RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta dissertação será disponibilizado somente a partir de 10/12/2024. ANA BEATRIZ BUENO CARLINI BITTENCOURT SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO EM CRIANÇAS (SAOS) ASSOCIADA AOS DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS ORAIS HYRAX E BIONATOR DE BALTERS SOBRE RESPOSTAS MIOFUNCIONAIS Araçatuba - SP 2021 ANA BEATRIZ BUENO CARLINI BITTENCOURT SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO EM CRIANÇAS (SAOS) ASSOCIADA AOS DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS ORAIS HYRAX E BIONATOR DE BALTERS SOBRE RESPOSTAS MIOFUNCIONAIS Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Prótese Dentária. Orientador: Professor Titular Marcelo Coelho Goiato Araçatuba - SP 2021 Catalogação na Publicação (CIP) Diretoria Técnica de Biblioteca e Documentação – FOA / UNESP Bittencourt, Ana Beatriz Bueno Carlini. B624s Síndrome da apneia obstrutiva do sono em crianças (SAOS) associada aos dispositivos ortopédicos orais Hyrax e bionator de Balters sobre respostas miofun- cionais / Ana Beatriz Bueno Carlini Bittencourt. – Araçatuba, 2021 71 f.: il.; tab. Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia de Araçatuba Orientador: Prof. Marcelo Coelho Goiato Coorientador: Prof. André Pinheiro de Magalhães Bertoz 1. Apneia obstrutiva do sono 2. Desenvolvimento infantil 3. Força de mordida 4. Eletromiografia I. T. Black D15 CDD 617.6 Dedicatória Dedico este trabalho à Vitor Hugo Bittencourt, meu esposo, Giovana Carlini Bittencourt, minha filha, Elaine Bueno Carlini, minha mãe, Luiz Carlos Carlini, meu pai e Luiz Fernando Bueno Carlini, meu irmão. Ter concluído essa etapa só foi possível pelo apoio e pelas orações de vocês! Agradecimentos Especiais AGRADECIMENTOS ESPECIAIS À Deus, agradeço por não ter me desamparado em nenhum momento desta etapa da minha vida, e ter me concedido muito conhecimento em todo esse processo. Ao meu orientador, Prof. Marcelo Coelho Goiato e Prof. André Pinheiro de Magalhães Bertoz, meu coorientador, pelas oportunidades que me proporcionou, diante das minhas limitações. Muitíssimo obrigado pela confiança depositada em mim e pela paciência ao longo de todo esse tempo. Aos Participantes da pesquisa, esse trabalho não seria possível sem a presença e colaboração de vocês. Muito obrigada! Agradecimentos AGRADECIMENTOS À Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, na pessoa do diretor da Faculdade de Odontologia de Araçatuba Professor Dr. Glauco Issamu Miyahara e do vice-diretor Professor Dr. Alberto Carlos Botazzo Delbem, por ser a instituição que viabilizou o sonho de me tornar Mestre em Prótese Dentária. Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, representado pelo coordenador Professor Dr. Wirley Gonçalves Assunção. Aos colegas de departamento e grupo de pesquisa, Professora Dra. Daniela Micheline dos Santos, Clóvis Lamartine de Moraes Melo Neto, Emily Vivianne Freitas da Silva, Márcio Campaner e Paulo Augusto Penitente, pela colaboração na execução da metodologia e análise estatística. Às colaboradoras da secretaria de Pós-Graduação, Cristiane Lui, Lilian Mada e Valéria Zagatto. Aos colaboradores da biblioteca, Ana Cláudia e Cláudio Matsumoto, que em muito auxiliam na busca de artigos ou dúvidas referentes à elaboração da dissertação. Epígrafe “A persistência é o caminho do êxito.” Charles Chaplin Resumo BITTENCOURT, A. B. B. C. Síndrome da apneia obstrutiva do sono em crianças (SAOS) associada aos dispositivos ortopédicos orais Hyrax e Bionator de Balters sobre respostas miofuncionais. 2021. 64 f. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, 2021. RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a influência terapêutica dos dispositivos orais Hyrax e Bionator de Balters no tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), sobre a melhora da SAOS observado pela polissonografia, atividade elétrica dos músculos masseter e temporal, força máxima de mordida, qualidade de vida, e diâmetro dos pontos cefalométricos. Foram selecionados 11 participantes de ambos os sexos, diagnosticados com SAOS através do exame polissonográfico tipo III e com necessidade de tratamento ortopédico facial. Foi feita a coleta dos dados, os responsáveis preencheram os questionários (Escala de Distúrbios do Sono em Crianças e OSA-18-PV), termo de consentimento livre e esclarecido aos responsáveis e para as crianças, documentação ortodôntica (incluindo a análise do diâmetro dos pontos cefalométricos - espaço nasofaríngeo anterior e posterior (NFA-NFP), assim como espaço bucofaríngeo anterior e posterior (BFA-BFP)), análises iniciais da eletromiografia dos músculos masseter e temporal e força máxima de mordida. Estas informações foram coletadas no início do tratamento e após 11 meses, assim como o exame polissonográfico tipo III. Os dados foram normalizados pelo apertamento com Parafilm M e submetidos à análise normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, sendo observado os dados: valor de polissonografia; eletromiografia de masséter direito e esquerdo; eletromiografia de temporal direito e esquerdo; força de mordida em região de incisivo e molar esquerdo/direito, os questionários foram avaliados através de score e nota (0-10), e cefalometria (análise das distâncias NFA-NFP e BFA- BFP). Para estes dados, foi realizado o teste t de Student. Para os dados com distribuição não normal, foi realizado o teste de Wilcoxon. Todas as análises foram realizadas com nível de significância de 5%. Em relação ao exame polissonográfico e os questionários, houve diferença estatística evidenciando melhora na qualidade do sono dos indivíduos. A eletromiografia demonstrou que houve diferença estatística em repouso no músculo temporal direito, e na mastigação de uva passas, nos músculos masseter e temporal do lado direito. Na cefalometria, foi observada diferença estatística na distância entre os pontos NFA-NFP. Conclui-se que o uso dos dispositivos Hyrax e Bionator de Balters em crianças classe II e portadoras da SAOS é uma alternativa de tratamento segura e eficaz. Palavras-chave: Apneia Obstrutiva do Sono. Desenvolvimento Infantil. Força de Mordida. Eletromiografia. Abstract BITTENCOURT, A. B. B. C. Obstructive sleep apnea syndrome in children (OSAS) associated with Hyrax and Balters' Bionator oral orthopedic devices on myofunctional responses. 