UNESP - UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA  

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA 

Araraquara  
 2013 

Orientadora: Profª. Drª. Lourdes dos Santos-Pinto 

 

Tese apresentada ao programa de Pós-

Graduação em Ciências Odontológicas - Área de 

Odontopediatria, da Faculdade de Odontologia de 

Araraquara, da Universidade Estadual Paulista, 

para obtenção do título de Doutor em Ciências 

Odontológicas. 

 

FABIANO JEREMIAS 

AVALIAÇÃO GENÉTICA DA 
HIPOMINERALIZAÇÃO MOLAR-INCISIVO 

 



 
 
 

 

  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 
 

Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley C. Chiusoli Montagnoli, CRB-8/5646  

  Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP 

  

 
Jeremias, Fabiano 

Avaliação genética da hipomineralização molar-incisivo / 
Fabiano Jeremias.-- Araraquara: [s.n.], 2013. 

101 f. ; 30 cm. 
 

Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, 
Faculdade de Odontologia 

Orientadora: Profa. Dra. Lourdes Aparecida Martins dos 
Santos-Pinto 
 

1. Esmalte dentário     2. Amelogênese     3. Cárie dentária   
4. Polimorfismo genético  Título 



 
 
 

 

FABIANO JEREMIAS 

 

 

 

 

 

 

 

COMISSÃO JULGADORA 

TESE PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE DOUTOR 

 

 

Presidente e Orientador: Profª. Drª. Lourdes dos Santos-Pinto 

2º Examinador: Profª. Drª. Raquel Mantuanéli Scarel-Caminaga 

3º Examinador: Profª. Drª. Andréa Gonçalves 

4º Examinador: Prof. Dr. Robson Frederico Cunha  

5º Examinador: Profª. Drª. Hérica Adad Ricci Donato 

 

 

 

 

 

Araraquara, 18 de julho de 2013. 

AVALIAÇÃO GENÉTICA DA  

HIPOMINERALIZAÇÃO MOLAR-INCISIVO 



 
 
 

 

DADOS CURRICULARES 

 

 

FABIANO JEREMIAS 

 
 
Nascimento: 27/01/1982 – São Sebastião do Paraíso / MG 

 
Filiação: João Batista Jeremias e Irene Cândida Honório Jeremias 

 
 
FORMAÇÃO ACADÊMICA 
 
2001-2007: Curso de Graduação 

         Faculdade de Odontologia de Araraquara  

         Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho 

 

2008-2010: Curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Área de 

Concentração em Odontopediatria, nível Mestrado, Faculdade 

de Odontologia de Araraquara - UNESP 

 

2010-2013: Curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Área de 

Concentração em Odontopediatria, nível Doutorado, Faculdade 

de Odontologia de Araraquara - UNESP 

 

 
 
 



 
 
 

 

ASSOCIAÇÕES 
 
Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas - APCD 

Sociedade Brasileira de Pesquisa em Odontologia - SBPqO 

International Association for Dental Research - IADR 

  



 
 
 

 

 

 

 

 

 

DEDICATÓRIAS 
 

 

 

 

 

 

 

 

“Cada um que passa em nossa vida, passa sozinho, pois cada pessoa é 

única e nenhuma substitui a outra. Cada um que passa em nossa vida 

passa sozinho, mas quando parte, nunca vai só nem nos deixa a sós. 

Leva um pouco de nós, deixa um pouco de si mesmo”. 

 
 

 

 

 

 

[ Kalil Gibran ] 



 
 
 

 

Dedico este trabalho ... 

 
 

Primeiramente a Deus, pela vida, pelos meus familiares e amigos. 

Pela Luz que se faz presente em meu caminho e por toda Sabedoria que me 

permitiu tomar decisões acertadas. Agradeço pela presença incondicional 

em minha vida, que tanto me sustentou nos momentos de incertezas. 

Agradeço por colocar tantas pessoas boas em meu caminho. Agradeço pela 

família linda que tenho e por todas as oportunidades que tem me dado. 

Agradeço, sobretudo, pela oportunidade deestar nesse mundo aprendendo e 

ajudando ao próximo. 

 

A minha querida esposa Flavia Volpato, 

Pelo incentivo constante para seguir a carreira acadêmica. Por todo suporte 

que me possibilitou superar diversas dificuldades, sendo sempre minha 

eterna incentivadora. Agradeço pelas palavras positivas que sempre me faz 

crer que eu posso ir além. Agradeço por cuidar tão bem do nosso pequeno 

Lucas, especialmente durante o meu estágio de doutorado sanduíche no 

exterior. MUITO OBRIGADO !!! AMO VOCÊ !!! 

Agradeço pelo amor, dedicação e por se fazer sempre presente. 

 

Ao meu querido filho Lucas, um verdadeiro presente de Deus, que enche a 

casa de alegria e que me faz seguir em frente de cabeça erguida, buscando 

um futuro melhor para todos nós. Meu filho querido... Agradeço pelo seu 



 
 
 

 

sorriso contagiante, pelo seu olhar expressivo, pelo seu abraço apertado, 

pelos seus gestos de carinho, pelas horas de brincadeira. Você tornou a 

minha vida mais leve e cheia de luz..... Muito obrigado por ser meu filho !!! 

 

Aos meus queridos pais João Batista e Irene Cândida, 

Dedico esta Tese de Doutorado a vocês, que são tudo emminha vida. 

Agradeço pelo exemplo de caráter, dignidade, honestidade e humildade. 

Minha felicidade não se realizaria sem a participaçãode vocês. Obrigado por 

acreditarem em mim, sempre me apoiando para que eupudesse atingir meus 

objetivos. 

 

Aos meus irmãos Tatiane e Alexandre, 

Agradeço pelo amor fraterno, pela torcida, pela amizade e união, mesmo 

que à distância. 

 

Ao sobrinho-afilhado Fábio, 

Pelo olhar terno, pelos gestos carinhosos, pela sinceridade peculiar e pelo 

orgulho que sempre demonstrou em ter um “tio dentista”. 

 

Aos meus queridos avósVita e Amadeu, 

Por todos ensinamentos, pelo amor incondicional, pelos abraços fortes, 

pelas palavras doces que tanto me alimentaram, e pelas orações, que 

sempre me dão forças para superar qualquer obstáculo.  



 
 
 

 

A todos os meus familiares (Tios, Tias, Primos e Primas) que sempre 

estiveram ao meu lado, vibrando com todas as minhas conquistas e me 

aconselhando nos momentos difíceis. 

 

Aos queridos amigos (de fora da Universidade), em especial Carlos, Hérica, 

Laine, Daniela Spirandeli, Régis, Margareth, Felipe, Juliana Derceli, D. 

Ju, Simone Mastrantonio, Simone Gallão, Elenir, D. Ivone, obrigado pelo 

apoio fraterno, compreensãonos momentos difíceis e pelos ensinamentos 

oferecidos. 

 

Agradecimento especial aos amigos Juliana Feltrin, Diego Girotto 

Bussaneli e Manuel Restrepo por me apoiarem durante a formatação desta 

tese de doutorado. 

 

Aos amigos da família, em especial Iolanda, Leila, Magda, Marilisa e 

Vilma, meus sinceros agradecimentos pelo apoio durante toda minha vida. 

 

Ao Grupo de Estudos da Hipomineralização Molar-Incisivo 

(Profª. Drª. Lourdes dos Santos-Pinto, Profª. Drª. Rita de Cássia Loiola 

Cordeiro, Profª. Drª. Angela Cristina Cilense Zuanon, Camila Maria 

Bullio Fragelli, Juliana Feltrin de Souza, Marco Aurélio Benini Paschoal, 

Manuel Restrepo). Agradeço pelo incentivo mútuo, e pela partilha de 

experiências pessoais e profissionais, em busca de um objetivo comum. 



 
 
 

 

A vocês Jú, Camila, Manuel e Marco muito obrigado pelo companheirismo e 

trabalho em equipe. Agradeço imensamente pela amizade. 

 

Ao Ricardo (aluno de graduação), 

Agradeço imensamente por você se dispor a trabalhar comigo neste estudo, 

dentro outros. Você sempre me surpreende com sua responsabilidade e 

interesse.... e isto fez com que se estabelecesse uma relação de confiança e 

amizade entre nós. Agradeço imensamente pela colaboração em todas as 

etapas desta pesquisa. Desejo um futuro próspero a você e acredite... você 

o terá. Muito obrigado !!! 

 

A Profª. Drª. Fernanda Lopez Rosell, 

Pelo incentivo para seguir a carreira acadêmica. Agradeço pela amizade, 

pelos aconselhamentos, por acreditar em meu potencial, pelo exemplo de 

simplicidade e valorização da vida. 

 

 

Ao Prof. Dr. Hélio Ferraz Porciúncula (meu primeiro orientador), 

exemplo de Ser Humano, agradeço pelas palavras sábias, pela paciência, 

pelos ensinamentos e pelo exemplo de dedicação à arte de ensinar. Tais 

elementos foram essenciais para que eu me apaixonasse pela carreira 

acadêmica.  Muito obrigado pelo apoio, respeito e incentivo. 

 



 
 
 

 

A Profª. Drª. Raquel Mantuanéli Scarel-Caminaga, 

Agradeço imensamente por todo apoio que me dispensa, pelos 

aconselhamentos, pela torcida e pela paciência em ensinar novas técnicas. 

Me sinto feliz e seguro trabalhando com a senhora. Parabenizo-lhe pelo 

caráter e humildade. Que sua vida seja ainda mais abençoada com a vinda 

do Miguel. Muito obrigado por acreditar em meu potencial e me apoiar, 

incondicionalmente, em todas as etapas deste estudo. 

 

A minha orientadora Profª. Drª. Lourdes dos Santos-Pinto, 

Sou muito feliz em tê-la como orientadora !!! 

Exemplo de dignidade, humanismo e generosidade. Agradeço pela amizade, 

pelo convívio sincero e harmônico, por incentivar o meu aprimoramento, pela 

paciência e humildade. Agradeço pela partilha de experiências pessoais e 

profissionais. Agradeço pelas palavras de incentivo e por sempre me 

propiciar meios para que eu cresça cada vez mais. São estes os fatores que 

tornam o meu trabalho muito mais prazeroso. Agradeço pela atenção, pela 

valiosa orientação e confiança em meu trabalho.  

 

A você Profª. Tuka, meu profundo respeito e admiração. 

 

 
 
 



 
 
 

 

 
 
 
 
 
 

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

“A gratidão tem três formas: um sentimento no coração, uma 

expressão em palavras e uma dádiva em retorno”. 

 

 

 

 

[ George Herbert ] 



 
 
 

 

A Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – 

UNESP, na pessoa de seu Magnífico Reitor Prof. Dr. Julio Cezar Durigan e 

Vice-Reitora, Profa. Dra. Marilza Vieira Cunha Rudge. 

 

A Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr, da 

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP, na pessoa 

de sua Diretora, Profª. Drª. Andreia Affonso Barreto Montandon e sua vice-

Diretora, Profª. Drª. Elaine Maria Sgavioli Massucato. 

 

Ao Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de 

Odontologia de Araraquara – FOAr, representado pelo chefe, Prof. Dr. Fábio 

Cesar Braga de Abreu e Lima e pela Vice-Chefe, Profa. Dra. Lídia Parsekian 

Martins. 

 

Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas 

coordenado pelo Prof. Dr. Osmir Batista de Oliveira Junior (coordenador) e 

pela Profª. Drª. Lídia Parsekian Martins (vice-coordenadora). 

 

Aos professores da Disciplina de Odontopediatria, Profª. Drª. 

Lourdes dos Santos-Pinto, Profª. Drª. Rita de Cássia Loiola Cordeiro, 

Profª. Drª. Angela Cristina Cilense Zuanon, Prof. Dr. Cyneu Aguiar 

Pansani, Profª. Drª. Josimeri Hebling Costa, Profª. Drª. Elisa Maria 

Aparecida Giro, Prof. Dr. Fábio César Braga de Abreu e Lima, Profª. Drª. 



 
 
 

 

Fernanda Lourenção Brighenti, pelos ensinamentos, atenção e 

companheirismo. 

