UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Tayla Borges Soares ACIDENTES DE TRABALHO EM HOSPITAL PÚBLICO DE ALTA COMPLEXIDADE NO INTERIOR PAULISTA: ESTUDO DAS CONCEPÇÕES DE SEGURANÇA Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientador: Prof. Dr. Ildeberto Muniz de Almeida Co-orientadora: Profa. Dra. Maria Dionísia do Amaral Dias Botucatu 2016 Tayla Borges Soares ACIDENTES DE TRABALHO EM HOSPITAL PÚBLICO DE ALTA COMPLEXIDADE NO INTERIOR PAULISTA: ESTUDO DAS CONCEPÇÕES DE SEGURANÇA Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientador: Prof. Dr. Ildeberto Muniz de Almeida Co-orientadora: Profa. Dra. Maria Dionísia do Amaral Dias Botucatu 2016 Palavras-chave: Acidentes de trabalho; Aprendizagem organizacional; Saúde do trabalhador; Segurança do trabalho. Soares, Tayla Borges. Acidentes de trabalho em hospital público de alta complexidade no interior paulista : estudo das concepções de segurança / Tayla Borges Soares. - Botucatu, 2016 Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Ildeberto Muniz de Almeida Coorientador: Maria Dionísia do Amaral Dias Capes: 40600009 1. Acidentes do trabalho. 2. Saúde do trabalhador. 3. Aprendizagem organizacional. 4. Segurança do trabalho. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE-CRB 8/5651 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. TAYLA BORGES SOARES ACIDENTES DE TRABALHO EM HOSPITAL PÚBLICO DE ALTA COMPLEXIDADE NO INTERIOR PAULISTA: ESTUDO DAS CONCEPÇÕES DE SEGURANÇA Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. BANCA EXAMINADORA Orientador: Prof.Dr Ildeberto Muniz de Almeida Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP Dr. Adriano Dias Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP Dra. Sandra Francisca Bezerra Gemma Faculdade de Ciências Aplicadas - UNICAMP Botucatu, 26/02/2016 Dedicatória Dedico esse trabalho a meus pais por sempre apoiarem minhas escolhas E a todos os trabalhadores que merecem um ambiente de trabalho mais seguro Agradecimentos AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer a todos que comigo compartilharam esse processo de formação e me apoiaram. No entanto alguns agradecimentos foram por mim escolhidos como merecedores de serem mencionados:  À Faculdade de Medicina de Botucatu e ao Departamento de Saúde coletiva por incentivar a busca pelo conhecimento oferecendo os programas de pós-graduação.  Ao meu Orientador, Professor Dr. Ildeberto Muniz de Almeida por me receber como orientanda, por todos os períodos de estudo em sua sala, por sua disponibilidade, paciência e incansável dedicação em transmitir conhecimento.  À minha Co-orientadora Professora Maria Dionísia do Amaral Dias por me conduzir por vários anos desde a graduação sempre me oferecendo oportunidades valiosas de estudos e busca pelo conhecimento. Obrigada por tudo e inclusive por estar sempre como uma figura de proteção e afeto.  Ao Professor Adriano Dias por estar sempre disposto a contribuir e colaborar com este trabalho.  A todos os professores das disciplinas cursadas na pós-graduação por me receber em suas salas de aula e também aos colegas de mestrado que tive a oportunidade de conhecer e pela convivência enriquecedora.  A todos os funcionários do departamento de saúde coletiva por me acolherem e principalmente ao Sr. Wagner Barboza por estar sempre à disposição para me ajudar com o que quer que fosse com a maior paciência e atenção.  Ao laboratório UPESC e principalmente ao funcionário Sr. Marcos Ballestero pela contribuição com o tratamento dos dados da pesquisa. Agradecimentos  Ao grupo de estudos em saúde do trabalhador e a todos os integrantes, pelas contribuições com o projeto e meu desenvolvimento de conhecimentos e desenvoltura em apresentações.  Ao SESMT da FAMESP e também ao SESMT do Hospital das clínicas de Botucatu pela colaboração e oferecimento de dados importantes para pesquisa.  A Divisão de Recursos Humanos da FMB e toda sua equipe pela oferta de suas contribuições com os dados e pelo acolhimento durante meses de coleta.  Aos meus amigos presentes em todos os momentos, prontos para ajudar, comemorar, aconselhar, dar pouso e oferecer compreensão. Vocês foram meu esteio nessa caminhada.  Agradeço à minha família por sempre me apoiar e principalmente aos meus pais por acreditarem em mim e financiarem meus anos de estudo. Obrigada por tudo e me desculpem pelos momentos de ausência. Sem vocês não sei se teria sido possível alcançar essa vitória. Epígrafe “Nunca perca a fé na humanidade, pois ela é como um oceano. Só porque existem algumas gotas de água suja nele, não quer dizer que ele esteja sujo por completo.” (Mahatma Gandhi) Resumo RESUMO SOARES, T. B. ACIDENTES DE TRABALHO EM HOSPITAL PÚBLICO DE ALTA COMPLEXIDADE NO INTERIOR PAULISTA: ESTUDO DAS CONCEPÇÕES DE SEGURANÇA. 2016. 94 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2016. As ações de saúde do trabalhador contemplam relações saúde-trabalho em toda a sua complexidade influenciando na promoção da saúde, prevenção de adoecimento, mudanças em processo de trabalho, prevenção de acidentes e solidificação da cultura de segurança. Para investigar estes aspectos em uma instituição hospitalar foi realizado um estudo transversal com metodologia quantitativa e qualitativa adotando como base teórico-metodológica a visão sistêmica das organizações de trabalho e o MAPA como instrumento norteador para análise dos dados, com o objetivo de compreender concepções de segurança no trabalho e a aprendizagem organizacional dela decorrente neste hospital público de alta complexidade do interior paulista. Como principal fonte de dados foram utilizados 441 registros de acidentes de trabalho ocorridos de primeiro de março de 2010 a vinte e sete de março de 2013, notificados em duas instituições distintas de acordo com os vínculos empregatícios dos funcionários. Houve ainda uma etapa de re análise do conteúdo das recomendações de segurança e das causas identificadas para os acidentes. Essas informações foram divididas em categorias semelhantes de acordo com conteúdo. Ainda na re análise os registros foram revistos ensejando categorização de análises como usos ou não das noções de análise de barreiras e de mudanças. A segunda fonte de dados utilizada foram entrevistas semi-estruturadas realizadas com diretores dos dois SESMTs atuantes na instituição. Com base nos dados coletados foi possível identificar os acidentes típicos e ocorridos no período da manhã como sendo os mais prevalentes e ainda traçar um perfil da população que mais sofre acidente de trabalho no hospital, sendo esta, mulheres integrantes da equipe de enfermagem com idade entre 31 e 40 anos que trabalham em regime de turno. No que se refere às análises dos acidentes a abordagem tradicionalista foi prevalente. Em 65% dos casos identificaram apenas uma causa para o AT, o que indica uma visão limitada da complexidade do trabalho e ainda pouco mais de 51% fizeram recomendações de segurança para prevenir novos AT sendo que estas eram em sua maioria centradas no comportamento dos funcionários. 131 registros foram classificados como de uso da noção de análise de barreiras, 140 referiram análises de mudanças e outros 144 não apresentavam análise que possibilitasse uma classificação. A gestão fragmentada das ocorrências de AT e o andamento das análises são feitos de forma prejudiciais para o olhar sistêmico dos casos, visto que os AT ocorrem em um mesmo local de trabalho e são analisados por estâncias diferentes que não mantém fluxo estabelecido de contato. É possível então afirmar que o tratamento institucional dado às informações de análise de acidentes, no período estudado, não favorece iniciativas de aprendizagem para a organização e incentivo à cultura de segurança. Palavras chaves: Acidentes de Trabalho; Saúde do Trabalhador; Segurança do Trabalho; Aprendizagem Organizacional. Abstract ABSTRACT SOARES, T. B. Work Accidents in Public Hospital of High Complexity in Sao Paulo State: Study of Security concepts. 2016. 94 f. Dissertation (M.Sc. Public Health) – School of Medicine, São Paulo State University, Botucatu, 2016. The employee health actions include health-labor relations in all its complexity impacting on health promotion, illness prevention, changes in the working process, accidents’ prevention and a safety culture establishment. In order to investigate these aspects in a hospital, a cross- sectional study, based on a quantitative and qualitative methodology, adopting theoretical and methodological basis of a systemic view of the labor organizations and using MAPA (Portuguese acronym for analysis and prevention of occupational accidents model) as a guiding instrument for data analysis, was conducted in order to understand conceptions of safety and organizational learning resulting there from this public hospital of high complexity in São Paulo State. The main data source used was a record of 441 occupational accidents occurred from March 1st, 2010 to March 27th, 2013 reported by two different institutions according to employment contracts. There was a security recommendation and identified accidents' causes reanalysis - they were categorized accordingly to their content and reviewed by the existence of barriers and changes’ analysis.The second data source was from semi- structured interviews with directors of the two active Specialized Services in Occupational Health and Safety in this institution. Based on the collected data, it could be possible to identify typical accidents and the ones occurred by the morning as the majority and a profile of who most suffers injuries of occupational accidents in the hospital could be traced - women from the nursery team aged between 31 and 40 years old which work on shifts. Regarding the accident analysis, the traditionalist approach was prevalent, 65% identified just one cause for the AT (acronym for occupational accidents), which indicates a limited view of the job complexity and about 51% provided security recommendation in order to avoid new ATs, which are mainly focused on employees' behavior) 131 records were categorized as using barriers’ analysis, 140 as using changes’ analysis and other 140 records were unable to be categorized. The fragmented management of occurrences of AT and the progress of the analyzes are made from harmful way to look systemic cases, as the learning organization occurs in the same workplace and are analyzed by different offices that do not maintain contact established flow. It can be inferred that the institutional treatment for accident analysis data, in the study period, is not conducive for learning initiatives and safety culture establishment for the organization. Keywords: Work Accidents ; Worker's health ; Workplace safety ; Organizational learning. Lista de Tabelas LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Distribuição de acidentados segundo variáveis selecionadas nos registros de acidentes. Hospital das Clínicas de Botucatu, SP, março de 2010 a março de 2013. .................................................................................................................... 56 Tabela 2 – Características selecionadas de Acidentes distribuídas segundo local de contrato. Hospital das Clínicas de Botucatu, SP, março de 2010 a março de 2013. .................................................................................................................... 57 Tabela 3 – Acidentes de trabalho segundo natureza de lesão registrada. . Hospital das Clínicas de Botucatu, SP, março de 2010 a março de 2013. ............................... 58 Tabela 4 – Distribuição de acidentes após horas trabalhadas segundo contratante e tipo de registro. Hospital das Clínicas de Botucatu, SP, março de 2010 a março de 2013. ............................................................................................................... 