1 � ������� �� ��� ����� ������������� ����� Efeitos da associação de dexmedetomidina à ropivacaína 0,75% na anestesia peridural Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, para obtenção do título de Mestre em Anestesiologia. Orientador: Prof. Adjunto Paulo do Nascimento Junior Botucatu – SP 2008 2 � ������� �� � � � � � � � � � ������������������������������� ���� ���� ����� ���� ����� ��� ����� �� �� �� ����� ������������������������� ��� ������������ �������� �������������� � ������ �������� � !����� ���������������������� "� ������ ��#������ $������� ���� ������������������ � � 3 � ������� �� � � � � ��� ���%�� ��&������ ��� �� ��� '���������� (������� ���� ���� ������� �������)������������������������������ �*� �������� ���#� ����� � � � 4 � ������� �� ��������������+� ������ �� �� ������ ,��� ��� � ����� %����� �� �#������ � ����� �� ��� �*� �����������,��������� �������� ��+� À Profa. Adjunta, Norma Sueli Pinheiro Módolo, do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP, excelente pessoa que muito me ajudou com sua disponibilidade, carinho e constante estímulo. Ao Prof. Titular, Pedro Tadeu Galvão Vianna, do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP, pelas valiosas discussões em diversos momentos da pós-graduação e também por ter providenciado o aparelho BIS, essencial para execução deste estudo. À Profa. Titular, Yara Marcondes Machado Castiglia, à Profa. Adjunta, Eliana Marisa Ganem e, ao Prof. Titular José Reinaldo Cerqueira Braz, do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP, pelo apoio e importantes sugestões apresentadas durante o desenvolvimento desta pesquisa. Ao Prof. Dr. Guilherme Antonio Moreira de Barros, do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP, pela contribuição nesta pesquisa, estímulo e amizade. Ao Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP, pelo apoio em todas as etapas do mestrado. Aos Profs. Drs. Suzana Margareth Ajeje Lobo do Serviço de Terapia Intensiva e Francisco Ricardo Marques Lobo do Serviço de Anestesiologia, ambos do Hospital de Base (HB) de São José do Rio Preto, que durante minha vida profissional como anestesiologista contribuíram com preciosos ensinamentos, orientações e incentivos, aos quais devo grande parte do meu conhecimento profissional. 5 � ������� �� Às Dras. Amália Tieco Sabbag e Priscila Costa da Silva, do Serviço de Anestesiologia do HB, pela colaboração fundamental na coleta de dados. Aos Drs. Hélio Pontes Dalto e Sérgio Luís Aparecido Brienze, do Serviço de Cirurgia da Parede Abdominal e Hérnia do HB, pela cuidadosa seleção dos pacientes estudados. Ao Serviço de Anestesiologia do HB, pelo apoio e incentivo na realização desta pesquisa. Ao Prof. MSc. Renato Braz de Araujo do Instituto de Biociências, Letras e Ciências Exatas (IBILCE) da Universidade Estadual Paulista (UNESP), pela amizade, apoio e importantes discussões sobre a pesquisa. Às funcionárias Joana Jacirene Costa Teixera e Sônia Maria Martins da Silva, da secretaria do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP, pelo trabalho gráfico, diagramação e apoio. À Neli Aparecida Pavan, da secretaria do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB-UNESP, pelo auxílio e apoio em todas as etapas galgadas, sempre pronta a auxiliar, informar e resolver qualquer problema. Ao Danilo Claudio Godoy, do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB-UNESP, pelo auxílio na elaboração de gráficos e suporte na área de informática. Aos meus amigos Juliana, Reginaldo, Adriana, Tadeu, Roberta e Márcia pela amizade, carinho e constante incentivo. ���� ���� 6 � ������� �� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ����-��#�����������������-��#��������)�� ����������*���������������������&����#�� � ����� ������� ������*���� ������� �������� �� !���������� .��/������� ������ ����������0��� ��12��� 7 � ������� �� Salgado PFS. Efeitos da associação de dexmedetomidina à ropivacaína 0,75% na anestesia peridural. Botucatu, 2008, 129 p. Dissertação (Mestrado em Anestesiologia) – Faculdade de Medicina, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. 3�����+� Justificativa e Objetivos- Os efeitos clínicos e o potencial sinergismo entre a dexmedetomidina e a ropivacaína ainda não foram estudados em pacientes sob anestesia peridural. O objetivo deste estudo foi avaliar as características clínicas da anestesia peridural realizada com ropivacaína associada à dexmedetomidina. Método – Quarenta pacientes, estado físico ASA 1 ou 2, submetidos à correção cirúrgica de hérnia inguinal ou varizes de membros inferiores sob anestesia peridural, participaram deste estudo duplamente encoberto. Os pacientes foram divididos em: Grupo Controle (n = 20), ropivacaína 0,75%, 20 mL (150 mg); e Grupo Dexmedetomidina (n = 20), ropivacaína 0,75%, 20 mL (150 mg), mais dexmedetomidina, 1 µg.kg-1. As seguintes variáveis foram estudadas: tempo de latência do bloqueio sensitivo, nível (dermátomo) máximo de anestesia, tempo de duração dos bloqueios analgésico e motor, intensidade do bloqueio motor, nível de sedação, variáveis hemodinâmicas intrer- e pós- operatórias, analgesia pós-operatória e ocorrência de efeitos colaterais. Resultados – A dexmedetomidina não influenciou o tempo de latência da anestesia nem o nível máximo do bloqueio sensitivo (p > 0,05), mas prolongou o tempo de duração dos bloqueios analgésico e motor (p < 0,05) e da 8 � ������� �� analgesia pós-operatória (p < 0,05), além de determinar bloqueio motor de maior intensidade (p < 0,05). Os valores do índice bispectral foram menores no Grupo Dexmedetomidina (p < 0,05). Não houve diferença na incidência de hipotensão arterial e de bradicardia (p > 0,05). A ocorrência de efeitos colaterais (tremor, náuseas e SpO2 < 90%) foi baixa e semelhante entre os grupos (p > 0,05). Conclusões – Há sinergismo evidente entre a dexmedetomidina e a ropivacaína na anestesia peridural. A dexmedetomidina aumentou o tempo de duração dos bloqueios analgésico e motor, prolongou a analgesia pós- operatória, intensificou o bloqueio motor e não causou instabilidade hemodinâmica. Maior sedação, sem causar hipoxemia, é uma vantagem da associação entre a ropivacaína e a dexmedetomidina na anestesia peridural. UNITERMOS – ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; ANALGÉSICOS: dexmedetomidina; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural 9 � ������� �� Salgado PFS. Effects of the association of dexmedetomidine and 0.75% ropivacaine in epidural anesthesia. Botucatu, 2008. 129p. Dissertação (Mestrado em Anestesiologia) – Faculdade de Medicina, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. �#������+� Background and Objectives – Clinical effects and the potential synergism between dexmedetomidine and ropivacaine have not been studied in patients undergoing epidural anesthesia. This study aimed to evaluate the clinical characteristics of the epidural anesthesia performed with 0.75% ropivacaine associated with dexmedetomidine. Methods – Forty patients ASA physical status 1 and 2, scheduled for hernia repair or varicose vein surgeries under epidural anesthesia, participated in this double-blinded study. They were assigned for: Control Group (n = 20), 0.75% ropivacaine, 20 mL (150 mg); and Dexmedetomidine Group (n = 20), 0.75% ropivacaine, 20 mL (150 mg), plus dexmedetomidine, 1 µg.kg-1. The following variables were studied: total analgesic block onset time, upper level of analgesia, analgesic and motor block duration time, intensity of motor block, consciousness status, intra and postoperative hemodynamics, postoperative analgesia and incidence of side effects. Results – Epidural dexmedetomidine did not affect onset time nor the upper level of anesthesia (p > 0.05) but prolonged sensory and motor block duration time (p < 0.05) and postoperative analgesia (p < 0.05), and resulted in a more intense motor block, as well (p < 0.05). Values of bispectral index were lower in 10 � ������� �� Dexmedetomidine Group (p < 0.05).There was no difference in incidence of hypotension and bradycardia (p > 0.05). Side effects occurrence (shivering, vomiting and SpO2 < 90%) was low and similar between groups (p > 0.05). Conclusions – There is a clear synergism between epidural dexmedetomidine and ropivacaine. Dexmedetomidine increased sensory and motor block duration time, prolonged postoperative analgesia, enhanced motor block intensity, and did not cause hemodynamic instability. Sedation not associated with hypoxemia is an advantage of the association between ropivacaine and dexmedetomidine in epidural anesthesia. KEY WORDS – ANESTHETICS, Local: ropivacaine; ANALGESICS: dexmedetomidine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: epidural block 11 � ������� �� ���������%������� ���� Figura 1: Box plot referente ao tempo de latência do bloqueio sensitivo e do tempo decorrido para bloqueio analgésico completo nos dermátomos T12, T10 e T8 nos grupos SF e Dex.................................................. 23 Figura 2: Média e desvio padrão de tempo, em minutos, para o retorno da movimentação das pernas após o depósito de anestésico local. 25 Figura 3: Box plot referente ao tempo em minutos, de duração dos bloqueios analgésico para os dermátomos: T8, T10 e T12, nos grupos SF e DEX. 26 Figura 4: Necessidade de analgesia complementar durante o intra-operatório, nos grupos SF e Dex.................................................................. 27 Figura 5: Tempo, em minutos, decorrido desde o depósito do anestésico local até primeira solicitação de analgésico....................................... 28 Figura 6: Número de pacientes que necessitaram de sedação complementar no intra-operatório...................................................................... 30 Figura 7: Blox plot referente às variáveis de BIS, segundo os grupos e os momentos.................................................................................. 31 Figura 8: Box plot referente às variáveis da escala de sedação de Ramsay segundo os grupos e nos momentos............................................. 32 Figura 9: Média e desvio padrão referentes aos valores da Pressão Arterial Sistólica nos momentos e nos grupos............................................... 33 Figura 10: Média e desvio padrão dos valores da Pressão Arterial Diastólica Nos momentos e nos grupos........................................................ 34 Figura 11: Hipotensão intra-operatória nos diferentes grupos........................... 35 Figura 12: Presença de hipotensão pós-operatória nos diferentes grupos........ 36 Figura 13: Média e desvio padrão dos valores da freqüência cardíaca nos grupos e diferentes momentos............................................................. 37 Figura 14: Média e desvio padrão dos valores variáveis da Saturação Arterial nos momentos e nos grupos................................................................ 40 Figura 15: Gráfico de presença de hipoxemia intra-operatória............................. 41 ���� ���� 12 � ������� �� �����������#� ��+� Tabela 1: Média e desvio padrão da idade, peso, altura e distribuição segundo o sexo dos pacientes nos grupos SF e Dex.......................................... 39 Tabela 2: Distribuição de freqüência dos pacientes segundo o grupo estudado e os tipos de cirurgias............................................................ 40 Tabela 3: Mediana, 1º e 3º quartis, dos valores de tempo, em minutos, relacionados ao período entre deposição do anestésico local, início do bloqueio sensitivo e alcance dos dermátomos T12, T10 e T8.................. 