da enfermagem (intervenções de enfermagem) que são realizadas em função de certas necessidades dos usuários (diagnósticos de enfermagem), visando algum resultado (resultados de enfermagem). Esses elementos possibilitam a criação de sistemas de classificação de termos que fazem parte da linguagem desses profissionais e que colaboram na criação de uma linguagem comum para a Enfermagem. As linguagens padronizadas vêm sendo desenvolvidas para ajudar a tornar visível o que os enfermeiros identificam, fazem e avaliam em clientes, famílias e comunidades. (Silva et al., 2015).Existem disponíveis na literatura, diversos sistemas de classificação de enfermagem, dentre elas: Classificação de Diagnósticos de Enfermagem - NANDA Internacional (NANDA I), Classificação das Intervenções de Enfermagem – Nursing Interventions Classification (NIC); 13 Classificação de ResultadosdeEnfermagem–Nursing Outcomes Classification (NOC) (Nóbrega et al.,2010,COREn, 2015). Cabe ressaltar que, nos diversos contextos coletivos do trabalho em saúde, o PE configura-se como um trabalho profissional que envolve a equipe de enfermagem, por sua vez constituída por diferente categorias (enfermeiro, técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem), cada uma delas com reconhecidas atribuições durante a execução do processo de cuidar (Dell’acqua, 2015, Garcia,2016). Assim, coerentemente às disposições da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 e do Decreto nº 94.406 de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, ao enfermeiro é destinada a liderança na execução e avaliação do PE, de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de enfermagem e a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas. Ao técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem, cabe participar da execução do PE, dentro de sua competência, sob a supervisão e orientação do enfermeiro (COFEN,2009). Em específico, a equipe de enfermagem, em virtude da sua proximidade e atuação direta ao binômio mãe-filho, além de desenvolver a SAE/PE com base em princípios técnicos, científicos, éticos e humanísticos, deve envolver vínculo, aconselhamento, interação e apoio ao familiar e/ou responsável durante todo o processo de internação (Xavier et al., 2013), inclusive potencializando a capacidade desses últimos em participar no cuidado necessário, possibilitando o desenvolvimento de habilidades nessa pratica(Cruz et al.,2017). Considerando o contexto de internação hospitalar pediátrica, além das diretrizes propostas nos documentos oficiais internos à profissão, para a implementação da SAE/PE, a Enfermagem brasileira deve se pautar na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC), que reúne um conjunto de ações programáticas e estratégias para o desenvolvimento da criança em todas as etapas do ciclo de vida. Essa política contempla as iniciativas e diretrizes das políticas públicas universais desenvolvidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para a promoção da saúde, prevenção de doenças e agravos, assistência e reabilitação à saúde, no sentido da defesa dos direitos à vida e à saúde da criança (Brasil,2018). 14 Em seu parágrafo único, PNAISC define prioridade de atendimento pediátrico no âmbito do SUS a crianças de até 10 anos de idade, englobando sete eixos de atenção estratégica: Atenção humanizada à gestação, parto- nascimento e ao recém-nascido; Aleitamento materno e alimentação complementar saudável; desenvolvimento integral da primeira infância; Crianças com agravos prevalentes e doenças crônicas; Prevenção de violências, acidentes e promoção da cultura de paz; Criança com deficiências ou em situações de vulnerabilidade e a Prevenção do óbito infantil e fetal (Brasil, 2018). De modo geral, essa política mostra-se como incentivo para que as instituições de saúde institucionalizem a SAE/PE como forma de promoção da qualidade e articulação de serviços de saúde, uma vez que orienta o acesso universal e o cuidado integral das crianças e de suas famílias, em todos os cenários do SUS, considerando trabalho em redes de atenção à saúde (RAS). 1.3Cuidado integral em saúde: importância da sistematização dos planos de alta hospitalar pediátrica pelo enfermeiro Tem se que a abordagem de enfermagem pediátrica a ser adotada no contexto hospitalar deva estar focada tanto na criança quanto em sua família, naperspectivada integralidade da atenção e do cuidado integral em saúde, para que todos enfrentem a hospitalização da melhor forma possível, preparando-os para a alta hospitalar (Lima et al.,2014). Oficialmente, integralidade da atenção em saúde é definida como um conjunto articulado de ações e serviços dês aúde, preventivos e curativos, individuais e coletivos, em cada caso, nos níveis de complexidade do sistema, contando-se para essa articulação com a organização dos serviços em RAS, além dos conhecimentos e práticas de trabalhadores de saúde e das políticas governamentais que valorizem a participação da população nesse processo (Brasil,2017, Sousa et al., 2017). Entende-se por cuidado integral, aquele que sedã como resultado dos vários cuidados prestados pela equipe de saúde, incluído a da enfermagem, para o atendimento das necessidades de saúde do indivíduo, por sua vez submetido a diversas situações de vida (Sousa et al., 2017). 15 O trabalho do enfermeiro tem como característica gerencial marcante a coordenação dos cuidados de enfermagem, que ao ser colocada em prática tem potencial para promover direta ou indiretamente a consecução do cuidado integral por toda a equipe multiprofissional, incluindo ações de integração entre os serviços de saúde e de outros setores para promover, ao mesmo tempo, a integralidade da atenção em saúde (Sousa et al., 2017). Nesse sentido, como comumente o enfermeiro desempenha o papel de coordenador do processo de alta, espera-se que esse profissional tenha competência, compromisso e cooperação para promover, junto à equipe multiprofissional, a integralidade da atenção em saúde, prevendo as condições necessárias para a continuidade do cuidado integral, após a alta hospitalar (COREn-SP,2010,Facioetal.,2013). É importante ressaltar que o planejamento da alta deva estar respaldado em evidências cientificas, que garantam a segurança do paciente, com base em protocolos institucionais (COREn-SP, 2010). Postula-se que o plano de alta, através da SAE, possa aperfeiçoar, integralizar a adesão ao tratamento após alta, com a indicação de se adotar referenciais teóricos e metodológicos, que contemplem as etapas necessárias para levantar as necessidades afetadas, bem como para elaborar as avaliações diagnósticas e propostas para a ontinuidade dos cuidados adequados a serem realizados no domicílio, após a alta hospitalar (COFEn,2009). Existem evidências de que, no momento da alta,devem ser fornecidas orientações aos pais/responsáveis para viabilizar medidas de prevenção de reincidência dos problemas que levaram à internação e, de modo ampliado, ações de promoção da saúde. Dessa maneira, espera-se também haver a articulação entre o hospital e o serviço de atenção primária para dar continuidade e promover a integralidade da atenção à saúde da criança (Vieira, Whitaker,2016). Cabe ressaltar que a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) a ser implementada no âmbito do SUS foi publicada em 2013, estabelecendo diretrizes para a organização do componente hospitalar dasRAS. Dentre essas diretrizes destaca-se a alta hospitalar responsável, entendida como transferência do cuidado, devendo ser realizada por meio de: orientação dos pacientes e familiares quanto à continuidade do tratamento, reforçando a autonomia dos 16 ujeito, proporcionando o autoc uidado; a articulação da continuidade do cuidado com os demais pontos de atenção da RAS, em particular a Atenção Básica; e implantação de mecanismos de desospitalização, visando alternativas às práticas hospitalares, como as de cuidados domiciliares