UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU Laudiceia Rodrigues Crivelaro Avaliação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência da Rede de Urgência e Emergência da Rede de Atenção à Saúde - 09: estudo multimétodos Tese apresentada ao Curso de Doutorado, Programa de Pós-graduação em Enfermagem, da Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutora em Enfermagem. Orientadora Profa. Dra. Cassiana Mendes Bertoncello Fontes Botucatu 2022 Laudiceia Rodrigues Crivelaro Avaliação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência da Rede de Urgência e Emergência da Rede de Atenção à Saúde - 09: estudo multimétodos Tese apresentada ao Curso de Doutorado, Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista - Júlio de Mesquita Filho, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutora em Enfermagem. Orientadora Profa. Dra. Cassiana Mendes Bertoncello Fontes Botucatu 2022 Laudiceia Rodrigues Crivelaro Avaliação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência da Rede de Urgência e Emergência da Rede de Atenção à Saúde - 09: estudo multimétodos. Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista -Júlio de Mesquita Filho, para obtenção do título Doutora em Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Cassiana Mendes Bertoncello Fontes Comissão Examinadora ____________________________________________ Profa. Dra. Cassiana Mendes Bertoncello Fontes Universidade Estadual Paulista - Júlio de Mesquita Filho – UNESP ____________________________________________ Profa. Adjunta Silvia Cristina Mangini Bocchi Universidade Estadual Paulista - Júlio de Mesquita Filho – UNESP ____________________________________________ Profa. Emérita Dra. Carmen Casquel Monti Juliani Universidade Estadual Paulista - Júlio de Mesquita Filho – UNESP ____________________________________________ Profa. Dra. Marisa Aparecida Amaro Malvestio Conselho Federal de Enfermagem Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo SAMU 192 ___________________________________________ Profa. Dra Profa. Dra: Maria Eugenia Guerra Mutro Universidade Paulista – UNIP. ___________________________________________ Profa. Dra. Rita de Cássia Altino Universidade do Sagrado Coração – USC ____________________________________________ Profa Dra Cleide Carolina da Silva Demoro Mondini Departamento de Enfermagem, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP Botucatu, 14 de fevereiro de 2022. Dedicatória Dedico este trabalho aos meus amados e doces filhos, Marcelo Biancão Crivelaro e Natalia Biancão Crivelaro; aos meus netos, Noah Gasparine Crivelaro e Giulia Gasparine Crivelaro; e a todos os enfermeiros do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), que gentilmente participaram deste estudo e que exercem sua profissão conscientes de suas responsabilidades, enfrentando, com coragem, seus desafios. O trabalho do enfermeiro em urgência e emergência enobrece a nossa profissão. Dedicatória Especial Dedico esta tese à minha orientadora, Profa. Dra. Cassiana Mendes Bertoncello Fontes, pela confiança em me aceitar como sua orientanda, e pela oportunidade que me foi dada de aprender com sua experiência e sabedoria. Em nossos encontros, pude conhecê-la em profundidade e descobrir o ser humano, parceira, profissional e pesquisadora tão generosa e competente que é; que trava uma luta constante pela valorização da Enfermagem no País. Muito obrigada pelas oportunidades; por confiar no meu trabalho; por todos os momentos de aprendizado e pelos desafios lançados ao longo do meu processo de formação no doutorado. Agradecimentos AGRADECIMENTOS A Deus, primeiramente, pelo dom da vida, por me conceder força e coragem para persistir na caminhada, e chegar até aqui. Ao Jaasiel Crivelaro, meu esposo e companheiro, parceiro em todos os momentos, por compartilhar comigo mais este sonho. Um grande incentivador. Especialmente aos meus filhos, Marcelo e Natália, minhas maiores bênçãos de Deus, razões maiores de meu viver, minha fonte de amor. A minha nora, Milca Gasparine: você é muito especial, e eu sinto grande orgulho em tê-la como nora e filha emprestada. Ao meu lindo neto, Noah Gasparine Crivelaro: a sua existência é o reflexo mais perfeito da existência de Deus. A minha netinha, Giulia Gasparine Crivelaro: a notícia de sua vinda a este mundo foi a notícia mais linda que eu poderia desejar! Ansiosa para te conhecer e te encher de beijos, anjinha querida! Sou grata aos meus pais (já falecidos), a quem agradeço a base que me foi dada para me tornar a pessoa que sou hoje. À Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – Faculdade de Medicina de Botucatu, pela oportunidade de realizar meu doutorado. E, em especial, ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, pela competência e seriedade. Aos Professores do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu, da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Ao Cesar, do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UNESP, pela atenção a todas as dúvidas e solicitações, que foram prontamente atendidas. Aos membros da banca examinadora, que aceitaram compartilhar seus conhecimentos, para contribuir com o estudo, o qual nominalmente agradece abaixo. À Profa. Dra. Marisa Aparecida Amaro Malvestio, que gentilmente aceitou compor a banca, e contribuir para o aperfeiçoamento deste trabalho. À Dra. Carmen Maria Casquel Monti Juliani, pela disponibilidade, ensinamentos, incentivos, ajuda e dedicação incondicionais. Uma guerreira, na luta por uma enfermagem mais justa e valorizada. À Dra. Rita de Cassia Altino, pelo interesse e disponibilidade. À Dra. Maria Eugenia Guerra Mutro, pela honra de tê-la na minha banca de avaliação, e pela pronta aceitação para contribuir com o estudo. À Profa. Dra. Silvia Mangini Bocchi, por todas as oportunidades de desenvolvimento e crescimento profissional e pessoal. À Profa. Dra. Maria Helena Borgato, pela confiança no meu trabalho, pelo respeito, e por me ensinar desde a graduação: obrigada pela compreensão e pelos sábios conselhos. À Profa. Dra. Cleide Carolina da Silva Demoro Mondini, pelo interesse e disponibilidade. A enfermeira Cleusa de Assis Pinto; Você é especial para mim. É a minha melhor amiga. Minha melhor de tudo para toda a hora. Meus melhores abraços. Melhores sorrisos. E algumas lágrimas derramadas ... Muito obrigada ao Dr. José Fernando Casquel Monti, meu amigo, a quem recorri muitas vezes, e que contribuiu com seu conhecimento. É com grande alegria que agradeço por depositar sua confiança em meu trabalho e profissionalismo. Aos colegas da turma de doutorado de 2017, companheiros de viagens e estudos, pelos momentos de convivência e aprendizado. Tenho um carinho muito especial por vocês. Agradeço, também, a todos(as) aqueles(as) que se predispuseram a participar voluntariamente da pesquisa. Agradeço a atenção e a paciência. A recolha desses dados teria sido impossível sem a participação de cada um(a) dos(as) colaboradores(as). Por isso, muito obrigada. A todos(as) os(as) demais, que não nomeei, mas que me ajudaram a construir este trabalho e, de alguma forma, contribuíram para torná-lo realidade: deixo meu reconhecimento. Aos meus amigos, “SE EU MORRER ANTES DE VOCÊ Se eu morrer antes de você, faça-me um favor: Chore o quanto quiser, mas não brigue comigo. Se não quiser chorar, não chore; se não conseguir chorar, não se preocupe; Se tiver vontade de rir, ria; se alguns amigos contarem algum fato a meu respeito, ouça e acrescente sua versão; Se me elogiarem demais, corrija o exagero. Se me criticarem demais, defenda-me; Se me quiserem fazer um santo, só porque morri, mostre que eu tinha um pouco de santo, mas estava longe de ser o santo que me pintam; Se me quiserem fazer um demônio, mostre que eu talvez tivesse um pouco de demônio, mas que a vida inteira eu tentei ser boa e amiga... E se tiver vontade de escrever alguma coisa sobre mim, diga apenas uma frase: - ‘Foi minha amiga, acreditou em mim e sempre me quis por perto!’ Aí, então derrame uma lágrima. Eu não estarei presente para enxugá-la, mas não faz mal. Outros amigos farão isso no meu lugar. Gostaria de dizer para você, que viva como quem sabe que vai morrer um dia, e que morra como quem soube viver direito. Amizade só faz sentido se traz o céu para mais perto da gente, e se inaugura aqui mesmo o seu começo. Mas, se eu morrer antes de você, acho que não vou estranhar o céu. "Ser sua amiga, já é um pedaço dele...” Chico Xavier De todos os homens que conheço, o mais sensato é meu alfaiate. Cada vez que vou a ele, toma novamente minhas medidas. Quanto aos outros, tomam a medida apenas uma vez, e pensam que seu julgamento é sempre do meu tamanho. George Bernard Shaw Resumo Resumo CRIVELARO, L. R. Avaliação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência da Rede de Urgência e Emergência da Rede de Atenção à Saúde - 09: estudo multimétodos. 2022. 175 f. Tese (Doutorado em enfermagem) - Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu, 2021. O presente trabalho teve por objetivo avaliar os Serviços de Atendimento Móvel de Urgência da Rede de Atenção à Saúde - 09 em relação ao preconizado nas políticas públicas nacionais com bases legais. Estudo transversal, multimétodos, foi conduzido em duas etapas. A primeira etapa (desenho quantitativo) consistiu na avaliação e descrição da estrutura dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência regionais, tendo sido baseada no referencial metodológico de Donabedian. Diferentes estratégias de coleta de informações foram empregadas: análise documental de manuais, portarias, deliberações e resoluções ministeriais; revisão sistematizada de artigos, teses e dissertações, escalas de trabalho, anotações em livros de relatórios; e entrevista com informantes-chaves, como enfermeiros coordenadores regionais; observação direta nas centrais de regulação regionais; e observação sistemática não participante nas viaturas. A coleta de dados consistiu em um roteiro de entrevista contendo duas partes. A parte I consistiu de um checklist e perguntas objetivas, preenchidos pelos entrevistados, cujas variáveis foram: recursos humanos, materiais tecnológicos de informação e as ferramentas de gestão. A segunda etapa do estudo (delineamento qualitativo) constituiu na parte II do roteiro respondido por escrito pelos gestores locais participantes, a partir de quatro perguntas norteadoras. Discursos do Sujeito Coletivo foi o referencial metodológico, cujo processamento das informações, análise e elaboração se deram por meio do programa Qualiquantisoft, fundamentado na Teoria das Representações Sociais. A estrutura das ambulâncias estava adequada, com equipamentos novos e em bom funcionamento, porém a manutenção preventiva não é realizada em todas. Todos os locais analisados apresentavam materiais além do que é preconizado pelo Ministério da Saúde, eventualmente com falta de eletrodos ou algum outro item. Há rotinas e protocolos implantados na maior parte dos municípios, os quais estão acessíveis aos profissionais por meio de documentos impressos, pela internet, via e-mail, em murais, dentre outros. Quanto aos recursos humanos, foram evidenciadas: equipes completas, mas sem reserva técnica; jornada de trabalho exaustiva, cuja cobertura se dá com realização de horas extras; taxa de rotatividade baixa dos funcionários (contratos de regime estatutário ou celetista). Para os cargos de gestão, as trocas de funcionários são frequentes, o que prejudica a administração pública, a continuidade e a efetividade da proposição, implantação e resolução de problemas. Houve dificuldades de comunicação à central de regulação; ausência de periodicidade nas manutenções das ambulâncias, principalmente nas bases descentralizadas; desconhecimento da população a respeito da missão do SAMU; solicitações de material ou manutenção não atendidas; falta de capacitação e melhores condições de trabalho e salariais. Conclui-se que não há integração dos serviços de atendimento móvel com outros sistemas, o que dificulta o acesso às unidades de referência aos leitos de internação geral e especializada, como em terapia intensiva. Os serviços de atendimento móvel estão restritos às ações de operacionalização do atendimento pré-hospitalar, à decisão pelo despacho de ambulâncias, ao suporte técnico às equipes assistenciais e à decisão de destino do paciente conforme pactuação. As unidades pactuadas apresentam resistência para o recebimento de pacientes, por problemas estruturais na rede de serviços, e não pela desconsideração da regulação. Palavras-chave: enfermagem; enfermagem em emergência; serviços de saúde; serviços médicos de emergência; SAMU; atendimento pré-hospitalar; atendimento de urgência. https://repositorio.unesp.br/browse?type=subject&value=Atendimento%20Pr%C3%A9-Hospitalar Abstract Abstract CRIVELARO, L. R. Evaluation of Mobile Emergency Care Services of the Urgency and Emergency Network of the Health Care Network - 09: multi-method study. 