RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta tese será disponibilizado somente a partir de 20/03/2026. Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” FCT/Presidente Prudente PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO – INTERUNIDADES MARINA CABRAL WAITEMAN AVANÇANDO NO ENTENDIMENTO SOBRE O IMPACTO DA DOR EM UM OU AMBOS OS JOELHOS: UMA INVESTIGAÇÃO DOS ASPECTOS CLÍNICOS, FATORES FÍSICOS E NÃO FÍSICOS, E DAS PERCEPÇÕES DE PESSOAS SOBRE A DOR FEMOROPATELAR UNILATERAL E BILATERAL Presidente Prudente - SP 2024 Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” FCT/Presidente Prudente PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO – INTERUNIDADES MARINA CABRAL WAITEMAN AVANÇANDO NO ENTENDIMENTO SOBRE O IMPACTO DA DOR EM UM OU AMBOS OS JOELHOS: UMA INVESTIGAÇÃO DOS ASPECTOS CLÍNICOS, FATORES FÍSICOS E NÃO FÍSICOS, E DAS PERCEPÇÕES DE PESSOAS SOBRE A DOR FEMOROPATELAR UNILATERAL E BILATERAL Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento, Unidade do Câmpus de Presidente Prudente, Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP da Universidade Estadual Paulista como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Ciências do Movimento Orientador: Prof. Dr. Fábio Mícolis de Azevedo Coorientadores: Drs. David Matthew Bazett-Jones e Ronaldo Valdir Briani Presidente Prudente 2024 W145a Waiteman, Marina Cabral Avançando no entendimento sobre o impacto da dor em um ou ambos os joelhos : Uma investigação dos aspectos clínicos, fatores físicos e não físicos, e das percepções de pessoas sobre a dor femoropatelar unilateral e bilateral / Marina Cabral Waiteman. -- Presidente Prudente, 2024 132 f. : il., tabs., fotos Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade de Ciências e Tecnologia, Presidente Prudente Orientador: Fábio Mícolis de Azevedo Coorientador: Ronaldo V. Briani e David M. Bazett-Jones 1. Dor musculoesquelética. 2. Desempenho funcional. 3. Biomecânica. 4. Aspectos psicossomáticos. 5. Fisioterapia. I. Título. Sistema de geração automática de fichas catalográficas da Unesp. Dados fornecidos pelo autor(a). UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA Câmpus de Presidente Prudente AVANÇANDO NO ENTENDIMENTO SOBRE O IMPACTO DA DOR EM UM OU AMBOS OS JOELHOS: UMA INVESTIGAÇÃO DOS ASPECTOS CLÍNICOS, FATORES FÍSICOS E NÃO FÍSICOS, E DAS PERCEÇÕES DE PESSOAS SOBRE A DOR FEMOROPATELAR UNILATERAL E BILATERAL TÍTULO DA TESE: CERTIFICADO DE APROVAÇÃO AUTORA: MARINA CABRAL WAITEMAN ORIENTADOR: FÁBIO MÍCOLIS DE AZEVEDO COORIENTADOR: DAVID MATTHEW BAZETT-JONES COORIENTADOR: RONALDO VALDIR BRIANI Aprovada como parte das exigências para obtenção do Título de Doutora em Ciências do Movimento, área: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia pela Comissão Examinadora: Prof. Dr. CARLOS MARCELO PASTRE (Participaçao Virtual) Departamento de Fisioterapia / UNESP - Faculdade de Ciências e Tecnologia de Presidente Prudente - SP Prof. Dr. VICTOR SPIANDOR BERETTA (Participaçao Virtual) Departamento de Educação Física / UNESP - Faculdade de Ciências e Tecnologia de Presidente Prudente - SP Prof. Dr. FERNANDO HENRIQUE MAGALHÃES (Participaçao Virtual) Educação Física e Saúde, Escola de Artes, Ciências e Humanidades / Universidade de São Paulo - USP Prof. Dr. FÁBIO VIADANNA SERRÃO (Participaçao Virtual) Departamento de Fisioterapia / Universidade Federal de São Carlos Profa. Dra. ISABEL DE CAMARGO NEVES SACCO (Participaçao Virtual) Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional / Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP Presidente Prudente, 20 de setembro de 2024 Faculdade de Ciências e Tecnologia - Câmpus de Presidente Prudente - Roberto Simonsen, 305, 19060900, Presidente Prudente - São Paulo https://www.fc.unesp.br/#!/ensino/pos-graduacao/programas/ciencia-do-movimento/CNPJ: 48.031.918/0009-81. AGRADECIMENTOS Escrever os agradecimentos me remeteu a minha pessoa de 2020, quando iniciei meu doutorado. Me lembro de passar vários dias ouvindo uma playlist de um artista que eu gostava enquanto trabalhava nesse projeto. Naquela incerteza de como tudo seria por conta da pandemia, a música me salvou. Isso é um grande clichê, mas a música está comigo desde pequena. Por mais que essa tese não tenha absolutamente nada a ver com isso, foi a música que estava em todos os meus momentos, seja escrevendo o projeto de doutorado, seja respondendo um(a) revisor(a) de manuscrito, seja processando/analisando dados, seja a caminho de casa quando repentinamente tive ideias, seja remoendo e entendendo o porquê dos “nãos”, seja no momento de sonhar. E é escutando aquela mesma playlist de 2020 que nesse momento me expresso aqui e deixo que as palavras saiam. Provavelmente ninguém além de mim mesma irá reler isso futuramente, mas isso é o que me lembrará, seja por meio da música ou das palavras que aqui deixei, quem eu era e quem me tornei, de onde eu vim e aonde cheguei. Essa é a maior recompensa que posso ter nesse momento e isso vai muito além das conquistas profissionais. Dito isso, eu jamais poderia deixar de agradecer aqui as pessoas que estiveram comigo nesse processo. Eu não seria absolutamente ninguém sem essas pessoas. Por isso, inicio meus agradecimentos à minha família. Ao meu pai Claudio, minha mãe Maria, e meus irmãos Bruno e Gustavo. Vocês têm a minha eterna gratidão. Vocês são a minha vida, minha base, meu tudo. À minha avó Vitória, meus tios e tias Cabral, principalmente a minha tia Márcia e meu tio Rogério que são como pais para mim, obrigada! Obrigada por sempre se preocuparem e torcerem por mim. Agradeço a minha companheira de vida e amiga, Beatriz. Você é a pessoa que mais me acompanhou de perto, comemorou comigo, e aguentou todas as minhas alterações de humor. Você esteve comigo quando ninguém mais esteve. Voltar para casa todos os dias e encontrar você e os nossos gatinhos é o que tenho de mais valioso. Obrigada por tudo! Agradeço também pela segunda família maravilhosa que você me deu. Dona Sandra e Seu Carlos sempre me acompanharam e torceram para que tudo desse certo. Eu os amo muito e sou muito grata por nossas vidas terem se encontrado. Obrigada por darem novos sentidos à minha vida! Agradeço aos meus amigos Monique, Vitor, Carolina, Thiago, Laércio e Naara por se preocuparem comigo e torcerem por mim. Obrigada também por entenderem as minhas ausências nesse processo. Eu sou muito grata por ter vocês na minha vida! Agradeço ao meu orientador, Dr. Fabio e aos meus coorientadores Dr. Ronaldo Briani e Dr. David Bazett-Jones. Prof. Fabio, muito obrigada por todos os ensinamentos que vão muito além da vida profissional. Eles são ensinamentos de alguém que se importa com seus alunos como se fossem seus filhos. Obrigada! Prof. Ronaldo, não tenho palavras para descrever minha gratidão. São anos trabalhando juntos e sem todos os seus ensinamentos, estímulos e correções eu jamais teria evoluído. Sempre serei grata a você! This is a special thanks to my international supervisor, David. Thanks for being a supervisor and such a good friend. I wish