UNESP - Universidade Estadual Paulista Faculdade de Odontologia de Araraquara Fernando Simões Crisci Efeito do laser de baixa intensidade na polpa e nos tecidos apicais e periapicais em dentes de macaco Araraquara 2008 UNESP - Universidade Estadual Paulista Faculdade de Odontologia de Araraquara Fernando Simões Crisci Efeito do laser de baixa intensidade na polpa e nos tecidos apicais e periapicais em dentes de macaco Tese apresentada ao Programa de Pós- graduação em Odontologia - Área de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho, para obtenção do título de Doutor em Endodontia. Orientadora: Profa. Dra. Lizeti Toledo de Oliveira Ramalho Araraquara 2008 Crisci, Fernando Simões. Efeito do laser de baixa intensidade na polpa e nos tecidos apicais e periapicais em dentes de macaco / Fernando Simões Crisci . – Araraquara: [s.n.], 2008. 117 f. ; 30 cm. Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia Orientador : Profa. Dra. Lizeti Toledo de Oliveira Ramalho 1. Capeamento da polpa dentária 2. Terapia a laser de baixa intensidade 3. Hidróxido de cálcio 4. Endodontia 5. Cimento de óxido de zinco e eugenol I. Título Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Helena Matsumoto Komasti Leves, CRB-8/2570 Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP Fernando Simões Crisci Efeito do laser de baixa intensidade na polpa e nos tecidos apicais e periapicais em dentes de macaco Comissão Julgadora Tese para obtenção do grau de Doutor Presidente e Orientadora: Profa. Dra. Lizeti Toledo de Oliveira Ramalho 2o Examinador: Prof. Dr. Fábio Luiz Camargo Villela Berbert 3o Examinador: Prof. Dr. Welington Dinelli 4o Examinador: Prof. Dr. Manoel Damião de Souza Neto 5o Examinador: Prof. Dr. Antônio Miranda da Cruz Filho Araraquara, 05 de Setembro de 2008 Dados Curriculares FERNANDO SIMÕES CRISCI NASCIMENTO 10.07.1972 – Araraquara/SP FILIAÇÃO Marcos Henrique Crisci Dulce Simões Crisci 1990/1994 Curso de Graduação Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP) 1995/1996 Curso de Especialização em Endodontia - Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas - Regional de Araraquara 2000/2002 Curso de Pós-Graduação em Endodontia, nível de Mestrado, Faculdade de Odontologia de Araraquara - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” 2004/2008 Professor Responsável - Disciplina de Métodos Diagnóstico, Curso de Odontologia, Centro Universitário de Araraquara – UNIARA 2005/2008 Professor Responsável - Disciplina de Endodontia, Curso de Odontologia, Centro Universitário de Araraquara - UNIARA de Araraquara 2005/2008 Professor Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia ABO – Pouso Alegre 2005/2008 Curso de Pós-Graduação em Endodontia, nível de Doutorado, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” 2006/2008 Professor da Disciplina de Dentística, Curso de Odontologia, Centro Universitário de Araraquara - UNIARA 2006/2008 Professor Responsável - Disciplina de Clínica Integrada, Curso de Odontologia, Centro Universitário de Araraquara - UNIARA 2006/2008 Professor do Curso de Especialização em Endodontia - Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas – Regional Araraquara 2007/2008 Professor da Disciplina de Diagnóstico Bucal, Curso de Odontologia, Centro Universitário de Araraquara - UNIARA 2008/2008 Vice-Coordenador do Curso de Graduação em Odontologia do Centro Universitário de Araraquara - UNIARA Dedicatória Dedico este trabalho aos meus pais, Marcos e Dulce, por me darem a vida, por me ensinarem a vivê-la com dignidade, pelo amor incondicional que sempre me deram e por todas as vezes que renunciaram a si mesmos, para que eu pudesse realizar os meus sonhos. É simplesmente impossível expressar toda importância de vocês na minha vida. Amo vocês...... Aos meus sobrinhos Bruno e Luca, anjinhos que caíram do céu, que enchem de alegria nossas vidas e que a distância não permite estar sempre com vocês. Beijos do “Tio Maluco”. Ao meu irmão Marquinhos, por compartilhar sua vida com a minha, pelo carinho, amizade e exemplo de luta. Continue sempre assim, você vai longe. A minha avó Ruth Ramos Rodrigues Crisci, exemplo de pessoa e de vida. Aos meus avós Henrique Crisci, “Glória” e “Veio”, saudades. A minha sogra Bete, pessoa amável que me recebeu e me trata como um filho em seu lar e em sua vida. Obrigado pelo respeito, carinho e confiança que você me deposita. As minhas cunhadas Paula e Ana Paula, pelo carinho, confiança, amizade e por hoje fazerem parte da minha família. A toda minha Família, tios, tias, primos e em especial você “Zirdão”, obrigado por tudo que vocês sempre fizeram e fazem por mim. Ao Prof. Dr. Ariano Penteado Simões Filho, que tão cedo deixou o convívio dos homens, deixando como exemplo a determinação, a honestidade, à vontade de viver, a capacidade de trabalho, o espírito científico, a amizade que sempre dedicou a todos e por tudo que fez em prol da Faculdade de Odontologia de Araraquara. A ele minha saudade e minha eterna gratidão ...... In Memorian Á minha querida esposa Juliana Quantas palavras eu precisaria para descrever você. Você foi mais que um presente na minha vida. Encheu-me de esperança, paz e carinho. Você é meu porto seguro, uma pessoa em quem confio e me entrego, por que você só me traz felicidades. Gostaria de tê-la para sempre em minha vida. Amo você ...... Agradecimentos Especiais A DEUS, por sempre estar iluminando os caminhos a serem seguidos. A Profa. Dra. Lizeti Toledo de Oliveira Ramalho, orientadora, amiga e “Tia”, pela presença, pela confiança, pelas incontáveis manifestações de carinho, pela amizade, pelas considerações, pelos estímulos constantes e pela valiosa e precisa orientação na realização deste trabalho. Ao Prof. Dr. Fábio Luiz Camargo Villela Berbert, amigo e “irmão”, que através de seus gestos, atitudes e sabedoria formou um discípulo e admirador; pelas suas orientações profissionais e pessoais; pelas incontáveis manifestações de carinho, amizade e considerações em todos esses anos de convívio; e pela valiosa e precisa orientação na realização deste trabalho. Ao Prof. Dr. Welington Dinelli, amigo e conselheiro, pela confiança depositada em meu trabalho e pessoa, pelo apoio, incentivo e por me tratar como um filho. Ao Prof. Dr. Romeu Magnani, pela consideração com que sempre me atendeu e pela grande contribuição na execução da análise estatística dos resultados desta pesquisa. Aos amigos do Núcleo de Procriação do Macaco Prego, Claudinha, Junqueira, Arnaldo e em especial Prof. Dr. José Américo de Oliveira, meu muito obrigado pela atenção, amizade e pelos momentos compartinlhados. Meu muito obrigado Agradecimentos À Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, na pessoa do atual Exmo. Diretor, Prof. Dr. José Cláudio Martins Segalla e Exma. Vice-Diretora, Profa. Dra. Andréia Affonso Barreto Montandon. Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de Endodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara. Aos Professores da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, Dr. Roberto Miranda Esberard, Dr. Idomeo Bonetti Filho, Dr. Renato de Toledo Leonardi, Dr. Mário Tanomaru Filho e Dr. Fábio Luiz Camargo Villela Berbert, meu respeito pelo aprendizado, companheirismo, amizade e atenção que sempre me dedicaram. Ao Professor Dr. Mário Roberto Leonardo, humano, sensível, sensato, um pesquisador, um orientador, um grande líder formador de discípulos. Ao Professor Dr. Jayme Maurício Leal (In Memorian), pelo aprendizado, companheirismo, amizade e atenção que sempre me dedicou. Ao Prof. Dr. Alceu Berbert, pela consideração com que sempre me tratou, pela amizade e conselhos. Que Deus continue a iluminar seu caminho. A todos os Professores do Programa de Pós-Graduação, pelos conhecimentos, apoio e amizade a mim dedicados. Ao Departamento de Morfologia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara, - UNESP, em especial ao funcionário e amigo Pedro Sérgio Simões, pela amizade e profissionalismo na execução do processamento histológico. Aos funcionários da Seção de Pós-Graduação, da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, especialmente a Mara, Rosângela, Flávia e Alexandre, pela disponibilidade e paciência. Aos funcionários da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, Odete, Marlei, Ceres, Cidinha, Cristina, Silvia, Inês, Eliane e Adriano, em especial a sua diretora Maria Helena Matsumoto Komasti Leves, pela amizade e dedicação que sempre me trataram. Aos funcionários da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, Célia, Marinho e Pedro, pela amizade, apoio, convívio, companheirismo e colaboração. Aos alunos do Programa de Pós-Graduação na área de Endodontia, pelos momentos divididos, pelo convívio prazeroso e por sua amizade. A Celidalva Neres Moreira, pela amizade, sinceridade, convivência do dia a dia e ajuda prestada na execução dessa pesquisa. Ao Prof. Henrique Somenzari Neto, amigo, companheiro do dia a dia como Professor da UNIARA, companheiro de Doutorado, com quem convivi e aprendi muito, com seu jeito de ser. Saudades...... Aos Professores Thais, Flávia, Rogério, Webe e Lelo companheiros de disciplina com os quais passamos horas agradáveis ensinando nossos alunos. Ao amigo Cláudio Tita, pela convivência, sinceridade, amizade, além de ser meu companheiro em todas as disciplinas da UNIARA, saiba que a cada dia aprendo um pouquinho com você. Aos meus alunos pela confiança e por estarem sempre me ensinando algo. Ao amigo Hermes Pretel, pela contribuição e pelo tanto que me ajudou, somando e multiplicando conhecimentos na Ciência e pesquisas desenvolvidas em prol dos que precisam de nós. Ao amigo Frank Ikeda, pela amizade e contribuição na execução dessa pesquisa. A todas aquelas pessoas, que de alguma forma ou por algum momento tenham ajudado para que pudesse concluir o curso de Doutorado em Endodontia. Aos animais utilizados nessa pesquisa, meu profundo respeito. Em especial a aqueles que tem sido exemplos vivos do verdadeiro significado da palavra amigo, em todos os momentos. SUMÁRIO RESUMO ........................................................................................................................ 12 ABSTRACT ................................................................................................................... 13 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 14 PROPOSIÇÃO .............................................................................................................. 24 CAPÍTULO 1 – ARTIGO 1 .......................................................................................... 