2021. 64 f. Dissertation (Master degree) – Araçatuba School of Dentistry, São Paulo State University, Araçatuba, 2021. ABSTRACT The aim of the study was to evaluate the influence of oral devices Hyrax and Balters Bionator in the treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), on the improvement of OSAS observed by polysomnography, electrical activity of the masseter and temporal muscles, maximum bite force, quality of life, and diameter of cephalometric points. Eleven participants of both genders, diagnosed with OSAS through type III polysomnographic examination and in need of facial orthopedic treatment, were selected. Data collection was performed, the guardians filled out the questionnaires (Sleep Disorders Scale in Children and OSA-18-PV), informed consent form to guardians and for children, cephalometric orthodontic documents - nasopharyngeal space anterior and posterior (NFA-NFP), as well as anterior and posterior buccopharyngeal space (BFA-BFP)), initial analysis of the electromyography of the masseter and temporal muscles and maximum bite force. This information was collected at the beginning of treatment and after 11 months, as well as the type III polysomnographic exam. Data were normalized by tightening with Parafilm M and analysis of normality using the Kolmogorov-Smirnov test, observing the following data: polysomnography value; right and left masseter electromyography; right and left temporal electromyography; bite force in the left/right incisor and molar region, the questionnaires were obtained through score and grade (0-10), and cephalometry (analysis of the NFA-NFP and BFA-BFP distances). For these data, the Student test was performed. For data with non-normal distribution, the Wilcoxon test was performed. All analyzes were performed with a significance level of 5%. Regarding the polysomnographic exam and the questionnaires, there was a statistical difference showing an improvement in the sleep quality of the respondents. The electromyography required that there was a statistical difference at rest in the right muscle, and when chewing raisins, in the masseter and temporal muscles on the right side. In cephalometry, a statistical difference was observed in the distance between the NFA-NFP points. It can be concluded that the use of the Balters Hyrax and Bionator devices in class II children and children with OSAS is a safe and effective treatment alternative. Keywords: Obstructive Sleep Apnoea. Infant development. Bite Force. Electromyography. Listas LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Eletomiógrafo Data Hominis® e Software MyosystemBr1 30 FIGURA 2 - Dinamômetro Digital IDDK da marca Kratos 31 FIGURA 3 - Fotografias ilustrativas das mudanças ocorridas entre o período inicial e após o tratamento com os dispositivos Hyrax e Bionator de Balters 39 FIGURA 4 - Esquema ilustrativo dos espaços nasofaríngeo anterior e posterior (NFA-NFP) e bucofaríngeo anterior e posterior (BFA- BFP) 41 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Critérios de inclusão e exclusão 27 TABELA 2 - Média, desvio padrão e score de polissonografia dos participantes do estudo. 37 TABELA 3 - Média e desvio padrão da eletromiografia (μV) dos músculos masséter e temporal para a condição clínica de repouso nos diferentes lados e tempos avaliados. 37 TABELA 4 - Média e desvio padrão da eletromiografia (μV) dos músculos masséter e temporal para a condição clínica de apertamento dental sem parafilme nos diferentes lados e tempos avaliados. 37 TABELA 5 - Média e desvio padrão da eletromiografia (μV) dos músculos masséter e temporal para a condição clínica de mastigação de amendoins nos diferentes lados e tempos avaliados. 38 TABELA 6 - Média e desvio padrão da eletromiografia (μV) dos músculos masséter e temporal para a condição clínica de mastigação de uva passas nos diferentes lados e tempos avaliados. 38 TABELA 7 - Média e desvio padrão de força de mordida (kg/F) para cada região e período avaliado. 38 TABELA 8 - Média e desvio padrão dos scores obtidos para a Escala de Distúrbio do Sono, e na classificação de 0 a 10 na Qualidade do Sono (OSA-18-PV) dos participantes 39 TABELA 9 - Média e desvio padrão dos pontos cefalométricos avaliados nos participantes do estudo 39 LISTAS DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS BFA Bucofaríngeo anterior BFP Bucofaríngeo posterior CAAE Certificado de Apresentação de Apreciação Ética Cm Centímetro DTM Disfunção Temporomandibular EMG Eletromiografia ERM Expansão Rápida da Maxila FMM Força de Mordida Máxima Molar G Gramas kgF Quilograma/Força MBF Maximum Bite Force MIH Máxima Intercuspidação Habitual Mm Milímetro NFA Nasofaríngeo anterior NFP Nasofaríngeo posterior ºC Graus Celsius OSA Obstructive Sleep Apnea PSG Polissonografia SAOS Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono UNESP Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” μV Milivolts Sumário SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 21 2 OBJETIVO 25 3 MATERIAIS E MÉTODOS 26 3.1 Seleção dos indivíduos 26 3.2 Sequência clínica 27 3.2.1 1ª Etapa: Diagnóstico inicial e organização do grupo SAOS 27 3.2.2 2ª Etapa: Grupo SAOS 28 3.2.3 3ª Etapa: Grupo SAOS 28 3.2.4 4ª Etapa: Expansão Rápida da Maxila (ERM) - Grupo SAOS 28 3.2.5 5ª Etapa: Grupo SAOS 28 3.2.6 6ª Etapa: Grupo SAOS 28 3.2.7 7ª Etapa: Grupo SAOS 29 3.3 Polissonografia tipo III (PSG) 29 3.4 Exame eletromiográfico 29 3.5 Exame da força de mordida molar máxima 31 3.6 Aplicação das escalas 31 3.7 Confecção do dispositivo Hyrax 32 3.8 Sequência laboratorial 32 3.8.1 Dispositivo Hyrax 32 3.8.2 Bionator de Balters 