I could have spent more time working with you in person. Thanks for believing in me and encouraging me to do things that neither I thought I could do. Huge thanks to you for opening the doors of your house and introducing me to your incredible family. I will NEVER forget you all! Agradeço aos meus companheiros de laboratório ou ‘office’ Michael, Julia, Matheus, Helder, Liliam, Lucca, Ana Flávia, Carmen, Vitória, Gleison e Natanael. Um trabalho nunca se faz de uma pessoa só e poder trabalhar com pessoas tão inteligentes, competentes, e esforçadas foi fundamental para a conclusão desse trabalho. Agradeço a chance de aprender e crescer um pouco com cada um de vocês. Não poderia deixar de agradecer também a todos os colaboradores nacionais e/ou internacionais que contribuíram significantemente para a minha evolução pessoal e profissional e a todos os voluntários que aceitaram participar das coletas envolvidas com esse projeto. Nada, absolutamente nada, seria possível sem vocês. Agradeço aos membros titulares, professores Carlos Marcelo Pastre, Victor Beretta, Fernando Magalhães, Fábio Serrão, e Isabel Sacco e aos suplentes, professores Rômulo, Danilo Catelli, e Guilherme Nunes por aceitarem compor a banca de avaliação. Sempre admirei o trabalho de cada um de vocês e é uma honra tê-los nesse momento da minha carreira. Por fim, mas não menos importante, agradeço a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pela concessão da bolsa de doutorado (processo n. 20/12257- 0) e pela bolsa BEPE (processo n° 22/09084-1). Vale ressaltar que apesar das bolsas, a FAPESP não teve ou teve nenhuma influência e responsabilidade sobre a criação, execução, análise e interpretação dos dados ou sobre a escrita desse trabalho. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. RESUMO A dor femoropatelar (DFP) é uma desordem de joelho comum entre adultos jovens da população geral e é caracterizada por uma dor difusa na região anterior do joelho que é agravada durante atividades que sobrecarregam a articulação femoropatelar (e.g., agachamento e saltos). A DFP é bem conhecida por sua cronicidade e capacidade de afetar negativamente aspectos psicossociais da vida das pessoas acometidas. Sua possível progressão para a osteoartrite femoropatelar salienta ainda mais a importância de se compreender os mecanismos relacionados com seu curso natural. Pessoas com DFP podem reportar dor em um ou ambos os joelhos, porém, ainda pouco se sabe sobre o que isso representa e quais são as suas consequências para o contexto clínico e científico da DFP. Resultados de estudos recentes sugerem que a presença de dor bilateral esteja associada a um pior prognóstico clínico e maior risco de apresentar sinais radiográficos precoces de femoropatelar nessa população. Nesse cenário, é possível que pessoas com DFP bilateral apresentem uma pior condição clínica, com pior percepção sobre a dor; além de apresentarem diferentes alterações físicas e não físicas comparado a pessoas com DFP unilateral. Para melhor entender essa questão, essa tese se concentrou em investigar, por meio de 5 estudos com diferentes designs (observacionais transversal e longitudinal, e misto), os aspectos clínicos, psicossociais, funcionais, biomecânicos, e de força muscular entre pessoas com DFP unilateral e bilateral, bem como as percepções das pessoas sobre como é ter, (con)viver ou lidar com a dor em um ou em ambos os joelhos. No geral, não parecem existir diferenças entre pessoas com DFP unilateral e bilateral para os aspectos clínicos, psicossociais, funcionais e biomecânicos, seja transversalmente e/ou longitudinalmente (após ≥15 meses). Pessoas com DFP bilateral investigadas qualitativamente reportam não se preocuparem tanto com a dor do membro contralateral, uma vez que a dor é menos intensa e frequente. Vale ressaltar que apesar dessas similaridades entre os subgrupos, resultados do nosso estudo longitudinal indicam que esse subgrupo sustenta maiores déficits de força de músculos do joelho comparado a pessoas com DFP unilateral a curto (baseline) e médio (após ≥15 meses) prazos. Tais achados sugerem que pessoas com DFP unilateral e bilateral podem ter diferentes respostas ao tratamento não personalizado e que estratégias de fortalecimento direcionadas para as diferenças de força entre esses subgrupos podem beneficiar a recuperação de pessoas com DFP bilateral após o tratamento. PALAVRAS-CHAVE Dor femoropatelar; Lateralidade da dor; Medidas auto reportadas; Função; Biomecânica; Torque muscular; Reabilitação. TITLE: IMPROVING OUR KNOWLEDGE ON KNEE PAIN LATERALITY: AN INVESTIGATION OF CLINICAL, PHYSICAL, AND NON-PHYSICAL FEATURES AS WELL AS OF PEOPLE’S PERCEPTIONS ABOUT THEIR UNILATERAL OR BILATERAL PATELLOFEMORAL PAIN ABSTRACT Patellofemoral pain (PFP) is a common knee disorder among young adults and is characterized by a diffuse anterior knee pain aggravated by activities that load the patellofemoral joint (e.g., squatting and jumping/landing). PFP is well known for its chronicity and capacity to negatively impact the psychosocial aspect of people’s life. The possible progression to patellofemoral osteoarthritis further highlights the importance of understanding the mechanisms related to its natural course. PFP can affect one or both knees. People with PFP may report pain in one or both knees, but little is known about what this represents and what the consequences are to the clinical and scientific context of PFP. Recent results suggest that the presence of bilateral pain is associated with a worse prognosis and a higher risk of developing early radiographic signs of patellofemoral osteoarthritis in this population. In this scenario, it is possible that people with bilateral PFP may present a worse clinical condition, with a poorer perception of pain; and may also present with different physical and non-physical features compared to people with unilateral PFP. To better understand this issue, this thesis focused on investigating, through 5 studies with different designs (observational cross-sectional and longitudinal, mixed methods), clinical, physical, and non-physical features between people with unilateral and bilateral PFP, as well as people's perceptions on their pain in one or both knees. Overall, there seem to be no differences between people with unilateral and bilateral PFP for clinical, psychosocial, functional, and biomechanical outcomes, either cross-sectionally and/or prospectively (after ≥15 months). Qualitative reports from people with bilateral PFP suggest that they do not worry as much about the pain in the contralateral limb, as it is less intense and frequent compared to the most painful limb. Despite these similarities, results from our longitudinal study indicate that those with bilateral PFP sustain greater deficits in knee muscle strength compared to people with unilateral PFP in the short (baseline) and medium (after ≥15 months) term. These findings suggest that people with unilateral and bilateral PFP may have different responses to non- personalized treatment, and that strengthening strategies targeted at the strength differences between these subgroups may benefit the recovery of people with bilateral PFP after treatment. KEYWORDS Patellofemoral pain; Pain laterality; Self-reported measures; Function; Biomechanics; Muscle torque; Rehabilitation. LISTA DE FIGURAS Figura 1. Proporção de participantes simétricos e assimétricos entre grupos. A, forward step- down B, single-leg hop. ............................................................................................................ 