 

Aos professores da Disciplina de Ortodontia, Prof. Dr. Ary dos 

Santos-Pinto, Prof. Dr. Dirceu Barnabé Ravelli, Prof. Dr. João Roberto 

Gonçalves, Profª. Drª. Lídia Parsekian Martins, Prof. Dr. Luiz Gonzaga 

Gandini Junior e Prof. Dr. Maurício Tatsuei Sakima. 

 

Aos meus ex-orientadores e sempre amigos Prof. Dr.Hélio Ferraz 

Porciúncula, Prof. Dr. Marcelo Gonçalves, Profª. Drª. Elaine Maria 

Sgavioli Massucato, Profª. Drª. Mirian Aparecida Onofre, Prof. Dr. Aylton 

Valsecki Junior, Profª. Drª. Fernanda Lopez Rosell, Prof. Dr. Silvio 

Rocha Corrêa da Silva, Prof. Dr. Valfrido Antonio Pereira Filho, que 

fizeram de uma simples orientação acadêmica, uma grande e importante 

amizade. 

 

Ao meu ex-co-orientador e sempre amigo Prof. Dr. José Silvio 

Govone (UNESP-Campus Rio Claro), agradeço pela paciência, 

ensinamento, humildade e respeito que sempre dispensou a mim durante 

toda nossa trajetória de trabalho no mestrado. 

 

Aos demais professores da FOAr-UNESP, em especial, Profª. Drª. 

Andrea Gonçalves, Profª. Drª. Fernanda Lopez Rosell, Prof. Dr. Aylton 



 
 
 

 

Valsecki Junior, Prof. Dr. Silvio Rocha Corrêa da Silva, Profa. Dra. Elaine 

Tagliaferro, Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto, Profª. Drª Elaine Maria 

Sagavioli Massucato, por acreditarem em meu potencial, suporte 

fundamental para o meu crescimento pessoal e profissional. 

 

Aos funcionários do Departamento de Clínica Infantil, Antonio 

Parciaseppe Cabrini, Dulce Helena de Oliveira, Sônia Maria Tircailo, 

Odete Amaral, Marcia Elena Carvalho Held, Cristina Ferreira Affonso, 

Pedro César Alves, Diego Cardoso Pendenza, Regina Aparecida Favarin 

e Tânia Ap. Moreira dos Santos, por oferecerem suporte para a adequada 

realização das atividades clínicas e científicas. 

 

Aos funcionários da Biblioteca, em especial Ceres Maria 

Carvalho Galvão de Freitas e Marley Cristina Chiusoli Montagnoli, pelo 

respeito e apoio na formatação da tese. 

 

Aos funcionários da Seção de Pós-graduação, Mara Candida 

Munhoz do Amaral e José Alexandre Garcia, por toda presteza, atenção, 

paciência e amizade. 

 

Aos demais funcionários da FOAr-UNESP, em especial, Edneide, 

Arlete (aposentada), Nilce (aposentada), Mara, Eleine, Vera, Fernanda, 

Silvia, Keila, Marinho, Marcos, Maria José, Maria do Rosário 



 
 
 

 

(aposentada), Regina Lúcia, Cristina, Malú, Elizete, Gláucia, Marcelo, 

Ronaldo, Pedro, Luís, Nice, Guiomar (aposentada), Noêmia, Nunes, 

Marcos, Aurelúcia, Ângela, Fátima e Olga,pela atenção e carinho  a mim 

dedicados desde o período da graduação. 

 

Aos queridos amigos do curso de Doutorado, Débora, Juliana, 

Marco, Letícia, Marcia e Marília, pela amizade, e pelo convívio agradável 

ao longo de todo esse período.  

 

Aos colegas do curso de pós-graduação em Ciências 

Odontológicas - Área Odontopediatria, pelas experiências compartilhadas 

e pelo incentivo. 

 

Aos colegas do curso de pós-graduação em Ciências 

Odontológicas - Área Ortodontia, em especial Sandra, Kélei e Dani pela 

amizade, respeito e apoio recíprocos. 

 

Aos amigos do laboratório de Genética Humana (FOAr-UNESP), 

em especial, Sâmia, Livia, Suzane, Rafael, Giovana, Sâmara, Guilherme 

e Profaª. Drª. Ticiane, agradeço pela generosidade em me esclarecerem 

algumas questões relacionadas ao laboratório e até mesmo às técnicas. 

Agradeço pelo convívio harmônico, palavras de amizade e incentivo, e 

respeito mútuo. Muito obrigado por me acolherem no laboratório. 



 
 
 

 

Aos queridos avós araraquarenses, D. Lica e Sr. Anízio, que me 

acolheram em sua casa quando cheguei à Araraquara para cursar a 

Odontologia. Transmitiram-me carinho e segurança, num momento de 

transição que vivia, num misto de incertezas e inseguranças de uma vida 

nova. Agradeço por nos mantermos ainda tão próximos. 

 

A família Volpato que sempre vibrou com minhas conquistas, 

incentivando sempre o meu crescimento profissional.  

 

Aos voluntários da pesquisa, que permitiram a realizaçãodo 

estudo..., meus sinceros agradecimentos por possibilitarem a concretização 

desta investigação.  

 

A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo 

(FAPESP), pelo apoio financeiro (FAPESP 2011/13636-5) fundamental para 

a realização e divulgação de todo este estudo. 

 

A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível 

Superior (CAPES), pela bolsa concedida para realização de estudos no 

Brasil e pela bolsa concedida para realização de doutorado sanduíche na 

Universidade de Pittsburgh-EUA (PDSE-6936/11-3). 

 



 
 
 

 

A Profª. Drª. Claudia V. Maurer-Morelli e ao Dr. Rodrigo 

Secolin (Pós-Doc), da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de 

Campinas (UNICAMP), que colaboram com os estudos genéticos do grupo 

HMI. Agradeço imensamente pela generosidade na partilha de 

conhecimento e por todo suporte que tem me dispensado. 

 
 

Ao Prof. Dr. Alexandre Rezende Vieira, meu orientador 

estrangeiro (Universidade de Pittsburgh-EUA) durante o meu estágio de 

doutorado Sanduíche (PDSE), que me recebeu em seu laboratório com 

muita generosidade. Agradeço imensamente por esta oportunidade. 

 

A Profª. Drª. Erika Calvano Kucler (Universidade de Pittsburgh-

EUA), que contribuiu diretamente para a concretização da análise realizada 

no exterior. Muito obrigado pela paciência e generosidade. 

 

Aos funcionários da Universidade de Pittsburgh-EUA, Sarah, 

Kathelen e Meghe, pela atenção e respeito com que sempre me dirigiram. 

 

Aos amigos que fiz em Pittsburgh-EUA, pelo convívio 

harmônico, e pela troca de experiências culturais, pessoais e profissionais, 

mesmo que em curto período de tempo. 

 



 
 
 

 

Aos professores e alunos da FOAR-UNESP que me avisavam 

quando era diagnosticado algum paciente com Hipomineralização de Molar-

Incisivo nas clínicas de graduação e pós-graduação. 

 

                   A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a 

realização deste trabalho. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 
 
 

 

......................................................................................... 

 

“... Não perca a fé. Estou convencido de que a única coisa que me fez 

continuar foi que eu amava o que eu fazia. Você precisa encontrar o que 

você ama. E isso vale para o seu trabalho e para seus amores. Seu trabalho 

irá tomar uma grande parte da sua vida e o único meio de ficar satisfeito é 

fazer o que você acredita ser um grande trabalho. E o único meio de se fazer 

um grande trabalho é amando o que você faz. Caso você ainda não tenha 

encontrado [o que gosta de fazer], continue procurando. Não pare. Do 

mesmo modo como todos os problemas do coração, você saberá quando 

encontrar. E, como em qualquer relacionamento longo, só fica melhor e 

melhor ao longo dos anos. Por isso, continue procurando até encontrar,  

não pare!” 

 

““Cada sonho que você deixa para trás é um pedaço do 

seu futuro que deixa de existir !!!” 

 

Steve Jobs 

......................................................................................... 



 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

RESUMO 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 
 

 

Jeremias F. Avaliação genética da hipomineralização molar-incisivo [Tese de 

Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2013. 

 
 
Resumo 
 

Distúrbios genéticos durante o desenvolvimento dentário influenciam na 

variação do número e formada dentição. Este é o primeiro estudo a avaliar 

se a variação genética nos genes da formação do esmalte dentário está 

associada com a Hipomineralização Molar-Incisivo (HMI), levando também 

em consideração, a experiência de cárie. Amostras de DNA de 71 casos 

(com HMI) e 89 controles (não afetados) de Araraquara/SP (Brasil) foram 

analisadas. Onze marcadores em cinco genes [ameloblastina (AMBN), 

amelogenina (AMELX), enamelina (ENAM), tuftelina (TUFT1), e proteína 11 

interagindo com tuftelina (TFIP11)] foram genotipados pelo método TaqMan. 

O teste Qui-quadrado foi utilizado para comparar as frequências alélicas e 

genotípicas entre os grupos caso e controle. A experiência de cárie no grupo 

HMI também foi avaliada para a associação com a variação genética nos 

genes da formação do esmalte. Os marcadores rs3796704 (ENAM), 

rs4694075 (AMBN); rs5997096/rs134136 (TFIP11), foram associados com a 

HMI (p<0.05). Associações dos marcadores rs5997096/rs134136(TFIP11), 

rs12640848/rs3796704 (ENAM) e rs17878486 (AMELX) (p<0.05) com a 

cárie dentária foram observadas. O presente estudo sugere possibilidade de 

associação entre o esmalte hipomineralizado e variação genética nos genes 

da formação do esmalte dentário. 

 

 

Palavras-chave: esmalte dentário; amelogênese; cárie dentária; polimorfismo 

genético 

 
 



 
 
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 

ABSTRACT 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 



 
 
 

 

Jeremias F. Genetic evaluation of the molar-Incisor hypomineralization. 

[Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 

2013. 

 
 
Abstract 
 
Genetic disturbances during dental development influence variation of 

number and shape of the dentition. This is the first study that tested if genetic 

variation in enamel formation genes is associated with molar-incisor 

hypomineralization (MIH), also taking into consideration caries experience. 

DNA samples from 71 cases with MIH and 89 unaffected controls from 

Araraquara/SP (Brazil) were studied. Eleven markers in five genes 

[ameloblastin (AMBN), amelogenin (AMELX), enamelin (ENAM), tuftelin 

(TUFT1), and tuftelin-interacting protein 11 (TFIP11)] were genotyped by the 

TaqMan method. Chi-square was used to compare allele and genotype 

frequencies between cases with MIH and controls. Distinct caries experience 

within the MIH group was also tested for association with genetic variation in 

enamel formation genes. The markers, rs3796704 (ENAM), rs4694075 

(AMBN); rs5997096/rs134136 (TFIP11), were associated with MIH (p<0.05). 

Associations between rs5997096/rs134136 (TFIP11), rs12640848/rs3796704 

(ENAM) e rs17878486 (AMELX) (p<0.05) markers could be seen with caries. 

This study suggests a possible association between hypomineralized enamel 

and genetic variation in the genes of the enamel formation. 

 

 

 

Key Words: dental enamel; amelogenesis; dental caries; genetic 

polymorphism 

 



 
 
 

 

 

 

 

 

 

SUMÁRIO 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 
 
 

 

SUMÁRIO 

 

1   INTRODUÇÃO...................................................................................26 

2   PROPOSIÇÃO ..................................................................................30 

3   REVISÃO DE LITERATURA..............................................................32 

4   CASUÍSTICA E MÉTODOS...............................................................46 

5   RESULTADO.....................................................................................61 

6   DISCUSSÃO......................................................................................68 

7   CONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................76 

8   REFERÊNCIAS .................................................................................79 

9    APÊNDICE........................................................................................95 

10  ANEXOS ..........................................................................................98 

 



 

 

 

 

 

1  INTRODUÇÃO 

 

 

 

 

 

 

 



 

1  INTRODUÇÃO 
 
 

O esmalte dentário é o tecido mais mineralizado do corpo humano, 

sendo caracterizado por um processo de desenvolvimento altamente 

complexo26. Estudos têm demonstrado que as células responsáveis pela 

formação do esmalte, os ameloblastos, são extremamente sensíveis60,74. 