pactuados na RAS (Brasil,2013). Estudo que objetivou identificar as percepções de enfermeiros da região sul do Brasil, acerca dos limites e potencialidades do trabalho para a integralidade da atenção hospitalar e básica, no processodealta hospitalar da criança, revelou por um lado, ausência de comunicação entre as duas esferas e, por outro, alta cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) na região. Os autores concluíram pela necessidade de um repensar dos profissionais envolvidos nessa prática, afim de modificar aquele cenário (Silva, Ramos,2011). Outro estudo realizado por esses mesmos autores e na mesma região, objetivando conhecer a atuação do enfermeiro após a alta hospitalar pediátrica, constatou lacunas no processo de trabalho de enfermagem, por praticamente não existir a articulação da atenção hospitalar e básica. Nesse estudo, verificou- se que os enfermeiros da atenção básica dificilmente conseguiam identificar a criança em alta hospitalar, dificultando o agir integral de cada um, ficando restrito ao seu espaço de trabalho, sendo reconhecida por esses profissionais a necessidade de reorganização do seu processo de trabalho (Silva, Ramos, 2011). Em uma unidade pediátrica de um hospital-escolado interior do estado de São Paulo, foi realizado um estudo que objetivou conhecer como acontece a continuidade do cuidado, após a hospitalização, na perspectiva dos pais ou responsáveis revelou que a percepção dos pais está relacionada aos valores atribuídos à necessidade de acompanhamento, potencializada pela influência das orientações recebidas no momento da alta. Esse estudo indicou que os profissionais de saúde devem ampliar o diálogo com familiares/cuidadores para enfatizar que crianças necessitam de cuidado integral após a hospitalização evidenciando que o enfermeiro deve ser o responsável e mediador dopreparo da alta, uma vez que assume a função de gestor do cuidado (Vieira, Whitaker, 2016). A presente pesquisa foi proposta com base no exposto e levando em conta a importância da sistematização do planejamento da alta hospitalar pediátrica 17 pelo enfermeiro para a continuidade, após a alta, do cuidado integral. Espera-se que seus achados e produto possam contribuir para a qualificação dos cuidados de enfermagem a essas crianças e a suas famílias, tanto nos domicílios quanto na rede de atenção à saúde das mesmas, bem como para a prevenção de novas ocorrências. Subsidiariamente, pretende-se também contribuir com a formação de enfermeiros no que a prática em foco. 18 2OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Elaborar tecnologia informatizada de apoio ao planejamento de alta pelo enfermeiro visando promover o cuidado integral em saúde. 2.2 Objetivos específicos  Identificar estratégias propostas pela literatura científica, voltadas ao planejamento da alta hospitalar pediátrica pelo enfermeiro para promover o cuidado integral à criança e sua família.  Apreender concepções e experiências dos enfermeiros de unidade de internação pediátrica sobre o planejamento da alta hospitalar no contexto da sistematização da assistência de enfermagem.  Analisar os registros eletrônicos do processo de enfermagem em uma unidade de internação pediátrica, com enfoque no planejamento da alta hospitalar.  Formular a proposta pretendida, quanto aos aspectos de conteúdo, forma e de recursos informatizados. 19 3MÉTODO 3.1 Tipos de estudo Esta pesquisa foi composta por três estudos: revisão integrativada literatura (RIL) cientifica sobre estratégias propostas voltadas ao planejamento da alta hospitalar pediátrica pelo enfermeiro para promover o cuidado integral à criança e sua família; estudo exploratório de abordagem qualitativa sobre a perspectiva de enfermeiros atuantes em unidade de internação pediátrica quantoao planejamento da alta hospitalar no contexto da sistematização da assistência de enfermagem; estudo observacional e transversal dos registros do processo de enfermagem, enfocando o planejamento da alta hospitalar pediátrica. Posteriormente, com base nos achados dos estudos anteriores, foi elaborada a proposta de tecnologia informatizada de apoio ao planejamento de alta pelo enfermeiro visando promover o cuidado integral em saúde da criança e sua família. 3.2 Local da pesquisa O contexto institucional desta pesquisa foi a unidade de internação pediátrica (UP) do Hospital Estadual de Bauru (HEB) da Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo, localizado no município de Bauru. O HEB, inaugurado em 2002, é referência na prestação de serviços exclusivos aos usuários do SUS, para uma população que compõem os 68 municípios pertencentes ao Departamento Regional de Saúde VI (DRS VI) e não realiza prestação de serviços conveniados. Essa instituição tem capacidade operacional de 318 leitos, oferecendo serviços diagnósticos e terapêuticos, centro cirúrgico ambulatorial, centro cirúrgico, unidades de internação geral (adultos e pediátrica), urgências referenciadas, unidades de terapia intensiva geral, pediátrica, coronária e queimados, unidade ambulatorial e centro de terapia renal substitutiva. Presta atendimento referenciado, ou seja, seus pacientes vêm encaminhados pela rede básica pública de saúde. A UP é composta por 34 leitos, sendo três de isolamento, 18 leitos de cama e 13 leitos de berço. Recebe pacientes de zero a 17 anos 11 meses e 29 dias, para tratamento clínico, cirúrgico e oncológico e conta com uma equipe médica, de 20 enfermeiros e técnicos de enfermagem. A unidade de terapia intensiva pediátrica é composta por 11 leitos (HEB/SES-SP,2019). Segundo o responsável técnico pela SAE nessa instituição, oformulário de registro da SAE e do PE na UP do HEB encontra-sedisponibilizado sob forma eletrônica, sendo acessado nos terminais localizados em oito pontos na referida unidade, por meio do sistemae-Pront implantado na instituição, Desde 2004. Esse formulário eletrônico contempla as cinco etapas propostas pelo COFEN (2009), sendo preenchido por checklist, nas etapas de coleta de dados, diagnóstico e planejamento de enfermagem nas etapas de implementação e avaliação os registros são feitos de forma descritiva. Especificamente sobre os registros realizados na UP do HEB, conforme referido pela responsável técnica dessa unidade, o preenchimento das etapas citadas é realizado diariamente pelos enfermeiros da UP, que se subdividem por turnos (manhã, tarde e noite) para se responsabilizar por determinado grupo de crianças internadas. Após o preenchimento do formulário de registro do PE, o conteúdo referente aos diagnósticos, às intervenções e às prescrições de enfermagem é impresso para que os técnicos possam prestar o cuidado e registrar o que, como e quando foi realizado. Os dados como sinais vitais, peso, resultados de exames como glicemia capilar, características sobre eliminações fisiológicas e outros ficam somente anotados no impresso citado anteriormente e não no sistema eletrônico. Assim, esse documento é anexado no prontuário físico da criança. 