35 Fig 2. Critérios de elegibilidade dos participantes. .................................................................. 48 Fig. 3. Posicionamento dos marcadores de acordo com o modelo full body. .......................... 49 Fig. 4. Tarefa. ........................................................................................................................... 50 Fig. 5. Contribuição de quadril, joelho, e tornozelo para o trabalho total concêntrico e excêntrico durante propulsão (A) e aterrissagem (B). ............................................................................... 59 Fig. 6. Set up do laboratório em uma vista anterior. ................................................................ 73 Fig. 7. Cinemática e cinética de quadril e tornozelo no plano sagital de pessoas com dor unilateral (em cinza) e bilateral (em vermelho) durante tarefa de agachamento unipodal. ...... 76 Fig. 8. Cinemática e cinética de joelho nos planos sagital e frontal de pessoas com dor unilateral (em cinza) e bilateral (em vermelho) durante tarefa de agachamento unipodal. ...................... 77 FIGURA 9. Flowchart do processo de recrutamento e inclusão dos participantes do estudo. 85 FIGURA 10. Temas. ................................................................................................................ 88 Figura 11. Valores de média, erro padrão e intervalos de confiança para dor, função auto reportada, qualidade de vida, cinesiofobia, nível de atividade física, e desempenho funcional em pessoas com dor femoropatelar unilateral e bilateral no baseline e follow-up. ................ 119 Figura 12. Valores de média, erro padrão e intervalos de confiança dos picos de torque extensor e flexor de joelho durante contrações isométricas, concêntricas, e excêntricas máximas em pessoas com dor femoropatelar unilateral e bilateral no baseline e follow-up. ...................... 123 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Dados Demográficos e Medidas Auto Reportadas .................................................. 30 Tabela 2. Desempenho Funcional Durante os Testes Forward Step-down e Single-leg Hop. 32 Tabela 3. Comparações por Pares Entre os Grupos Para o Desempenho no FSD. ................. 33 Tabela 4. Comparações por Pares Entre os Grupos Para o Desempenho no SLH. ................. 34 Tabela 5. Dados demográficos, medidas auto reportadas e objetivas. .................................... 54 Tabela 6. Comparações entre grupos e membros durante a fase de propulsão. ...................... 56 Tabela 7. Comparações entre grupos e membros durante a fase de aterrissagem. .................. 57 TABELA 8 Questões da entrevista semiestruturada ............................................................... 86 TABELA 9 Característica dos participantes ............................................................................ 89 TABELA 10 Resultados do processo analítico ....................................................................... 90 Tabela 11. Critérios de elegibilidade dos participantes. ........................................................ 113 Tabela 12. Característica dos participantes no baseline. ....................................................... 116 Tabela 13. Diferenças medias e valores de p para as comparações entre grupos e tempos para as variáveis de condição clínica e medidas auto reportadas de pessoas com dor femoropatelar unilateral e bilateral ................................................................................................................ 118 Tabela 14. Diferenças medias e valores de p para as comparações entre grupos e tempos para as variáveis de torque muscular de pessoas com dor femoropatelar unilateral e bilateral ..... 122 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AKPS, Anterior Knee Pain Scale; DFP, dor femoropatelar; EVA, escala visual analógica; FSD, forward step-down; ISM, Índice de Simetria entre Membros; IPAQ-S, International Physical Activity Questionnaire-Short Form; LCA, ligamento cruzado anterior; OA, osteoartrite; SF-36, Short-Form Health Survey; SLH, single-leg hop; SLH, single leg hop; SPM, Statistical Parametric Mapping; TSK, Tampa Scale for Kinesiophobia. SUMÁRIO ESTRUTURA DA TESE ......................................................................................................... 12 CAPÍTULO 1 ........................................................................................................................... 14 1.1. O PROBLEMA E SUAS LACUNAS ............................................................................... 14 1.1.1. Sobre a Dor na Dor femoropatelar ................................................................................. 14 1.1.2. Sobre a dor em um ou ambos os joelhos ........................................................................ 15 1.1.3. Justificativa ..................................................................................................................... 16 1.2. OBJETIVOS E HIPÓTESES ............................................................................................ 17 1.2.1 Objetivos específicos ....................................................................................................... 17 1.2.2. Hipóteses ........................................................................................................................ 18 REFERÊNCIAS DO CAPÍTULO 1 ......................................................................................... 19 CAPÍTULO 2 ........................................................................................................................... 24 2.1. Estudo 1 ............................................................................................................................. 24 REFERÊNCIAS DO ESTUDO 1 ............................................................................................. 40 CAPÍTULO 3 ........................................................................................................................... 44 3.1. Breve contextualização do estudo 2 .................................................................................. 44 3.2. Estudo 2 ............................................................................................................................. 45 REFERÊNCIAS DO ESTUDO 2 ............................................................................................. 64 ANEXOS DO ESTUDO 2 ....................................................................................................... 