UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA LILIAM BARROS FRANCO DE ANDRADE VILÉLA EFICÁCIA DO TREINAMENTO AUDITIVO EM INDIVÍDUOS COM GAGUEIRA MARÍLIA 2019 LILIAM BARROS FRANCO DE ANDRADE VILÉLA EFICÁCIA DO TREINAMENTO AUDITIVO EM INDIVÍDUOS COM GAGUEIRA Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências - UNESP - Campus de Marília, para obtenção do título de Mestre. Área de Concentração: Distúrbios da Comunicação Humana Orientadora: Prof.ª Dr.ª Cristiane Moço Canhetti de Oliveira MARÍLIA 2019 LILIAM BARROS FRANCO DE ANDRADE VILÉLA EFICÁCIA DO TREINAMENTO AUDITIVO EM INDIVÍDUOS COM GAGUEIRA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia para obtenção do título de Mestre, da Faculdade de Filosofia e Ciências, da Universidade Estadual Paulista - UNESP - Câmpus de Marília, na área de concentração: Distúrbio da Comunicação Humana. BANCA EXAMINADORA Orientador: _________________________________________________________________ Prof.ª. Drª. Cristiane Moço Canhetti de Oliveira. Presidente e Orientadora Universidade Estadual Paulista - UNESP - Faculdade de Filosofia e Ciências 2º Examinador: ______________________________________________________________ Prof.ª. Drª. Simone Aparecida Capellini Universidade Estadual Paulista - UNESP - Faculdade de Filosofia e Ciências 3º Examinador: _____________________________________________________________ Prof.ª. Drª. Liliane Desgualdo Pereira Universidade Estadual de São Paulo - UNIFESP Marília, 17 de abril de 2019. DEDICATÓRIA A todas as pessoas que gaguejam, por terem me inspirado a ir mais longe em busca de recursos para proporcionar-lhes melhor qualidade de vida. Aos meus pais, Luiz Eduardo de Andrade Viléla e Miriam Barros Franco Viléla, pelo amor e pela força que transmitem, me dando suporte para enfrentar os obstáculos da vida. Aos meus irmãos Mariana e Guilherme, que sempre me apoiaram incondicionalmente e sempre se orgulharam das minhas pequenas conquistas. Ao meu marido Carlos, meu grande amor, que nunca mediu esforços para tornar meus sonhos possíveis. Obrigada pela paciência e por ter me ensinado a ir em frente, sempre. Aos meus sogros Alizia e João Ismael que souberam entender todos os momentos de ausência durante esta jornada e nunca deixaram de mandar uma palavra de incentivo. Aos meus cunhados que nunca me desampararam Cintia, Cassio, Vinícius, Gustavo e Mariane. Ao meu tio Paulo Plínio Viléla, que incondicionalmente me apoia em todas as minhas decisões profissionais e pessoais. AGRADECIMENTOS Primeiramente, agradeço a Deus por nunca me desamparar. Por ter me capacitado para enfrentar os desafios que surgiram e surgirão ao longa da minha jornada. À minha orientadora Prof.a Dra. Cristiane Moço Canhetti de Oliveira, que sempre esteve disponível, por ter acreditado em meu trabalho desde o início e por ter me acolhido tão bem em seu laboratório. À minha co-orientadora Prof.a Dra. Ana Cláudia Vieira Cardoso, sempre tão carinhosa, por ter aceitado contribuir para realização do meu trabalho e por ter disponibilizado o laboratório LIPAC para realização do treinamento auditivo. Às professoras Simone Aparecida Capellini e Liliane Desgualdo Pereira, por terem aceitado o convite para participação da banca de qualificação deste trabalho. Às professoras Luciana Paula Maximino e Ana Claudia Figueiredo Frizzo por terem aceitado participar da banca de qualificação na qualidade de suplentes. À fonoaudióloga Amanda Venuti Cerqueira, sempre disponível a me ajudar, e que muito contribuiu, realizando os exames auditivos dos pacientes deste trabalho. À fonoaudióloga Eduarda Marconato, parceira essencial, que tanto me socorreu e ajudou em todas as circunstâncias. À fonoaudióloga Talissa Palharini que não hesitou em colaborar com a estatística deste trabalho, me atendendo prontamente sempre que precisei. À amiga Taina Maiza Bilinski Nardez, por ter me abordado na prova do mestrado e por ter se tornado amiga para dividirmos todos os acontecimentos durante essa jornada. Obrigada por ser o ombro amigo durante o nosso tão sonhado mestrado. À minha amiga Graziela Santos por ter um coração enorme e ter prontamente me acolhido em sua casa durante minha estadia em Marília. À amiga Andrea Oliveira Batista por me apoiar e permitir que eu estivesse ausente em alguns momentos durante estes dois anos para conclusão da minha pesquisa. Aos funcionários do CEES - Centro de Estudos da Educação e Saúde, que sempre me acolheram e responderam a todas as minhas dúvidas com carinho e atenção. A Anelise Junqueira Bohnen, que muito me incentivou a realizar o mestrado para aprimorar meus conhecimentos e aplicá-los nos grupos de orientação do IBF- Instituto Brasileiro de Fluência. As fonoaudiólogas Ignês Maia Ribeiro e Mirela Caputo, por todo apoio e contribuição. À UNESP e em especial ao Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia, à Prof. Dra. Célia Maria Giacheti coordenadora do Programa e aos docentes e funcionários por toda atenção que dispensaram a minha pessoa durante o mestrado. A todos as famílias que aceitaram participar deste estudo, meu muito obrigada. RESUMO A literatura contemporânea específica da área tem mostrado evidências científicas tanto da base neurobiológica da gagueira, como da alta prevalência do transtorno do processamento auditivo central nos indivíduos com gagueira. Considerando que na literatura compilada não foram encontrados trabalhos relacionados ao treinamento auditivo nesta população, este estudo teve como objetivo geral verificar a eficácia do treinamento auditivo em indivíduos com gagueira e com transtorno do processamento auditivo central. Participaram 06 indivíduos com gagueira do desenvolvimento e com distúrbio do processamento auditivo central, de ambos os sexos, com idade entre 8 e 16 anos de idade. Os procedimentos realizados foram: avaliação da fluência da fala, classificação da gravidade da gagueira, avaliação audiológica básica, avaliação do processamento auditivo central, aplicação do programa terapêutico de treinamento auditivo e reavaliação da fluência e do processamento auditivo central. Foi realizada a análise estatística com o teste “t” de Student. Os resultados mostraram que houve maior média de acertos dos testes Padrão de Frequência (TPF) e Padrão de Duração (TPD) para ambas as orelhas. Após o treinamento auditivo ocorreu uma redução estatisticamente significante no teste Random Gap Detection Test Limiar Médio (RGDT_LI). O escores dos concomitantes físicos e o escore total do Instrumento de Gravidade de Gagueira apresentaram redução estatisticamente significante na avaliação da fluência pós-treinamento auditivo. A maioria dos indivíduos (4 de 6 indivíduos - 66,7%) reduziu no mínimo um grau de gravidade da gagueira. Não houve diminuição estatisticamente significante na quantidade de disfluências típicas da gagueira. No entanto, metade da amostra reduziu a quantidade destas disfluências. Conclui-se que o programa mostrou eficácia terapêutica na melhora das habilidades auditivas e propiciou a redução da gravidade da gagueira. Acredita-se que, os resultados auxiliarão na melhor compreensão da relevância do treinamento auditivo nos indivíduos que apresentam a coocorrência de gagueira e transtorno do processamento auditivo central, propiciando uma melhor intervenção a esta população. A terapia que integra a intervenção das habilidades auditivas bem como a promoção da fluência é recomendada para os casos em que o indivíduo apresenta transtorno do processamento auditivo central e gagueira. Palavras-chave: Fonoaudiologia. Fala. Gagueira. Audição. Percepção Auditiva. Testes Auditivos. ABSTRACT Specific contemporary literature in the field has shown scientific evidence in terms of the neurobiological basis of stuttering and the high prevalence of central auditory processing disorder in individuals with stuttering. Regarding that in the compiled literature there were no studies related to auditory training in this population, this study had as general purpose to verify the effectiveness of auditory training in individuals with stuttering and with central auditory processing disorder. Participants were six individuals with developmental stuttering and central auditory processing disorders, both sexes, aged between 8 and 16 years old. The procedures performed were: speech fluency evaluation, classification of stuttering severity, basic audiological assessment, central auditory processing evaluation, application of the therapeutic program of auditory training and fluency and central auditory processing reevaluations. Statistical analysis was performed with Student' t-test. The results showed that there was a higher mean of correct answers of the Pitch Pattern Sequence (PPS) and Duration Pattern Sequence (DPS) tests for both ears. Soon after the auditory training, a statistically significant reduction occurred in the Random Gap Detection Test Average Threshold (RGDT_AT). The physical concomitants scores and total score of the Stuttering Severity Instrument presented a statistically significant reduction in the fluency evaluation post-training auditory. Most individuals (4 of 6 individuals - 66.7%) reduced at least one degree of stuttering severity. There was no statistically significant reduction in the amount of stuttering-like disfluencies. However, half the sample reduced the amount of these disfluencies. It was concluded that the program showed therapeutic efficacy in the improvement of auditory abilities and provided a reduction in the stuttering severity. It is believed that the results will assist in a better understanding of the relevance of auditory training in individuals who present co-occurrence of stuttering and central auditory processing disorder, providing a better intervention for this population. Therapy that integrates auditory intervention as well as promotes fluency is recommended for cases where the individual has central auditory processing disorder and stuttering. Key-words: Speech Language Pathology and Audiology. Speech. Stuttering. Hearing. Auditory perception. Hearing tests. LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 – Distribuição da quantidade de Disfluências Típicas da Gagueira para cada indivíduo com gagueira nas avaliações pré e pós-treinamento auditivo ............. 57 Gráfico 2 – Distribuição da quantidade de Outras Disfluências para cada indivíduo com gagueira nas avaliações pré e pós-treinamento auditivo ..................................... 57 Gráfico 3 – Distribuição da quantidade do Total de Disfluências para cada indivíduo com gagueira nas avaliações pré e pós-treinamento auditivo ..................................... 58 Gráfico 4 – Distribuição do escore total do Instrumento de Gravidade da Gagueira para cada indivíduo com gagueira nas avaliações pré e pós-treinamento auditivo ............. 62 LISTA DE QUADROS Quadro 1 – Atividades realizadas por sessão e classificadas de acordo com a habilidade auditiva estimulada .............................................................................................. 46 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Caracterização da fluência da fala dos indivíduos com gagueira ........................... 42 Tabela 2 – Resultados em porcentagem de acertos dos Teste Padrão de Frequência, Teste Padrão de Duração e Teste Dicótico de Dígitos na avaliação inicial do processamento auditivo central ........................................................................... 43 Tabela 3 – Desempenho nos testes RGDT - Random Gap Detection Test Limiar e MLD - Masking Level Difference de acordo com a avaliação pré-treinamento auditivo para cada indivíduo ............................................................................................. 44 Tabela 4 – Descrição das habilidades auditivas alteradas nas avaliações pré e pós-treinamento auditivo por indivíduo ......................................................................................... 