MÁRCIA APARECIDA RIBEIRO AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DE GESTANTES DE UMA U.B.S. QUANTO AO PERÍODO GESTACIONAL E AMAMENTAÇÃO Rio Claro 2010 CIÊNCIAS BIOLÓGICAS UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS - RIO CLARO MÁRCIA APARECIDA RIBEIRO AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DE GESTANTES DE UMA U.B.S. QUANTO AO PERÍODO GESTACIONAL E AMAMENTAÇÃO Orientador: PROFª. DRª. SILVIA MARINA ANARUMA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - Câmpus de Rio Claro, para obtenção do grau de Graduado em Licenciatura em Ciências Biológicas. Rio Claro 2010 370 R484a Ribeiro, Marcia Aparecida Avaliação do conhecimento de gestantes de uma U.B.S. quanto ao período gestacional e amamentação / Marcia Aparecida Ribeiro. - Rio Claro : [s.n.], 2010 64 f. : il., figs., tabs. Trabalho de conclusão de curso (licenciatura - Ciências Biológicas) - Universidade Estadual Paulista, Instituto de Biociências de Rio Claro Orientador: Silvia Marina Anaruma 1. Educação. 2. Saúde pública. 3. Planejamento familiar. 4. Saúde materno-infantil. 5. Aleitamento materno. I. Título. Ficha Catalográfica elaborada pela STATI - Biblioteca da UNESP Campus de Rio Claro/SP Dedicatória A DEUS pelo dom da vida e à minha amada mãe. Agradecimentos Agradeço imensamente à minha mãe, por ter lutado por mim desde o momento que eu ainda estava em sua barriga, por todos os seus sacrifícios em prol do meu crescimento. Por estar sempre me apoiando em todas as batalhas do dia-a-dia, sua paciência em ouvir todas as minhas histórias, preocupações e anseios, que não foram poucos. E principalmente por seu amor, que me sustentou nas horas mais difíceis. A meu pai também foi peça fundamental para que eu estivesse aqui neste momento. Apesar de tantos antagonismos, hoje já consigo ver o significado de muito que eu não compreendia e não aceitava. Ele permitiu que eu pudesse dar continuidade aos estudos mesmo que minha escolha não fosse a que lhe agradasse. À minha orientadora Profª. Drª. Silvia Anaruma, por ter aceitado me orientar, e por compreender as minhas limitações de tempo e minhas ausências; e pela paciência nos meus momentos de inquietude e pelo incentivo até o último momento. Obrigada por me dar a chance de poder desenvolver meu TCC, que é tão importante para a conclusão do meu sonho. A todas as gestantes que participaram deste trabalho, pela compreensão e disponibilidade. Ao Gilmar, Emmily, Geovana e Sandra, pela boa vontade se disponibilizando em me ajudar, compartilhando comigo as preocupações deste trabalho. A todas as companheiras de trabalho, por estar presente durante este ciclo de minha vida: Ermê, Eliana, Era, Irene, Léo, Monica, Sandra Gomes, Sandra Carneiro, Terezinha, Zefa, Dr. Lauro, Dras. Maria Cecília e Lilian e minha coordenadora Vera, que por inúmeras vezes foi compreensiva com os eventos adversos não só da faculdade, mas da minha vida no geral. À Dona Célia, Seu Antonio e Natália, por sempre estarem de braços abertos pra me acolher em Rio Claro, a qualquer hora do dia ou da noite. Aos amigos da van, e ao motorista Ari, por fazerem dias estressantes terminarem com risadas além de me proporcionarem uma fonte rica de conhecimentos. Aos colegas de sala que de alguma forma participaram mais de perto da minha jornada alucinada, compreendendo minhas restrições de tempo na participação de alguns trabalhos e colaborando de inúmeras formas para que eu pudesse ter um melhor desempenho na faculdade: Bruna R., Bruna Y., Eli, Gi, Glaucia, Iéti, Monizze, Van. Em especial ao Sean pelos três anos de grande companheirismo. Aos amigos Teca e Rafael por compartilharem gratuitamente comigo o trabalho de ornito, pessoas de muito bom coração, capazes de se doar por uma causa que nem foram suas. A duas amigas que participaram e compartilharam um pouco mais dos meus ideais, foram minhas ouvintes de diversas situações, conselheiras e apoiadoras de escolhas muito importantes em minha vida. Meu agradecimento especial a Emmily e Patty. Aos amigos que mesmo de longe sempre me deram uma palavra de afeto e de otimismo: Vlamir, Gisele, Natalinha, Nathália Tuck, Camilinha, Liéli, Élida, Allan, Lary, Ana Cláudia, Rafaela, Thiago, Gazoni, Colors, Felipe, Julio Campos. Às minhas colegas Papa, Kimera e Vegetal pela grande boa vontade em me acolher em sua casa em Botu, eu que no primeiro momento era uma grande desconhecida para vocês. Muito marcante para mim. Aos professores, que além de ensinarem facetas da fascinante ciência, foram colaboradores para meu crescimento. Aos meus vizinhos Elza, Toninho e Fabiana, que também acompanharam de perto um pouco do meu corre-corre e sempre me apoiar Aos meus avôs Joaquim, Natalina, Antônio e Ana, minhas tias, tios e primos pelo carinho durante toda minha vida. Muito obrigada a todos vocês! Lista de Figura Página Figura 1: Estratégia de triangulação concomitante............................................................ 24 Lista de Tabelas Página Tabela 1: Caracterização dos sujeitos de acordo com a idade, estado civil, profissão, escolaridade, filhos, tempo e condições da gestação....................... 25 Tabela 2: Características da vida reprodutiva prévia........................................................... 28 Tabela 3: Conhecimento e prática das gestantes quanto ao período gestacional............................................................................................................................ 30 Tabela 4: Histórico e conhecimento sobre parto................................................................. 35 Tabela 5: Conhecimento da mãe sobre amamentação........................................................ 36 SUMÁRIO Página 1. INTRODUÇÃO............................................................................................................. 9 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...................................................................................... 11 2.1. Planejamento familiar e anticoncepcionais.......................................................... 11 2.2. A Gravidez........................................................................................................... 13 2.3. O parto.................................................................................................................. 18 2.4. A amamentação.................................................................................................... 21 3. METODOLOGIA............................................................................................................. 24 3.1. Tipo de pesquisa................................................................................................... 24 3.2. Caracterização do local......................................................................................... 24 3.3. Sujeito da pesquisa............................................................................................... 25 3.4. Instrumentos......................................................................................................... 26 3.5. Procedimento....................................................................................................... 26 3.6. Análise dos dados................................................................................................. 26 4. RESULTADOS................................................................................................................. 28 4.1. Sobre os antecedentes reprodutivos...................................................................... 28 4.2. Sobre a gestação.................................................................................................... 30 4.3. Histórico e perspectivas em relação ao parto...................................................... 34 4.4. Sobre amamentação................................................................................................ 36 5. DISCUSSÃO...................................................................................................................... 39 5.1. Sobre anticoncepcional e planejamento familiar.................................................. 39 5.2. Sobre a gravidez................................................................................................... 41 5.3. Sobre o parto........................................................................................................ 44 5.4. Sobre amamentação............................................................................................. 46 5. CONCLUSÃO..................................................................................................................... 48 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................ 50 8. ANEXOS............................................................................................................................ 60 8.1. ANEXO 1- Roteiro de Entrevista......................................................................... 61 8.2. ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - (TCLE)................... 63 Resumo Introdução: o estudo faz uma avaliação do conhecimento das gestantes à respeito de alguns aspectos do planejamento familiar, gestação, parto e amamentação. Trabalhando na saúde pública, particularmente com gestantes foi observado certa ansiedade e insegurança por parte delas, além da falta de conhecimento à respeito desse período. Objetivo: diagnosticar o nível de conhecimento das gestantes da Unidade Básica de Saúde Boa Vista, em Limeira, visando à melhora do atendimento de gestantes. Metodologia: a pesquisa é do tipo mista, isto é, com abordagem qualitativa e quantitativa. A metodologia para coleta de dados foi a entrevista semi-estruturada, com vinte cinco gestantes sobre o conhecimento e a experiência quanto ao planejamento da gravidez, métodos anticoncepcionais, acompanhamento pré-natal, parto e amamentação. Resultados: os resultados indicaram que a maioria das gestantes não teve sua gestação planejada, embora todas conhecessem algum método e parte delas fizesse uso. Quanto ao acompanhamento pré-natal, a totalidade explicitou um número de consultas necessárias dentro do recomendado pelo Ministério da saúde que é 6 consultas durante a gestação. Já em relação aos exames necessários o resultado apresentou fragilidades, pois a maioria citou desconhecer a importância de todos os exames. Quanto aos cuidados durante a gravidez, eles estiveram relacionados à alimentação e ao esforço físico, sendo as atividades sexuais mantidas dentro da rotina. Sobre o parto, a totalidade demonstrou ter conhecimento dos partos normal e cesárea e a maioria deseja ter parto normal, o que é muito positivo. No que diz respeito à amamentação, as gestantes reconheceram sua importância embora as justificativas, de modo geral, tenham sido restritas. Elas demonstram que desejam amamentar, no entanto, 32% delas não pretendem amamentar exclusivamente até os 6 meses. Conclusão: a pesquisa atingiu o objetivo proposto, permitindo compreender melhor esse grupo em relação a alguns aspectos relevantes reprodutiva, gestacional e amamentação, apontando vários pontos carentes de intervenção, a qual poderia ser realizada de algumas formas tais como a criação de grupos de interesse: mulheres com idade reprodutiva, para conversas sobre a prevenção contraceptiva e um grupo de gestantes, para se conversar sobre o período pelo qual estão atravessando, sua dúvidas e medos; criação do curso para gestantes, com a participação de profissionais de várias áreas afins, para a transmissão do conteúdo completo sobre gestação, parto e puerpério; e a realização de “orientações rápidas” para as gestantes antes das consultas de pré-natal. Palavras-chave: saúde pública, planejamento familiar, saúde materno-infantil, aleitamento materno 9 1. INTRODUÇÃO A educação é uma prática que está sujeita à organização de uma dada sociedade e que deve ter condições de criar um espaço de intervenção nessa