RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta dissertação será disponibilizado somente a partir de 20/03/2022. UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Jéssica Arielli Pradelli Efeitos da ativação do EDTA por laser diodo ou com ultrassom na limpeza e obturação dos canais radiculares Araraquara 2020 UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Jéssica Arielli Pradelli Efeitos da ativação do EDTA por laser diodo ou com ultrassom na limpeza e obturação dos canais radiculares Dissertação apresentada à Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara para obtenção do título de Mestre em Odontologia, na Área de Endodontia. Orientador: Profº Drº Fábio Luiz Carmago Villela Berbert Araraquara 2020 Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley C. Chiusoli Montagnoli, CRB/5646 Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara Diretoria Técnica de Biblioteca e Documentação Pradelli, Jessica Arielli Efeitos da ativação do EDTA por laser diodo ou com ultrassom na limpeza e obturação dos canais radiculares / Jessica Arielli Pradelli.-- Araraquara: [s.n.], 2020 59 f.; 30 cm. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia Orientador: Prof. Dr. Fábio Luiz Camargo Vilella Berbert 1. Lasers semicondutores 2. Ultrassom 3. Ácido edético. I. Título Jéssica Arielli Pradelli Efeitos da ativação do EDTA por laser diodo ou com ultrassom na limpeza e obturação dos canais radiculares Comissão Julgadora Para exame de obtenção do grau de Mestre em 2020 Presidente e orientador: Fábio Luiz Camargo Villela Berbert 2º Examinador: Juliane Maria Gerreiro Tanomaru 3º Examinador: Naiana Viana Viola Araraquara, 20 de março de 2020. DADOS CURRICULARES Jéssica Arielli Pradelli NASCIMENTO: 27 de junho de 1991 – Araraquara -São Paulo FILIAÇÃO: Gisele Dejane Garcia Luiz Marcelo Pradelli 2013 - 2017 Graduação em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FOAr - UNESP) 2018 - 2020 Especialização em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FOAr - UNESP) 2018 - 2020 Pós-Graduação em Odontologia, Área de Endodontia, nível Mestrado na Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FOAr – UNESP) AGRADECIMENTOS Inicialmente aos meus pais, Gisele e Edson, que desde a escola me deram suporte e conselhos para eu conseguir alcançar minhas metas, e ao meu irmão, João Victor que mesmo em busca de seus sonhos, nunca deixou de estar presente. A minha avó Edna e as minhas tias Gismara e Gislaine, que sempre estiveram presentes na minha criação e educação. Ao meu namorado, Bruno, por estar sempre aberto a me ajudar e me apoiar durante todos esses anos. Aos meus amigos, que estão sempre presentes e que torcem tanto pelo meu sucesso. Ao meu orientador, Fábio, pela oportunidade de ter realizado essa pesquisa e por me acolher desde a iniciação científica até o dia de hoje, me transmitindo todo seu conhecimento. Aos professores, Juliane, Mário, Kuga e Idomeo, agradeço por toda a ajuda durante esses anos. Agradeço também a todos os envolvidos nessa pesquisa, que de alguma forma me ajudaram a fazer uma ideia sair do papel e concluir esse trabalho. Agradeço ao Laboratório de Microscopia de Fluorescência Confocal da Faculdade de Odontologia do Campus de Araraquara pela disponibilidade de utilização do Microscópio de Fluorescência Confocal. Agradeço ao Laboratório de Ensaios Mecânicos da Faculdade de Odontologia do Campus de Araraquara pela disponibilidade de utilização da EMIC. Por fim agradeço a CNPQ pelo auxílio financeiro na realização desse trabalho de pesquisa. “Foi a ela que pus sob a redoma. Foi a ela que abriguei com o pára-vento. Foi dela que eu matei as larvas (exceto duas ou três por causa das borboletas). Foi a ela que eu escutei queixar-se ou gabar-se, ou mesmo calar-se algumas vezes. É a minha rosa. Foi o tempo que dedicastes à tua rosa que fez tua rosa tão importante...” Antoine Saint-Exupéry  Saint-Exupéry A. O pequeno príncipe. Rio de Janeiro: Agir; 2005. Pradelli JA. Efeitos da ativação do EDTA com laser diodo ou com ultrassom na limpeza e obturação dos canais radiculares [dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2020. RESUMO O objetivo desse estudo foi avaliar um protocolo de aplicação de dois diferentes Lasers de Diodo ativando a