2022. 175 f. Thesis (Doctorate in Nursing) - Faculty of Medicine of Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu, 2021. To evaluate the Mobile Emergency Care Services of the Health Care Network - 09 in relation to what is recommended in national public policies with legal bases. A cross-sectional, multi- method study carried out in two stages. The first quantitative design stage refers to the evaluation and description of the structure of the regional Mobile Emergency Care Services, based on Donabedian's methodological framework. The information was obtained from different collection strategies: document analysis of manuals, ordinances, deliberations and ministerial resolutions; systematic review of articles, theses and dissertations; work schedules, notes in report books and interviews with key informants, regional nurse coordinators; direct observation in regional regulation centers, systematic non-participant observation in vehicles; the data collection instrument was an interview script containing two parts: part I, containing a checklist and objective questions, filled in by the interviewees. The variables were human resources; materials; information technology and management tools. The second stage, of qualitative design, consisted of part II of the script answered in writing by the participating local managers from four guiding questions. The methodological framework used was the Discourses of the Collective Subject and for the processing of information, analyze the elaboration of Discourses of the Collective Subject, we used the Qualiquantisoft program, based on the Theory of Social Representations. The structure of the ambulances was adequate, preventive maintenance is not carried out in all, showing good general condition, with new and in good working order. All the analyzed sites had materials beyond what is recommended by the Ministry of Health, possibly lacking electrodes or some item. There are routines and protocols implemented in most municipalities, which are accessible to professionals through printed documents, on the internet, via e-mail, on bulletin boards, among other means of communication. The results related to human resources showed: complete teams, but no technical reserve; exhaustive working hours with overtime coverage; low turnover rate of employees who make up the service with statutory or CLT contracts. For management positions, employee changes are frequent, which harms public administration, the continuity and effectiveness of the proposition, implementation and resolution of problems. Regarding the perspective of the nurse manager, after analyzing the data, the following themes emerged: difficulties in communication with the regulation center; lack of periodicity in ambulance maintenance, especially in decentralized bases; ignorance of the population about the mission of SAMU; unmet material or maintenance requests; lack of training and better working and salary conditions. There is no integration of mobile care services with other systems, which makes it difficult to access reference units, general and specialized hospitalization beds, such as in intensive care. Mobile care services are restricted to the actions of operationalization of pre-hospital care, the decision to dispatch ambulances, technical support to care teams and the decision of the patient's destination according to the agreement; however, the agreed units present resistance to receiving patients, due to structural problems that the service network presents and not due to the disregard of regulation. Keywords: nursing; emergency nursing; health services; emergency medical services; SAMU; pre-hospital care; urgent care. Lista de ilustrações Quadro 1 - Instrumentos legislativos federais que estabelecem a finalidade da PNAU, no período de 1990 até 2020. Botucatu-SP, Brasil-2021 ................................. 37 Figura 1 - As RRAS, segundo regionalização de Saúde e divisão geográfica por Redes Regionais de Atenção à Saúde. Botucatu-SP, Brasil-2021 ...................... 48 Figura 2 - Componentes da RUE, segundo a portaria 1.600/2011. Botucatu-SP, Brasil-2021 ...................................................................................................... 50 Quadro 2 - Características do APH anglo-americano/franco-germânico/brasileiro. Botucatu-SP, Brasil-2021 ............................................................................... 52 Figura 3 - Modelo Teórico-Lógico de avaliação das condições estruturais para o trabalho das unidades de atendimento do SAMU. Botucatu-SP, Brasil-2021 .... 57 Figura 4 - Representação das etapas do atendimento na central de regulação do SAMU, desde a recepção do chamado até a chegada da equipe à cena de atendimento. Botucatu-SP, Brasil-2021............................................................ 58 Figura 5 - Central de Regulação Médica do SAMU Bauru. Bauru-SP, Brasil-2021. Botucatu-SP, Brasil-2021 ................................................................................. 60 Figura 6 - Mapeamento dos municípios brasileiros segundo a situação de cobertura e modalidade do SAMU. Botucatu-SP, Brasil-2021 .......................................... 61 Figura 7 - Distribuição do número de unidades móveis do SAMU em cada estado do país, em 2017: ambulâncias, motolâncias, embarcações e aeromédicos. Botucatu-SP, Brasil-2021 ................................................................................. 62 Figura 8 - As cinco regionais de saúde e os municípios de abrangência da RRAS 09........ 64 Quadro 3 - População geral, população sem cobertura de saúde suplementar por Região de Saúde, RRAS 09, em 2015. Botucatu-SP, Brasil-2021 ................... 66 Quadro 4 - Alocação de recursos do SAMU regional Bauru, conforme subsedes em 17 municípios. Bauru-SP, Brasil-2021 ............................................................ 67 Quadro 5 - Repasses financeiros de acordo com a Central de Regulação das Urgências e Unidades Móveis. Bauru-SP, Brasil-2021 .................................................... 68 Figura 9 - Mapa de atendimento regionalizado do SAMU, Bauru-SP ............................... 69 Quadro 6 - Alocação de recursos do SAMU regional de Jaú, conforme municípios habilitados. Jaú-SP, Brasil-2021 ...................................................................... 70 Figura 10 - Mapa demonstrativo das bases do SAMU no município de Jaú-SP. Brasil, 2019 ............................................................................................................... 71 Quadro 7 - Alocação de recursos do SAMU regional de Avaré-SP, conforme municípios. Brasil, 2021 ................................................................................ 72 Quadro 8 - Descrição do repasse, de acordo com os municípios de Avaré-SP. Brasil, 2021 ............................................................................................................... 72 Figura 11 - Mapa demonstrativo das bases do SAMU no município de Avaré-SP. Brasil, 2019 .................................................................................................... 73 Quadro 9 - Alocação de recursos do SAMU regional de Botucatu-SP, Brasil ................... 74 Quadro 10 - Descrição do repasse de acordo com os municípios da região de Botucatu-SP, Brasil ...................................................................................... 74 Figura 12 - Mapa demonstrativo das bases do SAMU no município de Botucatu-SP. Brasil, 2019 .................................................................................................... 75 Quadro 11 - Indicadores, medidas e parâmetros utilizados para a matriz de avaliação das condições estruturais dos SAMUs. Botucatu-SP, Brasil-2019 ................. 83 Quadro 12 - Descrição dos temas e questões norteadoras da pesquisa nos municípios do Brasil. Botucatu-SP, Brasil-2021 ............................................................. 85 Gráfico 1 - Caracterização dos enfermeiros por faixa etária. Botucatu-SP, Brasil-2019..... 88 Gráfico 2 - Caracterização dos enfermeiros por estado civil. Botucatu-SP, Brasil-2019 .... 89 Gráfico 3 - Caracterização dos enfermeiros quanto ao sexo. Botucatu-SP, Brasil-2019 ..... 89 Gráfico 4 - Caracterização dos enfermeiros por tempo de formação. Botucatu-SP, Brasil-2019..................................................................................................... 90 Gráfico 5 - Caracterização dos enfermeiros por titulação. Botucatu-SP, Brasil-2019 ........ 90 Gráfico 6 - Caracterização dos enfermeiros por tempo de atuação no Atendimento Pré-Hospitalar (APH). Botucatu-SP, Brasil-2019 ........................................... 91 Quadro 13 - Recursos Humanos: categorias e o número de profissionais, carga horária semanal, horas trabalhadas por plantão, vínculo de trabalho, no período de agosto de 2019 a novembro 2019. Botucatu-SP, Brasil-2019 ...... 92 Quadro 14 - Tipos de viaturas e categoria profissional, no período de agosto de 2019 a novembro 2019. Botucatu-SP, Brasil-2019 ................................................ 92 Quadro 15 - Número e tipo de viatura à disposição de suas respectivas CRMUs, no período de agosto de 2019 a novembro 2019. Botucatu-SP, Brasil-2019 ...... 93 Quadro 16 - Recursos humanos: faltas, ausências não programadas, licença tratamento de saúde, acidentes de trabalhos, doação de sangue, nojo, licença paternidade e outros nos SAMUs RRAs 09, no período de agosto de 2019 a novembro 2019. Botucatu-SP, Brasil-2019 ........................................ 94 Quadro 17 - Recursos humanos: rotatividade por gestação, mudança de gestão, aposentadoria, óbito, exoneração e outros. SAMUs RRAs 09, agosto de 2019 a novembro 2019. Botucatu-SP, Brasil-2019 ........................................ 95 Gráfico 7 - Treinamentos e capacitação das equipes dos SAMUs regionais. Botucatu-SP, Brasil-2019 ............................................................................... 96 Gráfico 8 - Percentual de cada tipo de viatura disponível nas CRUs das RRAS-09. Botucatu-SP, Brasil-2019 ............................................................................... 97 Quadro 18 - Ideias centrais e expressões-chave que emergiram das entrevistas, segundo o DSC. Bauru-SP, Brasil-2019 ........................................................ 