ROSÂNGELA GONÇALVES DA SILVA EFICÁCIA DA BIOMEMBRANA DE LÁTEX NATURAL INCORPORADA COM EXTRATO DE STRYPHNODENDRON BARBATIMAM MART. NA CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS CUTÂNEAS CRÔNICAS ASSIS 2015 1 ROSÂNGELA GONÇALVES DA SILVA EFICÁCIA DA BIOMEMBRANA DE LÁTEX NATURAL INCORPORADA COM EXTRATO DE STRYPHNODENDRON BARBATIMAM MART. NA CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS CUTÂNEAS CRÔNICAS Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências e Letras de Assis – UNESP – Universidade Estadual Paulista para a obtenção do título de Mestra em Biociências (Área de Conhecimento: Caracterização e Aplicação da Diversidade Biológica). Orientador: Dr. Rondinelli Donizetti Herculano Co-Orientador: Dr. Regildo Márcio Gonçalves da Silva ASSIS 2015 2 3 4 Dedico este trabalho, ao meu esposo Donizete pelo apoio incondicional. E de maneira especial, dedico a todos os participantes que atuaram como sujeitos deste estudo, possibilitando-me a oportunidade de proporcionar mudanças em suas histórias de vida e sobretudo me fazendo crescer enquanto pessoa humana. 5 AGRADECIMENTOS Agradeço... Primeiramente a Deus, que me guiou por suas veredas iluminadas me dando força e alegria em executar tão nobre tarefa, Ele é o Senhor da minha vida e nunca me abandonou. Ao meu esposo Donizete, meus filhos Victor, Filipe e Beatriz pela paciência e incentivo. Vocês são a minha vida e este título conseguido às custas de muita dedicação só tem valor porque vocês fizeram parte de toda essa construção. Ao Professor Doutor Rondinelli pela orientação exemplar, e apoio em todos os entraves encontrados no percurso deste trabalho. Ao Professor Doutor Regildo pela oportunidade proporcionada quando me apresentou ao meu então orientador, sem esta "ponte" este trabalho não teria sido construído. À minha mãe Ana e à minha irmã Zilda que estiveram tão próximas em todas as etapas, me auxiliando e apoiando. Vocês são especiais em minha vida. Às minhas queridas alunas e aluno: Vanessa, Débora, Jéssica e Gersom que me animaram, me acompanharam e me auxiliaram na execução dos curativos e apoio aos participantes mais carentes. Vocês são pessoas especiais e serão profissionais altamente qualificados e sobretudo humanos. Ao Felipe Borges pelo apoio e auxílio em muitos momentos. A todos que de alguma forma colaboraram para construção deste estudo. Enfim... 6 “Eu gosto de olhos que sorriem, de gestos que se desculpam, de toques que sabem conversar e de silêncios que se declaram." (Machado de Assis) http://kdfrases.com/frase/106289 http://kdfrases.com/frase/106289 http://kdfrases.com/frase/106289 http://kdfrases.com/frase/106289 7 SILVA, Rosângela Gonçalves da. Eficácia da biomembrana de látex natural incorporada com extrato de Stryphnodendron barbatimam mart. Na cicatrização de úlceras cutâneas crônicas. 2015. 131 f. Dissertação (Mestrado em Biociências) – Faculdade de Ciências e Letras, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Assis, 2015. RESUMO A biomembrana de látex da seringueira (Hevea brasiliensis) tem sido utilizada como curativo para úlceras cutâneas e os estudos de sua utilização como sistema de liberação prolongada para carrear compostos bioativos capazes de acelerar e estimular o processo de cicatrização tecidual estão em ascendência. A cicatrização lenta caracteriza a cronicidade da lesão e se dá na ocorrência da ausência ou insuficiência do fechamento da ferida, excedendo o período fisiológico da cicatrização de 2 a 3 semanas. As razões para esta alteração são os distúrbios locais ou sistêmicos (DEALEY, 2008). O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e segurança do tratamento das úlceras crônicas com a utilização da biomembrana de látex natural da seringueira Hevea brasiliensis incorporada com extrato de Stryphnodendron barbatimam Mart (barbatimão). Foram selecionados 45 pacientes com úlceras crônicas de diferentes etiologias com idade entre 35 e 90 anos, cadastrados no Sistema Único de Saúde (SUS) e em sua respectiva unidade de atendimento. Estes sujeitos foram divididos em três grupos de 15 indivíduos cada e foram tratados por um período mínimo de 30 dias que se iniciou em abril de 2014, sendo apresentados como: grupo teste G1- Biomembrana de látex natural incorporada com extrato de barbatimão, tendo ocorrido 1 exclusão; grupo controle G2- Biomembrana de látex natural, tendo ocorrido 7 exclusões; e grupo controle G3- extrato de barbatimão, tendo ocorrido 10 exclusões. Além dos curativos, foram realizadas coleta de amostras para semeadura em meios seletivos, demonstrando que mesmo com a presença de microrganismos não houve interferência na cicatrização. Os curativos realizados com biomembrana incorporada apresentaram melhores resultados na cicatrização, além de controle e até redução da colonização microrgânica, em relação aos grupos controle. Os resultados encontrados, seguramente, fornecem subsídios para pesquisas futuras que visam o bem estar humano. Palavras-chave: Biomembrana de látex natural. Extrato de barbatimão. Ulceras crônicas. Microrganismos. Feridas. 8 SILVA, Rosângela Gonçalves da. Effectiveness of natural latex biomembrane incorporated with Styphnodendron barbatimam Mart. extract in the healing of chronic ulcers. 2015. 131 pp. Master's dissertation in Bioscience - Faculdade de Ciências e Letras, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Assis, 2015. ABSTRACT Latex biomembrane derived from the (Hevea brasiliensis) rubber tree has been used as dressing for cutaneous ulcers and studies on its utilization as an extended liberation system to carry bioactive compounds capable of accelerating and activating the process of tissue wound healing, are increasingly being undertaken. The slow healing features the chronicity of the wound and it occurs in the wound closure absence or failure, exceeding the physiological healing period of 2 to 3 weeks. The reasons for such change are local and systemic disorders. This study was carried out to assess the effectiveness and safety of chronic ulcer treatment by using the natural latex biomembrane derived from the Hevea brasiliensis rubber tree incorporated with the Stryphnodendron barbatimam Mart (barbatimão) extract. In the research 45 patients were selected, they were suffering from chronic ulcers of different etiologies, age between 35 and 90, registered in the National Health System (SUS) and under the care of their respective health care unit. Those subjects were divided into three groups comprising 15 patients each who were treated along a minimum period of 30 days which began in April 2014, and they were characterized as G1 test group- natural latex biomembrane combined with barbatimão extract, with 1 exclusion; G2- natural latex biomenbrane, with 7 exclusions; and G3- barbatimão extract, with 10 exclusions. Besides the dressings, sample collections were carried out for sowing in selective environments, showing that despite the presence of microorganisms there was no interference in wound healing. The dressings made from combined biomembrane yielded better results not only in wound healing, but also in controlling and reducing microorganism colonies, in comparison with the other control groups. The results found surely provide subsidies for future researches aiming at promoting human welfare. Keywords: Natural latex biomembrane. Barbatimão extract. Chronic ulcers. Microorganisms. Wounds. 9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Barbatimão 16 Figura 2 - Casca de barbatimão 17 Figura 3 - Seringueira 18 Figura 4 - Frutos, sementes da seringueira 18 Figura 5 - Extração do látex 18 Figura 6 - Estruturas da pele 19 Figura 7 - Fases da cicatrização e a deposição dos componentes da matriz cicatricial ao longo do tempo 20 Figura 8 - Aplicação do extrato de barbatimão como cicatrizante em feridas cirúrgicas em gatos, A) primeiro dia (cirurgia), B) 7 dias após a cirurgia e C) 10 dias após a cirurgia 28 Figura 9 - Seguimento pós-operatório dos olhos do coelho com a biomembrana de látex. Em A) observa o olho no sétimo dia. Em B), observa-se o olho no décimo quarto dia 29 Figura10 Membrana de látex natural utilizada como barreira mecânica. Em a) mostra um esquema com o local da cirurgia e as regiões. Em b) mostra as radiografias digitais do grupo tratatado (A) e grupo controle (B) 30 Figura 11 - Forma (a); Espessura de 1,5mm (b); Elasticidade (c); Flexibilidade da membrana de látex natural (d) 37 Figura 12 - Membrana de látex natural com extrato agregado, imersa em solução aquosa 39 Figura 13 - Swab com meio Stuart, utilizado para coleta de espécimes 40 Figura 14 - Meios de cultura utilizados como controle dentro da estufa, na seqüência: Agar sangue, Agar manitol salgado e Agar MacConkey 40 Figura 15 - Face externa tibial proximal (portador desde 2005) 51 Figura 16 - 1ª cultura -V.G.T. 52 Figura 17 - 2ª cultura -V.G.T. 52 Figura 18 - Dorso do pé (portador desde 2000) 53 Figura 19 - 1ª cultura A.J.S. 53 Figura 20 - 2ª cultura A.J.S. 54 Figura 21 - 3ª cultura A.J.S. 54 10 Figura 22 - Face externa tibial distal (portador desde 1990) 55 Figura 23 - 1ª cultura J.P. 55 Figura 24 - 2ª cultura J.P. 56 Figura 25 - 3ª cultura J.P. 56 Figura 26 - Face Interna Tibial (portador desde 2001) 57 Figura 27 - 1ª cultura A.P.T. 57 Figura 28 - 2ª cultura A.P.T. 57 Figura 29 - Face Interna Tibial Proximal (portador desde 1996) 58 Figura 30 - 1ª cultura M.J.P. 59 Figura 31 - 2ª cultura M.J.P. 59 Figura 32 - 3ª cultura M.J.P 59 Figura 33 - Face Anterior Tibial distal (portador desde 1998) 60 Figura 34 - 1ª cultura A.B.P. 60 Figura 35 - 2ª cultura A.B.P. 61 Figura 36 - Face Anterior Tibial proximal (portador desde 2013) 61 Figura 37 - 1ª cultura M.L.G. 62 Figura 38 - Face Externa Tibial (portador desde 2001) 62 Figura 39 - 1ª cultura A.V.S. 63 Figura 40 - 2ª cultura A.V.S. 63 Figura 41 - 3ª cultura A.V.S. 63 Figura 42 - Face Externa Tibial Distal (portador desde 1997) 64 Figura 43 - 1ª cultura B.P. 65 Figura 44 - 2ª cultura B.P. 65 Figura 45 - 3ª cultura B.P. 65 Figura 46 - Face Anterior Tibial (portador desde 2013) 66 Figura 47 - 1ª cultura M.J.P. 67 Figura 48 - 2ª cultura M.J.P. 67 Figura 49 - 3ª cultura M.J.P. 67 Figura 50 - Face Interna Tibial Distal (portador desde 1993) 68 11 Figura 51 - 1ª cultura J.B.P. 68 Figura 52 - 2ª cultura J.B.P. 69 Figura 53 - 3ª cultura J.B.P. 69 Figura 54 - Dorso do Pé (portador desde 2008) 70 Figura 55 - 1ª cultura M.C.P. 70 Figura 56 - 2ª cultura M.C.P. 70 Figura 57 - 3ª cultura M.C.P. 71 Figura 58 - Face Interna Tibial Distal (portador desde 2009) 71 Figura 59 - 1ª cultura J.O. 72 Figura 60 - 2ª cultura J.O. 72 Figura 61 - 3ª cultura J.O. 72 Figura 62 - Face Interna Tibial Distal (portador desde 2007) 73 Figura 63 - 1ª cultura C.A.B. 73 Figura 64 - 2ª cultura C.A.B. 73 Figura 65 - Face Externa Tibial Distal (portador desde 2009) 75 Figura 66 - 1ª cultura E.B.S. 76 Figura 67 - Região Sacra (portador desde2013) 77 Figura 68 - 1ª cultura A.M.S. 77 Figura 69 - 2ª cultura A.M.S. 78 Figura 70 - 3ª cultura A.M.S. 78 Figura 71 - Face Interna Tibial Distal (portador desde 2005) 79 Figura 72 - 1ª cultura M.A.S. 79 Figura 73 - 2ª cultura M.A.S. 79 Figura 74 - 3ª cultura M.A.S. 80 Figura 75 - Maleolar Externo (portador desde 2010) 80 Figura 76 - 1ª cultura M.R.B. 81 Figura 77 - 2ª cultura M.R.B. 81 Figura 78 - Face Interna Tibial Proximal (portador desde 2007) 82 Figura 79 - 1ª cultura T.L. 82 12 Figura 80 - 2ª cultura T.L. 82 Figura 81 - 3ª cultura T.L. 83 Figura 82 - G2/16 - Região Glútea (portador desde 2009) 84 Figura 83 - 1ª cultura E.M.G. 84 Figura 84 - 2ª cultura E.M.G. 84 Figura 85 - 3ª cultura E.M.G. 85 Figura 86 - Face Externa Tibial Distal (portador desde 2003) 85 Figura 87 - 1ª cultura C.M.S. 86 Figura 88 - 2ª cultura C.M.S. 86 Figura 89 - 3ª cultura C.M.S. 86 Figura 90 - Face Posterior Tibial Distal (portador desde 2009) 87 Figura 91 - 1ª cultura E.S.T. 88 Figura 92 - 2ª cultura E.S.T. 88 Figura 93 - 3ª cultura E.S.T. 88 Figura 94 - Região Isquiática (portador desde 2002) 89 Figura 95 - 1ª cultura C.S.L. 89 Figura 96 - 2ª cultura C.S.L. 90 Figura 97 - 3ª cultura C.S.L. 90 Figura 98 - Região Maleolar Interna (portador desde1997) 91 Figura 99 - 1ª cultura A.S.T. 92 Figura 100 - Tendão de Aquiles (portadora desde 2013) 92 Figura 101 - 1ª cultura T.M.R. 92 Figura 102 - Região Maleolar Externa (portadora desde 2012) 93 Figura 103 - 1ª cultura M.S.V.T. 93 Figura 104 - Região Maleolar Externa (portadora desde 2013) 93 Figura 105 - 1ª cultura M.A.S. 94 Figura 106 - Região Isquiática (portador desde 2001) 94 Figura 107 - 1ª cultura I.L.D. 94 Figura 108 - Mie - Dorso Externo do Pé (portador desde 1995) 95 13 Figura 109 - 1ª cultura L.N.L. 95 Figura 110 - MIE - Região Maleolar Interna (portador desde 1992) 96 Figura 111 - 1ª cultura H.M.S. 96 Figura 112 - 2ª cultura H.M.S. 96 Figura 113 - 3ª cultura H.M.S. 97 Figura 114 - A) Presença de necrose; B) Remoção da necrose e proliferação de tecido de granulação; C) Tecido de granulação e processo de reepitelização; D) Lesão reepitelizada 99 Figura 115 - Região Sacral (portador desde 2011) 100 Figura 116 - 1ª cultura A.A.T. 100 Figura 117 - 2ª cultura A.A.T. 100 Figura 118 - Região Maxilar (portador desde 2013) ... 