solução de EDTA, comparando-o com a ativação convencional ou ultrassom, avaliando a penetrabilidade do EDTA e a penetrabilidade e adesividade do cimento endodôntico obturado. Esse estudo ex vivo, utilizou 50 dentes unirradiculados e padronizados, distribuídos aleatoriamente em 5 grupos (n=10) para iniciarmos a fase de irrigação final: Grupo Controle (CN) – inundação com EDTA 17% sem agitação. Manual Convencional (MV) - Inundação com EDTA 17% e agitação com lima K#45; Ultrassom (UL) – inundação com EDTA 17% energizado com ultrassom (PUI); TheraLase (TL) – inundação com EDTA 17% energizado com Laser Diodo Thera Lase Surgery e grupo Gemini (GM) – inundação com EDTA 17% energizado com Laser Diodo Gemini. Na solução de EDTA 17% foi adicionado o marcador Verde de Malaquita para futura avaliação em microscopia confocal. As raízes foram obturadas, pela técnica de cone único e cimento obturador AH Plus com adição de Rodamina B. As raízes foram seccionadas em 3 discos por terço, e um disco de cada terço foi selecionado para análise em microscopia confocal a laser e teste de Push-Out. Quando a penetrabilidade do EDTA e do cimento obturador, houve diferença estatística dos grupos UL, TL e GM quando comparados com os grupos CN e MV, porém quando comparado os grupos TL e GM com o grupo UL, não houve diferença estatística. E quanto a resistência de união, não houve diferença estatística entre os grupos e a fratura coesiva e mista foram as mais prevalentes. Concluindo assim que a ativação do EDTA com ambos os lasers de Diodo, assim como o ultrassom, foi eficaz na penetrabilidade do EDTA e do cimento obturador quando comparado com a agitação manual convencional, porém não houve diferença entre os grupos quanto a adesividade do cimento obturador. Palavras-chave: Lasers semicondutores. Ultrassom. Ácido Edético. Pradelli JA. Effects of EDTA activation with diode laser or ultrassonic on root canal cleaning and obtaining. [dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2020. ABSTRACT The purpose of this study was to evaluate the protocol application of two diferentes diode laser, comparing with conventional energizing or ultrassonic of EDTA energization, evaluating the EDTA and AH Plus penetration capacity with laser confocal microscope and push-out strength. This study is na ex-vivo experimental research, wich used 50 rooted, pre-selected by means of dgital radiography. The crowns were removed with a Diamond disk, standardizing the roots in 16mm, the preparation was with ProTaper system until F5 file, and irrigated with 2,5% Sodium Hypochlorite. The teeth were randomly distributed in 5 groups (n=10) Group Control (CN) – flood with 17% EDTA. Conventional (MV) – flood with 17% EDTA and agitation with K#45. Ultrassonic (UL) – 17% EDTA energized with Ultrassonic, TheraLase (TL) – 17% EDTA energized with Diode Laser TheraLase Surgery, Gemini (GM) – 17% EDTA energized with Diode Laser Gemini. The EDTA solution was added with Malachite Green for evaluation with laser confocal microscope. The roots were obturated, using the single cone technique and AH Plus added with Rhodamine B. Specimens were sectioned in 3 slices per root third, one slice per root third are select to used a laser confocal microscope and push-out strength. The peentrability of EDTA and AH Plus was statistic different betwenn the Ultrassonic, TheraLase and Gemini groups when compared to Negative Control and Convencional groups However when compared Ultrassonic with TheraLase and Gemini there was no significantly diffenred. In a push-out strength teste, no was significantly diffenred and the coesive failures were predominant. Keywords: Lasers, Semiconductor. Ultrasonic Therapy. Edetic Acid. 