100 Quadro 19 - Ideias centrais, expressões-chaves que emergiram das entrevistas, segundo o DSC. Bauru-SP, Brasil-2019 ..................................................................... 101 Quadro 20 - Ideia central, expressões-chaves que emergiram das entrevistas, segundo o DSC. Bauru-SP, Brasil-2019 ........................................................................ 103 Quadro 21 - Ideia central, expressões-chaves que emergiram das entrevistas segundo o DSC. Bauru-SP, Brasil-2019 ........................................................................ 105 Figura 13 - Manual de identidade visual ........................................................................... 122 Lista de abreviaturas e siglas ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária APH - Atendimento Pré-Hospitalar AVC - Acidente Vascular Cerebral CIB - Comissão Intergestores Bipartite CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes CIR - Comissão Intergestores Regionais CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CRMU - Centrais de Regulação Médica das Urgências CROSS - Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde CRU - Central de Regulação de Urgência CTB - Código de Trânsito Brasileiro DEA - Desfibrilador Externo Automático DRS - Departamento Regional de Saúde DSC - Discurso do Sujeito Coletivo ECH - Expressões-Chaves EPI - Equipamento de Proteção Individual ERC- Equipamento de Rádio Comunicação GPS - Global Positioning System IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC - Ideia Central KED - Kendrick Extrication Device LC - Linha do Cuidado MR - Médico Regulador MS - Ministério da Saúde NEU - Núcleo de Educação em Urgência NHS - National Health Service PNAU - Política Nacional de Atenção à Urgência RAS - Rede de Atenção à Saúde RBCE - Rede Brasileira de Cooperação em Emergências RO - Rádio Operador RRAS - Rede Regional de Atenção à Saúde RS - Região de Saúde RT - Redes Temáticas RUE - Rede à Urgência e Emergência SAGE - Sala de Apoio à Gestão Estratégica SAMDU - Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAS - Secretaria de Atenção à Saúde SAV - Suporte Avançado de Vida SESMT - Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho SUS - Sistema Único de Saúde TARM - Técnico Auxiliar de Regulação Médica UBS - Unidade Básica de Saúde UPA - Unidade de Pronto Atendimento USA - Unidade de Suporte Avançado USB - Unidade de Suporte Básico USF - Unidade de Saúde da Família VIR - Veículo de Intervenção Rápida VTR - Viatura Sumário APRESENTAÇÃO ......................................................................................................... 25 1 INTRODUÇÃO...................................................................................................... 27 1.1 Justificativa do estudo ......................................................................................... 32 2 REFERENCIAL TEÓRICO-LEGAL .................................................................. 33 2.1 O Sistema Único de Saúde do Brasil ................................................................... 34 2.2 A Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) ....................................... 35 2.3 A Regionalização da Saúde (RAS) ...................................................................... 45 2.3.1 Rede Regional de Atenção à Saúde (RRAS) ...................................................... 45 2.3.2 Rede de Urgências e Emergências (RUE) .......................................................... 48 2.3.3 Aspectos históricos da implantação do serviço de Atendimento Pré-Hospitalar (APH) ........................................................................................ 50 2.3.4 O componente pré-hospitalar móvel no Brasil ................................................... 54 2.3.5 Etapas do atendimento na Central de Regulação ................................................ 57 2.3.6 Avaliação multifatorial do grau de urgência para classificação de risco e liberação do recurso .......................................................................................... 59 2.3.7 A evolução da cobertura populacional e situação atual do SAMU 192 e Centrais de Regulação no Brasil ........................................................................ 60 3 ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NA RAS-09: IMPLANTAÇÃO DO SAMU .......................................................... 63 3.1 O Departamento Regional de Saúde de Bauru (DRS 06) ................................... 64 3.1.1 Rede Regional de Atenção a Saúde - 09 RRAS 09 - DRS Bauru- Localização geográfica e caracterização demográfica do estudo ........................ 65 3.2 O processo de implantação e implementação do SAMU regional Bauru-SP .... 66 3.2.1 As bases descentralizadas do SAMU ................................................................. 68 3.3 SAMU regional do município de Jaú .................................................................. 69 3.4 SAMU regional do Vale do Jurumirim, no município de Avaré ....................... 71 3.5 SAMU regional do Polo Cuesta, município de Botucatu-SP, Brasil .................. 73 4 OBJETIVOS .......................................................................................................... 76 4.1 Objetivo geral ...................................................................................................... 77 4.2 Objetivos específicos ............................................................................................ 77 5 MÉTODOS............................................................................................................. 78 5.1 Tipo de pesquisa .................................................................................................. 79 5.2 Locais do estudo: SAMUs regionais de Jaú, Bauru, Avaré e Botucatu ............. 79 5.3 Coleta dos dados .................................................................................................. 79 5.4 Referencial teórico para análise da etapa quantitativa ...................................... 80 5.5 Análises dos dados ............................................................................................... 81 5.6 Referencial teórico para análise da etapa qualitativa ........................................ 84 5.7 Aspectos éticos ..................................................................................................... 85 6 RESULTADOS ...................................................................................................... 87 6.1 Resultados quantitativos ..................................................................................... 88 6.1.1 Recursos humanos no SAMUs .......................................................................... 91 6.1.1.1 Controle do absenteísmo .......................................................................... 93 6.1.1.2 Capacitação das equipes de atendimento do SAMU ................................. 95 6.1.1.3 A estrutura do SAMU ............................................................................... 96 6.1.1.4 Recursos materiais e de equipamentos das viaturas ................................. 97 6.1.1.5 Dispensação de medicamentos ................................................................. 97 6.1.1.6 Equipamento de radiocomunicação ......................................................... 98 6.1.1.7 Ferramentas de gestão ............................................................................. 98 6.2 Resultados qualitativos: apresentação dos discursos coletivos .......................... 99 7 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 106 7.1 Caracterização profissional dos sujeitos do estudo ............................................ 107 7.1.1 Avaliação estrutural dos SAMUs da RRAS 09 ................................................ 111 7.1.2 Tipos de viaturas e categorias profissionais ..................................................... 112 7.1.3 Avaliação dos recursos humanos ..................................................................... 113 7.1.4 Avaliação do controle do absenteísmo ............................................................ 115 7.1.5 Rotatividade dos profissionais ......................................................................... 116 7.1.6 Avaliação dos recursos tecnológicos e de informação...................................... 117 7.1.7 Avaliação da capacitação em serviço .............................................................. 117 7.1.8 Avaliação dos recursos materiais .................................................................... 119 7.1.9 Avaliação dos uniformes das equipes do SAMU ............................................. 120 7.1.10 Avaliação da intersetoriedade no atendimento ................................................. 122 7.1.11 Avaliação dos aspectos normativos do SAMU: protocolos .............................. 123 7.2 Discussão dos resultados qualitativos ................................................................. 124 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................... 137 REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 140 ANEXOS ......................................................................................................................... 152 APÊNDICES ................................................................................................................... 162 25 Apresentação 26 A motivação para o desenvolvimento desta pesquisa surgiu após trabalhar no SAMU, desde o primeiro dia de seu funcionamento (em 20 de dezembro de 2002) até janeiro de 2017, como integrante da equipe da Unidade de Suporte Avançado USA e Chefia do SAMU. Nesse contexto, meu interesse pelo tema veio de minha longa trajetória profissional. Como servidora, construí uma bela carreira durante os 32 anos de trabalho: de enfermeira assistencial à diretora técnica do Departamento de Urgência e Emergência da Secretaria Municipal de Saúde de Bauru, no período de 2009 a 2017, no qual tive a oportunidade de elaborar e implementar o projeto de regionalização do SAMU Bauru, em 2011. Em 2009, elaborei junto com o secretário de saúde, Dr. José Fernando Casquel Monti, projeto de implantação de quatro Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) no município, cuja concretização se deu no período de 2011 a 2013. Colaborei com outros municípios da região, prestando assessorias. Essa vivência me proporcionou conhecer e ter o privilégio de participar dos vários movimentos na secretaria municipal de saúde, trazendo, como consequência, o acúmulo de certa responsabilidade pela criação desses serviços, o que me instiga a olhar para o serviço de forma crítica, especialmente em relação a lacunas que possa persistir ao longo dos anos de sua implantação. Essas experiências também contribuíram para aprofundar conhecimentos sobre o conjunto de informações depositadas num observatório valioso e, ao mesmo tempo, tão pouco explorado, que expressa as necessidades de saúde da população; e que precisa ser avaliado, a fim de analisar dados que possam ajudar a subsidiar novas reflexões para a organização e aprimoramento do serviço. O tema eleito nesta proposta acadêmica foi o de avaliação dos quatro SAMUs da RAS- 09, sob a gerência da divisão regional de saúde – DRS IV – de Bauru-SP, por se tratar de complexos reguladores do sistema de saúde, que interferem na organização da rede de atenção e na estruturação dos serviços de urgência. Isso os fazem assumir um novo papel no cenário das políticas públicas de saúde em urgência no País, uma vez que se projeta sobre eles um novo e mais amplo olhar, nos aspectos estruturais, do