UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara MARINA REIS OLIVEIRA COMPARAÇÃO DAS AVALIAÇÕES HISTOLÓGICA, CLÍNICA E POR MEIO DE EXAMES DE IMAGENS DA QUALIDADE ÓSSEA DA REGIÃO MAXILOMANDIBULAR PARA A INSTALAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS Araraquara 2017 UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara MARINA REIS OLIVEIRA COMPARAÇÃO DAS AVALIAÇÕES HISTOLÓGICA, CLÍNICA E POR MEIO DE EXAMES DE IMAGENS DA QUALIDADE ÓSSEA DA REGIÃO MAXILOMANDIBULAR PARA A INSTALAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS Tese de Doutorado apresentada ao programa de pós- graduação em Ciências Odontológicas, Área de Diagnóstico e Cirurgia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” para obtenção do título de Doutora em Ciências Odontológicas. Orientador: Prof. Dr. Valfrido Antonio Pereira Filho Co-orientadora: Profa. Dra. Andréa Gonçalves Araraquara 2017 Oliveira, Marina Reis Comparação das avaliações histológica, clínica e por meio de exames de imagens da qualidade óssea da região maxilomandibular para a instalação de implantes dentários / Marina Reis Oliveira.-- Araraquara: [s.n.], 2017 106 f. ; 30 cm. Tese (Doutorado em Diagnóstico Oral e Cirurgia) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia Orientador: Prof. Dr. Valfrido Antonio Pereira Filho Co-Orientadora: Profa. Dra. Andréa Gonçalves 1. Implantes dentários 2. Osso e ossos 3. Densidade óssea I. Título Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Ana Cristina Jorge, CRB-8/5036 Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP MARINA REIS OLIVEIRA COMPARAÇÃO DAS AVALIAÇÕES HISTOLÓGICA, CLÍNICA E POR MEIO DE EXAMES DE IMAGENS DA QUALIDADE ÓSSEA DA REGIÃO MAXILOMANDIBULAR PARA A INSTALAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS Comissão julgadora Tese para obtenção do grau de Doutor Presidente e orientador: Prof. Dr. Valfrido Antonio Pereira Filho 2º Examinador: Profa. Dra. Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli 3º Examinador: Prof. Dr. Marcelo Gonçalves 4º Examinador: Prof. Dr. Ronaldo Célio Mariano 5º Examinador: Prof. Dr. Alexandre Elias Trivellato Araraquara, 14 de março de 2017 DADOS CURRICULARES MARINA REIS OLIVEIRA NASCIMENTO 17/05/1989 – Monte Belo, MG/Brasil FILIAÇÃO Maurício Cardoso de Oliveira Maria Madalena dos Reis Oliveira 2007-2011 Graduação em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Alfenas – UNIFAL-MG 2009-2010 Iniciação Científica no Departamento de Clínica e Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Alfenas - UNIFAL-MG (Bolsista FAPEMIG) 2011-2011 Estágio voluntário no curso de especialização em Implantodontia da Universidade Federal de Alfenas – UNIFAL-MG 2012-2013 Curso de Aprimoramento em Implantodontia pelo Instituto de Odontologia Cirúrgica de Alfenas – FACIS 2012-2013 Curso de Aprimoramento em Cirurgia Oral Menor pelo Instituto de Odontologia Cirúrgica de Alfenas - FACIS 2012-2014 Mestrado em Ciências Odontológicas pela Universidade Federal de Alfenas – UNIFAL-MG (Bolsista CAPES) 2014-2017 Doutorado em Diagnóstico Oral e Cirurgia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – FOAr/UNESP (Bolsista FAPESP) À Deus dedico este trabalho por ter me concedido os dons da perseverança, da fé e da esperança que me permitiram concluir com êxito mais essa importante etapa da minha formação profissional. À minha amada família, por compreenderem minhas escolhas e me apoiarem sempre. AGRADECIMENTOS À Deus, Agradeço pelo dom da vida, pela capacidade de aprender e por todas as conquistas até aqui. Agradeço também pelos obstáculos no caminho, que foram tão importantes quanto as vitórias, pois me fizeram amadurecer. Obrigada Senhor, por ter colocado ao meu redor durante estes três anos pessoas tão especiais, como minha família, meus amigos, meus professores e toda a equipe de pesquisa, que direta ou indiretamente me ajudaram e apoiaram na realização deste trabalho. Agradeço, sobretudo, pela fé inabalável em Ti, que me faz seguir em frente em busca dos meus sonhos e objetivos por mais distantes que pareçam estar. Por fim, obrigada Senhor, pela paciência nos dias de frustação e pela injeção de ânimo nas horas de abatimento, sem a certeza de que estavas sempre comigo eu jamais conseguiria chegar até aqui. À Nossa Senhora da Conceição Aparecida, Agradeço por sua presença real em minha vida e por sempre interceder por mim a seu filho, nosso Senhor Jesus Cristo. Tenho certeza que em todas as graças por mim alcançadas tem a sua adorável participação. Afinal, Tu és mãe, e mãe é constante, fiel e piedosa. “Nem os olhos viram, nem os ouvidos ouviram, nem os corações sentiram o que Deus tem preparado para aqueles que o amam.” (1 Coríntios 2:9) À minha família, Aos meu pais e heróis, Maurício e Maria Madalena, agradeço por todo amor, carinho e confiança a mim dedicados todos os dias. Agradeço por compreenderem que minhas ausências e desprendimento não são falta de afeto, mas degraus necessários para alcançar meus objetivos. Obrigada pelos valores que me passaram, por terem me ensinado desde muito cedo que a felicidade muitas vezes é uma conquista e não uma benção dos céus e que com perseverança e caráter eu consigo alcançar minhas metas. Agradeço, sobretudo, pelo ensinamento valioso de que a honestidade e os amigos verdadeiros são os maiores tesouros que eu posso acumular ao longo da vida, pois isso tem feito toda a diferença. À vocês, meus pais, aqueles a quem devo tudo o que sou, meu muito obrigada! Amo vocês! Aos meus irmãos, Maurício Eduardo, Ana Paula e Bruno agradeço pelo companheirismo. Saber que sempre posso contar com vocês me dá força e coragem. Obrigada por sempre estarem por perto, vocês são muito importantes para mim! Aos meus sobrinhos e afilhados, Pedro Henrique e Davi Raphael, agradeço por terem trazido alegria e união para nossa família e por fazerem meus dias mais leves. Aos meus avós, Maria Lucy e João Gonçalves, Hilda (in memorian) e João Cardoso, meus maiores exemplos de força e fé, agradeço pelas orações e o carinho. Em especial agradeço à vovó Hilda, que há algum tempo nos deixou saudosos de sua doce e amável presença física. Obrigada, por sempre ter me incentivado a seguir nos estudos e por ter sido sempre tão presente em minha vida. Hoje tenho certeza que estaria orgulhosa de saber que segui seus conselhos. À querida tia Vilma, minha maior inspiração na escolha da Odontologia como profissão, agradeço pelas palavras de incentivo, apoio, carinho e por sempre me ajudar. “Percebe e entende que os teus melhores amigos, são aqueles que estão em casa, esperando por ti.” (Tua Família – Anjos de Resgate) Aos amigos, À Vanessa, Larissa e Lívia Mara, as irmãs que eu escolhi ter, perto ou longe, sempre presentes. Agradeço por serem presença constante em minha vida, por me ouvirem a qualquer hora, pelos conselhos, pelo incentivo e por sempre me fazerem acreditar que sou capaz desta e de outras vitórias. À Amanda, amiga de longa data, da época da graduação, com quem tive o privilégio de reencontrar e conviver durante o doutorado. Obrigada por sempre me incentivar e torcer pelo meu sucesso. Adoro você! À Ariane, pessoa de fibra, persistente e corajosa, por quem tenho grande carinho. Sua amizade foi uma grata surpresa que a pós-graduação na FOAr me proporcionou. Muito obrigada pela amizade, carinho, incentivo e por sempre se lembrar de mim. Aos amigos Dérik e Samir, amigos de Alfenas, com os quais tive o prazer de reencontrar e conviver durante o doutorado. Vocês foram minha família em Araraquara, obrigada por todo acolhimento, apoio, amizade e por terem me ajudado em tudo aqui, tudo mesmo! A companhia de vocês tornou tudo mais fácil e divertido. À Yasmin, amiga com quem dividi o apartamento durante a maior parte do doutorado, agradeço pela convivência, amizade, incentivo e pelo carinho de sempre. Ao mestre e amigo querido, Prof. Dr. Ronaldo Célio Mariano (UNIFAL-MG), o grande responsável pela minha escolha da Cirurgia Bucomaxilofacial como especialidade, agradeço por sempre me incentivar, por se preocupar comigo e torcer pelo meu sucesso. O senhor é um exemplo de ser humano e de profissional a serem seguidos, por quem tenho muita admiração e respeito. À minha eterna professora/orientadora e amiga querida, Profa. Dra. Daniela Coelho de Lima (UNIFAL-MG), minha primeira orientadora de iniciação científica e grande incentivadora para que eu seguisse a carreira acadêmica. Dani, você é muito especial e seu incentivo foi importante para que eu chegasse até aqui. “Abençoemos aqueles que se preocupam conosco, que nos amam, que nos atendem as necessidades... Valorizemos o amigo que nos socorre, que se interessa por nós, que nos escreve, que nos telefona para saber como estamos indo... A amizade é uma dádiva de Deus. Mais tarde, haveremos de sentir falta daqueles que não nos deixam experimentar solidão.” (Chico Xavier) Agradecimentos Especiais Ao meu orientador Prof. Dr. Valfrido Antonio Pereira Filho: Agradeço imensamente pela convivência, amizade e críticas construtivas que me fizeram crescer como pessoa e profissional. Obrigada, por sempre ter me tratado com muita atenção, respeito e ter disponibilizado seu tempo para me ajudar em tudo que precisei. Agradeço em especial por toda credibilidade e confiança em mim depositados desde o início e por todo o suporte para a realização deste trabalho, sem o seu empenho e dedicação nada teria sido possível. Professor, o senhor é uma pessoa admirável e um excelente profissional, ter sido sua orientada foi um privilégio e acrescentou muito em minha formação. Muito obrigada pela oportunidade! À minha co-orientadora Profa. Dra. Andréa Gonçalves: Agradeço pela amizade, convivência e por toda ajuda e apoio para a realização deste trabalho. Agradeço sobretudo, por ter sido sempre tão acessível e disponível em tudo que precisei e por sempre ter me tratado com muito carinho e atenção. Você é muito especial, uma pessoa por quem eu tenho muita consideração e carinho. À Profa. Dra. Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli: Professora, a senhora foi a primeira pessoa com quem eu tive contato no departamento quando cheguei na FOAr, e por isso, quero lhe agradecer de forma muito especial por ter me acolhido com tanta gentileza. Essa receptividade foi importante para minha adaptação ao novo ambiente. Obrigada por toda confiança em mim depositada e por todas as oportunidades durante o curso, no desenvolvimento deste e de outros trabalhos e também de outras atividades. Agradeço principalmente por sua fundamental contribuição para concepção e elaboração desta pesquisa, uma vez que, a ideia partiu da senhora. Além de uma profissional exemplar, pude perceber que a senhora é uma pessoa muito generosa. Muito obrigada pela convivência, amizade e por todo aprendizado. “Se vi mais longe, foi por estar de pé, sobre ombros de gigantes.” (Isaac Newton) Também agradeço sinceramente à Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (FOAr/UNESP), na pessoa de sua diretora, a Profa. Dra. Elaine Maria Sgavioli Massucato, pela oportunidade de realização deste curso e deste trabalho. Ao Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas, na pessoa de seu coordenador, o Prof. Dr. Osmir Batista de Oliveira Júnior e todo o corpo docente pelos conhecimentos transmitidos. Em especial, agradeço a Profa. Dra. Lívia Dovigo Nordi por todo o conhecimento de estatística transmitido. Suas disciplinas fizeram com que eu me tornasse mais independente no delineamento das metodologias e na análise estatística dos trabalhos desenvolvidos e isso foi, literalmente, libertador! Muito obrigada por toda sua dedicação e paciência em nos ensinar! Esse é o tipo de conhecimento que não nos ajuda apenas durante a pós-graduação, mas faz toda a diferença para quem é ou anseia ser docente e pesquisador. Ao Prof. Dr. Cleverton Roberto de Andrade, agradeço por todo suporte e ajuda na realização do processamento histológico e análise histomorfométrica deste trabalho. Sem sua contribuição valiosa não seria possível a conclusão desta parte delicada da pesquisa em função do pequeno tamanho de nossos espécimes. Por isso, receba meus sinceros agradecimentos! Ao Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira, agradeço pela contribuição na parte clínica da pesquisa. Muita obrigada por sua disponibilidade em nos ajudar no atendimento dos pacientes e no planejamento dos casos. Ao Prof. Dr. Mario Francisco Real Gabrielli, agradeço pela oportunidade de participar de outros trabalhos e especialmente por sua valiosa contribuição em nossas publicações por meio da revisão crítica dos textos e tradução de vários manuscritos para o inglês. Ao aluno de pós-graduação Cássio Rocha Scardueli, doutorando em Implantodontia do programa de pós-graduação em Odontologia da FOAr/UNESP, agradeço pela contribuição na execução da parte micro-tomográfica desta pesquisa. Muito obrigada pela disponibilidade e por ter deixado seus compromissos e afazeres para nos ajudar. Ao funcionário da disciplina de Radiologia, Marcos Olivi, agradeço por toda ajuda na execução da parte radiográfica desta pesquisa. Sei que foram muitos meses atendendo os pacientes da pesquisa e isso muitas vezes tumultuava sua agenda, mas mesmo assim, você nunca se negou a nos ajudar. Saiba que sua contribuição foi fundamental para a execução desta parte metodológica da pesquisa. Agradeço sinceramente por sua paciência e boa vontade! Muito obrigada! Ao técnico do laboratório de histologia, Pedro Sérgio Simões, agradeço por todo o suporte e ajuda em todas as etapas do processamento histológico. Aos residentes, que me ajudaram na seleção dos pacientes e no planejamento dos casos, meu muito obrigada! Agradeço de forma geral aos funcionários do departamento de Diagnóstico e Cirurgia, pela convivência e amizade. Em especial, agradeço às queridas Priscila, Silvana e Edneide pela amizade, pelas conversas e por sempre se preocuparem comigo e me tratarem com muito carinho e atenção. Aos pacientes que atendi nestes três anos, agradeço pelo conhecimento adquirido e aperfeiçoado em cada procedimento. Em especial agradeço, aos pacientes da pesquisa, pela disponibilidade e concordância em participar. Muito obrigada pela paciência em tolerar um procedimento um pouco mais demorado para que os dados da pesquisa pudessem ser coletados e por compreenderem a importância deste tipo de pesquisa para que verdadeiros avanços nos cuidados de saúde sejam alcançados. À CAPES e à FAPESP (Processo número: 2014/25253-1) pela concessão da bolsa, que permitiu que eu me dedicasse com afinco na realização deste trabalho. “Talento ganha jogos, mas inteligência e trabalho em equipe ganha campeonatos.” (Michael Jordan) “Nunca deixe que lhe digam que não vale a pena Acreditar no sonho que se tem Ou que seus planos nunca vão dar certo Ou que você nunca vai ser alguém Tem gente que machuca os outros Tem gente que não sabe amar Mas eu sei que um dia a gente aprende Se você quiser alguém em quem confiar Confie em si mesmo Quem acredita, sempre alcança!” (Mais uma vez – Renato Russo) Oliveira MR. Comparação das avaliações histológica, clínica e por meio de exames de imagens da qualidade óssea da região maxilomandibular para a instalação de implantes dentários [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP, 2017. RESUMO O presente trabalho teve como objetivo avaliar a qualidade óssea das diferentes regiões alveolares da maxila e da mandíbula por meio da classificação óssea proposta por Leckholm e Zarb (1985) (L & Z), radiografias panorâmicas e periapicais, quociente de estabilidade do implante (ISQ), torque de inserção (TI), microtomografia computadorizada (micro-CT) e histomorfometria. Como objetivo secundário, foi avaliada a correlação entre os diversos métodos citados acima. Foram avaliadas 60 áreas edêntulas, sendo 15 áreas de cada quadrante da maxila e da mandíbula. A qualidade óssea tipo III foi a mais frequente na maxila posterior (73,33%) e anterior (73,33%), já a tipo II foi mais frequente na mandíbula posterior (53,33%) e anterior (60,00%). Foi observada uma diferença estatisticamente significante na densidade óssea óptica avaliada por meio de radiografias periapicais na região posterior da maxila (2,38±1,06) e posterior da mandíbula (3,84±0,68), em relação às demais regiões alveolares avaliadas (p≤0,015). Nas radiografias panorâmicas não foram observadas diferenças entre a densidade óptica das regiões alveolares (p=0,6322). A estabilidade inicial dos implantes instalados na região posterior da maxila foi estatisticamente diferente dos instalados na região posterior da mandíbula, tanto na avaliação por meio do TI como por meio do ISQ (p<0,05). Também foi possível detectar diferenças na qualidade óssea das regiões alveolares da maxila e da mandíbula por meio de vários parâmetros da micro-CT (BV, p≤0,002; BV/BT, p≤0,044; BS, p<0,027; BS/BV, p<0,05; BS/TV, p<0,05; Tb.N, p<0,01 e Tb.Sp, p<0,05). Por meio da histometria foi verificada diferença estatística na quantidade de tecido ósseo da região posterior da maxila em relação a região anterior e posterior da mandíbula (p≤0,043). Entretanto, não houve diferenças na contagem de osteócitos entre as regiões alveolares (p=0,2946). Quanto à análise de correlação, a densidade óssea óptica avaliada por meio das radiografias periapicais correlacionou-se com o TI, com o ISQ e com vários parâmetros da micro-CT (BV, BV/BT, Tb.Th, Tb.N, BS/BV, Tb.Pf e ISM) (rho≤0,471; p≤0,028). Entretanto, a radiografia panorâmica apresentou apenas correlação com a BS e a BS/TV (rho≤0,290; p≤0,031). O TI apresentou correlação com o ISQ, histometria e vários parâmetros da micro-CT (BV, BS/TV, Tb.Th, Tb.N, BS/BV, Tb.Pf, Tb.Sp, BV/BT) (rho≤0,550; p≤0,022). Em contrapartida, o ISQ não apresentou correlação com nenhum parâmetro da micro-CT. A classificação de L & Z mostrou correlação com a densidade óptica avaliada por meio das radiografias periapicais, histometria, contagem de osteócitos, TI e vários parâmetros da micro-CT (BS/BV, Tb.Sp, Tb.Pf, BV, BS/TV, Tb.Th, Tb.N) (rho≤0,344; p≤0,042). Esses resultados sugerem que a classificação óssea de L & Z e o TI podem ser considerados métodos confiáveis na avaliação da qualidade óssea. As radiografias periapicais são um método aceitável na avaliação da qualidade óssea. A radiografia panorâmica, por sua vez, não se mostrou um método confiável para a avaliação da qualidade óssea. Palavras-chave: Implantes Dentários. Osso e Ossos. Densidade Óssea. Oliveira MR. Comparison of histological, clinical and imaging evaluations of the bone quality of different maxillomandibular regions for placement of dental implants. [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP, 2017. ABSTRACT This study aimed to evaluate the bone quality of the different alveolar regions of the maxilla and mandible through of the classification proposed by Leckholm e Zarb (1985) (L & Z), panoramic and periapical radiographs, implant stability quotient (ISQ), insertion torque (IT), microcomputed tomography (micro-CT) and histomorphometric analysis. The secondary objective was to evaluate the correlation between the several methods mentioned above. Sixty edentulous areas were evaluated, being 15 areas from each quadrant of the maxilla and mandible. The bone quality III was the most frequent in the posterior (73.33%) and anterior maxilla (73.33%) and quality II was the most frequent in the posterior (53.33%) and anterior (60.00%) mandible. A significant statistical difference was observed in the optical bone density evaluated through periapical radiographs of the posterior maxilla (2.38 ± 1.06) and posterior mandible (3.84 ± 0.68), in relation to the other alveolar regions (p≤0.015). With the panoramic radiograph no differences were observed between the optical density of the alveolar regions (p= 0.6322). The primary stability of the implants in the posterior maxilla was different from the posterior mandible, both in the evaluation through the TI and ISQ (p<0.05). It was possible to detect differences in the bone quality of the alveolar regions using several micro-CT parameters (BV, p≤0.002; BV/BT, p≤0.044; BS/TV, p <0.05; Tb.N, p<0.01 and Tb.Sp, p <0.05). With the histometry it was possible to detect difference in the amount of bone of the posterior maxilla in relation to the anterior and posterior mandible (p≤0,043). However, there were no differences in osteocyte counts between the alveolar regions (p=0.2946). Concerning the correlation analysis, the optical bone density evaluated by the periapical radiographs correlated with the TI, ISQ and various parameters of the micro-CT (BV, BV/BT, Tb.Th, Tb.N, BS/BV, Tb.Pf and ISM) (rho≤0.471, p≤0.028). In contrast, the ISQ did not correlate with any of the micro-CT parameters. The L & Z classification showed correlation with the optical density evaluated by periapical radiographs, histometry, osteocyte count, TI and several micro- CT parameters (BS/BV, Tb.Sp, Tb.Pf, BV, BS/TV, Tb.Th, Tb.N) (rho≤0.344; p≤0.042). Those results suggest that the L & Z bone classification and TI can be considered reliable methods for evaluating bone quality. Periapical radiographs are an acceptable method for assessing bone quality. The panoramic radiograph, on the other hand, is not a reliable method for evaluating bone quality. Keywords: Dental Implants. Bone and Bone. Bone Density. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 – Radiografia periapical digital com a escala de alumínio (região posterior de mandíbula) .................................................................................................... 40 Figura 2 – Radiografia panorâmica digital com a escala de alumínio posicionada próxima a região do mento .................................................................................................... 40 Figura 3 – Escala de alumínio com espessura variando de 1 a 8mm .................................................................................................... 41 Figura 4 – Template confeccionado para avaliação da região óssea de acordo com as dimensões da trefina na radiografia periapical e panorâmica .................................................................................................... 42 Figura 5 – Radiografia panorâmica realizada com a escala de alumínio, na qual a área óssea foi delimitada com o template na região do dente 26 .................................................................................................... 42 Figuras 6 – Ferramenta de igual densidade mostrando que a densidade óssea da área do dente 26 é compatível com a densidade do 6º degrau da escala de alumínio .................................................................................................... 43 Figura 7 – Radiografia periapical realizada com a escala de alumínio, na qual a área óssea foi delimitada com o template na região do dente 21 .................................................................................................... 43 Figura 8 – Ferramenta de igual densidade mostrando que a densidade óssea da região do dente 21 é compatível com a densidade do 7º degrau da escala de alumínio .................................................................................................... 