55 Tabela 5 – Valores de média e desvio padrão da porcentagem de acertos de cada orelha para os Testes de Padrão de Frequência, de Padrão de Duração e Dicótico de Dígitos nas avaliações pré e pós-treinamento auditivo .................................................... 55 Tabela 6 – Médias e desvio padrão do desempenho nos testes Random Gap Detection Test Limiar Médio (RGDT_LI) e Masking Level Difference (MLD) de acordo com as avaliações pré e pós-treinamento auditivo .......................................................... 56 Tabela 7 – Caracterização e comparação da frequência das disfluências dos indivíduos com gagueira pré e pós-treinamento auditivo ............................................................. 56 Tabela 8 – Distribuição das tipologias das disfluências típicas da gagueira nas avaliações pré e pós-treinamento auditivo dos indivíduos com gagueira ...................................... 58 Tabela 9 – Distribuição das tipologias das outras disfluências nas avaliações pré e pós- treinamento auditivo dos indivíduos com gagueira ............................................. 59 Tabela 10 – Distribuição individual da frequência de disfluências e porcentagem de mudança entre as avaliações pré e pós treinamento auditivo ............................................. 60 Tabela 11 – Caracterização e comparação da velocidade de fala dos indivíduos com gagueira pré e pós-treinamento auditivo ............................................................................ 60 Tabela 12 – Distribuição individual da velocidade de fala e porcentagem de mudança entre as avaliações pré e pós-treinamento auditivo .......................................................... 61 Tabela 13 – Distribuição individual dos graus de gravidade da gagueira das avaliações pré e pós-treinamento auditivo ..................................................................................... 61 Tabela 14 – Distribuição dos escores do Instrumento de Gravidade da Gagueira, da frequência e da duração das disfluências típicas da gagueira, dos concomitantes físicos e o escore total ........................................................................................................... 62 Tabela 15 – Distribuição individual dos escores do Instrumento de Gravidade da Gagueira e a mudança entre as avaliações pré e pós treinamento auditivo .............................. 63 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABFW Teste de Linguagem Infantil B Bloqueio CEES Centro de Estudos da Educação e Saúde CEP Comitê de Ética em Pesquisa CFI Córtex Frontal Inferior F Feminino dB Decibel DP Desvio Padrão DPAC Distúrbio do Processamento Auditivo Central DTG Disfluências Típicas da Gagueira ET_SSI Escore total do SSI GG Gravidade da Gagueira GIN Gaps in Noise HAA Habilidades Auditivas Alteradas In Intrusão LAEF Laboratório de Estudos da Fluência LTP Long-Term Potentiation M Masculino Máx. Máximo Md. Mediana Min. Mínimo MLD Masking Level Difference N Número OD Outras Disfluências P Valor de P Pa Pausa PAC Processamento Auditivo Central PPM Palavras por Minuto RPM Repetição de Palavra Monossilábica RPP Repetição de Parte de Palavra RS Repetição de Som SNC Sistema Nervoso Central SSI-ICM Synthetic Sentence Identification- Ipsilateral Competing Message SSI-4 Stuttering Severity Instrument SPM Sílabas por Minuto SSW Staggered Spondaic Word RGDT Random Gap Detection Test RGDT_LI Random Gap Detection Test Limiar Médio TA Treinamento Auditivo TAAC Treinamento Auditivo Acusticamente Controlado TAF Treinamento Auditivo Formal TALE Termo de Assentimento Livre e Esclarecido TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TD Total de Disfluências TDD Teste Dicótico de Dígitos TPD Teste Padrão de Duração TPF Teste Padrão de Frequência UNESP Universidade Estadual Paulista Δ Porcentagem de mudança entre as amostras de fala das avaliações pré e pós- treinamento auditivo SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 16 2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................... 18 2.1 Gagueira .......................................................................................................................... 18 2.2 Processamento auditivo central na gagueira ................................................................... 21 2.3 Treinamento Auditivo ..................................................................................................... 25 3 OBJETIVOS .................................................................................................................. 34 4 MATERIAL E MÉTODO ........................................................................................... 35 4.1 Aspectos éticos .............................................................................................................. 35 4.2 Casuística ....................................................................................................................... 35 4.3 Critérios para seleção da amostra .................................................................................. 36 4.4 Procedimentos ................................................................................................................ 37 4.4.1 Termo de consentimento livre e esclarecido e termo de assentimento .......................... 37 4.4.2 Avaliação da fluência da fala espontânea ...................................................................... 37 4.4.3 Classificação da gravidade da gagueira (RILEY, 2009) ................................................ 38 4.4.4 Avaliação audiológica básica ........................................................................................ 39 4.4.5 Avaliação do processamento auditivo central ............................................................... 39 4.4.7 Programa terapêutico de treinamento auditivo.............................................................. 45 4.5 Análise estatística .......................................................................................................... 53 5. RESULTADOS ............................................................................................................... 54 5.1 Avaliação e comparação das habilidades alteradas do processamento auditivo central pré e pós-treinamento auditivo .............................................................................................. 54 5.2 Avaliação e comparação da porcentagem de disfluência pré e pós-treinamento auditivo 56 5.3 Avaliação e comparação da velocidade de fala pré e pós-treinamento auditivo ...... 60 5.4 Avaliação e comparação dos escores do Instrumento de Gravidade da Gagueira (IGG) pré e pós-treinamento auditivo ........................................................................................ 61 6. DISCUSSÃO .................................................................................................................... 64 7. CONCLUSÃO.................................................................................................................. 70 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 71 ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ............................................... 82 ANEXO B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .................. 84 ANEXO C - TERMO DE ASSENTIMENTO......................................................................85 16 INTRODUÇÃO Gagueira é um distúrbio da fluência neurodesenvolvimental e temporal, na qual as principais manifestações são as disfluências típicas da gagueira involuntárias e excessivas, que prejudicam o fluxo de informação, ou seja, o número de palavras emitidas por minuto. Essa velocidade de fala lentificada interfere em outras dimensões além da comunicação oral, como cognitivas, emocionais e sociais, podendo impactar negativamente na qualidade de vida do falante. A literatura contemporânea específica da área tem mostrado evidências científicas tanto da base neurobiológica da gagueira, como da alta prevalência do transtorno do processamento auditivo central nos indivíduos com gagueira. Essas evidências reforçam as descrições da gagueira como um distúrbio complexo e multidimensional. Além disso, sugerem também que não existe a cura do distúrbio, e que a intervenção fonoaudiológica deve favorecer a plasticidade neural para que os resultados obtidos sejam transferidos e mantidos a longo prazo. Existe, portanto, um subgrupo de indivíduos com gagueira neurodesenvolvimental que apresenta distúrbio do processamento auditivo central. Os estudos nacionais nesta área foram iniciados pela fonoaudióloga Liliane Desgualdo Pereira da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Posteriormente o grupo da fonoaudióloga Eliane Schochat vinculado à Universidade de São Paulo – USP e docentes da Universidade Estadual de São Paulo - UNESP também realizaram pesquisas do processamento auditivo central na gagueira. Neste sentido, pesquisadores têm somado esforços na tentativa de elucidar a possível relação existente entre as habilidades auditivas alteradas e as disfluências da fala de indivíduos com gagueira. Sabe-se que as habilidades auditivas de resolução temporal são as mais frequentemente alteradas nesta população. Por isso, investigar a eficácia do treinamento auditivo nos indivíduos com gagueira e com distúrbio do processamento auditivo central torna- se relevante, pois acredita-se que os resultados propiciarão implicações científicas e clínicas. Espera-se colaborar com evidências clínicas para nortear o processo terapêutico da gagueira, e assim aprimorar o atendimento fonoaudiológico à esta população, bem como melhorar a qualidade de vida dos indivíduos que gaguejam. Considerando que, apesar do conhecimento da alta prevalência do distúrbio do processamento auditivo central nos indivíduos com gagueira, na literatura compilada não foram encontrados estudos relacionados ao treinamento auditivo nesta população, este estudo teve como objetivo geral verificar a eficácia do treinamento auditivo nos indivíduos com gagueira e com alterações do processamento auditivo central. As perguntas que nortearam o trabalho 17 foram: Será que o treinamento auditivo propiciará melhora das habilidades auditivas alteradas e da fluência dos indivíduos com gagueira? Acredita-se que irá ocorrer a adequação da maioria das habilidades auditivas alteradas, assim como a porcentagem de disfluências típicas da gagueira e o escore total do Instrumento de Gravidade da Gagueira sofrerão redução após o treinamento auditivo realizado, devido à estimulação das habilidades auditivas que estão diretamente relacionadas com as alterações na fala, bem como a modificação no sistema auditivo central por efeito da plasticidade. A fim de apresentar os resultados acerca do objeto de estudo desta pesquisa, estruturou-se a presente dissertação em sete capítulos. O primeiro capítulo refere-se à introdução; o segundo, à revisão da literatura em três sessões: 1a sessão – gagueira; 2a – processamento auditivo central na gagueira, e; 3a sessão - treinamento auditivo. O terceiro capítulo apresenta os objetivos do estudo; o capítulo 4 descreve os materiais e método da pesquisa, sendo esse dividido em: aspectos éticos, casuística, critérios para seleção da amostra, procedimentos e análise estatística. O quinto capítulo é referente aos resultados das análises do estudo. A discussão dos resultados obtidos é realizada no capítulo seis. Por fim, o sétimo e último capítulo apresenta a conclusão desta pesquisa de acordo com os principais resultados encontrados no estudo. Desta forma, esta dissertação apresentará à comunidade científica o detalhamento da eficácia do treinamento auditivo nos indivíduos com gagueira e com distúrbio do processamento auditivo central nas habilidades auditivas, frequência das disfluências e gravidade do distúrbio. Esses resultados poderão favorecer uma melhor conduta terapêutica. 18 2 REVISÃO DA LITERATURA Neste capítulo serão apresentadas três grandes áreas de trabalho: gagueira, processamento auditivo na gagueira e treinamento auditivo, pois a pesquisa foi desenvolvida correlacionando estes assuntos. 