61 Tabela 5 – Distribuição de Acidentes por dias de afastamento segundo contratante e tipo de registro. Hospital das Clínicas de Botucatu, SP, março de 2010 a março de 2013. .................................................................................................... 61 Tabela 6 – Número de causas apuradas em re-análise dos casos com base em documentos obtidos na empresa e local de vínculo da vítima. Hospital das Clínicas de Botucatu, SP, março de 2010 a março de 2013. ............................... 63 Tabela 7 – Identificação do fator causal em re- análise dos casos com base em documentos obtidos. Hospital das Clínicas de Botucatu, SP, março de 2010 a março de 2013. ................................................................................................. 63 Tabela 8 – Registros de acidentes de acordo com existência de recomendação de segurança e local de vínculo da vítima. Hospital das Clínicas de Botucatu, SP, março de 2010 a março de 2013. .................................................................. 65 Tabela 9 – Frequências e percentuais de recomendações de prevenção encontradas no total de análises. Hospital das Clínicas de Botucatu, SP, março de 2010 a março de 2013. .................................................................................................... 66 Tabela 10 – Registros de acidentes classificados por concepção de análise segundo a autora e local de vínculo da vítima. Hospital das Clínicas de Botucatu, SP, março de 2010 a março de 2013. ......................................................................... 68 Tabela 11 – Número de acidentes cuja re-análise ensejou identificação de uso de conceito guia. Hospital das Clínicas de Botucatu, SP, março de 2010 a março de 2013. .................................................................................................... 71 Lista de Ilustração LISTA DE ILUSTRAÇÕES Gráfico 1 – Distribuição mensal de registros de acidentes em Hospital público de alta complexidade do interior paulista de março de 2010 a março de 2013. ............. 55 Quadro 1 – Acidentes de trabalho e mortes no trabalho, ocorridos no Brasil, de 2010 a 2013, registrados no INSS ................................................................................... 20 Figura 1 – Modelo Dominó de Heirinch. (Massoco D.B. 2008) .............................................. 24 Figura 2 – Representação gráfica do modelo SHELL Fonte: ICAO (2003, p. 1-7). ................ 25 Figura 3 – Representação do modelo de três eixos. ................................................................. 28 Figura 4 – Gravata borboleta (HALE et al, 2007 apud ALMEIDA, VILELA, 2010) ............. 30 Figura 5 – Modelo do Queijo Suíço de Reason (2002, apud ALMEIDA et al., 2010) ............ 31 Lista de Anexos LISTA DE ANEXOS Anexo 1 – Análise de AT registrado no SESMT da FAMESP. ........................................... 86 Anexo 2 – Análise de acidente realizada pela CIPA e registrada no RH da instituição de ensino (FMB- UNESP) vinculada ao hospital. ................................................... 87 Anexo 3 – Entrevista padrão realizada pela CIPA com funcionários que sofreram AT e são registrados no RH (vinculados diretamente ao hospital ou a instituição de ensino). ........................................................................................................... 88 Lista de Apêndices LISTA DE APÊNDICES Apêndice 1 – Roteiro de questões para entrevista .................................................................... 89 Apêndice 2 – Ficha de extração de dados................................................................................. 90 Apêndice 3 – Fluxograma ilustrativo de parte do percurso metodológico. .............................. 91 Apêndice 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................................... 92 Lista de Abreviaturas LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AT Acidente de Trabalho AEPS Anuário Estatístico Previdência Social AO Aprendizagem Organizacional CAT Comunicado de Acidente de Trabalho EPI Equipamentos de Proteção Individual HC Hospital das Clínicas HCB Hospital das Clínicas de Botucatu IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística INSS Instituto Nacional de Seguro Social MAPA Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho NAT Notificação de Acidente de Trabalho OIT Organização Internacional do Trabalho ONU Organização das Nações Unidas POP Procedimento Operacional Padrão RAIS Relação Anual de Informações Sociais RENAST Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador REX Retorno da experiência SES Secretaria Estadual da Saúde SESMT Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho SINAIT Sindicato Nacional dos Auditores-Fiscais do Trabalho SST Saúde e Segurança do Trabalho SSTA Sistemas Sócio-técnicos Abertos TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Sumário SUMÁRIO APRESENTAÇÃO ................................................................................................................. 15 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 16 CAPÍTULO 1 – BASES TEÓRICAS PARA A COMPREENSÃO DOS ACIDENTES DE TRABALHO ..................................................................................................................... 19 1.1 Abordagem Sistêmica dos Acidentes de Trabalho ................................................ 21 1.2 O paradigma do Erro Humano ............................................................................... 23 1.3 Aprendizagem Organizacional ............................................................................... 26 1.4 O Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho (MAPA) .............. 28 CAPÍTULO 2 – TRABALHO NA SAÚDE .......................................................................... 33 2.1 Contexto do trabalho................................................................................................ 33 2.2 Saúde do Trabalhador da Saúde ............................................................................. 35 2.3 Acidentes de Trabalho no Setor Saúde .................................................................. 36 CAPÍTULO 3 – METODOLOGIA....................................................................................... 38 3.1 Delineamento do Estudo .......................................................................................... 38 3.2 Coleta e Análise de Dados ........................................................................................ 41 CAPÍTULO 4 – RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................... 46 4.1 Apresentação das Entrevistas.................................................................................. 46 I- Gestão de segurança e concepção de acidentes segundo o diretor no SESMT da FAMESP ................................................................................................ 46 II- Gestão de segurança e concepção de acidentes segundo o diretor no SESMT do Hospital .................................................................................................. 49 III- Gestão de segurança e concepção de acidentes ............................................... 52 IV- Tratamento dado às análises de acidentes no SESMT do Hospital e no SESMT da FAMESP ................................................................................................ 54 4.2 Apresentação do Panorama de Acidentes de Trabalho no Hospital ................... 54 4.3 Análise Crítica dos Registros de Acidente de Trabalho ....................................... 62 4.4 Oportunidades Perdidas de Aprendizagem Organizacional ................................ 72 CAPÍTULO 5 – CONCLUSÃO: OPORTUNIDADES PERDIDAS DE APRENDIZAGEM ORGANIZACIONAL .......................................................................... 77 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................. 78 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 79 ANEXOS ................................................................................................................................. 86 APÊNDICES ........................................................................................................................... 89 Apresentação 15 APRESENTAÇÃO Sou enfermeira, formada em 2012 na Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp. O primeiro contato que tive com o campo da Saúde Coletiva se deu logo no primeiro ano de graduação através de uma disciplina chamada IUSC (Interação Universidade Serviços e Comunidade) que propunha discussões relacionadas ao SUS e os campos de atuação. Em 2009 tive a oportunidade de participar do Programa de Educação pelo Trabalho para Saúde- PET- Saúde, na qualidade de Bolsista. O tema desenvolvido era a saúde e o meio ambiente sob orientação da Prafª Drª Karina Pavão Patrício do departamento de Saúde Coletiva. Nesse ano conheci muitos professores deste mesmo departamento inclusive a Profª Drª Maria Dionísia do Amaral Dias que pesquisava a Saúde dos Trabalhadores. Interessei-me pela temática e me envolvi cada vez mais. No ano seguinte (2010) me ofereci para participar como voluntária em um projeto de Iniciação Cientifica intitulado: A Atenção à Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde: uma abordagem psicossocial. Desenvolvido pelo departamento Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina de Botucatu. Nos anos 2011 e 2012 participei de projetos de Extensão Universitária, ainda pelo departamento Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina de Botucatu, como bolsista financiada pela Pró-Reitoria de Extensão Universitária. Estes projetos eram: Saúde do Trabalhador no SUS e Apoio Ao Desenvolvimento De Estratégias Em Saúde Do Trabalhador. Além disso, durante todos esses anos fiz parte de um grupo de estudos denominado “Estudo de Agravos à Saúde dos Trabalhadores: Concepção, Métodos e Técnicas de Análise e Prevenção”, que hoje é coordenado pelos Profs. Drº Ildeberto Muniz de Almeida, Drº Adriano Dias e Drª Maria Dionísia do Amaral Dias. Conta com a participação de alunos da graduação, de pós-graduação (mestrandos e doutorandos) e profissionais de áreas diversas que tem interesse na temática. Outra participação que tive durante a graduação, relacionada a esse tema, acontecia nos Fóruns de Acidentes do Trabalho: Análise, Prevenção e Aspectos Associados. Foi em um desses encontros do fórum (31º encontro presencial ocorrido em Botucatu em 06/11/2012) que surgiu a ideia do tema para minha dissertação. Nessa ocasião uma enfermeira fez uma apresentação sobre incidente ocorrido no hospital (o mesmo em questão nesse estudo) mostrando que o evento foi abordado com enfoque tradicional. Introdução 16 INTRODUÇÃO O trabalho, sabidamente, exerce papel fundamental nas condições de vida do homem. Sendo assim sua relação com o mesmo é um diferencial relevante capaz de influenciar positivamente quando satisfaz as necessidades de subsistência e realização profissional ou negativamente quando expõe o indivíduo a riscos diversos. A saúde do trabalhador da saúde é um tema que ganha importância crescente na literatura dos últimos anos. Alguns fatores retratam a precarização das relações de trabalho dessa categoria. A forma de contratação instável, os recursos escassos para investimento em educação continuada e principalmente a perda de direitos de proteção ao trabalhador são alguns desses fatores. Acredita-se que isso reflete mudança do modo de produção contemporâneo e acaba provocando uma relação desprazerosa com o trabalho. Assim, em 2011 foram aprovadas diretrizes da Política Nacional de Promoção da Saúde do Trabalhador do Sistema Único de Saúde (SUS) (Protocolo, 008/2011). Nessas diretrizes fica registrada a importância da criação de instrumentos que incentivem ações para dar mais autonomia aos trabalhadores e enfrentamento de aspectos da organização do trabalho e do ambiente que favorecem riscos