1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Artur da Rocha Moreira Neto FATORES DE RISCO PARA ÓBITO NEONATAL PRECOCE EM RECÉM-NASCIDOS DE BAIXO PESO DE MÃES ADOLESCENTES Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutor em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia. Orientador: Prof. Dr. José Carlos Peraçoli Co-orientadora: Profa. Dra. Ligia Maria de Souza Suppo Rugolo Botucatu 2019 2 Artur da Rocha Moreira Neto FATORES DE RISCO PARA ÓBITO NEONATAL PRECOCE EM RECÉM-NASCIDOS DE BAIXO PESO DE MÃES ADOLESCENTES Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutor em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia. Orientador: Prof. Dr. José Carlos Peraçoli Co-orientadora: Profa. Dra. Ligia Maria de Souza Suppo Rugolo Botucatu 2019 3 4 RESUMO Introdução: O aumento do número de adolescentes sexualmente ativas implica no aumento da proporção de gravidez nessa faixa etária, sendo considerado um problema de Saúde Pública – principalmente nos países de baixa e média renda, pois, além dos efeitos na saúde e no status social dessas mulheres, acarreta prejuízo na condição dos recém-nascidos, caracterizado por aumento da frequência de prematuridade, baixo peso ao nascer, restrição de crescimento fetal e sofrimento fetal agudo. Entre os determinantes associados à morte neonatal precoce estão a prematuridade, o baixo peso ao nascer e intercorrências na gestação e parto. Objetivo: Identificar se existem diferençam entre as taxas de óbito neonatal precoce de recém-nascidos baixo peso (RNBP) de mães adolescentes, estratificadas em precoce (10 a 15 anos) e tardia (16 a 19 anos). Sujeitos e métodos: Desenvolveu-se estudo prospectivo de coorte envolvendo RNBP de mães adolescentes que tiveram assistência ao parto em três maternidades do Distrito Federal entre janeiro de 2010 e dezembro de 2014. O número de puérperas do grupo controle (idade superior a 19 anos) foi o dobro do número de puérperas adolescentes. Foram excluídas as gestações múltiplas e as que evoluíram com óbito fetal. Os dados foram obtidos das respostas de um questionário aplicado nas primeiras 48 horas de puerpério e da Gerência de Informação e Análise de Situações de Saúde – GIASS/DIVEP/SVS/SES-DF. Para análise dos resultados foi construído banco de dados e através do programa de análise estatística SPSS 22.0 se determinou as associações entre variáveis, considerando-se significativo quando p<0,05. Resultados: A análise dos dados demográficos e socioeconômicos da população estudada, quando comparadas puérperas adolescentes e adultas, mostra menor taxa de puérperas adolescentes brancas (18,0% vs 24,7%); maior taxa de puérperas adolescentes solteiras (41,7% vs 23,5%) e maior taxa de puérperas adolescentes com renda familiar de até dois salários mínimos (86,5% vs 61,1%), não havendo nestes parâmetros diferença entre adolescentes precoces e tardias. Comparadas com puérperas adultas, as adolescentes apresentam menor grau de escolaridade (82,7% vs 48,4%), não havendo diferença entre adolescentes precoces e tardias; se assemelham quanto a taxa de ocupação “do lar” (38,6% vs 46,5%), havendo menor taxa entre adolescentes precoces (23,7%) quando comparadas com adolescentes tardias (41,8%) e adultas (46,5%); apresentam maior taxa de estudantes (50,9% vs 5,7%), sendo a maior taxa entre adolescentes precoces (74,2%); menor taxa de inserção no mercado de trabalho (10,6% vs 47,8%), sendo a menor taxa entre adolescentes precoces quando comparas com tardias. Os dados sobre o perfil de estilo de vida da população revelam que, entre as puérperas adolescentes existe maior frequência de casos de gestação durante a adolescência na família (33,8% vs 20,4%); menor taxa de uso de contraceptivo (24,8% vs 37,0%) e de desejo pela atual gestação (29,8% vs 50,2%), não havendo nestes parâmetros diferença entre adolescentes precoces e tardias. As duas populações (adolescentes e adultas) apresentaram taxas semelhantes de tabagismo (10,6% vs 11,1%), de consumo de álcool (15,7% vs 17,0%) e de consumo de droga ilícita (1,7% vs 1,3%) durante a gestação, não havendo diferença entre adolescente precoce e tardia. Entre as características clínicas da população estudada, a análise do IMC mostra maior taxa de baixo peso (13,7% vs 5,6%) entre as puérperas adolescentes, sem diferença entre adolescente precoce (16,5%) e tardia (13,1%). Entre as intercorrências clínicas houve maior taxa de anemia (4,0% vs 1,7%) e infecção do trato urinário (11,5% vs 6,7%) entre as puérperas 5 adolescentes e de síndromes hipertensivas entre as puérperas adultas (6,5% vs 18,9%). Não houve diferença significativa do risco relativo de óbito neonatal e de outras complicações neonatais, determinado entre puérperas adolescentes precoces e puérperas adultas e entre puérperas adolescentes tardias e puérperas adultas. Conclusão: embora o grupo de gestantes adolescentes apresente várias situações demográficas, socioeconômicas, de estilo de vida, assim como características clínicas e obstétricas desfavoráveis em relação ao grupo controle (adultas), as características clínicas dos recém-nascidos e o desfecho neonatal (óbito neonatal precoce) não diferenciou os grupos de adolescentes do grupo de adultas. O mesmo se verificou entre os grupos de adolescentes precoces e tardias. Palavras chave: Adolescência precoce e tardia; Gestação; Óbito neonatal precoce; Recém-nascido baixo peso. 6 INTRODUÇÃO Segundo a Organização Mundial de Saúde, a adolescência é um período da vida caracterizado pelo desenvolvimento biopsicossocial, que compreende a faixa etária entre 10 e 19 anos (WHO, 1975). O aumento do número de adolescentes sexualmente ativas implica no aumento da proporção de gravidez nessa faixa etária, sendo considerado um problema de Saúde Pública – principalmente nos países em desenvolvimento, pois, além dos efeitos na saúde e no status social destas mulheres, acarreta prejuízo na condição dos recém- [Fraser et al., 1995; Jolly et al., 2000]. Segundo a Organização Mundial de Saúde [2011], estima-se que, cerca de 11% dos nascimentos em todo o mundo ocorrem em adolescentes com idades entre 15 e 19 anos, e mais de 90% desses nascimentos ocorrem em países de renda baixa e média. Adolescentes apresentam maior risco de resultados adversos da gravidez, como anemia, pré-eclâmpsia, parto prematuro, restrição do crescimento fetal e mortes infantis [Fraser et al., 1995; Rees et al., 1996; Olausson et al., 1997; Phipps et al., 2002; Paranjothy et al., 2009; Malabarey et al., 2012; Ganchimeg et al., 2014; Traisrisilp et al., 2015; Brosens et al., 2017]. Entretanto, a maioria dos estudos incluiu mulheres de 16 a 19 anos de idade, com número muito limitado de casos de adolescentes precoces (11 a 15 anos) [Traisrisilp et al., 