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................11 2 PROPOSIÇÃO ..................................................................................16 3 PUBLICAÇÃO .................................................................................17 4 DISCUSSÃO ....................................................................................33 5 CONCLUSÃO ..................................................................................40 REFERÊNCIAS ...............................................................................41 APÊNDICE A – METODOLOGIA EXPANDIDA .............................51 ANEXO A - CEP .............................................................................58 11 1 INTRODUÇÃO O tratamento endodôntico tem como objetivo principal a completa limpeza e modelagem dos canais radiculares. A limpeza consiste na eliminação do tecido pulpar, dos detritos, dos microrganismos e seus subprodutos, sendo realizada pela combinação da instrumentação mecânica, agentes físicos e químicos1,2. Após a limpeza e modelação dos canais afim de evitar a reinfecção bacteriana2,5 é necessário uma vedação hermética do sistema de canais por meio da obturação6–8. A instrumentação mecânica durante o tratamento endodôntico é realizada por limas endodônticas, essa durante sua ação, são responsáveis pela formação de debris e de uma camada residual de aproximadamente 1 a 2 milímetros (mm) de espessura, composta por raspas de dentina, remanescentes de material orgânico e microrganismos chamada de smear layer9–11. A smear layer é uma camada composta por duas matérias distintas, matéria orgânica e matéria inorgânica. A matéria orgânica possui com principal componente o colágeno, já a matéria inorgânica é composta por hidroxiapatita e outros componentes que possuem tamanho de partícula menores que 2 micrometros (µm), sendo esses os principais formadores dos “plugs” que obstruem e selam a entrada dos túbulos dentinários12,13. Essa obliteração da entrada dos túbulos auxiliará na proteção das bactérias instaladas no interior dos túbulos, favorecendo assim a manutenção da infecção mesmo após o tratamento endodôntico, e diminuindo a penetrabilidade dos túbulos dentinários interferindo na penetração e ação das soluções irrigadoras, da medicação intracanal e do cimento obturador9,10,14–17. Assim, podemos afirmar que a remoção da camada de smear layer aumenta o sucesso do tratamento endodôntico6,18–23. A eliminação da camada residual durante o tratamento endodôntico, é realizada com o auxílio de agentes irrigantes24, sendo o agente mais eficiente e mais utilizado o ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA)7, desenvolvido pelo químico Gerald Schwarzenbach, em 1940. Este é um agente quelante que atua formando complexos estáveis com os íons metálicos, entre eles o cálcio e a hidroxiapatita, encontrados em abundância na camada residual. Foi introduzido na Endodontia por Ostby em 195725, sendo atualmente considerado o padrão ouro para a remoção de smear layer em pesquisas26,27. A remoção de smear layer e a penetrabilidade dos túbulos dentinários tem sido estudada e discutida por meio de diversos métodos, como a utilização de 12 radioisótopos28 ou corantes26,29, e também diferentes formas para obtenção de imagens e métodos de leitura de resultados como microtomografia computadorizada30,31, microscopia eletrônica de varredura9,32, microscopia óptica33,34 e microscopia confocal35,36. Um estudo de Cruz Filho e colaboradores26, avaliou a remoção de smear layer em Microscopia Eletrônica de Varredura e comparou o irrigante EDTA com outros, como o vinagre de maçã, o ácido maléico 5%, ácido acético e água destilada como controle e, dentre eles o EDTA mostrou ser a solução irrigante mais eficaz. A ação do EDTA é dependente de diversos fatores como concentração, pH, temperatura, volume, tempo de ação e agitação da solução25,32, dentre os quais iremos destacar sua melhor efetividade quando utilizado em temperaturas próximas a temperatura corpórea e uma efetividade do EDTA ainda maior quando essa solução é aquecida37. Outro ponto que iremos destacar é quanto ao tempo de ação, pois o EDTA é caracterizado como uma solução tempo-dependente, sendo o tempo de ação do irrigante na superfície dentinária que ditará sua efetividade na remoção de smear layer38. Diante desse fato, diversos trabalhos foram executados a fim de proporem o tempo de uso ideal da solução irrigadora durante o tratamento endodôntico, obtendo como tempo ideal de 1 a no máximo 7 minutos para que a solução remova, totalmente a camada residual das paredes dos canais radiculares38, porém esse tempo pode ser diminuído quando a solução sofre de alguma forma a agitação mecânica de suas moléculas39. A irrigação convencional do EDTA, utilizando a lima endodôntica, demonstra limitações