25 CAPÍTULO 2 – ARTIGO 2 .......................................................................................... 67 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................ 108 REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 110 ANEXOS ........................................................................................................................ 117 Crisci FS. Efeito do laser de baixa intensidade na polpa e nos tecidos apicais e periapicais em dentes de macaco [tese doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2008. RESUMO O presente estudo avaliou o efeito do laser de baixa intensidade diodo semicondutor de arseneto de gálio e alumínio em exposições pulpares induzidas e nos tecidos apicais e periapicais após tratamento endodôntico em dentes de macacos. Nas exposições pulpares, foi avaliado efeito do laser infra-vermelho associado ao hidróxido de cálcio, variando o tempo de aplicação, onde utilizou-se quatro macacos, totalizando 24 dentes, distribuídos em quatro grupos experimentais: Grupo I: Laser 2,5 segundos (dentes incisivos), Grupo II: Laser 40 segundos (dentes incisivos), Grupo III: Laser 40 segundos (dentes pré- molares) e Grupo IV: Controle sem Laser (dentes pré-molares), por um período de 55 dias. Quanto ao efeito do laser sobre a agressividade tecidual do cimento endodôntico óxido de zinco e eugenol (OZE), após tratamento endodôntico nos tecidos apicais e periapicais, foi comparando o laser vermelho com o infravermelho, utilizando quatro macacos, totalizando 24 dentes, distribuídos em três grupos experimentais: Grupo I (Laser Vermelho), Grupo II (laser Infra-Vermelho) e Grupo III (Controle: Sem Laser), por um período de 22 dias. Decorrido os períodos experimentais de cada estudo, os animais foram mortos, os dentes ou peças removidas e preparadas para análise histológica. De acordo com a proposta e as condições específicas deste trabalho, os resultados nos permitem concluir que nas exposições pulpares, a irradiação com laser infra-vermelho (40 segundos) diminuiu a reação inflamatória e induziu a organização tecidual, bem como na formação da barreira mineralizada, apresentando diferenças estatísticas significantes entre os grupos (p<0,05), tendo como melhor resultado a irradiação com laser infra-vermelho (40 segundos), já nos tecidos apicais e periapicais a irradiação com laser infra-vermelho estimulou as células do periodonto de sustentação, induzindo a reparação periapical, apresentando diferença estatística não significante entre grupos (p>0,05) para a reação inflamatória e organização tecidual e diferenças estatísticas não significantes entre grupos (p>0,05) para contagem das células, a irradiação com laser infra-vermelho é indicada como terapia coadjuvante ao tratamento endodôntico. Palavras-chave: Capeamento da polpa dentária; terapia a laser de baixa intensidade; hidróxido de cálcio; endodontia; cimento de óxido de zinco e eugenol. Crisci FS. Effect of the laser of low intensity in the pulp and in apical and periapical tissue in teeth of monkey [tese doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2008. ABSTRACT The present study evaluated the effect of the laser of low intensity diode semiconductor of gallium aluminum arsenide in exposed pulp induced in apical and periapical tissues after endodontic treatment in teeth of monkeys. In the exposed pulp, the effect of the laser infra-red associated to the hydroxide of calcium was evaluated varying the time of application, being used 04 monkeys, totaling 24 teeth, distributed in four experimental groups: Group I: Laser 2,5 seconds (incisive teeth), Group II: Laser 40 seconds (incisive teeth), Group III: Laser 40 seconds (premolar teeth) and Group IV: Control without Laser (premolar teeth), for a period of 55 days. As for the effect of the laser on the tissue aggressiveness of the endodontic zinco oxide and eugenol (OZE) sealer, after endodontic treatment o in the apical and Periapical tissues, the red laser was compared with the laser infra-red, using 04 monkeys, totaling 24 teeth, distributed in 03 experimental groups: Group I (Red Laser), Group II (Infra-red laser) and Group III (it Controls: Without Laser), for a period of 22 days. After the experimental periods of each study, the animals were killed, the teeth or pieces were removed and prepared for histological analysis. In agreement with the proposal and the specific conditions of this study work, the results allow to conclude us that in exposed pulp infra-red laser irradiation (40 seconds.) reduced the inflammatory reaction and induced the tissue organization, as well as the mineralized barrier formation and in apical and periapical tissues infra-red laser irradiation stimulated the cells of the periodontal tissue inducing periapical repair. Keywords: Dental pulp capping; laser therapy, low-level; calcium hydroxide; endodontics; zinc oxide-eugenol cement. INTRODUÇÃO A palavra LASER é uma expressão abreviada do termo Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Luz Amplificada por Emissão Estimulada de Radiação)7,35,41,42. A tecnologia do laser tem seu início em 1917, quando Einstein16 formulou a teoria da “Emissão Estimulada”, afirmando que a emissão estimulada de radiação é causada pela presença de um fóton indutor de energia interagindo com um átomo em seu estado excitado, resultando na liberação de dois fótons induzidos7,35,40,41,42,52. Em 1954, Schawlow, Townes47 colocando em prática o princípio da emissão estimulada, conseguiu estimular o gás amônia a produzir um feixe de microondas por meio de um campo elétrico, criando o Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation (MASER)7,35,41,42,52. Em 1958, Schawlow, Townes47 demonstraram que era possível usar o princípio do MASER para produzir luz visível. Era o nascimento do laser. Dois anos mais tarde (1960), Maiman34 criou a primeiro equipamento capaz de emitir raios laser, usando um cristal de rubi que gerava luz vermelha7,17,19,35,41,42,52. Os lasers são classificados em lasers de alta e baixa intensidade, sendo que o que vai diferenciá-los é o tipo do meio ativo (sólido, líquido, gasoso e misto), que resulta em diferentes tipos de radiação e respectivos efeitos sobre o tecido irradiado41. O laser de alta intensidade, também conhecido como, laser de alta potência ou laser cirúrgico ou High-Intensity Laser Treatment (HILT), emite alta intensidade de potência e é indicado para procedimentos cirúrgicos e remoção de tecido cariado7,41,42. O laser de baixa intensidade, também conhecido como, laser de baixa potência ou laser não-cirúrgico ou soft laser ou LILT (Low-Intensity Laser Treatment), emite baixa intensidade de potência, não remove tecido e age sobre as moléculas7,41,52. Dentre os lasers de baixa intensidade vamos encontrar o laser vermelho com comprimento de onda de 670 nm e o laser infra-vermelho com comprimento de onda de 785 nm, sendo diferenciados pela profundidade de penetração, em que o laser vermelho possui uma atuação mais superficial em relação ao infra-vermelho11,26. O comprimento de onda (�) é à distância percorrida por uma onda em sua oscilação completa, medida em �m e a freqüência de suas oscilações em Hertz (Hz). O comprimento de onda pode variar desde o infravermelho até os raios cósmicos e segundo seu meio ativo, onde é gerada a radiação. O comprimento de onda é de fundamental importância na interação laser-tecido. Cada comprimento de onda, portanto, terá um tipo diferente de interação segundo o tecido alvo27. Entre os lasers de baixa intensidade encontramos o laser de Arseneto de Gálio-Alumínio (As-Ga-Al), que é um laser semicondutor na forma de um diodo, com excitação produzida por uma corrente elétrica e possui comprimento de onda de 688 nm (vermelho) e 785 nm (infravermelho próximo)52. De um modo geral, o laser de baixa intensidade tem uma série de indicações, e pode ser usado isoladamente ou como coadjuvante para vários tipos de tratamentos, sempre que se necessite de um efeito local ou ainda quando se necessite de um efeito terapêutico geral9,33, devido à sua ação analgésica, antiinflamatória, antiedematosa, bioestimuladora e indutora de reparo tecidual33. Na Odontologia o laser de baixa intensidade, vem sendo utilizado na potencialização do processo de reparo nos quadros de pós-operatório e cicatrização de tecido mole, tecido ósseo e nervoso (Garcia et al.18, 1996); nos quadros de edema instalado (onde se busca uma mediação do processo inflamatório) e nos quadros de dor crônica e/ou aguda (Almeida-Lopes1, 2004). Karu et al.26, em 2004, relatam que as células têm um determinado limiar de sobrevivência, dependendo do tecido a qual pertence e também do seu estado fisiológico. Ao se utilizar o laser com a intenção de respeitar esse limiar de determinada célula, oferecemos uma baixa intensidade de energia, que será utilizada por ela de maneira a estimular todos os seus componentes membranosos e ou suas mitocôndrias. Dessa forma estaremos induzindo essa célula à biomodulação, ou seja, a célula trabalhará buscando um estado de normalização da região afetada, neste caso o laser trabalhará em baixa densidade de potência. Quanto as aplicações clínicas em Odontologia temos: durante e após a execução de preparos cavitários33, nos procedimentos periodontais10,25,36, pós implantes33, no pós operatório de cirurgias orais menores2,8,44, antes de anestesia33,42, na hipersensibilidade dentinária42, em úlcera aftosa recorrente8,24,42, em herpes simples33, em nevralgia do trigêmeo33,43, na síndrome de dor e disfunção da ATM21,43, para dor no tratamento ortodôntico22, na endodontia após instrumentação15,49, no capeamento pulpar direto12,33 e pulpotomia33,45. Com o desenvolvimento do LASER, surge um novo aliado no tratamento conservador da polpa e também no tratamento endodontico quanto a agressividade tecidual do cimento de óxido de zinco e eugenol nos tecidos apicais e periapicais em uma biopulpectomia, devido às suas propriedades analgésica, cicatrizante, antiinflamatória e de indução de reparo12,33. A polpa dental apresenta-se inicialmente como um tecido conjuntivo mucoso, tipo embrionário, que evolui gradativamente para tecido conjuntivo frouxo, chegando, por vezes, na senilidade, a apresentar prevalência de fibras colágenas (tecido conjuntivo denso). Como todo tecido conjuntivo de qualquer parte do nosso organismo, a polpa dental apresenta uma elevada capacidade reparativa, curando-se com facilidade, desde que colocada em condições favoráveis32. Alterações pulpares podem ser desencadeadas por diversos fatores, sendo que, na maioria das vezes, a remoção do agente etiológico será o suficiente para seu retorno à