2.1 Gagueira Segundo o manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM V), a gagueira é um transtorno da fluência com início na infância: [...] A. Os critérios diagnósticos são perturbações na fluência normal e no padrão temporal da fala inapropriadas para a idade e para as habilidades linguísticas do indivíduo persistentes e caracterizadas por ocorrências frequentes e marcantes de um (ou mais) entre os seguintes: repetições de som e sílabas, prolongamentos sonoros das consoantes e das vogais, palavras interrompidas (p.ex., pausas em uma palavra), bloqueio audível ou silencioso (pausas preenchidas ou não preenchidas na fala), circunlocuções (substituições de palavras para evitar palavras problemáticas), palavras produzidas com excesso de tensão física, repetições de palavras monossilábicas (p. ex., “eu-eu-eu-eu vejo”). B. A perturbação causa ansiedade em relação à fala ou limitações na comunicação efetiva, na participação social ou no desempenho acadêmico ou profissional, individualmente ou em qualquer combinação. C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento (nota: casos de início tardio são diagnosticados como 307.0 [F98.5] Transtorno da fluência com início da idade adulta). D. A perturbação não é passível de ser atribuída a um déficit motor da fala ou sensorial, a disfluência associada a lesão neurológica (p. ex., acidente vascular cerebral, tumor, trauma) ou a outra condição médica, não sendo mais bem explicada por outro transtorno mental (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013, p.38). Segundo a Classificação Internacional de Doenças – CID, 10a. versão (OMS, 2015), a gagueira é descrita como repetições ou prolongamentos de sons, de sílabas ou de palavras e/ou por hesitações ou pausas frequentes que perturbam a fluência verbal. A gagueira é um distúrbio do neurodesenvolvimento (CAI et al., 2014; DALIRI et al., 2017), predominantemente de etiologia genética (FRIGERIO-DOMINGUES; DRAYNA, 2017), classificada como o mais prevalente distúrbio da fluência. Acomete cerca de 1% da população, sendo a maioria (80%) do sexo masculino (MAGUIRE et al., 2010). Vários investigadores sugeriram que a gagueira é um distúrbio diretamente relacionado ao tempo de produção da fala (ALM, 2004; CELESTE; MARTINS-REIS, 2015; NING et al., 2017). Estes estudos tiveram seu início principalmente após a hipótese neurofisiológica da gagueira proposta por Alm (2004). Segundo o autor, a disfunção central na 19 gagueira ocorre devido à uma diminuição dos gânglios basais em produzirem sinais de tempo para a iniciação do segmento motor seguinte na fala. Dessa forma, é gerada uma falha na temporalização dos sons, ou seja, na finalização de um som ou sílaba e início do próximo. A gagueira, portanto, seria o resultado de um déficit nos gânglios da base em fornecer os sinais internos de tempo de cada segmento da fala (ALM, 2004). Durante o monólogo, a conversação e a leitura individual, o sistema medial estaria responsável pelo controle motor, ocasionando uma maior ocorrência de disfluências típicas da gagueira (ALM, 2004; JOOS; RIDDER; BOEY, 2014). Em tarefas como o canto, fala automática e leitura em coro, há uma menor ocorrência das disfluências típicas da gagueira, pois o sistema lateral estaria ativo durante essas tarefas. O sistema lateral utilizaria pistas externas para fornecer os sinais de tempos de cada segmento, compensando pelo déficit dos gânglios da base (ALM, 2004). Falhas na temporalização dos processos envolvidos na fala podem refletir na seleção dos eixos paradigmáticos e sintagmáticos, provocando dificuldade na seleção do termo seguinte e impedindo a linearidade do sistema, podendo causar repetições, ou seja, rupturas na fala (JUSTE; ANDRADE, 2006). Investigações de neuroimagens também reforçam o relevante aspecto temporal que existe na gagueira. Estudos realizados com adultos que gaguejam mostraram déficit temporal sensório-motor generalizado, devido ao prejuízo de comunicação entre as áreas do cérebro relacionadas à fala (JOOS; RIDDER; BOEY, 2014). Adultos que gaguejam mostraram aumento na ativação das regiões do hemisfério direito, tais como córtex frontal inferior e da ínsula anterior, bem como baixa ativação nas regiões do hemisfério esquerdo, tais como córtex frontal inferior e córtex temporal comparado aos controles, em várias produções de fala e nas tarefas de percepção auditiva (BROWN et al., 2005; JIANG et al., 2012; LU et al., 2016; NIL et al., 2008). Conectividade alterada entre os gânglios da base, o cerebelo e as regiões corticais do cérebro de adultos com gagueira comparados aos fluentes em tarefas de fala também foram descritas (CHANG et al., 2011; HOWELL et al., 2012; JIANG et al., 2012; LU et al., 2009, 2010). Os gânglios basais têm um papel importante na temporalização da fala (PINTO, 2007), e suas disfunções foram relacionadas à gagueira (ALM, 2004, 2006; LU et al., 2010; SMITS- BANDSTRA; NIL, 2007; TOYOMURA, FUJI; KURIKI, 2015). O desenvolvimento atípico dos circuitos auditivo-motor e tálamo-cortical dos gânglios basais em adultos com gagueira, interfere nos processos de planejamento e execução da fala necessários para alcançar o controle motor da fala fluente (CHANG et al., 2015). 20 A gagueira é conhecida também por suas diversas manifestações, por isso abaixo serão abordados os tipos de manifestações que ocorrem neste distúrbio. Um discurso é considerado como gaguejado geralmente quando apresenta uma taxa de disfluências típicas da gagueira (DTG) igual ou maior do que 3%, ou quando a soma das disfluências típicas da gagueira (DTG) e das outras disfluências (OD) é maior que 10% (SAWYER; YAIRI, 2006). A gagueira se manifesta de forma individual, uma vez que varia quanto à tipologia das disfluências e demais aspectos qualitativos apresentados por cada pessoa que gagueja (RIBEIRO, 2005). Como características intrigantes da gagueira, temos sua natureza involuntária e intermitente. Desta forma, os sintomas da gagueira podem variar quanto à frequência e intensidade em determinados períodos, dentro do mesmo mês, da mesma semana e até mesmo dentro de um único dia (RIBEIRO, 2005). Por este motivo a gagueira é complexa (WITTKE-THOMPSON et al., 2007) e multifatorial. A gagueira é um distúrbio da fluência da fala tipicamente designado por comprometer a produção do fluxo da fala, gerando rupturas excessivas e involuntárias durante a formulação linguística da fala, com foco em dificuldades com o controle motor da fala (ALM, 2004; LOGAN; MULLINS; JONES, 2008). As principais manifestações da gagueira são as rupturas no fluxo da fala que podem ser manifestadas em prolongamentos, bloqueios e repetições (AMBROSE et al., 2015; HUDOCK; KALINOWSKI, 2014; KRONFELD-DUENIAS; EZRATI-VINACOUR; BEN- SHACHAR, 2016; TUMANOVA et al., 2015; VANHOUTTE et al., 2016). Estas disfluências são involuntárias e ocorrem numa maior frequência em relação à população geral (RITTO; JUSTE; ANDRADE, 2015). A gagueira é amplamente descrita como um distúrbio multifatorial, devido ao fato de que muitos fatores podem influenciar no surgimento e na manutenção das disfluências. Entre eles estão os fatores linguísticos, motores de fala, fisiológicos, auditivos, cognitivos e emocionais, todos desempenhando papéis potencialmente significativos para o desenvolvimento da gagueira (CHANG; ZHU, 2013; CONTURE; WALDEN, 2012; ERDEMIR et al., 2018; GUITAR, 2013; JANSSON-VERKASALO, 2014; SMITH, 1999, SMITH; KELLY, 1997; YAIRI; AMBROSE, 2005). Devido ao objetivo desta pesquisa, o tema dos aspectos auditivos e sua relação com a gagueira serão explanados a seguir. Para que a fala seja fluente os sistemas simbólicos e de sinais, devem estar equilibrados temporalmente antes que a mensagem gerada chegue ao córtex motor (PERKINS et al, 1991), 21 por isso, a audição, que é um dos cinco sentidos do ser humano, talvez seja aquele que está mais envolvido no desenvolvimento linguístico e cognitivo. É pela percepção do som ouvido que desenvolvemos a comunicação (NUNES, 2015). As habilidades auditivas passaram a ser objeto de investigações cada vez mais complexas, pois estudos verificaram a melhora da fluência de indivíduos que gaguejam durante as modificações da retroalimentação auditiva (BUZZETTI; OLIVEIRA, 2018; CHANG; ZHU, 2013; FURINI et al., 2017; JANSSON-VERKASALO, 2014; PICOLOTO et al., 2017). As pesquisas têm investigado desde as queixas auditivas, a ação de músculos da orelha média até o funcionamento do sistema auditivo central, inclusive com exames de imagem, visando relacionar o desenvolvimento da audição à fala disfluente (ARCURI; SCHIEFER; AZEVEDO, 2017). O sistema auditivo é o responsável por monitorar os sons externos do ambiente acústico durante a fala, além da retroalimentação de sua própria voz. Para que a audição e a linguagem sejam adequadamente constituídas e construídas, portanto, a percepção e a produção da fala se relacionam e dependem da frequência, intensidade e duração dos sons (PEREIRA; NAVAS; SANTOS, 2002). O processamento auditivo é um conjunto de habilidades necessárias à interpretação dos sons, tais como detecção, discriminação, reconhecimento e memória. Falhas nessas habilidades podem interferir nos comportamentos do sujeito (VARGAS, 2014). Por isso, não basta, simplesmente, ter limiares auditivos normais, é preciso vivenciar experiências auditivas para que tais habilidades sejam desenvolvidas nos primeiros anos de vida (RAMOS, 2005). 2.2 Processamento auditivo central na gagueira A audição já foi descrita como função de muita importância para a fluência da fala, pois fornece sinais auditivos por meio da retroalimentação, propiciando o monitoramento da voz (FERRAND, 2006; FU et al., 2006; HOWELL; SACKIN, 2002; SAPIR; MCCLEAN; LUSCHEI, 1983; TAKASO et al., 2010; TOYOMURA; FUJII; KURIKI, 2015), além de atuar como um dos mecanismos do controle dos movimentos da fala (CAI et al., 2014; SCHEERER; JONES, 2012). Autores afirmaram que a qualidade do processamento da informação auditiva se constitui como um dos fatores que podem influenciar a gagueira (HALL; JERGER, 1978; ROSENFIELD; JERGER, 1984). As relações entre função auditiva e gagueira têm sido objeto 22 de estudo desde 1950, quando Bernard Lee gerou acidentalmente uma fala gaguejada, ao conectar cabos de maneira errônea, ocasionando uma alteração no retorno auditivo. O processamento auditivo pode ser um dos fatores que contribuem para a produção do discurso disfluente no nível da produção da sílaba, já que os indivíduos com gagueira apresentam evidências de distúrbio do processamento auditivo central (SCHIEFER; BARBOSA; PEREIRA,1999). Indivíduos com gagueira apresentaram uma alteração na rede neuronal relacionada ao processamento da fala, que não se limita a apenas à produção da fala, mas também afeta as respostas corticais durante a percepção da fala (HALAG-MILO et al., 2016) A imprecisão temporal na percepção de fala pode levar a momentos de disfluências e a diminuição das habilidades de processamento pode estar relacionada à incapacidade de manutenção da fala fluente (ANDRADE et al., 2008; KRAMER; GREEN; GUITAR; 1987; MEYERS; HUGHES; SCHOENY, 1989). Estudos realizados com adultos que gaguejam mostraram hiperativações em regiões do hemisfério direito tais como o córtex frontal inferior (CFI) e a ínsula anterior mas, ao mesmo tempo, apresentaram menos ativações em regiões do hemisfério esquerdo como as do CFI e o córtex temporal esquerdo quando comparados a grupos controles fluentes em várias tarefas de fala e percepção auditiva (LU, 2016). Outros estudos demonstraram uma diminuição na ativação de córtex auditivo e uma hiperativação das regiões motoras (CHANG; ZHU, 2013). Também têm sido observadas maiores atividades do hemisfério esquerdo e diferenças nas amplitudes de ondas em análises via P300 após intervenções terapêuticas (SASSI et al., 2011). A presença de um déficit temporal sensório motor generalizado devido ao prejuízo da comunicação entre as áreas do cérebro relacionadas à fala de pessoas que