UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS CÂMPUS DE JABOTICABAL RELATÓRIO FINAL DO ESTÁGIO CURRICULAR EM PRÁTICA VETERINÁRIA, REALIZADO JUNTO AO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE DE FRANCA/SP - UNIFRAN E AO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS - FCAV DE JABOTICABAL/SP Caso de interesse: Síndrome Obstrutiva das Vias Aéreas Braquicefálicas - Relato de Caso Mariana Bugov Orientadora: Profa. Dra. Paola Castro Moraes Trabalho apresentado à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias - UNESP, Câmpus de Jaboticabal, para graduação em MEDICINA VETERINÁRIA. Jaboticabal - SP 1º semestre/2024 FICHA CATALOGRÁFICA CERTIFICADO DE APROVAÇÃO AGRADECIMENTOS À Universidade quero deixar uma palavra de gratidão por ter se tornado meu segundo lar e me concedido todo o aprendizado. Aos professores reconheço um esforço com muita paciência e sabedoria. Foram eles que me deram recursos e ferramentas para evoluir um pouco mais todos os dias. Gostaria de agradecer principalmente a minha orientadora, professora Paola Castro Moraes pelo apoio em todos os momentos, sinto um carinho enorme e admiração por ela. Também gostaria de agradecer a minha supervisora de estágio Fernanda Gosuen Gonçalves Dias pela oportunidade de vivenciar um local diferente e me acolher tão bem. Aos meus amigos Ariadne Rein e Gabriel Carra por quem tenho admiração e um enorme carinho, além de serem meus amigos para todas as horas, também me ajudaram com este trabalho e muitas outras atividades acadêmicas, minha gratidão sempre. Também os meus amigos que permaneceram ao meu lado e me deram apoio em todos os momentos, Ana Paula, Bianca, Bruna, Beatriz, Bárbara, Kelly, Hugo e Carolina, vocês todos são muito especiais para mim. Aos residentes que me ajudaram durante todo o período de estágio na Unesp e na Unifran deixo meu sentimento de gratidão. Aos pós-graduandos da Unesp que fizeram parte do meu aprendizado, levarei um pouco de cada um comigo. Aos meus pets Oliver, Pantera, Théo, Mika, Nikita, Izzie, Ethan e Lili que me motivam a ser uma futura médica veterinária cada vez mais consciente e melhor para meus pacientes, pois o amor deles sempre me tocaram. À minha vó e minhas tias que sempre torceram e se orgulharam de mim. Aos meus sobrinhos que são tudo para mim, Cecília, Arthur e Joaquim e as minhas cunhadas que me ajudam sempre e me aconselham, Patrícia, Thaís e Carolina. Aos meus irmãos Murillo, Felipe e Santiago que sempre me apoiaram no momento de estudar para as provas e ser aprovada nesta universidade, sempre me incentivando a ser melhor cada dia em todos os aspectos. À minha madrasta que foi um presente deixado na terra pelo meu pai, ela sempre me escuta e me dá apoio em todos os momentos, não consigo medir a gratidão e o enorme carinho que eu sinto, ela representa tudo que meu pai era para mim. Ao meu padrasto que me oferece palavras de incentivo e apoio, sempre me direcionando para o lugar certo. À minha mãe que não há melhor descrição no mundo para definir o que ela já fez e passou para eu chegar aonde estou, uma mulher que, com certeza, me espelha a ser guerreira e lutar pelo meu espaço não importando o que aconteça e é tudo para mim. Ao meu pai que eu gostaria do fundo do meu coração que estivesse fisicamente presente neste mundo para ver esse momento especial, mas sei que está me acompanhando, ele foi tudo para mim nesta jornada e sempre me apoiou para esta formação, mesmo após partir. À Deus, pois sem ele nenhuma das pessoas acima estariam presentes em minha vida, ele deixa em nossa vida o que e quem é essencial e tira tudo o que não nos torna pessoas melhores, minha profunda gratidão meu Deus por tudo o que o senhor tem me mostrado e proporcionado nesta vida, peço que esteja sempre ao meu lado nesta nova etapa, me guiando sempre. vi SUMÁRIO I. RELATÓRIO DE ESTÁGIO .......................................................................... 12 1. Introdução .............................................................................................. 12 2. Descrição das instituições de estágio ................................................. 12 2.1. Setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais - Hospital Veterinário da Universidade de Franca - Unifran - Franca/SP ................................... 12 2.2. Setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais - Hospital “Governador Laudo Natel” FCAV - Unesp - Jaboticabal/SP ......................................... 15 3. Descrição das atividades desenvolvidas............................................. 17 3.1. Setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais - Hospital Veterinário da Universidade de Franca - Unifran - Franca/SP ................................... 17 3.2. Setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais - Hospital “Governador Laudo Natel” FCAV - Unesp - Jaboticabal/SP ......................................... 19 4. Conclusão ............................................................................................... 22 II. MONOGRAFIA ............................................................................................ 23 1. Introdução .............................................................................................. 23 2. Revisão da Literatura ............................................................................ 24 2.1. Revisão anatômica ........................................................................... 24 2.1.1 Conformação óssea e cartilaginosa ............................................ 24 2.1.2 Tecidos moles............................................................................. 25 2.2. Fisiopatogenia da síndrome obstrutiva das vias aéreas braquicefálicas ................................................................................................................. 26 2.3. Sinais clínicos ................................................................................... 29 2.4. Diagnóstico ....................................................................................... 30 2.5. Tratamento ....................................................................................... 32 2.5.1 Tratamento clínico ...................................................................... 32 2.5.2 Tratamento cirúrgico ................................................................... 32 3. Relato de Caso ....................................................................................... 33 4. Discussão ............................................................................................... 40 5. Conclusão ............................................................................................... 43 6. Referências Bibliográficas .................................................................... 44 vii LISTA DE FIGURAS Figura 1. (A) Centro de Terapia Intensiva para emergências de cães e gatos (B) Ambulatório de atendimento do setor de Cirurgia de Pequenos Animais do Hospital Veterinário da Universidade de Franca - Unifran - Franca/SP. Fonte: Imagem cedida pela Unifran. ........................................................................... 13 Figura 2. (A) Internação para gatos (B) Internação para cães do setor de Cirurgia de Pequenos Animais do Hospital Veterinário da Universidade de Franca - Unifran - Franca/SP. Fonte: Imagem cedida pela Unifran. ............................... 14 Figura 3. (A) Centro cirúrgico de pequenos animais II (B) Centro cirúrgico de pequenos animais I do setor de Cirurgia de Pequenos Animais do Hospital Veterinário da Universidade de Franca - Unifran - Franca/SP. Fonte: Imagem cedida pela Unifran. ......................................................................................... 14 Figura 4. (A) Ambulatório de atendimento do setor de Cirurgia de Pequenos Animais do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Unesp/FCAV. (B) Sala de preparo pré-cirúrgico dos pacientes. ................................................... 16 Figura 5. Centro cirúrgico hospital veterinário “Governador Laudo Natel”. (A) sala de procedimentos contaminados. (B) sala de procedimentos limpos. Fonte: Imagem cedida pela FCAV - Unesp - Jaboticabal/SP. ..................................... 16 Figura 6. Representação gráfica em porcentagem dos sistemas acometidos nos pacientes atendidos no Setor de Cirurgia de Pequenos Animais - Hospital Veterinário de Franca - Unifran, durante o período de 01/03/2024 a 30/04/2024. ......................................................................................................................... 