2015]. Se esses resultados são determinados pela imaturidade biológica ou fatores sociodemográficos relacionados à gravidez na adolescência (raça não-branca, menor grau de instrução, solteira, menor status econômico, gestação não desejada), que causam gestação negligenciada e falta de assistência pré-natal, não está claro [Ganchimeg et al., 2014]. Por outro lado, muitos fatores demográficos e o estilo de vida das gestantes mudaram durante as últimas duas décadas, como a diferença acentuada no status socioeconômico e na assistência pré-natal, que também influencia os resultados. Estes também variam entre diferentes áreas geográficas, marcadamente diferentes entre países desenvolvidos e em desenvolvimento e assim, qualquer população deve ter seus próprios dados críticos [Traisrisilp et al., 2015], assim como pelo 7 tamanho amostral pequeno, especialmente de adolescentes mais jovens (≤15 anos), qualidade do serviço médico, contexto social e cultural [Ganchimeg et al., 2014]. O peso ao nascer é considerado um preditor significativo da condição de saúde imediata e futura de um recém-nascido, sendo o baixo peso considerado importante problema de saúde pública e um dos mais significativos fatores de risco isolados para morbidade e mortalidade neonatal precoce [Assefa et al., 2012; Rezende et al., 2016]. O baixo peso ao nascer contribui com 60% a 80% de todas as mortes neonatais, apresentando uma prevalência global de 15,5%, o que equivale a aproximadamente 20 milhões de recém-nascidos baixo peso a cada ano, sendo 96,5% deles em países em desenvolvimento [OMS, 2017]. Segundo a literatura, o baixo peso ao nascer próximo ou a termo, um indicador de restrição de crescimento fetal, está relacionado ao aumento da mortalidade cardiovascular, provavelmente devido a seus efeitos adversos sobre fatores de risco cardiovasculares que atuam na vida futura [Lawlor et al., 2004; Mzayek et al., 2016; Risnes et al., 2011]. Entre os fatores de risco tradicionais, a hipertensão arterial é o mais importante e seu efeito aumenta com a idade [Law et al., 1993; Chen et al., 2010]. Mzayek et al. [2016] também verificaram que, o baixo peso ao nascer se associa a um perfil metabólico adverso na vida adulta, caracterizado por altas concentrações de resistência à insulina, de triglicérides e do colesterol total e LDL. Esses resultados concordam com outros estudos que encontraram associação inversa de baixo peso com resistência à insulina [Bavdekar et al., 1999; Lawlor et al., 2005; Park, 2010] e com lipídios séricos [Kuzawa & Adair, 2003; Owen et al., 2003; Skidmore et al., 2004]. O achado de que, o baixo peso está inversamente associado à resistência à insulina na vida futura concorda com os relatos da associação de baixo peso ao nascer com aumento do risco de diabetes tipo 2, observado em estudos de diferentes populações [Whincup et al., 2008; Ruiz-Narvaez et al., 2014; Song et al., 2015]. Estudos identificam que, entre os determinantes associados à morte neonatal precoce estão a prematuridade, o baixo peso ao nascer e intercorrências na gestação e parto. Estes fatores se interagem de forma complexa, sendo influenciados pelas características biológicas maternas e do recém-nascido, condições socioeconômicas e 8 da assistência pré-natal (Almeida et al., 2002; Almeida & Barros, 2004; Schoeps et al., 2007; Aquino et al., 2007; Ribeiro, 2009). No período perinatal, os recém-nascidos baixo peso ficam susceptíveis a desenvolver algum estado crítico em relação à sobrevida, e aproximadamente metade de todas as mortes neonatais está direta ou indiretamente relacionada a essa intercorrência [Lau et al., 2013]. Dois terços dos óbitos infantis ocorrem no primeiro mês de vida, destacando-se que aproximadamente 50% de todos os óbitos no primeiro ano de vida acontecem na primeira semana. A importância cada vez maior do componente neonatal precoce, na constituição da mortalidade infantil, desencadeou inúmeros estudos sobre as causas e fatores determinantes das mortes neste período (Victora et al., 1988; Gray et al., 1991). As mortes neonatais são responsáveis por 40% das mortes entre crianças menores de cinco anos de idade no mundo e 68% das mortes infantis no Brasil (Victora et al., 2011; WHO, 2012; IPEA, 2014). Estudo nacional verificou que, entre os óbitos neonatais, um terço das mães tinha menos de oito anos de estudo, 21,2% eram adolescentes e 33,5% não viviam com o companheiro. Mães das classes sociais D+E, adolescentes e as com mais de 35 anos tiveram as maiores taxas de mortalidade neonatal, que foi quatro vezes maior na população de mães com baixa escolaridade (Lansky et al., 2014). Estudo realizado na região metropolitana de Campinas (Christóforo, 2015) mostra correlação direta entre mães adolescentes, menor escolaridade e analfabetismo com a taxa de mortalidade neonatal precoce, taxa de prematuridade e de recém-nascido com baixo peso, o que está em concordância com estudos canadenses (Joseph et al., 2007; Liu et al., 2010). 9 JUSTIFICATIVA Considerando-se as repercussões negativas, que a falta de atenção e assistência pré-natal e ao parto podem acarretar, tanto à saúde da mãe quanto à de seu filho, que podem ser potencializadas pelos fatos da mãe ser adolescente e o recém-nascido ser baixo peso apresenta-se este estudo. Para o recém-nascido o pior desfecho é a morte neonatal. Assim, um estudo comparativo entre recém-nascidos de baixo peso de mães adolescentes e adultas, para avaliar o desfecho clínico primário de morte neonatal precoce, possibilitaria verificar a existência de diferenças entre estes dois grupos, com enfoque entre a adolescência precoce e tardia, pouco explorada na literatura pela dificuldade de se atingir tamanho amostral adequado. OBJETIVOS Identificar se existem diferençam entre as taxas de óbito neonatal precoce de recém-nascidos baixo peso (RNBP) de mães adolescentes, estratificadas em precoce (10 a 15 anos) e tardia (16 a 19 anos), e seus possíveis fatores de risco. SUJEITOS E MÉTODOS Tipo de estudo Foi desenvolvido estudo coorte observacional prospectivo envolvendo recém- nascidos baixo peso (RNBP) de mães adolescentes, que tiveram assistência ao parto no Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), no Hospital Regional de Ceilândia e no Hospital Regional de Taguatinga da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF), instituições que prestam assistência ao SUS, no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2014. População estudada A população alvo do estudo se constituiu de todos RBPN de mães adolescentes, 10 nascidos no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2014 nos hospitais acima referidos. O número de RNBP do grupo controle (mães adultas com idade superior a 19 anos) foi o dobro do