à saúde. O risco ocupacional nem sempre é evidente, o que pode ser preocupante, pois a eliminação de riscos requer a sua identificação prévia. Por esse motivo o estudo das condições de trabalho se torna uma ferramenta aliada à organização das instituições de saúde na identificação dos problemas e busca de soluções. As ações de saúde do trabalhador contemplam as relações saúde-trabalho em toda a sua complexidade influenciando, assim, na promoção da saúde, na prevenção de adoecimento dos trabalhadores, nas mudanças nos processos de trabalho, na prevenção de acidentes e na solidificação da cultura de segurança. Neste sentido, foi realizado um estudo com o objetivo de compreender concepções de segurança no trabalho e a aprendizagem organizacional dela decorrente em hospital público de alta complexidade do interior paulista, utilizando metodologia quantitativa e qualitativa. Foram levantados dados organizacionais de serviços, dados demográficos e de acidentes de trabalho que apresentaram um panorama dos acidentes de trabalho. O despertar para realização deste trabalho aconteceu durante o 31º encontro presencial do Fórum de Acidentes do Trabalho: Análise, Prevenção e Aspectos Associados ocorrido em 06/11/2012 quando a Enfa. Mestre Suzimar Benato Fusco fez apresentação sobre incidente ocorrido alguns anos atrás em central de esterilização, do hospital em questão nesse estudo Introdução 17 mostrando que o evento foi abordado com enfoque tradicional ensejando conclusão que o explicava como falha humana, de uma profissional envolvida, e decisão de punição. A apresentação destacou variados aspectos associados às origens do incidente que foram desconsiderados na análise de então e discutiu os achados como exemplo de perda de oportunidade de aprendizagem organizacional (Fusco, SB, 2012). O Hospital das Clínicas de Botucatu, campo desta investigação, foi autarquizado em 2012, ou seja, deixou de ser administrado pela Faculdade de Medicina de Botucatu a qual é vinculado e passou a ser de responsabilidade da Secretaria de Estado da Saúde. Com esse processo ele atravessa até hoje período de transição e de reforma jurídico–administrativa ensejando a criação de novas instâncias estruturais. Parte dessas mudanças tem relação direta com a questão aqui abordada, como a criação de um novo Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho. Nesse contexto, o presente estudo, se justifica inicialmente como parte de estratégia de disseminação e de estímulo à implantação de um novo olhar sobre o tema da segurança no trabalho no hospital. Mostrar as ocorrências de acidentes de trabalho pode elucidar o entendimento do panorama atual da instituição com relação às medidas adotadas diante desses acontecimentos e contribuir com a nova administração na elaboração de estratégias que visem a segurança dos profissionais e ao aprendizado organizacional. Esta dissertação está organizada em cinco capítulos, assim distribuídos. O capítulo um apresenta o referencial teórico adotado pelo estudo, apresentando as principais visões com relação à temática de um ponto de vista sistêmico: o paradigma do erro humano, a visão sistêmica das organizações de trabalho, aprendizagem organizacional e, por fim, o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho (MAPA) adotado como parâmetro de análise dos dados da pesquisa. No segundo capítulo é apresentada reflexão acerca do contexto do trabalho atual seguida de uma discussão sobre a saúde do trabalhador da saúde com enfoque no trabalho exercido por profissionais que atuam em ambiente hospitalar, o contexto do estudo. São apresentados ainda os acidentes nos setor saúde e a relação com a organização do trabalho. O capítulo três trata do percurso metodológico, incluindo apresentação da instituição onde foi realizada a pesquisa e caracterização dos locais de coleta de dados. No quarto capítulo são apresentados os resultados e a discussão dos dados. Este está dividido em quatro partes, a primeira traz a organização dos serviços responsáveis por analisar os acidentes de trabalho e cuidar da saúde do trabalhador. Essa descrição tornou-se possível através de material obtido por entrevistas. A segunda parte trata da apresentação de Introdução 18 dados demográficos da população que sofreu acidentes de trabalho bem como as características destes acidentes. A terceira parte apresenta a análise dos acidentes, possível após uma categorização e classificação dos dados, posteriormente discutido segundo referencial teórico. A quarta parte faz um apanhado dos resultados relacionando os mesmos às oportunidades de aprendizagem organizacional na instituição. O quinto capítulo traz a conclusão do estudo articulando os dados e a discussão com a realidade vivenciada atualmente no que se refere à AT nos hospitais e concepções de segurança. Por fim, são apresentadas as considerações finais do estudo, as limitações dificuldades e expectativas referentes à temática de estudo. Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 19 CAPÍTULO 1 – BASES TEÓRICAS PARA A COMPREENSÃO DOS ACIDENTES DE TRABALHO CAPÍTULO 1 BASES TEÓRICAS PARA A COMPREENSÃO DE ACIDENTES DE TRABALHO Nesse capítulo são apresentadas as abordagens e principais conceitos utilizados como base teórica para a condução do estudo. Primeiramente trazendo as definições de acidentes de trabalho e o impacto destes no país. Em seguida as visões sobre esses acidentes e desdobramentos de análise e aprendizagem com os mesmos. Nas Ciências Sociais o acidente de trabalho (AT) é considerado todo aquele que ocorra durante a atividade do homem na transformação da natureza, no processo de criação de mercadorias com fins econômicos, remunerado ou não, não incluindo as atividades com caráter de hobby ou lazer (MENDES et al., 2007). De acordo com a legislação previdenciária brasileira, acidente de trabalho é “[...] o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução permanente ou temporária da capacidade para o trabalho” (BRASIL, MPS, 1991). Segundo o Guia de Análise Acidentes de Trabalho do Ministério do Trabalho publicado em 2010, acidente de trabalho corresponde a uma ocorrência geralmente não planejada que resulta em dano à saúde ou integridade física de trabalhadores (BRASIL, MTE, 2010). Nestas definições apresentadas, dentre tantas outras, é possível notar dois formatos: mais tecnicistas, como a da Lei no. 8.213, e outras mais abrangentes como a das Ciências Sociais. As do primeiro formato geralmente fazem parte de leis, regulamentos e manuais adotados em empresas com a finalidade de atender normas e a legislação. As do segundo formato (sobre o dano causado) são encontradas em estudos que abordam a temática da saúde do trabalhador e compreendem, não só a parte tecnicista do AT como também o contexto em que ele está inserido. Os danos à saúde decorrentes de AT sofridos por trabalhadores em todo o mundo são alarmantes. Segundo publicação feita em 2013 pela ONU 2,02 milhões de pessoas morrem a cada ano devido a enfermidades relacionadas com o trabalho; 321 mil pessoas morrem a cada ano como consequência de acidentes no trabalho; e 160 milhões de pessoas sofrem de doenças não letais relacionadas com o trabalho (OIT, 2013). Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 20 No Brasil, no mesmo período dos dados deste estudo, o Ministério da Previdência Social divulgou os seguintes números em seus anuários estatísticos, baseados na concessão de benefícios e registros de Comunicações de Acidentes de Trabalho: Quadro 1 – Acidentes de trabalho e mortes no trabalho, ocorridos no Brasil, de 2010 a 2013, registrados no INSS1 Ano Acidentes de trabalho Mortes no Trabalho 2010 709.474 2.753 2011 711.167 2.884 2012 705.239 2.731 2013 717.900 2.797 Fonte: (BRASIL, 2012, 2013) Pelos dados da Previdência Social, se 2.797 trabalhadores morreram em 2013, isso corresponde a uma morte a cada três horas. Sem contar as mortes de policiais, bombeiros e militares. Neste mesmo ano houve 139 mil notificações de acidentes de trabalho nos serviços de saúde, sendo casos fatais ou graves mais de 86 mil (AMEIDA., 2015). É possível afirmar que os números acima apresentados, apesar de serem alarmantes, ainda não retratam a realidade do país. Esses são dados oficiais que adotam um determinado conceito de acidente de trabalho, para fins de enquadramento no Seguro de Acidente do Trabalho e também existe o fato, de que para fins de inclusão nas estatísticas oficiais, abrangem, exclusivamente, alguns trabalhadores urbanos. Os trabalhadores domésticos (jardineiros, arrumadeiras) e os rurais que sobrevivem da economia familiar não haviam sido incluídos nessas estatísticas. Os trabalhadores autônomos permanecem excluídos. As empregadas domésticas, por exemplo, só entrarão nas estatísticas oficiais da Previdência Social a partir de 2015, mesmo assim a pequena parcela das que conseguirem ter a carteira assinada (MENDES et al., 2007; AMEIDA., 2015). Outro item muito importante são os acidentes de trajeto, que têm aumentado muito. Alguns autores destacam a necessidade de avançar no tocante a alcançar dados fidedignos à realidade e aprofundados para subsidiar a possibilidade do desenvolvimento de ações mais amplas com relação à saúde e segurança dos trabalhadores. Isso viria ao encontro das 1 Quadro meramente ilustrativo elaborado pelos autores do estudo com finalidade de apresentação didática. Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 21 necessidades das reais demandas de atendimento oferecido pela saúde pública do país (LOURENÇO et al., 2007; AMEIDA. 2015). Neste sentido, o decorrer desse capítulo apresentará algumas das abordagens que buscam compreender os acidentes de trabalho visando ações preventivas, as quais fundamentam o presente trabalho. 1.1 Abordagem Sistêmica dos Acidentes de Trabalho Os estudos atuais mesclam diferentes tipos de abordagens do tema acidentes de trabalho. É possível destacar exemplos de abordagem simplista, geralmente reducionista de acidentes do trabalho e de eventos que afetam a saúde do trabalhador. Tais estudos culminam em conclusões que explicam o ocorrido como evento individual decorrente de falha de comportamento do trabalhador envolvido que é apontado como culpado. O desdobramento nesses casos costuma ser recomendação de treinamento, de mais atenção, mudança em normas, por vezes, com punição de envolvidos e, mais recentemente, estímulo à implantação de programas ditos de incentivos a comportamentos seguros (VILELA et al., 2004; VINCENT., 2012; MACHADO et al., 2012). Contrapondo o modelo simplista é possível destacar que nos últimos 20 anos cresceu a abordagem psico-organizacional ou sociossistêmica desses mesmos eventos. Nela, ocorrências isoladas são compreendidas não como eventos individuais, mas sim como sistêmicos ou organizacionais. Eles seriam avisos da existência de disfuncionamentos ou formas degradadas de operação de sistemas ou ainda de inadequações em sua capacidade de responder ou adaptar-se às constantes mudanças do sistema (seus componentes ou interações) ou do ambiente em que esse se situa (LlORY et al., 1999; REASON, 2000; WOODS et al., 2002). Em suas origens o “Pensamento Sistêmico” mostra interfaces com estudos da biologia, da ergonomia, da psicologia cognitiva e do trabalho e outros campos do conhecimento. Nessa visão a ocorrência de um AT deveria ser vista como sintoma de um disfuncionamento sistêmico. Sintoma esse que teria origens em falhas de seus componentes, em interações entre eles ou com o seu ambiente e ainda em falhas de suas capacidades de adaptação a mudanças. Assim, o erro humano não é causa de acidentes, e sim consequência (DEKKER et al., 2003). Llory (2014) apresenta abordagem sistêmica buscando a compreensão da organização, que se constitui em embasamento para que a análise de acidentes seja aprofundada o quanto seja necessário para alcançar os determinantes dos acidentes, quais sejam, as