33 4 ANÁLISE ESTATÍSTICA 35 5 RESULTADOS 36 6 DISCUSSÃO 42 7 CONCLUSÃO 45 REFERÊNCIAS 46 ANEXOS 54 P á g i n a | 21 1 INTRODUÇÃO A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) tem despertado interesse pois trata-se de uma condição não estabelecida totalmente na área da saúde e que acomete muitas crianças. Caracteriza-se por episódios repetitivos de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores durante o sono, frequentemente correlacionado à interrupção do mesmo e a queda da saturação da oxihemoglobina.1,2 A fragmentação do sono acentua-se ainda mais com múltiplos despertares mínimos que ocorrem durante o sono. Resultando no fim deste processo uma acentuada piora na qualidade do sono. Isso na maioria das vezes são queixas observadas pelos pais, quando julgam a necessidade da busca de um tratamento estético ortodôntico convencional.3 A prevalência da SAOS afeta aproximadamente 4% das crianças,4 seu crescimento tem-se uma forte influência aos padrões de vida da sociedade atual como a obesidade, desproporção craniofacial, terapias medicamentosas, tratamentos hormonais e os fatores hereditários.5,6,7,8 A hipertrofia adenoamigdaliana é muito comum em crianças e pode estar associada a SAOS, caracteriza-se por respiração bucal, hipersonolência diurna, roncos durante o sono, episódios de apneia, sono agitado e tosse.4,5 Por se tratar de uma desordem multifatorial, o tratamento da SAOS exige um cuidado multidisciplinar entre os profissionais da saúde, incluindo especialistas em medicina do sono, pediatria, otorrinolaringologia, fonoaudiologia e cirurgiões- dentistas.9 Especificamente na Odontologia, os ortodontistas possuem um olhar mais criterioso ao exame de inspeção de alterações maxilo-mandibulares. Fato este relacionado à alta demanda aos tratamentos ortodônticos convencionais. Os exames de imagem são ferramentas auxiliares no diagnóstico da síndrome. Exemplos destes são as tomografias, panorâmicas e telerradiografias que permitem a avaliação do volume de vias aéreas.10 Nesse sentido, McNamara Jr.11 propôs a análise dos pontos cefalométricos para avaliar o espaço aéreo superior e inferior, que irá determinar as P á g i n a | 22 distâncias lineares dos espaços naso e bucofaríngeo. A distância linear NFA-NFP (espaço nasofaríngeo anterior e posterior) também é chamada via aérea superior, e corresponde à largura medida linearmente do ponto mais próximo da metade anterior do palato mole à parede faríngea posterior. É nesse local onde se localiza a tonsila faringeana (adenóides), diminuindo a largura da nasofaringe. Os valores de referência considerados normais variam de acordo com a idade, sendo: 9 anos: 13mm; 11 anos: 14mm; e adulto: 17,4mm). A distância linear BFA-BFP (espaço bucofaríngeo anterior e posterior) também conhecido como via aérea inferior, é avaliada pela largura da faringe no ponto onde, radiograficamente, a borda posterior da língua, cruza com a borda inferior da mandíbula até o ponto mais próximo da parede posterior da faringe. É neste local que se localiza as tonsilas palatinas (amígdalas). Os valores de referência considerados normais para cada faixa etária são: 9 anos: 11mm; 11 anos: 12mm; e adulto: 12 a 13 mm.11 Constata-se que estes exames não são suficientes para comprovar o grau da severidade da SAOS, é preciso obter o laudo médico polissonográfico (PSG), exame padrão ouro.12 Em conformidade com a American Sleep Disorders Association, os métodos para investigar a SAOS podem ser classificados de acordo com o tipo de estudo do sono empregado. Sendo esses classificados em PSG tipo I, II, III e IV.4,13, 14 Justifica-se o uso do exame PSG tipo III devido as seguintes vantagens: ser portátil, uso domiciliar, facilidade na instalação e o custo acessível. Sua mensuração é captada entre 04 e 07 canais incluindo as atividades noturnas respiratórias, saturação do oxigênio e a frequência cardíaca. Restringindo-se as atividades respiratórias.13,15,16 Torna-se de fundamental importância o uso destas ferramentas frente ao diagnóstico. Isto resulta ao profissional, dados que o orientem quanto ao tratamento a ser aplicado, evitando que restrições na passagem aérea influencie na dentição, fala e desenvolvimento craniofacial.1,4,8 Frente ao diagnóstico da SAOS, a abordagem terapêutica deve-se respeitar a etiologia conforme os sinais e sintomas clínicos da obstrução.8,17 P á g i n a | 23 As formas terapêuticas empregadas consistem em técnica cirúrgica, cujo tem se um envolvimento maior de tempo para recuperação, alto custo é normalmente indicado para pacientes com apneia grave.16,18 E outro tratamento viável, efetivo e menos invasivo, que vem ganhando espaço atualmente é o uso dos dispositivos ortopédicos funcionais, exemplo destes têm-se os expansores maxilares (ERM), Bionator, placas oclusais entre outros.19,20 Esses aparelhos têm como finalidade a redução significativa nas pausas de respiração, o reposicionamento da língua e da musculatura, expansão dos ossos maxilares, selamento labial, aumento da dimensão vertical, harmonização maxilo- mandibular. Alterações estas de suma importância para o aumento da luz da passagem de ar, evitando o colapso das vias aéreas superiores durante o sono, e na diminuição do ronco.10,21 Suas desvantagens encontram-se certos desconfortos iniciais da adaptação, sensação da redução da saliva, dificuldade para comunicação, dores de cabeça.4,22,23,24 Além de que, é necessário avaliar se o dispositivo ortopédico influencia na amplitude miomuscular e na atividade da mordida funcional. Como suportes encontrados na literatura têm a eletromiografia (EMG) e a força máxima de mordida molar maior (FMM), estes dois exames consistem um importante método de auxílio na obtenção das informações mais precisas, referentes à atividade dos músculos faciais da mastigação e a força oclusais em atividade.25 A EMG fornece dados sobre os princípios que reagem à função muscular. O emprego deste exame na musculatura mastigatória tem como propósito registrar as