101 Figura 119 - 1ª cultura C.O.C. 101 Figura 120 - 2ª cultura C.O.C. 102 Figura 121 - 3ª cultura C.O.C. 102 Figura 122 - Face Anterior Tibial (portador desde 1997) 103 Figura 123 - 1ª cultura R.M.S. 103 Figura 124 - 2ª cultura R.M.S. 103 Figura 125 - 3ª cultura R.M.S. 104 Figura 126 - Dorso Lateral Externo do Pé (portador desde 2008) 105 Figura 127 - 1ª cultura C.R.M. 105 Figura 128 - 2ª cultura C.R.M. 105 Figura 129 - 3ª cultura C.R.M. 106 Figura 130 - Face Anterior Tibial Medial (portador desde 2012) 106 Figura 131 - 1ª amostra V.A.L. 107 Figura 132 - 2ª amostra V.A.L. 107 Figura 133 - 3ª amostra V.A.L. 107 Figura 134 - Região Plantar (portador desde 2012) 108 Figura 135 - 1ª cultura C.A.T. 109 Figura 136 - Lateral do Hálux (portador desde 2013) 109 14 Figura 137 - 1ª cultura M.S. 109 Figura 138 - Região Maleolar (portador desde 2011) 110 Figura 139 - 1ª cultura A.M.S. 110 Figura 140 - Região Calcânea (portador desde 2011) 110 Figura 141 - 1ª cultura S.R.S. 111 Figura 142 - Face Anterior Tibial Distal (portador desde 2013) 111 Figura 143 - 1ª cultura R.T.S. 111 Figura 144 - Trocanter (portadora desde 2011) 112 Figura 145 - 1ª cultura S.S.A. 112 Figura 146 - 2ª cultura S.S.A. 112 Figura 147 - Região Ilíaca (portadora desde 2013) 113 Figura 148 - 1ª cultura M.J.A. 113 Figura 149 - Trocanter (portadora desde 2013) 113 Figura 150 - 1ª cultura A.J.S. 114 Figura 151 - 2ª cultura A.J.S. 114 Figura 152 - Tibial Distal Externa e Maleolar (portador desde 1999) 114 Figura 153 - 2ª cultura H.N.S. 115 Figura 154 - Região Ilíaca (portadora desde 2012) 115 Figura 155 - 1ª cultura C.M.S. 115 Figura 156 - 2ª cultura C.M.S. 116 Figura 157 - Evolução da lesão tratada com barbatimão 117 15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 16 1.1 Identificação das Plantas 16 1.2 A Pele: processo cicatricial fisiológico e feridas 19 1.3 Microbiota em Leitos de Feridas 25 1.4 Aplicações Biomédicas do Extrato de Barbatimão 27 1.5 Membrana de Látex da Seringueira, sua Utilização e Aplicações Biomédicas 28 2 JUSTIFICATIVA 33 3 OBJETIVOS 34 3.1 Objetivo Geral 34 3.2 Objetivos Específicos 34 4 METODOLOGIA 35 4.1 Tipo e Local de Estudo 35 4.2 Sujeitos do Estudo 35 4.3 Amostra 35 4.4 Critérios de Inclusão 35 4.5 Critérios de Exclusão 35 4.6 Identificação dos Grupos 36 4.7 Técnica de Preparação dos Materiais a Base de Produtos Naturais 36 4.7.1 Material vegetal 37 4.7.1.1 Obtenção das plantas 37 4.7.1.2 Preparação dos materiais vegetais 37 4.7.1.3 Preparação dos extratos 38 4.7.1.3.1 Extrato Hidro-alcoólico (EHS) 38 4.7.1.4 Avaliação do potencial de liberação do extrato utilizando a membrana de látex natural 38 4.8 Técnica de Coleta de Amostra para Análise Microbiológica 39 4.9 Registro e Análise de Imagem 41 4.10 Cuidados com a segurança dos produtos 41 4.11 Aplicação da Técnica de Curativo 41 4.12 Procedimento 42 16 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 44 6 CONCLUSÃO 121 REFERÊNCIAS 122 APÊNDICE 129 Apêndice A - Formulário 130 ANEXO 131 Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 132 17 1 INTRODUÇÃO 1.1 Identificação das Plantas De acordo com Pereira et al. (2013), a espécie Stryphnodendron adstringens (Mart.), da família Mimosaceae, é uma planta descrita como hermafrodita, medindo de 2 a 6 m de altura, com casca áspera e cheia de fissura, com tronco cascudo e tortuoso (Figura 1 a). Apresenta floração em janeiro que geram frutos em vagens cilíndricas (Figura 1 b, c), de 9 cm de comprimento, com sementes de cor parda. É nativa do Cerrado, com ampla distribuição geográfica, desde o Pará, atravessando o Planalto Central, até alcançar o Sudeste. a) árvore b) flor c) frutos Fonte: Zimbres (2014). Figura 1 - Barbatimão Pereira et al. (2013) citam que esta planta possui diferentes nomes, tais como barba- de-timão, barbatimão, barba-de-timan, borãozinho-roxo, barbatimão-verdadeiro, barbatimão- vermelho, além de ser descrito por botânicos com os seguintes sinôminos: Acácia adstringens Mart., Stryphnodendron barbatiman Mart., Stryphnodendron barbadetiman (Vellozo) Mart. (SOUZA et al., 2007; FONSECA; LIBRANDI, 2008; SOARES et al., 2008; FERREIRA et al., 2009). Lima et al. (1998) referem que espécies do gênero Stryphnodendron são conhecidas popularmente como “barbatimão”, pertencente à família Fabaceae, são típicas do bioma cerrado. Apresentam grande distribuição, sendo empregadas na medicina popular principalmente devido às suas propriedades adstringentes e cicatrizantes e como agente antiinflamatório, sendo que estas atividades estão diretamente associadas aos elevados teores de taninos (CASTRO et al., 2009; PANIZZA et al., 1988). Dados etnofarmacológicos mostram 18 também o emprego do Stryphnodendron como hemostático, anti-edematogênico, anti-séptico e anti-diarreico (SOARES et al., 2008). Segundo a Farmacopéia Brasileira (2002) as cascas de Stryphnodendron sp (Figura2), especificamente, possuem teores de taninos e polifenóis na ordem 20% e seu extrato é rico em taninos condensados, conforme estudo de Lopes et al. (2005). Estudos pré-clínicos com animais validaram a ação cicatrizante de Stryphnodendron sp e, adicionalmente, a atividade anti-inflamatória foi confirmada em modelos experimentais de inflamação subaguda e crônica demonstrados por (EURIDES et al.,1995/1996). Fonte: BARBATIMÃO (2014). Figura 2 - Casca de barbatimão O tanino é uma substância encontrada, abundantemente em sua casca, mas além deste elemento o barbatimão também possui alcalóides, amido, flavonóides, pró-antocianidinas, matérias resinosas, mucilaginosas, corantes e saponinas (PEREIRA et al., 2013). A continuidade dos estudos sobre os taninos revelaram que tratam-se de substâncias fenólicas solúveis em água capazes de formar complexos insolúveis em água com alcalóides, gelatinas e outras substâncias. Também foi possível apontar a existência de três propriedades gerais dos taninos, que por sua vez, são responsáveis pela maior parte das atividades farmacológicas, a saber: a formação de complexos com íons metálicos, a atividade antioxidante e sequestradora de radicais livres e a habilidade de formar complexos com outras moléculas tais como proteínas e polissacarídeos (SANTOS et al., 2002; FONSECA; LIBRANDI, 2008; SOARES et al., 2008). A seringueira denominada (Hevea brasiliensis, da família Euphorbiaceae) é uma planta de ciclo perene, de origem tropical, cultivada e utilizada de modo extrativo, com a finalidade de produção de borracha natural (CAMPELO JÚNIOR, 2000). Sua Sinonímia botânica: Hevea brasiliensis var janeirensis (Muell. Arg.) Pax, Hevea janeirensis (Muell. Arg.), Hevea randiana Huber, Siphonia brasiliensis (Willd. Ex Adr de Juss.), além de outros nomes (vulgares): 19 Seringueira, seringa, seringa-verdadeira, cau-chu, árvore-da-borracha, seringueira-preta (AC), seringueira-branca, seringueira-rosada, seringueira-legítima (INSTITUTO AGRONÔMICO DE CAMPINAS, 2004). De acordo com informações do Instituto Agronômico de Campinas - IAC (2004) a seringueira possui folhas compostas trifolioladas longamente pecioladas, com folíolos membranáceos e glabros, sendo uma espécie pertencente ao grupo das Dicotiledôneas, sendo monóica. Suas flores são unissexuadas, pequenas, amarelas e dispostas em racimo e seu fruto é uma cápsula grande que geralmente apresenta três sementes (Figuras 3, 4 e 5). Silva (2010). Sobre... (2012). Figura 3 - Seringueira Figura 4 - Frutos, sementes da seringueira Fonte: Amazônia (2012). Figura 5 - Extração do látex Anísio et al. (1998) descrevem sua morfologia com apontamento de informações essenciais sobre a planta, descrevendo que seu tronco varia entre 30-60 cm de diâmetro. A casca é o principal componente do tronco da H. brasiliensis, responsável pela produção de látex, transporte e armazenamento de assimilados produzidos na folha. Além dos vasos laticíferos, acham-se na casca, próximo ao câmbio, os tubos crivados, as células parenquimatosas e os raios medulares. Dados da literatura sugerem a existência de uma relação positiva entre o diâmetro dos tubos crivados e a produção de látex. 20 Romeira et al. (2012) acrescenta que a seringueira é uma árvore cultivada em ampla área no sudeste da Ásia, no entanto sua origem está atrelada à bacia do rio Amazonas, no Brasil. Descreve ainda, que a borracha natural produzida por esta árvore, é um material que atribui valoração econômica para a indústria, em especial a automobilística, devido a suas características físicas, como elasticidade, plasticidade, resistência ao desgaste e propriedades de isolamento elétrico. 1.2 A Pele: processo cicatricial fisiológico e feridas A pele é o maior órgão do corpo humano, correspondendo a aproximadamente 16% do peso corporal, sendo composta por duas camadas: epiderme e derme (Figura 6). Este é um órgão que compõe uma estrutura indispensável à vida humana, formando uma barreira entre os órgãos internos e o meio externo, além de participar de muitas funções vitais (TIAGO, 1995; BRASIL, 2002; TIRAPELLI, 2008; ISAAC et al., 2010). Fonte: Bear, Connors e Paradiso (2002). Figura 6 - Estruturas da pele A epiderme é a camada que fica em contato com o meio externo, e por não ser vascularizada recebe nutrientes pelo líquido tissular originário da derme. É composta por várias camadas de células, divididas em estratos: córneo, lúcido, granuloso, espinhoso e basal. O estrato basal está em contato com a derme, contém melanócitos, que são os produtores da melanina, pigmento que dá cor à pele. O período de regeneração do estrato basal para o córneo é de aproximadamente quatro semanas.O estrato córneo, mais superficial, é formado por um acúmulo de células mortas, ceratinizadas, que são constantemente descamadas e substituídas por intermédio das camadas mais profundas. Apesar de sua pequena dimensão, o 21 estrato córneo é a barreira efetiva contra a desidratação das células e tecidos subjacentes e barreira seletiva contra a passagem indiscriminada de substâncias químicas para dentro do organismo. Sendo seletiva, permite a evaporação de água, através do suor e tratamento com drogas como a aplicação tópica (DEALEY, 2008). Dealey (2008), Malagutti e Kakihara (2010) descrevem a derme como a camada mais profunda da pele, onde estão suas principais estruturas, composta por tecido conectivo e constituído de colágenos e fibras elásticas, organizada pelo estrato papilar e o reticular. Está localizada entre a epiderme e o tecido subcutâneo, onde também são encontrados os vasos