41 Tabela 4: Mediana ,1º e 3º quartis, dos valores de tempo, em minutos, entre Depósito do anestésico local e o alcance do dermátomo máximo atingido pelo bloqueio analgésico aos 30 minutos, e escala de Bromage para motricidade avaliada aos 45 min................................ 42 Tabela5: Distribuição dos pacientes segundo o grau de bloqueio motor.............. 42 Tabela 6: Média e desvio padrão dos valores, em minutos, para o retorno da movimentação completa dos membros inferiores após o depósito de anestésico local............................................................... 43 Tabela 7: Mediana, 1º e 3º quartis, dos valores tempo em minutos, para o Bloqueio analgésico regredir, alcançando os dermátomos:T8, T10 e T12.................................................................................................. 44 Tabela 8: Necessidade de analgesia complementar durante o intra-operatório, nos grupos SF e Dex.............................................................................. 45 Tabela 9: Duração da analgesia: média e desvio padrão dos valores do tempo, em minutos, decorrido desde o depósito do anestésico local até o emprego de analgésico, no pós-operatório.......................................... 46 Tabela 10: Intensidade da dor pós-operatória: mediana, 1º e 3º dos valores da Escala Visual Analógica de dor (EVA) no pós-operatório mediato 47 Tabela 11: Necessidade de sedação complementar no intra-operatório............... 48 Tabela 12: Mediana, 1º e 3º quartis, valores referentes às variáveis de BIS Nos momentos: Pré, M 15, M 30, M 45, M 60, M 120, M 180,segundo os grupos................................................................... 49 Tabela 13: Mediana, 1º e 3º quartis, valores referentes às variáveis da escala de sedação de Ramsay nos momentos: Pré, M 15, M 30, M 45, M 60, M 120,M 180, M 240, M 300, M 360, M 420 e M 480, Segundo os grupos:........................................................................... 50 13 � ������� �� Tabela 14: Média e desvio padrão dos valores da Pressão Arterial Sistólica nos momentos: Pré, M 15, M 30, M 45, M 60, M 120, M 180, M 240, M 300, M 360....................................................................................... 51 Tabela 15: Média e desvio padrão dos valores da Pressão Arterial Diastólica nos momentos: Pré, M 15, M 30, M 45, M 60, M 120, M 180, M 240, M 300, 360, M 420 e M 480................................................................. 52 Tabela 16: Presença de hipotensão intra-operatória nos grupos SF e Dex.......... 53 Tabela 17: Presença de hipotensão no pós-operatório imediato nos grupos SF e Dex................................................................................................... 54 Tabela 18: Média e desvio padrão dos valores da freqüência cardíaca nos momentos: Pré, M 15, M30, M 45, M 60, M 120, M 180, M 240, M 300, M 360, M 420 e M 480............................................................ 55 Tabela 19: Presença de bradicardia, 50 bpm, intra-operatória nos grupos SF e Dex...................................................................................................... 56 Tabela 20: Presença de bradicardia, 50 bpm, no pós-operatório.......................... 56 Tabela 21: Presença de bradicardia intra-operatória, � 45 bpm, com Tratamento com atropina.................................................................. 57 Tabela 22: Média e desvio padrão dos valores da Saturação Arterial nos momentos: Pré, M 15, M 30, M 45, M 60, M 120, M 180, M 240, M 300, M 360, M 420 e M 480........................................................... 58 Tabela 23: Presença de hipoxemia intra-operatória.............................................. 59 Tabela 24: Efeitos colaterais................................................................................... 60 14 � ������� �� ����������#����������+� ���� UTI = Unidade de Terapia Intensiva SNC = Sistema Nervoso Central CAM = Concentração Alveolar Mínima CEP = Comissão de Ética e Pesquisa EVA = Escala Visual Analógica PAS = Pressão Arterial Sistólica PAD = Pressão Arterial Diastólica FC = Freqüência Cardíaca SpO2 = Saturação de Pulso de Oxigênio ETCO2 = “End- Tindal Carbon Dioxide” NREM = “Non rapid eye movement” BIS = “Bispectral Index” cm = centímetros mm Hg = milímetros de mercúrio kg = quilograma bat. min-1 = batimentos por minutos µµµµg.kg-1 = microgramas por quilograma mg.kg-1 = miligramas por quilograma mg = miligrama L = litro mL = mililitro g = grama µµµµ = micrograma ng = nanograma mL.h-1 = mililitros por hora µµµµg.mL-1 = microgramas por mililitro ng.mL-1 = nanogramas por mililitro 15 � ������� �� ����������4�#� ��� � = alfa p< 0.05 = estatisticamente significativo p> 0,05 = não significativo estatisticamente % = por cento ���� ���� 16 � ������� �� ���!���+� ���� RESUMO ABSTRACT LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS 1.INTRODUÇÃO....................................................................................................18 2. OBJETIVO..........................................................................................................27 3. CASUÍSTICA E MÉTODO.................................................................................28 3.1 Grupos estudados..............................................................................28 3.2. Atributos estudados...........................................................................29 3.3 Seqüência do estudo..........................................................................32 3.4 Momentos estudados.........................................................................35 3.5 Avaliação da motricidade...................................................................36 3.6 Avaliação da sedação e da dor..........................................................36 3.7 Avaliação da sedação........................................................................37 3.8 Avaliação dos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios................37 3.9 Métodos estatísticos...........................................................................38 4. RESULTADOS...................................................................................................39 4.1 Dados antropométricos e distribuição dos pacientes segundo idade e sexo nos grupo............................................................................21 4.2 Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de cirurgia........... .40 4.3 Variáveis do bloqueio anestésico...................................................... 41 4.4 Qualidade de analgesia.................................................................... 45 4.5 Qualidade da sedação........................................................................48 4.6 Variáveis hemodinâmicas...................................................................51 4.7 Variáveis respiratórias........................................................................58 4.8 Efeitos colaterais intra e pós-operatórios............................................60 5. DISCUSSÃO.......................................................................................................61 5.1 Discussão da metodologia..................................................................61 5.2 Critérios de inclusão dos pacientes....................................................64 17 � ������� �� 5.3 Discussão dos dados antropométricos e distribuição dos acientes segundo idade e sexo nos grupos........................................................64 5.4 Variáveis do bloqueio anestésico........................................................65 5.5 Variáveis da Analgesia........................................................................70 5.6 Variáveis da sedação..........................................................................75 5.7 Parâmetros hemodinâmicos ............................................................. 82 5.8 Parâmetros respiratórios.....................................................................89 5.8 Efeitos colaterais.................................................................................90 6. CONCLUSÃO.....................................................................................................93 7. REFERÊNCIAS..................................................................................................94 8. APENDICE.......................................................................................................116 18 � ������� �� A anestesia peridural existe desde o início do século XX e há muito se sabe de sua eficácia em promover analgesia pós-operatória. Entretanto, essa técnica anestésica não foi muito popular até o final da década de 70 em razão do receio da ocorrência de complicações, tais como toxicidade pelo anestésico local e hipotensão arterial (Vercauteren, 1993). Nos últimos trinta anos, no entanto, a anestesia peridural ganhou popularidade com o advento da analgesia de parto (Bromage, 1965), sendo, posteriormente, utilizada em vários tipos de cirurgia. A anestesia regional oferece algumas vantagens em relação à anestesia geral, como permanência da consciência, analgesia no período pós- operatório imediato e tardio e, principalmente, redução da ocorrência de efeitos adversos do tipo náusea, vômito e sonolência (Rawal, 2001). Lui et al. (1995) demonstraram a supressão da resposta ao estresse proveniente de cirurgias na parte inferior do abdome em pacientes sob anestesia peridural. Yeager et al. (1987), estudando pacientes de alto risco submetidos à anestesia e analgesia peridural, verificaram melhora nas taxas de complicações pós-operatórias como insuficiência cardíaca e infecção, assim como redução no tempo de internação, índice de internação em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e, por conseguinte, custo hospitalar. Em estudo realizado em pacientes submetidos à cirurgia gastrointestinal sob anestesia peridural associada à geral, Fotiadis et al. (2004) constataram melhora na recuperação pós-operatória com mobilização e alimentação precoces, e redução do tempo de internação. 