condições patológicas e fisiológicas dos músculos faciais. Consequentemente a sua utilização passa a contribuir ao avanço do conhecimento.26-31 Outro método usual seria a FMM, ela consiste obter informações da quantidade da força gerada pelo maior esforço dos dentes superiores e inferiores em oclusão. Desempenho este, responsável pelo levantamento da mandíbula por meio da ação dos músculos temporal, pterigoideo medial e masseter. Em consequência os seus resultados exibem, a efetividade muscular em máximo apertamento dentário. Por conseguinte, a utilização deste exame, vem mostrando um importante método mensurável na avaliação das desordens temporomandibulares problema este P á g i n a | 24 decorrente ao sistema estomatognático associados às anomalias do desenvolvimento craniofacial.32-36 Estudos anteriores mostram que os tratamentos ortodônticos, como a expansão maxilar ou avanço mandibular com dispositivos funcionais, podem ser eficazes no tratamento da SAOS.19,20,37,38 P á g i n a | 45 7 CONCLUSÃO Diante dos resultados obtidos, pode-se concluir com o presente estudo que o uso dos dispositivos Hyrax e Bionator de Balters em crianças classe II e portadoras da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono é uma alternativa de tratamento segura e eficaz, uma vez que não houve danos na força de mordida e atividade elétrica muscular, além de promover melhora na qualidade do sono através do aumento do fluxo de ar pelas vias aéreas, confirmado pela polissonografia e documentação ortodôntica. P á g i n a | 46 REFERÊNCIAS 1. Fagondes SC, Moreira GA. Apneia obstrutiva do sono em crianças [Obstructive sleep apnea in children]. J Bras Pneumol. 2010 Jun;36(2):57-61. 2. Kissman G, Leal R, Franco CAB. Apneia obstrutiva do sono: da suspeita diagnóstica ao tratamento. J. Bras. Med. 2013 101(3):37-43. 3. Kuhle S, Urschitz MS, Eitner S, Poets CF. Interventions for obstructive sleep apnea in children: a systematic review. Sleep Med Rev. 2009 Apr;13(2):123-31. 4. Lumeng JC, Chervin RD. Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):242-52. 5. Breslin JH, Edgin JO, Bootzin RR, Goodwin JL, Nadel L. Parental report of sleep problems in Down syndrome. J Intellect Disabil Res. 2011 Nov;55(11):1086-91. 6. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Farmacologia básica e clínica. 12. ed. Porto Alegre: McGraw-Hill, 2014. 7. Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013 May 1;177(9):1006-14. 8. Silva ADL, Catão MHCV, Costa RO, Costa IRRS. Multidisciplinary in sleep apnea: a literature review. Rev. CEFAC. 2014 Sep-Oct;16(5):1621-26. 9. DeVries JK, Nation JJ, Nardone ZB, Lance SH, Stauffer JA, Abichaker GM, et al. Multidisciplinary clinic for care of children with complex obstructive sleep apnea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020;138:110384. 10. Levrini L, Lorusso P, Caprioglio A, Magnani A, Diaféria G, Bittencourt L, et al. Model of oronasal rehabilitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing rapid maxillary expansion: Research review. Sleep Sci. 2014 Dec;7(4):225-33. 11. McNamara JA Jr. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod. 1984 Dec;86(6):449-69. 12. Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, Gozal D, Halbower AC, Jones J, et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2012 Sep;130(3):576-84. 13. Iber C, Redline S, Kaplan Gilpin AM, Quan SF, Zhang L, Gottlieb DJ, et al. Polysomnography performed in the unattended home versus the attended P á g i n a | 47 laboratory setting--Sleep Heart Health Study methodology. Sleep. 2004 May 1;27(3):536-40. 14. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, Alessi CA, Bailey D, Coleman J Jr, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. Sleep. 2005 Apr;28(4):499-521. 15. Ferber R, Millman R, Coppola M, Fleetham J, Murray CF, Iber C, et al. Portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. ASDA standards of practice. Sleep. 1994 Jun;17(4):378-92. 16. Kuna ST. Portable-monitor testing: an alternative strategy for managing patients with obstructive sleep apnea. Respir Care. 2010 Sep;55(9):1196-215. 17. Martins RO, Castello-Branco N, Barros JL, Weber SAT. Risk factors for respiratory complications after adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. J. Bras. Pneumol. 2015 41(3):238-45. 18. Carvalho FR, Lentini-Oliveira DA, Prado LB, Prado GF, Carvalho LB. Oral appliances and functional orthopaedic appliances for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 5;10(10):CD005520. 19. Pirelli P, Saponara M, De Rosa C, Fanucci E. Orthodontics and obstructive sleep apnea in children. Med Clin North Am. 2010 May;94(3):517-29. 20. Villa MP, Malagola C, Pagani J, Montesano M, Rizzoli A, Guilleminault C, et al. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 12-month follow-up. Sleep Med. 2007 Mar;8(2):128-34. 21. Zancanella E, Haddad FM, Oliveira LA, Nakasato A, Duarte BB, Soares CF,et al. Obstructive sleep apnea and primary snoring: diagnosis. Braz J Otorhinolaryngol. 2014 Jan-Feb;80(1):S1-16. 22. Bittencourt LR. Diagnóstico e tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono: guia prático. São Paulo: Livraria Médica Paulista, 2008. 23. Engleman HM, McDonald JP, Graham D, Lello GE, Kingshott RN, Coleman EL, et al. Randomized crossover trial of two treatments for sleep apnea/hypopnea syndrome: continuous positive airway pressure and mandibular repositioning splint. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Sep 15;166(6):855-9. 24. Mehta A, Qian J, Petocz P, Darendeliler MA, Cistulli PA. A randomized, controlled study of a mandibular advancement splint for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2001 May;163(6):1457-61. P á g i n a | 48 25. Moyers RE. Temporomandibular muscle contraction patterns in Angle Class II, division 1 malocclusions; an electromyographic analysis. Am J Orthod. 1949 Nov;35(11):837-57. 26. Basmajian, JV. Electrofisiologia de la áccion muscular. Buenos Aires: Panamericana, 1976. 