sanguíneos, vasos linfáticos, terminações nervosas sensoriais, pêlos, glândulas sebáceas e sudoríparas. Seus componentes são as células do tecido conjuntivo como os histiócitos, fibroblastos, mastócitos, fibras colágenas reticulares e elásticas que servem de suporte para a epiderme. Enquanto a epiderme é muito importante para o recobrimento das feridas, a derme é a responsável pela integridade estrutural e propriedades físicas da pele. É imprescindível salientar a importância de conhecer e entender o que são feridas, para que se possa prescrever e implementar o melhor tratamento, assim o estudo de Isaac et al. (2010) descrevem que as feridas são eventos que podem afetar a fisiologia da pele, em especial aquelas que acometem a camada dérmica. Com a ocorrência desta, o processo de cicatrização é estimulado e segue com a finalidade de cura das feridas, podendo ser dividido didaticamente em três fases que se superpõem: inflamatória, proliferativa e de remodelação (Figura 7). Fonte: Adaptado de Broughton et al. (2006). Figura 7 - Fases da cicatrização e a deposição dos componentes da matriz cicatricial ao longo do tempo 22 Logo após o trauma inicia-se a Fase Inflamatória, sendo esta uma reação imediata do organismo, que apresenta os clássicos sinais flogísticos da inflamação como rubor, calor, dor e perda de função (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010). O mesmo autor acrescenta ainda que as principais funções desta fase são: ativar o sistema de coagulação, defender a lesão de infecções, promover o desbridamento autolítico da lesão, e o controle central da cicatrização. Segundo Dealey (2008) esta fase tem uma duração aproximada de 4 a 5 dias, podendo aumentar em decorrência do aparecimento de infecção, presença de corpo estranho ou lesão causada pelo curativo, ou ainda na existência de inadequado aporte energético e nutricional. Na Fase Proliferativa o processo de cicatrização pode durar de 3 a 24 dias, os capilares começam a crescer no interior da área lesada atingindo seu auge por volta do oitavo dia. Este processo é conhecido como neovascularização sendo importante para suprir com oxigênio e nutrientes a intensa atividade celular. Concomitantemente, ocorre a proliferação de fibroblastos que se originam do tecido conjuntivo, juntamente com os novos vasos irão formar o tecido de granulação, que é uma forma precoce de tecido cicatricial. O local está pronto para a biossíntese do colágeno. A epitelização começa ao mesmo tempo em que se inicia a neovascularização e formação do tecido de granulação. As células epiteliais migram sob a crosta, vindas das bordas em direção ao centro até se encontrarem formando uma ponte epitelial. Em seguida o epitélio se diferencia para formar vários estratos da epiderme (JORGE et al., 2005). Dealey (2008) apresenta alguns fatores sistêmicos que podem interferir nesta fase, tais como: a idade, perfusão local, estado nutricional, infecções locais e sistêmicas, tabagismo, diabetes mellitus, estresse, uso de esteróides, alguns aspectos psicológicos, como, ansiedade, educação e motivação do portador da ferida e seus familiares. Já na Fase Reparadora, ocorre a formação de um novo tecido conjuntivo e a epitelização do tecido, em consequência deste processo, instala-se uma diminuição da capilarização e aumento de colágeno. O tecido cicatricial passa por um processo de remodelagem objetivando reorganizar a estrutura para aumentar a resistência e reduzir a espessura da cicatriz, minimizando a deformidade. Concomitantemente, os fibroblastos secretam novo colágeno mais espesso e compacto. Esta remodelação do colágeno acontece na última fase da cicatrização, e pode durar de 24 dias a 1ano. A aparência avermelhada do tecido de granulação vascular, muda para a aparência de um tecido cicatricial avascular, branco pálido (JORGE et al., 2005; DEALEY, 2008). Isaac et al. (2010) reproduzem didaticamente a ocorrência de citocinas envolvidas em cada fase do processo de cicatrização, seus efeitos biológicos e células produtoras, acrescentam 23 ainda que na presença de distúrbios como o Diabetes Mellitus, podem ocorrer ausência do processo de cicatrização fisiológico e estabelecer-se a ulceração crônica (Quadro 1). Quadro 1 - Citocinas envolvidas no processo de cicatrização, seus efeitos biológicos e células produtoras Citocinas Células produtoras Efeito biológico IL-1 (interleucina-1) Macrófagos, Endótélio, Queratinócitos Super-expressão de selectinas no endotélio e aumento da síntese de NOSi. IL-8 (interleucina-8) Macrófagos, Fibroblastos Quimioatraente para polimorfonucleares e macrófagos. IFN-γ (interferon gama) Macrófagos Diferenciação de monócitos em macrófagos e ativação destes; aumento da síntese de NOSi. TNF- α (fator de necrose tumoral alfa) Macrófagos, Endotélio Super-expressão de selectinas no endotélio, aumento da síntese de NOSi e supra-regulação de integrinas. EGF (fator de crescimento epidérmico) Plaquetas, Macrófagos Quimiotaxia e proliferação de fibroblastos; proliferação e quimioatração de queratinócitos. FGF (fator de crescimento dos fibroblastos) Macrófagos, Endotélio, Fibroblastos Quimiotaxia e proliferação de fibroblastos e queratinócitos; potente fator angiogênico. KGF (fator de crescimento dos queratinócitos) Fibroblastos Quimiotaxia e proliferação de queratinócitos. HGF (fator de crescimento dos hepatócitos) Células Mesenquimais Quimiotaxia e proliferação de queratinócitos. VEGF (fator de crescimento vascular endotelial) Macrófagos, Queratinócitos Potente fator angiogênico. PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas) Plaquetas, Macrófagos, Endotélio, Queratinócitos Quimiotaxia de polimorfonucleares; proliferação de fibroblastos e diferenciação para miofibroblasto; degradação do colágeno I e síntese do III. TGF-β (fator transformador do crescimento beta) Plaquetas, Macrófagos, Endotélio, Querarinócitos, Fibroblasto Quimiotaxia de polimorfonucleares; síntese de NOSi; proliferação de fibroblastos e diferenciação para miofibroblasto; degradação do colágeno III e síntese do I; fator angiogênico. Fonte: Isaac et al. (2010). 24 Além do processo cicatricial fisiológico é necessário entender que também existem os tipos de cicatrização, e isso significa entender sobre a maneira pela qual a ferida é fechada, fato que influencia diretamente no processo de cicatrização. Existem três formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, as quais dependem da quantidade de tecido perdido ou danificado e da presença ou não de infecção (JORGE et al., 2005). Assim é pertinente reproduzir os tipos de cicatrização e as ocorrências clínicas que permeiam o processo cicatricial (Quadro 2). Quadro 2 - Tipos de cicatrização e ocorrências clínicas Tipo de cicatrização Ocorrências clínicas Cicatrização por primeira intenção  perda mínima de tecido;  aproximação das bordas por sutura;  curativo somente como proteção por 24-48 horas  cicatrização em aproximadamente 24 dias (DEALEY, 2008).  ausência de sinais de infecção;  drenagem mínima;  pouco edema.(TIAGO, 1995; JORGE et al., 2005). Cicatrização por Segunda intenção  perda e ou dano excessivo de tecidos;  produção de tecido de granulação.  impossibilidade de aproximação das bordas;  curativo necessário para tratamento da lesão e manutenção umidade do leito da ferida.  tempo de cicatrização mais prolongado;  em grande perda tecidual pode resultar em deformidade ou disfunção (TIAGO, 1995; DEALEY, 2008). Cicatrização por terceira intenção  atraso do processo de cicatrização;  necessidade de manter a lesão aberta para drenagem ou para combater possível infecção;  após tratada, a ferida poderá ser fechada.  reduzida a chance de infecção, o cirurgião poderá fechar a ferida através de sutura ou outros meios (TIAGO, 1995; DEALEY, 2008). Fonte: A Autora Brunner & Suddarth (SMELTZER; BARE, 2002) relatam que as feridas são interrupções da integridade cutâneo mucosa, e advém dos desequilíbrios e agravos da saúde 25 das pessoas, podendo impedir ou dificultar aspectos básicos da vida como a locomoção, a convivência e as relações interpessoais, entre outros Segundo Dealey (2008), as feridas podem ser classificadas em agudas, crônicas ou cirúrgicas, ou ainda conforme a profundidade da lesão tecidual. Sobre um outro aspecto, Kinsgley (2003) refere que tais lesões podem ser classificadas em limpas, contaminadas, colonizadas, criticamente colonizadas e infectadas, sendo este um tipo de classificação que permite a melhor prescrição para o tratamento da lesão. Contudo, sobrepõe-se ao interesse deste trabalho a identificação de feridas crônicas, representada por Martim et al. (2010) como uma ferida que apresenta longa duração e alto índice de recorrência, neste caso, o processo de cicatrização se caracteriza por uma resposta mais proliferativa do que exsudativa. As lesões crônicas podem causar dor, depressão, redução da movimentação, incapacidade para o trabalho, perda da auto-estima e isolamento social, acarretando graves transtornos tanto individuais quanto coletivos (DEALEY, 2008). A cicatrização lenta é caracteriza a cronicidade da lesão e se dá na ocorrência da ausência ou insuficiência do fechamento da ferida, excedendo o período fisiológico da cicatrização de 2 a 3 semanas. As razões para esta alteração são os distúrbios locais ou sistêmicos (DEALEY, 2008). Borges et al. (2008) apresenta as ocorrência ou distúrbios que podem influenciar no tempo e na qualidade da cicatrização (Quadro 3) o que é inferido por condições clínicas apresentadas pelo indivíduo acometido pela lesão e pode variar em função das condições de saúde deste. Quadro 3 - distúrbios locais e sistêmicos que interferem na cicatrização das feridas. Distúrbios locais Distúrbios sistêmicos  Presença de detritos  Deficiência protéica  Vasculite/angeíte  Idade  Fatores vasculares  Oxigenação  Infecção da ferida  Drogas sistêmicas que inibem a cicatrização  Agentes tóxicos  Doenças em geral, principalmente as metabólicas  Tabagismo  Estresse e Ansiedade  Dor Fonte: A Autora 26 Na maioria dos casos, o tratamento destas lesões é de longa duração, de alto custo e com grande chance de recidivas, podendo ocasionar insatisfação para pacientes e familiares. Geralmente,é o diagnóstico médico que subsidia a conduta terapêutica assim como a decisão sobre a possibilidade do manejo domiciliar ou ambulatorial nas feridas complexas, assim cabe ressaltar a importância da inclusão de tratamentos com sistemas integrados de liberação de fármaco e concomitantemente a utilização de fitoterápicos, quando se trata de atendimento aos portadores de feridas crônicas, refletindo assim a necessidade da busca constante de novas formas de tratamento, seguros e eficazes, assim como pelo conhecimento apropriado para proceder à avaliação, em especial aos fatores locais e sistêmicos que podem favorecer ou retardar a cicatrização das lesões. 1.3 Microbiota em Leitos de Feridas A realização deste estudo englobou a preocupação com a proliferação microorgânica no leito da ferida, em especial por se tratar de casos de lesões crônicas, o que sabidamente, revela uma ampla gama de micróbios que por sua vez podem ter sua proliferação estimulada, dependendo do tipo de curativo aplicado. Entre as feridas crônicas, as mais comuns são as úlceras de perna e as de pressão, sendo freqüentemente colonizadas por diferentes espécies de bactérias, com predominância do Staphylococcus aureus, Proteus sp, e Pseudomonas aeruginosa. Diante disso, as variedades de microrganismos presentes na ferida culminam na dificuldade em distinguir o microrganismo toxigênico de um simples colonizador e outro ainda com características toxigênicas, porém habitante acidental e rapidamente eliminado pelas defesas do hospedeiro ou germes preexistentes. Tal situação dificulta o diagnóstico de infecção e da escolha terapêutica para ferida crônica. Esta situação revela as incertezas em torno do diagnóstico de infecção e da escolha terapêutica em ferida crônica, dada a diversidade de micróbios que podem coexistir no local. Assim há que se considerar as diferenças no perfil de sensibilidade e resistência de microrganismos isolados em populações de pacientes com feridas crônicas (MARTINS et al., 2010). Martins et al. (2010) referem ainda, que se no andamento do tratamento, o resultado da avaliação do paciente e as características da lesão mostrarem que o processo cicatricial evolui de forma satisfatória, não há necessidade de indicar análise microbiológica, mas na presença de sinais e sintomas clínicos de infecção, é fundamental o estudo microbiológico das lesões. 