número de RNBP de mães adolescentes. Assim, para cada RNBP de mãe adolescente se incluiu o RNBP de mãe adulta que nasceu imediatamente antes ou após o recém-nascido do grupo estudo. A população de mães adolescentes (faixa etária entre 10 e 19 anos – OMS, 1975) foi estratificada em duas faixas etárias: 10 a 15 anos e 16 a 19 anos. Foram excluídas as gestações múltiplas e as que evoluíram com óbito fetal. A coleta de dados realizou-se por meio de entrevista aplicada às puérperas nas primeiras 48 horas pós-parto e através da Gerência de Informação e Análise de Situações em Saúde – GIASS/DIVEP/SVS/SES-DF. A entrevista foi realizada pelo pesquisador principal, tendo o questionário (Anexo 1) sido previamente testado em campo quanto a sua aplicabilidade, para se verificar a compreensão das questões e o tempo de aplicação. Antes da aplicação do questionário as puérperas foram informadas sobre o objetivo do estudo, o sigilo e a não obrigatoriedade da participação, e uma vez que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Nos casos de puérperas menores de 19 anos os responsáveis também assinaram o TCLE (Anexo 2 e 3). Definições Idade Materna: tempo em anos completos no momento do parto, sendo classificada em três faixas etárias (OMS, 1975): adolescência precoce: 10 a 15 anos, adolescência tardia: 16 a 19 anos e adulta – maior que 19 anos. Idade gestacional: definida pela data de certeza da última menstruação e/ou exame ultrassonográfico realizado precocemente (antes da 20ª semana). Baixo Peso ao Nascer (BPN): quando o peso do recém-nascido esteve na faixa entre 500g e 2.499g (OMS, 1997). Pequeno para a Idade Gestacional (PIG): quando o peso do recém-nascido 11 esteve abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, calculada pela curva de Alexander et al. (1966). Morte Neonatal Precoce: ocorrida antes do 7º dia de vida (OMS, 1997). Variáveis do estudo Independentes Raça: branca / não-branca Estado civil: solteira / união estável Renda familiar: até dois salários mínimos, três a quatro salários mínimos e maior que quatro salários mínimos. Grau de escolaridade: até fundamental (incompleto / completo), médio (incompleto / completo), superior (incompleto / completo). Índice de massa corporal (IMC) (IOM, 1992): Baixo peso< 19,8Kg/m2, Eutrofia: ≥ 19,8 e < 26Kg/m2, Sobrepeso: ≥ 26 e < 29Kg/m2 e Obesidade: > 29Kg/m2. Tabagismo (≥ 5 cigarros/dia): sim / não Ingestão bebida alcoólica: sim / não Usuária de drogas ilícitas: sim / não Intercorrências clínicas maternas: sim (quais _______________________) / não Intercorrências obstétricas: sim (quais ____________________________) / não Via de parto: vaginal / cesárea Dependentes Prematuridade: IG < 37 semanas / IG ≥ 37 semanas Sexo do recém-nascido: feminino / masculino Pequeno para a idade gestacional: sim / não Baixo peso ao nascer (< 2500g): sim / não Restrição de crescimento fetal: sim / não 12 Desfecho hospitalar: óbito neonatal precoce, internação > 7 dias, alta Índice de Apgar de 1º minuto: < 7 ou ≥ 7 e de 5º minuto: <7 ou ≥ 7 Análise dos resultados Construiu-se banco de dados em planilha Excel e através do programa de análise estatística SPSS 22.0 determinou-se as associações entre variáveis, considerando-se significativas quando p<0,05. Questões éticas O projeto foi aprovado (Projeto no. 378/09) pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado da Saúde – DF, tendo recebido uma emenda (Anexos 4 e 5). Também recebeu parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp (no. 3.010.739) (Anexo 6). Resultados No período de janeiro de 2010 a dezembro de 2014, nas maternidades que compõem o presente estudo, ocorreram 1420 nascimentos, cujas mães eram adolescentes e os recém-nascidos baixo peso. Decorrente de perdas de dados da população em estudo, pelo fato que o acesso aos dados foi efetuado após a alta das puérperas ou dados de prontuários incompletos, a amostra do estudo resultou em uma população de 1582 puérperas, sendo 521 (32,9%) adolescentes e 1061 (67,1%) adultas. Entre as adolescentes, 93 (17,9%) eram precoces e 428 (82,1%) tardias, destacando-se que não tivemos adolescentes entre 10 e 11 anos de idade. Na Tabela 1 encontram-se os dados demográficos e socioeconômicos da população estudada, onde verificamos menor taxa de puérperas adolescentes brancas (18,0%) quando comparadas com puérperas adultas (24,7%), sem diferença entre adolescentes precoces e tardias (15,2% vs 18,5%); maior taxa de puérperas adolescentes solteiras (41,7%) quando comparadas com adultas (23,5%), sem diferença entre adolescentes precoces e tardias (45,2% vs 40,9%); maior taxa de puérperas adolescentes com renda familiar de até dois salários mínimos (86,5%) quando 13 comparadas com puérperas adultas (61,1%), sem diferença entre adolescentes precoces e tardias (82,8% vs 87,4%). Quando comparadas com puérperas adultas, as puérperas adolescentes apresentam menor grau de escolaridade [até o ensino fundamental] (82,7% vs 48,4%), sem diferença entre adolescentes precoces e tardias (98,9% vs 79,2%); se assemelham quanto a taxa de ocupação “do lar” (38,6% vs 46,5%), havendo menor taxa entre adolescentes precoces (23,7%) quando comparadas com adolescentes tardias (41,8%) e adultas (46,5%); apresentam maior taxa de estudantes (50,9% vs 5,7%), com predomínio entre adolescentes precoces (74,2%) quando comparas com adolescentes tardias (45,8%) e adultas (5,7%); menor taxa de inserção no mercado de trabalho (10,6% vs 47,8%), verificando-se menor taxa entre adolescentes precoces quando comparas com tardias (2,2% vs 12,4%). Os dados sobre o perfil de estilo de vida da população estudada revelam que, entre as puérperas adolescentes existe maior frequência de ocorrência de gestação durante a adolescência na família (33,8% vs 20,4%), não havendo diferença entre adolescente precoce (39,8%) e tardia (32,5%); menor taxa de uso de contraceptivo (24,8% vs 37,0%) sem diferença entre adolescente precoce (17,2%) e tardia (26,4%) e de desejo pela atual gestação (29,8% vs 50,2%) sem diferença entre adolescente precoce (21,5%) e tardia (31,5%), quando comparadas com puérperas adultas. As duas populações (adolescentes e adultas) apresentaram taxas semelhantes de tabagismo (10,6% vs 11,1%), de consumo de álcool (15,7% vs 17,0%) e de consumo de droga ilícita (1,7% vs 1,3%) durante a gestação, sem diferença entre adolescente precoce e tardia. Entre as características clínicas da população estudada (Tabela 2), a análise do IMC mostra maior taxa de baixo peso (13,7% vs 5,6%) entre as puérperas adolescentes, sem diferença entre adolescente precoce (16,5%) e tardia (13,1%). Consequentemente, a taxa de sobrepeso e obesidade foi maior em puérperas adultas (26,6%) que gestantes adolescentes (15,3%), sem diferença entre adolescente precoce (15,4%) e tardia (15,2%). Considerando as principais intercorrências clínicas houve maior taxa de anemia (4,0% vs 1,7%) e de infecção do trato urinário (11,5% vs 6,7%) entre as adolescentes e de síndromes hipertensivas entre as adultas (6,5% vs 18,9%), sem diferença entre adolescente precoce e tardia. 