19 � ������� �� Há indícios de que a anestesia peridural tem influência no período pós-operatório de pacientes de alto risco submetidos a cirurgias de grande porte, reduzindo a morbidade e o tempo de recuperação. Esses benefícios incluem diminuição de complicações pulmonares e cardiovasculares, efeitos benéficos no sistema de coagulação com redução da incidência de trombose arterial (Rosenfeld et al., 1993), retorno precoce da motilidade gastrointestinal (Steinbrook, 1998) e atenuação da resposta inflamatória (Rodgers, 2000; Hahnenkamp et al., 2004). Diversos anestésicos locais são utilizados na anestesia peridural, estando alguns relacionados a diferentes intensidades de bloqueio anestésico assim como a maior toxicidade neurológica e cardiovascular. A necessidade de anestésicos menos tóxicos e mais seguros é bastante estudada. Recentemente, a ropivacaína e a levobupivacaína foram introduzidas na anestesiologia (Polley et al., 1999, De Negri et al., 2004; Royse et al., 2005). A ropivacaína é utilizada como anestésico local por ser menos tóxica que a bupivacaína e, quando administrada pela via peridural, produz bloqueio motor de menor intensidade (Scott et al., 1989; Schug et al., 2006). Estudos demonstram que a levobupivacaína e a ropivacaína estão associadas à menor risco de toxicidade cardíaca e do Sistema Nervoso Central (SNC), assim como à menor probabilidade de bloqueio motor no período pós-operatório (McClure 1996; Foster & Markham, 2000). De Negri et al. (2004) avaliando comparativamente analgesia pós-operatória em crianças submetidas à cirurgia de hipospádia com anestesia peridural contínua utilizando levobupivacaína, ropivacaína ou bupivacaína a 0,125%, observaram 20 � ������� �� que o bloqueio motor foi significativamente menor nos grupos da levobupivacaína e da ropivacaína do que no grupo da bupivacaína. Capogna et al. (1999) e Polley et al. (1999), questionando se a diferença de potência entre ropivacaína e bupivacaína em concentrações normalmente utilizadas seria clinicamente relevante, constataram que a ropivacaína é 40% menos potente que a bupivacaína na analgesia de parto, demonstrando que em baixas concentrações foi necessária maior dose de ropivacaína para alcançar a mesma qualidade de analgesia. Nas anestesias do neuroeixo, a utilização de fármacos adjuvantes é uma alternativa para a melhora da qualidade da analgesia e a diminuição da concentração do anestésico local. Associado à administração do anestésico local no espaço peridural, diferentes fármacos são adicionados, visando melhorar a qualidade da anestesia e prolongar o período de analgesia pós-operatória (De Leon-Casasola et al., 1996; Thannikary & Enneking, 2004). O incentivo para o uso do fármaco adjuvante está na redução da dose dos anestésicos locais, o que diminui a incidência de complicações relacionadas à sobredose. Muitos adjuvantes são utilizados, mas outros estão em fase de pesquisa (Schung et al., 2006), sendo que os mais freqüentemente empregados são os opióides (Yaksh et al., 1981; Viscusi, 2005), os �2- agonistas (Huang et al., 2007), a neostigmina (Roelants, 2006), a cetamina, (Wang et al., 2006) e a adrenalina (Priddle & Andros, 1950; Pitkanen & Rosenberg, 2003). No entanto, também não são isentos de efeitos colaterais tais como prurido, sedação, retenção urinária, depressão respiratória, náuseas e vômitos (Rathmell et al., 2005). 21 � ������� �� A maioria dos estudos evidencia as vantagens da associação entre os anestésicos locais e os opióides, sendo as principais a redução da dose de ambos os fármacos, a melhora da qualidade de analgesia e a atenuação dos efeitos colaterais de ambas as substâncias (De Leon-Casasola et al., 1996). Outra classe de fármacos adjuvantes na anestesia peridural que apresenta sinergismo com o anestésico local é a dos α2-agonistas. A clonidina, um α2-agonista, foi introduzida na prática clínica como descongestionante nasal e depois como medicação anti-hipertensiva, mas por promover sedação, hipnose e analgesia, começou a ser utilizada, no final da década de 80, como medicação pré-anestésica (Tonner, 2000), durante a anestesia geral (Jaakola, 2000) e em anestesias raquidiana e peridural (De Kock, 2000). Sua primeira utilização peridural foi no tratamento de dor crônica em pacientes resistentes aos opióides (Tamsen & Gordth, 1984). Os fármacos α2-agonistas são compostos imidazólicos com propriedades agonistas parciais diferentes, sendo que a clonidina apresenta relação de seletividade entre os receptores α2:α1 de 200:1 e a dexmedetomidina de 1600:1 (Karol et al., 2000; Bhana et al., 2000). Esses fármacos não são absolutamente seletivos e suas ações farmacológicas resultam da interação dos subtipos de receptores, sendo classificados de acordo com a sua ação farmacológica em �2A, �2B e �2C ou conforme sua localização cromossômica em �2C10, �2C2 e �2C4 (Aantaa et al., 1995). Esses subtipos pertencem à família de receptores ligados à proteína G (Aantaa & Scheinin, 1993). 22 � ������� �� Vários mecanismos intracelulares modulam a resposta fisiológica à ativação do receptor. Sua ação pré-juncional ocorre principalmente por inibição dos canais de cálcio, ativação dos canais de potássio pré- sinápticos e modulação, por retroalimentação negativa, da liberação vesicular de noradrenalina na terminação nervosa. Uma vez estimulado, esse receptor bloqueia a adenilciclase, reduzindo a formação de AMPc, que regula várias funções celulares (Macdonald et al., 1995). A ação pós-juncional promove vasoconstrição ao ativar os receptores da musculatura lisa dos vasos. (Khan et al., 1999). O efeito de sedação dos fármacos α2-agonistas é proveniente de sua ação central (De Sarro et al., 1987). O locus ceruleus é o maior grupo de células noradrenérgicas no cérebro, localizado bilateralmente na parte superior do tronco encefálico e possui vasto número de conexões aferentes, sendo importante modulador do despertar. Nesse local, ocorre a ação hipnótica dos α2-agonistas, mediada pela ligação com os receptores α2A localizados nessa área (Scheinin & Schwinn, 1992; Correa-Sales et al., 1992). Já a ação antinociceptiva é tanto central quanto periférica. Os α2-agonistas atuam inibindo o potencial excitatório de estímulos eferentes à substância gelatinosa no corno posterior da medula espinal (Kawasaki et al., 2003), modulam a liberação e a ação de outros neurotransmissores, como a substância P, hiperpolarizando os terminais nervosos das vias aferentes e nas células de projeção central da dor (Maze & Tranquilli, 1991). Seu efeito analgésico está também relacionado com as vias noradrenérgicas descendentes que se originam no locus ceruleus. Na regulação da nocicepção, a noradrenalina 23 � ������� �� liberada na região posterior da medula espinal estimula os receptores α2- adrenérgicos tanto no terminal pré-sináptico quanto nas células que originam o sistema espinotalâmico de projeção central da dor (Unnerstall et al., 1984). Além disso, sua injeção no espaço peridural provoca aumento da concentração liquórica de acetilcolina, indicando relação com o sistema colinérgico de nocicepção (Eisenach et al., 1996). Em relação aos efeitos cardiovasculares, esses fármacos produzem efeitos simpatolíticos por meio de receptores α2- adrenérgicos da parte central do sistema nervoso e vasoconstritores por intermédio dos receptores α2-adrenérgicos pós-sinápticos periféricos (Eisenach et al., 1996; Philipp et al., 2002). Um dos primeiros α2-agonistas, a adrenalina, que possui baixa seletividade α2:α1, é amplamente utilizada como adjuvante do anestésico local, tanto em anestesia subaracnóidea quanto em anestesia peridural, há muitos anos. (Priddle & Andros, 1950; Eisenach et al., 1987). Essa associação proporciona melhor analgesia e prolonga a ação dos anestésicos locais, tanto por via peridural quanto por via subaracnóidea. Os efeitos desse fármaco são decorrentes de sua ação como α2-agonista na medula espinal e sua ação vasoconstritora local, determinando redução na absorção dos anestésicos locais (Niemi et al., 1998). Outro composto, a clonidina, ao ser administrada no espaço peridural, produz analgesia de duração e intensidade variáveis, tanto na dor aguda (De Kock et al. 1999; Milligan et al., 2000) quanto na dor crônica (Eisenach et al., 1989). Possui também o efeito de potencialização dos opióides (Le Polain et al., 1993), assim como dos anestésicos locais (Aveline et 24 � ������� �� al., 2002) sem, no entanto, levar à depressão respiratória (Carabine et al., 1992). Sua administração possui como efeitos colaterais hipotensão e sedação (O’Meara & Gin, 1993), sendo a hipotensão facilmente tratada. A dexmedetomidina, o enantiômero dextrógiro da medetomidina, outro agente agonista α2-adrenérgico, que tem como característica maior seletividade, é um fármaco que teve sua indicação inicialmente como sedativo em unidades de terapia intensiva (UTI) por no máximo 24 horas, mas está sendo utilizado em anestesiologia de forma crescente, via sistêmica (Bhana, 2000), tanto em sedação (Bekker et al., 2001) como adjuvante em anestesia geral (Sanders & Maze, 2007). Produz redução dosidependente da pressão arterial e da freqüência cardíaca (Gerlach & Dasta, 2007). Por ter um padrão de sedação único, com rápido despertar e retorno a um sono tranqüilo, e por sua ausência na depressão respiratória, é de grande valia a sua utilização em cirurgias de craniotomia (Bekker et al., 2001; Mack et al., 2005) e endarterectomia (Bekker et al., 2004) em paciente acordado e entubação com broncofibroscópio (Ramsay & Luterman, 2004), mantendo o paciente confortável e estável hemodinamicamente. Sua administração ao final de cirurgias bariátricas melhora a analgesia e reduz a utilização de opióides (Ramsay et al., 2002; Hofer et al., 2005), o que para esse tipo de paciente é benéfico em virtude do risco de obstrução de vias aéreas e apnéia do sono (Golembiewski, 2005). Esse agonista α2-adrenérgico possui importante ação analgésica (Aantaa et al., 1990), sedativa (Belleville et al., 1992), ansiolítica (Aantaa et al., 1991) e simpatolítica (Talke et al., 2000). Seu uso como 25 � ������� �� medicação pré-anestésica, durante a anestesia, ou no período pós-operatório, promove estabilidade hemodinâmica e redução do consumo de anestésicos durante a anestesia (Gerlach & Dasta, 2007). Os pacientes sedados com a dexmedetomidina podem ser despertados, quando solicitados, e tornam-se cooperativos (Venn et al., 2002; Tobias & Berkenbosch, 2004). Não há depressão respiratória, mesmo quando oferecida em doses elevadas (Ramsay & Luterman, 2004). Bradicardia é um efeito adverso observado com freqüência, sendo amenizado pela administração lenta do fármaco (Villela et al., 2003). A dexmedetomidina tem meia-vida de eliminação de 2,3 horas em comparação com a clonidina, que é de 6 a 10 horas, sendo 8 a 10 vezes mais seletiva que a clonidina para o receptor α2. Assim, pode ser utilizada para sedação e analgesia com limitação dos efeitos α1 indesejados (Ebert et al., 2000). No entanto, a literatura sobre o emprego da dexmedetomidina por via peridural é escassa. Bucklin et al. (1991) estudando, em corujas, a farmacocinética e farmacodinâmica da administração da dose de 100 µg de dexmedetomidina nas vias intratecal, peridural e endovenosa, observaram que o efeito máximo ocorreu 30 minutos após a administração do fármaco, sendo que, na vias intratecal e peridural houve diminuição da pressão arterial sem, no entanto, haver significativa redução da freqüência cardíaca. Fukushima et al. (1995), comparando três grupos de pacientes submetidos à anestesia geral combinada com peridural em que foram utilizados clonidina na dose de 150 µg, dexmedetomidina na dose de 2 µg.kg-1 ou soro fisiológico 10 mL, observaram que houve redução da CAM (Concentração 26 � ������� �� Alveolar Mínima) do isoflurano em 23% no grupo clonidina e 41% no grupo dexmedetomidina. Esses grupos apresentaram diminuição significativa dos valores da pressão arterial e freqüência cardíaca em relação ao grupo soro fisiológico, porém não houve diferença entre esses α2-agonistas. Investigando o efeito da dexmedetomidina na dose de 2 µg.kg-1 associada à anestesia geral, Fukushima et al. (1996) verificaram que houve depressão total do eletroencefalograma 8 a 10 minutos após administração peridural de dexmedetomidina o que coincidiu com o aumento sérico da mesma e a redução do tônus simpático com queda dos níveis séricos de catecolaminas. A analgesia pós-operatória foi de 4 a 6 horas com redução da necessidade de analgesia complementar em 70%; houve diminuição significativa da pressão arterial e freqüência cardíaca com o uso da dexmedetomidina. Considerando-se que a utilização da dexmedetomidina em anestesia peridural é relativamente recente, justifica-se estudar os efeitos clínicos da associação entre esse anestésico e a ropivacaína a 0,75%, pois sua elevada seletividade nos receptores α2 reduz os efeitos colaterais, como hipertensão e taquicardia, respostas característica dos receptores α1. Além disso, na literatura não foram encontrados trabalhos sobre a associação entre esses anestésicos em anestesia peridural para cirurgias de parede infra- umbilical e de membro inferior. 27 � 5#&������ O objetivo desta pesquisa foi avaliar os efeitos clínicos da associação entre a dexmedetomidina e a ropivacaína 0,75% nas características do bloqueio peridural em pacientes submetidos a cirurgias de parede infra- umbilical e de varizes de membro inferior. 