3.3 Participantes, método de coleta e análise dos dados da pesquisa Sobre o estudo de RIL, buscaram-se artigos originais, disponíveis integralmente, publicados em português, inglês ou espanhol em periódicos nacionais e internacionais, entre janeiro de 2013 a junho de 2018 e contidos nas bases de dados eletrônicas:MEDLINE(Medical LiteratureAnalysisandRetrieval System Online) Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica, que é a base de dados bibliográficos da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América (US National Library ofMedicine's - NLM); BDENF (Base de Dados de Enfermagem) que é uma base de dados bibliográficas especializada na área de enfermagem, desenvolvida desde 1988 pela Biblioteca J. Baeta Vianna, do Campus da Saúde/UFMG, LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da 21 Saúde) que é um índice e repositório bibliográfico da produção científica e técnica em Ciências da Saúde publicada na América Latina e no Caribe e SCOPUS (SciVerse Scopus) que é um banco de dados de resumos e citações de artigos para jornais/revistas acadêmicos. A busca das publicações, foi realizada nos meses de abril a julho de 2018, sendo foram utilizados os descritores controlados (DeCS/MeSH) e combinados: “Criança/Child OR “Crianças”/”Children” AND “Família/Family” AND “Alta do Paciente”/Discharge AND “Planejamento de Assistência ao Paciente”/”Discharge Planning” AND “Enfermagem”/”Nursing” AND “Integralidade” e suas respectivas versões em inglês e espanhol. Empregou-se a estratégia PICopara pesquisas não clínicas na construção da pergunta da pesquisa, sendo P = População/Paciente/ou Problema – Crianças e suas famílias; I = Interesse –Estratégias de planejamento da alta hospitalar para promover o cuidado integral após a alta; Co = Contexto – Internação hospitalar pediátrica. Dessa forma, a referida questão consistiu em: Quais estratégias contidas nos planos de alta hospitalar promovem cuidado integralem saúde da criança e sua família? Quanto ao estudo qualitativo, os participantes foram selecionados intencionalmente entre as 10 enfermeiras sendo uma gerente e nove assistenciais envolvidas com os cuidados de enfermagem pediátrica na UP do HEB, com sete incluídas neste estudo, sendo excluidas duas enfermeiras assistenciais envolvidas com a realização da presente pesquisa. Os dados qualitativos foram coletados no mês de dezembro de 2018 e janeiro de 2019, por meio de entrevistas semiestruturadas gravadas, composta por questões de caracterização sociodemográfica e profissional dos entrevistados e pelas questões norteadoras sobre o objeto em estudo (Apêndice 1). As entrevistas foram aplicadas pela pesquisadora, enfermeira, sob supervisão da orientadora que possui experiência prévia neste tipo de coleta de dados. As entrevistas foram agendadas previamente para ocorrer em locais indicados pelos próprios entrevistados. Após os devidos esclarecimentos sobre a pesquisa aos enfermeiros, os depoimentos foram audiogravados, sendo seu conteúdo apresentado ao final para cada participante, de modo a obter sua anuência sobre o mesmo. Na sequência, as entrevistas foram transcritas na íntegra e, posteriormente, deletadas. O conteúdo transcrito foi analisado segundo técnicas de Análise de 22 Conteúdo, na vertente Temática, cumprindo as três etapas previstas: na primeira etapa - pré-análise - foi realizada a leitura flutuante das entrevistas transcritas, buscando levantar hipóteses sobre o objeto em estudo; na segunda etapa - exploração do material - houve a definição das categorias temáticas e a identificação das unidades de registro correspondentes aos recortes de conteúdo das entrevistas. Nessa etapa houve também a definição das unidades de contexto, núcleos de sentido, que serviram para codificar as unidades de registro, a fim de compreender as suas significações exatas; por fim, na terceira etapa - tratamento dos dados e interpretação - por meio de intuição, análise reflexiva e crítica, realizou-se a interpretação inferencial, buscando o conteúdo latente do material obtido (Minayo, 2014). A população estudada, referente ao estudo quantitativo, foi composta por amostra probabilística de crianças de zero a 24 meses de idade internadas na UP do HEB, pela primeira vez, entre 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2017, excluindo-se as crianças com anomalia congênita/malformação e aquelas com diagnóstico médico de neoplasia, por suas especificidades de acompanhamento após a alta. Seguindo esses critérios tais critérios, foram selecionadas 410 crianças. Para o cálculo do tamanho amostral foi considerada a prevalência de 50% com 95% de intervalo de confiança, obtendo-se o número amostral de199 crianças, corrigido pela população finita.Na sequência, foi realizado um sorteio das crianças a serem incluídas no estudo pelo programa R, versão 2,101. Para o sorteio, as 410 crianças foram alinhadas em ordem cronológica de internação hospitalar. Os dados de cunho quantitativo foram coletados diretamente dos prontuários de crianças amostradas, com base em questionário estruturado (Apêndice 2), empregando-se estatística descritiva na sua análise. As variáveis estudadas foram: A– Dados relacionados a criança: 1 Idade (meses e dias): 2 Sexo: (feminino/masculino) 3 Acompanhante admissão: (mãe/pai/outro) Se outro, qual: 4 Acompanhante alta: (mãe/pai/outro) Se outro, qual? B–Dadosrelacionadosà primeira internaçãodacriançaem 2017 na UP: 23 5 Data da internação: 6 Data da alta hospitalar: 7 Número de dias de internação: 8Diagnóstico médico de internação: 9 Diagnóstico médico de alta hospitalar: C – Dados relacionados à SAE e o PE na admissão na UP 10 Anamnese: (não/sim) ( )Sim: cuidador principal ( )Sim: alimentação ( )Sim: hidratação ( )Sim: sono e repouso ( )Sim: estimulação/recreação ( )Sim: uso de objetos significativos ( )Sim: hábitos de higiene corporal ( )Sim: hábitos de higiene bucal ( )Sim: estrutura familiar ( )Sim: vinculo a serviço de puericultura ( )Sim: vínculo à instituição de educação infantil ( )Sim: imunização ( )Sim: uso de medicações/suplementos alimentares ( )Sim: exames laboratoriais/imagem realizadosdesde a última consulta clínica ( )Sim: antecedentes mórbidos ( )Sim: utilização de ambulatório especializado ( )Sim: internação hospitalar prévia em outro serviço ( )Sim: utilização de outros equipamentos sociais ( )Sim: problemas com a criança ( )Sim: dúvidas maternas ( )Sim: outras questões 11 Exame físico: (não/sim) ( )Sim: peso (quilos e gramas) ( )Sim: estatura (cm) ( )Sim: sinais vitais – problemas levantados: ( )Sim: segmentos corporais – problemas levantados: 24 12 Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor: (não/sim) Se sim, qual(is) problemas levantados: 13 Diagnóstico(s) de Enfermagem (não/sim)Se sim, qual(is): 14 Intervenções de Enfermagem: (não/sim)Se sim, qual(is): 15 Resultados de Enfermagem: (não/sim)Se sim, qual(is): D – Dados relacionados à SAE e ao PE na altada UP 16 Diagnóstico(s) de Enfermagem (não/sim)Se sim, qual(is): 17 Intervenções de Enfermagem: (não/sim) Se sim, qual(is): 18 Prescrições de Enfermagem (não/sim) Se sim, qual(is): 19 Resultados de Enfermagem: (não/sim) Se sim, qual(is): E – Outros dados/observações importantes para estabelecer plano de alta hospitalar 3.4 Proposta de tecnologia informatizada de apoio ao planejamento de alta pelo enfermeiro para promover o cuidado integral em saúde da criança e sua família. Com base nos achados dos estudos anteriores, em documentos legais e técnicos sobre a temática disponibilizados virtualmente e com assessoria técnica no campo da informática, foi formulada uma proposta de tecnologia para apoiar o planejamento de alta pelo enfermeiro, com vistas ao estabelecimento do cuidado integral em saúde da criança, contemplando ativamente as famílias nesse cuidado. 3.5 Aspectos éticos Esta pesquisa seguiu as recomendações da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, com aprovação da instituição onde foi realizada, obtendo anuência do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade EstadualPaulista, conforme Parecer (CAAE): 96279518.4.0000.5411 (Anexo 1). As entrevistas foram realizadas após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice3). 25 Destaca-sequepara a obtenção dos dados nos prontuários das crianças, foi solicitada a dispensa da assinatura do TCLE, devido ao tempo transcorrido entre o registro das informações e a época da coleta dos dados desta pesquisa, o que dificultaria a localização dessesindivíduos. 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Para atender os objetivos propostos nesta dissertação, os resultados e discussões serão apresentados sob forma de artigos e de descrição do instrumento informatizado elaborado. 