normalidade. Assim, diante de tais alterações, as vantagens na manutenção deste tecido são óbvias, porém dependentes do correto diagnóstico, que nos confirmará a oportunidade do tratamento conservador. O capeamento pulpar direto consiste na cobertura ou proteção da área exposta da polpa dental com um material que possibilite nova formação de tecido mineralizado, bem como manutenção de sua vitalidade e funções normais13. Ele é indicado quando há uma pequena exposição acidental da polpa, ocorrendo dilaceração tecidual seguida de hemorragia32 O hidróxido de cálcio é o material de eleição para o capeamento pulpar38,39,50,53, devido ao seu mecanismo de ação provocar a estimulação e reparo pulpar, neutralização da acidez da camada de dentina desmineralizada, promoção da remineralização e manutenção da vitalidade pulpar em casos de exposição14. Em 1883, Hunter relatou o uso de fezes de pardal inglês (continha resíduos de hidróxido de cálcio) misturadas com melado, para uso em capeamento pulpar48. Entretanto, o hidróxido de cálcio foi introduzido na Odontologia por Nygreen37 em 1838, sendo que o primeiro material devidamente controlado, à base de hidróxido de cálcio (Calxyl), foi indicado por Hermann em 1920, segundo De Deus 13. Com a finalidade de melhorar o efeito do hidróxido de cálcio sobre o tecido pulpar, algumas drogas são utilizadas em associação com o mesmo. As drogas associadas, segundo os vários autores, são: água destilada e corticosteróide (aceteto de prednisolona) (Holland et al.23, 1978); corticosteróide/antibiótico (acetato de prednisolona adicionado a nitrofurazona) (Russo et al.46, 1982); corticosteróide/antibiótico por 48 horas, água e soro fisiológico (Aydos3, 1985); polietileno glicol 400, óxido de zinco mais polietileno glicol 400, e óxido de zinco mais carboxilmetilcelulose (Giro et al. 20, 1994) e resina de Copaíba, polietileno glicol 400 (Bandeira5, 1998). Na tentativa de substituir o hidróxido de cálcio e suas associações, Wilder-Smith54 (1988), realizando estudo em humanos utilizando o laser de baixa intensidade antes e após capeamento pulpar direto com cimento de hidróxido de cálcio, encontrou condições favoráveis durante os dois meses de período de observação. Crisci12 em 2002, associando o laser de baixa potência ao hidróxido de cálcio no capeamento pulpar encontrou resultados favoráveis quanto ao efeito anti-inflamatório aos sete dias e a formação de tecido minerallizado aos 30 dias, sendo que essa associação com três aplicações do laser gerou um colapso residual. De acordo com Lopes, Brugnera33 (1998), na indicação do capeamento pulpar direto, deve-se realizar as manobras rotineiras e, antes de colocar o material de capeamento, aplica-se o laser de baixa intensidade de forma pontual diretamente sobre a região a ser tratada utilizando uma dosimetria entre 2 a 3 J/cm2. O tratamento endodôntico de uma biopulpectomia consiste no tratamento do canal radicular de dentes com vitalidade pulpar, tendo como princípios fundamentais manutenção da cadeia asséptica, a limpeza e atribuição de uma forma cônica ao canal radicular (modelagem), a utilização de soluções irrigadoras biologicamente compatíveis, assim como, e conseqüentemente, a preservação da vitalidade do coto pulpar e dos demais remanescentes vivos do sistema de canal radicular30. Atualmente, a Endodontia é dividida em fases, que devem ser tratadas com mesma importância e atenção, pois são atos operatórios interdependentes entre si, e que a falha em uma dessas fases pode levar ao insucesso endodôntico31. Dentre essas fases temos a obturação dos canais radiculares, onde devemos preencher todo o espaço anteriormente ocupado pela polpa dental, com um material que promova um selamento o mais hermético possível, que seja inerte aos tecidos e que possuam boas propriedades biológicas. Assim sendo, o material obturador não pode prejudicar e sim estimular o processo de reparo apical e periapical pós-tratamento endodôntico31. O tratamento endodôntico tem como finalidade a remoção dos agentes físicos, químicos ou biológicos prejudiciais aos tecidos apicais e periapicais e que consequentemente a esta eliminação, permitirão ao organismo recuperar sua condição de normalidade fisiológica, ou seja, reparar os tecidos lesados31. Dentre os requisitos para um material obturador ideal o mesmo deve possuir propriedades biológicas e físico-químicas, ou seja, boa tolerância tecidual, ser reabsorvível no periápice em casos de extravasamento acidental, estimular o reparo apical e periapical, estimular ou permitir a deposição de tecido mineralizado a nível foraminal, ter ação antimicrobiana, não ser mutagênico ou carcinogênico, ser de fácil inserção, permitir um selamento o mais hermético possível do canal radicular, boa viscosidade e aderência, ser radiopaco, ser de fácil remoção dentre outras30. Na obturação dos canais radiculares, os materiais de escolha são: em estado sólido (cones de guta-percha e/ou cones de resinas) e em estado plástico (cimentos obturadores)31. Na Endodontia encontramos cimentos obturadores com diferentes composições, ou seja, o cimento à base de óxido de zinco e eugenol (OZE); cimento à base de resina epóxica; cimento à base de hidróxido de cálcio; cimento à base de silicone, cimento à base de ionômero de vidro, cimento à base de polímero de mamona e cimento à base de MTA. Em 1936 Grossman introduziu no mercado o cimento OZE, que nos dias atuais, ainda são utilizados com grande difusão e freqüência pelos diversos países e com diferentes marcas comerciais. Este cimento apresenta boas propriedades físico-químicas, no entanto não apresenta biocompatibilidade, sendo irritante aos tecidos apicais e periapicais. O potencial irritante do material obturador tem influência direta e significativa no reparo tecidual após o término do tratamento de canais radiculares, o cimento OZE apresentou infiltrado inflamatório severo quando comparado com ao cimento à base de hidróxido de cálcio Sealapex (Tanomaru Filho et al.51, 1998). O comportamento do cimento OZE não é adequado aos tecidos, levando à agressão, atribuída à presença de eugenol livre. Quanto aos resultados das reações histológicas do cimento à base de óxido de zinco e eugenol (OZE), foi comprovado que o eugenol é citotóxico (Langeland et al.29, 1969, resultando em reações adversas em animais experimentais e humanos, provoca dermatite de contato (Barkin et al.6, 1984), e reação alérgica verdadeira (Koch et al.28, 1973; Barkin et al.6, 1984). Araújo4 2008, avaliando histologicamente o efeito do laser de baixa intensidade (LBI) na resposta do tecido conjuntivo subcutâneo de camundongos ao implante dos tubos com cimento Endofill à base de óxido zinco e eugenol (OZE), encontrou como resultado um tecido conjuntivo que reagiu de forma mais favorável ao Endofill quando submetido ao laser de baixa intensidade, especialmente o laser infravermelho, no decorrer do período pós- operatório de 30 dias, minimizando o efeito irritante oferecido pelo cimento, porém sem diferença estatística significante; o tecido evidenciou maior presença de fibrose e menor número de mastócitos, com diferença estatística significante. O cimento à base de óxido de zinco e eugenol (OZE) é um material de baixo custo e de fácil aquisição que vem sendo utilizado em grande escala pelo mundo e também no Brasil. Portanto a idéia de buscar um recurso que vise minimizar a resposta tecidual ao efeito irritante deste cimento ainda é bastante pertinente nos dias atuais, sendo o laser uma opção a ser testada. Apesar do crescente número de aparelhos Laser lançados no mercado nacional e internacional, são poucas as pesquisas sobre a eficácia e segurança no uso dessa tecnologia no tratamento conservador da polpa e também no tratamento endodontico. Assim, algumas indagações permanecem sem resposta tais como: Qual a forma correta de aplicação dos mesmos quanto ao tempo de aplicação. Qual o melhor laser a ser aplicado para cada tipo de tratamento. Será que há diferença entre a profundidade de penetração entre o laser baixa intensidade vermelho e infra-vermelho. A aplicação exagerada do mesmo pode comprometer os seus resultados. Será que há diferentes resultados entre as diferentes marcas de aparelhos. PROPOSIÇÃO OBJETIVO GERAL Avaliar histologicamente o efeito do laser de baixa intensidade diodo semicondutor de arseneto de gálio e alumínio no reparo tecidual e formação de barreira de tecido mineralizado em exposições pulpares induzidas e também nos tecidos apicais e periapicais após tratamento endodôntico em dentes de Macacos-Prego (cebus apella libidinosus): OBJETIVOS ESPECÍFICOS Esta tese foi dividida em dois capítulos que correspondem a dois artigos científicos: Capítulo 1: Avaliar histologicamente os efeitos antiinflamatório, de reparo tecidual e de formação de barreira de tecido mineralizado elaborado por células após capeamento pulpar direto com a pasta de hidróxido de cálcio somente ou associado ao laser diodo semicondutor de Arseneto de Gálio-Alumínio com comprimento de onda 785 nm (infra-vermelho), com variações nos tempos de aplicação (2,5 e 40 segundos), em dentes de macacos. Capítulo 2: Avaliar histologicamente o efeito antiinflamatório e reparador do laser de baixa intensidade vermelho e infra-vermelho em relação ao efeito irritante, oferecido pelo cimento endodôntico Endo Fill (à base de óxido de zinco eugenol) em obturação do canal radicular realizadas em dentes de macacos. Resposta tecidual de exposições pulpares em dentes de macacos-prego com variações nos tempos de aplicação do laser de baixa intensidade associado ao capeamento com hidróxido de cálcio* CAPÍTULO 1 ∗∗∗∗ Artigo a ser submetido para publicação . RESUMO O presente estudo avaliou o efeito do laser de baixa intensidade diodo semicondutor de arseneto de gálio e alumínio (GaAlAs, com comprimento de onda de 785 �m, Infra-vermelho, com potência de emissão de 50 mW, densidade de energia de 2 J/cm2, em emissão contínua, por meio de ponta especial de fibra óptica), com variações nos tempos de aplicação do mesmo, em relação a resposta tecidual de exposições pulpares em dentes de macacos. Foram utilizados incisivos centrais e laterais superiores e primeiros, segundos e terceiros pré-molares inferiores de quatro macacos, totalizando 24 dentes, que foram distribuídos em quatro grupos experimentais: Grupo I: Hidróxido de cálcio + Laser 2,5 segundos (incisivos), Grupo II: Hidróxido de cálcio + Laser 40 segundos (incisivos), Grupo III: Hidróxido de cálcio + Laser 40 segundos (pré-molares) e Grupo IV: Controle (Hidróxido de cálcio sem Laser) (pré-molares). Decorrido o período experimental de 55 dias, os