28 � 6���4��������7-����� Após aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), SP, e a obtenção do consentimento por escrito dos pacientes, realizou-se estudo comparativo, duplamente encoberto, controlado, com randomização por meio de sorteio com envelope selado. Foram estudados 40 pacientes, sendo 12 (33,3%) do sexo feminino e 28 (66,6%) do masculino, com idade entre 18 e 65 anos, classificação do estado físico segundo a American Society of Anesthesiology (ASA) 1 ou 2, submetidos à anestesia peridural para realização de cirurgia de hérnia de parede abdominal ou varizes dos membros inferiores. 3.1 GRUPOS ESTUDADOS Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos e todos receberam por via peridural a ropivacaína (Astra Zeneca AB, Södertälje, Suécia) a 0,75%, 20 mL (150 mg). Foi acrescido um mL de uma das seguintes soluções: Grupo SF (controle): solução de cloreto de sódio a 0,9% (n = 20). Grupo Dex (protocolo): dexmedetomidina (Abbott, Carolina do Norte, EUA) 1 µg.kg.-1 e solução de cloreto de sódio a 0,9%, suficiente para que o volume desta solução totalizasse um mL (n = 20). 29 � 6���4��������7-����� Em ambos os grupos, as soluções foram administradas no espaço peridural L3-L4, com seringa de um mL, seguida da injeção da solução do anestésico local, ropivacaína 0,75%, a uma velocidade de um mL a cada três segundos, totalizando 60 segundos. 3.2 ATRIBUTOS ESTUDADOS Os seguintes atributos foram analisados com o intuito de observar a resposta do paciente em diferentes momentos cirúrgicos e no período pós-operatório. 3.2.1 Atributos para controle do estudo 3.2.1.1 Dados demográficos a) Idade (anos) b) Peso (kg) c) Altura (m) 3.2.1.2 Distribuição das cirurgias realizadas nos grupos 3.2.2 Atributos para o atendimento das finalidades do estudo 3.2.2.1 Parâmetros relativos ao bloqueio peridural a) Tempo de início (latência) do bloqueio sensitivo, registrado como o intervalo de tempo entre o final da administração da solução anestésica e início de sensação de formigamento ou parestesia nos membros inferiores (MI); 30 � 6���4��������7-����� b) Tempo para bloqueio analgésico completo nos dermátomos T12, T10 e T8, definido como o intervalo de tempo entre o final da administração da solução anestésica e o aparecimento de analgesia cutânea nos respectivos dermátomos, pesquisado com auxílio de pinça anatômica na linha médioclavicular, bilateralmente, a cada minuto; c) Nível de dermátomo máximo atingido pelo bloqueio analgésico pesquisado com pinça anatômica ao final de cada 30 minutos após o depósito do anestésico local; d) Grau de bloqueio motor, avaliado 45 minutos após a injeção da solução anestésica, de acordo com o critério proposto por Bromage (Bromage et al., 1965): grau 0, capacidade em elevar os MI sem dobrar os joelhos; grau 1, capacidade em elevar os MI dobrando os joelhos; grau 2, capacidade em flexionar apenas os pés e grau 3, imobilidade completa dos MI; f) Duração do bloqueio motor, registrado como o tempo decorrido entre a administração da solução anestésica e a capacidade para elevar os MI sem dobrar os joelhos; g) Duração do bloqueio analgésico, registrado como o tempo decorrido entre a administração da solução anestésica e o desaparecimento de analgesia cutânea nos dermátomos T10 e T12; 31 � 6���4��������7-����� 3.2.2.2 Parâmetros de sedação e analgesia a) Nível de consciência, segundo o índice bispectral (BIS) (Johansen et al., 2000), avaliado antes que se realizasse sedação ou analgesia complementar no período intra- operatório (%); b) Nível de consciência, avaliação segundo escala de Ramsay (Ramsay et al. 1974); c) Necessidade de sedação complementar no período intra- operatório definido como grau 1 da escala de Ramsay; d) Necessidade de analgesia complementar, realizada com fentanil 100 µg, caso o paciente sentisse dor durante o procedimento cirúrgico; e) Duração da analgesia, equivalendo ao intervalo de tempo entre a realização do bloqueio anestésico e o momento em que se utilizou o analgésico no período pós-operatório; f) Intensidade da dor pós-operatória, avaliada de acordo com a escala verbal analógica de dor (0=ausência de dor e 10=dor máxima), no momento do emprego de analgésicos no período pós-operatório. 3.2.2.3 Parâmetros hemodinâmicos, respiratórios e efeitos colaterais a) Pressão arterial sistólica-PAS (mmHg); b) Pressão arterial diastólica-PAD (mmHg); c) Freqüência cardíaca-FC (bpm); 32 � 6���4��������7-����� d) Saturação de pulso de oxigênio-SpO2 (%); e) Freqüência respiratória-FR (ipm); f) Ocorrência de hipotensão arterial nos períodos intra- e pós- operatório, avaliada como pressão arterial sistólica inferior a 30% de seu valor inicial ou inferior a 90 mmHg; g) Ocorrência de bradicardia no intra- e pós-operatório até 8 horas após a injeção do anestésico local, avaliada como freqüência cardíaca menor ou igual 50 bpm; h) Necessidade de tratamento da freqüência cardíaca com atropina, nos períodos intra- e pós-operatório, considerada como freqüência cardíaca < 45 bpm. 3.2.2.4 Complicações intra- e pós-operatórias a) Efeitos colaterais observados nos períodos intra e pós- operatório: tremor, náusea e/ou vômito, prurido, hipoxemia (Sa O2 � 90%). 3.3 SEQÜÊNCIA DO ESTUDO 3.3.1 Período pré-operatório Os pacientes foram admitidos no Serviço de Anestesiologia do Hospital de Base de São José do Rio Preto após jejum absoluto por período de oito horas, sem ter recebido medicação pré-anestésica. Subseqüentemente à realização da venóclise com cateter 18 G, foi feito o cálculo da hidratação, com 33 � 6���4��������7-����� solução de Ringer Lactato, para reposição do jejum 2 mL.kg-1.h-1, com acréscimo das perdas operatórias de 6 mL.kg-1.h-1; caso o paciente já apresentasse venóclise, foi subtraído do cálculo do jejum o total já infundido. O preparo da medicação adjuvante foi realizado após o sorteio de envelope selado, por outro anestesiologista que não participou do ato anestésico-cirúrgico. Posteriormente, foram instaladas as monitorizações que constavam de eletrocardiograma contínuo na derivação DII, (Dixtal modelo Dx 920), oximetria de pulso (Dixtal, modelo Oxiplenth-Dx 2405), pressão arterial não invasiva (Dixtal, modelo Dx 2710) e índice bispectral (BIS) (Aspect Medical System A 1000TM -EEG- Monitor). Os dados gerais do paciente e os provenientes da aferição da pressão arterial, da freqüência cardíaca, da freqüência respiratória, da Saturação de pulso do oxigênio, do valor do BIS e do escore de sedação segundo a escala de Ramsay foram registrados previamente ao início do procedimento anestésico 3.3.2 Período intra-operatório Os pacientes foram posicionados sentados e a punção peridural foi realizada com a agulha de Touhy, calibre 18 G, no espaço intervertebral L3-L4. A identificação do espaço peridural foi feita por meio da técnica da perda de resistência à injeção de ar e, a seguir, injetou-se primeiramente a solução em estudo (um mL) e, posteriormente, a solução de ropivacaína a 0,75 %, 20 mL. 34 � 6���4��������7-����� Logo a seguir, o paciente foi colocado em decúbito dorsal horizontal, em céfalo-declive de 30º, solicitando-se que informasse o primeiro momento em que sentisse sensação de formigamento ou aquecimento nas pernas. A sensação álgica foi verificada por meio de pinçamento dos pontos de referência nos dermátomos localizados entre T12 e T2, na linha axilar esquerda, a cada minuto. A avaliação dos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios foi registrada a cada 5 minutos. A cada quinze minutos houve registro da avaliação da sedação por meio da escala de Ramsay e do valor de BIS. Aos 30 minutos, foi anotada a altura máxima do bloqueio sensitivo, determinada pela pesquisa do dermátomo correspondente, o qual somente foi reavaliado 2 horas depois de um intervalo de trinta minutos entre cada avaliação. Aos 45 minutos, após a administração do fármaco em estudo, foi solicitado ao paciente que tentasse movimentar as pernas para a avaliação e quantificação do bloqueio motor, segundo escala de Bromage. Uma hora após a administração da solução em estudo no espaço peridural, as avaliações hemodinâmicas, respiratórias e da sedação passaram a ser registradas a cada 15 minutos até o final do procedimento cirúrgico. Durante todo o período intra-operatório, o paciente foi avaliado quanto à quantificação da dor, segundo escala visual analógica. Houve avaliação quanto à presença dos seguintes efeitos colaterais: náuseas, vômitos, tremor, prurido e hipoxemia. 35 � 6���4��������7-����� Caso houvesse queixa de dor no local cirúrgico, administrou-se fentanil 100 �g em dose única, por via endovenosa. Quando, após a avaliação da sedação, o paciente apresentou grau 1 de Ramsay, foi administrado midazolam, 0,3 mg.kg-1, pela via endovenosa. 3.3.3 Período pós-operatório imediato Nesse período, o paciente foi transferido para a sala de recuperação pós-anestésica, onde foi avaliado a cada trinta minutos para os parâmetros hemodinâmicos, respiratórios, grau de sedação, bloqueio sensitivo e motor, presença de dor e sua quantificação e presença de efeitos colaterais durante oito horas. 3.4 MOMENTOS ESTUDADOS Os dados relativos à freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial e escala de Ramsay foram obtidos nos seguintes momentos: M0-controle, antes da realização da anestesia; M15-15 minutos após a injeção da solução de estudo; M30-30 minutos após a injeção da solução de estudo; M45-45 minutos após a injeção da solução de estudo; M60-60 minutos após a injeção da solução de estudo; M120-120 minutos após a injeção da solução de estudo; M180-180 minutos após a injeção da solução de estudo; M240-240 minutos após a injeção da solução de estudo; 36 � 6���4��������7-����� M 360-360 minutos após a injeção da solução de estudo; M 480-480 minutos após a injeção da solução de estudo; Os dados do BIS foram obtidos até o M 180, e após esse momento, a monitorização da sedação foi limitada à escala de Ramsay. 3.5 AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE Para realizar a avaliação da motricidade, foi utilizado o critério proposto por Bromage (Bromage et al.; 1965): Grau 0- Capacidade de elevar os membros inferiores sem dobrar o joelho; Grau 1- Capacidade de elevar os membros inferiores dobrando o joelho; Grau 2- Capacidade de flexionar apenas os pés; Grau 3- Incapacidade de mover os membros inferiores. 3.6 AVALIAÇÃO DA DOR Para a avaliação da dor pós-operatória, foi utilizada a escala visual analógica (EVA), na qual se observa uma régua que possui em uma extremidade a coloração azul com a numeração zero, até a outra extremidade de coloração vermelha com a numeração 10. Dessa forma, ao se queixar de dor, o paciente quantifica-a, analogicamente, sendo estabelecido que 10 é a dor máxima possível e que zero é a ausência de dor. Os pacientes que apresentavam dor foram avaliados quanto à sua intensidade e tratados com analgésicos de acordo com a rotina do Serviço de Anestesiologia e nesse momento encerrou-se a avaliação da dor. 37 � 6���4��������7-����� 3.7 AVALIAÇÃO DA SEDAÇÃO Na avaliação da sedação foram utilizados monitorização das ondas cerebrais por meio do índice bispectral e da escala quantitativa de Ramsay. A escala de Ramsay apresenta os seguintes escores (Ramsay et al., 1974): 1- Paciente ansioso, agitado ou impaciente; 2- Paciente cooperativo, orientado e tranqüilo; 3- Paciente que responde somente ao comando verbal; 4- Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela ou a um estímulo sonoro auditivo; 5- Paciente que demonstra resposta débil a um toque leve na glabela ou a um estímulo sonoro auditivo; 6- Paciente que não responde aos mesmos estímulos dos itens 4 ou 5. 