modelo de gestão da urgência e da atenção à urgência, tendo por referência os pressupostos da PNAU. 27 1-Introdução 28 1 INTRODUÇÃO O Ministério da Saúde (MS) organizou, a partir de 1988, os serviços de urgência e emergência fixos e móveis já existentes no Brasil. A saúde pública, assim como no mundo, sempre esteve vinculada com o momento histórico. O momento histórico dentro desse contexto foi a nova Constituição Brasileira que, na área de saúde pública, criou o Sistema Único de Saúde (SUS). Um direito conquistado pela população brasileira na Constituição Federal de 1988, e oficializado com as leis federais nº. 8.080/90 e nº. 8.142/90 (BRASIL, 1990a; BRASIL, 1990b). A formulação das políticas de urgência e emergência no Brasil aconteceu motivada pela intensa insatisfação com o atendimento nas emergências hospitalares, com filas e superlotação (O’DWYER; MATTOS, 2012). Em 2003. através da Portaria nº 1863/GM, de 29 de setembro de 2003 (BRASIL, 2003a) foi instituída a Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU), que passou a ser implementada gradativamente e alicerçada nas portarias que ofereciam as condições favoráveis para que novas medidas pudessem ser tomadas na estruturação e organização desse tipo de atendimento à população, de acordo com os princípios do SUS (ANDRADE et al., 2021). A PNAU estabelece os propósitos, prioridades, estratégias, e atividades para efetivá-la, constituindo o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de forma promissora quanto às possibilidades de redução dos custos com hospitalização e a necessidade de melhorar a prestação desse serviço. O MS normatizou o SAMU em todo território brasileiro na publicação da Portaria nº 1.864/2003, como primeira medida destinada ao atendimento de urgência 24 horas nas residências, locais de trabalho e vias públicas (ANDRADE et al., 2021). Segundo os autores O’Dwyer, Mattos (2013) e Konder (2013), o SAMU é um projeto de atenção às urgências que pretendia ser integrador, mas foi proposto de forma fragmentada, e sofreu dificuldades de integração com a rede de serviços, com significativo prejuízo para a integralidade do cuidado. Entretanto, manteve-se reconhecido como uma forma de garantir o atendimento e transporte qualificado, para que a vítima com agravo pudesse ser atendida rapidamente, minimizando-o e evitando mortes precoces, antes de ser assistida em um serviço de saúde de referência em urgência e emergência (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011a). O SAMU é requisitado pelo número de telefone 192. Atende ininterruptamente durante 24 horas por dia e todos os dias da semana. O telefonema do solicitante é avaliado por técnicos da central de regulação e, posteriormente, pelo médico regulador, que, com base em 29 escuta e entendimento da situação, faz o diagnóstico e a classificação da urgência. Posteriormente, esse profissional tece orientações necessárias para o atendimento à vítima. De acordo com a gravidade da situação de urgência, aciona o envio de Unidade de Suporte Básico (USB) ou o Suporte Avançado de Vida (SAV). A USB é tripulada por técnico de enfermagem e condutor do veículo e a SAV por médico, enfermeiro e condutor do veículo (ROSA et al., 2020; SILVA; MARIOT; RIEGEL, 2020). O componente móvel de urgência é uma estratégia de alta complexidade e indispensável ao funcionamento do serviço de saúde do Brasil, que fortalece a implantação das diretrizes preconizadas pela PNAU. De acordo com os princípios do SUS, combina ações de prevenção, atenção individual e coletiva (O´DWYER; MATTOS, 2012). Avaliar a estrutura do SAMU é extremamente relevante devido à sua complexidade e por possuir recursos de componente móvel, o que o difere dos cenários hospitalares e da rede básica de saúde. Nele, os profissionais devem estar sempre disponíveis para ir ao encontro dos usuários. (ALVES, 2013). A avaliação de desempenho de serviços de urgência tem sido classificada como uma prioridade, cujos resultados interessam tanto à população, aos gestores e ao próprio sistema de saúde. No entanto, a tarefa de avaliar é difícil, devido à multiplicidade e complexidade de variáveis não controladas, e as peculiaridades de cada serviço (CICONET, 2015). Perpassados 19 anos de implantação do SAMU no território brasileiro, enfatiza-se sua importância nos diferentes cenários regionais, estando a presente investigação relacionada à avaliação dos seus aspectos estruturais. Estudos sobre qualidade da assistência pré-hospitalar são escassos no Brasil (O'DWYER et al., 2009). Em contrapartida, a avaliação da qualidade é uma prática existente no serviço pré-hospitalar a nível mundial. Após quase duas décadas de implantação do serviço, estudos de qualidade foram realizados, referentes à estrutura do serviço no SAMU. Em uma pesquisa avaliativa da estrutura no SAMU no Brasil, analisando uma macrorregião do estado de Santa Catarina, o autor Lancini (2013), desenvolveu indicadores de recursos humanos, materiais e aspectos normativos legais com o auxílio de especialistas da área acadêmica e assistencial. Foi demonstrado nos resultados que 60% dos municípios apresentaram uma adequada estrutura de trabalho. Ortiga (2014) desenvolveu uma tese em que aplicou vários indicadores para avaliar a gestão do SAMU em um mesmo estado. Foram avaliadas oito centrais de regulação de urgências regionais, de 87 municípios que sediavam as USBs. O modelo desenvolvido contemplou duas dimensões: Gestão e Atenção à Urgência. A avaliação da gestão foi classificada como ruim, e a dimensão Atenção à Urgência, como regular. A aplicação do 30 modelo avaliativo desenvolvido pela mesma autora revelou que os indicadores se mostraram viáveis para avaliar o serviço, por contemplar as atribuições municipal, regional e estadual, e permitir aplicação em outros estados. Outro estudo realizado no estado de Santa Catarina discutiu a estrutura do SAMU enquanto modelo de gestão. Os autores concluíram que é importante o conhecimento sobre os protocolos e parâmetros definidos nas Políticas de Urgência e Emergência vigentes no país e pela legislação da profissão de enfermagem, pelos enfermeiros (LUCHTEMBERG; PIRES, 2016). Bueno et al. (2010), em estudo realizado no SAMU do interior de Minas Gerais, destacaram a importância da capacitação dos recursos humanos; e provisão dos recursos materiais em quantidade e qualidade adequados para a assistência ao usuário, com excelência. Ainda apontam a necessidade de modificar os modelos de gestão, em busca de uma gestão inovadora, para proporcionar meios que possibilitem a melhoria da qualidade da assistência. Santana et al. (2013), também identificou déficits estruturais relativos à falta de recursos humanos e à ausência de protocolos para os processos de trabalho no SAMU, no interior de Minas Gerais. Estudo realizado no SAMU de Juazeiro (BA) por Coelho et al. (2013) avaliou os recursos humanos como deficientes, ao identificar vínculos empregatícios instáveis e baixa remuneração salarial. Esse fato favoreceu a sobrecarga de trabalho e a falta de tempo para a capacitação dos profissionais, o que levou à desmotivação. Os autores defenderam a importância de investimentos em planejamento, execução e avaliação continuada do SAMU, para melhorar a qualidade do serviço. Revisão integrativa conduzida por Pai et al. (2015) revelou que as condições de trabalho na maioria dos serviços do SAMU possuem riscos relacionados à: demanda psicológica intensa; sobrecarga de trabalho; risco ergonômico e/ou químico; insatisfação pela falta de recursos humanos e materiais. Paranaguá et al. (2014) concluíram que os serviços de urgência e emergência se constituem como locais de alto risco para danos aos usuários, em virtude da rotatividade e da deficiência de recursos humanos e infraestrutura. Em uma pesquisa avaliativa no SAMU do Rio Grande do Norte, Dantas (2012) considerou como indicadores de estrutura: a conservação das ambulâncias; estrutura física; segurança ao usuário e aos profissionais dentro da ambulância; recursos materiais; segurança da equipe; educação permanente; remuneração e satisfação com o trabalho desenvolvido, sob a perspectiva de multiprofissionais. O autor aponta a necessidade de melhoria da estrutura do SAMU, e propõe o monitoramento constante do serviço, com finalidade de buscar a excelência e a integração com a rede de assistência à saúde. 31 Estudo conduzido por Marques (2013) no SAMU da região metropolitana de Fortaleza (CE), avaliou a estrutura como debilitada, e apontou as deficiências, tais como: insuficiência de recursos humanos para compor as unidades móveis; falta de recursos materiais; fragilidade dos vínculos empregatícios; baixa remuneração; sobrecarga de trabalho; entre outros. A autora concluiu que essa precariedade da estrutura do SAMU prejudica a qualidade do serviço prestado à população. Estudo realizado para avaliar a estrutura do SAMU de um município da região Sul do Brasil considerou os indicadores de recursos humanos, materiais, tecnológicos, de informação, bem como do modelo de gestão. Os resultados remetem à necessidade de políticas avaliativas no SAMU. A autora forneceu uma devolutiva aos gestores participantes do estudo sobre as inconformidades identificadas, que poderiam ser corrigidas com planos de ação para atingir melhoria contínua da qualidade do serviço e das condições de trabalho (SILVESTRE, 2016). Desde a sua criação, o SAMU se tornou um serviço essencial e de alta complexidade para a população brasileira, com categorias profissionais de saberes e formações diferentes, e que constituem uma equipe multiprofissional. Os enfermeiros desenvolvem atividades de coordenação, educação continuada, supervisão de USB e assistência direta ao usuário nas Unidades de Suporte Avançado (USA) terrestre ou aéreo. Tendo isso como base, o presente estudo propôs realizar avaliação da estrutura e da gestão dos SAMUs da Rede Regional de Atenção à Saúde-09 (RRAS-09) da macrorregião do Centro-Oeste do estado de São Paulo, que compreende cinco regiões de saúde: o Vale do Jurumirim, Bauru, o Polo Cuesta, Jaú e Lins, com 68 municípios adscritos, e uma população total de cerca de 1.686.189 habitantes atualmente, equivalente a 4% do estado de São Paulo (SEAD, 2015). Nessa perspectiva, a justificativa do presente estudo parte do pressuposto que a busca pela qualidade e eficiência dos serviços, baseada no melhor uso dos recursos disponíveis, é um aspecto que fomentam o desenvolvimento da área de avaliação em saúde. (POLIQUESI, 2013). Diante da proposta, foram formuladas as seguintes perguntas de pesquisa: - Como se constituem os aspectos estruturais dos SAMUS da RRAS-09 nas regionais, em relação ao preconizado pelas Portarias GM/MS nº 2.048/2002, 1.010/2012 e 1.473/2013? - Como é compreendida a percepção dos enfermeiros gestores dos SAMUs regionais? Para respondê-las, propôs-se uma pesquisa multimétodos, sendo que no recorte quantitativo foram utilizados os referenciais das normativas das Políticas Públicas da Rede de Atenção às Urgências (RUE) no Brasil. Para o delineamento qualitativo, utilizou-se o referencial metodológico do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) (LEFÈVRE; LEFÈVRE, 2012); e o referencial teórico de avaliação dos serviços de saúde utilizado foi de Avedis 32 Donabedian, que se baseia nas dimensões de estrutura, processo e resultado (DONABEDIAN, 1980). Por fim, a finalidade do estudo foi identificar a estrutura dos SAMUs e, compreender, sob a ótica dos gestores, suas fragilidades e potencialidades, conquistas, avanços e retrocessos para contribuir com a melhoria dessa essencial política pública de saúde no Brasil. 