animais foram mortos, os dentes ou peças removidas e preparadas para análise histológica. De acordo com a proposta e as condições específicas deste trabalho, os resultados nos permitiu concluir que a irradiação com laser infra-vermelho (40 segundos) diminuiu a reação inflamatória e induziu a organização tecidual, bem como na formação da barreira mineralizada, apresentando diferenças estatísticas significantes entre os grupos (p<0,05), tendo como melhor resultado a irradiação com laser infra-vermelho (40 segundos). Palavras-chave: Capeamento da polpa dentária; terapia a laser de baixa intensidade; hidróxido de cálcio. ABSTRACT The present study evaluated the effect of the laser of low intensity diode semiconductor of gallium aluminum arsenide (GaAlAs, with wavelength of 785 �m, Infra-red, with potency of emission of 50 mW, energy density of 2 J/cm2, with continuous emission, through special tip of optic fiber), with variations in the times of application of the laser, in relation to tissue answer in expose pulp induced in teeth of monkeys. Four monkeys were used, being them the central incisors and lateral superiors and the first, seconds and third inferior premolar, totaling 24 teeth, that were distributed in four experimental groups: Group I: Hydroxide of calcium + Laser 2,5 seconds (incisive), Group II: Hydroxide of calcium + Laser 40 seconds (incisive), Group III: Hydroxide of calcium + Laser 40 seconds (premolar) and Group IV: Control (Hydroxide of calcium without Laser) (premolar). After the experimental period of 55 days, the animals were killed, the teeth or pieces were removed and prepared for histological analysis. In agreement with the proposal and the specific conditions of this study, the results allow to conclude us that infra-red laser irradiation (40 seconds) reduced the inflammatory reaction and induced the tissue organization, as well as the mineralized barrier formation presenting significant statistical differences among the groups (p <0,05), tends as better result the irradiation with infra-red laser (40 seconds) Keywords: Dental pulp capping; laser therapy, low-level; calcium hydroxide. INTRODUÇÃO A palavra LASER é uma expressão abreviada do termo Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Luz Amplificada por Emissão Estimulada de Radiação)15,23,26. Os lasers são classificados em lasers de alta e baixa intensidade, sendo que o que vai diferenciá-los é o tipo do meio ativo (sólido, líquido, gasoso e misto), que resulta em diferentes tipos de radiação e respectivos efeitos sobre o tecido irradiado8,20. O laser de baixa intensidade, também conhecido como, laser de baixa potência ou laser não-cirúrgico ou soft laser ou LILT (Low-Intensity Laser Treatment), emite baixa intensidade de potência, não remove tecido e age sobre as moléculas8,20. De um modo geral, o laser de baixa intensidade tem uma série de indicações, e pode ser usado isoladamente ou como coadjuvante para vários tipos de tratamentos, sempre que se necessite de um efeito local ou ainda quando se necessite de um efeito terapêutico geral2,37, devido à sua ação analgésica, antiinflamatória, antiedematosa, bioestimuladora e indutora de reparo tecidual14. Com o desenvolvimento do LASER, surge uma nova alternativa no tratamento conservador da polpa devido às suas propriedades analgésica, cicatrizante, antiinflamatória e de indução de reparo tecidual3,8,16,20. Alterações pulpares podem ser desencadeadas por diversos fatores, sendo que, na maioria das vezes, a remoção do agente etiológico será o suficiente para seu retorno à normalidade. Assim, diante de tais alterações, as vantagens na manutenção deste tecido são óbvias, porém dependentes do correto diagnóstico, que nos confirmará a oportunidade do tratamento conservador. O capeamento pulpar direto consiste na cobertura ou proteção da área exposta da polpa dental com um material que possibilite nova formação de tecido mineralizado, bem como manutenção de sua vitalidade e funções normais4. O hidróxido de cálcio é o material de eleição para o capeamento pulpar, devido ao seu mecanismo de ação provocar a estimulação e reparo pulpar, neutralização da acidez da camada de dentina desmineralizada, promoção da remineralização e manutenção da vitalidade pulpar em casos de exposição6. Com a finalidade de melhorar o efeito do hidróxido de cálcio sobre o tecido pulpar, algumas drogas foram associadas, ou seja, água, eugenol, Formagem, Creasil e formocresol (Russo, Holland29, 1974); predinisolona (Deltacortril) mais um composto nitrofurânico (Furacin Oto-solução) (Francischone7, 1978); água destilada e prednisolona mais Furacin Oto-solução mais xilocaina (Mello et al.21, 1983); polietileno glicol 400, iodofórmio mais polietileno glicol 400 e óxido de zinco mais polietileno glicol 400 (Oliveira et al.24, 1988); Ledermix mais soro fisiológico e soro fisiológico (Sazak et al. 30, 1996) e corticosteróide (Decradon) e corticosteróide/antibiótico (Otosprin) (Oliveira25, 2000). Na tentativa de substituir o hidróxido de cálcio e suas associações, Wilder-Smith38 em 1988, realizando estudo em humanos utilizando o laser de baixa intensidade antes e após capeamento pulpar direto com cimento de hidróxido de cálcio, encontrou condições favoráveis durante os dois meses de período de observação. Crisci3 em 2002, associando o laser de baixa potência ao hidróxido de cálcio no capeamento pulpar encontrou resultados favoráveis quanto ao efeito anti-inflamatório aos sete dias e a formação de tecido minerallizado aos 30 dias, sendo que essa associação com três aplicações do laser gerou um colápso residual. O objetivo deste trabalho foi de avaliar histologicamente os efeitos antiinflamatório, de reparo tecidual e de formação de barreira de tecido mineralizado elaborado por células após variações nos tempos de aplicação (2,5 e 40 segundos) do laser diodo semicondutor de Arseneto de Gálio-Alumínio com comprimento de onda 785 nm (infra-vermelho), associado ao capeamento pulpar direto com a pasta de hidróxido de cálcio em dentes de macacos. MATERIAL E MÉTODO Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Experimentação Animal - CEEA da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, Ofício CEEA-FO/Ar no 55/2003 (Anexo 1). Para o experimento foram utilizados 04 Macacos-Prego (cebus apella libidinosus) machos com 08 anos de idade e peso aproximado de 5 Kg, do Núcleo de Procriação de Macaco-Prego do Departamento de Ciências Básicas da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. Utilizamos os Incisivos centrais e laterais superiores e os primeiros, segundos e terceiros pré-molares inferiores, totalizando 24 dentes, que foram distribuídos em 4 grupos com período experimental de 55 dias. O procedimento operatório foi realizado inicialmente com sedação do animal com éter sulfúrico em câmara de sedação (Figura 1A) e posteriormente submetidos à anestesia geral, obtida por meio de injeção intraperitoneal de tiopental sódico (Thionembutal - Abbot Laboratórios do Brasil Ltda. – RJ, Brasil) na dosagem de 30 mg/kg de peso corporal e injeção intramuscular de diazepínico (Diazepan – Furp) na dosagem de 0,12 mg/kg de peso corporal (Figura 1B). Foi realizada raspagem e polimento dental com pedra pomes, água e taça de borracha, a seguir foi efetuado o isolamento absoluto com dique de borracha (Figuras 1C e 1D), colocação de um mantenedor de abertura bucal (Figura 1D) e anti-sepsia do campo operatório com Clorexidina a 2%. Todo o instrumental e material utilizados nos procedimentos operatórios foram esterilizados em autoclave a 120°C, por 20 minutos. FIGURA 1 - Câmara de sedação (A), anestesia do animal (B) e isolamento absoluto com dique de borracha para os dentes pré-molares superiores (C) e incisivos superiores (D). A B C D Em seguida, cavidades circulares profundas foram preparadas na face palatina dos incisivos centrais e laterais e na região cervical da face vestibular dos pré-molares (Figura 2A), com pontas diamantadas cônica invertida (Ponta diamantada 1033 - KG Sorensen, SP, Brasil) montadas em turbina de alta rotação com abundante refrigeração ar/água. A fresa foi substituída por uma nova a cada 06 preparos cavitários. A profundidade foi padronizada pelo comprimento de 1,2 mm de ponta ativa da fresa. Porém, quando foi observada, por transparência, uma coloração rósea no assoalho do preparo cavitário, indicando a proximidade da polpa, o procedimento clínico foi interrompido. A cavidade preparada foi irrigada com soro fisiológico para a remoção das raspas de dentina e, em seguida, foi empregada uma sonda n°5 (Figura 2B) que promoveu a exposição mecânica do tecido pulpar (Figura 2C), sem, no entanto, penetrar no interior da polpa coronária, evitando-se assim, a dilaceração tecidual que poderia dificultar o processo de reparação, interferindo nos resultados da pesquisa. A hemorragia proveniente da exposição pulpar foi contida através de irrigação com soro fisiológico e cuidadosa compressão utilizando-se pontas de papel absorvente estéril (Tanari - Tanariman Industrial Ltda., AM, Brasil) (Figura 2D). FIGURA 2 - Preparos de cavidades classe V região cervical da face vestibular dos pré-molares (A), seguida de exposição pulpar por meio de sonda exploradora no 5 (B), exposições mecânicas do tecido pulpar (C) e contenção da hemorragia com cuidadosa compressão utilizando-se cone de papel absorvente estéril (D). B C D A 1 PMo 2 PM o 3 PM o A distribuição dos animais foi realizada de modo que ao final do experimento tivemos 6 dentes tratados para cada grupo experimental, sendo importante resaltar que houve a perda de dois dentes incisivos durante o processamneto histológico para os Grupos I e II e os períodos de análise foram de 55 dias (Quadro 1). Quadro 1 - Distribuição dos números e tipos de dentes utlizados de acordo com os grupos experimentais Grupos Pastas Tempo de aplicação do laser Dentes Utilizados Total I laser infra-vermelho + Ca(OH)2 2,5 seg. IS 06 dentes II laser infra-vermelho + Ca(OH)2 40 seg. IS 06 dentes II laser infra-vermelho + Ca(OH)2 40 seg. PMI 06 dentes IV Ca(OH)2 Sem laser PMI 06 dentes Legendas: IS - Incisivo superior PMI – Pré-molar inferior A distribuição dos incisivos seguiram a sequência de incisivo central e lateral esquerdo para um grupo e incisivo central e lateral direito para o outro grupo, alternando os lados a cada macaco (Grupos I e II). Já os pré-molares seguiram uma sequência na qual cada animal, escolhido aleatoriamente, apresentou um grupo isolado do mesmo material (Grupos III e IV). Assim o esquema de rodízio foi: Animal 1: Laser Infra-vermelho 40 seg. + Hidróxido de cálcio ������ �� Laser