causas Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 22 organizacionais e gerenciais que devem ser consideradas como origens incubadas ou latentes desses eventos. Almeja-se que essa análise aprofundada possa ser uma forma de viabilizar medidas corretivas que verdadeiramente seriam capazes de evitar novos AT com razões/origens assemelhadas. É certo que o trabalhador age, de um lado, orientado pelos ditames da empresa; de outro, em função das condições de trabalho, mas também, e principalmente, pela consciência da realidade na qual ele está inserido (OLIVEIRA, 2003 p.6). A importância crescente que mais recentemente parece vir sendo atribuída às abordagens sistêmicas de acidentes sugere novos caminhos para a prevenção desse tipo de ocorrências. Ganham evidência ideias como as de que falhas de operadores ou desfechos inesperados em determinadas situações de trabalho devem ser consideradas muito mais como consequências do que como causas. E que estratégias de prevenção com melhor alcance no tocante a resultados esperados devem apoiar-se em análises em profundidade de cada ocorrência, capazes de revelar a existência de patógenos residentes, incubados na história do sistema, em particular aqueles associados a escolhas de políticas e práticas de organização da produção e da segurança nesses sistemas. Um passo importante da análise é dar a oportunidade para os funcionários, que sofreram o acidente, dar sua versão do ocorrido e narrar os fatos. Essa técnica ajuda na compreensão da cronologia e identificação da multiplicidade de fatores que contribuíram para o evento (MAHAJAN et al., 2010). Esse processo também foi denominado de retorno da experiência (REX) e considerado essencial para cultura de segurança. A implementação eficaz do retorno de experiência exige algumas etapas importantes. São elas: organização, adoção de meios técnicos, recursos humanos, coleta de incidentes, difusão de informação, implantação de medidas corretivas e preventivas. A ineficácia do REX ou de alguma de suas etapas é considerada um fator patogênico para a instituição (LLORY et al., 2014). Isso reforça a tendência crescente de implantar um olhar aprofundado nas organizações visto que a abordagem organizacional permite, inclusive, que sejam aprendidas grandes lições com casos de acidentes já analisados de outras organizações (STORSETH et al., 2012; DRUPSTEEN, 2013; READ et al., 2013). As práticas de análise simplistas que resultam em atribuição de culpa às próprias vítimas e deixam intocados os sistemas em questão seriam parte da explicação da longa permanência de aparente repetição de acidentes assemelhados. Os remédios individuais Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 23 propostos seriam ineficazes e contribuiriam para a persistência da situação (DEKKER, 2002; DINIZ et al., 2005; REASON, 2003; ALMEIDA et al., 2006). Nas práticas industriais mais comuns, estratégias de busca de qualidade na produção enfatizam ideias como a de controle de variabilidade de processos. Segundo algumas leituras sobre sistemas sócio-técnicos abertos (SSTA) bem concebidos, instalados e operando, falhas na segurança e ou na confiabilidade estariam associadas à falta de confiabilidade do componente humano. No limite, a segurança ideal aconteceria em sistemas completamente automatizados e em que a contribuição humana não mais se fizesse presente (AMALBERTI et al., 1996; DEKKER, 2011). Essa forma de conceber a segurança em SSTA também se faz presente no campo da Saúde, no entanto, mais recentemente, sob a influência de estudos da Ergonomia e de abordagens de serviços de saúde como sistemas complexos, crescem as críticas a essa compreensão e firma-se olhar que destaca a contribuição do componente humano para a segurança e confiabilidade de SSTA (DEKKER, 2011; NEMETH et al., 2004; VINCENT et al., 2012). A variabilidade é destacada como característica típica desses sistemas e dos ambientes em que estão sendo, no cotidiano, percebida, diagnosticada e corrigida por intervenção dos operadores presentes que, na maioria das situações, impedem a evolução dos acontecimentos de modo a resultar em acidentes, perdas ou outros impactos indesejados (WOODS, 2010; HOLLNAGEL et al., 2003). Para estudiosos em consonância com a visão sistêmica, acidentes em geral não são produtos de comportamentos faltosos de maus trabalhadores, operadores descuidados, brincalhões e ou relapsos. Acontecem mesmo com os mais bem preparados em situações em que agem procurando e acreditando estar fazendo o melhor que podem pelo bem do sistema. Na maioria das situações os comportamentos que fracassam, leia-se as estratégias e modos operatórios usados pelos trabalhadores nessas ocasiões, são os mesmos já usados antes com sucesso em situações assemelhadas (WISNER, 1994; HARADA et al., 2006; DEKKER, 2010). 1.2 O paradigma do Erro Humano O paradigma do erro humano sempre esteve presente nas organizações do trabalho e muitas vezes é utilizado para justificar a ocorrência de acidentes de trabalho. As teses do ato inseguro que se materializam através de uma abordagem de segurança do trabalho, utilizando o raciocínio de que o trabalhador erra ao executar suas tarefas porque é displicente, Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 24 indisciplinado, negligente, imperito ou simplesmente imprudente, é tão prejudicial quanto a crença de que nunca haverá erros (OLIVIER et al., 2003). Hollnagel (1993) afirma que é preciso buscar cientificamente a compreensão sobre os motivos pelos quais os operadores podem errar. “Errar é humano; compreender as razões por que os seres humanos erram é ciência.” (p.17) Admite-se, portanto, que durante o trabalho é passível a ocorrência de um erro. O erro em si não é o foco. Quem encara com o espírito construtivo em relação à prevenção de acidentes busca as causas do erro, estejam elas visíveis ou não, imediatas ou remotas (STORSETH et al., 2012; DRUPSTEEN et al., 2013). Infelizmente na maior parte das empresas brasileiras a cultura de Saúde e Segurança do Trabalho (SST) predominante é aquela que explica os acidentes como decorrentes de falhas (atos ou omissões) do comportamento dos trabalhadores. Isso ajudaria a justificar o baixo desempenho dos programas de SST existentes (LOURENÇO et al., 2007; OLIVIER et al., 2003). O funcionamento ou não de um sistema é explicado como o funcionamento de todos os componentes que o constituem. Geralmente os componentes estão separados por humanos ou máquinas. Tentar entender uma falha ou quebra do sistema atribuindo a culpa a somente um desses componentes é muito comum (GALISON et al., 2000). Um dos primeiros modelos de representação de um acidente foi a de Heinrich, desenvolvida em meados da década de 30. Essa era a primeira explicação que se propunha a enxergar o ocorrido como sequência linear de eventos e não apenas uma fatalidade, como era visto até então. Denominado de teoria dos dominós é representada por série de cinco peças sendo que cada uma delas corresponde a um determinado componente como ilustrado a seguir: Figura 1 – Modelo Dominó de Heirinch. (Massoco D.B. 2008) Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 25 Nas três primeiras peças o componente humano teria influencia e as denominações: ato inseguro e condições inseguras passam a incorporar a partir daí o mundo do trabalho. A finalidade dessa representação era viabilizar a identificação de possíveis riscos, no entanto as explicações centravam no trabalhador. Outro modelo de exemplificação do componente humano em evidência é o “SHELL”. Este foi desenvolvido por Edwards em 1972 e modificado posteriormente por Hawkins, em 1975 (ICAO, 2003). O mesmo é representado por um quebra-cabeça como ilustrado a seguir: Figura 2 – Representação gráfica do modelo SHELL Fonte: ICAO (2003, p. 1-7). Cada parte do quebra cabeça simboliza um componente sendo que: S – simboliza Software (suporte lógico); H – simboliza Hardware (equipamento, máquina); E – simboliza Environment (ambiente); por fim L – simboliza Liveware (elemento humano). A posição de destaque para compreensão do sistema é ocupada pelo elemento humano, que faz a ligação entre todos os outros. Há uma tentativa de inclusão dos principais elementos atuantes na ocorrência do AT, contudo a centralidade do ato humano no modelo faz com que se desloque a importância dos demais elementos, ainda que eles tenham sido incluídos. Esse tipo de análise, com base comportamentalista, tende a explicar o acidente como decorrente de comportamentos (ações ou omissões) de trabalhadores. Essa explicação costuma ser adotada de forma simplista, como se as escolhas dos trabalhadores fossem sempre livres, racionais, em contextos sem constrangimentos de nenhuma natureza e mais, regra geral, contrariando o uso de jeito certo e seguro que existiria e estaria disponível caso o sujeito quisesse usar (REASON et al., 2002). Isso é perfeitamente demonstrado em um estudo feito por Barnetson (2012) onde ele resgata a noção do trabalhador sendo responsável pela sua Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 26 própria segurança em um sistema adotado em jurisdições canadenses durante os anos 1970 chamado “responsabilidade interna”. 1.3 Aprendizagem Organizacional Um paradoxo apresentado é que acidentes são necessários para que a aprendizagem ocorra. O importante seria reconhecer cada um em profundidade e compreender as diferenças entre eles e a forma como interagem na organização. Se o acidente gera aprendizagem, isso contribui para o fortalecimento da gestão de segurança e da cultura e previne acidentes futuros (COOKE et al., 2006). A expressão aprendizagem organizacional (AO) é usada na literatura para denominar um processo de mudança, nos sistemas internos das organizações, em que a prioridade é favorecer aprendizagens que melhorem os resultados, a competitividade e possivelmente a produtividade (SOUZA et al., 2004; ANTONELLO et al., 2010; GODOY et al., 2012). A literatura destaca diferentes estratégias ou caminhos institucionais em busca de aprendizagem organizacional. Entre os mais importantes podemos destacar aqueles baseados na criação de sistemas de notificação de erros (GRUBE et al., 2011; MAHAJAN et al., 2010; DRUPSTEE, 2013) assim como os que se apoiam em análises de acidentes e incidentes (STORSETH, 2012; LUKIC et al., 2012). Existe um crescente número de estudos abordando esse tema de notificação dos acidentes e incidentes como uma ferramenta valiosa de fortalecimento da cultura de segurança de empresas. Importante ressaltar que deve haver garantias éticas para os trabalhadores certificando que as informações e os relatos contribuam para melhoria e não serão usados para fins punitivos. Incentivo à punição, mesmo que esta seja considerada educativa, podem ser uma barreira, pois os indivíduos que passarem por surpresa operacional tenderão a não relatar o fato. Dessa forma não é possível contribuir para aprendizagem (KOORNNEEF et al, 2000). Outro ponto que merece destaque é a verdadeira aplicação e tomada de decisão por parte dos gestores, pois em sistemas nos quais as notificações geram apenas números e não resultam em mudança, acabam por provocar desestimulo à aplicação dessa ferramenta e desfavorecimento ao desenvolvimento de uma cultura de segurança da instituição. Sem falar da documentação excessiva que burocratiza o sistema e inviabiliza a implantação no dia a dia da organização (GRUBE et al., 2011; MAHAJAN et al., 2010). Nesse contexto, autores descrevem de modo distinto o que seriam as etapas de processo de aprendizagem organizacional. Como exemplo, podemos citar Van der Schaaf Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 27 (1992) que descreve sete etapas: detecção; seleção de casos mais relevantes; descrição; classificação de causas básicas; interpretação; implementação de recomendações e avaliação. Dupsteen et al (2013) citam quatro etapas: investigação e análise de incidentes, planejamento