18 Figura 7. Representação gráfica em porcentagem dos sistemas acometidos nos pacientes atendidos no Setor de Cirurgia de Pequenos Animais - Hospital Veterinário Governador Laudo Natel Unesp/JABOTICABAL, durante o período de 01/05/2024 a 30/06/2024. ........................................................................... 21 viii Figura 8. Conformação cranioesquelética canina. (A) Cão pastor Shetland (dolicocefálico); (B) Labrador retriever (mesocefálico); (C) buldogue inglês (braquicefálico); (D) buldogue francês (braquicefálico). Fonte: Ekenstedt et al., 2020. ................................................................................................................ 25 Figura 9. Imagens de tomografia computadorizada do crânio de cães (A) mesaticefálico (cocker spaniel) e (B) braquicefálico (buldogue), em plano sagital ligeiramente afastado da linha média, capturando as cartilagens laríngeas em nível semelhante através da cartilagem cricoide (seta branca indica corte ventral da cartilagem tireoide). Em (B) observam-se as seguintes diferenças em relação a (A): palato mole (ESP) espessado e alongado, ausência de perviedade da via aérea nasofaríngea (NP) ao nível da laringe, macroglossia e estreitamento da via aérea nasal. Palato duro (HP), palato mole (SP) e tubo endotraqueal (TE). Fonte: Ekenstedt et al., 2020. .......................................................................... 26 Figura 10. Exame radiográfico de tórax da paciente, projeção laterolateral esquerda, apresentando padrão bronquial (seta branca). Fonte: Serviço de Diagnóstico por Imagem - Unesp - Jaboticabal/SP. ......................................... 35 Figura 11. Imagem de rinoscopia apresentando turbinados aberrantes (setas branca). (A) Narina esquerda. (B) Narina direita. Fonte: Grupo de Cirurgia Geral e Endoscopia Veterinária - Unesp/FCAV. ........................................................ 37 Figura 12. Imagens de exame de laringotraqueobroncoscopia. (A) Prolongamento de palato mole sobrepondo epiglote (* branco), tonsilas evertidas (setas brancas). (B) Laringoscopia, processo cuneiforme (* preto) e corniculado (* branco), sacos laríngeos evertidos (seta branca). (C) Parede traqueal irregular e hiperêmica (* preto). (D) Colapso brônquico grau IV (seta branca). Fonte: Grupo de Cirurgia Geral e Endoscopia Veterinária - Unesp/FCAV. ................. 37 ix Figura 13. Imagem procedimento cirúrgico de palatoplastia em retalho dobrado. (A) Paciente com palato mole prolongado no pré-operatório (seta preta). imediato (B) Pós-operatório do paciente com espessura reduzida do palato mole (seta preta). Fonte: Grupo de Cirurgia Geral e Endoscopia Veterinária - Unesp/FCAV. ......................................................................................................................... 38 Figura 14. (A) Imagem pré-operatória do paciente com narina estenótica (seta branca). (B) Imagem pós-operatória do paciente após o procedimento de rinoplastia com ressecção da margem da narina em “cunha” (seta branca). Nota- se abertura da narina aliviando a estenose que havia no pré-operatório. Fonte: Grupo de Cirurgia Geral e Endoscopia Veterinária - Unesp/FCAV. ................. 39 x LISTA DE TABELAS Tabela 1. Diagnósticos acompanhados no Setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais - Hospital Veterinário de Franca - Unifran, durante o período de 01/03/2024 a 30/04/2024 ............................................................................ 17 Tabela 2. Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o estágio no Hospital Veterinário de Franca - Unifran, durante o período de 01/03/2024 a 30/04/2024 ....................................................................................................... 19 Tabela 3. Diagnósticos clínicos acompanhados no Setor de Cirurgia de Pequenos Animais - Hospital Veterinário Governador Laudo Natel - FCAV/Unesp, durante o período de 01/05/2024 a 30/06/2024 ........................ 20 Tabela 4. Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o estágio no Hospital Veterinário Governador Laudo Natel - FCAV/Unesp, durante o período de 01/05/2024 a 30/06/2024 ............................................................................ 21 Tabela 5. Critérios para classificação funcional da SOAB após teste de exercício segundo Riggs et al. (2019) ............................................................................. 31 Tabela 6. Resultado de exames hematológicos hemograma e bioquímica sérica de paciente canino, pré-operatório ................................................................... 35 Tabela 7. Resultados de hemogasometria e lactato sanguíneo no pré-operatório e pós-operatório de palatoplastia e rinoplastia em paciente canino ................. 36 xi LISTA DE ABREVIATURAS Beecf: Excesso de base BID: Duas vezes ao dia Bpm: Batimentos por minuto CaHCO3: Concentração arterial de bicarbonato CTI: Centro de Terapia Intensiva DDIV: Doença do disco intervertebral DRGE: Doença do Refluxo Gastroesofágico IM: Intramuscular IV: Intravenoso mEQ: Miliequivalente mmHg: Milímetros de mercúrio PaCO2: Pressão arterial de gás carbônico PaO2: Pressão arterial de oxigênio RLCCr: Ruptura do ligamento cruzado cranial RM: Ressonância Magnética SC: Subcutâneo SID: Uma vez ao dia SO2: Saturação de oxigênio SOAB: Síndrome Obstrutiva Aérea Braquicefálica TC: Tomografia computadorizada TCE: Traumatismo cranioencefálico TID: Três vezes ao dia TPC: Tempo de Preenchimento Capilar TPLO: Tibial Plateau Leveling Osteotomy TPLO-M: Tibial Plateau Leveling Osteotomy Modified TTE: Teste de Tolerância ao Exercício 12 I. RELATÓRIO DE ESTÁGIO 1. Introdução Este trabalho faz referência às atividades realizadas pela graduanda Mariana Bugov durante o período de março a junho de 2024, compreendendo 620 horas totais de estágio curricular em prática veterinária para obtenção do título de médica veterinária, pela Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias - Unesp - Jaboticabal/SP. A primeira parte do estágio curricular foi realizada no Setor de Cirurgia de Pequenos Animais do Hospital Veterinário da Universidade de Franca - Unifran - Franca/SP, durante os meses de marco e abril de 2024, totalizando 320 horas. A segunda parte do estágio foi realizada no Setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais do Hospital “Governador Laudo Natel” da FCAV - Unesp - Jaboticabal/SP durante os meses de maio e junho de 2024, totalizando 288 horas. Sob orientação da Profa. Dra. Paola Castro Moraes e supervisão da Profa. Dra. Fernanda Gosuen Gonçalves Dias, a aluna cumpriu toda a carga horária prevista. Objetivou-se com o estágio aperfeiçoar e desenvolver habilidades teóricas e práticas sobre procedimentos cirúrgicos em pequenos animais, raciocínio clínico e intensivismo, aprofundando conhecimentos básicos adquiridos durante a graduação. Dessa forma, o estágio proporcionou a possibilidade de vivenciar diferentes condutas e técnicas na rotina em que o médico veterinário é colocado, além de poder se aprofundar na área de interesse. 2. Descrição das instituições de estágio 2.1. Setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais - Hospital Veterinário da Universidade de Franca - Unifran - Franca/SP Situado em Franca/SP na Av. Dr. Armando Sales Oliveira 201 - Parque Universitário, o hospital possui o horário de funcionamento das 8h às 21h30 de segunda à sexta-feira e das 8h às 12h de sábado. 