Infra-vermelho 2,5 seg. + Hidróxido de cálcio Hidróxido de Cálcio IL IC IC IL 1 PMo2 PM o 3 PM o 1 PMo2 PM o 3 PM o 1 PMo 2 PM o 3 PM o Animal 2: Animal 3: Animal 4: Laser Infra-vermelho 40 seg. + Hidróxido de cálcio Laser Infra-vermelho 2,5 seg. + Hidróxido de cálcio ������ �� Laser Infra-vermelho 40 seg. + Hidróxido de cálcio Laser Infra-vermelho 2,5 seg. + Hidróxido de cálcio ������ �� Laser Infra-vermelho 40 seg. + Hidróxido de cálcio Laser Infra-vermelho 2,5 seg. + Hidróxido de cálcio ������ �� Hidróxido de Cálcio Laser Infra-vermelho 40 seg. + Hidróxido de cálcio Laser Infra-vermelho 40 seg. + Hidróxido de cálcio IL IC IC IL IL IC IC IL IL IC IC IL Em todos os grupos (Quadro1), as exposições receberam aplicações diretas de uma camada de hidróxido de cálcio pró-análise (PA) (Biodinâmica Química e Farmácia Ltda., PR, Brasil) em soro fisiológico (Esquemas 1A, 1B e Figura 3A) manipulada na proporção de 15 mg de hidróxido de cálcio P.A. para 20 μl de água destilada, que após remoção de seus excessos com auxílio de uma sonda exploradora, receberam aplicação do cimento de hidróxido de cálcio (Hidro-C – Dentsply Ind. E Com. Ltda., RJ, Brasil) (Esquemas 1A, 1B e Figura 3B) e restauração definitiva de amálgama de prata (Esquemas 1A, 1B, Figuras 3C e 3D). Nos Grupos I, II e III (Quadro 1), antes das aplicações diretas com a camada de hidróxido de cálcio P.A. em soro fisiológico (Esquemas 1A, 1B e Figura 3A), as exposições pulpares receberam irradiação com o laser de baixa intensidade infra-vermelho (Laser Beam Multi Laser DR 500 - Laser Beam, Indústria e Tecnologia Ltda., RJ, Brasil) (Esquemas 1A, 1B e Figuras 4A e 4B), colocando-se a ponta do aparelho em contato direto com a exposição pulpar (face palatina para os incisivos e vestibular para os pré-molares) por um período de tempo de 2,5 segundos (Grupo I) determinado mediante a fórmula DE= Pxt/S3,8 e Crisci8 e por um período de tempo de 40 segundos (Grupo II e III) determinado de acordo com o automático do aparelho, ambos com uma dosimetria de 2 J/cm2, de acordo com Crisci3, 2002. FIGURA 3 - Aplicação direta de uma camada de hidróxido de cálcio PA em soro fisiológico (A), seguida da aplicação de um cimento de hidróxido de cálcio (B) e restauração definitiva de amálgama de prata nos pré-molares (C) e incisivos com cimento de hidróxido de cálcio e iniciando a colocação de amalgama no ILSE (D). A B C D FIGURA 4 - Aplicação do laser de baixa intensidade infra-vermelho, sobre as exposições pulpares: nos incisivos (A) e nos pré-molares (B). A B A Unidade Laser de baixa intensidade utilizada no experimento foi a Laser Beam Multi Laser DR 500 (Laser Beam, Indústria e Tecnologia Ltda., Niterói, RJ, Brasil), com as seguintes características: — Semicondutor Diodo de Arseneto de Gálio-Alumínio (As-Ga-Al) — Infravermelho com comprimento de onda 785 nm — Potência de emissão de 50 mW — Densidade de potência de 250 mW/cm2 — Tensão de alimentação: 110V ou 220V — Emissão contínua — Ponta especial de fibra óptica Esquema 1 - Local da aplicação do Laser, do material capeador e da restauração com amálgama nos incisivos (A) e pré molares (B). Local da aplicação do Laser Restauração de amálgama Pasta de Hidróxido de Cálcio P.A + Cimento de Hidróxido de cálcio Pasta de Hidróxido de Cálcio P.A + Cimento de Hidróxido de cálcio Restauração de amálgama A B Local da aplicação do Laser Após a remoção do isolamento absoluto, os animais foram mantidos em observação até total recuperação. Durante todo o decorrer do experimento, os mesmos foram mantidos em gaiolas individuais, no biotério do núcleo de procriação de macacos- prego, até completar o período experimental. O estado geral dos animais foi avaliado diariamente. Decorrido o período de 55 dias, os animais foram novamente sedados (Figura 1A) e anestesiados (Figura 1B), conforme descrito anteriormente e seus incisivos foram extraídos (Figura 5A), para obtenção dos pré-molares, realizamos a perfusão sanguínea, para remoção (Figura 5B) e redução (Figura 5C) das mandíbulas para serem submetidos à tramitação laboratorial para processamento histológico. FIGURA 5 - Extração dos incisivos superiores (A) e remoção (B) seguida da redução (C) das mandíbulas para os macacos que sofreram perfusão sanguínea. A B C Processamento histológico Os dentes e as peças (mandíbulas reduzidas) foram removidos e imersas em formol de Lillye a 10% tamponado (pH 7,2), permanecendo em processo de fixação por 96 horas13. Após as primeiras 24 horas, as peças foram recortadas com o auxilio de disco diamantado, de forma a individualizar cada dente, juntamente com o tecido ósseo adjacente. Estes foram devidamente identificados e fixados por mais 72 horas. A seguir, as peças foram lavadas em água corrente durante 24 horas, imersas em descalcificador de Morse com trocas a cada três dias até a completa descalcificação que ocorreu em um período aproximado de quatro meses. As peças foram armazenadas em cassetes identificados e permaneceram suspensas na solução descalcificadora. Após completa descalcificação, as peças foram neutralizadas em solução de sulfato de sódio durante 24 horas. Em seguida realizou-se o processamento para inclusão em parafina. Os dentes passaram por processo de desidratação em álcoois crescentes (70%, 90% e absoluto), diafanização em xilol, embebição em parafina, confecção do bloco e microtomia em micrótomo rotatório, obtendo-se cortes semi-seriados no sentido do longo eixo dos dentes, com 6μm de espessura3,25. Coloração Todo o material foi corado em hematoxilina-eosina para análise morfológica e pelo Tricrômico de Masson para análise da substância intercelular fibrosa3,25. Análise histológica A análise das lâminas foi realizada com o auxílio de microscópio óptico comum e os seguintes eventos histológicos foram avaliados: Inflamação Celular, Organização Tecidual e Formação de Tecido Mineralizado, Adaptados das normas da ISO11. Estes eventos histológicos foram graduados como descrito nas Tabelas 1, 2 e 3. Tabela 1- Escores atribuídos ao evento Inflamação Celular Escore Caracterização 1 Ausência de Inflamação 2 Inflamação Discreta 3 Inflamação Moderada 4 Inflamação Intensa Tabela 2 – Escores atribuídos ao evento Organização Tecidual Escore Caracterização 1 Tecido Normal 2 Organização Odontoblástica 3 Desorganização Celular 4 Necrose Tabela 3 – Escores atribuídos ao evento Formação de Tecido Mineralizado Escore Caracterização 1 Espessura Acentuada 2 Discreta ou Moderada 3 Com Células Incorporadas 4 Ausência de Barreira Análise Estatística O teste de Kruskal-Wallis foi utilizado para a comparação entre os grupos experimentais quanto aos escores dos eventos histológicos. O coeficiente de correlação de Spearman foi usado para avaliar o grau de associação entre os eventos histológicos. Adotou-se o nível de significância de 5% para a tomada de decisões. RESULTADOS Análise Histológica Grupo I: Laser Infra-Vermelho (2,5 seg.) incicsivo - 55 dias Na visão geral ocorreu a formação de barreira mineralizada adjacente ao capeamento (Figura 6A). No conjuntivo pulpar ocorreu diminuição do número de células e aumento da substância intercelular amorfa, os vasos sanguíneos apresentaram ligeira congestão de células no seu interior, sendo que, a camada odontoblástica apresentou-se normal, porem ligeiramente distanciados uns dos outros. A camada de pré-dentina apresentou-se pouco delimitada (Figura 6B). Encontramos a formação de barreira mineralizada ao longo da exposição pulpar, com células incorporadas no seu interior (barreira osteóide) (Figura 6C), com menor número de células nas porções laterais da barreira. Pela coloração TM, em uma visão geral, temos uma barreira mineralizada formada adjacente ao capeamento (Figura 6D). Observou-se que ao redor das células rarefeitas há uma concentração de fibrilas colágenas preenchendo a substância intercelular e não se observou a camada de pré-dentina junto aos odontoblastos (Figura 6E). Encontramos a presença da barreira mineralizada rica em fibras colágenas, coradas em azul e presença de células no seu interior (Figura 6F). FIGURA 6 - Visão geral da barreira mineralizada, 40X (A). Polpa com rarefação celular, 200X (B). Barreira mineralizada com células incorporadas, 400X (C). Visão geral da barreira mineralizada, 40X (D). Neoformação das fibrilas junto as células pulpares, 200X (E). Barreira mineralizada rica em fibras, 400X (F). A B C D E F HE HE HE TM TM TM Grupo II: Laser Infra-Vermelho (40 seg.) incisivo - 55 dias Encontramos uma barreira mineralizada formada adjacente ao capeamento, visão geral (Figura 7A). As células da polpa apresentaram aspectos normais, ligeiramente rarefeitas com hiperemia dos vasos sanguíneos, acompanhadas da camada odontoblástica de aspecto normal, os vasos sanguíneos e linfáticos ligeiramente dilatados (Figura 7B). A barreira encontrada é constituída por fibras colágenas (Figura 7C)., densamente empacotadas com células abrigadas no seu interior e sua porção lateral formada em continuidade com a dentina canalicular. Analisando pela coloração TM, apresentou uma barreira mineralizada corada em azul (Figura 7D). As células da polpa apresentam uma rarefação celular acompanhada de hiperemia vascular (Figura 7E). A barreira apresenta-se fortemente corada, constituída por fibras colágenas, fortemente condensadas e observa-se a presença de inclusões celulares no interior da barreira além de ilhas de aumento da mineralização, sendo que a porção lateral da barreira está em contato com a dentina canalicular (Figura 7E). A B C D E F HE HE HE TM TM TM FIGURA 7 - Visão geral da barreira mineralizada, 40X (A). Dilatação vascular e células de aspecto normal, 200X (B). Barreira com muitas fibras, 400X (C). Visão geral da barreira mineralizada, 40X (D). Rarefação celular e hiperemia vascular, 200X (E). Inclusões celulares na barreira, 400X (F). Grupo III: Laser Infra-Vermelho (40 seg.) Pré-molar- 55 dias Quanto a uma visão geral, temos uma barreira mineralizada formada adjacente ao capeamento (Figura 8A). As células pulpares encontraram- se distribuídas de forma homogênea. A inflamação é pouco evidente e os vasos sanguíneos encontram-se distribuídos na camada sub odontoblástica e na porção média da polpa, aqui ligeiramente hiperemiados e de aspecto normal. Os odontoblastos formam uma faixa contínua ao longo da pré-dentina e o aspecto celular é normal (Figura 8B). A barreira formada é espessa, recobre toda a exposição pulpar, apresenta células no seu interior formando tecido osteóide e observamos nas porções laterais ou proximais do dente que o tecido mineralizado da barreira se continua com a parede dentinária lateral (Figura 8C). Pela análise das