27 Howell et al. (2005) referem que as bactérias Gram positivas, em especial, Staphylococcus aureus são predominantes em feridas crônicas, inclusive nas pernas e pés, seguidos por Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Proteus sp. Klebsiella sp.e Streptococcus sp. Para complementar, Murray et al. (2006) referem que em feridas infectadas por Staphylococcus aureus pode haver retardamento do processo cicatricial, pela indução e prolongamento da fase inflamatória em tecidos expostos, sendo comum a presença de exsudato purulento. Sánches e Sáenz (2006) afirmam que a presença de infecções nas feridas está relacionada provavelmente às bactérias colonizadoras do próprio indivíduo, sendo a localização da ferida fator indispensável para a detecção de certos patógenos, acrescentam ainda que a flora microbiana da peleé constituída por microbiota residente, cujo número de organismos oscila entre 200 e 500.000/cm2, e microbiota transitória, que são os organismos que provém do meio ambiente, permanecendo na pele por períodos curtos e, ainda assim, relacionando-se com ela. Neste contexto Mesaros et al. (2007) apontam que podem ocorrer algumas modificações na microbiota normal da pele, ocasionada por alguns fatores endógenos ou secundários a fatores ambientais, destacando-se: efeitos climáticos, idade, sexo, raça, ocupação, localização corporal da lesão, hospitalização, efeitos de doenças sistêmicas, efeitos de medicamentos e efeitos da aderência bacteriana, destacando-se o Staphylococcus aureus como colonizador principal da microbiota residente. Mesaros et al. (2007) explicam que apele exposta é o local onde se encontra a microbiota transitória com maior freqüência, sendo incapaz de crescer e se multiplicar em ambiente relativamente inóspito, contudo podem variar conforme a espécie e número de microrganismos, podendo persistir, em alguns casos. Esse tipo de microbiota é representada pelo Streptococcus pyogenes, Streptococcus do grupoviridans, Neisseria sp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus sp., Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Mycobacterium sp. Os Staphylococcus coagulase positivos constituem o patógeno principal e estão associados às infecções recorrentes e/ou persistentes, tais como erisipela ou linfangites, dermatites, celulites, fasceítes necrotizantes, infecções em feridas e podem ser encontrados, principalmente, nas fossas nasais (35%), região perineal (20%), axilas (5 a 10%), umbigo e regiões interdigitais (13%). Sobre a microbiota residente Mesaros et al. (2007) descrevem que sua composição abrange bactérias aeróbias e anaeróbias, leveduras, ácaros entre outros com predominância de 28 algumas bactérias dos gêneros Micrococcaceae (Staphylococccus coagulase negativas, alguns Peptococus, Micrococcus), alguns microrganismos corineformes (Corynebacterium, Brevibacterium, Propionibacterium), alguns bastonetes Gram negativos (Acinetobacter), entre outros. O suporte antibioticoterápico é um recurso aceitável no tratamento das feridas crônicas infectadas, afirmam Howell et al. (2005), desde que acertados a escolha, a dose e a duração. De forma usual recomenda-se a via sistêmica, contudo, alguns autores tem refletido sobre as implicações desta prática no desenvolvimento de resistência microbiana futura, apontando a necessidade de desenvolver outras alternativas, tais como uso de fitoterápicos, açúcar, mel, além de produtos com ação antimicrobiana (BOWLER et al., 2001; SCHULTZ et al., 2003). 1.4 Aplicações Biomédicas do Extrato de Barbatimão É cabível salientar que no processo cicatricial de feridas cutâneas, os taninos são os principais agentes efetores por possuírem a capacidade de formar pontes de hidrogênio ou ligações hidrofóbicas duradouras com proteínas, polissacarídeos ou ambos. Essa atividade é responsável pela formação do complexo tanino-proteína ou tanino-polissacarídeo, que por serem insolúveis em água formam uma camada protetora (crosta) sobre a lesão. Abaixo da camada o processo de cicatrização ocorre naturalmente. Esta capacidade de precipitação de proteínas também favorece a hemostasia após a injúria (HASLAM, 1996; LIMA et al., 2010). Diversos experimentos envolvendo a aplicação do barbatimão no processo cicatricial foram desenvolvidos com diferentes espécies de animais, como demonstrado por (EURIDES et al., 1996) que aplicou por via tópica, o extrato aquoso da casca de barbatimão em camundongos para o tratamento de feridas excisionais e obteve eficiência no processo cicatricial, fato corroborado pelo estudo histológico das amostras que receberam o barbatimão, onde houve a visualização de maior formação de tecido de granulação desenvolvido e predomínio de fibras colágenas no sétimo e 21º dias pós-operatórios em comparação ao grupo controle, em que não foi utilizada nenhuma substância. Lima (2010) também utilizou a via tópica, contudo em coelhos, para aplicação da pomada a base de extrato aquoso da casca de barbatimão a 5%, com 20% de taninos totais e 50% de fenóis totais, resultando no auxílio da reparação tecidual de feridas induzidas e ausência de intercorrências pós-operatórias, como infecções. 29 Silva (2006) observou macroscopicamente a evolução do processo cicatricial de feridas incisionais da pele, em gatas submetidas a ovario-salpingo-histerectomia, comparando o extrato aquoso de barbatimão com iodopovidona a 10%, obtendo como resultado, melhor aspecto estético da ferida tratada com o extrato (Figura 8). Silva (2006). Figura 8 - Aplicação do extrato de barbatimão como cicatrizante em feridas cirúrgicas em gatos, A) primeiro dia (cirurgia), B) 7 dias após a cirurgia e C) 10 dias após a cirurgia Também em feridas excisionais de cães, a pomada a base do extrato da casca da árvore de barbatimão a 10% apresentou-se mais eficiente no auxílio à cicatrização. Durante a avaliação macroscópica, 100% do grupo que recebeu a pomada a base de barbatimão obteve a cicatrização completa da ferida até os 24 dias após a lesão, além da presença de crostas espessas já no sexto dia pós-operatório (RABELO et al., 2006). Em bovinos utilizaram o extrato aquoso e o unguento da casca de barbatimão, ambos a 10%, associados ao tratamento cirúrgico e toalete dos cascos para recuperação de bovinos da raça Nelore com dermatite digital. As duas apresentações do extrato foram eficientes para o tratamento da dermatite digital, porém o extrato aquoso da casca da árvore de barbatimão apresentou resultados superiores, com recuperação de 72,5% dos animais, seguido de 67,5% com o unguento da casca, e 12,5%, com o pedilúvio com água (grupo controle) (SILVA et al., 2009). 1.5 Membrana de Látex da Seringueira, sua Utilização e Aplicações Biomédicas Segundo Herculano (2009) entre as principais características da borracha natural, descrevendo-a como um látex polidisperso com tamanho médio de partículas de A B C 30 aproximadamente 1 micra (1µm) com alto teor de amônia (NH3), sendo esta uma fonte segura no controle do crescimento bacteriano na fase de estocagem do material. O mesmo autor destaca ainda, que a estabilização deste látex ocorre em decorrência da hidrólise de fosfolipídeos que geram longas cadeias de ácidos graxos adsorvidas. Neste sentido acrescenta que as membranas, de modo geral, devem obedecer alguns critérios indispensáveis para atuarem como barreira física passiva, dentre as quais destacam- se a biocompatibilidade, propriedades oclusivas, capacidade de criar espaço, poder de interagir integralmente com o tecido e possibilidade de manuseio clínico. Além de todos estes requisitos, ainda aponta que as membranas devem apresentar custo acessível, facilidade à manipulação e consideráveis vantagens previsíveis Herculano et al. (2009). Anterior a isso, alguns pesquisadores já vislumbravam o potencial da membrana produzida com o látex da seringueira, dentre eles encontram-se Pinho et al. (2004) que realizaram uma pesquisa experimental com coelhos a fim de analisar os efeitos produzidos pela aplicação da biomembrana de látex no olho, comparando-os às outras técnicas disponíveis de reconstrução da superfície ocular, como, por exemplo, os transplantes conjuntivais autólogos e os implantes de membrana amniótica, estudos esses já em andamento. Ademais puderam observar que a biomembrana de látex natural promoveu a reconstituição conjuntival (Figura 9), fato que abre as portas para aplicação em humanos com o objetivo de haver reprodução desses resultados, o que poderia converter a membrana num promissor recurso terapêutico de reconstrução da conjuntiva ocular, particularmente nos casos em que seja importante a revascularização tecidual. Pinho et al. (2004). Figura 9 - Seguimento pós-operatório dos olhos do coelho com a biomembrana de látex. Em A) observa o olho no sétimo dia. Em B), observa-se o olho no décimo quarto dia Neste contexto, Zimmermann et al. (2008), realizaram um estudo a fim de analisar o potencial da membrana de látex sobre a reconstituição ou sustentação diafragmática em cães e obtiveram um resultado satisfatório na reparação do diafragma, além disso, também conseguiram constatar que não houve indução de reação antigênica, por outro lado ocorreu a 31 formação de tecido de granulação com capacidade de dar sustentação e manter a integridade da cavidade torácica, possibilitando a função respiratória e mantendo o bem estar do animal. Além dos estudos envolvendo animais, o látex extraído da seringueira Hevea brasiliensis tem apresentado excelentes resultados em aplicações biomédicas, afirmam Romeira et al. (2012) sendo que as principais vantagens da utilização das membranas produzidas com látex estão expostas em experiências clínicas que as utilizaram como próteses e enxertos médicos baseados em suas características de biocompatibilidade e estímulo natural a angiogênese. Dentre as aplicações já analisadas, teve amplo destaque o estudo de Oliveira et al. (2003) que utilizaram a membrana natural de látex acrescida com polilisina como enxerto timpânico, alcançando 90,5% de sujeitos com tímpanos reconstituídos. Além disso, destacaram a viabilidade econômica do material e a ausência de reação alérgica ou rejeição pelo organismo humano. Outro ponto importante considerado por Oliveira et al. (2003) foi o fato de terem a possibilidade de trabalhar com um material vegetal que não suscita a preocupação com possível transmissão de vírus patogênicos para o homem como os das hepatites B e C e HIV, o que não ocorre quando da obtenção dos fatores de crescimento e lisados de queratinócitos que necessitam de “células doadoras humanas”. Ereno et al. (2010) utilizaram biomembrana de látex natural na regeneração óssea. Neste experimento, a biomembrana de látex é aplicada sobre a fratura óssea, impedindo a migração do tecido epitelial e conjuntivo, e facilitando a migração de células regenerativas. A Figura 10a, mostra o esquema da cirurgia e suas regiões, e a Figura 10b mostra as radiografias digitais do grupo tratado (A) e do grupo controle (B) após 120 dias da cirurgia. a) b) Fonte: Ereno et al. (2010). 