RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta dissertação será disponibilizado somente a partir de 12/02/2022. UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Julianna de Oliveira Lima Parizotto Morfologia craniofacial e da via aérea em indivíduos com Espectro Oculoauriculovertebral ARARAQUARA 2020 UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Julianna de Oliveira Lima Parizotto Morfologia craniofacial e da via aérea em indivíduos com Espectro Oculoauriculovertebral ARARAQUARA 2020 Dissertação apresentada à Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara para a obtenção do título de Mestre em Ciências Odontológicas, na Área de Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. João Roberto Gonçalves Parizotto, Julianna de Oliveira Lima Morfologia craniofacial e da via aérea em indivíduos com Espectro Oculoauriculovertebral / Julianna de Oliveira Lima Parizotto.-- Araraquara: [s.n.], 2020 55 f.; 30 cm. Te Dissertação (Mestrado em Ciências Odontológicas) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia Orientador: Prof. Dr. João Roberto Gonçalves 1. Síndrome de Goldenhar 2. Tomografia computadorizada por raios X 3. Resistência das vias respiratórias. I.Título Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley C. Chiusoli Montagnoli, CRB/5646 Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação Julianna de Oliveira Lima Parizotto Morfologia craniofacial e da via aérea em indivíduos com Espectro Oculoauriculovertebral Comissão julgadora Dissertação para obtenção do grau de Mestre em Ortodontia. Presidente e orientador: Prof. Dr. João Roberto Gonçalves 2º Examinador: Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto 3º Examinador: Prof. Dr. Cristiano Tonello Araraquara, 12 de fevereiro de 2020. DADOS CURRICULARES Julianna de Oliveira Lima Parizotto NASCIMENTO: 09/09/1992 – Campo Grande – Mato Grosso do Sul. FILIAÇÃO: Symonne Pimentel Castro de Oliveira Lima Parizotto Valério Antonio Parizotto 2010/2014: Curso de Graduação em Odontologia: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP). 2016/2018: Curso de Especialização em Ortodontia: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP). 2018/Atual: Curso de Pós-Graduação: Mestrado pelo programa de Ciências Odontológicas. Área de concentração em Ortodontia: Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP. Dedico este trabalho aos pacientes do Centrinho (Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – Universidade de São Paulo) e a todos que possam se beneficiar dos frutos dele. Dedico também à minha família pelo exemplo e por não medir esforços para qυе еυ chegasse até esta etapa da minha vida. AGRADECIMENTOS A Deus, por iluminar sempre os meus passos e me abençoar nas minhas escolhas. Sei que cada caminho que vou, o Senhor está comigo. À toda minha família que esteve sempre ao meu lado, em especial ao meu pai Valério e à minha mãe Symonne por acreditarem, investirem em mim e por serem minha fonte de inspiração diária. Vocês nunca mediram esforços para que eu pudesse ter todas as ferramentas necessárias para seguir uma carreira de sucesso. Amo vocês, essa conquista é nossa! À minha irmã Isabella Parizotto Paula e meu cunhado Thiago Mortari Paula, o amor, apoio e companheirismo de vocês me dão forças para chegar cada vez mais longe. Obrigada por me acolherem sempre no lar de vocês e por fazer eu sentir que ele é meu também. À minha avó Lourdes por todo o afeto e apoio ao longo desta jornada. Ao meu orientador Prof. Dr. João Roberto Gonçalves, pela confiança depositada em mim, por compartilhar seus conhecimentos e pelas oportunidades que me oferece. Admiro muito o senhor e a maneira como trabalha. Com certeza vou levar para vida muito do que aprendi e todos os momentos compartilhados. É um privilégio ser sua orientada! À equipe da JRG Odontologia, que me recebeu desde o início do Mestrado com muito acolhimento e simpatia. Em especial Jaqueline e Celso que sempre foram muito prestativos e disponíveis nas manhãs e tarde que passei na JRG trabalhando no Dolphin. Aos pacientes e à equipe de ortodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP). Este estudo não seria possível sem a colaboração dos pacientes e dos dedicados profissionais da instituição. Em especial, Dr. Adriano Porto Peixoto que foi fundamental para o desenvolvimento deste trabalho. Sua entrega para/com os seus pacientes do Centrinho é inspiradora! Ao