27. Fridlund AJ, Cacioppo JT. Guidelines for human electromyographic research. Psychophysiology. 1986 Sep;23(5):567-89. 28. Gallo AKG. Efeito do tempo de mastigação sobre período de silêncio, limiar de sensibilidade e atividade elétrica dos músculos masseter e temporal. 2011. Tese (Doutorado em Prótese Dentária) – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, 2011. 29. Goiato MC, Garcia AR, dos Santos DM. Electromyographic activity of the mandible muscles at the beginning and end of masticatory cycles in patients with complete dentures. Gerontology. 2008;54(3):138-43. 30. Sônego MV, Goiato MC, Dos Santos DM. Electromyography evaluation of masseter and temporalis, bite force, and quality of life in elderly patients during the adaptation of mandibular implant-supported overdentures. Clin Oral Implants Res. 2017 Oct;28(10):e169-e174. 31. Zuccolotto MC, Vitti M, Nóbilo KA, Regalo SC, Siéssere S, Bataglion C. Electromyographic evaluation of masseter and anterior temporalis muscles in rest position of edentulous patients with temporomandibular disorders, before and after using complete dentures with sliding plates. Gerodontology. 2007 Jun;24(2):105-10. 32. Gavião MB, Raymundo VG, Rentes AM. Masticatory performance and bite force in children with primary dentition. Braz Oral Res. 2007 Apr-Jun;21(2):146-52. 33. Iwase M, Ohashi M, Tachibana H, Toyoshima T, Nagumo M. Bite force, occlusal contact area and masticatory efficiency before and after orthognathic surgical correction of mandibular prognathism. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006 Dec;35(12):1102-7. 34. Palinkas M, Nassar MS, Cecílio FA, Siéssere S, Semprini M, Machado-de- Sousa JP, et al. Age and gender influence on maximal bite force and masticatory muscles thickness. Arch Oral Biol. 2010 Oct;55(10):797-802. P á g i n a | 49 35. Regalo SC, Santos CM, Vitti M, Regalo CA, de Vasconcelos PB, Mestriner W Jr, et al. Evaluation of molar and incisor bite force in indigenous compared with white population in Brazil. Arch Oral Biol. 2008 Mar;53(3):282-6. 36. Trawitzki LV, Dantas RO, Mello-Filho FV, Marques W Jr. Masticatory muscle function three years after surgical correction of class III dentofacial deformity. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010 Sep;39(9):853-6. 37. Villa MP, Bernkopf E, Pagani J, Broia V, Montesano M, Ronchetti R. Randomized controlled study of an oral jaw-positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jan 1;165(1):123-7. 38. Villa MP, Rizzoli A, Miano S, Malagola C. Efficacy of rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 36 months of follow-up. Sleep Breath. 2011 May;15(2):179-84. 39. Gokdemir Y, Ersu R. Sleep disordered breathing in childhood. Eur Respir Rev. 2016 Mar;25(139):48-53. 40. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992 Fall;6(4):301-55. 41. Rizzi M, Onorato J, Andreoli A, Colombo S, Pecis M, Marchisio P, et al. Nasal resistances are useful in identifying children with severe obstructive sleep apnea before polysomnography. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002 Aug 1;65(1):7-13. 42. Traeger N, Schultz B, Pollock AN, Mason T, Marcus CL, Arens R. Polysomnographic values in children 2-9 years old: additional data and review of the literature. Pediatr Pulmonol. 2005 Jul;40(1):22-30. 43. Cecílio FA, Regalo SC, Palinkas M, Issa JP, Siéssere S, Hallak JE, et al. Ageing and surface EMG activity patterns of masticatory muscles. J Oral Rehabil. 2010 Apr;37(4):248-55. 44. Tsai CM, Chou SL, Gale EN, McCall WD Jr. Human masticatory muscle activity and jaw position under experimental stress. J Oral Rehabil. 2002 Jan;29(1):44- 51. 45. Pereira de Caxias F, Leal Túrcio KH, de Moraes Melo Neto CL, Florencio de Athayde FR, Coelho Goiato M, Micheline Dos Santos D. Effects of rehabilitation with complete dentures on bite force and electromyography of jaw and neck P á g i n a | 50 muscles and the correlation with occlusal vertical dimension. Clin Oral Investig. 2021 Jul;25(7):4691-4698. 46. Shi CS, Ouyang G, Guo TW. A comparative study of mastication between complete denture wearers and dentate subjects. J Prosthet Dent. 1991 Oct;66(4):505-9. 47. Yagci A, Uysal T, Kara S, Okkesim S. The effects of myofunctional appliance treatment on the perioral and masticatory muscles in Class II, Division 1 patients. World J Orthod. 2010 Summer;11(2):117-22. 48. Purdie DW, Empson JA, Crichton C, Macdonald L. Hormone replacement therapy, sleep quality and psychological wellbeing. Br J Obstet Gynaecol. 1995 Sep;102(9):735-9. 49. Woodward S, Freedman RR. The thermoregulatory effects of menopausal hot flashes on sleep. Sleep. 1994 Sep;17(6):497-501. 50. Kravitz HM, Ganz PA, Bromberger J, Powell LH, Sutton-Tyrrell K, Meyer PM. Sleep difficulty in women at midlife: a community survey of sleep and the menopausal transition. Menopause. 2003 Jan-Feb;10(1):19-28. 51. Owens JF, Matthews KA. Sleep disturbance in healthy middle-aged women. Maturitas. 1998 Sep 20;30(1):41-50. 52. Tang N, Harvey A. Correcting inaccurate perception of sleep onset and total sleep time in insomnia: a novel treatment component? In: World Congress of Behavioral and Cognitive Therapy, Vancouver; 2001. p. 96. 53. Polo-Kantola P, Erkkola R, Helenius H, Irjala K, Polo O. When does estrogen replacement therapy improve sleep quality? Am J Obstet Gynecol. 1998 May;178(5):1002-9. 54. Porzio G. HRT as first-step treatment of insomnia in postmenopausal women. Eur. Menopause., 1997;4(4):145-148, 1997. 55. Hass AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod., 1961;31(2):73-90. 56. Hass AJ. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod., 1965;35:200-217. 57. Hass AJ. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am. J. Orthod. 1970;57(3):219-255. 58. Ferreira CMP, et al. Efeitos dentais e esqueletais mediatos da E.R.M. utilizando o disjuntor Hyrax. Rev. Dent. Press Ortod. Ortop. Facial, 2007;12(4):36-48. P á g i n a | 51 59. Rossi RRP, Araújo MT, Bolognese AM. Expansão maxilar em adultos e adolescentes com maturação esquelética avançada. Rev. Dent. Press Ortod. Ortop. Facial, 2009;14(5):43-52. 