44 Figura 9 – Classificação do tecido ósseo de Lekholm e Zarb (L & Z) .................................................................................................... 45 Figura 10 – a: Trefina de 2,5mm de diâmetro em posição para remoção de biópsia óssea; b: Fragmento ósseo removido .................................................................................................... 47 Figura 11 – Avaliação da estabilidade inicial do implante com torquímetro manual .................................................................................................... 48 Figura 12 – Aparelho de Análise de Frequência de Ressonância - AFR (Osstell) .................................................................................................... 49 Figura 13 – Avaliação da estabilidade inicial do implante com Ostell. a: smart-peg em posição; b: aproximação da sonda do aparelho do smart-peg para obtenção do ISQ .................................................................................................... 49 Figura 14 – Reconstrução em 3D das diferentes regiões alveolares. a: anterior de mandíbula; b: posterior de mandíbula; c: anterior de maxila; d: posterior de maxila .................................................................................................... 51 Figura 15 – Imagem histológica de biópsia óssea da região anterior da maxila. a: aumento de 5x para histometria; b: aumento de 10x para contagem de osteócitos .................................................................................................... 53 Figura 16 – Imagem histológica de biópsia óssea da região posterior da maxila. a: aumento de 5x para histometria; b: aumento de 10x para contagem de osteócitos .................................................................................................... 53 Figura 17 – Imagem histológica de biópsia óssea da região anterior mandíbula. a: aumento de 5x para histometria; b: aumento de 54 10x para contagem de osteócitos .................................................................................................... Figura 18 – Imagem histológica de biópsia óssea da região posterior mandíbula. a: aumento de 5x para histometria; b: aumento de 10x para contagem de osteócitos .................................................................................................... 54 Figura 19 – Média e desvio-padrão da variável densidade óssea óptica obtida por meio de radiografias periapicais segundo a região alveolar. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 58 Figura 20 – Boxplot da variável torque de inserção segundo a região alveolar mostrando os valores mínimo e máximo, mediana, primeiro e terceiro quartil. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 61 Figura 21 – Boxplot da variável quociente de estabilidade do implante segundo a região alveolar mostrando os valores mínimo e máximo, mediana, primeiro e terceiro quartil. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 62 Figura 22 – Média e desvio-padrão da variável volume ósseo segundo a região alveolar. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 64 Figura 23 – Média e desvio-padrão da variável percentual do volume ósseo segundo a região alveolar. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 65 Figura 24 – Média e desvio-padrão da variável superfície óssea segundo a região alveolar. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 66 Figura 25 – Boxplot da variável superfície óssea/proporção do volume segundo a região alveolar mostrando os valores mínimo e 67 máximo, mediana, primeiro e terceiro quartil. Araraquara, 2017 .................................................................................................... Figura 26 – Boxplot da variável densidade da superfície óssea segundo a região alveolar mostrando os valores mínimo e máximo, mediana, primeiro e terceiro quartil. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 68 Figura 27 – Média e desvio-padrão da variável número trabecular segundo a região alveolar. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 70 Figura 28 – Média e desvio-padrão da variável separação trabecular segundo a região alveolar. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 71 Figura 29 – Média e desvio-padrão da variável tecido ósseo segundo a região alveolar. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 72 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Médias e desvios-padrão da densidade óptica óssea dos dois avaliadores expressa em mm de alumínio equivalente para as radiografias periapical e panorâmica. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 56 Tabela 2 – Médias e desvios-padrão da densidade óssea obtida por meio das radiografias periapicais para os dois avaliadores expressa em mm de Alumínio equivalente nos dois momentos de avaliação. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 57 Tabela 3 – Médias e desvios-padrão da densidade óptica óssea obtida por meio das radiografias panorâmicas dos dois avaliadores expressa em mm de alumínio equivalente nos dois momentos de avaliação. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 57 Tabela 4 – Sumário da ANOVA a um fator da densidade óptica das regiões alveolares avaliada por meio de radiografias periapicais. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 58 Tabela 5 – Momento 1 e 2 da calibração intraobservador para a classificação da qualidade óssea segundo Leckholm e Zarb (L & Z) por meio da avaliação radiográfica. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 59 Tabela 6 – Distribuição da qualidade óssea de acordo com a classificação proposta por Leckholm e Zarb segundo a região alveolar. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 60 Tabela 7 – Sumário da ANOVA a um fator das médias de volume tecidual das regiões alveolares. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 63 Tabela 8 – Sumário da ANOVA a um fator das médias de volume ósseo das regiões alveolares. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 63 Tabela 9 – Sumário da ANOVA a um fator das médias do percentual do volume ósseo das regiões alveolares. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 64 Tabela 10 – Sumário da ANOVA a um fator das médias de superfície óssea das regiões alveolares. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 65 Tabela 11 – Sumário da ANOVA a um fator das médias do fator do padrão ósseo trabecular das regiões alveolares. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 68 Tabela 12 – Sumário da ANOVA a um fator das médias do número trabecular das regiões alveolares. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 69 Tabela 13 – Sumário da ANOVA a um fator das médias de separação trabecular das regiões alveolares. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 70 Tabela 14 – Sumário da ANOVA a um fator das médias de tecido ósseo (µm) das regiões alveolares. Araraquara, 2017 .................................................................................................... 71 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AFR - Análise de Frequência de Ressonância ANOVA - Análise de Variância BS - Superfície Óssea (Bone Surface) BS/TV - Densidade da Superfície Óssea (Bone Surface/Tissue Volume) BV - Volume Ósseo (Bone Volume) BV/TV - Percentual do Volume Ósseo (Bone Volume/Tissue Volume) CCI - Coeficiente de Correlação Intraclasse EDTA - Ácido Etilenodiaminotetracético °GL - Fração em volume gl - Graus de Liberdade HE- Hexágono Externo IC - Intervalo de Confiança ISQ - Quociente de Estabilidade do Implante Khz - Kilohertz Kv - Kilovoltagem L & Z - Leckholm e Zarb M - Molar mA - Miliamperagem micro-CT - Microtomografia Computadorizada mmAleq - Milímetro de Alumínio Equivalente Ncm - Newton por Centímetro pH - Potencial Hidrogeniônico QM - Quadrado Médio rho - Coeficiente de correlação de Spearman rpm - Rotação por Minuto SMI - Índice do Modelo Estrutural (Structure Model Index) SQ - Soma dos Quadrados Tb.N - Número Trabecular Tb.Pf - Fator do Padrão Ósseo Trabecular Tb. Sp - Separação Trabecular Tb. Th - Espessura Trabecular TC - Tomografia Computadorizada TCFC - Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico TCMC - Tomografia Computadorizada Multislice Convencional TI - Torque de Inserção TV - Volume Tecidual (Tissue Volume) UH - Unidades de Hounsfield VOI - Volume de Interesse 3D - Tridimensional µm - Micrômetro SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................25 2 REVISÃO DE LITERATURA ...........................................................28 3 PROPOSIÇÃO .................................................................................36 4 MATERIAL E MÉTODO ...................................................................37 4.1 Seleção dos Pacientes e Divisão das Amostras ......................37 4.2 Avaliação Pré-operatória ............................................................38 4.3 Avaliação Óssea Radiográfica ....................................................39 4.3.1 Avaliação da densidade óptica ................................................39 4.3.2 Classificação óssea de Leckholm e Zarb ................................44 4.4 Procedimento Cirúrgico ...............................................................45 4.4.1 Avaliação da estabilidade inicial do implante .........................48 4.5 Microtomografia Computadorizada (micro-CT) ........................50 4.6 Processamento Histológico ........................................................52 4.6.1 Análise histométrica e contagem de osteócitos ....................52 4.7 Análise Estatística ........................................................................55 5 RESULTADO ....................................................................................56 5.1 Avaliação Óssea Radiográfica ...................................................56 5.1.1 Calibração da avaliação da densidade óssea óptica .............56 5.1.2 Densidade óssea óptica - radiografias periapicais ................57 5.1.3 Densidade óssea óptica - radiografias panorâmicas..............58 5.1.4 Classificação de Leckholm e Zarb ...........................................59 5.2 Estabilidade Inicial do Implante .................................................60 5.2.1 Torque de inserção – TI (Ncm) .................................................60 5.2.2 Análise de frequência de ressonância – AFR (ISQ)................61 5.3 Microtomografia Computadorizada (micro-CT) ........................62 5.4 Histometria e Contagem de Osteócitos .....................................71 5.5 Análise de Correlação .................................................................73 6 DISCUSSÃO .....................................................................................76 7 CONCLUSÃO ...................................................................................90 REFERÊNCIAS ...............................................................................91 APÊNDICE A - TCLE .......................................................................98 APÊNDICE B - Parâmetros da micro-CT .......................................101 APÊNDICE C - Análise de correlação de Spearman ....................102 APÊNDICE D - Análise de correlação de Spearman ....................103 APÊNDICE E - Análise de correlação de Spearman ....................104 ANEXO A - Aprovação do CEP ......................................................105 25 1 INTRODUÇÃO A Odontologia vem passando