26 4.1 Artigo 1 - Planejamento de alta hospitalar: contribuições para o cuidado integral em saúde da criança e sua família RESUMO Objetivo:identificar estratégias propostas pela literatura científica, voltadas ao planejamento da alta hospitalar pediátrica pelo enfermeiro para promover o cuidado integral à criança e sua família. Método: realizou-se revisão integrativa de literatura, buscando artigos originais, disponíveis integralmente, publicados em português, inglês ou espanhol em periódicos nacionais e internacionais, entre janeiro de 2013 a junho de 2018 e contidos nas bases de dados eletrônicas MEDLINE, LILACS, BEDENF e SCOPUS. Para a busca das publicações, realizada nos meses de abril a julho de 2018,foram utilizados descritores controlados (DeCS/MeSH) e combinados: “Criança” OR “Crianças” AND “Família” AND “Alta do Paciente” AND “Planejamento de Assistência ao Paciente” AND “Enfermagem” AND “Integralidade” e suas respectivas versões em inglês e espanhol. Empregou-se a estratégia PICo para pesquisas não clínicas na construção da pergunta da pesquisa. Resultados: dez artigos foram revisados e sua análise integrada revelou que para promover ocuidadointegralapós a alta hospitalar pediátrica,principalmente,propõe-se a implementação de ações educativas durante a internação, valorizando a abordagem centrada nas necessidades da criança, o estabelecimento de vínculo com a família desde a admissão hospitalar e a sua participação ativa nesse processo, por meio de métodos ativos de ensino-aprendizagem. Foi constatada incipiência de referências sobre estratégias de articulação entre a atenção hospitalar e a primária em saúde para garantir a integralidade da atenção à saúde infantil. Conclusões: as estratégias educativas voltadas ao cuidado integral após a alta hospitalar, propostas pela literatura revisada, destacam a preocupação em viabilizar, nos domicílios,a continuidade do tratamento iniciado no hospital para o restabelecimento, prevenção de complicações, bem como para promover a saúde infantil,transferindo a maior parte dessa responsabilidade à família, com poucas indicações de contribuições dos serviços de saúde para tais finalidades. Descritores: Criança; Família; Alta Hospitalar; Integralidade em Saúde; Enfermagem 27 Introdução A equipe de enfermagem, em virtude da sua proximidade e atuação direta ao binômio mãe-filho, além de desenvolver os cuidados de enfermagem à criança com base em princípios técnicos, científicos, éticos e humanísticos, deve envolver vínculo, aconselhamento, interação e apoio ao familiar e/ou responsável durante todo o processo de internação (Xavier et al., 2013), inclusive potencializando a capacidade desses últimos em participar no cuidado necessário, possibilitando o desenvolvimento de habilidades nessa prática (Cruz et al., 2017). Envolver as famílias nos cuidados de enfermagem prestados às crianças internadas requer considerar suas necessidades e diferenças, com atenção às diversidades sociais, econômicas e culturais entre elas, bem como os sentimentos e as expectativas envolvidos durante a internação hospitalar (Rumor et al., 2013). Assim, a abordagem de enfermagem pediátrica a ser realizada no contexto hospitalar deve estar focada tanto na criança quanto em sua família, para que todos enfrentem a hospitalização da melhor forma possível, preparando-se para a alta hospitalar, na perspectiva do cuidado integral (Lima et al., 2014). Para a realização deste estudo, adotou-se a definição de cuidado integral como aquele que se dá em consequência dos vários cuidados prestados pela equipe de saúde, incluído a da enfermagem, para o atendimento das necessidades de saúde do indivíduo, consequentes a diferentes determinantes do processo saúde-doença (Vieira, Whitaker, 2016, Sousa et al., 2017). E, também a definição oficial de integralidade da atenção em saúde, como conjunto articulado de ações e serviços de saúde, preventivos e curativos, individuais e coletivos, em cada caso, nos níveis de complexidade do sistema, contando-se para essa articulação com a organização dos serviços, os conhecimentos e práticas de trabalhadores de saúde e as políticas governamentais, incluindo a participação da população (Brasil, 2017). Em seu papel de coordenador dos cuidados de saúde, nos diferentes momentos da internação hospitalar, o enfermeiro deve considerar, nesse processo, a importância da competência, compromisso e cooperação da equipe de enfermagem e dos demais profissionais em assegurar a integralidade da atenção em saúde durante a internação e após a alta hospitalar (COREn-SP, 2010, Facio et al., 2013, Sousa et al., 2017). 28 É importante ressaltar que o planejamento da alta hospitalar deve ter respaldo em evidências cientificas para promover a segurança do paciente, com base em protocolos institucionais, que se pautem pela alta hospitalar responsável, entendida como transferência do cuidado, devendo ser realizada por meio de: orientação dos pacientes e familiares quanto à continuidade do tratamento, reforçando a autonomia do sujeito, proporcionando o autocuidado; a articulação da continuidade do cuidado com os demais pontos da Rede de Atenção à Saúde (RAS), em particular a Atenção Primária à Saúde (Brasil, 2013,COREn-SP, 2015). Existem evidências de que, no momento da alta, devem ser fornecidas orientações aos pais/responsáveis para viabilizar medidas de prevenção de reincidência dos problemas que levaram à internação e, de modo ampliado, ações de promoção da saúde(Vieira, Whitaker, 2016). As percepções dos enfermeiros, de acordo com os limites e potencialidades para realizar o trabalho gerando a integralidade da atenção em saúde no processo de alta hospitalar da criança, mostrou que há ausência de comunicação entre o hospital e a atenção primária. Então os autores concluíram que há necessidade de um repensar dos profissionais que estão envolvidos nessa prática, com a finalidade de implantar uma modificação naquele cenário (Silva, Ramos, 2011). Esses autores, através de estudos com o objetivo de conhecer a atuação do enfermeiro após a alta hospitalar pediátrica, puderam constatar que no processo de trabalho de enfermagem ocorreram lacunas e, praticamente, não existiam articulações entre esses diferentes níveis de atenção. Verificou-se também que os enfermeiros da atenção básica possuíam dificuldades para identificar a criança em alta hospitalar, assim dificultando o agir integral com cada uma (Silva, Ramos, 2011). Para conhecer a atuação do enfermeiro após a alta hospitalar pediátrica e como acontecia a continuidade desse cuidado,um estudo revelou que a percepção dos pais estavamrelacionadas aos valores atribuídos à necessidade de acompanhamento, sendo influenciadas pelas orientações recebidas no momento da alta. Sabe-se que os profissionais de saúde devem ampliar o diálogo com familiares/cuidadores enfatizando que as crianças necessitam desses cuidados integrais após a hospitalização, e que o enfermeiro é o responsável mediador do preparo da alta, assumindo a função de gestor do cuidado (Vieira, Whitaker, 2016). 