gaguejam também foi descrita (JOOS; RIDDER; BOEY, 2014). A correlação dos achados da avaliação do processamento auditivo com os da avaliação de linguagem em indivíduos com queixa de alteração da fluência da fala, já foi estudada. No estudo de Andrade et al. (2008), 91% dos indivíduos apresentaram alteração na avaliação comportamental do processamento auditivo, na qual a alteração de grau moderado foi a mais prevalente seguida de grau leve e sem alteração de grau. Uma pesquisa sobre o efeito de supressão e do processamento auditivo em indivíduos que gaguejam mostrou maior ocorrência de alterações do processamento auditivo no grupo de gagos quando comparados a não gagos (ARCURI; SCHIEFER; AZEVEDO, 2017). Segundo a 23 autora, a chance de um indivíduo gago adulto apresentar o distúrbio do processamento auditivo central é de aproximadamente 60%, 7 vezes a chance e um indivíduo não gago. Segundo outro estudo, o processamento prosódico é um dos elementos fundamentais para compreender a gagueira, no que diz respeito ao comprometimento rítmico característico desta (ANDRADE, 2006). Desde a década de 60 são realizados estudos a respeito dos aspectos auditivos nos indivíduos com gagueira (ANDRADE et al., 2008; ARCURI; SCHIEFER, AZEVEDO, 2017; CARRASCO; OLIVEIRA; BEHLAU, 2010; CHON; SAWYER; AMBROSE, 2012; DALIRI; MAX, 2015; HALAG-MILO et al., 2016; JANSSON-VERKASALO, 2014; LANGOVÁ; MORÁVEK, 1969; PRESTES et al., 2017; PICOLOTO et al., 2017; ROOB; LYNN; O’BEIME, 2013; SILVA; OLIVEIRA; CARDOSO, 2011; SCHIEFER; BARBOSA; PEREIRA, 1999; UNGER, GLUCK; CHOLEWA., 2012). As pesquisas abordaram desde questões diagnósticas a terapêuticas na gagueira. Os resultados destas investigações favoreceram a ideia de que há um componente auditivo na manifestação complexa do distúrbio (HALAG-MILO et al., 2016; LINCOLN; PACKMAN; ONSLOW, 2006). O primeiro estudo encontrado nesta área foi de Kramer; Green; Guitar; 1987, no qual os autores avaliaram e compararam o desempenho de dez indivíduos com gagueira e dez indivíduos fluentes em dois testes que avaliaram as habilidades de figura-fundo na associação auditivo-visual e de interação binaural. Os autores observaram que o grupo com gagueira apresentou pior desempenho no Synthetic Sentence Identification- Ipsilateral Competing Message (SSI-ICM) especialmente nas condições mais desfavoráveis de escuta, ou seja, relação sinal/ruído -10 dB e -20 dB. Houve diferença significante no resultado do Masking Level Difference (MLD) entre os grupos, o que reforça que indivíduos que gaguejam apresentam desempenho inferior quando comparados a fluentes na avaliação do processamento auditivo central. Blood (1996) já havia encontrado evidências de que há uma redução na habilidade de produção dos padrões de percepção auditiva em indivíduos que gaguejam, quando comparados aos que não gaguejam. O mesmo autor em 2011 escreveu sobre a hipótese de que estes indivíduos com gagueira possuem alteração na dominância cerebral da função da linguagem. Foram realizadas investigações sobre o desempenho das orelhas direita e esquerda em testes comportamentais do PA em indivíduos com e sem gagueira, que não revelaram diferenças entre os grupos estudados e nem entre os graus de gravidade da gagueira e alterações do PA, apesar do desempenho dos indivíduos com gagueira ter sido discretamente pior em comparação aos 24 sem gagueira. O estudo foi inconclusivo sobre diferenças entre a dominância cerebral hemisférica para a fala, habilidades receptivas e gagueira. No Brasil, o primeiro estudo realizado com essa temática foi desenvolvido por Maiorino, em 1993, na Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - no qual a autora aplicou o teste dicótico consoante-vogal em um grupo de indivíduos com gagueira e comparou com um grupo de indivíduos fluentes. Os resultados revelaram que o grupo de indivíduos com gagueira apresentou pior desempenho e, que esta diferença foi significante. Andrade e Schochat (1999) avaliaram o PAC de dez adultos com gagueira sem nenhuma comorbidade. A análise dos dados demonstrou que todos os participantes apresentaram desempenho normal no Teste Dicótico de Dígitos (TDD); 10% apresentaram alteração no Teste Dicótico de Sons Não-verbais e; 50% no Teste de Padrão de Frequência (TPF), destes 60% tiveram a gagueira classificada como grave ou muito grave. Diante destes achados, as autoras concluíram que a gravidade da gagueira se relaciona com o desempenho no teste de Padrão de Frequência e, se propôs a hipótese de que os aspectos temporais da audição poderiam estar relacionados com a gagueira. Schiefer; Barbosa; Pereira, (1999) investigaram a possível relação entre a gagueira e alterações auditivas centrais de 120 indivíduos com gagueira e os resultados deste estudo comprovaram a existência desta relação, contudo as autoras descreveram que não há correlação entre o grau de gravidade da gagueira e o DPAC. Andrade et al. (2008) aplicaram uma bateria de testes comportamentais para avaliar o processamento auditivo central de indivíduos com gagueira. Os autores descreveram que nesta população, independente da faixa etária, ocorreu um alto índice de alterações nos testes que avaliaram o processamento auditivo central (92,5%), no entanto, não foi possível relacionar estas alterações com a gravidade da gagueira. O processo gnósico com maior índice de alteração em todos os grupos etários de indivíduos com gagueira deste estudo foi não verbal, seguido respectivamente por decodificação, codificação e organização. Silva, Oliveira e Cardoso (2011) realizaram a aplicação dos testes de padrão temporal em crianças com gagueira desenvolvimental persistente. Participaram deste estudo 30 crianças na faixa etária de 9 a 12 anos de idade e foram divididas em GI: crianças com diagnóstico de gagueira e GII: crianças sem gagueira. O grupo GI, apresentou diferença estatisticamente significante nos dois testes aplicados quando comparados ao GII. Os resultados mostraram alterações de 100% do grupo de crianças com gagueira desenvolvimental persistente – GI no teste padrão de duração e em 60% no teste de padrão de frequência. 25 Uma pesquisa realizada com 15 adultos com gagueira comparados a 15 fluentes mostrou maior ocorrência de distúrbio do processamento auditivo central no grupo de gagueira, especialmente nos testes com estímulos Não-Verbais (Teste Dicótico Não Verbal e Teste de Padrão de Frequência), que se relacionam diretamente aos processos prosódicos e suprasegmentares da fala (ARCURI, 2012). Prestes et al. (2017) caracterizaram o processamento temporal e o potencial evocado auditivo de longa latência em indivíduos com gagueira e compararam com indivíduos sem gagueira. Para atingir aos objetivos propostos aplicaram os testes de Padrão de Duração (TPD) e Random Gap Detection Test (RGDT) para avaliar o processamento temporal e, realizaram o potencial evocado de longa latência. Os resultados apontaram que os indivíduos que gaguejam apresentaram pior desempenho em ambos os testes que avaliaram o PAC e, maior tempo de latência das ondas N2 e P3 quando comparados com os indivíduos fluentes. Arcuri, Schiefer e Azevedo (2017) verificaram as habilidades do processamento auditivo e a ocorrência do efeito de supressão das emissões otoacústicas em indivíduos com gagueira. Os resultados mostraram que o grupo de gagueira apresentou maior ocorrência de alterações de processamento auditivo central e, que os testes Dicótico não verbal e de Padrão de Frequência diferenciaram os grupos com e sem gagueira. Concluíram que a chance de um indivíduo com gagueira adulto apresentar distúrbio do processamento auditivo central é de aproximadamente 60,7 vezes maior que um indivíduo adulto sem gagueira. 2.3 Treinamento Auditivo Um estudo de revisão dos tratamentos da gagueira mostrou que a terapia fonoaudiológica tem potencial para melhora da fluência em qualquer faixa etária. A revisão incluiu os tratamentos intensivos (popularmente utilizados nos EUA), e prolongados (semanais). Segundo a revisão, as técnicas mais eficazes são as de temporalização da fala, seguida das abordagens de redução da ansiedade e da tensão, promoção das atitudes comunicativas visando diminuir o impacto da gagueira na vida do indivíduo (HERDER et al., 2006). Os tratamentos para gagueira mais estudados e com melhores resultados a longo prazo são as intervenções fonoaudiológicas, que visam propiciar a plasticidade neural a fim de promover a fluência da fala. Devido à base neurobiológica da gagueira amplamente difundida na literatura contemporânea, sabe-se que a cura da gagueira praticamente não existe. Há a possibilidade da recuperação espontânea evidenciada principalmente em crianças pequenas, 26 meninas e com histórico familial negativo de gagueira. Portanto, os resultados terapêuticos de pré-escolares com gagueira devem considerar o grande potencial que a criança apresenta para a remissão do distúrbio. Neste contexto, o fonoaudiólogo também deve levar em conta o quadro clínico de cada indivíduo com gagueira, uma vez que várias são as dimensões envolvidas no distúrbio. Por exemplo, existe um subgrupo de indivíduos com gagueira e com distúrbio do processamento auditivo central que precisa de uma intervenção fonoaudiológica diferenciada. Sendo assim o treinamento auditivo deve ser somado à terapia tradicional de promoção da fluência para que novas conexões neurais sejam estimuladas visando encontrar uma rota cerebral mais coerente com a fluência. O Treinamento Auditivo (TA) foi definido como o conjunto de tarefas que são designadas para ativar o sistema auditivo e os sistemas associados, de maneira que sua base e o comportamento auditivo associado sejam alterados de forma positiva (CHERMAK; MUSIEK, 2006; MUSIEK et al., 2007; WEIHING; CHERMAK; MUSIEK, 2015). Segundo os autores, o TA é indicado para melhorar a função do sistema auditivo na resolução dos sinais acústicos. A estimulação auditiva pode ser realizada através do treinamento auditivo, aumentando a atividade sináptica e por meio desse aumento, facilitando mudanças comportamentais. As modificações que podem ocorrer na atividade neural devido à prática de uma habilidade, ou exposição frequente a um estímulo, são denominadas plasticidade neuronal (MUSIEK; SHINN; HARE, 2002; ZALCMAN et al., 2007). As habilidades auditivas podem ser aprimoradas com treinamento e esta melhor performance na função auditiva está relacionada diretamente com a capacidade de modificação do sistema nervoso central (KOZLOWZKI et al., 2004). É objetivo do treinamento proporcionar a estimulação acústica das habilidades auditivas por meio de diferentes abordagens e da demanda específica de cada paciente, com o intuito de reorganizar o sistema neural auditivo e suas conexões com os demais sistemas sensoriais correlacionados, permitindo melhora das habilidades auditivas defasadas (MELO et al., 2015). A plasticidade auditiva pode ser definida como a modificação por meio do aprimoramento, de células nervosas a partir de influências do meio ambiente, e que causariam uma mudança comportamental. Várias pesquisas em animais e seres humanos demonstraram a evidência de uma plasticidade cortical auditiva por meio de uma reorganização funcional e que 27 estas alterações são resultado de respostas neurais para estímulos auditivos (MUSIEK; SHINN; HARE,2002). Três fatores ligados à plasticidade são relevantes ao treinamento auditivo: potencialização de longa duração (LTP- Long-Term Potentiation), privação auditiva e estimulação auditiva. Quando um animal ou ser humano é exposto repetidamente a um estímulo acústico pode aumentar a LTP e também a percepção para os estímulos repetidos. O treinamento auditivo e outras formas de intervenção comportamental, que promovam estimulação auditiva, podem aumentar a atividade sináptica e através desse aumento, facilitar mudanças comportamentais. As modificações que podem ocorrer na atividade neural devido à prática de uma habilidade, ou exposição frequente a um estímulo, são denominadas plasticidade neuronal (SWEETOW; HENDERSON-SABES, 2004). O TA e outras formas de intervenção comportamental que promovem a estimulação auditiva podem aumentar a atividade sináptica e, com esse aumento, facilitar mudanças comportamentais (CHERMAK; MUSIEK, 2006). A relação entre o sucesso no treinamento auditivo e plasticidade cerebral estão intimamente ligados, pois o benefício de “entender melhor” está vinculado a plasticidade neural, a qual é demonstrada quando o sistema auditivo é treinado e melhora no seu desempenho (KOZLOWZKI et al., 2004). Assim, o sistema auditivo se reorganiza quando há variação na entrada auditiva (input), seja por diminuição da entrada, nos casos de lesões cocleares, ou por aumento, quando há uma nova entrada auditiva (durante o desenvolvimento pós-natal e após a colocação de implante coclear ou prótese auditiva, por exemplo) (MUSIEK; SHINN; HARE, 2002). As inabilidades de cunho auditivo manifestam-se de diversas maneiras. Algumas pesquisas têm mostrado evidências de diminuição de atividade no córtex auditivo esquerdo antes da terapia e atividade em níveis normais ou aperfeiçoados imediatamente após a terapia (JANSSON-VERKASALO, 2014). A consolidação e a manutenção dos benefícios obtidos nas habilidades auditivas após o TA têm sido uma preocupação de pesquisadores e clínicos, pois, em geral, a reavaliação é realizada em seguida ao término das sessões de estimulação, sem acompanhamento longitudinal dos pacientes. Poucos estudos, como o de SCHOCHAT; CARVALHO; MEGALE (2002) e Murphy e Schochat (2011), verificaram a manutenção dos efeitos do TA nas habilidades auditivas em longo prazo e esses observaram manutenção dos resultados após algumas semanas ou meses do término do TA (FILLIPINI et al., 2014). 