1.1 Justificativa do estudo Após quase duas décadas da instituição da PNAU e, consequentemente, da implantação do SAMU, a expansão da rede de urgência e de várias iniciativas do governo federal para melhorar o atendimento na área da urgência e emergência, um cenário desfavorável que, apesar dos esforços, em alguns aspectos organizacionais e assistenciais ainda se apresenta nas diferentes mídias como algo não resolvido, e denuncia, em certa medida, uma das sérias deficiências do nosso sistema público, como a superlotação dos serviços de emergências hospitalares, a fragmentação dos fluxos e a descontinuidade do cuidado. A atuação do enfermeiro em urgência e emergência exige diversas habilidades. Sendo assim, é preciso conhecer as percepções dos enfermeiros gestores em relação ao serviço, para compreender, sob sua ótica, os desafios, dificuldades e contradições. O resultado desta pesquisa poderá subsidiar futuras decisões dos gestores para melhoria da qualidade assistencial. Traduzir as dificuldades e as perspectivas dos enfermeiros, trazendo a realidade para uma discussão acadêmica, a fim de buscar soluções viáveis para a melhoria das condições de atendimento, tanto para o paciente, quanto para o próprio profissional. O referencial teórico-legal, descrito a seguir, embasa o estudo e se constitui em um conjunto de legislações que permitiram a implementação e regulamentação do Atendimento Pré-Hospitalar (APH) móvel. 33 2- Referencial Teórico-Legal 34 2 REFERENCIAL TEÓRICO-LEGAL O referencial teórico-legal é composto pelos pilares doutrinários do SUS: equidade, integralidade e universalidade; o arcabouço legal da PNAU, a RUE e a RRAS. Descrevem-se, a seguir, os respectivos conteúdos e fundamentos legais. 2.1 O Sistema Único de Saúde do Brasil O SUS constitui-se em modelo oficial público de atenção à saúde no Brasil, inspirado no sistema eficiente inglês denominado National Health Service (NHS). Sua origem está contextualizada com o movimento de reforma sanitária no Brasil, no início da década de 70, que criticava a restrição de direitos políticos e da democracia, devido ao regime de ditadura militar (MARRONI, 2017). O SUS, como modelo federativo e hierarquizado, oferta serviços de saúde à população, de forma que seus objetivos e funcionamento estão em consonância com os princípios doutrinários e organizacionais. Os princípios doutrinários são: garantir o acesso a toda a sociedade; a busca pela redução de desigualdades no atendimento; e a integração entre políticas públicas. E os princípios organizacionais são: a descentralização; distribuição de poderes e responsabilidades entre os entes federativos (BRASIL, 1990). O MS do Brasil priorizou a gestão descentralizada do SUS como estratégia de retração dos gastos públicos em saúde. Leis e portarias foram instituídas para determinar as regras e os mecanismos desse processo em todo o território nacional, com destaque para: Leis Orgânicas da Saúde nº 8.080 e nº 8.142 de 1990; Normas Operacionais Básicas de 1993 e de 1996; Norma Operacional de Assistência à Saúde (01/2001 e 01/2002); Pacto pela Saúde de 2006; a portaria Federal 4.279 e o Decreto Presidencial no 7.508/2011, que permitem a identificação de elementos de continuidade e mudanças no conteúdo normativo da saúde no Brasil (BRASIL, 2011). O SUS é um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo, abrangendo desde o simples atendimento para avaliação da pressão arterial, por meio da Atenção Primária; até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país. Com a sua criação, o SUS proporcionou o acesso universal ao sistema público de saúde, sem discriminação. A atenção integral à saúde, e não somente os cuidados assistenciais, passou a ser um direito de todos os brasileiros, desde a gestação e por https://blog.inteligov.com.br/politicas-publicas/ 35 toda a vida, com foco na saúde com qualidade de vida, visando sua prevenção e promoção (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020a). Um grande avanço para o desenvolvimento de Políticas Públicas de Saúde no Brasil foi a criação de diferentes unidades para atendimento à população, tais como: Unidade Básica de Saúde (UBS); Unidade de Saúde da Família (USF); Unidade de Pronto Atendimento (UPA); Instituições Hospitalares Conveniadas e de Referência; SAMU; procedimentos laboratoriais; institutos de pesquisas; serviços de distribuição de medicamentos gratuitos, por meio do programa Farmácia Popular; transplantes de órgãos; sistemas integrados de vigilância epidemiológica e sanitária, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU 192 é uma dessas políticas sociais de saúde, criada com o intuito de aprimorar a estrutura e operacionalizar o SUS, atuando em uma área crítica do sistema, que é o atendimento de urgência e emergência. Nesse sentido, a política do SAMU 192 trouxe mais um avanço para o aperfeiçoamento do SUS: a articulação e integração de todos os equipamentos de saúde, objetivando ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral no âmbito da urgência e emergência de forma ágil e oportuna, com o feito de reduzir complicações oriundas de agravos e/ou óbitos (MENDES, 2011). Essas transformações estimularam a evolução do sistema de saúde, com alterações nos indicadores epidemiológicos e econômicos do país. Consequentemente, aumentaram as necessidades, as demandas e os custos da saúde (MENDES, 2011). 2.2 A Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) Com o aumento do número de acidentes, da violência urbana, juntamente com uma população em processo rápido de envelhecimento, o que significa um aumento relativo das condições crônicas e de seus fatores de risco, como o tabagismo, o sobrepeso, a inatividade física, o estresse e a alimentação inadequada, houve uma sobrecarga dos serviços de saúde em geral, principalmente, dos serviços de urgência e emergência em todo o país (MENDES, 2011). A Política Nacional de Atenção às Urgências foi fruto de grande insatisfação com o atendimento nas emergências hospitalares, norteada nos princípios do SUS. Um importante ator na formulação desta política foi a Rede Brasileira de Cooperação em Emergência (RBCE), que tem sua origem na década de noventa, a partir do interesse de médicos que atuavam na área de urgência, uma representação organizada de profissionais deste setor, que hoje engloba outros agentes de saúde na reflexão da atuação em urgências (O’DWYER, 2010, 36 p. 2397). A RBCE atuou como um corpo técnico e propositor na elaboração da PNAU. Seguindo a mesma lógica, torna-se necessária a busca de alternativas para vencer os desafios postos para a atenção à saúde no país. Para Mendes (2011), controlar e resolver essa situação, sabendo que essa população com tais características não conseguirá ser atendida integralmente, conforme suas necessidades, e usufruir de um acompanhamento adequado à sua saúde se a estrutura do sistema de saúde do país for ineficiente. A PNAU propunha a conformação de sistemas de atenção às urgências estaduais, regionais e municipais, norteada pelos princípios do SUS (Machado et al., 2011). A regulamentação das urgências e emergências prevê, ainda, a organização de redes locais e regionais de atenção integral às urgências, como peças interligadas da trama de manutenção da vida, organizadas nos componentes: pré-hospitalar fixo, pré-hospitalar móvel, hospitalar e pós-hospitalar (BRASIL, 2003b). A PNAU é uma política baseada em serviços descentralizados, com a finalidade de articular e integrar todos os equipamentos de saúde em regime de gestão pactuada entre as três esferas de governo, tendo os municípios autonomia relativa (GRANJA et al., 2013; UCHIMURA et al., 2015). A PNAU atende também a outras necessidades, como a implantação dos sistemas de regulação e estruturação de uma rede regionalizada e hierarquizada, que visa garantir atendimento integral à população nas residências, locais de trabalho e vias públicas, desde a rede de atenção básica até os serviços de maior complexidade; além de meios adicionais de atenção, como os atendimentos no pós- hospitalar e reabilitação da saúde (GRANJA et al., 2013; UCHIMURA et al., 2015). A implantação da política de urgência foi amparada pela lógica de indução financeira pelo Estado e de forte expansão da rede. A principal estratégia da PNAU foi criar novas unidades assistenciais, como o SAMU e as UPAs (KONDER; O’DWYER, 2015). Nessa perspectiva, foi proposto que cada estado organizasse o seu Sistema de Atendimento de Urgência e Emergência, estruturado como essencial para a consecução dos princípios do SUS (BRASIL, 2002). A efetivação da proposta pressupunha organização em forma de rede, e que incorporasse os serviços de diferentes complexidades (SANTOS et al., 2003). A RUE ainda permanece em construção e com necessidades de ajustes. Porém, os instrumentos legais descritos levaram ao modelo de organização que se estabelece atualmente. O arcabouço que compõe a PNAU tem coerência e uma lógica sequencial em suas propostas. Todos os instrumentos legais contextualizam a atuação na área de cobertura. No entanto, alguns pontos se destacam, como a baixa cobertura populacional; a insuficiente oferta de serviços de APH em relação à extensão territorial brasileira; e as grandes distâncias entre a rede hospitalar especializada e de alta complexidade, sendo necessário serviços de 37 complexidade intermediária (O’DWYER, 2010). O Quadro 1 demonstra os instrumentos legais e as finalidades que legislam a PNAU, no período de 1990 a 2020. Nele também são apontadas as principais legislações da enfermagem sobre urgência e emergência no atual momento da pandemia de COVID-19, e é indicada a situação de vigência das mesmas. Quadro 1 - Instrumentos legislativos federais que estabelecem a finalidade da PNAU, no período de 1990 até 2020. Botucatu-SP, Brasil-2021 Continua Instrumento legal Data da publicação Ementa Situação atual Portaria SAS no 727 07/12/1990 Institui o programa à implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar em atendimento de urgência, criando hospitais especializados em urgência tipo I, II, III, com percentual adicional nas Autorizações de Internação Hospitalar (20%, 35% e 50%). Estabelece os procedimentos passíveis de cobrança com caráter de internação 2, para Hospitais de Referência em Atendimento de Urgência e Emergência, conforme o anexo desta Portaria. Vigente Portaria GM/MS nº 320 04/02/1994 Cria o código de atendimento específico em urgência e emergência, que consiste no atendimento realizado por profissional de medicina em ambiente de pronto-socorro. Vigente Portaria GM/MS nº 1.692 14/02/1995 Criou o Índice de Valorização Hospitalar de Emergência (IVH-E), que incide sobre o valor da Autorização de Internação Hospitalar em 10% e 25%, somente para regiões metropolitanas. Os hospitais contemplados foram definidos através de deliberação CIB. Vigente Portaria GM/MS nº 2.923 09/06/1998 Institui o programa de apoio à implantação dos sistemas estaduais de referência hospitalar para atendimento de urgência e emergência. Revogada pela portaria de consolidação nº 3/2017 Resolução CFM nº 1.529 28/08/1998 Sistema de Atendimento Pré-Hospitalar é um serviço médico e, portanto, a sua coordenação, regulação e supervisão direta e à distância devem ser efetuadas por médico. “Normatização da Atividade Médica na Área da Urgência-Emergência na sua Fase Pré-Hospitalar”. Brasília, 1998. Revogada pela resolução CFM1.671/2003 Resolução MS, CONSU n° 13 04/11/1998 Dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de Urgência e Emergência. Institui o programa de apoio à implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar para atendimento de urgência e emergência. Vigente 38 