de intervenções, intervenção propriamente dita e avaliação. Questão bastante pertinente e relevante para os teóricos que discutem análise de AT como aprendizado organizacional é a levantada por Dekker (2003): “Se ninguém fez nada errado; se não houve surpresas inexplicáveis em qualquer nível de análise; se nada foi anormal do ponto de vista comportamental e organizacional; então o que aprendemos?” (DEKKER 2003, p.217). Aparecem então noções de aprendizagem em alça simples e dupla, sendo que a primeira acontece quando o processo de melhoria é buscado em situações especificas (isoladas), geralmente proximais ao desfecho do evento. Por outro lado, o processo em alça dupla se caracterizaria por busca de melhoria de valores, pressupostos e políticas que levam às ações. Embora ambos os processos sejam importantes deve-se buscar a aprendizagem em alça dupla (ARGYRIS et al., 1974). Dien et al (2007) afirmam que fragilidades de sistemas de feedback operacionais provem principalmente de métodos de análises usados. Para eles o papel dos analistas na aplicação desses métodos não é neutro e pode bloquear a progressão dessas investigações. Os autores comentam nove estágios chaves para que na operacionalização de feedbacks associados à aprendizagem. Esse seriam: 1. A definição do sistema de OEF e política (tipo de eventos a serem tratados, alocação de recursos, relações entre as entidades implicadas na OEF, ...); 2. A detecção do evento ou reconhecimento da ameaça de segurança; 3. A coléta de dados adequados; 4. a análise do evento (s) (para entender as causas do evento requer a coleta ea interpretação de dados objetivos e subjetivos, nesta fase, se considera também as consequências reais e potenciais do evento); 5. a definição das medidas de correção; 6. à aplicação das medidas correctivas; 7. a avaliação, o acompanhamento a longo prazo, da eficácia das medidas correctivas; 8. a memorização e gravação do evento, suas lições, seu tratamento e seu seguimento; 9. a comunicação das lições a serem aprendidas com as partes interessadas ou potenciais interessados. Representados no modelo de três eixos da aprendizagem organizacional: histórico, vertical (hierárquico) e transversal que guiam a exploração de diferentes tipos de eventos capazes de ensejar aprendizagem a ser memorizada e comunicada no sistema. Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 28 Figura 3 – Representação do modelo de três eixos. Algumas instituições conseguem identificar os erros e até mesmo aprender lições que ao final não vão gerar ações efetivas devido a limitações financeiras, por exemplo. Apenas a etapa de identificação não é suficiente para garantia de segurança, pois as recomendações precisam ser implementadas (STORSETH et al., 2012; DRUPSTEEN, 2014). Em empresas que tendem a não alterar as suas práticas as oportunidades de aprendizagem diminuem (PARENTE et al., 2006). A aprendizagem organizacional requer investimento de tempo e recursos para que seja efetiva. Através dela é possível sugerir mudanças em como os objetivos operacionais são alcançados. Por exemplo, fazendo mudanças em protocolos de tarefas (KOORNNEEF et al, 2000). 1.4 O Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho (MAPA) O Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho (MAPA) será apresentado em maior destaque nesse estudo, pois foi usado como ferramenta condutora das análises, pela autora. O mesmo foi elaborado por uma equipe de pesquisadores que Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 29 desenvolveu um projeto intitulado “Ações Interinstitucionais para o diagnóstico e prevenção de acidentes do trabalho: aprimoramento de uma proposta para a Região de Piracicaba” (ALMEIDA et al., 2010). Esse modelo tem como objetivo principal a prevenção de acidentes de trabalho e a compreensão dos mesmos como sendo fenômenos ligados a um sistema onde se encontra uma rede de fatores. Apoiado em conceitos da ergonomia, que busca descrever a atividade real de trabalhadores em situação de trabalho (trabalho real). Analisa os eventos ocorridos de maneira a possibilitar a identificação e intervenção de fatores determinantes e evitar novas ocorrências, superando a visão simplista e reducionista que enfatiza erro humano, atos e condições inseguras. Sua metodologia engloba a coleta de dados junto aos trabalhadores e a equipe do local do acidente, a análise de documentos e observação e análise do processo de trabalho. As etapas para aplicação são as seguintes: 1- Identificação (da empresa, vítimas e envolvidos); 2- Descrição do trabalho habitual; 3- Descrição do acidente (análise de mudanças e de barreiras); 4- Ampliação conceitual da análise (releitura de aspectos do acidente apoiada em conceitos de diferentes campos de conhecimento já usados em estudos de acidentes e ou dos chamados erros humanos ou eventos adversos); 5- Conclusões (síntese de achados da análise); 6- Recomendações (mudanças e prevenção) (ALMEIDA et al., 2010). No MAPA adota-se recomendação de pensar o acidente como gravata borboleta (Hale et al 2007 apud ALMEIDA et al., 2010) com o evento indesejado no meio da figura (como um nó de gravata), os fatores antecedentes ao evento em seu lado esquerdo (alvos para tentativas de evitar ou prevenir os acidentes) e, no lado direito as consequências do ocorrido (alvos para medidas que visem evitar ou minimizar as consequências do acidente). O modelo é usado visando a enfatizar o reconhecimento de acidentes como eventos com história a ser explorada na análise (ALMEIDA et al., 2010). Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 30 Figura 4 – Gravata borboleta (HALE et al, 2007 apud ALMEIDA, VILELA, 2010) Na análise de barreiras, presente em uma das etapas do MAPA, o acidente é descrito como sendo um evento que ocorre devido à falta ou falha de barreiras. Idealmente, o sistema seria dotado de série de barreiras formando linhas de defesa em profundidade contra perigos e riscos identificados. No entanto, como acontece com as demais produções humanas, as barreiras apresentariam falhas, representadas por buracos no famoso modelo do queijo suíço, que permitiriam a passagem de acidentes. As fragilidades do sistema aparecem como falhas ativas, cometidas por operadores nas proximidades do desfecho acidente e ou também como condições latentes ou incubadas por longo tempo no sistema. (REASON 2002; ALMEIDA et al., 2010). Barreiras são equipamentos, construções, ou regras que interrompem o desenvolvimento de um acidente. Existem três tipos de barreiras: as imateriais (também chamadas de simbólicas), as físicas e as funcionais. Todas têm a função de prevenir ou proteger contra o transporte incontrolado de massa, energia ou informação e atuarem no controle de situações de risco ou perigo (ALMEIDA et al., 2006, 2008 e 2010). Muitas vezes, barreiras adotadas por empresas que deveriam assegurar a saúde e segurança dos trabalhadores culminam para uma responsabilização e posterior penalização dos mesmos. Isso porque a empresa se isenta de culpa uma vez que julga ter adotado medidas preventivas. Um exemplo é a preferência pelos equipamentos de proteção individual (EPI) contrariando a hierarquia de medidas de prevenção prevista em lei. Os EPIs muitas vezes são adotados pelas organizações, que se esquecem de testar sua funcionalidade e conforto junto Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 31 aos trabalhadores. Podemos citar também as barreiras de gestão, como as formas normatizadas (ou prescritas) para o trabalho consideradas seguras. Uma vez adotadas, tais medidas, resultam menos em barreiras efetivas e mais em responsabilização dos trabalhadores por acidentes e doenças atribuídos à negligência e ignorância das normas por parte dos mesmos (MINAYO et al., 1997). Figura 5 – Modelo do Queijo Suíço de Reason (2002, apud ALMEIDA et al., 2010) A análise de barreiras adota uma visão sistêmica de compreensão ampliada, assim, todos os tipos de barreiras existentes devem ser explorados desde que com a devida finalidade, que seria desenvolver práticas que estimulem a criação de uma cultura de segurança na instituição. Cada cenário comporta barreiras específicas como exemplo, a compra de materiais criteriosa, definição de critérios para tomada de decisão (conhecer o trabalho real) ou gestão de um sistema, restrições às horas extras no trabalho etc. (ALMEIDA et al., 2006). A análise de barreiras é complementar à de mudanças, pois pode ajudar na compreensão ampliada do evento, indicando mais estratégias de prevenção de acidentes, Capítulo 1 – Bases Teóricas para a Compreensão dos Acidentes de Trabalho 32 como, por exemplo, aquelas que se estivessem presentes na situação poderiam ter evitado a ocorrência. De acordo com a a análise de mudanças, que também é uma etapa presente no MAPA, na ocorrência de um acidente sempre estão presentes variações ou mudanças. Se o sistema funcionasse como na situação sem acidentes, eles não ocorreriam (ALMEIDA et al., 2008 e 2010). Vale destacar que evento em que os envolvidos não são capazes de perceber nenhuma mudança em relação ao trabalho normal pode indicar que o jeito habitual de fazer o trabalho equivalia a “acidente esperando para acontecer”. A persistência crônica de situação de trabalho em condições de risco evidente é naturalizada pelos envolvidos. Na ausência de cultura de segurança torna-se aceitável a ideia de que a segurança depende do cuidado e da atenção do trabalhador no desempenho da atividade. Depois do acidente, pode-se ouvir “confissões” do tipo “foi uma bobeira”, “não prestei atenção” e outras que tendem a inibir a prevenção. A definição do que seria o trabalho ideal, ou funcionamento ideal do sistema tem algumas formas possíveis de ser implantada. Ela pode vir de descrições contidas em documentos, tais como rotinas, passo a passo, normas operacionais, contratos, acordos ou convenções, normas de segurança. Esse é o chamado trabalho prescrito, que muitas vezes é formulado por chefia e instancias superiores que não têm contato com a tarefa que é descrita (Monteau et al., 1990; Wisner et al., 1994). Levando em conta a atividade dos trabalhadores existe o denominado trabalho real, no qual operadores sempre buscam otimizar seus desempenhos, realizando suas atividades e equilibrando as demandas que têm de forma a se encaixar com os recursos disponíveis (tempo, recursos humanos, materiais). A noção de trabalho real envolve o trabalho prescrito e estende-se até estratégias e modos operatórios mobilizados para lidar com variabilidades mais frequentes no cotidiano de trabalho e que, nem sempre incluem aspectos não descritos e desconsiderados pelos encarregados das prescrições e normas do sistema (ALMEIDA et al., 2008). Analisar um acidente utilizando-se de visão ampliada requer identificar diversos aspectos do funcionamento real do sistema que seriam origens possíveis para ocorrência do acidente (ALMEIDA et al., 2006). O MAPA pode ser de grande ajuda para as equipes de análise, no sentido de facilitar a identificação de fragilidades ou falhas gerenciais dos sistemas e da gestão de segurança no trabalho, ampliando o olhar e facilitando sugestões de melhorias que auxiliem o controle de variabilidades. Capítulo 2 – Trabalho na Saúde 33 CAPÍTULO 2 – TRABALHO NA SAÚDE CAPÍTULO 2 TRABALHO NA SAÚDE Este capítulo busca contextualizar as condições de trabalho dando enfoque aos profissionais da área da saúde visto que essa é a categoria predominante nesse estudo. Primeiramente apresentaremos um panorama atual das condições de trabalho, em seguida estudos comentados sobre a saúde dos trabalhadores da saúde e principalmente os que atuam em hospitais, assim como os acidentes de trabalho nesses locais, levando em conta que esse é o ambiente de coleta de dados do estudo. 