Caso ocorra sensibilização durante a fase secretória da amelogênese, 

uma redução na espessura do esmalte pode ser originada, resultando no 

defeito de esmalte conhecido como hipoplasia. Contudo, se estas células 

forem afetadas na fase tardia da mineralização ou maturação do esmalte, 

um defeito na translucidez deste tecido pode ser induzido, caracterizando 

uma hipomineralização70,80. Um exemplo desta alteração é a 

Hipomineralização Molar-Incisivo (HMI), defeito qualitativo, que tem 

despertado interesse de clínicos e pesquisadores de todo o mundo.  

O primeiro relato desta condição foi na Suécia no final dos anos 

7044. Em 2001 foi referenciada como HMI, com a definição de “uma 

hipomineralização de origem sistêmica que afeta um ou mais primeiros 

molares permanentes com ou sem envolvimento dos incisivos 

permanentes”90. A HMI pode ser diferenciada da fluorose dental, que é 

caracterizada por opacidades difusas que afetam os dentes 

simetricamente88. O diagnóstico diferencial com a amelogênese imperfeita 

(AI) é fundamentado na distribuição das opacidades; enquanto na HMI 

raramente os molares são afetados na mesma intensidade; na AI, toda a 



 
 
 
 
 

28 

dentição ou grupo dentário é afetado, com envolvimento genético 

comprovado93. 

O esmalte poroso da HMI pode fraturar-se com facilidade, 

principalmente sob influência de forças mastigatórias, deixando a dentina 

desprotegida e favorecendo o desenvolvimento de lesão cariosa, 

evidenciando a associação deste defeito com a cárie 

dentária1,4,13,37,40,48,54,63,89. 

As crianças com HMI podem apresentar sensibilidade dentária 

intensa mediante variações de temperatura90 em decorrência da 

inflamação crônica da polpa, diretamente relacionada à maior inervação 

da região subodontoblástica sob a área hipomineralizada65, fatores estes 

que dificultam a ação anestésica e subseqüentemente, o manejo da 

criança9,39. 

 Além disso, estas crianças apresentam uma probabilidade 10,5 

vezes maior de retornar ao consultório para retratamento odontológico 

comparado às sem a alteração, devido a deficiênciade mineral da 

estrutura dentária que desfavorece a adesão de materiais 

restauradores45. 

Não há dados conclusivos com relação à etiologia da HMI52. 

Considerando que todo o processo de formação do esmalte dentário está 

sob controle genético73, é razoável a hipótese de que variações genéticas 

podem estar associadas a alterações na amelogênese. Neste contexto, é 

válido ressaltar que mutações genéticas têm sido associadas a diferentes 



 
 
 
 
 

29 

tipos de amelogênese imperfeita34. Além disso, a susceptibilidade à cárie 

também tem sido associada com variação genética18,58,61,71,72,75,82,85,86. 

Portanto, o presente estudo hipotetiza que a variação em genes 

envolvidos na formação do esmalte contribui para o aumento da 

experiência de HMI em humanos. 

 

 
 

 

 

 



 
 
 
 
 
 

30 

 

 

 

 

2  PROPOSIÇÃO 

 

 

 

 

 

 

 



 
 
 
 
 
 

31 

2  PROPOSIÇÃO 

 

1 Objetivo Geral: 

 Investigar possíveis polimorfismos nos genes [ameloblastina 

(AMBN), amelogenina (AMELX), enamelina (ENAM), tuftelina (TUFT1), e 

proteína 11 interagindo com tuftelina (TFIP11)] relacionados à fase de 

maturação da amelogênese na população de Araraquara/SP; além de 

analisar a possível associação genética com a cárie dentária em 

indivíduos portadores da Hipomineralização Molar-Incisivo (HMI). 

 

 

 

2 Hipóteses testadas: 

1. Não existem alterações nos genes candidatos relacionadas ao 

processo de maturação do esmalte dentário em indivíduos com a 

HMI; 

2. Variações nos genes envolvidos na formação do esmalte dentário não 

contribuem para o aumento da susceptibilidade à cárie. 

 

 

 

 

 

 



 
 
 
 
 
 

32 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 
 
 
 

 
 
  

3  REVISÃO DE 
LITERATURA 



 
 
 
 
 
 

33 

3  REVISÃO DE LITERATURA 
 
 
 
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E CLÍNICOS  
 
 
 

Primeiros molares permanentes e incisivos permanentes com 

hipomineralização de esmalte idiopática foram reconhecidos pela primeira 

vez na Suécia na década de 1970 (Koch et al.44, 1987). Essa condição já 

foi referida como “primeiros molares permanentes hipomineralizados”, 

“hipomineralização idiopática do esmalte”, “hipomineralização não 

fluorótica” e “cheese molars”, por diversos autores (Koch et al.44, 1987; 

Leppäniemi et al.48, 2001; Weerheijm et al.90, 2001; Weerheijm88, 2004) 

devido à ausência de dados conclusivos relativos aos seus fatores 

etiológicos.  

Em 2001, Weerheijm et al.90 (2001) sugeriram o termo “Molar 

Incisor Hypomineralization” (MIH), definindo como uma hipomineralização 

de origem sistêmica, envolvendo 1 a 4 primeiros molares permanentes, 

normalmente associados com incisivos permanentes afetados. Essa 

descrição enfatizao fato de que os primeiros molares permanentes estão 

sempre envolvidos quando ocorre a Hipomineralização Molar-Incisivo 

(HMI), sendo que geralmente esses dentes são acompanhados de 

manchas demarcadas nos incisivos. Por outro lado, manchas somente 

nos incisivos permanentes podem indicar defeitos de outras origens, 



 
 
 
 
 
 

34 

como injúria traumática ou infecção periapical nos incisivos decíduos, que 

não são relacionados com a referida condição (Cho et al.13, 2008). 

Existem estudos que apontam a existência de hipomineralização 

em outros dentes (Elfrink et al.22, 2008; Elfrink et al.23, 2012), fato este que 

sugere uma ampliação na definição de HMI. Elfrink et al.22, (2012), 

concluíram que a hipomineralização em segundos molares decíduos está 

relacionada a um risco aumentado de HMI na dentição permanente. A 

mineralização destes dentes decíduos acontece praticamente ao mesmo 

tempo em que os primeiros molares permanentes, entretanto é mais 

acelerada (Elfrink et al.23, 2012). Independentemente do dente afetado, o 

fato é que durante anos é possível que estas hipomineralizações 

estivessem mascaradas pela cárie dentária, e com o declínio desta 

doença nas últimas décadas (Narvai et al.56, 2000; Celeste et al.11, 2007), 

este defeito de esmalte ficou muito mais evidente, se tornando um dos 

grandes desafios para clínicos e pesquisadores. 

A prevalência da HMI varia no mundo entre 2,4 a 40,2% (Jälevik38, 

2010). Dados brasileiros apontam variação entre 12,3% a 40,2% (Soviero 

et al.78, 2009; da Costa-Silva et al.16, 2010; Jeremias et al.37, 2013). 

Estudos recentes em países da América Latina apontam registros de 

15,9% (Biondi et al.7, 2011) e 6,5% (Biondi et al.8, 2012). Clinicamente, os 

defeitos de esmalte desta condição podem variar desde opacidades leves 

com coloração branca, amarela ou marrom até comprometimento severo 

do esmalte com perda estrutural súbita quando da irrupção dentária 



 
 
 
 
 
 

35 

(Weerheijm87, 2003). A severidade do defeito é muito variável, sendo o 

grau de porosidade do esmalte dentário um dos fatores determinantes do 

nível de desintegração tecidual (Weerheijm et al.90, 2001).  

Na tentativa de reduzir a falta de padronização observada nos 

estudos epidemiológicos, em 2003 foram estabelecidos os critérios para 

diagnóstico desta alteração de esmalte, sendo a HMI dividida em três 

escores de severidade: leve, moderado e severo (Weerheijm et al.89, 

2003). Em 2010, entretanto, esta classificação foi limitada a apenas dois 

escores: leve e severo. Em outras palavras, se o dente apresenta apenas 

manchas é considerado leve, mas se apresentar perdas estruturais ou 

restaurações atípicas é codificado como severo (Lygidakis et al.49, 2010). 

O esmalte poroso da HMI pode romper-se com facilidade, 

principalmente sob influência de forças mastigatórias. Na presença de 

fratura do esmalte, o quadro clínico pode se assemelhar a uma hipoplasia 

do esmalte (defeito quantitativo durante a fase de secreção de esmalte). 

Entretanto, na HMI, as margens da área afetada são irregulares, 

enquanto que na hipoplasia são regulares e arredondadas. As lesões 

demarcadas na HMI podem ser distinguidas das manchas difusas, típicas 

de fluorose (Weerheijm88, 2004). Defeitos de esmalte 

(hipomineralização/hipoplasia) que acometem grupos de dentes ou a 

dentição completa e que tem origem genética associada caracterizam a 

amelogênese imperfeita, diferenciando da HMI (Weerheijm et al.89, 2003; 

William et al.93, 2006). 



 
 
 
 
 
 

36 

Apesar de ser um defeito assimétrico, quando uma lesão severa 

existe em um elemento dentário, é comum que o contralateral também 

esteja afetado (Alaluusua et al.2, 1996; Weerheijm87, 2003). O risco de os 

incisivos estarem alterados parece ser proporcional ao número de 

molares acometidos, sendo que raramente apresentam perda de estrutura 

(Koch et al.44, 1987; Jälevik et al.40, 2001; Jeremias et al.37, 2013). 

A alta porosidade da superfície afetada favorece a adesão do 

biofilme e também o influxo de bactérias da saliva e placa em direção à 

polpa, resultando em sinais de inflamação (Rodd et al.65, 2007). A 

hipersensibilidade dentária intensa é um dos maiores problemas, sendo 

frequente mediante variações de temperatura (Weerheijm et al.90, 2001). 

O mais provável é que seja decorrente da inflamação crônica da polpa, 

diretamente relacionada à maior inervação da região subodontoblástica 

sob a área hipomineralizada (Rodd et al.66, 2007), fatores estes que 

dificultam a ação anestésica e subseqüentemente, o manejo da criança 

(Jälevik, Klingberg41, 2002; Preusser et al.63, 2007). A dentina quando 

desprotegida favorece o desenvolvimento de lesão cariosa (Jälevik et 

al.40, 2001; Weerheijm87, 2003), evidenciando a associação da presença 

destes defeitos com a cárie dentária (Leppäniemi et al.48, 2001; Balmer et 

al.4, 2005; Preusser et al.63, 2007; Cho et al.13, 2008). 

A idade dos pacientes apresentarem estes problemas é mais 

frequente entre 6 e 9 anos de idade. Muitos deles se submetem a 

extensivos tratamentos dentários, especialmente nos casos severos de 



 
 
 
 
 
 

37 

HMI. Desta maneira, crianças com o referido diagnóstico apresentam uma 

probabilidade 10,5 vezes maior de retornar ao consultório para 

atendimento odontológico comparado às sem a alteração (Jälevik, 

Klingberg41, 2002; Kotsanos et al.45, 2005; Jälevik, Klingberg39, 2012). Em 

um estudo mais recente, observou-se que crianças acometidas 

retornaram ao consultório três vezes mais devido a dor e seis vezes mais 

devido a queixas de sensibilidade (Ghanim et al.30, 2012). 

Histologicamente, apenas parte do esmalte afetado é 

hipomineralizado, mas nunca o esmalte como um todo. Existem áreas 

normais, especialmente na região cervical do dente; embora as razões 

ainda permaneçam desconhecidas. Um dos grandes desafios é que 

materiais restauradores não se aderem (adesivamente) ao tecido 

hipomineralizado, sendo comum perdas precoces de restaurações e/ou 

fraturas das bordas das restaurações (Kotsanos et al.45, 2005).  

Reconhecer clinicamente essa condição, identificar as suas causas 

e estabelecer o seu diagnóstico diferencial é fundamental para a 

condução clínica do paciente afetado. Desta maneira, o conhecimento 

epidemiológico e etiopatogênico da doença é um importante indicador 

para definição de ações de promoção de saúde bucal. Diante do exposto, 

as crianças em risco devem ser monitoradas cuidadosamente durante o 

período de irrupção dos seus primeiros molares permanentes. Ao se 

planejar o tratamento, deve-se considerar o prognóstico em longo prazo 

destes dentes, sendo este decidido junto aos familiares, pois o mesmo 



 
 
 
 
 
 

38 

pode variar desde uma terapia remineralizadora até exodontia 

acompanhada de tracionamento ortodôntico (Lygidakis49, 2010; Gandhi et 

al.28, 2012; Jälevik, Klingberg39, 2012; Mastroberardino et al.53, 2012). 

