UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS – RIO CLARO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DESENVOLVIMENTO HUMANO E TECNOLOGIAS PARÂMETROS DE CAPACIDADE FUNCIONAL, DA CINEMÁTICA DA MARCHA E DE FORÇA MUSCULAR INSPIRATÓRIA SÃO CAPAZES DE PREDIZER O DESFECHO HOSPITALAR DE IDOSOS COM MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍNDROME DA FRAGILIDADE? UM ESTUDO LONGITUDINAL PROSPECTIVO DE COORTE FERNANDA BUENO PILASTRI Rio Claro – SP 2024 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS – RIO CLARO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DESENVOLVIMENTO HUMANO E TECNOLOGIAS PARÂMETROS DE CAPACIDADE FUNCIONAL, DA CINEMÁTICA DA MARCHA E DE FORÇA MUSCULAR INSPIRATÓRIA SÃO CAPAZES DE PREDIZER O DESFECHO HOSPITALAR DE IDOSOS COM MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍNDROME DA FRAGILIDADE? UM ESTUDO LONGITUDINAL PROSPECTIVO DE COORTE FERNANDA BUENO PILASTRI Dissertação apresentada ao Instituto de Biociências do Câmpus de Rio Claro, Universidade Estadual Paulista, para defesa do título de Mestre em Desenvolvimento Humano e Tecnologias Orientador: Dr. Marcelo Tavella Navega Co-orientador: Dra. Nise Ribeiro Marques Rio Claro – SP 2024 Sistema de geração automática de fichas catalográficas da Unesp. Biblioteca da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Instituto de Biociências, Rio Claro. Dados fornecidos pelo autor(a). Essa ficha não pode ser modificada. Pilastri, Fernanda Bueno P637p Parâmetros de capacidade funcional, da cinemática da marcha e de força muscular inspiratória são capazes de predizer o desfecho hospitalar de idosos com manifestações clínicas da síndrome da fragilidade? Um estudo longitudinal prospectivo de coorte / Fernanda Bueno Pilastri. -- Rio Claro, 2024 45 p. : tabs. Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista (UNESP), Instituto de Biociências, Rio Claro Orientadora: Marcelo Tavella Navega Coorientadora: Nise Ribeiro Marques 1. Fragilidade. 2. Sarcopenia. 3. Força Muscular Inspiratória. 4. Envelhecimento. I. Título. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à minha família, pelo apoio incondicional, compreensão e amor que sempre me ofereceram ao longo desta jornada. Suas palavras de incentivo foram a força que impulsionou meu caminho rumo a este momento tão significativo. Expresso minha profunda gratidão aos meus orientadores Marcelo Tavella Navega e Nise Ribeiro Marques cuja orientação sábia, paciência e apoio constante foram fundamentais para o desenvolvimento deste trabalho. Suas contribuições foram cruciais para meu desenvolvimento acadêmico e profissional, e por isso, serei eternamente grata. Gostaria também de estender meus agradecimentos à FAMESP, pela oportunidade concedida de realizar este estudo no âmbito do hospital gerido por essa instituição. À gestora do hospital, expresso meu reconhecimento pela disponibilidade e suporte oferecidos durante todo o período de pesquisa. Não posso deixar de mencionar a dedicação e colaboração dos funcionários do Hospital Manoel de Abreu, cujo empenho e apoio logístico foram indispensáveis para a realização deste trabalho. Suas contribuições não passaram despercebidas e foram essenciais para o sucesso desta jornada. Por fim, manifesto minha gratidão à CAPES pelo fomento à minha pesquisa. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001. A todas que de alguma forma contribuíram para a realização deste estudo, meu mais sincero obrigada. Este trabalho não seria possível sem o apoio e colaboração de cada uma de vocês. RESUMO Sabe-se que o padrão demográfico mundial está em constante transformação, com um aumento significativo do número de idosos, o que é particularmente evidente no Brasil. Junto com o envelhecimento pode surgir algumas síndromes, condições que diminui a capacidade do organismo de responder a estressores externos, causando maior índice de hospitalização. Pensando nisso esse trabalho tem como objetivo comparar os parâmetros de capacidade funcional, cinemática da marcha e força muscular inspiratória em idosos com manifestações clínicas de fragilidade, em relação aos desfechos hospitalares de internação de curta duração, longa duração e óbito. Além disso, associar esses parâmetros ao tempo de internação e identificar sua habilidade em predizer o desfecho hospitalar nesse grupo de idosos fragilizados. Trata-se de um estudo prospectivo, observacional, de coorte realizado com 27 indivíduos com 60 anos ou mais, internados no Hospital Manoel de Abreu, Bauru-SP. Apenas idosos com diagnóstico de fragilidade ou pré- fragilidade, conforme o fenótipo de Fried et al (2001), foram elegíveis. Foram coletados dados sobre a cinemática da marcha utilizando um sistema de aquisição de dados por Bluetooth (TM400, Noraxon, Phoenix, EUA). As fases da marcha foram determinadas por meio de um acelerômetro fixado na região do maléolo lateral do membro inferior direito (Inline Accelerometer, Noraxon, Phoenix, EUA). Para avaliação da força muscular inspiratória foi utilizando o S-Index, parâmetro medido pelo POWERbreathe® K5. E para avaliação da funcionalidade realizamos a aplicação da escala Medical Research Council (MRC); a escava visual analógica (EVA); e a aplicação da Short Physical Performance Battery (SPPB). A coleta de dados foi concluída após um mês, registrando desfechos hospitalares, categorizados em óbito, internação de curta duração (menos de 10 dias) e internação longa (mais de 10 dias). A análise discriminativa stepwise identificou que apenas a força muscular inspiratória foi capaz de discriminar os grupos de internação curta e óbito, assim como os grupos de internação longa e óbito (p < 0,001). Além disso, para o limiar de ∆= -53,23% no S-Index, observou-se uma sensibilidade de 92,85 e especificidade