14 Entre as características obstétricas da população estudada (Tabela 2), a maioria das puérperas adolescentes era primípara (84,5% vs 43,0%) sem diferença entre adolescente precoce (92,5%) e tardia (82,7%), teve menos que seis consultas de pré- natal (66,4% vs 47,5%) sem diferença entre adolescente precoce (65,6%) e tardia (66,6%), maior taxa de trabalho de parto prematuro (13,6% vs 9,4%) sem diferença entre adolescente precoce (18,3%) e tardia (12,6%), menor taxa de sofrimento fetal agudo (14,0% vs 18,6%) sem diferença entre adolescente precoce (9,7%) e tardia (15,0%) e maior taxa de parto vaginal (63,5% vs 46,3%) sem diferença entre adolescente precoce (72,0%) e tardia (61,7%). Em todos os parâmetros analisados para caracterizar as características clínicas dos recém-nascidos houve semelhança entre o grupo de puérperas adolescentes e o de puérperas adultas, sem diferença entre adolescente precoce e tardia (Tabela 3). O risco relativo de óbito neonatal e de outras complicações neonatais foi semelhante entre os grupos estudados (Tabela 4). Não houve diferença significativa do risco relativo de óbito neonatal e de outras complicações neonatais, determinado entre puérperas adolescentes precoces e puérperas adultas e entre puérperas adolescentes tardias e puérperas adultas (Tabelas 5 e 6). 15 Tabela 1 – Características demográficas, socioeconômicas e do estilo de vida da população estudada. Grupos Características Adolescente n (%) [a] Adolescente precoce n (%) [b] Adolescente tardia n (%) [c] Adulto n (%) [d] Branca * 93 (18,0) [d] 14 (15,2) [d] 79 (18,5) [d] 262 (24,7) Solteira ** 217 (41,7) [d] 42 (45,2) [d] 175 (40,9) [d] 249 (23,5) RENDA FAMILIAR ** − Até 2 451 (86,5) [d] 77 (82,8) [d] 374 (87,4) [d] 648 (61,1) − De 3 a 4 43 (8,3) [d] 9 (9,7) [d] 34 (7,9) [d] 280 (26,4) − Maior que 4 27 (5,2) [d] 7 (7,5) 20 (4,7) [d] 133 (12,5) ESCOLARIADADE ** − Até fundamental 431(82,7) [d] 92 (98,9) [c,d] 339 (79,2) [b,d] 514 (48,4) − Médio 88 (16,9) [d] 1 (1,1) [c,d] 87 (20,3) [b,d] 474 (44,7) − Superior 2 (0,4) [d] 0 (0,0) [d] 2 (0,5) [b,d] 73 (6,9) OCUPAÇÃO ** − Do lar 201 (38,6) [d] 22 (23,7) [c,d] 179 (41,8) 493 (46,5) − Estudante 265 (50,9) [d] 69 (74,2) [c,d] 196 (45,8) [b,d] 61 (5,7) − Profissional 55 (10,6) [d] 2 (2,2) [c,d 53 (12,4) [b,d] 507 (47,8) Há casos de gestação na adolescência na família ** 176 (33,8) [d] 37 (39,8) [d] 139 (32,5) [d] 216 (20,4) Usava método contraceptivo ** 129 (24,8) [d] 16 (17,2) [d] 113 (26,4) [d] 393 (37,0) Desejo por esta gravidez ** 155 (29,8) [d] 20 (21,5) [d] 135 (31,5) [d] 533 (50,2) Consumo de cigarro durante a gravidez 55 (10,6) 9 (9,7) 46 (10,7) 118 (11,1) Consumo de álcool durante a gravidez 82 (15,7) 10 (10,8) 72 (16,8) 180 (17,0) Consumo de droga ilícita durante a gravidez 9 (1,7) 0 (0,0) 9 (2,1) 14 (1,3) [a,b,c,d] Cada letra sobrescrita denota que uma categoria tem proporções de coluna que diferem significativamente entre si no nível de significância de 5%. * valor de p < 0,01 ** valor de p < 0,001 16 Tabela 2 - Características clínicas e obstétricas da população estudada. Grupos Características Adolescente n (%) [a] Adolescente precoce n (%) [b] Adolescente tardia n (%) [c] Adulto n (%) [d] Paridade *** − Primípara 440 (84,5) [d] 86 (92,5) [d] 354 (82,7) [d] 456 (43,0) − Multípara 77 (14,8) [d] 6 (6,5) [c,d] 71 (16,6) [b,d] 481 (45,3) − Grande multípara 4 (0,7) [d] 1 (1,1) [d] 3 (0,7) [d] 124 (11,7) Índice de massa corpórea (IMC) *** − Baixo Peso (<18,5Kg/m2) 71 (13,7) [d] 15 (16,5) [d] 56 (13,1) [d] 59 (5,6) − Peso Adequado (18,5 a 24,9Kg/m2) 368 (71,0) 62 (68,1) 306 (71,7) 717 (67,8) − Sobrepeso (25,0 a 29,9Kg/m2) 62 (12,0) [d] 14 (15,4) [d] 48 (11,2) [d] 192 (18,2) − Obesidade (≥30Kg/m2) 17 (3,3) [d] 0 (0,0) [d] 17 (4,0) [d] 89 (8,4) Número de consultas de pré-natal (< 6) *** 346 (66,4) [d] 61 (65,6) [d] 285 (66,6) [d] 504 (47,5) Parto Vaginal *** 331 (63,5) [d] 67 (72,0) [d] 264 (61,7) [d] 491 (46,3) Anemia ** 21 (4,0) [d] 2 (2,2) [d] 19 (4,4) [d] 18 (1,7) Infecção do trato urinário na gestação ** 60 (11,5) [d] 12 (12,9) [d] 48 (11,2) [d] 71 (6,7) Diabete Mellitus Gestacional 3 (0,6) 0 (0,0) 3 (0,7) 19 (1,8) Rotura prematura de membranas 102 (19,6) 19 (20,4) 83 (19,4) 192 (18,1) Síndromes hipertensivas *** 34 (6,5) [d] 5 (5,4) [d] 29 (6,8) [d] 201 (18,9) Sofrimento fetal agudo 73 (14,0) [d] 9 (9,7) [d] 64 (15,0) [d] 197 (18,6) Trabalho de Parto Prematuro * 71 (13,6) [d] 17 (18,3) [d] 54 (12,6) [d] 100 (9,4) [a,b,c,d] Cada letra sobrescrita denota que uma categoria tem proporções de coluna que diferem significativamente entre si no nível de significância de 5%. * valor de p < 0,05 ** valor de p < 0,01 *** valor de p < 0,001 17 Tabela 3 - Características clínicas do recém-nascido. [a,b] Cada letra sobrescrita denota que uma categoria tem proporções de coluna que diferem significativamente entre si no nível de significância de 5%. * valor de p < 0,05 Grupos Características Adolescente n (%) [a] Adolescente precoce n (%) [b] Adolescente tardia n (%) [c] Adulto n (%) [d] Menor que 37 semanas ao nascimento 150 (28,8) 28 (30,1) 122 (28,5) 352 (33,2) Recém-nascido PIG 257 (49,3) 46 (49,5) 211 (49,3) 582 (54,9) Apgar 1o minute - menor que 7 104 (20,0) 23 (24,7) 81 (18,9) 228 (21,5) Apgar 5o minute – menor que 7 33 (6,3) 6 (6,5) 27 (6,3) 42 (4,0) Óbito Neonatal precoce 32 (6,1) 3 (3,2) 29 (6,8) 55 (5,2) Recém nascido − Alta antes de 7 dias 228 (43,8) 45 (48,4) 183 (42,8) 429 (40,4) − Internado por mais que 7 dias 261(50,1) 45 (48,4) 216 (50,5) 577 (54,4) Classificação do Peso do Recém-nascido − Extremo baixo peso (até 1000g) 36 (6,9) 5 (5,4) 31 (7,2) 54 (5,1) − Muito baixo peso (de 1000g a 1499g) 63 (12,1) 10 (10,8) 53 (12,4) 127 (12,0) − Baixo peso (de 1500g a 2499g) 422 (81,0) 78 (83,9) 344 (80,4) 880 (82,9) Má formação fetal (n: 66) 22 (4,2) 3 (3,2) 19 (4,4) 44 (4,2) 18 Tabela 4 – Risco relativo de óbito neonatal e outras complicações neonatais, de acordo com a faixa de idade materna (adolescente versus adulto). Grupos Adolescente Adulto RR (IC95%) n (%) n (%) Menor que 37 semanas ao nascimento 150 (28,8) 352 (33,2) 0,9 (0,7 – 1,0) Recém-nascido PIG 257 (49,3) 582 (54,9) 0,9 (0,8 – 1,0) Apgar do 1º minuto inferior a 7 104 (20,0) 228 (21,5) 0,9 (0,8 – 1,1) Apgar do 5º minuto inferior a 7 33 (6,3) 42 (4,0) 1,3 (1,0 – 1,7) Óbito neonatal precoce 32 (6,1) 55 (5,2) 1,2 (0,7 – 2,0) Desfecho hospitalar − Alta antes de 7 dias 228 (43,8) 429 (40,4) 1,1 (0,9 – 1,3) − Internado