32 Figura 10 - Membrana de látex natural utilizada como barreira mecânica. Em a) mostra um esquema com o local da cirurgia e as regiões. Em b) mostra as radiografias digitais do grupo tratatado (A) e grupo controle (B) Paralelamente, Frade et al. (2010) pesquisaram possíveis reações alérgicas ao látex e demonstraram que a biomembrana de látex é segura como curativo para úlceras cutâneas, uma vez que não foi observada indução de reações de hipersensibilidade entre os voluntários de baixo e alto risco submetidos ao “patch test”, nem entre os pacientes ulcerados usuários da biomembrana, por meio de avaliações clínicas e imunológicas. Herculano et al. (2009), Ereno et al. (2010) e Romeira et al. (2012), referem que o látex natural é um material biocompatível com inúmeras aplicações, além de apresentar alta resistência mecânica e baixo custo. Atrelado a estas vantagens Alves (2003), mostrou que o látex possui a propriedade de a formação de novos vasos (angiogênese). Embasada nessas razões, Romeira et al. (2012) consideram que o látex da H. brasiliensis é um excelente material a ser utilizado como matriz sólida para o sistema de liberação prolongada (SLP). No que diz respeito à liberação de fármacos pelo látex de seringueira, estudos demonstraram que com a agregação do diclofenaco de sódio utilizando sistema de liberação prolongada, foi possível observar uma liberação prolongada e nenhuma modificação físico- química e estrutural do composto neste biopolímero, possibilitando o emprego em processos anti-inflamatórios localizados, evitando complicações plausíveis desse processo (AIELO et al., 2014). Ainda sobre a aplicação farmacológica do látex de seringueira, estudos recentes têm demostrado que este látex é viável para confecção de uma matriz para teste de um “novo” sistema de liberação prolongada - SLP de compostos bioativos, tais como: moléculas, fármacos, fosfato de cálcio (Ca/P), nanopartículas, peptídeos e fitoterápicos, aumentando assim suas aplicações biomédicas em próteses, enxerto e lesões devido as suas características de compatibilidade biológica e ao estímulo natural de promover angiogênese (BOLOGNESI et al., 2014). Embasada nessas relevantes informações sobre o látex da seringueira, Romeira et al. (2012) empregou este material para avaliar a liberação de extratos de origem exclusivamente natural, denominados fitoterápicos, devido as atividades cicatrizante, antiinflamatória e anti- oxidante destes compostos. Desta forma, a agregação de Stryphnodendron sp em membranas de látex por meio de sua incorporação possibilitou a observação de uma liberação gradativa e prolongada. 33 Além disso, Romeira et al. (2012), observaram ser necessário utilizar baixas dosagens deste extrato e por um curto período de tempo, caso contrário os taninos podem causar danos aos tecidos e mucosas que estejam em contato direto. Neste contexto, a H. brasiliensis (seringueira) está sendo alvo de estudos, devido as suas propriedades farmacológicas, principalmente quanto a sua aplicação em ferimentos e úlceras. Herculano (2009) demonstra que a confecção e aplicação da biomembrana do látex de seringueira promovem importantes propriedades biológicas sobre tecidos lesionados e com processo inflamatório, tais como: formação de matriz celular, promoção de adesão celular e ativa formação de novos vasos sanguíneos (neoangiogênese). Tais propriedades elevam o potencial de reparação tecidual proporcionando considerável diminuição no tempo do tratamento (MRUÉ, 1996; MRUÉ, 2000; HERCULANO, 2009). Quege et al. (2008) utilizaram como curativo uma biomembrana a base de látex natural da seringueira (H. brasilensis), caracterizando-a como um polímero biocompatível, com aparência de uma membrana fina, elástica, opaca, sendo indicada para feridas limpas ou infectadas, em feridas crônicas de difícil cicatrização, além de feridas cutâneas agudas. Destacaram ainda, que apesar de estudos comprovarem seu potencial hipoalergênico, a mesma deve ser evitada em pacientes alérgicos ao látex. Em relação aos curativos, Quege et al. (2008) referem que os mesmos não costumam provocar dor ou lesionar tecido íntegro, devendo ocorrer aplicação direta sobre o tecido previamente limpo com solução fisiológica a 0,9%. As pesquisas revelam que a biomembrana possui fator de crescimento vásculo-endotelial (VEGF), que proporciona aderência celular e propriedade angiogênica, estimulando a síntese e a liberação de citocinas para células inflamatórias, o que acelera a formação de tecido de granulação, epitelização e o processo cicatricial. Por estes motivos é capaz de aumentar a vascularização do tecido lesionado, além de manter o leito da ferida úmido, promovendo o desbridamento autolítico por meio da fibrinólise em áreas necrosadas, sendo indicada uma troca a cada 24 a 48 h. 34 2 JUSTIFICATIVA Considerando a relevância do estudo de novas aplicações biomédicas, com utilização de recursos tecnológicos criteriosamente explorados em benefício humano, no que concerne ao tratamento de feridas crônicas de diferentes etiologias, justificou-se o desenvolvimento desta pesquisa, embasado nos inúmeros resultados positivos apresentados por estudos que envolvem desde a exploração tecnológica às aplicações terapêuticas da biomembrana de látex natural como carreadora de produto agregador de seus efeitos. Além disso, acrescentam-se as considerações sobre a freqüente ocorrência de úlceras crônicas que acometem um considerável número da população assisense acompanhados pelos serviços públicos de saúde. As pessoas portadoras de qualquer tipo de úlcera, também são afetadas por transtornos clínico-funcionais, sociais e financeiros, conforme as restrições físicas e/ou psicológicas provocadas pela ferida, fatores já apontados por (FRADE, 2003). Estudos recentes revelam a eficácia do uso da membrana de látex natural, extraído da seringueira Hevea brasiliensis, como matriz carreadora de diversos produtos com efeitos farmacológicos, ampliando assim as possibilidades de utilização em diferentes tipos de tecidos e com objetivos específicos. Esta realidade proporcionada pela ampla pesquisa no campo da biotecnologia em prol da aplicação biomédica fornece subsídios seguros para sua aplicação direcionada a diferentes tipos de úlceras. Este estudo aborda a temática a partir de três grupos, a saber, a membrana de látex natural, o extrato de Stryphnodendron barbatimam sp, popularmente conhecido como barbatimão, os diferentes tipos de úlceras ou feridas e sua microbiota, que juntos objetivam demonstrar o impacto positivo para o tratamento de feridas crônicas através da aplicação da membrana de látex natural incorporada com extrato do "barbatimão". 35 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral  Avaliar a eficácia e segurança do tratamento das úlceras crônicas com a utilização da biomembrana de látex natural da seringueira Hevea brasiliensis incorporada com o extrato de Stryphnodendron barbatimam Mart. (barbatimão). 3.2 Objetivos Específicos  Comparar as possíveis evoluções relacionadas ao aspecto, tamanho e tecidos das feridas dos grupos tratados, separadamente, com: biomembrana de látex natural (BML) incorporada com extrato de barbatimão, biomembrana de látex natural (BML) e extrato de barbatimão.  Analisar e comparar a presença de microrganismos que possam surgir ou serem suprimidos pelo tratamento com os produtos acima citados, entre os três grupos, considerando como grupo teste os tratados com biomembrana de látex natural incorporada com extrato de barbatimão e como grupos controle os tratados com a biomembrana de látex natural (BML) e com extrato de barbatimão. 36 4 METODOLOGIA 4.1 Tipo e Local de Estudo Trata-se de um estudo experimental, realizado nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Unidades de Saúde da Família (USF), no município de Assis, tendo sido iniciado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UNESP campus Assis-SP e CONEP (Conselho Nacional de Ética em Pesquisas), sob o número, CAAE: 15136613.4.0000.5401. 4.2 Sujeitos do Estudo Indivíduos adultos, com idade entre 35 e 90 anos, de ambos os sexos, que sejam cadastrados no Sistema Único de Saúde (SUS) e em sua respectiva área de atendimento, sendo acompanhados pelos serviços públicos de saúde, na unidade e no domicílio, por motivos relacionados às feridas crônicas infectadas ou não infectadas. 4.3 Amostra A amostra foi de 45 pessoas acometidas por ferida (s) crônica (s) infectadas ou não infectadas. 4.4 Critérios de Inclusão Foram incluídos na pesquisa, apenas sujeitos com idade entre 35 e 90 anos, de ambos os sexos, que são acompanhados pelos serviços públicos de saúde devido a existência de ferida crônica. 4.5 Critérios de Exclusão Todos os critérios estabelecidos foram obedecidos, dentre os quais estão: Desistência do paciente; aplicação de produtos na ferida, após o inicio do estudo, que não sejam aqueles adotados no protocolo desta pesquisa; apresentar desestabilização severa do controle da 37 hipertensão arterial e diabetes melito quando for portador destas patologias; ser portador de transtornos psíquicos, apresentar eventos ou reações adversas que indiquem a necessidade de suspender a intervenção proposta. Tais critérios já foram utilizados no estudo de QUEGE, 2008. 4.6 Identificação dos Grupos Os grupos foram constituídos de 15 participantes cada sendo pareados por idade, a saber: 05 pessoas com idade entre 35 e 53 anos; 05 pessoas com idade entre 54 e 71 anos e 05 pessoas com idade entre 72 e 90 anos, considerando as diferenças pelo tratamento proposto. Os grupos são apresentados como segue:  a) Grupo G1 (Biomembrana de látex natural carreadora do Stryphnodendron barbatimam Mart. – G1). Teste.  b) Grupo G2 (biomembrana de látex natural- G2). Controle látex.  c) Grupo G3 (extrato de barbatimão- G3). Controle extrato de barbatimão. 4.7 Técnica de Preparação dos Materiais a Base de Produtos Naturais O látex natural da seringueira (H. brasiliensis) utilizado foi adquirido na BDF Látex (Comércio e Revenda de Látex Natural) na cidade de Guarantã/SP, apresentando os seguintes resultados de análise (Sólidos totais = 61; borracha seca-DRC = 60; diferença entre sólidos totais e borracha seca = 1,00; NH3 = 0,71; pH = 10,20; viscosidade = 30seg; estabilidade mecânica = 515; VFA = 0,0136; cor e odor = normais), a centrifugação ocorreu a 60%. Depois da compra do produto, amônia foi utilizada para manter o látex líquido, e este material foi centrifugado a 8000g. A centrifugação realizada é importante para redução de algumas proteínas contidas no látex natural que causam reações alérgicas. As membranas foram confeccionadas por “casting” (Figura 11) de acordo com o tamanho das feridas, no intuito de aproximar ao molde da mesma. A produção consistiu em depositar 4, 6, 10, 15, 24 ou 40 mL de látex puro sobre a placa de Petri ou molde de vidro nas formas quadradas e retangulares. A produção da membrana incorporada com extrato de barbatimão, consistiu na deposição de 50% de látex puro e 50% de extrato de barbatimão diluído numa proporção de 1%. Os produtos foram utilizados em temperatura ambiente. 38 Fonte: Herculano et al. (2009). Figura 11 - Forma (a); Espessura de 1,5mm (b); Elasticidade (c); Flexibilidade da membrana de látex natural (d) 4.7.1 Material vegetal 4.7.1.1 Obtenção das plantas As partes vegetais (cascas) de Stryphnodendron barbatiman Mart. foram coletadas em região de cerrado do Vale do Paranapanema, e processadas no laboratório de Fitoterápicos do Departamento de Ciências Biológicas da Faculdade de Ciências e Letras da Universidade Estadual Paulista - Unesp - Campus de Assis. A identificação taxonômica foi realizada com a gentil colaboração do Instituto Florestal do Estado de São Paulo. 