Continuação Instrumento legal Data da publicação Ementa Situação atual Portaria GM/MS nº 824 15/04/1999 Estabelece conceitos, princípios e diretrizes da regulação médica das urgências. Estabelece a normatização dos Serviços de Atendimento Pré-Hospitalar Móvel de Urgências já existentes, bem como dos que viessem a ser criados no País. Revogada pela portaria de consolidação nº 3/2017 Portaria GM/MS nº 479 15/04/1999 Cria mecanismos para implantação dos sistemas estaduais de referência hospitalar em atendimento de urgências e emergências. Vigente Portaria GM/MS nº 824 24/06/1999 Aprova a normatização de atendimento pré- hospitalar. Vigente Portaria SAS/MS nº 969, de 11 11/12/2002 Institui o Formulário de Registro de Atendimento de Urgência e Emergência. Vigente Portaria 737 16/05/2001 Aprova a política nacional de redução da morbimortalidade por acidentes e violências. Revogada pela portaria de consolidação nº 2/2017 Portaria GM/MS nº 814 01/06/2001 Estabelece o conceito geral, os princípios e as diretrizes da regulação médica das urgências. Revogada pela Portaria GM/MS nº 2048, de 5 de novembro de 2002 Portaria GM/MS nº 344 19/02/2002 Aprova na forma do anexo desta portaria, o "projeto de redução de morbimortalidade por acidentes de trânsito - mobilizando a sociedade e promovendo a saúde" no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Revogada pela portaria de consolidação nº 5/2017 Portaria GM/MS nº 2048 05/11/2002 Aprova o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. estabelece seus princípios e diretrizes; define normas, critérios de funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência. Vigente Portaria GM/MS nº 1.839 09/10/2002 Exclui o recebimento do Índice de Valorização Hospitalar de Emergência. Vigente Resolução CFM nº 1.671 09/06/2003 Dispõe sobre a regulamentação do atendimento pré-hospitalar Vigente Portaria GM/MS nº 1.863 29/09/2003 Instituiu a Política Nacional de Atenção às Urgências, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão. Revogada pela Portaria GM/MS nº 1.600, de 07 de Julho de 2011: Portaria GM/MS nº 1.864 29/09/2003 Institui o componente pré-hospitalar móvel da política nacional de atenção às urgências, por intermédio da implantação de serviços de atendimento móvel de urgência, em municípios e regiões de todo o território brasileiro: SAMU 192. Portaria GM/MS nº 2.026, de 24 de Agosto de 2011 Portaria GM/MS nº 2.072 30/10/2003 Institui o comitê gestor nacional de atenção às urgências. Vigente Decreto 5.055 28/04/2004 Institui o serviço de atendimento móvel de urgência – SAMU, em municípios e regiões do território nacional, e dá outras providências. Vigente https://samu.fortaleza.ce.gov.br/index.php/repositorio-institucional/summary/8-legislacao-nacional-ms/29-portaria-ms-n-1-600-2011 https://samu.fortaleza.ce.gov.br/index.php/repositorio-institucional/summary/8-legislacao-nacional-ms/29-portaria-ms-n-1-600-2011 https://samu.fortaleza.ce.gov.br/index.php/repositorio-institucional/summary/8-legislacao-nacional-ms/29-portaria-ms-n-1-600-2011 https://samu.fortaleza.ce.gov.br/index.php/repositorio-institucional/summary/8-legislacao-nacional-ms/30-portaria-ms-n-2-026-2011 https://samu.fortaleza.ce.gov.br/index.php/repositorio-institucional/summary/8-legislacao-nacional-ms/30-portaria-ms-n-2-026-2011 https://samu.fortaleza.ce.gov.br/index.php/repositorio-institucional/summary/8-legislacao-nacional-ms/30-portaria-ms-n-2-026-2011 39 Continuação Instrumento legal Data da publicação Ementa Situação atual Portaria GM/MS nº 1.828 02/09/2004 Institui incentivo financeiro para adequação da área física das centrais de regulação médica de urgência em estados, municípios e regiões de todo o território nacional. Vigente Portaria GM/MS nº 1.927 15/09/2004 Estabelece incentivo financeiro aos estados e municípios, com serviços de atendimento móvel de urgência (SAMU 192) qualificados pelo ministério da saúde, para a adequação de áreas físicas das centrais de regulação médica de urgência em estados, municípios e regiões de todo o território nacional. Vigente Portaria GM/MS nº 2.420 09/11/2004 Constitui grupo técnico visando avaliar e recomendar estratégias de intervenção do Sistema Único de Saúde – SUS, para abordagem dos episódios de morte súbita. Vigente Portaria GM/MS nº 2.657 16/12/2004 Estabelece as atribuições das centrais de regulação médica de urgências e o dimensionamento técnico para a estruturação e operacionalização das centrais SAMU 192. Vigente Portaria GM/MS nº 3.125 07/12/2006 Institui o programa de qualificação da atenção hospitalar de urgência no Sistema Único de Saúde - programa Qualisus -, e define competências. Vigente Portaria GM/MS nº 2.529 19/10/2006 Institui a Internação Domiciliar no âmbito do SUS. Revogada pela Portaria GM/MS nº 2.029 de 24.08.2011 Portaria GM/MS nº 1.559 01/08/2008 Institui a política nacional de regulação do Sistema Único de Saúde - SUS. Revogada pela portaria de consolidação nº 5/2017 Portaria GM/MS nº 491 13/03/2008 Institui a Câmara de Assessoramento Técnico à CGUE/DAE/SAS/MS, para o desenvolvimento de estudos, elaboração de descritivos técnicos e termos de referência voltados aos editais de aquisição de itens relacionados ao SAMU. Vigente Portaria GM/MS nº 2.922 02/12/2008 Estabelece diretrizes para a organização de redes loco-regionais de atenção integral às urgências. Define conceitos, atribuições e pré-requisitos para a implementação das UPA e SE em locais/unidades estratégicas para a configuração dessas redes. Revogada pela Portaria GM/MS nº 1.020 de 13.05.2009 Portaria GM/MS nº 2.970 08/12/2008 Institui diretrizes técnicas e financeiras de fomento à regionalização da Rede Nacional SAMU. Revogada pela Portaria GM/MS nº 2.026 de 24.08.2011 Portaria GM/MS nº 2.971 09/12/2008 Institui e implanta o veículo motocicleta - motolância - como integrante da frota de intervenção em toda a Rede SAMU, e define critérios e parâmetros para sua aquisição, utilização, financiamento e custeio. Retificada em 01/2009 (art. 7º sobre os parâmetros de custeio) http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2029_24_08_2011_comp.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2029_24_08_2011_comp.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2029_24_08_2011_comp.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt1020_13_05_2009_comp.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt1020_13_05_2009_comp.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt1020_13_05_2009_comp.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2026_24_08_2011.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2026_24_08_2011.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2026_24_08_2011.html 40 Continuação Instrumento legal Data da publicação Ementa Situação atual Portaria GM/MS nº 1.020 13/05/2009 Estabelece diretrizes para a implantação do componente pré-hospitalar fixo - UPA e SE, visando à organização de redes loco- regionais de atenção integral às urgências. Revogada pela Portaria GM/MS nº 2.648 de 07.11.2011 Portaria GM/MS nº 1.600 07/06/2011 Reformula a PNAU, institui a Rede de Urgência e Emergência (RUE), e a criação da Força Nacional de Saúde. Revogada pela portaria de consolidação nº 3/2017 Portaria GM/MS nº 1.601 07/06/2011 Estabelece as diretrizes para a implantação do Componente Unidades de Pronto Atendimento (UPA - 24 horas), e o Conjunto de Serviços de Urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências. Vigente Resolução GM/MS nº 443 18/07/2011 Aprova a criação da Força Nacional de saúde do Sistema Único de Saúde (FN- SUS), sob a gestão do Ministério da Saúde. vigente Portaria GM/MS nº 4.279 30/12/2010 Estabelece diretrizes para a organização da rede de atenção à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Revogada pela portaria de consolidação nº 3/2017 Portaria GM/MS nº 2.026 24/08/2011 Aprova as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação Médica das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Revogada pela portaria nº 1.010, de 21 de maio de 2012 Portaria GM/MS nº 2.301 29/09/2011 Altera os arts. 35 e 40 da Portaria n° 2.026/GM/MS, de 24 de agosto de 2011, que aprova as Diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192). Revogada pela portaria nº 1.010, de 21 de maio de 2012 Portaria GM/MS nº 2338 03/10/2011 Estabelece diretrizes e cria mecanismos para a implantação do componente sala de estabilização (SE) da rede de atenção às urgências. Revogada parcialmente pelas portarias de consolidação, ambas de 2017 Portaria GM/MS nº 2.395 11/10/2011 Organiza o componente Hospitalar da Rede de Atenção às Urgências, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Vigente. Alterações pela PRT GM/MS n° 2809 de 12/2012: parágrafo único do art. 1°, item II do art. 3° e art. 11. Revogada Seção II do Capítulo III - dos leitos de retaguarda. Portaria GM/MS nº 2.649 07/11/2011 Altera e acresce dispositivos à Portaria nº 2.026/GM/MS, de 24 de agosto de 2011. Redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Revogada parcialmente pela PRT GM/MS nº 2809 de 07.12.2012. Portaria GM/MS nº 1.010 21/05/2011 Redefine as diretrizes para implantação do Componente Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24h) e do conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. Revogada parcialmente pelas Portarias de consolidação número 5 e 6 de 2017 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt2809_07_12_2012.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt2809_07_12_2012.html 41 Continuação Instrumento legal Data da publicação Ementa Situação atual Portaria GM/MS nº 804 28/11/2011 Na tabela de tipo de estabelecimentos do SCNES, alterar a descrição do tipo 42 - unidade móvel de nível pré-hospitalar na área de urgência e emergência para unidade móvel de nível pré-hospitalar na área de urgência. Revogada pela portaria nº 356, de 8 de abril de 2013 Portaria GM/MS nº 1.663 06/08/2012 Dispõe sobre o programa SOS - Emergências no âmbito da rede de atenção às urgências e emergências (RUE). Vigente Portaria GM/MS nº 1.792 22/08/2012 Institui incentivo financeiro de custeio destinado à centrais de regulação organizadas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Vigente Portaria GM/MS nº 2.820 28/11/2011 Dispõe sobre o incentivo financeiro de investimento para o Componente Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. Deverá seguir o disposto no art. 10 da Portaria nº 2.648/GM/MS, de 7 de novembro de 2011. Vigente Portaria GM/MS nº 2.821 28/11/2011 Dispõe sobre o incentivo financeiro de custeio para o Componente Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências Vigente Portaria GM/MS nº 2.338 03/10/2011 Estabelece diretrizes e cria mecanismos para a implantação do componente Sala de Estabilização (SE) da Rede de Atenção às Urgências. Vigente Portaria GM/MS nº 2.029 24/11/2011 Institui a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Revogada pela PRT GM/MS nº 2.527 de 27.10.2011 Portaria GM/MS nº 672 18/11/2011 Estabelece normas para o cadastramento, no SCNES, de estabelecimentos e equipes que farão parte da Atenção Domiciliar no SUS. Revogada pela PRT nº 739/SE/MS de 29.08.2012 Portaria GM/MS nº 2.527 27/10/2011 Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do SUS; Revogado pela PRT GM/MS nº 963 de 27.05.2013 Portaria GM/MS nº 2.994 13/12/2011 Aprova a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio e o Protocolo de Síndromes Coronarianas Agudas. Cria e altera procedimentos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS. Vigente Portaria GM/MS nº 1.172 05/06/2012 Dispõe sobre o incentivo financeiro de custeio para o Componente Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. Revogada pela PRT GM/MS nº 342 de 04.03.2013 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2527_27_10_2011.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2527_27_10_2011.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2527_27_10_2011.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/se/2012/prt0739_29_08_2012.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/se/2012/prt0739_29_08_2012.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/se/2012/prt0739_29_08_2012.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0342_04_03_2013.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0342_04_03_2013.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0342_04_03_2013.html 42 Continuação Instrumento legal Data da publicação Ementa Situação atual Portaria GM/MS nº 1.663 06/08/2012 Dispõe sobre o programa SOS - Emergências no âmbito da rede de atenção às urgências e emergências (RUE). Revogada parcialmente Portaria GM/MS nº 2.809 07/12/2012 Estabelece a organização dos Cuidados Prolongados para retaguarda à Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) e às demais Redes Temáticas de Atenção à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Vigente Portaria GM/MS nº 665, 12/04/2012 Dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centros de Atendimento de Urgência aos Usuários com Acidente Vascular Cerebral (AVC) no âmbito do SUS; institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC. Portaria GM/MS nº 664, de 12 de abril de 2012, aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Vigente Portaria GM/MS nº 66, 24/01/2012 Estabelece as compatibilidades e quantidades dos seguintes procedimentos especiais com os Procedimentos Principais da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPM, do SUS. Vigente Portaria GM/MS nº 342, 04/03/2013 Redefine as diretrizes para implantação do Componente Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24h), e do conjunto de serviços de urgência 24 horas não- hospitalares da Rede de atenção às Urgências e Emergências ( RUE), em conformidade com a Política Nacional de atenção às Urgências, e dispõe de incentivo financeiro para as UPAs novas e ampliadas, bem como o custeio mensal. Revogada parcialmente pela portaria nº 104, de 15 de janeiro de 2014 Portaria GM/MS nº 1.366, 08/07/2013 Estabelece a organização dos Centros de Trauma, estabelecimentos de saúde integrantes da Linha de Cuidado ao Trauma da Rede de Atenção às Urgências no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Vigente Portaria GM/MS nº 1.365, 08/07/2013 Aprova e institui a Linha de Cuidado ao Trauma na Rede de Atenção às Urgências e Emergências. Portaria GM/MS nº 1.473, de 18 de Julho de 2013, altera a Portaria nº 1.010/GM/MS, de 21 de maio de 2012, que redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Vigente 43 Continuação Instrumento legal Data da publicação Ementa Situação atual Portaria GM/MS nº 1.208, 18/07/2013 Altera a Portaria nº 1.010/GM/MS, de 21 de maio de 2012, que redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Vigente Portaria GM/MS nº 1.473 18/07/2013 Altera a portaria nº 1.010, de 21 de maio de 2012, que redefine as diretrizes para a implantação do serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU 192) e sua central de regulação das urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Revogada pela portaria nº 2.501, de 28 de setembro de 2017 Portaria GM/MS nº 356 08/04/2013 Define o cadastramento, no SCNES, das centrais de regulação das urgências e das unidades móveis de nível pré-hospitalar de urgências pertencentes ao componente SAMU 192 da Rede de Atenção às Urgências. Vigente Portaria GM/MS nº 354, 10/03/2014 Propõe projeto de "Boas práticas para organização e funcionamento de serviços de urgência e emergência". Vigente Resolução nº 10 da CIT, 08/122016 Dispõe, complementarmente, sobre o planejamento integrado das despesas de capital e custeio para os investimentos em novos serviços de saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Vigente Portaria de Consolidação nº 3/GM/MS, 28/09/2017 Estabelece a organização dos cuidados prolongados para retaguarda à Rede de Atenção às Urgências e Emergências e demais Redes Temáticas de Atenção à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Vigente Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, 28/09/2017 Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo-se as diretrizes para a organização do componente hospitalar na Rede de Atenção à Saúde (RAS). Vigente Portaria de Consolidação nº 3, 28/09/2017 Consolida as normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Vigente Portaria de Consolidação nº 6, 28/09/2017 Consolida as normas sobre financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde. Vigente Portaria GM/MS nº 10 03/01/2017 Redefine as diretrizes de modelo assistencial e financiamento de UPA 24h de Pronto Atendimento como Componente da Rede de Atenção às Urgências, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Vigente Portaria GM/MS nº 386, 27/07/2017 Organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenção às Urgências, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) do Distrito Federal. Vigente 44 Continuação Instrumento legal Data da publicação Ementa Situação atual Portaria GM/MS nº 3.583, 05/11/2018 Estabelece os procedimentos para execução do disposto no art. 2º do Decreto nº 9.380, de 22 de maio de 2018, que trata da readequação da rede física do Sistema Único de Saúde oriunda de investimentos realizados pelos entes federativos, com recursos repassados pelo Fundo Nacional de Saúde. Vigente Decreto nº 9.380 20/05/2018 Dispõe sobre a readequação da rede física do Sistema Único de Saúde oriunda de investimentos realizados pelos entes federativos, com recursos repassados pelo Fundo Nacional de Saúde. Altera o Decreto nº 7.827, de 16 de outubro de 2012 Lei n º 13.979 06/02/2020 Dispõe sobre as medidas para en fren tamento da emergência de saúde públ ica , de impor tância internacional, decor ren te do coronavírus, r esponsável pel o sur to de 2019. Vigente Portaria GM/MS nº 395 16/03/2020 Estabelece r ecur so do Bl oco de Custeio das Ações e Servi ços Públ icos de Saúde - Grupo de Atenção de Média e Al ta Complexidade - MAC, a ser dispon ibi l izado aos Estados e Dist r i to Federal , dest inados às ações de saúde para o en fren tamento do Coronavírus – COVID-19. Vigente Portaria GM/MS nº º 245 24/03/2020 Inclui procedimen to na Tabela de Procedimen tos, Medicamentos, Ór teses, Próteses e Mater ia is Especia is (OPM) do Sistema Único de Saúde (SUS), para a tendimen to exclusi vo de pacien tes com diagnóst ico de in fecçã o pel a COVID-19. Vigente Lei nº 13.995 05/05/2020 Dispõe sobre a prestação de auxílio financeiro, pela União, às santas casas e hospitais filantrópicos, sem fins lucrativos, que participam de forma complementar do Sistema Único de Saúde (SUS), no exercício de 2020, com o objetivo de lhes permitir atuar de forma coordenada no combate à pandemia da COVID-19. Vigente Portaria GM/MS nº 732 07/04/2020 Prorroga os prazos de qualificação do serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU 192). Vigente Portaria GM/MS nº 1.666 01/06/2020 Dispõe sobre a tr ansferência de r ecur sos financeiros aos Estados, Dist r i to Federal e Municípios para en fren tamento da emergência de saúde públ ica de impor tância internacional decor ren te da COVID-19. Vigente 45 Conclusão Instrumento legal Data da publicação Ementa Situação atual Resolução COFEN nº 653 23/10/2020 Normatiza a prerrogativa de identificação de morte óbvia por profissionais de Enfermagem em serviços públicos e privados de atendimento pré-hospitalar móvel. Vigente Resolução COFEN nº 655 14/12/2020 Normatiza a atuação dos profissionais de enfermagem no Atendimento Pré-hospitalar (APH) móvel Terrestre e Aquaviário, quer seja na assistência direta, no gerenciamento e/ou na Central de Regulação das Urgências (CRU). Vigente Resolução COFEN nº 688/2022 04/02/2022 Normatiza a implementação de diretrizes assistenciais e administrativa de medicação para equipe de enfermagem que atua na USB e reconhece o Suporte Intermediário de Vida (SIV) em serviços públicos e privados. Vigente Legenda: CGUE/DAE/SAS/MS/UPA/SE: Coordenação Geral de Urgência e Emergência/Departamento de Atenção Especializada/Secretaria de Atenção à Saúde/ Ministério da Saúde/Unidades de Pronto Atendimento/Salas de Estabilização. 2.3 A Regionalização da Saúde (RAS) Em 2010, no processo de regionalização do SUS, ganharam protagonismo os conceitos de Região de Saúde (RS) e de Redes de Atenção à Saúde (RAS). Segundo o decreto n. 7.508/2011, a região de saúde é compreendida como: Espaço geográfico constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados [..]. Deve conter, no mínimo, ações e serviços de atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, atenção ambulatorial especializada e hospitalar e vigilância em saúde. O Decreto nº 7.508, de 2011, regulamentou a articulação federativa, a região de saúde, o contrato organizativo de ação pública da saúde, o planejamento regional, as portas de entrada do SUS, dentre outros elementos. Estipulou para os entes federativos na região de saúde definirem, de comum acordo, as responsabilidades sanitárias, as quais devem estar fixadas no contrato organizativo de ação pública da saúde para a sua necessária garantia jurídica (SANTOS; ANDRADE, 2007). 2.3.1 Rede Regional de Atenção à Saúde (RRAS) A origem da proposição das RAS ocorreu na década de 1920, no Reino Unido, quando 46 foi elaborado o relatório de Dawson como resultado de um amplo debate de mudanças no sistema de proteção social. A proposta contida nesse relatório visava organizar sistemas regionalizados de saúde que atendessem as necessidades da população de forma eficaz (OLIVEIRA, 2016). A proposta mais recente sobre a RAS surgiu na metade dos anos 90, tendo sua origem nas experiências de sistemas integrados de saúde. Isso significa que foi gerada no ambiente de um sistema fracionado, com supremacia do setor privado (MENDES, 2011). O território estabeleceria a organização de serviços, os quais deveriam ofertar a atenção integral para população, com base nas características de "porta de entrada" do sistema. As demais, considerariam a distribuição da população, os meios de transporte e os fluxos estabelecidos, variando em tamanho e complexidade, segundo as circunstâncias (KUSCHNIR; CHORNY, 2010). Os casos que não pudessem ser resolvidos em centros primários e secundários seriam encaminhados a um hospital de referência vinculado a tais serviços. A organização dos profissionais seria de forma integrada, de modo que poderiam acompanhar os indivíduos adscritos, desde a queixa inicial até o regresso ao domicílio (KUSCHNIR; CHORNY, 2010). A organização em redes foi concebida como uma resposta para a garantia do acesso e à qualidade a toda população, por meio de oferta de serviços e adoção de mecanismos de referência. Portanto, a regionalização deveria ser baseada em territórios compatíveis com autossuficiência em recursos de saúde, em todos os níveis de atenção, subdivididos em distritos, sub-regiões ou microrregiões, como forma de assegurar o acesso (SILVA; ANDRADE, 2014). A região de saúde, ainda que inferida em razão do disposto no art. 198 da Constituição, não foi de imediato disciplinada. A Lei nº 8.080, de 1990, não dispôs sobre região de saúde como um instituto. Tratou da regionalização sem, contudo, disciplinar a região de saúde, o que somente ocorreu com o Decreto nº 7.508, de 2011, ainda que portarias ministeriais o tivessem feito sem o mesmo peso e segurança jurídica de um decreto disciplinador da Lei nº 8.080 (SANTOS; ANDRADE, 2007). Diante de tantas mudanças no cenário de atenção à saúde, na organização dos atendimentos às urgências e das necessidades da reorganização dos serviços frente à demanda e ao perfil dos atendimentos da saúde no Brasil; e, considerando o avanço no processo de implementação do SUS, com a evidente necessidade de superar a fragmentação das ações e serviços de saúde e qualificar a gestão do cuidado, foi instituída a Portaria n° 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010. Esta portaria já destacava os fundamentos conceituais essenciais para a organização das RAS nos territórios, como estratégia para superar a fragmentação da 47 atenção e da gestão nas regiões de saúde e aperfeiçoar o funcionamento político-institucional do SUS (BRASIL, 2010a). Portanto, a região de saúde deve ser dotada de características que possibilitem a organização de rede de atenção à saúde. Ou seja, um conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde. No Estado de São Paulo, a partir da pactuação entre os gestores municipais e a Secretaria de Estado da Saúde, no âmbito da Comissão Intergestores Bipartite, constituiu-se, para além das 63 regiões de saúde, a composição de 17 RRAS que deveriam permitir acesso assistencial dentro de um território ampliado, composto por mais de uma região de saúde (LIMA et al., 2012a; PASCHOALOTTO et al., 2018). Assim, é possível identificar quatro etapas na implantação da política de urgência no Brasil: até 2003, produção das principais normas que instituíram a política; de 2003 a 2008, predomina a implantação do SAMU; e de 2008 a 2009, predomina a implantação das UPAs. E, no quadriênio 2011 a 2014, as RRAS e as redes temáticas. Nos anos de 2011 a 2013, o Ministério da Saúde concentrou seus esforços na implantação das Redes Temáticas (RT), um avanço na organização do SUS, nos seus resultados e na sua avaliação pela população (BRASIL, 2014), com o SAMU participando como um elo em todas elas, e ordenando as urgências. As redes temáticas já normatizadas e implantadas são as seguintes: • Rede de Atenção à Urgência, publicada pela Portaria GM/MS 1600/2011; • Rede Cegonha (Portaria GM/MS 1459/2011); • Rede de Atenção Psicossocial (Portaria GM/MS nº 3.088/2011); • Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (Portaria GM/MS 793/2012); • Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas (Portaria GM/MS 252/2013). No Estado de São Paulo, o processo de construção das RRAS teve início em 2011, e foi concluído com a constituição de 17 RRAS. Essa rede tem como finalidade garantir a universalidade e integralidade da assistência a toda população paulista, independentemente do local de residência (Deliberação CIB nº 06 de 8/2/12) (Figura 1). 48 Figura 1 - As RRAS, segundo regionalização de Saúde e divisão geográfica por Redes Regionais de Atenção à Saúde. Botucatu-SP, Brasil-2021 Fonte: Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo 2.3.2 Rede de Urgências e Emergências (RUE) Os Serviços de Urgência e Emergência foram criados para prestar atendimento imediato a pacientes com agravo à saúde, e oferecer atenção de alta complexidade e garantir todas as manobras de sustentação da vida, com condições de dar continuidade à assistência no local ou em outros níveis de atenção (secundário ou terciário), conforme a gravidade do caso (NASCIMENTO et al., 2011). Em meio às inúmeras Leis, Resoluções e Portarias brasileiras que versam sobre a atenção às urgências e emergências, a RUE foi instituída no SUS. Esta rede objetiva articular e integrar os equipamentos de saúde, a fim de ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral às pessoas em situação de urgência e emergência, de modo que se tenha uma assistência à saúde de forma ágil e oportuna em todo o território nacional (BRASIL, 2013). As RUE surgem em consonância com as redes de atenção à saúde, priorizando a estruturação das linhas de cuidados cardiovascular, cerebrovascular e traumatologia (BRASIL, 2013), com objetivo de reduzir danos e óbitos, além de aumentar a sobrevida dos pacientes. Para Ortiga (2014), o SAMU é o centro da rede de urgência e busca, como efeito imediato, a agilidade, a adequabilidade do atendimento e a integração da rede de serviços. Sua complexidade se dá pela necessidade do atendimento 24 horas às diferentes condições de saúde – agudas ou 49 crônicas agudizadas, sendo elas de natureza clínica, cirúrgica, traumatológica, dentre outras (BRASIL, 2013). Dentre os componentes da RUE, a “Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde tem por objetivo estimular e fomentar o desenvolvimento de ações de saúde e educação permanente [...]”, (BRASIL, 2011a, p. 4). A Atenção Básica deve ampliar o acesso, fortalecer o vínculo e responsabilização, e dar o primeiro cuidado às urgências e emergências em ambiente adequado etc. (BRASIL, 2011a). O SAMU e suas Centrais de Regulação precisam chegar o mais rápido possível até a vítima, e garantir o transporte adequado para o serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao SUS (BRASIL, 2011a). O Componente da Sala de Estabilização necessita ter ambiente para estabilizar os pacientes críticos e/ou graves, e garantir assistência 24 horas (BRASIL, 2011a). A Força Nacional de Saúde deve garantir a integralidade na assistência em situações de risco ou emergência para populações com vulnerabilidade (BRASIL, 2011a). A UPA (24 horas) é o estabelecimento de saúde de complexidade intermediária, e deve prestar o atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por quadros agudos ou agudizados; e, quando necessário, encaminhar a serviços hospitalares de maior complexidade (BRASIL, 2011a). As Portas Hospitalares de Urgência são compostas pelas enfermarias de retaguarda, pelos leitos de cuidados intensivos, pelos serviços de diagnóstico por imagem e laboratório, além das linhas de cuidado prioritárias (BRASIL, 2011a). A Internação Domiciliar compreende um conjunto de ações integradas e articuladas de promoção, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação, que ocorrem no domicílio do indivíduo (BRASIL, 2011a) (Figura 2). 50 Figura 2 - Componentes da RUE, segundo a portaria 1.600/2011. Botucatu-SP, Brasil-2021 Fonte: Ministério da Saúde (2019) 2.3.3 Aspectos históricos da implantação do serviço de Atendimento Pré-hospitalar (APH) Condições de risco para a vida das pessoas sempre existiram e, movido pelo instinto de preservação da vida, pensando em manter suas condições vitais, o ser humano teve a preocupação de buscar, o mais precocemente possível, um suporte para preservar a vida. Falar em preservação da vida, ao longo dos séculos, implica em lembrar como foi possível ressuscitar indivíduos “aparentemente mortos”. Cientificamente, isso só foi considerado possível a partir do século XVIII. Até então, apesar de haver registros de sucesso, estes eram envoltos em misticismo e crenças religiosas. As manobras de ressuscitação foram desenvolvidas, e se tornaram realidade após a década de 1960 (TIMERMAN et al., 2007). Os primeiros atendimentos de urgência e emergência aconteceram nas grandes Guerras do século XVIII, no período napoleônico. Neste período, os soldados feridos eram transportados por carroças com tração animal para além do campo de batalha, para serem atendidos por médicos (RAMOS; SANNA, 2005). Em 1972, o médico cirurgião e chefe militar, Dominique Larrey, começa a “dar os cuidados iniciais” aos soldados feridos no próprio campo de batalha, no intuito de aumentar as chances de sobrevivência e diminuir 51 possíveis complicações. Algum tempo depois, os próprios combatentes foram treinados para prestarem os primeiros socorros no campo de batalha. Essas experiências associadas ao transporte rápido dos feridos diminuíram, em grande escala, a morbimortalidade por causas externas, na época (SILVA et al., 2010). O socorro sistematizado emergencial prestado às vítimas em situações críticas teve suas bases alicerçadas durante a guerra civil americana, em que muitas vidas eram perdidas, principalmente de soldados, por falta de atendimento imediato. Dessa forma, foi identificada a necessidade de providências para agilizar o atendimento às vítimas ainda no campo de batalha. Alguns conceitos, como segurança da cena (evitar se tornar mais uma vítima; evitar a ocorrência de novas vítimas); exame primário (tratamento das lesões em risco de vida; evitar mais dano); e a própria questão do transporte rápido (para o local de tratamento definitivo), são oriundos dessa época (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2004). Tecnicamente, o marco da criação da ambulância projetada é creditado ao médico Dominique Jean Larrey (1766-1842), considerado o “Pai da Medicina Militar”. Como cirurgião do exército napoleônico, identificou a necessidade de resgatar os feridos não apenas após o término do conflito, mas ainda durante a batalha. Larrey, necessitando estabelecer atendimento imediato, projetou Unidades de Transporte de Feridos, que batizou como “ambulâncias voadoras”, pois tinham como características serem leves e velozes. O aumento da velocidade se deu, inicialmente, pelo uso de dois cavalos paralelos, que, posteriormente, foram perfilados. E, adicionalmente, contribuíram para as características citadas: o emprego de madeira leve, rodas pequenas e teto arredondado para evitar retenção de água na madeira durante a chuva (FERRARI, 2006). Na prática civil, os médicos demoraram a se mobilizar, mesmo diante do aumento progressivo das perdas de vidas humanas por traumas advindos de causas externas, principalmente acidentes de trânsito. Essa demora fez com que as autoridades sanitárias, inicialmente, delegassem a responsabilidade deste serviço aos responsáveis pelo resgate – os militares do Corpo de Bombeiros –, retirando a característica sanitária deste atendimento. (LOPES, FERNANDES, 1999). Nesse contexto, foi detectada a predominância de dois modelos da APH: o francês e o americano. O francês tinha foco no início precoce da terapêutica, essencial em emergências clínicas, o que levava a um tempo maior para o deslocamento até uma unidade hospitalar definitiva para a continuidade do tratamento. Esse aspecto pode não ser positivo na vigência de atendimento que envolvia traumas (LOPES, FERNANDES, 1999). O modelo americano, 52 por outro lado, propunha uma remoção rápida do paciente do local do atendimento para o hospital de referência, e os profissionais envolvidos no atendimento eram técnicos em emergências médicas e paramédicos (MACHADO et al., 2011). A análise da experiência internacional foi considerada pelos organizadores de projetos iniciais de alguns estados e municípios brasileiros e da atual PNAU no Brasil, o que permitiu captar essa evolução. No Quadro 2 foram demonstradas as particularidades do APH anglo-americano/franco- germânico/brasileiro. Quadro 2 - Características do APH anglo-americano/franco-germânico/brasileiro. Botucatu- SP, Brasil-2021 Continua CARACTERÍSTICAS MODELO ANGLO- AMERICANO MODELO FRANCO- GERMÂNICO MODELO BRASILEIRO Objetivo Atendimento pré- hospitalar Sistema de atendimento às urgências Atendimento pré-hospitalar Origem Experiência na remoção de vítimas na II Guerra Mundial, da Criméia e Vietnã. Em 1962, foi criado o primeiro Serviço Civil. Princípios do Dr. Larrey, na era Napoleônica. Anestesistas reanimadores nos anos 50. Em 1965 foram criados os Serviços Móveis de Urgência e Reanimação. Em 1968, nasceu o SAMU, com a finalidade de coordenar as atividades desses serviços. O SAMU no Brasil (SAMU 192) teve início através de um acordo bilateral, assinado entre o Brasil e a França, por uma soli