por mais que 7 dias 261 (50,1) 577 (54,4) 0,9 (0,8 – 1,1) Tabela 5 – Risco relativo de óbito neonatal e outras complicações neonatais, de acordo com a faixa de idade materna (adolescente precoce versus adulto). Grupos Adolescente precoce n (%) Adulto n (%) RR (IC95%) Menor que 37 semanas ao nascimento 28 (30,1) 352 (33,2) 0,9 (0,6 – 1,4) Recém-nascido PIG 46 (49,5) 582 (54,9) 0,9 (0.7 – 1,2) Apgar do 1º minuto inferior a 7 23 (24,7) 228 (21,5) 1.2 (0,7 – 1,9) Apgar do 5º minuto inferior a 7 6 (6,5) 42 (4,0) 1,6 (0,6 – 4,8) Óbito neonatal precoce 3 (3,2) 55 (5,2) 0,6 (0,1 – 2,8) Desfecho hospitalar − Alta antes de 7 dias 45 (48,4) 429 (40,4) 1.2 (0.9 – 1,6) − Internado por mais que 7 dias 45 (48,4) 577 (54,4) 0,9 (0,7 – 1,2) 19 Tabela 6 – Risco relativo de óbito neonatal e outras complicações neonatais, de acordo com a faixa de idade materna (adolescente tardia versus adulto). Grupos Adolescente tardia n (%) Adulto n (%) RR (IC95%) Menor que 37 semanas ao nascimento 122 (28,5) 352 (33,2) 0,9 (0,7 – 1,1) Recém-nascido PIG 211 (49,3) 582 (54,9) 0,9 (0,8 – 1,0) Apgar do 1º minuto inferior a 7 81 (18,9) 228 (21,5) 0,9 (0,7 – 1,2) Apgar do 5º minuto inferior a 7 27 (6,3) 42 (4,0) 1,6 (0,9 – 2,9) Óbito neonatal precoce 29 (6,8) 55 (5,2) 1,3 (0,7 – 2,3) Desfecho hospitalar − Alta antes de 7 dias 183 (42,8) 429 (40,4) 1,1 (0,9 – 1,3) − Internado por mais que 7 dias 216 (50,5) 577 (54,4) 0,9 (0,8 – 1,1) 20 Discussão Os determinantes do baixo peso ao nascer podem ser classificados como genéticos, constitucionais, obstétricos, nutricionais, relacionados às morbidades maternas no período pré-natal, à exposição a substâncias tóxicas e vinculados à atenção pré-natal. Outros fatores incluem tabagismo, idade materna, espaçamento entre os nascimentos, número de consultas pré-natal, anemia, infecções genitais, problemas de saúde materna e estresse [Deshpande et al., 2011]. Considerando que, a literatura chama a atenção dos possíveis efeitos negativos da gestação na população de adolescentes, tanto maternos como perinatais e que existem poucos dados relativos à adolescência precoce [Malabarey et al., 2012; Ganchimeg et al., 2014; Ergen et al., 2017] e que o baixo peso ao nascer é um preditor significativo da condição de saúde à curto e longo prazo [Mahumud et al., 2017], delineamos o presente estudo com foco na mortalidade neonatal precoce dessa população. Assim, além de compararmos as características demográficas, socioeconômicas e estilo de vida, as características clínicas e obstétricas maternas e as caraterísticas clínicas dos recém-nascidos, assim como o risco relativo de óbito neonatal precoce de gestantes adolescentes com o grupo controle (gestantes adultas), identificamos se a população de gestantes adolescentes precoces apresenta diferentes desfechos em relação às adolescentes tardias e às adultas. Ressaltamos que, não identificamos na literatura estudo semelhante, ou seja, que tivesse como alvo o enfoque específico na população de baixo peso a nascer entre gestantes adolescentes. Goldenberg et al. [2005] consideram preocupante que 12% das gestações adolescentes ocorrem em mulheres com menos de 14 anos, taxa essa referente a um extrato da população brasileira, mas que é inferior a do nosso estudo (17,9%), que também é um extrato da população brasileira, porém do período entre 2010 a 2014. Segundo o IBGE [2009], no Brasil, no período de 1999 a 2008, o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) registrou declínio da taxa de partos entre mães 21 adolescentes (23,5% em 1999 vs 20,4% em 2008), mantendo-se estável a taxa entre adolescentes abaixo de 15 anos (0,9% em 1999 vs 1% em 2008). Porém, essas taxas são diferentes conforme a região analisada, variando das maiores taxas registradas na região norte (1999 - 10 a 19 anos: 31% e 10 a 14 anos: 0,86% e 2008 - 10 a 19 anos: 20,1% e 10 a14 anos: 0,98%) para as menores taxas registradas na região sudeste (1999 - 10 a 19 anos: 20,4% e 10 a14 anos: 0,61% e 2008 - 10 a 19 anos: 17,9% e 10 a14 anos: 0,69%). Por outro lado, dados do Ministério da Saúde mostram que, em 2011 ocorreram 560.889 (19,2%) dos partos em mães adolescentes, dos quais 27.786 (4,6%) na faixa etária abaixo de 15 anos [Brasil, MS, 2011]. Nossos dados, que são uma amostra da região centro oeste, encontraram, no período de 2010 a 2014, 27,1% de adolescentes tardias e 5,9% de adolescentes precoces. Nessa mesma região as taxas registradas foram para 1999 - 10 a 19 anos: 26,3% e 10 a14 anos: 1,03% e 2008 - 10 a 19 anos: 20,4% e 10 a14 anos: 1,02%. Segundo Azevedo et al. [2015], estudos de caráter nacional demonstraram prevalência significativamente maior que a apresentada pelo Ministério da Saúde, provavelmente devido a esses estudos terem sido realizados em serviços terciários, com maior prevalência de gestações de alto risco: 26,4% versus 19,2%. Dentre as características demográficas, socioeconômicas e do estilo de vida analisados, em quase sua totalidade há diferença entre a população adolescente e a população adulta, que se mantém quando se estratifica o subgrupo de adolescentes, que não diferem entre si. Verifica-se predomínio de raça não-branca, estado marital solteira, baixa renda familiar (até dois salários mínimos) e baixa escolaridade (ensino médio) na população de adolescentes. Esses achados coincidem com os dados da literatura que comparam o baixo peso ao nascer entre população de gestantes adolescentes e de adultas. Assim, a literatura mostra que, em populações de países em desenvolvimento, o baixo peso ao nascer está relacionado com o extrato socioeconômico mais pobre da população [Olsén et al., 1998; Elfenbein & Felice, 2003; Sebayang et al., 2012; Daniels et al., 2017; Mahumud et al., 2017] e baixo status educacional [Elfenbein & Felice, 2003; Khatun & Rahman, 2008; Muthayya et al., 2009; Sebayang et al., 2012; Rezende et al., 2016]. No estudo de Ganchimeg et al. [2014], usando dados de Pesquisa 22 sobre Saúde Materna e Neonatal (2010-2011) da OMS, realizada simultaneamente em 29 países, a raça foi considerada um dos efeitos individuais que poderiam causar viés na amostra. Após controlar os efeitos populacionais como o país e as instalações, e co- variáveis individuais como estado civil, grau de escolaridade, paridade e nascimentos múltiplos, bem como a capacidade da unidade de saúde e a taxa de mortalidade materna por país, os autores encontraram maior risco de eclâmpsia, endometrite puerperal e infecções sistêmicas e menor risco de cesariana e pré-eclâmpsia entre mães adolescentes em comparação com mães entre 20 e 24 anos). Segundo Rocha et al. [2010], algumas características como estado civil podem ter relação direta com a juventude. A taxa de escolaridade até o ensino fundamental predomina na