60. Chiavini PCR. Efeitos da expansão rápida da maxila com aparelho expansor tipo Hyrax: avaliação cefalométrica póstero-anterior e em modelos de estudo. 2004. Tese (Doutorado em Ortodontia) - Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 2004 61. Balters W. Guia de la tecnica del Bionator. Buenos Aires: Mundi, 1969 62. Faltin Jr K. Occlusal plane changes in patients with Class II, division 1a treated with Balters Bionator. Cienc. Odontol. Bras., 2009;12(1):87-93. 63. Lange DW, Kalra V, Broadbent Jr BH, Powers M, Nelson S. Mudanças no perfil do tecido mole após o tratamento com o bionator. Rev. Dental Press Ortod. Ortop. Facial, 1996;1(1):29-36. 64. Siqueira DF, Mondelli AL. Bionator de Balters - técnica de desgaste / Bionator of Balters - grinding technique. Rev. Clín. Ortod. Dent. Press, 2002;1(2):9-16 65. Morales VP, Jardim RV, Freitas JC. Avaliação da alteração do plano oclusal em pacientes dolicofaciais portadores de Classe II mandibular que utilizaram o aparelho Bionator de Balters. Rev. Odontol. Bras. Central., 2010;19(50):258- 63. 66. Nabarro PADH, Höfling RTB. Efetividade do aparelho ortopédico Bionator de Balters no tratamento do ronco e apnéia do sono. Rev. Dent. Press Ortod. Ortop. Facial, 2008;13(4):36-44. 67. Gazzani F, Ruellas ACO, Faltin K, Franchi L, Cozza P, Bigliazzi R, et al. 3D comparison of mandibular response to functional appliances: Balters Bionator versus Sander Bite Jumping. Biomed Res Int. 2018 Apr 24;2018:2568235. 68. Bertoz APM, Donine ALMA, Demartine MS, Weber SAT. Three-dimensional assessment of the upper airway after treatment of Class II malocclusion with obstructive sleep apnea using a wear time monitoring device. Clin. Orthod. 2020;19(6):85-100. 69. Lobo RAS. Influência da expansão rápida do palato na função nasal e apneia obstrutiva do sono em crianças com dentição mista: revisão sistemática. 2016. Dissertação (Mestrado). Universidade do Porto, Porto, 2016. P á g i n a | 52 70. Bandyopadhyay A, Slaven JE. Health outcomes associated with improvement in mouth breathing in children with OSA. Sleep Breath. 2021 Sep;25(3):1635- 1639. 71. Gozal D. Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics. 1998 Sep;102(3 Pt 1):616-20. 72. Capalbo LC, Dal-Fabbro R, Donine ALMA, Saraiva JS, Bigliazzi R, Weber SAT, et al. Rapid maxillary expansion as a treatment for obstructive sleep apnea syndrome in children and adolescents: an evaluation by polysomnography and quality of life. RSD. 2021;10(2), e52710212825.2021. 73. Borgström A, Nerfeldt P, Friberg D. Questionnaire OSA-18 has poor validity compared to polysomnography in pediatric obstructive sleep apnea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013 Nov;77(11):1864-8. 74. Ishman SL, Yang CJ, Cohen AP, Benke JR, Meinzen-Derr JK, Anderson RM, et al. Is the OSA-18 predictive of obstructive sleep apnea: comparison to polysomnography. Laryngoscope. 2015 Jun;125(6):1491-5. 75. Moscatiello VAM, Lederman H, Moscatiello RA, Faltin Jr K. Maturação das vértebras cervicais e sua correlação com a idade óssea da mão e punho como indicadores no tratamento ortodôntico. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. 2008;13:92-100. 76. Rodrigues AMM, Bérzin F, Siqueira VCV. Análise eletromiográfica dos músculos masseter e temporal na correção da mordida cruzada posterior. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, 2006;11(3):55–62. 77. Goiato MC, Garcia AR, dos Santos DM. Electromyographic evaluation of masseter and anterior temporalis muscles in resting position and during maximum tooth clenching of edentulous patients before and after new complete dentures. Acta Odontol Latinoam. 2007;20(2):67-72. 78. Miyata T. [The influences of habitual side chewing and the character of food on the masticatory muscle activity in children]. Shoni Shikagaku Zasshi. 1990;28(2):417-31. 79. Wood WW. A review of masticatory muscle function. J Prosthet Dent. 1987 Feb;57(2):222-32. 80. Singh S, Sandhu N, Kashyap R. A Study of Bite Force and Various Variables in Children Segregated by Angle's Classification. Int J Clin Pediatr Dent. 2012 May;5(2):118-23. P á g i n a | 53 81. Barbero M, Flores-Mir C, Blanco JC, Nuño VC, Casellas JB, Girado JLC, et al. Tridimensional upper airway assessment in male patients with OSA using oral advancement devices modifying their vertical dimension. J Clin Sleep Med. 2020 Oct 15;16(10):1721-1729. P á g i n a | 54 ANEXO A – Comitê de Ética (Plataforma Brasil) P á g i n a | 55 P á g i n a | 56 P á g i n a | 57 P á g i n a | 61 ANEXO D - Convite para participar da pesquisa clínica P á g i n a | 62 P á g i n a | 63 P á g i n a | 64 ANEXO E - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido P á g i n a | 65 ANEXO F – Normas de Publicação da Revista Dental Press Journal of Orthodontics GUIDELINES FOR SUBMISSION OF MANUSCRIPTS — All articles must be written in English. — Manuscripts must be submitted via: http://mc04.manuscriptcentral.com/dpjo-scielo. — Articles must be organized as described below and according to the NCBI Style Guide available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK988/. 1. Authors — The number of authors is unlimited. However, the authors should inform the contribution of each one, using two minimum criteria of authorship: a) Actively participate in the discussion of the results; b) Review and approval of the final version of the work. Also, at the time of submission, each author’s ORCID ID (Open Researcher and Contributor ID, http://orcid.org) must be informed in a specific field in the user profile on the submission platform. 