A HMI deve ser considerada não como uma entidade 

completamente nova de uma doença, mas sim uma condição melhor 

diagnosticada como utra doença cada vez menos prevalente, a cárie 

dentária. 

 

 

ASPECTOS ETIOLÓGICOS 

 

A formação do esmalte é dividida em três fases principais. Na fase 

secretora, os ameloblastos secretam grandes quantidades de proteínas 

da matriz do esmalte no qual longas fitas finas de mineral do esmalte, 

principalmente hidroxiapatita, formam-se rapidamente. Os cristais de 

esmalte crescem principalmente em comprimento e a camada de esmalte 

cresce em espessura. O estágio de maturação se inicia quando a 

espessura do esmalte é completada, e os ameloblastos secretórios 

transformam-se, por meio de uma fase de transição curta, em 

ameloblastos maduros responsáveis pela degradação da matriz do 

esmalte, seguido de mineralização. Na mineralização final, a camada de 

esmalte endurece devido ao aumento dos cristais em largura e 



 
 
 
 
 
 

39 

espessura, o que resulta em um tecido mineralizado, que contém mais de 

95%, em peso, de minerais (Alaluusua1, 2010). 

Os primeiros molares permanentes começam a se desenvolver 

durante o quarto mês de gestação. As quatro cúspides se unem próximo 

dos seis meses de vida, e durante o primeiro ano é completada a 

deposição de matriz de esmalte no terço oclusal da coroa, e assim, a 

maturação é iniciada (Suga81, 1989; Alaluusua1, 2010). O período mais 

crítico para defeitos no esmalte de primeiros molares e incisivos 

permanentes é o primeiro ano de vida, que coincide com o inicio da 

maturação do esmalte (Alaluusua1, 2010). Entretanto, como a maturação 

do esmalte dos primeiros molares permanentes se estende por anos, a 

hipomineralização pode se desenvolver até os 3 anos de idade.  

Alguns achados sugerem que a presença de defeitos de 

desenvolvimento de esmalte é maior em áreas onde o esmalte é espesso 

(Needleman et al.57, 1991; Jälevik et al.43, 2001), sugerindo que essas 

áreas demandam maior atividade metabólica dos ameloblastos 

produzindo esmalte rápido, se tornando ao mesmo tempo, vulneráveis a 

qualquer insulto. Segundo Needleman et al.57 (1991), um distúrbio 

metabólico severo pode afetar todos os dentes e superfícies, enquanto 

que se moderado pode afetar a atividade dos ameloblastos mais ativos ou 

acelerar a maturação do esmalte. Alguns ameloblastos podem se 

recuperar frente ao insulto, mas acabam atuando de maneira deficiente. 

Geneticamente, um insulto isolado geralmente não é suficiente para o 



 
 
 
 
 
 

40 

desenvolvimento de um determinado fenótipo, entretanto dois ou mais 

insultos podem levar a uma mutação em um alelo funcional anterior e, 

consequentemente, a um fenótipo bem conhecido (Dimaras et al.20, 

2012). 

O fato é que apenas dados limitados estão disponíveis para 

descrever a magnitude do fenômeno (HMI), caracterizando a necessidade 

crescente de evidências para identificação dos diferentes fatores que 

sensibilizam os ameloblastos desde o período pré-natal até os três 

primeiros anos de vida da criança (Alaluusua et al.2, 1996; Weerheijm et 

al.90, 2001; Beentjes et al.6, 2002; Preusser et al.63, 2007; Whatling, 

Fearne92, 2008; Laisi et al.47, 2009).  

Os fatores associados com a HMI incluem condições sistêmicas e 

ambientais. Crianças com problemas respiratórios, complicações pré-

natais, baixo peso ao nascimento, desordens metabólicas de cálcio e 

fosfato e doenças de infância acompanhadas de febre alta (Alaluusua1, 

2010) nos três primeiros anos de vida têm risco aumentado de apresentar 

a condição. Certos poluentes ambientais, como a dioxina e o furano, 

também podem aumentar o risco de se desenvolver a HMI via leite 

materno, o uso de mordedores, chupetas e mamadeiras de plástico 

também são fatores associados. A ingestão de antibióticos também foi 

apontada como possível fator etiológico, entretanto, não é fácil definir se a 

alteração foi causada pela doença ou pelo tratamento, havendo diversas 

controversas na literatura (Jälevik et al.43, 2001; Tapias-Ledesma et al.83, 



 
 
 
 
 
 

41 

2003; Hong et al.35, 2005; Whatling, Fearne92, 2008; Crombie et al.14, 

2009; Laisi et al.47, 2009; Phipps62, 2012). A combinação de antibióticos 

com fluoreto de sódio ainda pode potencializar o efeito nocivo na 

formação do esmalte (Sahlberg et al.67, 2013). Há algumas evidências 

para vincular a desnutrição infantil a um aumento da prevalência de 

defeitos do esmalte, mas ainda é necessária investigação para confirmar 

qualquer relação direta. Mais recentemente, fatores como estresse 

psicológico materno, exposição freqüente a exames de ultra-som durante 

o último trimestre de gestação foram reportados (Ghanim et al.29, 2013). 

Em um estudo recente do Brasil (Souza et al.77, 2012), os autores 

observaram uma associação mais frequente de HMI com distúrbios 

durante a gravidez e/ou infância (3 anos de vida), em crianças de áreas 

rurais comparado as de áreas urbanas. Em contrapartida, outro estudo 

observou que residir próximo de áreas industriais aumenta o risco de se 

apresentar defeitos de esmalte, especiamente os difusos (Arrow3, 2009). 
Os resultados muito contraditórios em relação aos fatores 

ambientais, assim chamados, não oferecem segurança absoluta quanto à 

etiologia. Nenhuma das patologias associadas até então, é nova ou ainda 

desconhecida. Por exemplo, quase todas as crianças passam pela 

experiência de patologias sistêmicas, acompanhadas de um ou mais 

episódios de febre, infecções do trato respiratório, otite média, asma, ou 

distúrbio metabólico. Além disso, muitas são tratadas com antibióticos. 

Muito provavelmente, são amamentadas, no mínimo, até seis meses de 



 
 
 
 
 
 

42 

vida. Parece provável que a susceptibilidade genética possa 

desempenhar um papel importante na etiologia desta HMI (Alaluusua1, 

2010; Jeremias et al.37, 2013). Neste contexto, como explicar dentes 

(molares e incisivos permanentes) que se desenvolvem tão próximos, 

cronologicamente e ao mesmo tempo são afetados de maneira tão 

distinta. Do ponto de vista puramente biológico, estão mais relacionados a 

regulação temporoespacial (alteração genes envolvidos na amelogênese) 

do que a qualquer outra associação etiológica. Sem considerar possível 

modulação epigenética (controle sobre a genética), continua inexplicável 

como uma causa sistêmica isolada possa atuar de maneira tão seletiva 

(Frazier-Bowers et al.27, 2010). 
Na prática clínica, é muito comum observar familiares que 

apresentam a HMI e correlação desta com experiência de cárie dentária. 

Whatling, Fearne92 (2008) relataram que históricos de defeitos de esmalte 

na família estiveram mais relacionados a crianças com HMI. Contudo, 

ainda não existem dados conclusivos quanto à etiologia da HMI 

(Alaluusua1, 2010). Ao mesmo tempo, a literatura ainda não apresenta 

resposta a uma das grandes questões relacionadas a esta condição: seria 

a HMI uma doença autossômica recessiva ou uma forma desconhecida 

de amelogênese imperfeita? Considerando que todo o processo de 

amelogênese está sob controle genético (Simmer, Hu73, 2001), entende-

se que a identificação de genes envolvidos em doenças humanas tem 

importante papel na compreensão da fisiopatologia da doença, além de 



 
 
 
 
 
 

43 

propiciar novos conhecimentos sobre mecanismos biológicos normais. A 

susceptibilidade a cárie dentária também está relacionada à variação 

genética, segundo evidências que buscam fornecer novas estratégias 

para resolução desta doença (Slayton et al.75, 2005; Deeley et al.18, 2008; 

Patir et al.61, 2008; Vieira et al.85, 2008; Vieira et al.84, 2011). 

Apesar de algumas publicações discutirem uma possível 

predisposição genética para HMI (Jälevik, Norén42, 2000; Lygidakis et 

al.51, 2008; Whatling, Fearne92, 2008; Alaluusua1, 2010; Elfrink et al.23, 

2012; Jeremias et al.37, 2013), até o momento não há relato na literatura 

de estudos desta associação. Nas pesquisas que tratam de etiologia, não 

há registro de nenhuma distinção entre gêmeos monos ou dizigóticos, os 

pais não costumam ser examinados para detectar quaisquer sinais de 

hipomineralização em seus dentes, e o comprometimento dos dentes 

afetados usualmente não é pontuado. Desta maneira, nenhuma relação 

familiar pode ser afirmada. Em 2010, um documento de orientação sobre 

HMI foi publicado (Lygidakis et al.52, 2010), sendo fortemente 

recomendada a investigação de gêmeos de maneira detalhada.  

No estudo de Jälevik, Norén42 (2000) há relatos de irmãos com 

molares afetados e mancha branca nos incisivos permanentes, mas 

nenhum registro foi realizado emoutro membro da família. Outro estudo 

apenas questionou as mães sobre seus dentes, mas não verificou se 

apresentava dentes afetados (Lygidakis et al.50,  2008). Enquanto nenhum 

registro dentário de vários membros da família da criança afetada é 



 
 
 
 
 
 

44 

tomado, a fim de se caracterizar a linhagem, a hipótese de que alguns 

genes possam estar envolvidos na HMI permanece apenas especulativa.  

O principal problema quando se examina pais das crianças 

afetadas pela HMI é avaliar se os dentes índice (molares e incisivos 

permanentes) apresentam sinais do defeito. O fato é que pertencem a 

uma geração que apresenta muitas restaurações, embora, não se 

compare a geração antecessora. Qualquer diagnóstico retrospectivo com 

relação a sinais de HMI nos pais pode ser sobreposto por suas 

restaurações e, na maioria das vezes não podem ser claramente 

distinguidos se estes são devido à cárie ou ao defeito de esmalte. Quando 

não há clinicamente nenhuma opacidade associada ao dente restaurado, 

o que se pode presumir é que qualquer restauração com formas atípicas 

pode estar associada a hipomineralização. Desta maneira, apenas o 

dente anterior (incisivo permanente) permanece como um preditor mais 

confiável, quando o clínico se depara com uma situação duvidosa. 

Entretanto, é válido enfatizar que apenas em alguns casos, os incisivos 

também são afetados. 

Desta maneira, são necessários estudos epidemiológicos 

prospectivos em longo prazo que utilizem protocolos clínicos claramente 

definidos, além de índices, que incluam de maneira abrangente, a coleta 

de informações ambientais e genéticas (Crombie et al.14, 2009). 

Neste contexto, o teste de genes candidatos é uma estratégia 

bastante eficiente e rápida para avaliação da relação genótipo-fenótipo. 



 
 
 
 
 
 

45 

Um método bastante usado para testar genes candidatos é o estudo de 

associação, visando determinar se uma variação em um gene está 

associada a doença. Para se avaliar genes candidatos, os Polimorfismos 

de Nucleotídeos Únicos (SNP, do inglês Single NucleotidePolimorphisms) 

são bastante úteis. SNPs são variações na seqüência de DNA freqüentes 

entre indivíduos e por isso mesmo, com grande potencial de uso como 

marcador genético para a localização de genes causadores de doenças 

(Goldstein, Cavalleri33, 2005). 

É preciso investigar se existe susceptibilidade genética na HMI. 

Neste contexto, o presente estudo procurou avaliar o processo de 

maturação de esmalte dentário, por meio da investigação genética de 

alguns genes envolvidos nessa fase complexa da amelogênese. Além 

disso, avaliou a associação genotípica de alguns genes responsáveis pela 

formação do esmalte com a cárie dentária. Acredita-se que 

esclarecimentos com relação a biologia molecular sejam fundamentais 

para o melhor entendimento dessa condição que tanto tem desafiado os 

clínicos de todo o mundo.  

