RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta dissertação será disponibilizado somente a partir de 13/07/2022. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Guilherme Marcelino de Miranda Nefropatia induzida por contraste em pacientes internados em hospital quaternário e submetidos a tomografia computadorizada: estudo de coorte controlado e ajustado por escore de propensão Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu para obtenção do título de Mestre em Medicina. Orientadora: Profa. Dra. Daniela Ponce Botucatu 2021 1 Guilherme Marcelino de Miranda Nefropatia induzida por contraste em pacientes internados em hospital quaternário e submetidos a tomografia computadorizada: estudo de coorte controlado e ajustado por escore de propensão Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Medicina. Orientadora: Profa. Dra. Daniela Ponce Botucatu 2021 2 3 Agradecimentos À minha família, na pessoa da minha mãe, fonte inesgotável de força e inspiração, porto seguro perene para todas as tormentas. A Erick, fomentador de todos os meus sonhos e parceiro de uma vida para construí-los. À Dra. Daniela Ponce, professora orientadora no sentido mais profundo, pela confiança, acessibilidade e ensinamentos no decorrer deste projeto. Ao Dr. Gustavo Modelli pela generosidade dos ensinamentos compartilhados, essenciais à conclusão deste estudo. Aos amigos e colegas residentes, aqui representados por Camila, por toda a parceria e tempo gentilmente doado. Aos mestres da radiologia, lastros da minha formação e inspiração para minha vida profissional. Aos professores da banca pela disponibilidade. 4 Resumo MIRANDA, G. M. Nefropatia induzida por contraste em pacientes internados em hospital quaternário e submetidos a tomografia computadorizada: estudo de coorte controlado e ajustado por escore de propensão. 2021. 31 f. Dissertação de mestrado orientado pela Profa. Da. Daniela Ponce (Mestrado Profissional em Medicina) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2021. Diante de novas evidências conflitantes acerca da prevalência, fatores de risco, prognósticos e mesmo da existência como entidade nosológica da nefropatia induzida por contraste, novos estudos controlados e balanceados são necessários para guiar a prática clínica dos especialistas que lidam com pacientes em risco. Com o objetivo de avaliar a incidência de nefropatia induzida por contraste em pacientes submetidos a tomografia computadorizada com contraste iodado intravenoso e identificar fatores associados a Injúria Renal Aguda e óbito, realizou-se estudo de coorte prospectivo com pacientes adultos internados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu submetidos a tomografia com contraste, comparando-os com grupo controle de pacientes submetidos ao mesmo exame sem o uso de contraste. Avaliou-se variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais relevantes aos desfechos injúria renal aguda e óbito. Devido à discrepância entre os grupos, descartaram-se os pacientes em uso de drogas vasoativas e ventilação mecânica e foi aplicado escore de propensão para balanceamento dos grupos para fatores de confusão, sendo usado o método de subclassificação com duas classes. Os pacientes de ambas as classes se mostraram comparáveis aos demais dentro da mesma classe, não havendo discrepância na frequência de variáveis possivelmente confundidoras entre os grupos estudo e controle, à exceção do diagnóstico de internamento hospitalar em uma das subclasses. Em ambas, a frequência de injúria renal aguda e óbito não foi estatisticamente diferente entre os grupos estudo e controle. Os achados deste estudo corroboram os dados mais atuais da literatura, trazendo segurança ao uso bem indicado dos meios de contraste iodados intravenosos nos pacientes com função renal preservada. Palavras-chave: nefropatia induzida por contraste; contraste iodado; injúria renal aguda; lesão renal aguda; tomografia computadorizada; contraste intravascular. 5 Abstract MIRANDA, G. M. Contrast-induced nephropathy in patients admitted to a quaternary care hospital and undergoing computed tomography: a propensity score-adjusted, controlled, cohort study. 2021. 31 f. Master’s degree dissertation advised by Prof. Daniela Ponce (Master’s in Medicine) – Faculty of Medicine of Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2021. In the light of conflicting new evidence regarding the prevalence, risk factors, prognoses and even the existence as a nosological entity of contrast-induced nephropathy, new controlled and balanced studies are needed to guide the clinical practice of specialists who deal with patients at risk. In order to assess the incidence of contrast-induced nephropathy in patients undergoing computed tomography with intravenous iodinated contrast media and to identify factors associated with acute kidney injury and death, a prospective cohort study was conducted with adult patients admitted to Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu submitted to contrast-enhanced tomography, comparing them with a control group of patients who underwent the same exam without contrast media. Demographic, clinical and laboratory variables relevant to the outcomes of acute kidney injury and death were evaluated. Due to the discrepancy between the groups, patients using vasoactive drugs and mechanical ventilation were discarded and Propensity Score matching was applied to balance the groups for confounding factors, using the two-class subclassification method. Patients in both classes were found to be comparable to others in the same class, with no discrepancy in the frequency of possibly confounding variables between the study and control groups, except for the diagnosis of hospitalization in one of the subclasses. In both cases, the frequency of acute kidney injury and death was not statistically different between the study and control groups. The findings of this study ratify the most current data regarding this issue, bringing safety to the well-indicated use of intravenous iodinated contrast media in patients with preserved renal function. Keywords: contrast-induced nephropathy; iodinated contrast media; acute kidney injury; computed tomography; intravascular contrast media. 