29 Considerando o exposto, propôs-se a presente pesquisa, objetivando identificar estratégias propostas pela literatura científica, voltadas ao planejamento da alta hospitalar pediátrica pelo enfermeiro para promover o cuidado integral em saúde da criança e sua família. Método Este estudo consiste em uma revisão integrativa da literatura (RIL), considerada como aquela que permite análise e síntese da produção científica, com base na questão de interesse de estudo, mostrando novos métodos e conceitos, além de identificar as lacunas do conhecimento. Propõe-se que a revisão integrativa seja elaborada cumprindo os seguintes passos: identificação do tema/questionamento para elaboração da pesquisa; definição dos critérios para inclusão e exclusão de estudos da literatura; definição de informações a serem utilizadas dos estudos; analise dos estudos; interpretação dos resultados e a apresentação da síntese de conhecimento (Soares et al., 2014). A questão a ser respondida por este estudo foi elaborada com base na estratégia PICo, para pesquisas não clínicas: Quais estratégias contidas nos planos de alta hospitalar promovem cuidado integral à criança e sua família? As buscas foram realizadas nas bases de dados eletrônicas MEDLINE, LILACS, BEDENF e SCOPUS. Essas foram escolhidas pela amplitude de varredura que elas possibilitam, incluindo produções especializadas e multidisciplinares. Os descritores controlados (DeCS/MeSH) e combinados foram: utilizados na busca dos artigos e seus respectivos operadores boleanos foram: “Criança” OR “Crianças” AND “Família” AND “Alta do Paciente” OR “Planejamento de Assistência ao Paciente” AND “Enfermagem” AND “Integralidade” e suas respectivas versões em inglês e espanhol. A busca se deu nos meses de abril a julho de 2018. Os critérios de inclusão dos artigos foram: artigos originais, disponíveis integralmente, publicados em português, inglês ou espanhol em periódicos nacionais e internacionais, entre janeiro de 2013 a junho de 2018 e que apresentavam conteúdo para responder à questão de estudo definida previamente, excluindo-se as repetições entre as diferentes bases de dados utilizadas (Figura 1). 30 Figura 1 – Diagrama de fluxo da pesquisa de revisão segundo PRISMA-2009. Resultados e Discussão Dentre os estudos incluídos, todos foram desenvolvidos em universidades e foram publicados na língua inglesa, três também na língua espanhola e dois na língua portuguesa, sendo seis dos EUA, dois do Brasil, um da Colômbia e um da Argentina, totalizando 10 artigos. Houve maior número de publicações no ano de 2017. (Quadro 1). Artigos identificados através da busca nas bases de dados (n =87) T ri a g e m In c lu íd o s E le g ib il id a d e Id e n ti fi c a ç ã o Artigos após a exclusão por duplicidade entre as bases (n = 80) Artigos selecionados pela leitura dos resumos (n = 10) Artigos excluídos pela leitura dos resumos por se referirem a situações específicas e/ou por não tratarem de internação pediátrica. (n = 70) Artigos selecionados pela leitura na íntegra (n =10) Artigos excluídos pela leitura na íntegra (n = 0) Estudos incluídos na Revisão (n = 10) 31 Quadro 1 – Artigos conforme ano de publicação, título, idiomas disponíveis, nome e país do primeiro autor. N Ano Título Idioma 1º Autor País 1 2013 The nurse and the ostomized child in the household: a case study. Inglês, Português Vilar AMA Brasil 2 2013 Using “Teach-Back” to promote a safe transition from hospital to home: an evidence-based approach to improving the discharge process. Inglês Kornburger C EUA 3 2014 The involvementofparents in thehealthcareprovidedtohospitalzedchildren. Espanhol, Inglês, Português Melo EMOP Brasil 4 2015 Families' concerns about the care of children with technology-dependent special health care needs. Espanhol, Ingles Esteves JS Colômbia 5 2016 A quality improvement collaborative to improve the discharge process for hospitalized children. Inglês Wu S EUA 6 2017 Instrument to assess educational programs for parents of children with congenital heart disease undergoing cardiac surgery. Espanhol Armijo PP Argentina 7 2017 Pediatric Nurses' perspectives on medication teaching in a children's hospital. Inglês Gibson CA EUA 8 2017 Discharge teaching, readiness for discharge, and post-discharge outcomes in parents of hospitalized children. Inglês Weiss ME EUA 9 2017 Development of a self-management theory- guided discharge intervention for parents of hospitalized children. Inglês Sawin KJQ EUA 10 2018 Hospital to home: a quality improvement initiative to implement high-fidelity simulation training for caregivers of children requiring long-term mechanical ventilation Inglês Thrasher J EUA O Quadro 2 apresenta os objetivos dos estudos revisados, aspectos sobre os tipos de estudo realizados, bem como as estratégias de intervenção identificadas nesses estudos, que se voltaram a integralidade do cuidado à criança e sua família no planejamento da alta hospitalar. 32 Quadro 2 – Artigos conforme objetivo, tipo de estudo e estratégias relativas ao planejamento da alta hospitalar pediátrica para a integralidade dos cuidados. N Objetivo Tipo de estudo Estratégias 1 Descrever como os enfermeiros atuam em suas práticas cotidianas com cuidadores/familiares de crianças com estomias em relação ao autocuidado e procedimentos para alta hospitalar; identificando quando os enfermeiros iniciam aorientação para alta hospitalar. Abordagemqualitativa Estudodescritivo Abordagem centrada na criança Estabelecimento de vínculo Enfermeiro/Família Levantamento sobre as necessidades da família para cuidar da criança Inserção da família noscuidadosa serem realizados após a alta Ações educativas durante a internação Incentivo ao trabalho multidisciplinar e multiprofissional 2 Projetar e implementar uma intervenção educativa para enfermeiros no "Teach-Back" para encorajoar enfermeiros a verificar, antes da alta, a compreensão dos pacientes e dos cuidadores quanto às instruções de alta. Abordagemquantitativa Estudometodológico Abordagem centrada na criança Estabelecimento de vínculo Enfermeiro/Família Inserção da família nos cuidados a serem realizados após a alta Ações educativas durante a internação Uso do “Teach-Back” 3 Analisar respostas de pais e profissionais de saúde sobre o envolvimento dos pais no cuidado da criança hospitalizada. Abordagemqualitativa Estudoexploratório Abordagem centrada na criança e na família Estabelecimento de vínculo Enfermeiro/Família Levantamento sobre as necessidades da família para cuidar da criança Inserção da família nos cuidados a serem realizados após a alta Ações educativas durante a internação Realização de visitadomiciliar para integraçãofamília/hospital/centros de saúde 4 Identificar as preocupações de familiares de crianças com necessidades especiais de saúde (CSHCN) em relação ao uso de tecnologias nos cuidados e discutir o desempenho do enfermeiro diante dessas preocupações.** Abordagemqualitativa Estudodescritivo Abordagem centrada na criança e família Estabelecimento de vínculo Enfermeiro/Família Levantamento sobre as necessidades da família para cuidar da criança Inserção da família no planejamento da alta Ações educativas durante a internação 5 Avaliar o impacto da melhoria da qualidade colaborativa entre sites hospitalares para a qualidade e eficiência da alta pediátrica Abordagem quantitativa Estudo descritivo multicêntrico Abordagem centrada na criança Comprometimento das instituições na melhoria da qualidade das altas Avaliação das estratégias empregadas nas altas e de seu impacto nas taxas de reinternação hospitalar 33 Quadro 2 – Artigos conforme objetivo, tipo de estudo e estratégias relativas ao planejamento da alta hospitalar pediátrica para a integralidade dos cuidados (Continuação). 6 Conceber e validar um instrumento para avaliar a relevância de programas educativos para pais de crianças com cardiopatia congênita submetidas à cirurgia cardíaca. Abordagemquantitativa Estudometodológico Abordagem centrada na criança e família Estabelecimento de vínculo Enfermeiro/Família Ações educativas na alta Validação das informações recebidas pelos familiares 7 Explorar as atuais experiências e perspectivas dos enfermeiros pediátricos em internação sobre o ensino de medicamentos Abordagem qualitativa Estudo descritivo Abordagem centrada na criança e família Estabelecimento de vínculo Enfermeiro/Família Levantamento sobre as necessidades da família para cuidar da criança Ações educativas durante a internação Arranjos institucionais para a qualificação do planejamento da alta 8 Explorar as relações sequenciais das percepções dos pais sobre a qualidade do ensino de alta e as percepções da prontidão de alta e pós-alta para os resultados pós-alta (dificuldade de enfrentamento dos pais após a alta, readmissão e visitas ao departamento de emergência). Abordagem quantitativa Estudo analítico longitudinal Abordagem centrada na criança e família Estabelecimento de vínculo Enfermeiro/Família Ações educativas durante a internação Avaliação do