quanto a sua capacidade de limpeza de debris e restos teciduais. Devido a isso, diversos outros protocolos vêm sendo desenvolvidos buscando uma melhor limpeza, principalmente das áreas de maior complexidade anatômica40–42. Cientes dessa limitações, autores e empresas propuseram a agitação dessa solução com variados instrumentos, como o EasyClean43, EndoActivator, EDDY, XP- endo Finisher e XP-endo Shaper44, porém além da agitação convencional a mais utilizada é a agitação - ou ativação - com aparelho de ultrassom utilizando insertos específicos para a aplicação intracanal17. A proposta mais recente de ativação do EDTA é a por meio de um laser de alta potência45. 13 O método ultrassônico, utiliza um aparelho de ultrassom que promove a vibração de um inserto a ele acoplado, a uma frequência acima de 20000 hertz, empregado para a potencialização do efeito de soluções irrigadoras como o EDTA 6,46. Esse tipo de ativação do irrigante tem sido proposta para descontaminar áreas onde os instrumentos mecânicos não são capazes de atuar, mostrando conseguir remover restos residuais que não são removidos quando utilizada a irrigação convencional47– 49. Um estudo de Jiang e colaboradores50, avaliou o efeito da intensidade ultrassônica na capacidade de limpeza com a irrigação passiva ultrassônica (PUI), obteve como resultados que todos os grupos que tiveram a ativação do ultrassom removeram mais restos de dentina do que o grupo em que não houve ativação ultrassônica. Os primeiros relatos do uso da agitação ultrassônica da solução irrigadora foi feitos por Weller et al. 198049, nos quais esse tipo de irrigação, além de alcançar áreas de maiores complexidades anatômica como os istmos30,51, promove também maior redução de debris e smear layer48,52,53, isso devido aos fenômenos de microvaporização acústica49, aquecimento da solução irrigadora e da formação de cavitação no interior dos canais radiculares46, fenômenos que promovem uma maior movimentação do irrigantes do que a agitação convencional com lima endodôntica54. O laser de alta potência ou também conhecido como laser cirúrgico, vem sendo utilizado na Odontologia para diversas finalidades, dentre elas a utilização para a remoção de smear layer através do processo de ablação, estudada por Lopes et al., 2004 17 e Passalidou et al., 2018 55, mostrando que o laser promove um aquecimento da solução irrigadora e, através da vaporização e agitação, elimina a camada de smear layer. O laser de diodo, por possuir características como menor custo e ser portátil, é atualmente o laser de alta potência mais utilizado na Odontologia. A literatura atual apresenta diversos trabalhos empregando a ativação do irrigante EDTA por meio de laser diodo cirúrgico15,56,57. No estudo de Hakan et al. 201358 foi avaliada a eficácia da remoção de smear layer pela agitação do EDTA com o Laser Diodo de 808 nanômetro (nm) em incisivos centrais. Essa técnica de irrigação foi comparada com outros protocolos de irrigação, como a irrigação de Hipoclorito de Sódio 5% por 120 segundos com seringa Navitip, o mesmo protocolo anterior, porém com a solução EDTA e, então a agitação do EDTA com laser em quatro diferentes tempos, 10, 20 ,30 e 40 segundos. Após análise em 14 microscopia eletrônica de varredura foi verificado que a aplicação do laser durante 20 segundos, agitando a solução de EDTA foi o protocolo mais eficaz para remoção de smear layer e consequentemente causar uma maior desobliteração dos túbulos dentinários. Borges et al. 201759, avaliou a redução bacteriana com a utilização de dois tipos de laser de diodo – com comprimento de onda de 808nm e 970nm, aplicados na potência de 0,1 Watts (W) por 20 segundos e 0,5 W por 4 segundos respectivamente - e verificou a eliminação bacteriana de 99,66% com laser 808 nm e de 99,66% com o de 970 nm. Marcheasan et al. 200860 também estudou a remoção de smear layer, comparando 4 diferentes protocolos de aplicação do laser, e agitando três diferentes soluções irrigadoras, água destilada, hipoclorito de sódio 1% e EDTA a 17% em caninos humanos. Seu estudo avaliou em microscopia confocal a remoção de smear layer através da avaliação da penetração do cimento obturador nos túbulos dentinários e verificou que a permeabilidade da dentina após a