13 O hospital possui atendimento nas áreas de clínica cirúrgica de pequenos animais, clínica médica de pequenos animais, anestesiologia, cardiologia, oftalmologia e clínica médica e cirúrgica de grandes animais. O setor de clínica cirúrgica de pequenos animais é formado por quatro residentes, todos são supervisionados por dois professores responsáveis, sendo um professor de ortopedia e neurologia e uma professora de cirurgia geral e odontologia, oferecendo auxílio no diagnóstico e tratamento dos pacientes do setor quando necessário. A recepção do hospital fornece uma ficha impressa aos residentes após entrada do paciente que é preenchida conforme o histórico do animal, além disso, o exame físico, parâmetros, diagnóstico e tratamento são informados nesta ficha. No hospital, a solicitação de exames complementares são através de fichas e papéis impressos e entregues diretamente ao laboratório ou setor de diagnóstico por imagem. O hospital possui quatro ambulatórios de atendimento de uso comum entre os setores de clínica médica e de clínica cirúrgica, um centro de terapia intensiva - CTI para atendimento de emergência (Figura 1), duas internações, uma para gatos e outra para cães. (Figura 2). Figura 1. (A) Centro de Terapia Intensiva para emergências de cães e gatos (B) Ambulatório de atendimento do setor de Cirurgia de Pequenos Animais do Hospital Veterinário da Universidade de Franca - Unifran - Franca/SP. Fonte: Imagem cedida pela Unifran. A B 14 Figura 2. (A) Internação para gatos (B) Internação para cães do setor de Cirurgia de Pequenos Animais do Hospital Veterinário da Universidade de Franca - Unifran - Franca/SP. Fonte: Imagem cedida pela Unifran. Havia dois centros cirúrgicos e uma sala de preparo para realização de tricotomias e higienização do paciente (Figura 3). Figura 3. (A) Centro cirúrgico de pequenos animais II (B) Centro cirúrgico de pequenos animais I do setor de Cirurgia de Pequenos Animais do Hospital Veterinário da Universidade de Franca - Unifran - Franca/SP. Fonte: Imagem cedida pela Unifran. A B A B 15 2.2. Setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais - Hospital “Governador Laudo Natel” FCAV - Unesp - Jaboticabal/SP Situado em Jaboticabal/SP na Via de Acesso Prof. Paulo Donato Castellane, s/n - Vila Industrial, o hospital veterinário “Governador Laudo Natel” possui o horário de funcionamento das 8h às 18h de segunda a sexta-feira e aos finais de semana plantão para atendimento de urgências e emergências das 8h às 19h. Ao chegar no hospital o paciente é atendido na triagem por um residente responsável e, após a triagem, é redirecionado para o setor requisitado no hospital. O hospital possui atendimento nas áreas de clínica cirúrgica de pequenos animais, clínica médica de pequenos animais, anestesiologia, oftalmologia, oncologia, cardiologia, serviço de ortopedia e neurologia, serviço de cuidados paliativos, diagnóstico por imagem, obstetrícia, clínica médica e cirúrgica de grandes animais. O setor é formado por quatro residentes em cirurgia de pequenos animais e o atendimento é auxiliado por pós-graduandos de cirurgia geral e do serviço de ortopedia e neurologia veterinária. Todos são orientados por ao todo quatro professores de cirurgia em pequenos animais que são consultados e fornecem auxílio conforme a necessidade do setor. O hospital possui um sistema informatizado onde, após a triagem, o serviço de recepção do hospital abre a ficha digital e física do paciente onde todos os residentes, pós-graduandos e estagiários possuem acesso. Essa ficha traz todo o histórico de atendimento do paciente ao longo dos anos e pode ser acessada de qualquer computador do hospital facilitando o processo de atendimento ambulatorial. O setor possui uma estrutura de três ambulatórios onde se realizam os atendimentos clínicos dos pacientes, assim como uma sala de preparo onde os residentes juntamente aos estagiários realizam o preparo pré-operatório como tricotomia prévia e medicação pré-anestésica (Figura 4). 16 Figura 4. (A) Ambulatório de atendimento do setor de Cirurgia de Pequenos Animais do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Unesp/FCAV. (B) Sala de preparo pré- cirúrgico dos pacientes. O centro cirúrgico é formado por duas salas de cirurgia, uma voltada para cirurgias contaminadas e limpa-contaminadas e outra sala para cirurgias limpas, além de uma sala cirúrgica apenas para cirurgias oftálmicas (Figura 5). Figura 5. Centro cirúrgico hospital veterinário “Governador Laudo Natel”. (A) sala de procedimentos contaminados. (B) sala de procedimentos limpos. Fonte: Imagem cedida pela FCAV - Unesp - Jaboticabal/SP. A B A B 17 Por fim, há dois vestiários (masculino e feminino), a sala de paramentação e um banheiro para uso de residentes, funcionários e estagiários. 3. Descrição das atividades desenvolvidas 3.1. Setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais - Hospital Veterinário da Universidade de Franca - Unifran - Franca/SP Durante o estágio desenvolvido no Hospital Veterinário da Universidade de Franca foi possível acompanhar atendimentos marcados e emergenciais, procedimentos ambulatoriais e cirúrgicos, internação de pacientes e exames de imagem complementares. Os estagiários realizavam anamnese e exame físico dos pacientes, coletas de sangue para hemograma e perfil bioquímico em todos os atendimentos. Nos procedimentos cirúrgicos era acompanhada a aplicação da medicação pré-anestésica, realizada a tricotomia e antissepsia pré-operatória, auxílio no preparo e na realização da cirurgia. No setor de internação era necessária a avaliação e realização de parâmetros, alimentação, monitoração de produção de urina, monitoramento de fluidoterapia e administração de medicações. A internação também era o local onde os animais permaneciam antes e depois das cirurgias. Sobre a casuística durante o período, foram acompanhados ao todo 158 animais, sendo 141 (89%) cães e 23 (11%) gatos, destes 99 (63%) eram fêmeas e 42 (37%) eram machos. A Tabela 1 descreve os diagnósticos realizados nas áreas de intensivismo, ortopedia e cirurgia geral e a Figura 6 demonstra os sistemas acometidos. Tabela 1. Diagnósticos acompanhados no Setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais - Hospital Veterinário de Franca - Unifran, durante o período de 01/03/2024 a 30/04/2024 Diagnóstico Cão Gato Total Avulsão da crista da tíbia 2 0 2 Carcinoma de células escamosas 9 0 9 Carcinoma mamário 13 0 13 Corpo estranho 3 0 3 continua 18 Tabela 1. Diagnósticos acompanhados no Setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais - Hospital Veterinário de Franca - Unifran, durante o período de 01/03/2024 a 30/04/2024 (continuação) Diagnóstico Cão Gato Total DDIV 5 0 5 Disjunção da sínfise mandibular 0 2 2 Disjunção sacrilíaca 3 2 5 Doença articular degenerativa do quadril 13 0 13 Fístula por osteomielite 4 1 5 Fratura de fêmur 4 2 6 Fratura de sacro 3 2 5 Fratura tíbia-fíbula 5 1 6 Fratura de úmero 1 0 1 Hemangiossarcoma 2 0 2 Hérnia inguinal 1 0 1 Luxação de coluna vertebral 3 0 3 Luxação patelar 7 0 7 Mastocitoma 5 0 5 Miíase 11 2 13 Osteossarcoma 2 0 2 Otite crônica 3 0 3 Otohematoma 2 0 2 Pneumotórax 5 1 0 RLCCr 11 0 11 Ruptura diafragmática 2 1 3 Sepse 1 1 2 TCE 0 2 2 Trauma por acidente automobilístico 14 3 17 Trauma por mordedura 7 3 10 Total 141 23 158 Legenda: DDIV: doença de disco intervertebral; RLCCr: ruptura de ligamento cruzado cranial; TCE: trauma cranioencefálico. Figura 6. Representação gráfica em porcentagem dos sistemas acometidos nos pacientes atendidos no Setor de Cirurgia de Pequenos Animais - Hospital Veterinário de Franca - Unifran, durante o período de 01/03/2024 a 30/04/2024. 19 Na tabela 2, destacam-se os procedimentos cirúrgicos realizados nos pacientes citados acima. Também vale ressaltar que durante o período ocorreram 14 mortes dentre os pacientes acompanhados sendo 9 eutanásias e 5 óbitos. Dos exames de imagem que necessitam da presença de pelo menos um estagiário, foram auxiliados 42 exames radiográficos e 11 exames ultrassonográficos. Tabela 2. Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o estágio no Hospital Veterinário de Franca - Unifran, durante o período de 01/03/2024 a 30/04/2024 Procedimento Cão Gato Total Ablação total do conduto auditivo 3 0 3 Amputação de membro pélvico 2 1 3 Amputação de membro torácico 2 0 2 Correção otohematoma 1 0 1 Excisão artroplástica da cabeça e colo femoral 2 0 2 Endoscopia 1 0 1 Enterotomia 2 0 2 Estabilização da crista da tíbia por avulsão 2 0 2 Estabilização de coluna vertebral 1 0 1 Estabilização de disjunção da sínfise mandibular 0 2 2 Herniorrafia inguinal 1 0 1 Nodulectomia 13 0 13 Mastectomia 15 0 15 Orquiectomia 5 3 8 Osteossíntese de fêmur 3 2 5 Osteossíntese de tíbia-fíbula 5 1 6 Osteossíntese de úmero 1 0 1 Retirada de implante 9 0 9 TPLO 11 0 11 TPLO-M 6 0 6 Total 85 9 94 Legenda: TPLO: tibial plateau levelling osteotomy; TPLO-M: tibial plateau levelling osteotomy modified 3.2. Setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais - Hospital “Governador Laudo Natel” FCAV - Unesp - Jaboticabal/SP Durante o estágio desenvolvido no Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” foi possível acompanhar diversas atividades no setor durante os atendimentos de casos clínicos novos e retornos, assim como procedimentos cirúrgicos. Os estagiários realizavam rodízio no qual dois grupos se intercalavam, em um dia de atendimentos clínicos e outro em cirurgias, de forma que fosse possível presenciar todas as práticas do setor. 