Prof. Dr. Cristiano Tonello, por aceitar participar desta banca e contribuir com sua experiência e conhecimento para este trabalho. Com certeza sua participação engrandeceu nosso estudo. Aos professores de Ortodontia da FOAr Ary dos Santos Pinto, Dirceu Barnabé Raveli, Lídia Parsekian Martins e Luiz Gonzaga Gandini Jr, pelo aprendizado constante vindo da convivência na UNESP. Sorte de nós alunos que temos a oportunidade de conviver com vocês. Em espacial ao Prof. Ary dos Santos Pinto por aceitar fazer parte desta banca e por nos presentear sempre com sua serenidade e sabedoria pelos corredores da UNESP. À Profa. Dra. Lucia Cevidanes e ao Prof. Dr. Antonio Ruellas da Universidade de Michigan que gentilmente contribuíram para o enriquecimento deste trabalho. Sem a participação de vocês, este trabalho não seria o mesmo. Ao companheirismo, parceria e incentivo de Adriana de Jesus, Eder Mastropietro, Karina Borsato e Rayane Pinto. Mudar de cidade para estudar sempre é um desafio, mas com a companhia de vocês ficou mais fácil. Adriana, minha amiga paraense, compartilhamos muitos momentos bons juntas aqui que ficarão para sempre guardados comigo. Karina, minha parceira de orientação, obrigada pela amizade e por me receber por várias vezes no seu lar em Araraquara. Rayane, sempre apoiadora e incentivadora, obrigada por me impulsionar a chegar cada vez mais longe. Às amigas de Bauru, por compartilharem momentos de alegria comigo durante todo este período de pós-graduação. É muito gratificante ver como crescemos como pessoas e como profissionais juntas durante estes quase cinco anos de convívio. Admiro vocês. Ao colega Jonas Bianchi, muito obrigada por todo o conhecimento que você compartilhou comigo desde o primeiro dia que cheguei na UNESP. Aprendi muito com você sobre pesquisa, ortodontia e sobre dedicação em fazer aquilo que ama. Você contribuiu imensamente para este trabalho, nunca mediu esforços para ajudar, ensinar e eu só tenho a agradecer. Ao Prof. Dr. José Roberto Lauris, pela sua contribuição com a análise estatística e por estar sempre disponível para ajudar e tirar dúvidas. Seu trabalho de excelência agregou muito a este trabalho. Ao programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, representado pela coordenadora Prof. Dra. Fernanda Lourenção Brighenti. À Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, nas pessoas da diretora Prof.ª Dr.ª Elaine Maria Sgavioli Massucato e vice-diretor Prof. Dr. Edson Alves de Campos. Aos funcionários da FOAr, obrigado pela ajuda e prestação de serviços sempre. “Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.” Cora Coralina  trecho do poema Exaltação de Aninha (O Professor) de Cora Coralina. In: Vintém de cobre: meias confissões de Aninha. 9. ed. São Paulo: Global; 2007. Parizotto JOL. Morfologia craniofacial e da via aérea em indivíduos com Espectro Oculoauriculovertebral [dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2020. RESUMO O espectro oculoauriculovertebral (EOAV), também conhecido como Síndrome de Goldenhar, afeta o desenvolvimento de estruturas dos 1º e 2º arcos branquiais que envolvem alterações mandibulares, oculares, vertebrais, auriculares e estruturas extracranianas. A maioria dos estudos sobre o EOAV são relatos clínicos e aqueles com populações significativas são descrições fenotípicas. Os estudos que avaliaram a morfologia tiveram seus resultados limitados ao incluir indivíduos com envolvimento unilateral, bilateral, leve, moderado e grave, na mesma amostra. Dessa forma, os objetivos do presente estudo foram de caracterizar a morfologia craniofacial e da via aérea e suas possíveis correlações em uma amostra homogênea (n = 18) composta apenas por indivíduos com EOAV unilateral grave. A análise da via aérea foi realizada por meio do Software Dolphin Imaging®. Para avaliar a morfologia craniofacial, sete medidas morfométricas foram realizadas com Software Materialize Mimics®. Para comparar as variáveis das vias aéreas e morfométricas, foi utilizado um grupo controle pareado por idade e sexo. Pelo teste de Shapiro-Wilk, observou-se que 13 das 35 variáveis não apresentaram distribuição normal. O teste t de Student foi aplicado para as variáveis de distribuição normal e Mann-Whitney para aquelas sem distribuição normal. Comparando os grupos Controle e OAVS para medidas craniofaciais, 16 das 26 variáveis foram estatisticamente significantes e, para as