 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 



 
 
 
 
 
 

46 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

4 CASUÍSTICA E 
MÉTODOS 



 
 
 
 
 
 

47 

4  CASUÍSTICA E MÉTODOS 
 
 
Amostragem 
 
 

A amostra deste estudo foi composta por 71 indivíduos 

diagnosticados com a HMI (caso) e 89 indivíduos não afetados (controle), 

segundo os critérios da Academia Européia de Odontopediatria 

(Weerheijm et al.89, 2003) (Anexo 1). A amostra foi composta por crianças 

e adultos. O estudo teve início após assinatura do Termo de 

Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndices 1A e 1B), mediante 

aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia 

de Araraquara-UNESP (protocolo #45/10) (Anexo 2). Foram excluídos 

indivíduos que apresentavam qualquer outro tipo de defeito de esmalte 

associado, além de evidência de síndromes e uso de aparelho ortodôntico 

fixo. 

No cálculo amostral, realizado para avaliar o poder estatístico do 

estudo, foram considerados: 1. Parâmetros da população a ser 

investigada; 2. estrutura familiar e 3. parâmetros relacionados ao poder 

estatístico. A fim de se avaliar o poder (1 - β) de detectar associação 

genética com a presente amostra, foi utilizado o programa TDT POWER 

CALCULATOR (Chen e Deng12, 2001), utilizando um grau de significância 

αcorrigido = 0,002 ajustado para múltiplos testes, por meio de correção de 

Bonferroni (Drăghici21, 2003) e uma prevalência da doença de 12,3% na 

população (Jeremias et al.37, 2013). Foi constatado que a utilização do 



 
 
 
 
 
 

48 

número amostral previsto produziria resultados com poder estatístico para 

detectar associação entre os genes investigados e a doença (1 - β>80%). 

 

Exame clínico 

 

A calibração dos examinadores (2) foi realizada de acordo com a 

metodologia do levantamento de Saúde Bucal-Brasil, realizado pelo 

Ministério da Saúde Bucal (Brasil10, 2001). Em primeiro lugar, o calibrador 

apresentou aos examinadores os critérios para a detecção de HMI, 

mostrando imagens de várias situações para serem observadas no 

exame clínico, discutindo cada uma destas situações. Esta sessão durou 

entre uma a duas horas. Em seguida, o calibrador e examinadores 

examinaram 10 a 20 sujeitos e discutiram cada caso. A concordância inter 

e intra-examinador foi avaliada em um segundo exame clínico em 10% da 

amostra, após duas semanas, com um kappa de 1,0. Odiagnóstico da 

HMI foi realizado segundo os critérios da EAPD (Associação Européia de 

Odontopediatria) (Weerheijm et al.89, 2003) (Anexo 1) (Figuras 1-3). 

Foram consideradas apenas opacidades demarcadas maiores que 2.0 

mm de diâmetro (FDI25, 1992). Os casos foram definidos como sujeitos 

com o fenótipo de HMI, enquanto que os controles foram definidos como 

os indivíduos sem evidência da HMI (incluindo nenhuma evidência de 

fluorose).  

 



 
 
 
 
 
 

49 

 

 

 

 

 

 

 

 

FONTE: (Jeremias et al., 2013). 

 

 

Figura 1 - Opacidades demarcadas em incisivos permanentes (A) e 

primeiros molares permanentes (B). 

Figura 2 - Perda estrutural associada a opacidades demarcadas em 

incisivos permanentes (A) e primeiros molares permanentes (B). 

Figura 3 - Restaurações atípicas em incisivos permanentes (A) e 

primeiros molares permanentes (B).  



 
 
 
 
 
 

50 

Os exames clínicos foram realizados com a utilização de luz 

artificial e espelho bucal. Além disso, dados de experiência de cárie 

(CPOD) foram registrados seguindo os critérios estabelecidos pela 

Organização Mundial da Saúde. Em resumo, as lesões visíveis na 

dentina, bem como lesões ativas visíveis no esmalte (manchas brancas) e 

restaurações insatisfatórias com tecido cariado foram pontuadas como 

cariado. Uma sonda exploradora foi usada cuidadosamente para avaliar a 

lisura das superfícies dos dentes. Gaze foi usada para secar e limpar os 

dentes previamente ao exame. Lesões de manchas brancas foram 

distinguidas de defeitos de desenvolvimento do esmalte simplesmente por 

razões clínicas baseadas na associação das lesões com áreas de placa 

madura e localização sobre o dente (supra-gengival, associada a ligeira 

inflamação na gengiva ou até a tecido gengival saudável), além do 

aspecto da lesão semelhante a giz branco, quando seca (Seow70, 1997). 

Nenhuma radiografia foi avaliada.  

As características demográficas (idade e gênero) dos indivíduos 

incluídos neste estudo são apresentadas na Tabela 1. 

 

 

 

 

 

 



 
 
 
 
 
 

51 

 

Coleta de material biológico e extração de DNA 

Após assinado o termo de consentimento livre e esclarecido, 

(Apêndice 1A e 1B) foi solicitado a cada indivíduo que realizasse dois 

bochechos com solução de glicose a 3%, autoclavada, por 2 min, com 

intervalo de 5 minutos cada. Familiares de crianças afetadas também 

foram convidados a participar do estudo. Tal procedimento foi realizado 

na Clínica de Pós-Graduação em Odontopediatria da FOAr-UNESP 

(Figura 4). Os tubos contendo o bochecho foram mantidos resfriados (em 

caixa de isopor com gelo) do local da coleta até a chegada ao Laboratório 

de Genética Molecular da Instituição. Cada tubo foi centrifugado a 

2000rpm por 10 min para separar o pellet de células que se despregam 

da mucosa oral do sobrenadante (saliva+glicose 3%)(Scarel et al.69, 2000) 

 
Tabela 1 - Características demográficas da população 
estudada (adultos e crianças), representadas pela média da 
idade e gênero. 

  (n=160) 

HMI 
(caso) 
n=71 

sem HMI 
(controle) 

n=89 

 
p 

Média da idade em anos  

13 

 

38 

 

0.00001 

 

Gênero 
Masculino 

Feminino 

 

37 

34 

 

38 

51 

 

0.24 

  



 
 
 
 
 
 

52 

(Figura 5). A este pellet de células foi adicionado uma solução Tampão 

(TrisHCl 10mM, EDTA 0,1 M, SDS 0,5% - pH 8.0), sendo armazenado em 

freezer (–80°C) até a finalização das coletas de todos os indivíduos.  

Figura 4 - Coleta de fluxo salivar, após bochecho com solução glicosilada 

a 3%, por 2 minutos. 

 

Figura 5 - Concentração do pellet de células na parte inferior do tubo, 

após centrifugação, e previamente a adição de solução tampão. 

 



 
 
 
 
 
 

53 

A etapa seguinte foi a de extração do DNA com o kit Purelink 

Genomic DNA (K182002) (Applied Biosystems, Carlsbad, CA, EUA) 

(Figura 6) a partir do pellet de células, seguindo as recomendações do 

fabricante. Inicialmente procedeu-se a lise das células com 2 μl de 

proteinase K e 520 μl de solução tampão (Purelink Genomic Lysis/Binding 

Buffer) (após descongelamento da amostra), seguida pela agitação dos 

microtubos no vórtex e banho-maria a 55ºC. Após esta etapa era 

realizada uma centrifugação rápida para coletar possível amostra contida 

na tampa do microtubo. O próximo passo consistia na divisão do 

conteúdo lisado em 2 microtubos e adição de 260 μl de etanol puro 96-

100% a cada um deles. O DNA então se precipitava (Figura 7), o 

conteúdo era agitado no vórtex (10 segundos) até se obter uma solução 

homogênea. E a partir de então, o conteúdo era filtrado em alíquotas de 

390 μl de solução (em um tubo que contém filtro afinidade por DNA) após 

centrifugado a 10.000 g (*rcf) por 1 minuto a 25°C. Terminada a filtragem, 

o DNA era purificado com 500 μl de solução tampão (Wash Buffer 1), 

centrifugado a temperatura ambiente a 10.000 g (*rcf) por 1 minuto, sendo 

descartado o volume filtrado e adicionado 500 μl da solução tampão 

Wash Buffer 2, sendo o microtubo agora centrifugado a 20.817 g (*rcf), 

por 3 minutos, a 25ºC. O volume filtrado era novamente descartado. A 

etapa seguinte foi a eluição do DNA dos tubos de filtragem com adição de  

 



 
 
 
 
 
 

54 

50 μl de solução tampão (Elution Buffer) e posterior centrifugação a 

20.817 g (*rcf) por 1 minuto, a temperatura ambiente. O microtubo com 

DNA purificado era então mantido em microtubo de 1,5 ml. Após todo este 

processo, o DNA genômico foi avaliado com relação a concentração 

(ng/μl) e pureza (260/280nm; 260/230nm) no aparelho NanoVue™ Plus 

Spectrophotometer (GE Healthcare Life Sciences, EUA) (Figura 8). 

 

Figura 6 - Kit de Extração/ Purificação de DNA utilizado neste estudo. 

 

 

 



 
 
 
 
 
 

55 

Figura 7 - Aspecto de “nuvem” do DNA extraído, previamente a etapas 

finais de purificação.  

 

 

Figura 8 - Posicionamento da alíquota de DNA (2 μl) no espectrofotômetro 

para avaliar a qualidade do ácido nucléico (A); leitura do DNA mostrada 

no visor (B). 

 A B 



 
 
 
 
 
 

56 

Após leitura no referido dispositivo, o microtubo contendo DNA 

genômico purificado foi armazenado a -80°C até o momento da 

genotipagem. 

 

Seleção e Genotipagem dos SNPs 

 

 Para a seleção dos SNPs foi consultada a página do International 

HapMap Project (www.hapmap.org), que consiste em um consórcio de 

vários países para o desenvolvimento de um mapa com os padrões de 

variações na seqüência de DNA. Nesse banco de dados estão 

disponíveis informações sobre os SNPs nos genes de interesse, sendo 11 

os SNPs que foram selecionados como marcadores investigados neste 

estudo (Tabela 2). Eles foram selecionados utilizando o software 

SNPbrowserTM, versão 4.0, que ilustra um painel de cromossomos 

humanos representando a localização de mais de 150.000 SNPs 

validados nos blocos haplotípicos e respectivos SNP tags para cada 

população avaliada no Projeto HapMap (The International HapMap 

Consortium). Foram priorizados SNPs baseados nos modelos de 

desequilíbrio de ligação (De La Vega et al.17, 2005). 

 

 

 

 



 
 
 
 
 
 

57 

 
Tabela 2 - Marcadores dos genes candidatos estudados. 

 

 

Os polimorfismos foram investigados por meio de reações de PCR 

(Polimerase Chain Reaction) em Tempo Real (Figura 9), utilizando o 

sistema de genotipagem TaqMan® (Applied Biosystems, Carlsbad, CA, 

EUA)(Ranade et al.64, 2001), que emprega uma sonda específica para 

cada alelo, marcada com fluoróforos diferentes. Desta forma, um 

indivíduo homozigoto para um alelo tem a emissão de somente um 

comprimento de onda (referente à sonda que se anelou no gene alvo), 

enquanto para um indivíduo heterozigoto há a emissão de ambos os 

fluoróforos das duas sondas empregadas para detecção do polimorfismo. 

Gene Locus           SNP 
 

Ameloblastina (AMBN) 4q21 rs496502 

rs4694075 

Amelogenina (AMELX) Xp22.31–p22.1 rs17878486 

rs946252 

Enamelina (ENAM) 4q13.3 rs3796704 

rs12640848 

Tuftelina (TUFT1) 1q21 rs3790506 

rs2337360 

rs4970957 

Interação proteína 11 com Tuftelina 

(TFIP11) 

22q12.1 rs134136 

rs5997096 



 
 
 
 
 
 

58 

Para todos os testes TaqMan, a amplificação do DNA foi realizada 

em volume de 3,0μl contendo 1.0 μl de 2,0 ng/μl de DNA e 2,0 μl de 

primers e Master Mix TaqMan. As amplificações foram realizadas no 

equipamento de PCR GeneAmp® System 9700 (Perkin Elmer Applied 

Biosystems, Foster City, Califórnia, EUA), sendo os sinais fluorescentes 

detectados no sistema HT 7900 (Applied Biosystems, Foster 

City,Califórnia, EUA). 