realidade, com o objetivo de mudá-la. A instituição saúde enquadra-se nessa categoria, constituindo-se como um espaço muito importante para o desenvolvimento de ações educativas no dia-a-dia (CVE, 1997). Educação e saúde estão em conexão na medida que, a educação, através da articulação de conhecimentos, atitudes, comportamentos e práticas pessoais, contribui para a prevenção de doenças, promoção da saúde e da autonomia dos sujeitos envolvidos, tornando-os sujeitos capazes de gerenciar sua própria vida (BRASIL, 1998; SILVA; JULIANI, [2010]). A atuação na área de saúde pública como técnica em enfermagem em uma Unidade Básica de Saúde há quatro anos, simultaneamente ao contato com o ambiente acadêmico como discente do curso de Ciências Biológicas, despertou o interesse desta em estudar um pouco mais sobre essa perspectiva da educação dentro deste espaço. A partir do contato com gestantes, foi observado uma ansiedade e insegurança por parte dessas mulheres, o que é perfeitamente entendido visto que, esse é um momento de muitas transformações. As mudanças físicas, orgânicas e estéticas começam a acontecer com tanta rapidez que a assimilação psicológica, muitas vezes, não acontece no mesmo ritmo, aflorando sentimentos, dúvidas e medos do que ainda lhe é desconhecido, tanto em relação ao bebê, quanto em relação à própria vida da gestante (BRAGA, 2001). Os anseios persistem ao longo da gestação, por outros motivos. Segundo Soifer (1992 apud LOPES et al., 2005) no período final da gravidez os medos mais comuns são da morte, da dor, do esvaziamento e da castração. O medo do parto pode ser considerado a expressão de vários sentimentos de ansiedade desenvolvidos durante o período gestacional e está associado ao aumento do risco de que a gestante tenha uma experiência de parto negativa, assim como de um novo pré-natal (LOPES et al., 2005, p. 248). Ayres (2004) afirma que o usuário ao procurar um serviço de saúde necessita ser acolhido para que possa expressar suas necessidades e se envolver numa dinâmica que possibilite a vinculação com os trabalhadores. Considerando este aspecto, a educação 10 desenvolve um papel muito importante nos cuidados com a gestante, parturiente e família, seja na UBS, no hospital, ou no domicílio; configurando-se como uma forma de promoção da saúde e prevenção de doenças, além de propiciar a compreensão do ciclo gravídico-puerperal (FRACOLLI et al., 2003 apud RODRIGUES et al., 2006). Entretanto, para uma atuação mais eficaz no processo educativo, o vínculo entre o profissional e o paciente não pode ser estabelecido por um diálogo vertical, onde o profissional se considera o educador que passará o conhecimento para um educando que tem apenas a aprender. “Se a referência é o saber do profissional, isso dificulta a chegada do saber do outro” (VALLA, 1998). É preciso levar em conta as representações dos sujeitos, que foram construídas e lapidadas ao longo de suas vidas, a partir de suas mais diversas experiências e adaptadas segundo as situações de seu cotidiano (MOSCOVICI, 1978 apud GAZZINELLI et al., 2005) e que também podem ser fonte de aprendizado para o educando. Em seu dia-a-dia, a população desenvolve um saber popular que chega a ser considerável. Embora a este saber falte uma sistematização coletiva, nem por isso é destituído de validez e importância. Não pode, pois, ser confundido com ignorância e desprezado como mera superstição. Ele é o ponto de partida e sua transformação, mediante o apoio do saber técnico-científico, pode constituir-se num processo educativo sobre o qual se assentará uma organização eficaz da população, para a defesa dos seus interesses (PINTO, 1982 apud CVE, 2001, p. 28). Assim sendo, com o intuito de se obter uma primeira leitura diagnóstica do contexto em que se inicia e transcorre a gestação dessas usuárias do serviço público é que o presente trabalho se propõe a identificar o conhecimento e a prática das gestantes atendidas numa Unidade Básica de Saúde do município de Limeira em relação a alguns aspectos do planejamento familiar, gestação, parto e puerpério. Espera-se que as conclusões obtidas forneçam subsídios para o desenvolvimento de ações educativas como materiais complementares, com abordagem simplificada, porém de fundo científico, sobre o período gestacional e amamentação sucessivamente. 11 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1. Planejamento familiar e anticoncepcionais O contexto de cada gestação é determinante para o desenvolvimento da criança, bem como para o vínculo que a mulher e a família estabelecerão com ela a partir das primeiras horas de vida. Interfere também, no processo de amamentação e nos cuidados com a criança e com a mulher. Um cenário favorável fortalece os vínculos familiares, condição básica para o desenvolvimento saudável do ser humano (BRASIL, 2005). Além disso, a gravidez envolve novas atitudes e responsabilidades. Um filho é compromisso para o resto da vida. Assim, o ideal é que a gravidez seja resultado de uma escolha esclarecida e planejada pelo casal. Para isso, é preciso que sejam expostos e envolvidos por um programa de planejamento familiar, que segundo o Ministério da Saúde consiste na oferta de métodos conceptivos e contraceptivos, que possuam respaldo científico, aliado ao acompanhamento médico com garantia de escolha informada no contexto maior da saúde reprodutiva (BRASIL, 2006). Para Denicol (1994 apud RIBEIRO; BARBIERI, 2002), inclui atividades educativas que possam esclarecer os usuários quanto ao mecanismo de ação, eficácia, contra-indicação, vantagens, além de permitir o conhecimento dos seus aparelhos reprodutores masculinos e femininos e de sua sexualidade. O planejamento familiar constitui-se também como elemento indispensável na assistência à saúde da mulher, devido a sua relação com prevenção do aborto provocado, gravidez não desejada, mortalidade materna e outros agravos à saúde relacionados à morbimortalidade reprodutiva, afirma Beral (1979 apud VIEIRA et al., 2001). Nas décadas de 60 e 70, quando o Brasil ainda não possuía um programa que garantisse meios para a mulher e o homem evitarem filhos, algumas organizações não governamentais iniciaram esta atividade em nosso país, através da distribuição de pílulas e em seguida oferecendo a laqueadura tubária (MANUAL...,[200-]). Em 1984 a atenção ao planejamento familiar passou a ser contemplada pelo governo brasileiro, com o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) através da recomendação, aos serviços de saúde, da implantação da atividade de planejamento com todos os meios de evitar ou de ter filhos (BRASIL, 2004), tornando-se um direito legal do cidadão apenas em 1988, com a Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o parágrafo 7º do artigo 226 da Constituição Federal (BRASIL, 2006): 12 Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício deste direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas (BRASIL, Constituição, 1988). ���� Atualmente, o Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza a camisinha masculina, a contracepção de emergência, os hormônios oral e injetável, o dispositivo intra-uterino (DIU), as esterilizações para homem e mulher e o diafragma (PORTAL DA SAÚDE, [2009]). Os resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS-2006) apontaram, porém, que do total de nascimentos ocorridos entre 2002 e 2006, apenas 54% foram planejados para aquele momento. Entre os 46% restantes, 28% eram desejados para mais tarde e 18% não foram desejados (BRASIL, 2008b). Estes resultados estão associados a múltiplos fatores ligados à situação da mulher, como a falta de orientação sexual e orientação sobre o funcionamento dos métodos às mulheres, déficit na disponibilidade gratuita e no acesso a todos os métodos contraceptivos respaldados cientificamente (FIGUEIREDO; BASTOS, 2008), falha de métodos, sexo sem proteção, uso incorreto de métodos anticoncepcionais, intolerância a certos métodos, insucesso na negociação com o parceiro para usar o preservativo, não-uso por estar aguardando uma esterilização, entre outros motivos (BERQUÓ; LIMA, 2009). Isso também contribui para os casos de abortamento. Segundo um relatório do Ministério da Saúde, que faz um apanhado geral de pesquisas sobre abortos, de todas as mulheres que abortam apenas entre 9,5% e 29,2% não tinham filhos, o que leva a supor que o aborto é um instrumento de planejamento reprodutivo importante para as mulheres com filhos quando os métodos contraceptivos falham ou não são utilizados adequadamente (BRASIL, 2008a). O aborto clandestino, embora não se tenha estatísticas confiáveis devido às condições de ilegalidade no Brasil, constitui-se uma das principais causas de morte materna (BRASIL, 2004). Outra conseqüência da gravidez indesejada é o uso descontrolado da pílula do dia seguinte. Apesar da contracepção de emergência ser a única forma de prevenção à gravidez utilizável depois de relação sexual (FIGUEIREDO; BASTOS, 2008) deve ser utilizada apenas em situações críticas, pois a dose de hormônio é bem maior que a dose diária rotineira de um contraceptivo oral, e seu uso freqüente pode levar a quadros de irregularidade menstrual e possíveis alterações das características hormonais da mulher (GUTTMACHER, 1994). 13 Bastos et al. (2008), em uma pesquisa com jovens universitárias, detectou que quase metade das entrevistadas com vida sexual ativa já havia utilizado a anticoncepção de emergência (44,9%), com seu uso atribuído às falhas do método usual ou esquecimento e a insegurança em relação à eficácia do anticonceptivo utilizado. A gravidez na adolescência é outra situação que merece atenção especial no programa de planejamento familiar devido às suas inúmeras conseqüências. Dentre elas, no aspecto social, o a gravidez precoce influencia a evasão escolar e a dificuldade de inserção no mercado de trabalho (BARNET, 2004 apud CHARLEM et al., 2007 ). Alguns estudos apontam também para os prejuízos aos bebês, com o maior risco de nascerem prematuros, com baixo peso, além de óbitos perinatais e infantis (BOZKAYA et al., 1996 apud MALFATTI, 2006, GOLDENBERG; FIGUEIREDO; SILVA, 2005, CHALEM et al., 2007). Diante dos inúmeros fatores que envolvem e resultam do planejamento familiar, ressalta-se a importância de se procurar um serviço de saúde para um aconselhamento profissional sobre os métodos contraceptivos mais adequados, antes de se iniciar o uso de qualquer método anticoncepcional, segundo as expectativas e necessidades do indivíduo ou casal (MANUAL...,[200-]. Da mesma forma que é importante que os serviços de saúde ofereçam os conhecimentos necessários, de forma esclarecedora e peculiar a cada público, de modo a propiciar o questionamento e reflexão sobre os temas relacionados com a prática da anticoncepção, inclusive a sexualidade. 2.2. A Gravidez A gravidez é um processo natural de desenvolvimento para a formação de um novo ser, iniciando-se com a fecundação do óvulo pelo espermatozóide, passando pelo desenvolvimento fetal e culminando com o parto (LIMEIRA, [2006]). Nessa fase a mulher passa por uma série de modificações e adaptações para abrigar da melhor forma esse feto, tornando-se mais sensível a problemas de saúde (GUTTMACHER, 1994). Dessa forma, para garantir uma gestação saudável para mãe e filho é que se faz necessário o acompanhamento de profissionais especializados durante essa fase (PINOTTI, 1998). Isso ocorre através da assistência pré-natal, que é um serviço de saúde que visa o acolhimento da mulher no início da gravidez, garantindo no fim da gestação o nascimento de uma criança saudável e o bem-estar materno e neonatal. Esse serviço inclui ações de promoção e prevenção da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que possam vir a ocorrer durante o período gestacional (BRASIL, 2005). 