4.7.1.2 Preparação dos materiais vegetais Os materiais vegetais (cascas) foram levados ao laboratório de Fitoterápicos da Universidade Estadual Paulista, Campus Assis/SP, logo após foram selecionados e secos em estufa de ar corrente na temperatura de no máximo 40°C, até alcançarem uma propriedade organoléptica própria para serem triturados e pulverizados. Os pós foram acondicionados em frascos plásticos escuros e com tampa revestida de sílica para manter a baixa umidade. 39 4.7.1.3 Preparação dos extratos O material pulverizado foi utilizado para realizar o preparo dos extratos brutos. As extrações procederam da seguinte forma: 4.7.1.3.1 Extrato Hidro-alcoólico (EHS) Foi obtido por maceração dinâmica durante 24 h em solução de etanol/água a 70% na temperatura ambiente numa proporção de 1:10 peso por volume de material vegetal. O extrato assim obtido foi filtrado e a partir do resíduo foram feitas duas repetições de extração a cada 24 horas. Os extratos hidro-alcoólicos foram reunidos e o etanol evaporado em rota-evaporador até a exaustão e após mantido em estufa por 24 horas para evaporação natural do álcool residual para então ser liofilizado e estar pronto para o uso. 4.7.1.4 Preparação do gel incorporado com extrato de barbatimão Foi utilizado o hidrogel para incorporação do extrato de barbatimão, numa concentração de 1%, ou seja, para cada 100g de hidrogel foi incorporado 1g do extrato, por meio de mistura manual com utilização de vidraria adequada e espátula, estéreis. Após a produção, o hidrogel incorporado foi envasado em recipiente de plástico com tampa de rosca e orifício central para a saída do produto. 4.7.1.5 Avaliação do potencial de liberação do extrato utilizando a membrana de látex natural Para a avaliação do potencial de liberação do extrato, as membranas foram colocadas sobre um volume de solução, que varia de acordo com os interesses da aplicação. Em estudos realizados pelo nosso Grupo de Pesquisa, a solução liberadora utilizada é a água destilada ou solução simuladora de fluido corporal (SBF), por constituir quase a totalidade do plasma sanguíneo. As membranas são menos densas que a água e, desta forma, ocupam a superfície do líquido, situação ideal para liberação. O contato da solução com a membrana promove a liberação gradativa do composto agregado a ela, processo denominado difusão. As membranas foram confeccionadas por “casting”. A fabricação seguiu o protocolo de Romeira et al. (2012) que consiste em depositar 3mL de látex sobre a placa circular.O potencial de 40 liberação do extrato foi monitorado empregando a técnica de espectroscopia ótica submetidas no comprimento de onda de 295nm. Nos testes de liberação, Romeira et al. (2012) mergulhou as membranas de látex natural em béqueres com 200mL de solução aquosa (Figura 12). a) b) Fonte: Herculano et al. (2009). Figura 12 - Membrana de látex natural com extrato agregado, imersa em solução aquosa A partir desta metodologia realizamos a confecção das membranas de látex natural, depositando 2mL de látex natural acrescidos de 2mL de extrato de Stryphnodendron Mart. em solução com concentração de 10mg/mL. Estas membranas incorporadas com o extrato foram colocadas em 200mL de solução aquosa. O comportamento da liberação foi observado retirando alíquotas da solução (onde a membrana esteve presente) durante 350 h. A liberação do Stryphnodendron Mart. foi caracterizada empregando a técnica por espectroscopia por UV-VIS. 4.8 Técnica de Coleta de Amostra para Análise Microbiológica As amostras foram coletadas conforme técnica de "Levine" com swabs, em períodos estipulados após avaliação clínica de cada participante, as mesmas foram colocadas em tubos, contendo meio STUART. Este material foi devidamente identificado, acondicionado em um recipiente e mantido à temperatura de 2 a 8°C, até a análise, no Laboratório de Bacteriologia do campus da Fundação Educacional do Município de Assis - FEMA. Os resultados das culturas que apresentaram algum indício de proliferação exacerbada de microorganismos acompanhada de sinais clínicos apresentados pelo participante da pesquisa, que sugeriram quadro infeccioso, foram disponibilizados para o enfermeiro responsável pela Unidade de Saúde de referência dos pacientes. 41 Tal conduta foi adotada por solicitação da Secretária da Saúde, que afirmou ser necessário que houvesse a realização de nova coleta amostral para ser analisada por laboratório credenciado à rede SUS. A solicitação foi prontamente atendida a fim de garantir a melhor assistência ao participante do estudo e conseqüentemente a inserção de tratamento medicamentoso adequado, nos casos necessários. Apenas um participante necessitou de antibioticoterapia, após ter sido acometido por uma infecção do leito da ferida em um período em que esteve internado devido a problemas respiratórios. Os swabs (Figura 13) foram inoculados em Agar sangue, Agar manitol salgado e Agar MacConkey (Figura 14) e as placas incubadas à 37ºC por 24 a 48 horas. Os microrganismos desenvolvidos no meio de cultura, foram analisados parcialmente, apenas por visualização macroscópica das características morfológicas de desenvolvimento previstas a cada tipo de meio. Todos os meios semeados foram fotografados para registro comparativo das amostras do próprio paciente, bem como dos demais do mesmo grupo e entre os grupos distintos. Fonte: A Autora. Figura 13 - Swab com meio Stuart, utilizado para coleta de espécimes Fonte: A Autora. Figura 14 - Meios de cultura utilizados como controle dentro da estufa, na seqüência: Agar sangue, Agar manitol salgado e Agar MacConkey 42 4.9 Registro e Análise de Imagem Foram registradas imagens da ferida através de máquina fotográfica da marca NIKON® Coolpix P520, as fotografias foram registradas com diversos ângulos. As imagens começaram a ser registradas nos dias: 1º, 30º, 60º e quando houve alteração visível indicativa da necessidade de registro. Para que as imagens pudessem ser analisadas por sistema computacional, foram colocadas, estrategicamente, nas bordas das feridas, uma régua milimetrada que forneceu, parcialmente, os parâmetros necessários para que o programa computacional pudesse gerar os cálculos que nos fornecessem os dados reais relacionados ao tamanho da ferida, facilitando a análise da evolução da ferida de cada participante. Contudo, constatamos neste processo, uma limitação importante que acabou por comprometer a leitura realizada pelo programa selecionado para análise (ImageJ). Assim, conseguimos levantar informações relevantes sobre como o registro das imagens devem ser realizados, considerando-se alguns requisitos como o uso de uma régua rígida colocada sob a maior superfície da lesão, utilização de um mesmo padrão de iluminação além da mesma distância e posicionamento entre a câmera e a ferida. 4.10 Cuidados com a segurança dos produtos As membranas de látex natural foram embaladas e esterilizadas com óxido de etileno na OXETIL, empresa situada à R. Lolita Sanchez Pretel, s/nº - Distrito Industrial CEP: 19360- 000 - Santo Anastácio - SP a fim de garantir a segurança do tratamento. O hidrogel incorporado com extrato de barbatimão foi produzido em capela de fluxo laminar, sendo misturado com espátula em vidraria adequada e envasado em recipiente próprio. Todo material utilizado na preparação e acondicionamento do gel eram estéreis. 4.11 Aplicação da Técnica de Curativo Para os três grupos: remoção das ataduras do curativo anterior, lavagem da ferida com soro fisiológico aquecido à aproximadamente 37º C, usando gaze de algodão montada numa pinça ou com uso de luvas estéreis, ou em jato através da conexão de uma agulha 40x12mm, dependendo do tipo de tecido presente no leito da ferida. Em caso de presença de tecido necrosado em forma de esfacelo foi realizado desbridamento mecânico e nova limpeza. Em 43 todas as feridas foram realizadas coleta de espécime para cultura microbiológica, usando a técnica de Levine, nos dias: 1º, 30º, 60º, e quando a ferida apresentou aspecto, odor ou secreção indicativa de proliferação microrgânica. Todos os cuidados com a manutenção da técnica asséptica foram cumpridos rigorosamente. Aplicação do produto ao grupo teste Biomembrana de Látex Natural incorporada por extrato de barbatimão G1 e ao grupo controle G2: a biomembrana (BML) foi aderida ao leito da ferida, em toda sua extensão sem ultrapassar as bordas para evitar possíveis macerações teciduais, sendo protegida por cobertura secundária de gaze estéril em quantidade necessária e fixação por fita adesiva hipoalergênica ou atadura cirúrgica. O curativo foi realizado em dias alternados na unidade de atendimento ou no domicílio, inicialmente pela pesquisadora, e após capacitação, por enfermeiros e auxiliares de enfermagem atuantes nas unidades e que já realizam curativos dos pacientes selecionados, ou por cuidador também capacitado pela pesquisadora. Aplicação do produto ao grupo controle Barbatimão G3: no caso do extrato de barbatimão foi utilizada uma espátula estéril ou luva estéril para facilitar a cobertura completa da lesão, excetuando-se as áreas adjacentes, sendo protegida por cobertura secundária de gaze estéril em quantidade necessária e fixação por atadura cirúrgica. O curativo foi realizado 1x ao dia, na unidade de atendimento ou no domicílio, inicialmente pela pesquisadora, e após capacitação, por enfermeiros e auxiliares de enfermagem que atuantes nas unidades e que já realizavam curativos dos pacientes selecionados, ou por cuidador também capacitado pela pesquisadora. 4.12 Procedimento O projeto para o desenvolvimento desta pesquisa foi registrado na Plataforma Brasil por meio do endereço eletrônico: que encaminhou para o Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UNESP - campus Assis, tendo este encaminhado para CONEP que por sua vez gerou o Parecer Consubstanciado CONEP Número do Parecer: 617.427 com Data da Relatoria: 23/04/2014 que gerou o número da CAAE: 15136613.4.0000.5401, podendo ser consultado no endereço: . Com a autorização do Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos, iniciamos a pesquisa. http://plataformabrasil.saude.gov.br/login.jsf 44 Utilizamos como instrumentos de pesquisa um questionário estruturado (Apêndice A) e aplicado como parte do protocolo, que incluiu entrevista e exame físico, além da realização do curativo, propriamente dito e da coleta de amostras para análise microrgânica. Constaram dessa avaliação inicial alguns dados tais como identificação, perfil sócio-cultural e econômico, hábitos de vida e alimentação, histórico de doença familiar, exame físico geral e da ferida com ênfase nos sinais e sintomas locais, verificação de glicemia capilar, pressão arterial, peso, altura e realização do cálculo de Índice de Massa Corpórea (IMC). Para o cálculo de IMC foi utilizada a seguinte fórmula: IMC = peso / (altura)². Estes instrumentos foram aplicados e desenvolvidos de forma a contemplar a temática e possibilitar uma análise fidedigna dos dados. Todos os pesquisados foram esclarecidos sobre os objetivos e procedimentos do estudo, sendo garantida sua participação anônima e na condição de voluntário. Aqueles que aceitaram participar assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, atendendo à Resolução196/96 do Conselho Nacional de Saúde. A aplicação do questionário, coleta de amostras, realização dos curativos e registro de imagem foram realizadas individualmente com cada participante em período estipulado conforme o desenvolvimento da pesquisa, em horário de funcionamento das Unidades de Saúde (das 7:00 às 17:00), de modo que facilitou a adesão dos indivíduos à pesquisa e não interferiu no curso da rotina local. A pesquisa foi realizada mediante a anuência de compromisso do pesquisador e consentimento do participante e Instituições Municipais de Saúde. 