 

Presença do DNA genômico de Streptococcus mutans 

 Para gerar dados sobre colonização de Streptoccocus mutans nos 

indivíduos que apresentaram cárie, foi extraído amostras de DNA da 

saliva humana para verificar cópias de DNA genômico de bactérias. PCR 

em tempo real foi realizado por meio da utilização do ABI PRISM 7900HT 

Fast Real-Time PCR System (Applied Biosystems, Foster City, Califórnia, 

EUA). Cada tubo de reação continha 10 μl de mistura de reação, incluindo 

tampão X SYBR Green, 0,025 U/μl de polimerase de DNA AmpliTaqGold, 

0,01 U/μl de AmpErase UNG (uracil N-glicosilase), 1,2 mM de cada uma 

das dNTPs, 3 mMMgCl2 (SYBR Green PCRCore Reagents, Applied 

Biosystems, Foster City, Califórnia, EUA), 2 μl de DNA humano extraído 

de amostras de saliva e 0,8 mM de cada primer específico para S. mutans 

(5'AGCCATGCGCAATCAACAGGTT3' e 5'CGCAACGCGAACATCTTGATCAG3'). A 

especificidade destes primers já havia sido testada anteriormente (Yano 

et al.95, 2002) e o DNA genômico do S. mutans (Streptococcus mutans 



 
 
 
 
 
 

59 

ATCC®25175) foi incluído em todas as reações como controle positivo e 

curvas padrão de DNA foram geradas. As condições cíclicas foram de 2 

minutos a 50° C para uracil N-glicosilase (este tratamento previne 

contaminação cruzada por digestão de fragmentos contendo uracila 

gerados antes do ensaio de PCR), 10 minutos a 95°C para a ativação de 

AmpliTaqGold, 40 ciclos de 15 segundos a 95°C para desnaturação e 1 

minuto a 68°C para o aquecimento e extensão. Valores do ciclo limiar (Ct) 

acima de zero foram considerados positivos para a infecção por S. 

mutans com base no sucesso da amplificação da sequência alvo. Esses 

valores foram correlacionados com os escores de CPOD, considerando 

alfa de 0,05 como estatisticamente significante. 

 

 

Figura 9 - Aparelho de PCR em tempo real, utilizado na genotipagem. 

 

 

 



 
 
 
 
 
 

60 

Análise Estatística 

 

               Os testes qui-quadrado e t de Student foram aplicados para 

comparar frequências de gênero e idade e para testar os desvios nas 

distribuições alélicas e genotípicas entre os grupos. Desvios de Hardy-

Weinberg também foram examinados usando o teste qui-quadrado (em 

ambos os grupos). Comparações das frequências de alelo e genótipo 

entre os casos e controles foram realizadas levando-se em consideração 

a detecção da HMI, assim como a sua severidade (leve e grave). Nos 

casos leves há opacidades demarcadas de esmalte sem quebra do 

esmalte. Em casos graves, existem opacidades de esmalte demarcadas 

com perdas estruturais, cárie, hipersensibilidade espontânea e forte 

preocupação estética (Lygidakis et al.52, 2010). O risco associado com 

alelos ou genótipos individuais foi calculado como a razão de chances 

(OR) com intervalo de confiança de 95% (IC). O nível de probabilidade de 

p<0.05 foi considerado como indicativo de significância estatística para a 

análise do marcador e para a análise de cada um dos marcadores com 

base na severidade da HMI. Finalmente, foi realizada regressão logística 

para testar a associação entre variação genética e experiência de cárie, 

ajustando a análise por colonização de Streptococcus mutans e HMI. O 

ajuste da análise do grau de HMI é importante uma vez que dados 

anteriores sugerem que a HMI está associada com maior experiência de 

cárie nesta população (Jeremias et al.37, 2013) 



 
 
 
 
 
 

61 

 
 
 

 
 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

5  RESULTADO 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 



 
 
 
 
 
 

62 

5  RESULTADO 

 

               Todos os genótipos estavam em equilíbrio de Hardy-Weinberg. 

As Tabelas 3 e 4 resumem os resultados das comparações de frequência 

de alelo e de genótipo entre os grupos (caso e controle). Considerando-se 

a comparação entre o número total de casos (HMI) e controles (não MIH), 

foram encontrados resultados limítrofes para rs3796704 ENAM (p = 0.02 

para a frequência alélica, e p = 0.06 para a frequência genotípica). Assim, 

sugere-se que os indivíduos portadores do alelo A estejam protegidos 

contra o desenvolvimento da HMI (OR = 0.42, 95% lC = 0.20-0.47) 

(Tabela 3). 

                 Ao se considerara severidade da condição na análise (Tabela 

4), observou-se diferença estatisticamente significativa na frequência do 

alelo para o marcador rs4694075 AMBN (p = 0.003; OR = 0.46, 95% IC = 

0.26-0.80), com o alelo T, sugerindo um papel protetor. O marcador 

rs3796704 ENAM também esteve associado com a severidade da 

condição (OR = 0.28, 95% IC = 0.06-1.0); uma vez que o alelo G foi mais 

frequente no subgrupo severo (p = 0.03) em comparação com o subgrupo 

controle. Houve uma diferença significativa na distribuição dos genótipos 

referente ao polimorfismo rs5997096 do gene TFIP11 entre os casos 

severos de HMI (p = 0.01). Por outro lado, os genótipos do marcador 

rs134136 também do gene TFIP11 foram significantes nos casos com 

diagnóstico leve (p = 0.02). 



 
 
 
 
 
 

63 

 

 

Tabela 3 - Comparações das frequências de alelos e genótipos entre os grupos caso e controle. 

Marcadores Alelos (%) p OR  
(95% I.C.) Genótipos (%) p 

TUFT1         

rs2337360 A G   AA AG GG  

HMI  52(36.6) 90(63.4) 
0.11 1.48 

(0.89-2.47) 
9(12.7) 34(47.9) 28(39.4) 

0.23 
Sem HMI 46(28.5) 118(71.5) 5(6.1) 36(43.9) 41(50.0) 
rs4970957 A G   AA AG GG  
HMI 108(76.1) 34(23.9) 

0.87 0.95 
(0.60-1.80) 

44(62.0) 20(28.2) 7(9.9) 
0.50 

Sem HMI 134(75.3) 44(24.7) 51(57.3) 32(36.0) 6(6.7) 
rs3790506 A G   AA AG GG  
HMI 41(28.8) 101(71.2) 

0.86 0.95 
(0.57-1.60) 

5(7.0) 31(43.7) 35(49.3) 
0.54 

Sem HMI 53(29.7) 125(70.3) 10(11.2) 33(37.1) 46(51.7) 
AMBN         
rs4694075 C T   CC CT TT  
HMI 71(42.2) 73(57.8) 

0.06 0.65 
(0.60-1.51) 

16(22.5) 39(54.9) 17(22.5) 
0.78 

Sem HMI 90(52.8) 88(47.2) 23(25.8) 44(49.4) 22(24.7) 
rs496502 T G   GG GT TT  
HMI  31(23.1) 99(76.9) 

0.65 1.13 
(0.65-2.09) 

38(58.5) 23(35.4) 4(6.2) 
0.80 

Sem HMI  37(21.0) 139(79.0) 56(63.6) 27(30.7) 5(5.7) 
ENAM         
rs12640848 A G   AA AG GG  
HMI 60(42.3) 82(57.7) 

0.92 1.02 
(0.41-1.04) 

9(12.7) 42(59.2) 20(28.2) 
0.05 

Sem HMI 93(50.6) 83(49.4) 25(28.4) 43(48.9) 20(22.7) 

rs3796704 A G   AA AG GG  

HMI 11(8.0) 121(92.0) 0.02 0.42 
(0.20-0.47) 

0(0) 11(16.7) 55(83.3) 
0.06 

Sem HMI 29(17.0) 141(83.0) 5(5.9) 19(22.4) 61(71.8) 
TFIP11         
rs5997096 C T   CC CT TT  
HMI 54(40.3) 80(59.7) 

0.60 0.88 
(0.55-1.43) 

9(13.4) 36(53.7) 22(32.8) 
0.34 

Sem HMI 77(43.2) 101(56.8) 19(21.3) 39(43.8) 31(34.8) 
rs134136 T C   CC CT TT  
HMI 60(42.2) 82(57.8) 

0.14 1.40 
(0.87-2.27) 

26(36.6) 30(42.3) 15(21.1) 
0.38 

Sem HMI 61(34.2) 117(65.8) 42(47.2) 33(37.1) 14(15.7) 
AMELX         
rs946252 T  C   CC CT TT  
HMI 23(12.6) 117(87.4) 

0.46 1.38 
(0.71-2.74) 

52(74.3) 13(18.6) 5(7.1) 
0.60 

Sem HMI  22(9.4) 156(90.6) 72(80.9) 12(13.5) 5(5.6) 
rs17878486 C T   CC CT TT  
HMI 29(19.2) 113(80.8) 

0.11 1.86 
(0.57-1.83) 

10(14.1) 9(12.7) 52(73.2) 
0.44 

Sem HMI 35(11.3) 139(83.7) 9(10.3) 17(19.5) 61(70.1) 
Nota: OR (95% I.C.)= Odds ratio (95% intervalo de confiança) 



 
 
 
 
 
 

64 

Tabela 4 -  Comparações das frequências de alelos e genótipos com relação a severidade da HMI na população 
estudada. 

 Alelos (%) p OR (95% IC) Genótipos (%) p 

TUFT1         
rs2337360 A G   AA AG GG  
Sem HMI 46(28.1) 118(71.9) Referência  5(6.1) 36(43.9) 41(50.0) Referência 
Leve 30(35.7) 54(64.3) 0.21 1.43(0.78-2.59) 6(14.3) 18(42.9) 18(42.9) 0.30 
Severo 22(37.9) 36(62.1) 0.16 1.57(0.8-3.08) 3(10.3) 16(55.2) 10(34.5) 0.33 

rs4970957 A G   AA AG GG  
Sem HMI 134(75.3) 44(24.7) Referência  51(57.3) 32(36.0) 6(6.7) Referência 
Leve 66(78.6) 18(21.4) 0.56 1.2(0.62-2.35) 28(66.7) 10(23.8) 4(9.5) 0.36 
Severo 42(72.4) 16(27.6) 0.66 0.86(0.42-1.78) 16(55.2) 10(34.5) 3(10.3) 0.82 

rs3790506 A G   AA AG GG  

Sem HMI 53(29.8) 125(70.2) Referência  10(11.2) 33(37.1) 46(51.7) Referência 
Leve 25(29.8) 59(70.2) 0.99 1.0(0.54-1.83) 2(4.8) 21(50.0) 19(45.2) 0.25 
Severo 16(27.6) 42(72.4) 0.75 0.9(0.44-1.82) 3(10.3) 10(34.5) 16(55.2) 0.95 

AMBN         
rs4694075 C T   CC CT TT  
Sem HMI 90(50.6) 88(49.4) Referência  23(25.8) 44(49.4) 22(24.7) Referência 
Leve 30(31.9) 64(68.1) 0.003 0.46(0.26-0.80) 10(23.8) 20(47.6) 12(28.6) 0.89 
Severo 31(53.4) 27(46.6) 0.70 1.12(0.59-2.12) 6(20.7) 19(65.5) 4(13.8) 0.29 

rs496502 G T   GG GT TT  

Sem HMI 139(78.9) 37(21.1) Referência  56(63.6) 27(30.7) 5(5.7) Referência 

Leve 52(68.4) 24(31.6) 0.07 0.58(0.3-1.1) 18(47.4) 16(42.1) 4(10.5) 0.21 
Severo 51(87.9) 7(12.1) 0.13 1.94(0.77-5.11) 22(75.9) 7(24.1) 0(0) 0.29 
ENAM         
rs12640848 A G   AA AG GG  
Sem HMI 93(52.8) 83(47.2) Referência  25(28.4) 43(48.9) 20(22.7) Referência 
Leve 34(40.5) 50(59.5) 0.06 0.61(0.35-1.06) 5(11.9) 24(57.1) 13(31.0) 0.10 
Severo 26(44.8) 32(55.2) 0.29 0.73(0.38-1.37) 4(13.8) 18(62.1) 7(24.1) 0.27 

rs3796704 A G   AA AG GG  
Sem HMI 29(17.1) 141(82.9) Referência  5(5.9) 19(22.4) 61(71.8) Referência 