impacto das estratégias empregadas no planejamento da alta Uso de escalas de avaliação:Escala de Qualidade de Aprendizagem, Escala de Prontidão Hospitalar e Escala de Dificuldade de Enfrentamento Pós-Alta 9 Desenvolver um guia de conversação baseado em teoria para otimizar o preparo dos pais para a alta e o autogerenciamento de seus filhos em casa após a hospitalização. Abordagem quantitativa Estudo de validação Abordagem centrada na criança e na família Estabelecimento de vínculo Enfermeiro/Família Ações educativas na internação Uso do “Teach-Back” Validação das informações recebidas pelos familiares 10 Criar um currículo multimodal de preparação para alta, incorporando treinamento de simulação de alta fidelidade, para preparar os cuidadores familiares de crianças com condições médicas complexas que exigem ventilação mecânica a longo prazo. Abordagem qualitativa Estudo metodológico Abordagem centrada na criança Ações educativas durante a internação Utilização de currículo multimodal e desimulação de alta fidelidade para o preparo da alta Em relação aos objetivos dos artigos analisados, foi possível agrupá-los naqueles que se propuseram a estudar instrumentos e métodos para subsidiar a alta 34 hospitalar pediátrica (2, 5, 6, 9 e 10); nos que se voltaram ao estudo dos processos de alta hospitalar estabelecidos por enfermeiros (1 e 7) e nos que se voltaram aos estudo das experiências dos familiares quanto ao preparo para a alta hospitalar (3, 4 e 8). Metodologicamente, cinco estudos adotaram a abordagem qualitativa de pesquisa, sendo que desses, três foram do tipo exploratório (1,3, 4 e 7), um do tipo exploratório (3) e um do tipo metodológico (10). A abordagem quantitativa foi adotada nos cincooutrosestudo, sendo que dois foram do tipo metodológico (2 e 6), um descritivo (5), um analítico (8) e um de validação (9). Pela análise integrada dos 10 artigos incluídos nesta RIL, as estratégias identificadas que se mostraram promotoras do cuidado integral à saúde da criança e sua família, puderam ser categorizadas em cinco aspectos, que compreenderam as respectivas subcategorias:1- Foco da abordagem a ser adotada no planejamento da alta: 1.1 Abordagem centrada na criança (1, 2, 5 e 10),1.2 Abordagem centrada na criança e na família (3, 4, 6, 7, 8 e 9); 2- Estratégias propostas para o planejamento da alta: 2.1 Estabelecimento de vínculo enfermeiro/família, inserindo-a no cuidado e no planejamento da alta hospitalar (1 a 9); 2.2 Levantamento sobre as necessidades da família para cuidar da criança (1, 3, 4, 6 e 7); 2.3 Realização de ações educativas (1 a 4 e 6 a 10);3- Utilização de instrumentos de apoio às estratégias educativas para o planejamento da alta: 3.1 “Teach-Back’ (2 e 9), 3.2Escalas de avaliação de Qualidade de Aprendizagem, de Prontidão Hospitalar e de Dificuldade de Enfrentamento Pós-Alta (8), 3.3 Currículo multimodal e de simulação de alta fidelidade para o preparo da alta, 4- Avaliação do impacto das estratégias empregadas no planejamento da alta: 4.1 Validação das informações recebidas pela família (3, 6, 8 e 9), 4.2 Avaliação da qualidade e o impacto do planejamento das altas, pela análise das taxas de reinternação hospitalar e por contato telefônico com famílias (5); 5- Arranjos institucionais para a qualificação do planejamento da alta: 5.1 Apoio institucional ao enfermeiro (7), 5.2 Realização de visita domiciliar para integração família/hospital/centros de saúde (3), 5.3 Incentivo ao trabalho multidisciplinar e multiprofissional (1). 35 1- Foco da abordagem a ser adotada no planejamento da alta 1.1 Abordagem centrada na criança De acordo com a análise realizada, o foco da abordagem centrada na criança se faz necessário para preparar a família para o cuidar após alta hospitalar (Vilar et al.,2013). O preparo da família para a alta hospitalar pediátrica é considerado uma intervenção complexa, devendo se dar em um processo dinâmico para atender as necessidades da criança, em um contexto que não contará mais com o apoio da equipe de saúde hospitalar, sendo necessário o encorajamento para o aprendizado para desenvolver os cuidados adequadamente (Kornburger et al., 2013). Nesse sentido,(Thrasher et al.;2018) retratam a importância da orientação e treinamento da família para uma alta segura, principalmente, se forem crianças dependentes de cuidados em saúde mais complexos. 1.2 Abordagem centrada na criança e na família Em uma perspectiva mais ampla de inclusão da família no processo de cuidar da saúde da criança, por meio do cuidado centrado na criança e na família, (Melo et al.,2014) reforçam a importância da apropriação de conhecimentos específicos pela Enfermagem para envolver a participação ativa da mesma, conforme as necessidades da criança, considerando suas necessidades também, de modo a compartilhar o saber, promover saúde e dispensar o cuidado humanizado e de qualidade. Como sugerido por (Sawin et al.,2017),para que os objetivos do cuidado sejam alcançados e a obtenção de resultados seja positiva, se faz necessário considerar a complexidade da condição da criança, o ambiente fisico e social em que ela vive, especialmente dando ênfase aos fatores familiares que implicam em sua saúde e se refletem no meio familiar. Também, (Esteves et al.,2015),(Gibson et al.,2017) e (Armijo et al.,2017) valorizam as perspectivas da familia, considerando seus interesses e capacidades no processo de alta hopsitalar. (Wu S et al.,2016) e (Weiss et al.,2017) alertam que a inclusão das famílias nos cuidados com as crianças hospitalizadas, visando o preparo para alta hospitalar requer que haja avaliação e identificação daquelas que apresentem riscos de insucessos, devendo-se implementar a avaliação do pais como prática-padrão realizada pelo enfermeiro, durante a internação, para 36 identificação dessas famílias. (Weiss et al.,2017) complementam que, formalizando essa avaliação, podem ser providenciadas ações preventivas para o apoio familiar durantea transição para os cuidados domiciliares. 2- Estratégias propostas para o planejamento da alta 2.1 Estabelecimento de vínculo enfermeiro/família, inserindo-a no cuidado e no planejamento da alta hospitalar Independentemente do foco de abordagem adotado, somente um artigo (Thrasher et al., 2018) não indicou a importância do estabelecimento de vínculo pelo enfermeiro com a família, inserindo-a no cuidado e no planejamento da alta hospitalar pediátrica. Os demais autores convergiram em indicar que o processo de alta durante a internação hospitalar pediátrica precisa se dar por meio do estabelecimento de vinculo, confiança e comunicação com a família, compartilhando informações adequadas e precisas para ela, de modo a estimular sua participação efetiva (Vilar et al., 2013), (Kornburger et al., 2013), (Melo et al.,2014), (Sawin et al., 2017), (Gibson et al., 2017), (Armijo et al., 2017) , (Weiss ME et al., 2017), (Esteves et al., 2015). (Sawin et al.,2017) inclusive ressaltam que propiciar o vinculo entre o enfermeiro e a criança/familia resulta na interação facilitadora do aprendizado e o desenvolvimento de competencias e habilidades necessárias para gerir as situações futuras, facilitando a construção das orientações durante a alta hospitalar. 2.2 Levantamento sobre as necessidades da família para cuidar da criança Mantendo coerência com a subcategoria anterior, alguns dos estudos apontaram a pertinência de se considerar as necessidades da família, no que se refere ao desenvolvimento dos cuidados em saúde da criança após a alta hospitalar. Para(Vilar et al.,2013), (Melo et al.,2014) e (Armijo et al.,2017) ressaltam a importância de se conhecer e atender as necessidades da família no período da internação. Para esses autores, a sistematização e individualização do cuidado permitem esse reconhecimento, favorecendo o envolvimento da família para o cuidado apropriado após a alta hospitalar. (Gibson et al.,2017) concordam que no 37 momento do encontro entre criança/família e o enfermeiro deverá acontecer o reconhecimento de alguns elementos (necessidades, desejos, interesses) da famíliaque servirão de base para o preparo da alta.