medidas das vias aéreas, todas foram estatisticamente significantes, exceto a variável Área RG. Os coeficientes de correlação de Pearson e Spearman mostraram que as correlações entre a via aérea e as variáveis morfométricas eram em geral moderadas. Além disso, observamos que o lado contralateral dos indivíduos com OAVS não é afetado. Portanto, a via aérea dos EOAV é alterada e pior que a indivíduos sem EOAV. Medidas do osso hioide e posturais desempenham um papel importante na interpretação das características da via aérea de indivíduos com e sem EOAV. Palavras-chave: Síndrome de Goldenhar. Tomografia Computadorizada por Raios X. Resistência das Vias Respiratórias. Parizotto JOL. Craniofacial and airway morphology in individuals with oculoauriculovertebral spectrum [dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2020. ABSTRACT The Oculoauriculovertebral spectrum (OAVS), also known as Goldenhar Syndrome, affects the development of structures of the 1st and 2nd branchial arches that involve mandibular, ocular, vertebral, auricular changes, as well as extracranial structures. Most OAVS studies are clinical reports, and those with significant populations are phenotypic description. Studies that evaluated morphology had their results limited by including individuals with unilateral, bilateral, mild, moderate and severe involvement in the same sample. The objectives of this study were to characterize the craniofacial and airway morphology and its possible correlations in a homogeneous sample (n = 18) composed only of unilateral severe OAVS individuals. Airway analysis was performed using Dolphin Imaging® software. To evaluate craniofacial morphology, seven morphometric measurements were performed by Materialize Mimics® Software. To compare airway and morphometric variables, a control group matched by age and sex was used. Through the Shapiro-Wilk test, it was observed that 13 of the 35 variables did not have normal distribution. Student's t-test was applied for the normal distribution variables and Mann-Whitney for those without normal distribution. Comparing the Control and OAVS groups for craniofacial measurements, 16 of the 26 variables were statistically significant, and for airway measurements all were statistically significant except for the RG Area variable. Pearson and Spearman's correlation coefficients showed that the correlations between airway and morphometric variables were mostly moderate. In addition, we also observed that the contralateral side of OAVS individuals is unaffected. In conclusion, OAVS airway is altered and worse than individuals without OAVS. Hyoid bone and postural measures play an important role in interpreting airway features of individuals with and without OAVS. Keywords: Goldenhar syndrome. X-ray Computed Tomography. Airway Resistance. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...........................................................................................................10 2 PROPOSIÇÃO...........................................................................................................13 2.1 Objetivo Geral. ......................................................................................................13 2.2 Objetivos Específicos...........................................................................................13 3 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................................14 3.1 O Espectro Oculoauriculovertebral..............................................................14 3.1.1 Histórico .........................................................................................................14 3.1.2 Anomalias craniofaciais e esqueléticas.......................................................17 3.1.3 Anomalias extracranianas.............................................................................17 3.2 Avaliação Tridimensional da Morfologia Craniofacial dos Indivíduos com EOAV....................................................................................18 3.3 Via aérea dos indivíduos EOAV....................................................................19 4 MATERIAL E MÉTODO.............................................................................................20 4.1 Seleção da Amostra.......................................................................................20 4.2 Definição dos