lâminas coradas pelo TM, observou-se as células pulpares concentradas ao longo do conjuntivo pulpar, os vasos sanguíneos com ligeira hiperemia e os odontoblastos constituindo uma camada celular homogênea ao longo da pré- dentina. Os prolongamentos odontoblásticos são bem visíveis quando corados pelo T.M., bem como são evidentes os fibroblastos pulpares (Figura 8D). Houve presença de inclusões celulares no interior da barreira, bem como, a presença dos odontoblastos ao longo da superfície pulpar da barreira (Figura 8E). A B C D E HE HE HE TM TM FIGURA 8 - Visão geral da barreira mineralizada, 40X (A). Distribuição homogênea das células, 200X (B). Espessa barreira recobrindo a exposição, 400X (C). Concentração de células e ligeira hiperemia vascular, 200X (D). Inclusões celulares no interior da barreira, 400X (E). Grupo IV: Controle Pré-molar - 55 dias Por uma visão geral, verificamos a presença da barreira mineralizada formada adjacente ao capeamento (Figura 9A). As células da polpa apresentaram-se organizadas e dispostas no tecido conjuntivo, delimitando a camada média da polpa ocupada por vasos sanguíneos. Os odontoblastos formaram espessa camada ao longo da pré-dentina, sendo que, as células mais numerosas são os fibroblastos (Figura 9B). A barreira formada ao longo da exposição era espessa com inclusões celulares ocasionais e a parede pulpar apresentou-se preenchida por células odontoblásticas e suas porções laterais se continuam com as paredes dentinárias laterais ou proximais (Figura 9C). Pelo T.M., os odontoblastos apresentam-se bem organizados e é visível os vasos sanguíneos localizados na porção média da polpa (Figura 9D). A barreira apresentou-se com duas tonalidades de coloração que demonstra os diferentes graus de mineralização da mesma, sendo que, a porção central apresenta-se com alto teor mineral (Figura 9E). A B C E D HE HE HE TM TM FIGURA 9 - Visão geral da barreira mineralizada, 40X (A). Células pulpares organizadas, 200X (B). Espessa barreira com inclusões celulares ocasionais, 400X (C). Organização celular e hiperemia vascular leve, 200X (D). Diferentes graus de mineralizaçào da barreira, 200X (E). Análise Estatística Em cada dente irradiado foram realizadas três avaliações dos eventos histológicos: inflamação celular, organização tecidual, ponte mineralizada, adotando-se como representativo do dente a média de três diferentes profundidades de três escores para cada evento, com os grupos experimentais correspondendo ao laser aplicado: Grupo I: Laser Infra-Vermelho (2,5 seg.), Grupo II: Laser Infra-Vermelho (40 seg.), Grupo III: Laser Infra-Vermelho (40 seg.) e Grupo IV: Controle (sem Laser). O teste de Kruskal-Wallis acusou, nos três eventos, diferenças significativas entre os grupos (p<0,05), podendo-se separá-los em dois conjuntos. Um formado pelos Grupos I e II e outro formado pelos Grupos III e IV, com escores mais baixos. Ainda que o teste de Kruskal-Wallis se baseie em postos médios, para facilitar a interpretação do resultado, são apresentadas na Tabela 4 a média, mínimo e máximo dos escores de cada grupo, nos três eventos histológicos. Na Figura 10 estão representadas as porcentagens de ocorrência de cada escore. Tanto na Tabela, como na Figura, ficam evidenciadas a predominância de escores 2 ou superior nos Grupos I e II e a predominância dos escores 2 ou 1 nos Grupos III e IV, independentemente do evento considerado. Na Tabela 5 são dados os coeficientes de correlação de Spearman, os quais indicam a existência de correlação entre os eventos histológicos em estudo. Portanto, escores altos de um evento histológico em um mesmo animal são acompanhados de escores também altos dos outros eventos, com comportamento análogo em relação aos escores baixos. Tabela 4 - Estatísticas descritivas dos escores de eventos histológicos: inflamação celular, organização tecidual e ponte mineralizada de acordo com o grupo experimental Grupo Estatística Inflamação celular Organização tecidual Ponte mineralizada I (2,5) Mínimo 2,0 2,0 3,0 Máximo 4,0 3,0 4,0 Média 2,8 2,5 3,3 II (40) Mínimo 2,0 2,0 1,0 Máximo 3,0 3,0 4,0 Média 2,5 2,3 3,0 III (40) Mínimo 1,0 1,0 1,0 Máximo 2,0 2,0 2,0 Média 1,3 1,3 1,5 IV (C) Mínimo 1,0 1,0 1,0 Máximo 3,0 3,0 3,0 Média 1,5 1,5 1,8 Kruskal-Wallis (p) 0,007* 0,015* 0,008* * significativo ao nível de 5% Legendas: (2,5) – Laser infra-vermelho 2,5 segundos (40) – Laser infra-vermelho 40 segundos (C) – Controle: hidróxido de cálcio 0% 20% 40% 60% 80% 100% I II III IV I II III IV I II III IV % e sc or es Inflamação Organização Ponte celular tecidual mineralizada 1 2 3 4Escores: FIGURA 10 - Porcentagens de ocorrência de escores dos eventos histológicos: inflamação celular, organização tecidual e ponte mineralizada de acordo com o grupo experimental. Tabela 5 - Coeficientes de correlação de Spearman para avaliar associações entre os eventos histológicos Relação entre eventos Coeficiente de Spearman valor p Inflamação celular x Organização tecidual 0,859 <0,001 * Inflamação celular. x Ponte mineralizada 0,610 <0,001 * Organização tecidual x Ponte mineralizada 0,564 <0,001 * * altamente significativo DISCUSSÃO Utilizou-se no presente trabalho o capeamento pulpar com hidróxido de cálcio em soro fisiológico (grupo controle), devido os seus resultados favoráveis encontrados em vários trabalhos na literatura, quando foi estudado sua resposta frente a polpa. Holland et al.,10 em 1978, estudando histologicamente o processo de reparo após pulpotomia e capeamento, em 20 dentes de cães, tratados com hidróxido de cálcio em água destilada, encontraram 18 deles livres de inflamação e com formação de ponte de dentina completa aos 30 dias. Turner et al.34 (1987), compararam histopatologicamente, a resposta pulpar de capeamentos pulpares diretos com Dycal, Life, Nu-Cap e hidróxido de cálcio p.a. em solução salina em caninos decíduos de humanos, encontrando a formação de ponte de dentina mais expessa em todas as exposições tratadas com o hidróxido de cálcio em solução salina no período entre 7 e 63 dias. Heys et al.9 (1990), encontraram em dentes de macacos capeados com hidróxido de cálcio (Life e hidróxido de cálcio em soro fisiológico) resolução da inflamação aos 10 dias de pós-operatório e formação de ponte de tecido duro aos 21 dias ou períodos posteriores. Já Sazak et al.30, em 1996, estudando os efeitos da pasta Ledermix associada ao hidróxido de cálcio e soro fisiológico e do hidróxido de cálcio com soro fisiológico, em capeamento pulpar em dentes de cães, encontraram entre sete e trinta dias, melhores resultados com o hidróxido de cálcio e soro fisiológico, obtendo formação de ponte de dentina reparadora. Quando realizado o capeamento pulpar direto com hidróxido de cálcio, o processo de reparo se inicia com a formação de uma zona superficial de necrose, sob a qual pode ser observada uma reação inflamatória25,33. Posteriormente, aparece intensa proliferação celular, tendendo a isolar a área de exposição e consequentemente a formação de uma barreira mineralizada1,28. Os resultados obtidos no presente estudo demonstraram que no capeamento pulpar com hidróxido de cálcio, o processo de reparo se inicia com a formação de uma zona superficial de necrose, sob a qual pode ser observada uma reação inflamatória, estando de acordo com Tronstad33 (1974). Posteriormente, aparece intensa proliferação celular, tendendo a isolar a área de exposição e consequentemente a formação de uma barreira mineralizada seguida da formação de uma ponte de dentina. Estes fenômenos histológicos também foram encontrados por Schröder31 em 1985. Como é sabido, a polpa é protegida dos agentes irritantes externos pelo esmalte, pelo cemento e por paredes da própria dentina, que formada ao seu redor, caracteriza uma cavidade que a aloja12, sendo que quando ocorre exposição da mesma, nos períodos iniciais é observada uma reação inflamatória, fazendo com que ocorra sua expansão, então há a necessidade da utilização de um agente antiinflamatório na tentativa de controlar a inflamação25. O uso do laser passa a ser uma opção para a redução da reação inflamatória, além do que possui propriedades analgésica, cicatrizante e de indução de reparo. Neste trabalho utilizamos o laser de baixa intensidade, tendo em vista os achados de Mello et al.19 (2001) e Crisci3 (2002). Embora não haja um padrão de potência e técnica de emprego, o laser de baixa intensidade pode ser usado isoladamente ou como coadjuvante de outros tratamentos, sempre que se necessite de um efeito antiálgico (alívio da dor), efeito bioestimulante do trofismo celular (reparação celular) e efeito antiinflamatório, antiedematoso e normalizador circulatório (redução de edema e de hiperemia). No nosso experimento, a ponta da fibra óptica do laser3,36,38 foi colocada em contato direto com a exposição pulpar comparando o automático do aparelho com a fórmula no modo manual do mesmo3,17-19, utilizando uma dosimetria de 2 J/cm2, segundo Crisci3. Tempo esse calculado segundo a fórmula: DE = P x t / A3,8. Villa et al.36 (1988), estudando o efeito do laser de baixa intensidade em polpas de ratos, obteve, nos grupos irradiados, neoformação dentinária, com processo inflamatório de menor intensidade quando comparado com o grupo não irradiado o qual mostrou intenso processo inflamatório que, por vezes, evoluiu para necrose. Wilder-Smith38 (1988), investigando o efeito do laser de baixa intensidade no capeamento pulpar em humanos, encontrou condições consideradas favoráveis, durante os dois meses do período de tratamento, não tendo sido possível avaliar, contudo, o papel desempenhado pelo laser nesse resultado como favorável. Em 1996, Ribeiro27 avaliando a resposta pulpar frente à aplicação do laser de baixa intensidade, encontrou aos 7 dias, melhor resposta pulpar para os elementos irradiados, que diminuiu no período de 15 dias, sendo que quando comparados com os não irradiados, nos Grupos I e II, os dentes irradiados apresentaram menor inflamação em relação aos não irradiados, contudo houve um agravamento das condições da polpa radicular, tanto nos irradiados como nos não irradiados, com necrose total da polpa em 60 por cento desses elementos, aos 30 dias. Van Breugel, Bär35 (1992), estudando fibroblastos humanos in vitro, relataram que tanto a estimulação quanto a inibição das propriedades celulares podem ser obtidas com um mesmo laser, dependendo diretamente do tempo de exposição e da densidade de energia para sua aplicação. Segundo Crisci3 em 2002, os resultados satisfatórios obtidos com a aplicação da fórmula em substituição ao uso do automático do aparelho padronizado pelo fabricante, surgiu uma dúvida