população de adolescentes precoces (98,9%) em relação às tardias (79,2%), o que é esperado como decorrente da faixa etária (10 a 14 anos). A taxa de escolaridade até o ensino médio predomina na população de adolescentes tardias (20,3%) em relação às precoces (1,1%), também esperado como decorrente da faixa etária (15 a 19 anos). Chama atenção que, a taxa de ensino fundamental é significativamente maior entre as adolescentes (82,7%) quando comparadas às puérperas adultas (48,4%). Esse dado pode refletir melhora da escolaridade na população mais jovem. A taxa de ocupação “do lar” na população de adolescentes (38,6%) e de adolescentes precoces (23,7%) é menor que a das puérperas adultas (46,5%), a taxa de ocupação “estudante” é maior entra as adolescentes (50,9%), principalmente entre as precoces (74,2%) quando comparadas com as puérperas adultas (5,7%), o que é esperado pelo efeito da faixa etária. Destaca-se que, entre as puérperas adultas a taxa de ocupação “do lar” (46,5%) é semelhante à de ocupação “profissional (47,8%), dado que pode refletir os achados da baixa escolaridade (48,4% apenas o grau fundamental) e o status socioeconômico (61,1% com renda familiar até 2 salários mínimos). O grupo de adolescentes apresentou maior taxa de casos de gestação na adolescência na família, menores taxas de uso de contraceptivo e de desejo pela gestação, quando comoparados com as puérperas adultas, sem discriminação entre os subgrupos de adolescentes. A taxa de gestação na adolescência na família pode ser 23 reflexo das condições da imaturidade dessa população e de condições sócioeconômicas e culturais da população analisada no presente estudo. A menor taxa de “desejo” da gestação, ou seja, de uma gestação planejada está relacionada com a fase da vida em que se encontram, e que entre seus sonhos, dificilmente se encontra a gestação. Amin et al. [2017], analisando população de gestantes adolescentes nos Estados Unidos, observaram importante declínio na taxa de natalidade nessa população, atribuído principalmente ao aumento no uso de contraceptivos, do que uma mudança nas práticas sexuais de adolescentes [Finer & Zolina, 2016]. Postulam que o acesso à contracepção pode ser um fator importante para redução das taxas de gestação nessa população [Coles et al., 2001]. Segundo Daniels et al. [2017], para prevenir gestações precoces e melhorar seu resultado reprodutivo, em 2011 a OMS recomendou que, globalmente, os países empenhassem todos os esforços para reduzir o “casamento” antes dos 18 anos, oferecendo aos adolescentes orientação e apoio para reduzir a gravidez antes dos 20 anos, facilitando o uso de contracepção por adolescentes em risco de gravidez indesejada, reduzindo o sexo forçado entre adolescentes, reduzindo o aborto inseguro entre os adolescentes e aumentando e melhorando os cuidados pré-natais, no parto e pós-natal. Apesar disso, embora tenham ocorrido progressos em alguns países, as taxas em alguns países ou comunidades permanecem. Os três grupos estudados não apresentaram diferença significativa em relação ao consumo de cigarro, de álcool e de drogas ilícitas durante a gestação. Embora esses hábitos de vida não diferenciaram as populações estudadas, a literatura indica fortemente que, o tabagismo e o consumo de álcool se relacionam ao baixo peso ao nascer [Jaddoe et al., 2007; Hayes et al., 2016; Budree et al., 2017], mantendo seus efeitos negativos sobre o crescimento infantil [Butler et al., 1999; Lindley et al., 2000; Matijasevich et al., 2011; Meyer-Leu et al., 2011]. Essa relação é tanto casual como dose dependente [Cnattingius, 2004; US, 2004]. Particularmente, no tabagismo a relação causal se relaciona tanto com o tabagismo materno ativo [Ko et al., 2014] como com o passivo paterno [Khader et al., 2011]. Janisse et al. [2014], avaliaram o consumo de álcool, cigarro, cocaína e maconha durante a gestação e seu impacto sobre a prematuridade e o peso ao nascer. Encontraram relação, individual e negativa, à idade gestacional no 24 parto. No entanto, apenas o uso de álcool, cigarro e maconha se relacionaram com o crescimento fetal, com efeitos para álcool e cigarro maiores e mais discrepantes para mulheres de maior faixa etária. No geral, o tabagismo pesado teve o maior impacto individual sobre o peso ao nascer. O uso de álcool e / ou cigarros foi nitidamente mais prejudicial ao crescimento fetal do que o uso de cocaína. Em quase sua totalidade as características clínicas foram diferentes entre a população de adolescentes e de adultas, predominando o sobre peso e a obesidade, assim como a maior taxa de anemia e de infecção do trato urinário no grupo de puérperas adolescentes, sem distinção entre seus subgrupos, quando comparadas com o grupo de puérperas adultas, e a maior taxa de síndromes hipertensivas na população adulta. Mahumud et al. [2017] observaram maior risco de baixo peso ao nascer em mães com índice de massa corpórea baixo, quando comparadas com mães com peso normal. Este achado suporta resultados de estudos anteriores realizados em países de baixa e média [Ronnenberg et al., 2003; Euser et al., 2005; Khatun & Rahman, 2008; Addo et al., 2013; Black et al., 2013; Kayode et al., 2014; Budree et al., 2017]. Embora a literatura destaque que as adolescentes estão mais predispostas a complicações médicas, como hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, baixo ganho de peso, anemia e hemorragia anteparto [UNFPA, 2013; Ganchimeg et al., 2014; Sedgh et al., 2015], em uma população australiana, Daniels et al. [2017] não encontraram esses achados e sugerem que, talvez essas associações possam ser mais relevantes em outros contextos de saúde. Em revisão sistemática sobre adolescentes abaixo de 15 anos, Calhoun [2016] encontraram menor risco de desenvolver diabetes mellitus e resultados conflitantes sobre taxa de pré-eclâmpsia. Em relação as características obstétricas merecem destaque as maiores taxas de primíparas, do número de consultas pré-natal inferior a seis, de parto prematuro e de parto vaginal na população de adolescentes, sem distinção entre seus subgrupos. Mahumud et al. [2017] verificaram que, assistência pré-natal inadequada contribuiu significativamente para o baixo peso ao nascer. Especificamente, em mulheres que não receberam qualquer assistência ou tiveram número de consultas abaixo do que é recomendado, o risco de baixo peso foi maior do que em mulheres que frequentaram o 25 número padrão de consultas de pré-natal [Raatikainen et al., 2007]. Resultados semelhantes foram relatados em estudos realizados em países em desenvolvimento, embora a magnitude do risco pareça variar substancialmente em diferentes contextos, dependendo do programa de assistência pré-natal e da sua qualidade [Raatikainen