14 Segundo Candeias (1980), a proteção à saúde materno-infantil exige que a gestante saiba o que está ocorrendo consigo própria e com o feto, quais as medidas a tomar e o significado destas. Nesse contexto, os cuidados médicos-educativos adquirem especial relevância visto que, após a primeira visita, a gestante já precisa reconhecer sintomas perigosos, que exijam busca por atendimento, devendo estes cuidados se estender pelas visitas subseqüentes, para que ela usufrua dos benefícios de uma gestação devidamente controlada. O Ministério da Saúde recomenda que toda gestante realize no mínimo seis consultas no período gestacional, com o início desse acompanhamento o mais precoce possível, tão logo se detecte a ausência de menstruação e se confirme a gravidez, apresentando regularidade nas consultas (BRASIL, 2005). Nos últimos dois meses as consultas deverão ser menos espaçadas a fim de se rastrear as intercorrências comuns dessa fase (BELFORT 2005). � Segundo a última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS-2006), 80,9% das gestantes passaram por, no mínimo, seis consultas de pré-natal (LAGO; LIMA, 2009). Apesar desse número ser elevado, a qualidade dessa assistência foi precária. Estudos nos países em desenvolvimento apontam a predominância dos óbitos perinatais por afecções passíveis de prevenção ou controle por meio de adequada assistência pré-natal, tais como as síndromes hipertensivas, sífilis congênita e infecções urinárias complicadas (TREVISAN et al., 2002). Morais et al. (1998) estudando gestantes de Santa Maria (SC), observou uma relação entre o momento da primeira consulta pré-natal e a freqüência de nascidos prematuramente, sendo que quanto mais precoce a primeira consulta menor o número de nascimentos prematuros. Além disso, o aumento do número de consultas pré-natais e cuidados precoces estiveram associados também à redução de recém-nascidos com baixo peso. Cechim, Perdomini e Quaresma (2007) em uma pesquisa com gestantes portadoras de HIV da cidade de Porto Alegre (RS) quanto a realização do pré-natal, obtiveram delas afirmações de desconhecimento da própria gravidez, tendo procurado os serviços de saúde tardiamente. Analisando as falas das gestantes, os autores concluíram que houve uma falta de percepção dos sujeitos desta pesquisa, sobre o seu corpo e sexualidade. Na primeira consulta de pré-natal é solicitada a realização dos seguintes exames médicos: ABO-Rh, hemoglobina/hematócrito, glicemia de jejum, sorologia para sífilis (VDRL), urina tipo 1, testagem anti-HIV, sorologia para hepatite B (HBsAg), sorologia para toxoplasmose com repetição na trigésima semana de todos aqueles passíveis de alteração no transcorrer da gravidez. Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mínima como a 15 ultrassonografia obstétrica. Eles permitem identificar possíveis riscos à saúde da mulher e que, se não forem tratados, também podem trazer agravo para o feto (BRASIL, 2005). Apesar disso, continua preocupante a exposição das mulheres grávidas às doenças sexualmente transmissíveis (DST) visto que, uma das conseqüências muito sérias é o risco de transmissão para o feto, que pode ocorrer via transplacentária, parto ou pela amamentação.�� A sífilis é uma das DSTs que merecem atenção durante a assistência pré-natal, pois quando não tratada pode determinar o abortamento espontâneo, parto prematuro, baixo peso ao nascer, óbito fetal e neonatal e as lesões e complicações da sífilis congênita (BELFORT, 2005). Contudo, há a possibilidade de se prevenir de forma medicamentosa a sífilis congênita através de um acompanhamento pré-natal adequado (KOHL; SPICKENING, 1991 apud BRANDÃO et al., 2002). Um estudo de Araujo (2006) em uma maternidade do estado do Pará identificou entre as gestantes que realizaram pré-natal que apenas 55,6% fizeram o VDRL, 13,9% repetiram o teste no 3o trimestre e que apenas 53,8% das mães que tiveram o diagnóstico da sífilis durante o pré-natal receberam tratamento adequado. O autor afirma que, além da necessidade de melhor assistência de saúde na prevenção da sífilis congênita, há a necessidade de maiores esclarecimentos às gestantes sobre a gravidade e o modo de transmissão da sífilis e de suas conseqüências para o feto a fim de se despertar o seu interesse sobre os exames preventivos durante o pré-natal. A transmissão vertical do HIV, ou seja, de mãe para filho, é outra grande problemática a ser enfrentada pela assistência pré-natal, podendo ocorrer nas fases gestacional, parto ou amamentação (MATOS et al., 2009). Esse panorama pode ser atribuído, em grande parte, à detecção tardia da gestante portadora de HIV, que por sua vez, está associada a alguns fatores como: a ausência ou início tardio do acompanhamento pré-natal; falta de tempo para obter-se o resultado da sorologia para o HIV e a devida intervenção; atendimento pré-natal adequado, porém sem pedido de teste do HIV (SOUZA JÚNIOR et al., 2002). De acordo com a literatura mundial, as taxas de transmissão vertical caem para cifras menores de 2,5% quando as ações de identificação da mãe infectada ocorrem precocemente e são adotadas todas as medidas de tratamento materno e prevenção da transmissão vertical conforme padronizado (BRASIL, 2004). A gestação também constitui um momento oportuno para o rastreamento do diabetes do tipo 2, conhecida como diabetes do adulto ou gestacional, que geralmente desaparece no pós-parto. A hiperglicemia, além de causar disfunções no organismo da mãe, através da 16 difusão facilitada atinge o feto, gerando casos de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal, que seria o feto grande para idade gestacional, e malformações congênitas, além do aumento das taxas de cesárea (MAGANHA; ABRAO; ZUGAIB, 2003). Os efeitos adversos para a mãe e para o concepto podem ser prevenidos ou atenuados com orientação alimentar e atividade física e, quando necessário, uso específico de insulina (BRASIL, 2005). A toxoplasmose é uma parasitose que pode ser passada para o feto via transplacentária quando a mãe adquiriu durante a gestação. Sua forma mais grave é quando o contágio ocorre na fase inicial da gravidez, havendo risco de abortamento espontâneo ou a Síndrome da Toxoplasmose Congênita, caracterizada por alterações do sistema nervoso central, oculares, auditivas entre outras (KASPER, 2002 apud FIGUEIRA-FILHO et al., 2005). A gestante detectada deve receber o tratamento adequado e ser encaminhada para o serviço especializado para fazer a pesquisa de microrganismo no líquido amniótico ou no sangue do cordão umbilical. Em caso de teste positivo ela será submetida a um tratamento mais específico (BRASIL, 2005). � O exame de ultrassonografia é recomendado por trazer informações sobre o concepto, líquido amniótico e placenta (BELFORT, 2005). Evidências científicas relacionam sua realização no início da gravidez com uma melhor determinação da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais compatíveis clinicamente não suspeitas (BRASIL, 2005). A realização do exame de urina tipo I é outro fato de suma importância na rotina do pré-natal� devido à maior frequência de infecções urinárias durante a gravidez, que se não forem tratadas adequadamente podem comprometer gravemente a saúde da mulher (LAGO; LIMA, 2009). Entre as infecções urinárias mais frequentes está a bacteriúria assintomática, a cistite e a pielonefrite, que podem levar a um aumento significativo da morbidade e mortalidade materna e neonatal�(VASQUEZ; VILLAR, 2003 apud SILVEIRA, 2008). Existem inúmeros aspectos que precisam ser observados e avaliados em uma gestação e isso deve ser feito não apenas pelos profissionais que fazem o acompanhamento como também pela própria gestante, pois ela é a protagonista desta situação. A dieta alimentar é um deles visto que, esse corpo tem a necessidade de alimentos variados e nutritivos para manter-se saudável; ganhar a quantidade necessária de peso e fornecer os nutrientes necessários para o feto crescer e se desenvolver de maneira adequada 17 (LIMEIRA, [2006]). Uma gestante que apresente deficiência na alimentação tem maior chance de seu bebê nascer com baixo peso (BELFORT, 2005). Por outro lado, o acompanhamento do ganho ponderal mensal também se faz necessário para se evitar o sobrepeso, que acarreta conseqüências negativas durante e após a gestação com pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e sobrepeso e obesidade pós-parto (IOM, 2007 apud MARTINS, 2009). Dessa forma, o diagnóstico precoce das condições nutricionais da mulher é imprescindível para que possa ser estabelecido o seu estado nutricional, possibilitando corrigir possíveis distorções e planejar uma educação alimentar adequada (BECKENKAMP; SULZBACH, GRANADA, 2007), refletindo na redução do risco de nascimento de crianças fora do peso ideal ao nascer (LUCYK; FURUMOTO, 2008). Quanto às atividades físicas, que incluem exercícios musculares, caminhadas, atividade doméstica ou profissional, não há contra-indicações desde que sejam feitas moderadamente (BELFORT, 2005). Além disso, podem promover auto-estima na imagem da gestante, além de um melhor condicionamento para o enfrentamento do parto (GUTTMACHER, 1994). No emprego, porém, a grávida deve ser poupada de trabalhos pesados ou mesmo os moderados que se pendure por longos períodos (BELFORT, 2005). É direito da gestante, garantido pela CLT, mudar de função ou setor no seu trabalho, caso o mesmo possa provocar problemas para a sua saúde ou a do bebê. Para isso, a gestante só precisará apresentar à gerência um atestado médico comprovando a necessidade de mudança de função (LIMEIRA, [2006]). O tabagismo age nocivamente sobre o desenvolvimento do feto (BELFORT, 2005) sendo maior risco de prematuridade e baixo peso ao nascer ocorre no terceiro trimestre, e este risco aumenta proporcionalmente ao número de cigarros fumados (MAIONUS, 1994 apud MELLO; PINTO; BOTELHO, 2001). Dessa forma, o ideal é que a gestante interrompa o hábito ao menos no período gestacional e de amamentação. Quanto à vida sexual, em princípio, nenhuma mulher grávida tem qualquer impedimento para continuar a viver normalmente suas relações sexuais, segundo a medicina (BRAGA, 2001). Do ponto de vista físico, a gestante mantém-se apta, uma vez que a bolsa funciona como um amortecedor e o colo do útero encontra-se fechado (LIMEIRA, [2006]). Nos casos de gravidez de risco, pelo fato da recomendação principal ser a proibição de qualquer esforço físico, principalmente a gestantes com histórico de aborto espontâneo, o ato 18 sexual, por tabela, torna-se uma contra-indicação, isso porque é impossível sua prática sem se movimentar e sem cometer nenhum esforço. Esta precaução visa impedir qualquer problema que resulte em outro aborto (BRAGA, 2001). Quanto ao desejo sexual na gestação, algumas mulheres permanecem com a libido normal; outras referem-se a uma diminuição na freqüência das atividades sexuais no início, por algum medo de prejudicar o feto (GUTTMACHER, 1994) e no final da gravidez em decorrência de desconfortos, sendo importante o diálogo com o parceiro para se encontrar uma posição adequada ou decidirem pela abstenção de relações sexuais durante o período mais frágil (FLORES; AMORIM, 2007). Diante disso, faz-se necessário a promoção de diversos conhecimentos sobre a gravidez, visando uma participação mais ativa da gestante sobre esse processo, do qual ela é personagem principal. Conforme afirma Mendonza-Sassi et al. (2007), isso contribuirá para que ela exija seus direitos, possibilitando que a gestação e o período puerperal transcorram da maneira mais saudável. 