3.8 AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS HEMODINÂMICOS E RESPIRATÓRIOS A determinação das pressões arteriais sistólica e diastólica ocorreu por meio de aparelho não invasivo automatizado. A freqüência cardíaca foi avaliada pela leitura direta dos valores na eletrocardiografia contínua, a saturação de pulso de oxigênio (SpO2) foi determinada pelo oxímetro de pulso e a freqüência respiratória, pela contagem direta dos movimentos torácicos. 38 � 6���4��������7-����� Os episódios de hipotensão nos períodos intra- e pós- operatório foram anotados e tratados, com 5 mg de efedrina, em dose única, por via endovenosa, sempre que ocorreu hipotensão arterial segundo os critérios definidos para este estudo. Episódios de bradicardia, quando a freqüência cardíaca alcançou valores iguais ou inferiores a 45 bat.min-1 foram tratados com a administração de 0,5 mg de atropina. Quando a saturação de pulso de oxigênio apresentou valores menores que 90%, considerou-se esse fato como hipoxemia e os pacientes foram tratados com 2 L.min-1 de oxigênio complementar. 3.9 MÉTODOS ESTATÍSTICOS Para as variáveis que apresentaram distribuição normal, realizou-se o teste t de Student, na comparação dos grupos. Caso contrário, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Para a comparação dos momentos em cada grupo foi utilizado o teste de Friedman. Para o estudo de associação entre as variáveis qualitativas foi utilizado o teste do qui-quadrado. O nível de significância empregado foi de 5%. 39 � 3��� ������ Para a realização deste estudo foram selecionados 40 pacientes com indicação para cirurgias de hérnia de parede abdominal ou varizes de membro inferior. No entanto, quatro pacientes (três do grupo SF e um do grupo Dex) não alcançaram nível anestésico suficiente ao final de 30 minutos para início do procedimento cirúrgico (p� 0,05). Assim, foi realizada outra técnica anestésica, sendo esses pacientes excluídos desta pesquisa. 4.1 DADOS ANTROPOMÉTRICOS, E DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO IDADE E SEXO NOS GRUPOS. Tabela 1: Média e desvio padrão da idade, peso, altura e distribuição segundo o sexo dos pacientes nos grupos SF e Dex Idade (anos) Peso (kg) Altura (cm) Sexo F/M SF 44,3 ± 12,8 74,6 ± 13,5 169,0 ± 7.9 4/13 Dex 46,5 ± 12,2 67,2 ± 10,6 169,1 ± 7,4 8/11 p> 0,05 Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos 40 � 3��� ������ 4.2 DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DE ACORDO COM TIPO DE CIRURGIA Tabela 2: Distribuição de freqüência dos pacientes segundo o grupo estudado e os tipos de cirurgias Grupo SF n % Dex n % Total n % Hérnia umbilical 1 (50,0) 1 (50,0) 2 (100,0) Hérnia incisional 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0) Hérnia inguinal e hidrocele 1 (100,0) 0 (0,0) 1 (100.0) Hérnia inguinal 10 (52,6) 9 ( 47,4) 19 (100,0) Hérnia inguinal bilateral 2 (33,3) 4 (66,7) 6 (100,0) Hérnia umbilical e inguinal 1 (50,0) 1 (50,0) 2 (100,0) Safenectomia 2 (40,0) 3 (60,0) 5 (100,0) p> 0,05 Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos 41 � 3��� ������ 4.3 VARIÁVEIS DO BLOQUEIO ANESTÉSICO 4.3.1 Tempo de início do bloqueio sensitivo e tempo para bloqueio analgésico completo nos dermátomos T12, T10 e T8. Tabela 3: Mediana, 1º e 3º quartis, dos valores de tempo, em minutos, relacionados ao período entre deposição do anestésico local, início do bloqueio sensitivo e alcance dos dermátomos T12, T10 e T8 Grupo SF Dex Inicio bloqueio sensitivo 1,9 [1,7; 3,3] 2,2 [1,9; 2,6] T12 7,5 [5,7; 8,1] 6,3 [4,7; 9,5] T10 13,8 [10,8; 19,9] 11,5 [9,5; 15,4] T8 17,6 [15,5; 23,5] 20,2 [15,2; 24,9] p> 0,05 Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos Figura 1: Box plot referente ao tempo de latência do bloqueio sensitivo e do tempo decorrido para bloqueio analgésico completo nos dermátomos T12, T10 e T8 nos grupos SF e Dex. Te m po (m in ut os ) 5 10 15 20 25 30 35 Inicio do Bloqueio sensitivo T12 T10 T 8 SF Dex 42 � 3��� ������ 4.3.2 Nível de dermátomo analgésico máximo alcançado aos 30 minutos e classificação da escala de Bromage aos 45 min. Tabela 4: Mediana,1º e 3º quartis, dos valores de tempo, em minutos, entre depósito do anestésico local e o alcance do dermátomo máximo atingido pelo bloqueio analgésico aos 30 minuto, e escala de Bromage para motricidade avaliada aos 45 min Grupo SF Dex P Bromage aos 45 min 2,0 [1,0; 2,0] 2,0 [2,0; 3,0] 0,08 Dermátomo (T) 7,0 [5,5; 9,0] 7,0 [6,0; 8,0] 1,00 p> 0,05 Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos 4.3.3 Distribuição de pacientes que atingiram diferentes graus de motricidade, escala de Bromage, aos 45 min, após depósito do AL no espaço peridural. Tabela 5: Distribuição dos pacientes segundo o grau de bloqueio motor (Bromage) Bromage Grupo SF n % Dex n % Total 1 5 / 17 (29,4) - 5 / 36 2 8 / 17 (47,0) 13 / 19 (68,4) 21 / 36 3 3 / 17 (17,6) 17 / 19 (47,0) 10 / 36 *p<0,05 43 � 3��� ������ 4.3.4 Duração do bloqueio motor Tabela 6: Média e desvio padrão dos valores, em minutos, para o retorno da movimentação completa dos membros inferiores após o depósito de anestésico local Grupo SF Dex Retorno do movimento 277,8 ± 46,6 403 ± 62,6 *p < 0,05 Houve diferença estatisticamente significativa Figura 2: Média e desvio padrão de tempo, em minutos, para o retorno da movimentação das pernas após o depósito de anestésico local. 0 100 200 300 400 500 SF Dex Te m po (m in ut os )) � 44 � 3��� ������ 4.3.5 Duração do bloqueio analgésico Tabela 7: Mediana, 1º e 3º quartis dos valores do tempo em minutos, para o bloqueio analgesico regredir, alcançando os dermátomos: T8, T10 e T12 Grupo Resultado estatístico SF Dex T8 226,8 [210,0; 260,0] 347,0 [244,0; 360,0] SF < Dex * T10 270,0 [214,5; 195,0] 375,0 [305,0; 426,6] SF < Dex * T12 315,0 [255,0; 331,2] 431,0 [378,0; 477,7] SF < Dex * *p < 0,05 Figura 3: Box plot referente ao tempo em minutos, de duração dos bloqueios analgésico para os dermátomos: T8, T10 e T12, nos grupos SF e Dex 0 100 200 300 400 500 600 T12 T10 Te m po ( m in ) T8 �� � � SF Dex 45 � 3��� ������ 4.4 QUALIDADE DE ANALGESIA 4.4.1 Analgesia complementar no período intra-operatório Tabela 8: Necessidade de analgesia complementar durante o intra-operatório, nos grupos SF e Dex Grupo Dose total de opióide Sim n % Não n % Total n % SF 7 (41,1) 10 ( 58,9) 17 (100) Dex 3 (15,8) 16 (84,2) 19 (100) p > 0,05 Não houve diferença estatisticamente significativa Figura 4: Necessidade de analgesia complementar durante o intra-operatório, nos grupos SF e Dex 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Sim Não N úm er o de p ac ie nt es SF Dex 46 � 3��� ������ Te m po ( m in ut os ) 4.4.2 Analgesia pós-operatória Tabela 9: Duração da analgesia: média e desvio padrão dos valores do tempo, em minutos, decorrido desde o depósito do anestésico local até o emprego de analgésico, no pós-operatório Grupo SF Dex Duração da analgesia (minutos) 359,9 ± 95,4 476,8 ± 109,1 p < 0,05 Houve diferença estatisticamente significativa Figura 5: Tempo, em minutos, decorrido desde o depósito do anestésico local até primeira solicitação de analgésico 0 100 200 300 400 500 600 700 SF Dex � 47 � 3��� ������ 4.4.3 Avaliação da analgesia pós-operatória segundo a escala visual analógica de dor (VAS) no pós-operatório imediato. Tabela 10: Intensidade da dor pós-operatória: mediana, 1º e 3º quartis, dos valores da escala visual analógica de dor (VAS) no pós-operatório imediato. Grupo SF Dex Escala de dor 5,0 [3,7; 7,0] 4,0 [0,0; 5,0] p > 0,05 Não houve diferença estatisticamente significativa 48 � 3��� ������ 4.5 QUALIDADE DA SEDAÇÃO 4.5.1 Sedação complementar no período intra-operatório Tabela 11: Necessidade de sedação complementar no intra-operatório Sedação complementar intra-operatório Não Sim Total SF 5 (29,4) 12 (70,6) 17 (100) Dex 14 (73,7) 5 (26,3)* 19 (100) * p<0,05 Houve diferença estatisticamente significativa Figura 6: Número de pacientes que necessitaram de sedação complementar no intra-operatório 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Não Sim N úm er o de p ac ie nt es � � SF Dex 49 � 3��� ������ 4.5.2 Níveis de consciência segundo o índice bispectral (BIS) Tabela12: Mediana, 1ºe 3º quartis, valores referentes às variáveis de BIS nos momentos: Pré, M 15, M 30, M 45, M 60, M 120, M 180, segundo os grupos Momentos Grupos Resultado Estatístico SF Dex Pré 98,0 [97,0; 98,0] 98,0 [98,0; 98,0] SF = Dex M 15 98,0 [97,7; 98,0] 98,0 [94,7; 98,0] SF = Dex M 30 98,0 [97,0; 98,0] 89,0 [72,5; 98,0] SF > Dex* M 45 98,0 [93,7; 98,0] 75,0 [76,7; 97,0] SF > Dex* M 60 98,0 [96,5; 98,0] 84,0 [76,2; 98,0] SF > Dex* M 75 98,0 [92,5; 98,0] 90,0 [71,5: 98,0] SF= Dex M 90 97,0 [82,2; 98,0] 97,0 [86,0; 98,0] SF= Dex M 120 96,0 [93,0; 98,0] 96,0 [83,0; 98,0] SF = Dex M 180 98,0 [94,5; 98,0] 98,0 [95,0; 98,0] SF = Dex Resultados estatísticos Pré = M 15 = M 30 = M 75= M 90 M 45= M 60 = M 180> M 120 # Pré > (M 15 = M 180) > (M 30 = M 75= M 90= M 120) >(M 45 = M 60) # *p< 0,05 para as diferenças entre grupos distintos no mesmo momento # p< 0,05 para as diferenças entre os momentos no mesmo grupo B IS (% ) 40 50 60 70 80 90 100 Pré 15 30 45 60 75 90 120 180 Momentos Figura 7: Blox plot referente às variáveis de BIS, segundo os grupos e os momentos SF Dex � � � 50 � 3��� ������ 4.5.3 Nível de consciência segundo a escala de Ramsay nos diferentes momentos Tabela 13: Mediana, 1º e 3º quartis, valores referentes às variáveis da escala de sedação de Ramsay nos momentos: Pré, M 15, M 30, M 45, M 60, M 120, M 180, M 240, M 300, M 360, M 420 e M 480, segundo os grupos Momentos Grupos Resultado estatístico SF Dex Pré 2,0 [2,0; 2,0] 2,0 [2,0; 2,0] SF = Dex M 15 2,0 [2,0; 2,0] 2,0 [2,0; 2,0] SF = Dex M 30 2,0 [2,0; 2,0] 3,0 [2,3; 4,0] SF > Dex* M 45 2,0 [2,0; 2,0] 3,0 [3,0; 4,0] SF > Dex* M 60 2,0 [2,0; 2,3] 3,0 [3,0; 4,0] SF > Dex* M 75 2,0 [2,0; 2,3] 3,0 [3,0; 3,0] SF > Dex* M 90 2,0 [2,0; 3,0] 3,0 [2,0; 3,0] SF = Dex M 120 2,0 [2,0; 3,0] 2,0 [2,0; 3,0] SF = Dex M 180 2,0 [2,0; 2,0] 2,0 [2,0; 2,0] SF = Dex M 240 2,0 [2,0; 3,0] 2,0 [2,0; 2,8] SF = Dex M 300 2,0 [2,0; 2,0] 2,0 [2,0; 2,0] SF = Dex M 360 2,0 [1,0; 3,0] 2,0 [1,3; 2,0] SF = Dex M 420 1,0 [1,0; 2,0] 2,0 [1,0; 2,0] SF = Dex M 480 1,0 [1,0; 1,0] 2,0 [1,0; 2,0] SF = Dex Resultado estatístico Pré = M 15 = M 30 = M 45 = M 60 = M 7 5= M 90 = M 120 = M 180 = M 240 = M 300 = M 360 = M 420 Dex* M 300 121 ± 17 112 ± 17 SF = Dex M 360 123 ± 18 111 ± 17 SF > Dex* M 420 123 ± 17 109 ± 12 SF > Dex* M 480 132 ± 17 115 ± 16 SF > Dex* Resultado estatístico Pré = M 15 = M 30 = M 45 = M 60 = M 120 = M 180 = M 240 = M 300 =M 360 = M 420 =M 480 Pré > (M 15 = M 30 = M 45 = M 60 = M 120 = M 180 = M 240 = M 300 = M 360 = M 480)> M 420 # p < 0,05 para as diferenças entre grupos distintos no mesmo momento # p < 0,05 para as diferenças entre os momentos no mesmo grupo Figura 9: Média e desvio padrão referentes aos valores da Pressão Arterial Sistólica nos momentos e nos grupos. 