et al., 2007; Khatun & Rahman, 2008; Isiugo-Abanihe & Oke, 2011; Kayode et al., 2014 ]. Em população australiana, Daniels et al. [2017] também relatam menores taxas de cesárea em adolescentes (17,6% vs 23,6%) quando comparadas com adultas jovens (20 a 24 anos). Por outro lado, encontraram maior taxa de cesariana de emergência por sofrimento fetal em adolescentes e apontam como possíveis razões a maior incidência de baixo peso ao nascer e prematuridade, que são fatores de risco para comprometimento fetal intraparto. Menores taxas de cesárea também são relatadas por outros autores [Calhoun, 2016]. As características clínicas dos recém-nascidos não evidenciaram diferenças entre os grupos estudados. Portanto, a ocorrência de baixo peso na fase de adolescência não implicou em piores desfechos de morbimortalidade perinatal, sem diferenças mesmo entre seus subgrupos. Esse achado se mantém mesmo quando se calcula o risco relativo de óbito e de outras complicações neonatais. Embora Njim & Agbor [2017], em estudo de uma Maternidade do norte de Camarões – África, verificassem maior propensão de recém-nascidos de mães adolescentes a ter baixo peso e asfixia neonatal grave, não encontraram diferença significativa na mortalidade entre neonatos nascidos de adolescentes ou adultas, o que foi consistente com os achados de outro estudo na região sudoeste desse país, onde as adolescentes tiveram a mesma probabilidade de ter natimortos do que gestantes adultas [Njim et al., 2016]. Por outro lado, esses achados contrariam os de outros autores [Kongnyuy et al., 2008; Omole-Ohonsi & Attah, 2010]. Segundo Lau et al. [2013], no período perinatal, recém-nascidos baixo peso estão susceptíveis a desenvolver algum estado crítico em relação à sobrevida, e aproximadamente metade de todas as mortes neonatais está direta ou indiretamente relacionada a essa situação. Segundo Malabarey et al. [2012], entre vários estudos de coorte que abordaram desfechos perinatais adversos em gestantes adolescentes, nenhum teve o tamanho 26 amostral suficiente para abordar desfechos adversos específicos, como mortalidade perinatal. Além disso, a maioria dos estudos que avaliam gestações na adolescência agrupa todas as mulheres com menos de 20 anos como adolescentes, a fim de garantir um tamanho amostral suficiente, para estabelecer o efeito sobre os resultados obstétricos. Nesse sentido, no período de 10 anos, entre 1995 e 2004, entre 37.504.230 de partos, excluídos recém-nascidos com malformações congênitas e com menos de 24 semanas de idade gestacional, 0,8% nasceram de mulheres com menos de 15 anos, enquanto 99,2% de mulheres com 15 anos ou mais. Em comparação com mulheres com 15 anos ou mais, as adolescentes precoces tiveram maior probabilidade de serem negras e hispânicas, menor probabilidade de ter um pré-natal adequado e maior probabilidade de não ter tido qualquer pré-natal. Na análise ajustada, os filhos de adolescentes precoces tiveram maior chance de restrição de crescimento fetal, nascer prematuro e maior taxa de natimortos e mortes infantis. Por outro lado, segundo a literatura, o baixo peso ao nascer é um fator associado a maior probabilidade de infecção, maior suscetibilidade à doença infantil, menor chance de sobrevivência infantil, maior chance de deficiências físicas e mentais a longo prazo e problemas relacionados ao comportamento, aprendizado e melhorias psicossociais durante a infância [Yadav et al., 2011; Assefa et al., 2012; Metgud et al., 2012]. Nos países em desenvolvimento, decorrente da mudança demográfica e do aumento da expectativa de vida ao nascer, as crianças nascidas com baixo peso proporcionam aumento do custo econômico e da demanda das doenças [Barker et al., 2001; Hodek et al., 2011]. Consequentemente, o baixo peso ao nascer é considerado uma ameaça universal para os países em desenvolvimento, criando uma barreira para o desenvolvimento infantil [Kalanda et al., 2009; Martinson et al., 2016]. Pontos fortes O enfoque deste estudo, comparar diferentes aspectos maternos e perinatais de populações de recém-nascidos baixo peso, não foi encontrado na literatura. O delineamento em que, para cada recém-nascido baixo peso de mãe adolescente se incluiu dois recém-nascidos de mães adultas permitiu que se tivesse uma amostra adequada para análise. 27 Limitações A perda de 25% da amostra inicial de recém-nascidos de mães adolescentes, embora se mantivesse a proporção de um caso estudo para dois casos controle. A abordagem da mortalidade neonatal se limitou até sete dias de vida (precoce) e os dados mostram que xx% dos recém-nascidos permanecerem mais que sete dias internados. Se tivéssemos estendido até os 28 dias poderíamos ter outro resultado, pois a prematuridade, um fator importante da mortalidade neonatal, esteve presente em xx% dos casos. A população de puérperas adolescentes teve como grupo controle uma população de puérperas adultas, definida como idade acima de 19 anos. Na literatura, muitos estudos restringem a população de adultas à faixa etária de 20 a 24 anos. Conclusões Ressaltando que, o presente estudo teve como enfoque avaliar população de recém-nascidos com baixo peso ao nascer, filhos de mulheres adolescentes e que foram estratificadas precoce e tardia, a população estudada nos permite concluir que, embora o grupo de gestantes adolescentes, quando avaliadas como um todo (precoce e tardia), apresente várias situações demográficas, socioeconômicas, de estilo de vida, assim como características clínicas e obstétricas desfavoráveis em relação ao grupo controle (adultas), as características clínicas dos recém-nascidos e o desfecho neonatal (óbito neonatal precoce) não diferenciou os grupos de adolescentes do grupo de adultas. O mesmo se verificou entre os grupos de adolescentes precoces e tardias. 28 Referências bibliográficas Addo OY, Stein AD, Fall CH, Gigante DP, Guntupalli AM, Horta BL, et al. Maternal height and child growth patterns. J Pediatr. 2013; 163:549–54. Alexander GR, Himes JH, Kaufman R, Mor J, Kogan M. 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J Nepal Health Res Counc. 2011; 9:159-64. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/newborn/care_of_preterm/en/ 35 ANEXO 1 – QUESTIONÁRIO IDENTIFICAÇÃO: Iniciais: _____________________ Registro:__________________ Procedência:______________________ Endereço: __________________________ Idade: ________ Raça: ( ) Branca ( ) Não-branca Estado civil: ( ) solteira ( ) união estável DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS: Renda familiar em salário mínimo: ( ) menor que 1 ( ) 1 a 2 ( ) 3 a 4 ( ) maior que 4 Grau de escolaridade: ( ) Fundamental incompleto ( ) Fundamental completo ( ) Médio incompleto ( ) Médio completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo Ocupação familiar e ramo de atividade: __________________________________ Estado nutricional em que avaliará o ganho ponderal: ( ) Adequado ( ) Inadequado ESTILO DE VIDA: Tem casos de gestação na adolescência na família: ( ) SIM ( ) NÃO Usava algum método contraceptivo: ( ) SIM ( ) NÃO Qual? ________________ Desejo por esta gravidez: ( ) SIM ( )NÃO Uso de cigarro em qualquer quantidade durante a gravidez: ( ) SIM ( ) NÃO 36 Consumo de bebida alcoólica em qualquer quantidade durante a gravidez: ( ) SIM ( ) NÃO Uso de droga Ilícita em qualquer quantidade na gravidez: ( ) SIM ( ) NÃO DADOS OBSTÉTRICOS: Paridade: ________________ Nº consultas de pré-natal: ______________ IG na resolução da gestação: __________ Tipo de parto: __________________ DADOS NEONATAIS: Capurro: ________ Apgar: 1º minuto____ 5º minuto____ Peso: _______ Estatura: ________ Sexo:_______ PC: ________ Pré-termo: ( ) AIG ( ) PIG ( ) GIG Termo: ( ) AIG ( ) PIG ( ) GIG Pós-termo: ( ) AIG ( ) PIG ( ) GIG Recém-nascido: ( ) Alta ( ) Internado por mais que 7 dias ( ) Óbito INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DA GESTANTE NO PRÉ-NATAL: 37 ANEXO 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) RESOLUÇÃO 466/2012 Para menores entre 12 a 17 anos/11meses e 29 dias. CONVIDO, você, ____________, para participar do Projeto de Pesquisa intitulado “Fatores de risco para óbito neonatal precoce em recém-nascidos de baixo peso e pequenos para a idade gestacional de mães adolescentes”, que será desenvolvido por mim Dr. Artur da Rocha Moreira Neto com orientação do Professor José Carlos Peraçoli da Faculdade de Medicina de Botucatu –UNESP. Caso concorde em participar da pesquisa você deverá assinar este Termo de Assentimento e seu Representante Legal assinará o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participantes de pesquisa entre 11 a 17 anos/11/meses e 29 dias Estou estudando os efeitos da gestação na adolescência para a mãe e para seu filho. Assim, após o parto você responderá um questionário que levará cerca de 15 minutos de duração. Solicito seu consentimento para consultar seu prontuário médico para coletar informações lá contidas. Os benefícios deste estudo serão para futuras pacientes, após os pesquisadores terem o conhecimento dos resultados da pesquisa. Fique ciente, que a participação neste estudo é voluntária e que mesmo após ter dado consentimento para participar da pesquisa, você poderá retirar a qualquer momento, sem qualquer prejuízo na continuidade do tratamento, ou qualquer outra atividade em que você esteja participando. Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será elaborado em 2 vias de igual teor, sendo que uma via será entregue a você devidamente rubricada e a outra via será arquivada e mantida pelos pesquisadores por um período de 5 anos após o término da pesquisa. Qualquer dúvida adicional você poderá entrar em contrato com o Comitê de Ética em Pesquisa através dos telefones (14) 3880-1608 ou 3880-1609 que funciona de 2ª a 6ª feira das 8.00 às 11.30 e das 14.00 às 17horas, na Chácara Butignolli s/nº em Rubião Júnior – Botucatu - São Paulo. Os dados de localização dos pesquisadores estão abaixo descritos. Após terem sido sanadas todas minhas dúvidas a respeito deste estudo, CONCORDO em participar de forma voluntária, estando ciente que todos os meus dados estarão resguardos através do sigilo que os pesquisadores se comprometeram. Estou ciente que os resultados desse estudo poderão ser publicados e revistas científicas. Brasília, ____/___/______ _______________________ _________________________ Pesquisador Participante da Pesquisa Nome: Artur da Rocha Moreira Neto Endereço: Quadra E30 – Conjunto A – casa 18 / Guará II – Brasília - DF Telefone: (61) 99983-0550 E-mail: drarturdarocha@inest.com.br Nome: José Carlos Peraçoli Endereço: Depto de Ginecologia e Obstetrícia – FMB-Unesp Telefone: (14) 3880-1386 E-mail: jperacoli@uol.com.br 38 ANEXO 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) RESOLUÇÃO 466/2012 (Participante maior de 18anos) CONVIDO a Senhora para participar do Projeto de Pesquisa intitulado “Fatores de risco para óbito neonatal precoce em recém-nascidos de baixo peso e pequenos para a idade gestacional de mães adolescentes”, que será desenvolvido por mim Dr. Artur da Rocha Moreira Neto com orientação do Professor José Carlos Peraçoli da Faculdade de Medicina de Botucatu –UNESP. Estou estudando os efeitos da gestação na adolescência para a mãe e para seu filho. Assim, após o parto a senhora responderá um questionário que levará cerca de 15 minutos de duração. Solicito seu consentimento para consultar seu prontuário médico para coletar informações lá contidas. Os benefícios deste estudo serão para futuras pacientes, após os pesquisadores terem o conhecimento dos resultados da pesquisa. Fique ciente de que sua participação neste estudo é voluntária e que mesmo após ter dado seu consentimento para participar da pesquisa, você poderá retirá-lo a qualquer momento, sem qualquer prejuízo na continuidade do seu tratamento. Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será elaborado em 2 vias de igual teor, sendo que uma via será entregue à senhora devidamente rubricada e a outra via será arquivada e mantida pelos pesquisadores por um período de 5 anos após o término da pesquisa. Qualquer dúvida adicional você poderá entrar em contrato com o Comitê de Ética em Pesquisa através dos telefones (14) 3880-1608 ou 3880-1609 que funciona de 2ª a 6ª feira das 8.00 às 11.30 e das 14.00 às 17horas, na Chácara Butignolli s/nº em Rubião Júnior – Botucatu - São Paulo. Os dados de localização dos pesquisadores estão abaixo descritos. Após terem sido sanadas todas minhas dúvidas a respeito deste estudo, CONCORDO EM PARTICIPAR de forma voluntária, estando ciente que todos os meus dados estarão resguardados através do sigilo que os pesquisadores se comprometeram. Estou ciente que os resultados desse estudo poderão ser publicados em revistas científicas, sem no entanto, que minha identidade seja revelada. Brasília, _____/___/______ _______________________ _________________________ Pesquisador Participante da Pesquisa Nome: Artur da Rocha Moreira Neto Endereço: Quadra E30 – Conjunto A – casa 18 / Guará II – Brasília - DF Telefone: (61) 99983-0550 E-mail: drarturdarocha@inest.com.br Nome: José Carlos Peraçoli Endereço: Depto de Ginecologia e Obstetrícia – FMB-Unesp Telefone: (14) 3880-1386 E-mail: jperacoli@uol.com.br mailto:drarturdarocha@inest.com.br 39 ANEXO 4 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (SES-DF) 40 ANEXO 5 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (SES-DF) EMENDA 41 ANEXO 6 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (FMB-UNESP)