Leve 8(10.0) 72(90.0) 0.14 0.54(0.21-1.32) 0(0) 8(20.0) 32(80.0) 0.26 
Severo 3(5.4) 53(94.6) 0.03 0.28(0.06-1.0) 0(0) 3(10.7) 25(89.3) 0.14 
TFIP11         
rs5997096 C T   CC CT TT  
Sem HMI 77(43.3) 101(56.7) Referência  19(21.3) 39(43.8) 31(34.8) Referência 
Leve 35(44.9) 43(55.1) 0.81 1.07(0.6-1.89) 9(23.1) 17(43.6) 13(33.3) 0.97 
Severo 19(33.9) 37(66.1) 0.21 0.67(0.34-1.32) 0(0) 19(67.9) 9(32.1) 0.01 
rs134136 C T   CC CT TT  

Sem HMI 117(65.7) 61(34.3) Referência  42(47.2) 33(37.1) 14(15.7) Referência 
Leve 50(59.5) 34(40.5) 0.33 0.77(0.43-1.36) 17(40.5) 16(38.1) 9(21.4) 0.02 
Severo 32(55.2) 26(44.8) 0.15 0.64(0.34-1.22) 9(31.0) 14(48.3) 6(20.7) 0.31 
AMELX         
rs946252 C  T   CC CT TT  
Sem HMI 156(87.6) 22(12.4) Referência  72(80.9) 12(13.5) 5(5.6) Referência 

Leve 65(79.3) 17(20.7) 0.08 0.54(0.25-1.14) 27(65.9) 11(26.8) 3(7.3) 0.15 
Severo 52(89.7) 6(10.3) 0.68 1.22(0.44-3.57) 25(86.2) 2(6.9) 2(6.9) 0.63 
rs17878486 C T   CC CT TT  
Sem HMI 35(20.1) 139(79.9) Referência  9(10.3) 17(19.5) 61(70.1) Referência 

Leve 20(23.8) 64(76.2) 0.50 1.24(0.63-2.42) 7(16.7) 6(14.3) 29(69.0) 0.51 
Severo 9(15.5) 49(84.5) 0.44 0.73(0.3-1.72) 3(10.3) 3(10.3) 23(79.3) 0.52 
Nota: OR (95% I.C.)= Odds ratio (95% intervalo de confiança)     



 
 
 
 
 
 

65 

               Com relação a experiência de cárie dentária, a média do índice 

CPOD foi de 5,04 ± 3,12. No entanto, não foi observada qualquer 

diferença no nível de colonização do Streptococcus mutans, pois também 

se observou cópias detectáveis de DNA genômico de S. mutans em 

indivíduos livres de cárie.  

                A Tabela 5 mostra as frequências de alelos e genótipos dos 

polimorfismos investigados nos pacientes com HMI relacionando com a 

experiência de cárie (baixa: CPOD ≤ 3; alta: CPOD ≥ 4). Associações 

sugestivas foram encontradas para três marcadores: rs134136 

TFIP11(p=0.01; OR = 1.78, 95% IC = 1.08-2.94 para frequência alélica) e 

rs17878486 para o gene AMELX (p=0.03, OR = 0.53, 95% IC = 0.29-0.98 

para a frequência alélica e p = 0.03 para a frequência genotípica).  

 A Tabela 6 resume os resultados da análise de regressão 

ajustada (para idade, S. mutans e condição da HMI) e teste de modelos. 

Nas análises de regressão, observou-se associação dos fatores ajustados 

com a cárie para o polimorfismo rs5997096 do gene TFIP11 (para o 

genótipo CT: OR = 0.34; 95% IC = 0.13-0.88) e para o polimorfismo 

rs17878486 do gene AMELX (para CT: OR = 5.38, 95% IC = 1.38-20.98; 

para TT: OR = 3.91, 95% IC = 1.21-12.55), independente da condição de 

HMI ou cópias de DNA genômico de S. mutans (detectados por PCR em 

tempo real). Ao se considerar os testes de modelos específicos nas 

análises, também se observou associação do gene ENAM com a cárie 

dentária. 



 
 
 
 
 
 

66 

 

 
 

Tabela 5 -  Comparações das frequências de alelos e genótipos com relação aexperiência de cárie no grupo com 
HMI. 

 Alelos (%) p OR (95% IC) Genótipos (%) p 

TUFT1         

rs2337360 A G   AA AG GG  

Baixa 49(31.4) 107(65.6) 
0.81 1.06(0.64-1.76) 

6(7.7) 37(47.4) 35(44.9) 
0.79 

Alta 49(32.7) 101(67.3) 8(10.7) 33(44.0) 34(45.3) 
rs4970957 A G   AA AG GG  
Baixa 124(75.6) 40(24.4) 

0.99 1.00(0.58-1.72) 
50(61.0) 24(29.3) 8(9.8) 

0.56 
Alta 118(75.6) 38(24.4) 45(57.7) 28(35.9) 5(6.4) 
rs3790506 A G   AA AG GG  
Baixa 51(31.1) 113(68.9) 

0.49 0.84(0.51-1.4) 
8(9.8) 35(42.7) 39(47.6) 

0.72 
Alta 43(27.6) 113(72.4) 7(9.0) 29(37.2) 42(53.8) 
AMBN         
rs4694075 C T   CC CT TT  
Baixa 79(48.2) 85(51.8) 

0.43 1.19(0.75-1.89) 
16(19.5) 47(57.3) 19(23.2) 

0.27 
Alta 82(52.6) 74(47.4) 23(29.5) 36(46.2) 19(24.4) 
rs496502 T G   GG GT TT  
Baixa 121(76.6) 37(23.4) 

0.52 1.19(0.67-2.12) 
48(60.8) 25(31.6) 6(7.6) 

0.62 
Alta 121(79.6) 31(20.4) 48(63.2) 25(32.9) 3(3.9) 
ENAM         
rs12640848 A G   AA AG GG  
Baixa 83(50.7) 81(49.3) 

0.78 1.07(0.66-1.73) 
21(25.6) 41(50.0) 20(24.4) 

0.40 
Alta 70(52.2) 64(47.3) 13(16.9) 44(57.1) 20(26.0) 
rs3796704 A G   AA AG GG  

Baixa 21(13.6) 133(86.4) 
0.76 0.9(0.44-1.85) 

1(1.3) 19(24.7) 57(74.0) 
0.13 

Alta 19(12.5) 133(87.5) 4(5.3) 11(14.5) 61(80.3) 
TFIP11         
rs5997096 C T   CC CT TT  
Baixa 61(38.1) 99(61.9) 

0.16 1.39(0.86-2.23) 
9(11.3) 43(53.8) 28(35.0) 

0.07 
Alta 70(46.1) 82(53.9) 19(25.0) 32(42.1) 25(32.9) 
rs134136 T C   CC CT TT  
Baixa 68(50.7) 66(49.3) 0.01 1.78(1.08-2.94) 

30(36.6) 38(46.3) 14(17.1) 
0.17 

Alta 101(64.8) 55(36.2) 38(48.7) 25(32.1) 15(19.2) 
AMELX         
rs946252 T  C   CC CT TT  
Baixa 139(85.8) 23(14.2) 

0.89 1.00 (0.53-1.89) 
63(77.8) 13(16.0) 5(6.2) 

0.99 
Alta 134(85.9) 22(14.1) 61(78.2) 12(15.4) 5(6.4) 
rs17878486 C T   CC CT TT  
Baixa 41(25.0) 123(75.0) 0.03 0.53(0.29-0.98) 

15(18.3) 11(13.4) 56(68.3) 0.03 
Alta 23(15.1) 129(84.9) 4(5.3) 15(19.7) 57(75.0) 
Nota: OR (95% I.C.)= Odds ratio; 95% intervalo de confiança 



 
 
 
 
 
 

67 

 

Tabela 6 - Análise de regressão da associação entre cárie e variação genética ajustada para HMI e presença de 
Streptococcus mutans e teste de modelos. 
Gene/Marcador 

Genótipos 
Análise Multivariada* 

Teste/modelo Genótipos P 
P OR (95% I.C.) 

AMELX       

rs946252 CC Referência Referência Genótipo  CC/CT/TT 0.72 

 CT 0.88 0.93 (0.39-2.22) Modelo Dominante CC+CTvsTT 0.51 

 TT 0.97 1.02 (0.28-3.73) Modelo Recessivo CCvsCT+TT 0.70 

rs17878486 

CC Referência Referência Genótipo  CC/CT/TT 0.04 

CT 0.01 5.38(1.38-20.98) Modelo Dominante CC+CTvsTT 0.35 

TT 0.02 3.91(1.21-12.55) Modelo Recessivo CCvsCT+TT 0.01 

TFIP11       

rs5997096 

CC Referência Referência Genótipo CC/CT/TT 0.07 

CT 0.03 0.34(0.13-0.88) Modelo Dominante CC+CTvsTT 0.78 

TT 0.07 0.41(0.41-1.09) Modelo Recessivo CCvsCT+TT 0.02 

rs134136 CC Referência Referência Genótipo CC/CT/TT 0.38 

 CT 0.07 0.52(0.26-1.05) Modelo Dominante CC+CTvsTT 0.37 

 TT 0.69 0.84(0.35-2.01) Modelo Recessivo CCvsCT+TT 0.17 

AMBN       

rs4694075 CC Referência Referência Genótipo CC/CT/TT 0.78 

 CT 0.11 0.53(0.25-1.16) Modelo Dominante CC+CTvsTT 0.63 

 TT 0.42 0.69(0.28-1.70) Modelo Recessivo CCvsCT+TT 0.75 

rs496502 GG Referência Referência Genótipo GG/GT/TT 0.80 

 GT 0.17 0.60(0.29-1.20) Modelo Dominante GG+GTvsTT 0.51 

 TT 0.85 0.86(0.19-3.88) Modelo Recessivo GGvsGT+TT 0.82 

ENAM       

rs12640848 AA Referência Referência Genótipo AA/AG/GG 0.05 

 AG 0.19 1.73(0.76-3.96) Modelo Dominante AA+AGvsGG 0.01 

 GG 0.32 1.6(0.62-4.11) Modelo Recessivo AAvsAG+GG 0.43 

rs3796704 AA Referência Referência Genótipo AA/AG/GG 0.01 

 AG 0.10 1.15(0.01-1.50) Modelo Dominante AA+AGvsGG 0.02 

 GG 0.25 0.27(0.02-2.58) Modelo Recessivo AAvsAG+GG <0.00001 

TUFT1       

rs3790506 AA Referência Referência Genótipo AA/AG/GG 0.54 

 AG 0.87 0.91(0.29-2.84) Modelo Dominante AA+AGvsGG 0.76 

 GG 0.78 1.17(0.38-3.59) Modelo Recessivo AAvsAG+GG 0.36 

rs233736 AA Referência Referência Genótipo AA/AG/GG 0.23 

 AG 0.49 0.66(0.2-2.12) Modelo Dominante AA+AGvsGG 0.19 

 GG 0.57 0.71(0.22-2.32) Modelo Recessivo AAvsAG+GG 0.15 

rs4970957 AA Referência Referência Genótipo AA/AG/GG 0.50 

 AG 0.45 1.02(0.53-1.95) Modelo Dominante AA+AGvsGG 0.54 

 GG 0.50 0.27(0.66-2.57) Modelo Recessivo AAvsAG+GG 0.47 



 
 
 
 
 
 

68 

 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

6  DISCUSSÃO 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 
 
 
 
 

69 

6  DISCUSSÃO 
 
               Este é o primeiro estudo a avaliar a possível associação entre 

HMI e variações em genes relacionados à formação do esmalte. Um 

importante ponto de discussão é que ainda existe debate no contexto da 

HMI ser verdadeiramente reconhecível como uma condição distinta. 