20 Era permitido aos estagiários realizarem nos atendimentos a anamnese completa com exame físico, assim como acompanhar os exames específicos que fossem necessários como citologia, exames de imagem e exames laboratoriais. Durante os procedimentos cirúrgicos era permitido o preparo dos animais no pré- operatório como tricotomia, antissepsia prévia e posicionamento, assim como auxiliar em cirurgias. Sobre a casuística durante o período, foram acompanhados ao todo 67 animais, sendo 59 (88%) cães e 8 (12%) gatos, destes 39 (58%) eram fêmeas e 28 (42%) eram machos. A Tabela 3 descreve os diagnósticos clínicos realizados nas áreas de intensivismo, ortopedia e cirurgia geral. A Figura 7 demonstra os sistemas acometidos. Tabela 3. Diagnósticos clínicos acompanhados no Setor de Cirurgia de Pequenos Animais - Hospital Veterinário Governador Laudo Natel - FCAV/Unesp, durante o período de 01/05/2024 a 30/06/2024 Diagnóstico Cão Gato Total Abscesso 2 0 2 Carcinoma de células escamosas 2 0 2 Carcinoma mamário 3 0 3 Corpo estranho 1 0 1 DDIV 5 0 5 Deiscência de sutura 6 1 7 Doença articular degenerativa de quadril 9 0 9 Fratura de coluna vertebral 0 1 1 Fratura de fêmur 1 0 1 Fratura de tíbia 2 1 3 Hemangiossarcoma 2 0 2 Hérnia incisional 2 0 2 Hérnia inguinal 1 0 1 Hérnia perineal 3 0 3 Luxação de coluna vertebral 1 0 1 Luxação de patela 8 0 8 Mastocitoma 5 0 5 Não-união óssea 0 1 1 Osteossarcoma 1 0 1 Otite crônica 1 0 1 Politrauma 1 1 2 RLCCr 7 0 7 Sarcoma 2 1 3 Shunt portossistêmico 2 0 2 Subluxação atlanto-axial 1 0 1 Urólito em bexiga urinária 3 1 4 Urólito em uretra 1 2 3 Total 59 8 67 Legenda: DDIV: doença de disco intervertebral; RLCCr: ruptura de ligamento cruzado cranial. 21 Figura 7. Representação gráfica em porcentagem dos sistemas acometidos nos pacientes atendidos no Setor de Cirurgia de Pequenos Animais - Hospital Veterinário Governador Laudo Natel Unesp/JABOTICABAL, durante o período de 01/05/2024 a 30/06/2024. Na tabela 4, estão descritos os procedimentos cirúrgicos realizados nos pacientes citados acima. Tabela 4. Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o estágio no Hospital Veterinário Governador Laudo Natel - FCAV/Unesp, durante o período de 01/05/2024 a 30/06/2024 Procedimentos Cão Gato Total Ablação total de conduto auditivo 1 0 1 Amputação de membro pélvico 1 0 1 Cistotomia 4 1 5 Colopexia 1 0 1 Correção de hérnia incisional 2 0 2 Correção de hérnia perineal 1 0 1 Correção de shunt portossistêmico 2 0 2 Correção de shunt portossistêmico 2 0 2 Deferentopexia 1 0 1 Enterotomia 1 0 1 Estabilização atlanto-axial 1 0 1 Hemilaminectomia 4 0 4 Laminectomia 1 0 1 Laparotomia exploratória 1 0 1 Nodulectomia 9 1 10 Osteossíntese de fêmur 1 0 1 Osteossíntese de tíbia 2 1 3 Reconstrutiva 2 0 2 Retirada de implante/parafuso 3 1 4 Sialadenectomia 1 0 1 Sinfisiodese púbica juvenil 2 0 2 TPLO 7 0 7 TPLO M 4 0 4 Total 54 4 58 Legenda: TPLO: Tibial Plateau Leveling Osteotomy; TPLO-M: Tibial Plateau Leveling Osteotomy Modified 22 No mesmo período de estágio ocorreram seis mortes dentre os pacientes acompanhados sendo 1 eutanásia e cinco mortes naturais. Dos exames de imagem que necessitam da presença de pelo menos um estagiário, foram auxiliados quinze exames radiográficos e 5 exames ultrassonográficos. 4. Conclusão O período de estágio curricular foi importante para a evolução como futura profissional através de desafios em ambientes diversos. Estagiar na Unifran trouxe a possibilidade de contato com outras formas de vivência e práticas de um ambiente diferente de formação, a partir disso foi possível desenvolver um raciocínio clínico muito melhor e aprender diferentes abordagens de diagnósticos e tratamentos. A Unifran trouxe a vivência de poder lidar com animais provenientes de resgate pela prefeitura e aprimorar abordagem de casos de traumas e sem histórico clínico com mais frequência. No período vivenciado na Unesp de Jaboticabal houve maior contato com casos e cirurgias avançadas e complexas. Mesmo com a prática realizada durante o período de graduação no mesmo hospital, o período de estágio obrigatório possibilita a vivência diária da rotina de um hospital veterinário, preparando o aluno para cenários desafiadores como futuro profissional. Desta forma, o período de estágio obrigatório foi imprescindível para encerrar a minha formação teórica e prática na graduação em Medicina Veterinária e aperfeiçoamento da ética profissional antes de engajar no mercado de trabalho. 23 II. MONOGRAFIA 1. Introdução A braquicefalia ou encurtamento do esqueleto facial é uma mutação genética, presente em diversas raças, como: bulldog inglês, bulldog francês, pug, dentre outros, que tem sido reforçada na reprodução. As alterações anatômicas encontradas muitas vezes levam a sérios problemas de saúde (Rowena et al., 2015). Ao estudar o processo do fechamento das suturas cranianas em cães braquicefálicos e mesaticefálicos, por meio de ressonância magnética Schmidt et al. (2013), concluíram que os braquicefálicos apresentam fechamento precoce das sincondroses esfeno-occipitais. Os autores relataram que esta pode ser considerada uma das possíveis causas da conformação craniana característica dos braquicefálicos, predispondo esses animais a alterações anatômicas das vias aéreas. Acredita-se que as alterações na conformação craniana dos braquicefálicos levem ao estreitamento do espaço intranasal, diminuição da nasofaringe e espaço retro faríngeo, hiperplasia de mucosa e colapso de vias aéreas craniais, causando intensa obstrução e levando ao desenvolvimento da síndrome respiratória (Dupré e Heidenrich, 2016). Os sinais clínicos podem se iniciar a partir dos primeiros meses de idade, e perdurar ao longo da vida, alguns deles persistindo mesmo após o tratamento clínico e cirúrgico (Dupré e Heidenreich, 2016). Alterações respiratórias, gastrintestinais e cardiovasculares são frequentemente encontradas (Emmerson, 2014; Packer e Tivers, 2015; Liu, Troconis et al., 2017). Quando expostos a exercícios físicos extenuantes e altas temperaturas, acontece a exacerbação desses sinais, aumentando o risco de óbito (Trappler e Moore, 2011; Dupré e Heidenreich, 2016). Certamente as manifestações clínicas respiratórias são as mais observadas em cães braquicefálicos afetados pela síndrome (O’Neill et al., 2015). Dispneia, cianose, tosse, espirro, espirro reverso, ronco, intolerância ao exercício, ruídos respiratórios alterados, doenças 24 pulmonares crônicas e apneia são sinais comumente relatados (Meola, 2013; Emmerson, 2014; Mendes et al., 2017; Liu, Oechtering et al., 2017). O diagnóstico da Síndrome Obstrutiva Aérea Braquicefálica (SOAB) é realizado por meio da anamnese, exame físico e eventualmente exame das vias aéreas craniais sob anestesia geral. O uso de teste de exercício com auscultação laringotraqueal permite o diagnóstico de diferentes graus de SOAB. A avaliação física deve incluir a inspeção das narinas estenóticas e avaliação dos sons respiratórios. Durante a anamnese deve-se perguntar sobre ruídos respiratórios anormais durante o repouso, após caminhadas lentas, após atividade física mais vigorosa e durante o sono (Rowena, 2015). O tratamento da Síndrome Braquicefálica inclui terapia médica para os pacientes que apresentam sinais agudos de desconforto respiratório e devem ser tratados com resfriamento, tranquilizantes, oxigenoterapia e anti- inflamatórios. Sempre que sinais digestivos são observados em cães com SOAB, o tratamento médico, incluindo a inibição da secreção de íons hidrogênio e drogas pró-cinéticas gástricas, é recomendado antes e imediatamente após a cirurgia. O tratamento cirúrgico visa o alívio da obstrução respiratória localizada proximalmente e deve ser realizado precocemente para evitar progressão da doença ou até mesmo impedir o colapso tecidual (Dupré e Heidenrich, 2016). 2. Revisão da Literatura 2.1. Revisão anatômica 2.1.1 Conformação óssea e cartilaginosa As raças braquicefálicas apresentam anquilose precoce na cartilagem epifisária básica do crânio, o que leva à condrodisplasia do eixo longitudinal. Característica que tem sido propagada por criadores (Koch et al., 2003). As medidas cranianas definem os cães como braquicefálicos, mesocefálicos e dolicocefálicos , e atualmente não há consenso sobre quais medidas são padrão de cada conformação craniana (Figura 8) (Ekenstedt et al., 2020). 