28 Para que o TA seja realizado de forma efetiva, alguns princípios foram sugeridos na literatura ao longo dos anos. O treinamento auditivo deve ser implementado tão logo quanto possível, sendo intensivo, explorando a reorganização e plasticidade cortical, de forma ampla, maximizando a generalização e reduzindo os déficits funcionais, além de fornecer forte reforço para promover a aprendizagem (PRANDO et al., 2010). Os princípios fundamentais do TA foram definidos da seguinte forma: (1) usar materiais e tarefas apropriados à idade e à linguagem do paciente; (2) manter a motivação do paciente; (3) variar as tarefas do treinamento; (4) aumentar progressivamente o nível de dificuldade das tarefas conforme o desempenho; (5) fornecer constantemente feedback ao paciente; e, (6) realizar as tarefas do treinamento em intensidade confortável ao paciente (MUSIEK et al., 2007; WEIHING; CHERMAK; MUSIEK, 2015). Finalmente, os autores definiram como plasticidade neural as alterações nas células nervosas, para melhor ajustarem- se a influências ambientais imediatas, sendo que essas mudanças estão frequentemente associadas a mudanças comportamentais (MUSIEK et al., 2007; WEIHING; CHERMAK; MUSIEK, 2015). Apesar de algumas diferenças, há um consenso de que o treinamento auditivo precisa ser intensivo, conter atividades desafiantes ao sistema auditivo e ser suficientemente interessante de modo a manter a motivação do paciente, evitando sua frustração (CHERMAK; MUSIEK, 2002; SCHOCHAT, 2004; ZALCMAN, 2007). É preciso que o treinamento auditivo seja monitorado por meio de pré e pós-testes, sejam eles comportamentais ou eletrofisiológicos, o que direcionará a atuação do fonoaudiólogo, bem como poderá servir como estratégia motivacional para o próprio paciente e/ou família (CHERMAK, 2004; KOZLOWSKIL et al., 2004). Os efeitos benéficos do treino têm sido denominados “aprendizagem perceptual” e alguns autores sugerem que essa aprendizagem pode se dar em duas etapas: uma, rápida, que ocorre durante a sessão e que pode refletir a aprendizagem do estimulo e do conceito, como por exemplo, aprender o procedimento e a tarefa; outra, de desenvolvimento lento, que ocorre durante a fase de consolidação e pode demorar de seis a oito horas, até semanas, refletindo, provavelmente, a modificação da memória de longo prazo ATIENZA; CANTERO; DOMINGUEZ-MARIN, 2002; BRATZKE, 2014). Para determinar que tipo de terapia é apropriada para qual indivíduo, o fonoaudiólogo deve estar munido de um diagnóstico específico do distúrbio do processamento auditivo central e do conhecimento das necessidades funcionais específicas do ouvinte. Assim caberá ao fonoaudiólogo reduzir o leque de opções de tratamento àquelas mais eficientes para atender às 29 necessidades do cliente. Um processo de intervenção adaptado às necessidades neurocognitivas e funcionais únicas do cliente, fundamentado em “boa ciência”, fornecido em tempo hábil e ampliado além do ambiente terapêutico, pode reduzir e/ou resolver deficiências auditivas e afins e diminuir consideravelmente o impacto do distúrbio do processamento no dia a dia do ouvinte (FERRE, 2016). Geralmente, o processo de intervenção utilizado nos DPAC é formado por três componentes: intervenção direta, que se caracteriza pelo uso de técnicas que trabalham as habilidades auditivas deficientes; uso de estratégias compensatórias, ou seja, uso de pistas visuais, contextuais e linguísticas; e modificação ambiental, com a finalidade de garantir o acesso à informação auditiva (ASHA, 2005). O uso do computador em ambiente terapêutico já foi descrito e proporciona à criança o contato com a informatização, possibilitando o acesso a múltiplas estratégias que potencializam o desenvolvimento global e auditivo (MELO et al., 2015). A utilização do computador permite o controle sobre a apresentação e manipulação dos parâmetros de frequência, duração, intervalo entre os estímulos, e intensidade do estímulo auditivo, o que possibilita o treinamento das habilidades auditivas (MUSIEK, 2007; THIBODEAU, 2007). A efetividade do treinamento auditivo no distúrbio do processamento auditivo central foi descrita em 2004 por Kozlowski e colaboradores. Foi realizado um estudo de caso com um indivíduo de 9 anos de idade, do sexo masculino, com queixa de distúrbio de aprendizagem. Foram realizados os testes objetivos e comportamentais: audiometria tonal, imitanciometria, potenciais auditivos evocados de tronco encefálico, P300 e avaliação do processamento auditivo central que revelou distúrbio do processamento auditivo de grau severo. Foi indicado acompanhamento fonoaudiológico com objetivo de desenvolvimento das habilidades auditivas alteradas e após 4 meses de fonoterapia, foram repetidos os exames descritos. Observou-se melhora nas latências do P300, o distúrbio permaneceu moderado, com prejuízo mais significativo no processo de organização e não apresentou dificuldade para o fechamento auditivo. Schochat; Musiek; Alonso, (2007) pesquisaram a eficácia do treinamento auditivo formal em indivíduos com distúrbio de processamento auditivo central. Participaram do estudo 30 indivíduos com idades entre oito e 16 anos, que passaram por uma avaliação comportamental inicial do processamento auditivo em que foram utilizados dois testes monóticos e dois dicóticos. Posteriormente foram submetidos a um programa de treinamento auditivo durante 8 semanas, a fim de reabilitar as habilidades auditivas encontradas alteradas na avaliação inicial 30 do processamento auditivo e por fim passaram por uma nova avaliação comportamental do processamento auditivo. Após o treinamento auditivo houve melhora em todos os testes aplicados, concluindo que o programa de treinamento utilizado foi eficaz na reabilitação das habilidades auditivas encontradas alteradas nas crianças com distúrbio de processamento auditivo central. Miranda e colaboradores (2004) realizaram um estudo sobre o treinamento auditivo formal em idosos usuários de próteses auditivas. Foram selecionados 13 idosos usuários de próteses auditivas intra-aurais em adaptação binaural, de ambos os sexos, com idades em adaptação binaural, com idade média de 65, 30 anos. Este grupo foi separado aleatoriamente em grupo experimental e grupo controle. O grupo experimental foi submetido a sete sessões de treinamento auditivo formal, visando estimular as habilidades auditivas de fechamento auditivo, memória, atenção, figura-fundo e integração binaural. Os participantes foram avaliados por três testes comportamentais e um questionário de auto avaliação. Os resultados mostraram desempenho significativamente melhor nas avaliações após o treinamento auditivo e também em relação ao grupo controle, concluindo que o programa de treinamento em cabina acústica, associado ao uso de próteses auditivas, melhora o desempenho das habilidades de reconhecimento de fala e reduz a percepção do handicap auditivo de idosos usuários de próteses auditivas. No estudo de Samelli e Mecca (2009) 10 indivíduos de ambos os sexos, da faixa etária entre sete e 20 anos, realizaram treinamento auditivo para distúrbio do processamento auditivo central. Após 10 sessões individuais de treinamento auditivo, nas quais foram trabalhadas diretamente as habilidades auditivas alteradas, reavaliaram o processamento auditivo e concluíram que o programa de treinamento informal empregado mostrou-se eficaz neste grupo de pacientes, uma vez que determinou diferença estatisticamente significante entre o desempenho pré e pós testes na avaliação do processamento auditivo, indicando melhora das habilidades auditivas. O estudo de Braga; Pereira; Dias (2015) foi realizado com 3 indivíduos escolares do sexo feminino, com idades entre 8 anos e 10 anos, matriculadas no 2º ou 3º ano do Ensino Fundamental. O treinamento auditivo constituiu-se de 12 sessões individuais, duas vezes por semana, durante dois meses, nas quais foram desenvolvidas atividades para estimular as habilidades auditivas e fonológicas. Os resultados mostraram que houve melhora no desempenho das 3 participantes nas provas usadas para avaliar tanto o processamento auditivo, quanto a consciência fonológica. As provas utilizadas para avaliar e reavaliar o processamento 31 auditivo foram: SSW- Staggered Spondaic Word, fala com ruído, teste PSI- Pediatric Speech Intelligibitily. Outro estudo realizado sobre a eficácia do treinamento auditivo formal em crianças com distúrbio do processamento auditivo central foi realizado com 29 indivíduos com idades entre oito e 16 anos diagnosticados por meio de testes comportamentais, com Distúrbio de Processamento Auditivo Central. Foram submetidos também a avaliação do P300, foi realizado um programa de Treinamento Auditivo em cabina acústica e, ao término, foram realizadas nova avaliação processamento auditivo central e do P300. Houve diferença estatisticamente significante entre os valores de latência do P300 e entre a porcentagem de acertos nos testes comportamentais utilizados na avaliação do processamento auditivo central, comprovando que o treinamento foi eficaz na reabilitação das habilidades auditivas alteradas (ALONSO; SCHOCHAT, 2009). Pinheiro e Capellini (2009) publicaram um estudo sobre o treinamento auditivo em escolares com distúrbio de aprendizagem. Participaram do estudo 40 escolares, sendo que foram divididos em: GI, subdividido em: GIe (10 escolares com distúrbio de aprendizagem submetidos ao programa de treinamento auditivo), GIc (10 escolares com distúrbio de aprendizagem não submetidos ao programa de treinamento auditivo) e GII, subdividido em: GIIe (10 escolares sem dificuldades de aprendizagem submetidos ao programa de treinamento auditivo) e GIIc (10 escolares sem dificuldades de aprendizagem não submetidos ao programa de treinamento auditivo). Foi usado o programa de Treinamento Auditivo AudioTraining. Os resultados mostraram que o GI apresentou desempenho inferior ao de GII em atividades relacionadas com as habilidades auditivas e de consciência fonológica. O GIe e o GIIe apresentaram melhor desempenho em habilidades auditivas e de consciência fonológica depois da aplicação do programa de treinamento auditivo, quando comparados os achados de pré e pós-testagem, por isso concluíram que o desempenho de escolares com distúrbio de aprendizagem nas tarefas