2.3. O parto Segundo Rezende e Rezende Filho (2005) o parto é o estádio resolutivo do ciclo grávido-puerperal, e que dentro das normalidades, se dá no ápice do amadurecimento do feto. Deve ser conduzido da maneira mais segura e tranquila possível, pois quando vivenciado com dor, angústia, medo e isolamento, pode levar a distúrbios psicológicos, afetivos e emocionais, podendo influenciar o relacionamento mãe/filho, além de sua vida afetiva e conjugal (BRASIL, 2001). Por um longo período este processo ocorreu pelas mãos da parteira, mulher que tinha experiência em realizar manobras que pudessem facilitar o parto, além de propiciar um ambiente confortável à mulher que estava prestes a dar à luz e solucionar o tabu de se mostrar as genitais (VIEIRA, 1999 apud NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005). Contudo, no final do século XVI, a profissão de parteira sofreu declínio com a criação do fórcipe obstétrico, o qual permitiu que a obstetrícia conquistasse espaço como campo científico e passível de dominação pelo homem, pois criaram o conceito de que era possível comandar o nascimento e que o parto era perigoso, sendo imprescindível a presença de um médico. Desta forma, substituiu-se o paradigma não intervencionista pela idéia do parto como um ato controlado pelo homem (OSAVA; MADEME 1995 apud NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005). 19 A cesárea tem seus primeiros registros datados em 3000 a.C. cuja prática tinha por objetivo a extração de fetos de mulheres mortas e permaneceu como um procedimento muito raro e com alta taxa de mortalidade materna, até o final do século XIX. A partir daí começaram a surgir técnicas de antissepsia, anestesia, reposição sanguínea, uso de medicamentos intravenosos e antibioticoterapia, que resultaram na queda das taxas de mortalidade, contribuindo para que a cesariana torna-se um método alternativo e seguro para o parto normal (BOTTOMS; ROSEN; SOKOL, 1981 apud DIAS, 2008). Cada tipo de parto apresenta a sua peculiaridade. No parto normal a passagem do feto ocorre via vaginal sendo a pressão das paredes do útero em conjunto com o esforço da mãe que impulsionarão a criança para fora. A duração do trabalho de parto é variável, com algumas pacientes apresentando um período prolongado enquanto outras passam por esse momento mais rapidamente (GUTTMACHER, 1994). Já o parto a fórcipe é um parto vaginal no qual se utiliza um instrumento cirúrgico denominado fórcipe, que consiste de duas colheres de aço, sendo colocada uma de cada lado da cabeça do bebê para auxiliar o obstetra a extraí-lo do canal do parto, quando ocorre dificuldade de desprendimento da cabeça da criança (LIMEIRA, [2006]). O parto de cócoras também se procede pela via vaginal, com a diferença na posição da mulher, que fica de cócoras. Franklin Braga, especialista do Grupo de Parto Alternativo (GPA) do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Unicamp, afirma que este método respeita a fisiologia do mecanismo do parto, tendo a mulher uma força de puxo maior para a expulsão do feto (NASCIMENTO, 2004). A cesárea, por sua vez, é um ato cirúrgico no qual se realiza uma incisão no abdome e na parede do útero para a retirada do bebê. Os estímulos sobre o bebê são bem menores (REZENDE, 2005), as contrações não se completam e o bebê é puxado para fora repentinamente (BRAGA, 2001). Uma cesárea é indicada dentre outras situações, nos casos de sofrimento fetal, hemorragia antes do parto; infecção ativa de herpes genital, pouca dilatação pélvica e se o trabalho de parto não estiver ocorrendo normalmente, com piora das condições de vitalidade fetal ou agravamento do quadro materno, com impossibilidade de parto vaginal (BRASIL, 2001; GUTTMACHER, 1994; LIMEIRA, [2006]). Todas essas formas são benéficas quando suas indicações são corretas. A questão que tem se observado nas últimas décadas, porém, é o elevado número de cesáreas no Brasil sem a indicação necessária causando uma banalização do procedimento, como se fosse simples e isento de possíveis complicações. 20 Considera-se ideal a taxa de cesárea em torno de 15 a 20% para o total da população (BRASIL, 2001), no entanto a proporção de partos por cesariana no Brasil, que já se mostrava alta há 20 anos, elevou-se ainda mais na última década, chegando a 43,8%. (LAGO; LIMA, 2009), inclusive nos convênios médicos. Em 2006, 82% dos partos realizados na rede particular foram cesarianas (ZORZETTO, 2006). Algumas situações são recorrentes na preferência pela cesárea. Entre as razões para as mulheres preferirem essa via de parto estaria o medo da dor durante o trabalho de parto, a idéia de que a cesárea preservaria a anatomia e fisiologia do períneo e da genitália, a necessidade de encobrir a realização de laqueadura tubária e que o parto vaginal seria mais arriscado para o feto (FAÚNDES; CECATTI, 1991 apud PADUA, 2009). Dentre às razões médicas inclui-se que a cesárea com hora marcada é mais conveniente para os obstetras, pois não perderiam tanto do seu tempo quanto se assistissem um parto vaginal. Além disso, existe uma falta de treinamento e habilidade dos médicos para lidar com o parto vaginal (ZORZETTO, 2006) e muitas mulheres que são submetidas à cesárea desconhecem a indicação de tal procedimento (OLIVEIRA et al., 2002). A cesariana geralmente apresenta uma recuperação mais lenta e dolorida, exigindo uma série de cuidados clínicos, técnicos e anestésicos. Os riscos causados pela cesariana são muito maiores quando comparados ao parto normal no que diz respeito a alterações respiratórias, tromboembolismo, infecção urinária, hemorragia, extração fetal difícil e as aderências, além de prematuridade do parto (REZENDE, 2005). Além disso, foi constatada a necessidade de transfusões sanguíneas e de hemoderivados associada à realização de cesáreas. A utilização destes procedimentos por sua vez, acarreta alguns riscos, particularmente o da transmissão do vírus da hepatite e da imunodeficiência humana (BRASIL, 2001). Uma outra questão relevante na opção pela cesariana diz respeito ao medo das gestantes da dor ocasionada pelas contrações uterinas durante o trabalho de parto (BRASIL, 2008). O parto normal por sua vez, pode utilizar-se de artifícios que aliviem a dor durante o trabalho de parto e o parto propriamente dito. Isso inclui inúmeras técnicas e remédios, desde o uso de medicações que atuam na mudança do limiar de dor; agentes que bloqueiam os nervos, causando a interrupção da transmissão de dor do abdome e parte inferior da coluna para o cérebro; e técnicas de preparo do parto como a psicoprofilaxia (GUTTMACHER, 1994), além dos exercícios respiratórios, técnicas de relaxamento e a deambulação (BRASIL, 2001). A utilização de métodos não farmacológicos visa diminuir a ansiedade trazendo algum 21 conforto para a mulher e por este motivo, são considerados práticas comprovadamente úteis e que devem ser estimuladas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE apud BRASIL, 2009). Quando o espaço do bebê for insuficiente é realizada uma episiotomia, que consiste em um corte cirúrgico feito na região perineal para auxiliar a saída do bebê e evitar ruptura dos tecidos perineais e sua cicatrização ocorre em poucos dias (LIMEIRA, [2006]). Há registros, porém, do alto grau de intervencionismo, reflexo da alta frequência de realização da episiotomia (71,6%) (LAGO; LIMA, 2009), sendo classificada pela OMS dentre as “práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1996). Embora nos dias de hoje, muitos profissionais e mulheres pratiquem a escolha antecipada do tipo de parto, esta não é uma simples questão de preferência. Há a necessidade da informação e formação de opinião entre as mulheres, para que elas possam reivindicar aquilo que traga maior benéfico a sua saúde e a de seus filhos (BRASIL, 2001). O tipo de parto apresenta uma série de implicações em termos de necessidade e indicação, riscos e benefícios, dependendo de cada situação, tempo de realização, complicações e repercussões futuras. 2.4. A amamentação A amamentação consiste num processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, trazendo inúmeros benefícios para o bebê, mãe, família e sociedade, do ponto de vista biológico e psicossocial (ABRÃO, 2006). O Ministério da Saúde e a Organização Mundial da Saúde preconizam amamentação exclusiva nos primeiros seis meses de vida, se estendendo por pelo menos dois anos acrescentado de novos alimentos (BRASIL, 2009). Segundo Almeida (1999 apud RAMOS; ALMEIDA, 2003) o leite humano é considerado, de forma consensual, como o único alimento capaz de atender de maneira adequada a todas as peculiaridades fisiológicas do metabolismo dos lactentes. O organismo materno começa a produzir leite já na gestação, denominado de pré- colostro, que já contém células de defesa além de outras células. O colostro é produzido na primeira semana após o nascimento do bebê e apresenta-se como um líquido espesso, de coloração amarelada, concentrado e nutritivo (REZENDE, 2005), sendo muito importante que o início da amamentação ocorra ainda na primeira hora de vida. O colostro contém uma série de componentes, dentre eles proteínas e gorduras, que colaboram para a redução da taxa de desnutrição proteico-calórica e, conseqüentemente, para 22 a diminuição dos índices de mortalidade infantil (BRASIL, 2001). Além disso, não apresenta sobrecarga para o intestino e rins do bebê, produzindo fezes e urina características para a idade e facilitando a eliminação de mecônio e diminui o risco de icterícia (PINOTTI, 1998). Além de nutrir, ele também oferece elementos de defesa para o organismo contra muitas doenças comuns nessa faixa etária (GUTTMACHER, 1994). Os anticorpos (especialmente a IgA secretória), células (macrófagos, polimorfonucleares e linfócitos) e outras substâncias (fator bífido e lactoferrina) constituem a primeira vacina do bebê protegendo seu organismo de infecções, especialmente diarréias e pneumonias. (BRASIL, 2001). Do ponto de vista psicológico a amamentação promove o maior laço afetivo mãe-filho, proporcionando além da satisfação de suas necessidades, segurança e prazer ao bebê ao se sentir segurado pelos braços de sua mãe, de ouvir sua voz, sentir seu cheiro (BRASIL, 2009).� Além disso, influencia no desenvolvimento da personalidade do indivíduo. As crianças que mamam no peito tendem a ser mais tranqüilas e fáceis de socializar-se durante a infância. As experiências vivenciadas na primeira infância são extremamente importantes para determinar caráter do indivíduo quando adulto (ZAVACHI, 1991 apud ANTUNES, 2008). O aleitamento materno também apresenta benefícios importantes à saúde da mulher. O ato de amamentar protege a puérpera de grandes hemorragias pós-parto e da anemia, por impedir a menstruação; diminui as chances dela ter câncer de mama ou ovário (SENAC SÃO PAULO, [200-]), �pode prevenir a osteoporose (BRASIL, 2001, LABBOK apud ARAUJO, 2004), além de favorecer a regressão uterina ao seu tamanho normal e contribuir para o retorno mais rápido ao peso pré-gestacional (REZENDE, 2005). Exerce papel de contraceptivo natural nos primeiros seis meses, quando respeitado algumas condições: aleitamento materno e exclusivo, sendo que os intervalos entre as mamadas não podem exceder 4 horas durante o dia e 6 horas durante a noite e ausência de menstruação (NEME, 2006). A amamentação também traz benefícios para a família e a sociedade visto que, não precisa ser comprado, �é limpo e não contém micróbios, já vem pronto e está na temperatura certa, gerando economia quanto ao uso de gás de cozinha. Encontra-se sempre disponível, a qualquer hora e lugar, não necessitando ser fervido, dissolvido ou esfriado (BRASIL, 2001). Araujo (2004), comparando o custo da alimentação complementar da nutriz com o custo de fórmulas infantis ou leite de vaca para a nutrição do bebê, por seis meses, verificou 23 que acrescentar na dieta da mãe alimentos do seu consumo habitual significa, em média, 8,7% do salário mínimo enquanto que gastos com fórmulas infantis atingem 35% do salário mínimo e com leite tipo C 11%. A prática da amamentação também é responsável por uma redução de gastos com medicação e internações pelo fato de proteger de problemas gastrointestinais, respiratórios e outras doenças, além diminuir a ausência dos pais ao trabalho (BRASIL, 2001). Apesar das inúmeras vantagens oferecidas pelo leite materno, os índices de desmame precoce permanecem elevados. Segundo a Pesquisa de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS de 2006, a prevalência de aleitamento exclusivo entre o nascimento e seis meses incompletos foi de 38,6% (SEGAL-CORRÊA, 2009). Uma das causas para o desmame precoce é a falta de conhecimento que a mãe tem a respeito da qualidade de seu leite, tanto para sanar a fome, como para conduzir a um adequado desenvolvimento do seu filho (VÍTOLO et al., 1994 apud SANDRE-PEREIRA et al., 2000; ABRÃO, 2006). Ramos e Almeida (2003) estudando as alegações maternas das mulheres que, contrariamente ao discurso da instituição, desmamaram precocemente seus filhos antes do 4º mês de vida, encontraram diversas motivações como leite fraco; intercorrências da mama após o parto; falta de experiência materna; jornada dupla, tendo que cuidar do filho e das atividades cotidianas; inadequação entre suas necessidades e as da criança; interferências externas de familiares, amigos e demais interações; trabalho materno; ambigüidade entre o querer e o poder amamentar, entre outras. Além disso, as mulheres têm poucas oportunidades de obter o aprendizado relacionado à amamentação, pois as fontes tradicionais desse aprendizado são mulheres mais experientes da família. Como conseqüência, tornam-se mães com pouca ou nenhuma habilidade, o que as deixa mais vulneráveis a dificuldades ao longo do processo (GIUGLIANI, 2004 apud SOUZA , 2009). Diante de tantos percalços, torna-se necessário a participação dos profissionais da saúde que estão em contato com essa mulher, seja gestante ou mãe recentemente, na promoção do aleitamento materno, orientando sobre a técnica, vantagens e dificuldades da amamentação a fim de que elas se sintam amparadas nessa nova prática. 