25 Figura 8. Conformação cranioesquelética canina. (A) Cão pastor Shetland (dolicocefálico); (B) Labrador retriever (mesocefálico); (C) buldogue inglês (braquicefálico); (D) buldogue francês (braquicefálico). Fonte: Ekenstedt et al., 2020. As narinas estenóticas são o resultado de malformações congênitas das cartilagens nasais que causam colapso medial das cartilagens alares (Hedlund, 2002). O colapso da cartilagem cria uma abertura menor na narina e aumenta a resistência das vias aéreas. As cavidades nasais incluem quatro vias principais ou meatos: nasais comuns, dorsal, média e meato ventral, que são criados pelas coanas nasais dorsal, ventral e palato duro (Evans, 1993). As cavidades nasais são encurtadas nas raças braquicefálicas, podendo conter cornetos nasofaríngeos diminuindo, o fluxo de ar através das cavidades nasais. Os cornetos nasofaríngeos são cornetos anormais que se estendem caudalmente a partir das coanas na nasofaringe e são mais comumente encontrados em Pugs. 2.1.2 Tecidos moles A transição do palato duro para o palato mole localiza-se caudal ao último molar em raças não braquicefálicas e está localizado mais cranial em raças braquicefálicas. A ponta do palato mole normalmente se estende até a ponta da epiglote, no entanto, em cães braquicefálicos o palato mole alongado pode se estender além da epiglote, aumentando a resistência do ar na laringe (Figura 9). A laringe regula o fluxo de ar para a traqueia através do componente mais estreito, a rima glótica, que é formada dorsalmente por um par de cartilagens aritenoides e ventralmente pelas pregas vocais pareadas (Koch et al., 2003). 26 Figura 9. Imagens de tomografia computadorizada do crânio de cães (A) mesaticefálico (cocker spaniel) e (B) braquicefálico (buldogue), em plano sagital ligeiramente afastado da linha média, capturando as cartilagens laríngeas em nível semelhante através da cartilagem cricoide (seta branca indica corte ventral da cartilagem tireoide). Em (B) observam-se as seguintes diferenças em relação a (A): palato mole (ESP) espessado e alongado, ausência de perviedade da via aérea nasofaríngea (NP) ao nível da laringe, macroglossia e estreitamento da via aérea nasal. Palato duro (HP), palato mole (SP) e tubo endotraqueal (TE). Fonte: Ekenstedt et al., 2020. 2.2. Fisiopatogenia da síndrome obstrutiva das vias aéreas braquicefálicas A braquicefalia extrema está associada a hipóxia crônica que tem consequências semelhantes à apneia obstrutiva do sono em humanos (O'Neill et al. 2015; Erjavec et al., 2021). Os componentes obstrutivos primários da SOAB são a estenose bilateral de narinas, presença de cornetos nasais aberrantes, macroglossia, prolongamento de palato mole e hipoplasia de traqueia, que podem levar ao surgimento de alterações secundárias, como espessamento de palato mole, edema e inflamação da orofaringe e nasofaringe, eversão dos sacos laríngeos, paralisia ou colapso de laringe, colapso de traqueia e colapso de brônquio principal, podendo levar ao desenvolvimento de sinais clínicos respiratórios severos (Emmerson, 2014; Dupré e Heidenrich, 2016; De Lorenzi et al., 2018). O aumento progressivo da resistência das vias aéreas e as alterações pressóricas associadas exacerbam o espessamento e alongamento do palato mole ao longo do tempo (Pichetto et al., 2011; Crosse et al., 2015). A 27 macroglossia associada ao crânio alargado e encurtado contribui ainda mais para o deslocamento dorsal do palato mole e aumenta o fluxo de ar turbulento na nasofaringe. A hipoplasia traqueal ocorre com frequência em cães da raça buldogue inglês, mas também pode ocorrer em outras raças braquicefálicas (Komsta et al., 2019). Caracteriza-se por pequenos e rígidos anéis de cartilagem traqueal e membrana traqueal dorsal encurtada ou ausente, nem sempre está associada a sinais clínicos. No entanto, é reconhecido como um indicador prognóstico negativo em pacientes com broncopneumonia concomitante (Siedenburg e Dupré, 2021). A hipoplasia traqueal pode ser acompanhada por deformidades da parede torácica e da coluna vertebral, como cifose e escoliose (Komsta et al., 2019). Tonsilas palatinas aumentadas são resultado de alterações crônicas de pressão nas vias aéreas, irritação e inflamação. As tonsilas palatinas evertidas podem ser tratadas por tonsilectomia, embora o benefício não seja claro (Turkki et al., 2022). À medida que a doença progride devido aos gradientes de pressão negativa a longo prazo, muitos cães braquicefálicos desenvolvem colapso faríngeo. Trata-se de um estreitamento parcial ou completo da faringe devido ao deslocamento dorsal do palato mole, deslocamento ventral da parede dorsal da faringe ou uma combinação deles (Pollard et al. 2018; Hara et al., 2020). O colapso laríngeo é decorrente da fadiga da cartilagem e da condromalácia, culminando com a redução da rigidez laríngea (Tokunaga et al., 2020). Micro traumas repetitivos e o contato anormal da mucosa levam à inflamação secundária e ao desenvolvimento de granulomas nas pregas vocais, cistos epiglóticos e pregas ariepiglóticas excessivas. O colapso laríngeo é classificado em 3 graus: grau I ocorre com eversão dos sacos laríngeos; o grau II inclui a eversão dos sacos laríngeos e a medialização dos processos cuneiformes da cartilagem aritenoide na luz laríngea; a progressão para o colapso do estágio III inclui o colapso do processo corniculado da cartilagem aritenoide (Sarran et al., 2020). 28 Anormalidades brônquicas ocorrem em mais de 85% dos cães com a síndrome (De Lorenzi et al., 2009). O colapso brônquico tem seu maior impacto durante a expiração, que geralmente é um processo passivo. No entanto, a resistência das vias aéreas superiores leva a um aumento do gradiente de pressão intraluminal durante a inspiração, resultando em uma expiração ativa forçada e consequente colapso das vias aéreas. O colapso brônquico ocorre em idade precoce, evolui para estenose brônquica e com o passar do tempo pode levar ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar e suas sequelas (De Lorenzi et al., 2009; Yoon et al., 2020). A braquicefalia confere risco aumentado de pneumonia aspirativa e pneumonite, enfatizando a importância da imagem torácica na investigação pré- cirúrgica desses pacientes (Ree et al. 2016). O tratamento é frequentemente complicado por refluxo gastroesofágico e recorrência de eventos de aspiração. O grau de colapso brônquico foi baseado na redução do diâmetro do brônquio, considerando que brônquios normais têm aparência arredondada ou levemente oval e lisa. O grau 1 representa redução do diâmetro de até 30%; o grau 2 redução do diâmetro de até 60%; o grau 3 redução do diâmetro maior que 60% até um colapso brônquico completo com 100%. (De Lorenzi et al., 2009). O trato respiratório e gastrintestinal compartilham mecanismos de sobreposição necessários para a respiração e a deglutição e podem afetar patologicamente um ao outro (Grobman, 2021). A hérnia de hiato congênita ou adquirida frequentemente representa um achado adicional para cães braquicefálicos e é definida como prolapso de órgãos abdominais através do hiato esofágico para o mediastino é exacerbada em cães braquicefálicos por uma pressão intratorácica e intra-esofágica anormal (Eivers et al., 2019). A herniação do estômago leva à regurgitação crônica e predispõe a esofagite, dilatação gástrica e pneumonia aspirativa (Mayhew et al., 2021). Os distúrbios da motilidade esofágica são comuns em cães braquicefálicos e incluem tempo de trânsito esofágico prolongado e ondas peristálticas secundárias prolongadas. Essas variações predispõem à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) frequentemente documentada em cães braquicefálicos (Eivers et al., 2019). A DRGE é definida como o refluxo 29 patológico do conteúdo gástrico ou duodenal com esofagite resultante, ulceração esofágica e, em alguns casos, estenoses esofágicas (Freiche e German, 2021). A fisiopatogenia é multifatorial, a incompetência do esfíncter esofágico inferior (EIE), a obesidade e o aumento da pressão abdominal são os principais contribuintes (Monkemuller et al. 2012). 2.3. Sinais clínicos Os sinais clínicos respiratórios típicos podem incluir estertor, estridor, tosse, intolerância ao exercício, aumento do esforço inspiratório e hipertermia. Como a SOAB é uma doença progressiva, os sinais clínicos podem variar desde o aumento mínimo do trabalho respiratório até uma crise respiratória grave devido ao colapso das vias aéreas que requer intervenção médica de emergência. Além dos sinais clínicos comuns observados em animais acordados, a dispneia também pode ocorrer durante o sono como resultado do relaxamento da laringe. Esta é uma forma de apneia do sono, podendo piorar o edema laríngeo e, com o tempo, contribuir para o colapso laríngeo. Os sinais clínicos mais comuns do trato gastrintestinal são: regurgitação, vômitos e disfagia em raças braquicefálicas com a síndrome (Freiche e German, 2021). O estudo de Facin et al. (2020) demonstrou que cães com a SOAB apresentam aumento da rigidez tecidual do fígado e baço, sugerindo que possuem maior predisposição a desenvolverem doença hepática em relação a grupos de cães mesaticefálicos. Além disso, apresentam pressão arterial sistólica, média e diastólica significativamente maiores em comparação a um grupo controle de cães dolicocefálicos e mesaticefálicos (Mellema e Hoareau, 2014). 