80 100 120 140 160 180 Pré 15 30 45 60 120 180 240 300 360 420 480 Momentos P A S (m m H g) � � � � SF Dex 52 � 3��� ������ 4.6.2 Pressão arterial diastólica Tabela 15: Média e desvio padrão dos valores da Pressão Arterial Diastólica nos momentos: Pré, M 15, M 30, M 45, M 60, M 120, M 180, M 240, M 300, M 360, M 420 e M 480 Momento s Grupos Resultado estatístico SF Dex Pré 89 ± 13 86 ± 13 SF = Dex M 15 80 ± 16 78 ± 16 SF = Dex M 30 80 ± 13 76 ± 13 SF = Dex M 45 77 ± 12 72 ± 12 SF = Dex M 60 76 ± 12 71 ± 11 SF = Dex M 120 75 ± 09 71 ± 11 SF = Dex M 180 78 ± 18 75 ± 07 SF = Dex M 240 79 ± 12 72 ± 11 SF = Dex M 300 75 ± 12 71 ± 10 SF = Dex M 360 76 ± 18 70 ± 10 SF > Dex* M 420 76 ± 14 72 ± 11 SF = Dex M 480 81 ± 16 74 ± 08 SF > Dex* Resultado estatístico Pré = M 15 = M 30 = M 45 = M 60 = M 120 = M 180 = M 240 = M 300 =M 360 = M 420 =M 480 Pré > (M 15 = M 30 = M 45 = M 60 = M 120 = M 180 = M 240 = M 300 =M 360 = M 480 = M 420) # * p < 0,05 para as diferenças entre grupos distintos no mesmo momento # p < 0,05 para as diferenças entre os momentos no mesmo grupo Figura 10: Média e desvio padrão dos valores da Pressão Arterial Diastólica nos momentos e nos grupo 60 80 100 Pré 15 30 45 60 120 180 240 300 360 420 480 Momentos P A D (m m H g) � � SF Dex 53 � 3��� ������ 4.6.3 Presença de hipotensão 4.6.3.1 Hipotensão intra-operatória Tabela 16: Presença de hipotensão intra-operatória nos grupos SF e Dex Grupo Hipotensão intra-operatória Sim n % Não n % Total n % SF 4 (23,5) 13 (76,5) 17 (100) Dex 5 (26,3) 14 (73,7) 19 (100) p> 0,05 Não houve diferença estatisticamente significativa Figura 11: Hipotensão intra-operatória nos diferentes grupos 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Sim Não N úm er o de p ac ie nt es SF Dex 54 � 3��� ������ 4.6.3.2 Hipotensão pós-operatória Tabela 17: Presença de hipotensão no pós-operatório imediato nos grupos SF e Dex Grupo Hipotensão pós-operatória imediata Sim n % Não n % Total N % SF 2,0 (11,8) 15 (88,2) 17 (100) Dex 3,0 (15,8) 16 (84,2) 19 (100) p> 0,05 Não houve diferença estatisticamente significativa Figura 12: Presença de hipotensão pós-operatória nos diferentes grupos 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Sim Não N úm er o de P ac ie nt es SF Dex 55 � 3��� ������ 4.6.4 Freqüência cardíaca Tabela 18: Média e desvio padrão dos valores da freqüência cardíaca nos momentos: Pré, M 15, M 30, M 45, M 60, M 120, M 180, M 240, M 300, M 360, M 420 e M 480 Momentos Grupos Resultado estatístico SF Dex Pré 76 ± 16 72 ± 08 SF = Dex M 15 73 ± 16 64 ± 11 SF > Dex* M 30 66 ± 19 60 ± 01 SF > Dex* M 45 68 ± 09 59 ± 08 SF > Dex* M 60 67 ± 11 59 ±08 SF > Dex* M 120 66 ± 12 58 ± 08 SF = Dex M 180 72 ± 17 57 ± 06 SF > Dex* M 240 70 ± 16 59 ± 07 SF > Dex* M 300 71 ± 12 62 ± 11 SF > Dex* M 360 72 ± 11 64 ±08 SF > Dex* M 420 73 ± 11 68 ± 09 SF = Dex M 480 73 ± 10 70 ± 10 SF = Dex Resultado estatístico (Pré = M 15 = M 420 = M 480) >( M 30 = M 45 = M 60 = M 120 =M 180 = M 240 = M 300 = M 360) # Pré >(M 420 = M 480) > M 360 >(M 15 = M 300) >( M 30 = M 45 = M 60 =M 120 =M 180= M 240) # * p < 0,05 para as diferenças entre os grupos distintos no mesmo momento # p < 0,001 para as diferenças entre os momentos no mesmo grupo Figura 13: Média e desvio padrão dos valores da freqüência cardíaca nos grupos e diferentes momentos. 40 50 60 70 80 90 100 Pré 15 30 45 60 120 180 240 300 360 420 480 Momentos Fr eq üe nc ia c ar dí ac a � � � � � � � � SF Dex 56 � 3��� ������ 4.6.4.1 Presença de bradicardia Tabela 19: Presença de bradicardia, 50 bpm, intra-operatória nos grupos SF e Dex. Grupo Bradicardia intra-operatória< 50 Sim n % Não n % Total n % SF 2 (11,7) 15 (88,2) 17 (100) Dex 7 (36,8) 12 (63,1) 19 (100) p> 0,05 Não houve diferença estatisticamente significativa Tabela 20: Presença de bradicardia, 50 bpm, no pós-operatório. Grupo Bradicardia pós-operatória Sim n % Não n % Total n % SF 1 (5,9) 16 (94,1) 17 (100) Dex 2 (10,5) 17 (89,5) 19 (100) p> 0,05 Não houve diferença estatisticamente significativa 57 � 3��� ������ Tabela 21: Presença de bradicardia intra-operatória, < 45 bpm, com tratamento com atropina. Grupo Bradicardia intra-operatória < 45 Sim n % Não n % Total n % SF 1 (5,9) 16 (94,1) 17 (100) Dex 2 (10,5) 17 (89,5) 19 (100) p> 0,05 Não houve diferença estatisticamente significativa 58 � 3��� ������ 4.7 VARIÁVEIS RESPIRATÓRIAS 4.7.1 Saturação de pulso de oxigênio Tabela 22: Média e desvio padrão dos valores da Saturação de pulso de oxigênio nos momentos: pré, M 15, M 30, M 45, M 60, M 120, M 180, M 240, M 300, M 360, M 420 e M 480. Momentos Grupos Resultado Estatístico SF Dex Pré 97 ± 1 98 ± 1 SF = Dex M 15 97 ± 2 96 ± 1 SF = Dex M 30 96 ± 2 96 ± 2 SF = Dex M 45 96 ± 2 96 ± 2 SF = Dex M 60 96 ± 2 96 ± 1 SF = Dex M 120 97 ± 2 97 ± 2 SF = Dex M 180 97 ± 2 97 ± 2 SF = Dex M 240 96 ± 2 97 ± 1 SF = Dex M 300 96 ± 2 96 ± 2 SF = Dex M 360 97 ± 1 96 ± 2 SF = Dex M 420 97 ± 1 97 ± 2 SF = Dex M 480 96 ± 2 97 ± 2 SF = Dex Resultado Estatístico Pré = M15 = M30 = M45= M60 =M120 = M180 = M240 =M300=M360=M420=M480 Pré = M15 = M30= M45= M60 =M120=M180=M240 =M300=M360=M420=M480 p> 0,05 Figura 14: Média e desvio padrão dos valores variáveis da Saturação de pulso de oxigênio nos momentos e nos grupos. 88 90 92 94 96 98 100 Pré 15 30 45 60 12 300 360 420 480 Momentos S pO 2 240 180 SF Dex 59 � 3��� ������ 4.7.2 Presença de hipoxemia Tabela 23: Presença de hipoxemia intra-operatória Grupo Hipoxemia Sim n % Não n % Total n % SF 5 (29,4) 12 (70,6) 17 (100) Dex 4 (21,0) 15 (78,9) 19 (100) p> 0,05 Não houve diferença estatisticamente significativa Figura 15: Gráfico de presença de hipoxemia intra-operatória. Comentário: a presença de hipoxemia intra-operatória não diferiu significativamente entre os grupos. Em ambos os grupos a maioria (75%) ocorreu após a administração de midazolam endovenoso, sendo que um caso em cada grupo deveu-se pela altura do bloqueio que alcançou T2, levando a bradpneia e conseqüentemente a hipóxia. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Si Não N úm er o de p ac ie nt es SF Dex 60 � 3��� ������ 4.8. EFEITOS COLATERAIS INTRA E PÓS-OPERATÓRIOS Tabela 24: Efeitos colaterais Náusea Vômito Prurido Tremor Dex intra 2/19 0/19 0/19 3/19 Dex pós 2/19 1/19 0/19 2/19 SF intra 0/17 0/17 0/17 2/17 SF pós 1/17 0/17 1/17 1/17 p>0,05 61 � ������� �� 5.1 Discussão da metodologia A anestesia peridural é uma importante técnica de anestesia regional que possibilita a obtenção de anestesia para procedimentos cirúrgicos, analgesia pós-operatória, tratamento de dor crônica, complementação da anestesia geral e analgesia de parto (Neto, 1997). A escolha dessa técnica para cirurgias de parede abdominal e membro inferior está embasada nos diversos benefícios que apresenta em relação à anestesia geral. A analgesia preemptiva previne a sensibilização central causada pelas lesões inflamatória e incisional, as quais se iniciam no período intra-operatório e se prolongam até o pós-operatório imediato (Kissin, 2000), reduzindo a morbidade pós-operatória e o tempo de recuperação dos pacientes (Kehlet, 1989; Lui et al., 1995; Hahnenkamp et al., 2004). Outros benefícios envolvem a redução da perda sangüínea, a melhor mobilidade intestinal, a redução no número de episódios de isquemia miocárdica, a melhora da tosse e menor incidência de atelectasia. Há, dessa forma, melhora nos níveis de atividade a curto e médio prazo e aprimoramento na qualidade pós-operatória (Rogers et al., 2000; Ballantyne, 2004). A ropivacaína é um anestésico local aminoamida, cuja fórmula estrutural é similar à da bupivacaína e da mepivacaína. Pertence ao grupo das pipecolxilididas que possuem um átomo de carbono assimétrico na molécula, admitindo, assim, dois enantiômeros, o dextrógiro e o levógiro (Wolff et al., 1995). Produzida sob a forma do enantiômero levógiro puro, oferece vantagens determinando menor toxicidade sistêmica em relação à bupivacaína, melhor 62 � ������� �� relação dose-resposta para a duração de anestesia infiltrativa (Johansson et al., 1994), menor potencial para produzir bloqueio motor (Brockway et al., 1991) e necessidade de doses mais elevadas para produzir convulsões e cardiotoxicidade (Reiz et al., 1989). Os fármacos adjuvantes, ao serem associados à anestesia peridural, têm como objetivo precípuo a melhora da qualidade do bloqueio anestésico, o prolongamento da analgesia pós-operatória e a redução da dose e da concentração do anestésico local diminuindo, assim, os efeitos colaterais (Dahl et al., 2000; Schug et al., 2006). No presente estudo, a dexmedetomidina foi utilizada como adjuvante, pois tem como vantagem uma seletividade 10 vezes maior, quando comparada à clonidina, especificamente pelo receptor �2A, o qual é o maior responsável pelos efeitos hipnótico e analgésico desses fármacos (Philipp et al., 2002). A clonidina e a dexmedetomidina, quando administradas por via peridural, possuem propriedades analgésicas e potencializam os efeitos dos anestésicos locais (Schug et al., 2006). Além disso, segundo alguns autores, a infusão intravenosa de dexmedetomidina apresenta efeito neuroprotetor (Sanders & Maze, 2007), prevenindo degeneração de neurônios ventrais medulares em ratos submetidos à isquemia (Kakinohana et al., 2007). A dose de dexmedetomidina escolhida para realização deste estudo foi de 1 µg.kg-1. Essa opção foi embasada em critérios como metade da dose empregada por outros autores (Fukushima et al., 1997 a,1997 b; Vieira et al., 2004), que também corresponde à dose preconizada para indução venosa no período de 10 minutos. No presente estudo, a administração foi feita em 63 � ������� �� bolos de um minuto. Eisenach et al. (1994) verificaram que na administração peridural de dexmedetomidina utilizando uma dose de 100 µg, em ovelhas, o pico liquórico foi de 5 minutos, o efeito hemodinâmico iniciou-se em 11 minutos sendo seu efeito máximo observado em uma média de 73 minutos. Ressalta-se que a margem de segurança entre dose efetiva e dose tóxica ou que produza efeitos colaterais é ampla. Jorden et al. (2004) avaliaram três pacientes nos quais doses de dexmedetomidina de até 60 vezes maiores que as preconizadas foram administradas em pacientes por um período mínimo de duas horas e máximo de sete horas. Esses pacientes apresentaram como efeito secundário sedação profunda que reverteu uma a três horas após o término da infusão. Assim, investigando pacientes submetidos à cirurgia da parte inferior do abdome e do períneo, sob anestesia peridural com lidocaína a 2% (20 mL) e dexmedetomidina, 20 µg, Bolívar et al. (2002) concluíram que a dexmedetomidina prolongou o efeito anestésico e analgésico do anestésico local, produziu bloqueio sensitivo de 6 horas e motor de 2 horas e 45 minutos, sem provocar alterações hemodinâmicas significativas e sem efeitos colaterais consideráveis. Vieira et al. (2004) analisaram pacientes submetidos à anestesia peridural com ropivacaína 0,75% associada à clonidina (150 µg) ou dexmedetomidina (2 µg.kg-1) para analgesia pós-operatória de pacientes colecistectomizados por via subcostal. Os autores observaram que em ambos os grupos a sedação e analgesia foram semelhantes na 2ª e 6ª horas de avaliação. 64 � ������� �� 5.2 Critérios de inclusão dos pacientes Os pacientes submetidos à correção cirúrgica de insuficiência venosa de membro inferior ou à cirurgia de parede abdominal infra-umbilical foram selecionados para este estudo, pois atendiam aos nossos critérios de inclusão, como homens ou mulheres, com idades entre 18 e 65 anos, estado físico segundo a classificação da American Society of Anesthesiology, ASA 1 ou 2, cujo procedimento anestésico poderia ter como indicação a anestesia peridural e tempo cirúrgico estimado em torno de 3 a 4 horas. A falha no bloqueio anestésico foi um dos critérios de exclusão dos pacientes. Essa falha foi considerada quando, após 30 minutos de avaliação, o paciente ainda apresentava grau zero na escala de Bromage ou sensação álgica no local da cirurgia. Além disso, pacientes que durante o procedimento necessitaram de entubação orotraqueal também foram excluídos. Três pacientes do Grupo Controle e um paciente do Grupo Dexmedetomidina (p > 0,05) apresentaram falha no bloqueio peridural e necessidade de realização de anestesia geral. 5.3 Discussão dos dados antropométricos Após análise estatística, observou-se que houve homogeneidade nos grupos em relação à idade, sexo e dados antropométricos (Tabela 1). Não houve diferença significativa entre os grupos estudados com relação à distribuição dos diferentes tipos de cirurgias (Tabela 2). 