24 3. METODOLOGIA 3.1. Tipo de pesquisa Trata-se de um estudo descritivo-explotarório com abordagem mista, “cuja coleta de dados envolve a obtenção de informações numéricas e de texto, de forma que o banco de dados final represente tanto informações quantitativas como qualitativas” (CRESWELL, 2007). Realizou-se através da estratégia de triangulação concomitante (Figura 1) que, segundo o autor, utiliza-se dos métodos qualitativo e quantitativo, coletados simultaneamente, com o intuito de consolidar os resultados obtidos dentro de um determinado estudo. + Coleta de dados Quan Coleta de dados Qual � � Análise de � � Análise de dados quan Resultados de dados comparados dados qual Figura 1- Estratégia de triangulação concomitante. 3.2. Caracterização do local A pesquisa foi realizada na Unidade Básica de Saúde Boa Vista em Limeira, São Paulo. Esta instituição oferece à comunidade serviço de atenção básica, que inclui atendimento de clínica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia, além de cuidados de enfermagem, vacina e farmácia. A Unidade informou realizar uma média de 1200 atendimentos por mês, abrangendo moradores da zona urbana e rural, principalmente população mais idosa, já que a Unidade se situa num bairro antigo. QUALQUAN 25 3.3. Sujeitos da pesquisa Foram entrevistadas 25 gestantes que freqüentam a Unidade Básica para o atendimento nas consultas de pré-natal da unidade ou em busca de vacinação, sem mais restrições como, tempo de gestação ou local da residência, idade, etnia, escolaridade ou tempo gestacional. Segundo a Tabela 1, elas tinham entre 15 a 36 anos, média de 25,2 anos (desvio padrão = 5,98), sendo que 76% vivem com o companheiro, 44% completaram o ensino médio, 60% não exercem atividade remunerada, 68% já são mães, sendo que 60% têm apenas um filho. Com relação às condições de gestação, 96% são normais. Tabela 1- Caracterização dos sujeitos de acordo com a idade, estado civil, profissão, escolaridade, filhos, tempo e condições da gestação Entrevis- tadas Idade 1 Estado Civil 2 Profissão Nível de escolaridade3 Filhos Nº de filhos Tempo de gestação em meses Condições da gravidez E 1 15 Casada Do lar E.M.I. Não --- 7 Normal E 2 16 Casada Do lar E.M.I. Não --- 8 Normal E 3 20 Casada Aux. Produção E.F. Sim 2 6 Normal E 4 21 Solteira Do lar E.F. Sim 1 2 Normal E 5 21 Casada Do lar E.F.I. Sim 1 6 Normal E 6 21 Casada Ourives E.M. Não --- 8 Normal E 7 21 Solteira Vendedora E.S.I. Não --- 1 Normal E 8 22 Casada Do lar E.M. Não --- 6 Normal E 9 23 Casada Do lar E.F.I. Não 1 1 Normal E 10 24 Casada Doméstica E.F. Sim 1 8 Normal E 11 24 Casada Auxiliar de fábrica E.M. Não --- 7 Normal E 12 24 Casada Do lar E.F.I. Sim 3 2 Normal E 13 25 Casada Do lar E.M.I. Sim 1 8 Normal E 14 26 Solteira Do lar E.M. Sim 1 7 Normal E 15 26 Solteira Do lar E.M. Sim 1 7 Infecção de bexiga E 16 27 Solteira Balconista E.M. Não --- 4 Normal E 17 27 Casada Do lar E.F. Sim 1 8 Normal E 18 29 Casada Cabeleireira E.F. Sim 1 6 Normal E 19 29 Casada Do lar E.F.I. Sim 1 2 Normal E 20 29 Casada Do lar E.M. Sim 1 6 Normal E 21 29 Casada Secretária E.M. Não --- 5 Normal E 22 30 Solteira Do lar E.M. Sim 1 3 Normal E 23 31 Casada Auxiliar de estoque E.M. Sim 1 5 Normal E 24 34 Casada Doméstica E.M. Sim 1 4 Normal E 25 36 Casada Do lar E.F.I. Não 1 3 Normal 1-Média= 25,2 anos (DP= 5,8), Mediana= 25 2-A categoria casada abrangeu união estável. 3-E.F.-Ensino Fundamental; E.F.I.-Ensino Fundamental Incompleto; E.M.-Ensino Médio; E.M.I.-Ensino Médio Incompleto; E.S.I.-Ensino Superior Incompleto. 26 3.4. Instrumentos A coleta de dados foi realizada através da aplicação de um roteiro de entrevista semi- estruturado, no período de abril a agosto de 2010, para obtenção de dados demográficos (idade, estado civil), sociais (escolaridade, ocupação) e de conhecimento relacionados com a problemática (modelo no Anexo I). Para a realização do trabalho de campo, o projeto de pesquisa foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” sob o protocolo nº 7804 de 24.11.2009, data de registro CEP : 25.11.2009; e em seguida solicitou-se autorização à gerente da UBS. 3.5. Procedimento Para a realização da entrevista, as gestantes foram abordadas pela própria pesquisadora enquanto esperavam a consulta com o ginecologista ou quando se dirigiam até a sala de vacina para tomar uma dose de antitetânica. Foi explicado a cada uma delas o intuito da pesquisa, e devidamente informadas sobre o objetivo do estudo, com todos os esclarecimentos necessários. A participação das mulheres no estudo foi voluntária, mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo II). As entrevistas foram realizadas individualmente, em uma sala da Unidade, obedecendo ao roteiro, com registro escrito das respostas espontâneas das entrevistadas. Quando alguma delas não entendia a pergunta, era esclarecido sem influenciá-las nas respostas. O encerramento se dava com o agradecimento ao término da entrevista. 3.6. Análise dos dados A análise de dados, considerando o uso de estratégia concomitante, ocorreu através da transformação de dados, que segundo Creswell: Envolve criar códigos e temas qualitativamente; depois contar o número de vezes que eles ocorrem nos dados de texto (...) essa quantificação de dados qualitativos permite ao pesquisador comparar resultados quantitativos com dados qualitativos (CRESWELL, 2007). Nesse caso, a interpretação dos dados não faz uma distinção clara entre as fases quantitativas e qualitativas. 27 Foi realizada a codificação dos instrumentos de coleta de dados, sendo atribuídos os números E1 a E25 para as entrevistas, segundo ordem crescente de idade e posteriormente a categorização das respostas segundo a similaridade das respostas e obtenção de freqüências. Em seguida, comparou-se com as falas das gestantes para melhor compreensão dos dados obtidos. Um aspecto que merece destaque nessa etapa é a possibilidade de ocorrência de flutuações atribuíveis ao pequeno número de sujeitos entrevistados. 28 4. RESULTADOS 4.1. Sobre os antecedentes reprodutivos A análise sobre as características de vida reprodutiva prévia das gestantes revelou que 68% delas faziam uso de algum método contraceptivo anterior à gravidez enquanto 32 % não utilizavam nenhum método. Os métodos de maior uso foram a pílula (40%) e o preservativo masculino (20%). Tabela 2-Características da vida reprodutiva prévia Características N % Uso do método contraceptivo Sim 19 78,0 Não 6 24,0 Métodos utilizados Pílula anticoncepcional 10 40,0 Preservativo masculino 5 20,0 Injeção anticoncepcional 1 4,0 Coito interrompido 1 4,0 Nenhum 8 32,0 Métodos conhecidos entre as que não faziam uso (n=8) Preservativo 6 75,0 Pílula anticoncepcional 4 50,0 Injeção anticoncepcional 2 25,0 DIU 1 4,0 Uso de pílula do dia seguinte Sim 13 52,0 Não 12 48,0 Histórico de aborto Espontâneo 2 8,0 Induzido 1 4,0 Gravidez Planejada Sim 9 36,0 Não 16 64,0 Atribuições para a gravidez não-planejada (n=16) Descuido 13 81,2 Acidente 3 18,8 29 Houve, porém, comentários que revelam uma prática inconsistente. “Pílula (...) é, mas daquele jeito, um mês sim, um mês não”.(E14) “Só evitando na hora H. Com a pílula engordava muito”.(E24) “Preservativo (...) depois que decidimos ter filho, aí paramos, mas não gostava de tomar remédio (...) esses homens de hoje, um dia tão em casa, no outro pode tá com outra, é melhor se proteger”.(E20) “Passava mal por causa do remédio, resolvi para 1 dia pra ter certeza se era o remédio (que fazia mal), e aí eu tive relação bem no dia fértil”.(E7) Uma das gestantes fazia uso de anticoncepcional oral e desejava ficar grávida. Decidiu interromper o uso, mas acreditava que demoraria um período de tempo para ocorrer a gravidez. “As pessoas dizem que quando tomava a pílula por muito tempo, quando parava demorava pra engravidar. Dizem que aí forma uma parede no útero e que depois de 1 ano ainda existe essa barreira, que o médico tinha que fazer uma raspagem pra engravidar. E comigo também aconteceu assim, porque eu parei em dezembro e demorou 4 meses”.(E19) Entre as que não estavam usando nenhum método antes de ficarem grávida, todas citaram conhecer pelo menos um método contraceptivo, sendo a pílula e o preservativo os mais citados, 75% e 50% respectivamente. Com relação aos casos de aborto 12% praticaram, dentre estes apenas um (4%) foi induzido. Hubuvuvyvyvvvvvvyvyvyvyvyv A pílula do dia seguinte foi utilizada por 52% dos sujeitos. Várias dessas, porém, fizeram ressalva na afirmação. “Foi uma vez só”.(E9) A gravidez não foi planejada pelo casal em 64% dos casos. O motivo mais freqüente da gravidez foi o “descuido”. “Eu troquei o remédio, na troca do remédio engravidei”.(E16) “Essa aconteceu por acontecer. Eu tava amamentando e a menstruação vinha umas 3 vezes”.(E14) 30 “Esquecia muito”.(E23)- Referindo-se ao uso da pílula. “Eu achava que ele não podia ter filho, acabei parando de tomar injeção e fiquei grávida”. (E4) Também houve casos em que as gestantes apontaram justificativas acidentais para a ocorrência da gravidez não-planejada. “Eu tomava pílula e tive uma rinite forte, tomei uma injeção pra cirurgia”.(E8)- Acredita que isso anulou o efeito da pílula. “Rompimento da camisinha, ela furou”.(E22) Entre as gestantes que planejaram a gravidez, ou seja, 36%, as justificativas para a mesma giraram em torno da consolidação da família. “Já tava na hora, 7 anos de união”.(E11) “Ele queria, eu também. Também vai ser o último”.(E3) 4.2. Sobre a gestação Quanto ao período de início do acompanhamento pré-natal, as respostas foram num mesmo sentido, 80% das entrevistadas afirmaram que o ideal seria começar logo após a confirmação da gravidez, seguido das que acreditavam ser necessário iniciar no primeiro ou no segundo mês de gestação (Tabela 3). Tabela 3-Conhecimento e prática das gestantes quanto ao período gestacional (continua) Características N % Período que se deve começar o pré-natal Logo após a confirmação da gravidez 20 80,0 1º mês 4 16,0 2º mês 1 4,0 Quando começou pré-natal 1º trimestre 22 88,0 2º trimestre 3 12,0 31 Tabela 3-Conhecimento e prática das gestantes quanto ao período gestacional (conclusão) Características n % Quantas consultas pré-natal acha que deve fazer* 24 1 por mês 11 45,8 2 por mês 5 20,8 nº � 6** 6 25,0 Mais frequente no final 1 4,0 Não sabe 1 4,0 Como percebeu a gravidez Amenorréia 16 64,0 Náuseas/vômito 6 24,0 Sangramento 1 4,0 Falta de sinais de menstruação 1 4,0 Opinião alheia 1 4,0 Que procedimentos/exames acredita ser importante durante a gravidez Sangue*** 22 88,0 Ultrassonografia 5 20,0 Pré-natal 1 4,0 Aferição de pressão 1 4,0 Papanicolau 1 4,0 Não sabe 2 8,0 Cuidados que está tomando devido à gravidez Alimentação 9 36,0 Esforços físicos 8 32,0 No trabalho 2 8,0 Fumo 1 4,0 Nenhum cuidado 7 28,0 Pode ter relação sexual na gravidez Sim 24 96,0 Não 1 4,0 *não se obteve a informação de uma gestante ** números exatos ***44% do total referiram exame de HIV “Quanto mais antes souber melhor, que já faz exame”.