30 2.4. Diagnóstico O diagnóstico é baseado em sinais clínicos pré e pós-exercício, exame físico e técnicas avançadas de imagem, como endoscopia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) (Liu et al., 2017). Os cães são submetidos à avaliação não invasiva, subjetiva, das vias aéreas em repouso considerando a avaliação das narinas estenóticas, ausculta laríngea para estertor ou estridor e observação de esforço respiratório (Riggs et al., 2019). O grau de estenose de narinas é definido como: abertas; levemente estenóticas, onde a parede lateral da narina não toca a parede medial da narina, imediatamente após o teste de tolerância ao exercício (TTE), as asas das narinas devem mover-se dorso lateralmente para se abrir na inspiração; moderadamente estenóticas, a parede lateral da narina toca a parede medial da narina na parte dorsal das narinas e as narinas estão abertas apenas na parte inferior, imediatamente após o TTE, as cartilagens alares não são capazes de se mover dorso lateralmente e pode haver batimento de asa nasal, ou seja, contração muscular ao redor do nariz tentando aumentar as narinas; narinas severamente estenóticas, as narinas são quase fechadas. O cão pode mudar para a respiração oral a partir da respiração nasal com estresse ou exercícios muito suaves (Liu; Troconis et al., 2017). Um grau clínico basal é atribuído de acordo com os achados da avaliação (Tabela 5). É realizado um teste de caminhada de 5 minutos e um teste de trote de 3 minutos e avaliados os parâmetros citados antes e após esse teste de exercício. Os graus 0 e 1 são considerados clinicamente não afetados pela SOAB, ausência ou sinais respiratórios leves que não afetam a tolerância ao exercício e os graus 2 e 3 são considerados clinicamente afetados, sinais respiratórios moderados a graves que requerem intervenção cirúrgica. A presença de pelo menos 1 sinal clínico em uma categoria de maior grau levou à atribuição dessa nota. Cães que apresentaram episódios de síncope e/ou cianose, conforme documentado pelo laudo do proprietário, são classificados em grau 3 sem teste de exercício. Cães com estertor nasal intermitente moderado ao farejar apresentam índice semelhante ao de cães com apenas ruído 31 respiratório leve, portanto, esses cães são considerados como grau 1 (Riggs et al., 2019). Tabela 5. Critérios para classificação funcional da SOAB após teste de exercício segundo Riggs et al. (2019) Grau Tempo Som respiratório anormal Esforço inspiratório Dispneia Cianose Síncope Grau 0 Pré teste de exercício Não audível Não presente Não presente Pós teste de exercício Não audível Não presente Não presente Grau 1 Pré teste de exercício Não audível a leve, ou moderado estertor nasal intermitente quando fareja Não presente Não presente Pós teste de exercício Leve ou moderado estertor nasal intermitente quando fareja Não presente a leve Não presente Grau 2 Pré teste de exercício Leve a moderado Leve a moderado Não presente Pós teste de exercício Moderado a grave ou leve estridor Moderado a grave Leve dispneia, cianose e síncope não presente Grau 3 Pré teste de exercício Moderado a grave Moderado a grave Moderada a grave dispneia, pode apresentar cianose, incapacidade de exercício Pós teste de exercício Grave Grave Grave dispneia, pode apresentar cianose e/ou síncope 32 2.5. Tratamento 2.5.1 Tratamento clínico A base do tratamento médico para cães com SOAB é o controle de peso. Estudos têm demonstrado correlação entre elevado escore corporal e gravidade do desconforto respiratório associado à SOAB, no entanto, em outros estudos, não foi observada tal correlação significativa. Apesar desses estudos conflitantes, o controle de peso deve ser enfatizado com os proprietários de cães das raças braquicefálicas desde filhote. Além disso, atividades que aumentem a respiração ofegante e o esforço respiratório devem ser evitadas, incluindo caminhadas extensas durante o período mais quente do dia. Sedação leve e anti-inflamatórios também podem ser eficazes na redução do edema faríngeo, que pode levar a uma crise respiratória (Meola, 2013). 2.5.2 Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico deve ser considerado precocemente para diminuir o desenvolvimento de alterações secundárias das vias aéreas. A rinoplastia ou correção de narinas estenóticas tem sido recomendada a partir dos três meses de idade. Várias técnicas para a realização da rinoplastia têm sido descritas, incluindo ressecções em cunha horizontal, vertical e lateral com o uso de lâmina de bisturi, dispositivo eletro cirúrgico e laser de CO2. Nas técnicas de ressecção em cunha, o comprimento da base da cunha determina o tamanho final da abertura da narina. Além disso, a técnica de Trader que excisa uma parte da cartilagem nasal dorsolateral está recuperando popularidade na prática clínica. Uma técnica menos comumente usada técnica descrita é a alapexia que fixa a narina lateralmente sem remoção da cunha alar (Hedlund, 2002). As técnicas cirúrgicas convencionais utilizadas para correção do prolongamento de palato consistem no seu encurtamento pela ressecção de sua face caudal, assim como a estafilectomia. Estas técnicas abordam a obstrução laríngea, mas é improvável que consigam alívio significativo das obstruções 33 nasofaríngea e orofaríngea. Outra técnica cirúrgica foi desenvolvida para abordar e aliviar os componentes da obstrução das vias aéreas associados ao palato mole a palatoplastia com retalho dobrado (DUPRÉ e FINDJI, 2004; DUPRÉ et al., 2005). As complicações pós-operatórias mais comuns na palatoplastia incluem edema laríngeo, regurgitação ou vômitos e pneumonia aspirativa. O manejo pós- operatório deve incluir monitoramento da oxigenação e ventilação por pelo menos 24-48 horas de pós-operatório. Clínicos e proprietários devem estar preparados para a colocação de tubo de traqueostomia temporário durante o período pós-operatório imediato para permitir a resolução do edema cirúrgico. Os corticosteroides são, na maioria das vezes, o anti-inflamatório de escolha, juntamente com a sedação, conforme necessário para manter o paciente calmo. O uso de metoclopramida no pós-operatório mostrou-se efetivo no controle de regurgitação e vômitos após correção cirúrgica de paralisia laríngea e pode beneficiar cães após correção da SOAB (Hedlund, 2002). Alguns autores recomendam a realização de traqueostomia temporária antes da cirurgia para prevenir a obstrução pós-operatória das vias aéreas causada por edema faríngeo ou para diminuir o ônus da região faríngea durante a cirurgia. (Harvey et al., 1982). Os sacos laríngeos podem ser removidos por tesoura, lâmina de bisturi, laser de CO2, alça tonsilar ou pinça laríngea. Após a remoção dos sacos laríngeos, ocorre cicatrização por segunda intenção do local de ressecção, e a hemorragia é controlada por pressão suave ou com eletrocautério bipolar. Tonsilas palatinas evertidas podem ser tratadas com tonsilectomia, no entanto, se a causa primária for corrigida, as tonsilas podem retornar às criptas tonsilares não sendo obrigatória a remoção (Meola, 2013). 