Defeitos de esmalte restritos a incisivos e molares podem ser 

considerados puramente ambientais em sua origem (isto é, infecção) ou 

confundidos com casos de amelogênese imperfeita, particularmente no 

caso de crianças jovens em que os únicos dentes permanentes 

irrompidos são os incisivos e molares. Mutações em AMELX e ENAM, 

dois genes marcadores que foram incluídos neste estudo, podem originar 

a amelogênese imperfeita.  

                A maioria dos casos de amelogênese imperfeita decorre de 

mutações em ENAM, que pode ser herdada como autossômica 

dominante ou recessiva. Cerca de 5% dos casos são formas recessivas 

ligadas ao cromossomo X, associadas a mutações em AMELX 

(Stephanopoulos et al.79, 2005). Enquanto a inativação desses genes 

acarreta a amelogênese imperfeita, as suas variantes hipomórficas (isto é, 

SNPs comuns na população) podem desempenhar um papel na formação 

do esmaltee levar a formas moderadas de defeitos que afetam apenas 

partes das dentições e são menos severas. Além disso, a limitação 

relacionada a idade dos sujeitos pode afetar o diagnóstico de indivíduos 

mais velhos. Em indivíduos adultos, defeitos de desenvolvimento de 



 
 
 
 
 
 

70 

esmalte podem ter sido mascarados por restaurações e agentes 

remineralizantes. Desta maneira, a precisão do diagnóstico da 

presença/ausência de defeitos de esmalte pode ser questionada. A 

consequência desse viés é incluir controles com defeitos de esmalte não 

detectados, o que implicaria em ausência de associações verdadeiras. 

Se, por um lado, tal fato é uma preocupação, por outro lado, pode sugerir 

que as associações encontradas neste estudo são, de fato, decorrentes 

de relações biológicas verdadeiras, uma vez que as diferenças entre os 

casos e controles foram suficientemente significativas para superar a 

chance de alguns controles terem sido erroneamente classificados como 

tal. 

 A aparência morfológica do ameloblastos difere em cada fase 

sucessiva do desenvolvimento do esmalte (pré-secretóra, secretora, de 

transição e maturação), com alterações correspondentes na expressão de 

vários genes (Nanci et al.55, 1998; Hu et al.36, 2001; Paine et al.59, 2001; 

Stephanopoulos  et al.79, 2005). Durante a progressão dos estágios 

iniciais até o estágio mais tardio da maturação do esmalte, um processo 

dinâmico ocorre no tecido em desenvolvimento, envolvendo alterações 

celulares, bioquímicas, genéticas e epigenéticas. São observadas altas 

taxas de aquisição mineral, associado a flutuações no pH extracelular, 

além de reabsorção de proteínas do esmalte extracelulares.Durante a 

fase de maturação, os ameloblastos deixam de ser alongados, finos, e 

com organização altamente polarizada (característica da fase de 



 
 
 
 
 
 

71 

secreção), para assumirem uma morfologia colunar baixa e larga. Estes 

resultados indicam que os ameloblastos são submetidos a alterações 

moleculares durante a fase de maturação da amelogênese (Bartlett et al.5, 

2006). A literatura especula que o defeito observado no esmalte da HMI 

ocorra devido a sensibilização dos ameloblastos durante a fase de 

maturação do esmalte dentário (Weerheijm87, 2003). 

 O presente estudo sugere possibilidade de associação entre o 

esmalte hipomineralizado e variação genética nos genes da formação do 

esmalte. Foi possível notar que algumas variações indicaram uma 

tendência de associação com a susceptibilidade à HMI, enquanto outras 

mostraram uma tendência na direção oposta, o que sugere um efeito 

protetor contra o seu desenvolvimento. Curiosamente, nenhuma 

associação relacionada ao desenvolvimento da HMI foi encontrada no 

que diz respeito ao AMELX, um gene essencial que segrega a proteína 

principal do esmalte, a amelogenina, durante a fase de secreção da 

amelogênese. Isto pode sugerir que o defeito do esmalte na HMI parece 

não estar diretamente relacionado com a função da amelogenina durante 

a fase de secreção. 

                    Os genes Amelx, Enam, e Ambn apresentam níveis 

reduzidos de expressão no estágio de maturação da amelogênese, 

segundo relatado em estudo com modelo animal (Bartlett et al.5, 2006). 

No entanto, essas mudanças são mais sutis para Ambn. Este achado está 

de acordo com relatos de que Ambn é expresso durante a fase de 



 
 
 
 
 
 

72 

maturação (Winter, Brook94, 1975). Apesar de nenhuma alteração 

morfológica grave ter sido descrita entre o início e o final da maturação do 

órgão do esmalte, uma série de alterações ultraestruturais (padrão de 

vacuolização e conteúdo lisossômico) ocorrem. Além disso, atividades 

fisiológicas, tais como as que podem decorrer de variações de pH e as 

diferenças nas taxas de aquisição mineral entre estas duas fases 

(Smith76, 1998; Lacruz et al.46, 2011), estão provavelmente relacionadas 

com alterações na regulação gênica (Smith76, 1998). Foi possível 

observar, nesta investigação, uma tendência de associação de variação 

em ENAM (Tabelas 3 e 4) e AMBN (Tabela 4) com HMI, o que pode 

sugerir que a variação na regulação deste gene é um mecanismo que 

conduz ao defeito. 

 A tuftelina desempenha um papel importante durante o 

desenvolvimento e mineralização do esmalte, mas sua função exata ainda 

é incerta. É também expressa em vários tecidos moles não mineralizados, 

sugerindo que tenha uma função universal e/ou um papel multifuncional 

(Salama et al.68, 1990). A proteína 11 que interage com a tuftelina 

(TFIP11) foi a primeira identificada em uma varredura específica, como 

sendo uma proteína capaz de tal interação. A expressão ubíqua de 

TFIP11 sugere que possa ter outras funções em tecidos não dentários 

(Deutsch et al.19, 2002). Foram observadas evidências de uma possível 

associação entre variação genética da TFIP11 e HMI (Tabela 4), 



 
 
 
 
 
 

73 

sugerindo que este gene esteja potencialmente envolvido na sua 

predisposição. 

 Neste estudo também foi avaliada a associação de 

marcadores genéticos de genes da formação do esmalte com cárie 

dentária e presença de HMI. Uma vez que não havia radiografias para 

revisão, há a possibilidade de que algumas lesões de cárie não tenham 

sido devidamente detectadas clinicamente. No entanto, esta é uma 

limitação para a amostra inteira e não há motivos para acreditar que 

casos e controles tenham sido diferentemente afetados. Casos de HMI 

tiveram a experiência de cárie dentária sugestivamente associada a 

variações em AMELX, ENAM, e TFIP11 (Tabelas 5 e 6). 

 A associação entre AMELX, ENAM e cárie também tem sido 

relatada em esmalte livre de hipomineralização (Deeley et al.18, 2008; 

Patir et al.61, 2008; Shimizu et al.72, 2012). É fato que as alterações 

genéticas conduzem a uma função anormal da proteína e reduzem a 

quantidade de proteína que gera certo grau de desorganização dos 

prismas de esmalte, aumentando a susceptibilidade individual a cárie 

(Shimizu et al.72, 2012). A associação com TFIP11 é intrigante, uma vez 

que as tentativas anteriores para detectar esta associação falharam 

(Slayton et al.75, 2005; Deeley et al.18, 2008; Patir et al.61, 2008). ATFIP11 

já foi associada a estágios iniciais da desmineralização do esmalte e 

remineralização mediada por fluoreto (Shimizu et al.72, 2012), o que 



 
 
 
 
 
 

74 

sugere que as análises genéticas de cárie devem considerar a descrição 

mais pormenorizada do estado da doença. 

 O presente estudo tem algumas limitações óbvias. Casos e 

controles não eram perfeitamente pareados. Havia um pouco mais 

mulheres que homens entre os casos (embora esta diferença não fosse 

estatisticamente significativa). A experiência de cárie (CPOD) tendenciou 

a aumentar com a idade, no entanto, não se acredita que a diferença de 

idade entre os casos e controles afetaram os resultados, uma vez que os 

controles eram mais velhos do que os casos. Algumas características 

populacionais também podem ter passado despercebidas, considerando 

que a população de Araraquara/SP é totalmente miscigenada; uma vez 

que brasileiros são uma das populações mais heterogêneas do mundo, 

resultantes de cruzamentos interétnicos entre europeus (principalmente 

portugueses e italianos), africanos (trazidos como escravos) e índios 

nativos (Wen et al.91, 2005). 

 Em linhas gerais, foi apresentada uma nova visão sobre o 

desenvolvimento de defeitos de esmalte hipomineralizados. Considerando 

que o período de maturação do esmalte dentário, comumente afetado na 

condição estudada (primeiros molares permanentes e incisivos 

permanentes), corresponda ao último trimestre gestacional até o terceiro 

ano de vida da criança, é possível que a variação genética possa de 

alguma forma interagir com fatores ambientais. Mais estudos de 

associação envolvendo núcleos familiares são necessários para avaliar 



 
 
 
 
 
 

75 

essa interação potencial, bem como identificar padrões de penetrância da 

HMI, considerando ainda os fatores epigenéticos (moduladores de gene). 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 
 
 
 
 

76 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

7  CONSIDERAÇÕES  
FINAIS 



 
 
 
 
 
 

77 

7  CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 

                 Diversos outros fatores, além dos ambientais devem ser 

considerados na busca da etiopatogenia da HMI. É fato que o ambiente é 

capaz de modular o estado epigenético e por sua vez modificar a 

expressão do gene, sem alterar as sequências de DNA (Godfrey et al.32, 

2007; Czyz et al.15, 2012). Entretanto, a questão sem resposta aqui é, 

será que as mudanças ambientais ao longo das últimas décadas têm sido 

tão poderosas para produzir um novo fenótipo dentário com uma 

prevalência relativamente alta. O fator ambiental na HMI parece ser 

perturbador, mas um dado fenótipo também pode se adaptar a esse tipo 

de insulto. Uma adaptação assim é denominada plasticidade. As 

evidências de distúrbios sistêmicos é fato comum, entretanto não se pode 

desconsiderar este raciocínio por completo, pois é provado que alguns 

genes podem ser sensíveis a fatores ambientais, uma vez que sua 

atividade é dependente da sua programação epigenética (Gluckman et 

al.31, 2008). 

                  Os sinais que se acumulam numa célula diferenciada diferem 

das células pluripotentes, sendo também distintas daquelas de outras 

linhagens de células diferenciadas. Esta é a primeira explicação porque 

apenas os ameloblastos ou alguns dos ameloblastos parecem ser 

afetados. Fearne et al.24 (2004) descreveram que a maioria dos defeitos 

de desenvolvimento afeta a espessura total do esmalte, mas poucos 

defeitos se restringem ao esmalte mais internamente. Isto conduz à 



 
 
 
 
 
 

78 

existência de algumas células em dentes com HMI possuírem o potencial 

de recuperação após qualquer insulto, eventualmente, apenas na parte 

interna do esmalte. Estas marcas são dinâmicas: um gene pode ser 

metilado em um tecido, mas não metilado em outro.  

 Este é o primeiro estudo a apresentar evidências de que 

variações genéticas (em ENAM, AMBN e TFIP11) podem contribuir para o 

desenvolvimento da hipomineralização dentária, além de favorecerem a 

susceptibilidade a cárie na presença da HMI (em AMELX, TFIP11 e 

ENAM). Entretanto, as associações apresentadas são inerentes a 

população investigada, particularmente. Extrapolações para outras 

populações ou etnias só podem ser feitas mediante novas pesquisas. 

Faz-se necessário analisar possível interação com o ambiente, 

envolvendo mais genes nos procedimentos de análise, além de maiores 

populações de estudo. A condição, aqui analisada, tem um grande 

impacto sobre as crianças afetadas, seus familiares e sociedade, devendo 

ainda considerar as peculiaridades nas necessidades de tratamento 

odontológico. É fundamental sensibilizar outras profissões frente a este 

problema mundial, pois apenas asoma de conhecimentos, de nível básico 

e clínico, trará respostas para este defeito de esmalte que tanto desafia a 

prática clínica em Odontologia. 

 

 
 

 
 



 
 
 
 
 
 

79 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

8  REFERÊNCIAS 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 
 
 
 
 

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