por grandes avanços tecnológicos na área da Cirurgia Bucomaxilofacial e Implantodontia. Nos últimos 20 anos, a reabilitação com implantes dentários foi muito difundida devido às altas taxas de sucesso observadas nos estudos clínicos (Turkyilmaz et al.74, 2008; Angelopoulos, Aghaloo4, 2011). Entretanto, é preciso considerar que o sucesso da Implantodontia é dependente de vários fatores, alguns relacionados ao paciente e outros ao procedimento cirúrgico. A qualidade e quantidade do osso residual, por exemplo, interferem diretamente na técnica cirúrgica e no tipo de implante a ser utilizado (Turkyilmaz73, 2006; Turkyilmaz et al.76, 2007). Por isso, é importante observar as variações das características ósseas presentes nas diferentes regiões de maxila e mandíbula para um prognóstico favorável (Oliveira et al.54, 2008). Neste contexto, devido a importância das características ósseas para a obtenção da estabilidade primária do implante e sucesso desta terapia, vários métodos têm sido propostos para a avaliação da qualidade óssea (Turkyilmaz73, 2006; Isoda et al.33, 2012). Um dos métodos mais utilizados foi o proposto por Lekholm e Zarb (L & Z)38 (1985), por ser de baixo custo e de fácil aplicação (Turkyilmaz73, 2006; Turkyilmaz, Mcglumphy75, 2008; Isoda et al.33, 2012; Oliveira et al.55, 2012; Ribeiro-Rotta et al.62, 2014). Nesta classificação, o volume e características estruturais do tecido ósseo são avaliados com base em radiografias panorâmicas e periapicais e na percepção tátil do cirurgião da dureza óssea durante a perfuração para a instalação do implante (Lekholm, Zarb38, 1985). Apesar disso, na atualidade, a tomografia computadorizada (TC) é apontada como o método mais confiável e objetivo na avaliação do tecido ósseo, pois associa informação de quantidade e morfologia (Turkyilmaz et al.76, 2007; Turkyilmaz et al.74, 2008). Entretanto, ainda é considerado de alto custo, nem sempre os aparelhos de TC estão disponíveis em determinadas regiões e utilizam uma dose maior de radiação para sua obtenção comparada às radiografias. Esses fatores limitam seu uso em muitas situações. Assim, as radiografias convencionais ainda são a primeira escolha para o planejamento de implantes dentários, principalmente naqueles casos em que o osso residual é suficiente e não há necessidade de cirurgias ósseas reconstrutivas adicionais (Molly47, 2006; Ibrahim et al.32, 2013). 26 A estabilidade primária dos implantes também é um parâmetro importante a ser avaliado, uma vez que, interfere na possibilidade de se realizar a carga imediata e no processo de osseointegração e consequentemente no sucesso dos implantes. Existem vários métodos não invasivos para a mensuração da estabilidade primária, tais como a o torque de inserção (TI) e a análise de frequência de ressonância (AFR) (Isoda et al.33, 2012). Entretanto, com todos estes métodos citados anteriormente existem limitações na avaliação macro e micro estrutural da massa. Feldkamp et al.21, em 1989, desenvolveu um scanner de alta resolução, a microtomografia computadorizada (micro- CT). A micro-CT permite a obtenção de imagens de alta resolução e imagens tridimensionais (3D) de espécimes extremamente pequenos (Oliveira et al.55, 2012). Em 1998, esta técnica foi validada comparando seus resultados com a histomorfometria convencional. Entretanto, apesar de acrescentar informações valiosas sobre o tecido ósseo, não pode substituir a avaliação histológica completamente (Muller et al.50, 1998). A histomorfometria, por sua vez, compreende a remoção de pequenas biópsias ósseas para avaliação histológica e quantificação do percentual de trabéculas na área total do fragmento ósseo (Ribeiro-Rotta et al.62, 2014). Embora exista uma grande diversidade de métodos disponíveis para avaliação pré-operatória da qualidade óssea e da estabilidade inicial de implantes, somente alguns são utilizados rotineiramente na prática clínica. Além disso, apesar da importância da qualidade óssea para a obtenção de bons resultados com os implantes dentários, poucos estudos têm avaliado a fidelidade e aplicabilidade de métodos quantitativos e subjetivos para a avaliação da estabilidade primária (Lindh et al.39, 1996; Fanuscu et al.19, 2007; Rozé et al.64, 2009). Em acréscimo a isso, muitos fatores da qualidade óssea e sua relação com os implantes dentários são incompreendidos (Oliveira et al.54, 2008). Isso porque, com a exceção de poucos trabalhos (Oliveira et al.54, 2012; Ribeiro-Rotta et al.62, 2014), a maioria dos estudos até o momento avaliaram a estabilidade inicial do implante com a histomorfometria óssea em cadáveres, o que dificulta a extrapolação dos resultados para a prática clínica in vivo. Por isso é importante a realização de estudos in vivo para compreender a situação clínica, na qual, inúmeros fatores biológicos estão interferindo na estabilidade primária dos implantes (Ahn et al.1, 2012). Além disso, é preciso levar em consideração que a densidade óssea, um dos parâmetros mais importantes para se alcançar a estabilidade primária e o sucesso dos 27 implantes é extremamente variável entre os pacientes, dependo da idade, gênero, condição sistêmica e localização no maxilar (Oliveira et al.54, 2008; Cvijanovic et al.13, 2010). Tanto que Oliveira et al.54 (2008), observaram em seu estudo que diferentes qualidades ósseas podem ser encontrados em diferentes regiões da maxila e da mandíbula. Por isso, é importante a avaliação específica do local e um planejamento cuidadoso na reabilitação com implantes é sempre necessário. Neste contexto, são necessários estudos que correlacionem os achados clínicos e radiográficos com outros recursos mais consistentes, como por exemplo, a histomorfometria, a micro-CT e testes para avaliação da estabilidade primária dos implantes. Com isso, no presente estudo, buscou-se correlacionar a qualidade óssea avaliada clinicamente e por meio de exames radiográficos, que são recursos menos invasivos e de baixo custo, e consequentemente rotineiramente utilizados no consultório odontológico, com outros métodos mais objetivos na determinação da qualidade óssea. 28 2 REVISÃO DE LITERATURA A Odontologia vive a era “moderna” ou a era da Implantodontia, sendo a reabilitação com implantes dentários a primeira escolha pelos profissionais e pacientes devido à alta previsibilidade e conforto relacionado a este tipo de tratamento (Turkyilmaz et al.76, 2007; Angelopoulos, Aghaloo4, 2011). Apesar disso, é preciso considerar que, nem todos os pacientes são elegíveis a esta opção promissora de reabilitação oral, principalmente devido a condições ósseas insatisfatórias. Mesmo naqueles pacientes em que existem condições ósseas mínimas para a instalação de implantes sem a necessidade de cirurgias ósseas reconstrutivas (Turkyilmaz et al.74, 2008), existem alguns fatores que precisam ser avaliados previamente a realização da intervenção, pois podem alterar os resultados do tratamento (Molly47, 2006). A qualidade óssea é um dos aspectos mais importantes a ser considerado, pois interfere na estabilidade inicial do implante, que por sua vez, tem papel crucial na osseointegração. Desta forma, o conhecimento prévio das características ósseas da área a ser instalado o implante favorece o plano de tratamento e o prognóstico (Isoda et al.33, 2012). A quantidade óssea corresponde a disponibilidade de osso para a instalação do implante, ou seja, a altura e a largura da crista alveolar (Oliveira et al.54, 2008). Enquanto isso, a qualidade óssea não apresenta uma definição específica, envolvendo várias características do tecido ósseo, tais como a densidade mineral, a espessura, a microarquitetura trabecular (Ribeiro-Rotta et al.62, 2014), o metabolismo ósseo, as células, a matriz intercelular e a vascularização, entre outros fatores. Pois isso, a densidade e a qualidade óssea não devem ser consideradas termos equivalentes, pois a qualidade óssea envolve uma gama muito maior de aspectos do tecido ósseo. A densidade óssea, por sua vez, constitui-se em apenas um dos parâmetros da qualidade óssea (Molly47, 2006) e pode variar de acordo com o gênero, idade, local do maxilar a ser avaliado e de acordo com a condição sistêmica do paciente (Turkyilmaz et al.74, 2008; Heinemann et al.27, 2015). Homens tendem a ter uma maior massa corporal que as mulheres e as características hormonais do gênero feminino podem explicar em parte este achado (Turkyilmaz73, 2006). Turkyilmaz et al.76 (2007) encontraram maiores valores de densidade óssea nas regiões mandibulares de pacientes mais idosos em comparação com pacientes mais jovens e 29 em sítios localizados na maxila. Tanto que, maiores taxas de sucesso, próximas a 99% (Molly47, 2006), são relatadas na mandíbula em comparação com a maxila. Isso ocorre devido à pobre qualidade óssea do rebordo superior em relação ao inferior, principalmente na sua região mais posterior (Turkyilmaz et al.76, 2007; Turkyilmaz et al.74, 2008), em que as taxas de sucesso variam de 50 a 94% (Martinez et al.44, 2001). De encontro a esses resultados, Goiato et al.25 (2014), avaliaram por meio de revisão sistemática da literatura a taxa de sobrevida de implantes instalados em diferentes qualidades ósseas e encontraram uma menor taxa de sucesso no osso de baixa qualidade. Nesse estudo, a menor taxa de sobrevida de implantes foi encontrada no osso tipo IV (88,88%). Em contrapartida, é preciso considerar que o trabalho Oliveira et al.54 (2008), mostrou que diferentes qualidades ósseas podem ser encontradas em qualquer uma das regiões alveolares, portanto é importante uma avaliação do tecido ósseo individualizada antes da instalação de implantes. A densidade óssea é importante não só na estabilidade inicial do implante, mas no sucesso do mesmo (Molly47, 2006; Isoda et al.33, 2012). Isso porque, o comportamento mecânico do osso tem papel determinante na osseointegração (Turkyilmaz et al.76, 2007; Oliveira et al.54, 2008), que é considerada um dos parâmetros mais importantes no sucesso de implantes dentários a longo prazo (Turkyilmaz et al.74, 2008). O processo de osseointegração pode ser definido como a ausência de mobilidade do implante e ocorre em dois tempos, que correspondem a estabilidade primária e a osseointegração secundária. A primária corresponde ao contato mecânico osso/implante após a instalação, e a secundária é alcançada as custa do reparo e remodelação óssea ao redor do implante, o que é conhecido como estabilidade biológica ou secundária (Ahn et al.1, 2012). A classificação clássica da qualidade óssea proposta por Lekholm e Zarb38 (L & Z), em 1985, ainda é muito utilizada por ser de baixo custo e de fácil aplicação. Nesta classificação, o volume e características estruturais do tecido ósseo são avaliados com base em radiografias panorâmicas e periapicais e na avaliação cirúrgica da dureza óssea percebida pelo cirurgião durante a perfuração para a instalação do implante. Foi proposta uma escala de 1 a 4 que varia de acordo com a quantidade de osso trabecular e cortical, sendo que, no tipo 1 o tecido ósseo é quase totalmente composto por osso cortical homogêneo e o tipo 4 corresponde a áreas de osso cortical fino ao redor de um trabeculado ósseo esparso de baixa densidade. Os 30 tipos 2 e 3 são classificações intermediárias, o 2 pode ser caracterizado pela presença de uma camada espessa de osso cortical ao redor de osso trabecular denso, e o tipo 3 equivale a uma fina camada de osso cortical que circunda osso trabecular denso. No que diz respeito a quantidade de osso disponível, a classificação varia de A à E, em que, A corresponde