Grupos....................................................................................20 4.3 Exames Tomográficos...................................................................................20 4.4 Padronização Espacial do Crânio.................................................................21 4.5 Análise Cefalométrica....................................................................................22 4.6 Análise da Via Aérea Faríngea. ....................................................................22 4.7 Delimitação e Cálculo da Mínima Área Retropalatal e Retroglossal..........23 4.8 Avaliação da Morfologia Craniofacial...........................................................25 5 RESULTADOS...........................................................................................................31 6 DISCUSSÃO..............................................................................................................40 7 CONCLUSÃO............................................................................................................44 REFERÊNCIAS............................................................................................................45 APÊNDICE A................................................................................................................51 10 1 INTRODUÇÃO O Espectro Oculoauriculovertebral (EOAV), também conhecido como Síndrome de Goldenhar, é uma desordem na morfogênese craniofacial de etiologia e fenótipo heterogêneos, com prevalência que varia de 1:3.500 a 1:5.600 nascidos vivos1–3. O acometimento craniofacial é geralmente unilateral4,5. Esta condição envolve anomalias de estruturas derivadas do 1º e 2º arcos faríngeos, como hipoplasia da mandíbula, da maxila e anomalias de orelha externa e média. Devido à grande variabilidade clínica do EOAV, outras anomalias como dermóide epibulbar, ano/microftalmia, coloboma palpebral, de íris e de retina, más formações vertebrais e fissuras atípicas foram descritas nestes indivíduos, além de alterações extracranianas: cardíacas, renais e neurológicas4. Devido à expressividade variável, o termo espectro foi considerado mais adequado visto que além das alterações observadas por Goldenhar6 (dermóide epibulbar, apêndices pré-auriculares e anormalidades vertebrais), foram reconhecidas alterações cardíacas, renais e esqueléticas4. Diversos termos foram utilizados para representar diferentes combinações destes achados tais como síndrome do primeiro arco, síndrome do primeiro e segundo arcos branquiais, síndrome Goldenhar-Gorlin, displasia facial lateral, microssomia facial unilateral, disostose otomandibular, necrose facial unilateral intrauterina, displasia auriculo-branquiogênica, displasia facio-auriculo- vertebral, microssomia hemifacial e microssomia craniofacial7. O diagnóstico deste espectro é baseado geralmente no fenótipo, visto que não há testes genéticos específicos disponíveis e as alterações cromossômicas são heterogêneas1. Os pacientes com EOAV não necessariamente apresentam todas as características do espectro, não há concordância quanto a um critério mínimo de diagnóstico, porém têm sido sugerido que a microtia represente a forma mais branda 8– 10. A ocorrência é majoritariamente esporádica, podendo haver herança familiar ou não. Sua etiologia é em grande parte desconhecida, sugere-se que o envolvimento é por fatores genéticos, epigenéticos e ambientais1,9–11. Um indivíduo com EOAV e alteração cromossômica pode ter características diferentes de outro indivíduo com a mesma alteração cromossômica, logo, não se pode prever com precisão a severidade devido à heterogeneidade do fenótipo1. Diversas intervenções cirúrgicas podem ser necessárias para restaurar a estética e função craniofacial nos indivíduos com EOAV, a depender da severidade. A indicação para avaliação por meio de exame tomográfico nestes casos é devido à 11 variabilidade clínica observada no acometimento de mandíbula. A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) com campo de visão estendido é capaz de identificar anomalias craniofaciais e vertebrais e possibilita a obtenção de reconstruções tridimensionais para análise estrutural qualitativa, que podem ser convertidos em coordenadas para análise morfométrica quantitativa12,13. Além disso, este exame beneficia as especialidades de Odontologia, Otorrinolaringologia, Cirurgia Plástica e Genética Clínica para elaboração de um plano