2.1 Contexto do trabalho O mundo do trabalho vem ganhando uma nova conjuntura nos últimos anos. Novas tecnologias vêm sendo incorporadas juntamente com uma nova e complexa organização do trabalho que vem modificando a estrutura produtiva dos países capitalistas. Essa fase do capitalismo traz como consequência a intensificação do trabalho e aumento da exploração da energia dos trabalhadores. Como resultado da insegurança gerada pelo desemprego estes se submetem a trabalhos em ambientes insalubres, com baixa remuneração e contratos precários (ELIAS et al., 2006). “No capitalismo, a produção da vida humana se processa por intermédio do mercado, que pode ser entendido, a grosso modo, como o lugar social no qual todos os indivíduos, para poderem viver, precisam comprar e vender mercadorias.” (TUMOLO et al., 2004 p. 334) Outra característica global do desenvolvimento capitalista é a incorporação da força de trabalho feminina. Esse fato direciona o foco para outra discussão: a complexidade da divisão de gênero e classe no trabalho. Apesar das mulheres estarem estudando mais ainda tem salários em média 30% menor que os homens quando ocupam o mesmo cargo. No entanto o mais comum é que atividades baseadas em capitalismo estrutural sejam desempenhadas por homens, enquanto aquelas dotadas de menor qualificação, frequentemente fundadas no trabalho intensivo são destinadas às mulheres, o que estaria deixando-as mais vulneráveis à Capítulo 2 – Trabalho na Saúde 34 superexploração. O trabalho na área de saúde é um exemplo claro desse fato (PROBST et al. , 2015). O mercado de trabalho em saúde cresceu significativamente em meados de 1975 e como resultado muita mão de obra foi necessária. No entanto, as condições de trabalho não acompanharam essa expansão. As condições de trabalho são elementos e condições de cunho material, psíquico, biológico e social determinados por fatores financeiros, técnicos e de organização que se articulam. Sabidamente muitas instituições não oferecem condições técnicas materiais e de recursos humanos tornando o ambiente de trabalho insalubre (ELIAS et al., 2006; MAURO 2010; FONTANA et al., 2010). A realidade do trabalho acaba passando despercebida pelo profissional de saúde que se habitua com as condições inadequadas de natureza física, química e biológica. Ou seja, lugares sem iluminação, úmidos ou muito quentes, sem ventilação, com presença de microorganismos patogênicos, etc. É possível enumerar ainda fatores ergonômicos relacionados ao trabalho dos profissionais de saúde. O esforço repetitivo, a postura inadequada e o uso de força excessiva fazem parte da rotina pesada do trabalhador. Pois este não dispõe de meios materiais e de equipamentos que viabilizariam a adequação das tarefas a uma maneira menos prejudicial (MAURO, 2010). Atualmente o sistema de saúde brasileiro sofre com a crise financeira do país e para agravar a situação existente ainda o descaso por parte dos gestores públicos na administração da saúde. Após a reforma do Estado, ficou definida como uma das diretrizes básicas a redução de despesas e como conseguinte o número de funcionários públicos (responsabilidade fiscal). As organizações hospitalares públicas foram as mais afetadas no setor saúde. A redução do quantitativo de recursos humanos impactou diretamente na assistência e gerou dificuldades gerenciais. Ainda nesse contexto com o passar dos anos a exigência de profissionais mais capacitados, materiais sofisticados e equipamentos complexos só aumentou em reflexo ao desenvolvimento tecnológico. Isso culminou no encarecimento da assistência principalmente em nível hospitalar. Frente a esse contexto os profissionais, em número reduzido, são obrigados a atender uma demanda maior do que suportam gerando insatisfação, frustração e sensação de impotência. Enfim condições totalmente desfavoráveis para a saúde do trabalhador e para produção do cuidado (MAURO et al., 2010; NEVES, 2011). Em um estudo feito com o objetivo de analisar a produção científica da enfermagem, acerca da temática “humanização em saúde” os autores afirmam que o fato da produção da Capítulo 2 – Trabalho na Saúde 35 saúde e do cuidado serem feitos por seres humanos não pode ser negligenciado. Uma vez que estes são dotados de necessidades e fragilidades (FONTANA et al., 2010). 2.2 Saúde do Trabalhador da Saúde O trabalho influencia na saúde do trabalhador, assim como a saúde do trabalhador reflete no seu trabalho. O bem estar físico e mental de um profissional está diretamente ligado a sua produtividade. Os trabalhadores da saúde formam uma classe mundialmente numerosa e diversificada, no entanto, não despertam tanta importância no que se refere à produção de estudos direcionados a cargas de trabalho, riscos a que estão expostos e capacidade de resiliência diante de sua rotina (MAURO et al., 2010). Os trabalhadores de enfermagem são maioria entre os que atuam na área da saúde. Essa classe é a mais exposta a riscos visto que estão em contato rotineiro com pacientes. Tem se notado um impacto na saúde desses profissionais, diretamente relacionado ao seu ambiente de trabalho. O ambiente referido aqui se trata do: material, psicológico e social (CARVALHO et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2010). Os profissionais de enfermagem além de serem capacitados cientificamente, necessitam também de habilidade psicomotora e sensibilidade para executar suas atividades levando em conta o atendimento humanizado e integral ao paciente. O desempenho dessa função exige preparo por parte do enfermeiro, mesmo porque, ele tem que lidar com dor sofrimento e morte durante o trabalho, por isso a necessidade do cuidado com a própria saúde é imprescindível. A classe de enfermagem é tecnicamente dividida em três classes segundo a formação sendo que cada uma delas tem as atribuições definidas. O enfermeiro possui ensino superior e se encarrega da parte administrativa e intelectual como exemplo: planejamento, avaliação, e supervisão do processo de trabalho. Ao técnico de enfermagem e ao auxiliar de enfermagem, profissionais de nível médio e fundamental cabem os trabalhos manuais. Essa divisão hierárquica pode se tornar um tanto marcante e geradora de conflitos relacionados ao sofrimento psíquico (CARVALHO et al., 2010; SIMÃO, 2010). Em estudo realizado com equipe de enfermagem do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia-MG, que procurava investigar as relações entre o trabalho, a saúde e as condições de vida dos profissionais, as pesquisadoras afirmam que a ocorrência de transtornos mentais como a ansiedade e a depressão são frequentes entre as Capítulo 2 – Trabalho na Saúde 36 auxiliares de enfermagem e concluem destacando a importância da relação de gênero na categoria (ELIAS M.A. et al 2006). Além do impacto psicológico, a divisão de classes os trabalhadores da enfermagem do sistema de saúde sofrem com vínculos empregatícios precários, má remuneração e acúmulos de horas de trabalho. Muitas vezes com acúmulo de mais de um vínculo de emprego como busca de complementação de renda. Todos os aspectos enumerados acima têm se revelado como fatores determinantes dos acidentes e doenças ocupacionais (CARVALHO et al., 2010). Os hospitais são ambientes que propiciam a exposição dos trabalhadores a inúmeros riscos. Um deles é o risco de adquirir determinadas infecções por estarem expostos a micro- organismos presentes no sangue ou outros fluidos. Acidentes que envolvem materiais perfurocortante, em especial as agulhas, têm sido reconhecidos como um dos principais problemas de exposição para os trabalhadores e causa de preocupação entre a administração de hospitais em todo o mundo (BALSAMO ET al, 2006; MAURO et al., 2010). Em estudo desenvolvido em Hospital Universitário do estado do Rio de Janeiro em 2008 o autor buscava compreender a percepção dos trabalhadores de enfermagem sobre as suas condições de trabalho. Este estudo concluiu que as condições de trabalho são inadequadas e desfavorecem a saúde dos trabalhadores de enfermagem e propõe discussão sobre mudanças na organização do trabalho. Ambientes de trabalho insalubres além de acarretarem prejuízo aos profissionais prejudicam a própria instituição empregadora, pois a qualidade da assistência diminui e o risco de acidentes aumenta (BALSAMO, 2006). 2.3 Acidentes de Trabalho no Setor Saúde Para trabalhadores da área da saúde o acidente de trabalho envolvendo exposição a materiais biológicos é uma preocupação constante, pois a frequência de procedimentos invasivos e dinâmica de trabalho favorece esse tipo de evento. O risco à exposição varia de acordo com a unidade de atuação, procedimentos desempenhados, disponibilidade de recursos, insumos, e organização do trabalho (SIMÃO, 2010). Estudo que abordava a temática de acidentes ocupacionais por material perfurocortante entre profissionais de saúde de um Centro Cirúrgico revelou justificativas para não realização de exames laboratoriais por parte dos acidentados. Entre elas está a existência da impressão de que o acidente não vai acontecer com eles mesmos ou a exposição é classificada como leve, sem importância, ou a verificação de exames recentes do paciente- Capítulo 2 – Trabalho na Saúde 37 fonte, ou alta frequência de acidentes banaliza o ocorrido e, por fim, a burocracia (OLIVEIRA et al., 2010). Em geral os estudos encontrados sobre análise de acidentes nesse setor, visam identificar o impacto que o sistema de trabalho tem em relação à qualidade e a segurança do paciente. Para isso apontam para o valor de uma abordagem de sistemas. A análise profunda do sistema é mais ampla e produz uma vasta gama de soluções de redesenho do sistema para melhorar qualidade de saúde e segurança do paciente (VINCENTI et al., 2012; CARAYON et al., 2014; ANDERSEN et al., 2015). Estudos internacionais destacam a importância do uso de análises desse tipo como fontes para aprendizagem organizacional e melhoria contínua das organizações. Esse enfoque é pouco encontrado na literatura nacional (GRUBE et al., 2001; STORSETH, 2012; DRUPSTEEN et al.,2013). Em estudo de caso sobre as causas de um acidente que envolveu trabalhadores da saúde afirma-se que quase todos os eventos possuem fatores humanos e fatores organizacionais. Segundo o mesmo estudo, a segurança tem muito a ganhar quando é possível promover uma investigação mais detalhada. Nem todos os fatores tem a mesma natureza, mas podem contribuir para um mesmo acidente (BESNARD et al, 2010). Outro aspecto, estudado recentemente, aborda qualidade e segurança da assistência em serviço de saúde versus a excessiva normatização da instituição e conclui que a criação de regras não é efetiva para garantir a segurança. Uma instituição sempre precisa de adaptações e melhorias, por exemplo, elaboradas por equipes multidisciplinares, que compreende visão ampliada de necessidades (ANDERSEN et al., 2015). Dekker (2014) afirma que: “O comportamento de um sistema reflete as ligações e interações entre os componentes”. (Dekker 2014, p.2) como em um hospital. Todos integrantes, procedimentos e empresas envolvidos são influenciados pela concepção e estrutura do sistema. Compreender como a concepção e implementação do trabalho se dá na organização pode melhorar a segurança e condições de trabalho no sistema, consequentemente a assistência ao paciente. Alguns aspectos são de extrema importância quando se trata de análise de AT, principalmente na área da saúde. Estes aspectos seriam primeiro ligados a pessoas: trabalho em equipe; segundo a tarefas: alta carga de trabalho; terceiro são ferramentas e tecnologias: usabilidade e disponibilidade; quarto o ambiente físico: espaço de trabalho e ordem; por fim a organização: cultura hierárquica e diretrizes (CARAYON et al., 2014; MAHAJAN et al., 2010). Capítulo 3 – Metodologia 38 CAPÍTULO 3 – METODOLOGIA CAPÍTULO 3 METODOLOGIA Nesse capítulo será apresentada a abordagem metodológica usada neste estudo, bem como as etapas que seguidas, descrevendo o a coleta de dados e a análise dos mesmos. 