68 3.3. Breve contextualização do estudo 3 .................................................................................. 70 3.4. Estudo 3 ............................................................................................................................. 71 REFERÊNCIAS DO ESTUDO 3 ............................................................................................. 78 CAPÍTULO 4 ........................................................................................................................... 81 4.1. Breve contextualização do estudo 4 .................................................................................. 81 4.2. Estudo 4 ............................................................................................................................. 82 REFERÊNCIAS DO ESTUDO 4 ........................................................................................... 100 ANEXOS DO ESTUDO 4 ..................................................................................................... 104 CAPÍTULO 5 ......................................................................................................................... 110 5.1. Breve contextualização sobre o estudo 5 ......................................................................... 110 5.2. Estudo 5 ........................................................................................................................... 111 REFERÊNCIAS DO ESTUDO 5 ........................................................................................... 127 CAPÍTULO 6 ......................................................................................................................... 130 Resumo geral dos achados dividido por capítulos.................................................................. 131 12 ESTRUTURA DA TESE Essa tese foi estruturada com base em um modelo alternativo de apresentação dos resultados e contém cinco estudos originais que buscaram investigar aspectos clínicos, psicossociais, funcionais, biomecânicos, e de força muscular entre pessoas com dor femoropatelar (DFP) unilateral e bilateral, bem como as percepções das pessoas sobre como é ter, (con)viver e/ou lidar com a dor em um ou em ambos os joelhos. A apresentação dos artigos, ou produtos do projeto de pesquisa ligado à tese, segue uma ordem de apresentação que considera a ordem cronológica com que os estudos foram planejados, conduzidos, e finalizados para responder às diferentes perguntas de pesquisa ligadas às lacunas atualmente existentes na literatura da temática proposta. Já a ligação dos estudos é realizada por meio de uma divisão de capítulos. O capítulo 1 é composto por uma contextualização sobre o tema e explora, no geral, as lacunas atualmente existentes e que foram alvos dessa tese. Objetivos e hipóteses gerais do projeto de pesquisa inicial também são apresentados. Os capítulos subsequentes representam, como acima referido, os artigos/produtos construídos em cada momento da trajetória desse projeto de doutorado. O capítulo 2 é composto um estudo original publicado no periódico Journal of Athletic Training (Qualis A2; fator de impacto [FI] 2.6) no ano de 2024 e teve o objetivo de comparar métricas de desempenho funcional (i.e., escores brutos em testes e índices de simetria) em ambos os membros de pessoas com DFP unilateral, bilateral, e controles durante o salto horizontal unilateral (em inglês, single-leg hop test ou hop for distance) e teste de descida de escada (em inglês, forward step-down test). Os resultados desse estudo visaram, para além de somente comparar pessoas com DFP unilateral e bilateral, trazer uma mensagem clínica importante atual: ‘será que clínicos podem confiar que o membro contralateral de pessoas com DFP unilateral e bilateral pode ser, de fato, considerado um “controle” para identificar déficits no desempenho funcional durante tratamento?’. Vale salientar aqui que variáveis de função ou desempenho funcional são importantes métricas clínicas de recuperação para pacientes com dor no joelho, o que justifica o foco do estudo em considerar a lateralidade na interpretação de tais métricas. O capítulo 3 é composto por dois estudos originais. O primeiro estudo a ser apresentado no capítulo 3 foi publicado no periódico Gait & Posture (Qualis A2; fator de impacto [FI] 2.2) no ano de 2024 e teve o objetivo de comparar concomitantemente o desempenho funcional e os padrões biomecânicos de tronco e membros inferiores de ambos os membros de pessoas com 13 DFP com controles assintomáticos durante as fases de propulsão e aterrissagem do teste de salto horizontal unilateral. Esse estudo é resultado do trabalho realizado pela candidata durante a condução de um projeto de pesquisa conduzido na University of Toledo (Ohio, USA) durante um estágio no exterior (BEPE-FAPESP n. 22/09084-1). Os resultados desse estudo buscaram expandir as investigações do estudo anterior por se tratar da investigação de possíveis estratégias compensatórias de movimento que podem ser encontradas em pessoas com DFP, independentemente da simetria no desempenho funcional entre membros. Achados interessantes para a clínica e para a pesquisa foram discutidos. O segundo estudo do capítulo 3 segue a cronologia dos achados com um estudo original formato de short-communication que objetivou comparar parâmetros biomecânicos entre pessoas com DFP unilateral e bilateral por meio de análises usando a Statistical Parametric Mapping (SPM) durante agachamento unipodal, que, além das tarefas de salto, é outra tarefa dolorosa. A proposta desse estudo foi principalmente de ‘abrir mão’ das análises de parâmetros biomecânicos discretos (visto que já havíamos utilizado tal abordagem no estudo 2) para avançarmos no entendimento de possíveis alterações entre pessoas com dor em um ou ambos os joelhos no que tange às alterações nos padrões de movimento que elas podem apresentar durante uma tarefa dolorosa, porém de diferente demanda. Vale ressaltar que poucos estudos ainda utilizam a SPM em estudos com DFP; especialmente para comparar subgrupos com dor unilateral e bilateral. O capítulo 4 é composto por um estudo original com design de modelo misto que objetivou investigar como a presença de DFP unilateral ou bilateral pode influenciar as crenças, preocupações, comportamentos, e percepções de pessoas com DFP sobre a sua condição. Os resultados desse estudo foram importantes para trazer a visão dos pacientes com DFP para essa tese. O capítulo 5 é composto pelo último estudo dessa tese e é um estudo original de design prospectivo que objetivou comparar a condição clínica, fatores psicossociais, funcionais, e variáveis de força muscular entre pessoas com DFP unilateral e bilateral ao longo de pelo menos de 15+ meses de follow-up (i.e., a longo prazo). A principal ideia desse estudo foi entender se o curso natural da DFP pode ocorrer de forma diferente dependendo da presença de dor em um ou ambos os joelhos. O quinto e último capítulo