de 78,57. Com isso, concluímos que a força muscular inspiratória, avaliada pelo S-Index, pode ser um preditor do desfecho hospitalar em idosos com manifestações clínicas da síndrome da fragilidade. Palavras-Chave: Fragilidade; Sarcopenia; Força Muscular Inspiratória; Envelhecimento. ABSTRACT It is known that the world's demographic pattern is constantly changing, with a significant increase in the number of elderly people, which is particularly evident in Brazil. Along with aging, some syndromes may arise, conditions that reduce the body's ability to respond to external stressors, causing a higher rate of hospitalization. With this in mind, this work aims to compare the parameters of functional capacity, gait kinematics and inspiratory muscle strength in elderly people with clinical manifestations of frailty, in relation to hospital outcomes of short-term (less than 10 days) and long-term (longer than 10 days) and death. Furthermore, associate these parameters with length of stay and identify their ability to predict hospital outcome in this group of frail elderly people. This is a prospective, observational, cohort study carried out with 27 individuals aged 60 or over, admitted to Hospital Manoel de Abreu, Bauru-SP. Only elderly people diagnosed with frailty or pre-frailty, according to Fried's phenotype, were eligible. Data on gait kinematics were collected using a Bluetooth data acquisition system (TM400, Noraxon, Phoenix, USA). Gait phases were determined using an accelerometer fixed to the region of the lateral malleolus of the right lower limb (Inline Accelerometer, Noraxon, Phoenix, USA). To assess inspiratory muscle strength, the S-Index was used, a parameter measured by POWERbreathe®. And to evaluate functionality, we applied the Medical Research Council (MRC) scale; the analogue visual excavation (EVA); the application of the Short Physical Performance Battery (SPPB). Data collection was completed after one month, recording hospital outcomes, categorized as death, short-term hospitalization (less than 10 days) and long-term hospitalization (more than 10 days). The stepwise discriminative analysis identified that only inspiratory muscle strength was able to discriminate the short hospitalization and death groups, as well as the long hospitalization and death groups (p < 0.001). Furthermore, for the threshold of ∆= -53,23% in the S-Index, a sensitivity of 92.85 and specificity of 78.57 were observed. Therefore, we conclude that inspiratory muscle strength, assessed by the S-Index, can be a predictor of hospital outcome in elderly people with clinical manifestations of frailty syndrome. Keywords: Fragility; Sarcopenia; Inspitatory Muscle Strength; Aging. SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO.............................................................................................. 09 2. OBJETIVOS.................................................................................................. 13 3. METODOLOGIA............................................................................................ 14 3.1 DESENHO EXPERIMENTAL E PROCEDIMENTOS ÉTICOS..................... 14 3.2 AMOSTRA E LOGÍSTICA DA COLETA DE DADOS.................................... 14 3.3 PROCEDIMENTOS DA COLETA DE DADOS ............................................. 15 3.4 AVALIAÇÃO DA FRAGILIDADE ................................................................... 15 3.4.1 Teste de Velocidade de caminhada........................................................... 16 3.4.2 Dinamômetro Hidráulico............................................................................ 16 3.4.3 Avaliação do gasto calórico semanal....................................................... 17 3.5 AVALIAÇÃO DA CINEMÁTICA DA MARCHA.............................................. 17 3.6 MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC)…………………………………….. 18 3.7 SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB)…………………... 18 3.8 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR INSPIRATÓRIA – S-INDEX............. 18 3.9 ESCALA VISUAL ANALÓGICA DA DOR...................................................... 19 3.10 ANÁLISE DE DADOS.................................................................................... 20 4. RESULTADOS............................................................................................... 21 4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA............................................................. 21 4.2 COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS.......................................................... 22 4.3 HABILIDADE DIAGNÓSTICA......................................................................... 23 5. DISCUSSÃO.................................................................................................. 25 5.1 LIMITAÇÕES DO ESTUDO........................................................................... 27 6. CONCLUSÃO............................................................................................... 28 REFERÊNCIAS............................................................................................. 29 ANEXOS....................................................................................................... 35 APÊNDICES.................................................................................................. 