a respeito do uso do automático e da fórmula, assim neste trabalho decidimos comparar os dois procedimentos, que apresentou como melhores resultados o uso do automático do aparelho. Os nossos resultados obtidos no presente estudo demonstraram que o laser de baixa intensidade promoveu uma recuperação acentuada das células pulpares quando comparadas ao grupo do hidróxido de cálcio, estando de acordo com Ribeiro27 (1996), cujos resultados sugeriram que a ocorrência de uma melhor resposta pulpar para os elementos pulpotomizados e irradiados com o laser de baixa intensidade em dentes decíduos de cães, quando comparados aos não irradiados. Os resultados encontrados demonstraram que a irradiação do laser de baixa intensidade, nas condições experimentais conduzidas neste trabalho, vieram a confirmar, o efeito antiinflamatório do laser. Os resultados encontrados demonstraram que a irradiação do laser de baixa intensidade, quando associado à aplicação do hidróxido de cálcio, sob as condições experimentais conduzidas neste trabalho, vieram a confirmar, no período de 55 dias seu efeito antiinflamatório, relatado por Wilder-Smith38 (1988), Thiphova, Karu32 (1989) e Neiburger22 (1997) em outras modalidades de experimentos e por Crisci3 (2002) no capeamento pulpar. No período de 55 dias, o laser associado ao hidróxido de cálcio interferiu no processo de reparo pulpar, pois a polpa submetida a esta associação respondeu com melhores resultados quando comparado ao grupo do hidróxido de cálcio isoladamente. No tecido livre de inflamação, o processo de secreção celular ocorre rapidamente, enquanto que nos tecidos inflamados tal processo demora a acontecer, pois as células estão ocupadas em debelar a inflamação. No caso do conjuntivo pulpar, o laser age como agente antiinflamatório3,20,27 e como bioestimulador acelerando a recuperação tecidual e, desta forma, estimulando a formação da barreira mineralizada3. Encontramos resultados diferentes entre os dentes incisivos e pré-molares, devido a anatomia dental, pois nos pré-molares a câmara pulpar é única e totalmente achatada no sentido mesio distal, portanto apresenta saliências no sentido vestíbulo lingual (Della Serra, Ferreira5), assim a aplicação do laser incidiu diretamente sobre as células da câmara pulpar do pré-molar que apresenta maior volume que a câmara pulpar dos incisivos, que também é única porem achatada no sentido vestíbulo lingual (Della Serra, Ferreira5). Utilizamos apenas uma única aplicação do laser na exposição pulpar como protocolo de aplicação, em concordância com os achados de Crisci3 (2002), que avaliando a reação histológica do efeito do laser de baixa intensidade em exposições pulpares induzidas em dentes de ratos, verificou que a associação de uma única aplicação do laser associado com o hidróxido de cálcio foi o melhor resultado. CONCLUSÃO Nas condições experimentais em que esta pesquisa foi conduzida, julgamos válidas as seguintes conclusões: 1- a irradiação com laser infra-vermelho associado ao capeamento com hidróxido de cálcio no modo automático (40 seg.) diminuiu a reação inflamatória e induziu a organização tecidual, bem como a formação da barreira mineralizada; 2- os resultados estatísticos indicaram diferenças significantes entre grupos para a inflamação, a organização tecidual e a formação de barreira mineralizada, sendo os grupos III e IV os melhores resultados entre os grupos; 3- a aplicação laser infra-vermelho no modo automático (40 seg.) é indicada como terapia coadjuvante ao capeamento pulpar direto. REFERÊNCIAS 1. Bandeira MFCL. Estudo comparativo da compatibilidade biológica do óleo essencial da resina da copaífera multijuga, associados ao hidróxido de cálcio, em diferentes níveis de pesquisa: farmacológico, microbiológico em molares de rato [dissertação mestrado]. 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Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988; 66: 654 Efeito do laser de baixa intensidade sobre a agressividade tecidual do cimento de óxido de zinco e eugenol nos tecidos apicais e periapicais de dentes de macacos-prego após tratamento endodôntico em biopulpectomia* CAPÍTULO 2 ∗∗∗∗ Artigo a ser submetido para publicação RESUMO O presente estudo avaliou o efeito do laser de baixa intensidade diodo semicondutor de arseneto de gálio e alumínio (GaAlAs, com comprimento de onda de 785 �m (Infra-vermelho) e com comprimento de onda de 688 �m (Vermelho), ambos com potência de emissão de 50 mW, densidade de energia de 2 J/cm2, em emissão contínua, por meio de ponta especial de fibra óptica), sobre a agressividade tecidual do cimento de óxido de zinco e eugenol após tratamento endodôntico em sessão única em biopulpectomia nos tecidos apicais e periapicais de dentes de macacos. Foram utilizados dentes de quatro macacos, assim distribuídos: dezesseis incisivos inferiores e oito pré-molares inferiores, totalizando 24 dentes, que foram divididos em três grupos experimentais: Grupo I (laser Vermelho), Grupo II (laser Infra-Vermelho) e Grupo III (Controle: Sem laser). Decorrido o período experimental de 22 dias, os animais foram mortos, as peças removidas e preparadas para análise histológica. De acordo com a proposta e as condições específicas deste trabalho, os resultados nos permitem concluir que a irradiação com laser infra-vermelho estimulou as células do periodonto de sustentação, induzindo a reparação periapical, apresentando diferença estatística não significante entre grupos (p>0,05) para a reação inflamatória e organização tecidual e diferenças estatísticas não significantes entre grupos (p>0,05) para contagem das células, a irradiação com laser infra-vermelho é indicada como terapia coadjuvante ao tratamento endodôntico. Palavras-chave: Endodontia; terapia a laser de baixa intensidade; cimento de óxido de zinco e eugenol. ABSTRACT The present study evaluated the effect of the laser of low intensity diode semiconductor of gallium aluminum arsenide (GaAlAs, with wavelength of 785 �m (Infra-red) and with wavelength of 688 �m (Red), with potency of emission of 50 mW, energy density of 2 J/cm2, with continuous emission, through special tip of optic fiber), on the tissue aggressiveness of the endodontic zinc oxide and eugenol sealer (ZOE) after endodontic treatment in vital pulp in the apical and periapical tissues of teeth of monkeys. Four monkeys were used, being them sixteen inferior incisors and eight inferior premolar, totaling 24 teeth that were distributed in three experimental groups: Group I (Red Laser), Group II (Infra-red laser) and Group III (Control: without Laser). After the experimental period of 22 days, the animals were killed, the pieces were removed and prepared for histological analysis. In agreement with the proposal and the specific conditions of this study, the results allow to conclude us that infra-red laser irradiation stimulates the cells of the periodontal tissue, inducing periapical repair. Keywords: Endodontics,; laser therapy, low-level; zinc oxide-eugenol cement. INTRODUÇÃO A Endodontia é dividida em fases, que devem ser tratadas com mesma importância e atenção, pois são atos operatórios interdependentes entre si, e que a falha em uma dessas fases pode levar ao insucesso endodôntico16. Dentre essas fases temos a obturação dos canais radiculares, fase de extrema importância, onde para se perpetuar o sucesso, necessitamos de um material obturador que possua propriedades biológicas e físico-químicas compatíveis com os tecidos dentais. Dentre esses materiais obturadores temos o cimento à base de óxido de zinco eugenol, cimento de baixo custo, fácil aquisição e utilizados em grande escala pelo mundo e também pelo Brasil. Esse cimento apresenta propriedades físico-químicas, razoáveis, porém não apresenta boas propriedades biológicas, sendo irritante aos tecidos apicais e periapicais8,25, ou seja, apresenta um comportamento nocivo aos tecidos biológicos, levando à injúria atribuída à presença de eugenol livre. Os resultados das reações histológicas do cimento OZE foram bem evidencidos há décadas, foi comprovado que o eugenol é citotóxico (Rodrigues et al.24, 1976; Lindqvist, Otteskog18, 1980; Barbosa et al.2, 1993), resultando em reações adversas em animais experimentais e humanos (Lindqvist, Otteskog18, 1980), provoca dermatite de contato e reação alérgica verdadeira (Barkin et al.3, 1984). Com o desenvolvimento do LASER, surgiu uma nova alternativa no tratamento endodontico quanto a agressividade tecidual dos cimentos nos tecidos apicais e periapicais em uma biopulpectomia. Araújo1 2008, avaliando histológicamente do efeito do laser de baixa intensidade na resposta do tecido conjuntivo subcutâneo de camundongos ao implante dos tubos com cimento de óxido zinco e eugenol (OZE) Endofill, encontrou como resultado um tecido conjuntivo que reagiu de forma favorável ao Endofill quando submetido a laserterapia de baixa intensidade. Os lasers são classificados em lasers de alta e baixa intensidade, sendo que o que vai diferenciá-los é o tipo do meio ativo (sólido, líquido, gasoso e misto), que resultará em diferentes tipos de radiação e respectivos efeitos sobre o tecido irradiado7,21. O laser de baixa intensidade é indicado sempre que se necessite de um efeito local ou ainda quando se necessite de um efeito terapêutico geral4,5 devido à sua ação analgésica, antiinflamatória, antiedematosa, bioestimuladora e indutora de reparo tecidual19. Dentre os lasers de baixa intensidade vamos encontrar o laser vermelho (comprimento de onda de 670 nm) e o laser infra-vermelho (comprimento de onda de 785 nm), diferenciados pela profundidade de penetração, o laser vermelho possui uma atuação mais superficial em relação ao infra-vermelho7,10-15,20. O comprimento de onda é de fundamental importância na interação laser-tecido. Cada comprimento de onda, portanto, terá um tipo diferente de interação segundo o tecido alvo (Vladimirov et al.28, 2004). Visando, os efeitos reparador e antiinflamatório do laser de baixa intensidade, verificaremos sua ação sobre os tecidos biológicos sob o efeito irritante, oferecido pelo cimento endodôntico Endo Fill (a base de óxido de zinco eugenol) em obturações realizadas em dentes de macacos. MATERIAL E MÉTODO Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa - CEP do Centro Universitário de Araraquara (UNIARA), com o parecer do projeto no 424 (Anexo 2). Para o experimento foram utilizados de 4 Macacos-Prego (cebus apella libidinosus) machos com 08 anos de idade e peso aproximado de 5 Kg do Núcleo de Procriação de Macaco-Prego do Departamento de Ciências Básicas da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. Utilizamos