auditivas e fonológicas apresenta-se inferior no que concerne ao de escolares sem distúrbio de aprendizagem. A utilização do programa de treinamento auditivo mostrou-se eficaz e possibilitou aos escolares o desenvolvimento dessas habilidades. O único estudo nacional sobre treinamento auditivo que fala sobre a manutenção das habilidades auditivas pós treinamento auditivo foi realizado na Universidade de São Paulo. Os indivíduos foram 10 crianças entre 7 e 14 anos de idade, com alteração do processamento auditivo – graus variando entre leve a moderado, moderado e moderado a severo. O programa utilizado contou com 8 sessões, uma vez por semana, com duração de 50 minutos, em cabina acústica, para estimulação das habilidades auditivas alteradas. Foram reavaliados após um ano 32 com a mesma bateria de testes utilizada na avaliação. Para os testes que avaliaram cada orelha separadamente, não foram observadas diferenças entre orelhas, em nenhuma das avaliações ou testes. Observou-se melhora no PA após o treino, e que tal melhora se manteve, mesmo após três anos do final da estimulação, concluindo que o treinamento auditivo é eficaz na intervenção dos distúrbios do processamento auditivo central e que os benefícios obtidos após o treinamento se mantêm, mesmo após um, dois ou três anos do seu término (FILLIPINI et al., 2014). Vilela et al. (2012) compararam o desempenho do processamento temporal de 15 crianças com transtorno fonológico submetidos ao treinamento auditivo acusticamente controlado e ao treinamento auditivo informal durante oito sessões e um grupo controle. Embora os resultados não tenham apresentado significância estatística, após as oito sessões, o estudo piloto apresentado sugere que ambos os treinos, acusticamente controlado e informal, proporcionam melhora das habilidades de processamento temporal em crianças com transtorno fonológico e do processamento auditivo. Ávila, Murphy e Schochat (2013) escreveram sobre o efeito do treinamento auditivo em idoso com comprometimento cognitivo leve. Participaram deste estudo 25 indivíduos, com idades 69 e 91 anos e diagnóstico de comprometimento cognitivo leve, sendo que 10 receberam treinamento auditivo, 10 receberam treinamento visual e 5 não receberam tratamento. Foram aplicados testes cognitivos e de processamento auditivo pré e pós-treinamento auditivo. O resultado mostrou que apenas o grupo que recebeu treinamento auditivo apresentou melhora significante para todas as habilidades auditivas testadas, mas com piora do desempenho para as habilidades cognitivas, mostrando que o treinamento foi efetivo somente para habilidades auditivas e não para as cognitivas. Marangoni e Gil (2014) verificaram os efeitos do TA acusticamente controlado em indivíduos após traumatismo cranioencefálico, utilizando testes comportamentais. Participaram 9 indivíduos audiologicamente normais, faixa etária entre 18 e 50 anos, que haviam sofrido traumatismo cranioencefálico grave com lesão axonal difusa. Os pacientes foram submetidos à avaliação comportamental do PA pré e pós TA e passaram por 8 sessões, visando o treinamento das habilidades de ordenação temporal, fechamento auditivo e figura-fundo. Observou-se melhora no desempenho em todos estes testes, após o treinamento. Quanto aos processos gnósicos alterados, observou-se melhora significativa para codificação (perda gradual de memória e integração sensorial) e organização. Um estudo-piloto acerca da percepção dos pais sobre os efeitos do treinamento auditivo acusticamente controlado em crianças foi realizado utilizando as 12 (doze) questões da escala SAAB. O treinamento foi realizado de forma individual, em sessões com duração de 33 45 minutos uma vez por semana, em cabina acústica controlada. Após o TAAC, a evolução do comportamento auditivo na percepção dos pais não só́ melhorou, mas foi significativa. Todos os pacientes tiveram evolução do comportamento auditivo, que, percentualmente, variou de 11,67% a 51,67%. Houve evolução do comportamento auditivo, considerando cada um dos domínios. As melhoras mais elevadas ocorreram nos domínios Audição e Atenção, enquanto os domínios Compreensão e Aprendizado apresentaram melhoras menos ostensivas. Uma das justificativas possíveis para que os domínios Audição e Atenção exibam melhor desempenho em relação aos outros dois domínios, se deve ao fato de que o TAAC é um treinamento específico para o desenvolvimento das habilidades auditivas e atenção auditiva, conforme alguns estudos apontam (VIACELLI et al., 2018). Os estudos realizados utilizando o treinamento auditivo como forma de terapia são recentes no Brasil, apesar do processamento auditivo ter começado a se expandir no Brasil a partir de 1997. O treinamento auditivo surgiu como uma técnica inovadora de terapia fonoaudiológica para alguns casos como: perdas auditivas, dificuldade ou transtorno de aprendizagem e alteração do processamento auditivo central, de forma geral. Apesar disso, até o momento não foram encontrados estudos na literatura nacional e internacional em que o treinamento auditivo foi realizado exclusivamente em indivíduos com gagueira, mesmo sabendo da relação entre estes dois distúrbios. 34 3 OBJETIVOS O objetivo geral da pesquisa foi verificar a eficácia do treinamento auditivo em indivíduos com gagueira e com transtorno do processamento auditivo central. Para responder a isto, os seguintes objetivos específicos foram delineados ­ Verificar a eficácia do treinamento auditivo nas habilidades de processamento auditivo central alteradas em indivíduos gagos, e; ­ Comparar a porcentagem de disfluências, a velocidade de fala e os escores do Instrumento de Gravidade da Gagueira nas avaliações pré e pós-treinamento auditivo. 35 4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 Aspectos éticos Esta pesquisa foi submetida à análise e apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), da Faculdade de Filosofia e Ciências – FFC, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, Campus de Marília e aprovada sob o No 2.782.781 (Anexo A). Ressalta-se que todos os critérios éticos foram seguidos respeitando a Resolução 466/12 que versa sobre Ética em Pesquisa com seres humanos do CONEP. Todos os convidados e seus representantes legais receberam as informações pertinentes à pesquisa, explicação detalhada sobre os procedimentos utilizados, temporalidade, graus de riscos, resguardo da privacidade, consentimento sobre a participação na pesquisa e a utilização dos dados para fins científicos. Dessa forma, os responsáveis pelos convidados que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B) e o Termo de Assentimento (Anexo C) foi assinado pelo próprio convidado, confirmando a anuência. 4.2 Casuística Trata-se de um estudo clínico intervencional transversal, prospectivo e duplo cego. A amostra foi de conveniência constituída por seis indivíduos com gagueira do desenvolvimento persistente e com distúrbio do processamento auditivo central, falantes nativos do Português Brasileiro, de ambos os sexos, na faixa etária de 8 a 16 anos, provenientes do Laboratório de Estudos da Fluência – LAEF, do Centro Especializado em Reabilitação – CER-II, do Centro de Estudos da Educação e da Saúde – CEES, vinculado ao Departamento de Fonoaudiologia da UNESP – Marília. Para compor a amostra, foram avaliados oito indivíduos, no período de abril a julho de 2018, dos quais dois não participaram desta pesquisa por não retornarem para a reavaliação do processamento auditivo. Para o diagnóstico fonoaudiológico de gagueira, adotou-se o critério utilizado internacionalmente: mínimo 3% de disfluências típicas da gagueira na avaliação da fluência da fala espontânea (BLOODSTEIN, 1995; GREGG; YAIRI, 2012; TUMANOVA et al., 2015; YAIRI et al., 1996; YAIRI; AMBROSE, 2005), considerando 200 sílabas fluentes. Os participantes diagnosticados com este distúrbio foram encaminhados ao Laboratório de 36 Investigação do Processamento Auditivo Central – LIPAC, para realizarem a avaliação audiológica completa e a avaliação do processamento auditivo central. Após a avaliação os indivíduos foram caracterizados conforme a fluência da fala e as habilidades auditivas. 4.3 Critérios para seleção da amostra Os critérios de inclusão estabelecidos para participar desta pesquisa foram: ­ Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e do Termo de Assentimento; ­ Ser falante nativo do Português Brasileiro; ­ Idade cronológica entre 8 a 16 anos de idade. A idade de sete anos foi estabelecida devido à dificuldade de se interpretar os resultados das medidas comportamentais da função auditiva central em crianças com idade inferior (AMERICAN ACADEMY OF AUDIOLOGY, 2010); ­ Diagnóstico fonoaudiológico de gagueira do desenvolvimento persistente por profissional especialista da área, sendo que o início do distúrbio deve ter ocorrido na infância para caracterizá-lo como do desenvolvimento, com duração mínima de 12 meses para considerá-lo persistente; ­ Na avaliação da fluência da fala espontânea apresentar, no mínimo, 3% de disfluências típicas da gagueira (BLOODSTEIN, 1995; GREGG; YAIRI, 2012; TUMANOVA et al., 2015; YAIRI et al., 1996; YAIRI; AMBROSE, 2005); ­ Apresentar pontuação de, pelo menos, 11 pontos no Instrumento de Gravidade da Gagueira – SSI-4 (RILEY, 2009), o que equivale a uma gagueira de grau leve; ­ Limiares audiométricos dentro dos padrões de normalidade - 25 dBNA – Organização Mundial da Saúde (OMS, 2014); ­ Apresentar alteração na avaliação comportamental do processamento auditivo central em pelo menos um dos mecanismos fisiológicos avaliados (Fórum da 31º Encontro Internacional de Audiologia, 2016); ­ Não estar participando, na ocasião do estudo, de nenhum programa de terapia fonoaudiológica para a gagueira e/ou treinamento auditivo. 37 Os critérios de exclusão adotados para este estudo foram: ­ Apresentar alterações neurológicas, síndromes genéticas, deficiência mental, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e outras condições pertinentes que poderiam gerar erros no diagnóstico, e; ­ Apresentar curva timpanométrica do tipo B, a qual indica ausência de mobilidade do sistema tímpano-ossicular. 4.4 Procedimentos Para a seleção, os participantes e seus responsáveis foram questionados oralmente sobre os dados de identificação para que fossem selecionados por meio da aplicação dos critérios de inclusão e de exclusão. Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e do Termo de Assentimento, todos os participantes foram submetidos à avaliação da fluência da fala espontânea, classificação da gravidade da gagueira (Stuttering Severity Instrument, SSI-4, RILEY, 2009), avaliação audiológica básica, avaliação do processamento auditivo central, aplicação do programa terapêutico de treinamento auditivo e reavaliação da fluência e do processamento auditivo central. 4.4.1 Termo de consentimento livre e esclarecido e termo de assentimento Os pais ou responsáveis pelos participantes receberam informações sobre os objetivos da pesquisa e foram esclarecidos sobre os procedimentos adotados para a anuência e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Com a concordância em participar da pesquisa, foi realizado o preenchimento do TCLE nos termos da Resolução CONEP/CNS466/2012. Os participantes com idade cronológica igual ou superior a 12 anos assinaram o Termo de Assentimento, concordando em participar voluntariamente da pesquisa. 