39 9 1. INTRODUÇÃO As mudanças no padrão demográfico são notórias e estão ocorrendo no mundo todo, apresentando como fenômeno o aumento do número de idosos (Fhon et al., 2021). O Brasil é um dos países mais populosos que consequentemente está sofrendo um rápido envelhecimento demográfico (Vogelsang et al., 2019). Com o crescimento no número da população com mais de 60 anos, junto com a diminuição da fecundidade e da população jovem (Dzau et al., 2019), o índice de envelhecimento, que é a razão entre o grupo de pessoas de 60 anos ou mais de idade em relação à população de 0 a 14 anos, em 2022 alcançou 80, o que indica que há 80 pessoas idosas para cada 100 crianças de 0 a 14 anos. Em 2010, o índice de envelhecimento correspondia a 44,8 (IBGE, 2022). Nos próximos anos há tendência de acelerar ainda mais tal transição, atingindo a margem dos 64 milhões de idosos viventes no Brasil (Lima-costa et al., 2018; Neumann et al., 2018). A senescência, que se refere ao processo natural do envelhecimento, envolve muito mais do que apenas o passar dos anos, é caracterizada por múltiplas alterações sistémicas, tornando-se grande fator de risco para diversas doenças, geralmente crônicas, sendo necessário o cuidado e atenção prolongada, o que interfere na qualidade de vida do indivíduo. Sendo que essas alterações requerem maiores investimentos pelo Estado em recursos para o cuidado com a saúde do idoso, o que gera maiores gastos na saúde pública, causando impacto na economia do país (Angulo et al., 2020; Dzau et al., 2019). O envelhecimento é dinâmico e engloba processos biológicos intrínsecos a quase todas as células, ocasionando declínio da função, variando de intensidade entre os indivíduos (Larsson et al., 2018). Segundo Maxime Billot e colaboradores (2020), esse declínio pode atingir o idoso em vários graus de acometimento e sistemas distintos, ocasionando diminuição da força, potência e massa muscular, o que pode levar a um desequilíbrio e resultar no imobilismo, um quadro de extrema incapacidade física (Kitamura et al., 2021). Alguns estudos apontam que a partir dos 30 anos já começa ocorrer declínio da massa magra, chegando a cerca de 12% a 15% por década, visto que aos 60 anos esse declínio é ainda mais rápido, e pode ser preditor para mortalidade (Billot et al., 2020; Kitamura et al., 2021; Keller; Engelhardt, 2014). 10 Concomitantemente ao envelhecimento, podem surgir doenças, como por exemplo a sarcopenia. A sarcopenia pode ser definida como uma síndrome geriátrica progressiva do sistema músculo esquelético, o que causa perda de massa magra e de função muscular, tornando o idoso mais propenso a sofrer quedas. Para avaliar a sarcopenia, utiliza-se o algoritmo EWGSOP2 (European Working Group on Sarcopenia in Older People), que oferece critérios clínicos precisos para diagnóstico e monitoramento dessa condição em idosos. (Larsson et al., 2018; Kitamura et al., 2021; Wu et al., 2021). Essa síndrome está relacionada com a fragilidade em idosos (Ticinesi et al., 2019; Angulo et al., 2020), que é uma condição causadora de diminuição da capacidade fisiológica do organismo, que se reflete na capacidade de responder aos agentes estressores, que torna o indivíduo mais vulnerável a morbidade e mortalidade precoce. A síndrome da fragilidade tornou-se uma condição frequente na população idosa. Fried et al. (2001) definem a síndrome da fragilidade como, um processo dinâmico que diminui a capacidade de resposta a estressores modificando a manutenção da homeostase, o que causa diminuição da função física, fisiológica e social, promovendo maior vulnerabilidade (Dalla Lana; Schneider, 2014; Faller et al., 2019). Estudos pregressos trazem como marcadores da fragilidade, o avanço da idade associado com a sarcopenia, dinapenia, diminuição do equilíbrio e do desempenho da marcha, causando diminuição na atividade (Fried et al., 2001; Faller et al., 2019). O fenótipo de Fried (Fried et al., 2001), é uma escala com 5 itens, capaz de distinguir idosos não frágeis, quando não apresenta nenhum item, pré-frágeis, com 1 ou 2 itens presentes e frágeis, quando apresentam 3 ou mais itens (Faller et al., 2019; Fried et al., 2001; Silva et al., 2016). Sendo esses itens: Perda de peso não intencional de no mínimo 4,5 kg em um ano, diminuição da força de preensão palmar, exaustão autorreferida, lentidão da marcha e baixo nível de atividade física (Fried et al., 2001). A sarcopenia e a fragilidade, embora distintas, estão muito relacionadas e compartilham efeitos similares na vida dos idosos. Entre eles estão a alteração no padrão e na velocidade da marcha, desequilíbrio corporal, aumento da inclinação do 11 tronco, aumento das quedas e fraturas, redução da independência e, em certos casos, a necessidade de institucionalização (Ticinesi et al., 2019; Dent et al., 2019). Com o avanço da idade é comum surgirem algumas alterações no padrão da marcha, atividade cotidiana mais comum do indivíduo, como por exemplo a diminuição da velocidade e do tamanho da passada, o aumento da fase de duplo apoio e da variabilidade. Porém, em idosos frágeis essas alterações podem evoluir de forma mais rápida, além de surgirem outras, como uma maior aceleração do tronco entre a passada e lentidão na marcha (Santos, 2008). Esses padrões alterados da marcha, em conjunto a exaustão (Silva et al., 2016), com a diminuição de massa magra, da potência em gerar força e do equilíbrio é comum ocasionar quedas aos idosos (Santos., 2008). A ocorrência de quedas em idosos frágeis podem gerar fraturas, institucionalização, perda de sua independência funcional e profissional, além de trazer prejuízos para sua funcionalidade. A fraqueza dos músculos respiratórios é um componente crucial na síndrome de fragilidade em idosos. Estudos indicam que a diminuição da força do diafragma, dos músculos abdominais e intercostais está diretamente relacionada à progressão da fragilidade (Morisawa et al., 2021). Com o avançar da idade, esses músculos tendem a perder não apenas força, mas também funcionalidade, o que pode comprometer a capacidade respiratória e a eficiência pulmonar (Nagano et al., 2021). Esta deterioração funcional