a maior parte do osso alveolar preservado; B equivale a uma reabsorção moderada do rebordo residual; em C há presença apenas do osso basal devido a reabsorção avançada; D representa o início de reabsorção no osso basal e em E, o osso basal já se encontra extremamente reabsorvido (Lekholm, Zarb38, 1985). A principal limitação desta classificação é que pode ser influenciada pela experiência do cirurgião, resultando numa caracterização óssea um tanto subjetiva e de difícil reprodutibilidade (Turkyilmaz et al.76, 2007; Turkyilmaz et al.74, 2008; Isoda et al.33, 2012; Oliveira et al.55, 2012). Entretanto, já foi verificado que a percepção tátil permite uma classificação aceitável dos tipos ósseos (Trisi, Rao72, 1999). A maioria dos trabalhos que utiliza esta classificação encontraram mais falhas de implantes no osso tipo 4, em torno de 35%, enquanto que nos tipos 1, 2 e 3 os insucessos corresponderam a apenas 3% dos implantes inseridos (Jaffin, Berman34, 1991). Em relação a utilização de exames de imagens para avaliação do tecido ósseo em Implantodontia, embora forneçam uma análise grosseira e pouco objetiva da qualidade óssea, as radiografias são as mais utilizadas (Oliveira et al.54, 2008). A radiografia panorâmica é o exame radiográfico padrão para o planejamento da reabilitação com implantes, por ser de baixo custo, requerer uma pequena dose de radiação e oferecer uma imagem ampla da área a ser reabilitada (Monsour, Dudhia48, 2008; Angelopoulos, Aghaloo4, 2011; Bruyn et al.10, 2013). Como um complemento às radiografias panorâmicas, as radiografias periapicais são importantes para avaliação de detalhes ou elucidação de dúvidas deixadas pela radiografia panorâmica (Whaites82, 2007). Entretanto, principalmente em relação a radiografia panorâmica têm-se as desvantagens relacionadas a distorção, magnificação e nitidez. Sendo que, a distorção ocorre principalmente no plano horizontal e a magnificação no plano vertical (Monsour, Dudhia48, 2008). Quanto as radiografias periapicais, o principal inconveniente é que apenas as áreas ósseas restritas as regiões inter-proximais são visualizadas (Bruyn et al.10, 2013). Recursos mais avançados na obtenção de imagens como a tomografia computadorizada (TC), têm sido utilizados em muitos estudos (Wakimoto et al.81, 31 2012; Ritter et al.63, 2014; Parsa et al.58, 2015; Wada et al.79, 2016). A possibilidade de quantificar e analisar morfologicamente o tecido ósseo é extremamente desejável em muitas situações da Cirurgia Bucomaxilofacial e Implantodontia. Além disso, por meio da alteração nas unidades de Hounlsfield (UH) é possível diferenciar os tecidos de diferentes densidades, tais como, tecido muscular (35 a 70 UH), tecido fibroso (60 a 90 UH), tecido cartilaginoso (80 a 130 UH) e tecido ósseo (150 a 1800 UH). Da mesma forma, a caracterização da qualidade óssea também pode ser obtida com base nas unidades de Hounsfield (Turkyilmaz73, 2006; Turkyilmaz, McGlumphy75, 2008). Além da tomografia computadorizada multislice convencional (TCMC), existe também a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Entretanto, na TCFC a densidade óssea pode estar superestimada (Molly47, 2006; Isoda et al.33, 2012). Apesar das vantagens na utilização da TC, geralmente ela é ainda um recurso reservado para situações especiais e casos de maior complexidade, como naqueles de grandes reabsorções ósseas do rebordo alveolar e proximidade com estruturas anatômicas importantes (Dula et al.16, 2001). Além disso, a avaliação histomorfométrica continua sendo a melhor maneira de avaliar o tecido ósseo dos maxilares (Martinez et al.44, 2001; Oh, Kim53, 2012). Este método compreende a remoção de pequenas biópsias ósseas para avaliação histológica e quantificação do percentual de trabéculas ósseas na área total do fragmento ósseo (Ribeiro-Rotta et al.62, 2014). A histomorfometria para a avaliação da densidade óssea mostra alta correlação entre o osso ao redor do implante e a estabilidade primária (Molly47, 2006). Entretanto, não é considerada uma técnica aplicável na clínica rotineira por implicar na necessidade de um procedimento cirúrgico extra, que reflete em aumento do custo e morbidade para o paciente (Martinez et al.44, 2001). Além das características ósseas, a estabilidade primária é de fundamental importância para o sucesso dos implantes dentários, por favorecer a osseointegração (Atsumi et al.5, 2007; Ruiz et al.65, 2016). A estabilidade do implante de forma geral pode ser definida como uma importante informação clínica a respeito da força de ancoragem do implante no osso no momento da instalação ou no período pós- operatório (Gómez-Polo et al.26, 2016). A estabilidade inicial ou primária compreende a estabilidade conseguida imediatamente após a instalação do implante e pode variar de acordo com as características do tecido ósseo, da técnica cirúrgica e da macro e micro geometria do implante (Molly47, 2006; Turkyilmaz et al.74, 2008; Ribeiro-Rotta et 32 al.62, 2014). É considerada como um pré-requisito para o sucesso da osseointegração e longevidade dos implantes (Turkyilmaz et al.76, 2007; Ahn et al.1, 2012), principalmente no osso pouco denso no qual há mais chances de falhas (Isoda et al.33, 2012) e maiores períodos de reparo são necessários (Martinez et al.44, 2001). Isso porque, para que a osseointegração ocorra sem intercorrências é necessário ausência de movimentação na interface osso/implante. Para se ter uma ideia, mesmo pequenos movimentos, entre 50 e 150µm podem atrapalhar o reparo ósseo e promover a deposição de tecido fibroso na interface osso/implante (Seong et al.67, 2009). Assim, um implante é considerado osseointregado quando clinicamente apresenta ausência de mobilidade (Oh, Kim53, 2012) e seu aspecto histológico deve ser parecido com uma anquilose funcional sem a interposição de tecido mole na interface osso/implante (Atsumi et al.5, 2007). Neste contexto, muitos esforços são realizados para obter a estabilidade primária, sejam em adequações da técnica cirúrgica ou na utilização de implantes com diferentes tratamentos de superfícies, formatos, comprimentos e diâmetros (Martinez et al.44, 2001). Tudo isso porque, a falta de estabilidade primária aumenta os micromovimentos do implante durante o processo de reparo elevando as chances de falhas (Pommer et al.59, 2014). Existem outros fatores relacionados à falhas dos implantes que incluem: infecção, perda óssea, sobrecarga e trauma cirúrgico. Apesar disso, a falta de estabilidade primária é considerada o fator mais importante neste processo. Desta forma, é importante a avaliação deste parâmetro do implante e para isso a técnica cirúrgica sempre deve ser considerada, pois mesmo em regiões de osso de pobre de qualidade podem ser conseguidos altos valores de torque, se o tecido for subfresado (Ahn et al.1, 2012). A estabilidade inicial do implante pode ser avaliada de diversas maneiras. A forma mais clássica é realizada de forma subjetiva pela percepção tátil do cirurgião e classificada em 3 tipos: implante imóvel, parcialmente móvel (apresenta estabilidade horizontal, mas gira) e implante móvel. Este último demonstra deslocamento lateral e vertical e nestes casos o implante sempre deve ser removido e substituído (Martinez et al.44, 2001). Entretanto, atualmente existem vários métodos mecânicos não invasivos para a avaliação da estabilidade dos implantes que também são considerados equipamentos para análise da qualidade óssea (Isoda et al.33, 2012; Ribeiro-Rotta et al.62, 2014), tais como o torque de inserção (TI) e a análise de 33 frequência de ressonância (AFR) (Turkyilmaz73, 2006; Turkyilmaz, McGlumphy75, 2008). Dentre estas possibilidades, o TI e a AFR apresentam grande aplicabilidade clínica, sendo considerados métodos de avaliação objetiva da estabilidade do implante (Oh, Kim53, 2012). O TI foi primeiramente descrito por Johansson e Strid36 (1994) e posteriormente modificado por Friberg et al.23 (1995). A quantificação do TI é realizada por equipamentos manuais ou elétricos apenas no momento da instalação do implante e corresponde a quantidade de força por área obtida para o travamento do implante. A unidade de medida é o Newton por centímetro (Ncm). É um dos métodos mais utilizados para a avaliação da estabilidade primária e embora não exista um valor definido para o prognóstico favorável do implante, maiores valores de torque têm sido associados a maiores taxas de sucesso (Walker et al.80, 2011). Walker et al.80, (2011) classificam como baixos valores de torque aqueles abaixo de 15 Ncm, valores médios entre 15 e 30 Ncm e valores altos, aqueles superiores a 30 Ncm. Meredith et al.45, em 1996, introduziram a análise de frequência de ressonância (AFR) para a avaliação da estabilidade do implante. Este método utiliza uma frequência de ressonância para calcular o contato ósseo com o implante, para isso, encaixa-se no implante um transdutor de oscilação composto por dois elementos piezocerâmicos e a ressonância específica é capturada de forma eletrônica numa faixa de 5 a 15 kHz. O quociente de estabilidade do implante (ISQ) é a unidade de medida deste método que é obtido a partir da frequência de ressonância que varia de 0 a 100, sendo que, quanto maior o valor, maior a resistência da interface osso/implante (Turkyilmaz73, 2006; Turkyilmaz, McGlumphy75, 2008). De encontro a isso, existem estudos mostrando implantes com valores de ISQ mais baixos com maiores índices de perda (Degidi et al.15, 2006). Uma limitação na utilização deste dispositivo é o formato em L do transdutor que limita sua orientação e pode mascarar pequenas reabsorções ósseas. Mais recentemente surgiu um novo equipamento de AFR, o Osstell Mentor, que elimina a necessidade de utilização do transdutor em forma de L. Isso porque, gera um conjunto de pulsações numa sonda sem contato e os sinais de impacto são capturados por um receptor chamado “smart-peg” (Atsumi et al.5, 2007). Estes métodos têm sido utilizados com certa frequência para avaliar a estabilidade primária e são utilizados como indicadores de prognóstico de sucesso 34 dos implantes, embora suas correlações sejam motivo de debate na literatura (Ahn et al.1, 2012). Muitas vezes, esses valores são utilizados como valores de previsão para o carregamento precoce ou não do implante. Em contrapartida, pouco se sabe sobre a relação destas medidas de estabilidade inicial do implante e a microarquitetura óssea em 3D (Ribeiro-Rotta et al.62, 2014). Portanto, estes testes não invasivos de avaliação da estabilidade inicial do implante não são totalmente confiáveis, pois apresentam baixa resolução e variabilidade durante a utilização (Ahn et al.1, 2012). Tanto que, segundo Ahn et al.1 (2012), ainda não existe um equipamento ideal para a avaliação da estabilidade do implante. Neste contexto, é importante ressaltar que, os vários métodos citados de avaliação da qualidade óssea pré e transoperatória, incluindo a TC, também apresentam desvantagens. Como por exemplo, as limitações na avaliação macro e micro estrutural da massa óssea. Um scanner de alta resolução foi lançado, em 1990, a microtomografia computadorizada (micro-CT) e atualmente é considerado um método importante para a avaliação da microestrutura trabecular e morfologia do tecido ósseo, pois fornece parâmetros tridimensionais, tais como a conectividade, a forma e a orientação das trabéculas (Jiang et al.35, 2005; Parsa et al.58, 2015). Com a micro-CT é possível a avaliação de vários parâmetros histomorfométricos do tecido ósseo, tais como: o volume ósseo (BV), o volume tecidual (TV), o percentual do volume ósseo (BV/TV), a espessura trabecular (Tb.Th), o número trabecular (Tb.N) e a separação trabecular (Tb.Sp) (Parfitt et al.57, 1987). Apesar destes inúmeros parâmetros avaliados, a micro-CT não pode substituir a avaliação histológica completamente, pois quantifica apenas o tecido mineralizado, enquanto na histometria é possível a quantificação de tecido ósseo pouco ou não mineralizado, como o tecido osteóide. (Muller et al.50, 1998; Chappard et al.11, 2005). Assim, quando a micro-CT é utilizada, é normal que se encontre mais espaços entre as trabéculas do que quando a histometria é utilizada (Rebaudi et al.61, 2004). Diante do que foi dito, a identificação correta da qualidade óssea no pré- operatório é importante, pois pode fazer com que o cirurgião opte por um determinado tipo de implante, por uma adequação da técnica cirúrgica ou para definir se é possível ou não a utilização da carga imediata (Isoda et al.33, 2012; Oh, Kim53, 2012). Partindo deste pressuposto, uma vez que, a maioria dos estudos realizados até o presente momento avaliou a qualidade óssea em cadáveres, é importante a realização de 35 estudos in vivo para compreender a situação clínica, na qual, inúmeros fatores biológicos estão interferindo na estabilidade primária dos implantes (Ahn et al.1, 2012). 36 3 PROPOSIÇÃO O presente estudo prospectivo teve por objetivo avaliar, in vivo, a qualidade óssea das regiões alveolares da maxila e da mandíbula por meio de diferentes métodos. 37 4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 Seleção dos Pacientes e Divisão das Amostras Para a realização do presente trabalho foram selecionados 36 pacientes saudáveis, de ambos os gêneros, contabilizando 60 regiões alveolares que se enquadravam nos seguintes critérios de inclusão:  Idade entre 20 e 75 anos;  Pacientes com ausência de doenças graves ou descompensações que pudessem alterar a qualidade óssea;  Áreas desdentadas em maxila e/ou mandíbula, nas quais foi possível a instalação de implante de no mínimo 3,75 mm de diâmetro x 9 mm de comprimento (Hexágono Externo - HE, Titamax TI, Neodent, Curitiba, PR, Brasil);  Grau de atrofia B e C (Lekholm, Zarb38, 1985). Os critérios de exclusão do estudo foram os seguintes:  Fumantes;  Presença de focos de infecções bucais;  Histórico de extração recente na área a ser reabilitada (menos de 6 meses);  Presença de doenças sistêmicas não controladas ou problemas psiquiátricos que contra indicassem o procedimento cirúrgico;  Histórico de radiação na região de cabeça e pescoço ou uso de quimioterápico;  Pacientes em uso de corticóides e/ou bisfosfonatos cronicamente;  Gestantes;  Necessidade de cirurgia óssea reconstrutiva prévia à instalação dos implantes;  Necessidade de instalação de implantes com expansores e/ou osteótomos. Antes de que qualquer procedimento referente a realização do estudo fosse iniciado, os pacientes selecionados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A). Além disso, o presente estudo só foi iniciado após a aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos (CAAE: 36454814.5.0000.5416; Parecer número: 917.255/2014) (ANEXO A). As 60 áreas 38 desdentadas avaliadas para instalação de implantes foram divididas em 4 grupos de 15 áreas cada, de acordo com a localização no maxilar:  Grupo maxila posterior  Grupo mandíbula posterior  Grupo maxila anterior  Grupo mandíbula anterior O trabalho foi programado para ser realizado em três fases, que são as seguintes:  Fase 1 (avaliação pré-operatória): anamnese, exame clínico do paciente, avaliação dos exames de imagens e planejamento do procedimento cirúrgico.  Fase 2 (procedimento cirúrgico): remoção de biópsia óssea para avaliação histomorfométrica e micro-CT, instalação dos implantes, avaliação da estabilidade inicial por meio do torque de inserção (TI) e análise de frequência de ressonância (AFR).  Fase 3: obtenção das imagens de micro-CT e análise histomorfométrica (histometria e contagem de osteócitos) das biópsias ósseas. Após o período de osseointegração dos implantes (3 a 6 meses) os pacientes deram início a parte protética do tratamento para a instalação de coroas sobre implantes. 4.2 Avaliação Pré-operatória Foi utilizado um formulário padronizado da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da FOAr/UNESP para anamnese dos pacientes. Todos os pacientes foram avaliados clinicamente quanto à quantidade óssea residual. As radiografias panorâmicas e periapicais digitalizadas foram adquiridas por meio do software VistaScanCombi Plus (Durr Dental AG, Bietigheim-Bissingen, Alemanha). As áreas de interesse foram avaliadas de acordo com a densidade óptica utilizando o software VixWin 2000 (Gendex, Deplanes, IL, EUA) e de acordo com a classificação proposta por L & Z (1985). O exame radiográfico periapical digital foi realizado utilizando a técnica da bissetriz (12,2 µSv, com proposto por Ludlow et al.42 (2008), e https://www.google.com.br/search?espv=2&biw=1366&bih=623&site=webhp&q=Bietigheim-Bissingen+Alemanha&stick=H4sIAAAAAAAAAOPgE-LWT9c3NDKMNykuKlDi1M_VN0ixSDFM0dLKTrbSzy9KT8zLrEosyczPQ-FYZaQmphSWJhaVpBYVAwA5tUO2RgAAAA&sa=X&ved=0ahUKEwiQsYmcx9jSAhVLIZAKHS2NA1UQmxMIfCgBMA8 39 0,2s). Sendo que, os exames radiográficos panorâmico e periapical foram realizados de forma padronizada e sempre pela mesma pessoa. Com as informações obtidas foi realizado o planejamento do procedimento cirúrgico e a determinação do comprimento dos implantes. 4.3 Avaliação Óssea Radiográfica 4.3.1 Avaliação da densidade óptica Antes de iniciar a avaliação da densidade óptica do tecido ósseo foi realizada a calibração inter e intraobservador para os dois avaliadores por meio da aplicação do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI). Para isso, os avaliadores examinaram 30% das radiografias da amostra em duplicata. Só foi iniciada a avaliação das radiografias quando o índice alcançado foi superior a 0,80. A área a ser avaliada foi determinada pelo posicionamento aproximado do implante determinado no planejamento pré-operatório pela medição da distância dos dentes ou implantes vizinhos. A avaliação óssea radiográfica foi realizada baseando-se em radiografias periapicais (Figura 1) e panorâmicas (Figura 2), que foram adquiridas com uma escala de densidade de alumínio com espessura variando de 1 à 8 mm (Figura 3). 40 Figura 1 – Radiografia periapical digital com a escala de alumínio (região posterior de mandíbula). Fonte: Autoria própria. Figura 2 – Radiografia panorâmica digital com a escala de alumínio posicionada próxima a região do mento Fonte: Autoria própria. 41 Figura 3 – Escala de alumínio com espessura variando de 1 a 8mm. Fonte: Autoria própria. O software VistaScanCombiView (Durr Dental AG, Bietigheim-Bissingen, Alemanha) foi utilizado para a leitura das imagens. Posteriormente, foi utilizada uma ferramenta de igual densidade do software VixWin 2000 (Gendex, Deplanes, IL, EUA) para identificar as áreas de “igual densidade”, permitindo comparação entre as diferentes densidades ósseas e a radiopacidade das diferentes espessuras da escala de alumínio. Utilizando o mouse do computador e com a utilização de um template previamente confeccionado (Figura 4), a área óssea foi delimitada em cada imagem radiográfica a fim de determinar que a espessura da escala de alumínio fosse detectada pelo software quando mostrar a mesma densidade radiográfica. https://www.google.com.br/search?espv=2&biw=1366&bih=623&site=webhp&q=Bietigheim-Bissingen+Alemanha&stick=H4sIAAAAAAAAAOPgE-LWT9c3NDKMNykuKlDi1M_VN0ixSDFM0dLKTrbSzy9KT8zLrEosyczPQ-FYZaQmphSWJhaVpBYVAwA5tUO2RgAAAA&sa=X&ved=0ahUKEwiQsYmcx9jSAhVLIZAKHS2NA1UQmxMIfCgBMA8 https://www.google.com.br/search?espv=2&biw=1366&bih=623&site=webhp&q=Bietigheim-Bissingen+Alemanha&stick=H4sIAAAAAAAAAOPgE-LWT9c3NDKMNykuKlDi1M_VN0ixSDFM0dLKTrbSzy9KT8zLrEosyczPQ-FYZaQmphSWJhaVpBYVAwA5tUO2RgAAAA&sa=X&ved=0ahUKEwiQsYmcx9jSAhVLIZAKHS2NA1UQmxMIfCgBMA8 42 Figura 4 – Template confeccionado para avaliação da região óssea de acordo com as dimensões da trefina na radiografia periapical e panorâmica. Fonte: Autoria própria. As Figuras 5 e 6 ilustram a utilização do software na radiografia panorâmica e as Figuras 7 e 8 na radiografia periapical. Figura 5- Radiografia panorâmica realizada com a escala de alumínio, na qual a área óssea foi delimitada com o template na região do dente 26. Fonte: Autoria própria. 43 Figuras 6- Ferramenta de igual densidade mostrando que a densidade óssea da área do dente 26 é compatível com a densidade do 6º degrau da escala de alumínio. Fonte: Autoria própria. Figura 7- Radiografia periapical realizada com a escala de alumínio, na qual a área óssea foi delimitada com o template na região do dente 21. Fonte: Autoria própria. 44 Figura 8- Ferramenta de igual densidade mostrando que a densidade óssea da região do dente 21 é compatível com a densidade do 7º degrau da escala de alumínio. Fonte: Autoria própria. Os valores da densidade óptica podem variar de 0 a 255, de acordo com o software. Depois de determinar o valor de densidade óptica para cada área óssea, a seguinte equação foi aplicada para converter os valores em mmAl: Al equivalente (mm) = radiopacidade da área óssea x espessura da escala de Al (mm)/radiopacidade da escala de Al Esta equação determina a equivalência da radiopacidade de cada área óssea para uma determinada espessura da escala de alumínio, expressa em mm. A densidade óptica óssea final foi resultado do cálculo da média aritmética de 5 medidas de cada área óssea (Tanomaru et al.70, 2009). 4.3.2 Classificação óssea de Lekholm e Zarb (L & Z): Esta classificação foi realizada previamente à cirurgia por um único examinador, sendo este também o cirurgião responsável pela realização das cirurgias. Assim, foi possível a determinação da classificação da qualidade óssea das áreas edêntulas baseando-se no aspecto radiográfico e percepção tátil do cirurgião da 45 resistência óssea durante a perfuração, conforme proposto na classificação original de L & Z. Sendo que, foi realizada a calibração intraobservador e a avaliação das radiografias só foi iniciada quando o índice Kappa alcançado foi superior a 0,80. Para isso, foram avaliadas 40 radiografias, do arquivo da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, com áreas desdentadas possíveis de instalação de implantes dentário sem reconstruções ósseas. Desta forma, após a avaliação visual destas radiografias, o examinador classificou as diferentes áreas de acordo com L & Z (Figura 9):  Osso tipo 1: osso cortical envolvendo quase toda a área e pouca quantidade de osso trabecular denso;  Osso tipo 2: osso cortical espesso envolvendo osso trabecular denso;  Osso tipo 3: osso cortical fino envolvendo osso trabecular denso;  Osso tipo 4: osso cortical fino envolvendo osso trabecular rarefeito (trabéculas esparsas). Figura 9 - Classificação do tecido ósseo de Lekholm e Zarb (L & Z). _________________________________ Fonte: Lekhom U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence; 1985. p.199-209. 4.4. Procedimento Cirúrgico Uma hora antes do início da cirurgia os pacientes foram medicados com 500mg de Dipirona Sódica (Medley Indústria Farmacêutica Lta., Campinas, SP, Brasil), 4mg de Dexametasona (Decadron, Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A., Guarulhos, SP, Brasil) e 1g de Amoxicilina (Amoxicilina, Medley Indústria Farmacêutica Lta., Campinas, SP, Brasil). Além disso, foram orientados a iniciar o uso de Digluconato de 46 Clorexidina a 0,12% (Periogard®, Colgate-Palmolive Industrial Ltda, São Bernardo do Campo, SP, Brasil) sob a forma de bochechos, 3 vezes ao dia, iniciando um dia antes da cirurgia. A técnica para a preparação dos locais para a instalação dos implantes foi realizada de forma padrão e levando-se em consideração as recomendações do fabricante. Todas as cirurgias foram realizadas por um mesmo cirurgião, experiente, para reduzir as chances de erros entre operadores. Após antissepsia extrabucal com clorexidina a 2% (Riohex, Rioquímica, São José do Rio Preto, SP, Brasil) e a realização de bochecho com 10ml de clorexidina a 0,12% (Periogard®, Colgate- Palmolive Industrial Ltda, São Bernardo do Campo, SP, Brasil) para a antissepsia intrabucal do paciente, foi realizada a anestesia local com mepivacaína a 2% com adrenalina 1:100.000 (Mepiadre, DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). O acesso cirúrgico foi realizado por meio de uma incisão linear sobre a crista com subsequente descolamento total do retalho para a exposição do tecido ósseo. Antes de iniciar a perfuração, foi removida uma biópsia óssea com uma trefina de 2,5mm de diâmetro externo (Maximus, Contagem, MG, Brasil) com uma velocidade de 30rpm. Sendo que a trefina sempre era inserida até o mesmo ponto (8mm) (Figura 10). As biópsias ósseas obtidas foram avaliadas posteriormente por meio de análise histomorfométrica e micro-CT. 47 Figura 10 – a: Trefina de 2,5mm de diâmetro em posição para remoção de biópsia óssea; b: Fragmento ósseo removido. Fonte: Autoria própria. O fragmento ósseo, logo após sua remoção, foi lavado com soro fisiológico estéril e fixado em formaldeído tamponado a 4%. A trefina serviu como fresa inicial para preparo do alvéolo cirúrgico. No momento da perfuração para a instalação dos implantes o cirurgião foi questionado sobre a qualidade óssea conforme proposto por L & Z. Neste momento pode ser revista a classificação radiográfica prévia para determinar a classificação óssea final como proposto na classificação original de L & Z. A classificação foi anotada em um formulário específico para avaliação posterior. A sequência de fresagem do tecido ósseo e a inserção de todos os implantes (Hexágono Externo - HE, Titamax TI, Neodent, Curitiba, PR, Brasil) foi realizada sob refrigeração salina estéril (soro fisiológico 0,9%, Equiplex®, Aparecida de Goiânia, GO, Brasil) com a utilização de um contra ângulo (Neodent, Curitiba, PR, Brasil) acoplada a um motor elétrico (Beltec, Araraquara, SP, Brasil) com uma velocidade de rotação que variou de 800 a 1200 rpm de acordo com a localização no maxilar. A instalação do implante foi realizada com o auxílio de um adaptador acoplado a um contra-ângulo, com uma rotação de aproximadamente 30 rpm até que a rotação do contra-ângulo se travasse. A partir desse passo, o término da inserção até o travamento, foi feito por meio do uso de catraca do kit de implante. a b 48 4.4.1 Avaliação da estabilidade inicial do implante Logo após a instalação dos implantes, a avaliação da estabilidade inicial dos mesmos foi realizada por um mesmo operador. Primeiramente a estabilidade inicial foi avaliada por meio do torque de inserção (TI) com torquímetro manual acoplado à catraca manual (Neodent, Curitiba, PR, Brasil) (Figura 11). Figura 11- Avaliação da estabilidade inicial do implante com torquímetro manual. Fonte: Autoria própria. Após isso, a estabilidade inicial do implante também foi avaliada pelo equipamento de análise de frequência de ressonância (AFR, Osstell, Gothenburg, Suiça) (Figura 12). Antes de realizar as medições, sempre era realizada a calibração do aparelho aproximando a sonda do mesmo de um dispositivo próprio para esse fim. Em seguida, o smart-peg (Osstell, Gothenburg, Suiça) específico para o implante instalado era rosqueado com o auxílio da chave digital do aparelho e dado torque manual, preconizado pela empresa. Na sequência, a sonda do aparelho foi aproximada do smart-peg, sem tocá-lo, e foram realizadas três medições no sentido vestíbulo-palatino/lingual (Figura 13). Estas medidas foram registradas pelo aparelho em quociente de estabilidade do implante (ISQ) e, a partir destas três medidas, foi calculada a média, resultando no dado para ser avaliado na análise estatística. 49 Figura 12 - Aparelho de Análise de Frequência de Ressonância - AFR (Osstell). Fonte: Autoria própria. Figura 13 – Avaliação da estabilidade inicial do implante com Ostell. a: smart-peg em posição; b: aproximação da sonda do aparelho do smart-peg para obtenção do ISQ. Fonte: Autoria própria. 50 Em seguida, foi instalado o parafuso de cobertura (Neodent, Curitiba, PR, Brasil) e os tecidos foram reposicionados por meio de pontos simples com fio de nylon 5-0 (Ethicon, Johnson & Johnson, São José dos Campos, SP, Brasil). No pós- operatório os pacientes foram medicados com Amoxicilina 500mg (8/8 horas por 7 dias), Dipirona Sódica 500mg (6/6 horas, se houver dor, por no máximo 2 dias) e Clorexidina 0,12% (manutenção do líquido na boca por 1 minuto, 3 vezes ao dia, por 10 dias). Para os pacientes alérgicos à penicilina, foi utilizada a Clindamicina (Ariston, São Paulo, SP, Brasil) 300 mg de 8/8 horas e para os alérgicos à dipirona, o Paracetamol (Medley, Campinas, SP, Brasil) de 750mg, de 6/6 horas. As suturas foram removidas entre 7 e 10 dias pós-operatórios. Após o período de osseointegração dos implantes, os pacientes foram agendados para dar início aos procedimentos para a confecção da prótese sobre implante. 4.5 Microtomografia Computadorizada (micro-CT) A avaliação da microarquitetura óssea das biópsias ósseas de cada um dos 60 sítios selecionados para a instalação dos implantes foi realizado pelo microtomógrafo Sky Scan (SkyScan 1176 Bruker, MicroCT, Aatselaar, Bélgica, 2003). A peça foi posicionada entre a fonte de raios-X e a câmera. As condições de exposição foram 180º graus de rotação, 50 Kv, 500 mA e 9 µm de espessura do voxel. As imagens obtidas pela projeção dos raios-X nas amostras foram armazenadas e reconstituídas determinando a área de interesse pelo software N Recon (SkyScan, 2011; Versão 1.6.6.0). No software Data Viewer (SkyScan, Versão 1.4.4 64-bit) as imagens foram reconstruídas para a adequação do posicionamento padrão para todas as amostras, podendo ser observada em três planos (transversal, longitudinal e sagital). Em seguida, utilizando o software CTAnalyser –CTAn (2003-11 SkySkan, 2012, Bruker MicroCT Versão 1.12.4.0) foi definida uma área oval ao redor da biópsia (ROI) de 2,3mm de diâmetro. O software CTAn analisa e mede a imagem de acordo com as escalas de cinza, variando de 0-255 (thershould). Os thershoulds utilizados na análise variaram de acordo com a densidade da amostra, obtido por meio de testes realizados no software Data Viewer e visando a similaridade com o tecido ósseo. Após realizadas essas determinações, as características teciduais puderam ser avaliadas e as imagens em 3D foram obtidas (Figura 14). 51 Figura 14 – Reconstrução em 3D das diferentes regiões alveolares. a: anterior de mandíbula; b: posterior de mandíbula; c: anterior de maxila; d: posterior de maxila. Fonte: Autoria própria. Os parâmetros avaliados estão de acordo com Parfitt et al.57 (1987), sendo eles: o volume tecidual (TV), o volume ósseo (BV), o percentual do volume ósseo (BV/TV), a superfície óssea (BS), que será determinado por abordagem de triangulação; a superfície óssea/proporção do volume (BS/BV), a densidade da superfície óssea (BS/TV), avaliada pela divisão da superfície óssea pelo volume de osso; o fator do padrão ósseo trabecular (Tb.Ph), a separação trabecular (Tb.Sp), o número trabecular (Tb.N), a espessura trabecular (Tb.Th) e o índice do modelo estrutural (SMI). A Tb.Th foi avaliada por meio da transformação da distância da imagem da medula óssea em 3D e então determinada pela média do diâmetro máximo das esferas que se enquadram dentro do tecido ósseo. O espaço trabecular (Tb.Sp) foi quantificado de forma semelhante, em que a transformação da distância é aplicada ao espaço da medula óssea e não da imagem das trabéculas ósseas. Enquanto o número trabecular 52 (Tb.N) foi determinado medindo o inverso da distância média entre as trabéculas ósseas. O fator do padrão ósseo trabecular (Tb.Pf) equivale ao índice de conectividade com base na concavidade ou aparente convexidade na superfície total trabecular e é calculado comparando-se a área do volume de trabéculas antes e após uma dilatação da imagem. Sendo assim, valores menores de Tb.Pf representam uma estrutura trabecular mais conectada. O índice de modelo estrutural (SMI), por sua vez, corresponde a média da proporção entre trabéculas em forma de placa e trabéculas cilíndricas. A descrição de cada um desses parâmetros morfométricos de acordo com o sistema de Parfitt et al.57 (1987) e com a Sociedade Americana de Osso e Metabolismo Mineral (Chappard et al.11, 2005) estão descritas na Tabela B1 (APÊNDICE B). 4.6 Processamento Histológico Os fragmentos ósseos obtidos foram fixados a temperatura ambiente em formaldeído a 4% tamponado em tampão fosfato de sódio 0,1 M, pH 7,2 por 24 horas. Após a fixação, os fragmentos ósseos foram lavados em água corrente e descalcificados em solução de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) a 7% tamponado em fosfato de sódio 0,1 M, pH 7,2. Posteriormente, as peças foram desidratadas em concentrações crescentes de etanol, a partir do álcool 50 °GL até o álcool absoluto e incluídas em parafina. Foram realizados cortes seriados no sentido axial da peça com 6 µm de espessura com auxílio de micrótomo (Micron, modelo HM 325). Os cortes foram corados com hematoxilina e eosina e submetidos a histometria e contagem de osteócitos. 4.6.1 Análise histométrica e contagem de osteócitos Para a análise histomorfométrica, 3 lâminas histológicas procedentes de cada área biopsiada foram selecionadas pela técnica da estereometria (terço cervical, médio e apical do fragmento ósseo). A quantificação do tecido ósseo foi realizada por um examinador experiente, sem conhecimento da região alveolar, em cada grupo. A análise quantitativa foi realizada em toda a extensão de comprimento dos 3 cortes histológicos selecionados. O valor final do tecido ósseo 53 em µm e da contagem dos osteócitos resultou da soma dos valores obtidos nos 3 cortes histológicos avaliados. Foi utilizado Microscópio Óptico (Diastar - Leica Reichert Jung Products Germany) com objetiva para aumento 4.0/100X e oculares de aumento de 5X para histometria e de 10X para contagem de osteócitos. As Figuras 15, 16, 17 e 18 mostram imagens histológicas das diferentes regiões alveolares no aumento de 5 e 10 vezes, respectivamente. Figura 15 – Imagem histológica de biópsia óssea da região anterior da maxila. a: aumento de 5x para histometria; b: aumento de 10x para contagem de osteócitos. Fonte: Autoria própria. Figura 16 – Imagem histológica de biópsia óssea da região posterior da maxila. a: aumento de 5x para histometria; b: aumento de 10x para contagem de osteócitos. Fonte: Autoria própria. 54 Figura 17 – Imagem histológica de biópsia óssea da região anterior mandíbula. a: aumento de 5x para histometria; b: aumento de 10x para contagem de osteócitos. Fonte: Autoria própria. Figura 18 – Imagem histológica de biópsia óssea da região posterior mandíbula. a: aumento de 5x para histometria; b: aumento de 10x para contagem de osteócitos. Fonte: Autoria própria. As imagens foram selecionadas e transferidas para um microcomputador (Pentium 4 Intel) por meio de uma câmera fotográfica (Olimpus CAMEDIA C50/60 Wide Zoom) acoplada ao microscópio óptico. Com o auxílio do programa analisador de imagens Image J Launcher (National Institute of Health, USA (http://rsb.info.nih.gov/ij/index.htm), a área total foi delimitada e quantificada como 100%. Em seguida, foram subtraídas das áreas ósseas estritamente delimitadas outras estruturas, tais como espaços vazios, http://rsb.info.nih.gov/ij/index.htm 55 células e vasos sanguíneos. A quantidade óssea final de cada região edêntula foi obtida pelo cálculo da soma da área óssea das três lâminas quantificadas. Em seguida, foi realizada a contagem de osteócitos nas lâminas selecionadas em toda sua extensão. A contagem foi feita em duplicata para cada lâmina e a média aritmética das duas contagens foi calculada. 4.7 Análise Estatística A estatística descritiva foi realizada para todas as variáveis (classificação de L & Z, densidade óssea avaliada por meio das radiografias periapical e panorâmica, TI, ISQ, parâmetros da micro-CT e histomorfometria). Em seguida, os dados foram submetidos ao teste de Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade. Quando os pressupostos de normalidade foram atendidos, os dados foram submetidos à ANOVA, seguida do pós teste de Tukey, quando os dados não responderam a normalidade foi utilizado o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis seguido do pós teste de Dunn para testar a existência de diferenças na qualidade óssea entre as regiões alveolares da maxila e da mandíbula. Para avaliar e o grau de correlação entre as variáveis, uma vez que, os pressupostos de normalidade não foram atendidos por algumas variáveis, foi utilizado o teste de Correlação de Spearman. A estatística descritiva foi realizada no Excel 2013 e o software SPSS (v.21, SPSS Inc. Chicago, IL, USA) foi usado para análise inferencial, considerando-se estatisticamente significantes os valores de p<0,05. 56 5 RESULTADO Foram selecionados 36 pacientes para este estudo, 9 homens e 27 mulheres, com uma média de idade de 51,86 anos (± 7,79 anos). 5.1 Avaliação Óssea Radiográfica 5.1.1 Calibração da avaliação da densidade óssea óptica A magnitude da concordância foi baseada na classificação de Fermanian (1984)22 em: nula (<0,31), medíocre (0,31 a 0,51), moderada (0,51 a 0,71), boa (0,71 a 0,91) e excelente (0,91 a 1,00). A reprodutibilidade interobservador foi considerada excelente tanto para a avaliação da densidade óptica nas radiografias panorâmicas, com CCI=0,939 (IC95%=0,728-0,981), como nas radiografias periapicais, com CCI=0,912 (IC95%=0,767-0,967). A Tabela 1 mostra a média e desvio-padrão da densidade óptica em mm de alumínio equivalente para os dois avaliadores. Tabela 1 – Médias e desvios-padrão da densidade óptica óssea dos dois avaliadores expressa em mm de alumínio equivalente para as radiografias periapical e panorâmica. Araraquara, 2017. Alumínio equivalente (mm) Radiografia periapical Radiografia panorâmica Avaliador 1 3,95 ± 1,41 4,09 ± 3,28 Avaliador 2 4,22 ± 1,54 4,87 ± 3,76 Fonte: Autoria própria. No que diz respeito a reprodutibilidade intraobservador, na avaliação da densidade óptica por meio das radiografias periapicais para o avaliador 1, a reprodutibilidade foi considerada excelente, sendo que o CCI=0,971 (IC95%=0,925- 0,989). Para o avaliador 2, o CCI=0,880 (IC95%=0,713-0,953), sendo a reprodutibilidade considerada boa. A Tabela 2 mostra as médias e desvios-padrão da densidade óptica obtida por meio das radiografias periapicais em mm de alumínio equivalente para os dois avaliadores nos dois momentos de avaliação. 57 Tabela 2 – Médias e desvios-padrão da densidade óssea obtida por meio das radiografias periapicais para os dois avaliadores expressa em mm de Alumínio equivalente nos dois momentos de avaliação. Araraquara, 2017. Al equivalente (mm) Avaliador 1 Avaliador 2 Momento 1 3,95 ± 1,41 4,22 ± 1,54 Momento 2 3,99 ± 1,45 4,41 ± 1,80 Fonte: Autoria própria. Na avaliação da densidade óptica por meio das radiografias panorâmicas, para o avaliador 1 a reprodutibilidade intraobservador foi considerada excelente, o qual apresentou um CCI=0,951 (IC95%=0,872-0,931). Para o avaliador 2, a reprodutibilidade foi considerada boa, o qual o CCI=0,899 (IC95%=0,753-0,961). A Tabela 3 mostra as médias e o desvios-padrão da densidade óptica obtida por meio das radiografias panorâmicas em mm de alumínio equivalente para os dois avaliadores nos dois momentos de avaliação. Tabela 3 – Médias e desvios-padrão da densidade óptica óssea obtida por meio das radiografias panorâmicas dos dois avaliadores expressa em mm de alumínio equivalente nos dois momentos de avaliação. Araraquara, 2017. Al equivalente (mm) Avaliador 1 Avaliador 2 Momento 1 4,09 ± 3,28 4,87 ± 3,76 Momento 2 4,44 ± 3,58 4,63 ± 3,49 Fonte: Autoria própria. 5.1.2 Densidade óssea óptica - radiografias periapicais As médias da densidade óssea em mm de alumínio equivalente obtidas por meio das radiografias periapicais para cada uma das regiões alveolares da maxila e da mandíbula foram: 2,38 (±1,06) para região posterior de maxila, 3,84 (±0,68) para região posterior de mandíbula, 5,42 (±1,57) para anterior de maxila e 6,16 (±1,60) para região anterior de mandíbula. Após a submissão dos dados ao teste ANOVA, foi observada diferença estatística entre os grupos (p<0,001) (Tabela 4). 58 Tabela 4 – Sumário da ANOVA a um fator da densidade óptica das regiões alveolares avaliada por meio de radiografias periapicais. Araraquara, 2017. Fonte de variação SQ Gl QM F Valor-p Entre grupos 128,18 3 42,673 25,936 <0,001 Dentro dos grupos 92,136 56 1,645 TOTAL 220,154 59 Fonte: Autoria própria. O pós teste de Tukey mostrou que a densidade óptica da região posterior da maxila e da região posterior da mandíbula foram estatisticamente diferentes de todas as outras regiões alveolares (p≤0,015). Em contrapartida, não foram observadas diferenças significantes estatisticamente entre as regiões anterior da maxila e da mandíbula (p=0,399) (Figura 19). Figura 19 – Média e desvio-padrão da variável densidade óssea óptica obtida por meio de radiografias periapicais segundo a região alveolar. Araraquara, 2017. Letras diferentes indicam médias estatisticamente diferentes de acordo com o teste de Tukey (p≤0,015). Fonte: Autoria própria. 5.1.3 Densidade óssea óptica - radiografias panorâmicas No que diz respeito a densidade óssea obtida por meio das radiografias panorâmicas, para cada região alveolar da maxila e da mandíbula, foram obtidas as seguintes médias de mmAleq: 4,08 (±2,35) para região posterior de maxila, 5,34 (±4,53) para região posterior de mandíbula, 5,15 (±2,35) para região anterior de maxila 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 Maxila Posterior Mandíbula Posterior Maxila Anterior Mandíbula Anterior D e n s id a d e Ó p ti c a ( m m A le q ) Regiões Maxilomandibulares a b c cd 59 e 5,40 (±3,29) para região anterior de mandíbula. Uma vez que, os dados não responderam a normalidade, foi necessário utilizar a estatística não paramétrica. Após a submissão dos dados ao teste de Teste de Kruskal-Wallis não foram observadas diferença estatística entre as regiões avaliadas (H(3)=1,7213 p=0,6322). 5.1.4 Classificação de Lekholm e Zarb (L & Z) Os resultados da calibração intraobservador para a classificação de L & Z, estão contidos na Tabela 5. O índice Kappa obtido foi de 0,87 (concordância quase perfeita segundo Landis e Koch26, 1977). Tabela 5 - Momento 1 e 2 da calibração intraobservador para classificação da qualidade óssea segundo Leckholm e Zarb (L & Z) por meio da avaliação radiográfica. Araraquara, 2017. Momento 1 Momento 2 Tipo de osso Tipo de osso TOTAL (momento 2) I II III IV I 2 - - - 2 II - 17 3 - 20 III - 1 10 - 11 IV - - - 7 7 TOTAL (momento 1) 2 18 13 7 40 Fonte: Autoria própria. A qualidade óssea final obtida por meio da avaliação radiográfica e percepção tátil do cirurgião conforme proposto na classificação original de L & Z é apresentada na Tabela 6. 60 Tabela 6 – Distribuição da qualidade óssea de acordo com a classificação proposta por Leckholm e Zarb segundo a região alveolar. Araraquara, 2017. Regiões Alveolares Qualidade Óssea Max Post Mand Post Max Ant Mand Ant TOTAL I - 2 - 6 8 II 2 8 3 9 22 III 11 4 11 - 26 IV 2 1 1 - 4 TOTAL 15 15 15 15 60 Max Post: Maxila Posterior; Mand Post: Mandíbula Posterior; Max Ant: Maxila Anterior; Mand Ant: Mandíbula Anterior Fonte: Autoria própria. Observa-se que a qualidade óssea mais frequente na região posterior da maxila foi a III (73,33%) e as qualidades ósseas tipo II (13,33%) e tipo IV (13,33%) foram observadas em apenas 2 casos cada uma. A qualidade óssea tipo I não foi observada na região maxilar posterior. Em contrapartida, na região mandibular posterior a qualidade óssea mais comum foi a II (53,33%), seguida pela qualidade óssea tipo III (26,67%) e o tipo I foi observado em 2 casos (13,33%). A qualidade óssea tipo IV foi observada em apenas 1 caso na região de mandíbula posterior (6,67%). Na região maxilar anterior, a qualidade óssea mais frequente foi a III (73,33%), seguida pela qualidade óssea II (20,00%) e a qualidade óssea tipo IV foi observada em apenas 1 caso (6,67%). Em contrapartida, na área anterior da mandíbula só foram observadas apenas as qualidades ósseas I e II, com maior frequência para a II (60,00%) em relação a I (40,00%). 5.2 Estabilidade Inicial do Implante 5.2.1 Torque de inserção – TI (Ncm) As médias da estabilidade inicial dos implantes avaliadas por meio do torque de inserção (TI) para cada uma das regiões alveolares foram: 26,44 (±11,54) para região posterior de maxila, 42,24 (±8,83) para posterior de mandíbula, 35,38 (±15,34) para anterior de maxila e 39,84 (±12,32) para região anterior de mandíbula. Uma vez que, os valores de estabilidade inicial do implante obtidos por meio do torque de 61 inserção não responderam a normalidade, foi necessário utilizar a estatística não paramétrica. Após a submissão dos dados ao teste de Teste de Kruskal-Wallis foi observada diferença estatística entre os grupos (H(3)=11,8467; p=0,0079). Com o pós teste de Dunn, foi verificado que a diferença estatística ocorreu apenas entre o torque de inserção da região posterior de maxila em relação a região posterior de mandíbula (p<0,05) (Figura 20). Figura 20 – Boxplot da variável torque de inserção segundo a região alveolar mostrando os valores mínimo e máximo, mediana, primeiro e terceiro quartil. Araraquara, 2017. Letras diferentes indicam médias estatisticamente diferentes de acordo com o teste de Dunn (p<0,05). Fonte: Autoria própria. 5.2.2 Análise de frequência de ressonância – AFR (ISQ) As médias da estabilidade inicial dos implantes, expressas em quociente de estabilidade do implante (ISQ), obtidas para cada uma das regiões alveolares foram: 61,73 (± 8,43) para posterior de maxila, 70,07 (± 13,16) para posterior de mandíbula, 65,13 (± 11,67) para anterior de maxila e 68,07 (± 6,86) para anterior de mandíbula. 62 Uma vez que, os valores de ISQ não responderam a normalidade, foi necessário utilizar a estatística não paramétrica. Após a submissão dos dados ao teste de Kruskal-Wallis foi observada diferença estatística entre as regiões estudadas (H(3)=92,819; p=0,0258). O pós teste de Dunn, constatou que a diferença estatística ocorreu apenas entre o ISQ da região maxilar posterior em relação a região mandibular posterior (p<0,05) (Figura 21). Figura 21 – Boxplot da variável quociente de estabilidade do implante segundo a região alveolar mostrando os valores mínimo e máximo, mediana, primeiro e terceiro quartil. Araraquara, 2017. Letras diferentes indicam médias estatisticamente diferentes de acordo com o teste de Dunn (p<0,05). Fonte: Autoria própria. 5.3 Microtomografia Computadorizada (micro