4.4.2 Avaliação da fluência da fala espontânea Para a coleta de dados, foram realizados registros audiovisuais, em meio digital, com tempo máximo de duração de 15 minutos, de cada participante em interação com a avaliadora, com a finalidade de obter as amostras de fala espontânea com 200 sílabas fluentes. A coleta da amostra de fala ocorreu em ambiente silencioso, em sala com iluminação adequada, na qual estavam presentes apenas a avaliadora e o participante. Os indivíduos foram 38 orientados e incentivados a relatar assuntos do cotidiano de forma ininterrupta para obter uma amostra de fala semelhante a habitual. Por exemplo, falar sobre a rotina, programa de televisão favorito, esporte, assuntos que estavam sendo abordados na escola, assim como relato de atividades de lazer realizadas em seu tempo livre. Para alcançar a amostra de fala necessária, a avaliadora estimulou o indivíduo, quando necessário, com perguntas amplas, auxiliando-o na continuação do discurso. Os registros audiovisuais das amostras de fala espontânea foram obtidos por meio de uma câmera digital Sony (HDR – CX 350) e um tripé. Após as gravações das amostras de fala, as mesmas foram transcritas na íntegra por uma pesquisadora vinculada ao Laboratório de Estudos da Fluência, por meio de um protocolo específico de transcrição, considerando-se as sílabas fluentes e não fluentes. As transcrições foram realizadas com o auxílio de um computador e fone de ouvido. Posteriormente, foi realizada a análise e caracterização das tipologias das disfluências, de acordo com de acordo com a seguinte descrição (CAMPBELL; HILL, 1998; GREGORY; HILL, 1993; PINTO; SCHIEFER; AVILA, 2013; YAIRI; AMBROSE, 1992, 1999): ­ Disfluências Típicas da Gagueira (DTG): repetição de palavras monossilábicas, repetição de sílabas, repetição de som, bloqueio, prolongamento, pausa, intrusão, e; ­ Outras Disfluências (OD): interjeição, hesitação, revisão, palavras não terminadas, repetição de frase, repetição de palavras não monossilábicas. Para determinar a frequência das rupturas, utilizaram-se as seguintes medidas: Disfluências Típicas da Gagueira (DTG), Outras Disfluências (OD) e Total das Disfluências (TD). Adotou-se o critério de presença de, no mínimo, 3% de DTG, para designar o diagnóstico de gagueira nesta pesquisa. O tempo total despendido para cada amostra de fala foi cronometrado, possibilitando, assim, os cálculos necessários para a obtenção da velocidade de fala, alcançada por meio dos fluxos de sílabas e de palavras por minuto (SPM e PPM). Destaca-se ainda que este procedimento foi realizado em dois momentos da pesquisa: na avaliação da fluência da fala espontânea pré-treinamento auditivo e pós-treinamento auditivo. 4.4.3 Classificação da gravidade da gagueira (RILEY, 2009) O Instrumento de Gravidade da Gagueira (IGG) (Stuttering Severity Instrument–SSI- 4) foi utilizado para classificar a gagueira em leve, moderada, grave ou muito grave. Este teste 39 avaliou a frequência e duração das disfluências típicas da gagueira, assim como os concomitantes físicos. Observação: As transcrições e análises das disfluências, da velocidade de fala e da gravidade da gagueira foram realizadas por outro fonoaudiólogo com experiência na área da fluência, sem que ele soubesse se a amostra correspondia a avaliação pré ou pós-treinamento auditivo. 4.4.4 Avaliação audiológica básica Os participantes foram submetidos à anamnese, meatoscopia e avaliação audiológica básica. Inicialmente realizou-se a meatoscopia a fim de detectar a presença de qualquer alteração que impedisse a realização dos procedimentos posteriores. A avaliação audiológica básica constitui-se pela audiometria tonal limiar (ATL), limiar de reconhecimento de fala (LRF) e imitanciometria. A audiometria tonal limiar e logoaudiometria foram realizadas em cabine acústica por meio do audiômetro GSI- 61, calibrado de acordo com a norma ISO 8253-1 (1989) por via aérea com fones supra-aurais TDH-50F. Foram pesquisadas as frequências sonoras de 250 à 8000 Hz bilateralmente e, considerou-se padrão de normalidade média quadritonal com valores iguais ou inferiores a 25 dBNA (WHO, 2014). Para o LRF, o resultado deveria ser igual ou no máximo 10 dB acima desta média. A imitanciometria e pesquisa dos reflexos estapedianos foram realizadas por meio do imitanciômetro AT-235, com tom de sonda de 226 Hz. As curvas timpanométricas foram classificadas de acordo com Jerger (1970). Neste procedimento, os participantes deveriam apresentar curva timpanométrica de Tipo A, que indica mobilidade normal do sistema tímpano- ossicular. 4.4.5 Avaliação do processamento auditivo central Esta etapa foi realizada pré e pós-treinamento auditivo no Laboratório de Investigação do Processamento Auditivo Central (LIPAC). Para avaliar as habilidades auditivas foram aplicados testes comportamentais em cabina acusticamente tratada, com audiômetro clínico de dois canais (GSI-61), conectado a um DVD Player. Os testes foram selecionados e analisados de acordo com a idade do participante, a proposta de Pereira e Schochat (1997) e as categorias 40 do transtorno do processamento auditivo foram classificados de acordo com os déficits gnósicos alterados. Foram realizados os seguintes testes: ­ Teste Padrão de Frequência (TPF): avalia a habilidade de ordenação temporal. Consiste da apresentação de 30 sequências de três tons, que difere quanto à frequência: 1430 Hz para as frequências agudas (A) e 880 Hz para as frequências graves (G). Este teste tem duas versões, adultos e infantil, que diferem quanto a duração do estímulo e o intervalo Inter estímulos. Na versão adulta o estímulo tem uma duração de 200 milissegundos (mas) com intervalo Inter estímulos de 7 segundos (s) e, é aplicada a partir de nove anos de idade. Na versão infantil o estímulo tem uma duração de 500 milissegundos (mas) com intervalo Inter estímulo de 10 segundos (s) e, é aplicada em crianças de 6 anos a 8 anos e 11 meses. O teste apresenta seis possibilidades de combinação, sendo: AAG, AGA, AGG, GAA, GAG e AAG. O teste foi aplicado em uma intensidade de 50 dons acima da média trigonal. Como resposta foi solicitado que o indivíduo nomeasse as sequencias apresentadas apenas na versão nomeação. Adotou-se como critério de normalidade o proposto pelos autores do teste (AUDITEC®, 1997) segundo a faixa etária do participante; ­ Teste de Padrão de Duração (TPD): avalia a habilidade de ordenação temporal. Consiste da apresentação de 30 sequências de três tons que diferem quanto à duração: 500, mas para os tons puros longos (L) e 250ms para os curtos (C), sendo a frequência mantida em 1000 Hz. Esse teste apresenta uma única versão que é aplicada tanto para população infantil quanto para adultos. O teste apresenta seis possibilidades de combinação: LLC, LCL, LCC, CLL, CLC e CCL. O teste foi aplicado em uma intensidade de 50 dBNS acima da média tritonal. Como resposta foi solicitado a nomeação das sequências apresentadas. Adotou-se como critério de normalidade o proposto pelos autores do teste (AUDITEC®, 1997) segundo a faixa etária do participante; ­ Teste Dicótico de Dígitos (TDD): avalia a habilidade figura-fundo para sons linguísticos. Este teste é constituído de quatro listas de vinte itens cada, sendo que cada item é formado por quatro dígitos (quatro, cinco, sete, oito e nove). Neste teste, são apresentados dois dígitos em cada orelha simultaneamente (tarefa dicótica) e, pode-se avaliar tanto a integração binaural quanto a separação binaural. O teste foi aplicado em uma intensidade de 50 dBNS acima da média 41 tritonal e, se avaliou a etapa de integração binaural. Como resposta foi solicitado ao indivíduo a repetição oral dos quatro dígitos, independente de sua ordem de apresentação. Para análise dos resultados utilizou-se o critério de referência proposto por PEREIRA e SCHOCHAT (2011), de acordo com a faixa etária do participante; ­ Random Gap Detection Test (RGDT): avalia a habilidade de resolução temporal. Consiste da apresentação binaural de pares de tons nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz com intervalos interestímulo variando de 0 a 40 milissegundos (ms). Esse teste pode ser apresentado em duas versões, a padrão e a expandida. Na versão expandida os intervalos variam de 50 a 300ms e, esta versão foi aplicada apenas nos indivíduos que não perceberam a presença de dois estímulos no intervalo de até́ 40 ms. O teste foi aplicado em uma intensidade de 50 dBNS acima da média tritonal. Como resposta, foi solicitado que o indivíduo informasse gestualmente, ou seja, levantado um ou dois dedos para indicar a quantidade de apitos que havia escutado. Ao final do teste, foi analisado o limiar de detecção do gap para cada frequência testada e, posteriormente foi feita a média das quatro frequências, denominado RGDT_Li. Adotou-se o critério de normalidade proposto na literatura de médias iguais ou inferiores à 10 ms (ZILIOTTO; PEREIRA, 2005); ­ Masking Level Difference (MLD): avalia a habilidade de interação binaural. Este teste é constituído de 33 sequências de disparos de ruído de banda estreita (Narrow band NB) dentro dos quais uma série de 5 pulsos de tom puro pode ou não estar presentes. Durante o teste são apresentados concomitante às sequências de ruído e de forma intercalada, 10 seguimentos de tons puros na situação SoNo (Homofásica) com relação sinal/ruído (S/R) variando de +1 até -17 dB, 12 seguimentos na situação SπNo (Antifásica) com relação S/R variando de -7 até - 29 dB e, 11 sem inserção de nenhum seguimento, ou seja, apresentação apenas do ruído. O teste foi realizado de forma binaural, numa intensidade de 70 dBNS tendo como referência a média tritonal. O indivíduo foi orientado a apertar a pera de resposta todas as vezes que fosse capaz de escutar um tom. Para análise dos resultados foi encontrado o limiar em dB, por meio da subtração da quantidade de vezes que o indivíduo identificou os tons nas duas condições (SoNo - SπNo). Foi utilizado o critério de normalidade de médias iguais ou superiores à 8 dB, proposto por Gicov et al. (2015). 42 Observação: A avaliação audiológica e do Processamento Auditivo Central foi realizada por uma fonoaudióloga com experiência nesta área. 4.4.6. Caracterização da amostra quanto à fluência da fala e as habilidades auditivas Na Tabela 1, são apresentados os dados de caracterização dos participantes quanto aos resultados da fluência da fala. A maior parte dos participantes era do sexo masculino (66,7%), com uma razão sexual de 2 do sexo masculino:1 do sexo feminino. Os participantes apresentaram o valor médio de idade de 10,17 anos (8 a 15 anos), com variação na porcentagem de disfluências típicas da gagueira de 4% a 19% (Média = 25,20; DP = 14,40). No que se refere à velocidade de fala, a média dos fluxos de sílabas e de palavras por minuto foram 128,27 e 72,65, respectivamente. Em relação à gravidade da gagueira, o valor médio do Escore do Instrumento de Gravidade da Gagueira (Stuttering Severity Instrument-4) foi 29,70 (de 17 a 40), com desvio padrão de 9,40. No que diz respeito ao grau de gravidade, a maior parte dos participantes apresentou grau muito grave (4/6- 66,70%), seguida de gagueira moderada (2/6 - 33,30%). Tabela 1 – Caracterização da fluência da fala dos indivíduos com gagueira Nº Sexo Idade %DTG %OD %TD SPM PPM Escore SSI-4 Gravidade 1 M 9 3,0 3,0 6,0 186,68 103,60 17 Moderada 2 F 9 14,5 6,0 20,5 129,64 77,14 36 Muito grave 3 M 8 17,0 6,0 23,0 138,80 81,89 33 Muito grave 4 F 11 4,0 14,5 18,5 130,59 69,86 19 Moderada 5 M 8 18,0 6,0 24,0 91,44 53,03 40 Muito grave 6 M 15 19,0 19,5 38,5 92,45 50,40 33 Muito grave Média - 10,17 25,20 18,30 43,50 128,27 72,65 29,70 - DP - 2,68 14,40 12,80 20,90 35,13 19,75 9,40 - Legenda: N = Número; M = Masculino; F = Feminino; DTG = Disfluências Típicas da Gagueira; OD = Outras Disfluências; TD = Total de Disfluências; SPM = Sílabas Por Minuto; PPM = Palavras Por Minuto; SSI-4 = Stuttering Severity Instrument; DP = Desvio Padrão. Fonte: Elaborada pela autora. A caracterização dos indivíduos com gagueira quanto ao desempenho nos testes da avaliação comportamental do processamento auditivo central está apresentada nas Tabelas 2 e 3. Os resultados em porcentagem de acertos do Teste Padrão de Frequência e Teste Padrão de Duração (Ordenação Temporal), e do Teste Dicótico de Dígitos (Figura Fundo para 43 Sons Linguísticos) na avaliação inicial do processamento auditivo central de acordo com as orelhas testadas, direita e esquerda foram apresentados na Tabela 2. É possível observar que não houve diferença entre o desempenho dos indivíduos entre as orelhas direita e esquerda, nos três