dos músculos respiratórios é um fator significativo que contribui para a redução da qualidade de vida e a independência dos idosos afetados pela síndrome de fragilidade (Greising, 2015). Durante o exercício, a fraqueza muscular respiratória pode desencadear o metaborreflexo, resultando em redução na circulação sanguínea nos membros inferiores e contribuindo para a fadiga muscular, enquanto busca restaurar a perfusão sanguínea do diafragma (Figueroa et al., 2016; Smith et al., 2017). Este reflexo é desencadeado inicialmente pela perda de massa muscular e enfraquecimento dos músculos respiratórios, o que leva à redução na tolerância ao exercício devido à diminuição na capacidade de transporte de oxigênio (Dempsey, 2006). O metaborreflexo é um mecanismo corporal que responde ao desequilíbrio entre o suprimento de oxigênio (O2) e o metabolismo muscular. Durante os exercícios de intensidade moderada a intensa, o acúmulo de metabólitos desencadeia este reflexo, resultando em vasoconstrição simpática periférica e 12 aumento da pressão arterial, afim de restaurar a perfusão do diafragma (Smith et al., 2017; Wong et al., 2020). Ao longo do período de internação, é frequente notar um aumento na imobilidade, diminuição da autonomia e uma deterioração da força muscular esquelética e respiratória nos pacientes (Hoogendijk et al., 2019). Esses efeitos podem ser atribuídos à condição que motivou a internação, a condições clínicas pré- existentes ou a procedimentos médicos. Tais fatores tornam os pacientes hospitalizados ainda mais suscetíveis à Incapacidade Associada à Hospitalização, que afeta entre 30 a 60% dos idosos hospitalizados (Chodos et al., 2015). Para os idosos já fragilizados por síndromes prévias e com desempenho funcional reduzido, a hospitalização pode representar um fator significativo de mortalidade e incapacidade (Shamliyan et al., 2012). Nesse sentido, a fragilidade e suas consequências associada ao metaborreflexo precocemente ativado podem incorrer em consequências importantes na capacidade física, no risco de quedas, na independência e promover importantes declínios na funcionalidade, principalmente em idosos hospitalizados. Estudos que busquem identificar fatores precedentes a instalação de fragilidade e sarcopenia podem ser de grande valia para a triagem clínica de idosos com maior risco para o desenvolvimento dessas condições em meio hospitalar. A hipótese do estudo é que a redução da capacidade funcional, anormalidade cinemáticas da marcha, como redução da velocidade da marcha e aumento do tempo de apoio e a diminuição da força muscular inspiratória poderiam predizer o desfecho hospitalar em idosos com manifestações clinicas da fragilidade, em particular, o declínio desses fatores poderia estar relacionado aos desfechos de internação de longa duração e óbito. 13 2. OBJETIVOS Os objetivos do presente estudo são:  Comparar os parâmetros de capacidade funcional, da cinemática da marcha e da força muscular inspiratória em idosos com manifestações clínicas de fragilidade, que apresentam como desfechos hospitalares: internação de curta duração (menor que 10 dias), longa duração (maior que 10 dias) e óbito;  Associar os parâmetros de capacidade funcional, da cinemática da marcha e da força muscular inspiratória e o tempo de internação em idosos com manifestações clínicas de fragilidade, que apresentam como desfechos hospitalares: internação de curta duração (menor que 10 dias), longa duração (maior que 10 dias) e óbito;  Identificar a habilidade de parâmetros de capacidade funcional, da cinemática da marcha e da força muscular inspiratória para predizer o desfecho hospitalar de idosos com manifestações clinicas de fragilidade; 14 3. METODOLOGIA 3.1. Desenho Experimental e Procedimentos Éticos Trata-se de um estudo prospectivo, observacional, de coorte realizado com 27 voluntários idosos com manifestações clínicas da síndrome da fragilidade. Esse projeto foi submetido para aprovação pelo comitê de ética local (ANEXO I; Parecer: 5.945.598/2023). Todos os participantes foram esclarecidos quanto aos procedimentos realizados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE I). As coletas de dados foram realizadas no Hospital Manoel de Abreu, R. Salvador Filardi, 7, Vila Rocha, CEP: 17051-343 | Bauru/SP, termo de autorização para coletas no ambiente hospitalar (ANEXO II). 3.2. Amostra e Logística da Coleta de Dados Participaram do estudo indivíduos com 60 anos ou mais, internados em ambiente clinico e cirúrgico no Hospital Manoel de Abreu, Bauru-SP. Os critérios de elegibilidade incluíram: capacidade de caminhar com ou sem dispositivos de auxílio na marcha e de responder a comandos verbais simples e necessários para o entendimento e realização dos testes; visão normal ou corrigida, ausência de comorbidades, vestibulares, cardiovasculares, metabólicas ou respiratórias que, impossibilitem a realização dos testes. Além disso, foram elegíveis para participação no estudo apenas idosos que apresentaram diagnóstico de fragilidade e pré- fragilidade, de acordo com o fenótipo de Fried et al (2001). Após um período de 30 dias da realização das avaliações com os idosos, a coleta de dados foi encerrada com o registro do desfecho hospitalar. Os desfechos possíveis foram categorizados em três grupos distintos: óbito, internação de curta duração, definida como uma permanência hospitalar inferior a 10 dias, e internação longa, caracterizada por uma permanência hospitalar superior a 10 dias. O tempo de internação foi computado a partir do momento da admissão do idoso no hospital até a data de sua alta hospitalar. Para determinação do n amostral foi realizado um estudo piloto com 12 voluntários, considerando como variável de desfecho o parâmetro de força muscular inspiratória (S-index). Considerando o cálculo amostral, realizado por meio do 15 software G*Power 3.0 (Universidade de Dusseldorf, ALE), foi encontrado que o n do estudo deveria conter 24 voluntários (n = 8, em cada grupo), tamanho do efeito = 1,95, considerando um poder > 80% e alfa erro de 5%. 