apresenta a interrelação entre os achados e as conclusões gerais da tese. 14 CAPÍTULO 1 1.1. O PROBLEMA E SUAS LACUNAS 1.1.1. Sobre a Dor na Dor femoropatelar Dor é definida como uma “experiência sensorial e emocional desagradável associada com, ou que se assemelha a algo associado a um dano tecidual potencial ou real” (International Association for the Study of Pain). Na dor femoropatelar (DFP), essa definição pode ser adaptada para uma “experiência sensorial e emocional desagradável advinda da região anterior do joelho (localização inespecífica), que se desenvolve insidiosamente (i.e., sem danos reais), e que é percebida durante tarefas funcionais (e.g., subidas e descidas de escada, agachamento, corrida, saltos)”.1,2 Essa é a definição de uma condição dolorosa comumente reportada por adultos da população geral (prevalência anual estimada de quase 23%, segundo dados mais recentes).3 E por se tratar de uma condição crônica (pelo menos para a maioria dos casos), ela pode impactar negativamente o contexto biopsicossocial das pessoas acometidas, afetando a percepção de qualidade de vida4 e função,5 a prática de atividades físicas recreacionais,5 os comportamentos e formas de lidar com a dor,6–8 e os níveis de ansiedade.9 Ainda que em estágios iniciais não pareça haver um senso de emergência para a DFP por seus sintomas serem leves e acometerem adultos jovens,1,2,10 seus sintomas podem persistir por quase 20 anos após diagnóstico inicial em quase 90% dos casos investigados.11 Mesmo após tratamento, mais da metade dos pacientes não se recuperam completamente,12–14 enquanto evidências mais recentes também sugerem a DFP persistente como uma possível precursora para o desenvolvimento precoce de osteoartrite (OA) femoropatelar (i.e., uma condição muito mais avançada em graus de comprometimentos).15,16 Ao contrário do que antes se pensava, esses achados mostram que a DFP não é uma condição que irá se resolver espontaneamente na maioria dos casos.12,13 Em um cenário como esse, estudos observacionais são necessários para avançar no entendimento dos fatores físicos e não físicos envolvidos com a DFP para que cada vez mais possa-se avançar no entendimento de abordagens clínicas e processos de decisão clínica que possam favorecer a recuperação desses pacientes a curto prazo, bem como a manutenção dos ganhos clínicos a médio e longo prazos; prevenindo assim suas consequências longínquas e o provável desenvolvimento de desordens crônicas degenerativas ainda mais incapacitantes (i.e., OA femoropatelar). 15 1.1.2. Sobre a dor em um ou ambos os joelhos Estima-se que 60-70% das pessoas com DFP reportam dor em ambos os joelhos (também denominada de DFP bilateral).17–20Apesar da presença da dor bilateral ser comumente reportada, pouco se sabe sobre o que isso representa e quais são as suas consequências para o contexto clínico e científico da DFP. Em outras desordens de joelho como a OA e a lesão de ligamento cruzado anterior, pessoas com dor/lesão bilateral apresentam piores níveis de dor, função e qualidade de vida comparado àqueles com dor/lesão unilateral.21–24 Alterações cinemáticas (diferenças nos ângulos de flexão e adução) e cinéticas (e.g., diferenças na produção do momento extensor) de joelho durante tarefas funcionais, e de força de músculos do joelho também parecem ser diferentes entre aqueles com dor bilateral e unilateral de OA; com resultados indicando maiores alterações em pessoas com OA bilateral.23,25,26 Esses achados sugerem que pessoas com desordens bilaterais de joelho possam apresentar uma pior condição clínica, biomecânica, e de força comparado àqueles que sustentam a condição unilateralmente. Infelizmente na literatura da DFP isso ainda é muito pouco explorado e entendido. Em pessoas com DFP, alterações de fatores físicos, como alterações biomecânicas de tronco (e.g., maior flexão e inclinação ipsilateral), quadril (e.g., maior adução e momento extensor), joelho (e.g., menor flexão de joelho, valgo dinâmico excessivo, menor momento extensor), e tornozelo (e.g., maior momento flexor plantar) já foram reportadas em tarefas de diferentes demandas (e.g., agachamentos e saltos).27–30 Menor força e volume dos músculos extensores e flexores de joelho31–38 também englobam as alterações físicas encontradas nessa população. Algumas dessas alterações (e.g., fraqueza de extensores de joelho e valgo dinâmico excessivo do joelho) têm sido inclusive propostas como mecanismos patomecânicos que contribuem para o aumento das forças de reação e estresse na articulação femoropatelar;30,39 principal mecanismo atualmente proposto para o desenvolvimento e progressão da DFP.30 Alterações em fatores não físicos (e.g., medo de movimento, comportamentos de evitação) também já foram reportados em pessoas com DFP e parecem contribuir para as respostas ao tratamento.40,41 É possível que diferentes alterações de fatores físicos e não físicos previamente identificados em pessoas com DFP possam existir entre pessoas com DFP unilateral e bilateral;42 com consequentes diferenças em desfechos clínicos (i.e., dor e função). Apesar de isso ser especulado, a vasta maioria dos estudos em DFP não consideram investigar pessoas com dor em um ou ambos os joelhos separadamente. Identificar se as pessoas com DFP unilateral e bilateral apresentam diferenças nos fatores físicos e não físicos acima citados pode sugerir a necessidade de inclusão da lateralidade da dor como uma covariável ou subgrupo em 16 estudos futuros, possibilitando o melhor entendimento das alterações presentes em cada um dos subgrupos e a redução de fatores de confusão. O curso natural da DFP também pode diferir entre pessoas com DFP unilateral e bilateral. Achados recentes sugerem que a presença de DFP bilateral esteja associada a um maior risco de apresentar sinais radiográficos precoces de OA femoropatelar em pessoas com sintomas persistentes de DFP.43 Em adolescentes com desordens não traumáticas de joelho, a presença de dor bilateral foi relacionada com maiores níveis de dor e menores indicadores de função após 12 meses.44 Mesmo após o tratamento, a presença de dor bilateral em adultos jovens com dores inespecíficas de joelho (incluindo pessoas com DFP) está associada com a persistência dos sintomas após 12 meses.45 Com base nessa evidência disponível é possível sugerir que pessoas com DFP bilateral, além de apresentar diferentes alterações (ou em diferentes magnitudes de alterações) de fatores físicos e não físicos, possam também evoluir para uma pior condição clínica a longo prazo. Apesar disso, estudos prospectivos ainda são escassos na área, enquanto nenhum deles considerou acompanhar pessoas com DFP unilateral e bilateral ao longo do tempo. 1.1.3. Justificativa Estudos recentes sugerem que nem todos os pacientes com DFP necessitam de intervenções direcionadas a todos as alterações que são reportadas nessa população. Aliado a isso, acredita-se que um pior prognóstico após tratamento possa ser atribuído, em partes, à presença de subgrupos de pacientes com DFP que podem responder de formas diferentes às abordagens de tratamento.47 Nesse sentido, o uso de intervenções focadas no que os pacientes realmente apresentam de alterado (i.e., intervenções personalizadas) parece ser promissor.2,47 Dessa forma, identificar as pessoas com DFP bilateral apresentam uma pior condição clínica (i.e., maior dor e menor função) possibilitaria realizar o melhor manejo das expectativas do paciente em relação ao tratamento e ao seu prognóstico, tornando-as mais realistas e visando melhorar o engajamento do paciente ao tratamento.48 Além disso, se diferentes alterações de fatores físicos e não físicos existirem entre pessoas com DFP unilateral e bilateral, abordagens personalizadas poderão ser futuramente testadas para cada subgrupo a fim de auxiliar no melhor direcionamento desses pacientes na prática clínica.47 Por exemplo, pessoas com DFP bilateral podem apresentar piores desfechos clínicos, maior medo de movimento e percepção de pior qualidade de vida como reflexo da dor persistente em ambos os joelhos e, se tais resultados forem encontrados, isso poderia indicar que abordagens educacionais podem ser administradas de maneiras distintas para subgrupos com dor em um ou ambos os joelhos. Diferentes alterações 17 biomecânicas e de força muscular também podem sugerir quais abordagens com exercícios terapêuticos ou terapias adjuntas poderiam ser personalizadas a fim de serem testadas quanto a sua eficácia em cada subgrupo.2 Ainda que apenas diferenças nas magnitudes das alterações sejam encontradas, tais resultados são importantes para direcionar futuras decisões sobre prescrição de exercícios, dosagem e tempo de tratamento a serem testados. No geral, a existência de diferenças entre pessoas com DFP unilateral e bilateral pode indicar que nem mesmo a entrega do tratamento baseado nas melhores recomendações disponíveis e atualmente recomendadas pode ser suficiente para aumentar as chances de recuperação desses pacientes se suas especificidades não são consideradas no contexto clínico e científico. Entretanto, devido à falta de estudos comparando entre esses subgrupos, ainda não se pode presumir se as pessoas com DFP unilateral e bilateral podem se beneficiar ao receber os mesmos tipos e dosagens de intervenção durante tratamento ou se abordagens personalizadas precisam ser consideradas em estudos clínicos. Investigar se ou quais diferenças podem, de fato, existir entre pessoas com DFP unilateral e bilateral a curto e longo prazo pode ser um primeiro passo para entender por que pacientes com DFP bilateral podem não responder tão bem ao tratamento não personalizado e apresentar uma evolução mais acentuada da desordem a longo prazo. 1.2. OBJETIVOS E HIPÓTESES Essa tese teve como objetivo geral comparar variáveis clínicas, psicossociais, funcionais, biomecânicas, e de força muscular entre pessoas com DFP unilateral e bilateral, tanto em carácter transversal quanto longitudinal. 1.2.1 Objetivos específicos Parâmetros clínicos (fator não físico) • Comparar os níveis de dor e indicadores de função entre pessoas com DFP unilateral e bilateral de DFP no baseline e/ou após ≥12 meses; Parâmetros psicossociais e percepções de pacientes (fator não físico) • Comparar aspectos psicossociais (e.g., cinesiofobia e qualidade de vida), funcionais (e.g., desempenho funcional, níveis de atividade física), e percepções sobre a dor entre pessoas com DFP unilateral e bilateral no baseline e/ou após ≥12 meses; Parâmetros biomecânicos e de força muscular (fator físico) 18 • Comparar parâmetros biomecânicos previamente identificados na população de DFP entre subgrupos com DFP unilateral e bilateral durante tarefas funcionais dolorosas de diferentes demandas funcionais (i.e., salto e agachamento) no baseline e/ou após ≥12 meses; • Comparar o torque máximo de extensores e flexores de joelho durante contrações isométricas, concêntricas e excêntricas máximas entre pessoas com DFP unilateral e bilateral de DFP no baseline e/ou após ≥12 meses. 1.2.2. Hipóteses As hipóteses gerais dessa tese foram de que pessoas com DFP bilateral apresentariam maior dor e cinesiofobia, bem como menor função auto reportada, qualidade de vida, níveis de atividade física, desempenho funcional, e torques musculares comparado a pessoas com DFP unilateral no baseline e follow-up. Ainda se esperava que diferentes alterações biomecânicas e percepções/vivências à dor fossem encontradas dependendo da presença de um ou ambos os joelhos. Por fim, se esperava que diferenças ao longo do tempo existissem para o grupo com DFP bilateral, indicando piora em todos os desfechos ao longo do tempo nessas pessoas, mas não em pessoas com dor unilateral. 19 REFERÊNCIAS DO CAPÍTULO 1 1. Crossley KM, Stefanik JJ, Selfe J, et al. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 1: Terminology, definitions, clinical examination, natural history, patellofemoral osteoarthritis and patient-reported outcome m. Br J Sports Med. 2016;50(14):839-843. 2. Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ, et al. Patellofemoral pain: Clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health from the Academy of Orthopaedic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2019;49(9):CPG1–CPG95. 3. Smith BE, Selfe J, Thacker D, et al. Incidence and prevalence of patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018;13(1):e0190892. 4. Coburn SL, Barton CJ, Filbay SR, Hart HF, Rathleff MS, Crossley KM. Quality of life in individuals with patellofemoral pain: A systematic review including meta-analysis. Physical Therapy in Sport. 2018;33:96-108. 5. Glaviano NR, Baellow A, Saliba S. Physical activity levels in individuals with and without patellofemoral pain. Physical Therapy in Sport. 2017;27:12-16. 6. Glaviano NR, Holden S, Bazett-Jones DM, Singe SM, Rathleff MS. Living well (or not) with patellofemoral pain: A qualitative study. Physical Therapy in Sport. 2022;56:1-7. 7. Smith BE, Moffatt F, Hendrick P, et al. The experience of living with patellofemoral pain- loss, confusion and fear-avoidance: a UK qualitative study. BMJ Open. 2018;8(1):e018624. 8. Maclachlan LR, Matthews M, Hodges PW, Collins NJ, Vicenzino B. The psychological features of patellofemoral pain: a cross-sectional study. Scand J Pain. 2018;18(2):261-271. 9. Wride J, Bannigan K. Investigating the prevalence of anxiety and depression in people living with patellofemoral pain in the UK: The Dep-Pf Study. Scand J Pain. 2019;19(2):375- 382. 10. Smith BE, Selfe J, Thacker D, et al. Incidence and prevalence of patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018;13(1):e0190892. 11. Stathopulu E, Baildam E. Anterior knee pain: A long-term follow-up. Rheumatology. 2003;42(2):380-382. 12. Lankhorst NE, van Middelkoop M, Crossley KM, et al. Factors that predict a poor outcome 5–8 years after the diagnosis of patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. Br J Sports Med. 2015;50(14):881-886. 20 13. Collins NJ, Bierma-Zeinstra SMA, Crossley KM, Van Linschoten RL, Vicenzino B, Van Middelkoop M. Prognostic factors for patellofemoral pain: A multicentre observational analysis. Br J Sports Med. 2013;47:227-233. 14. Matthews M, Rathleff MS, Claus A, et al. Can we predict the outcome for people with patellofemoral pain? A systematic review on prognostic factors and treatment effect modifiers. Br J Sports Med. 2017;51(23):1650-1660. 15. Collins NJ, Oei EHG, de Kanter JL, Vicenzino B, Crossley KM. Prevalence of radiographic and magnetic resonance imaging features of patellofemoral osteoarthritis in young and middle-aged adults with persistent patellofemoral pain. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019;71(8):1068-1073. 16. Eijkenboom JFA, Timmer ER, Van Heijden RAD, et al. Association between self-reported measures, physical examination, and early magnetic resonance imaging signs of osteoarthritis in patients with patellofemoral pain. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2019;49(9):634-639. 17. Steinberg N, Tenenbaum S, Waddington G, et al. Unilateral and bilateral patellofemoral pain in young female dancers: Associated factors. J Sports Sci. 2020;38(7):719-730. 18. Hott A, Brox JI, Pripp AH, Juel NG, Liavaag S. Predictors of pain, function, and change in patellofemoral pain. American Journal of Sports Medicine. 2020;48(2):351-358. 19. Collins N, Crossley K, Beller E, Darnell R, McPoil T, Vicenzino B. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: Randomised clinical trial. BMJ. 2008;337:a1735. 20. Ferreira AS, Mentiplay BF, Taborda B, Pazzinatto MF, de Azevedo FM, de Oliveira Silva D. Overweight and obesity in young adults with patellofemoral pain: Impact on functional capacity and strength. J Sport Health Sci. 2023;12(2):202-211. 21. White D, Zhang Y, Felson D, et al. The independent effect of pain in one versus two knees on the presence of low physical function: The MOST study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(7):938-943. 22. Bindawas S, Vennu V, Snih S Al. Differences in health-related quality of life among subjects with frequent bilateral or unilateral knee pain: Data from the Osteoarthritis Initiative study. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2015;45(2):128-136. 23. Petrella M, Selistre LFA, Serrão PRMS, Lessi GC, Gonçalves GH, Mattiello SM. Kinetics, kinematics, and knee muscle activation during sit to stand transition in unilateral and bilateral knee osteoarthritis. Gait Posture. 2021;86:38-44. 21 24. Fältström A, Hägglund M, Kvist J. Patient-reported knee function, quality of life, and activity level after bilateral anterior cruciate ligament injuries. American Journal of Sports Medicine. 2013;41(12):2805-2813. 25. Mills K, Hettinga BA, Pohl MB, Ferber R. Between-limb kinematic asymmetry during gait in unilateral and bilateral mild to moderate knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(11):2241-2247. 26. Creaby MW, Bennell KL, Hunt MA. Gait differs between unilateral and bilateral knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(5):822-827. 27. Waiteman MC, Chia L, Ducatti MHM, et al. Trunk biomechanics in individuals with knee disorders: A systematic review with evidence gap map and meta-analysis. Sports Med Open. 2022;8:145. 28. Briani RV, Cannon J, Waiteman MC, Negrão Filho R de F, Magalhães FH, de Azevedo FM. Influence of the exacerbation of patellofemoral pain on trunk kinematics and lower limb mechanics during stair negotiation. Gait Posture. 2021;83:83-87. 29. Briani RV, Cannon J, Ducatti MHM, et al. Exacerbating patellofemoral pain alters trunk and lower limb movement coordination patterns and hip-knee mechanics. J Biomech. 2022;141:111215. 30. Powers CM, Witvrouw E, Davis IS, Crossley KM. Evidence-based framework for a pathomechanical model of patellofemoral pain: 2017 patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester, UK: Part 3. Br J Sports Med. 2017;51(24):1713-1723. 31. Lopes HS, Waiteman MC, Priore LB, et al. There is more to the knee joint than just the quadriceps: A systematic review with meta-analysis and evidence gap map of hamstring strength, flexibility, and morphology in individuals with gradual-onset knee disorders. J Sport Health Sci. 2024;13(4):521-536. 32. Ferreira AS, de Oliveira Silva D, Barton CJ, et al. Impaired isometric, concentric, and eccentric rate of torque development at the hip and knee in patellofemoral pain. J Strength Cond Res. 2021;35(9):2492-2497. 33. Souza RB, Powers CM. Differences in hip kinematics, muscle strength, and muscle activation between subjects with and without patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(1):12-19. 22 34. Nunes GS, Barton CJ, Serrão FV. Hip rate of force development and strenght are impaired in females with patellofemoral pain without signs of altered gluteus medius and maximus morphology. J Sci Med Sport. 2017;21(2):123-128. 35. Glaviano NR, Saliba S. Differences in gluteal and quadriceps muscle activation during weight-bearing exercises between female subjects with and without patellofemoral pain. J Strength Cond Res. 2022;36(1):55-62. 36. Glaviano NR, Kim S. Lower extremity muscle volume in females with patellofemoral pain and its relationships to hip and knee torque: A cross-sectional study. Physical Therapy in Sport. 2023;63:50-57. 37. Briani RV, De Oliveira Silva D, Pazzinatto MF, Ferreira AS, Ferrari D, de Azevedo FM. Delayed onset of electromyographic activity of the vastus medialis relative to the vastus lateralis may be related to physical activity levels in females with patellofemoral pain. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2016;26:137-142. 38. Hart JM, Pietrosimone B, Hertel J, Ingersoll CD. Quadriceps activation following knee injuries: A systematic review. J Athl Train. 2010;45(1):87-97. 39. Waiteman MC, Briani RV, Ferraz Pazzinatto M, et al. Relationship between knee abduction moment with patellofemoral joint reaction force, stress and self-reported pain during stair descent in women with patellofemoral pain. Clinical Biomechanics. 2018;59:110-116. 40. Vicenzino BT, Rathleff MS, Holden S, et al. Developing clinical and research priorities for pain and psychological features in people with patellofemoral pain: An international consensus process with health care professionals. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2022;52(1):29-39. 41. De Oliveira Silva D, Rathleff MS, Petersen K, De Azevedo FM, Barton CJ. Manifestations of pain sensitization across different painful knee disorders: A systematic review including meta-analysis and metaregression. Pain Medicine (United States). 2019;20(2):335-358. 42. Botta AFB, Waiteman MC, Ducatti MHM, et al. Patellofemoral pain over time: Protocol for a prospective, longitudinal study investigating physical and non-physical features. Front Sports Act Living. 2023;11(4):1081943. 43. Eijkenboom JFA, Timmer ER, Van Heijden RAD, et al. Association between self-reported measures, physical examination, and early magnetic resonance imaging signs of osteoarthritis in patients with patellofemoral pain. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2019;49(9):634-639. 