testes avaliados. Todos os indivíduos (100%) mostraram alteração no Teste Padrão de Frequência na orelha direita e esquerda. A maioria dos indivíduos (4/6 - 66,70%) mostrou alteração no Teste Padrão de Duração para ambas as orelhas. Metade dos indivíduos (3/6 - 50%) mostrou alteração no Teste Dicótico de Dígitos nas duas orelhas (Tabela 2). Tabela 2 – Resultados em porcentagem de acertos dos Teste Padrão de Frequência, Teste Padrão de Duração e Teste Dicótico de Dígitos na avaliação inicial do processamento auditivo central Testes 1 2 3 4 5 6 TPF_OD 35% 50% 50% 25% 35% 65% Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado TPF_OE 40% 40% 55% 30% 25% 75% Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado TPD_OD 20% 60% 5% 10% 20% 90% Alterado Normal Alterado Alterado Alterado Normal TPD_OE 10% 60% 15% 25% 25% 90% Alterado Normal Alterado Alterado Alterado Normal TDD_OD 80% 100% 60% 65% 85% 95% Alterado Normal Alterado Alterado Normal Normal TDD_OE 57,5% 97,5% 65% 50% 87,5% 97,5% Alterado Normal Alterado Alterado Normal Normal Legenda: OD = Orelha Direita; OE = Orelha Esquerda; TPF = Teste Padrão de Frequência; TPD = Teste Padrão de Duração; TDD = Teste Dicótico de Dígitos. Fonte: Elaborada pela autora. Na Tabela 3 estão os resultados dos testes Random Gap Detection Test Limiar Médio (RGDT_LI, em milissegundos) e Masking Level Difference (MLD, em decibéis) na avaliação inicial do processamento auditivo central de acordo com as orelhas testadas, direita e esquerda. Foram considerados como critério de normalidade acima de 8dB para o teste RGDT_LI e até 10 ms para RGDT. Dos 6 indivíduos, somente um apresentou resultado normal para o teste RGDT_LI, sendo os outros 5 indivíduos classificados como resultado alterado. Para o teste MLD o resultado foi inverso, 1 indivíduo apresentou alteração e os outros 5 indivíduos apresentaram resultado normal para o teste. 44 Tabela 3 – Desempenho nos testes RGDT - Random Gap Detection Test Limiar e MLD - Masking Level Difference de acordo com a avaliação pré-treinamento auditivo para cada indivíduo Testes 1 2 3 4 5 6 RGDT_LI 20,0 ms 21,2 ms 50,0 ms 50,0 ms 90,0 ms 6,7 ms Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado Normal MLD 10,0 dB 8,0 dB 12,0 dB 6,0 dB 10,0 dB 10,0 dB Normal Normal Normal Alterado Normal Normal Legenda: RGDT LI = Random Gap Detection Test Limiar Médio; MLD = Masking Level Difference. Fonte: Elaborada pela autora A fim de complementar os dados encontrados após o treinamento auditivo, serão apresentadas informações sobre as queixas relatadas sobre cada indivíduo que fez parte deste estudo. Indivíduo 1: Queixa inicial: “ele é apressado, fala rápido e gagueja”. Não tem histórico familial de gagueira do desenvolvimento. Após as sessões treinamento auditivo foi sugerido que continuasse o tratamento, pois apresentou duas habilidades alteradas na reavaliação do processamento auditivo, porém a família informou que não teria condições de continuar levando-o ao laboratório. Indivíduo 2: Queixa inicial “minha filha trava no começo das palavras”. Histórico familial positivo - Tio (gagueira recuperada). Em relação aos aspectos da aprendizagem a mãe relatou que a filha tem dificuldade para realizar tarefas escolares e suas notas estão baixas. Passou pelo laboratório de Diagnóstico e verificou-se que apresentava dificuldade para interpretar textos e não conseguiu realizar atividades matemáticas de raciocínio lógico. Após o treinamento auditivo permaneceu em tratamento por mais um semestre e meio até receber alta. Indivíduo 3: Queixa inicial “Meu filho apresenta gagueira avançada”. Não foram relatadas dificuldades em outras áreas, como aprendizagem. Continua em tratamento fonoaudiológico. Indivíduo 4: Queixa inicial “Gagueja desde os 3 anos”. Histórico familial negativo para gagueira. Continua em tratamento fonoaudiológico após o treinamento auditivo. Indivíduo 5: Queixa inicial: “Está gaguejando muito, de aproximadamente 1 ano atrás até hoje”. Histórico familial negativo para gagueira. Não foram coletados dados referentes a aprendizagem. A família alegou que não iria mais levá-la ao laboratório devido a melhora que apresentou na fala, portanto não está em tratamento. Indivíduo 6: Queixa inicial: “é muito difícil falar”. Histórico familial positivo para gagueira. Há três casos em sua família que também apresentam gagueira. Não relatou 45 dificuldades na aprendizagem. Após o treinamento auditivo ficou em atendimento por mais um semestre e recebeu alta. 4.4.7. Programa terapêutico de treinamento auditivo Para o treinamento utilizou-se o site Afinando o Cérebro, que contém estratégias de terapia para estimular processamento auditivo, visual, memória, atenção e linguagem, além de possuir gráficos para acompanhamento da evolução do usuário, tanto nas atividades realizadas em consultório quanto para as realizadas em casa. Os participantes foram submetidos ao programa de treinamento auditivo de acordo com as habilidades alteradas na avaliação. A intervenção foi composta por 8 sessões de treinamento auditivo, as quais ocorreram de forma individual, com duração média de aproximadamente 40 minutos, totalizando 5 horas e meia de treinamento. Destaca-se que as sessões foram planejadas previamente de acordo com os resultados dos testes utilizados na avaliação. O treinamento auditivo foi realizado pela pesquisadora principal desta investigação. A dificuldade de cada tarefa do treinamento auditivo foi regulada para cada teste e sessão com o objetivo de manter o índice de sucesso versus erro aproximado de 70/30% (MUSIEK; SCHOCHAT, 1998). Foi considerado apto a mudar de atividade aquele indivíduo que alcançou pelo menos 70% de acertos nas atividades escolhidas. Após as oito sessões de treinamento auditivo, 5 horas e 30 minutos de estimulação específica para o desenvolvimento das habilidades alteradas em suas avaliações, os participantes foram reavaliados utilizando a mesma testagem. 46 Quadro 1 – Atividades realizadas por sessão e classificadas de acordo com a habilidade auditiva estimulada HABILIDADES 1ª SESSÃO 2ª SESSÃO 3ª SESSÃO 4ª SESSÃO Figura-fundo Auditiva Barbeiro Segmentação Supermercado nível 1 Supermercado nível 2 Discriminação Auditiva Sapos e ovelhas nível 1 Sapos e ovelhas nível 2 Sapos e ovelhas nível 3 Surdo sonoro nível 1 Resolução temporal Túnel Instrumentos musicais nível 1 Instrumentos musicais nível 2 Sr. estressado 1 Ordenação temporal Buzinas Kids nível 1 Forte e fraco nível 1 Buzinas Kids nível 2 Forte e Fraco nível 2 Pauta musical nível 1 Pauta musical nível 2 Aula de teatro nível 1 HABILIDADES 5ª SESSÃO 6ª SESSÃO 7ª SESSÃO 8ª SESSÃO Figura-fundo Auditiva Jovens Bruxos nível 1 Jovens Bruxos nível 2 Integração Binaural nível 1 Restaurante níveis 1 e 2 Integração Binaural nível 2 Discriminação Auditiva Surdo Sonoro nível 2 Surdo Sonoro nível 3 Resolução temporal Sr. Estressado nível 2 Percepção de tempo nível 1 Sr. Estressado nível 3 Percepção de tempo nível 2 Percepção de tempo nível 3 Silêncio Percepção de tempo nível 4 Ordenação temporal Buzinas Hard nível 1 Aula de teatro nível 2 Pauta musical nível 3 Está afinado? Nível 1 Segunda nota nível 1 Seguindo as notas nível 1 Buzinas Hard nível 2 Está afinado? Nível 2 Segunda nota nível 2 Torneiras Seguindo as notas nível 2 Segunda nota nível 3 Está afinado? Nível 3 Seguindo as notas nível 3 Segunda nota nível 4 Está afinado? Nível 4 Fonte: Elaborada pela autora Descrição dos jogos: 1) Barbeiro: O indivíduo passou pela experiência de escutar vários sons dentro de uma barbearia. O barbeiro fala em inglês, mas o indivíduo não deveria se preocupar com isso, pois as perguntas que precisa responder são referentes ao som deste lugar e apareceram por escrito. Depois de ouvir o som, selecionou as respostas sobre a localização do som ouvido. Descrição do site sobre o desenvolvimento das habilidades para os indivíduos: Melhorar a capacidade de atenção à informação auditiva e a localização do estímulo, a 47 habilidade de identificar um estímulo alvo e ficar atento a ele, compatibilidade entre a informação auditiva e visual. Habilidades estimuladas: Localização sonora, atenção auditiva e figura fundo auditiva. 2) Sapos e ovelhas: Neste jogo o indivíduo ouviu sons de um sapo e de uma ovelha, sendo que foram emitidos ao mesmo tempo e assim deveria contar quantas vezes o sapo emitiu o seu som e quantas vezes a ovelha emitiu o seu som. A resposta aparecia com informações visuais (desenho dos animais), como por exemplo: três sapos e duas ovelhas. Somente no nível 3 foi estimulada a habilidade de integrar informações diferentes recebidas por cada orelha. Descrição do site sobre o desenvolvimento das habilidades para os indivíduos: Melhorar a capacidade de manutenção da informação enquanto analisa ou recebe outras informações, a capacidade de perceber e comparar os sons das palavras, a compreensão em situações desfavoráveis de comunicação. Habilidades estimuladas: Discriminação auditiva, resolução temporal, atenção auditiva, memória auditiva, velocidade de processamento auditivo e integração binaural (somente nível 3). 3) Túnel: O indivíduo recebeu informações auditivas como se um carro estivesse trafegando por uma via com chuva e em determinados momentos, passando por dentro de um túnel. O indivíduo deveria identificar quantas vezes houve um momento de “silêncio”, o que significava que o carro estava dentro do túnel. Descrição do site sobre o desenvolvimento das habilidades para os indivíduos: Melhorar a capacidade de diferenciar sons semelhantes em palavras, compreender informações implícitas relacionadas às pausas no discurso, escrita de palavras e na pontuação de textos. Habilidades estimuladas: Resolução temporal, memória auditiva, atenção sustentada e atenção auditiva. 4) Buzinas Kids: Para este jogo o indivíduo precisava memorizar as buzinas na tela de treinamento e ficar atento ao desafio. Após ouvir a sequência de buzinas, deveria selecionar o semáforo de acordo com elas. Nível 1: Contou quantas buzinas ouviu e selecionou o semáforo da rua que tinha o mesmo número de carrinhos. O áudio poderia ser ouvido quantas vezes quisessem. Nível 2: Escutar com atenção a buzina de cada carro, pois neste nível tinham 3 tipos de carros. Você deveria selecionar a sequência de carros que apareciam na ordem exata em que você ouviu as buzinas. Descrição do site sobre o desenvolvimento das habilidades para os indivíduos: Melhorar a capacidade de compreender as informações auditivas em ambientes ruidosos ou 48 quando a informação não está totalmente clara. A capacidade de perceber sutis diferenças entre os sons, capacidade de associar informações visuais e estratégias de memória. Habilidades estimuladas: Resolução temporal, ordenação temporal percepção do padrão de frequência, discriminação auditiva, figura fundo auditiva, memória auditiva. 5) Forte Fraco: O indivíduo ouviu uma sequência de sons que poderiam ser fortes ou fracos. Deveria ouvir com atenção e clicar na resposta que continha a sequência correta dos sons. Descrição do site sobre o desenvolvimento das habilidades para os indivíduos: Melhorar a capacidade de atenção à informação auditiva, a habilidade de focar a atenção, associar ideias, identificar a compatibilidade entre a informação auditiva e visual. Habilidades estimuladas: Ordenação temporal, discriminação auditiva, memória auditiva, atenção auditiva e associação auditivo-visual. 6) Jovens Bruxos: Neste jogo o indivíduo ouviu um áudio com as respostas dos 4 bruxos do jogo. Deveria memorizar as respostas e avançar a tela para clicar sobre as aquelas que se lembraria. No nível 1 a informação poderia ser repetida quantas vezes quisessem, no nível 2 poderia ouvir somente uma repetição e no nível 3 não poderia ouvir novamente. Descrição do site sobre o desenvolvimento das habilidades para os indivíduos: Melhorar a capacidade de manter-se atento a mais de um estímulo ao mesmo tempo, a manutenção da informação enquanto analisa ou recebe outras informações, a capacidade de perceber e comparar os son