3.3. PROCEDIMENTOS DA COLETA DE DADOS A coleta de dados foi realizada em uma sessão. Os voluntários realizaram anamnese, bem como, foram coletados dados pessoais, antropométricos (massa corporal, estatura, índice de massa corporal (IMC), e a avaliação para identificar a presença dos critérios que caracterizam a fragilidade (APÊNDICE II). Em seguida, foram realizados: o teste de caminhada; a avaliação da força de preensão palmar, com dinamômetro de mão hidráulico; a aplicação da escala Medical Research Council (MRC); o questionário Minnessota Leisure Activity Time Questionnaire; a escala visual analógica da dor(EVA); a aplicação da Short Physical Performance Battery (SPPB); e a avaliação da força muscular inspiratória. 3.4. AVALIAÇÃO DA FRAGILIDADE Para avaliação da síndrome da fragilidade foi utilizado o fenótipo de Fried et al (2001), que se trata de uma escala composta por cinco itens que serve para distinguir idosos não frágeis, pré-frágeis e frágeis. Quando nenhum item estava presente, o idoso foi considerado não frágil, enquanto a pré-fragilidade foi indicada pela presença de um ou dois itens, já a fragilidade foi diagnosticada quando três ou mais itens estavam presentes (Fried et al., 2001). Esses itens incluíram: perda de peso não intencional de pelo menos 4,5 kg em um ano autorrelatada, diminuição da força de preensão palmar avaliada por meio do teste de força com dinamômetro hidráulico, exaustão autorreferida, lentidão da marcha avaliada no teste de velocidade da marcha e baixo nível de atividade física, avaliada através do questionário Minessota. 16 3.4.1. Teste de Velocidade de caminhada O teste de velocidade de caminhada foi realizado em uma passarela com 10 metros, sendo considerado para a avaliação apenas a velocidade utilizada nos seis metros centrais da passarela. Foram desconsideradas as velocidades utilizadas nos dois metros iniciais e finais, em detrimento dos períodos de aceleração e desaceleração do teste, o teste foi realizado apenas uma vez e cronometrado. Para avaliação foi considerado o tempo utilizado para percorrer o percurso e a altura do idoso. Mulheres que levaram mais de 7 segundos para completar o teste e tinham uma altura inferior a 159 cm, ou 6 segundos para aquelas com altura igual ou superior a 160 cm, foram classificadas como apresentando lentidão da marcha. Da mesma forma, homens que ultrapassaram os 7 segundos de tempo de execução e tinham uma altura inferior a 173 cm, ou 6 segundos para aqueles com altura igual ou superior a 173 cm, foram categorizados como apresentando lentidão da marcha (Marques et al., 2021). 3.4.2. Avaliação da força de preensão palmar A avaliação da força de preensão palmar, foi realizada utilizando o dinamômetro de mão Jamar (Asimow Engenharia, Santa Fe Springs, EUA), medida em quilogramas (kg). Os idosos realizaram o teste sentados, com as costas apoiadas, quadris e joelhos flexionados a 90°, com os pés em contato total com o solo, cotovelo fletido a 90°, com o antebraço e punho em posição neutra e sem apoio (Caporrino et al., 1998). O teste foi realizado no membro superior dominante do indivíduo, e para isso foi questionado qual membro eles utilizavam para escrever. Os idosos foram solicitados a segurar o dinamômetro e apertar o mais forte possível e manter por 5 segundos, foram realizadas 3 medições, entre cada teste eles tiveram intervalo de um minuto para evitar fadiga muscular, O teste que demonstrou maior valor foi selecionado para análise, juntamente com o Índice de Massa Corporal (IMC) (Mathiowetz, 2002). Os critérios adotados para identificar a diminuição da força de preensão palmar foram os seguintes: Para mulheres, considerou-se uma força inferior a 17 (IMC < 23), inferior a 17.3 (IMC 23.1 – 26), inferior a 18 (IMC 26.1 – 29) e inferior a 21 (IMC > 29). Para homens, os valores de 17 referência foram uma força inferior a 29 (IMC < 24), inferior a 30 (IMC 24.1 – 28) e inferior a 32 (IMC > 28). 3.4.3. Avaliação do gasto calórico semanal O Minnessota Leisure Time Activities Questionnaire é um instrumento desenvolvido em 1978 para avaliar o gasto energético com um indivíduo, baseado no seu nível de atividade física. Ele é comumente utilizado em estudos sobre atividade física. É um instrumento de fácil administração e de baixo custo (Lustosa et al., 2011). Ele foi utilizado para avaliar o nível de atividade física, os idosos foram considerados com baixo nível de atividade física quando apresentaram resultados de gasto energético semanal menor do que 270kcal para as mulheres e menor do que 383kcal para os homens. 3.5. AVALIAÇÃO DA CINEMÁTICA DA MARCHA Para a coleta dos dados cinemáticos foi utilizado um sistema de aquisição de dados por Bluetooth (TM400, Noraxon, Phoenix, EUA). As fases da marcha foram determinadas por meio de um acelerômetro fixado na região do maléolo lateral do membro inferior direito (Inline Accelerometer, Noraxon, Phoenix, EUA). Os dados foram coletados com frequência de amostragem de 1000Hz. A coleta de dados foi realizada em uma passarela de 14 metros, para análise das variáveis, foram desconsiderados os dois metros iniciais e finais da passarela, analisando apenas a marcha nos 10 metros centrais, foram realizadas entre cinco e oito medições, dependendo do estado físico e do condicionamento do idoso, foi permitido realizar a marcha com auxílio de algum dispositivo caso necessário. Foram coletados dados sobre o tempo de apoio, variabilidade do tempo de apoio, tempo de balanço, variabilidade