45 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO A fase prática da pesquisa, englobou a produção das biomembranas e do gel bem como a abordagem dos sujeitos de acordo com critérios pré-estabelecidos. Esta fase envolveu 45 sujeitos (N = 45) que foram separados por grupos, sendo 15 indivíduos (N = 15) para o grupo teste com a biomembrana incorporada com extrato de barbatimão, registrados como G1; 15 indivíduos (N = 15) para o grupo controle com a biomembrana de látex pura, registrados como G2; e 15 indivíduos (N = 15) para o grupo controle com o extrato de barbatimão em gel, registrados como G3. Esta seleção respeitou a todos os critérios metodológicos propostos assim como algumas das variáveis que pudessem interferir na avaliação do processo cicatricial. Nesse sentido, Hess (2002) afirma que diversos fatores interferem diretamente no processo de reparação tecidual podendo ser de origem local e ou sistêmicos, ou seja, os fatores locais estão diretamente associados à ferida e os fatores sistêmicos relacionados ao funcionamento orgânico. É importante ressaltar que a busca por informações que possam indicar riscos demonstram que o mesmo fator pode ser de risco para várias doenças (por exemplo, o tabagismo, que é fator de risco de diversos cânceres e de doenças cardiovasculares e respiratórias). Além disso, vários fatores de risco podem estar envolvidos no início ou agravo de uma mesma doença, constituindo-se em agentes causais múltiplos. O estudo de fatores de risco, isolados ou combinados, tem permitido estabelecer relações de causa-efeito entre eles e determinadas doenças. Os fatores de risco podem ser encontrados no ambiente físico, serem hereditários ou refletir hábitos e costumes próprios de um determinado ambiente social e cultural (INCA apud ANS, 2007). Deste modo, delineamos nosso roteiro investigativo a fim de possibilitar um levantamento do perfil sócio demográfico e clínico dos participantes, com questionamentos e aferições que pudessem nos auxiliar no manejo das feridas e entender a evolução (positiva ou negativa) destas. A maioria dos participantes (51,2%) era do sexo feminino, prevaleceu a média de idade (46,7%) entre 54 e 71 anos para os três grupos, contudo a idade mínima foi de 35 anos e a máxima de 88 anos. Os participantes, em sua maioria (53,3%) eram da raça branca e em igual percentil aposentados por idade. O grau de escolaridade prevaleceu em (66,7%) com ensino fundamental incompleto, e a maioria (80%) dispunham de condições adequadas de moradia. (Tabela 1). 46 Tabela 1 - Caracterização dos sujeitos (N = 45) conforme o perfil sócio demográfico N = 45 % Sexo Feminino Masculino 23 22 51,1 48,9 Idade 35-53 54-71 72-90 14 21 10 31,1 46,7 22,2 Raça Branco Negro Pardo 26 14 5 57,8 31,1 11,1 Ocupação Aposentado por idade Aposentado por invalidez Pintor Gerente de compras 24 19 1 1 53,3 42,2 2,2 2,2 Escolaridade Não alfabetizado Fundamental incompleto Ensino Médio 14 30 1 31,1 66,7 2,2 Condições de moradia Adequadas Inadequadas Precárias 36 4 5 80 8,9 11,1 Fonte: A Autora. Conforme Yamada (2003) a úlcera venosa é mais freqüente em idosos, especialmente acima de 65 a 70 anos de idade. A relação entre mulheres e homens idosos, freqüentemente, é 3:1, e o fator de preponderância nas mulheres é a longevidade, pois abaixo dos 40 anos de idade a relação é igual para ambos os sexos. Assim a idade avançada é considerada como um dos fatores sistêmicos de interferência na cicatrização, pois os idosos podem apresentar deficiência nutricional, sistema imunológico, respiratório e circulatório debilitados, além de pouca hidratação (HESS, 2002). A idade avançada ainda é um fator que influencia em todos os estágios da cicatrização, uma vez que a velocidade metabólica se modifica. Na criança o processo metabólico é rápido, e assim são propensas a cicatrizes hipertróficas (BRASIL, 2002). Segundo Dealey (2008), a pessoa idosa, apresenta redução na contração da ferida e na proliferação celular; impedimento na neoformação capilar, e redução dos mastócitos; prejudicando a epitelização e conseqüentemente a proliferação é menos pronunciada. Más condições socioeconômicas interferem desde o acesso à informação até o acesso ao tratamento. Habitações precárias, falta de saneamento, infestações por roedores e insetos 47 predispõem a doenças e aumentam o risco de infecção. A utilização de medicamentos caseiros pode retardar acentuadamente a cicatrização (SILVA et al., 2007). Em relação aos antecedentes familiares a maioria dos sujeitos (64,4%) relataram haver familiares em ascendência de primeiro grau com presença de Doença Vascular e Hipertensão Arterial Sistêmica. Também houve maior incidência para presença de Diabetes Melito (42,2%) e para o Infarto Agudo do Miocárdio (17%). Para os antecedentes de Doença degenerativa e Doença Geriátrica a maioria dos sujeitos (64,4%) declararam ausência de casos na família. No caso do Acidente Vascular Encefálico também predominou a ausência de antecedentes com (40%). Para todos os questionamentos acerca do conhecimento sobre antecedentes familiares (33,3%) dos sujeitos não souberam responder (Tabela 2). Tabela 2 - Caracterização dos sujeitos (N = 45) conforme antecedentes familiares N = 45 % Doença Vascular Presença Ausência Não soube responder 29 1 15 64,4 2,2 33,3 HAS Presença Ausência Não soube responder 29 1 15 64,4 2,2 33,3 DM Presença Ausência Não soube responder 19 11 15 42,2 24,4 33,3 AVE Presença Ausência Não soube responder 12 18 15 26,7 40 33,3 IAM Presença Ausência Não soube responder 17 13 15 37,8 28,9 33,3 Doença degenerativa Presença Ausência Não soube responder 1 29 15 2,2 64,4 33,3 Doença geriátrica Presença Ausência Não soube responder 1 29 15 2,2 64,4 33,3 Fonte: A Autora. 48 Os antecedentes familiares são considerados como fator de risco não modificável e independente, apesar de necessitarem de muitas pesquisas, assim pacientes com parentes em primeiro grau precocemente com cardiopatia coronariana têm maiores riscos de desenvolver doença arterial coronariana que a população em geral (SHIMODA et al., 1996). A história familiar detalhada do paciente auxilia na identificação de indivíduos com alto risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, uma vez que, a presença de doenças cardiovasculares entre familiares de primeiro grau do sexo masculino, com idade inferior 55 anos ou do sexo feminino, com menos de 65 anos são indicativos de risco significativo (CASTRO et al., 2004; BRASIL, 2006d). Moriguchi e Vieira (2000), referem que a avaliação dos fatores de risco cardiovascular é imprescindível, tanto nos parentes de primeiro grau de qualquer paciente que venha manifestar doenças cardiovasculares numa idade precoce, como também em indivíduos saudáveis. Afirmam ainda que o risco de doenças cardiovasculares aumenta à medida que se torna mais próximo o grau de parentesco em relação ao membro da família que apresenta problemas cardiovasculares ou ainda se a percentagem de membros da família afetados por essa doença for elevada. Em relação às condições atuais de saúde a maioria (55,6%) dos sujeitos apresentou parâmetros de hipertensão. Também prevaleceu o sobrepeso conforme IMC com (44,4%) dos participantes. A glicemia capilar confirmou relatos de diabetes em (60%) dos casos e em igual percentil prevaleceu os relatos de diagnóstico de dislipidemia. Para Acidente Vascular Encefálico AVE (86,7%) dos sujeitos afirmaram não ter tido nenhum evento. A maioria (71,1%) não apresentavam seqüelas físicas de qualquer origem. Assim como em (95,5%) dos casos não houve doença degenerativa. Para a presença de doenças geriátricas (75,5%) afirmaram não apresentar. Em (71,1%) dos sujeitos apresentou-se doenças vasculares. E em relação a atividade física (64,4%) relataram andar curtas distâncias. O questionamento sobre o tabagismo foi acrescido ao formulário devido sua relevância para o processo cicatricial e apresentou um panorama favorável, uma vez que apenas 2,2% dos participantes eram tabagistas. (Tabela 3) 49 Tabela 3 - Caracterização dos sujeitos (N = 45) conforme condições atuais de saúde N = 45 % PA Normotenso Hipotenso Hipertenso 5 15 25 11,1 33,3 55,6 IMC Abaixo do peso Peso normal Acima do peso Obesidade mórbida 6 14 20 5 13,3 31,1 44,4 11,1 Glicemia capilar Hipoglicemia Normal Pré-diabetes Diabetes 3 13 2 27 6,6 28,9 4,4 60 Diagnóstico de Dislipidemia Sim Não 27 18 60 40 AVE Sim Não 6 39 13,3 86,7 Seqüela física Sim Não 13 32 28,9 71,1 Doença degenerativa Sim Não 2 43 4,4 95,5 Doença Geriátrica Sim Não 11 34 24,4 75,5 Doença Vascular Sim Não 32 13 71,1 28,9 Atividade Física Sim Não Anda curtas distâncias Tabagismo Sim Não 9 7 29 1 44 20 15,5 64,4 2,2 97,7 Fonte: A Autora. A hipertensão arterial é um importante fator a ser considerado no quadro geral de saúde e tem sido reconhecida como o principal fator de risco para morbidade e mortalidade precoces causadas por doenças cardiovasculares, uma vez que níveis pressóricos elevados aumentam o risco de doenças vascular cerebral, doenças coronarianas e insuficiência cardíaca congestiva (BRASIL, 2001). 50 A hipertensão arterial associada ao diabetes é uma situação clínica freqüentemente encontrada e requer atenção especial, pois o paciente que apresenta-se com diagnóstico de hipertensão e diabetes possui um risco duas vezes maior de desenvolver eventos cardiovasculares (GUS; FUCHS, 2006). Rosa et al. (2006) indicam uma prevalência de hipertensão em cerca de 70% da população de diabéticos, o que demonstra que a coexistência da hipertensão acentua o risco das complicações micro e macrovasculares no diabetes impactando diretamente na morbimortalidade cardiovascular nesta população, dado pertinentemente abordado neste estudo. Brandão et al. (2002), apontam que a hipertensão representa mais que uma enfermidade, ou seja, é também mais um importante fator de risco para o aparecimento ou agravo de outras patologias, como a doença arterial periférica, o acidente vascular cerebral e a insuficiência cardíaca entre os idosos. Em relação à obesidade é importante reconhecê-la como uma doença crônica que envolve fatores sociais, comportamentais, ambientais, culturais, psicológicos, metabólicos e genéticos, sendo esta caracterizada pelo acúmulo de gordura corporal resultante do excesso de consumo de calorias e/ou inatividade física (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995; BRASIL, 2006b). Conforme (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998; BRASIL, 2006b) o diagnóstico de obesidade em adultos é feito a partir do Índice de Massa Corpórea - IMC, que é obtido a partir da divisão do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros (kg/m²). Valores entre 25,0 e 29,9 kg/m² caracterizam sobrepeso. A obesidade é definida como um IMC igual ou superior a 30,0 kg/m², podendo ser subdividida em termos de severidade. Desta forma, IMC entre 30-34,9 kg/m²denomina-se obesidade I, entre 35- 39,9 kg/m² denomina-se obesidade II e maior que 40 kg/m² denomina-se obesidade III. Quanto ao diabetes, dados de Brasil (2006c) apontam que gera grande impacto econômico nos serviços de saúde, como conseqüência dos crescentes custos do tratamento da doença e, sobretudo das complicações, como a doença cardiovascular, a diálise por insuficiência renal crônica e as cirurgias para amputações de membros inferiores. A população diabética apresenta um risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, devido à presença de alguns padrões de risco distintos da população em geral, como o perfil de dislipidemia característico, a hipertrigliceridemia, o HDL- colesterol baixo e as alterações qualitativas das lipoproteínas, com aumento do LDL- colesterol, que são aterogênicas (MEDEIROS, 2007). 