de tratamento multiprofissional. Indivíduos com EOAV podem ter uma prevalência e severidade aumentada de obstrução da via aérea, devido às suas características anatômicas como hipoplasia mandibular e glossoptose. A apneia obstrutiva do sono e hipoventilação são mais recorrentes nestes indivíduos em relação à população geral, bem como a necessidade de traqueostomia14,15. O exame de TCFC permite a avaliação da via aérea superior, auxiliando no diagnóstico das possíveis obstruções16,17. As principais variáveis de estudo nesse exame são: o volume, área e mínima área axial da via aérea faringiana. Existem vários métodos para a classificação das hipoplasias mandibulares, sendo a de Pruzansky modificada por Kaban18 o mais utilizado, que diferencia a malformação em três graus de severidade: Grau I: mandíbula com anatomia normal, mas reduzida em tamanho; Grau II: mandíbula hipoplásica associada à malformação de côndilo e processo coronóide; Grau IIA: mandíbula reduzida em tamanho e côndilo hipoplásico e malformado, porém mantendo relação espacial com a cavidade glenóide de maneira similar ao lado contralateral. Grau IIB: mandíbula com severa malformação e hipoplasia condilar, deslocada do plano sagital e sem contato com a cavidade glenoide (também malformada); Grau III: mandíbula severamente hipoplásica com ausência de côndilo, ramo, processo coronoide e fossa glenoide. No entanto, a análise morfológica bidimensional no EOAV é limitada. Tradicionalmente, as radiografias frontais e laterais eram o método de diagnóstico primário para a avaliação da morfologia craniofacial19. Este método apresenta algumas deficiências, como: magnificação, sobreposição de estruturas, deslocamentos projetivos (possibilidade de percepção alongada ou encurtada de um objeto), distorção geométrica, entre outros20. Com isso, a análise tridimensional, por meio da tomografia computadorizada, veio para eliminar grande parte destas deficiências, visto que existe um problema em representar uma medida que ocupa um espaço tridimensional em uma imagem bidimensional20. As reconstruções volumétrica são de suma importância para diagnóstico destes casos, onde o clínico consegue observar a imagem com mais 12 detalhes, sem distorção e por diversos ângulos, tendo assim uma fidedignidade na avaliação dos possíveis desvios anatômicos12,21. Sendo assim, a avaliação da morfologia craniofacial na EOAV por meio da TCFC permite uma melhor análise da assimetria esquelética, sem sobreposição de estruturas. A literatura evidencia a necessidade de pesquisas sobre EOAV com amostras maiores e quando possível, homogêneas. Grande parte das evidências científicas, principalmente sobre a via aérea nestes pacientes, limita-se a relatos de casos e a maioria sobre dificuldades de intubação e protocolos anestésicos 22–24. Há inúmeros relatos de casos também com tratamentos distintos para estes pacientes, como reabilitação com prótese de ATM25,26. Estudos com maiores amostras sobre EOAV abordam descrição fenotípica ou estudo genético5,10. Além disso, aqueles que avaliaram a morfologia tiveram seus resultados limitados por incluir indivíduos com acometimento uni ou bilateral, leve, moderado e severo na mesma amostra (I, IIA, IIB e III). Não há pesquisas sobre a avaliação tridimensional da morfologia das vias aéreas destes indivíduos, juntamente com a morfologia craniofacial e a possível correlação entre elas. Deste modo, o objetivo deste trabalho foi avaliar e caracterizar por meio de TCFC a morfologia craniofacial dos pacientes com EOAV. Também foram realizadas as mensurações das vias aéreas e comparação com um grupo controle com o intuito de avaliar se existem correlações entre as características anatômicas e alterações faringianas. 44 7 CONCLUSÃO Este trabalho demonstrou que o lado contralateral de indivíduos unilaterais graves com EOAV não é afetado. Além disso, as características da via aéreas desses pacientes são diferentes de indivíduos sem deformidades esqueléticas e são afetadas e correlacionadas com a posição do osso hióide e por malformações cervicais típicas do EOAV. O conteúdo deste trabalho fornece informações sobre as alterações craniofaciais e das vias aéreas dos pacientes EOAV, que podem melhorar o diagnóstico, planejamento e tratamento dessa condição clínica. 45 REFERÊNCIAS 1. Beleza-Meireles A, Clayton-Smith J, Saraiva JM, Tassabehji M. 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