65 � ������� �� 5.4 Variáveis do bloqueio anestésico Os α2-agonistas prolongam a duração do bloqueio motor e sensitivo induzido pela administração intratecal (Bonnet et al., 1989; Niemi, 1994; Strebel et al., 2004) e peridural (Morgensen et al., 1992) de anestésicos locais por mecanismos ainda não bem esclarecidos. O efeito pode ser decorrente da ação sinérgica dos α2-agonistas com o anestésico local (Butterworth et al., 1993; Ernie-Brand et al., 1999), ação moduladora dos motoneurônios medulares via ativação de neurônios do locus ceruleus, com conseqüente diminuição do tônus muscular (Palmeri et al., 1999) ou ação vasoconstritora direta dos α2--agonistas nas arteríolas medulares (Lida et al., 1999) Observamos que no início do bloqueio sensitivo, a latência, foi semelhante entre os grupos (Tabela 3, Figura 1). Os grupos também foram homogêneos em relação ao tempo para bloqueio analgésico completo (Tabela 3, Figura 1). Como neste estudo, Nishikawa & Dohi (1990), ao avaliarem o efeito da associação de lidocaína 2%, 18 mL, com ou sem clonidina 5 µg /mL, 10 µg /mL ou epinefrina 5 µg /mL, em pacientes submetidos à anestesia peridural, não observaram diferença na extensão do bloqueio sensitivo, assim como no tempo para início do mesmo entre os grupos. Em outro estudo, Kanazi et al. (2006), avaliando pacientes submetidos à cirurgia urológica divididos em três grupos de anestesia intratecal com bupivacaína hiperbárica associada à clonidina 30 µg ou dexmedetomidina 3 µg, observaram que houve redução da latência com o uso dos α2-agonistas em relação ao uso isolado da bupivacaína. Essa redução não foi observada 66 � ������� �� nesta pesquisa. O tempo para analgesia completa e o dermátomo máximo atingido não apresentaram diferença entre os grupos corroborando nossos achados. Além disso, foi observado prolongamento do bloqueio motor e sensitivo quando comparado com o uso isolado da bupivacaína, concordando com os resultados obtidos neste estudo. Na presente investigação, o dermátomo máximo atingido pelo bloqueio analgésico, ao final de 30 minutos, foi semelhante em ambos os grupos, não havendo diferença estatisticamente significativa (Tabela 4). A análise do uso de clonidina na dose de 150 µg e bupivacaína 0,25% (10 mL), individualmente ou combinadas, na via peridural, para analgesia pós-operatória, em pacientes submetidos à prótese total de quadril, demonstrou que a clonidina prolonga a analgesia produzida pela bupivacaína apesar de não haver indícios de um aumento do bloqueio motor e sensitivo (Carabine et al., 1992). Esse estudo também demonstrou que a clonidina usada sem anestésico local não produz bloqueio motor ou sensitivo e que em ambos os grupos houve similaridade na altura máxima do dermátomo alcançado, o que condiz com os nossos achados. Lima et al. (2003), ao compararem o efeito da anestesia peridural com ropivacaína 1% (200 mg) associada à clonidina (150 µg) ou dexmedetomidina (100 µg), observaram que não houve diferença de latência entre os grupos e que a dispersão do bloqueio nos grupos foi semelhante. Resultados semelhantes, em relação às latências e dispessão, foram observados neste estudo. 67 � ������� �� Nesta pesquisa, ao se analisar o grau de bloqueio motor, notou-se que não houve diferença significativa na mediana dos valores da escala de Bromage aos 45 minutos de avaliação (Tabela 4). No entanto, verificou-se melhor imobilização dos membros inferiores no grupo Dex (p� 0,05) já que 68% dos pacientes tiveram grau 2 e 47 % grau 3 de Bromage, ao passo que no grupo SF, 29% dos pacientes apresentaram grau 1, 52% grau 2 e 17% grau 3 (Tabela 5). Clinicamente, quando o paciente não perde a capacidade de dobrar as pernas, ou seja, grau 1 de Bromage, a dificuldade cirúrgica é maior. Ao comparar a analgesia pós-operatória com peridural contínua de pacientes submetidos à prótese total de quadril, nos quais administrou-se levobupivacaína a 0,125%, (6 mL-1. h-1), levobupivacaína e clonidina, 8,3 µg -1. mL ou clonidina, 8,3 µg -1.mL, Milligan et al. (2000) observaram que o bloqueio motor foi mais intenso no grupo levobupivacaína associada à clonidina que nos outros grupos, principalmente nas primeiras horas, o que encontra-se de acordo com a presente pesquisa. A regressão do bloqueio sensitivo, como observado no presente estudo, foi mais lenta no grupo da associação da levobupivacaína com a clonidina. Além disso, houve aumento no tempo para solicitação de analgesia complementar no mesmo grupo, de cinco para 13 horas, o que foi acompanhado da redução da necessidade de morfina complementar. A análise do tempo de duração do bloqueio motor apresentou diferença significativa, de forma que o tempo no grupo Dex foi maior que o do grupo SF (Tabela 6, Figura 2). 68 � ������� �� Sudo et al. (2003 a), em estudo com porcos, administraram levobupivacaína 0,5%, 50 µg intratecal em seis grupos, sendo que, em três introduziram doses crescentes de dexmedetomidina, 0,1 µg, 0,2 µg e 0,4 µg intratecal e, em dois, 30 minutos antes de aplicar a dexmedetomidina 0,2 µg, injetaram iombina, na dose de 2 mg.kg-1 ou 4 mg.kg-1 intraperitonial. Os autores observaram aumento dosidependente na duração do bloqueio motor, o qual foi parcialmente revertido pela administração sistêmica de iombina. No presente estudo, embora a dose de dexmedetomidina tenha sido única, também foi observado aumento na duração do bloqueio motor com acréscimo desse �2- agonista. Os mesmos autores, administrando as mesmas doses de levobupivacaína intratecal, avaliaram a duração do bloqueio em relação àqueles em que foram associados dexmedetomidina venosa (20 e 40 �g.kg-1) com ou sem administração do antagonista ioimbina, e concluíram que a dexmedetomidina prolongou a duração do bloqueio espinal induzido pela levobupivacaína e que esse efeito foi parcialmente dependente da ativação dos receptores �2 adrenérgicos (Sudo et al., 2003 b) Dobrydnjov et al. (2005), analisando os efeitos da clonidina na anestesia subaracnóidea e na analgesia contínua peridural pós-operatória, ambos associados à bupivacaína, em pacientes submetidos à artroplastia de quadril, constataram que o nível do bloqueio sensitivo e o tempo de duração do bloqueio sensitivo e motor foram mais elevados no grupo clonidina. Achados semelhantes foram verificados no presente estudo. Silva et al. (2002), ao avaliarem pacientes submetidas à histerectomia sob anestesia peridural com bupivacaína 0,5% (29 mL) acrescida 69 � ������� �� de soro fisiológico (um mL) ou dexmedetomidina na dose de 100 µg (um mL), observaram que as pacientes do grupo de dexmedetomidina apresentaram aumento no tempo do bloqueio motor e melhor analgesia residual, quando comparadas com as do grupo do soro fisiológico, assim como nesta investigação. Pela análise da duração do bloqueio analgésico obtida na presente pesquisa, observou-se que o grupo Dex apresentou aumento significativo no tempo em relação ao grupo SF (Tabela 7, Figura 3). O mesmo foi encontrado por Fukushima et al. (1997 b) em pacientes cirúrgicos submetidos ao bloqueio peridural com dexmedetomidina 2 �g.kg-1 adicionada ou não a lidocaína 1,5%, complementado com anestesia geral, que relataram que houve aumento significativo no tempo de bloqueio analgésico (cinco a seis horas) e no tempo para requisição de analgésico no grupo da associação, em relação ao grupo controle. Klimscha et al. (1995) avaliaram 40 pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de membro inferior sob anestesia condutiva com bupivacaína, na dose de 50 mg na anestesia peridural ou 5 mg na anestesia subaracnóidea, acrescidos ou não de clonidina na dose de 150 µg. Os autores constataram que o tempo para bloqueio analgésico de T11 foi semelhante entre os grupos. A duração do bloqueio analgésico foi o dobro nos grupos com clonidina, sendo a administração peridural significativamente mais duradoura do que a subaracnóidea. Nesta pesquisa, observou-se que a duração do bloqueio acrescido de dexmedetomidina foi aproximadamente 30% mais duradouro em relação à do grupo SF. 70 � ������� �� Coskuner et al. (2007), investigando o bloqueio analgésio de pacientes submetidos à anestesia peridural com bupivacaína 0,5% e administrando dexmedetomidina endovenosa ou solução salina 0,9% durante todo o procedimento, verificaram maior duração do bloqueio analgésico em pacientes nos quais foi utilizada dexmedetomidina. O mesmo resultado foi observado neste trabalho, embora administração tenha sido pela via peridural. Alves et al. (2002), avaliando 60 pacientes submetidos à cirurgia do abdome inferior sob anestesia peridural com ropivacaína (150 mg) associada ao não à clonidina (300 µg), observaram, assim como nesta pesquisa, que houve prolongamento da duração do bloqueio motor, aumento da intensidade do bloqueio motor e aumento da duração do bloqueio analgésico. 5.5 Variáveis da Analgesia No início da década de 80, Tamsen & Gordth (1984) relataram o emprego de �2-agonistas no espaço peridural visando produzir analgesia em seres humanos. Esses autores, estudando pacientes com múltiplas fraturas de bacia submetidos à anestesia com bupivacaína na dose de 50 mg, em associação com morfina (5 mg), clonidina (150 µg) e morfina (5 mg) com clonidina (150 µg), constataram que a anestesia peridural com bupivacaína associada à morfina ou à clonidina produziu analgesia semelhante, mas que a associação clonidina-morfina apresentou tempo de duração de analgesia pós- operatória três vezes maior que o uso individual dos fármacos. A partir dessa pesquisa, a aplicação de �2-agonistas vem sendo cada vez mais estudada, 71 � ������� �� como fármacos únicos ou associados a anestésicos locais ou opióides. Em alguns estudos, os �2-agonistas melhoraram a qualidade do bloqueio peridural (Eisenach, et al., 1996) e potencializaram a analgesia (O’Meara & Gin, 1993; Le Polain et al., 1993; Fukushima et al. 1995,1997a; Aveline et al., 2002). Kalso et al. (1991), ao analisarem diferentes vias de administração de dexmedetomidina em ratos (subdural, peritoneal e subcutânea) em doses crescentes, observaram que a analgesia foi dosidependente, sendo necessárias doses dez vezes mais baixas na via peridural para que se alcançasse o mesmo efeito analgésico. Administrando em ratos de três, 10 e 21 dias de vida, dexmedetomidina nas doses de 1, 2, 4 e 10 µg.kg-1 pela via peridural, Walker et al. (2005) constataram analgesia em todos os grupos. Segundo os autores, esses resultados sugerem o funcionamento de vias analgésicas precocemente. Muguruma et al. (2006), utilizando bupivacaína e ou dexmedetomidina intratecal em doses crescentes, em ratos, observaram que houve ação sinérgica com a associação desses fármacos, aumentando o pico de ação e prolongando o efeito quando comparados com o seu uso isolado em resposta a testes nociceptivos. Walker et al. (2007) ao compararem dexmedetomidina administrada pelas vias peridural e sistêmica em relação a estímulos nociceptivos, observaram que em doses mais baixas a via peridural possui efeito analgésico com reduzida alteração hemodinâmica em relação às mesmas doses endovenosas. 