do tempo de balanço, tempo de passada, variabilidade do tempo de passada, comprimento da passada, velocidade e frequência da passada (Marques et al., 2021) 18 3.6. MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC) A escala MRC é amplamente aceita e utilizada nas avaliações de força muscular. Essa escala utiliza notas numerais que variam entre 0 e 5, sendo 0 quando há ausência de movimento e 5 o movimento ativo contra a gravidade e com resistência. (Paternostro-Sluga., 2008). A escala avalia três grupos musculares em membros superiores e inferiores, especificamente: abdutores do ombro, flexores do cotovelo, extensores do punho, flexores do quadril, extensores do joelho e dorsiflexores. Cada grupo muscular é pontuado em uma escala de 0 a 5, representando ausência de contração e contração máxima, respectivamente, com uma pontuação máxima total de 60. Essa escala é rotineiramente utilizada na prática hospitalar, os dados foram coletados diretamente no prontuário do idoso. 3.7. SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB) O SPPB avaliou através do conjunto de 3 testes: equilíbrio estático em pé em 3 posições distintas; força e potência dos membros inferiores (MMII) ao se sentar e levantar de uma cadeira; e a velocidade da caminhada em ritmo normal (Silva et al., 2021). Para cada teste foi atribuída uma pontuação que varia entre 0 (pior pontuação) e 4 (melhor pontuação). A pontuação total foi obtida através da soma de todos os testes, variando entre 0 e 12. A interpretação do score ocorre da seguinte forma: 0-3 deficiência ou desempenho muito ruim; 4-6 desempenho ruim; 7-9 desempenho moderado e 10-12 bom desempenho (Guralnik et al., 2000). 3.8. AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR INSPIRATÓRIA – S-INDEX O S-Index, parâmetro medido pelo POWERbreathe® K5, é uma métrica crucial na avaliação da força muscular inspiratória. Este índice mede a força muscular inspiratória em toda amplitude de movimento do tórax, fornecendo o valor de pico ou força global muscular inspiratória, tornando possível identificar e 19 monitorar a presença de fraqueza muscular respiratória nos pacientes (Cordeiro et al., 2021). Para coleta dos dados de força muscular inspiratória, foi utilizado o PowerBreathe K5 (2010, HaB International Ltd, UK), nele é coletado, automaticamente em uma mesma manobra, informações sobre a pressão inspiratória máxima. A força muscular inspiratória foi avaliada através da pressão inspiratória máxima até a capacidade pulmonar total (CPT). Para isso, os indivíduos estavam sentados, confortavelmente, em uma cadeira, com os pés apoiados no chão, sem apoio nas costas em um angulo de 90°. Os voluntários foram instruídos a realizarem uma expiração completa, seguida de 15-30 inspirações fortes e sustentadas. Foram utilizados um bocal e um clipe nasal, a fim de evitar vazamento do ar, e foi registrada a pressão que foi mantida por 2 a 3 segundos. Foram realizados no mínimo 15 e no máximo 30 esforços, dependendo da capacidade do idoso, sendo considerada média entre os testes, seguindo o manual do POWERbreathe®. As medições foram consideradas aceitáveis, quando a pressão foi mantida, sem vazamento de ar, por pelo menos 2 segundos, os resultados obtidos eram representados por um delta, fazendo o valor esperado pelo valor obtido. (Lee et al., 2016). 3.9. ESCALA VISUAL ANALÓGICA DA DOR A Escala Visual Analógica é um instrumento unidimensional amplamente utilizado na avaliação da intensidade da dor. Consiste em uma linha horizontal numerada de 0 a 10, na qual uma extremidade representa a ausência total de dor, marcada como "nenhuma dor", enquanto a outra extremidade representa a pior dor imaginável. Os pacientes foram solicitados a avaliar e marcar na linha a intensidade da dor que estavam sentindo no momento (Lin et al., 2022). Antes da aplicação da escala, foi questionado se o paciente estava sentindo dor em alguma região do corpo. Nos casos afirmativos, a escala foi apresentada e o paciente foi instruído a pontuar sua dor, proporcionando uma avaliação subjetiva da intensidade da mesma. Este método oferece uma abordagem simples e eficaz para avaliar a dor, permitindo uma melhor compreensão da experiência do paciente e auxiliando no manejo clínico da dor em diferentes contextos de cuidados de saúde. 20 3.10. ANÁLISE DE DADOS Para análise estatística foi utilizado software SPSS 18.0 (PASW, IBM, Endicott, EUA). A análise de variância multivariada por stepwise foi utilizada para identificar os principais parâmetros discriminativos. Para os principais parâmetros discriminativos foi traçada a curva ROC e calculados os valores de sensibilidade e especificidade. Foi adotado nível de significância de p < 0,05. 21 4. RESULTADOS 4.1. CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA Vinte e sete idosos hospitalizados participam do estudo, eles foram alocados em três diferentes grupos de acordo com o desfecho hospitalar: internação curta (10), internação longa (11) e óbito (6). A tabela 1 mostra a caracterização da amostra. Tabela 1 - Caracterização da amostra. Variáveis Média (DP) Int. curta (n = 10) Int. longa (n = 11) Óbito (n = 6) Tempo de internação 6,17 (2,32)* 18,6 (4,28)*& 8,33 (1,15)& Comorbidades Pneumonia: 3/10 Hanseníase: 1/10 ITU: 4/10 Processo Infeccioso: 1/10 Dengue 1/10 Flutter Atrial 1/11 Resolução Social: 1/11 ITU: 1/11 DPOC: 2/11 Pino MMII: 1/11 Osteossíntese de Fêmur: 1/11 Hidronefrose: 1/11 Síndrome Ictérica: 1/11 Pneumonia: 2/11 Pneumonia: 1/6 ICC descompensada: 1/6 DPOC: 2/6 Ag CDI: 1/6 Angina Instável: 1/6 Massa 56,47 (9,55)# 58,78 (15,95) 89,83 (24,32)# Estatura 154,17 (4,07) 162 (5,70) 118,58 (101,20) IMC 23,56 (3,76) 22,29 (5,33) 25,23 (6,52) Idade 71 (9,42) 74,4 (6,99) 74 (10) Fonte: Elaborada pelo autor. * Diferença entre os grupos internação curta e longa (p < 0,001); & Diferença entre os grupos internação longa e óbito (p < 0,001); e # Diferença entre os grupos óbito e internação curta (p < 0,05). DP: Desvio padrão; Int.: Internação; IMC: Índice de massa corporal. 