3.1 Delineamento do Estudo Trata-se de um estudo transversal com abordagem quali-quantitativa, utilizando-se de dados secundários coletados pela pesquisadora. O estudo transversal é um dos delineamentos mais utilizados em pesquisas epidemiológicas. Classificado como observacional, ou seja, não existe uma intervenção por parte do pesquisador, mas sim uma observação e coleta das informações julgadas como importante para serem analisadas em seguida. Esse tipo de estudo possibilita a estimativa de um determinado evento e de fatores a ele associados em uma população de interesse (BASTOS; 2007). A investigação foi desenvolvida no Hospital das Clínicas de Botucatu (HCB), autarquia vinculada à Secretaria de Estado da Saúde (SES) – SP que mantém sua característica de hospital universitário vinculado à Faculdade de Medicina da Unesp (FMB), desenvolvendo atividades de ensino, pesquisa e extensão. Ele atualmente constitui-se na maior instituição pública vinculada ao Sistema Único de Saúde na região composta por 75 municípios do interior paulista (Informações retiradas do site da instituição disponível em: http://www.hcfmb.unesp.br/quem-somos). O estudo utilizou como principal fonte de dados os registros de acidentes de trabalho ocorridos no período de primeiro de março de 2010 a vinte e sete de março de 2013 no referido Hospital. Período escolhido visando a possível identificação de mudanças significativas na forma de abordagem das análises dos acidentes devido à criação de novos serviços. Estes acidentes foram notificados em duas instituições distintas, devido à diferença de vínculos empregatícios dos funcionários que desempenham suas atividades no HCB. Desta forma a coleta de dados foi realizada diretamente em setores responsáveis em cada instituição: o SESMT da Fundação para o Desenvolvimento Médico Hospitalar (FAMESP), a qual presta Capítulo 3 – Metodologia 39 serviço contratando funcionários para trabalhar no hospital; a Seção Técnica de Desenvolvimento e Administração de Recursos Humanos da FMB. A instituição passou por mudanças recentes, desde o final de 2010, passando de unidade da FMB para autarquia da SES-SP. Desta forma, o seu quadro de pessoal é formado por três diferentes vínculos empregatícios: funcionários UNESP, que já estavam alocados no hospital à época da mudança; funcionários contratados pela FAMESP, o que já ocorria antes da autarquização e continua ocorrendo; mais recentemente iniciaram-se as contratações de funcionários da própria autarquia, o que ainda não ocorria no período escolhido para o estudo. O processo de mudanças administrativas e adaptações institucionais permanece em curso. A segunda fonte de dados utilizada foram entrevistas semi-estruturadas realizadas com os diretores dos dois SESMTs. Estes são considerados pessoas chave para a aproximação aos serviços envolvidos no estudo. O Hospital das Clínicas em questão neste estudo foi planejado em 1948 com intuito de receber pacientes para o tratamento de tuberculose, no entanto nunca serviu para essa finalidade. Através da Lei 6860 de 22 de julho de 1962 foi criada a Instituição de Ensino superior a qual o hospital passou a ser vinculado. No ano de 1967 passa a funcionar efetivamente, inclusive abrigando em seu prédio toda a parte administrativa da faculdade. Em 1976 foi criada a Universidade que seria a única mantenedora do hospital até que fosse celebrado, em abril de 1978, outro convênio. Em 1981 o Hospital passa por uma profunda reestruturação administrativa e assim é criada a Famesp com objetivo de agilizar a gestão dos recursos humanos no HC. Atualmente a Famesp empresa (pessoa jurídica) de direito privado de fins não lucrativos, ou seja, uma Organização Social. Não tem caráter político-partidário ou religioso, tampouco subordinação ao Poder Público. Possui autonomia administrativa, financeira e patrimonial. Criada em 1981 com prazo de duração indeterminado tendo por objetivo “atividades de utilidade pública consistentes na prestação e desenvolvimento da assistência integral à saúde”. Regida por Estatuto Social, pela Lei Federal 10.406 do Código Civil Brasileiro, por seus Regimentos Internos, e demais legislações aplicáveis. (fonte site: http://www.hcfmb.unesp.br/quem-somos/) Em 1989, é criado o Sistema Único de Saúde – SUS, e o HC passa a oferecer, majoritariamente, procedimentos de alta complexidade na rede pública. Em 2010, com a Lei Complementar nº 1.124, de 1º de julho, o Hospital tornou-se uma autarquia vinculada à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Desta forma, passou a ter personalidade jurídica de direito público, dotada de autonomia administrativa, financeira, patrimonial, embora Capítulo 3 – Metodologia 40 mantenha sua característica de hospital escola, o que o vincula com a FMB nas áreas de Ensino, Pesquisa e Extensão. Sendo um serviço de referência regional, estima-se que atualmente sua abrangência populacional de atendimento seja de 2 milhões de pessoas de 68 municípios. (INFORMA, 2011; SÃO PAULO, 2010). A partir de fevereiro de 2012 o SESMT do HCB iniciou suas atividades, passando a ser o responsável por todas as notificações das ocorrências de AT. O artigo 71 do Decreto nº 56.699 de 31 de Janeiro de 2011 regulamenta as atribuições do SESMT: o Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho responsável pela gestão de segurança do hospital. Atualmente esse serviço conta com um Diretor (técnico em segurança do trabalho), um engenheiro de segurança do trabalho, quatro técnicos em segurança do trabalho, dois médicos do trabalho, três técnicos de enfermagem do trabalho, dois bombeiros civis e um oficial administrativo. Segundo o diretor a equipe assiste há um total de 2690 trabalhadores diretamente ligados ao HC. De acordo com o site http://www.hcfmb.unesp.br/ as atividades desempenhadas no SESMT são as seguintes: gerenciamento das atividades de medicina do trabalho; promover o cumprimento das NRs vigentes; promover e implantar o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – PPRA (visando à manutenção da saúde e da integridade dos servidores); monitorar a Brigada de Combate a Incêndios; registrar os dados atualizados de doenças ocupacionais, acidentes de trabalho e agentes de insalubridade, notificando, quando necessário, a vigilância sanitária da Secretaria da Saúde; assistir o Superintendente do HC em assuntos referentes à Saúde do Trabalhador; colaborar nos projetos e na implantação de novas instalações físicas e tecnológicas; prestar assistência médica, psicológica, social e de enfermagem, em regime ambulatorial aos servidores; propor medidas de redução ou eliminação dos riscos existentes à saúde, inclusive a utilização de equipamentos de proteção; promover a realização de atividades de conscientização, educação e orientação, referentes às questões de saúde e segurança do trabalho; realizar exames médicos ocupacionais, admissionais e demissionais, quando for o caso, observando os prazos previstos na legislação pertinente; emitir laudos para concessão de licença para tratamento de saúde, obedecendo aos limites legais; efetuar acompanhamento médico de acidente do trabalho e implementar medidas de promoção da saúde e de proteção da integridade, de acordo com a legislação vigente. O SESMT da Famesp é composto por equipe multidisciplinar formada por profissionais especializados, conforme determina a Norma Regulamentadora – NR4. conta com um engenheiro de segurança do trabalho, quatro técnicos de segurança do trabalho, dois Capítulo 3 – Metodologia 41 médicos do trabalho, um auxiliar de enfermagem do trabalho e um oficial administrativo segundo informações do site: http://www.famesp.org.br/sesmt. php. 3.2 Coleta e Análise de Dados Para acesso aos documentos institucionais com informações dos acidentes de trabalho foram obtidas autorizações de todos os serviços envolvidos no estudo. Isto é, a Famesp, o HCB, a FMB e o escritório de Recursos Humanos da FMB. Os aspectos éticos relacionados ao desenvolvimento de pesquisas foram respeitados de acordo com as normas estabelecidas pelo Conselho Nacional de Saúde (Resolução CNS 466/2012, envolvendo pesquisas com seres humanos). Todos os procedimentos de investigação foram iniciados após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FMB- Unesp, conforme parecer nº 264.127 datado de 06/05/2013. A coleta dos dados, nos documentos de registros e análises de acidentes, foi realizada em escritórios das instituições, durante seus respectivos horários de funcionamento e com supervisão de um funcionário do serviço designado pela chefia. Visando maior entendimento do cenário encontrado pela autora do estudo achou-se por bem enumerar os dados encontrados em cada serviço pesquisado. No escritório de Recursos Humanos da FMB os registros de acidentes eram separados por trabalhadores em pastas individuais e continham para cada ocorrência: • “Notificação de acidente de trabalho” (NAT) que continha os seguintes campos: dados pessoais do funcionário acidentado; regime jurídico, jornada de trabalho; cargo/função; lotação; data de exercício; horário de trabalho; perfil ocupacional do servidor; relatório das atividades que o servidor efetivamente exerce; dados do acidente; após quantas horas de trabalho, houve afastamento; data, hora, local e tipo de acidente; local do corpo atingido; descrição do acidente; houve registro policial e morte e por fim a assinatura de duas testemunhas. • “Atestado médico” nos casos em que fossem necessários, contendo o tempo de afastamento e a assinatura do médico responsável pelo atendimento. • “Avaliação de acidente de trabalho” contendo o número do processo, nome do servidor, número de identificação pessoal, função, local de trabalho, campo denominado Assunto, outro como Descrição resumida. Continha ainda os dias de afastamento, códigos de natureza da lesão e causa externa segundo CID 10 e um ‘julgamento’: se estava ou não caracterizado como acidente de trabalho assinado pelo responsável pela avaliação. Capítulo 3 – Metodologia 42 • Relatório preenchido pelo coordenador da Coordenadoria de Saúde e Segurança do Trabalhador e Sustentabilidade Ambiental. • “Análise de acidente do trabalho” presente em alguns casos e preenchida pelos CIPEIROS contendo um campo denominado “Referente ao ocorrido”; e em seguida as Perguntas: Qual sua rotina de serviço no dia da ocorrência do AT; Descreva com suas palavras como ocorreu o AT; O que você acha que causou o AT e que medidas você proporia para a prevenção de AT semelhantes?; Parecer do cipeiro e se houver medidas de prevenção de acidente do trabalho a serem tomadas. Por fim a assinatura do servidor e do cipeiro responsável por preencher a ficha. • “Guia de Pericias Médicas” GPM da secretaria de gestão pública contendo identificação do funcionário ou servidor; Informações funcionais do funcionário ou servidor; Informações sobre a perícia médica; Local e data da expedição; Parecer Final. No SESMT da Famesp os registros de acidentes eram organizados por data de ocorrência em fichários anuais e incluíam para cada ocorrência: • “Relatório de Acidente” que continha os seguintes campos: Comunicação do acidente; Outras informações; Descrição do acidente; Causa apurada e medidas propostas. Sempre assinado pelo responsável por preencher o formulário. • “Ficha de registro de empregado” contendo informações pessoais do funcionário, data de admissão, valor do salário, função, local, regime e carga horária de trabalho. • “Comunicação de acidente de Trabalho” (CAT) na previdência social gerando um número. • “Ficha de comunicação de acidente de trabalho” com os campos: Dados do acidentado, Atestado médico. Assinada pela chefia imediata e pelo médico responsável pelo atendimento. • “Avaliação Técnica de riscos” com os campos de Identificação do responsável pela avaliação, local, data e horário. Riscos ambientais/Pessoas; fotos do ambiente de trabalho; avaliação; exigência da norma; Medidas de segurança