2. Abstract — Abstracts should be structured and comprise 250 words or less. — Structured abstracts must contain the following sections: INTRODUCTION, outlining the objectives of the study; METHODS, describing how the study was conducted; RESULTS, describing the primary results; and CONCLUSIONS, reporting the authors’ conclusions based on the results, as well as the clinical implications. — Abstracts must be accompanied by 3 to 5 keywords, or descriptors, which must comply with MeSH controlled vocabulary thesaurus (www.nlm.nih.gov/mesh). P á g i n a | 66 3. Text — The text must not include information about the authors (e.g., authors’ full names, academic degrees, institutional affiliations and administrative positions). They should be included in specific fields of the article submission website, only. Thus, this information will not be available during review process. — Text must be organized in the following sections: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Conclusions, Citations and Figure captions. — Texts must contain no more than 4,000 words, including captions, abstract and citations. — Figures and Tables must be submitted in separate files (see item 4). — Also insert Figures captions in the text document so as to guide the article layout. 4. Figures — Digital images must be in JPG or TIF formats, CMYK or grayscale, at least 7 cm wide and with 300 dpi resolution. — Images must be submitted as separate files. — If a given illustration has been previously published, its caption must give full credits to the original source. — The author(s) must ascertain that all figures are cited. 5. Data charts and cephalometric tracings — Files containing the original version of charts and tracings must be submitted. — It is not recommended that such charts and tracings be submitted solely in bitmap image format (noneditable). — Drawings may be improved or redrawn by the Journal’s graphic design department, at the criterion of the Editorial Board. P á g i n a | 67 — Charts must be named and cited in the text as Figures. 6. Tables — Tables must be self-explanatory and should supplement, not duplicate the text. — Tables must be numbered with Arabic numerals in the order they are mentioned in the text. — A brief caption must be provided for each table. — Should a table have been previously published, credit to the original source must be included in the caption. — Tables must be submitted as text files (Word or Excel, for example) and not in bitmap format (noneditable image). 7. Ethics committees — Articles must, if applicable, refer to opinions of the Ethics Committees, without, however, specifying the name of the university, college, school or department (thus, this information will not be available to reviewers). 8. Systematic reviews — DPJO supports initiatives aimed at improving the report of biomedical research. Thus, authors are requested to make use of available reporting guidelines and checklists for biological and biomedical research, whenever applicable. Checklists are available for a number of study designs, including systematic reviews (PRISMA, available at www.prisma-statement.org/statement.htm). 9. Required statements All manuscripts must be accompanied by the following statements to be attached during the submission process: — Assignment of copyright transferring all copyrights of the manuscript to Dental Press International, should it be published. P á g i n a | 68 — Competing interests Authors should disclose any financial competing interests, but also any nonfinancial competing interests that may cause them embarrassment if they were to become public after the publication of the article. — Research involving human subjects, human material, or human data research involving human subjects, human material, or human data must have been performed in accordance with the Declaration of Helsinki and must have been approved by an appropriate Ethics Committee. A statement detailing this, including the name of the Ethics Committee and the reference number, where appropriate, must appear in all manuscripts reporting such research. — Permission to use copyrighted images. Authors must have permission from the copyright holder to reproduce any figures that are covered by copyright, and its caption must cite the original source. Documentary evidence to support this permission must be made available to the Editor on request. — Informed consent form for all research involving human subjects, an informed consent form should be obtained from subjects participating in the study (or their parent or guardian in the case of children under 16), and a statement to this effect should appear in the manuscript. 10. Citations — Research articles must cite appropriate and relevant literature in support of the claims made. Excessive and inappropriate self-citation or coordinated efforts among several authors to collectively self-cite is strongly discouraged. — Any statement in the manuscript that relies on external sources of information (i.e. not the authors own new ideas or findings or general knowledge) should use a citation. — Authors should avoid citing derivations of original work. For example, they should cite the original work rather than a review article that cites an original work. — Authors should ensure that their citations are accurate (i.e. they should ensure the citation supports the statement made in their manuscript and should not misrepresent another work by citing it if it does not support the point the authors wish to make). P á g i n a | 69 — Authors should not cite sources that they have not read. — Authors should not preferentially cite their own or their friends’, peers’ or institution’s publications. — Authors should avoid citing work solely from one country. — Authors should not use an excessive number of citations to support one point. — Ideally, authors should cite sources that have undergone peer review, whenever possible. — Authors should not cite advertisements or advertorial material. — Citations must be listed at the end of the text, in the same order they are mentioned in the text, and in accordance to Vancouver Standards: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html Notice to Authors and Consultants - Registration of Clinical Trials 1. Registration of clinical trials Clinical