72 � ������� �� 5.5.1 Necessidade de analgesia complementar intra-operatória Na presente investigação, após a instalação do bloqueio anestésico e início do procedimento cirúrgico, a necessidade de utilização complementar de opióide no período intra-operatório foi o dobro nos pacientes do grupo SF (sete pacientes no grupo SF e três pacientes no Dex). No entanto, este resultado não apresentou significância estatística (Tabela 8; Figura 4). Eisenach et al. (1989), empregando doses crescentes de clonidina (150-900 µg), na via peridural, em pacientes submetidos à cirurgia abdominal e prótese total de joelho, verificaram que a necessidade de morfina complementar no intra-operatório diminuiu em relação ao aumento da dose de clonidina e que o tempo de analgesia foi dosidependente demonstrando o efeito analgésico do �2-agonista. Fisher et al. (1991), ao administrarem diferentes doses de dexmedetomidina intratecal (1,3 e 10 µg) em ratos, observaram efeito antinociceptivo dosidependente e retorno imediato das características iniciais após administração de idazoxam, um antagonista α2 seletivo e potente. Fukushima et al. (1995) ao avaliarem a necessidade de isoflurano complementar em pacientes submetidos à anestesia peridural com clonidina (150 �g), dexmedetomidina (2 �.kg-1) ou solução de cloreto de sódio 0,9%, observaram que os pacientes que utilizaram �2-agonistas tiveram redução de 25 e 41%, respectivamente, na necessidade de isoflurano do que os pacientes que utilizaram soro fisiológico. No presente estudo, a necessidade de anestesia complementar, apesar de não ter sido estatisticamente 73 � ������� �� significativa, foi menor no grupo Dex, indicando que a analgesia ter sido decorrente do efeito �2-agonista. 5.5.2 Analgesia pós-operatória Com relação ao tempo de analgesia pós-operatória, houve diferença significativa no momento da primeira solicitação de analgesia complementar. O grupo Dex apresentou aumento significativo desse tempo em relação ao grupo SF (Tabela 9; Figura 5). Dados semelhantes, obtidos por Fukushima et al. (1996) em pacientes submetidos à anestesia peridural com 2 �g.kg-1 de dexmedetomidina associada à anestesia geral, revelaram redução de 70% da necessidade de analgésicos nas primeiras 24 horas em relação ao grupo controle, assim como analgesia pós-operatória de 4-6 horas. Rockemann et al. (1995), ao avaliarem a analgesia pós- operatória de pacientes submetidos à pancreatectomia com bupivacaína a 0,25% (10 mL) associada à três combinações (clonidina 8 µg.kg-1, clonidina 4 µg.kg-1 e morfina 2 mg, morfina 50 µg.kg-1) verificaram que a qualidade da analgesia foi comparável em todos os grupos. No presente trabalho foi observado que a analgesia pós-operatória foi maior no grupo Dex. Analisando a analgesia pós-operatória de pacientes colecistectomizados submetidos à anestesia peridural com ropivacaína 0,75% associada à clonidina (150 µg) ou dexmedetomidina (2 µg.kg-1), Vieira et al. (2004) observaram que em ambos os grupos a analgesia foi semelhante na 2ª e 6ª horas de avaliação, sendo que na 24ª hora os pacientes da clonidina apresentaram melhor analgesia. Neste estudo, a analgesia com 74 � ������� �� dexmedetomidina teve uma média de oito horas, não havendo análise posterior. Dobrydnjov et al. (2005), investigando efeitos da clonidina na anestesia subaracnóidea com bupivacaíana (17,5 mg), associada ou não a clonidina (15 µg), e da analgesia pós-operatória com peridural contínua utilizando ropivacaína (4 mg.h-1), associada ou não a clonidina (40 µg.h-1), em pacientes submetidos à artroplastia de quadril, constataram que os pacientes anestesiados com bupivacaíana e clonidina apresentaram aumento no tempo de anestesia e analgesia em relação aos que não utilizaram a clonidina, o que também foi constatado neste estudo. Além disso, nos pacientes tratados no pós-operatório com ropivacaína e clonidina foi necessário menor quantidade de morfina complementar, assim como o tempo para início desse uso foi maior. Esses resultados foram encontrados neste estudo, confirmando o efeito analgésico pós-operatório dos �2-agonistas. 5.5.3 Intensidade da dor pós-operatória A quantificação da dor, no momento que foi referida, não foi estatisticamente diferente nos grupos avaliados (Tabela 10), o que também foi observado por Carabine et al. (1992) quando analisaram na via peridural, analgesia pós-operatória da bupivacaína associada ou não à clonidina. Em pesquisa realizada em ratos, nos quais foram administrados pelas vias peridural e intramuscular três �2-agonistas (clonidina, dexmedetomidina e tizanidina), Asano et al. (2000) observaram efeito antinociceptivo cinco vezes maior no eixo nervoso do que no sistêmico. A 75 � ������� �� dexmedetomidina foi mais potente que a clonidina, que por sua vez foi mais potente que a tizanidina. Essa mesma ordem foi mantida para a afinidade de ligação dos fármacos aos receptores na medula espinal. Investigando efeitos da clonidina na anestesia subaracnóidea com bupivacaíana (17,5 mg), associada ou não a clonidina (15 µg), e da analgesia pós-operatória com peridural contínua utilizando ropivacaína (4 mg.h- 1), associada ou não a clonidina (40 µg.h-1), em pacientes submetidos à artroplastia de quadril, Dobrydnjov et al. (2005) constataram que a quantificação da dor, sete horas após a anestesia subaracnóidea, foi menor no grupo que utilizou clonidina, diferindo dos achados da presente pesquisa. Ao investigarem o comportamento pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia do abdome inferior sob anestesia peridural com ropivacaína (150 mg) associada ou não à clonidina (300 µg), Alves et al. (2002) observaram que houve prolongamento do tempo de analgesia pós-operatória, como também nesta investigação. Com relação à intensidade da dor pós- operatória, os referidos autores relataram valores inferiores no grupo clonidina, contrastando com os resultados obtidos neste trabalho. 5.6 Variáveis da sedação Como outros �2-agonistas, a dexmedetomidina produz sedação e ansiólise. O efeito sedativo / hipnótico está bem evidenciado por estudos experimentais e clínicos, nos quais foram administrados, sob diversas vias: intramuscular (Aantaa et al.,1991), oral (Zub et al., 2005), endovenosa (Aantaa et al., 1990; Venn & Grounds, 2001), peridural (Compagnol et al. 2007) e 76 � ������� �� intratecal (Sudo et al., 2003 a; Kanazi et al. (2006). Sua utilização inicial, na terapia intensiva, em pacientes sob ventilação mecânica, demonstra sedação singular, com o benefício do despertar do paciente e conforto em relação à analgesia (Bellevile et al., 1992; Hall et al., 2000). Pesquisas experimentais, em ratos, demonstraram que essas propriedades dos agentes �2-agonistas são mediadas pelo receptor �2A e sugerem que o local de ação seja o locus ceruleus (Lakhlani et al., 1997; Khan et al., 1999). Efeitos clinicamente relevantes tais como sedação, hipnose e antinocicepção estão ligados à ação direta da dexmedetomidina no locus ceruleus (Correa-Sales et al., 1992; Jorm et al., 1993). A sedação produzida pelo �2-agonista é singular e estando dormindo, o paciente é facilmente acordado mantendo-se calmo, obedecendo a comandos e voltando a dormir logo em seguida, quando não mais estimulado Kamibayashi & Maze,(2000). O sono produzido no paciente sob sedação com dexmedetomidina assemelha-se ao sono natural, fase um e dois do NREM (non rapid eye movment) do sono (Nelson et al., 2003). No entanto, as propriedades amnésicas não estão completamente esclarecidas. Ebert et al. (2000) demonstraram a redução do grau de lembrança, em doses crescentes, de modo que quando as doses são altas o suficiente para não conseguir despertar o paciente, não há recordação. 77 � ������� �� 5.6.1 Necessidade de sedação complementar no intra-operatório Durante o procedimento cirúrgico, nos pacientes que apresentaram grau 1 na escala de Ramsay, foi administrado midazolam na dose de 0,3 mg.kg-1, pela via endovenosa com o intuito de mantê-los tranqüilos. A necessidade de sedação complementar no intra-operatório foi estatisticamente maior nos pacientes do grupo SF em relação ao grupo Dex (Tabela 11; Figura 6). Analisando os primeiros 180 minutos de cirurgia, no grupo Dex somente dois pacientes fizeram uso de sedação complementar (um aos 30 minutos e outro aos 180 minutos), enquanto no grupo SF 10 pacientes necessitaram de doses complementares de midazolam. Na análise total do uso de midazolam, houve aumento da necessidade nos dois grupos após 180 minutos. No entanto, o grupo Dex permanece com necessidade menor do que o grupo SF. Foi observado que em cinco pacientes do grupo SF e em 14 do grupo Dex não foi utilizada sedação complementar. Silva et al. (2002) avaliaram pacientes que receberam como medicação pré-anestésica na véspera do procedimento cirúrgico midazolam (7,5 mg) e que foram submetidas à histerectomia sob anestesia peridural com bupivacaína 0,5% (29 mL) acrescida de soro fisiológico (um mL) ou de dexmedetomidina na dose de 100 µg (um mL). Os autores observaram que as pacientes do grupo de dexmedetomidina apresentaram sedação intra- operatória significativamente superior ao grupo soro fisiológico, corroborando os resultados da presente pesquisa. 78 � ������� �� Em estudo experimental realizado por Kalso et al. (1991) sobre o uso de dexmedetomidina por via subdural, peritoneal ou subcutânea, em ratos, constataram que a sedação foi doseidependente, sendo significativa nas doses de 3 e 6 µg pela via subdural. Nesses animais, a maior dose causou sedação por um período de 1 hora. Foram necessárias doses 7 a 10 vezes maiores desse fármaco pelas outras duas vias para que se obtivesse o mesmo efeito observado quando a inserção foi subdural. Segundo os autores, esse efeito sedativo provavelmente ocorre devido à alta lipossolubilidade da dexmedetomidina levando à absorção sistêmica. No presente trabalho, houve pouca necessidade de sedação complementar nos pacientes que utilizaram dexmedetomidina peridural. Ao estudar o comportamento de nove voluntários submetidos ao bloqueio peridural com clonidina (700 µg), dose que comprovadamente produz analgesia pós-operatória, Eisenach et al. (1993) observaram que eles ficaram profundamente sedados, por período de 2 horas sendo facilmente despertáveis. Nesse estudo, a clonidina foi rapidamente absorvida no líquor, com um tempo para alcançar a concentração máxima de 31±4 min. Na presente investigação foi observado que os valores de BIS e da escala de Ramsay foram mais baixos no grupo Dex, nos momentos de 30-60 minutos, o que coincide com a concetraçao liquórica máxima. 5.6.2 Nível de consciência segundo índice bispectral (BIS) Os pacientes do grupo SF apresentaram, dentro do grupo, resultado semelhante ao valor inicial em relação à quantificação do BIS, exceto 79 � ������� �� pelo momento 120, o qual foi significativamente menor (Tabela 12; Figura 7). No entanto, nesse momento, 52% dos pacientes do grupo SF já haviam sido submetidos à sedação complementar com midazolam, o que justifica os resultados obtidos na presente pesquisa. Já o grupo Dex apresentou vários momentos com diferença significativa entre eles, sendo que os menores valores foram obtidos nos momentos 45 e 60, seguidos dos de 30, 75, 90 e 120, que foram menores que os de 15 e 180. Todos esses momentos apresentaram valores menores que os do momento controle. Ao comparar os dois grupos, foi observada diferença significativa nos momentos 30, 45 e 60, permanecendo os outros momentos sem diferença significativa. Esses achados mostraram a existência de período de ação da medicação em que o efeito sedativo é mais profundo. Resultado similar foi observado por Fukushima et al. (1996) em pacientes submetidos à anestesia peridural com dexmedetomidina 2 �g.kg-1 utilizando eletroencefalograma. Os autores constataram que 8 a 10 minutos após a administração da dexmedetomidina houve depressão significativa nas ondas do EEG o que coincidiu com a redução dos níveis séricos de norepinefrina e epinefrina. De Kock et al. (1999), comparando anestesia peridural com bupivacaína, com ou sem clonidina, associada à anestesia venosa em pacientes submetidos à cirurgia abdominal, observaram que nos pacientes em que a clonidina foi utilizada houve menor necessidade de propofol intra- operatório.