51 Acerca das doenças cardiovasculares, Ishitani et al. (2006) referem que os fatores que aumentam o risco de DCV, como a hipertensão arterial, a hipercolesterolemia, o tabagismo e a inatividade física, são mais freqüentes em grupos de menor escolaridade, conforme observado em estudos de base individual. O grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo pode ser classificado em 3 níveis (baixo, moderado e alto) e baseia-se em dados clínicos como idade e sexo; história clinica (antecedentes familiares); pressão arterial, circunferência abdominal, peso, altura, Índice da Massa Corporal - IMC, e exame clínico focalizado em manifestações de aterosclerose (BRASIL, 2006d). Acrescenta-se ainda que a doença cardiovascular apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade no Brasil. Esta situação tende a se agravar não só pelo processo de envelhecimento da população, como também pela manutenção de hábitos inadequados de alimentação, sedentarismo e tabagismo, somados a outros fatores de risco (BRASIL, 2006a). Para amenizar o problema do sedentarismo, os programas de orientação aos indivíduos buscam adotar uma linguagem clara e objetiva a fim de incentivar a prática de atividades físicas no seu cotidiano como caminhar, subir escadas, realizar atividades domésticas dentro e fora de casa, optar sempre que possível pelo transporte ativo nas funções diárias, sendo sempre observada a individualidade de cada caso (BRASIL, 2006a). A coleta de dados realizada por meio do (Apêndice A), norteou a ampla discussão de seus resultados, facilitando o manejo com os sujeitos do estudo, em especial no que tange às orientações sobre ações de promoção à saúde, prevenção de doenças e redução riscos físicos e/ou psicológicos. Além disso, foram utilizados para análise das amostras coletadas, meios de cultura seletivos para os microrganismos mais comuns em feridas, com propósito de identificar, visualmente, o aumento ou diminuição do crescimento microrgânico nestes meios, tais como: ágar Sangue, ágar sal Manitol e ágar Macconkey. As amostras foram coletas conforme técnica de Levine (com swab) no 1º, 30º e 60º dias e foram semeados nos meios de cultura selecionados que serviram como marcadores, apenas visual, para um possível crescimento de colônias. Em todos os casos, consideraram-se os sinais e sintomas locais e sistêmicos de cada participante antes de informar a Unidade de Saúde sobre a necessidade da realização de provas bioquímicas e testes bacteriológicos para identificação microrgânica e prescrição adequada. 52 Os curativos foram realizados em dias alternados para os grupos G1-teste (Biomembrana + extrato de barbatimão) e G2 - controle (Biomembrana). Para o grupo G3- controle (extrato de barbatimão em gel), a troca de curativo era diária. Grupo teste - G1 (Biomembrana de látex natural carreadora do extrato de Stryphnodendron barbatimam Mart. – G1) O grupo foi iniciado com 15 sujeitos que aceitaram participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos foram submetidos ao exame físico geral para identificação de dados essenciais à análise dos resultados, assim como responderam aos questionamentos constantes no (Apêndice A). Nesta fase houve a exclusão de 3 sujeitos segundo os critérios estabelecidos, uma desistência após o início do tratamento por influência de opinião médica e outros 3 foram incluídos devido a grande procura dos usuários dos serviços do SUS. Como não houve cicatrização total da lesão no prazo de 90 dias, da maioria dos sujeitos, os questionamos no sentido do interesse em continuar realizando os curativos com a biomembrana e a maioria aceitou. Desse modo, continuamos aplicando os curativos até a cicatrização total de todas as feridas ou desistência do sujeito (Figuras 15 a 66). Fonte: A Autora. Figura 15 - Face externa tibial proximal (portador desde 2005) 53 Fonte: A Autora. Figura 16 - 1ª cultura -V.G.T. Fonte: A Autora. Figura 17 - 2ª cultura -V.G.T. V.G.T., 68 anos, sexo masculino, branco, com ensino fundamental incompleto, aposentado, entretanto continua exercendo a função de vigia para complementar a renda. Quanto aos antecedentes familiares conseguiu responder com segurança que o pai teve AVE e evolui para o óbito. O resultado da avaliação demonstrou que o participante estava com obesidade conforme IMC de 35,1 era portador de diabetes há 16 anos com glicemia capilar em jejum (164mg/dL), seus níveis pressóricos estavam limítrofes (140x90). Apresentava edema em MMII acentuado na perna direita, onde estava localizada a lesão, os pulsos pediais estavam presentes e filiformes. Conforme relato, a dor no local da lesão era intensa e para seu controle tomava dipirona diariamente, nunca houve a cicatrização e a ferida foi aumentando com o passar dos anos, as medicações mais utilizadas foram hidrogel, colagenase e papaína, mas o mesmo também usava babosa e banhos de ervas. O participante afirmou que a lesão abriu após uma cirurgia vascular. 54 É provável que os sinais e sintomas de edema e dor sejam potencializados pela obesidade e inatividade física, pois o mesmo anda apenas dentro de casa e mantém hábitos alimentares e de higiene inadequados. Apesar do histórico não indicar grandes possibilidades de melhora o mesmo teve sua úlcera de 9 (nove) anos cicatrizada em apenas 3 meses de tratamento. Em relação à semeadura, observou-se uma redução do crescimento microrgânico. Fonte: A Autora. Figura 18 - Dorso do pé (portador desde 2000) Fonte: A Autora. Figura 19 - 1ª cultura A.J.S. 55 Fonte: A Autora. Figura 20 - 2ª cultura A.J.S. Fonte: A Autora. Figura 21 - 3ª cultura A.J.S. A.J.S, 59 anos, sexo feminino, branca, com ensino fundamental completo, do Lar e exerce a função de pastora. Quanto aos antecedentes familiares afirmou que o pai sofre de DM + HAS e a mãe sofria de DM tendo evoluído para o óbito em decorrência de Insuficiência Renal. O resultado da avaliação demonstrou que a participante estava abaixo do peso conforme IMC de 17,7, portadora de diabetes desde os 20 anos, com glicemia capilar em jejum (156mg/dL), seus níveis pressóricos estavam limítrofes (140x80). Apresentava membros inferiores frios, com pulsação filiforme. A lesão tratada estava localizada no dorso do pé direito que já havia sofrido a amputação do Hálux. Conforme relato, não havia sensibilidade em ambos os pés há pelo menos 5 anos, o que poderia sugerir Pé Diabético. A participante refere que a ferida abriu há 14 anos e já foi maior, mas nunca cicatrizou. A medicação que estava utilizando era o hidrogel, mas já havia utilizado colagenase, papaína e carvão ativado. 56 Apesar do histórico não indicar grandes possibilidades de melhora a participante teve sua úlcera de 14 anos cicatrizada em 6 meses de tratamento. Em relação à semeadura, observou-se um crescimento microrgânico nas três coletas, contudo a ferida continuava apresentando boa evolução cicatricial, o que indicava que a microbiota presente não estava interferindo no tratamento. Fonte: A Autora. Figura 22 - Face externa tibial distal (portador desde 1990) Fonte: A Autora. Figura 23 - 1ª cultura J.P. 57 Fonte: A Autora. Figura 24 - 2ª cultura J.P. Fonte: A Autora. Figura 25 - 3ª cultura J.P. J.P, 75 anos, sexo feminino, negra, não alfabetizada, aposentada. Quanto aos antecedentes familiares não conseguiu responder nenhum dos questionamentos. O resultado da avaliação demonstrou que a participante estava com obesidade conforme IMC de 36,2, não possui diabetes, com glicemia capilar em jejum (97mg/dL), seus níveis pressóricos estavam limítrofes (140x90). Acamada há 7 anos em decorrência de dores e enrijecimento na coluna que ela acredita ter sido ocasionada pela raquianestesia a que foi submetida quando fez debridamento, há 9 anos. A lesão tratada estava localizada na face externa tibial distal da perna esquerda, do joelho até o pé apresentava edema, descamação excessiva, dor e prurido. A participante refere que a ferida abriu há mais de 30 anos, contudo registros em seu prontuário referem 24 anos, com dois debridamentos e nunca cicatrizou. A medicação que estava utilizando era o hidrogel no leito da ferida e Nebacetin nas bordas, mas já havia utilizado a papaína. A participante apresentava um histórico não promissor para melhora, contudo teve sua úlcera de 24 anos cicatrizada em 8 meses de tratamento. 58 Em relação à semeadura, observou-se um crescimento microrgânico nas três coletas, sendo menos evidente na segunda coleta, contudo a ferida continuava apresentando boa evolução cicatricial, o que indicava que a microbiota presente não estava interferindo no tratamento. Fonte: A Autora. Figura 26 - Face Interna Tibial (portador desde 2001) Fonte: A Autora. Figura 27 - 1ª cultura A.P.T. Fonte: A Autora. Figura 28 - 2ª cultura A.P.T. A.P.T., 71 anos, sexo masculino, branco, não alfabetizado, aposentado. Quanto aos antecedentes familiares afirmou que a mãe e o irmão eram diabéticos e hipertensos. 59 O resultado da avaliação demonstrou que o participante estava com sobrepeso conforme IMC de 28,9 era portador de diabetes desde os 45 anos com glicemia capilar em jejum (184mg/dL), seus níveis pressóricos estavam alterados (160x90). Apresentava edema acentuado em membro inferior direito, onde estava localizada a lesão, na face interna tibial porção medial, os pulsos pediais estavam presentes, rítmicos e cheios. Conforme relato, a dor no local da lesão era moderada, foi submetido a debridamento cirúrgico em 2001, a lesão diminuiu mas nunca houve a cicatrização. O participante utilizava banhos com ervas e colagenase. Ao terceiro mês de tratamento informou que começaria a utilizar óleo benzido, assim foi excluído do grupo. Mesmo com a exclusão, o tempo de acompanhamento possibilitou observar a melhoria dos tecidos e a redução da profundidade e diâmetro. Em relação à semeadura, observou-se um aumento do crescimento microrgânico. Fonte: A Autora. Figura 29 - Face Interna Tibial Proximal (portador desde 1996) 60 Fonte: A Autora. Figura30 - 1ª cultura M.J.P. Fonte: A Autora. Figura 31 - 2ª cultura M.J.P. Fonte: A Autora. Figura 32 - 3ª cultura M.J.P M.J.P., 79 anos, sexo feminino, negra, não alfabetizada, aposentada. Quanto aos antecedentes familiares afirmou que a mãe era hipertensa e o pai morreu por AVE. O resultado da avaliação demonstrou que a participante estava com sobrepeso conforme IMC de 26,2, não possui diabetes, com glicemia capilar pós-prandial (137mg/dL), seus níveis pressóricos estavam alterados (160x80). Anda apenas dentro de casa com auxílio de andador para atividades básicas. A participante refere que a ferida abriu há 20 anos, 61 contudo registros em seu prontuário referem 18 anos, com um debridamento há 5 anos e nunca cicatrizou. A medicação que estava utilizando era o hidrogel no leito da ferida e Dersani® nas bordas. Pelas condições gerais e de moradia da participante as possibilidades de melhora eram questionáveis, contudo o resultado foi muito positivo, e o tratamento será finalizado apenas após a cicatrização completa. Em relação à semeadura, observou-se um crescimento microrgânico nas três coletas, contudo a ferida continuava apresentando boa evolução cicatricial, o que indicava que a microbiota presente não estava interferindo no tratamento. Fonte: A Autora. Figura 33 - Face Anterior Tibial distal (portador desde 1998) Fonte: A Autora. Figura 34 - 1ª cultura A.B.P. 62 Fonte: A Autora. Figura 35 - 2ª cultura A.B.P. A.B.P., 77 anos, sexo masculino, negro, ensino fundamental incompleto, aposentado. O participante refere que pede esmolas para complementar a renda. Quanto aos antecedentes familiares afirmou que o pai era hipertenso e a mãe tinha problemas vasculares, tendo amputado um dos membros na altura do joelho. O resultado da avaliação demonstrou que o participante estava abaixo do peso conforme IMC de 18, não portava diabetes com glicemia capilar pós-prandial (141mg/dL), seus níveis pressóricos estavam alterados (150x90). Apresentava edema moderado em membro inferior direito - MID, onde estava localizada a lesão, na face anterior tibial porção distal, os pulsos p