6 Lista de tabelas e figuras Tabela 1 - Frequência e distribuição de variáveis demográficas nos pacientes sem critério de exclusão para o estudo_______________________________________________________ 19 Tabela 2 - Distribuição dos pacientes incluídos na análise final de acordo com o diagnóstico de internação_______________________________________________________________21 Tabela 3 - Frequência de respostas positivas às variáveis categóricas dicotômicas dos pacientes incluídos na análise final______________________________________________________22 Tabela 4 - Comparação de frequências e médias entre os grupos estudo e controle nas duas subclasses_________________________________________________________________23 Figura 1 - Unidades estruturais moleculares básicas dos agentes de contraste iodados atuais____________________________________________________________________ 10 Figura 2 - Propriedades das quatro classes de agentes iodados de contraste_______________11 Figura 3 - Formação do grupo amostral após exclusão por fatores estabelecidos no protocolo do estudo_________________________________________________________________ 18 Figura 4 - Distribuição dos pacientes sem critérios de exclusão para o estudo por grupos de diagnósticos_______________________________________________________________ 20 Figura 5 - Formação do grupo amostral incluído na estatística final após exclusão de pacientes em uso de DVA e VM e aplicação do escore de propensão____________________________21 Quadro 1 - Planilha eletrônica de registro de dados_________________________________16 7 Lista de abreviaturas ACR American College of Radiology CI contraste iodado CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Cr Creatinina sérica DCV doença cardiovascular DM diabetes mellitus DRC doença renal crônica DVA droga vasoativa eTFG taxa de filtração glomerular estimada HAS hipertensão arterial sistêmica HCFMB Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu IRA injúria renal aguda IRA-PC injúria renal aguda pós-contraste KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes mg/dl miligrama por decilitro ml/kg/h mililitro por quilo por hora ml/min/1,73m² mililitros por minuto por 1,73 metro quadrado de superfície corporal mOsm/kg miliosmoles por quilo mOsm/L miliosmoles por litro NFK National Kidney Foundation NIC nefropatia induzida por contraste pm picômetros TC tomografia computadorizada TFG taxa de filtração glomerular UTI unidade de terapia intensiva VM ventilação mecânica 8 Sumário 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 9 1.1 Contexto histórico dos meios de contraste ................................................................................. 9 1.2 Estrutura química dos meios de contraste................................................................................. 9 1.3 Gerações de meios de contraste ................................................................................................11 1.4 Evidências iniciais de nefropatia ...............................................................................................12 1.5 Literatura recente .....................................................................................................................13 1.6 Definição atual e horizontes ......................................................................................................14 2 OBJETIVOS ................................................................................................................................14 2.1 Objetivo geral ............................................................................................................................14 2.2 Objetivos específicos .................................................................................................................15 3 MÉTODOS ...................................................................................................................................15 3.1 Pacientes ....................................................................................................................................15 3.2 Análise estatística inicial ...........................................................................................................17 3.3 Pareamento dos casos ................................................................................................................17 4 RESULTADOS ............................................................................................................................18 4.1 Análise descritiva dos dados .....................................................................................................18 4.2 Análise de incidência de IRA entre os grupos ..........................................................................23 5 DISCUSSÃO ................................................................................................................................25 6 CONCLUSÃO ..............................................................................................................................26 REFERÊNCIAS ...........................................................................................................................28 28 REFERÊNCIAS 1. 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