trials are among the best evidence for clinical decision making. To be considered a clinical trial a research project must involve patients and be prospective. Such patients must be subjected to clinical or drug intervention with the purpose of comparing cause and effect between the groups under study and, potentially, the intervention should somehow exert an impact on the health of those involved. According to the World Health Organization (WHO), clinical trials and randomized controlled clinical trials should be reported and registered in advance. Registration of these trials has been proposed in order to (a) identify all clinical trials underway and their results, since not all are published in scientific journals; (b) preserve the health of individuals who join the study as patients and (c) boost communication and cooperation between research institutions and other stakeholders from society at large interested in a particular subject. Additionally, registration helps P á g i n a | 70 to expose the gaps in existing knowledge in different areas as well as disclose the trends and experts in a given field of study. In acknowledging the importance of these initiatives and so that Latin American and Caribbean journals may comply with international recommendations and standards, BIREME recommends that the editors of scientific health journals indexed in the Scientific Electronic Library Online (SciELO) and LILACS (Latin American and Caribbean Center on Health Sciences) make public these requirements and their context. Similarly to MEDLINE, specific fields have been included in LILACS and SciELO for clinical trial registration numbers of articles published in health journals. At the same time, the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) has suggested that editors of scientific journals require authors to produce a registration number at the time of paper submission. Registration of clinical trials can be performed in one of the Clinical Trial Registers validated by WHO and ICMJE whose addresses are available at the ICMJE website. To be validated, the Clinical Trial Registers must follow a set of criteria established by WHO. 2. Portal for promoting and registering clinical trials With the purpose of providing greater visibility to validated Clinical Trial Registers, WHO launched its Clinical Trial Search Portal (http://www.who.int/ictrp/network/ en/index.html), an interface that allows simultaneous searches in a number of databases. Searches on this portal can be carried out by entering words, clinical trial titles or identification number. The results show all existing clinical trials at different stages of implementation with links to their full description in the respective Primary Clinical Trials Register. The quality of information available on this portal is guaranteed by the producers of the Clinical Trial Registers that form part of the network recently established by WHO, i.e., WHO Network of Collaborating Clinical Trial Registers. This network will enable interaction between the producers of the Clinical Trial Registers to define the best practices and quality control. Primary registration of clinical trials can be performed at the following websites: www.actr.org.au (Australian Clinical Trials Registry), P á g i n a | 71 www.clinicaltrials.gov and http://isrctn.org (International Standard Randomized Controlled Trial Number Register (ISRCTN). The creation of national registers is underway and, as far as possible, registered clinical trials will be forwarded to those recommended by WHO. WHO proposes that as a minimum requirement the following information be registered for each trial. A unique identification number, date of trial registration, secondary identities, sources of funding and material support, the main sponsor, other sponsors, contact for public queries, contact for scientific queries, public title of the study, scientific title, countries of recruitment, health problems studied, interventions, inclusion and exclusion criteria, study type, date of the first volunteer recruitment, sample size goal, recruitment status and primary and secondary result measurements. Currently, the Network of Collaborating Registers is organized in three categories: » Primary Registers: Comply with the minimum requirements and contribute to the portal; » Partner Registers: Comply with the minimum requirements but forward their data to the Portal only through a partnership with one of the Primary Registers; » Potential Registers: Currently under validation by the Portal’s Secretariat; do not as yet contribute to the Portal. 3. Dental Press Journal of Orthodontics – Statement and Notice DENTAL PRESS JOURNAL OF ORTHODONTICS endorses the policies for clinical trial registration enforced by the World Health Organization – WHO (http:// www.who.int/ictrp/en/) and the International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE (# http://www.wame. org/wamestmt.htm#trialreg and http://www.icmje.org/clin_trialup.htm), recognizing the importance of these initiatives for the registration and international dissemination of information on international clinical trials on an open access basis. Thus, following the guidelines laid down by BIREME / PAHO / WHO for indexing journals in LILACS and SciELO, DENTAL PRESS P á g i n a | 72 JOURNAL OF ORTHODONTICS will only accept for publication articles on clinical research that have received an identification number from one of the Clinical Trial Registers, validated according to the criteria established by WHO and ICMJE, whose addresses are available at the ICMJE website http://www.icmje.org/about- icmje/faqs/clinical-trials-registration/. The identification number must be informed at the end of the abstract. Consequently, authors are hereby recommended to register their clinical trials prior to trial implementation. Yours sincerely, Flavia Artese, CD, MS, Dr Editor-in-chief, Dental Press Journal of Orthodontics E-mail: flaviaartese@gmail.com