(E24) “Acho que se a mulher sabe desde o comecinho já deve começar a fazer, porque é importante”.(E20) 32 “Com 2 meses acho que tá bom, que a maioria não sabe com 1 mês se já tá grávida, só quando é planejado”.(E3) Observa-se que na prática, a maioria dos sujeitos, ou seja, 88 % buscaram o acompanhamento pré-natal no primeiro trimestre. Entre as que iniciaram apenas no segundo trimestre, uma justificativa chamou a atenção. “Eu descobri logo no começo, mas não contei pra minha mãe, aí eu não podia ir no médico”. (E2) Já quanto às consultas de pré-natal que os sujeitos consideram como necessárias durante a gestação, as respostas foram diversificadas, com predomínio de uma consulta por mês (44%), seguido de gestantes que falaram números exatos de consultas, entre 6 e 10 consultas (25%) e que referiram ser necessárias duas consultas por mês (20,8%). “1 por mês, eu não tenho do reclamar, se estiver tudo bem”.(E13) “1 por mês, tá bom”. (E21) “Umas 6,7 no meu caso; quando descobre no começo, aí umas 7,8”.(E3) “2 por mês, porque marca todo mês, mas sempre passo mal no meio e volto pra consultar. Acho que no final não precisa tanto porque aí não passo mal (...) foi assim na gravidez dos outros 2”. (E17) “Como eu sou preocupada (...) eu sei que é uma vez por mês, mas eu acho que deveria ser 2 por mês se a gravidez não for de risco, 2 por mês tá bom”.(E7) Em relação à percepção da gravidez, os sinais mais citados foram a amenorréia, (64%) e as náuseas e vômitos (24%). Também foram citados sangramento e a observação de ausência de outros sinais comuns ao período menstrual como o inchaço no peito. “Porque não desceu pra mim 2 meses”.(E1) “Vinha todo dia 15, aí ficou um mês e 10 dias sem vir, aí eu vim fazer o exame”. (E19) 33 “Comecei a ter enjôo, tonturas, começou a atrasar, muito desejo de doce”.(E20) “Comecei a ter tontura de novo e num tava descendo, eu fiz o exame e sangue e deu”.(E25) Quanto aos exames e procedimentos necessários durante a gestação, a resposta predominante foi a coleta de sangue (88%), categoria essa que inclui a verificação de toxoplasmose, diabetes, colesterol, e o de HIV, que foi o mais citado pelas gestantes (44%). “Exame de sangue, acho que é o principal, que dá pra ver se tem alguma doença, pra não passar pro bebê”.(E7) “HIV, acho que isso aí já consegue tratar a criança”.(E23) “Diabetes, colesterol, HIV, sífilis, acompanhamento de pressão no meu caso”.(E13) “Colesterol, diabetes. Ultrassom, não é vaidade”.(E8) Houve, porém, falas que denotaram uma limitação nesse conhecimento. “HIV, não sei se tem algum exame pra ver se tem algum defeito”.(E11) “O ultrassom, acho que só”.(E16) “Não sei nada”.(E9) -Primeira consulta e primeira gestação “Todos que ele (o médico) passou. Esse de HIV eu tinha medo de fazer. Sempre quis fazer e não quis. Melhor saber se tem alguma coisa agora do que depois”.(E19) Ao serem questionadas a respeito dos seus cuidados durante a gestação, a mudança mais recorrente na rotina delas foi com relação à alimentação (36%) e na redução nos esforços físicos (32%). Também foi citado a interrupção no hábito de fumar e cuidados no trabalho evitando setores que apresentavam perigo. Já 28% das mulheres afirmaram não tomar nenhum cuidado específico pelo fato de estarem grávidas. “Não como tanta porcariada, agora é verdura, legume. Tem que comer tudo que é saudável, muita beterraba, porque tive anemia”.(E15) 34 “Comia muita fritura; agora como muita verdura, fruta, como nas horas certas, que é o mais certo pro bebê”.(E4) “Tudo, tem que parar de fumar, não consigo comer, não ajudo em casa”.(E11) “Tudo normal (...) não entro no banho, que isso eu mexia muito, com a parte química e agora não faço mais”.(E23) “Não, a vida tá normal”.(E14) Sobre a prática da relação sexual durante essa fase, 96% das mulheres continuam mantendo relações. Porém, ao aprofundar na questão, quanto ao limite dessa prática durante a gestação, muitas ficaram em dúvida, mas deram seus pontos de vista. “Eu sempre fiz até o último mês, nunca atrapalhou”.(E3) “Tem que ter posição certa pra não machucar o bebê, chegando aos 8,9 meses é complicado. Tem mulher que perde o desejo, fica melancólica”.(E20) “Acho que sim, não sei se o problema é no começo ou no final (...) acho que até uns 6 meses, depois a barriga começa a incomodar, também não tenho vontade”.(E7) “Acho que depende muito da situação que a gestante está. O médico deve avaliar, vai do casal também, a barriga”.(E8) “Eu li que até a mulher se sentir confortável. Vai ter uma hora que não vai se sentir bem, a barriga ,a posição”.(E16) “Depende da pessoa, nós sabemos até quando pode (...) na época mesmo que vai saber”.(E22) 4.3. Histórico e perspectivas em relação ao parto Quando o assunto foi parto, 64% das entrevistadas já haviam passado por essa experiência sendo que o parto normal foi o de maior prevalência (68,75%). Todas as gestantes afirmaram conhecer o parto normal e a cesárea. Também foram lembrados o parto fórceps e na água, em menor quantidade. Detalhes na Tabela 4. 35 Elas demonstraram convicção no desejo por determinado tipo de parto e 84% expressaram desejo pelo parto normal. �Enquanto as primigestas fizeram afirmações baseadas nas experiências transmitidas por pessoas que fazem parte de seu convívio ou por veículos de comunicação, as gestantes que já eram mães responderam a partir de sua experiência e da comparação com a experiência de pessoas próximas. “Normal (...) dizem que é horrível, mas eu prefiro, sei que vou sofrer só no início, mas é melhor, as minhas irmãs falam”.(E21) “Acho que é mais emocionante o normal, e é menos perigoso, e a gente vê bastante na tv que é o mais recomendado, mas em si eu não sei porquê”.(E7). “Normal (...) ah, é rápido. Cesárea tem os pontos, ficam doendo; agora normal, sai fica mais fácil”.(E4) “Com certeza, não tenho coragem de ter cesárea não. Morro de medo, não por causa dos métodos; pelas dores depois. Igual, ele (o filho que estava presente na entrevista) foi normal e a dor só foi na hora. E quem já teve cesárea aconselha não ter, mas se for precisar, cá estamos”.(E4) “Minha menina foi cesárea, agora não sei, to na dúvida. A complicação da cesárea é depois. Tenho medo de tentar normal e não conseguir, mas eu teria normal”.(E5) Tabela 4- Histórico e conhecimento sobre parto Características n % Experiência do parto Sim* 16 64,0 Não 9 36,0 Tipo de parto anterior (n=16) Normal 11 68,75 Cesárea 4 25,00 Normal e Cesárea 1 6,25 Que tipo de partos já ouviu falar Normal e Cesárea 25 100,00 Fórceps 3 12,00 Água 3 12,00 Que tipo de parto desejam Normal 21 84,0 Cesárea 2 8,0 Em dúvida 2 8,0 *1 gestante que passou pela experiência de parto normal devido a um aborto 36 “Eu prefiro normal, mas como a primeira rompeu a bolsa, eu perdi muito líquido e não tive dilatação nenhuma e eu queria muito normal (...) eu não sei até que ponto influencia do segundo ter que ser cesárea, o médico que vai decidir”.(E22) “Se for pra ter um parto tranquilo é o normal, porque tive a cesárea (1ª filha), foi complicado, tem que ficar no hospital, a gente quer cuidar do bebê e tá com aquela dor, incomoda, o normal já tem e recupera rapidinho”.(E20) “É assim, problema da cesárea pra mim é a vacina na costa e o outro é porque dói muito”.(E2) “Eu gostaria de ter a cesárea de novo, que eu já tive, sei como é (...) recuperação rapidinha, não tive nenhum problema”.(E23) “Acho bem mais melhor que o normal, menos dor, eu tive cesárea e não tive não (dor) (...) prefiro cesárea”.(E11) 4.4. Sobre amamentação Quanto à amamentação, 100% das gestantes afirmaram achar importante e pretendem amamentar. Quando questionadas sobre os motivos pelos quais consideram importante amamentar, 68% consideraram a saúde e 28% a alimentação como justificativa. Foi lembrado também a satisfação por parte da mãe e a comodidade que a amamentação possibilita. Tabela 5- Conhecimento da mãe sobre amamentação Características N % Acreditam que amamentar é importante 25 100 Pretensão em amamentar 25 100 Motivações para amamentar Saúde do bebê 17 68 Alimentação 7 28 Vínculo entre a mãe e o bebê 1 4 Facilidade 1 4 Não soube responder 1 4 Período que pretendem praticar amamentação exclusiva Menos de 6 meses 8 32 6 meses 12 48 Mais de 6 meses 5 20 37 “Dá imunidade para criança, esses vírus, doenças (...) quando ele não mama fica mais fácil de pegar doença”.(E19) “Ah, acho que até pra evitar tanto doenças, infecções; porque o primeiro só pude amamentar 4 meses e ele fica doentinho”.(E23) “É o primeiro alimento e é o mais correto pra criança. Ela não tá preparada pra receber arroz e feijão”.(E8) “Sei lá, pro bebê, evitar as doenças”.(E3) “É uma forma de estar + perto do filho, de ver o desenvolvimento do filho”.(E14) “Porque as vitaminas do leite. A turma fala que o colostro é a primeira vacina do bebê, que protege o osso”.(E6) “É o único alimento que o coitado tem”.(E2) “Pra saúde da criança; acho que leite é tudo”.(E15) “Sim, eu não confio no leite de caixinha, tem muito conservante, e o leite da mãe é mais completo, tem todos os nutrientes”.(E7) “Eu acho super importante, pra realização feminina, a criança em si ser imunizada de muitas, a facilidade desses primeiros meses, não ter que ficar andando com mamadeira”.(E22) Apesar de ser de senso comum a importância e pretensão em amamentar, 32% das gestantes afirmaram que amamentarão exclusivamente por um período menor de seis meses. As justificativas para essa decisão foram a volta ao trabalho, medo de não ter leite, experiência com outros filhos. Por outro lado 20% das entrevistas expressaram a intenção de amamentar exclusivamente por um período maior que o recomendado pelo Ministério da Saúde, por considerar necessário ao bebê. “4 meses, tenho medo de não ter muito leite”.(E12) 38 “Eu sempre com 4,5 meses começo a dar outra coisa, papinha, feijão amassado. O 1º com 1 mês começou a sentir nojo (mãe refere não ter dado nenhum outro leite antes disso), aí eu dei leite de vaca, no 1º dia com água porque dizer que é forte, no 2º dia sem água mesmo e tá aí, hoje são fortes. O 2º ficou 3 meses, ficava o dia todo no peito, parecia que não sustentava, aí comecei a dar nan”.(E3) “5 meses, que aí começa com fruta”.(E5) “6 meses, precisa de um acompanhamento médico pra ver se precisa de outro leite”.(E7) “6 meses, depois já vou dar papinha, já vai comer”.(E21) “Porque a turma fala que é assim, pra amamentar 2 anos, mas eu acho que 6 meses é o + importante”.(E2) “1 ano”.Eu perguntei novamente-“1 ano só no peito?” e a gestante afirmou “sim, se puder eu acho que é bom, mas às vezes precisa de papinha (...) minha filha eu amamentei 8 meses só no peito e ela é forte”.