(Esteves et al.,2015) recomendam para uma boa elaboração de qualquer plano voltado para o cuidado após alta hospitalar, o enfermeiro deve ouvir as famílias para que elas possam expressar suas necessidades e preocupações relacionadas aos cuidados a serem dispensados às crianças,sendoessas informações que sustentarão o plano de alta. 2.3 Realização de ações educativas Todos os estudos incluídos nesta RIL, exceto o de Wu et al. (2017), falaram sobre a realização de ações educativas durante a hospitalização pediátrica, como estratégias para preparar a família para os cuidados a serem realizados no domicílio, após a alta hospitalar. Kornburger et al. (2013) chamam a atenção que a capacidade de entendimento da família e como ela obtém as informações podem interferir negativamente ou positivamente no cuidado da criança, exigindo investimento maior do enfermeiro para o aumento na assimilação dos conhecimentos sobre tratamento e cuidado infantil. Vilar et al. (2013) referem que não há um momento mais adequado ou o ideal para a realização das ações educativas, devendo-se analisar qual será o melhor momento para iniciar esse processo, seja diariamente (Esteves et al., 2015) ou perto da alta hospitalar (Armijo et al., 2017), isso dependerá das necessidades de cada criança/família, cabendo ao enfermeiro apoiar, orientar e realizar a educação em saúde, promovendo o autocuidado.Gibson et al.(2017)e (Weiss et al., (2017) concordam queo processo de trabalho do enfermeiro voltado à alta hospitalar deve estar centrado na prática educativa durante a internação, buscando a qualidade do ensino/aprendizado da criança/família, a assistência e o resultado, para fortalecer o cuidado após alta, melhorando assim os resultados do tratamento e reduzindo os custos desses cuidados prestados. Segundo Melo et al. (2014) o processo de aprendizagem de cuidados de saúde durante a hospitalização é valorizado pelos pais para a continuidade dos cuidados da criança no domicílio, enfatizando a dimensão da comunicação para a resolução de dificuldades. Nesse sentido, Sawin et al. (2017) informam que, apesar das iniciativas 38 aparecerem como grandes avanços na área da pediatria, a reinternação ainda é preocupante, onde muitas são consideradas evitáveis, despontando como alternativa para essa situação, o preparo da família para a alta hospitalar atravé da educação. Thrasher et al. (2017) ressaltam o preparo da família para a alta de crianças que necessitam de cuidados complexos nos domicílios, lembrando que é preciso considerar que ela necessitará de recursos educacionais mais intensos. A rotina da alta requer maior complexidade e a atuação do enfermeiro mais precisa para que a alta seja eficaz, visto que essas crianças requerem acessibilidade aos cuidados de saúde, serviços médicos e tecnologia médica para apoiar as funções. Reportam que, nem sempre a interação da familia é eficaz, sendo importante a adaptação para o cuidado, com a intervenção do enfermeiro nesse momento. Portanto, proporcionar aos cuidadores a oportunidade de vivenciar as situações emergentes com o estado geral de saúde dessa população é de extrema importância. 3- Utilização de instrumentos de apoio às estratégias educativas para o planejamento da alta 3.1 “Teach-Back” O uso do "Teach-Back" no preparo para a alta hospitalar pediátrica foi referido por Sawin et al.(2017) e Kornburger et al. (2013), sendo considerado uma estratégia abrangente e interdisciplinar que se baseia em evidências para capacitar a equipe de enfermagemverificando a compreensão, corrigindo informações imprecisas e reforçando o ensinamento de novas habilidades com pacientes/familiares. Sawin et al. (2017) salientam que o método Teach-Back aborda a capacidade de um indivíduo obter e compreender informações de saúde, estabelendo objetivos de melhorar a compreensão dos pacientes sobre sua condição e sua capacidade de adiquirir conhecimento, pois os pacientes são solicitados a dizer de volta em suas próprias palavras ou “mostrar”, através da demonstração, o conhecimento e as habilidades que eles aprenderam. Kornburger et al. (2013) orientam que, para mudar o foco da preparação da alta da transferência de informação para um processo mais interativo, é fundamental incluir esse método, possibilitando, assim, construir e apoiar a capacidade de 39 autogerenciamento da alta pela família, melhorado a capacidade dos pais/criança em obter resultados após a alta. Melo et al. (2014), Sawin et al. (2017), Armijo et al.(2017) e Weiss et al. (2017) chamam a atenção quanto a considerar que a transição e a recuperação após alta se tornam problemas quando ascrianças hospitalizadas e suas familias não forampreparadas adequadamente durante a hospitalização. A sobrecarga de possíveis cuidados a serem viabilizados no domícilio e o despreparo dos familiares/resposáveis em lidar com os mesmos podem levar ao aparecimento de situações preocupantes como: necessidade de novo atendimento médico, procura por unidades de emergências e reinternações, sendo necessário avalidar o preparo recebido. 3.2 Escalas de avaliação de Qualidade de Aprendizagem, de Prontidão para Alta Hospitalar e de Dificuldade de Enfrentamento Pós-Alta Weiss et al. (2017) apresentaram uma escala de avalição denominada Escala de Ensino de Alta Qualidade que mede a percepção dos pais em relação àqualidade do ensino de alta. Essa ferramenta avalia a qualidade do ensino ministrado pelos enfermeiros ao final da hospitalização que enfoca aquantidade de conteúdo de educação de alta recebido pela mãe: informaçãosobre o cuidado da criança em casa; conhecimento sobre tratamentos de cuidados médicos e medicamentos; conhecimento sobrequando ligar para o serviço de saúde; emoções esperadas e necessidades de aprendizagem de outros membros da família. A subescala qualidade de ensinomede a percepção dos pais sobreas habilidades dos enfermeiros da criança como educadores, e inclui itens sobre como ouviram eresponderam a perguntas e preocupações específicas, se foram sensíveis a crenças e valores pessoais, se ensinaram de uma forma que os pais puderam entender, fornecendo informações consistentes, se promoveram a confiança na capacidade dos pais de cuidar da criança e saber o que fazer em uma emergência, diminuindo a ansiedade dos pais em voltar para casa e fornecendo momentos bons para pais e familiares. Esses mesmos autores apresentaram a escala de avaliação de Prontidão para Alta Hospitalar que é composta por status pessoal, conhecimento, capacidade de enfrentamento e suporte esperado. (Weiss et al. 2017) e também apresentaram a Escala de Dificuldade de Enfrentamento Pós-Alta quemede o grau de dificuldade dos pais no enfrentamento do estresse, recuperação, 40 autogerenciamento familiar, apoio, confiança e ajustamento da criança após a alta hospitalar. 3.3 Currículo multimodal e desimulação de alta fidelidade para o preparo da alta Para Thrasher et al.(2017), a simulação auxilia na aprendizagem, no trabalho da equipe e na resolução de problemas. Com o emprego da simulação de alta fidelidade, oportunidades para cuidadores e familiares de ensaiar no ambiente hopsitalar, antes da alta,atitudes a serem tomadas frente a possíveisproblemas de ocorrência domiciliar. O currículo multimodal inclui vídeos instrutivos, folhetos impressos e treinamentos. Por meio dessa estratégia, os aprendizes podem auto avaliar suas percepções e o impacto em sua preparação para a alta aumentado sua confiança como cuidador. 3.4Avaliação por pesquisas do impacto das estratégias empregadas no planejamento da alta Wu et al.(2016) indicaram a realização de pesquisas para avaliar a qualidade e o impacto do planejamento da alta, considerando taxas de reinternação hospitalar e investigação por telefone junto às famílias. 