22 Tabela 2 Variáveis Média (DP) Int. curta (n = 10) Int. longa (n = 11) Óbito (n = 6) Diagnóstico de Internação Pneumonia: 3/10 Flutter Atrial 1/11 Pneumonia: 1/6 Hanseníase: 1/10 Resolução Social: 1/11 ICC descompensada: 1/6 ITU: 4/10 ITU: 1/11 DPOC: 2/6 Processo Infeccioso: 1/10 DPOC: 2/11 Ag CDI: 1/6 Dengue 1/10 Pino MMII: 1/11 Angina Instável: 1/6 Osteossíntese de Fêmur: 1/11 Hidronefrose: 1/11 Síndrome Ictérica: 1/11 Pneumonia: 2/11 Comorbidades 0 0 0 Fonte: Elaborada pelo autor. DP: Desvio padrão; Int.: Internação; IMC: Índice de massa corporal; MMII: Membro inferior; ITU: infecção do trato urinário; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; 23 4.2. COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS A MANOVA encontrou efeito significativo de grupo para as comparações dos dados relacionados a capacidade funcional, força inspiratória e marcha (F = 8,62; p = 0,02). Houve diferença significativa entre os grupos para o S-Index (F = 16,11; p < 0,01). Entre os grupos óbito e internação curta, o percentual do S-Index no óbito foi 39,18% menor do que de internação curta (p < 0,01) e entre os grupos óbito e internação longa, o percentual do óbito foi 31,82% menor do que de internação longa (p < 0,01). A Figura 1 mostra a comparação entre os grupos para o S-Index. Para os demais parâmetros não foi encontrado diferença significativa entre os grupos (Tabela 2). Figura 1 - Comparação entre os grupos para a força muscular inspiratória (S- index) * p < 0,05, na comparação entre o grupo óbito e internação de curta duração; # p < 0,05, na comparação entre o grupo óbito e internação de longa duração. *,# 24 Tabela 2- Comparação de parâmetros de capacidade funcional e da cinemática da marcha de acordo com os grupos de desfecho hospitalar Variáveis Média (DP) Int. Curta Int. Longa Óbito SPPBe 2 (2,19) 2,2 (2,05) 2,67 (2,31) SPPBm 2,17 (1,47) 2,2 (1,48) 3,33 (1,15) SPPBs 1,83 (1,72) 0,6 (0,55) 2,67 (2,31) SPPB 6 (4,86) 5 (3,81) 8,67 (5,77) MRC 50,67 (5,65) 46,2 (16,10) 50,33 (2,52) T. Apoio 0,80 (0,81) 0,11 (0,25) 0,11 (0,20) V. T. Apoio 0,23 (0,24) 0,04 (0,08) 0,07 (0,13) T. Balanço 0,97 (0,91) 0,18 (0,41) 0,13 (0,23) V. T. Balanço 0,27 (0,35) 0,03 (0,07) 0,06 (0,10) T. Passada 1,77 (1,71) 0,29 (0,65) 0,24 (0,42) V. T. Passada 0,29 (0,30) 0,05 (0,11) 0,07 (0,12) Comprimento 0,37 (0,21) 0,10 (0,23) 0,33 (0,57) Velocidade 0,27 (0,22) 0,06 (0,14) 0,27 (0,47) F. Passada 28,20 (30,81) 0,06 (0,14) 0,27 (0,47) Escala da Dor 5,50 (3,39) 5,60 (2,61) 5,67 (2,08) Fonte: Elaborada pelo autor. DP: Desvio Padrão; Int.: Internação; MRC: Medical Research Council; SPPB: Short Physical Performance Batterry (e: equilíbrio; m: mobilidade; f: força); T: Tempo; V.T: Variabilidade do Tempo; F. Passada: Frequência da Passada. 4.3. HABILIDADE DIAGNÓSTICA De acordo com a análise discriminativa por stepwise um único parâmetro apresentou habilidade de discriminar os diferentes grupos, internação curta e óbito, internação longa e óbito, apenas a força muscular inspiratória foi capaz de discriminar os grupos (p < 0,001). Para o limiar de -53,23cmH2O no S-Index, ele apresenta uma sensibilidade de 92,85 e especificidade de 78,57 (Figura 2). 25 Figura 2 - Curva ROC. 26 5. DISCUSSÃO O presente estudo teve como objetivo identificar se parâmetros de capacidade funcional, cinemática da marcha e força muscular inspiratória são capazes de predizer desfecho hospitalar em idosos com manifestações clínicas da síndrome da fragilidade. Os resultados do presente estudo demonstraram que a força muscular inspiratória, avaliada por meio do S-Index, tem habilidade de predizer o desfecho hospitalar em idosos com manifestações clínicas de fragilidade. Nesse sentido, nossos achados corroboram parcialmente com a hipótese inicial do estudo, uma vez que, apenas, a força muscular inspiratória apresentou habilidade de predizer o desfecho hospitalar, em particular, para os idosos, com manifestações clínicas de fragilidade, que tiveram o curso clínico final de óbito. O S-Index, é um índice de força muscular inspiratória, mensurado por meio de uma ferramenta não invasiva, que avalia, dinamicamente, os músculos inspiratórios, o que fornece uma análise abrangente da amplitude de movimento do tórax (Cordeiro et al., 2020). Por meio do registro das variações de fluxo durante a inspiração, esse tipo de avaliação proporciona a possibilidade de aferição da força muscular inspiratória, no qual o S-Index é indicador que apresenta, em valores percentuais, qual é o grau de desvio da força muscular inspiratória, que um indivíduo apresenta, em relação aos parâmetros de normalidade, considerados para uma determinada idade e características antropométricas (Minahan et al., 2015). Embora o S-index não substitua a mensuração da pressão inspiratória máxima, baseia-se no pico de força máxima e é classificado em relação ao seu valor previsto. Por isso essa medida também fornece dados acerca da fadiga muscular respiratória, possibilitando uma avaliação mais funcional e adaptativa (Areias et al., 2020). No contexto deste estudo, o S-Index emerge como o único parâmetro capaz de predizer desfechos hospitalares, destacando uma correlação clara entre a força muscular inspiratória comprometida e um prognóstico desfavorável, em particular para o curso clínico do paciente para o óbito, o que corrobora com estudos anteriores, que indicaram uma relação entre o maior desvio negativo do S-index para desfechos desfavoráveis em indivíduos adultos e idosos (Breet et al., 2016; Magnusen, 2017). O pior prognóstico