(E20) 39 5. DISCUSSÃO 5.1.Sobre anticoncepcional e planejamento familiar O índice de uso de métodos anticoncepcionais por essas gestantes concorda com a pesquisa realizada no Brasil em 2006, onde se detectou que a prevalência do uso de métodos contraceptivo passou de 78% para 82% entre as mulheres unidas e cresceu de 55% para 75%, entre as mulheres não-unidas (PERPÉTUO; WONG, 2008 apud BERQUÓ; LIMA, 2009). Apesar do amplo leque de métodos, o mais utilizado foi a pílula. Segundo Schor et al. (2000), apesar do preservativo masculino, anticoncepcional oral, esterilização feminina, DIU e abstinência periódica serem métodos conhecidos pela população, a contracepção geralmente se limita ao uso da pílula e da laqueadura. Isso aponta para o conhecimento limitado dos métodos, restringindo-se a essas opções (PANIZ, FASSA e SILVA, 2005). Quanto à ligadura tubária, embora seja uma prática bastante difundida, foi nula a citação espontânea deste método entre as mulheres deste estudo. Segundo Costa et al. (1989) este dado sugere que as mulheres associam a esterilização muito mais com o fim da vida reprodutiva do que propriamente a um método contraceptivo. A limitação de conhecimentos que demonstrou de maneira geral, influencia na prática do próprio método escolhido. Isso aparece no relato de uma gestante que dizia não fazer uso do método com a finalidade de prevenção de uma gravidez por não ter uma vida sexual ativa. Outra falha relacionada ao conhecimento foi sobre o uso descontínuo da pílula, dentro do próprio mês ou alternando o mês de uso. Alouini et al. (2002 apud PANIZ et al., 2005) já afirmava que um dos principais problemas relacionados ao uso do anticoncepcional oral é a falta de conhecimento sobre o procedimento correto ao esquecer de tomar um comprimido. Houve o relato de uma gestante quanto à interrupção do uso da pílula acreditando que, por já ter utilizado-a por longo tempo, estaria protegida devido ao efeito prolongado segundo os relatos alheios. É verdade que algumas mulheres podem apresentar um retardo de alguns meses no retorno dos ciclos ovulatórios após interrupção dos contraceptivos orais, isso, porém, não o torna motivo para preocupações com futura infertilidade na maioria dos casos (BEREK, 1998). Segundo Hoga (1996 apud ESPEJO et al., 2003), muitos conhecimentos adquiridos se baseiam na experiência de pessoas significativas para as mulheres e/ou em informações que 40 elas “ouviram falar”. Freqüentemente, esse conhecimento não se revela adequado e, muitas vezes, implica na resistência em aceitar a possibilidade de opção por outro método, que não aquele preferido de antemão (ESPEJO, 2001). A prática de coito interrompido, embora citada por apenas uma gestante, é muito comum entre as pessoas. Pode ser especialmente útil em situações de emergência, nas quais, por alguma razão, não se dispõe de outro método contraceptivo e não é possível evitar a relação sexual. Porém, não é um método recomendado visto o grande risco de falha, pois o líquido que sai pouco antes da ejaculação pode conter espermatozóides e, às vezes, o homem não consegue interromper a relação antes da ejaculação (BRASIL, 2006). Diante destes exemplos, alguns aspectos sobre o assunto merecem uma atenção maior dos programas educativos: o modo de usar e eficácia dos métodos; a forma de ação do método, que inclui o período necessário para produzir efeito, por quanto tempo dura este efeito; e a disseminação da importância de se buscar orientação especializada sobre o método a ser utilizado, pois cada indivíduo apresenta suas peculiaridades que devem ser levadas em consideração. Para as que não faziam uso de um método foi perguntado se conheciam algum. Todas se referiram espontaneamente a algum método, sendo o preservativo e a pílula os mais recorrentes entre a maior parte delas. A fresta que se levante é: se elas conhecem por que não usam? Parte delas referiu-se à interrupção de métodos medicamentosos, hormônio oral e injetável, devido a efeitos colaterais. Isso aponta para algumas necessidades: de conhecimento dos efeitos colaterais no início da utilização do método, que não devem inibir o seu uso e, no caso de desconforto prolongado, a busca por um método mais adequado dentro da avaliação médica e da paciente. Embora o preservativo seja de suma importância, já que oferece dupla proteção, ou seja, protege simultaneamente das DSTs e da gravidez indesejada (BRASIL, 2006), ele não foi utilizado pela maioria das gestantes entrevistadas. Figueiredo e Peña (2000) afirmam que, entre os fatores, a preocupação maior das mulheres com a gravidez, em oposição à despreocupação com a infecção por DSTs e o fato de o preservativo masculino ser considerado um método de baixa eficácia contraceptiva pelas mulheres, contribuem para seu baixo uso. De modo geral, pode-se afirmar que houve elas não apresentaram conhecimentos consistentes sobre os métodos anticoncepcionais. Vieira (1998 apud ESPEJO et al., 2003) 41 estudando mulheres da Região Metropolitana de São Paulo, verificou também uma defasagem entre a referência de se conhecer os diferentes métodos e o conteúdo desse conhecimento. De modo semelhante, em Recife, Moraes Filho et al. (1997 apud ESPEJO et al., 2003) também apontaram que as mulheres pouco sabiam a respeito dos métodos a que se referiam espontaneamente como conhecidos. O planejamento da gravidez está intimamente ligado com a prática consciente do método anticoncepcional. A falta de planejamento da gravidez foi predominante entre as entrevistadas. Se elas diziam conhecer, mas não fizeram uso e de certa forma, em suas falas, afirmam que a gravidez foi consequência de uma falha sua, falta aí um trabalho de sensibilização das causas que levam à necessidade do uso contínuo de algum método, principalmente para que possam ter a autonomia de decidirem quando ter um filho. A participação de adolescentes nessa pesquisa foi pequena, mas o que apresentaram em comum foi a gravidez não ter sido planejada. Nessa fase, as jovens, apesar de grávidas, não apresentam maturidade para enfrentar uma gravidez e todas as suas conseqüências. É preciso um enfoque especial neste grupo, pois o início da vida sexual ocorre cada vez mais cedo e, portanto, a capacidade de se engravidar já faz parte da vida delas. Algumas “lacunas” podem ser detectadas de um modo geral e precisam ser trabalhadas num programa de planejamento. Uma das situações foi que muitas não planejaram o filho e não se precaviam de nenhuma fora, e outra foi de mulheres que afirmaram fazer uso, e ocorreu a gravidez não-planejada, o que denota uma conduta incorreta quanto à prática do método, pois faziam uso do método e terminaram grávidas. 5.2. Sobre a gravidez Em relação ao número de consultas necessárias durante o pré-natal, considerando as afirmações de uma consulta por mês, que convertidas seriam nove consultas no total, a maioria das mulheres afirmou um número de consultas maior ou igual a seis consultas, que é o recomendado pelo Ministério da Saúde. Em estudo realizado no município de Rio Grande (RS) Mendonza-Sassi et al. (2007) encontrou resultado semelhante, 96% das gestantes afirmaram ter que realizar pelo menos seis consultas. Houve, porém, alguns excessos exemplificados por afirmações de duas consultas mensais. Isso pode ser remetido à insegurança da primeira gravidez ou experiência de uma gestação com intercorrências e consequente medo de passar pela mesma situação. 42 Outro relato registrado nessa pesquisa foi o de uma gestante que acredita não ser necessário tantas consultas ao final da gestação, por experiência anterior. Isso mostra que ainda há necessidade de esclarecer no início, reafirmando no decorrer das consultas, a importância de retornar às consultas conforme orientação médica. A maioria delas afirmou que essas consultas deveriam iniciar logo que fosse confirmado a gravidez ou no primeiro mês de gestação. Na prática predominou o início do acompanhamento pré-natal no primeiro trimestre e o reconhecimento dos primeiros sinais fisiológicos como, o atraso menstrual ou as náuseas e enjôos, fatores que possibilitaram a procura precoce pela assistência pré-natal. Este dado é positivo, pois o início precoce possibilita o rastreamento de uma série de intercorrências que podem ser tratadas a tempo de não prejudicarem a gravidez e seu concepto. Houve, contudo, um caso de uma gestante menor de idade que, apesar de reconhecer-se grávida, retardou sua busca por acompanhamento médico por não contar o fato a sua mãe. Segundo Oliveira (1998 apud LIMA et al., 2004), é preciso considerar o receio da gestante em assumir a gravidez diante dos familiares, e dos demais membros da rede de relações sociais.�E o exemplo referido mostra uma situação que pode ser muito comum entre as adolescentes e, portanto, merece um trabalho de esclarecimento entre os jovens sobre a necessidade de se iniciar o quanto antes o acompanhamento, por se tratar de um organismo, muitas vezes em desenvolvimento, gerando outro indivíduo. Em relação aos exames laboratoriais e procedimentos clínicos necessários no período gestacional, as respostas se restringiram a um ou dois exames, sendo os exames de sangue, com ênfase no HIV, e a ultrassonografia, os mais lembrados. Estes resultados estão em consonância com a pesquisa realizada no Rio Grande do Sul em que, considerando apenas respostas espontâneas, 81% delas afirmaram que toda gestante deveria realizar exame de sangue; dois terços, exames de urina e HIV; um terço, ultra-sonografia; entre 15% e 17%, exames para detecção de diabetes, sífilis, e hepatite. Foi observado o reconhecimento e uma grande preocupação das gestantes com a AIDS e o risco de transmissão vertical, isso é muito positivo. Houve, porém, registro de uma gestante que afirmava o receio no início do pré-natal em fazer este exame, mas reconheceu sua importância posteriormente. Segundo Souza et al. (2008), há gestantes que se recusam a realizar o teste por medo de enfrentar um possível resultado positivo. É importante que se 43 continue enfatizando a necessidade da realização deste exame duas vezes durante a gestação, conforme preconiza o Ministério da Saúde. Contudo, outros exames de igual importância como o exame de urina I; de fezes e as especificidades dos exames de sangue: sorologia para hepatite B; toxoplasmose; tipagem sanguínea; VDRL; além de procedimentos como a pesagem e a aferição pressão arterial, foram minimamente lembrados quando não citados. Algumas afirmaram genericamente que todos os exames que o médico prescrevia eram necessários. Isso mostra também que as gestantes, muitas vezes, não se preocupam em saber quais exames necessitam realizar, por confiarem inteiramente na condução que o médico dá ao seu pré-natal. Nesse aspecto do estudo, os resultados demonstram uma lacuna no conhecimento dessas gestantes, situação que precisa ser revertida com esclarecimentos mais enfáticos, pois uma gestante mais consciente dessa importância será mais participativa do processo, contribuindo para a eficácia da assistência pré-natal com tratamento das possíveis intercorrências. Quanto aos cuidados que as gestantes passaram a ter devido à gravidez, um dos fatores de maior referência foi com relação à nutrição; relatando a introdução de verduras e legumes e a redução de frituras e refrigerante, o que é muito importante tanto para sua saúde como para a de seu concepto. Poucas gestantes, porém, se referiram ao acrescento em sua dieta de outros grupos de alimentos, como as proteínas e as gorduras, que segundo Camargo e Veiga (2000 apud LUCYK; FURUMOTO, 2008), necessitam estar em maior quantidade na dieta, visto a sua importância na construção de tecidos, que demanda maior gasto energético devido à massa corporal aumentada. Houve gestantes que não se referiram a mudanças de hábitos alimentares ou as fizeram parcialmente, o que aponta para o desconhecimento dessa nova demanda que a gestação ocasiona, acreditando que sua dieta já é capaz de suprir todas as necessidades. Segundo Beckenkamp, Sulzbach e Granada (2007), as escolhas dietéticas das gestantes são reflexos de sua falta de conhecimento sobre uma alimentação saudável, e podem estar influenciadas por fatores como o aumento do apetite, paladar acentuado, condições socioeconômicas e influências locais. A redução dos esforços físicos tanto no trabalho quanto nos serviços domésticos foi outro cuidado citado pelas gestantes. Isso se remete não só ao reconhecimento de hábitos que não se adequam à condição em que se encontrava no momento e consequente atitude de 44 mudança, como também à existência de gestações que, independentemente do ambiente, necessitarão de maiores cuidados. Contudo, uma parte das entrevistadas referiu não ter mudado seus hábitos sob nenhum aspecto. É possível que sua rotina não tenha nenhum excesso, mas isso só será possível afirmar a partir de um diálogo mais aberto entre a gestante e profissionais da saúde para se detectar pontos que necessitam de melhor atenção. A trajetória da gravidez ditará algumas cautelas. Quanto à vida sexual, a maior parte das mulheres relata não ter mudado sua rotina em função da gravidez. Com relação ao limite de atividades ao longo da gestação, as respostas foram divergentes, com algumas gestantes mais cautelosas, principalmente as que passavam pela primeira gestação e as que passavam por uma fase mais frágil. Outras afirmaram a intenção de manter sua rotina até o fim da gravidez. Essa postura se remete, em parte, às gestantes que já são mães e vivenciaram a situação sem transtornos. O que é importante, é que as mães sejam orientadas sobre a necessidade de se auto-avaliarem constantemente, junto de seu parceiro, frente aos possíveis desconfortos advindos da atividade, para que tomem a melhor decisão. 