3. Relato de Caso Paciente canino da raça pug, fêmea, 14 kg, castrada e com cinco anos de idade foi atendida no Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” na Unesp 34 de Jaboticabal no dia 18 de janeiro de 2024 para avaliação do grau da síndrome braquicefálica. Tutor relatou que paciente apresentava cansaço fácil, cianose e ruídos após exercícios ou excitação, assim como ruídos respiratórios dormindo ou em repouso. Ao exame físico apresentou: mucosas normocoradas, tempo de preenchimento capilar (TPC) de dois segundos, frequência cardíaca: 180 bpm, taquipneia, temperatura retal: 37,5°C, condição de escore corporal: 8 e normo hidratação. À auscultação cardiopulmonar: bulhas normofonéticas e rítmicas e campos pulmonares limpos. Estertor audível de moderado à grave em repouso. À auscultação laríngea apresentou estertor moderado à grave em repouso e, após teste de exercício com trote de 3 minutos, apresentou estertor grave e estridor na auscultação laríngea, além de esforço inspiratório leve a moderado. À inspeção foi observada estenose de narina grau 2. Foram solicitados exames de hemograma e bioquímicos e os resultados não apresentavam alterações (Tabela 6). Realizado radiografia de tórax em 3 projeções (ventrodorsal, laterolateral direita e esquerda) nas quais foi evidenciado padrão pulmonar bronquial. (Figura 10). Para avaliação cardiológica pré-anestésica foi realizado exame de eletrocardiograma, que apresentou resultados dentro da normalidade e ecocardiograma, que mostrou regurgitação em válvula tricúspide, sem repercussão hemodinâmica. O paciente foi sedado com butorfanol 0,4 mg/kg IM e trazodona 3,5 mg/kg VO e, em seguida, realizado a coleta de 1 ml de sangue da artéria femoral com o auxílio de seringas para hemogasometria. Imediatamente após a coleta foi realiza a mensuração de temperatura retal, seguido da análise da amostra. Para análise da hemogasometria foi utilizado o aparelho OMNIC®, Roche Diagnostics GmbH, Alemanha, para mensuração de pH, pressão parcial de oxigênio e dióxido de carbono (PaO2 e PaCO2 em mmHg), pH, concentração arterial de bicarbonato (CaHCO3 mEq/L), Beecf (excesso de base) e SO2, nos momentos pré-operatório, sete e 30 dias após o procedimento cirúrgico. O paciente apresentou cianose sob estresse durante a coleta dos exames de sangue. Além 35 disso, também foi mensurado o lactato sanguíneo, os resultados da hemogasometria e lactato são descritos na Tabela 7. Figura 10. Exame radiográfico de tórax da paciente, projeção laterolateral esquerda, apresentando padrão bronquial (seta branca). Fonte: Serviço de Diagnóstico por Imagem - Unesp - Jaboticabal/SP. Tabela 6. Resultado de exames hematológicos hemograma e bioquímica sérica de paciente canino, pré-operatório ERITROGRAMA Hemácias 6,41 x 106 / μL 5,5 - 8,5 x 106 / μL Hemoglobina 16 g / dL 12,0 - 18,0 g / dL Hematócrito 46 % 37,0 - 55,0 % VCM 71,8 fL 60 - 77 / fL CHCM 35,6 g/dL 30 - 36 g / dL Plaquetas 462.000 / μL 140.000 - 600.000 / μL LEUCOGRAMA Leucócitos globais 13.600 / μL 6.000 - 17.000 μL Basófilos 0 / μL Raros Eosinófilos 272 / μL 100 - 1.250 / μL Bastonetes 136 / μL 0 - 300 / μL Neutrófilos segmentados 10.200 / μL 3.000 - 11.500 / μL Monócitos 272 / μL 150 - 1.350 / μL Linfócitos 2.720 / μL 1.000 - 4.800 / μL OBS: Nada digno de nota. BIOQUÍMICA SÉRICA ALT 45 UL 22 - 88 UL Creatinina 1 mg / dL 0,5 - 1,5 mg / dL Ureia 25 mg / dL 21 - 59,9 mg / dL Proteína total 6,5 g / dL 5,4 - 7,1 g / dL Albumina 2,75 g / dL 2,6 - 3,3 g / dL Globulinas 4,96 g / dL 2,7 - 4,4 g / dL Fonte: Laboratório de Patologia Clínica Veterinária do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel”. 36 Foi discutido com os tutores a necessidade de realizar o procedimento de palatoplastia, tonsilectomia e rinoplastia para possível melhora clínica dos sinais da síndrome obstrutiva braquicefálica. Durante o pré-operatório foi prescrito prednisona 0,7 mg/kg via oral durante três dias consecutivos antes da cirurgia. No dia da cirurgia o paciente foi encaminhado para centro cirúrgico e realizado protocolo anestésico com medicação pré-anestésica intravenosa de dexmedetomidina (3 mg/kg) e metadona (0,25 mg/kg/IM), após 15 minutos a indução anestésica foi realizada com propofol 2 mg/kg/IV e midazolan 0,25 mg/kg/IV e prosseguido com entubação endotraqueal com sonda número 4,5 mm. Após, foram realizados bloqueio anestésico local dos nervos infraorbitário e maxilar, com ropivacaína 0,6 mg/kg. Imediatamente antes do procedimento cirúrgico, foram realizados os exames de rinoscopia e laringotraqueobroncoscopia. Na rinoscopia foi observado presença de turbinado aberrante em ambos os lados, porém sem processo obstrutivo importante (Figura 11). A laringe não apresentou alterações significativas. A traqueia apresentava irregularidade da mucosa e hiperemia. Foi também observado colapso grau IV em brônquio principal esquerdo (Figura 12). Tabela 7. Resultados de hemogasometria e lactato sanguíneo no pré-operatório e pós- operatório de palatoplastia e rinoplastia em paciente canino HEMOGASOMETRIA Parâmetro Pré-cirúrgico Pós cirúrgico Valor de referência 7 dias 30 dias pH 7,42 7,45 7,45 7,2 - 7,6 pO2 61 79 83 70 - 100 mmHg pCO2 33 31 30 30 - 50 mmHg Lactato 3,9 7,1 2,7 0 - 2,5 mmol / L Legenda: PCO2: Pressão parcial de gás carbônico; PO2: Pressão parcial de oxigênio; pH: potencial de hidrogênio Fonte: Laboratório de Patologia Clínica Veterinária do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel”. 37 Figura 11. Imagem de rinoscopia apresentando turbinados aberrantes (setas branca). (A) Narina esquerda. (B) Narina direita. Fonte: Grupo de Cirurgia Geral e Endoscopia Veterinária - Unesp/FCAV. Figura 12. Imagens de exame de laringotraqueobroncoscopia. (A) Prolongamento de palato mole sobrepondo epiglote (* branco), tonsilas evertidas (setas brancas). (B) Laringoscopia, processo cuneiforme (* preto) e corniculado (* branco), sacos laríngeos evertidos (seta branca). (C) Parede traqueal irregular e hiperêmica (* preto). (D) Colapso brônquico grau IV (seta branca). Fonte: Grupo de Cirurgia Geral e Endoscopia Veterinária - Unesp/FCAV. O paciente foi posicionado em decúbito ventral para o procedimento de palatoplastia em retalho dobrado (Figura 13). A cabeça foi contida com a boca aberta e a língua foi tracionada rostralmente pelo auxiliar. Após antissepsia da cavidade oral com solução de clorexidina aquosa iniciou-se o procedimento cirúrgico com a tonsilectomia, realizando tração das tonsilas com auxílio de pinça A B 38 Adson e eletrocoagulação bipolar seguida de ressecção com tesoura Metzenbaum, o procedimento foi repetido bilateralmente. Ato contínuo, a exposição da borda caudal do palato mole foi tracionada para exposição com auxílio de pinça Adson e com auxílio de tesoura Metzenbaum foi realizada divulsão da porção ventral do palato mole em formato trapezoidal, iniciando-se a partir da altura do terço proximal da cripta da tonsila. Lateralmente, os lados do trapézio passavam medialmente às tonsilas. Os tecidos moles sob a porção incisada do palato mole foram excisados juntamente com a mucosa ventral do palato mole e os músculos palatinos. A borda caudal do palato mole foi retraída rostralmente até a borda rostral da incisão trapezoidal e então suturada sobre si mesmo com fio poliglecaprone 4-0 com padrão de sutura simples contínuo. Figura 13. Imagem procedimento cirúrgico de palatoplastia em retalho dobrado. (A) Paciente com palato mole prolongado no pré-operatório (seta preta). imediato (B) Pós-operatório do paciente com espessura reduzida do palato mole (seta preta). Fonte: Grupo de Cirurgia Geral e Endoscopia Veterinária - Unesp/FCAV. O paciente foi subsequentemente submetido à rinoplastia de ressecção vertical em cunha (Figura 14). A rinoplastia foi realizada com ressecção da margem da narina e incisão em forma de “V” ao redor da pinça com uma lâmina de bisturi nº 11, a primeira incisão foi feita medialmente e a segunda A B 39 lateralmente, realizado sutura das bordas medial e lateral com fio poliglecaprone 4-0 com padrão de sutura simples separado. Foi repetido o procedimento no lado oposto, tomando-se o cuidado de excisar a mesmo quantidade de cartilagem. Figura 14. (A) Imagem pré-operatória do paciente com narina estenótica (seta branca). (B) Imagem pós-operatória do paciente após o procedimento de rinoplastia com ressecção da margem da narina em “cunha” (seta branca). Nota-se abertura da narina aliviando a estenose que havia no pré-operatório. Fonte: Grupo de Cirurgia Geral e Endoscopia Veterinária - Unesp/FCAV. Para o pós-operatório imediato foi aplicada hidrocortisona 5 mg/kg IV, citrato de maropitant 0,1 mg/kg IV e cefalotina 30 mg/kg SC. Para pós-operatório após alta da paciente, foi prescrito dipirona 26 mg/kg TID e cloridrato de tramadol 3,5mg/kg TID, prednisona 0,7 mg/kg SID, e Aminofilina 7 mg/kg SID. Além disso, foi recomendado repouso, alimentação pastosa e gelada, e inalação com solução fisiológica a cada oito horas. No retorno de sete e 30 dias após procedimento cirúrgico da paciente, tutora relata melhora significativa nos ruídos respiratórios em repouso ou dormindo, nos ruídos após atividade física ou excitação, no esforço respiratório e nos engasgos. Ainda relata moderada melhora no cansaço fácil. Paciente, segundo a tutora, apresentava-se com um bom estado geral, normorexia, normoquezia e normodipsia. A B 40 4. Discussão A síndrome braquicefálica (SB) ou síndrome obstrutiva aérea dos braquicéfalos (SOAB) caracteriza-se por deformidades anatômicas obstrutivas em vias aéreas anteriores primárias que geram alterações secundárias que aumentam o esforço