aplicação do laser é diretamente dependente da solução irrigadora utilizada durante a irrigação final. Além dos fatores citados, a solução irrigadora utilizada e sua efetividade influencia também na adesividade do cimento obturador, utilizado na fase de obturação dos canais radiculares, sendo esta, a fase conclusiva do tratamento endodôntico, por possuir como principal objetivo selar o melhor possível o sistema de canais radiculares, a fim de impedir espaços vazios onde os microrganismos possam se propagar no sistema de canais radiculares. Portanto, esse preenchimento exige que ocorra uma adequada penetrabilidade do cimento endodôntico para o interior dos túbulos dentinários61. Para tal, esses devem estar com suas entradas livres e seu interior vazio, mostrando também nessa fase a importância da remoção de debris e smear layer por meio de uma limpeza mais eficiente durante a limpeza final. A adesividade dos cimentos tem sido discutida e estudada por meio do teste de Push-Out62,63, no qual finas pontas de tamanho compatível com a massa obturadora, forçam essa massa no sentido cervical para apical, com velocidade e peso constante e verificam, assim, qual a força necessária para o deslocamento dessa massa; e por fim uma análise microscópica verifica qual tipo de fratura ocorreu no conteúdo do canal radicular. Uma pesquisa realizada por Donnemeyer et al. 201864, analisou a influência de diferentes irrigantes finais na adesividade de cinco diferentes cimento endodôntico 15 à base de resina epóxica empregando o teste de Push-Out, o grupo que apresentava o irrigante EDTA com o cimento endodôntico AH Plus apresentou os melhores resultados. O trabalho de De Macedo e colaboradores65, comparou a adesividade do cimento a base de resina epóxi com diferentes protocolos de agitação do EDTA 17%, agitação convencional, com ultrassom, com laser diodo e laser de Nd:YAG, e verificou que ambas as agitações com laser apresentavam melhoras significativas na adesividade do cimento quando comparado com a agitação convencional e com ultrassom. Apesar do uso da agitação do EDTA com laser possuir relatos cada vez mais frequentes na literatura66,67, ainda não foi criado nenhum protocolo de aplicação intracanal do laser de alta potência. Devido a esse fator, é possível encontrar inúmeros protocolos utilizados com resultados muito divergentes entre os trabalhos, mostrando, também, diferentes consequências para o uso destes protocolos, como por exemplo causar, a destruição da superfície dentinária, mostrado no trabalho de Umana et al. 201368. Portanto é preciso criar um protocolo de utilização do laser de Diodo na agitação do EDTA intracanal, que não cause danos ao dente e suas estruturas vizinhas69, e que seja capaz de remover com eficácia a camada de smear layer, e também melhore a ação dos materiais endodônticos empregados durante o tratamento. 40 5 CONCLUSÃO Baseado nas condições e metodologia empregada no presente estudo, concluiu-se que a ativação do EDTA na limpeza final dos canais radiculares, por meio dos lasers de diodo de alta potência TheraLase Surgery e Gemini, e ultrassônica foram estatisticamente superiores à agitação manual convencional, porém sem diferenças estatísticas quando comparados entre si. Quanto ao teste de Push-Out, não houve diferença estatística entre os grupos e os padrões de falha mais recorrentes foram os tipos Coesiva e Mista. 41 REFERÊNCIAS 1. Chugal NM, Clive JM, Spangberg LSW. Endodontic infection: some biologic and treatment factors associated with outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 96(1): 81–90. 2. Zandi H, Kristoffersen AK, Ørstavik D, Rôças IN, Siqueira JF, Enersen M. Microbial analysis of endodontic infections in root-filled teeth with apical periodontitis before and after irrigation using pyrosequencing. J Endod. 2018; 44(3): 372–8. 3. Miçooğulları Kurt S, Çalışkan MK. Efficacy of chlorhexidine as a final irrigant in one-visit root canal treatment: a prospective comparative study. Int Endod J. 2018; 51(10): 1069–76. 4. Ismail PMS, Ahamed S, Sabiha PB, Chandra Sekhar M, Moosani G, Nagalakshmi Reddy S, et al. Comparison of sealer penetration by using different irrigation techniques – An in-vitro study. 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