5.3. Sobre o parto Constatou-se que todas as entrevistadas tinham conhecimentos dos partos normal e cesárea, o que é visto como positivo, já que praticamente será uma das duas intervenções que ela sofrerá no ambiente hospitalar. Poucos lugares oferecem outro tipo de procedimento. No entanto, predomina o desejo por parto normal. Outros estudos apontam para a mesma situação. Um deles é o de Mandarino et al. (2009), realizado em São Luis (MA), em que 80% das parturientes de maternidade pública expressaram o desejo de ter parto normal. Hotimisky et al. (2002) em estudo com gestantes da cidade de São Paulo também encontrou maior preferência pelo parto normal. Faúndes num estudo com mulheres que já haviam passado por mais de um parto na rede pública do interior de São Paulo e de Recife desmistificou o argumento dos obstetras para execução da cesárea, relacionado à preferência das mulheres (ZORZETTO, 2006). As motivações para o desejo por determinado tipo de parto apresentaram associação com alguns fatores, entre eles a experiência anterior, referindo-se à recuperação rápida e a dor restrita ao período do parto. Outro elemento determinante foi as opiniões e experiências de pessoas próximas que elas puderam acompanhar, tanto após o parto normal quanto após o parto cesárea. As entrevistadas manifestaram o medo da dor após a cesariana, como motivo 45 para preferirem o parto vaginal. Nenhuma das entrevistadas afirmou desejo de cesárea por motivo de recomendação alheia. Certo conflito aparece em algumas mulheres que, por um lado desejavam o parto normal por saber de algumas de suas vantagens, mas por outro, tiveram no passado a necessidade de se submeterem a uma cesariana, seja por trabalho de parto prolongado ou falta de dilatação; o que as induziram a pensar que podem passar pela situação novamente. Por outro lado, mulheres que passaram pela cesariana com sucesso também sofreram essa influência em sua escolha. Essa aparente contradição pode ser interpretada a partir da subjetividade e experiência de cada mulher. Pádua (2008) num estudo com mulheres que recentemente passaram pelo parto também verificou que antecedente de cesárea esteve associado ao tipo do parto atual: pouco mais de três quartos das mulheres que apresentavam esse antecedente terminaram a gestação atual também por cesárea. Cada parto é uma experiência única e o parto vaginal após uma cesárea é, além de seguro, desejável, ajudando a evitar os problemas potencialmente decorrentes de cesáreas de repetição (BRASIL, 2001), o que reforça a necessidade de uma orientação à respeito das vantagens do parto normal. Houve gestantes que expressaram dúvida quanto à escolha do parto, dentre elas uma gestante menor de idade que se mostrava despreparada e desorientada sobre o assunto, o que é esperado. Diante dos resultados obtidos reafirma-se a necessidade de se criar estratégias educativas para disseminar informações relacionadas às vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de parto, reforçando, principalmente às mulheres que estão na dúvida, que tenham passado por uma necessidade de cesárea no passado ou que desejam ter cesárea por ter tido uma experiência sem problemas, que na grande maioria dos casos o parto normal é a maneira mais segura e saudável de ter filhos (PORTELLA et al., 2000), além de todos os possíveis riscos acarretados por uma cesárea. E importante também que as mulheres sejam envolvidas na formulação dessas estratégias que, segundo Fonseca, Dias e Domingues (2008) incluem a informação como sendo apenas um dos fatores envolvidos no processo decisório, onde também participam experiências anteriores, contexto cultural, crenças e valores, medo e informação de outras fontes. 46 5.4. Sobre amamentação Os resultados mostram que todas as gestantes reconheceram alguns motivos pelos quais se recomenda a amamentação, referenciando benefícios como imunidade, colostro, nutrientes do leite, o que já é um passo importante dentro de um trabalho de incentivo à amamentação. No entanto, as afirmações se restringiam a um ou outro ponto, concordando com pesquisa realizada por Pereira et al.(2000 apud ANTUNES et al., 2008), que afirma que os aspectos sobre amamentação menos conhecidos por mães entrevistadas em programas pré- natais foram: a importância do colostro, o estímulo da sucção do seio pelo bebê para a produção do leite materno e os benefícios da lactação para a mãe. Esta amostra sugere pontos para serem trabalhados dentro do incentivo de aleitamento a fim de se universalizar as informações sobre aspectos de fundamental importância. Quanto ao período em que ofereceriam a seu filho o leite materno exclusivamente houve variação das respostas, sendo que uma parte delas informou que iria realizá-la por período menor que seis meses, apresentando justificativas como o medo de não ter leite ou a volta ao trabalho. � Estes resultados seguem a tendência encontrada m outros estudos. Segundo Abrão (2006), no estado de São Paulo o aleitamento materno exclusivo não alcança 30% nos primeiros 4 meses de vida, sendo a baixa escolaridade materna, o fato de ser primeira gestação, maternidade precoce e desconhecimento da prática da amamentação as principais fatores de influência. A questão do trabalho é algo que deve ser esclarecido entre as mães, pois além da licença maternidade, a empresa que tenha mais de 30 funcionárias com idade maior de 16 anos deve permitir à funcionária o direito de amamentar durante o horário de trabalho (SENAC, [200-]), Almeida (1999, apud RAMOS; ALMEIDA, 2003), ao trabalhar com questões relacionadas ao desmame, destaca que o leite fraco é uma das construções sociais mais utilizadas como modelo explicativo para o abandono da amamentação. Este é outro ponto que precisa ser desmistificado entre as gestantes, pois só trará conseqüências negativas para a criança. Dessa forma, torna-se importante um programa de promoção do aleitamento desde o acompanhamento pré-natal, onde normalmente iniciam-se as primeiras especulações sobre o assunto, buscando entender primeiramente o que elas sabem (GIUGLIANI, 2004 apud SOUZA, 2009), dando continuidade no incentivo após o nascimento, pois nesse momento o 47 que detectamos foi as expectativas das mulheres ainda na condição de gestantes. Esse panorama, portanto, pode ainda receber interferências de situações que ocorrerão pós-parto. 48 6. CONCLUSÃO A pesquisa atingiu o objetivo proposto, ao obter um panorama da situação das gestantes de uma Unidade Básica de Saúde, em termos de conhecimentos e expectativas. A pesquisa detectou pontos passíveis de intervenção educativa na trajetória reprodutiva, gestacional e no quesito amamentação. Em relação aos anticoncepcionais, o conhecimento delas apresentou-se limitado e uma descontinuidade na prática de parte das gestantes. Como conseqüência, houve a ocorrência de gestações não-planejadas em mais da metade das participantes do estudo. Indicando a necessidade de mais trabalhos educativos, de conscientização nesses aspectos. Quanto ao acompanhamento do pré-natal foi possível observar o interesse da maior parte das gestantes na busca precoce pelo atendimento. No entanto, no que diz respeito à assistência médica, exames, procedimentos e cuidados rotineiros relativos ao período, elas expressaram conhecimentos pontuais, o que pode ser remetido a uma falta de experiência e de esclarecimentos. Isso aponta para mais uma questão que merece maior dedicação por parte dos profissionais que estão em contato com essas gestantes, pois como é mostrado em outros estudos, o maior esclarecimento delas propicia uma maior efetivação da assistência pré-natal e seus programas de prevenção. Os resultados obtidos das questões sobre parto também foram relevantes, pois foi possível detectar o desejo da maior parte das mulheres pelo parto normal e foi possível obter algumas justificativas para uma outra escolha, o parto cesárea, que serve de ponto de partida para o desenvolvimento de um reforço no trabalho de conscientização da importância do parto normal entre as que não optaram por ele ainda. Quanto à amamentação, uma dos achados marcantes foi os poucos registros de reconhecimento da importância para a mãe. Também surpreende o fato de muitas mães afirmarem que não amamentarão seus filhos exclusivamente por 6 meses por diversos motivos. Esse é mais um ponto que precisa ser trabalhado com essas gestantes e reforçado após o parto para que se melhorem os índices de amamentação. O presente estudo oferece subsídios para o desenvolvimento de trabalhos com essas mulheres a fim de melhor prepará-las para o advento da gestação, parto e puerpério. Uma primeira sugestão seria a criação de reuniões com grupos de interesse para dialogar os assuntos desse tema. 49 Seria um grupo para as mulheres que ainda não tem filhos, mas que já tem uma vida sexual ativa, para tratar do assunto dos anticoncepcionais e do planejamento familiar; e outro com as gestantes que seria sobre a gestação, o parto, a amamentação e também o planejamento familiar subseqüente. Seria um diálogo aberto, partindo dos conhecimentos delas, buscando complementá-los e adequá-los aos conhecimentos científicos. Outra possibilidade bastante significativa seria retomar a realização de um curso para gestantes, oferecido há tempos atrás. Para isso seria necessário a mobilização de profissionais de diversas áreas de interesse do assunto: médico, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, para transmitir às gestantes o conteúdo mais completo sobre o período gestacional, parto e amamentação. A participação continuada das gestantes também é primordial neste caso, pois seriam necessárias várias reuniões para se concluir o curso. Pensando ainda nas gestantes, a criação de “orientações rápidas”, enquanto esperam para a consulta com o médico, pode ser outra forma de trazer esclarecimentos pertinentes ás gestantes. Cada dia seria abordado um tópico dentro das temáticas gestação, parto, amamentação e planejamento familiar. 50 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABRÃO, A. C. F. V. Amamentação: uma prática que precisa ser aprendida. Pediatria, São Paulo, v. 28, n.2, p. 79-80, 2006. Disponível em: . Acesso em 5 set. 2010. ANTUNES, L. S. et al. Amamentação natural como fonte de prevenção em saúde. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.1, p. 103-109, fev. 2008. Disponível em: . Acesso em: 15 jun. 2010. ARAUJO, M. F. M. et al. Custo e economia da prática do aleitamento materno para a família. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., Recife, v. 4, n. 2, p. 135-141, abr./jun. 2004. Disponível em: . Acesso em: 16 jun. 2010. ARAUJO, E. C. et al.�Importância do pré-natal na prevenção da Sífilis Congênita. Rev. Para. Med., Belém, v.20, n.1, p. 47-51, mar. 2006. Disponível em: