FACULDADE DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA DE PRESIDENTE PRUDENTE DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO, URBANISMO E AMBIENTE TRABALHO FINAL DE GRADUAÇÃO II EM BUSCA DO EQUILÍBRIO: CENTRO DE PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES AMANDA MENOTI SILVA Orientadora: Prof. M.ª Aline A. Anhesim Presidente Prudente Janeiro/2018 AMANDA MENOTI SILVA EM BUSCA DO EQUILÍBRIO: CENTRO DE PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Departamento de Planejamento, Urbanismo e Ambiente da Faculdade de Ciências e Tecnologia “Júlio de Mesquita Filho” do Campus de Presidente Prudente, UNESP, para obtenção do título de arquiteta e urbanista. Orientadora: Prof. M.ª Aline A. Anhesim. PRESIDENTE PRUDENTE 2018 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por ter me concedido o privilégio de cursar Arquitetura e Urbanismo na UNESP, por me permitir chegar até aqui e por ter me dado forças para concluir esse curso e esse trabalho. Agradeço aos meus pais, pelo carinho e apoio durante todos esses anos de faculdade, em especial pela compreensão e cuidados nessa etapa final. Aos meus amigos, obrigada por entenderem meus sumiços devido aos estudos e por todo o apoio e ajuda dados, que foram essenciais pra mim nos momentos mais difíceis. À minha orientadora Prof. M.ª Aline A. Anhesim, muito obrigada pelos puxões de orelha, críticas e elogios que serviram não apenas para a evolução do meu projeto nesse trabalho, mas me fizeram melhorar como arquiteta. E agradeço à mim mesma por não ter desistido e ter chego até o fim. Assim é o caminho do arquiteto: trabalhar os espaços com qualidade e excelência, buscar o conforto e o bem-estar das populações e transformar a sua visão do mundo para que as pessoas se conscientizem do direito que têm a uma vida mais digna, harmonizada com o meio ambiente, contando com seus espaços ao abrigo das diversidades e sonhando com mais saúde e desenvolvimento para as gerações futuras. (Costeira, 2004, p. 90) RESUMO No Brasil, tradicionalmente, as doenças são tratadas por meio de remédios alopáticos e medicina convencional. Essas práticas são focadas na cura e têm como centro a doença propriamente dita. Já os tratamentos da chamada Medicina Alternativa e suas ramificações seguem uma perspectiva vitalista, centrada no paciente e em sua experiência de vida e não na doença. O presente trabalho de graduação teve como intuito justificar e projetar um centro de práticas integrativas e complementares – ramificações da medicina alternativa – público em Presidente Prudente – SP, Brasil, a fim para incentivar a disseminação dos tratamentos e conhecimentos sobre o tema. O estudo começou com pesquisas sobre as Práticas Integrativas e Complementares (PICs) para melhor entender suas definições, aplicações e necessidades arquitetônicas. Por serem práticas humanizadas, centradas no paciente, a arquitetura do edifício requisitou a mesma filosofia. Para alcançá-la, foram feitos estudos sobre ambientes terapêuticos por meio da Psicologia Ambiental, do conceito de Evidenced- Based Design (EBD) e da escola americana Patient-Centered Care. A fim de conseguir traduzir tal estudo em práticas projetuais, foram analisadas a Unidade de Medicina Tradicional – Centro, em São Paulo, Brasil, o Naman Pure Spa em Da Nang, Vietnã, e a Clínica Family Health People’s Medical Clinic em Boulder, Estados Unidos. Após estudo sobre a rede de saúde do município, elaboração do programa arquitetônico e escolha do lote, foi realizado o desenvolvimento do projeto arquitetônico, que uniu as diretrizes de elaboração de um ambiente terapêutico com os requisitos de um centro de práticas integrativas e complementares e resultou em uma unidade de saúde na qual o tratamento é iniciado a partir do momento em que o usuário adentra na mesma. Palavras-chave: Práticas Integrativas e Complementares. Ambientes Terapêuticos. Arquitetura e Saúde. ABSTRACT In Brazil, traditionally, the diseases are treated with allopathic drugs and conventional medicine. These treatments are focused at the healing and centered on the disease itself. The treatments of the Alternative Medicine and its ramifications, instead, follows a vitalist perspective, centered on the patient and his life experience, not on the disease. The current undergraduate work had the aim of justify and design a public integrative and complementary medicine center – ramifications of alternative medicine – in Presidente Prudente – SP, Brazil, in order to encourage the dissemination of treatments and knowledge about this theme. The study started with research about the Integrative and Complementary medicine to better understand its definitions, applications and architectural needs. Because they are humanized practices, centered on the patient, the architecture of the building requested the same philosophy. To achieve this, there were made studies about therapeutics environments through Environmental Psychology, the Evidenced-Based Design (EBD) concept and the American School Patient-Centered Care. With the view to translate these studies into design practices, there were analysed the Unidade de Medicina Tradicional – Centro, at São Paulo, Brazil, the Naman Pure Spa, at Da Nang, Vietnam, and the Family Health People’s Medical Clinic at Boulder, United States. After a study about the health network of the city, elaboration of the architectural program and the choice of the site, the architectural design was developed and it united the guidelines for the elaboration of a therapeutic environmental with the requests of an integrative and complementary medicine center, and resulted in a health unit in which treatment starts from the moment that the user enters on it. Keywords: Integrative and Complementary Medicine. Therapeutic Environmental. Architecture and health. LISTA DE SIGLAS ABMA – Associação Brasileira de Medicina Antroposófica Amba – Associação Médica Brasileira de Acupuntura AMHBA – Associação Médica Homeopática Brasileira Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária DAB – Departaento de Atenção Básica DRS – Departamento Regional de Saúde EBD – Evidenced-Based Design ESFs – Estratégias de Saúde da Família HR – Hospital Regional IBPM – Instituto Brasileiro de Plantas Medicinais OMS – Organização Mundial da Saúde OPM – Órtese, Prótese e Materiais PAB – Piso de Atenção Básica PNPIC – Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares PICs – Práticas Integrativas e Complementares Reliplan – Rede Latino-americana Interdisciplinar de Plantas Medicinais RDC – Resolução da Diretoria Colegiada SIGTAP – Sistema de gerenciamento de tabela de procedimentos, medicamentos, e OPM do SUS SMBA – Sociedade Médica Brasileira de Acupuntura SUS – Sistema Único de Saúde UBS – Unidades Básicas de Saúde UNESP – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” UNOESTE – Universidade do Oeste Paulista UPA – Unidade de Pronto-Atendimento SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 8 2 – O QUE SÃO AS PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES .................................................... 10 2.1 – APLICAÇÃO NO BRASIL ................................................................................................................. 12 2.2 – ARQUITETURA E SAÚDE ............................................................................................................... 18 2.2.1 – DIRETRIZES PARA UM AMBIENTE DE CURA .............................................................................. 21 2.2.2 – REQUERIMENTOS E NORMAS ................................................................................................... 28 3 – REFERÊNCIAS PROJETUAIS .............................................................................................................. 33 4 – PRESIDENTE PRUDENTE .................................................................................................................. 60 4.1 – A ESTRUTURA DA REDE DE SAÚDE ............................................................................................... 60 5 – ESTUDOS PRELIMINARES ........................................................................................................... 63 5.1– ESCOLHA DO LOTE ......................................................................................................................... 66 5.2– O PROCESSO PROJETUAL............................................................................................................... 76 6- PONTO DO EQUILÍBRIO – O PROJETO ............................................................................................... 83 7 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................................ 106 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................... 108 8 1 - INTRODUÇÃO A sociedade atual vive, majoritariamente, no ambiente urbano e está exposta diariamente a diversos fatores considerados prejudiciais à saúde. Moretti e Almeida (2009) elencam estresse, drogadição, desnutrição (qualitativa e/ou quantitativa), inatividade física, excesso de lixo, esgoto, falta de água, poluição atmosférica, sonora, visual, diminuição das áreas verdes e ocupação desordenada como problemas característicos da atualidade que acarretam em problemas de saúde e resultam em demandas sociais, políticas e institucionais. Isso reflete na economia do país pois pacientes doentes se ausentam do trabalho ou trabalham com pouca eficiência e quando utilizam o Sistema Único de Saúde (SUS) geram gastos relativos à tratamentos, reabilitação e internação. A medicina tradicional ocidental fragmentou o paciente, e “essa ação médica fragmentada, dirigida mais para os órgãos ou funções biológicas e menos para o indivíduo em sua totalidade de ser humano, acaba muitas vezes por se tornar extremamente dispendiosa e com eficiência discutível.” (LELÉ, 2012, p. 33). Cada dia mais as Práticas Integrativas e Complementares (PICs), que são uma ramificação da medicina alternativa, têm ganhado notoriedade no Brasil. A criação da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS foi um grande marco para a oferta e valorização das mesmas. A disseminação de informação e conhecimento sobre as PICs ainda é insuficiente, apesar disso, a demanda tem aumentado, fato que desencadeou outro problema: a pouca oferta de serviços. Faltam estabelecimentos que ofereçam tais tratamentos pelo Sistema Único de Saúde e profissionais capacitados. Sobre os cuidados à saúde, é importante ressaltar que não só a medicina, mas também a arquitetura desempenha um importante papel na promoção da saúde e do bem-estar dos pacientes. A forma, layout, cor, iluminação, localização e sistemas de circulação afetam tanto a saúde mental, quanto à física de seus usuários. Quando o ambiente apresenta as características e elementos necessários para contribuírem com a saúde, eles são chamados ambientes terapêuticos. Este trabalho final de graduação busca justificar e projetar um centro de práticas integrativas e complementares, nomeado de Ponto do Equilíbrio, no município de Presidente Prudente que atenda pelo SUS, para tornar acessível à toda a 9 população esse tipo de tratamento de saúde. Para orientar as escolhas projetuais, o levantamento bibliográfico aborda as PICs para melhor entender sua aplicação e requerimentos espaciais, além de como relacioná-las com a arquitetura e criar um edifício condizente com a filosofia humanizada de tais práticas, centradas no paciente e em sua harmonia com a mente, corpo, espírito e o meio em que vive. Foram estudadas as influências psicológicas e físicas do ambiente sobre o usuário através da Psicologia Ambiental, do Evidenced-Based Design (EBD) e do Patient-Centered Care. A psicologia ambiental introduz o conceito de Ambiente Restaurador, abordado por Clemesha (2007), Alves (2011) e Gressler e Günther (2013), que explicam como os elementos arquitetônicos influenciam no bem-estar psicológico do usuário por meio de elementos estressores e restauradores. O conceito de EBD e a escola americana Patient-Centered Care fornecem diretrizes, abordadas principalmente por Iyendo, Uwajeh e Ikenna (2006) e Ulrich (1992), que instruem na construção de um ambiente terapêutico por meio de elementos que que afetam a saúde mental e física do usuário. Após os estudos bibliográficos, são apresentadas três referências projetuais, sendo elas a Unidade de Medicina Tradicional – Centro, em São Paulo, o Naman Pure Spa em Da Nang, Vietnã, e a Clínica Family Health People’s Medical Clinic em Boulder, Estados Unidos. As duas primeiras referências buscam entender melhor as dinâmicas de espaços que oferecem tratamentos alternativos e a última busca entender ambientes de saúde e a arquitetura humanizada e centrada no paciente. O capítulo seguinte é voltado para a cidade de Presidente Prudente, com o intuito de entender o sistema de saúde da cidade e o que há de ofertas de PICs no âmbito público. Após pesquisa, constatou-se a total ausência da oferta desses serviços pelo poder público. As poucas ofertas gratuitas ocorrem por meio de aulas práticas e projetos de extensão dos alunos da Universidade do Oeste Paulista (Unoeste). O capítulo 5 contém os estudos preliminares, com a apresentação do programa, escolha e análise do lote e apresentação de alguns croquis pertencentes ao processo projetual. Após isso, é apresentado o projeto arquitetônico do Ponto do Equilíbrio, o qual buscou conciliar e aplicar as diretrizes estudadas para criação de um ambiente terapêutico. 10 2 – O QUE SÃO AS PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES A cultura ocidental tem como tradição o uso da biomedicina para tratamentos de saúde. Apesar disso, a busca por tratamentos alternativos, como os da medicina tradicional chinesa, tem aumentado. O Ministério da Saúde (Brasil, Ministério da Saúde, 2015), informa que devido à uma crescente crise socioeconômica e de saúde, a Organização Mundial da Saúde (OMS) incentiva, desde a década de 1970, a utilização de práticas alternativas em seus países membros, tendo como algumas das justificativas o baixo custo e a elevada efetividade. A organização reforçou seu incentivo a tais práticas por meio do documento “Estratégia da OMS sobre Medicina Tradicional 2002-2005”. Para seguir com o assunto, é preciso entender a diferença entre três práticas: as alternativas, as complementares e as integrativas. Existem divergências quanto à definição de cada uma entre diversos autores, porém, nesse trabalho, serão utilizadas as definições baseadas em Monteiro (2012), em que práticas alternativas são aquelas que substituem as biomédicas; quando utilizadas junto com a prática biomédica, são chamadas de complementares; e quando são utilizadas conjuntamente, baseadas em avaliação científica de segurança e eficácia, são chamadas práticas integrativas. O Ministério da Saúde (Brasil, Ministério da Saúde, 2015), com base nas definições da OMS, entende como Prática Integrativa e Complementar os sistemas, recursos terapêuticos e abordagens que têm como objetivo a estimulação de mecanismos naturais de prevenção de agravos e recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes e seguras. Sua metodologia consiste na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico, na integração do ser humano com a sociedade e o meio ambiente, na perspectiva ampliada do processo de saúde e doença do indivíduo e a promoção global do cuidado humano, especialmente o autocuidado. No campo da saúde, o modelo alternativo da medicina é compreendido como o polo oposto do modelo biomédico, pois enquanto a biomedicina investe para desenvolver a dimensão diagnóstica e aprofundar a explicação biológica, principalmente com dados quantitativos, a medicina alternativa volta-se para a dimensão da terapêutica, aprofundando-se nos problemas explicados pelas teorias do estilo de vida e ambiental. (OTANI e BARROS, 2008, p. 1802). 11 Trovo, Silva e Leão (2003) afirmam que houve um aumento do interesse pelas PICs pelo elevado preço da assistência médica privada e seus medicamentos, aliados à precariedade da assistência prestada pelos serviços públicos em geral, além disso, tais terapias, na maioria das vezes, são tão eficazes quanto a aloterapia e não ocasionam efeitos colaterais danosos ao organismo. Os estudos de Otani e Barros (2008) complementam tal afirmação pois chegaram à conclusão de que houve um aumento no uso das PICs que foi justificado pela insatisfação, tanto dos pacientes quanto dos médicos, com a organização do atual sistema de saúde, com a fragmentação do cuidado e o desejo de tratamentos mais suaves e com menos riscos de efeitos adversos. De acordo com Monteiro (2012), um dos pontos atraentes da PIC é o entendimento do indivíduo como um todo, a compreensão de que o adoecer é determinado por um conjunto de fatores que envolvem o desequilíbrio e desarmonia do corpo, mente, espírito e o meio em que vive. Monteiro (2012) defende as PICs com base nas vantagens apresentadas em estudos analisados pela autora, que seriam os custos relativamente baixos, oportunidade de uma maior promoção da saúde e da qualidade de vida, integração social, busca da autonomia – na qual o sujeito pode continuar as práticas por conta própria, e diminuição no uso de medicamentos e faltas no trabalho por doenças oportunistas. Otani e Barros (2008) e Monteiro (2012) concordam que o aumento da demanda por esses tipos de tratamento não está sendo acompanhado pela formação de profissionais capacitados para o fornecimento de tais práticas. Ao mesmo tempo, a difusão do conhecimento e eficácia de tais práticas ainda deixa a desejar. 12 2.1 – APLICAÇÃO NO BRASIL No Brasil, apesar de prevalecer nos dias atuais as práticas biomédicas tracionais, a legitimação e demanda por PICs pela sociedade tem aumentado. Porém, ainda há muito tabu em torno do assunto e sua busca ocorre, majoritariamente, quando as práticas tradicionais não solucionaram o problema do paciente. De acordo com o Ministério da Saúde (Brasil, Ministério da Saúde, 2015), o atendimento das recomendações da OMS e de conferências nacionais de saúde foi o que deu início ao desenvolvimento da PNPIC no SUS. Monteiro (2012) afirma que a VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, foi considerado um marco para a oferta das PICs no sistema de saúde brasileiro, pois foi deliberado em seu relatório final a introdução de práticas alternativas de assistência à saúde no âmbito dos serviços de saúde, possibilitando ao usuário o acesso democrático de escolher a terapêutica de sua preferência. Galli et al (2012) informa que para seguir o que foi deliberado, a X Conferência Nacional da Saúde, em 1996, aprovou que terapias alternativas e práticas populares, como fitoterapia, acupuntura e homeopatia, fossem incorporadas ao SUS em todo o país, e a XI Conferência Nacional de Saúde, em 2000, recomendou a implantação dessas práticas terapêuticas não convencionais na atenção básica – na rede de Programa de Saúde da Família e no Programa de Agentes Comunitários de Saúde. A introdução dessas práticas na rede pública estadual e municipal sem diretrizes específicas, conforme informa o Ministério da Saúde (Brasil, Ministério da Saúde, 2015), levou à oferta de experiências desiguais, descontinuadas e, em muitos casos, sem o devido registro, fornecimento adequado de insumos ou ações de acompanhamento e avaliação. Desse fato, surgiu a necessidade de uma política nacional, a fim uniformizar e melhorar essas experiências que já estavam sendo desenvolvidas, entre as quais se destacam as práticas no âmbito da medicina tradicional chinesa/acupuntura, da homeopatia, da fitoterapia, da medicina antroposófica e do termalismo/crenoterapia. Em 2003, foi iniciada a elaboração da PNPIC. O grupo gestor responsável pela ordenação dos trabalhos e formulação da política nacional definiu a criação de quatro subgrupos de trabalho e elaborou um plano de ação a ser adotado por eles para, posteriormente, ser consolidado em documento técnico único relativo à política nacional. Esses subgrupos eram o da medicina tradicional chinesa/acupuntura, o da 13 homeopatia, o de plantas medicinais e fitoterapia e, por fim, o da medicina antroposófica. O Ministério da Saúde (Brasil, Ministério da Saúde, 2015), afirma que todos eles possuíam autonomia para escolher quais estratégias iriam adotar para a elaboração de seu plano de ação, e tanto eles, como o grupo gestor (Coordenação- geral do processo de formulação da política nacional) contaram, em um primeiro momento, com a colaboração de diversos órgãos, entidades e instituições, dentre eles: a Secretaria-Executiva/Ministério da Saúde, a Secretaria de Atenção à Saúde/Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão no Trabalho e Educação na Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Associação Médica Brasileira de Acupuntura (Amba), Sociedade Médica Brasileira de Acupuntura (SMBA), Associação Médica Homeopática Brasileira (AMHBA ), Instituto Brasileiro de Plantas Medicinais (IBPM), Rede Latino-Americana Interdisciplinar de Plantas Medicinais (Reliplan) e Associação Brasileira de Medicina Antroposófica (ABMA). A consolidação dos trabalhos dos subgrupos levou à elaboração do Plano Nacional de Medicina Natural e Práticas Complementares, documento que passou por avaliações, conselhos, revisões e alterações. Apenas em fevereiro de 2006 o documento final foi aprovado, por unanimidade, pelo Conselho Nacional de Saúde e foi consolidada a PNPIC no SUS, publicada na forma das portarias ministeriais nº 971, de 3 de maio de 2006, e nº 1.600, de 17 de julho de 2006. Em 2015 foi lançada a 2ª Edição da PNPIC e na portaria Nº145 de 11 de janeiro de 2017 novas práticas foram inclusas nos procedimentos oferecidos pelo SUS. A PNPIC estabelece que os serviços poderão ser oferecidos por iniciativa local, e seu financiamento será realizado pelo Ministério da Saúde através do Piso de Atenção Básica (PAB) de cada município. O Ministério da Saúde (Brasil, Ministério da Saúde, 2015) afirma que, com o intuito de oferecer diferentes opções preventivas e terapêuticas aos usuários do SUS, a melhoria dos serviços e incremento de diferentes abordagens são sua prioridade. O Ministério da Saúde ((Brasil, Ministério da Saúde, 2015), defende que o desenvolvimento da PNPIC no SUS é na verdade uma continuidade do processos de implantação do sistema e que a Política Nacional de Medicina Natural e Práticas Complementares contribui para a integralidade da atenção à saúde. 14 A inserção das Práticas Integrativas e Complementares na Rede de Atenção à Saúde como ferramenta de cuidado tem por objetivo ampliar a abordagem clínica e as opções terapêuticas ofertadas aos usuários, podendo ser utilizadas como primeira opção terapêutica ou de forma complementar ao tratamento segundo projeto terapêutico individual. (PNPIC/DAB, 2016, p.1). A PNPIC estimulou à nível estadual e municipal a adoção ou instituição de Políticas Públicas voltadas para as PICs, por meio de leis, resoluções ou portarias. O Núcleo de Práticas Integrativas e Complementares da Coordenação-Geral de Áreas Técnicas/Departamento de Atenção Básica (PNPIC/DAB, 2016) forneceu um boletim informativo no qual consta que, de acordo com dados do Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, entre outubro de 2008 e outubro de 2015 houve um aumento de 526% no número de estabelecimentos públicos com oferta de PICs. Apesar disso, tais estabelecimentos estão presentes em apenas 17% dos municípios brasileiros, inclusas todas as capitais. A maior parte desses serviços (78%) se concentra na Atenção Básica, e apenas 18% na Atenção Especializada e 4% na Atenção Hospitalar. No SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM (órtese, prótese e materiais) do SUS –, o quadro de Serviço Classificação dispõe os Serviços de Práticas Integrativas e Complementares conforme consta no Quadro 1: Quadro 1 – Serviços de PICs oferecidos pelo SUS 134 – Serviço de Práticas Integrativas e Complementares Cód. De serviço Código Nome Válido desde 134 001 Acupuntura 01/2008 134 002 Fitoterapia 01/2008 134 003 Outras técnicas em medicina tradicional chinesa 01/2008 134 004 Práticas Corporais/ Atividade física 01/2008 134 005 Homeopatia 01/2008 134 006 Termalismo/ Crenoterapia 01/2008 134 007 Medicina Antroposófica 01/2008 Fonte: DATASUS, 2017. Disponível em: . Acesso em: 14 fev. 2017. O Quadro 2, a seguir, informa os procedimentos oferecidos e classificados como Ações Coletivas/Individuais em Saúde, sua descrição e necessidades básicas do layout de ambientes que recebem tais práticas: 15 Quadro 2: PICs oferecidas em Ações Coletivas/Individuais em Saúde. PROCEDIMENTO DESCRIÇÃO LAYOUT INDICADO Práticas Corporais em Medicina Tradicional Chinesa Realizadas em grupo relativos a Lian Gong, Tai Chi Chuan, Lein Chi e Tui- Na; Lian Gong, Tai Chi Chuan, Lein Chi: Espaço amplo, sem obstáculos que atrapalhem os movimentos corporais. Tui-na: Requer uma maca de massagem e um banco. Terapia Comunitária Realizada em grupo, consiste em abordagem específica para construção de laços sociais, apoio emocional, trocas de experiências e prevenção ao adoecimento; Ambiente que permita que as pessoas formem um círculo e sentem no chão ou em cadeiras. Dança Circular/Biodança Realizada em grupo, utilizam abordagens específicas com movimentos corporais e música na atuação terapêutica; Espaço amplo, sem obstáculos que atrapalhem os movimentos de dança. Yoga Procedimento de origem indiana realizado em grupo, composta por práticas corporais, meditativas e respiratórias; Espaço amplo, sem obstáculos que atrapalhem os movimentos corporais, com colchonetes individuais. Oficina de Massagem/Auto- massagem Realizada em grupo, utilizam abordagens de massagem relativas à Do-In, Shiatsu, Massoterapia, Reflexologia, Massagem a Ayurvédica; Espaço amplo, sem obstáculos que atrapalhem e com colchonetes individuais. Sessão de Arteterapia Realizada de forma individual ou em grupo. Utiliza a arte como base do processo terapêutico, faz uso de diversas técnicas expressivas no cuidado à saúde. O ambiente deve ser capaz de receber atividades em grupo ou individuais e ter espaço para armazenamento de materiais (ex: tinta e cartolina). Além disso, as cadeiras e mesas devem permitir mudanças no layout. Sessão de Meditação Realizada de forma individual ou em grupo. Prática presente em diversas culturas e tradições, que por meio de um conjunto de técnicas visa harmonizar o estado de saúde do indivíduo. Espaço amplo, com colchonetes individuais e com dispositivo de som para músicas ou sons terapêuticos. Sessão de Musicoterapia Realizada de forma individual ou em grupo. Utiliza a música e seus elementos (som, ritmo, melodia e harmonia) em um processo para facilitar e promover objetivos terapêuticos relevantes, no sentido de alcançar necessidades físicas, emocionais, mentais, sociais e cognitivas. Espaço com local de armazenamento para dispositivos de sons e instrumentos musicais, com cadeiras móveis que permitam sessões sentadas em círculo ou em pé dançando. Fonte: Autora com base em “Ações de Promoção e Prevenção da Saúde” e “Procedimentos Clínicos” (DATASUS, 2017). Há também os procedimentos classificados como “Terapias especializadas”, sua descrição e necessidades básicas de layout foram divididas nos Quadros 4 e 5. 16 Quadro 4: PICs oferecidas em Terapias Especializadas. PROCEDIMENTO DESCRIÇÃO LAYOUT INDICADO Sessão de Acupuntura com Aplicação de Ventosas/Moxa Procedimento com aplicação de um recipiente de vidro ou plástico para estimulação de zonas neurorreativas (pontos de acupuntura); Ambiente para atendimento individual com maca de massagem, espaço para armazenamento do material a ser utilizado, bancada para apoio do material e lixo comum. Sessão de Acupuntura com Inserção de Agulhas Consiste no agulhamento seco em pontos de acupunturas sem restrição; Ambiente para atendimento individual com maca de massagem, pia para higienização das mãos do profissional, espaço para armazenamento do material a ser utilizado, bancada para apoio do material, lixo comum e lixo próprio para as agulhas. Sessão de Eletroestimulação Aplicação de estímulos elétricos de baixa voltagem e amperagem em pontos de acupuntura; Ambiente para atendimento individual com maca de massagem, espaço para armazenamento do material a ser utilizado, bancada para apoio do material e lixo comum. Sessão de Auricoloterapia Aplicação de esferas (sementes e outros materiais) ou agulhas em pontos específicos do pavilhão auricular; Espaço individual com maca de massagem, banco, pia para higienização das mãos do profissional, espaço para armazenamento do material a ser utilizado, bancada para apoio do material, lixo comum e lixo próprio para as agulhas. Sessão de Massoterapia Aplicação de técnicas de massagem relativas à Do-In, Shiatsu, massoterapia, reflexologia e massagem Ayurvédica; Ambiente com maca de massagem, espaço para armazenamento de materiais e bancada para apoio do material utilizado. Sessão de Tratamento Osteopático Consiste em um método diagnóstico e terapêutico manual das disfunções de mobilidade articular e teciduais em geral; Ambiente para atendimento individual com maca para massagem e um banco. Tratamento Termal/Crenoterápico Consiste na orientação de tratamento termal ou crenoterápico ou seja, à base de águas minerais; O tratamento termal precisa de um ambiente com piscina e/ou banheira com águas termais e espaço para armazenamento de materiais. A orientação pode ocorrer em um ambiente similar à um consultório médico comum, com duas cadeiras e uma mesa, para um diálogo entre o profissional e o paciente. Tratamento Naturopático Orientação de tratamento naturopático, por meio de métodos e recursos naturais, para apoio e estímulo à capacidade intrínseca do corpo de recuperação da saúde A naturopatia abrange diversos tratamentos naturais, como homeopatia, acupuntura e orientações nutricionais, portanto, não há um layout indicado. A orientação pode ocorrer em um ambiente similar à um consultório médico comum, com duas cadeiras e uma mesa, para um diálogo entre o profissional e o paciente. Fonte: Autora com base em “Terapias Especializadas” (DATASUS, 2017). 17 Quadro 5: PICs oferecidas em Terapias Especializadas. PROCEDIMENTO DESCRIÇÃO LAYOUT INDICADO Sessão de Tratamento Quiroprático Abordagem de cuidado que utiliza de elementos diagnósticos e terapêuticos manipulativos, visando o tratamento e a prevenção das desordens do sistema neuro- músculo-esquelético e dos efeitos destas na saúde em geral; Ambiente para atendimento individual com maca para massagem, um banco e espaço para armazenamento de materiais. Sessão de Reiki Prática da imposição das mãos que usa a aproximação ou o toque sobre o corpo do paciente com a finalidade de estimular os mecanismos naturais de recuperação da saúde. Ambiente para atendimento individual com maca para massagem e espaço para armazenamento de materiais. Fonte: Autora com base em “Terapias Especializadas” (DATASUS, 2017). Quanto à Fitoterapia, Homeopatia e Medicina Antroposófica, não há serviço/classificação de seus procedimentos no momento. O acesso à tais práticas ocorre por meio de atendimentos específicos individuais. Para melhor entendê-las, a “homeopatia, sistema médico complexo de caráter holístico, é baseada no princípio vitalista e no uso da lei dos semelhantes, enunciada por Hipócrates no século IV a.C.” (Brasil, Ministério da Saúde, 2015). Ela enxerga a doença como um desequilíbrio entre as dimensões física, cultural, psicológica e social do indivíduo e age com o intuito de restabelecer tal equilíbrio. A fitoterapia é a “terapêutica caracterizada pelo uso de plantas medicinais em suas diferentes formas farmacêuticas, sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal” (Brasil, Ministério da Saúde, 2015). A medicina antroposófica, por fim, de acordo como Ministério da Saúde (Brasil, Ministério da Saúde, 2015), caracteriza-se como uma abordagem médico-terapêutica complementar e transdisciplinar. Apresenta uma base vitalista e pode recorrer a tratamentos oriundos da fitoterapia, homeopatia e outros específicos da medicina antroposófica. Esses três serviços trabalham com a prescrição de medicamentos (homeopáticos, fitoterápicos e antroposóficos). Quanto às terapias não farmacológicas da fitoterapia, é possível acrescentar às prescrições de fitoterápicos sugestões quanto à alimentação e procedimentos caseiros, como inalações chás, para cuidados da saúde do paciente. Para esse tipo de atendimento, um consultório comum é capaz de suprir as necessidades do profissional, sendo interessante a presença de jardins e hortas com plantas medicinais para complementar o atendimento e ainda permitir eventos educativos tais como oficinas para a comunidade sobre as mesmas. 18 2.2 – ARQUITETURA E SAÚDE Além de serem práticas totalmente humanizadas, tendo o paciente como foco principal, as PICs enxergam a doença como a desarmonia do corpo, mente, espírito e o ambiente em que vive, portanto, é importante que o espaço projetado para receber o centro de práticas integrativas e complementares siga o mesmo raciocínio humanizado. Sobre o conceito de humanização, Soethe e Leite (2015) explicam que ele surgiu por meio do resgate da importância dos aspectos emocionais, que não podem ser desprezados em relação aos aspectos físicos na intervenção em saúde. Estabelecimentos de saúde, com suas informações complexas e não familiares para o cérebro, podem ser estressantes não apenas para o paciente, como também para seus acompanhantes, e há diversos estudos que associam tal estresse à resultados negativos para o paciente. Clemesha (2007) defende a importância do estudo sobre os benefícios oriundos da vivência de espaços projetados para contribuir com a restauração do equilíbrio emocional, combater o estresse e repor as energias de seus usuários; a autora justifica sua defesa ao informar que não só os pacientes, mas também a equipe médica pode ser beneficiada com isso. Além dos fatores psicológicos, diversos estudos comprovam a influência do ambiente construído sobre a fisiologia do corpo de seus usuários. No caso de ambientes clínicos, estes “promovem o bem-estar e contribuem para o processo de cura se adotarem componentes sociais, psicológicos, físicos, espirituais e comportamentais de suporte à saúde e estimularem a capacidade inata do corpo de se curar sozinho” (IYENDO, UWAJEH e EZENNIA, 2006, p. 175, tradução da autora). Para melhor entender a influência do ambiente sobre as pessoas que o utilizam, é importante entender alguns conceitos da Psicologia Ambiental, a começar pela própria disciplina. Campos-de-Carvalho, Cavalcante e Nóbrega (2011) explicam que a Psicologia Ambiental visa o estudo das inter-relações pessoa-ambiente, em que tais elementos estão relacionados de forma intrínseca e se influenciam reciprocamente de maneira contínua, não havendo diferenciação entre eles e, de acordo com essa perspectiva, a concepção de ambiente compreende componentes físicos, não-físicos (aspectos psicológicos ou pessoais dos usuários) e aspectos sociais, culturais, 19 econômicos e políticos. Para estudar qualquer um desses componentes, é preciso considerar os demais elementos do sistema ambiental. Dentro desse ramo de estudo, existe o conceito de Ambientes Restauradores, que de acordo com Alves (2011) podem ser caracterizados como ambientes que permitem a redução da fadiga mental por meio da renovação da atenção direcionada e diminuição do requerimento da atenção requisitada à pessoa pelo ambiente, de modo a atingir um estado de equilíbrio para reduzir a fadiga mental. Pesquisas na área “investigam os fatores que auxiliam na promoção do bem-estar do ser humano, e reforçam o movimento interdisciplinar entre a psicologia e, por exemplo, a saúde e prevenção, a educação, a arquitetura e o planejamento urbano.” (GRESSLER e GÜNTHER, 2013, p. 487). Para o ambiente ser considerado restaurador, Alves (2011) afirma que ele deve conter quatro características principais: Escape, escopo, fascinação e compatibilidade. Por escape, entende-se uma ambiente capaz que de transferir a pessoa para outro lugar, quer fisicamente, quer apenas conceitualmente. O escopo faz referência a percepção do usuário de se sentir ligado ao ambiente percebido e enxergá-lo em consonância, como um todo, e além disso, o ambiente deixa margem para futura exploração. A fascinação é o estímulo que desperta a atenção involuntária ou não requer esforço para sua percepção, como por exemplo, quedas d’água e fogo. Por fim, compatibilidade faz referência às ofertas do ambiente e as atividades a serem realizadas pela pessoa ali; tal fator depende de características sociodemográficas, dos elementos presentes no ambiente e suas possibilidades de uso. Além disso, Clemesha (2007) afirma que para um ambiente ser considerado restaurador, é importante que seu usuário se sinta seguro nele e consiga parar de pensar, para apenas contemplar o momento. Mas, o que parece ser necessário para um ambiente ser restaurador é ser capaz de proporcionar uma distância mais conceitual do que física, já que um ambiente novo ou a novidade, por si só, não é restaurador, mas se torna restaurador caso promova uma mudança nos nossos pensamentos, relacionada às pressões e obrigações da vida cotidiana. (GRESSLER e GÜNTHER, 2013, p. 490). Outro fator importante de um ambiente é a estimulação por ele provocada, pois conforme explica Clemesha (2007), em excesso pode atrapalhar atividades que demandem concentração ou esforço e a superestimulação dificulta a fixação de atenção e interrompe ações continuadas. A falta de estimulação deixa seu usuário 20 entediado, leva à percepção do usuário ao neutro ou a imagens idealizadas, e em casos extremos pode levar à privação sensorial ou à alucinações. O usuário percebe o ambiente por meio de comparações, por contrastes e filtragem, portanto, quanto maior o número de elementos contrastantes, maior a percepção do usuário. Além disso, um ambiente tido como harmonioso e coerente, deve permitir que o usuário reconheça proporções entre formas e volumes, para tanto, é importante a presença de elementos que o forneça noção de escala, principalmente escala humana. Desse modo, conforme argumenta Clemesha (2007), forma, layout, localização e sistemas de circulação podem tornar o ambiente estressante devido à sua influência direta sobre os níveis de estimulação. Torna-se evidente, então, a importância da psicologia ambiental no desenvolvimento do projeto arquitetônico e do design do ambiente, seja ele hospitalar ou não. Ulrich (1992) explica que os projeto de ambientes de saúde eram voltados para a eficiência, custos e códigos, sem se importar com os efeitos psicológicos impostos aos pacientes e visitantes. Atualmente, porém, os estudos e conhecimentos adquiridos sobre o tema evoluíram e a maneira de pensar o projeto de edifícios de saúde evoluiu também. Uma escola americana que merece destaque é a Patient- Centered Care (Cuidados centrados no paciente), que, conforme explica Costeira (2004), possui princípios que se baseiam na humanização do ambiente e na relação entre o paciente e o corpo clínico. A estrutura física é vista como essencial para a promoção, estimulação e participação do paciente e sua família no processo de cura. Além disso, um ambiente confortável, ameno e acolhedor é visto como essencial como suporte para a dispensa de cuidados à saúde de alta qualidade. Outro conceito importante é o “Evidence-based design” (EBD), cuja tradução mais próxima seria “Projeto baseado em evidências”. Iyendo, Uwajeh e Ikenna (2006) informam que o EBD inicialmente era apenas evidências baseadas na medicina mas passou a ser um conceito teórico sobre o que é chamado de “healing environments” (cuja tradução aproximada seria “ambientes de cura”) e suas diretrizes projetuais. 21 2.2.1 – DIRETRIZES PARA UM AMBIENTE DE CURA Lima e Mesquita (2011) defendem a arquitetura como aliada direta no auxílio ao tratamento terapêutico pois ela se torna um instrumento de suporte e interligação entre necessidade humana e artefato físico. “Evidências científicas mostram que projetos arquitetônicos sem nenhum atributo ambiental estimulante para o corpo humano, agem contra o bem-estar dos pacientes e têm efeitos negativos nos indicativos fisiológicos.” (VASCONCELOS, 2004, p. 14). Lima e Mesquita (2011) explicam que quando um paciente se encontra em um ambiente clínico, este se sente desligado do mundo externo e o sentimento de despersonalização pode causar sensações de medo, desgosto e abandono do paciente, o que pode acarretar em agravantes no seu tratamento clínico. É importante que a ambientação acolhedora comece nas salas de espera, prezando pelo bem-estar do paciente e dos seus acompanhantes, para que eles não se sintam estressados enquanto esperam pelo atendimento. Costeira (2004) defende seis recomendações a serem priorizadas no momento de projetar hospitais e estabelecimentos de assistência à saúde, sendo elas:  Acolher o paciente, dotando as “portas de entrada” de aspectos de conforto, boa oferta de informações e sinalização, facilitação de fluxos, sala de espera acolhedora, facilidades como comunicação telefônica, cantina, atendimento pelo serviço social e áreas especiais para crianças;  Informatizar os estabelecimento, agregando ao projeto todas as premissas para que a distribuição de rede lógica possa ser dimensionada e flexibilizada o suficiente para atingir pontos disseminados por todos os setores;  Promover a saúde da população por meio da integração de programas de prevenção e promoção da saúde, destinando áreas e espaços adequados para a educação, ações de treinamento, convivência didática e qualificação da equipe e usuários na direção da implementação das ideias do movimento das cidades saudáveis;  Flexibilizar a estrutura física do edifício, de modo que seja possível futura ampliação, incorporação de tecnologia, reformas e readequações, por meio de um desenho modular, circulação racionalizada, setorização de serviços, análise criteriosa do programa arquitetônico e estabelecimento correto do perfil da unidade; 22  Humanizar os ambientes, prezando por afastar fatores estressantes, pela incorporação de itens de conforto ambiental e com foco projetual nos desejos, aspirações, necessidades e individualidade do paciente, sua total integração com a natureza, e a visão de conjunto de sua saúde física, psicológica, social e espiritual;  Compatibilizar tecnologia, conforto ambiental e agilidade de fluxos com a escolha da especificação de materiais construtivos, acabamentos, sistemas construtivos, modulações, durabilidade, segurança e facilidade de manutenção. Apesar do acúmulo de evidências que subsidiam grandes alterações necessárias na aparência, na funcionalidade e na sensação dos ambientes de saúde, Vasconcelos (2004) explica que ainda não há uma definição exata de como deve ser um ambiente de cura, mas as hipóteses e evidências existentes prezam pela redução do estresse ambiental com o intuito de melhorar o processo dos cuidados com a saúde e reduzir os custos dos tratamentos. Ulrich (1992), com base em pesquisas e teorias em ciências comportamentais e campos relacionados à saúde, defende que o bem-estar e a redução do estresse do paciente pode ser alcançado por meio de um projeto que forneça a sensação de controle, acesso ao suporte social e à distrações positivas. A sensação de controle está associada com a capacidade do paciente de ter influência sobre uma situação ou ambiente, por exemplo: privacidade, controle sobre a TV e sobre a iluminação. Acesso ao suporte social faz referência às facilidades e conforto dados aos acompanhantes do paciente. Ambos os fatores possuem maior influência sobre pacientes hospitalizados e não serão aprofundados nesse estudo. Quanto às distrações positivas, Ulrich (1992) explica que tal conceito se refere a recursos ambientais capazes de reduzir o estresse e promover o bem-estar dos pacientes por meio da indução de sentimentos bons, captação da atenção sem esforço e possível redução ou bloqueio de sentimentos ruins. As distrações positivas mais eficientes são aquelas que são importantes para o ser humano a milhares de anos: elementos naturais, rostos humanos felizes, risonhos ou atenciosos e animais benignos. Como exemplo, pode ser citado um estudo feito por Ulrich (1992) e seus associados em seu laboratório, no qual descobriram que uma exposição diária de apenas 5 minutos à cenários naturais produz uma significante recuperação do estresse, com diminuição da pressão sanguínea e relaxamento dos músculos. 23 Iyendo, Uwajeh e Ezennia (2016) defendem que abordagens específicas no projeto de um ambiente de saúde, além de diminuir o estresse, podem reduzir também a dor e a ansiedade. Os autores citam fatores como boa iluminação natural, cores curativas cativantes, sons terapêuticos, privacidade, inteligibilidade do discurso, vista de paisagem natural, atenuação dos níveis de ruído, arte interativa, boa qualidade do ar, sinalização adequada e segurança do paciente. Todos esses elementos possuem impacto tão grande no psicológico e no físico dos indivíduos que podem ser considerados partes importantes do tratamento. Vasconcelos (2004) complementa ao afirmar que a acessibilidade, o conforto térmico, a ergonomia e a integração com espaços verdes são imprescindíveis em projetos que buscam a máxima satisfação e bem-estar de seus usuários. Iyendo, Uwajeh e Ezennia (2016) explicam em seu estudo que a iluminação, vistas da paisagem, sons, paisagens e jardins terapêuticos e cores influenciam o processo de cura da seguinte maneira:  Iluminação: As luzes de um ambiente hospitalar possuem influência sobre todos os usuários do espaço. Um ambiente com iluminação de boa qualidade e com suficiente iluminação natural possui importância primordial tanto na recuperação do paciente, quanto na saúde e bem-estar na equipe de funcionários. A iluminação artificial pode causar fadiga visual e dor de cabeça e Vasconcelos (2004) explica que a luz fria oriunda das lâmpadas fluorescentes é interpretada pelo corpo humano como escuridão devido à ausência de benefícios à saúde. Em contrapartida, iluminação natural é capaz de maximizar o conforto do usuário, por tornar o ambiente interno mais agradável e fascinante, além de influenciar em uma melhor performance e produtividade de seus usuários. Iyendo, Uwajeh e Ezennia (2016) explicam que ela está associada com a melhora da atenção do humor, redução da tensão, ansiedade, cansaço e fadiga visual, além de controlar a produção da melatonina hormonal. Além disso, a luz ultravioleta contribui para o processo de cura por meio da estimulação da produção de células brancas, aumento do metabolismo proteico e da liberação de endorfina e redução da pressão sanguínea. Os benefícios sobre a saúde física e mental dos pacientes e da equipe de funcionários corresponde a benefícios econômicos gerais sobre a instalação. 24 Uma iluminação natural apropriada pode ser uma ferramenta poderosa para codificação, navegação e senso de localização, além de promover um senso de bem-estar e independência.  Sons: “O som de um ambiente é uma parte vital do ecossistema ambiental geral, e sons indesejáveis (normalmente chamados de barulho) são um dos estressores ambientais mais significantes encontrados atualmente em um ambiente clínico.” (IYENDO, UWEAJEH e EZENNIA, 2016, p. 179, tradução da autora) Ruídos desagradáveis no ambiente clínico causam efeitos negativos sobre a saúde, sendo eles alteração da memória, aumento da agitação, comportamento agressivo, depressão, ansiedade, distúrbios psiquiátricos e dificuldade na decifração da fala. Além disso, os sons indesejados podem ser associados com o aborrecimento, diminuição da saturação de oxigênio, aumento da pressão sanguínea, aumento da pressão de trabalho percebida, exaustão emocional e esgotamento. Uma pesquisa conduzida para investigar a recuperação do estresse durante exposição a ambientes com sons naturais e barulhos urbanos indicou que a aplicação de sons prazerosos de naturais de fontes e canto de pássaros reduziu o estresse psicológico e facilitou uma rápida recuperação fisiológica do sistema nervoso simpático quando comparado com ruídos desagradáveis da cidade e do tráfego rodoviário. (IYENDO, UWEAJEH e EZENNIA, 2016, p. 179, tradução da autora). Um modo de tornar o ambiente mais confortável acusticamente, conforme explica Vasconcelos (2004), é por meio do uso de revestimentos e móveis que que não refletem ou amplificam as ondas sonoras, além de tetos com superfícies irregulares, carpetes, tecidos, madeira e painéis acústicos.  Cores: Pesquisas descobriram que cores podem provocar respostas emocionais, psicológicas e comportamentais, sendo capazes de impactar os sentimentos, como por exemplo, serenidade ou agitação e aliviar ou agravar o estresse do usuário do espaço. As cores podem afetar inclusive o sistema nervoso, a respiração, a pressão sanguínea, a tensão muscular, o piscar de olhos, atividade cortical, entre outras funções do corpo, além disso, seu efeito a longo prazo em ambientes de saúde modula a percepção da equipe e das famílias de um ambiente menos institucionalizado e mais 25 animado. Vasconcelos (2004) complementa explicando que a cor vermelha estimula o sistema nervoso simpático, aumenta a atividade cerebral, o batimento cardíaco, o envio de sangue para os músculos, a pressão arterial e a respiração, enquanto a cor azul possui um efeito tranquilizante por estimular o sistema nervoso parassimpático. A cor é a parte mais emotiva do processo visual. Ela pode criar ilusões, influenciar diretamente o espaço e criar efeitos diversos, como monotonia ou movimento e, com isso, diminuir ou aumentar a capacidade de percepção, de concentração e de atenção. (LIMA e MESQUITA, 2011, p. 8) A percepção dos objetos e espaços sofre influência das cores adotadas nos ambientes. Vasconcelos (2004) explica que as cores frias parecem distantes e com seu uso o tempo é subestimado, os pesos parecem mais leves, os objetos parecem menores e os ambientes maiores, em contrapartida, com cores quentes ocorre o oposto. “O conforto térmico também é afetado pela cor. Pessoas sentem mais frio em ambientes que possuem tonalidades frias e mais calor em ambientes de tonalidades quentes, embora a temperatura seja a mesma.” (VASCONCELOS, 2004, p. 54).  Paisagens e jardins terapêuticos: Há diversos estudos sobre o efeito terapêutico de paisagens naturais e jardins sobre usuários de ambientes de saúde, tais impactos influenciam a apreciação estética, saúde e bem-estar, e o tempo gasto com a observação da natureza constitui uma experiência restauradora. A enfermeira Florence Nightingale, em seu livro Notes on Nursing (1860), foi a primeira a notar e relatar a melhora na recuperação dos pacientes por meio da conexão visual com a natureza. Williams (1998, p. 1193) define paisagens terapêuticas como “mudança de lugares, configurações, situações, locais e meios que abrangem tanto os ambientes físicos quanto psicológicos associados a tratamentos ou curas”. No contexto do modelo holístico, que abrange as práticas médicas alternativas, complementares e tradicionais, Wiliams (1998) afirma que as paisagens são consideradas lugares de cura e são associadas com a conservação da saúde e do bem-estar. De acordo com o estudo feito por Iyendo, Uwajeh e Ezennia (2016), a vista para vegetação, água e outros elementos naturais, e até mesmo cenários com árvores, vegetação verde e campos cultivados melhoram o bem-estar, reduzem a ansiedade e o estresse e aumentam os resultados positivos dos pacientes. 26 “Jardins podem acalmar o estresse de forma eficaz se integrarem folhagem verdejante, flores, água, sons naturais congruentes com aqueles encontrados em pássaros, brisa, ou água, e vida selvagem visível.” (ULRICH, 1999, apud IYENDO, UWEAJEH e EZENNIA, 2016, p. 180, tradução da autora). A presença de vegetação pode ser benéfica também para a acústica de ambientes internos pois a vegetação é capaz de refletir, difratar ou absorver sons de frequências variadas. As plantas funcionam melhor na redução de sons de alta frequência em ambientes com superfícies duras e são tão eficazes quanto a adição de carpetes. Todo esses elementos e diretrizes, ao contribuírem para a saúde física e mental do usuário por meio do estímulo para a capacidade de autocura do corpo, constituem um ambiente terapêutico. Para melhor entender tais diretrizes, segue a Figura 1. 27 Figura 1: Modelo para entender ambientes terapêuticos. Fonte: Iyendo, Uwajeh e Ezennia (2016), traduzido pela autora. Legenda: - Atributos do ambiente construído; - Fatores; - Construção. 28 2.2.2 – REQUERIMENTOS E NORMAS As únicas legislações específicas voltadas para práticas integrativas e complementares são em relação à acupuntura, homeopatia e fitoterapia. Para as demais atividades e espaços, serão observadas as normas presentes no Manual De Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde (BRASIL, Ministério da Saúde, 2008). Tal manual segue os princípios da RDC – Resolução da Diretoria Colegiada – nº50/Anvisa/fevereiro/2002, que dispõe sobre a regulamentação técnica para planejamento, programação e avaliação de projetos físicos de estabelecimento assistenciais de saúde. Sobre as características estruturais a serem observadas, o Manual De Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde (BRASIL, Ministério da Saúde, 2008) informa sobre a necessidade de enfocar as instalações hidráulicas e elétricas, ventilação, luminosidade, fluxo de usuários e facilidade na limpeza e desinfecção, além disso, o manual fornece especificações e diretrizes para os elementos a seguir da seguinte forma:  Ambiência: O espaço arquitetônico deve proporcionar uma atenção acolhedora e humana tanto para a equipe de trabalho quanto para os usuários. Nos espaços de saúde, a ambiência é marcada pela tecnologia presente e pelos componentes captados pelos sentidos do corpo humano, tal como iluminação, temperatura e ruídos. Como exemplo de componentes que qualificam o espaço, podem ser citados a recepção sem grades, colocação de placas de identificação dos serviços existentes e sinalização de fluxos, espaços adaptados para pessoas com deficiência, tratamento das áreas externas, como jardins, e ambientes de apoio, como copa, cozinha e banheiros;  Ventilação: É recomendado que todos os ambientes tenham ventilação adequada por meio de janelas ou ventilação indireta para a manutenção da salubridade dos mesmos;  Iluminação: É recomendados que os ambientes sejam bem iluminados e seja utilizado o máximo de iluminação natural possível;  Pisos e paredes: Os materiais escolhidos para revestir os tetos, paredes e pisos deve ser lavável e de superfície lisa, além disso, os pisos devem possuir “superfície regular, firme, estável e antiderrapante sob qualquer condição, que não 29 provoque trepidação em dispositivos com rodas” (BRASIL, Ministério da Saúde, 2008, p. 27);  Cobertura: Recomenda-se evitar o uso de calhas internas, embutidas e confinadas, e também lajes planas, impermeabilizadas e sem cobertura de proteção.  Materiais de acabamento: Com exceção de ambientes administrativos ou gerenciais, deve-se evitar o uso de materiais rugosos, porosos ou texturizados;  Fluxo de materiais e pessoas: Todo o projeto de estrutura deve ser acessível para pessoas deficientes e/ou com limitações, com base na NBR 9050 da ABNT; Os corredores destinados à circulação de pacientes devem ter no mínimo 1,20m de largura; Para ambientes que tendem a ser mais contaminados, como sala de procedimentos, sugere-se que o tráfego seja restrito.  As janelas: Recomenda-se materiais de maior durabilidade e fácil manutenção, tal como alumínio e PVC, materiais que propiciem segurança e privacidade dos ambientes, e telas mosqueteiras em áreas com grande incidência de insetos;  Área externa: O perímetro externo da edificação deve possuir um passeio de proteção, a vegetação não pode facear a alvenaria e devem ser previstas rampas de acesso à unidade;  Sinalização: Devem ser consideradas sinalizações de ambientes e comunicação acessíveis de acordo com a NBR 9050. O capítulo 6 do Manual De Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde (BRASIL, Ministério da Saúde, 2008) discorre sobre as considerações acerca de cada ambiente de uma unidade de saúde, suas características, dimensões e mobiliários mínimos. Suas diretrizes que podem servir como base para o projeto do centro de práticas integrativas e complementares são as seguintes: SETOR ADMINISTRATIVO: - Sala de recepção: É necessário um balcão, sem grades ou vidros separando trabalhador e usuário, cadeiras, prateleiras, quadro de avisos, computadores e telefones. - Sala de espera: Devem ser próximas aos ambientes de atendimento e devem ser dimensionadas conforme a demanda e levando-se em conta os critérios de humanização e o bom fluxo interno, além de incluir adequações de luminosidade, 30 temperatura, ruídos e posicionamento dos assentos para proporcionar interação entre os indivíduos. - Sala de prontuários: Ambiente destinado ao armazenamento dos prontuários com segurança e fácil acesso à recepção e triagem; Sobre os prontuários, em 1m linear arquiva-se aproximadamente quatro mil prontuários individuais. O valor máximo fornecido pelo Manual é para 30mil prontuários e esse foi o dimensionamento adotado por se tratar do único estabelecimento de saúde voltado para tais práticas na cidade. - Administração e gerência: Deve possuir fácil acesso à equipe de trabalho e ter área mínima de 5,50m² com dimensão mínima de 2,50m. É necessário prever a instalação de quadro de mural, 1 mesa tipo escritório com gavetas, 3 cadeiras, arquivo, telefone, computador e impressora. - Sala de reuniões: Espaço para atividades educativas em grupo. É preciso que os usuários consigam ter acesso à ela sem transitar nas demais dependências da unidade. Suas dimensões e cadeiras devem ser compatíveis com a quantidade de participantes das atividades, além disso, é preciso instalar quadro negro e/ou branco, quadro mural, mesa, televisão, vídeo, computador, retroprojetores, tela de projeção e outros equipamentos de mídia. Em edifícios pequenos, a sala de espera principal poderá ser equipada para receber tal função após o expediente. - Almoxarifado: Local para armazenagem de materiais diversos com área mínima de 3m³ e dimensão mínima de 1,50m. Deve ter a possibilidade de ser trancado, ter seu acesso limitado a funcionários, e dispor de prateleiras, estantes e armários com portas e chave. SETOR DE ATENDIMENTO CLÍNICO: - Consultório: Espaço para atendimento individual, mas que deve ser compartilhado pelos profissionais da equipe por meio de uma programação previamente estabelecida. A área mínima é de 9m² com dimensão mínima de 2,50m, o layout deve prever uma mesa de escritório, assentos para o profissional, o paciente e seu acompanhante, uma mesa de exame clínico e lavatório com torneiras com fechamento que dispense o uso das mãos. SETOR DE APOIO: - Banheiro para funcionários: Além das instalações sanitárias normais, devem ser previstos box e local para armários individuais. 31 - Copa/ cozinha: Sala de acesso fácil e restrito a funcionários, com boa iluminação e ventilação. O local deve ter área mínima de 4,50m² e dimensão mínima de 1,50m. - Área de serviço e depósito de material de limpeza: A área mínima do ambiente deve ser de 3m³ com dimensão mínima de 1,50m². - Sala de utilidades: Ambiente destinado para usos múltiplos com área mínima de 4m² e dimensão mínima de 2m. Prever instalação de bancada com pia, armários para acondicionamento de materiais, hamper, lixeira com tampa e pedal, e no caso de uma unidade que não realize esterilização (como é o caso do presente projeto), incluir a instalação de pia de despejo e ducha para lavagem, adequando a sala ao preparo de material. - Depósito de lixo: Área mínima de 4m² com dimensão mínima de 1,50m destinada ao acondicionamento do lixo não contaminado. É preciso prever fechamento por questões de segurança, com ventilação e proteção contra roedores. - Abrigo de resíduos sólidos: Local destinado ao acondicionamento do lixo contaminado, com separação comum entre resíduo comum e biológico, ventilado e com proteção contra roedores. Sua área mínima deve ser de 4m² com dimensão mínima de 1,50m. - LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA PARA AMBIENTES DE ACUPUNTURA: O Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (SÃO PAULO, Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo, 2013) informa que os consultórios de acupuntura devem ser amplos, arejados, e conforme a RDC 50/02, sua metragem deve ser de 7,5m². O ambiente deve ser composto de pisos e paredes revestidos com material lavável e preferencialmente na cor clara. Além disso, os consultórios devem dispor de lavatórios exclusivos para lavagem das mãos e as torneiras devem ter comando que dispense o contato para seu fechamento, e junto à eles devem haver dispersadores de sabão líquido, que evite o contato das mãos com o local de saída do sabão, e papel toalha – é contraindicado o uso coletivo de toalha de tecido única ou de rolo, bem como o secador de mãos. O ambiente não pode ter plantas devido ao risco de contaminação por Aspergillus, e é importante o controle da qualidade do ar de acordo com as recomendações da portaria 3523/98 e da RDC 09- 03. 32 Quanto aos resíduos, a acupuntura gera apenas resíduos do tipo D – resíduos comuns que não necessitam processos diferenciados de acondicionamento, identificação e tratamento - e do tipo E - perfurocortantes, que devem apresentar a inscrição “resíduo perfurocortante”, seu símbolo é o símbolo da substância infectante que consta na NBR 7500 da ABNT de março de 2000, e esses materiais devem ser descartados de modo separado e imediatamente após o uso no local de sua geração. Além dessas recomendações e normas, o Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo recomenda que as agulhas utilizadas sejam descartáveis e que a prática de acupuntura não seja realizada em posição sentada. Em termos projetuais, isso significa que se as agulhas forem descartáveis, não há necessidade de um ambiente para esterilização das mesmas, e que o consultório precisa de uma maca para o paciente receber o tratamento deitado e dois tipos de lixeiras diferentes. 33 3 – REFERÊNCIAS PROJETUAIS Foram escolhidos três projetos para análise de referência projetual, sendo eles o Naman Pure Spa em Da Nang, Vietnã, a Clínica Family Health People’s Medical Clinic em Boulder, Estados Unidos, e a Unidade de Medicina Tradicional – Centro, em São Paulo, sendo que esta última foi visitada pela autora.  NAMAN PURE SPA: Arquitetos: MIA Design Studio. Área: 1600m². Ano: 2015. Localização: O entorno é composto por outros resorts, campos de golfe, e o Mar Meridional da China. Além de ser uma área voltada para um público com maior poder aquisitivo, o transporte o público não alcança a região, sendo que o ponto de ônibus mais próximo se localiza a cerca de 4km de distância. A Figura 2 ilustra o entorno do Naman Retreat e a Figura 3 ilustra a configuração espacial do mesmo. Figura 2: Entorno do Naman Retreat. Fonte: GoogleMyMaps – Alterado pela autora. Legenda: - Naman Retreet. 34 Figura 3: Naman Retreet. Fonte: GoogleMaps – Alterado pela autora. Legenda: - Contorno do Naman Pure Spa. Partido: Criação de um “Oásis de tranquilidade”, onde cada refúgio se converte em um ambiente de cura. Sistema construtivo: Foi utilizado o sistema de viga, pilar e laje de concreto armado. Programa e distribuição: O edifício possui dois pavimentos. No térreo, estão localizados a entrada, cabana, sala de ginástica, sala de yoga, salão de eventos, sala dos funcionários, armário feminino e masculino, jacuzzi, copa, área para lavagem de cabelos (Área do Shampoo) e área de relaxamento. No primeiro andar estão localizados a biblioteca, área de exposição, salas de tratamento comuns e vips, despensa e banheiros. Materialidade: Fechamento– O edifício está envolto em uma membrana de elementos vazados de concreto que se alternam com o jardim vertical, com o intuito de filtrar a intensa luz solar tropical e promover ventilação cruzada, tornando os ambientes internos mais agradáveis em termos de privacidade, conforto térmico e iluminação natural; Essa membrana não exerce a função de fechamento do edifício, que é feito todo em vidro. A membrana fica um pouco afastada para melhor trabalhar a ventilação interna. Forro – Nos ambientes comum e de circulação, o forro é de gesso, porém nas salas de tratamento, ele é revestido de placas de bambu; Piso – As áreas em azul nos desenhos técnicos a seguir são espelhos d’água e as áreas em branco e cinza são revestidas com piso de porcelanato. 35 Plantas e Cortes: As Figuras 4, 5 e 6 ilustram as plantas baixas do térreo, primeiro andar e o corte 1, respectivamente. Os desenhos técnicos ilustram a importância que foi dada aos elementos naturais por meio do tratamento paisagístico do edifício. Conforme foi estudado anteriormente, a presença desses elementos têm efeito terapêutico impactante sobre os usuários do espaço. O escritório responsável pelo projeto conseguiu, por meio de um excelente projeto de paisagismo, criar ambientes de cura e, ao mesmo tempo, favorecer o conforto térmico interno do edifício. Além do jardim externo, há um jardim vertical que envolve os dois pavimentos do edifício e um jardim interno, para o qual o edifício está voltado. A configuração voltada para dentro do edifício, aliada ao jardim vertical – que serve como barreira visual entre os ambientes externos e internos -, criam a sensação de refúgio. Toda essa ambientação permite que o processo de cura e restauração comece no momento em que o usuário adentra no edifício, e mesmo que este não vá usufruir dos serviços oferecidos pelo Spa, ele será capaz de relaxar e aproveitar o bem-estar providenciado pelo ambiente nos espaços de permanência, como a entrada, a cabana e o jardim interno. 36 Figura 4: Planta baixa do andar térreo. Fonte: Archdaily. Legenda: 01 – Entrada; 02 – Cabana; 03 – Sala de ginástica; 04 – Área de yoga; 05 – Salão de eventos; 06 – Sala de funcionários; 07 – Armário feminino; 08 – Jacuzzi; 09 – Armário masculino; 10 – Copa; 11 – Área do shampoo; 12 – Área de relaxamento. 37 Figura 5: Planta baixa do primeiro andar. Fonte: Archdaily. Legenda: 01 – Biblioteca; 02 – Exibição; 03 – Sala de tratamento padrão; 04 – Sala de tratamento vip; 05 – Despensa; 06 – Banheiros. 38 Figura 6: Corte 1. Fonte: Archdaily. O corte 1 permite entender como o paisagismo contribui para o conforto térmico do edifício. O jardim vertical e interno fornecem uma ventilação cruzada, e a presença de vegetação e diversos espelhos d’água contribuem para o resfriamento do ar interno. Além disso, a luz solar é refletida pela água para ambientes mais internos, contribuindo assim para uma boa iluminação natural de maneira indireta. Fluxograma: Os caminhos são orientados por corredores de circulação circundados por espelhos d’água, fato que restringe as opções de trajetos a serem realizados pelos usuários. As áreas voltadas para uso coletivo ou atividades em grupo foram implantadas no andar térreo, no qual a circulação é livre. Já os usos individuais ou de até duas pessoas foram colocadas no primeiro andar, cujo acesso se dá apenas por meio de escadas, fator que restringe a circulação e fornece maior privacidade. Há uma forte compartimentalização do espaço, e mesmo ambientes de uso livre, como a entrada e os jardins, possuem seu acesso marcado por uma passagem estreita, como se fosse uma porta. Essa característica está presente desde o acesso principal, no qual o usuário é guiado por meio de um corredor estreito até a recepção. As Figuras 7 e 8, a seguir, permitem compreender melhor a circulação. 39 Figura 7: Circulação no pavimento térreo. Fonte: Archdaily – alterado pela autora. Figura 8: Circulação no segundo pavimento. Fonte: Archdaily – alterado pela autora. Legenda para as Figuras 7 e 8: - Acesso principal; - Circulação comum; - Circulação exclusiva de funcionários; 40 Perspectivas: A Figura 9 ilustra uma perspectiva externa do edifício e permite visualizar a membrana permeável de concreto que sustenta o jardim vertical, além disso, é possível perceber a harmonia entre a vegetação do jardim externo e interno. Figura 9: Perspectiva externa. Fonte: Archdaily. A Figura 10 apresenta a vista do jardim interno a partir do primeiro andar. Nota-se que a vegetação cai como cascata sobre o concreto, criando um aspecto delicado e, ao mesmo tempo, quase selvagem. Figura 10: Vista superior do jardim interno. Fonte: Archdaily. A cascata de vegetação age como barreira física contra a incidência solar direta, de modo que o ambiente fica bem iluminado e confortável, como pode ser 41 observado nas Figuras 11 e 12. A escolha de piso, parede e teto brancos concedem o aspecto elegante e limpo do ambiente. Figura 11: Vista do corredor . Fonte: Archdaily. Figura 12: Vista em perspectiva do corredor . Fonte: Archdaily. O mesmo efeito de barreira da vegetação ocorre nas salas de tratamento, conforme pode ser visto na Figura 13. Tais salas, apesar de todo o vidro voltado para a área externa, fornece privacidade ao usuário e, ao mesmo tempo, um ambiente acolhedor, confortável e com boa iluminação natural. O revestimento de bambu no teto e a mobília em madeira reforça a sensação de conforto e acolhimento do ambiente. 42 Figura 13: Sala de tratamento vip. Fonte: Archdaily. A Figura 14 ilustra a entrada do edifício e, por meio dela, é possível visualizar o trajeto imposto ao usuário no acesso principal, conforme explicado anteriormente. Apesar disso, o ambiente da entrada é acolhedor e receptivo, com mobília confortável e boa iluminação natural. Essa foto permite ver, também, como a membrana de concreto contribui para o conforto térmico do ambiente interno bloquear parte da incidência solar direta. Figura 14: Entrada. Fonte: Archdaily. 43  CLINICA FAMILY HEALTH PEOPLE’S MEDICAL CLINIC As informações para a análise dessa clínica foram retiradas da análise de caso feita pelo Centro de Design da Saúde (The Center for Health Design, 2017). Arquitetos: Boulder Associates Área: 1974 m² Ano da reforma: 2009 Localização: A unidade está localizada no centro da cidade de Boulder – CO, Estados Unidos, em um edifício que já era uma clínica, mas que foi reformada para a instalação da Clinica Family Health. Conforme ilustra a Figura 15, o edifício está localizado uma quadra abaixo da avenida Brodway – ilustrada em amarelo no mapa –, que por ser uma avenida importante, é dotada de diversos pontos de ônibus. O mais próximo está a cerca de 100 metros de distância. Figura 15: Localização da Clínica Family Health People’s Medical Clinic. Fonte: GoogleMyMaps – Alterado pela autora. Legenda: - Clínica Family Health People’s Medical Clinic. Detalhes: A Clínica Family Health é uma organização sem fins lucrativos que oferece cuidados abrangentes por meio de seus cinco centros de saúde comunitários. A 44 clínica segue o modelo “Patient-centered medinal home” (PMCH)1 e é certificado pelo Comitê Nacional de Garantia de Qualidade (National Committee for Quality Assurance – NCQA) como PMCH nível 3. Partido: Melhorar o acesso do paciente ao cuidado, cuidado de qualidade e seguro. Sistema construtivo: A estrutura original do edifício foi feita com concreto armado. Os reforços estruturais demandados pela reforma foram feitos em aço. Programa e distribuição: A clínica possui 31 salas de exame, 3 salas para exames em grupo, 2 salas de consulta, 2 salas de procedimentos, 1 sala de ultrassom e 3 minilaboratórios. Todo o projeto e distribuição espacial é focado em três pontos principais: pod design, espaços de colaboração da equipe, quartos para visitas em grupo e múltiplos serviços em um mesmo ambiente. Pod design é o meio principal de estruturação do espaço. A clínica é dividida em pods, e há três códigos de cores diferentes nas paredes que os diferenciam: azul, verde e roxo. Cada um deles funciona como uma unidade de cuidados autossuficiente para um grupo designado de pacientes. Cada pod é construído ao redor de um espaço aberto de trabalho colaborativo, cercado por 10 salas de exame, um consultório, usado para visitas de saúde comportamental, um minilaboratório e um banheiro para pacientes. A espacialização em pods pode ser melhor visualizada na Figura 16 a seguir. 1A Faculdade Americana de Médicos (American College of Physicians) define o Patient-Centered Medical Home como um modelo de atendimento pelo qual o tratamento do paciente é coordenado por seu médico de cuidados básicos para garantir que ele receba o cuidado necessário, onde e quando precisar, de uma maneira que ele consiga entender. O objetivo é ter uma configuração centralizada que facilite parcerias entre os pacientes, seus médicos pessoais e, quando for apropriado, seus familiares. Disponível em: . Acesso em 11 jul. 2017. https://www.acponline.org/practice-resources/business/payment/models/pcmh/understanding/what-pcmh https://www.acponline.org/practice-resources/business/payment/models/pcmh/understanding/what-pcmh 45 Figura 16 – Pod Design. Fonte: The Center for Health Design, 2017. Legenda: - Salas de exame; - Espaço de trabalho colaborativo; - Minilaboratório. O espaço de trabalho colaborativo é cercado por três lado de salas de exame, de modo a promover boa visibilidade e monitoração. O quarto lado, porém, é adjacente à parede externa para diminuir o estresse e fornecer a sensação de segurança e privacidade para à equipe, com vista para o exterior e iluminação natural. Esse arranjo permite um equilíbrio entre a monitoração dos pacientes e os limites entre os funcionários e os espaços dos pacientes, o que permite a redução de perturbações para a equipe de trabalho e colaboração. O limite físico é reforçado por divisórias, que possuem a parte superior em vidro para permitir a visibilidade. Além disso, nesse espaço as estações de trabalho são conjuntas, de modo que a hierarquia, normalmente reforçada pelos consultórios privados dos médicos, é minimizada e a equipe trabalha lado a lado, fator que facilita a comunicação e coordenação de todos, elementos importantes em uma abordagem que visa o cuidado à saúde em equipe. A Figuras 16 permite a visualização desses espaços. 46 Figura 16: Vista em perspectiva do espaço de trabalho colaborativo. Fonte: BoulderAssociates.com A clínica possui salas para atendimento médico grupal, ilustrada na Figura 17. Esses grupos são de oito a doze pacientes, todos com as mesmas condições de saúde, e em cerca de 90 minutos eles recebem todo o atendimento necessário que receberiam em uma consulta individual. Os pacientes também recebem informações educativas e especializadas sobre saúde, além de contarem com o suporte de outros pacientes que estão passando pela mesma situação. Cada suíte de grupo possui uma sala de consulta em grupo, uma sala privada de exame, um pequeno laboratório e um banheiro. Se a demanda for muito grande, é possível unir duas salas de atendimento em grupo ao levantar a repartição que fica entre elas. Figura 17: Sala de consulta em grupo. Fonte: BoulderAssociates.com As salas de exame, ilustrada nas Figuras 18 e 19, foram projetadas de modo a receber a maior parte das atividades em uma consulta comum de um paciente. 47 Essa tática tem como intuito agilizar a consulta, reduzir o deslocamento do paciente e melhorar a qualidade e segurança dos cuidados prestados. Figura 18: Sala de exame. Fonte: The Center for Health Design, 2017. Figura 19: Sala de exame. Fonte: The Center for Health Design, 2017. Outro ponto interessante sobre o projeto foi a implantação de um chuveiro para a equipe de trabalho e um bicicletário para incentivar a atividade física e melhorar o acesso. Planta baixa: A clínica ocupa o pavimento térreo e quase metade do segundo pavimento de um edifício de dois andares. As Figuras 20 e 21, a seguir, apresentam as plantas baixas da clínica. A autora não teve acesso aos cortes nem à planta baixa do primeiro andar. 48 Figura 20: Pavimento térreo. Fonte: The Center for Health Design, 2017. Legenda: - Pod roxo; - Área da consulta em grupo; - Farmácia; - Pod verde; - Funcionários/Administração; - Circulação. Críticas: A iluminação natural deixa a desejar. Por ser um edifício de dois andares já existente, não foi possível fornecer iluminação natural zenital, o que fez com que um grande número de ambientes ficassem sem nenhum tipo de acesso à luz do sol. Esse fator pode tornar o ambiente estressante e cansativo, tanto para os pacientes, quanto para a equipe de trabalho. Apesar do design da clínica ser voltado para o paciente, há uma carência de distrações positivas. No quesito obras de arte, há apenas alguns quadros nas salas de espera, mas nos consultórios e salas de exame não possuem nada do tipo. Quanto 49 aos elementos naturais, há apenas jardins externos, mas nenhum tipo de vegetação, aquários ou pinturas sobre o tema no ambiente interno. Além disso, a clínica não fornece acesso à internet para os pacientes e seus acompanhantes. Fluxograma: A divisão da clínica em pods passa a ideia de que cada um deles é isolado, apesar disso, é possível se deslocar entre eles e entre outros setores sem precisar passar pelo corredor principal, conforme ilustra a Figura 22 Figura 22: Fluxograma. Fonte: Autora, 2017. Legenda: - Acesso principal; - Fluxo livre no Pod azul; - Fluxo livre no Pod verde; - Fluxo livre no Pod roxo; - Acesso consulta grupal; - Fluxo apenas da equipe; - Acesso à farmácioa; - Transição para outros setores. Materialidade: Piso – O piso é majoritariamente revestido com laminado de madeira, com exceção das salas de exame, onde optou-se por azulejos coloridos. 50 Teto – As salas de exame, salas de espera e consultórios possuem o teto revestido de placas de gesso. Os corredores possuem elementos tipo placas revestidas com o mesmo laminado de madeira usado no piso, e por trás dessas placas, estão os elementos estruturais, metálicos, revestidos por pintura na cor cinza escuro. Exterior – A fachada externa é em tijolo de barro à vista. Paredes – São revestidas com argamassa e pintadas com tinta de baixo odor. Perspectivas: O revestimento externo do edifício combinado com seus pilares grossos conferem um imagem robusta ao edifício. Esse revestimento provavelmente ainda é o original do edifício e contrastam com o ambiente interno, pois o exterior não faz referência alguma sobre o que será encontrado, em termos arquitetônicos, no interior, conforme pode ser visto nas Figuras 23, 24 e 25. Figura 23: Exterior da clínica. Fonte: Clinica.org Figura 24: Área de espera. Fonte: BoulderAssociates.com 51 Figura 25: Área de circulação. Fonte: BoulderAssociates.com As Figuras 24 e 25 permitem também visualizar a separação entre as salas de espera, cujos arquitetos demarcaram por meio do teto, corredor e paredes o limite de cada ambiente. Esses dois últimos elementos bloqueiam a comunicação e integração entre as salas de espera, e a autora defende que, por mais que sejam salas distintas e com atendimentos separados, poderia haver maior integração entre as mesmas, de modo a permitir que os pacientem interajam e encontrem suporte social entre si. 52  UNIDADE DE MEDICINAS TRADICIONAIS - CENTRO Arquiteto: Não houve acesso à essa informação; Área: Não houve acesso à essa informação; Localização: A Unidade de Medicinas Tradicionais está inserida no 3º andar de um edifício localizado na rua Frederico Alvarenga, 259, São Paulo – SP, Brasil. Nesse mesmo edifício estão localizados o AMA Sé, o CAPS Infantil Ii Sé, o CAPS Adulto Ii Sé e o Centro de Referência Santo André Grabois. Esse endereço está na região central da cidade, o que o torna facilmente acessível por meio do transporte público. A Figura 26, a seguir, mostra sua a localização da unidade. Figura 26: Localização da Unidade de Medicinas Tradicionais – Centro. Fonte: GoogleMyMaps – Alterado pela autora. Legenda: - Unidade de Medicinas Tradicionais – Centro. Sistema Construtivo: A estrutura do edifício é feita em concreto armado. Programa e distribuição: A unidade oferece acupuntura, lian gong, meditação, automassagem, tai chi pai lin, IQ gong e reflexologia. O programa é composto por recepção, sala de reuniões, copa para funcionários, almoxarifados, banheiro feminino e masculino, salas para acupuntura, sala para meditação, sala para práticas corporais e sala de homeopatia. Todos esses ambientes estão distribuídos conforme ilustra o croqui na Figura 27, que representa apenas a parte ocupada no andar pela unidade, 53 sem escalas e dimensionamentos corretos A Figura 28, em seguida, ilustra os fluxos do espaço. Figura 27: Distribuição dos ambientes. Fonte: Autora, 2017. Legenda: - Consultório de homeopatia; - Sala de práticas corporais; - Almoxarifados; - Salas de acupuntura; - Banheiros; - Sala de meditação; - Recepção; - Sala de reunião; - Copa - Elevador - Área de serviço e jardim Figura 28: Fluxograma. Fonte: Autora, 2017. Legenda: - Acesso principal; - Circulação comum; - Circulação exclusiva de funcionários; - Acesso secundário; - Porta que não é utilizada. 54 Todo os acessos da unidade se dão por meio de um corredor de circulação único. O principal ponto a ser debatido é o fato da recepção estar distante do acesso principal, o que faz com que o usuário tenha que atravessar todo o ambiente de espera quando entra e se retira da unidade. Apesar da recepção estar de frente para escada, esta é pouco utilizada. Materialidade: Piso: Nas área de circulação o piso é de concreto polido, nas sala de práticas corporais e na sala de meditação ele é de madeira, e nos demais ambientes o piso é composto por azulejos claros comuns. Instalações elétricas: Há instalações elétricas à vista revestidas por tubo PVC, provavelmente, são oriundas de adaptações feitas no edifício, que aparenta ser antigo. Paredes: Alvenaria comum com pintura branca. Divisórias: São feitas de PVC em uma cor clara. Detalhes: A unidade recebe uma média de 40-50 pessoas por dia, com faixa etária prevalecente de 40-60 anos. Há dois modelos de salas de acupuntura, com e sem divisórias, conforme ilustra as Figuras 29 e 30. As salas que não possuem divisórias são utilizadas apenas quando há muitos pacientes, e nesse caso, os mesmos são divididos por gênero para não causar desconforto. Figura 29: Sala de acupuntura sem divisória. Fonte: Autora, 2017. Figura 30: Sala de acupuntura com divisória. Fonte: Autora, 2017. Há dois almoxarifados, aquele que fica ao lado do elevador é responsável pela maior armazenagem, enquanto o outro, ao lado da sala de reuniões, guarda pequenas quantidades dos materiais utilizados, e é nele que a equipe de trabalho 55 busca os itens necessários. Quando acaba o estoque no almoxarifado menor, é feita a reposição com o que há no maior. As práticas corporais possuem horários fixos, com uma escala com dias e horários da semana em que são oferecidas, o que permite que a mesma sala seja utilizada para receber diferentes atividades. Ao observar os ambientes, é facilmente perceptível notar que a unidade teve que se adaptar ao edifício com pouco recurso monetário. A Figura 30 mostra a recepção, composta por mobília simples e com pouco espaço para armazenamento de arquivos. Figura 30: Recepção. Fonte: Autora, 2017. A Figura 31 mostra a sala de reuniões, ambiente com pouco espaço para a quantidade de mobília necessária, o que cria uma sensação de desconforto no espaço, fato contraditório com a filosofia dos serviços oferecidos pela unidade. A Figura 32 concede um outro ponto de vista do mesmo cômodo, ilustrando os acessos para a copa e o almoxarifado. Figura 31: Sala de reunião. Fonte: Autora, 2017. 56 Figura 32: Vista da sala de reunião para a copa e o almoxarifado. Fonte: Autora, 2017. A Figura 33 ilustra um dos compartimentos usados para acupuntura, que é um espaço pequeno e contém apenas o mínimo. A iluminação natural e ventilação precisam passar por cima das divisórias para adentrar no ambiente, fator que reduz sua qualidade ambiental. A Figura 34 mostra um armário, localizado no corredor da sala com as diversas baias de acupuntura, responsável pelo armazenamento de alguns materiais necessários para a prática – as agulhas ficam guardadas no almoxarifado e só são retiradas de lá no momento do atendimento. Figura 33: Baia de Acupuntura. Fonte: Autora, 2017. 57 Figura 34: Armário adjacente à baia de acupuntura. Fonte: Autora, 2017. A Figura 35 mostra uma das salas de acupuntura sem divisórias. Ela também possui apenas o básico para o médico prestar seu serviço. Houve um esforço para tentar melhorar o ambiente de maneira improvisada: na janela há uma faixa pintada de verde nos vidros inferiores com a função de garantir a privacidade dos pacientes, enquanto os vidros superiores foram mantidos livres para garantir a entrada da iluminação natural. Porém, uma cortina poderia desempenhar a mesma função e fornecer uma estética mais agradável. O espaço conta também com uma divisória móvel que permite dar maior privacidade quando há apenas dois pacientes. 58 Figura 35: Sala de acupuntura sem divisórias. Fonte: Autora, 2017. A Figura 36 mostra a área de espera, localizada no corredor da unidade. Esse ambiente é desprovido de iluminação natural e transmite um sentimento pesado similar aos ambientes hospitalares não humanizados, fator que influencia negativamente nos níveis de estresse do paciente e da equipe de trabalho. Figura 36: Corredor e Sala de espera. Fonte: Autora, 2017. 59 A Figura 37 ilustra a sala de meditação, um ambiente simples que conta apenas com ventiladores e colchonetes. É interessante notar a escolha de um piso de madeira, elemento que traz acolhimento para o espaço e melhora o conforto térmico. Figura 37: Sala de meditação. Fonte: Autora, 2017. 60 4 – PRESIDENTE PRUDENTE O projeto Centro de Práticas Integrativas e Complementares visa sua implantação na cidade de Presidente Prudente, situada no oeste do Estado de São Paulo. O município está localizado no planalto ocidental e dista cerca de 558 km da capital paulista. Segundo dados da Prefeitura Municipal (2017) a área total do município é de 562.107 km², sendo que 16.560 km² estão em perímetro urbano, com uma taxa de urbanização de 97,91%. De acordo com o IBGE (2016) a população estimada é de 223.749 habitantes, sendo a cidade mais populosa de sua microrregião. E o seu Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) é de 0,806, considerado como elevado em relação ao estado. A Prefeitura Municipal (2017) explica que o município é formado pelos distritos de Ameliópolis, Eneida, Floresta do Sul, Montalvão e a Sede, subdivididos ainda em cerca de 220 bairros. Atualmente é um dos principais polos industriais, culturais e de serviços do oeste de São Paulo, fator que faz com que a cidade exerça influência sobre as cidades vizinhas e seja conhecida como “Capital do Oeste Paulista”. 4.1 – A ESTRUTURA DA REDE DE SAÚDE Presidente Prudente pertence ao Departamento Regional de Saúde (DRS) XI, junto a outros 44 municípios, e é responsável por fornecer estrutura para atendimentos e urgência e emergência de maior complexidade para a população dos demais municípios por meio do Hospital Regional (HR). Desde setembro de 2016, conforme explica Roberto (2016), os pacientes com casos simples e de baixa complexidade são atendidos em Unidades Básicas de Saúde (UBSs), Estratégias de Saúde da Família (ESFs), Unidades de Pronto- Atendimento (UPAs) e unidades 24 horas de cada município. Essa abordagem segue a metodologia indicada pelo SUS, explicada na cartilha Entendendo o SUS, do Ministério da Saúde (Brasil, Ministério da Saúde, 2006). De acordo com a cartilha, o atendimento inicial deve ser preferencialmente a atenção básica (postos de saúde, centros de saúde, unidades de Saúde da Família), onde deve ocorrer, quando necessário, o encaminhamento para serviços de maior complexidade de saúde pública, como hospitais e centros especializados. 61 Em casos onde o município não possui a estrutura necessária para o atendimento, como ocorre nas demais cidades do DRS XI em casos de maior complexidade, a cartilha Entendendo o SUS explica que “quando o gestor local do SUS, não dispondo do serviço de que o usuário necessita, encaminha-o para outra localidade que oferece o serviço. Esse encaminhamento e a referência de atenção à saúde são pactuados entre os municípios” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, p. 5, 2006). Quanto à estrutura física da rede de saúde de Presidente Prudente, existem atualmente 10 UBSs, 4 UPAs, 11 esquipes de ESFs, conforme indicado na Figura 38. As UBSs, de acordo com as informações contidas no site de Presidente Prudente, devem prestar atendimento à população por meio de consultas emergenciais ou agendadas, além da ofertar de serviços odontológicos, psicossocial e vacinação. As competências das UPAs, também de acordo com o site da cidade, são de prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por quadros agudos, estabilização e encaminhamento, quando necessário, a serviços hospitalares de maior complexidade, além de realizar consultar médicas de pronto atendimento em casos de menor gravidade. Figura 38 – Mapa de localização das UPAs, ESFs e UPAs em Presidente Prudente. Fonte: GoogleMyMaps – Alterado pela autora. Legenda: - UPA - UPA e UBS - UBS - ESF - Lote do projeto 62 Presidente Prudente, apesar de sua importância em relação aos municípios vizinhos, de acordo com a Secretaria Municipal da Saúde2, não possui nenhum estabelecimento que ofereça serviços e procedimentos de PICs pelo SUS. As únicas ofertas gratuitas de algumas dessas práticas se dá por meio da UNOESTE. Na bairro Brasil Novo há uma projeto de extensão em práticas complementares de alunos do curso de Estética, de acordo com a explicação3 dada pela coordenadora pro projeto, os alunos participantes oferecem acupuntura auricular e ventosa terapia uma vez por semana para os moradores da comunidade, o serviço é realizado na UBS do bairro e tem como objetivo contribuir para a acessibilidade ao serviço e disseminação de conhecimento sobre o mesmo. No curso de medicina da mesma faculdade4, os alunos do 8º termo fornecem o serviço de acupuntura como parte prática da matéria de acupuntura no Ambulatório de Acupuntura do HR. A prática é ofertada 4 vezes por semana para pacientes com processos crônicos, em estado brando ou grave porém não urgentes. Os pacientes recebem o encaminhamento em postos de saúde ou em consultas com especialistas diversos no próprio HR. Essa prática é oferecida também no Ambulatório Médico de Especialidades da cidade quase todos os dias da semana. 2 Informação oral obtida por meio de telefonema da autora para a Secretaria Municipal da Saúde de Presidente Prudente. 3 Informação oral obtida por meio de telefonema da autora para a UBS do bairro Brasil Novo de Presidente Prudente. 4 Informação oral obtida por meio de telefonema da autora para o professor responsável pela matéria. 63 5 – ESTUDOS PRELIMINARES O programa do centro de práticas integrativas e complementares Ponto do Equilíbrio tem como dever sustentar os serviços oferecidos pela unidade, e por se tratar do único estabelecimento do tipo na cidade, o intuito foi conseguir abranger o maior número possível das práticas oferecidas pelo SUS. O serviço de Tratamento Termal/Crenoterápico foi excluído pois necessita de águas minerais para sua prática e seria necessário estudar o solo do terreno para descobrir a existência ou não de tais águas. Os serviços a serem implementados serão: - Práticas Corporais em Medicina Tradicional Chinesa; - Terapia Comunitária; - Dança Circular/Biodança; - Yoga; - Oficina de Massagem/Auto-massagem; - Sessão de Arteterapia; - Sessão de Meditação; - Sessão de Musicoterapia; - Sessão de acupuntura: ventosa, agulhas, eletroestimulação e auricoloterapia; - Sessão de Massoterapia; - Tratamento Osteopático; - Tratamento Quiroprático; - Sessão de Reiki; - Consulta em Homeopatia; - Consulta em Medicina Antroposófica; - Consulta em Naturopatia; - Oficinas de naturopatia; Em termos projetuais, devido às necessidades de cada serviço, não será preciso criar um ambiente exclusivo para cada um. Desse modo, o programa do Centro de Práticas Integrativas e Complementares ficou definido conforme ilustra a Figura 39. As medidas indicadas foram baseadas em diversos vídeos que filmam as práticas mencionadas, assistidos pela autora com o intuito de entender melhor tais práticas e suas necessidades projetuais. 64 Figura 39: Programa relacionado aos serviços. Fonte: Autora, 2017. Além disso, há ainda os setores administrativos, setor de apoio e triagem, ilustrados na Figura 40. As áreas mínimas para cada ambiente foram baseadas no Manual De Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde (BRASIL, Ministério da Saúde, 2008), em layouts projetados pela autora e no Programa Arquitetônico Mínimo do Componente Unidade de Pronto Atendimento (Brasil, Ministério da Saúde, 2014). 65 Figura 40: Continuação do programa. Fonte: Autora, 2017. Sobre a sala de reuniões, esta será utilizada também para eventos educativos, tanto de treinamento da equipe como educativos para a comunidade. O fluxograma, ilustrado na Figura 41, a seguir, foi esquematizado com base nas instruções do Manual De Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde (BRASIL, Ministério da Saúde, 2008), e no que foi apreendido nas referências. 66 Figura 41: Fluxograma do Centro de Práticas Integrativas e Complementares. Fonte: Autora, 2017. Legenda: - Circulação dos pacientes; - Circulação exclusiva da equipe de trabalho; Ao adentrar na edificação pela entrada principal, o usuário tem acesso à recepção, a partir dela, tem acesso à área de espera, aos sanitários, ao consultório de triagem, ao setor de atendimento (resumido no fluxograma para não poluir a imagem) e a sala de prontuários, esta última de acesso exclusivo da equipe. A partir de uma entrada secundária, restrita aos funcionários, é possível chegar na sala de administração e gerência, na recepção, na área de trabalho colaborativo, nos banheiros de funcionários, na copa/cozinha de funcionários e na sala de reuniões, e todos esses cômodos têm acesso à área de serviço e deposito de lixo, para facilitar a limpeza. O setor de atendimento, sanitários e triagem também precisam ter acesso à essas áreas, além da sala de utilidades e o almoxarifado. 5.1– ESCOLHA DO LOTE Foram estabelecidos critérios para orientar na escolha do lote de inserção do Centro de Práticas Integrativas e Complementares, sendo eles: - Devido ao fato do centro proposto ser de uso público, o lote deve ser uma área institucional (preferencialmente) ou constituir um vazio urbano; 67 - Deve ser possível ter acesso aos dados sobre o lote, como medidas e topografia; - Foram elencados dois pontos principais de acessibilidade: É preciso que existam pontos de ônibus próximos ao