4- Arranjos institucionais para a qualificação do planejamento da alta 4.1 Apoio institucional ao enfermeiro Gibson et al.(2017) ressaltam que o enfermeiro é o principal ator no planejamento da alta, sendo assimimprescindível a importância dada pela instituição em relação ao papel do enfermeiro na administração do serviço de saúde, para que a qualificação do planejamento da alta seja segura, e que o prepar o adequado da família para os cuidados após a alta seja eficiente. 4.2 Realização de visita domiciliar para integração família/hospital/centros de saúde Melo et al.(2014) apontam avisitadomiciliária por enfermeiros de unidades de internação pediátrica, como estratégia relevante para estabelecer interfaces entre a família da criança egressa do hospital, o hospital e os centros de saúde. 41 4.3 Incentivo ao trabalho multidisciplinar e multiprofissional Vilar et al. (2013) recomendam a participação sistematizada não apenas dos enfermeiros, mas de uma equipe multiprofissional, nas ações voltadas ao prepara da família para a alta hospitalar pediátrica. Considerações Finais Segundo a literatura analisada, durante todo período de internação, o vínculo estabelecido entre a enfermagem, criança e a família são de extrema importância para que essa última possa dar a continuidade do tratamento após alta, estando subsidiada com conhecimentos teóricos e práticos sobre os cuidados que foram fornecidos e os que terão que ser desenvolvidos no futuro, no contexto domiciliar. Assim, o planejamento da alta pelo enfermeiro constituímedidaa ser iniciada desde o momento da admissão hospitalar, de forma integralizada ao desenvolvimento da SAE, devendo-se contemplar aspectos situacionais pregressos e futuros da internação hospitalar. Como parte desse planejamento, o preparo dos familiares quanto aos cuidados necessários à recuperação e à promoção da saúde da criança egressa de internação hospitalar, revelou-se como estratégia fundamental da segurança infantil, devendo estar baseado em evidências cientificas e referenciais teóricos e metodológicos pertinentes, evitando assim riscos e danos à criança. Destaca-se que, nesta revisão, foi encontrado somente um estudo que abordou a integração de serviços de saúde como possibilidade para otimizar a promoção da continuidade dos cuidados infantis, após a alta hospitalar. Esse achado revela a importância de se realizar novas pesquisas que tomem essa dimensão da integralidade em saúde, apoiada no trabalho em rede de atenção à saúde de crianças e suas famílias. Referências Brasil. Portaria Nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). [Internet] 2017 [citado 21 Jun 2018]. Disponível em: http://www.foa.unesp.br/home/pos/ppgops/portaria-n-2436.pdf. 42 Brasil. Portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. Política Nacional de Atenção Hospitalar [Internet]. Brasília; 2013 [citado 21 Jun 2018]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer COREN-SP-CAT 023/2010 [Internet]. São Paulo: CONREN; 2010 [citado 21 Jun 2018]. Disponível em: http://portal.corensp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2010_23.pdf.Atualiz ar. Cruz CT, Zamberlan KC, Silveira A, Buboltz FL, Silva JH, Neves ET. Atenção à criança com necessidades especiais de cuidados contínuos e complexos: percepção da enfermagem. 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Pediatrics. 2016;138(2):e20143604. 45 4.2 Artigo 2 – Perspectivas de enfermeiras sobre o plano de alta hospitalar no contexto da sistematização da assistência de enfermagem pediátrica RESUMO Objetivo: apreender concepções e experiências dos enfermeiras de uma unidade de internação pediátrica sobre o planejamento da alta hospitalar no contexto da sistematização da assistência de enfermagem. Método: estudo exploratório, com análise qualitativa de dados, contextualizado em hospital geral, público e de referência regional do interior paulista. Foram entrevistadas sete enfermeiras cujos depoimentos foram analisados segundo técnicas de Análise de Conteúdo Temática. Resultados: dos depoimentos emergiram três categorias temáticas e respectivas unidades de contexto: 1-Objetivos da sistematização da assistência de enfermagem: Instrumento que contém dados para conhecer e acompanhar a criança e os cuidados prestados, Permite fazer diagnósticos sobre a criança, planejar e prescrever os cuidados, implementá-los e realizar sua avaliação, Padroniza a linguagem e o registro dos cuidados de enfermagem, Possibilita orientar a criança e sua família sobre os cuidados a serem realizados, facilita o atendimento das necessidades da criança; 2-Implementação da sistematização da assistência de enfermagem na unidade pediátrica: Tem sido aplicada sem problemas; Existem dificuldades institucionais e de preparo para adotar integralmente; 3-Planejamento de alta hospitalar no contexto da sistematização da assistência de enfermagem pediátrica: Precisa ser adotado em todos os setores de internação hospitalar; Deve considerar informações sobre a criança e orientações sobre os cuidados realizados, desde a admissão até a alta hospitalar e a realizar em casa, Serve para promover a continuidade do cuidado da criança em outros serviços de saúde, Muitas vezes, o enfermeiro faz o papel do médico na alta hospitalar. Considerações finais: as concepções apreendidas estiveram permeadas pelas premissas do cuidado integral infantil e das diretrizes oficiais e científicas propostas para o planejamento da alta hospitalar responsável e segura. Contudo, as experiências retratadas apontaram desafios institucionais a serem transpostos para contemplar, na sistematização da assistência de enfermagem, o planejamento em foco, com destaque à valorização e à qualificação do processo de trabalho do enfermeiro e à adoção de estratégias de apoio baseadas em evidências científicas para esse fim. Descritores: Sistematização da Assistência de Enfermagem; Plano de Alta Hospitalar; Criança. 46 Introdução Nos diversos cenários de prática em saúde infantil, o enfermeiro junto com a equipe multiprofissional, deverá definir quais serão as estratégias utilizadas no cuidado, buscando sempre a interação com a família, para suprir as necessidades da criança e promover a corresponsabilização para tal. Na teoria e na prática, os princípios de se adotar o cuidado integral vem sendo aperfeiçoado, podendo assim melhorar normas, métodos, técnicas e rotinas com a finalidade de atingir o objetivo pretendido, segundo o princípio da integralidade, para que todos enfrentem a hospitalização da melhor forma possível e se preparem para a alta hospitalar (Lima et al.,2014). Para que a qualidade dos cuidados prestados seja eficaz e duradoura é necessário sistematizar o trabalho e capacitar a equipe através da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) (Dell’acqua, 2015) Neste contexto, a SAE deve estar pautada em diretrizes de políticas públicas, é uma metodologia que organiza e sistematiza o cuidado baseado em princípios do método cientifico identificando as situações saúde-doença, as necessidades de cuidados de enfermagem e subsidia as intervenções de promoção, prevenção, recuperação da saúde, do indivíduo, da família e da comunidade. Assim, o enfermeiro tem na SAE, um instrumento que norteia o processo de trabalho em situações decisórias,regenciandoa equipe, permitindo avanços na qualidade do atendimento prestado, individualizando cuidados e propiciando a integralidade dos mesmos(COFEN, 2009).(Brasil,2018). Devido ao elevado número de internações pediátricas anuais, o cuidado a essa população tem se mostrado como um grande desafio, principalmente, para o enfermeiro, sendo a implementação da SAE recomendada para promover o cuidado integral e qualificado (Xavier et al., 2013). Nesta perspectiva, a preocupação com a qualidade do atendimento na alta hospitalar resulta da necessidade de melhorar os resultados do tratamento e reduzir os custos dos cuidados a serem prestados, pois apesar das iniciativas aparecerem com grandes