sugerida; considerações do gestor; Prazo para providencia e assinatura do engenheiro. Essa documentação era para casos de acidentes considerados, pela empresa, como mais graves. • “Atestado Médico” nos casos em que fossem necessários, contendo o tempo de afastamento e a assinatura do médico responsável pelo atendimento. • “Boletim de Ocorrência” policial para os casos de acidente de trajeto envolvendo veículos. Capítulo 3 – Metodologia 43 O recenseamento dos acidentes foi baseado nas informações presentes nos documentos enumerados acima e consolidados em banco de dados específicos, elaborado pela autora com auxílio de servidores da Unidade de Pesquisa em Saúde Coletiva da FMB, utilizando planilha Microsoft Office Excel versão 2007. O banco de dados possui os seguintes campos: instituição (identifica onde o funcionário está registrado); tipo de acidente (típico ou de trajeto); identificação do funcionário acidentado, composto por nome, idade, sexo, cargo, setor e se realiza trabalho em turno; dados pontuais sobre o acidente, composto por data, hora, setor, após horas de trabalho; breve relato (descreve brevemente como ocorreu o acidente baseado nos registros disponíveis); multicausalidade e número de causas (se refere à quantidade de causas, apontadas nas análises, para que o acidente acontecesse); identificação do fator causal (tem quatro campos reservados para os fatores que contribuíram para o acidente que foram preenchidos de acordo com os dados extraídos dos registros); diagnóstico (CID 10), local da lesão, diagnóstico, afastamento, dias de afastamento (são campos referentes ao atendimento médico pelo qual o funcionário passou após o acidente); recomendação, recomendação de segurança (esses campos se referem a análise de segurança do acidente o primeiro campo foi preenchido com sim ou não, quanto as recomendações de segurança ficaram 3 campos reservados para as possíveis sugestões existentes). Os dados sociodemográficos e aqueles obtidos explorando informações de campos que descreviam aspectos do processo causal das ocorrências e de recomendações ou medidas adotadas foram alvo de análise descritiva que posteriormente foram representados em tabelas e calculado o coeficiente de significância. Foram acrescentados na planilha de dados os campos: análise de barreira; análise de mudança e abordagem da análise. Esses campos referem-se a avaliação da autora e checagem com apoio do orientador adotando a concepção de acidente como fenômeno sócio-técnico ou psico-organizacional, conforme descrita no Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA) (ALMEIDA et al., 2010). O MAPA incorpora conceitos-guias a serem usados na coleta e interpretação de dados de análise de acidente de trabalho, em contraposição a abordagem comportamentalista tradicional. Os conceitos em questão são: análises de barreiras, análise de mudanças e ampliação conceitual. Neste estudo o MAPA é usado como guia para a categorização de achados. Capítulo 3 – Metodologia 44 Foram feitos ainda reagrupamentos das causas e classificações das recomendações de segurança encontradas nos registros de acidente de trabalho. Os achados estão representados neste estudo em forma de tabelas e discutidos conforme relevância. A análise dos dados foi feita com base em pesquisa documental. Esta consiste em um procedimento metodológico que busca identificar informações factuais nos documentos a partir de questões e hipóteses de interesse (SILVA et al., 2009). Na tentativa de ilustrar ess parte do percurso metodológico apresenta-se um fluxograma (apêndice 3). A parte qualitativa nesse estudo fez-se necessária durante a tentativa da autora de compreender o fluxo de análise dos acidentes de trabalho na instituição e se aproximar das concepções adotadas, uma vez que foi detectada a ausência de documentos formais que fizessem essas descrições. A pesquisa qualitativa compreende um conjunto de diferentes técnicas interpretativas que visam descrever e decodificar os componentes de um sistema complexo de significados, com objetivo de traduzir e expressar o sentido dos fenômenos do mundo social, reduzindo a distância entre teoria e dados, entra contexto e ação (BESNARD et al., 2010). Foram realizadas duas entrevistas, uma com o diretor atual do SESMT do Hospital e outra com diretor do SESMT da Famesp. Estes estão diretamente envolvidos nas atividades da instituição na constituição e desenvolvimento da área de saúde e segurança do trabalho, a qual é responsável por toda investigação e condução de registros e análises de acidentes dos funcionários atualmente. As perguntas foram enviadas previamente por email com a colocação superficial de que o interesse seria na criação e atuação do serviço. Mediante obtenção de consentimento prévio a entrevista foi marcada em ambiente privado, onde se julgava ser tranquilo e seguiu um roteiro de questões semi estruturadas (apêndice 1). Para a realização das entrevistas, foram esclarecidos aos entrevistados os objetivos e implicações do estudo, tendo os mesmos concordado em participar da entrevista, assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (apêndice 4) em duas vias (uma para o entrevistado e outra para a pesquisadora). As entrevistas realizadas e tiveram duração de aproximadamente meia hora, foram gravadas em gravador eletrônico (Tablet Samsung Galaxi 7.0) e destruída após transcrição. Ficou acordado, entre a pesquisadora e as instâncias que forneceram os dados para o estudo, devolutiva do trabalho. Quando o mesmo estiver totalmente concluído serão marcadas datas para apresentação dos resultados. Esse procedimento visa à apropriação dos conceitos aqui estudados, por parte dos servidores e o compartilhamento dos dados encontrados. Capítulo 3 – Metodologia 45 Os resultados do estudo serão apresentados nos próximos capítulos, primeiramente traremos o conteúdo das entrevistas com ênfase nos achados mais relevantes com relação à organização dos serviços e concepções adotadas, em seguida descrevemos a população que sofreu os acidentes de trabalho, depois será apresentada uma classificação das análises de acidente de trabalho, re-análises e agrupamento de dados, feita pela autora segundo referencial teórico adotado no presente estudo e por fim a apresentação de um caso de acidente. Capítulo 4 – Resultados e Discussão 46 CAPÍTULO 4 – RESULTADOS E DISCUSSÃO CAPÍTULO 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO O presente capítulo está dividido em quatro partes, sendo que a primeira trata das entrevistas e da exploração de seus conteúdos. A segunda parte apresenta, na forma de tabelas, os dados que representam os trabalhadores acidentados bem como as características dos acidentes, separando os dados segundo o vínculo empregatício. A terceira parte é destinada à análise crítica dos dados encontrados nos registros de acidente de trabalho, segundo o referencial teórico. A quarta parte faz um apanhado dos resultados relacionando os mesmos às oportunidades de aprendizagem organizacional na instituição. 4.1 Apresentação das Entrevistas Nesse momento apresentamos os conteúdos das entrevistas realizadas com diretores dos dois SESMTs em questão nesse estudo, no que diz respeito a sua criação, implantação e funcionamento atual. O primeiro entrevistado foi o diretor do SESMT da FAMESP e o segundo foi o diretor do SESMT do Hospital das Clínicas de Botucatu. A discussão se dá com base nos achados que refletem as concepções de análise presentes nos serviços e a possibilidade de desenvolver aprendizagem organizacional a partir delas. I- Gestão de segurança e concepção de acidentes segundo o diretor no SESMT da FAMESP Segundo o entrevistado a empresa atua ha mais de 30 anos no hospital. Suas atividades iniciaram na área administrativa e há 20 anos atua na área operacional, contratando médicos e enfermeiros. A área de segurança do trabalho foi implantada na empresa por recomendação do Ministério Público devido ao número de funcionários e ao risco. A empresa enviava os relatórios exigidos e era orientada quanto ao cumprimento da legislação. Os acidentes não existiam enquanto a empresa atuava apenas na área administrativa. Eles começaram a surgir junto com a atuação na área operacional. Hoje a empresa contrata profissionais de acordo com a necessidade do hospital, isso corresponde a quase todos os locais de assistência. Capítulo 4 – Resultados e Discussão 47 Até 2012 o hospital não possuía SESMT próprio e o serviço da FAMESP era acionado sempre que precisavam de assessoria sobre saúde e segurança do trabalhador. Quando a empresa ainda não possuía o SESMT era a própria área administrativa que abria a CAT. A partir de 1998, quando o primeiro técnico em segurança do trabalho foi contratado, passou a fazer levantamento dos acidentes. Ele conta ainda que o SESMT que existe hoje foi sendo criado a partir da necessidade, pois a empresa foi crescendo. São duas esferas trabalhando juntas: a medicina do trabalho e a segurança do trabalho. Quando acontece um acidente, ele é acompanhado pelas duas esferas. O trabalho é feito para prevenção, antes do acidente ocorrer. Depois do ocorrido, o acidente passa pela segurança para que eles possam analisar, ver como ocorreu, o que pode ser feito para evitar que no futuro volte a acontecer caso similar, fazer recomendações aos setores, dar instruções aos funcionários e passar por correção. A medicina do trabalho vai avaliar, quando existe a necessidade, qual é o melhor tratamento para corrigir e curar as lesões. Um destaque que o entrevistado dá para o serviço de saúde e segurança do trabalho é a criação do novo SESMT do Hospital, que vem ganhando cada vez mais espaço. A empresa dava assessoria sempre que era solicitada pelo hospital, como ajuda, pois não tinha essa obrigatoriedade. Os empregados que não possuíam vínculo com a empresa prestadora de serviços se sentiam, em muitos momentos, desamparados. Funcionários mais atuantes, com formação voltada para área ou participantes da CIPA, reivindicavam a existência do serviço. Hoje a cobertura é de 100% dos funcionários e acidentes por parte da segurança. O diretor revela que o contato com os funcionários que não tinham vínculo com a empresa, era difícil. No entanto funcionários trabalhavam juntos nos setores do hospital. A efetividade de treinamentos não era grande, pois poderiam ter contato apenas com os funcionários contratados pela empresa e existia ainda a dificuldade de liberação dos mesmos para essas atividades. Atualmente quando há uma demanda os dois SESMTs podem trabalhar em equipe. Os serviços são considerados estruturados, com disponibilidade de materiais e profissionais suficientes. Ele contou sobre a importância que teve a atuação de um grupo que se reunia mensalmente e contava com a presença e o apoio de professores Doutores, ligados a instituição de ensino a qual o hospital é filiado. Esse grupo tinha como finalidade discutir e sugerir melhorias nas áreas de segurança, higiene e meio ambiente. Muitas mudanças e melhorias foram feitas nessa época. Capítulo 4 – Resultados e Discussão 48 O SESMT tem atualmente portas abertas para fazer reivindicações quando julga necessário. Durante o acompanhamento dos acidentes, quando há o surgimento de demandas, são encaminhados os documentos para os responsáveis com recomendações de solução para o problema. O entrevistado destaca que não tem o poder final de decisão sobre as situações, mas está contente com os retornos que tem obtido. Quando perguntado sobre aprendizagem organizacional o entrevistado deu o exemplo de atuação que adotaram com relação a acidentes provocados por perfurocortantes. Depois de analisar dados estatísticos, que começaram a produzir, perceberam o volume significativo de ocorrência envolvendo esse tipo acidente. Elaboram então trabalhos de orientação e conscientização sobre o descarte correto de perfurocortantes. Modificaram os materiais usados pelo pessoal da limpeza