inspiratório aumentando consequentemente a pressão negativa do trato respiratório cranial, região cervical, torácica e abdominal desencadeando lesões no sistema respiratório, cardiovascular e digestório (Packer e Tivers, 2015). Visando uma melhor resposta clínica, proporcionando assim mais qualidade de vida para os animais acometidos, a instituição do tratamento precoce cirúrgico é imprescindível, sendo necessário o correto diagnóstico para melhor indicação das correções cirúrgicas (Lodato e Hedlund, 2012). O paciente do presente relato apresentava sinais clínicos compatíveis com a SOAB de grau III como demonstrado na Tabela 5, em repouso os sons respiratórios anormais eram de moderados à graves, esforço inspiratório moderado e apresentava dispneia moderada. Após o exercício, os ruídos respiratórios e o esforço inspiratório eram graves, com forte estertor, presença de estridor e apresentava dispneia, e cansaço fácil na paciente. Conforme descrito em Riggs et al. (2019), o colapso laríngeo é reconhecido como um indicador prognóstico negativo para cães braquicefálicos, a auscultação do estridor laríngeo durante a avaliação inicial do animal, independentemente do grau funcional, também pode ajudar a determinar um plano de tratamento. Cães que demonstram estridor audível podem ser candidatos para encaminhamento para avaliação por médico veterinário especializado, inicialmente devido às potenciais complicações associadas às intervenções laríngeas (Riggs et al., 2019). O paciente neste relato apresentou estridor audível em avaliação da SOAB e, em exame de laringotraqueobroncoscopia, não foi observada alterações significativas. A laringoscopia deve ser realizada sob um plano leve de anestesia para fornecer um diagnóstico definitivo de anormalidade laríngea, já que o plano anestésico pode interferir na movimentação das cartilagens laríngeas. Este exame pode ser realizado pela visibilização direta da laringe com laringoscópio 41 simples, endoscopia oral, laringoscopia trans nasal (LTN), ultrassonografia (eco laringografia) (Macphail, 2019). Levando em consideração a classificação do grau 3 da SOAB no paciente, a abordagem cirúrgica foi a mais adequada como tratamento, assim como indicado por RIGGS et al. (2019). Oechtering et al. (2016) avaliou que estruturas conchalares aberrantes obstruindo a luz do meato nasofaríngeo foram um achado comum, todos os cães apresentaram crescimento anormal de concha nasal que obstruiu as vias aéreas intranasais. Os turbinados aberrantes rostrais foram comuns em Pugs (90,9%), mas menos frequentes em buldogues franceses (56,4%) e ingleses (36,4%). Os turbinados aberrantes caudais obstruindo o meato nasofaríngeo foram comumente encontrados em todas as raças (66,7%). O desvio do septo nasal foi um achado quase consistente em Pugs (98,5%), mas foi menos comum em buldogues. O paciente neste estudo apresentou turbinados aberrantes rostrais e caudais em rinoscopia. De Lorenzi et al. (2009) demonstrou que um total de 94 colapsos bronqueais foram detectados em 40 cães. Em geral, os brônquios craniais esquerdos (brônquios subsegmentares ventral e dorsal) foram as estruturas mais acometidas, com anormalidades detectadas em 49 de 94 (52,1%). Pug foi a raça mais afetada, tanto para colapso laríngeo quanto para anormalidades brônquicas. O paciente deste relato de caso apresentou colapso bronquial grau IV no lado esquerdo. Findji e Dupré (2008) demonstraram que a palatoplastia em retalho dobrado necessitou de traqueostomia temporária em 6 casos (10,9%) por complicações. Esses 6 cães apresentavam sinais clínicos respiratórios de grau 3 da SOAB antes da cirurgia. Dois cães morreram no período perioperatório (3,6%). Um dos cães havia passado por traqueostomia e faleceu 16 horas após a cirurgia devido a dificuldades respiratórias causadas por secreções traqueais excessivas, apesar da vigilância cuidadosa do tubo traqueal. O outro cão morreu de colapso cardiovascular de origem indeterminada, 12 horas após a cirurgia, após uma recuperação sem intercorrências. Os outros 53 cães (96,4%) receberam alta do hospital sem complicações). O paciente descrito neste relato 42 não apresentou complicações pós-cirúrgicas quando submetido a esta mesma técnica. Findji e Dupré (2008) observaram que em relação a avaliação pós- operatória tardia da palatoplastia nos cães braquicefálicos, exceto um (97,5%), apresentaram melhora da função respiratória após a cirurgia. A melhora foi rápida, imediata em 61,5% dos casos e, 15 dias em 87,1% dos casos e duradoura, pois em um seguimento médio de 379 dias, 82,5% dos cães melhoraram seu escore respiratório em pelo menos 1 ponto. Notavelmente, alguns cães foram considerados melhorados por seus donos, mas permaneceram na mesma categoria de classificação, muitas vezes por causa do ronco persistente, apesar da melhora de outros sinais clínicos respiratórios. Os resultados apoiam a concepção bem difundida de que, embora tratados cirurgicamente e acentuadamente melhorados, esses cães raramente podem ser considerados normais quanto à função respiratória: 35% e 10% dos cães ainda foram classificados como grau II e III da SOAB, respectivamente, para sinais respiratórios no momento do seguimento (FINDJI e DUPRÉ, 2007). O paciente do presente relato apresentou melhora clínica significativa nos períodos de avaliação de sete e 30 dias pós-operatório. Hoareau et al. (2012), avaliou que cães braquicefálicos apresentam PaO2 mais baixa e maiores concentrações de hemoglobina em relação a cães não braquicefálicos. O aumento sérico de hemoglobina ocorre por mecanismo compensatório, frente a hipoxemia para manter o conteúdo arterial normal de oxigênio. A hipóxia crônica é um forte estímulo para a produção de hemácias. Os exame de hemogasometria pós-operatório de 7 dias apresentou resultado similar ao pré-operatório, entretanto aos e 30 dias apresentaram melhora nos níveis de oxigenação sanguínea, no qual a em relação ao momento pré-operatório. que inicialmente era de 61 mmHg, , foi para 83mmHg revelando aumento significativo. Em estudo com cães braquicefálicos de Araos et al. (2024), observou melhora na PaO2 no pós-operatório, assim como neste relato. Os níveis de lactato se regularam após trinta dias da cirurgia dentro da normalidade, antes eram maiores, sugerindo que havia hipoperfusão tecidual de oxigênio, e, após o procedimento, os níveis normais indicam que há perfusão 43 tecidual adequada de oxigênio. Segundo Kämpf et al. (2023), as concentrações de glicose plasmática foram semelhantes entre braquicefálicos e não- braquicefálicos, mas os níveis plasmáticos de lactato foram significativamente maiores nos cães braquicefálicos em comparação com os não-braquicefálicos. As concentrações plasmáticas de lactato refletem sua produção cumulativa por hemácias e tecidos periféricos, esse pequeno aumento no lactato plasmático de cães braquicefálicos pode ser causado por glicólise facilitada dos tecidos periféricos na falta de oxigênio. 5. Conclusão Após avaliação do presente relato de caso e da literatura consultada ressalta-se a importância do conhecimento dos diferentes graus da SOAB, suas consequências clínicas e dos métodos diagnósticos complementares que permitem a identificação precoce da doença e auxiliam na escolha das técnicas cirúrgicas adequadas para cada paciente, já que se trata de uma doença multifatorial. O tratamento cirúrgico também se mostra muito importante, pois são realizadas as correções das alterações anatômicas que estes cães apresentam, garantindo assim melhor qualidade de vida. O prognóstico do paciente e os resultados pós-operatórios estão diretamente relacionados com as alterações secundárias da SOAB presentes no momento do diagnóstico. 44 6. Referências Bibliográficas ARAOS, J.; HAYES, G.M.; NUGEN, S.A.; LAO, D.; FREDERICKS, C.E.; KING, A. L.; MARTIN-FLORES, M. Effect of continuous positive airway pressure helmet on respiratory function following surgical procedures in brachycephalic dogs: A randomized controlled trial. Vet Surg. 2024 May 27. doi: 10.1111/vsu.14111. Epub ahead of print. PMID: 38803143. CROSSE, K.R.; BRAY, J.P.; ORBELL, G.; PRESTON, C. A. Histological evaluation of the soft palate in dogs affected by brachycephalic obstructive airway syndrome. N Z Vet J. 2015 Nov;63(6):319-25. doi: 10.1080/00480169.2015.1061464. Epub 2015 Jul 10. PMID: 26073030. DE LORENZI, D.; BERTONCELLO, D.; DRIGO, M. Bronchial abnormalities found in a consecutive series of 40 brachycephalic dogs. J Am Vet Med Assoc. 2009. 235(7):835-840. 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