23 44. Holden S, Kasza J, Winters M, Middelkoop M Van, Rathleff MS. Prognostic factors for adolescent knee pain: an individual participant data meta-analysis of 1281 patients. Pain. 2021. 45. Kastelein M, Luijsterburg PAJ, Heintjes EM, et al. The 6-year trajectory of non-traumatic knee symptoms (including patellofemoral pain) in adolescents and young adults in general practice: A study of clinical predictors. Br J Sports Med. 2015;49(6):400-405. 46. Metcalfe AJ, Andersson M Le, Goodfellow R, Thorstensson CA. Is knee osteoarthritis a symmetrical disease? Analysis of a 12year prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:153. 47. Drew BT, Conaghan PG, Smith TO, et al. Toward the development of data-driven diagnostic subgroups for people with patellofemoral pain using modifiable clinical, biomechanical, and imaging features. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2019;49(7):536-547. 48. Artus M, Campbell P, Mallen CD, Dunn KM, Van Der Windt DAW. Generic prognostic factors for musculoskeletal pain in primary care: A systematic review. BMJ Open. 2017;7(1):e012901. doi:10.1136/bmjopen-2016-012901 130 CAPÍTULO 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS DA TESE No geral, os nossos resultados sugerem que é possível que nenhuma ou poucas (e específicas) diferenças significantes existam entre subgrupos de pessoas com DFP unilateral e bilateral transversal e/ou longitudinalmente para que implicações possam ser feitas para sugerir análises futuras considerando pessoas com dor em um ou ambos os joelhos em dois subgrupos distintos. No entanto, é muito importante considerar que ainda existe uma escassa literatura nessa temática na área da DFP, sendo os 5 estudos apresentados nessa tese alguns dos primeiros a comparar subgrupos de pessoas da população geral com DFP em um ou ambos os joelhos. Estudos futuros poderão avançar no entendimento de tal problemática considerando as limitações apresentadas em cada estudo, utilizando as mesmas ou outras ferramentas ou processos metodológicos para que possamos avançarmos no entendimento sobre a lateralidade da DFP e garantirmos que mais amostras similares sejam investigadas ao redor do mundo. Além disso, outros subgrupos de pessoas com DFP (e.g., mulheres vs homens, corredores vs não corredores, adolescentes vs adultos) já são bem melhor estabelecidos na área e podem ser considerados em investigações futuras para análises ainda mais específicas. É muito importante salientar que essa tese, de maneira geral, buscou investigar diversos aspectos relacionados com a condição clínica, biomecânica, psicossocial, funcional, e de força muscular, bem como a percepção de pessoas com DFP unilateral e bilateral sobre a sua condição utilizando estudos de diferentes designs (i.e., estudos transversais, de modelo misto, e longitudinais). Para o contexto da fisioterapia musculoesquelética, tais aspectos e tipos de estudo usados possuem relevância para o contexto científico e para os avanços da prática baseada em evidência nessa profissão; uma vez que atualmente sugere-se que uma abordagem multifatorial do entendimento da dor musculoesquelética se faz necessária. É por isso que buscamos investigar, para além de apenas os fatores físicos (e.g., biomecânica e força muscular), aspectos não físicos como a percepção/crenças dos pacientes frente a sua condição, seus medos, e reconhecimento sobre o impacto que a DFP tem na sua qualidade de vida; buscando entender como todos esses fatores, em conjunto, poderiam influenciar nos desfechos clínicos (e.g., dor e função) e hábitos de vida (e.g., prática de atividades físicas) dos pacientes quando a dor em um ou ambos os joelhos fosse controlada. Ainda que nossos achados não tenham indicado tamanho impacto da lateralidade da dor como previamente esperado, os nossos resultados também possuem implicações importantes para a área e trazem novos achados. Nesse 131 contexto, também se faz necessário entender a população (i.e., adultos jovens) e a condição (i.e., pessoas com dor no joelho) que estamos investigando para entendermos o real valor dos achados, mesmo aqueles ‘estatisticamente não significantes’. De fato, estudos mostram cada vez mais o quão variado podem ser os perfis dos pacientes com DFP e, por isso, existe essa necessidade de exploração contínua de subgrupos para que os achados possam favorecer o entendimento das potenciais alterações, e fornecer implicações clínicas relevantes para que estratégias personalizadas e que considerem cada vez mais a individualidade, dificuldade, e contexto de cada paciente continuem sendo testadas. Estudos como os 5 apresentados nessa tese mostram que ainda temos lacunas a serem preenchidas para que busquemos um constante avanço no entendimento de vários outros aspectos potencialmente ligados à lateralidade da DFP e que, portanto, os achados dessa tese não são um fim, mas apenas um estímulo para novas buscas científicas. Resumo geral dos achados dividido por capítulos Os achados dos estudos dessa tese podem ser resumidos da seguinte forma: Capítulo 2: Quais são os impactos da lateralidade da dor na função de pessoas com dor femoropatelar A lateralidade da DFP não parece afetar o desempenho funcional de adultos jovens da população geral. Entretanto, nossos achados mostraram que déficits bilaterais no desempenho funcional de pessoas com DFP existem, independentemente da lateralidade da dor, e devem ser considerados. Capítulo 3: A lateralidade da dor influencia na forma como as pessoas se movem? A lateralidade da DFP não parece afetar como as pessoas se movem durante tarefas de salto unipodal horizontal e agachamento unipodal. Estudos futuros podem considerar investigar outras tarefas, de variadas demandas, além de considerarem análises de simetrias entre membros em cada subgrupo. Capítulo 4: As percepções das pessoas sobre sua condição de dor no joelho são afetadas pela presença da dor em um ou ambos os joelhos? 132 As percepções das pessoas sobre a sua condição (i.e., DFP) não parecem ser afetadas pela presença da dor em ambos os joelhos. No geral, a intensidade e frequência da dor parecem afetar mais as percepções dos pacientes do que a lateralidade da dor. Capítulo 5: Qual é o curso natural da dor femoropatelar entre subgrupos de pessoas com dor unilateral e bilateral? A lateralidade da dor não parece afetar a condição clínica, tampouco aspectos psicossociais e funcionais de adultos jovens com DFP ao longo do tempo. Entretanto, menores valores de força muscular durante testes de contração isométrica, concêntrica, e excêntrica de extensores e flexores de joelho foram identificados entre subgrupos com dor em um ou ambos os joelhos; e tais diferenças permaneceram ao longo do tempo. Para melhor entendermos se intervenções personalizadas devem ser pensadas nesse sentido, estudos futuros que se concentrem em avançar no entendimento de mecanismos subjacentes (e.g., mecanismos neuromusculares) relacionados com a maior magnitude de alterações na força identificadas em pessoas com DFP bilateral são necessários.