em idosos com manifestações de fragilidade que apresentaram maiores valores de redução da força muscular inspiratória, pode estar 27 relacionado ao fato de que a redução da capacidade de oxigenação dos tecidos, que afeta não apenas os sistemas pulmonar e circulatório, mas também o cardíaco e metabólico, resultam, entre outros fatores em maior estresse oxidativo e na produção de inflamação (Sharma et al., 2006). Estudos mostram que a fraqueza dos músculos inspiratórios está associada a uma menor ventilação pulmonar e, consequentemente, a uma diminuição na troca eficiente de gases nos alvéolos pulmonares, afetando diretamente a oxigenação dos tecidos periféricos. Além disso, a redução da força muscular inspiratória pode levar a uma diminuição do volume sistólico e do débito cardíaco, resultando em uma menor perfusão tecidual e uma menor oferta de oxigênio aos órgãos vitais (Neder; Berton; O’donnell, 2022). Algumas alterações estruturais no aparelho respiratório também são evidentes no envelhecimento: caixa torácica enrijecida, diminuição na elasticidade pulmonar, diminuição da capacidade vital e aumento do volume residual. Esse processo também acarreta diminuição da ventilação pulmonar, da elasticidade dos alvéolos, bem como na diminuição da pressão inspiratória máxima (Sharma et al., 2006). O metaborreflexo respiratório, um mecanismo fundamental na regulação da ventilação pulmonar durante o exercício, pode ser influenciado pelo processo de envelhecimento e pela fragilidade em idosos (Hoffmeister et al., 2019). Estudos recentes sugerem que, com o avançar da idade e o desenvolvimento da fragilidade, ocorre uma redução na capacidade dos sistemas cardiovascular, respiratório e metabólico de responder adequadamente ao estresse metabólico induzido pelo exercício físico (Cruz-Jentoft et al., 2019; Lee et al., 2023). Isso pode resultar em uma diminuição na eficiência do metaborreflexo respiratório em desencadear uma resposta ventilatória apropriada durante atividades físicas intensas. Como resultado, os idosos frágeis podem apresentar uma capacidade reduzida de ajustar a ventilação pulmonar de acordo com as demandas metabólicas, levando a uma menor tolerância ao exercício, fadiga precoce e maior risco de complicações cardiovasculares durante o esforço físico (Vilaça et al., 2020). Todas as implicações fisiológicas previamente mencionadas exercem um impacto significativo na capacidade de reserva do organismo idoso, caracterizada como a capacidade intrínseca e adaptativa dos sistemas fisiológicos para enfrentar com eficácia estresses adicionais, preservando o equilíbrio homeostático (Zhu et al., 2021). A diminuição dessa capacidade pode dificultar a regulação de processos 28 infecciosos ou inflamatórios, como evidenciado em nossa pesquisa, resultando em respostas comprometidas do sistema imunológico aumentando a suscetibilidade a desfechos adversos. Diversos estudos (Li et al., 2019; Zhu et al., 2021; Hoogendijk et al., 2019) corroboram a síndrome da fragilidade como uma condição multifatorial, que impacta as reservas fisiológicas do organismo. Nossa pesquisa reforça essa perspectiva, evidenciando como esse processo culmina na redução da capacidade de enfrentar estressores e na ampliação da vulnerabilidade, resultando em prognósticos desfavoráveis. Especialmente os declínios na massa e na funcionalidade do sistema cardiorrespiratório, resultantes da sarcopenia, assumem relevância significativa, dada suas associações com desfechos graves, como a mortalidade (Rufino et al., 2023). 5.1. LIMITAÇÕES DO ESTUDO Apesar do nosso n amostral estar dentro do esperado, consideramos que para variáveis como a escala visual analógica da dor, poderíamos ter obtido resultados estatisticamente significantes com um tamanho amostral maior. Além disso, muitos dos parâmetros utilizados para avaliar a capacidade funcional foram de curta duração e não induziram à fadiga muscular. Acreditamos que a inclusão de novos parâmetros que causem fadiga poderia potencialmente revelar resultados mais significativos, possibilitando uma melhor compreensão da relação com o S- Index. É importante ressaltar que nossas descobertas são aplicáveis especificamente a pessoas com características da síndrome da fragilidade e não podem ser generalizadas para outras populações. Com base no conhecimento dos autores, este é um dos primeiros estudos para avaliar se os parâmetros de capacidade funcional, biomecânica da marcha e força inspiratória podem ser utilizados na predição do desfecho hospitalar. Recomenda-se que futuras pesquisas se aprofundem nesse tema, explorando também a capacidade de parâmetros físicos e funcionais adicionais em predizer o desfecho hospitalar para outras populações. 29 6. CONCLUSÃO Os resultados do presente estudo demonstraram que a força muscular inspiratória, avaliada pelo S-Index, pode ser um preditor do desfecho hospitalar em idosos com manifestações clínicas da síndrome da fragilidade. O S-Index é uma ferramenta não invasiva, que avalia a força dos músculos inspiratórios. Este parâmetro revelou-se um indicador com alta sensibilidade para um prognóstico desfavorável. Esses achados ressaltam a importância da avaliação da força muscular inspiratória em idosos com manifestações clínicas de fragilidade em internação hospitalar, pois a redução desse parâmetro pode levar a complicações graves, na função cardiorrespiratória, que diminuem a capacidade de reserva e aumentam o risco de mortalidade. 30 REFERÊNCIAS ANGULO, J. et al. Physical activity and exercise: Strategies to manage frailty. Redox biology , [s. l.], v. 35, 20 mar. 2020. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32234291/. Acesso em: 22 abr. 2022. AREIAS, G. DE S. et al. 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