dezesseis incisivos inferiores e oito pré-molares inferiores com vitalidade pulpar, totalizando 24 dentes, distribuídos em 3 grupos com o período experimental de 22 dias. O procedimento pré-operatório foi realizado por sedação com éter sulfúrico em câmara de sedação. Posteriormente foram submetidos à anestesia geral, obtida por meio de injeção intraperitoneal de tiopental sódico (Thionembutal - Abbot Laboratórios do Brasil Ltda. – RJ, Brasil) na dosagem de 30 mg/kg de peso corporal e injeção intramuscular de diazepínico (Diazepan – Furp) na dosagem de 0,12 mg/kg de peso corporal. Foi realizada raspagem e polimento dental com pedra pomes, água e taça de borracha, a seguir os dentes foram radiografados com películas radiográficas pediátricas (Kodak – Eastmen Kodak Company, NY, Estados Unidos) (Figura 1A e 1B). Anestesia local infiltrativa (Figura 1C) foi realizada na região dos dentes selecionados empregando-se anestésico à base de Cloridrato de Prilocaína com Felipressina – Citanest a 3% com Octapressim (Astra Química e Farmacêutica, SP, SP) e efetuado o isolamento absoluto com dique de borracha e colocação de um mantenedor de abertura bucal (Figura 1D) e anti-sepsia do campo operatório com Clorexidina a 2%. Todo o instrumental e material utilizados nos procedimentos operatórios foram esterilizados em autoclave a 120°C, por 20 minutos. Em seguida, os dentes foram submetidos à abertura coronária com broca esférica diamantada número (1011 - KG Sorensen, SP, Brasil) montadas em turbina de alta rotação (Figura 1E e 1F) e exploração dos canais radiculares com limas tipo K (Dentsply/Maillefer- Suíça) de série especial número 06 para os incisivos inferiores (Figura 2A) e número 15 para os pré-molares inferiores (Figura 2B), seguido de nova tomada radiográfica que foi analisada em negatoscópio com auxílio de lupa, determinado um comprimento de trabalho 01 mm aquém do ápice radiográfico (Figura 2C). Os canais radiculares foram preparados pela técnica clássica até a lima tipo K número 20 para os incisivos e lima tipo K número 35 para os pré-molares. Todo o preparo, desde a abertura coronária foi acompanhado de irrigação, aspiração e inundação com líquido de Dakin (Inodon Laboratório – RS, Brasil) (Figura 2D) e concluído com secagem dos canais com cones de papel absorventes (Tanari - Tanariman Industrial Ltda., AM, Brasil) correspondentes ao último instrumento empregado. A limpeza final dos canais radiculares foi realizada com aplicação de EDTA trissódico (Biodinâmica Química e Farmácia Ltda., PR, Brasil) por três minutos, irrigação com soro fisiológico e secagem final dos canais como já descrito. A seguir, foi realizada a prova do cone principal de guta-percha (Tanari - Tanariman Industrial Ltda., AM, Brasil), de modo que este, de número correspondente ao último instrumento utilizado, estava inserido no canal radicular e travado no comprimento real de trabalho. A obturação dos canais radiculares foi realizada pela técnica de condensação lateral com cone de gutta percha (Tanari - Tanariman Industrial Ltda., AM, Brasil) e com o cimento à base de óxido de zinco e eugenol (Endo Fill – Dentsply, RJ, Brasil) e cones de gutta percha acessórios XF (Tanari - Tanariman Industrial Ltda., AM, Brasil). Em seguida, a obturação foi cortada ao nível cervical e condensada com condensadores verticais (Irmãos Aronson, SP, Brasil) verticalmente e a abertura coronária restaurada com Amálgama (Figura 2E). Por fim, foi tomada a radiografia final da obturação (Figura 2F). A B C D E F FIGURA 1 - Tomada radiográfica e radiografia inicial dos incisivos inferiores e pré-molares inferiores (A e B). Anestesia terminal infiltrativa (C). isolamento absoluto com dique de borracha (D). Abertura coronária na face palatina dos incisivos inferiores (E e F). A B C D E F FIGURA 2 - Exploraçãodos canais radiculares com lima tipo K no 06 para os incisivos inferiores (A) e limas K no 15 para os pré-molares inferiores (B). Radiografia de odontometria para os incisivis inferiores e pré-molares inferiores (C). Irrigação, aspiração e inundação dos canais radiculares (D). Restauração definitiva de amalgama de prata (E). Radiografia final da obturação dos canais radiculares (F). A distribuição dos animais foi feita de modo que tivemos 08 dentes tratados para cada grupo experimental e o período de análise foi de 22 dias (Quadro 1). Quadro 1 - Distribuição dos números de dentes de acordo com os períodos e os grupos experimentais Grupos Aplicação ou não do laser 22 dias I Laser vermelho 08 dentes II Laser infra-vermelho 08 dentes III Grupo controle 08 dentes A distribuição dos dentes seguiu uma sequência na qual cada grupo teve 01 PMID, 01 PMIE, 01 ILID, 01 ILIE, 01 ICID, 01 ICIE e dois outros dentes sorteados aleatoriamente entre os animais, totalizando os oito dentes. Assim o esquema foi: Animal 1: Legendas: 1oPMID - primeiro pré-molar inferior direito CAD - Comprimento aparente do dente ILID - incisivo lateral inferior direito CTP - comprimento trabalho provisório ICID - incisivo central inferior direito CRD - comprimento real do dente ICIE - incisivo central inferior esquerdo CRT – comprimento real de trabalho ILIE - incisivo lateral inferior esquerdo IAI – instrumento apical inicial 1oPMIE - primeiro pré-molar inferior esquerdo IM – instrumento memória CAD CTP CRD CRT IAI IM LASER ILID 10 10 11 10 06 20 Vermelho 2 J/cm2 ICID 10 10 11 10 06 20 Vermelho 2 J/cm2 ICIE 10 10 11 10 06 20 Vermelho 2 J/cm2 ILIE 10 10 11 10 06 20 Vermelho 2 J/cm2 1o PMID 15 14 15 14 15 35 Infra-Vermelho 2 J/cm2 1o PMIE 15 13,5 15 14 15 35 Sem Laser 1oPMID ILID ICID ICIE ILIE 1o PMIE Animal 2: Legendas: 1oPMID - primeiro pré-molar inferior direito CAD - Comprimento aparente do dente ILID - incisivo lateral inferior direito CTP - comprimento trabalho provisório ICID - incisivo central inferior direito CRD - comprimento real do dente ICIE - incisivo central inferior esquerdo CRT – comprimento real de trabalho ILIE - incisivo lateral inferior esquerdo IAI – instrumento apical inicial 1oPMIE - primeiro pré-molar inferior esquerdo IM – instrumento memória Animal 3: Legendas: 1oPMID - primeiro pré-molar inferior direito CAD - Comprimento aparente do dente ILID - incisivo lateral inferior direito CTP - comprimento trabalho provisório ICID - incisivo central inferior direito CRD - comprimento real do dente ICIE - incisivo central inferior esquerdo CRT – comprimento real de trabalho ILIE - incisivo lateral inferior esquerdo IAI – instrumento apical inicial 1oPMIE - primeiro pré-molar inferior esquerdo IM – instrumento memória CAD CTP CRD CRT IAI IM LASER ILID 12 10 11 10 06 20 Sem Laser ICID 12 10 11 10 06 20 Sem Laser ICIE 12 10 11 10 06 20 Sem Laser ILIE 12 10 10,5 9,5 06 20 Sem Laser 1o PMID 14 13 15 14 15 35 Vermelho 2 J/cm2 1o PMIE 14 14 15,5 14,5 15 35 Vermelho 2 J/cm2 CAD CTP CRD CRT IAI IM LASER ILID 11 08 11 10 06 20 Infra-Vermelho 2 J/cm2 ICID 11 10 11 10 06 20 Vermelho 2 J/cm2 ICIE 11 10 11 10 06 20 Sem Laser ILIE 11 08 11 10 06 20 Sem Laser 1o PMID 15 14 15,5 14,5 15 35 Infra-Vermelho 2 J/cm2 1o PMIE 14 13 14,5 13,5 15 35 Infra-Vermelho 2 J/cm2 1oPMID ILID ICID ICIE ILIE 1o PMIE 1oPMID ILID ICID ICIE ILIE 1o PMIE Animal 4: Legendas: 1oPMID - primeiro pré-molar inferior direito CAD - Comprimento aparente do dente ILID - incisivo lateral inferior direito CTP - comprimento trabalho provisório ICID - incisivo central inferior direito CRD - comprimento real do dente ICIE - incisivo central inferior esquerdo CRT – comprimento real de trabalho ILIE - incisivo lateral inferior esquerdo IAI – instrumento apical inicial 1oPMIE - primeiro pré-molar inferior esquerdo IM – instrumento memória Em todos os grupos experimentais I, II e III (Quadro 1), após a realização do tratamento endodôntico e obturação do canal radicular com cimento de óxido de zinco e eugenol, os dentes receberam restauração definitiva de amálgama de prata. Nos grupos experimentais I e II (Quadro 1), após a realização do tratamento endodôntico e restauração definitiva de amálgama de prata, os dentes receberam irradiação laser de baixa intensidade (Laser Beam Multi Laser DR 500 - Laser Beam, Indústria e Tecnologia Ltda., R.J., Brasil) vermelho (Figura 3A) e infra-vermelho (Figura 3B) respectivamente, colocando-se a ponta do aparelho em contato direto com região do ápice de cada dente (região apical vestibular) com uma dosimetria de 2 J/cm2 (modo automático), de acordo com Araujo1 em 2008. CAD CTP CRD CRT IAI IM LASER ILID 11 08 11 10 06 20 Infra-Vermelho 2 J/cm2 ICID 11 08 11 10 06 20 Infra-Vermelho 2 J/cm2 ICIE 11 08 11 10 06 20 Infra-Vermelho 2 J/cm2 ILIE 11 08 11 10 06 20 Infra-Vermelho 2 J/cm2 1o PMID 15 14 15 14 15 35 Sem Laser 1o PMIE 15 14 16 15 15 35 Vermelho 2 J/cm2 1oPMID ILID ICID ICIE ILIE 1o PMIE A B FIGURA 3 - Aplicação do laser de baixa intensidade na região periapical: laser vermelho (A) e infra-vermelho (B). A Unidade Laser de baixa intensidade utilizada no experimento foi a Laser Beam Multi Laser DR 500 (Laser Beam, Indústria e Tecnologia Ltda., Niterói, RJ, Brasil), com as seguintes características: — Semicondutor Diodo de Arseneto de Gálio-Alumínio (As-Ga-Al) — Vermelho com comprimento de onda 688 nm — Infravermelho com comprimento de onda 785 nm — Potência de emissão de 50 mW — Densidade de potência de 250 mW/cm2 — Tensão de alimentação: 110V ou 220V — Emissão contínua — Ponta especial de fibra óptica Após a remoção do isolamento absoluto, e a aplicação do laser de baixa intensidade os animais foram mantidos em observação até total recuperação. Devido ao risco de sensibilidade pós-operatória após o tratamento endodôntico, foi administrado aos animais analgésico via oral (Paracetamol 0,3mL de 6 em 6 horas durante 5 dias). Decorrido o período experimental de 22 dias, os animais foram mortos, para remoção e redução das mandíbulas com os dentes para serem submetidos à tramitação laboratorial para processamento histológico. Processamento histológico As peças com os dentes (mandíbulas reduzidas) foram removidos e imersas em formol de Lillye a 10% tamponado (pH 7,2), permanecendo em processo de fixação por 96 horas17. Após as primeiras 24 horas, as peças foram recortadas com o auxilio de disco diamantado, de forma a individualizar cada dente, juntamente com o tecido ósseo adjacente. Estes foram devidamente identificados e fixados por mais 72 horas. A seguir, as peças foram lavadas em água corrente durante 24 horas, armazenadas em cassetes identificados e permaneceram suspensas na solução descalcificadora de Morse com trocas a cada 3 dias até a completa descalcificação que ocorreu em um período aproximado de